Chirurgia dziecięca. Ściągawka: krótko, najważniejsza

Notatki z wykładów, ściągawki
Darmowa biblioteka / Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Chirurgia dziecięca. Ściągawka: krótko, najważniejsza

Notatki z wykładów, ściągawki

Spis treści

1. Cechy leczenia dzieci z chorobami chirurgicznymi

Skuteczne leczenie dzieci z ostrymi chorobami chirurgicznymi zależy przede wszystkim od terminowej diagnozy i wczesnego wdrożenia niezbędnego zestawu środków terapeutycznych.

Złożoność diagnostyka Wiele chorób chirurgicznych i wad rozwojowych jest związanych głównie z niedojrzałością umysłową dziecka oraz cechami funkcjonalnymi jego układów i narządów.

Objawy ogólne nie zawsze budzą czujność opiekunów, gdyż zbyt często są obserwowane w różnych stanach fizjologicznych i zaburzeniach czynnościowych.

U niemowląt, w celu rozpoznania ostrej patologii chirurgicznej, prawidłowe оценка zmiany w zachowaniu dziecka.

Okresowy niepokój, nagły „bezprzyczynowy” płacz, odmowa jedzenia - chirurg powinien wziąć pod uwagę wszystko podczas badania pacjenta.

Informacje ogólne objawy choroby (pogorszenie, wysoka temperatura ciała, wymioty itp.) w niektórych przypadkach odgrywają mniejszą rolę w ustaleniu diagnozy niż „nieistotne” obiektywne dane.

Badanie rentgenowskie przewód pokarmowy u noworodków przeprowadza się w pozycji pionowej metodą bez kontrastu.

W przypadku niektórych wskazań kontrastowanie przeprowadza się za pomocą oleju jodowanego lub 20% roztworu sergozyny. Badanie z użyciem siarczanu baru może spowodować poważne komplikacje.

U starszych dzieci należy stosować bardziej złożone metody badania RTG (retropneumoperitoneum, pneumomediastinografia, angiografia).

Interpretacji danych należy jednak dokonać z uwzględnieniem cech anatomicznych związanych z wiekiem (fizjologiczne powiększenie grasicy, różne okresy pojawiania się jąder kostnienia).

Specjalne i instrumentalne metody badawcze (esofagoskopia, bronchoskopia, splenoportografia) są szeroko stosowane w chirurgii ratunkowej.

Wybór metody leczenia chirurgicznego, a także taktyki medycznej, jest niemożliwy bez uwzględnienia specyfiki i oryginalności dalszego rozwoju rosnącego ciała dziecka.

W ostrych chorobach chirurgicznych konieczność leczenia chirurgicznego jest zwykle podyktowana bezwzględnymi wskazaniami. Jednak w przypadku osłabionych i wcześniaków z ciężkimi wadami rozwojowymi lub chorobami współistniejącymi czasami można zrezygnować z zabiegu chirurgicznego na rzecz mniej ryzykownego leczenia zachowawczego.

Do absolutu przeciwwskazania, które spotyka się niezwykle rzadko i tylko u noworodków, odnosi się jedynie do oczywistej niezdolności do życia dziecka, dla którego interwencja chirurgiczna oczywiście nie przyniesie korzyści. Należy zauważyć, że dzięki szybkiemu rozwojowi chirurgii dziecięcej i udoskonalaniu metod leczenia operacyjnego, zakres bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegów systematycznie się zawęża.

2. Przygotowanie przedoperacyjne

W chirurgii doraźnej w okresie przedoperacyjnym, zadania niespecyficznego przygotowania przedoperacyjnego: rozwiązanie problemu „pełnego żołądka”, poprawa funkcji życiowych narządów i układów, przeprowadzenie premedykacji.

Technika premedykacji zależy od późniejszego wyboru znieczulenia i dlatego zostanie omówiona w odpowiednim rozdziale.

Problem „pełnego żołądka” ma niemałe znaczenie dla zapobiegania zarzucaniu i aspiracji treści żołądkowej.

Niezależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniego posiłku, pacjenta w nagłych wypadkach należy traktować jako potencjalne zagrożenie aspiracją w momencie znieczulenia.

Przede wszystkim dotyczy to pacjentów z zapaleniem otrzewnej, różnymi rodzajami niedrożności jelit i innymi chorobami „ostrego brzucha”.

Przed rozpoczęciem znieczulenia każde dziecko wkłada się do żołądka sondą do odsysania treści żołądkowej. Następnie sonda jest usuwana, aby nie była przewodnikiem do późniejszej regurgitacji.

Aspiracji można w pewnym stopniu zapobiec, stosując podtlenek azotu z tlenem do indukcji znieczulenia (2:1 lub 1:

1) w połączeniu z fluorotanem lub cyklopropanem, ketalarem. Przy takim znieczuleniu odruch kaszlowy zostaje wyhamowany stosunkowo późno, co zmniejsza ryzyko przedostania się treści żołądkowej do dróg oddechowych.

Jednocześnie dziecko musi otrzymać pozycję Trendelenburga.

Podczas intubacji tchawicy wskazane jest dociśnięcie chrząstki tarczycy w kierunku kręgosłupa. Za pomocą tej techniki wyjście z przełyku jest niezawodnie blokowane, co zapobiega przedostawaniu się masy pokarmowej do tchawicy.

Jeżeli mimo podjętych środków aspiracja nadal występuje, należy natychmiast zaintubować tchawicę z dokładnym przemyciem drzewa tchawiczo-oskrzelowego roztworem soli fizjologicznej chlorku sodu z antybiotykami, jeśli jest nieskuteczna, wskazana jest bronchoskopia.

Środki poprawiające funkcjonowanie ważnych narządów i układów zależą od charakteru zespołu patologicznego, który dominuje w obrazie klinicznym ostrej choroby chirurgicznej.

Najczęściej terapia przedoperacyjna wymaga zatrucia, wstrząsu traumatycznego i niewydolności oddechowej. U noworodków i wcześniaków, u których stany fizjologiczne z pogranicza podczas zabiegu chirurgicznego mogą przerodzić się w proces patologiczny, konieczne jest specjalne przygotowanie. Należy podkreślić, że zadanie treningu nie obejmuje pełnej normalizacji funkcji głównych narządów i układów. Konieczne jest jedynie „pchnięcie” procesu zdrowienia, czyli przeniesienie stanu patologicznego z dekompensacji do kompensacji.

3. Manifestacja intoksykacji

Odurzenie - stan z charakterystyczną kombinacją klinicznych i laboratoryjnych objawów patologii układu nerwowego, układu mikrokrążenia oraz metabolizmu wody i elektrolitów na tle procesu zakaźnego i zapalnego.

W nagłych wypadkach cecha odurzenia jest to, że występuje na tle infekcji wywołanych przez gronkowcową lub gram-ujemną florę bakteryjną. W przeciwieństwie do infekcji wirusowych i wirusowo-bakteryjnych, objawy neurologiczne nie przeważają w tych przypadkach.

Najczęściej hipertermia i hamowanie stanowią tło, na którym rozwija się lokalny proces z uogólnioną reakcją układu mikrokrążenia. Zmiany w obwodowym przepływie krwi objawiają się zaburzeniami reologicznymi, zaburzeniami wewnątrzwłośniczkowymi z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i aktywacją układu kininowego.

Częste zaangażowanie w patologiczny proces narządów przewodu pokarmowego prowadzi do odwodnienia izotonicznego lub niedoboru soli.

W połączeniu z typową dla każdego zatrucia patologią przezbłonowego transferu sodu i potasu, odwodnienie powoduje objawy zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Utrata z wymiotami lub sekwestracja płynów w niedowładnie rozdętych pętlach jelitowych lub w wysięku z otrzewnej prowadzi do niedoboru soli lub odwodnienia izotonicznego; hipertermia lub hiperwentylacja dowolnego pochodzenia - do niedoboru wody.

Hiperproteinemia nie występuje w odwodnieniu u dzieci z ropnymi chorobami zapalnymi klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz w wadach przewodu pokarmowego, którym towarzyszy hipotrofia II-III stopnia. Poziom całkowitego białka surowicy w tej patologii może być normalny.

Potwierdzeniem hemokoncentracji w takich sytuacjach jest wysoki hematokryt. I odwrotnie, jeśli na tle niedokrwistości rozwija się odwodnienie izotoniczne lub z niedoborem soli, wzrost liczby erytrocytów i hematokrytu nie jest wyrażany, tylko hiperproteinemia ma wartość diagnostyczną.

Dopóki organizm jest w stanie utrzymać stabilną hemodynamikę, możemy mówić o etapie kompensacji odwodnienia, dekompensacja następuje wraz z pojawieniem się zaburzeń krążenia.

W przypadku odwodnienia izotonicznego i hipotonicznego (z niedoborem soli) objawami dekompensacji są niedociśnienie tętnicze, akrocyjanoza, hipotermia i skąpomocz. Dekompensacja następuje dopiero przy odwodnieniu, co odpowiada utracie 10% masy ciała.

Jeśli przed operacją zjawiska zatrucia i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej nie zostaną zmniejszone, wówczas podczas interwencji wzrasta wrażliwość na utratę krwi, pogarsza się niewydolność obwodowego przepływu krwi i rokowanie pogarsza się. Hipertermia spowodowana procesem zapalnym, odwodnieniem z niedoborem wody, zatruciem, zwiększa wrażliwość na hipoksję i środki odurzające.

4. Przygotowanie przedoperacyjne w ostrych chorobach chirurgicznych z towarzyszącym zatruciem

O zadania przygotowania przedoperacyjnego w stanie odurzenia sprowadzają się do normalizacji temperatury ciała pacjenta, poprawiając obwodowy przepływ krwi i zmniejszając stopień odwodnienia. Te zadania rozwiązuje terapia infuzyjna.

Kolejność celów terapii infuzyjnej w tej sytuacji powinna być następująca:

1) zapewnienie objętości płynu odpowiadającej stopniowi niedoboru wody;

2) zmniejszenie deficytu energetycznego z normalizacją transportu elektrolitów przez błonę komórkową i zapobieganie obrzękom wewnątrzkomórkowym za pomocą stężonych roztworów glukozy z insuliną;

3) poprawa reologii krwi i detoksykacji za pomocą substytutów osocza o niskiej masie cząsteczkowej;

4) normalizacja stanu kwasowo-zasadowego krwi. Objętość płynu, którą pacjent potrzebuje, aby wyeliminować niedobór wody i elektrolitów w okresie przedoperacyjnym, oblicza się z uwzględnieniem stopnia odwodnienia i wieku dziecka. W odwodnieniu izotonicznym lub z niedoborem soli, najczęściej występującym w chorobach chirurgicznych, obliczenia opierają się na wartości hematokrytu.

W przypadkach, gdy nie jest technicznie możliwe określenie hematokrytu lub nie ma laboratoryjnych objawów hemokoncentracji, przepisuje się płyn na okres przedoperacyjny w ilości 2-3% masy ciała (20-30 ml / kg).

Skład wstrzykiwanych roztworów zależy od stanu hemodynamiki i stopnia odwodnienia. W przypadku dekompensacji krążenia wlew rozpoczyna się od przetoczenia leków wolemicznych: osocza (10 ml/kg), 10% roztworu albuminy (10 ml/kg) lub reopolyglucyny (20 ml/kg). Pozostałą objętość podaje się w postaci 10% roztworu glukozy z insuliną (1 jednostka - 5 g). Przy prawidłowych wskaźnikach hemodynamiki ośrodkowej i przewadze zatrucia nad odwodnieniem preparaty wolemiczne zastępowane są substytutami krwi o niskiej masie cząsteczkowej z grupy hemodez (10 ml/kg). W takich przypadkach infuzję rozpoczyna się od stężonych roztworów glukozy.

Terapię należy rozpocząć tylko wtedy, gdy poziom wodorowęglanów we krwi spadnie poniżej 15 mmol/l. W praktyce klinicznej do leczenia kwasicy metabolicznej stosuje się 1,3-5% roztwory wodorowęglanu sodu.

U dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy wskazane jest stosowanie hipertonicznych roztworów wodorowęglanu sodu.

Jeśli nie przeprowadza się kontroli laboratoryjnej, roztwory alkalizujące należy stosować bardzo ostrożnie. absolutny wskazanie do ich zastosowania należą: niewydolność krążenia obwodowego z bladością, „marmurkowatość” skóry; objaw "białej plamki" z niedociśnieniem tętniczym; oligonuria, wynikająca ze skurczu tętniczek wiodących nerek.

Wodorowęglan sodu w tych przypadkach jest przepisywany w dawce 0,12-0,25 g suchej masy lub 5-7 ml 5% roztworu na 1 kg masy ciała dziecka.

5. Terapia szoku traumatycznego

U dzieci rzadko obserwuje się klasyczny obraz szoku traumatycznego. Im młodsze dziecko, tym mniej wyraźne są różnice między erekcją a obojętną fazą szoku. Z tym samym prawdopodobieństwem na tle klinicznych objawów niewydolności krążenia można znaleźć pobudzenie psychomotoryczne lub letarg.

Istnieją cztery stopnie nasilenia szoku pourazowego.

Lekki Szok (I). Najczęściej obserwowane przy urazach narządu ruchu (uszkodzenia więcej niż dwóch kości, z wyłączeniem złamań kości miednicy), tępym urazie brzucha bez uszkodzenia narządów wewnętrznych.

W ciągu 3 godzin od momentu urazu pacjent wytrwale utrzymuje klinikę wstrząsową na etapie centralizacji krążenia krwi.

Ten etap charakteryzuje się pobudzeniem psychoruchowym lub depresją, skurczowym ciśnieniem krwi w normie wiekowej lub podwyższonym o 20 jednostek, spadkiem ciśnienia tętna, napiętym tętnem, tachykardią do 150 uderzeń/min, czasem bradykardią.

Umiarkowany szok (II) zwykle towarzyszy uszkodzeniu kości miednicy, rozległemu uszkodzeniu tkanek miękkich ze znacznym zmiażdżeniem tkanek, urazowym amputacji jednej z kończyn, izolowanym urazom narządów jamy brzusznej, urazom klatki piersiowej ze złamaniami żeber.

W ciągu pierwszej godziny od momentu urazu następuje szybkie przejście od etapu centralizacji krążenia krwi do etapu przejściowego.

W fazie przejściowej zachowanie dziecka jest zahamowane. Skurczowe ciśnienie krwi jest obniżone, ale nie więcej niż 60% normy wiekowej. Impuls jest słabym wypełnieniem, jego częstotliwość wynosi ponad 150 uderzeń / min normy wieku.

Ciężki Szok (III) typowy dla kombinowanych i wielokrotnych urazów klatki piersiowej i miednicy, dla urazowej amputacji kilku kończyn, dla krwawienia z dużych pni naczyniowych. W ciągu pierwszej godziny od momentu urazu rozwija się etap decentralizacji krążenia krwi.

Ten etap objawia się spadkiem skurczowego ciśnienia krwi poniżej 60% normy wiekowej. Rozkurczowe ciśnienie krwi nie jest określone. Puls jest nitkowaty, tachykardia z częstością tętna powyżej 150 uderzeń / min. Skóra jest bladosinica.

Wstrząs końcowy (IV) z kliniką stanu agonalnego. Nasilenie przebiegu wstrząsu dyktuje intensywność działań terapeutycznych i determinuje rokowanie.

Operacje ratunkowe w przypadku wstrząsu o dowolnym nasileniu są wskazane w przypadku urazu brzucha z uszkodzeniem narządów wewnętrznych i krwawieniem; z urazowym uszkodzeniem mózgu z zewnętrznym krwawieniem lub objawami ucisku mózgu; z urazem kręgosłupa z objawami urazu rdzenia kręgowego; z oderwaniami i urazami kończyn z naruszeniem integralności dużych naczyń i pni nerwowych; z urazem klatki piersiowej z podejrzeniem urazu serca; krwawienie śródopłucnowe; masywne zmiażdżenie tkanki płucnej; otwarta zastawkowa lub prężna odma opłucnowa.

6. Terapia wstrząsu traumatycznego w zależności od stadium zaburzenia hemodynamicznego

Etap centralizacji krążenia krwi:

1) zatrzymać krwawienie zewnętrzne;

2) alkoholon-wokaina (trimekaina) blokada całego obszaru złamania lub pni nerwowych;

3) unieruchomienie uszkodzonych kończyn;

4) można wprowadzić narkotyczne leki przeciwbólowe (omnopon, promedol 1% roztwór - 0,1 ml / rok życia);

5) analgezja przez inhalację metoksyfluranu. Możliwa neuroleptanalgezja ze zmniejszeniem dawki fentanylu do 0,05 ml / kg 0,25% roztworu;

6) dożylne podawanie płynów rozpoczyna się od dowolnego średniocząsteczkowego lub białkowego substytutu krwi (poliglucyna, poliwinol, osocze, albumina itp.);

7) przy pierwszym nakłuciu dożylnym konieczne jest pobranie krwi w celu określenia grupy i czynnika Rh pacjenta, testy pod kątem indywidualnej zgodności. Całkowita objętość krwi średniocząsteczkowych i białkowych substytutów krwi w warunkach zatrzymanego krwawienia wewnętrznego lub zewnętrznego powinna wynosić co najmniej 15-20 ml / kg;

8) wskazane jest kontrolowanie substytucji krwi zgodnie z dynamiką CVP (stopniowy spadek do wartości prawidłowych tj. 8 cm H2O (0,78 kPa) i średnia diureza godzinowa (do 1 roku - 20-25 ml, 3-5 lat - 30-40 ml, 6-14 lat - 50-60 ml);

9) przy utrzymującym się wysokim CVP i pojawieniu się oznak stagnacji w małym kole wskazane jest wprowadzenie leków blokujących zwoje;

10) kwestię operacji rozstrzyga się w zależności od wskazań.

Przejściowy etap zaburzeń hemodynamicznych:

1) unieruchomienie uszkodzonego narządu i znieczulenie;

2) terapia infuzyjna rozpoczyna się od dowolnego średniocząsteczkowego lub białkowego substytutu osocza.W przypadku zatrzymania krwawienia całkowita objętość przetoczonych leków wynosi co najmniej 25-30 ml / kg;

3) kliniczne i laboratoryjne oznaki adekwatności wymiany krwi są takie same;

4) przedstawia wprowadzenie gangliolityków, a następnie transfuzję krwi w przypadku powtarzającego się niedociśnienia;

5) po normalizacji hemodynamiki ośrodkowej wskazane jest przetoczenie mannitolu przez pacjenta;

6) wyznaczenie kompleksu witamin z grupy B jest obowiązkowe;

7) wskazane jest jednorazowe podanie hydrokortyzonu 5-10 mg/kg, zwłaszcza z tendencją do niedociśnienia tętniczego;

8) należy rozpocząć antybiotykoterapię;

9) taktyka w odniesieniu do interwencji chirurgicznej.

Etap decentralizacji krążenia krwi:

1) początek leczenia natychmiastową transfuzją krwi: początkowo O (1) Rh (-) z późniejszym przejściem do wprowadzenia krwi odpowiadającej grupie i czynnikowi Rh pacjenta. Szybkość transfuzji powinna wynosić 30-40 ml/min.

2) wprowadzenie hormonów kory nadnerczy.

7. Malformacje płuc. Rozedma płatowa. Klinika. Diagnoza różnicowa

wrodzony rozedma płatowa jest rzadki. Powstaje w wyniku pęknięcia przegrody wyrostka zębodołowego ze zwężeniem oskrzeli przywodzicieli różnego pochodzenia lub jest następstwem wady rozwoju miąższu płuca.

Obraz kliniczny

Rozedma płatowa objawia się dusznością, często z przedłużonym wydechem, napadami sinicy, dusznością, kaszlem. Nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności oskrzeli. Zgodnie z przebiegiem klinicznym rozedmę płatową należy podzielić na ostrą i przewlekłą.

Ostry przebieg rozedmy płatowej obserwuje się zwykle u dzieci w pierwszych miesiącach życia (często tuż po urodzeniu). Choroba objawia się postępującym wzrostem objawów niewydolności oddechowej.

Ogólny stan dziecka jest ciężki, skóra blada, z sinicą; widoczne punktowe krwotoki podskórne, usta sinicowe. Określa się ostrą duszność, w inhalację zaangażowane są mięśnie pomocnicze. Klatka piersiowa ma kształt beczki.

Uderzenie nad polem płucnym z boku zmiany ujawnia wysokie zapalenie błony bębenkowej, przy osłuchiwaniu nie ma odgłosów oddechowych. Granice serca zostają przesunięte na zdrową stronę. Dźwięki serca są stłumione.

Zwykłe prześwietlenie klatki piersiowej pokazuje, że dotknięta część płuca jest ostro opuchnięta, na jej podwyższonym tle powietrznym widoczne są cienie rozgałęzień naczyniowych średniego i dużego kalibru.

Sąsiednie obszary płuc są zapadnięte.

Opuchnięty płat częściowo penetruje przeciwną stronę klatki piersiowej, wypierając śródpiersie i tworząc przepuklinę śródpiersia.

W bronchografii i bronchoskopii określa się zwężenie oskrzeli płatowych, przemieszczenie i zbieżność oskrzeli zdrowych części płuca.

W przewlekłym przebiegu rozedmy płatowej zjawiska niewydolności oddechowej narastają powoli, organizm dostosowuje się do zachodzących zmian i kompensuje je. Choroba jest zwykle wykrywana podczas badań profilaktycznych lub badań rentgenowskich.

Diagnostyka różnicowa

Rozedmę płata płuc należy odróżnić od torbieli płucnej i przepukliny przeponowej.

W przypadku torbieli płucnej objawy kliniczne choroby mogą być ostre lub przewlekłe, z objawami niewydolności oddechowej.

Torbiele płucne na radiogramach wyglądają jak dobrze zdefiniowane jamy powietrzne o zaokrąglonym kształcie, bez siatki charakterystycznej dla rozedmy płatowej.

Wreszcie charakter procesu patologicznego w takich przypadkach ujawnia się podczas operacji i po badaniu histologicznym leku.

Przepuklina przeponowa w obecności składnika asfiksycznego u noworodków jest podobna do ostrej postaci rozedmy płatowej. W przypadkach wątpliwych ostateczną diagnozę podejmuje się po prześwietleniu za pomocą środka kontrastowego. Kontrastujące pętle jelitowe zlokalizowane w jamie opłucnej sprawiają, że rozpoznanie przepukliny przeponowej jest niewątpliwe.

8. Leczenie rozedmy płatowej

Leczenie wrodzonej rozedmy płatowej we wszystkich przypadkach chirurgiczne. W ostrym przebiegu choroby z klinicznym obrazem ciężkiej niewydolności oddechowej operację należy przeprowadzić zgodnie ze wskazaniami doraźnymi. W przypadkach przewlekłego przebiegu interwencję przeprowadza się w zaplanowany sposób.

Przygotowanie przedoperacyjne. Zakres i czas przygotowania pacjenta do operacji zależy od charakteru objawów klinicznych.

W ostrych przypadkach przygotowanie przedoperacyjne ogranicza się do kilku (2-3) godzin. Pacjentowi przepisuje się tlen, leki nasercowe, rozgrzewa i przenosi na salę operacyjną.

Leczenie chirurgiczne. Charakter interwencji chirurgicznej zależy od lokalizacji zmiany i sprowadza się do lobektomii.

Płaty płucne są usuwane z przednio-bocznej torakotomii w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej z pacjentem w pozycji półbocznej.

Technicznie lobektomia wykonywana jest według zasad określonych w specjalnych wytycznych chirurgii operacyjnej, z obowiązkową odrębną obróbką elementów korzenia płuca.

Po usunięciu zajętego odcinka płuca w jamie opłucnej powstaje wysoki drenaż, który wprowadza się przez osobne nacięcie - nakłucie w siódmej ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej. Operację kończy zszycie rany po torakotomii warstwa po warstwie. Skóra jest zszyta nylonowymi nićmi.

Leczenie pooperacyjne. W jamie opłucnej pozostawia się wysoki drenaż w celu czynnej aspiracji wysięku przez pierwsze 24-48 h. W celu złagodzenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym wykonuje się przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe. Wskazane jest przepisywanie pozajelitowego podawania płynów (12% roztwór glukozy z insuliną, preparaty białkowe) w zależności od masy ciała i wieku dziecka przez pierwsze 24-10 godziny po zabiegu.

W przypadku braku wymiotów, następnego dnia po zabiegu dziecko zaczyna karmić się przez usta. Transfuzje krwi wykonuje się z uwzględnieniem wskaźników czerwonych krwinek, a także biorąc pod uwagę ilość wysięku aspirowanego z jamy opłucnej.

Aby zapobiec powikłaniom płucnym (zablokowanie drzewa oskrzelowego, niedodma), od pierwszych godzin po operacji pacjentowi przepisuje się ćwiczenia oddechowe i kaszelowe, aerozole alkaliczne.

Przy nieskuteczności tych środków wykonuje się bezpośrednią laryngoskopię z odsysaniem wydzieliny i wprowadzeniem antybiotyków do dróg oddechowych. Od 3 do 4 dnia starsze dzieci zaczynają chodzić.

Obecność niedodmy jest wskazaniem do wyznaczenia bardziej intensywnych ćwiczeń oddechowych, co zwykle prowadzi do całkowitego wyeliminowania tego powikłania, aw przypadku nieskuteczności stosuje się tracheobronchoskopię.

W okresie pooperacyjnym pacjenci otrzymują antybiotyki o szerokim spektrum działania przez 6-7 dni, witaminy, tlenoterapię, fizjoterapię i masaże. Szwy są usuwane w 7-8 dniu.

9. Powikłane wrodzone torbiele płuc. Klinika. Diagnoza różnicowa

Torbiele płuc jest stosunkowo rzadką chorobą. Torbiele są pojedyncze i wielokrotne. Wiele torbieli płuc obejmuje zmiany policystyczne.

Torbiele częściej występują w prawym płucu niż w lewym. Rozmiary torbieli są bardzo zróżnicowane. Mogą być jedno- lub wielokomorowe, bardzo małe, niekiedy osiągające gigantyczne rozmiary, zajmując prawie cały płat lub płuco. Jeśli cysty nie komunikują się z drzewem tchawiczo-oskrzelowym (zamknięte), to zazwyczaj zawierają sterylny śluz, bezbarwny, żółtawy lub brązowy. Torbiele komunikujące się z oskrzelami są wypełnione powietrzem i zainfekowanym płynem.

Obraz kliniczny. Ropnione torbiele płuc. Wraz z ropieniem pojedynczych torbieli płucnych choroba rozwija się ostro, z ostrym pogorszeniem ogólnego stanu dziecka, wzrostem temperatury ciała do wysokich liczb, dreszczami i poceniem się.

Podczas badania pacjent zauważył bladość skóry, sinicę w okolicy trójkąta nosowo-wargowego. Oddychanie jest szybkie, puls napięty.

Po stronie lokalizacji torbieli ujawniają się obszary odpowiednio otępienia dźwięku uderzeniowego i zapalenia błony bębenkowej, odpowiednio nacieku zapalnego, nagromadzenia wysięku i powietrza.

Podczas osłuchiwania w tych miejscach oddychanie jest osłabione, po kaszlu pojawiają się wilgotne szorstkie rzęski. Zmiany we krwi wskazują na ostry proces zapalny: wysoka leukocytoza z przesunięciem w lewo, zwiększona ESR.

Badanie rentgenowskie ujawnia jamę wypełnioną płynem, wokół której znajduje się naciek zapalny. Przy częściowym opróżnianiu treści ropnej w jamie torbieli pojawia się poziomy poziom.

Diagnostyka różnicowa. Konieczne jest różnicowanie zakażonych torbieli z ropniem płuca i ropień opłucnowy.

Ostateczną diagnozę torbieli płuca można postawić w przypadkach, gdy wywiad wskazuje na obecność jamy powietrznej w płucu, która została wcześniej stwierdzona podczas badania rentgenowskiego lub powtarza się ropienie w płucu o tej samej lokalizacji ostrość.

Ropneumothorax rozwija się na tle ciężkiego azbestowego zapalenia płuc i jest jego powikłaniem. Radiologicznie jama znajduje się wzdłuż zewnętrznej krawędzi pola płucnego.

W przypadku zmiany ropno-zapalnej płuca policystycznego, jeśli infekcja występuje w młodym wieku, choroba przedłuża się z częstymi zaostrzeniami. Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza, nasilają się zjawiska zatrucia, pacjent jest wyczerpany, wzrasta temperatura ciała.

Podczas badania dziecka po stronie zmiany ujawnia się sztywna ściana klatki piersiowej, która nie bierze udziału w czynności oddychania. Granice serca nie ulegają zmianie. Perkusja nad polem płucnym - pstrokaty obraz: obszary dźwięku płucnego na przemian z zapaleniem błony bębenkowej i otępieniem.

10. Leczenie wrodzonych torbieli

Wszystkie wrodzone torbiele płuc podlegają leczeniu chirurgicznemu, jednak czas operacji zależy od przebiegu choroby, stanu dziecka.

Przygotowanie przedoperacyjne zależy od charakteru komplikacji. Zainfekowana torbiel lub torbiele płuca wymagają intensywnej kompleksowej terapii, która jest rodzajem przygotowania przedoperacyjnego. Środki terapeutyczne u tych pacjentów mają na celu usunięcie zatrucia, terapię regeneracyjną.

Urządzenia sanitarne ropna jama jest wytwarzana przez nakłuwanie jej, odsysanie ropy, mycie roztworami antyseptycznymi i wprowadzanie antybiotyków. Torbiel nakłuwa się ponownie po 2-3 dniach (w zależności od nagromadzenia wysięku). Jednocześnie pacjentowi przepisuje się ćwiczenia terapeutyczne z pozycją drenażową.

Przy niewystarczającej funkcji drenażu oskrzeli doprowadzających wskazane jest wielokrotne włączenie tracheobronchoskopii do kompleksu środków terapeutycznych.

W wyniku sanitacji ogniska ropnego zmniejszają się objawy zatrucia pacjenta, co również ułatwia energiczna terapia regeneracyjna - transfuzja krwi, osocza, płynów dożylnych, pozajelitowe podawanie witamin i masywna terapia antybiotykowa.

Leczenie chirurgiczne. Zakres operacji zależy od charakteru procesu patologicznego.

W przypadku pojedynczych torbieli operację można ograniczyć do torakotomii i złuszczania torbieli.

Technika działania. Torakotomię wykonuje się według ogólnych zasad poprzez nacięcie przednio-boczne. Płuco jest izolowane od zrostów. Opłucną ostrożnie preparuje się nad torbielą, po czym stopniowo oddziela się płuco od ściany torbieli. Włókniste sznury łączące torbiel z otaczającą tkanką płuc są przecięte i podwiązane.

Na podstawowym biegunie torbieli znajduje się szczególnie wiele pasm. Tutaj możliwe jest przejście dość dużych naczyń i jednej lub więcej gałęzi oskrzeli, które komunikują się z torbielą.

Są podwiązywane jedwabiem. Krwawiące obszary krawędzi płuc są osłonięte katgutem. W przypadku braku możliwości wyłuszczenia torbieli wykonuje się lobektomię na ogólnych zasadach. Po usunięciu torbieli w jamie opłucnej drenaż pozostawia się na 24-48 godzin.

Zakres operacji policystycznych płuc zależy od rozległości zmiany. W przypadku lokalizacji płata operacja sprowadza się do lobektomii. W przypadku zwyrodnienia torbielowatego całego płuca wykonuje się pneumonektomię.

Leczenie pooperacyjne. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie pacjentów, którzy przeszli operację z powodu torbieli płuc, nie różni się od leczenia rozedmy płata płucnego. Po usunięciu zakażonych wcześniej cyst należy zwrócić szczególną uwagę na terapię przeciwbakteryjną. Konieczna jest również staranna pielęgnacja rany pooperacyjnej - codzienne zakładanie opatrunków, zakładanie szwów, naświetlanie ultrafioletem.

11. Niedrożność przełyku. Klinika

Wrodzona niedrożność przełyku z powodu atrezji. Ta złożona wada rozwojowa powstaje we wczesnych stadiach życia płodu.

W przypadku atrezji w większości przypadków górny koniec przełyku kończy się na ślepo, a dolna część komunikuje się z tchawicą, tworząc przetokę tchawiczo-przełykową (90-95%). Płyn owodniowy i płyn, który dziecko połyka po urodzeniu, nie może dostać się do żołądka i gromadzi się wraz ze śluzem w górnym, ślepym worku przełyku, a następnie jest zwracany i odsysany. U dziecka szybko rozwija się zachłystowe zapalenie płuc, które nasila się po wyrzuceniu zawartości żołądka do tchawicy przez przetokę przełykowo-tchawiczą w dolnym odcinku. Kilka dni po urodzeniu następuje śmierć z powodu zachłystowego zapalenia płuc.

Obraz kliniczny. Pierwszym najwcześniejszym i najbardziej konsekwentnym objawem sugerującym atrezję przełyku u noworodka jest duża ilość pienistej wydzieliny z ust i nosa. Podejrzenie atrezji przełyku należy nasilać, jeśli po zwykłym odsysaniu śluzu nadal szybko gromadzi się on w dużych ilościach.

Śluz czasami ma żółty kolor, co zależy od wrzucenia żółci do tchawicy przez przetokę dystalnego odcinka przełyku. U wszystkich dzieci z niedrożnością przełyku pod koniec 1. dnia po urodzeniu można wykryć dość wyraźne zaburzenia oddechowe (arytmia, duszność) i sinicę.

Osłuchiwanie w płucach jest uwarunkowane dużą ilością wilgotnych rzęsek o różnej wielkości. Kiedy górny przełyk komunikuje się z tchawicą, zaraz po urodzeniu rozpoznaje się zachłystowe zapalenie płuc. Wzdęcie brzucha wskazuje na istniejącą przetokę między dystalnym przełykiem a drogami oddechowymi.

W przypadku atrezji swobodnie wepchnięty cewnik jest opóźniony na poziomie górnej części worka proksymalnego odcinka przełyku (10-12 cm od krawędzi dziąseł). Jeśli przełyk nie zostanie zmieniony, cewnik z łatwością przejdzie na większą odległość.

Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach cewnik może się rozwinąć, a następnie powstaje fałszywe wrażenie o drożności przełyku. Aby wyjaśnić diagnozę, cewnik przenosi się na głębokość ponad 24 cm, a następnie jego koniec (jeśli występuje atrezja) nieuchronnie znajduje się w ustach dziecka.

Już przy pierwszym karmieniu wyraźnie ujawnia się niedrożność przełyku. Cały wypity płyn (1-2 łyki) natychmiast wylewa się z powrotem. Karmieniu towarzyszy gwałtowne naruszenie oddychania: noworodek zmienia kolor na niebieski, oddychanie staje się powierzchowne, arytmiczne, zatrzymuje się. Napad kaszlu może trwać od 2 do 10 minut, a trudności i arytmia oddychania mogą trwać jeszcze dłużej.

Stopniowo narastająca sinica. Podczas słuchania płuc ujawnia się duża ilość mokrych rzęsek różnej wielkości, bardziej po prawej stronie. Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza.

12. Niedrożność przełyku. Diagnostyka

Przy wyczerpującej kompletności i niezawodności diagnozę ustala się na podstawie badania rentgenowskiego przełyku za pomocą środka kontrastowego, które przeprowadza się tylko w szpitalu chirurgicznym. Uzyskane dane są niezbędną częścią badania przedoperacyjnego i służą jako wskazówka przy wyborze metody interwencji chirurgicznej. Badanie rentgenowskie dzieci z podejrzeniem atrezji przełyku rozpoczyna się od zwykłego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

Następnie do górnego odcinka przełyku wprowadza się gumowy cewnik i odsysa śluz, po czym przez ten sam cewnik wstrzykuje się strzykawką do przełyku 1 ml jodo-lipolu. Wprowadzenie dużej ilości jodowanego oleju może prowadzić do niepożądanego powikłania - przepełnienia ślepego górnego odcinka przełyku i aspiracji z wypełnieniem drzewa oskrzelowego środkiem kontrastowym.

Zdjęcia robione są w pozycji pionowej dziecka w dwóch projekcjach. Środek kontrastowy po badaniu rentgenowskim jest ostrożnie odsysany.

Stosowanie siarczanu baru jako środka kontrastowego do badania przełyku u noworodków z jakąkolwiek postacią atrezji jest przeciwwskazane, ponieważ jego przedostanie się do płuc, co jest możliwe podczas tego badania, powoduje niedodmowe zapalenie płuc.

W ogólnym ciężkim stanie dziecka (późne przyjęcie, wcześniactwo III-IV stopień) nie można wykonać badań z kontrastem, ale ograniczyć się do wprowadzenia do przełyku cienkiego gumowego cewnika (pod kontrolą X -ray screen), który pozwoli dość dokładnie określić obecność i poziom atrezji. Należy pamiętać, że przy szorstkim wprowadzeniu niskoelastycznego grubego cewnika można przesunąć giętki film ślepego odcinka jamy ustnej przełyku, a następnie powstaje fałszywe wrażenie o niskim położeniu niedrożności.

Charakterystycznym radiologicznym objawem atrezji przełyku w badaniu za pomocą środka kontrastowego jest umiarkowanie poszerzony i ślepo kończący się górny odcinek przełyku. Poziom atrezji jest dokładniej określany na radiogramach bocznych.

Obecność powietrza w przewodzie pokarmowym wskazuje na zespolenie dolnego przełyku z drogami oddechowymi.

Widoczny górny kątnica i brak gazu w przewodzie pokarmowym sugerują atrezję bez przetoki między dystalnym przełykiem a tchawicą. Jednak to odkrycie radiologiczne nie zawsze całkowicie wyklucza przetokę między dystalnym przełykiem a drogami oddechowymi.

Wąskie światło przetoki jest zatkane śluzową zatyczką, która stanowi przeszkodę w przechodzeniu powietrza do żołądka.

Obecność przetoki między górnym segmentem przełyku a tchawicą można wykryć radiologicznie, wrzucając środek kontrastowy przez przetokę do dróg oddechowych. Badanie to nie zawsze pomaga w wykryciu przetoki.

13. Leczenie niedrożności przełyku

Powodzenie interwencji chirurgicznej zależy od wczesnej diagnozy wady, a co za tym idzie terminowego rozpoczęcia przygotowania przedoperacyjnego, racjonalnego wyboru metody operacji i prawidłowego leczenia pooperacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne. Przygotowanie do operacji rozpoczyna się od momentu postawienia diagnozy w szpitalu położniczym. Dziecko otrzymuje w sposób ciągły nawilżony tlen, podaje się antybiotyki i witaminę K.

Wydzielany w dużych ilościach śluz jest ostrożnie odsysany przez miękki gumowy cewnik wprowadzany do nosogardzieli przynajmniej co 10-15 minut. Karmienie doustnie jest absolutnie przeciwwskazane.

Dzieci przyjmowane w ciągu pierwszych 12 godzin po porodzie nie wymagają długiego przygotowania przedoperacyjnego (wystarczy 1,5-2 godziny). W tym czasie noworodka umieszcza się w ogrzewanym inkubatorze, stale podaje nawilżony tlen, co 10-15 minut odsysa śluz z ust i nosogardzieli. Podawane są antybiotyki, leki nasercowe i witamina K.

Dzieci przyjmowane później po urodzeniu z objawami zachłystowego zapalenia płuc są przygotowywane do operacji 6-24 godziny po urodzeniu.

Dziecko umieszczane jest w pozycji podwyższonej w ogrzewanym inkubatorze ze stałym dopływem nawilżonego tlenu. Co 10-15 minut śluz jest odsysany z jamy ustnej i nosogardzieli (dziecko potrzebuje indywidualnego stanowiska pielęgnacyjnego).

Wprowadź antybiotyki, środki nasercowe, przepisz aerozol z roztworami alkalicznymi i antybiotykami. Późne przyjęcie wskazuje na żywienie pozajelitowe.

Przygotowanie przedoperacyjne zostaje zatrzymane z zauważalną poprawą ogólnego stanu dziecka i zmniejszeniem klinicznych objawów zapalenia płuc.

Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin preparat przedoperacyjny nie przyniesie zauważalnego sukcesu, należy podejrzewać obecność przetoki między górnym segmentem a tchawicą, w której nieuchronnie przedostaje się śluz do dróg oddechowych.

Operację atrezji przełyku wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym. Operację z wyboru należy uznać za utworzenie zespolenia bezpośredniego. Ta ostatnia jest jednak możliwa tylko w przypadkach, gdy rozstęp między segmentami przełyku nie przekracza 1,5 cm.

Na podstawie danych klinicznych i radiologicznych prawie niemożliwe jest ustalenie prawdziwej odległości między segmentami.

Jeśli podczas torakotomii zostanie wykryta znaczna diastaza (ponad 1,5 cm) między segmentami lub cienki dolny segment (do 0,5 cm), wówczas wykonywana jest pierwsza część operacji dwuetapowej - przetoka przełykowo-tchawicza dolnego segment jest eliminowany, a górny koniec przełyku jest doprowadzany do szyi.

Środki te zapobiegają rozwojowi zachłystowego zapalenia płuc, ratując w ten sposób życie pacjenta. Utworzona dolna część przełyku służy do karmienia dziecka aż do drugiego etapu operacji - wytworzenia sztucznego przełyku z okrężnicy.

14. Operacje tworzenia zespolenia przełyku

Technika dostępu pozaopłucnowego. Pozycja dziecka po lewej stronie. Prawe ramię jest unieruchomione w pozycji uniesionej i wysuniętej do przodu. Pod klatkę piersiową zakłada się zwiniętą pieluchę. Nacięcie wykonuje się od linii sutka do kąta łopatki wzdłuż 5. żebra.

Krwawiące naczynia są starannie podwiązywane. Mięśnie są starannie wycinane w czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Opłucna jest powoli złuszczana (najpierw palcem, a następnie mokrą małą końcówką) wzdłuż nacięcia w górę iw dół przez 3-4 żebra. Za pomocą specjalnego rozszerzacza nawijanego śrubą o małych rozmiarach, którego haczyki są owinięte mokrą gazą, brzegi rany klatki piersiowej są rozchylone, po czym płuco pokryte opłucną jest cofane do przodu za pomocą szpatułki Buyalsky'ego (również owiniętej gaza). Opłucna śródpiersiowa jest złuszczana powyżej przełyku do kopuły i w dół do przepony.

Technika mobilizacji segmentów przełyku. Znajdź dolny odcinek przełyku. Punktem odniesienia jest typowa lokalizacja nerwu błędnego. Ten ostatni jest usuwany do środka, przełyk jest stosunkowo łatwo izolowany od otaczających tkanek i umieszczany na uchwycie (gumowym pasku).

Dolny odcinek przełyku jest mobilizowany na niewielką odległość (2-2,5 cm), ponieważ jego znaczna ekspozycja może prowadzić do upośledzenia dopływu krwi. Bezpośrednio w miejscu połączenia z tchawicą przełyk podwiązuje się cienkimi podwiązkami i krzyżuje między nimi.

Na wierzch ślepego worka zakładany jest szew, który jest podciągany, złuszczając opłucną śródpiersiową, i ostrożnie izoluje w górę mokrym czubkiem. Segment ustny ma dobre ukrwienie, co pozwala na jego maksymalną mobilizację.

Zmobilizowane segmenty przełyku są przyciągane do siebie przez nici. Jeśli ich końce swobodnie chodzą za sobą (co jest możliwe przy diastazie do 1,5 cm, u wcześniaków - 1 cm), zaczynają tworzyć zespolenie.

Technika zespolenia. Wykonanie zespolenia jest najtrudniejszą częścią operacji. Trudności powstają nie tylko na skutek rozejścia się odcinków przełyku, ale zależą także od szerokości światła odcinka dalszego.

Im węższe jego światło, tym trudniej jest zaszyć szew, tym większe prawdopodobieństwo ich wyrzynania się i wystąpienia zwężenia miejsca zespolenia w okresie pooperacyjnym.

Zespolenie poprzez łączenie segmentów przełyku w sposób end-to-end. Pierwszy rząd oddzielnych szwów jedwabnych jest nakładany przez wszystkie warstwy dolnego końca przełyku i błonę śluzową górnego segmentu.

Drugi rząd szwów przechodzi przez warstwę mięśniową obu segmentów przełyku.

Aby połączyć końce przełyku, możesz użyć specjalnych szwów, takich jak owijanie. Cztery pary takich nici, nałożone symetrycznie na oba segmenty przełyku, służą najpierw jako uchwyty, za które podciąga się końce przełyku.

Po zbieżności ich krawędzi odpowiednie nici są wiązane. Podczas wiązania szwów krawędzie przełyku są wkręcane do wewnątrz. Zespolenie jest wzmocnione drugim rzędem oddzielnych szwów jedwabnych.

15. Pooperacyjne leczenie niedrożności przełyku

Leczenie pooperacyjne. Powodzenie operacji w dużej mierze zależy od prawidłowego przebiegu okresu pooperacyjnego. Dziecko umieszczane jest w ogrzewanym inkubatorze, co zapewnia ciału ułożenie podwyższone, i stale podaje mu nawilżony tlen. Kontynuuje się podawanie antybiotyków, witamin K, C, B oraz przepisuje się do klatki piersiowej prądy UHF. 24 godziny po zabiegu wykonuje się kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej.

W pierwszych godzinach po zabiegu u dziecka może rozwinąć się niewydolność oddechowa, co wymaga pilnej intubacji i wspomaganego oddychania.

Po kilku godzinach stan dziecka zwykle się poprawia, a rurkę można wyjąć z tchawicy. Ponowną intubację po zespoleniu należy wykonywać bardzo ostrożnie.

Pozytywny efekt daje baroterapia tlenowa. W okresie pooperacyjnym po równoczesnym przywróceniu ciągłości przełyku dzieci otrzymują 1-2 dni żywienia pozajelitowego. Bardzo ważne jest prawidłowe obliczenie ilości płynu potrzebnego do podania pozajelitowego dziecku.

Drożność przełyku i stan zespolenia kontroluje się po 9-10 dniach badaniem rentgenowskim z jodolipolem. Brak oznak niepowodzenia zespolenia pozwala na rozpoczęcie karmienia przez usta z rogu lub łyżki. Przy pierwszym karmieniu dziecko otrzymuje 10-20 ml 5% glukozy, a następnie mleko matki w połowie dawki, którą otrzymał noworodek podczas karmienia przez rurkę. W dniach 10-14 dnia dziecko najpierw przykłada się do klatki piersiowej na 5 minut i przeprowadza się ważenie kontrolne. Karmienie dziecka z rogu.

Stopniowo zwiększaj czas przywiązania do piersi i na początku 4 tygodnia przestawiają się na 7 posiłków dziennie.

Postępowanie pooperacyjne dziecka, które przeszło pierwszą część dwuetapowej plastyki przełyku, ma pewne różnice ze względu na możliwość karmienia przez otwór przełykowy. Niewielki rozmiar żołądka noworodka, naruszenie jego funkcji motorycznej z powodu urazu podczas tworzenia przetoki, wymaga karmienia frakcyjnego ze stopniowym wzrostem ilości podawanego płynu. Od 7 dnia po operacji objętość żołądka zwiększa się tak bardzo, że przez otwór przełykowy można powoli wstrzyknąć do 40-50 ml płynu. Od 10. dnia przestawiają się na 7 posiłków dziennie w normalnych dawkach.

W pierwszych dniach po zabiegu konieczna jest staranna pielęgnacja przetok na szyi i przedniej ścianie brzucha. Ta ostatnia szczególnie wymaga częstych zmian opatrunków, leczenia skóry pastami antyseptycznymi i ekspozycji na promienie ultrafioletowe. Cienki gumowy drenaż wprowadzony do żołądka nie jest usuwany przez 10-12 dni, aż do całkowitego uformowania się dolnej przetoki przełyku. Następnie sonda jest wkładana tylko w momencie karmienia.

Szwy są usuwane w 10-12 dniu po operacji. Dzieci są wypisywane ze szpitala po stwierdzeniu trwałego przyrostu masy ciała.

16. Przetoki przełykowo-tchawicze. Klinika. Diagnoza różnicowa

Istnieją trzy główne warianty wady, wśród których występuje przeważnie krótka i szeroka przetoka. Zespolenie z reguły znajduje się wysoko, na poziomie pierwszych kręgów piersiowych.

Obecność przetoki między przełykiem a tchawicą prowadzi do szybkiego rozwoju zapalenia płuc na skutek aspiracji płynu.

Obraz kliniczny. Objawy kliniczne przetoki przełykowo-tchawiczej pojawiają się w większości przypadków po pierwszym karmieniu dziecka, ale ich nasilenie zależy od wariantu wady rozwojowej.

Wąski i długi odcinek przetokowy z reguły nie jest wykrywany w okresie noworodkowym.

Te dzieci czasami mają silne napady kaszlu podczas karmienia. Rodzice nie przywiązują do nich wagi, ponieważ karmienie dziecka w określonej pozycji ratuje go przed napadami. Dziecko często cierpi na zapalenie płuc.

W przypadku szerokiej i krótkiej przetoki karmieniu noworodka prawie zawsze towarzyszy napad kaszlu, sinica i pienista wydzielina z ust. U tych dzieci szybko rozwija się zachłystowe zapalenie płuc.

Przy pierwszym karmieniu pojawia się duża przetoka, w której oba narządy w pewnej odległości są reprezentowane jak przez jedną wspólną rurkę.

Każdy łyk płynu wywołuje napad kaszlu. Niewydolność oddechowa jest przedłużona, czemu towarzyszy ciężka sinica.

Stan ogólny stopniowo się pogarsza z powodu ciężkiego zapalenia płuc i rozległej niedodmy płuc.

Badanie rentgenowskie ma pewne znaczenie w diagnostyce przetoki przełykowo-tchawiczej. Zdjęcia ankietowe ujawniają charakter zmian patologicznych w płucach.

U starszych dzieci przetokę można wykryć radiologicznie podczas badania przełyku płynnym środkiem kontrastowym.

Środek kontrastowy podawany jest łyżką lub wstrzykiwany przez cewnik umieszczony w początkowej części przełyku. Ogólnie przyjmuje się, że częściowe lub całkowite wypełnienie drzewa oskrzelowego środkiem kontrastowym wskazuje na obecność zespolenia.

Dane kliniczne i radiologiczne dotyczące obecności przetoki przełykowo-tchawiczej można potwierdzić za pomocą przełyku. Wraz z wprowadzeniem przełyku i badaniem przełyku, przetoka staje się zauważalna przez małe bąbelki powietrza, które wydostają się z niej w miarę oddychania. Wąska przetoka zwykle nie jest widoczna podczas przełyku, jest zamaskowana fałdami błony śluzowej.

Wyraźny przebieg przetoki określa się jedynie za pomocą tracheobronchoskopii, którą wykonuje się w znieczuleniu u wszystkich dzieci z podejrzeniem przetoki przełykowo-tchawiczej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest trudna u dzieci w okresie noworodkowym, gdy konieczne jest wykluczenie przetoki przełykowo-tchawiczej, jeśli dziecko ma uraz porodowy, któremu towarzyszy naruszenie aktu połykania lub niedowład podniebienia miękkiego.

W diagnostyce różnicowej dziecko zaczyna karmić tylko przez sondę włożoną do żołądka.

17. Leczenie przetok przełykowo-tchawiczych

Eliminacja wrodzonej przetoki przełykowo-tchawiczej możliwe tylko poprzez operację. Interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana po ustaleniu diagnozy.

Przygotowanie przedoperacyjne. Dziecko jest całkowicie wyłączone z karmienia doustnego – całą wymaganą ilość płynu wprowadza się do żołądka przez rurkę, którą usuwa się po każdym karmieniu. Od pierwszego dnia rozpoczyna się aktywne leczenie przeciwpłucne: antybiotyki, tlenoterapia, prądy UHF na klatkę piersiową, aerozol alkaliczny.

Operację wrodzonej przetoki przełykowo-tchawiczej wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym i transfuzji krwi. Pozycja dziecka znajduje się po lewej stronie.

Technika działania. Najwygodniejszym dostępem dla niemowląt jest dostęp zewnątrzopłucnowy. Wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie.

Płuco pokryte opłucną jest cofane do przodu i do wewnątrz, opłucna śródpiersiowa jest złuszczona nad przełykiem. Przełyk jest mobilizowany na 1,5-2 cm w górę iw dół od miejsca jego połączenia z tchawicą.

W obecności długiego przejścia przetokowego, ten ostatni jest izolowany, wiązany dwoma jedwabnymi podwiązkami, skrzyżowanymi między nimi, a kikuty są traktowane roztworem jodu.

Przy szerokiej i krótkiej przetoce przełyk jest ostrożnie odcinany nożyczkami z tchawicy, a powstałe otwory zamyka się dwurzędowym ciągłym szwem z atraumatycznymi igłami. Aby zapobiec pooperacyjnemu zwężeniu przełyku, ten ostatni jest zszywany w kierunku poprzecznym (na cewniku wprowadzonym przed operacją).

Najtrudniejsza do usunięcia jest duża przetoka przełykowo-tchawicza, w której oba narządy mają wspólne ściany na pewnej długości (0,7-1 cm).

W takich przypadkach przełyk przecina się powyżej i poniżej połączenia z tchawicą. Otwory uformowane na tchawicy zszywa się dwoma rzędami szwów, a następnie przywraca się ciągłość przełyku tworząc zespolenie end-to-end.

Leczenie pooperacyjne. W okresie pooperacyjnym dziecko nadal otrzymuje aktywną terapię przeciwpłucną, ponieważ operacja zwykle powoduje zaostrzenie procesu w płucach.

Pacjentowi tworzy się podwyższoną pozycję, przepisuje się aerozol, stale podaje nawilżony tlen, podaje się antybiotyki, środki nasercowe.

Pierwszego dnia dziecko potrzebuje żywienia pozajelitowego, a następnie karmienie odbywa się w dawkach ułamkowych co 3 godziny przez cienką sondę pozostawioną podczas operacji. Ilość płynu obliczana jest w zależności od wieku i masy ciała dziecka. W ciągu 2-3 dni przez sondę wstrzykuje się 1/3 objętości płynu, reszta to kroplówka dożylna. Sonda jest usuwana w dniach 5-6 (przy tworzeniu zespolenia koniec do końca, karmienie przez sondę trwa 9-10 dni). Do 6-8 dnia dziecko powinno otrzymać zwykłą normę wiekową mleka matki. Starszym dzieciom przepisuje się pokarm płynny od 7-8 dnia po operacji.

18. Uszkodzenie przełyku. Oparzenia chemiczne. Klinika

U dzieci uszkodzenie przełyku występuje stosunkowo rzadko, głównie w wyniku oparzeń chemicznych lub perforacji ściany narządu.

Nasilenie oparzenia przełyku oraz stopień jego zmian patologicznych i anatomicznych zależą od ilości i charakteru połkniętej przez dziecko substancji chemicznej.

Pod wpływem kwasów głębokość uszkodzenia ściany przełyku jest mniejsza niż w przypadku ekspozycji na zasady. Wynika to z faktu, że kwasy, neutralizując zasady tkanek, koagulują białko komórek i jednocześnie odbierają im wodę.

W rezultacie powstaje suchy parch, który zapobiega wnikaniu kwasów w głąb. Wpływowi alkaliów na tkanki towarzyszy martwica kolikwatu. Brak strupa prowadzi do głębokiej penetracji substancji żrącej do tkanek i ich uszkodzenia.

Istnieją trzy stopnie oparzeń przełyku: lekki, średni i ciężki.

Lekki stopień charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej typu złuszczającego zapalenia przełyku. Jednocześnie odnotowuje się przekrwienie, obrzęk i obszary powierzchownej martwicy. Proces zapalny ustępuje, a epitelializacja następuje w ciągu 7-10 dni. Powstałe powierzchowne blizny są elastyczne, nie zwężają światła przełyku i nie wpływają na jego funkcję.

Ze średnim stopniem głębsze zmiany. Martwica rozciąga się na wszystkie warstwy narządu. Po 3-6 tygodniach (ponieważ tkanki martwicze są odrzucane) powierzchnia rany pokryta jest ziarninowaniem, a następnie bliznami. Głębokość i częstość występowania zmian bliznowatych zależą od ciężkości uszkodzenia ściany przełyku.

Ciężki stopień charakteryzuje się głębokim i rozległym uszkodzeniem przełyku z martwicą wszystkich warstw jego ściany. Oparzeniu towarzyszy zapalenie śródpiersia.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny oparzenia przełyku zależy od rodzaju substancji, która spowodowała oparzenie i stopnia uszkodzenia przełyku. Od pierwszych godzin po oparzeniu stan dzieci był ciężki.

W wyniku szybko narastającego stanu zapalnego obserwuje się obfite ślinienie, często powtarzające się i bolesne wymioty. Od momentu kontaktu z substancją żrącą pojawia się piekący ból w jamie ustnej, w gardle, za mostkiem oraz w nadbrzuszu.

W klinicznym przebiegu choroby wyróżnia się trzy okresy. Pierwszy okres charakteryzuje się ostrym zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej, gardła i przełyku.

Ten stan często utrzymuje się do 10 dni, a następnie poprawia się, ból znika, zmniejsza się obrzęk, normalizuje się temperatura, przywraca drożność przełyku - dzieci zaczynają jeść dowolne jedzenie. Ostry etap stopniowo przechodzi w okres bezobjawowy. Pozorne samopoczucie utrzymuje się czasem do 4 tygodni.

3-6 tygodni po oparzeniu rozpoczyna się okres bliznowacenia. Stopniowo nasilają się zjawiska niedrożności przełyku. U dzieci pojawiają się wymioty, dołączają się bóle zamostkowe.

Badanie rentgenowskie ze środkiem kontrastowym w okresie bliznowacenia ujawnia charakter, stopień i zakres procesu patologicznego.

19. Leczenie uszkodzenia przełyku

Dziecko, które doznało oparzenia chemicznego przełyku, wymaga hospitalizacji w nagłych wypadkach. W ostrym stadium choroby podejmowane są działania mające na celu usunięcie ze stanu szoku i energicznej terapii detoksykacyjnej mającej na celu zapobieganie lub zmniejszanie lokalnych i ogólnych skutków trucizny. W tym celu ofierze podaje się środki przeciwbólowe i leki nasercowe, żołądek przepłukuje się przez sondę. W zależności od charakteru substancji żrącej mycie odbywa się 0,1% roztworem kwasu solnego (przy oparzeniu alkalicznym) lub 2-3% roztworem sody wodorowęglanowej (przy oparzeniu kwasem) w objętości 2 -3 litry. Z reguły nie ma żadnych komplikacji związanych z wprowadzeniem zgłębnika żołądkowego.

Kompleks środków przeciwwstrząsowych, oprócz wprowadzenia leków nasercowych i oinoponu, obejmuje dożylne wlewy osocza, roztwór glukozy, wagosympatyczną blokadę nowokainy szyjnej.

Możliwość nawarstwienia wtórnej infekcji dyktuje wczesne zastosowanie antybiotykoterapii.

Płukanie żołądka stosuje się nie tylko w nagłych wypadkach, ale także 12-24 godziny po oparzeniu. To usuwa pozostałe chemikalia w żołądku.

Ważnym czynnikiem terapeutycznym jest stosowanie hormonów, terapia witaminowa i wyznaczenie zbilansowanej diety. W ciężkich przypadkach, gdy dzieci odmawiają picia i picia, preparaty białkowe i płyn podaje się dożylnie przez 2-4 dni w celu złagodzenia zatrucia i w celu żywienia pozajelitowego. Aby poprawić ogólny stan, pacjentowi przepisuje się karmienie doustne wysokokalorycznym, schłodzonym pokarmem, najpierw płynem (rosół, mleko), a następnie dobrze zmielonym (zupy warzywne, twarożek, płatki zbożowe).

Od pierwszych dni po urazie dzieci powinny dostawać do ust jedną łyżkę deserową oleju roślinnego lub wazelinowego, działa on zmiękczająco i poprawia przechodzenie guzka przez przełyk.

Do niedawna bougienage był uważany za główną metodę leczenia oparzeń przełyku. Rozróżnij wczesne lub zapobiegawcze, bougienage i późniejsze, terapeutyczne - z bliznowatym zwężeniem przełyku. Taktykę leczenia określa stopień oparzenia jamy ustnej, gardła i przełyku. Aby zidentyfikować i ocenić charakter zmiany i jej występowanie, wykonuje się diagnostyczną esophagoskopię.

Wczesny wyrostek zapobiega powstawaniu bliznowatego zwężenia przełyku. Bougienage rozpoczyna się od 5-8 dnia po oparzeniu.

Używane są tylko specjalne miękkie wózki. W tym czasie ustępują ostre zmiany zapalne w ścianie przełyku, pojawiają się ziarniniaki, poprawia się ogólny stan dziecka, a temperatura powraca do normy.

Bougienage przeprowadza się bez znieczulenia trzy razy w tygodniu przez 1,5-2 miesiące. W tym okresie dziecko przebywa w szpitalu.

Następnie zostaje wypisany na leczenie ambulatoryjne, przepisując bougienage raz w tygodniu przez 2-3 miesiące, aw ciągu następnych sześciu miesięcy - 1-2 razy w miesiącu.

20. Perforacja przełyku. Klinika

Perforacja przełyku u dzieci występuje głównie podczas bougienage z powodu zwężenia bliznowatego, uszkodzenia przez ostre ciało obce lub podczas badania instrumentalnego.

Obraz kliniczny

Wraz z powolnym powstawaniem perforacji obserwowanym w związku z odleżynami ściany przełyku przez ciało obce (moneta, kość), w proces stopniowo włączają się otaczające tkanki, które reagują demarkacją zapalną.

Jednym z pierwszych objawów ostrego ropnego zapalenia śródpiersia jest ból w klatce piersiowej. Lokalizacja jest trudna i tylko u starszych dzieci można wyjaśnić, że jest zamostkowa i nasila się podczas połykania.

Dziecko staje się nieaktywne, każda zmiana pozycji w łóżku wywołuje niepokój z powodu narastającego bólu. Ogólny stan pacjenta szybko się pogarsza. Pojawia się duszność. Chorobie często towarzyszy uporczywy kaszel. Temperatura ciała wzrasta do 39-40 ° C.

Badanie fizykalne ujawnia wilgotne rzęski, w niektórych przypadkach skrócenie dźwięku perkusyjnego w przestrzeni międzyłopatkowej.

Podczas badania krwi następuje gwałtowny wzrost liczby leukocytów, neutrofili z przesunięciem w lewo.

Metoda badań rentgenowskich z reguły potwierdza wstępną diagnozę. Poszerzenie cienia śródpiersia, obecność rozedmy i badanie środkiem kontrastowym pozwalają zwykle określić stopień uszkodzenia przełyku.

Łatwiej rozpoznaje się zapalenie śródpiersia występujące u dzieci z perforacją przełyku przez ostre ciała obce.

Sam fakt obecności ostrego ciała w przełyku pozwala nam myśleć o uszkodzeniu ściany narządu. Jeśli instrumentalne usunięcie ciała obcego okazało się niemożliwe, a pacjent doświadczył gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego, pojawił się ból w klatce piersiowej, wzrosła temperatura ciała, nie ma co wątpić w diagnozę.

W rozpoznaniu zapalenia śródpiersia pomagają dane rentgenowskie (stacjonarne położenie ciała obcego, rozszerzenie cienia śródpiersia, a czasem obecność w nim gazu). W takich przypadkach wskazane jest natychmiastowe chirurgiczne usunięcie ciała obcego.

Perforacja przełyku za pomocą narzędzi zwykle występuje podczas bugienage w celu zwężenia blizn lub podczas przełyku. Diagnoza zwykle nie jest trudna ze względu na pojawienie się ostrego bólu w momencie uszkodzenia ściany przełyku.

Perforacji towarzyszą zjawiska szoku: dziecko blednie, wypełnienie pulsu słabnie, a ciśnienie krwi zauważalnie spada. Po zdjęciu wózka i przeprowadzeniu specjalnej terapii (środki przeciwbólowe, dożylny wlew chlorku wapnia, krew, płyn przeciwwstrząsowy) stan pacjenta nieco się poprawia, ale ból w klatce piersiowej nadal niepokoi dziecko.

Ogólne objawy zapalenia śródpiersia rozwijają się szybko: temperatura wzrasta, pojawia się zapalenie płuc, duszność, zmienia się obraz krwi, a stan zdrowia gwałtownie się pogarsza.

21. Leczenie perforacji przełyku

Leczenie chirurgiczne zacznij od stworzenia gastrostomii. Dalsze taktyki chirurgiczne zależą od rodzaju uszkodzenia przełyku i rozległości zapalenia śródpiersia.

Obecność ostrego ciała obcego w przełyku, które doprowadziło do perforacji i rozwoju zapalenia śródpiersia, jest wskazaniem do pilnej śródpiersia. Operacja w takich przypadkach ma podwójny cel - usunięcie ciała obcego i drenaż śródpiersia. Opóźnienie interwencji chirurgicznej pogarsza przebieg okresu pooperacyjnego.

Przy powolnym powstawaniu perforacji (odleżyn) związanych z długim pobytem ciała obcego w przełyku wskazany jest drenaż śródpiersia. Charakter dostępu operacyjnego zależy od poziomu zapalenia: górne odcinki są drenowane przez śródpiersie szyjne według Razumowskiego, środkowe i tylne - przez dostęp pozaopłucnowy według Nasiłowa. Niezależnie od metody drenażu podczas interwencji konieczne jest oszczędzenie zrostów powstałych w śródpiersiu, które w pewnym stopniu zapobiegają rozprzestrzenianiu się procesu ropnego.

W przypadkach, gdy powikłanie jest rozpoznawane stosunkowo późno, a u dziecka utworzył się odgraniczony ropień, konieczna i często skuteczna jest również operacja drenażu śródpiersia.

Uszkodzenie przełyku i szybkie rozprzestrzenianie się procesu ropnego w śródpiersiu zwykle prowadzą do przebicia ropnia do jamy opłucnej. W takich przypadkach wskazana jest pilna torakotomia z drenażem opłucnej.

Leczenie pooperacyjne u dzieci z perforacją przełyku i zapaleniem śródpiersia wymaga wytrwałości i dużej uwagi w identyfikacji całego zakresu działań terapeutycznych.

Po operacji dziecko umieszcza się w pozycji podwyższonej, przepisuje się stale nawilżany tlen. Środki przeciwbólowe podaje się po 4-6 h. Wlew kroplowy dożylny trwa 2-3 dni. Transfuzję preparatów krwi i białka (osocze, albuminy) wykonuje się codziennie w pierwszym tygodniu, a następnie po 1-2 dniach. Dziecku przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (według wrażliwości), zastępując je po 6-7 dniach. Tampony są dokręcane po 2-3 dniach, a następnie usuwane. Drenaż w śródpiersiu pozostawia się, aż ustanie ropne wydzielanie. Przetoka przełyku zwykle zamyka się sama. Dziecko przechodzi fizjoterapię (na przykład UHF). W przypadku połączenia ropnia śródpiersia z jamą opłucnową, która została odwodniona, w aktywnym systemie aspiracyjnym należy wytworzyć podciśnienie minimum 5-7 cm wody. Sztuka. Rurka z jamy opłucnej jest usuwana po usunięciu przetoki przełyku i zapalenia opłucnej.

Po usunięciu zapalenia śródpiersia i wygojeniu rany przełyku rozpoczyna się karmienie przez usta (jeśli nie ma zwężenia). Operacja plastyczna przełyku (przeszczep jelit, resekcja) jest możliwa po co najmniej 2 latach od całkowitego wyzdrowienia z zapalenia śródpiersia.

22. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku w nadciśnieniu wrotnym

Najcięższym i najczęstszym powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego jest krwawienie z żylaków przełyku..

Przyczyną krwawienia jest głównie wzrost ciśnienia w układzie wrotnym, czynnik trawienny, a także zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku może być pierwszą kliniczną manifestacją nadciśnienia wrotnego.

Obraz kliniczny. Pierwszymi pośrednimi oznakami rozpoczynającego się krwawienia są skargi dziecka na osłabienie, złe samopoczucie, nudności i brak apetytu.

Temperatura ciała wzrasta. Nagłe obfite krwawe wymioty wyjaśniają gwałtowne pogorszenie ogólnego stanu dziecka.

Wymioty powtarzają się po krótkim czasie. Dziecko blednie, skarży się na bóle głowy, zawroty głowy, staje się apatyczne, senne. Pojawia się smolisty, cuchnący stolec.

Ciśnienie tętnicze spada do 80/40-60/30 mm Hg. Sztuka. Badanie krwi ujawnia narastającą anemię. Objętość krążącej krwi gwałtownie spada. Po 6-12 godzinach ciężkość stanu pogarsza zatrucie w wyniku wchłaniania produktów rozpadu krwi z przewodu pokarmowego.

Diagnostyka różnicowa. Jeżeli dziecko zostanie ponownie przyjęte do poradni chirurgicznej z powodu krwawienia w zespole nadciśnienia wrotnego lub przeszło operację z powodu tej choroby, to rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości.

Diagnostyka różnicowa jest trudniejsza, jeśli pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego było krwawienie, ponieważ podobne objawy kliniczne występują u dzieci z krwawiącym wrzodem żołądka, przepukliną rozworu przełykowego oraz po ciężkich krwawieniach z nosa.

Dzieci, które krwawią z przewlekłych wrzodów żołądka, zwykle mają charakterystyczną i długotrwałą historię „wrzodów”. Obfite krwawienie jest niezwykle rzadkie.

Ostre owrzodzenia u dzieci otrzymujących długotrwałą terapię hormonalną również rzadko są powikłane krwawieniem.

U dzieci z przepukliną przełykowego otwarcia przepony przerywane krwawe wymioty nie są obfite, nie zawsze obserwuje się obecność „czarnego” stolca.

Ogólny stan dziecka pogarsza się powoli przez wiele miesięcy.

Dzieci najczęściej zgłaszają się do poradni z łagodną anemią o nieznanej etiologii. Badanie kliniczne i radiologiczne stwierdza obecność przepukliny ujścia przełyku przepony.

Przyczynę krwawych wymiotów występujących po krwawieniach z nosa wyjaśnia się wraz ze szczegółowym wywiadem i badaniem pacjenta.

23. Leczenie krwawienia z rozszerzonych żył przełyku

Leczenie zachowawcze w niektórych przypadkach prowadzi do zatrzymania krwawienia. Po ustaleniu diagnozy dziecku podaje się transfuzję produktów krwiopochodnych.

Czasami wymagane jest 200-250 ml, a w przypadku ciężkiego, nie do powstrzymania krwawienia, pierwszego dnia przetacza się 1,5-2 litry produktów krwiopochodnych.

Konieczne jest częstsze uciekanie się do bezpośrednich transfuzji, łącząc je z transfuzją konserwatywnej krwi. W celu hemostatycznym podaje się skoncentrowane osocze, vikasol, pituitrinę; wewnątrz oznaczono kwas aminokapronowy, adroxon, trombinę, gąbkę hemostatyczną.

Dziecko jest całkowicie wykluczone z karmienia doustnie, zalecając pozajelitowe podawanie odpowiedniej ilości płynu i witamin (C i grupa B).

Wlew odbywa się powoli, ponieważ gwałtowne przeciążenie łożyska naczyniowego może prowadzić do ponownego krwawienia. W okolicy nadbrzusza należy umieścić okład z lodu.

Wszystkim dzieciom przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, terapię detoksykacyjną. Nawilżony tlen jest stale podawany przez cewniki donosowe w celu zwalczania niedotlenienia. W przypadku ciężkiego, nieuleczalnego krwawienia uwzględniono terapię hormonalną (prednizon 1-5 mg na 1 kg masy ciała dziecka na dzień).

Pacjentom z wewnątrznerkową postacią nadciśnienia wrotnego w celu zapobiegania niewydolności wątroby przepisuje się 1% roztwór kwasu glutaminowego. Po udanym leczeniu zachowawczym po 4-6 godzinach stan ogólny nieco się poprawia.

Transfuzje krwi przeprowadza się 2-3 razy w tygodniu, kontynuuje podawanie witamin. Przebieg antybiotyków kończy się w 10-12 dniu. Leki hormonalne są anulowane, stopniowo zmniejszając ich dawkę.

Wraz z określoną terapią zachowawczą należy podjąć próbę mechanicznego zatrzymania krwawienia. Osiąga się to poprzez wprowadzenie do przełyku sondy Blackmore, której napompowany mankiet uciska żylaki przełyku.

Wybór metody leczenia operacyjnego w wysokości krwawienia zależy przede wszystkim od stanu ogólnego chorego oraz od tego, czy dziecko było wcześniej operowane z powodu nadciśnienia wrotnego, czy też krwawienie wystąpiło jako jeden z pierwszych objawów nadciśnienia wrotnego.

U dzieci wcześniej operowanych z powodu nadciśnienia wrotnego (splenektomia, utworzenie zespoleń narządowych) operacja ogranicza się do bezpośredniego podwiązania żylaków przełyku lub wpustu żołądka. U pacjentów, którzy nie byli wcześniej operowani z powodu zespołu nadciśnienia wrotnego, operacja powinna mieć na celu zmniejszenie ciśnienia w v. portae poprzez zmniejszenie przepływu krwi do żylaków przełyku.

W celu ograniczenia dopływu krwi do żylaków przełyku stosuje się zmodyfikowaną operację Tannera - zaszycie żył przedsercowych bez otwierania światła żołądka.

24. Przepuklina przepony właściwej. Skomplikowana fałszywa przepuklina samej przepony. Klinika

Wrodzone wady przepony, przez który zwykle narządy jamy brzusznej przemieszczają się do klatki piersiowej są trzy rodzaje: wada szczelinowa w okolicy lędźwiowo-żebrowej (szczelina Bogdalka), znaczna wada kopuły przepony i aplazja - brak jednej z kopuł przepony.

Obraz kliniczny. W przypadku ubytku szczelinowego w okolicy lędźwiowo-żebrowej (szczelina Bogdalka) dochodzi do ostrego przebiegu fałszywej przepukliny przepony właściwej, zwykle w pierwszych godzinach lub dniach po urodzeniu dziecka.

W większości przypadków przepuklina objawia się objawami narastającej asfiksji i niewydolności krążenia, które rozwijają się w wyniku wzdęcia pętli jelitowych i przemieszczenia żołądka do klatki piersiowej.

W pierwszych godzinach życia pętle jelitowe i żołądek są wypełnione gazem, ich objętość gwałtownie wzrasta i wzrasta ucisk narządów klatki piersiowej.

Przy wąskiej, szczelinowej ubytku narządy puste nie są w stanie samodzielnie wrócić do jamy brzusznej.

Po stronie przepukliny (zwykle po lewej stronie) oddech jest mocno osłabiony lub niesłyszalny.

U starszych dzieci wykrywane są słabe odgłosy perystaltyki jelit. Z drugiej strony oddychanie jest osłabione w mniejszym stopniu.

Dźwięki serca są wyraźnie słyszalne, z reguły wykrywa się dekstrokardię.

Przy urodzeniu dziecka tony serca słychać w zwykłym miejscu, ale stosunkowo szybko (1-2 godziny) przesuwają się w prawo poza linię środkową, a nawet linię brodawki sutkowej.

Głównymi objawami przepukliny przeponowej są przemieszczenie granic serca (zwykle w prawo) i pojawienie się w polu płucnym jam komórkowych o nierównej wielkości, odpowiadających wypełnieniu przemieszczonych pętli jelitowych gazem.

Podczas badania dziecka w pierwszych godzinach po urodzeniu ubytki są stosunkowo małe, ich liczba stopniowo wzrasta i stają się większe.

Badanie kontrastowe, które przeprowadza się za pomocą jodo-lipolu, jest wskazane tylko w przypadku wątpliwości diagnozy. W tym celu noworodkowi wstrzykuje się przez rurkę do żołądka 5-7 ml oleju jodowanego (jodolipolu), który, rozprowadzając się, dobrze obrysowuje ścianę żołądka.

Ponowne badanie po 2-3 godzinach może wykazać przejście środka kontrastowego przez jelito cienkie i jego przemieszczenie do jamy klatki piersiowej.

Naruszenie fałszywych przepuklin przeponowych. Ze względu na obecność „twardych” otworów przepuklinowych w przepuklinach rzekomych przeponowych częściej niż w innych przepuklinach niedrożności brzusznej możliwe jest naruszenie przemieszczonych narządów jamy brzusznej. Naruszenie narządów pustych charakteryzuje się nagłym początkiem.

Na pierwszy plan wysuwają się zjawiska ostrej niedrożności przewodu pokarmowego w połączeniu z niewydolnością oddechową.

Wczesnym znakiem, który pozwala podejrzewać naruszenie, są napady bólu skurczowego. Niemowlęta nagle zaczynają się martwić, rzucają się w łóżku, chwytają za brzuchy rękoma.

25. Diagnostyka i leczenie przepuklin przeponowych

Badanie rentgenowskie. Badanie RTG ujawnia objawy typowe dla przepukliny przeponowej: przemieszczenie śródpiersia; obecność jam komórkowych z powodu pętli jelitowych przeniesionych do jamy klatki piersiowej.

Charakterystyczną cechą przeszkody spowodowanej naruszeniem jest obecność kilku dużych lub wielu poziomych poziomów.

Diagnostyka różnicowa. Diagnostyka różnicowa fałszywej przepukliny przeponowej u noworodka powinna być przeprowadzona z niektórymi wrodzonymi wadami serca i urazem porodowym mózgu, w których sinica i ogólne osłabienie dziecka dają podstawy do podejrzenia „naruszenia asfiksji”.

Napady sinicy obserwuje się również u noworodków z ostrą rozedmą płatów płuc lub torbielą płuc. Objawy kliniczne w takich przypadkach są mało pomocne w diagnostyce różnicowej.

Badanie rentgenowskie w tych chorobach, a także w przepuklinach przeponowych, wykazuje ostre przesunięcie granic serca, ale w ostrej rozedmie nie ma charakterystycznej struktury komórkowej pola płucnego po stronie zmiany, odpowiadającej gazowi bąbelki pętli jelitowych.

Torbiel płuca objawia się oddzielnymi dużymi jamami, ale w przeciwieństwie do przepukliny widoczny jest zamknięty kontur przepony, normalny pęcherz żołądkowy i zwykła liczba pętli jelitowych w jamie brzusznej. Badanie kontrastu przewodu pokarmowego pomaga postawić ostateczną diagnozę.

Różnicowanie naruszeń fałszywych przepuklin przeponowych należy przeprowadzić z zapaleniem opłucnej, które przy gronkowcowym zapaleniu płuc zaczyna się ostro, ma zmienny obraz RTG, au starszych dzieci jest wielojamowe.

Leczenie. Wrodzona pozorna przepuklina przeponowa samej przepony z ostrym przebiegiem u noworodków ("uduszenie asfiksji") oraz zjawisko uduszenia u niemowląt i starszych dzieci są bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne do operacji ratunkowych jest krótkoterminowe.

Noworodek umieszczany jest w ogrzewanym namiocie tlenowym (kuwezie). W niektórych przypadkach, w przypadku silnego niedotlenienia i nasilenia się skutków uduszenia, dziecko zostaje natychmiast zaintubowane i zaczyna kontrolowane oddychanie.

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia w niektórych przypadkach występują trudności w zszyciu ściany jamy brzusznej, której wymiary są niewystarczające i nie zawiera zredukowanych narządów.

U takich dzieci należy zastosować dwuetapowe zamknięcie jamy brzusznej, co zmniejsza napięcie szwów przepony i zmniejsza ciśnienie śródotrzewnowe.

26. Skomplikowana prawdziwa przepuklina przepony właściwej

Charakter przebiegu choroby zależy głównie od stopnia przemieszczenia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. W niektórych przypadkach wrota przepuklinowe są niewielkie, a worek przepuklinowy jest w znacznym stopniu rozciągnięty i wypełniony narządami przeniesionymi do jamy opłucnej.

Kompresja płuc, przemieszczenie serca i naczyń śródpiersia ze znacznym naruszeniem ich funkcji. Zaburzona może być drożność przewodu pokarmowego.

Obraz kliniczny. Ostry przebieg prawdziwej wrodzonej przepukliny samej przepony występuje w obecności całkowitego przemieszczenia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, co zwykle obserwuje się u noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia.

U starszych dzieci może dojść do naruszenia przemieszczonych narządów jamy brzusznej w przypadku stosunkowo niewielkiego ubytku przepony właściwej i znacznego worka przepuklinowego. Objawy kliniczne tych powikłań mają pewne różnice.

Ostry przebieg prawdziwych przepuklin i zwiotczenie przepony objawia się zwykle w pierwszych dniach po urodzeniu jako objaw „naruszenia asfiksji”.

Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza, nasila sinica, oddychanie staje się powierzchowne, powolne. Brzuch jest cofany, podczas oddychania obszar nadbrzusza opada. Są wymioty.

Jednak wymienione objawy są mniej wyraźne niż w przypadku fałszywych przepuklin i nie są tak stałe.

Naruszenie prawdziwych przepuklin samej przepony jest niezwykle rzadkie. Wynika to głównie z braku wyraźnie określonych („twardych”) otworów przepuklinowych lub ich znacznej średnicy.

Przy ograniczonej wadzie przepony naruszenie objawia się nagłym początkiem. Obraz kliniczny charakteryzuje się ostrymi bólami w klatce piersiowej i brzuchu, niewydolnością oddechową i niedrożnością jelit.

Badanie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie pozwala wyjaśnić diagnozę. Zdjęcia pokazują ruch pętli jelitowych do jamy opłucnej i ostre przesunięcie śródpiersia w przeciwnym kierunku.

Charakterystycznym objawem radiologicznym istotnych przepuklin rzeczywistych samej przepony, a także jej rozluźnienia, jest wysoki stan i paradoksalny ruch niedrożności jamy brzusznej. Przy transiluminacji wieloosiowej przepona jest widoczna w postaci cienkiej regularnej łukowatej linii, poniżej której znajdują się pęcherzyki gazu żołądka i pętli jelitowych.

Diagnostyka różnicowa. Diagnozę różnicową należy przeprowadzić, podobnie jak w ostrym przebiegu fałszywej przepukliny, z niektórymi wrodzonymi wadami serca, urazem porodowym mózgu i rozedmą płata płuc.

27. Leczenie powikłanych przepuklin rzeczywistych przepony właściwej

W przypadku ostrego przebiegu lub naruszenia prawdziwej przepukliny samej przepony wskazana jest pilna operacja. Przygotowanie przedoperacyjne jest minimalne.

Małe dziecko po transporcie jest ogrzewane, podawane są niezbędne leki do znieczulenia oraz wstrzykiwana jest dożylna infuzja płynów.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym. Pozycja dziecka z dostępem przezklatkowym znajduje się po stronie przeciwnej do przepukliny, z laparotomią - na plecach.

Przy ciemieniowym umiejscowieniu worka przepuklinowego zwykle obserwuje się tzw. przepukliny ślizgowe. W takich przypadkach wygodniej jest rozciąć przerzedzoną strefę w sposób łukowaty nad przemieszczonymi narządami i przesunąć je tępo (wraz z częścią worka przepuklinowego) w dół.

Leczenie pooperacyjne. W okresie pooperacyjnym noworodki umieszcza się w inkubatorze grzewczym, tworzy się podwyższoną pozycję (po wyzdrowieniu dziecka ze stanu znieczulenia) i przepisuje się nawilżony tlen.

Pierwszego dnia, co 2 godziny, gromadzącą się zawartość odsysa się z żołądka cienką sondą. Żywienie pozajelitowe prowadzi się przez 24-48 h. Po 2-3 dniach w celu stymulacji wykonuje się transfuzje krwi w ilości 20-25 ml. Doustne karmienie rozpoczyna się zwykle 2 dnia po zabiegu: co 2 godziny 10 ml roztworu glukozy na przemian z mlekiem matki. Niedobór płynów uzupełniany jest przez dożylne podanie roztworu glukozy, a po wyjęciu kroplówki poprzez transfuzje jednoetapowe.

Jeśli nie ma wymiotów, to od 3 dnia zwiększa się ilość płynu, stopniowo doprowadzając go do normy wiekowej. W 7-8 dniu dziecko nakłada się na klatkę piersiową.

Starsze dzieci są również przenoszone do żywienia pozajelitowego pierwszego dnia, następnie przepisuje się płynny stół pooperacyjny z wystarczającą ilością białek i witamin. Zwykła dieta zaczyna się od 6-7 dnia.

Wszystkim dzieciom po operacji przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, aby zapobiec zapaleniu płuc i leki nasercowe. Fizjoterapia (prądy UHF, następnie jonoforeza KI) jest przepisywana od następnego dnia po operacji. Terapeutyczne ćwiczenia oddechowe zaczynają się od pierwszych dni, stopniowo przechodząc do bardziej aktywnych ćwiczeń.

Po operacji pierwsze badanie rentgenowskie wykonuje się na stole operacyjnym, określając jednocześnie poziom ustawienia przepony i stopień rozszerzenia płuc. Ponowne badanie w zadowalającym stanie odbywa się po 3-5 dniach.

Jeśli wcześniej wysięk w jamie opłucnej zostanie klinicznie wykryty, a stan dziecka pozostaje ciężki, badanie rentgenowskie wykonuje się 2. dnia po operacji. W niektórych przypadkach pomaga to w identyfikacji wskazań do nakłucia (obecność obfitego wysięku).

28. Przepukliny ujścia przełyku i przedniej części przepony

przepuklina rozworu przełykowego Zwyczajowo nazywa się ruch narządów jamy brzusznej do tylnego śródpiersia lub jamy opłucnej przez poszerzony otwór przełyku.

Obraz kliniczny. U dzieci z przepukliną przełyku przepony z reguły już w okresie niemowlęcym odnotowuje się niedomykalność, a następnie wymioty, które są trwałe. W rezultacie powraca zachłystowe zapalenie płuc.

Zauważono, że opóźnienie w rozwoju fizycznym jest charakterystyczne; bladość, obniżona hemoglobina. Stosunkowo często pacjenci rozwijają zespół krwotoczny.

Naruszenie przepukliny ujścia przełyku występuje ostro. W nadbrzuszu występują silne bóle skurczowe. Dziecko staje się niespokojne, wymiotuje „fontanna”.

Badanie rentgenowskie. Dziecko z podejrzeniem uduszenia przepukliny rozworu przełykowego fotografuje się w projekcjach przednio-tylnych i bocznych, które ukazują pęcherzyk gazu przemieszczonego żołądka z dużym poziomym poziomem płynu po jednej lub obu stronach linii środkowej.

W niektórych przypadkach pęcherzyk gazu nie jest określany, ponieważ przemieszczony i uduszony żołądek jest wypełniony płynem. Dla lepszej orientacji w patologii konieczne jest uzupełnienie badania o obrazy z kontrastem podawanym przez usta.

W przypadku przepuklin z uniesionym przełykiem środek kontrastowy wchodzi do żołądka powyżej miejsca naruszenia.

W przepuklinach okołoprzełykowych środek kontrastowy zatrzymuje się w przełyku powyżej przepony.

Leczenie. W przypadku uduszonej przepukliny rozworu przełykowego u dzieci przeprowadza się radykalną operację z dostępu przezklatkowego.

Ruch narządów jamy brzusznej przez szczelinę Lorreya lub otwór Morgagniego do przestrzeni zamostkowej jest powszechnie nazywany przepukliną przedniej przepony. Występują przepukliny przymostkowe i przepuklinowo-osierdziowe.

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny przepuklin przeponowo-osierdziowych objawia się ostro od pierwszych godzin lub dni życia dziecka: ciągła sinica, duszność, wymioty, niepokój.

W niektórych przypadkach przemieszczenie narządów jamy brzusznej do worka sercowego przez defekt w części ścięgnistej przepony i osierdzia zaburza czynność serca tak bardzo, że pojawia się ostra arytmia lub zatrzymuje się.

Badanie rentgenowskie. Promienie rentgenowskie mogą postawić prawidłową diagnozę. Przy badaniu w dwóch projekcjach widać nawarstwienie konturów jelita na cieniu serca.

Leczenie. Operację przepukliny przeponowo-osierdziowej przepony przeprowadza się po postawieniu diagnozy.

29. Przepuklina pępowiny. Klinika.

Przepuklina pępowiny ma typowy wygląd. Podczas pierwszego badania po urodzeniu dziecko znajduje się w środku brzucha z guzowatym występem, który nie jest pokryty skórą, wychodzący z podstawy pępowiny. Występ ma wszystkie elementy przepukliny: worek przepuklinowy składający się z rozciągniętych błon owodniowych, pierścień przepuklinowy utworzony przez brzeg ubytku skórnego i rozcięgna oraz zawartość przepukliny - narządy brzuszne.

Nieskomplikowana przepuklina pępowiny pokryte wilgotnymi gładkimi, szarawymi, rozciągniętymi błonami owodniowymi. W pierwszych godzinach po urodzeniu błony są tak przezroczyste, że można zobaczyć zawartość przepukliny: wątrobę, pętle jelitowe, żołądek i inne narządy.

W niektórych przypadkach skóra rozprzestrzenia się u podstawy przepukliny w postaci pierścienia o wysokości do 1,5-2 cm Kształt przepukliny jest częściej półkulisty, kulisty i grzybowaty. Małe przepukliny pępowiny czasami przypominają powiększoną pępowinę.

Zawartość małych przepuklin to jelita. Ogólny stan takich noworodków nie cierpi. Przepukliny średniej wielkości są wypełnione znaczną liczbą pętli jelitowych i mogą zawierać część wątroby.

Powikłania przepuklin pępowiny mają szczególny obraz kliniczny, są wrodzone lub nabyte.

Najpoważniejszą komplikacją jest pęknięcie błon worka przepuklinowego. Dziecko rodzi się z pętlami jelitowymi wypadającymi z jamy brzusznej.

Ektopia serca występuje u dzieci z dużymi przepuklinami pępowiny. Rozpoznanie wady jest proste, ponieważ podczas badania pulsujący występ jest wyraźnie określony w górnej części przepukliny pod błonami owodniowymi - przemieszczone serce.

Niepełna regresja (niezamknięcie) przewodu żółtkowego jest wykrywana podczas pierwszego dokładnego badania przepukliny: określa się u podstawy pozostałości pępowinowej przetoka jelitowa z jasnoczerwonymi brzegami wywiniętej błony śluzowej.

Ekstrofia pęcherza często w połączeniu z przepukliną pępowiny. W obecności tych defektów ściana brzucha jest prawie nieobecna.

wrodzona niedrożność jelit - najbardziej „podstępna”, z diagnostycznego punktu widzenia, połączona wada rozwojowa.

Częściej występuje wysoka niedrożność z powodu atrezji dwunastnicy lub naruszenia normalnej rotacji jelita środkowego.

Ciężkie wrodzone wady serca gwałtownie pogarszają ogólny stan noworodka i są wykrywane przez odpowiedni zestaw objawów klinicznych.

Ropne zespolenie powierzchownych błon worka przepuklinowego nieuchronnie występuje w przypadkach, gdy dziecko nie było operowane pierwszego dnia po urodzeniu. U takich dzieci przepuklina to brudnoszara ropna rana z wydzieliną śluzową i obszarami martwicy w postaci ciemnych skrzepów.

30. Leczenie przepukliny pępowiny

Głównym leczeniem przepukliny pępkowej jest natychmiastowa operacja. Leczenie chirurgiczne. Główny cel operacji - redukcja narządów do jamy brzusznej, wycięcie błon worka przepuklinowego i zamknięcie ubytku przedniej ściany brzucha.

Przygotowanie przedoperacyjne powinna zacząć się od momentu narodzin dziecka. Natychmiast po zwykłej toalecie noworodka na wypukłość przepukliny nakłada się chusteczki zwilżone ciepłym roztworem antybiotyków.

W przypadkach wrodzonego pęknięcia błon z wytrzeszczeniem narządów wewnętrznych, te ostatnie zamyka się wielowarstwowym kompresem z gazy, obficie zwilżonym ciepłym 0,25% roztworem nowokainy z antybiotykami.

Czas przygotowania nie powinien przekraczać 1-2 h. W tym czasie przeprowadzane są niezbędne badania, pacjent jest rozgrzewany, ponownie wprowadzane są antybiotyki i środki kardiologiczne.

Chirurgiczne leczenie nieskomplikowanych przepuklin pępowiny ma swoje cechy charakterystyczne, które zależą od wielkości wypukłości przepukliny i jej kształtu.

U noworodków z przepukliną pępowiny jama brzuszna rozwija się normalnie, a zmniejszenie trzewi z występu przepuklinowego podczas operacji nie może powodować powikłań, podobnie jak zszycie stosunkowo niewielkiego ubytku w przedniej ścianie brzucha. Te dzieci przechodzą jednoetapową radykalną operację.

Noworodki ze średnimi przepuklinami są najczęściej poddawane jednoetapowej radykalnej operacji. Jednak u niektórych z nich (zwłaszcza wcześniaków II stopnia) zmniejszeniu narządów wewnętrznych, a zwłaszcza zszyciu wady rozcięgna towarzyszy nadmierny wzrost ciśnienia śródbrzusznego ze względu na stosunkowo małe rozmiary jamy brzusznej i obecność części wątroby w worku przepuklinowym.

Jeżeli w trakcie zanurzania narządów ciśnienie w żyle głównej dolnej stopniowo wzrasta (w celu zmierzenia ciśnienia przed operacją dziecko poddaje się wenekcji żyły odpiszczelowej uda z wprowadzeniem cewnika o 5-6 cm) , a w żyle głównej górnej (cewnikowanie Seldingera) spada do zera lub również wzrasta do poziomu ciśnienia w żyle głównej dolnej, wówczas należy zminimalizować głębokość zanurzenia jelit i wątroby w jamie brzusznej.

Chirurg musi zmienić plan operacji, kończąc ją pierwszym etapem techniki dwuetapowej.

Leczenie chirurgiczne noworodków z dużymi przepuklinami pępowiny nastręcza znaczne trudności, a rokowanie pozostaje niezwykle trudne do niedawna. Wynika to z faktu, że jama brzuszna u takich dzieci jest bardzo mała, a zawartość przepukliny (część wątroby, pętle jelitowe, czasem śledziona) nie może zostać do niej zredukowana podczas radykalnej operacji.

Noworodki urodzone przedwcześnie o wadze do 1,5 kg (III stopień), ze średnimi i dużymi przepuklinami, poddawane są zachowawczym metodom leczenia. Dopiero w przypadku powikłań z pęknięciem błon i wytrzewieniem narządów wewnętrznych należy podjąć próbę chirurgicznego skorygowania wady.

31. Leczenie pooperacyjne dzieci z przepuklinami pępowiny

charakter leczenie pooperacyjne zależy od ogólnego stanu dziecka, jego wieku i metody interwencji chirurgicznej.

W ciągu pierwszych 2-3 dni po operacji wszystkie dzieci otrzymują przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe, tworzy się podwyższoną pozycję.

Nawilżony tlen jest stale dostarczany do kolby. Przepisać antybiotyki o szerokim spektrum działania (5-7 dni), leki nasercowe (zgodnie ze wskazaniami) i fizjoterapię. Wykonuj 1-2 razy w tygodniu transfuzję krwi lub osocza.

Dzieci z małymi i średnimi przepuklinami karmimy przez usta 6 godzin po operacji (w cięższych przypadkach po 10-12 godzinach), w dawkach 10 ml co 2 godziny, dodając 5 ml przy każdym karmieniu. Niedobór płynów uzupełniany jest kroplówką dożylną. Pod koniec drugiego dnia dziecko powinno otrzymać normalną (według masy ciała i wieku) ilość mleka matki; nałożony na klatkę piersiową w 2-3 dniu. Szwy skórne są usuwane w 4-8 dniu.

Dzieci z dużymi przepuklinami po I etapie operacji dwuetapowej otrzymują żywienie pozajelitowe przez 48 h. Od początku 3 dnia zaczynają podawać przez usta 5-7 ml 5% roztworu glukozy, następnie odciągają mleko matki co 2 godziny, 10 ml.

Całkowita dzienna ilość płynów podawana doustnie i dożylnie nie powinna przekraczać dawki wiekowej, biorąc pod uwagę masę ciała dziecka. Stopniowo zwiększając ilość mleka matki, do 8 dnia dziecko przechodzi na normalne karmienie (mleko odciśnięte). Nakładaj na pierś mamy w 12-14 dniu.

Dzieci otrzymują codzienne opatrunki kontrolne i staranne opatrywanie ran. Szwy zdejmuje się w 9-12 dniu, w zależności od stopnia napięcia brzegów rany operacyjnej.

W przypadku zabiegów chirurgicznych na jelicie dziecku przepisuje się dietę wskazaną po resekcji jelita u noworodka.

Najistotniejszym problemem w postępowaniu w okresie pooperacyjnym w I etapie dwuetapowej interwencji lub radykalnej korekty jest przystosowanie się dziecka do wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej. Adaptację tę ułatwia zestaw środków, który obejmuje baroterapię tlenową, przedłużoną blokadę zewnątrzoponową i późne rozpoczęcie karmienia dziecka. U wcześniaków po I etapie korekcji dużych przepuklin, jeśli na stole operacyjnym pojawią się oznaki zaburzeń krążenia w kończynach dolnych, zaleca się przedłużoną intubację nosowo-tchawiczą przez 2 dni. Zmniejsza martwą przestrzeń i ogranicza zakłócenia wentylacji dzięki wysokiemu ustawieniu przepony i ograniczeniu jej ruchomości. Terapię tlenową należy prowadzić w tych samych przypadkach, powtarzając sesje co 12-24 godziny przez 12 dni.

Od dnia przyjęcia rozpoczyna się podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Zmiana antybiotyków jest konieczna po 6-7 dniach, w zależności od wyników wysiewu ropnej wydzieliny i wrażliwości drobnoustrojów.

32. Uduszona przepuklina pachwinowa. Klinika. Diagnoza różnicowa

Naruszenie przepukliny pachwinowej występuje u dzieci w różnym wieku. Narządy wewnętrzne jamy brzusznej z lekkim napięciem mogą przejść do worka przepuklinowego. Powstały skurcz mięśni stwarza przeszkodę w ich powrocie do jamy brzusznej.

Obraz kliniczny. Najbardziej stałym objawem przepukliny uduszonej u niemowląt jest lęk, który pojawia się w okresie całkowitego dobrego samopoczucia i jest stały, okresowo nasilający się.

Czasami obrzęk pojawia się po raz pierwszy i może pozostać niezauważony przez pewien czas ze względu na małe rozmiary i wyraźną podskórną warstwę tłuszczu w okolicach pachwinowych u noworodków.

U starszych dzieci kliniczne objawy naruszenia są bardziej wyraźne. Dziecko skarży się na nagłe ostre bóle w okolicy pachwinowej i pojawia się bolesny obrzęk (jeśli przepuklina została uwięźnięta przy pierwszym pojawieniu się). W tych przypadkach, gdy dziecko wie o obecności przepukliny, wskazuje na jej wzrost i niemożność zmniejszenia.

Wkrótce po naruszeniu wiele dzieci (40-50%) ma pojedyncze wymioty. Krzesło i gazy na początku odchodzą niezależnie. W przypadku naruszenia pętli jelitowej rozwijają się zjawiska niedrożności jelit (70% obserwacji).

Gdy dziecko zostaje przyjęte późno od zachorowania (2-3 dni), wykrywa się: ciężki stan ogólny, gorączka, ciężkie zatrucie, wyraźne oznaki niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej.

Miejscowo pojawia się przekrwienie i obrzęk skóry, związane z martwicą uduszonego narządu i rozwojem ropowicy przepukliny. Wymioty stają się częste, z domieszką zapachu żółci i kału. Może wystąpić zatrzymanie moczu.

Diagnostyka różnicowa. Diagnostykę różnicową u małych dzieci należy przede wszystkim przeprowadzić w przypadku ostro rozwiniętego wodniaka powrózka nasiennego. W takich przypadkach ważne są dokładne dane anamnestyczne - w przypadku obrzęku obrzęk pojawia się stopniowo i narasta w ciągu kilku godzin.

Podstawą diagnostyki różnicowej są dane palpacyjne: guz z opuchlizną jest umiarkowanie bolesny, owalny, z wyraźnym górnym biegunem, z którego gęsty sznur charakterystyczny dla przepukliny nie rozciąga się do kanału pachwinowego.

Dość często ostro rozwijająca się torbiel powrózka nasiennego może być niezwykle trudna do odróżnienia od przepukliny uduszonej. W takich przypadkach diagnoza jest dokonywana podczas operacji.

W przeciwieństwie do przepukliny uduszonej, dziecko nie ma objawów niedrożności jelit, a cienki pępek, wychodzący z obrzęku do kanału pachwinowego. W wątpliwych przypadkach należy przepisać operację.

Skręt powrózka nasiennego („skręt jądra”) objawia się również nagłym niepokojem dziecka.

33. Leczenie przepuklin pachwinowych uduszonych

dostępność uduszona przepuklina pachwinowa jest wskazaniem do pilnej operacji.

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia bezwzględnie wskazana jest operacja w trybie nagłym:

1) w przypadkach, gdy anamneza jest nieznana lub minęło więcej niż 12 godzin od naruszenia;

2) w obecności zmian zapalnych w okolicy przepukliny;

3) u dziewczynek, ponieważ mają one zwykle wyrostki z treścią przepuklinową, które nie tylko są naruszone, ale także obrócone, co prowadzi do ich szybkiej martwicy.

Leczenie zachowawcze. U wszystkich dzieci, które nie mają bezwzględnych wskazań do operacji, po przyjęciu do szpitala chirurgicznego stosuje się leczenie zachowawcze, stwarzające warunki do samoistnej redukcji wypukłości przepuklinowej.

Pacjentowi podaje się pojedynczą dawkę pantoponu w wieku, następnie ciepłą kąpiel (37-38 ° C) przez 10-15 minut lub podkładkę grzewczą umieszcza się na obszarze przepukliny.

Stopniowo dziecko uspokaja się, zasypia, a przepuklina samoistnie się zmniejsza.

Przygotowanie przedoperacyjne. Dzieci, które mają bezwzględne wskazania do operacji, nie są objęte specjalnym przygotowaniem przedoperacyjnym.

Leczenie chirurgiczne polega na wyeliminowaniu naruszenia i radykalnej operacji plastycznej kanału pachwinowego. Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.

Leczenie pooperacyjne. Dziecko otrzymuje antybiotyki przez 2-3 dni. Aby zapobiec obrzękowi, mosznę odciąga się bandażem do przodu i stosuje się fizjoterapię (sollux). Aktywność dziecka nie jest ograniczona, w 2-3 dobie po operacji może przewrócić się w łóżku i samodzielnie usiąść. Pacjentowi przepisuje się normalną (odpowiednią do wieku) dietę.

Dzieci w pierwszych miesiącach życia nakłada się na pierś matki 5-6 godzin po operacji. Aby zapobiec powikłaniom rany u niemowląt, naklejkę należy zmienić w przypadku zanieczyszczenia. Szwy są zdejmowane w 5-6 dniu po operacji, następnego dnia dziecko zostaje wypisane.

W okresie pooperacyjnym czasami obserwuje się naciek w okolicy szwu. Wyznaczenie prądów UHF i przedłużenie przebiegu antybiotyków powstrzymuje powikłanie.

Jeśli podejrzewasz wystąpienie ropienia, powinieneś (z wyjątkiem środków przeciwbakteryjnych i naprawczych) rozcieńczyć klejące krawędzie rany brzuszną sondą i nałożyć cienką gumową podziałkę pierwszego dnia. To zwykle wystarcza, aby wyeliminować komplikację. W niektórych przypadkach wymagane jest usunięcie szwów i rozcieńczenie brzegów całej rany.

Dzieci w wieku szkolnym po wypisaniu do domu są zwolnione z zajęć na 7-10 dni i od aktywności fizycznej na 2 miesiące. W przyszłości konieczna jest obserwacja ambulatoryjna chirurga dla dziecka.

34. Przedodźwiernikowa niedrożność żołądka. Klinika

Wady rozwojowe żołądka zlokalizowane w odcinku przedodźwiernikowym są niezwykle rzadką patologią. Naruszenie drożności żołądka zwykle powoduje atrezję i zwężenie.

Zgodnie z klasyfikacją wyróżnia się trzy główne warianty anomalii żołądka: aplazja błoniasta, włóknista i segmentowa błony śluzowej. Przy wszystkich typach atrezji i zwężeń żołądka niedrożność jest zlokalizowana tylko w warstwie śluzowej i podśluzówkowej, błona mięśniowa i surowicza zachowują ciągłość.

Błona może całkowicie zamknąć światło żołądka (zarośnięcie) lub częściowo (zwężenie), z otworami o różnych rozmiarach z boku lub pośrodku przegrody: od szpilki do dużej, zajmując ponad połowę błony. Grubość tych ostatnich waha się od cienkiego arkusza do grubej, złożonej „hipertroficznej” ściany wystającej do kanału odźwiernika żołądka.

Badanie histologiczne błon ujawnia zmienioną błonę śluzową żołądka z warstwą podśluzówkową i tkanką mięśniową w postaci pojedynczych włókien. Gruba przegroda ma strukturę ściany żołądka.

Obraz kliniczny. Przedodźwiernikowa atrezja żołądka i niewyrównane zwężenie pojawiają się zwykle od pierwszych godzin lub dni życia. Głównym objawem są obfite wymioty treścią żołądkową bez żółci. Z powodu nadmiernego rozciągnięcia żołądka i podrażnienia jego ścian na skutek częstych wymiotów często towarzyszy „objaw krwotoczny” (wymiociny w kolorze fusów kawowych lub z krwią i smolistym zabarwieniem stolca).

Częste wymioty zwykle prowadzą do ekssykozy z dużym spadkiem masy ciała (0,25-0,3 kg dziennie). W badaniu ujawnia się obrzęk okolicy nadbrzusza, który ustępuje po wymiotach lub odessaniu treści żołądkowej. W badaniu palpacyjnym widoczne są fale perystaltyki i zarysy rozdętego żołądka, często schodzące poniżej pępka.

Badanie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie jest jedną z głównych metod diagnostycznych. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w pozycji pionowej pokazuje duży pęcherzyk gazu i poziom płynu odpowiadający rozdęciu żołądka, w pętlach jelitowych nie ma gazu.

Zwężenie przedodźwiernikowe może pojawić się kilka dni lub tygodni po urodzeniu dziecka. Czas wystąpienia objawów zależy od wielkości dziury w błonie. Choroba zaczyna się od niedomykalności bez domieszki żółci, zamieniając się w wymioty. Wkrótce wymioty przybierają charakter wymiotów „fontanny”. Zmniejszona masa ciała. Krzesło staje się coraz rzadsze. W badaniu ujawnia się obrzęk okolicy nadbrzusza i widoczna perystaltyka rozdętego żołądka.

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej z dzieckiem w pozycji wyprostowanej pokazują duży poziom płynu w żołądku i niewielką ilość gazu w pętlach jelitowych. W takich przypadkach podejmuje się badanie kontrastu z jodolipolem.

35. Diagnostyka różnicowa i leczenie przedodźwiernikowej niedrożności żołądka

Diagnostyka różnicowa muszą być przeprowadzane przy chorobach, które występują w pierwszych dniach i tygodniach życia i towarzyszą im niedomykalność i wymioty, które nie zawierają żółci.

Zwężenie odźwiernika. Najtrudniej jest odróżnić tę anomalię od przedodźwiernikowego zwężenia żołądka, jeśli objawy tej ostatniej pojawiły się od 2-3 tygodnia życia dziecka. We wszystkich przypadkach konieczne jest wykonanie badania RTG ze środkiem kontrastowym. Często badanie to nie pozwala na ostateczne ustalenie przyczyny niedrożności żołądka. W takich przypadkach diagnozę stawia się na podstawie danych z laparotomii.

Pylorospasm. Ponieważ przy tej patologii objawy pojawiają się już od pierwszych dni życia dziecka, konieczne jest różnicowanie skurczu odźwiernika z atrezją lub niewyrównanym zwężeniem żołądka. Utrzymujące się, liczne wymioty, powodujące zaburzenie ogólnego stanu dziecka i prowadzące do gwałtownego spadku masy ciała, nie są charakterystyczne dla skurczu odźwiernika. Ponadto skuteczność leków przeciwskurczowych wskazuje na funkcjonalny charakter choroby.

Wrodzona niedrożność dwunastnicy, gdy przeszkoda znajduje się powyżej brodawki Vatera ma podobny obraz kliniczny i radiologiczny. Zwykle ostateczna diagnoza jest dokonywana podczas operacji. W przypadku innych rodzajów wrodzonej niedrożności jelit wymiociny zawierają żółć, co pozwala wykluczyć anomalię w rozwoju żołądka.

Wrodzona przepuklina przeponowa przełyku w niektórych przypadkach objawia się wymiotami od pierwszego dnia życia dziecka, ale wymiociny zwykle zawierają żółć lub krew. Dodatkowo rozpoznanie wspomaga kontrastowe badanie rentgenowskie, w którym przepuklinę przeponową potwierdza położenie żołądka powyżej poziomu niedrożności klatki piersiowej.

Leczenie. Przygotowanie przedoperacyjne w przypadku atrezji i niewyrównanych zwężeń zwykle nie przekracza 24 godzin i ma na celu przywrócenie homeostazy oraz leczenie zachłystowego zapalenia płuc. W przypadku zwężenia, w razie potrzeby przygotowanie do zabiegu można wydłużyć do kilku dni.

Leczenie pooperacyjne ma na celu skorygowanie zaburzonego metabolizmu wodno-solnego, przywrócenie funkcjonowania przewodu pokarmowego, zapobieganie i leczenie zachłystowego zapalenia płuc.

W ciągu 2-3 dni dziecko jest na żywieniu pozajelitowym.

Jeśli pacjentka podczas operacji miała sondę poniżej miejsca zespolenia, to dzień później zaczyna wprowadzać mleko matki (5-10 ml co 3 godziny), zwiększając ilość tego ostatniego o 10 ml na karmienie dziennie. Sonda jest usuwana po 4-5 dniach i rozpoczyna się karmienie doustne. Dziecko otrzymuje antybiotykoterapię, transfuzje krwi, podawanie osocza, albuminy. W przypadku zapalenia płuc aerozole stosuje się do 5-6 razy dziennie, fizjoterapię. Szwy są usuwane w 10-12 dniu.

36. Zwężenie odźwiernika. Klinika

Do ostrych form zwężenie odźwiernika odnosi się do rodzaju klinicznej manifestacji tej wady rozwojowej, w której objawy choroby zaczynają się nagle i postępują szybko.

Obraz kliniczny. Czas wystąpienia objawów choroby zależy od stopnia zwężenia kanału odźwiernika i możliwości kompensacyjnych organizmu. Pierwsze objawy choroby pojawiają się w wieku od kilku dni do 1 miesiąca. Głównym objawem ostrej postaci zwężenia odźwiernika są wymioty „fontanne”, które rozpoczynają się nagle, w pełni zdrowia. Wymioty nie zawierają żółci, jej ilość przekracza ilość mleka wyssanego podczas ostatniego karmienia. Często wymioty mają zastały, kwaśny zapach, który wskazuje na zatrzymanie treści żołądkowej. Długotrwałe, wyniszczające wymioty prowadzą do pogorszenia ogólnego stanu dziecka i zaburzenia gospodarki wodno-solnej (hipochloremia, egzikoza, a czasami hipokaliemia). Ostra faza choroby charakteryzuje się tym, że u dziecka w ciągu kilku dni dochodzi do całkowitej niedrożności drożności żołądka. Karmienie staje się niemożliwe, kilka łyków mleka powoduje wymioty. Dzieci tracą do 1-2 kg masy ciała w ciągu 0,4-0,5 dni. Zmniejsza się liczba oddawania moczu. Występuje zatrzymanie stolca lub pojawia się dyspeptyczny „głodny” stolec. Wskaźnikiem ciężkiego stanu dziecka ze zwężeniem odźwiernika jest dobowa utrata masy ciała w stosunku do masy urodzeniowej (w procentach). Według tej klasyfikacji wyróżnia się trzy postacie choroby: łagodną (0-0,1%), umiarkowaną (0,2-0,3%) i ciężką (0,4% i więcej).

U dzieci z ostrą postacią zwężenia odźwiernika utrata masy ciała sięga 6-8%. Podczas badania dziecko słabo reaguje na otoczenie, cierpi wyraz twarzy. Skóra jest blada, błony śluzowe jasne i suche. Ciemię opada. Zwraca się uwagę na obrzęk okolicy nadbrzusza, zmniejszający się lub zanikający po wymiotach. Podczas głaskania brzucha lub po kilku łykach jedzenia można zaobserwować fale perystaltyki żołądka. Często żołądek przybiera formę klepsydry. Ten objaw jest stałą cechą wrodzonego zwężenia odźwiernika i ma duże znaczenie w ustaleniu rozpoznania.

Badanie rentgenowskie. W pierwszej kolejności wykonuje się badanie RTG jamy brzusznej, gdy dziecko znajduje się w pozycji pionowej. Ujawnia to duży pęcherzyk gazu i wysoki poziom płynu w rozdętym żołądku. W pętlach jelitowych nie ma gazu lub jest go niewiele. Następnie rozpoczynają badanie kontrastu. U noworodków w pierwszych dniach życia jako kontrast stosuje się jodolipol (5 ml), obserwując jego przejście przez przewód pokarmowy. Brak opróżnienia żołądka przez ponad 24 godziny wskazuje na niedrożność w okolicy odźwiernika.

37. Diagnostyka różnicowa i leczenie zwężenia odźwiernika

Diagnostyka różnicowa ostrą postać zwężenia odźwiernika należy przeprowadzić ze skurczem odźwiernika, niedrożnością żołądka, wrodzoną niedrożnością jelita wysokiego, nawykowymi wymiotami.

U dzieci w pierwszych dniach życia największe znaczenie ma różnicowanie ze skurczem odźwiernikowym ze względu na odmienną taktykę ich leczenia. Należy pamiętać, że przy skurczu choroba zaczyna się stopniowo, z niedomykalnością, która jest przerywana, bez znaczącego wpływu na ogólny stan dziecka i jego masę ciała. W tych przypadkach, gdy wykonuje się badanie rentgenowskie w celu różnicowania tych stanów, należy pamiętać, że przy skurczu odźwiernika opróżnianie żołądka rozpoczyna się 10 minut po przyjęciu środka kontrastowego i kończy się po 3-6 godzinach.

Wrodzona niedrożność żołądka jest klinicznie i radiologicznie niezwykle trudna do odróżnienia od ostrej postaci zwężenia odźwiernika. Zwykle ostateczną diagnozę ustala się podczas operacji.

Wrodzone anomalie dwunastnicy, w których niedrożność znajduje się poniżej brodawki Vatera, zwykle łatwo odróżnić od zwężenia odźwiernika na podstawie zabarwionych żółcią wymiocin i charakterystycznego zdjęcia rentgenowskiego.

Na korzyść zwężenia odźwiernika przemawia palpacyjne określenie pogrubionego odźwiernika oraz wykonanie badania rentgenowskiego wydłużenia i zwężenia kanału odźwiernika. Czasami kontrast substancja (ze zwężeniem odźwiernika) pozostająca w żołądku może pojawić się na zdjęciu rentgenowskim jako dwa złogi zlokalizowane po obu stronach kręgosłupa, co jest podobne do zdjęcia rentgenowskiego z wysoką niedrożnością jelit. W takich przypadkach rozpoznanie wspomaga radiogram boczny – poszerzona dwunastnica zwykle znajduje się za żołądkiem.

Nawykowe wymioty i niedomykalność są dość powszechne u dzieci w pierwszych miesiącach życia, ale ta dysfunkcja żołądka zwykle nie zmienia ogólnego stanu dziecka, nie powoduje spadku masy ciała.

Leczenie. Przygotowanie przedoperacyjne. Przygotowanie do zabiegu wraz z badaniem nie trwa dłużej niż 24 godziny i ma na celu ograniczenie zaburzeń gospodarki wodno-solnej oraz leczenie zachłystowego zapalenia płuc. Bezpośrednio przed operacją odsysa się treść żołądkową.

Leczenie pooperacyjne. 3-4 godziny po operacji, jeśli nie stwierdzono uszkodzenia błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, dziecku podaje się przez brodawkę 7-10 ml 5% roztworu glukozy, po 1 godzinie - 10 ml odciągniętej piersi mleko, a następnie (jeśli nie występują wymioty) przepisać 2 ml mleka co 10 godziny. Aby zapobiec zakażeniu rany i powikłaniom, stosuje się antybiotyki (6-7 dni). Zalecana jest terapia witaminowa. Szwy usuwane są w 10-12 dobie po zabiegu.

38. Wysoka wrodzona niedrożność jelit

Obraz kliniczny wysokiej wrodzonej niedrożności pojawia się z reguły od pierwszego dnia życia, a czasem w pierwszych godzinach po urodzeniu. Najbardziej stałym i wczesnym objawem są wymioty. Z niedrożnością dwunastnicy powyżej p. Wymioty Vateri pojawiają się wkrótce po urodzeniu, ilość wymiocin jest obfita, w ich składzie nie ma domieszki żółci, która w całości dostaje się do jelita. Z niedrożnością dwunastnicy poniżej p. Vateri, a także w przypadku niedrożności w początkowym odcinku jelita czczego, wymiociny są zabarwione żółcią. Po przyklejeniu noworodka do piersi matki, wymioty stają się powtarzające się i obfite, przekraczając ilość przyjmowanego przez dziecko mleka. Częstotliwość wymiotów i ilość wymiotów różnią się nieco w zależności od rodzaju niedrożności. W przypadku atrezji jest częstsza, ciągła, uderzająca w swojej obfitości. W wymiocinach pojawia się czasem domieszka krwi. Przy częściowo skompensowanych zwężeniach wymioty pojawiają się w 2-4 dniu życia dziecka i zwykle nie bezpośrednio po karmieniu, ale po 20-40 minutach.

Dzieci z dużą wrodzoną niedrożnością zwykle mają smółkę. Jeżeli przeszkoda znajduje się powyżej p. Vateri, ilość i barwa smółki jest prawie normalna, a jej wydzielanie obserwuje się do 3-4 dnia. Przy mniejszej niedrożności ilość smółki jest niewielka, konsystencja jest bardziej lepka niż u zdrowego dziecka, a kolor jest szarawy.

Zachowanie dziecka z wrodzoną niedrożnością jelita górnego jest normalne w pierwszym dniu, ale później może pojawić się letarg. Początkowo noworodek aktywnie ssie, ale wraz z pogarszaniem się ogólnego stanu odmawia karmienia piersią. Charakterystyczna jest postępująca utrata masy ciała (0,2-0,25 kg dziennie). Już od 2 dnia zjawiska odwodnienia są wyraźnie wyrażone.

Brzuch jest opuchnięty w górnych partiach (szczególnie w nadbrzuszu) z powodu rozdętego żołądka i dwunastnicy. W pierwszych dniach widać fale perystaltyki. Po obfitych wymiotach obrzęk w okolicy nadbrzusza zmniejsza się, czasem całkowicie zanika. Występuje pewne cofnięcie podbrzusza.

Badanie rentgenowskie. Badanie noworodka rozpoczyna się od badania RTG jamy brzusznej w projekcji przednio-tylnej i bocznej, gdy dziecko znajduje się w pozycji pionowej. Przy dużej niedrożności objawy radiologiczne są dość charakterystyczne. Na zdjęciach przednio-tylnych widoczne są dwa pęcherzyki gazu z poziomym poziomem cieczy, co odpowiada rozdętemu żołądkowi i dwunastnicy, na zdjęciach bocznych także dwa poziome poziomy zlokalizowane na różnych wysokościach. Rozmiar pęcherzyków gazu jest różny. Przy całkowitym przerwaniu drożności w podstawowych odcinkach jelita gaz nie jest wykrywany. W rzadkich przypadkach, przy częściowo wyrównanych zwężeniach i wrodzonym skręcie, w jelicie można zaobserwować pojedyncze, małe pęcherzyki gazu.

39. Niska wrodzona niedrożność jelit

Jednym z głównych objawów niedrożności jelita dolnego jest: brak smółki. Po założeniu rurki gazowej lub lewatywy u noworodka powstają jedynie grudki bezbarwnego śluzu.

Wymioty pojawiają się stosunkowo późno, pod koniec 2 - 3 dnia życia i zwykle nie są związane z przyjmowaniem pokarmu. Ilość wymiocin jest różna (wymioty są często obfite, czasem przypominają niedomykalność), ale zawsze występuje zabarwienie żółcią. Wkrótce wymioty nabierają charakteru smółki i nabierają nieprzyjemnego zapachu.

Zachowanie dziecka w pierwszych godzinach po urodzeniu nie daje podstaw do podejrzeń o patologię, ale niepokój ruchowy pojawia się bardzo szybko. Stan ogólny gwałtownie się pogarsza, nasilają się zjawiska zatrucia, dziecko staje się ospałe, adynamiczne, skóra przybiera szaro-ziemisty kolor, może wystąpić podwyższona temperatura ciała (37,5-38 ° C).

Podczas badania, już pierwszego dnia, widoczne jest jednolite wzdęcie, które postępuje szybko. Wielkość brzucha po wymiotach nie zmniejsza się. Przez przednią ścianę jamy brzusznej konturowane są pętle jelitowe rozciągnięte przez smółkę i gaz. Ich perystaltyka jest często widoczna, co nie jest śledzone w późniejszych stadiach, ponieważ występuje niedowład jelit. Perkusja określiła zapalenie błony bębenkowej we wszystkich częściach brzucha. Osłuchiwanie ujawniło rzadkie głuche odgłosy perystaltyki jelit. Palpacja brzucha jest bolesna, towarzyszy niepokój i płacz dziecka.

W przypadku niedrożności smółki czasami (w pierwszym dniu po urodzeniu) można wyczuć palpację ruchomego guza w kształcie kiełbasy odpowiadającego końcowej części jelita krętego rozciągniętego przez smółkę.

Atrezja jelita krętego, a także jelita grubego, może być powikłana zapaleniem otrzewnej smółki, które występuje z powodu perforacji nadmiernie rozciągniętego ślepego końca jelita. Ogólny stan dziecka jednocześnie gwałtownie się pogarsza, wymioty stają się ciągłe, wzrasta temperatura ciała. Przednia ściana brzucha staje się pastowata, widoczna jest sieć rozszerzonych naczyń żylnych.

Badanie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie rozpoczyna się od poglądowych zdjęć jamy brzusznej. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne są rozdęte pętle jelita z wieloma nierównymi poziomami (niedrożność dalszego odcinka jelita krętego i okrężnicy) lub kilka dużych pęcherzyków gazu o szerokich poziomach (niedrożność jelita czczego lub jelita krętego, niedrożność smółkowa). W przypadku podejrzenia niedrożności jelita grubego wykonuje się badanie z użyciem rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego wstrzykniętego do odbytnicy za pomocą strzykawki przez cewnik. Przy małej niedrożności zdjęcia rentgenowskie pokazują ostro zwężoną okrężnicę wypełnioną środkiem kontrastowym. Perforację poszerzonego odcinka jelita powyżej miejsca niedrożności zwykle wykrywa się radiologicznie na podstawie obecności wolnego gazu w jamie brzusznej.

40. Leczenie wrodzonej niedrożności jelit

Przygotowanie przedoperacyjne przeprowadzane ściśle indywidualnie. U noworodków z wysoką niedrożnością jelit czas trwania i jakość przygotowania przedoperacyjnego zależy od ciężkości stanu, czasu przyjęcia do szpitala oraz występowania powikłań.

W przypadku niedrożności jelita cienkiego przygotowanie przedoperacyjne zwykle nie przekracza 2-3 godzin i składa się z ogólnych środków (ocieplenie dziecka, wprowadzenie leków nasercowych, witamin, antybiotyków, płukanie żołądka) oraz w ciężkich przypadkach (z wyraźnym zatruciem, hipertermią) jest mające na celu intensywną walkę z tymi warunkami.

Leczenie pooperacyjne. Pacjent umieszczany jest w ogrzewanym inkubatorze o temperaturze 29-30°C i wilgotności 100% i przez 7-8 dni otrzymuje stale nawilżony tlen, leki kardiologiczne i antybiotyki.

Cechą opieki nad noworodkami, które przeszły operację niedrożności, jest obowiązkowe ciągłe zasysanie treści z żołądka (co 3-4 godziny), aż ustanie wydzielanie zielonego płynu.

Rozległe manipulacje na jelicie prowadzą do głębokiego naruszenia jego ruchliwości w ciągu kilku dni. W przypadkach, w których powstało zespolenie, jego drożność jest stopniowo przywracana, a nagromadzeniu znacznej ilości treści jelitowej powyżej zespolenia może towarzyszyć rozbieżność szwów. W celu zapobieżenia niedowładowi jelit i szybszego przywrócenia jego funkcji u wszystkich noworodków operowanych z powodu wrodzonej niedrożności jelit stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe.

W ciągu pierwszych 2-3 dni dzieci są całkowicie na żywieniu pozajelitowym. Karmienie przez usta po zabiegu na wysoką niedrożność rozpoczyna się 3-4 dnia, niskie - nie wcześniej niż 4-5 dnia. Najpierw podawaj odciągnięte mleko z piersi w dawkach ułamkowych (5-7 ml) po 2 godzinach (na przemian z 5% roztworem glukozy).

U dzieci po utworzeniu zespolenia w kształcie litery Y „odciążającym” wprowadzenie płynu przez dren rozpoczyna się następnego dnia po operacji (3-5 ml co 2 godziny), a od 3-4 dnia karmienie dawką usta są przepisane.

Postępowanie u dzieci z niedrożnością smółkową po operacji wytworzenia enterostomii według Mikulicha ma pewne cechy. Wstrzykuje się dziecku 5% roztwór pankreatyny (7-5 ml) dwa razy dziennie przez 4-5 dni do doprowadzającego i wylotowego końca jelita wydalanego, co pomaga zmiękczyć smółkę i mechanicznie ją usunąć. Żywienie pozajelitowe odbywa się przez pierwsze 3-4 dni, a następnie rozpoczyna się karmienie frakcyjne przez usta zgodnie z powyższym schematem. Jednocześnie zaleca się (V. Toshovsky i O. Vichitil) 6-krotne wstrzyknięcie do żołądka 0,5 ml 5% roztworu pankreatyny (3 ml dziennie). Ustanawiając dietę w przyszłości, konieczne jest wprowadzenie z pożywieniem dużej ilości białka i witamin (zwłaszcza witaminy A), ostro ograniczającej tłuszcze.

41. Okrągłe zwężenia jelita

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny zależy od stopnia zwężenia i jego umiejscowienia. Pierwsze objawy niedrożności ze znacznym zwężeniem światła jelita cienkiego obserwuje się już we wczesnym niemowlęctwie. Dziecko doświadcza okresowych napadów lęku, wzdęć i wymiotów. Stolce są rzadkie, ale niezależne, gazy mijają. Ataki są krótkotrwałe, występują kilka razy dziennie, czasem znacznie rzadziej. Dziecko nie chwyta dobrze i niewiele przybiera na wadze. Stopniowo ataki bólu stają się coraz bardziej intensywne, pojawia się zatrzymanie stolca, stan ogólny się pogarsza, a dziecko zostaje wysłane do szpitala chirurgicznego z rozpoznaniem niedrożności jelit.

Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na wzdęcia i pewną asymetrię brzucha. Widoczna perystaltyka jest zwykle określana. Słychać odgłosy jelitowe, perkusja - zapalenie błony bębenkowej. Brzuch jest lekko bolesny, napięcie mięśni nie jest wykrywane. W badaniu cyfrowym odbytnicy ampułka jest pusta, może być niewielka ilość kału. Nie ma krzesła, gazy nie odchodzą. Po wykonaniu lewatywy może nastąpić chwilowa poprawa, gazy mogą przejść.

Badanie rentgenowskie pomaga w postawieniu diagnozy. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie pokazują wiele poziomych poziomów w górnej części brzucha i rozdętych gazem pętli jelita cienkiego. Badanie za pomocą środka kontrastowego jest możliwe tylko w okresie „jasnym”. Podawana doustnie płynna zawiesina siarczanu baru w badaniu seryjnym (co 2 godziny) może być wykryta ze względu na duże opóźnienie powyżej miejsca zwężenia.

Obecność zwężenia okrężnicy pojawia się w starszym wieku, zwykle po roku. Początkowo rodzice odnotowują częste zatrzymanie stolca, obecność wymiotów, utratę apetytu, wzrost brzucha i opóźnienie w rozwoju fizycznym.

Mniej wyraźnym zwężeniom przez długi czas może towarzyszyć bardzo słaba symptomatologia: zaparcia, łagodne napady bólu, utrata apetytu. Wraz z wiekiem możliwości kompensacyjne przerośniętej ściany nad zlokalizowanym jelitem słabną, a obraz kliniczny staje się bardziej wyraźny. Napady bólu nasilają się, powtarzają się częściej, zwykle w połączeniu z dużym opóźnieniem w stolcu. Żołądek stopniowo się zwiększa, pojawiają się wymioty. Rozwija się przewlekłe zatrucie, niedokrwistość hipochromiczna. W badaniu palpacyjnym brzucha jelito grube jest rozdęte kałem.

Badanie rentgenowskie. W rozpoznaniu pomaga badanie RTG z kontrastem, które uwidacznia przedzwężeniowe poszerzenie jelita grubego oraz prawidłową dystalną część jelita grubego. W niektórych przypadkach istnieje możliwość konturowania zwężenia.

Leczenie. W okresie nawrotu niedrożności wskazana jest operacja w trybie nagłym. Operację przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym i transfuzji krwi oraz wykonuje się laparotomię w linii pośrodkowej.

42. Zespół Ledda

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny nawracającego skrętu jelita środkowego charakteryzuje się zmiennością. Najczęściej pierwszymi objawami niedrożności są wymioty i zarzucanie żółci u dzieci w pierwszych miesiącach życia. Charakterystyczne bolesne ataki mogą być jednorazowe, powtarzane codziennie lub występować w odstępach kilkumiesięcznych, a nawet lat.

W niektórych przypadkach jednemu z nawrotów skrętu towarzyszy wyraźny obraz ostrej niedrożności jelit. Nagle pojawiają się napadowe silne bóle brzucha, powtarzające się wymioty, zatrzymanie stolca i gazów.

Podczas badania dziecka podczas bolesnego ataku dochodzi do obrzęku nadbrzusza i cofnięcia podbrzusza. Palpacja jest lekko bolesna, żadne formacje w jamie brzusznej nie są określone. W badaniu per rectum zwieracz jest dobrze przykurczony, bańka odbytu jest pusta.

Badanie rentgenowskie. Zdjęcia ogólne jamy brzusznej (pionowa pozycja dziecka) przedstawiają dwa poziome poziomy płynu, odpowiadające rozdętemu żołądkowi i dwunastnicy. W jelitach znajduje się stosunkowo niewielka ilość gazów. Badanie kontrastowe wyjaśnia diagnozę. Ta per os zawiesina siarczanu baru gromadzi się na dnie żołądka i modeluje rozciągniętą dwunastnicę. Po kilku godzinach bar jest rozprowadzany małymi porcjami po całym jelicie cienkim, którego pętle mają postać konglomeratu. W przypadku podejrzenia skrętu wskazane jest wykonanie irygografii w celu określenia lokalizacji jelita ślepego. Jeśli ta ostatnia jest zlokalizowana wysoko, można pomyśleć o zespole Ladda lub ucisku dwunastnicy przez nieprawidłowo unieruchomione jelito ślepe.

Diagnostyka różnicowa. Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku chorób, którym towarzyszą wymioty i ataki bólu brzucha.

Inwazja robaków jest stosunkowo powszechną chorobą starszych dzieci, powodującą napady bólu brzucha. Zlokalizowany ból w pępku. Podczas ataku pojawiają się wymioty, nudności. Zwięzłość ataków, dane z historii (obecność robaków u dziecka itp.), Badania laboratoryjne (krew, kał) i badanie dziecka zwykle pomagają rozpoznać przyczynę choroby. Jednak u niektórych dzieci ataki bólu podczas inwazji robaków są tak silne i długotrwałe, że chirurg ma uzasadnione podejrzenie niedrożności mechanicznej.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego Giardia jest podobne do nawracającej niedrożności, obecności napadowego bólu brzucha. Jednak ich lokalizacja w prawym podżebrzu, obecność typowych punktów bólowych, powiększona wątroba, dane RTG i laboratoryjne pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy.

Leczenie. Leczenie nawracającego skrętu jelita środkowego może być tylko chirurgiczne.

43. Przepukliny brzuszne wewnętrzne

Wady rozwojowe jelita i krezki u niektórych dzieci powodują niepełne zwężenie światła przewodu jelitowego z naruszeniem jego funkcji, co stwarza warunki do okresowego występowania ataków ostrej niedrożności. Podobne stany mogą być również związane z obecnością wrodzonych form torbielowatych jamy brzusznej i innymi przyczynami. Pierwsze oznaki choroby pojawiają się zwykle miesiące lub lata po urodzeniu z powodu osłabienia zdolności kompensacyjnych organizmu i zmian w charakterze żywienia.

Nawracająca niedrożność jelit najczęściej występuje w związku z naruszeniem przepukliny śródotrzewnowej i uciskiem światła jelita przez tworzenie torbieli.

Przemieszczenie pętli jelitowych do ubytków w krezce, sieci lub kieszonkach otrzewnowych (bez wyjścia trzewi z jamy brzusznej) jest powszechnie nazywane przepuklinami wewnętrznymi, które u dzieci z reguły są wrodzone.

Jeśli przemieszczone pętle jelitowe są pokryte arkuszami otrzewnej, które tworzą rodzaj worka przepuklinowego, wówczas takie przepukliny wewnętrzne nazywane są prawdziwymi. W przypadku przemieszczenia narządów przez otwór w krezce lub innych wad wrodzonych powstają przepukliny, które nie są pokryte workiem przepuklinowym i nazywane są fałszywymi. U dzieci najczęściej występują przepukliny przydwunastnicze.

Obraz kliniczny. Wewnętrzne przepukliny brzuszne (zarówno prawdziwe, jak i fałszywe) mogą przebiegać bezobjawowo przez czas nieokreślony i po raz pierwszy są wykrywane na podstawie niedrożności jelit u dorosłych i starszych dzieci. Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia ostrej niedrożności jelit w okresie noworodkowym. Jednak w przypadku wewnętrznych przepuklin brzusznych u dzieci najbardziej typową symptomatologią jest nawracająca niedrożność.

Badanie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie niewiele pomaga w rozpoznaniu przepuklin wewnętrznych jamy brzusznej. W rzadkich przypadkach na zdjęciach przeglądowych można zidentyfikować wypełnione gazem pętle jelita cienkiego, skupione w postaci regularnego okrągłego konglomeratu (ograniczonego workiem przepuklinowym).

Aby wyjaśnić diagnozę, możesz użyć badania kontrastowego okrężnicy, która ma nietypową pozycję, pochylając się wokół worka przepuklinowego wypełnionego uduszonymi pętlami jelita cienkiego.

Diagnostyka różnicowa. Diagnostykę różnicową, podobnie jak w przypadku innych rodzajów wrodzonych nawracających niedrożności, przeprowadza się w przypadku chorób, którym towarzyszą bóle brzucha, wymioty i dyskomfort jelitowy.

Leczenie. Operację wykonuje się zazwyczaj w nagłych wskazaniach. Przed operacją należy umyć żołądek i rozpocząć dożylny wlew kroplowy płynu.

Czas przygotowania przedoperacyjnego jest minimalny – jest ograniczony czasem niezbędnym do przygotowania leku do znieczulenia.

44. Kompresja światła jelita przez formacje torbielowate

Torbiele jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, a także torbielowate zdwojenie przewodu pokarmowego w niektórych przypadkach zwężają światło przewodu pokarmowego i powodują zespół objawów nawracającej niedrożności.

Obraz kliniczny. W przypadku ucisku światła jelita przez torbiel okresowo pojawia się napadowy ból brzucha, którego lokalizacji nie można określić u małych dzieci. Starsze dzieci skarżą się na ból poniżej pępka. Atakom towarzyszą wymioty i zatrzymanie stolca. Podczas badania dziecka można zauważyć asymetrię brzucha ze względu na wystającą formację przypominającą guz i widoczną ruchliwość jelit. Powierzchowne, ostrożne badanie palpacyjne pozwala czasami zidentyfikować umiarkowanie ruchliwą i bolesną masę torbielowatą w jamie brzusznej. Jego obecność potwierdza badanie palpacyjne przez odbyt. Wykrycie małej torbieli krezki jest prawie niemożliwe ze względu na jej łatwe przemieszczanie i trudności związane z niepokojem pacjenta.

Badanie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie w takich przypadkach rzadko pomaga rozpoznać prawdziwą przyczynę choroby.

Diagnostyka różnicowa. Torbiele powikłane należy różnicować z mechaniczną niedrożnością jelit (przewlekłą i ostrą) spowodowaną innymi przyczynami. Po szczegółowej analizie danych wywiadowczych (okresowe napady bólu, zaparcia, wymioty, powiększenie brzucha) i symptomatologii klinicznej (obecność masy torbielowatej w jamie brzusznej, nietypowe objawy rzekomego wgłobienia, niedrożność robakowata) niektóre wyniki badań radiologicznych powinny być niepokojące w związku ze skomplikowaną torbielą krezkową.

Leczenie. Dzieci ze powikłanymi torbielami krezki należy operować po ustaleniu rozpoznania. Wybór metody interwencji chirurgicznej zależy od charakteru torbieli i stanu pacjenta.

leczenie pooperacyjne. Wszystkim dzieciom przepisuje się domięśniowo antybiotyki, witaminy z grup B i C, leki nasercowe (zgodnie ze wskazaniami), tlen przez pierwsze 2-3 dni. Aby zapobiec zapaleniu płuc, dziecko otrzymuje podwyższoną pozycję, wykonuje się fizjoterapię, ćwiczenia oddechowe i częste przewracanie się w łóżku. W przypadku wymiotów żołądek myje się 1-2 razy dziennie ciepłym 1% roztworem sody. Jeśli operacja Ledd lub oddzielenie zrostów zostało wykonane bez naruszenia integralności jelita, dziecko zaczyna pić do końca pierwszego dnia. W celu zapobiegania bólowi i walki z niedowładem jelitowym wskazane jest długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe (1-3 dni). W przypadkach, gdy wykonano resekcję jelita lub utworzono zespolenie pomostowe, dziecko jest na żywieniu pozajelitowym przez 4 dni. Ogromne znaczenie ma kompensacja niedoboru białka wynikającego z przewlekłego niedożywienia i strat podczas operacji.

45. Ostre wgłobienie jelitowe

Nazywa się wprowadzenie pewnego odcinka jelita do światła poniżej (lub powyżej) zlokalizowanego obszaru wgłobienie. Jednocześnie w miejscu wstrzyknięcia jelito ma trzy cylindry: zewnętrzny i dwa wewnętrzne - wgłobienie. Wierzchołek wgłobienia nazywany jest zwykle głową, co odpowiada przejściu cylindra wewnętrznego do środkowego. Zwiększenie długości wgłobienia jelita następuje jedynie w wyniku wkręcenia zewnętrznego cylindra, „głowa” wgłobienia pozostaje niezmieniona. Zaawansowaniu wgłobienia towarzyszy „zaciśnięcie” i uszczypnięcie krezki wszczepionej części jelita pomiędzy cylindrem wewnętrznym i środkowym (błona surowicza zwrócona ku sobie). W rzadkich przypadkach obserwuje się „podwójne” wgłobienie, w którym kompleks wgłobienia wprowadza się do dolnej części jelita, tworząc 5 cylindrów.

Za bezpośrednią przyczynę wgłobienia u dzieci w pierwszym roku życia uważa się zmianę schematu żywieniowego charakterystyczną dla tego okresu wieku. Nie bez znaczenia są różne choroby jelit (niestrawność, zapalenie jelita grubego). U dzieci powyżej 1 roku życia mechaniczne przyczyny wgłobienia są stosunkowo częste.

Wgłobienie może wystąpić na dowolnym poziomie przewodu pokarmowego. Izolowane wprowadzenie jelita grubego do jelita grubego i jelita cienkiego do jelita cienkiego jest stosunkowo rzadkie, głównie u dzieci powyżej 1. roku życia. Najczęściej wprowadzenie następuje w okolicy kąta krętniczo-kątniczego, co jest związane z anatomicznymi cechami tego odcinka jelita w okresie niemowlęcym: większa ruchliwość kątnicy i jelita krętego, częsta obecność wspólnej krezki, niedorozwój zastawkowy aparat zastawki Bauhinian, rozbieżność między średnicą jelita krętego a jego bańką.

Nie tylko obraz kliniczny, środki terapeutyczne, ale do pewnego stopnia rokowanie choroby zależą od lokalizacji pierwotnego wprowadzenia (poziom powstawania głowy pochwy) i charakteru dalszego postępu. Klasyfikację wgłobień X. I. Feldmana można uznać za najbardziej akceptowalną ze względów praktycznych:

1) wgłobienie jelita cienkiego (3,5%) - wprowadzenie jelita cienkiego do jelita grubego;

2) Wgłobienie krętniczo-okrężnicze (41%) - wprowadzenie jelita krętego do jelita krętego, a następnie do okrężnicy przez tłumik Baugina. Wraz z dalszym zaawansowaniem wgłobienia zaangażowane są ślepe i dalej położone odcinki okrężnicy;

3) ślepe wkłucie okrężnicy (52,7%) – głowa wklęsłego to dno kątnicy. Wyrostek robaczkowy i końcowe jelito kręte są biernie wciągane między cylindry wpustu;

4) wgłobienie okrężnicy (2,8%) - wprowadzenie okrężnicy do okrężnicy;

5) rzadkie formy wgłobienia (izolowana inwazja wyrostka robaczkowego, wgłobienie wsteczne, mnogie).

46. Klinika ostrego wgłobienia jelitowego

Obraz kliniczny ostrego wgłobienia zależy od stopnia wprowadzenia jelita, wieku dziecka i czasu, jaki upłynął od zachorowania.

Obraz kliniczny wgłobienia jelita krętego i jelita krętego. Choroba zaczyna się ostro, w środku pełnego zdrowia. Nagle dziecko zaczyna się bardzo niepokoić, krzyczeć i konwulsyjnie kopać nogami. Twarz staje się blada, czasami pokryta zimnym potem. Napad bólu jest zwykle krótkotrwały (3-7 minut), towarzyszą mu wymioty i ustaje równie nagle, jak się zaczął. Dziecko natychmiast się uspokaja, jego zachowanie staje się normalne; ssie pierś mamy i interesuje się zabawkami. Po kilku minutach (5-10, czasem 15-20) atak bólu powtarza się z tą samą intensywnością. Znowu dziecko zaczyna kopać nogami, krzyczeć, staje się bardzo niespokojne i biegać po łóżku lub w ramionach rodziców. Wymioty się powtarzają. Występowanie bólu zależy od uszczypnięcia i napięcia krezki, ostrego skurczu jelita w obszarze wgłobienia. Okresowo wzmożona perystaltyka, po której następuje osłabienie motoryki jelit (reakcja na nagłą bolesną stymulację), wyjaśnia skurczowy charakter bólu. Ich intensywność zależy od siły ściskającej cylindrów wgłobienia na osadzoną krezkę i stopnia jej napięcia.

Wraz ze wzrostem obrzęków i zaburzeń krążenia odczucia bólowe zmniejszają się z powodu pojawienia się zmian neurologicznych i ograniczenia postępu waginalnego w kierunku aborcyjnym.

Palpacja brzucha jest bezbolesna, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha nie jest określone. Jednym z najwcześniejszych i najtrwalszych objawów wgłobienia jest obecność guzowatej formacji w jamie brzusznej, która jest wyczuwalna wzdłuż okrężnicy.

Obraz kliniczny wgłobienia jelita cienkiego ma pewne cechy zależne od nasilenia zaburzeń neurotroficznych w jelicie. Pierwszymi oznakami początkowej implantacji u niemowląt będzie intensywny niepokój i, z reguły, wysoki, głośny płacz. Starsze dzieci skarżą się na ostre bóle. Twarz dziecka blednie, pojawiają się wymioty, zwykle wielokrotne. Czas trwania niepokoju i płaczu jest inny (10-20 minut). Wtedy pacjentka nieco się uspokaja, ale typowy okres „lekki” nie występuje, dziecko nie bierze brodawki sutkowej, odmawia piersi matki, starsze dzieci zauważają opadanie, ale nie zanikanie bólu.

Obraz kliniczny wgłobienia jelita grubego. Przenikanie jelita grubego do jelita cienkiego objawia się mniej wyraźnymi objawami klinicznymi niż w przypadku innych typów wgłobienia.

U niemowlęcia choroba zaczyna się od łagodnego, krótkotrwałego niepokoju. Stan ogólny pozostaje niezmieniony, napady bólu występują stosunkowo rzadko, mogą wystąpić pojedyncze wymioty.

Podczas badania pacjenta zawsze można wyczuć wkłucie, które znajduje się w lewym górnym kwadrancie brzucha lub lewym biodrowym. Badanie palca przez odbyt często pozwala na określenie głowy wpustu.

47. Diagnostyka ostrego wgłobienia jelitowego

Badanie radiologiczne jamy brzusznej bez kontrastu nie ułatwia rozpoznania wgłobienia i ujawnia jedynie pośrednie oznaki niedrożności (brak gazu w jelicie grubym, jednorodny cień z powodu wgłobienia, kilka pętli jelita cienkiego spuchnięte gazem z obecnością pojedynczych poziomych poziomów płynu). Bardziej wartościowe dane do diagnozy wgłobienia dostarcza badanie kontrastowe okrężnicy z wprowadzeniem powietrza. Wskazaniem do tej metody badawczej jest wątpliwość w diagnozie lub konieczność wyjaśnienia rodzaju wgłobienia, ale tylko w przypadkach, gdy dopuszczalne jest zastosowanie zachowawczej metody leczenia.

Diagnostyka różnicowa. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku chorób, którym towarzyszą ataki bólu brzucha, wymioty, krwawa wydzielina z odbytnicy i obecność guza w jamie brzusznej.

U niemowląt wgłobienie najczęściej mylone jest z czerwonką. W przypadku czerwonki taki ostry początek choroby, który występuje w trakcie pełnego zdrowia, jest nietypowy i towarzyszą mu silne napady bólu brzucha, po których następują „lekkie” odstępy, co jest typowe dla wgłobienia.

Zespół brzuszny w chorobie Henocha-Schonleina często ma objawy podobne do wgłobienia: nagłe napady bólu brzucha, wymioty i krwawe stolce. Dla zespołu brzusznego choroby Shenleina-Genocha charakterystyczne są niestałość i niestabilność objawów, podczas gdy przy wgłobieniu utrzymują się one mocno i rosną. Kliniczną cechę niepowikłanych postaci plamicy brzusznej można uznać za rozbieżność między nasileniem ogólnego stanu pacjenta a miejscowymi objawami choroby.

U starszych dzieci wgłobienie często należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Objawy wgłobienia u starszych dzieci są zwykle mniej nasilone niż w typowych przypadkach u niemowląt, jednak przy konsekwentnym badaniu klinicznym ujawniają się charakterystyczne objawy wprowadzenia jelit. W przeciwieństwie do zapalenia wyrostka robaczkowego z wgłobieniem, ból brzucha ma charakter skurczowy z „lekkimi” przerwami. Oznaki niedrożności jelit (zatrzymanie stolca, gazy) również nie są charakterystyczne dla zapalenia wyrostka robaczkowego. W przypadku wgłobienia brzuch jest zawsze miękki, natomiast napięcie w ścianie brzucha jest najczęstszym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Najtrudniejsza diagnostyka różnicowa wgłobienia z chorobą wrzodową uchyłka Meckela lub naczyniakiem jelitowym. W tych chorobach krwawienie z jelit jest pierwszym i głównym objawem. W przeciwieństwie do wgłobienia krwawienie nie jest poprzedzone napadami bólu, dziecko pozostaje spokojne. Starsze dzieci nie skarżą się na ból. Krwawienie jest zwykle tak duże, że objawy ostrej anemii szybko się ujawniają.

48. Leczenie ostrego wgłobienia jelitowego

Podstawowa zasada leczenia wgłobienia - możliwe jest wczesne wybawienie. Taktyka chirurgiczna i metody środków terapeutycznych zależą od lokalizacji i formy realizacji, czasu przyjęcia i wieku dziecka. Istnieją dwie główne metody wybawienia - konserwatywna i operacyjna. Zachowawcze leczenie inwazji jest stosunkowo prostsze i bardziej atraumatyczne niż metoda chirurgiczna. Opiera się na zasadzie mechanicznego działania na wpust wstrzykiwany pod ciśnieniem do okrężnicy cieczy lub powietrza.

Ostatnio do zachowawczego leczenia wgłobienia stosuje się głównie dozowany wstrzykiwanie powietrza do okrężnicy.

Leczenie zachowawcze Wgłobienie jelit jest wskazane u niemowląt z wczesnym przyjęciem do szpitala (do 12 godzin od wystąpienia choroby) i ustaloną lokalizacją głowy wgłobienia w okrężnicy.

Przygotowanie przedoperacyjne powinien być krótkoterminowy i intensywny, indywidualny dla każdego pacjenta.

Leczenie pooperacyjne. Pacjent zostaje umieszczony na oddziale intensywnej terapii, przepisuje leki kardiologiczne, antybiotyki o szerokim spektrum działania i tlenoterapię. W celu zapobiegania i leczenia niedowładów jelit u wszystkich dzieci stosuje się długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe trwające 4-5 dni. Zalecana jest fizjoterapia antyadhezyjna.

Aby wykryć stosunkowo częstą hipertermię, temperaturę ciała dziecka mierzy się co 2 h. Wzrost temperatury powyżej 38 ° C jest wskazaniem do środków przeciwgorączkowych.

Karmienie pacjentów, u których operacja zakończyła się wyłudzeniem, rozpoczyna się 6 godzin po zabiegu. Dzieciom karmionym piersią przepisuje się odciągnięte mleko ludzkie 15-20 ml co 2 h. Po dniu, przy braku wymiotów i poprawy stanu ogólnego, do każdego karmienia dodaje się 10-15 ml mleka, doprowadzając do 4-5 dnia do normalna ilość odpowiadająca wadze ciała i wieku dziecka.

Obecnie brakującą ilość płynu podaje się dożylnie. Jeśli po pierwszym karmieniu wystąpią wymioty, dziecku przepisuje się żywienie pozajelitowe na jeden dzień, płukanie żołądka co 3-4 godziny i dopiero po ponownym rozpoczęciu karmienia frakcyjnego.

Starsze dzieci, 6-8 godzin po operacji wypróżniania, mogą pić ciepłą herbatę lub glukozę po 30-50 ml, z jednoczesnym zaleceniem żywienia pozajelitowego. Od 2 dnia, jeśli nie ma wymiotów, stosuje się dietę płynną, przenosząc na stół pooperacyjny po 2-3 dniach, a zwykłą dietę dopuszcza się od 6-7 dnia.

Dzieciom, które przeszły resekcję jelita, żywienie pozajelitowe prowadzi się przez trzy dni, co pozwala na wypicie ograniczonej ilości płynu od drugiego dnia. Następnie przepisuje się płynny stół pooperacyjny i kontynuuje dietę do dwóch tygodni. W nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym dziecko zostaje wypisane w 12-14 dniu.

49. Adhezyjna niedrożność jelit

proces klejenia towarzyszy każdemu zapaleniu lub urazowi jamy brzusznej. Każda laparotomia, nawet przeprowadzona w warunkach aseptycznych, może być momentem predysponującym do tworzenia zrostów ze względu na nieuniknione uszkodzenie błony surowiczej tamponami i narzędziami chirurgicznymi. Proces powstawania zrostów związany jest ze zdolnością otrzewnej do wytwarzania wysięku adhezyjnego, który pojawia się, gdy otrzewna jest uszkodzona lub w stanie zapalnym.

Jeśli nie ma infekcji, fibryna w postaci cienkich włókien osadza się na uszkodzonej powierzchni, a komórkowe elementy wysięku ulegają ewolucji i powodują powstawanie włókien elastycznych i kolagenowych, które przeplatając się z włóknami fibryny tworzą siatka. Powierzchnia siatki pokryta jest cienką warstwą mezotelium, dzięki czemu bardzo szybko (w ciągu kilku godzin) odbudowuje się pokrywa otrzewnej.

W wysięku w pierwszych godzinach jest mało włóknika, a jego wzrost jest zauważalny w 4-6 dniu. Śmierć mezotelium podczas zapalenia uwalnia skrzeplinę, pod wpływem której fibrynogen przekształca się w fibrynę. Inne procesy enzymatyczne prowadzą do powstania włókien elastycznych i kolagenowych, które osadzając się na uszkodzonej powierzchni jelita tworzą delikatną siateczkę, którą następnie pokrywa się mezotelium. Jeśli z jakiegoś powodu procesy te nie zachodzą w odpowiednim czasie, w zmianie pojawia się ziarnina.

W ciągu następnych 5-7 dni, przy korzystnym przebiegu choroby podstawowej, zrosty zwykle ustępują samoistnie. Jednak proces usuwania zrostów płaskich może być dłuższy, a wtedy niektóre z nich wyrastają na cienkie naczynia włosowate krwi. Stopniowo (do 4-6 tygodnia) powstają oddzielne zrosty przypominające sznur, których los jest inny. Większość powstałych zrostów z powodu przywróconej perystaltyki jest nadmiernie rozciągnięta, przerzedzona i atrofia.

W okresie pooperacyjnym u większości dzieci proces adhezyjny przebiega w ramach fizjologicznych i nie powoduje powikłań. Jednak w niektórych przypadkach wielokrotne zrosty sklejają pętle jelitowe, zakłócając przepływ treści i stwarzając warunki do wystąpienia niedrożności, która ma charakter obturacyjny.

Utworzone zrosty przypominające sznur zwykle nie ujawniają się, ale u niektórych dzieci miesiące lub lata po operacji mogą powodować niedrożność jelit.

Dlatego ostrą adhezyjną niedrożność jelit należy podzielić na dwie główne grupy z pewnymi różnicami w objawach klinicznych: wczesna adhezyjna niedrożność - obturacyjna, rozwijająca się w ciągu pierwszych 3-4 tygodni po operacji; późna niedrożność adhezyjna - uduszenie - występujące miesiące i lata po zabiegu.

50. Wczesna adhezyjna niedrożność jelit. Klinika

Rozwijają się dzieci z ciężkim niedowładem jelit i zapaleniem otrzewnej w pierwszych dniach po operacji wczesna postać niedrożności adhezyjno-niedowładnej. Ze względu na ciężki stan ogólny pacjenta i wyraźne objawy choroby podstawowej, symptomatologia niedrożności początkowo nie jest wyraźnie wyrażona i rozwija się stopniowo. Dziecko skarży się na okresowo nasilające się, ciągłe bóle brzucha, niewiele różniące się od tego, które występowało w związku z niedowładem jelit. Stopniowo ból staje się skurczowy, wymioty stają się częstsze i bardziej obfite. Jeśli u dziecka do żołądka wprowadzono stałą rurkę, można zauważyć zwiększenie ilości odsysanego płynu.

Palpacja brzucha jest bolesna z powodu istniejących zjawisk otrzewnowych. Głaskanie ściany brzucha zwiększa perystaltykę i powoduje powtarzające się napady bólu. Nie ma niezależnego stolca, po lewatywie syfonowej można uzyskać niewielką ilość kału, śluzu i gazów.

Badanie rentgenowskie pomaga potwierdzić diagnozę niedrożności. Zwykłe radiogramy jamy brzusznej pokazują liczne poziome poziomy i pęcherzyki gazu w rozszerzonych pętlach jelitowych.

Niezwykle rzadko dochodzi do rozwoju ostrej niedrożności jelit w ciągu pierwszych 2-3 dni po stosunkowo łagodnej operacji, wykonywanej w trybie pilnym lub „planowym”.

Objawy pojawiają się nagle na tle zwykłego stanu pooperacyjnego. Dziecko zaczyna krzyczeć z silnego bólu brzucha. Występują wymioty treści żołądkowej.

Na egzaminie brzuch nie jest spuchnięty, czasami określa się jego asymetrię i widoczną perystaltykę. Palpacja jest nieco bolesna. Słychać okresowe dzwonienie w jelitach. Nie ma krzesła, gazy nie odchodzą.

Prosta forma wczesnej niedrożności klejowej, który rozwija się w okresie ustąpienia zjawisk otrzewnowych i poprawy ogólnego stanu dziecka (5-13 dni po operacji), objawia się najwyraźniej. Dziecko nagle odczuwa napadowy ból brzucha, którego intensywność stopniowo wzrasta. Pojawiają się wymioty, najpierw z masami pokarmowymi, potem z domieszką żółci.

Badanie jamy brzusznej wykazuje asymetrię spowodowaną obrzękiem pętli jelitowych. Okresowo można prześledzić widoczną perystaltykę, której towarzyszą napady bólu. Osłuchowe słuchanie dźwięcznego hałasu jelitowego. Uderzenie na obszary spuchniętych pętli jelitowych jest określane przez zapalenie błony bębenkowej. Palpacji może towarzyszyć zwiększona perystaltyka i powtarzające się napady bólu.

Wczesna opóźniona niedrożność adhezyjna, która wystąpiła w 3-4 tygodniu okresu pooperacyjnego, zwykle komplikuje ciężkie, długotrwałe zapalenie otrzewnej. Objawy kliniczne w takich przypadkach częściej są charakterystyczne dla prostej wczesnej niedrożności adhezyjnej – rozwijają się stopniowo, okresowo nasilając się.

51. Leczenie wczesnej adhezyjnej niedrożności jelit

Leczenie wczesnej niedrożności adhezyjnej wymaga indywidualnego podejścia w zależności od ogólnego stanu dziecka, rozwoju choroby podstawowej, związanych z nią powikłań oraz czasu, jaki upłynął od pierwszej operacji.

Leczenie zachowawcze rozpocząć po wykryciu najwcześniejszych oznak niedrożności kleju. We wszystkich przypadkach karmienie przez usta jest anulowane, zalecany jest zestaw środków, które poprawiają ruchliwość jelit, zapobiegają zatruciu i odwodnieniu, a także zwiększają reaktywne siły organizmu. Intensywność i czas trwania leczenia zachowawczego zależy od ogólnego stanu dziecka, obecności i stadium niedowładu jelit, a także czasu wystąpienia objawów wczesnej niedrożności adhezyjnej.

Jeśli w okresie pooperacyjnym środki przeciw niedowładom obejmowały przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe, to zwykle do czasu, gdy dziecko rozwinie niedrożność adhezyjną, ruchliwość jelit zostaje częściowo przywrócona. W takich przypadkach wprowadzanie trimekainy do przestrzeni nadtwardówkowej jest kontynuowane o zwykłej porze, a jednocześnie wykonuje się inne środki terapeutyczne: żołądek myje się 2% roztworem sody, podaje się lewatywę syfonową, hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej i prozerin podaje się dożylnie.

U dzieci z niedrożnością adhezyjną i ciężkim niedowładem jelitowym środki zachowawcze są kontynuowane przez co najmniej 10-12 h. Jeśli w tym okresie napady bólu nasilają się lub utrzymują tę samą intensywność, zalecana jest operacja.

Wraz z pojawieniem się niedrożności w 3-4 tygodniu okresu pooperacyjnego możliwy jest charakter uduszenia niedrożności jelit. W związku z tym dozwolona jest krótkotrwała intensywna terapia zachowawcza. Pacjent myje się żołądkiem, zakłada lewatywę syfonową.

Leczenie chirurgiczne. Objętość i charakter interwencji chirurgicznej zależą od postaci wczesnej niedrożności adhezyjnej. Należy pamiętać, że wydzielenie wielu zrostów płaskich i jednoetapowe „radykalne” usunięcie niedrożności to operacje najbardziej ryzykowne. W przypadku wczesnej niedrożności zrostowej najwłaściwszą interwencją chirurgiczną jest utworzenie tymczasowej enterostomii z oczekiwaniem resorpcji zrostów i samoistnego przywrócenia prawidłowego pasażu treści jelitowej.

Leczenie pooperacyjne. Wszystkim dzieciom podaje się przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe przez 4-5 dni, a w przypadku niedrożności klejowo-niedowładnej dodatkowo przepisuje się leki poprawiające ruchliwość jelit. Kontynuowane jest intensywne leczenie choroby podstawowej. Żywienie pozajelitowe odbywa się poprzez wlew kroplowy do żyły podobojczykowej. Od drugiego dnia zalecana jest fizjoterapia antyadhezyjna.

W przypadku enterostomii rana jest toaletowana kilka razy dziennie, a skóra jest poddawana działaniu pasty cynkowej.

52. Późna adhezyjna niedrożność jelit

Późna niedrożność kleju zwykle rozwija się kilka miesięcy lub lat po przeniesionej laparotomii wśród pełnego zdrowia dziecka.

Obraz kliniczny. U dziecka nagle pojawia się silny, kurczowy ból brzucha. Wkrótce zaczynają się wymioty. Ataki bólu stają się ostre i częste. Małe dzieci okresowo krzyczą, martwią się i przyjmują wymuszoną pozycję. Nie ma stolca, nie ma gazów.

Brzuch jest asymetryczny z powodu wystającej, spuchniętej pętli jelita. Wyraźnie widoczna jest perystaltyka, która nasila się podczas głaskania ściany brzucha. Początkowo brzuch jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Perkusja określiła poruszające się zapalenie błony bębenkowej.

Przy badaniu cyfrowym odbytnicy dochodzi do rozluźnienia zwieracza odbytu i pustej ampułki odbytnicy. Za palcem może przedostać się bezbarwny śluz lub niewielka ilość kału. Ogólny stan dzieci z późną niedrożnością adhezyjną gwałtownie się pogarsza z powodu odwodnienia, zatrucia i sąsiadującego niedowładu jelit.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie pomaga w diagnozie. Zwykłe radiogramy jamy brzusznej pokazują poziomy poziomy i niski poziom gazu w dolnych obszarach.

Leczenie

Leczenie późnej niedrożności adhezyjnej z reguły powinno być szybkie.

Przygotowanie przedoperacyjne. Przepisuje się płukanie żołądka, lewatywę syfonową, prozerinę i wykonuje się obustronną okołonerkową blokadę nowokainy według A.V. Vishnevsky'ego.

Jeśli w ciągu 2-3 godzin leczenia ból brzucha nie ustanie, nie uzyskano stolca i nie usunięto gazów, dziecko jest operowane.

Przy późnym przyjęciu ogólny stan dzieci jest zwykle ciężki. W takich przypadkach rozpoczyna się intensywne leczenie, mające na celu wyeliminowanie egzykozy i zatrucia.

Zgodnie ze wskazaniami przepisywane są środki nasercowe, terapia tlenowa. Wytwarzaj płukanie żołądka i lewatywę syfonową. Poprawa stanu ogólnego, zmniejszenie zatrucia i odwodnienia pozwalają na kontynuowanie operacji. Przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się nie dłużej niż 2-3 godziny.

Leczenie pooperacyjne. Dziecko otrzymuje znieczulenie zewnątrzoponowe przez 3-5 dni (w przypadku niedowładu II-III stopnia przeprowadza się cały kompleks terapii przeciwlękowej), przepisuje się hormony w dawce odpowiedniej dla wieku (2-3 dni), antybiotyki (5-7 dni) i leki kardiologiczne (wg wskazań). W przypadku ciężkiego niedowładu lub resekcji jelita wskazane jest żywienie pozajelitowe przez 3-4 dni.

Wszystkie dzieci od 2 dnia przechodzą fizjoterapię (5 dni prądów UHF, następnie jonoforeza z l

53. Spastyczna niedrożność jelit

Niedrożność spastyczna jelito jest stosunkowo rzadkie. Zwykle przyczyną jego wystąpienia jest inwazja robaków.

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny spastycznej niedrożności jelit charakteryzuje się występowaniem krótkotrwałych napadów silnego bólu brzucha bez określonej lokalizacji.

Temperatura ciała jest normalna lub podgorączkowa. Czasami zdarzają się pojedyncze wymioty. Gazy zwykle odchodzą, nie ma stolca, ale może to być normalne.

Brzuch nie jest spuchnięty, symetryczny, czasem zapadnięty, w badaniu palpacyjnym - miękki we wszystkich działach; w rzadkich przypadkach możliwe jest stwierdzenie spazmatycznego jelita.

Badanie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie jamy brzusznej ma jedynie wartość diagnostyczną różnicową.

Diagnostyka różnicowa. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku niedrożności mechanicznej i kolki nerkowej.

W przypadku ostrych i ciężkich skurczów jelit czasami trudno jest wykluczyć niedrożność mechaniczną. Starannie zebrana anamneza (wskazanie istniejącej glistnicy) i obiektywne dane z badań

Pewne znaczenie ma badanie rentgenowskie jamy brzusznej, które z niedrożnością mechaniczną pomaga rozpoznać chorobę. Istotną pomoc w diagnozie zapewnia obustronna blokada przynerkowa lub krótkotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe.

Utrzymujący się zanik bólu po blokadzie pozwala wykluczyć mechaniczną niedrożność jelit, w której napady bólu nie ustępują, ale często się nasilają. W przypadkach wątpliwych operacja powinna być traktowana jako ostateczność.

Kolka nerkowa, w przeciwieństwie do niedrożności spastycznej, przebiega z rozdzierającymi atakami bólu, które są zlokalizowane w okolicy lędźwiowej i zwykle towarzyszy im typowe napromienianie.

Ponadto charakterystyczne dla kolki nerkowej są zaburzenia dysuryczne i patologiczna analiza moczu, a na zwykłym zdjęciu rentgenowskim można wykryć cienie kamieni nazębnych.

Leczenie. Leczenie niedrożności spastycznej zwykle polega na leczeniu zachowawczym. Dziecko przepisuje się środki przeciwspastyczne, lewatywę oczyszczającą i umieszcza się podkładkę grzewczą na brzuchu.

W ciężkich przypadkach kilkakrotnie wykonuje się obustronną blokadę okołonerkową według A.V. Vishnevsky'ego lub przedłużone (1-2 dni) znieczulenie zewnątrzoponowe. Przyczyna niedrożności spastycznej (glistnicy itp.) stwierdzona podczas badania dziecka jest wskazaniem do odpowiedniego leczenia (pod nadzorem chirurga).

54. Niedrożność porażenna

Największe znaczenie praktyczne w chirurgii ratunkowej u dzieci ma: niedrożność porażenna, co jest najczęstszym i najcięższym powikłaniem okresu pooperacyjnego.

W obecności zapalenia otrzewnej (nawet po wyeliminowaniu źródła jego pochodzenia) niedowład jelit w większości przypadków odgrywa wiodącą rolę w złożonym łańcuchu rozwijających się zaburzeń ogólnoustrojowych i miejscowych.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzjelitowe wynikające z niedowładu nasila zaburzenia krążenia w ścianie jelita.

Zmiany czynnościowe zakończeń nerwów wewnątrzjelitowych są zastępowane ich organicznymi uszkodzeniami.

Utrata płynów, białek, elektrolitów w świetle jelita, naruszenie procesu wchłaniania w nim, prowadzi do hipowolemii, odpowiadającej naruszeniom hemodynamiki centralnej i obwodowej.

Zwiększa się przepuszczalność ściany jelita i istnieje ryzyko wtórnej infekcji jamy brzusznej. Odwodnienie, bakteriemia zamykają powstałe błędne koło, które im trudniej przerwać, im więcej czasu minęło od wystąpienia niedowładu.

Niepowodzenie leczenia zachowawczego pooperacyjnego niedowładu jelit wynika głównie z następujących przyczyn:

1) niedostateczna ocena zaburzeń ogólnoustrojowych występujących przy niedowładach i ich roli w jego utrzymaniu;

2) brak dostatecznie jasnych wyobrażeń o charakterze lokalnych zaburzeń patofizjologicznych rozwijających się w ścianie jelita;

3) nieracjonalne leczenie, pomijające etapy zaburzeń ogólnoustrojowych i miejscowych w przebiegu klinicznym niedowładu pooperacyjnego. Powstałe po operacji ograniczenie funkcji motorycznych jelit należy prawdopodobnie uznać za biologicznie uzasadnioną, odruchową reakcję ochronną, która rozwija się w odpowiedzi na bakteryjne, mechaniczne lub chemiczne podrażnienie otrzewnej i zakończeń nerwowych narządów jamy brzusznej.

Łańcuch tego odruchu może być zamknięty nie tylko w wyższych, ale także w odcinkach kręgosłupa ośrodkowego układu nerwowego. Ta ostatnia jest oczywiście spowodowana występowaniem niedowładu jelitowego w zapaleniu płuc, urazach i procesach zapalnych dróg moczowych.

Zgodnie ze współczesnymi poglądami patofizjologicznymi uważa się, że niezależnie od przyczyn, które spowodowały niedowład jelit, do jego utrzymania przyczyniają się głównie dwie powiązane ze sobą okoliczności: stopień zaburzeń w obwodowym aparacie nerwowym oraz nasilenie zaburzeń mikrokrążenia w ścianie jelita.

55. Klinika i diagnostyka porażennej niedrożności jelit

ja wystawiam występuje natychmiast po zabiegu. Na tym etapie niedowładu nie ma zmian organicznych w splotach śródściennych; zmiany mikrokrążeniowe w ścianie jelita są przemijające.

Ogólny stan pacjentów, wskaźniki hemodynamiki i oddychania zewnętrznego, zmiany w równowadze wodno-elektrolitowej są spowodowane urazem i czasem trwania operacji i nie zagrażają w przypadku uzupełnionej utraty krwi.

Brzuch umiarkowanie, równomiernie opuchnięty, podczas osłuchiwania wyraźnie słychać perystaltyczne odgłosy o nierównej sile; wymioty są częste lub rzadkie. Możliwe, że ten etap porażennej niedrożności jelit jest poprzedzony stanem spastycznym, ale nie można go wykryć klinicznie u pacjenta pooperacyjnego.

Etap II. Wraz z nią, obok czynnościowych, następują także zmiany organiczne w obwodowym układzie nerwowym, spowodowane wyraźniejszymi zaburzeniami mikrokrążenia.

Ogólny stan pacjentów jest ciężki. Dzieci są niespokojne, występuje duszność, tachykardia; ciśnienie krwi jest utrzymywane na normalnym poziomie lub podwyższone.

Brzuch jest znacznie spuchnięty, przy osłuchiwaniu od czasu do czasu można usłyszeć leniwe pojedyncze odgłosy perystaltyki; często powtarzają się wymioty treści dwunastnicy.

III etap. Na tym etapie niedowładu dominują zmiany morfologiczne w aparacie nerwowym ściany jelita i autonomicznych splotach nerwów brzusznych; zmiany mikrokrążenia charakteryzują się niedowładnym rozszerzeniem naczyń przedwłośniczkowych i patologicznym odkładaniem się krwi w żyłach pojemnościowych. Stan ogólny pacjentów jest bardzo ciężki.

Dzieci rzadko są podekscytowane, częściej zahamowane. Obserwuje się ciężki tachykardia i tachypnea, spadek skurczowego ciśnienia krwi do 90 mm Hg. Sztuka. a poniżej skąpomocz aż do bezmoczu.

Brzuch jest ostro, równomiernie spuchnięty, czasem wznosi się ponad łuki żebrowe; podczas osłuchiwania nie można słuchać perystaltyki na całej jej długości - „głupi żołądek”.

W przypadku perkusji najczęściej określa się otępienie w pochyłych miejscach; to ostatnie wynika bardziej z gromadzenia się płynu w świetle rozciągniętych pętli („jelita ciężkiego”), niż z jego obecności w wolnej jamie brzusznej. Ten etap niedowładu charakteryzuje się wymiotami z domieszką zastałej treści jelitowej.

Diagnostyka różnicowa. Niedrożność mechaniczna różni się od porażennej ostrości pierwszych objawów.

Znacznie trudniej jest zdiagnozować wczesną pooperacyjną niedrożność adhezyjną po 8 godzinach lub więcej od jej wystąpienia, gdy nie ma lub prawie nie występują objawy widocznej perystaltyki.

Obecność zlutowanej okrężnicy wskazuje na niedrożność mechaniczną, jej normalna lub powiększona średnica pozwala podejrzewać niedowład jelit.

56. Leczenie porażennej niedrożności jelit

Leczenie porażennej niedrożności jelit polega na korekcji ogólnoustrojowych zaburzeń homeostazy i walce z miejscowymi przejawami niedowładu.

Środki stosowane w leczeniu lokalnych objawów niedowładu można podzielić na trzy grupy:.

1. Czynności mające na celu bierną ewakuację zastałej zawartości: ciągłe sondowanie żołądka; chirurgiczne metody dekompresji jelita poprzez sondowanie przez gastrostomię, przez enterostomię, przez cecostomię, wsteczne wprowadzenie sondy przez odbytnicę.

2. Działania mające na celu zwiększenie motoryki jelit dzięki bezpośredniej aktywacji jego aparatu nerwowo-mięśniowego:

1) wzmocnienie tonu unerwienia przywspółczulnego za pomocą inhibitorów cholinesterazy (prozerin), M-cholinomimetyków (aceklidyna);

2) aktywacja mięśni gładkich jelita (pituitryna);

3) wzmocnienie odruchów miejscowych: lewatywy, elektryczna stymulacja jelit;

4) wpływ na osmoreceptory jelitowe poprzez dożylne podanie hipertonicznego roztworu chlorku sodu, sorbitolu, sormantolu.

3. Środki mające na celu poprawę regionalnego przepływu krwi, przerwanie przepływu patologicznych impulsów z ogniska zapalnego i stworzenie „funkcjonalnego odpoczynku” jelita:

1) powtarzające się jednorazowe blokady okołonerkowe; przedłużona blokada okołonerkowa;

2) powtórne wprowadzenie do jamy brzusznej 0,25% roztworu nowokainy;

3) domięśniowe i dożylne podawanie gangliolityków;

4) przedłużona blokada zewnątrzoponowa;

5) natlenienie hiperbaryczne.

W leczeniu późnego niedowładu nieodzowna jest ciągła przeznosowa intubacja żołądka, o ile utrzymuje się stagnacja treści.

Poprawa zaburzona czynność jelit, regionalne blokady wegetatywne (okołonerkowe, zewnątrzoponowe) mają ogromne znaczenie. Działanie przeciwniedowładowe blokady zewnątrzoponowej jest najbardziej widoczne przy jej profilaktycznym zastosowaniu.

Przy stosowaniu przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego u dzieci operowanych z powodu zapalenia otrzewnej, skutki niedowładu jelitowego stopnia II-III ustępują w bezwzględnej większości przypadków nie później niż 2 - początek 3 dni.

Przedłużająca się blokada zewnątrzoponowa prowadzi do przywrócenia funkcji motoryczno-ewakuacyjnej jelita w pierwszych dniach po zabiegu, a tym samym w znacznym stopniu zapobiega wzrostowi zatrucia.

Maksymalna blokada unerwienia współczulnego w największym stopniu przyczynia się do aktywacji czynności przywspółczulnej, prowadząc do wzrostu ruchliwości jelit.

Autorzy: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Mikrobiologia. Notatki do wykładów

▪ Psychologia. Notatki do wykładów

▪ Literatura obca starożytności, średniowiecza i renesansu w skrócie. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Otwarto najwyższe obserwatorium astronomiczne na świecie 04.05.2024

Odkrywanie kosmosu i jego tajemnic to zadanie, które przyciąga uwagę astronomów z całego świata. Na świeżym powietrzu wysokich gór, z dala od miejskiego zanieczyszczenia światłem, gwiazdy i planety z większą wyrazistością odkrywają swoje tajemnice. Nowa karta w historii astronomii otwiera się wraz z otwarciem najwyższego na świecie obserwatorium astronomicznego - Obserwatorium Atacama na Uniwersytecie Tokijskim. Obserwatorium Atacama, położone na wysokości 5640 metrów nad poziomem morza, otwiera przed astronomami nowe możliwości w badaniu kosmosu. Miejsce to stało się najwyżej położonym miejscem dla teleskopu naziemnego, zapewniając badaczom unikalne narzędzie do badania fal podczerwonych we Wszechświecie. Chociaż lokalizacja na dużej wysokości zapewnia czystsze niebo i mniej zakłóceń ze strony atmosfery, budowa obserwatorium na wysokiej górze stwarza ogromne trudności i wyzwania. Jednak pomimo trudności nowe obserwatorium otwiera przed astronomami szerokie perspektywy badawcze. ... >>

Sterowanie obiektami za pomocą prądów powietrza 04.05.2024

Rozwój robotyki wciąż otwiera przed nami nowe perspektywy w zakresie automatyzacji i sterowania różnymi obiektami. Niedawno fińscy naukowcy zaprezentowali innowacyjne podejście do sterowania robotami humanoidalnymi za pomocą prądów powietrza. Metoda ta może zrewolucjonizować sposób manipulowania obiektami i otworzyć nowe horyzonty w dziedzinie robotyki. Pomysł sterowania obiektami za pomocą prądów powietrza nie jest nowy, jednak do niedawna realizacja takich koncepcji pozostawała wyzwaniem. Fińscy badacze opracowali innowacyjną metodę, która pozwala robotom manipulować obiektami za pomocą specjalnych strumieni powietrza, takich jak „palce powietrzne”. Algorytm kontroli przepływu powietrza, opracowany przez zespół specjalistów, opiera się na dokładnym badaniu ruchu obiektów w strumieniu powietrza. System sterowania strumieniem powietrza, realizowany za pomocą specjalnych silników, pozwala kierować obiektami bez uciekania się do siły fizycznej ... >>

Psy rasowe chorują nie częściej niż psy rasowe 03.05.2024

Dbanie o zdrowie naszych pupili to ważny aspekt życia każdego właściciela psa. Powszechnie uważa się jednak, że psy rasowe są bardziej podatne na choroby w porównaniu do psów mieszanych. Nowe badania prowadzone przez naukowców z Texas School of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences rzucają nową perspektywę na to pytanie. Badanie przeprowadzone w ramach projektu Dog Aging Project (DAP) na ponad 27 000 psów do towarzystwa wykazało, że psy rasowe i mieszane były na ogół jednakowo narażone na różne choroby. Chociaż niektóre rasy mogą być bardziej podatne na pewne choroby, ogólny wskaźnik rozpoznań jest praktycznie taki sam w obu grupach. Główny lekarz weterynarii projektu Dog Aging Project, dr Keith Creevy, zauważa, że istnieje kilka dobrze znanych chorób, które występują częściej u niektórych ras psów, co potwierdza pogląd, że psy rasowe są bardziej podatne na choroby. ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum

Wideo w kieszeni na piersi 05.06.2002

Japońska firma „Sony” rozpoczęła produkcję cyfrowej miniaturowej kamery wideo DCR-IP5. Wymiary widoczne na zdjęciu, waga - 310 gramów. Obiektyw wyposażony jest w dziesięciokrotny zoom optyczny, jest też 12-krotny zoom cyfrowy.

Kaseta mniejsza niż pudełko zapałek mieści godzinę wysokiej jakości wideo (ponad 500 pionowych linii). To prawda, że ze względu na niewielkie rozmiary urządzenia ładowanie standardowej baterii wystarcza tylko na 35 minut fotografowania. Oznacza to, że za jednym ładowaniem nie można wyjąć całej kasety. Podczas nagrywania używana jest metoda kompresji informacji wideo MPEG-2 opracowana dla komputerów.

Tylko co 12 klatka i informacja o tym, gdzie i jak poruszają się jej poszczególne elementy, zapisywane są na filmie. Podczas odtwarzania na podstawie tych informacji przywracany jest pełny obraz.

Inne ciekawe wiadomości:

▪ Internet dla robotów przewidywał gwałtowny wzrost

▪ Palmy i baobaby rosły kiedyś na Antarktydzie

▪ Ekrany z rybiej łuski

▪ Myśli są rozpoznawane i rejestrowane

▪ Podwodny drwal

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja serwisu dla lubiących podróżować - wskazówki dla turystów. Wybór artykułów

▪ artykuł Nie uprawiamy seksu. Popularne wyrażenie

▪ artykuł Dlaczego gry Pokémon są zakazane w Arabii Saudyjskiej? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Kierownik hostelu. Opis pracy

▪ artykuł Woltomierz wskazówkowy z rozszerzoną skalą 10-15 woltów. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Ścieżka AM FM na chipie SHA1238. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn