|
Arabic
Bengali
Chinese
English
French
German
Hebrew
Hindi
Italian
Japanese
Korean
Malay
Polish
Portuguese
Spanish
Turkish
Ukrainian
Vietnamese
Notatki z wykładów, ściągawki
Chirurgia operacyjna. Ściągawka: krótko, najważniejsza
Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki Spis treści
1. Odbiór operacyjny Chirurgia operacyjna (nauka o operacjach chirurgicznych) bada technikę interwencji chirurgicznych. Anatomia topograficzna (chirurgiczna) - nauka o związkach narządów i tkanek w różnych obszarach ludzkiego ciała, bada ich projekcję na powierzchni ludzkiego ciała; stosunek tych narządów do nieprzemieszczonych formacji kostnych; zmiany kształtu, położenia i wielkości narządów w zależności od budowy ciała, wieku, płci, choroby; unaczynienie i unerwienie narządów, drenaż limfatyczny z nich. W oparciu o nowoczesne osiągnięcia w dziedzinie anatomii i fizjologii chirurgia operacyjna opracowuje metody racjonalnej ekspozycji narządów i wprowadzania na nie pewnych wpływów. Anatomia topograficzna opisuje warstwową lokalizację i relacje narządów według regionu, co pozwala określić dotknięty narząd, wybrać najbardziej racjonalny dostęp operacyjny i odbiór. Odbiór operacyjny - bezpośrednie działania na obiekcie interwencji chirurgicznej, mające na celu usunięcie zmienionego narządu lub patologicznego ogniska. Wykonywanie techniki operacyjnej obejmuje sekwencję czynności podczas usuwania narządu lub jego części, przywracania drożności przewodu pokarmowego, przywracania przepływu krwi lub limfy przez odpowiednie naczynie itp. Na technikę operacyjną nakładane są pewne wymagania, należy je radykalny, minimalnie traumatyczny i jeśli to możliwe bezkrwawy; minimalnie zakłócają życiową aktywność organizmu, zapewniając najlepszą eliminację przyczyny choroby. Radykalność podejścia chirurgicznego rozumiana jest jako najpełniejsze usunięcie ogniska choroby, często nie tylko z dotkniętym narządem, ale na przykład z nowotworami złośliwymi, regionalnymi węzłami chłonnymi lub nawet częścią sąsiednich narządów. Bezkrwawą interwencję chirurgiczną zapewnia dokładne sekwencyjne zatrzymanie krwawienia w miarę przeprowadzania manipulacji. W niektórych przypadkach zaleca się wstępne podwiązanie dużych pni tętniczych i żylnych biorących udział w ukrwieniu regionu. Odbywa się to podczas skomplikowanych operacji na głowie i twarzy, wytwarzając wstępne podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej, której odgałęzienia zaopatrują obszar szczękowo-twarzowy i sklepienie czaszki. Ważne jest zachowanie (lub przywrócenie) funkcji narządu po operacji. Przewiduje obowiązkowe włączenie do planu operacyjnego przywrócenia konkretnego narządu i jego funkcji po operacji. Wymogi dotyczące dostępu operacyjnego i odbioru są bardzo kontrowersyjne; spełnienie ich wszystkich jest prawie niemożliwe. Z reguły jeden dostęp operacyjny odpowiada jednemu odbiorowi operacyjnemu. Czasami dwa wejścia odpowiadają jednemu odbiorowi operacyjnemu. Interesujące są sytuacje, w których wykonuje się kilka dostępów z jednego dostępu lub pacjent podczas operacji przechodzi kilka dostępów i technik chirurgicznych. 2. Dostęp online Dostęp operacyjny to te działania chirurga, które zapewniają odsłonięcie dotkniętego lub uszkodzonego narządu w wyniku procesu patologicznego. Dostęp online musi spełniać określone wymagania, które można podzielić na jakościowe i ilościowe. Kryteria jakościowej oceny dostępu chirurgicznego to: szerokość; najkrótsza odległość do obiektu operacji; zgodność z kierunkiem głównych naczyń i nerwów; dobre ukrwienie brzegów rany chirurgicznej (co przyczynia się do szybkiego gojenia); odległość od zakażonych ognisk. Szeroki dostęp jest niezbędny, aby zapewnić swobodę działania chirurga. Dostęp powinien przechodzić przez najmniejszą liczbę warstw, wzdłuż najkrótszej odległości do organu. Aby osiągnąć ten cel, konieczne jest, aby nacięcie znajdowało się w strefie projekcyjnej narządu. Dostęp nie powinien znajdować się w pobliżu zakażonych (skażonych) obszarów ciała. Ilościowa ocena podejść chirurgicznych opiera się na kryteriach opracowanych przez A. Yu Sozon-Yaroshevich. Kryteria obiektywnie oceniające dostęp operacyjny są następujące. Oś działania. Pod tym pojęciem rozumie się linię łączącą oko chirurga z najgłębszym punktem rany operacyjnej (lub najważniejszym obiektem interwencji chirurgicznej). Najczęściej oś działania chirurgicznego przebiega wzdłuż osi stożka rany chirurgicznej lub jest dwusieczną kąta między bocznymi ścianami jamy rany. Kąt nachylenia osi działania operacyjnego. Termin ten odnosi się do kąta utworzonego przez oś operacji chirurgicznej i powierzchnię ciała pacjenta w strefie operacyjnej (płaszczyzna otworu rany). Kąt działania. Kąt ten tworzą ścianki stożka rany operacyjnej, określa on swobodę ruchu palców i instrumentów chirurga w ranie. Głębokość rany. Termin ten odnosi się do odległości między płaszczyznami górnego i dolnego otworu rany. Głębokość rany jest określona przez oś stożka, która jest jednocześnie osią operacji chirurgicznej, lub przez dwusieczną kąta operacji chirurgicznej. Jest to odcinek osi działania chirurgicznego od płaszczyzny otworu rany do obiektu interwencji. Strefa dostępu w klasycznym znaczeniu to obszar dna rany chirurgicznej. Nowoczesne technologie (sprzęt wideoendochirurgiczny) pozwalają, po minimalnym nacięciu ściany brzucha lub klatki piersiowej, wprowadzić miniaturową soczewkę telewizyjną i silne źródło światła do rewizji lub interwencji na prawie wszystkich narządach jamy brzusznej i klatki piersiowej. W takich przypadkach obszar widzenia będzie wielokrotnie większy niż obszar otworu rany (otwory przebicia). Ten stosunek wskazuje na mało traumatyczne podejście chirurgiczne. Wybór dostępu online powinien uwzględniać następujące warunki. 1. Budowa ciała (konstytucja) pacjenta. 2. Cechy wykonywanej operacji. 3. Ryzyko operacji. 4. Pacjent ma dużą bliznę po wcześniejszej operacji. 5. Możliwość infekcji rany. 6. Rozważania kosmetyczne. 7. Przestrzeganie zasad ablastów. 8. Obecność ciąży. 3. Rodzaje operacji Istnieje kilka rodzajów pomocy operacyjnych. 1. Nagłe (pilne, pilne) - wykonywane są zgodnie z istotnymi wskazaniami natychmiast. 2. Planowane – wykonywane są po zbadaniu Pacjenta, ustaleniu trafnej diagnozy, przygotowaniu długoterminowym. Operacje planowe stanowią mniejsze zagrożenie dla pacjenta i mniejsze ryzyko dla chirurga niż operacje w nagłych wypadkach. 3. Radykalny - całkowicie wyeliminować przyczynę choroby (koncentracja patologiczna). 4. Operacje paliatywne - nie eliminują przyczyny choroby, a jedynie chwilową ulgę pacjentowi. 5. Operacja z wyboru – najlepsza operacja, jaką można wykonać dla danej choroby i która daje najlepszy efekt leczenia na obecnym poziomie nauk medycznych. 6. Operacje z konieczności - najlepsza z możliwych opcji w tej sytuacji; zależy od kwalifikacji chirurga, wyposażenia sali operacyjnej, stanu pacjenta itp. Ponadto operacje mogą być jednoetapowe, dwuetapowe lub wieloetapowe (jedno-, dwu- lub wieloetapowe). Operacje jednoetapowe - operacje, w których podczas jednego etapu wykonywane są wszystkie niezbędne środki w celu wyeliminowania przyczyny choroby. Operacje dwuetapowe wykonuje się w przypadkach, gdy stan zdrowia pacjenta lub ryzyko powikłań nie pozwala na jednoetapową interwencję chirurgiczną lub w razie potrzeby przygotowuje pacjenta do długotrwałej dysfunkcji jakiegokolwiek narządu po przebytym zabiegu. operacja. Operacje wieloetapowe są szeroko praktykowane w chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej oraz w onkologii. W ostatnich latach, ze względu na wzrost średniej długości życia, obserwuje się tendencję do zwiększania liczby pacjentów cierpiących na kilka chorób chirurgicznych. Poprawa diagnostyki, doskonalenie techniki operacyjnej oraz postępy w dziedzinie anestezjologii i resuscytacji przyczyniły się do rozszerzenia wskazań do łączonych (symultanicznych) interwencji chirurgicznych. Połączone (lub jednoczesne) operacje są wykonywane podczas jednej interwencji chirurgicznej na dwóch lub więcej narządach w przypadku różnych chorób. Przedłużona operacja charakteryzuje się wzrostem objętości przyjęcia chirurgicznego z powodu choroby jednego narządu ze względu na cechy lub etap procesu patologicznego. Operacja łączona wiąże się z koniecznością zwiększenia objętości leczenia chirurgicznego jednej choroby, która atakuje sąsiednie narządy. Ocena operacji chirurgicznych. Ocena opiera się na wynikach operacji. Dzielą się na natychmiastowe i zdalne. O natychmiastowych wynikach decyduje śmiertelność na stole operacyjnym oraz w najbliższych dniach i tygodniach po zabiegu. Jakość natychmiastowych rezultatów w dużej mierze zależy od samego chirurga. Długoterminowe wyniki zależą od stanu pacjenta w miesiącach i latach po operacji. 4. Ostrze, nożyczki Chirurgiczna separacja tkanek opiera się na zasadzie sekwencyjnego oddzielania warstwa po warstwie skóry, tkanki podskórnej, warstw mięśni itp. Przyrządy do mechanicznego oddzielania tkanek są najstarsze i najbardziej zróżnicowane. Elementem tnącym jest ostrze wykonane w formie klina o określonym kącie ostrzenia (ostrzenia), którego wartość zależy od przeznaczenia. Ostrza używane do cięcia tkanek miękkich mają kąt ostrzenia od 12° do 25°; do preparowania chrząstki - od 30° do 35°; do cięcia tkanki kostnej - 40 °. Im mniejszy kąt ostrzenia, tym ostrzejszy nóż i tym szybciej traci ostrość. Istnieją trzy główne sposoby trzymania skalpela w dłoni: w formie łuku, w formie długopisu oraz w formie noża stołowego. Podczas nakłuwania ostrze skalpela powinno być ustawione pod kątem 90° do powierzchni tkanki, a podczas preparowania pod kątem około 45°. Krawędź tnąca ostrza może mieć różne kształty: proste, zakrzywione, zamknięte koło. W ogólnej praktyce chirurgicznej najczęściej stosuje się brzuszne, spiczaste skalpele (powszechne są skalpele z wyjmowanym ostrzem); noże do amputacji. Istnieje również wiele odmian specjalnych narzędzi skrawających. Aby zapobiec korozji, noże chirurgiczne wykonane są ze stali wysokowęglowej i pokryte warstwą chromu i niklu. Krawędź tnąca narzędzia nie jest chroniona przed korozją i wymaga stałej pielęgnacji. Nożyczki to kolejny rodzaj instrumentu chirurgicznego przeznaczonego do oddzielania tkanek lub oddzielania ich części. Posiadają dwa ostrza, które poruszając się w przeciwnym kierunku przecinają tkankę. Istnieją dwa rodzaje nożyczek chirurgicznych: przegubowe i gilotynowe. Nożyce zawiasowe działają na zasadzie dwóch klinów, które w momencie przechodzenia przez siebie w miejscu cięcia stykają się ściśle z końcówkami. Zwykle służą do cięcia warstw o małej grubości. Dla wygody pracy w głębokich ranach część roboczą nożyczek można wygiąć w pionie (Richter) lub na płasko (Cooper). Nożyce gilotynowe posiadają ostrza poruszające się jeden na drugim w specjalnych prowadnicach. Służą do cięcia żeber, chrząstki żebrowej itp. Kąt ostrzenia nożyczek zwykle odpowiada 70-85 °. W interwencjach chirurgicznych z reguły stosuje się tępe nożyczki. Praca z nożyczkami może być wygodna tylko przy stałej kontroli ruchu każdej gałęzi, osiąga się to tylko przy prawidłowym trzymaniu nożyczek: paliczka paznokcia palca IV musi być włożona w prawy pierścień nożyczek: palec III spoczywa na pierścieniu wskazującym blokadę (śrubę). Podobnie jak noże chirurgiczne, nożyczki wykonane są ze stali wysokowęglowej z powłoką antykorozyjną. Obecnie coraz częściej do separacji tkanek stosuje się zaawansowane technologicznie metody, które mają szereg zalet w stosunku do tradycyjnego użycia noża czy nożyczek. Należą do nich urządzenia elektrochirurgiczne, kriochirurgiczne, zastosowanie ultradźwięków, przepływu plazmy czy lasera do dysekcji tkanek. 5. Urządzenia elektrochirurgiczne W 1907 roku Amerykanin Lee De Forest zaprojektował aparat, który preparował tkankę za pomocą prądu przemiennego o wysokiej częstotliwości. W Rosji prąd elektryczny do chirurgicznego leczenia nowotworów zaczęto stosować w latach 1910-1911. w Wojskowej Akademii Medycznej. Elektrochirurgia opiera się na zamianie energii elektrycznej na ciepło. Do cięcia i koagulacji tkanki wykorzystywany jest prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości. Do pracy w trybie koagulacji wykorzystywany jest modulowany (impulsowy) prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości. Do pracy w trybie „cięcia” wykorzystywany jest niemodulowany prąd przemienny niskiego napięcia. Efekt cięcia elektrochirurgicznego jest optymalny, gdy końcówka elektrody znajduje się w bliskiej odległości od tkanek, ale ich nie dotyka. Cięcie tkanki jest bardziej wydajne, jeśli elektroda ma ostrą krawędź, co zapewnia maksymalną gęstość energii. Tkanki słabo unaczynione (tkanka tłuszczowa) mają stosunkowo wysoki opór tkankowy, dlatego preparacja takich tkanek wymaga większej mocy. Do preparowania tkanek o dobrym ukrwieniu (mięśnie, miąższ) wystarczy minimalna moc. W zależności od sposobu podania prądu o wysokiej częstotliwości rozróżnia się metody: monopolarne (narzędziem roboczym chirurga jest elektroda aktywna, natomiast elektroda pasywna zapewnia kontakt elektryczny z ciałem pacjenta poza polem operacyjnym; w preparowanym miejscu powstaje ciepło obszar tkanki ze względu na różnicę wielkości elektrod); bipolarny (oba wyjścia generatora połączone są z elektrodami aktywnymi, efekt cieplny realizowany jest w ograniczonej przestrzeni między elektrodami). Instrumenty i urządzenia kriochirurgiczne Istotą metody jest wyeliminowanie patologicznej formacji poprzez jej szybkie miejscowe zamrożenie. Częścią roboczą urządzeń do kriochirurgii są szybko chłodzone końcówki. Z reguły krioagentem jest ciekły azot, którego temperatura wrzenia wynosi -196°C, freon (-12°C) itp. Aparat kriogeniczny z końcówką kontaktową może być traktowany tylko jako punktowe źródło zimna . W związku z tym niemożliwe jest zamrażanie dużych macierzy patologicznych nowotworów, a możliwości technik kriochirurgicznych ograniczają się do usuwania tylko niewielkich formacji patologicznych. W wyniku różnych właściwości wody o dużej szybkości chłodzenia w tkance powstają naprężenia termomechaniczne, struktura tkanki ulega deformacji i powstają przemieszczenia i pęknięcia, które są najbardziej wyraźne wzdłuż krawędzi ogniska patologicznego, w wyniku które zamrożoną strefę można usunąć w postaci swoistej „lodowej kuli”. Miejscowy przepływ krwi podczas krioterapii praktycznie się nie zmienia. Metoda kriochirurgiczna znalazła zastosowanie w onkologii, okulistyce, dermatologii, urologii, proktologii itp. Miejscowe zamrażanie jest jedną z głównych metod niszczenia w neurochirurgii stereotaktycznej. 6. Urządzenia ultradźwiękowe do separacji tkanek Takie urządzenia w większości przypadków opierają się na zamianie prądu elektrycznego na falę ultradźwiękową (zjawisko magnetostrykcyjne lub piezoelektryczne). Działanie przetworników magnetostrykcyjnych opiera się na zdolności korpusów wykonanych z żelaza, niklu, ich stopów i niektórych innych materiałów do okresowej zmiany swoich wymiarów w zmiennym polu magnetycznym. W chirurgii ultradźwiękowej stosuje się instrumenty, których krawędź tnąca stale oscyluje z częstotliwościami 10-100 kHz i amplitudą 5-50 mikronów. Mechanizm oddziaływania ultradźwięków na tkanki opiera się na fakcie, że drgania o wysokiej częstotliwości prowadzą do mechanicznego zniszczenia wiązań międzykomórkowych; oraz na efekt kawitacji (wytworzenie podciśnienia w tkankach w krótkim czasie, co prowadzi do wrzenia płynu wewnątrz- i międzykomórkowego w temperaturze ciała; powstająca para prowadzi do rozdzielenia tkanek). Koagulacja występuje również z powodu denaturacji białka. Powstały film koagulacyjny jest tak mocny, że nowoczesne skalpele ultradźwiękowe umożliwiają cięcie nawet dużych (do 7-8 mm) naczyń bez wcześniejszego podwiązania. Użycie noża ultradźwiękowego jest najbardziej odpowiednie przy izolowaniu i wycinaniu blizn, usuwaniu guzów, otwieraniu ognisk zapalnych, a także przy wykonywaniu operacji plastycznych. Ponadto nóż ultradźwiękowy może służyć jako sonda ultradźwiękowa do wykrywania metalu i innych ciał obcych w tkankach (tj. działa na zasadzie echolokacji). Nie wymaga to kontaktu z obiektem. Szczególnie nadaje się do obróbki kości. Podstawą rozwarstwienia tkanki przez przepływ plazmy jest tworzenie przepływu plazmy, gdy prąd elektryczny o dużej mocy jest przepuszczany przez szybki strumień gazu obojętnego (argon). Moc powstałego strumienia plazmy wynosi zwykle około 100 watów. Manipulatory instalacji to wymienne metalowe cylindry z zaostrzoną częścią i dyszą o średnicy 2 mm (koagulator) lub 0,6 mm (destruktor), które są wstępnie sterylizowane w oparach formaliny. Największą wydajność osiąga się przy pracy z mięśniami, tkanką płucną, przy preparowaniu tkanki narządów miąższowych, gdy średnica naczyń i przewodów uszkodzonych podczas nacięcia nie przekracza 1,5 mm (efekt krzepnięcia). Naczynia i kanały o średnicy większej niż 1,5 mm muszą być zszyte lub przycięte; podczas operacji na żołądku i jelitach skalpele plazmowe służą do cięcia ścian narządów pustych. Działaniu plazmy na tkankę towarzyszy promieniowanie ultrafioletowe i uwalnianie tlenu atomowego, co przyczynia się do dodatkowej sterylizacji rany. Ponadto przepływ osocza ma wyraźny efekt przeciwbólowy, pozwala leczyć dowolny punkt rany chirurgicznej i nie wpływa niekorzystnie na procesy naprawcze. 7. Lasery w chirurgii Mechanizm działania skalpela laserowego polega na tym, że energia monochromatycznej, spójnej wiązki światła gwałtownie podnosi temperaturę w odpowiednim ograniczonym obszarze ciała i prowadzi do jego natychmiastowego spalenia i odparowania. W tym przypadku efekt termiczny na otaczające tkanki rozciąga się na bardzo małą odległość, ponieważ szerokość skupionej wiązki wynosi 0,01 mm. Pod wpływem promieniowania laserowego dochodzi również do „wybuchowego” zniszczenia tkanki w wyniku uderzenia pewnego rodzaju fali uderzeniowej, która powstaje podczas chwilowego przejścia płynu tkankowego w stan gazowy. Cechy biologicznego działania promieniowania laserowego zależą od szeregu jego cech: długości fali, czasu trwania impulsu, budowy tkanki, właściwości fizycznych tkanki. Rozważ charakterystykę głównych laserów stosowanych w chirurgii. Laser o długości fali 1064 nm. Promieniowanie wnika stosunkowo głęboko, do 5-7 mm. W temperaturze powyżej 43 ° C cząsteczki białka ulegają nieodwracalnemu uszkodzeniu (denaturacji), tkanka obumiera, ulegając koagulacji termicznej; w temperaturach powyżej 100 °C woda zaczyna parować; w temperaturach powyżej 300 °C spalanie następuje z uwolnieniem produktów spalania i ich osadzaniem się na powierzchni krateru. Zniszczenie tkanki poprzez utworzenie krateru, dziury lub nacięcia podczas operacji laserowej nazywamy ablacją, a warunki w jakich ono zachodzi nazywane są trybem ablacyjnym lasera. Przy małej mocy promieniowania i krótkotrwałej ekspozycji nagrzewanie tkanki jest stosunkowo niewielkie i następuje jedynie jej koagulacja lub topienie (tryb subablacji). Laser o długości fali od 3 do 10 nm działa w podobny sposób na tkanki miękkie. Najczęściej wykorzystywane są w zabiegach kosmetycznych na skórze. Lasery ekscymerowe o długości fali 300 nm mają największą moc w porównaniu z innymi grupami laserów. Energia jest intensywnie absorbowana przez niewodne składniki tkanek miękkich i twardych, w tym białka DNA. Strefa uszkodzeń termicznych pod wpływem tego ma kilka mikrometrów. Efekt hemostatyczny jest słabo wyrażony. Interesujące właściwości ma laser na parze miedzi o długości fali 578 i 585 µm. Skóra jest dla niego „przezroczysta”, substancją odbierającą promieniowanie jest melanina i hemoglobina, co daje wyjątkowe możliwości w leczeniu naczyniaków. Ze względu na wysokie właściwości koagulacyjne i hemostatyczne laser znalazł szerokie zastosowanie w endoskopii operacyjnej. Użycie skalpela laserowego jest wygodne do otwarcia światła pustych narządów jamy brzusznej, resekcji jelita, utworzenia zespolenia jelitowego lub żołądkowo-jelitowego, podczas gdy najważniejszy moment operacji wykonywany jest na „suchym” polu. U pacjentów onkologicznych ryzyko rozprzestrzeniania się złośliwych komórek nowotworowych poza pole operacyjne jest zmniejszone ze względu na koagulacyjne i ablastyczne działanie wiązki laserowej. Gojeniu ran laserowych towarzyszy minimalna reakcja zapalna, co radykalnie poprawia wyniki kosmetyczne. 8. Instrumenty hemostatyczne Reprezentowane przez zaciski, igły do ligatur itp. Najczęściej stosowane są różne rodzaje zacisków hemostatycznych. Najczęściej spotykane są zacisk z owalnymi szczękami (Peana), zacisk prosty ząbkowany z nacięciami (Kocher), zacisk prosty i zakrzywiony z nacięciami bez zębów (Billroth), zacisk na komary (Halsted). Ząbkowany zacisk trzyma mocniej niż inne, ale przebija chwytaną tkankę. Trzymaj hemostat w taki sam sposób jak nożyczki. Tylko przy takiej pozycji palców możesz dokładnie wycelować klips tam, gdzie chcesz. Chwytając naczynie lub tkankę, staraj się trzymać zacisk możliwie prostopadle do przedmiotu. Końcówka zacisku powinna być jak najbardziej wolna. Nałożonej klamry nie należy niepotrzebnie przesuwać, ciągnąć itp. Klamrę zdejmuje się po dokręceniu pierwszego obrotu ligatury. Aby zatrzymać krwawienie z małych naczyń w chirurgii, rozpowszechniła się metoda diatermokoagulacji. Instrumenty pomocnicze są reprezentowane przez różne pęsety, haczyki, lusterka, zwijacze itp. Najczęściej podczas operacji stosuje się trzy rodzaje pęsety: anatomiczne, chirurgiczne i zapadkowe. Różnią się sposobem chwytania policzków. Na policzkach pęsety anatomicznej znajdują się tępe poprzeczne nacięcia (służące do pracy z delikatnymi tkankami), pęsety chirurgiczne mają ostre zęby (służą do przytrzymywania szorstkich narośli), a łapy mają zaokrąglone łapy z ząbkami. Długość pęsety wynosi od 15 cm do 20 cm lub więcej. Zaleca się chwytanie pęsety palcami w jej środkowej części z jednej strony kciukiem, a z drugiej strony palcem wskazującym i środkowym. Instrumenty do łączenia tkanek są reprezentowane przez uchwyty na igły z igłami, zszywkami, zszywaczami itp. Instrumenty chirurgiczne mają wiele różnych kształtów, rozmiarów i przekrojów. Służą do łączenia lub zszywania tkanek i narządów. Nowoczesne igły chirurgiczne wyposażone są nie w zwykłe oko, ale w sprężysty rozszczepiony na jaskółczy ogon, który umożliwia niemal automatyczne zakładanie szwów. Igła tnąca najczęściej używana do szycia głównie grubych tkanin składa się z trzech części: oczka sąsiadującego z okiem dwuściennego miejsca lądowania uchwytu igły oraz działającej trójściennej części tnącej zakończonej szpicem. Aby przytrzymać igły podczas procesu szycia, stosuje się specjalne narzędzia, które mocno trzymają igły - uchwyty na igły. Umożliwia to szycie w głębi rany lub ubytku bez dotykania tkanki rękami. Podczas zszywania serca, naczyń krwionośnych i jelit często stosuje się igły atraumatyczne. Jeden koniec tych igieł jest zaostrzony, drugi ma szczelinę, w którą mocno nawija się nić. Najpopularniejszymi igłowcami są uchwyty Hegar (z pierścieniowymi uchwytami) i Mathieu (z zakrzywionymi uchwytami). Z reguły igłę chwyta się bliżej oka tak, aby co najmniej 2/3 długości igły (licząc od czubka) było wolne. 9. Sposoby tymczasowego i ostatecznego zatrzymania krwawienia Wraz z rozwojem krwawienia z dużej tętnicy najlepszą metodą jest jego całkowite zatamowanie, ale jeśli okaże się to niemożliwe, stosuje się metody doraźnego tamowania krwawienia, które nie wymagają specjalnych narzędzi, są szybkie i łatwe w użyciu. Jednym ze sposobów na tymczasowe zatrzymanie krwawienia jest przyciśnięcie palcem tętnicy do kości powyżej miejsca urazu. Zdolność do zatamowania krwawienia przez dociśnięcie tętnicy do kości palcem zależy od: powierzchownego położenia tętnicy; położenie kości w pobliżu tętnicy, bezpośrednio pod nią. Miejsca możliwego ucisku palcami tętnic: na szyi tętnicę szyjną wspólną można docisnąć do guzka szyjnego na wyrostku poprzecznym VI kręgu szyjnego. W dole nadobojczykowym tętnicę podobojczykową można docisnąć do guzka mięśnia pochylnego przedniego na pierwszym żebrze. W dole pachowym tętnicę pachową można docisnąć do głowy kości ramiennej. Tętnica udowa jest dociskana pod więzadłem pachwinowym do przedniej gałęzi kości łonowej. Aby prawidłowo wykonać nacisk cyfrowy na tętnicę, musisz znać anatomię topograficzną odpowiednich obszarów: położenie tętnicy, obszar kości, do której jest dociskana, a także cechy związek mięśni, powięzi, wiązek nerwowo-naczyniowych itp. Określa to nie tylko punkt nacisku tętnicy znajdujący się na przecięciu linii projekcyjnej tętnicy z leżącą pod nią kością, ale także wektor nacisku palca, który pozwala na niezawodnie zatrzymać krwawienie i uniknąć powikłań. Zatrzymanie krwawienia przez nacisk palca na tętnicę ma tę wadę, że metoda ta ma zastosowanie tylko przez krótki czas. Dlatego ucisk palca może być stosowany tylko jako środek doraźny, pierwszy etap, po którym należy przejść do ostatecznego zatrzymania krwawienia lub zastosować inną metodę, na przykład można użyć opaski uciskowej. Nowoczesna standardowa opaska uciskowa to elastyczny pasek gumowy z urządzeniem do ściągania i zapinania w postaci guzików. W przypadku braku standardowej opaski uciskowej można użyć zaimprowizowanego pasa biodrowego, szalika, ręcznika itp. Stazę uciskową nakłada się powyżej (blisko) na ranę, jak najbliżej niej, ponieważ okrągłe uciskanie tkanek przez opaska uciskowa prawie całkowicie eliminuje możliwość krążenia krwi poniżej miejsca jej założenia. Ale przy wyborze miejsca zastosowania opaski uciskowej należy wziąć pod uwagę niektóre cechy topograficzne i anatomiczne. Jest uważany za najbardziej racjonalne nałożenie na te części kończyny, w których znajduje się tylko jedna kość (ramię, udo). Założenie opaski uciskowej na te części kończyny, w których znajdują się dwie kości (przedramię, podudzie) jest mniej skuteczne. Zaletą stosowania opaski uciskowej jest szybkość i łatwość użycia. Istotną wadą jest to, że opaska uciskowa może być używana przez ograniczony czas (nie więcej niż 2 godziny) bez ryzyka powikłań. Sposoby czasowego zatamowania krwawienia mogą również obejmować założenie ciasnego bandaża z gazy nakładanego na ranę za pomocą indywidualnego opatrunku. 10. Metody ostatecznego zatrzymania krwawienia. Podwiązanie naczyń w ranie Najczęściej do ostatecznego zatrzymania krwawienia stosuje się nałożenie podwiązek na końcach naczyń, podwiązanie naczyń w ranie. W większości przypadków na końcu naczynia zakłada się jedną ligaturę. Podczas zatrzymywania krwawienia z dużych tętnic można zastosować dwie podwiązki. Operacja podwiązania naczynia rozpoczyna się od szerokiego rozwarstwienia rany, które należy wykonać wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej. Preparację tkanek wykonuje się dopiero po chwilowym zatrzymaniu krwawienia za pomocą opaski uciskowej lub nacisku palca. Po znalezieniu końców uszkodzonej tętnicy nakłada się na nie zaciski. W tym przypadku zacisk nakłada się tak, że jego koniec jest kontynuacją osi naczynia. Po założeniu kleszczyka hemostatycznego na koniec tętnicy pęsetą należy ją starannie wyselekcjonować z otaczającej tkanki tłuszczowej i łącznej na obszarze o długości 1–2 cm.Jeżeli tętnica jest prawidłowo izolowana, jej ściana staje się matowa. Przy prawidłowym założeniu podwiązania wykrywa się pulsację końca tętnicy wraz z nałożonym na nią podwiązaniem. Warunkiem niezawodności tamowania krwawienia przez podwiązanie tętnicy w ranie jest obowiązkowe założenie podwiązek zarówno na środkowy, jak i obwodowy koniec tętnicy. Nawet jeśli obwodowy koniec tętnicy nie krwawi, nadal należy go znaleźć i zabandażować podczas operacji. Podwiązanie tętnic na całej długości może być stosowane nie tylko jako sposób na zatrzymanie krwawienia z uszkodzonego naczynia, ale także jako metoda zapobiegania mu przed wykonaniem skomplikowanych operacji. W celu prawidłowego odsłonięcia tętnicy w celu podwiązania przez cały czas konieczne jest wykonanie dostępu operacyjnego, który wymaga znajomości linii projekcyjnych tętnic. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że do rysowania linii projekcyjnej tętnicy zaleca się stosowanie jako prowadnicy najłatwiejszych i nieprzemieszczalnych występów kostnych. Aby odsłonić tętnicę, wykonuje się nacięcie ściśle wzdłuż linii projekcyjnej, rozcinając tkanki warstwami. Taki dostęp nazywa się dostępem bezpośrednim. Jego zastosowanie pozwala na najkrótsze podejście do tętnicy, zmniejszając uraz chirurgiczny i skracając czas operacji. Jednak w niektórych przypadkach korzystanie z dostępu bezpośredniego może prowadzić do komplikacji. Aby uniknąć komplikacji, nacięcie w celu odsłonięcia tętnic wykonuje się nieco z dala od linii projekcyjnej. Taki dojazd nazywa się rondem. Zastosowanie podejścia okrężnego komplikuje operację, ale jednocześnie pozwala uniknąć ewentualnych komplikacji. Operacyjna metoda zatamowania krwawienia przez podwiązanie tętnicy w całości wyklucza odizolowanie tętnicy od pochewki pęczka nerwowo-naczyniowego i jej podwiązanie. Aby uniknąć uszkodzenia elementów pęczka nerwowo-naczyniowego, nowokainę najpierw wstrzykuje się do pochwy w celu „przygotowania hydraulicznego”, a pochwę otwiera się za pomocą rowkowanej sondy. Przed podwiązaniem tętnica jest starannie izolowana od otaczającej tkanki łącznej. 11. Obieg zabezpieczeń Pod pojęciem krążenia obocznego rozumie się dopływ krwi do obwodowych części kończyny wzdłuż gałęzi bocznych i ich zespoleń po zamknięciu światła głównego (głównego) pnia. Te największe, które przejmują funkcję wyłączonej tętnicy natychmiast po podwiązaniu lub zablokowaniu, określane są jako tzw. zabezpieczenia anatomiczne lub istniejące wcześniej. W zależności od lokalizacji zespoleń międzynaczyniowych istniejące wcześniej zabezpieczenia oboczne można podzielić na kilka grup: zabezpieczenia łączące naczynia w niecce dużej tętnicy nazywane są wewnątrzukładowymi lub krótkimi ścieżkami krążenia okrężnego. Zabezpieczenia łączące ze sobą baseny różnych statków nazywane są międzysystemowymi lub długimi drogami okrężnymi. Połączenia wewnątrzorganiczne odnoszą się do połączeń między naczyniami w narządzie. Extraorganic (między gałęziami własnej tętnicy wątrobowej w bramach wątroby, w tym z tętnicami żołądka). Anatomicznie istniejące wcześniej zabezpieczenia po podwiązaniu (lub zablokowaniu przez skrzeplinę) głównego pnia tętniczego przejmują funkcję przewodzenia krwi do obwodowych części kończyny (obszar, narząd). Intensywność krążenia obocznego zależy od wielu czynników: od cech anatomicznych istniejących odgałęzień bocznych, średnicy odgałęzień tętnic, kąta ich odejścia od pnia głównego, liczby odgałęzień bocznych i rodzaju rozgałęzienia, a także stan funkcjonalny naczyń (od tonu ich ścian). Dla wolumetrycznego przepływu krwi bardzo ważne jest, czy obojczyki są w stanie spazmatycznym, czy odwrotnie, w stanie zrelaksowanym. To funkcjonalność zabezpieczeń determinuje ogólnie hemodynamikę regionalną, aw szczególności wielkość obwodowego oporu regionalnego. Do oceny wydolności krążenia obocznego należy mieć na uwadze intensywność procesów metabolicznych w kończynie. Biorąc pod uwagę te czynniki i wpływając na nie metodami chirurgicznymi, farmakologicznymi i fizycznymi, możliwe jest utrzymanie żywotności kończyny lub dowolnego narządu w przypadku niewydolności czynnościowej istniejących wcześniej zabezpieczeń oraz sprzyjanie rozwojowi nowo powstałych dróg przepływu krwi . Można to osiągnąć albo aktywując krążenie oboczne, albo zmniejszając wchłanianie przez tkankę składników odżywczych i tlenu we krwi. Przede wszystkim przy wyborze miejsca nałożenia podwiązania należy wziąć pod uwagę cechy anatomiczne istniejących zabezpieczeń. Konieczne jest jak największe oszczędzenie istniejących dużych gałęzi bocznych i zastosowanie podwiązania jak najdalej poniżej poziomu ich odejścia od głównego pnia. Pewne znaczenie dla pobocznego przepływu krwi ma kąt odejścia gałęzi bocznych od pnia głównego. Najlepsze warunki dla przepływu krwi stwarza ostry kąt początku bocznych gałęzi, natomiast rozwarty kąt początku bocznych naczyń komplikuje hemodynamikę ze względu na wzrost oporu hemodynamicznego. 12. Metoda protetyki tymczasowej. Zasady mechanicznego szycia naczyniowego Aby przywrócić przepływ krwi na stosunkowo krótki czas, stosuje się metodę tymczasowej protetyki. Stosuje się go na rany tętnic udowych, podkolanowych lub innych dużych głównych tętnic (co najmniej 6 mm). Protetykę tymczasową wykonuje się za pomocą plastikowej rurki (polichlorek winylu, silikon, polietylen itp.) lub specjalnej kaniuli w kształcie litery T. Do dystalnego i proksymalnego końca uszkodzonej tętnicy wprowadza się plastikową rurkę przemytą roztworem heparyny, zabezpieczając ją opaską uciskową. W przypadku użycia standardowej rurki T, roztwór heparyny i środki przeciwpłytkowe są wstrzykiwane do tętnicy przez jej ostrogę. Ofiara z tymczasową protezą może zostać przetransportowana (z reguły nie dłużej niż 72 godziny) do placówki medycznej w celu uzyskania specjalistycznej opieki medycznej. Z fizjologicznego punktu widzenia idealny jest szew naczyniowy, który przywraca integralność naczynia, a w konsekwencji prawidłowe ukrwienie i odżywienie kończyny. Wskazaniami do zastosowania szwu naczyniowego są: uszkodzenie dużych tętnic głównych (szyjnych, udowych, podkolanowych, podobojczykowych, pachowych); zwichnięcia kończyn z możliwością replantacji. Przeciwwskazaniami do założenia szwu naczyniowego w urazach naczyniowych są ropienie w ranie, rozległe ubytki w uszkodzonej tętnicy. Ponadto uszkodzenie jednej z par tętnic kończyn (tętnice przedramienia, podudzia) nie jest uważane za wskazanie do założenia szwu naczyniowego ze względu na względną wystarczalność zabezpieczeń. Biorąc pod uwagę, że przy znacznym napięciu brzegów zszytej tętnicy dochodzi do wyrzynania się szwów, diastaza między rozchylonymi końcami tętnicy nie przekracza 3-4 cm cm; poprzez zgięcie kończyny w najbliższych stawach i unieruchomienie jej w danej pozycji. Szew naczyniowy na obwodzie, nakładany z całkowitym pęknięciem lub naruszeniem obwodu o więcej niż dwie trzecie jego długości, nazywa się okrągłym. Szew naczyniowy zakładany na brzegi rany naczynia, który nie przekracza jednej trzeciej obwodu, nazywany jest szwem bocznym. Obecnie znanych jest ponad 90 różnych sposobów zakładania szwu naczyniowego. Wszystkie metody zakładania szwu naczyniowego dzielą się na dwie grupy: szew ręczny naczynia i szew mechaniczny naczynia. Zasada szwu mechanicznego polega na tym, że końce naczynia przechodzą przez specjalne tuleje, których wewnętrzna średnica odpowiada zewnętrznej średnicy naczynia. Następnie końce naczynia są wywrócone na lewą stronę (rozszerzone) na tych tulejach. Końce naczynia zbiegają się i naciskając dźwignię aparatu, rozkloszowane sekcje naczynia są zszywane metalowymi spinaczami, podobnie jak łączy się arkusze szkolnego zeszytu. Następnie pozostaje tylko zwolnić naczynie z zacisków i tulei. Podstawowymi zaletami mechanicznego szwu naczyniowego są: zapewnienie dobrego dopasowania błony wewnętrznej do błony wewnętrznej i uszczelnienie linii szwu; szybkość zszywania naczyń. 13. Zasady wykonywania szwu naczyniowego W celu pomyślnego wykonania szwu naczyniowego należy przestrzegać pewnych zasad i warunków: szeroki dostęp do miejsca uszkodzonego naczynia; zachowanie dopływu krwi i unerwienie końców zszytego naczynia, staranny dobór jego końców. Jeżeli do podwiązania końce naczynia są izolowane od tkanki łącznej do czasu usunięcia przydanki, to przed założeniem szwu naczyniowego należy zachować tkankę łączną wokół końców naczynia, aby nie zakłócić ich ukrwienia i unerwienie. Ostrożnie zachowaj boczne gałęzie wystające ze statku w pobliżu miejsca urazu; wykonać ostrożne, delikatne obchodzenie się ze ścianą naczynia. Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie i naprawić naczynie, na jego końce należy założyć tylko specjalne miękkie zaciski wykonane z elastycznego metalu lub zaciski z regulowaną szczeliną między gałęziami. Następną zasadą jest ekonomiczne wycięcie („odświeżenie”) końców uszkodzonego naczynia. Konieczne jest wycięcie zmiażdżonych końców naczynia, uszkodzonej błony wewnętrznej, a także nadmiaru zewnętrznej błony przydankowej, ponieważ w tych tkankach znajduje się dużo trombokinazy, która przyczynia się do powstania skrzepliny w świetle naczynia po zszyciu. Wycięcie brzegów rany naczynia należy wykonać nienagannie ostrym skalpelem lub brzytwą. Nie można dopuścić do wyschnięcia rany i ściany naczynia, ponieważ zwiększa to traumatyzację. Przy zakładaniu szwu naczyniowego należy zapobiegać wystąpieniu warunków sprzyjających ruchowi wirowemu krwi i spowolnieniu przepływu krwi w miejscu szwu, co może prowadzić do zakrzepicy. Linia szwu musi być całkowicie uszczelniona. Materiał szewny, jeśli to możliwe, nie powinien wystawać do światła naczynia i opóźniać przepływu krwi. Do szwu stosuje się taki materiał szewny, który nie powoduje osiadania jednolitych elementów i krzepnięcia krwi (supramid, poliamid, sutralen itp.). Przed zaciśnięciem szwów skrzepy krwi są ostrożnie usuwane ze światła połączonych końców naczynia, myjąc je roztworem heparyny; zwężenie światła naczynia w miejscu szwu nie powinno być dozwolone, ponieważ tworzy to wir ciemieniowy, który sprzyja zakrzepicy. Aby zapobiec zwężeniu naczynia, szwy należy założyć, cofając się od jego krawędzi nie dalej niż 1 mm. Konieczne jest staranne odtworzenie szczelności wzdłuż linii styku pomiędzy krawędziami ścianki naczynia oraz w miejscach przejścia materiału szwów. Większość nowoczesnych metod ręcznego szycia naczyniowego opiera się na technice klasycznego szwu naczyniowego wg A. Separatka. Po nałożeniu na naczynie niewielkich klamer i odświeżeniu jego końców, ich obwód dzieli się na trzy równe części. Wzdłuż granic trzeciego, atraumatyczne igły służą do zszywania uchwytu, którego napięcie zamienia okrąg w trójkąt równoboczny. Uszycie trzech prostych odcinków po połączeniu odpowiednich uchwytów i dokładnym dopasowaniu końcówek naczynia nie nastręcza większych trudności technicznych. Z reguły stosuje się szew ciągły, upewniając się, że po zaciśnięciu wewnętrzna część końców naczynia jest dobrze dopasowana. 14. Rodzaje uszkodzeń nerwów Urazy nerwów dzielą się na zamknięte i otwarte. Przy zamkniętych urazach zachowana jest integralność zewnętrznej osłony nerwu. W zależności od charakteru zmian morfologicznych w nerwie na poziomie urazu (wśród urazów zamkniętych) wyróżnia się wstrząśnienie mózgu, które powstaje w wyniku siły uderzenia bocznego raniącego pocisku, gdy przechodzi on przez tkanki z dala od nerwu, zmiany morfologiczne w pniu nerwu nie mogą być wykryte, ale obserwuje się krótkotrwałe zaburzenia przewodzenia. Do stłuczenia nerwu dochodzi przy cięższych uderzeniach rannego pocisku lub tępego urazu z powstawaniem zmian morfologicznych wewnątrz tułowia. W tym przypadku nerw zachowuje ciągłość anatomiczną. Kompresja nerwów jest spowodowana ciałami obcymi, fragmentami kości, krwiakami okołonerwowymi, nadmiernym i długotrwałym uciskiem kończyny opaską uciskową. Zaburzenia przewodzenia mogą łatwo wyzdrowieć, jeśli czynnik powodujący ucisk zostanie usunięty wkrótce po urazie. W przypadku ucisku nerwu rozwija się w nim niedokrwienie, dochodzi do zaniku aksonów, a następnie tworzy się gęsta blizna tkanki łącznej, prowadząca do uporczywego naruszenia przewodzenia. Kompresja nerwu może wystąpić po dłuższym czasie po urazie, gdy dotyczy sąsiednich blizn lub modzeli. Jednocześnie zaburzenia przewodzenia nie pojawiają się natychmiast po urazie, ale po pewnym czasie i nasilają się z czasem. Zwichnięcie nerwu następuje w wyniku uszkodzenia mostka powięziowego, który mocuje go do rowka kostnego. W wyniku powtarzających się zwichnięć rozwija się pourazowe zapalenie nerwu z miejscowym zgrubieniem nerwu z powodu wzrostu i bliznowacenia tkanki łącznej. Skręcenia nerwów zwykle rozwijają się w wyniku zwichnięć i złamań kości, czemu towarzyszy ostre rozciągnięcie kończyny i pni nerwowych poza ich elastyczność i rozciągliwość. Otwartym uszkodzeniom (ranom) pnia nerwu towarzyszy zniszczenie zarówno zewnętrznej osłonki, jak i aksonów. Rany nerwów dzielą się na rany kłute i postrzałowe. Łzy lub anatomiczne przerwanie nerwu może być całkowite lub częściowe: częściowe przerwanie nerwu w większości przypadków występuje z raną styczną, rzadziej z raną "perforowaną", gdy mały pocisk raniący przechodzi przez grubość pnia nerwu . Przy całkowitym zerwaniu końce nerwu rozchodzą się i często są przemieszczone ze swoich zwykłych miejsc, takie uszkodzenie prowadzi do całkowitej utraty funkcji nerwu. W przypadku uszkodzenia nerwów dochodzi do zaburzeń ruchowych, czuciowych, naczynioruchowych, wydzielniczych i troficznych. Zaburzenia ruchowe objawiają się niedowładem lub paraliżem mięśni, zanikiem mięśni, obniżonym napięciem oraz zaburzeniami odruchów ścięgnistych i okostnowych. W okresie odległym możliwe jest powstanie ograniczeń ruchowych w odpowiednich stawach. Zaburzenia wrażliwości objawiają się wypadaniem (niedoczulica, znieczulenie) i podrażnieniami (hiperstezja, ból). W zależności od wagi naruszeń rozróżnia się strefę autonomiczną i strefę mieszaną. Najpoważniejsze są zaburzenia troficzne. 15. Operacje odtwórcze na nerwach. Szycie Natychmiast po urazie, któremu towarzyszy naruszenie integralności włókien nerwowych, w nerwie rozwijają się procesy degeneracji i regeneracji. Zjawiska te są ściśle ze sobą powiązane i zsynchronizowane. Wiadomo, że im prostsze jest ułożenie pnia nerwowego, im mniej połączeń i tkanki łącznej w nim zawartej, im pełniejsza regeneracja, im niższy pień nerwowy jest uszkodzony, tym szybsza i pełniejsza następuje regeneracja, a więc uszkodzenie proksymalne (wysokie) części nerwu mają gorsze rokowanie w porównaniu z uszkodzeniem dystalnych (dolnych) części nerwu (prawo Eckzolda). Wszystkie nerwy można podzielić na trzy grupy w zależności od całkowitego wyzdrowienia: 1) nerwy o najlepszej zdolności regeneracyjnej: promieniowe i mięśniowo-skórne; 2) nerwy o najgorszej zdolności regeneracyjnej: łokciowy, kulszowy i strzałkowy wspólny; 3) nerwy o pośredniej zdolności regeneracyjnej: pachowe, pośrodkowe i piszczelowe. Szycie. Jednym z głównych warunków regeneracji uszkodzonego nerwu jest brak rozstępu między jego końcami, co wymaga porównania ich za pomocą szwów. W zależności od czasu operacji rozróżnia się pierwotne interwencje, w których szew nerwowy jest wykonywany jednocześnie z pierwotnym chirurgicznym leczeniem rany; operacje opóźnione (wczesne), w których nerw zszywany jest w pierwszych tygodniach po urazie, oraz późny, jeżeli nerw zszywany jest później niż 3 miesiące po urazie. Zaletą szwu opóźnionego jest mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych po operacji; łatwiej jest określić granice niezbędnej resekcji nerwu, ponieważ w tym czasie wykryto już blizny w obszarach uszkodzenia wewnątrz pnia. Operacje naprawcze nerwów są zwykle wykonywane w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. Ta metoda znieczulenia pozwala jednoznacznie zidentyfikować nawet najmniejsze gałęzie naczyniowe i nerwowe, co chroni je przed przypadkowym uszkodzeniem; kontakt z pacjentem podczas elektrodiagnostyki na stole operacyjnym. Przy szwie pierwotnym nerwu zwykle stosuje się dostęp wykonany podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany. W przypadku opóźnionych operacji dostęp musi być wykonany z obowiązkowym uwzględnieniem zmian, które zachodzą po urazie. Wymagania dostępu są następujące. Powinny być wystarczająco długie, aby odsłonić nerw powyżej i poniżej miejsca urazu w zdrowych tkankach, co pozwala chirurgowi zrozumieć wszystkie zależności topograficzne i anatomiczne oraz ocenić charakter urazu i możliwe wyniki. Preferowane są podejścia okrężne lub ekstra-projekcyjne, w których linie nacięcia skóry i powięzi nie pokrywają się z projekcją nerwu. Pozwala to uniknąć tworzenia się wspólnej blizny między osłonkami nerwu a skórą. 16. Rodzaje operacji na nerwach obwodowych: neuroliza i szew nerwowy Celem operacji neurolizy jest uwolnienie nerwu od ucisku przez jego bliznowate zrosty, z którymi jest ściśle połączony. Operacja przeprowadzana jest „ostro”. Po wykonaniu zabiegu operacyjnego i odsłonięciu nerwu w zdrowych tkankach, nerw jest stopniowo izolowany od blizn z jednoczesnym wycięciem zmienionych tkanek otaczających za pomocą pęsety oka i skalpela. Następnie resztki tkanki bliznowatej bezpośrednio otaczającej nerw są usuwane w postaci cienkiej i gęstej obudowy, unikając uszkodzenia leżących poniżej wiązek nerwów. Uwolniony pień nerwowy należy umieścić w specjalnie utworzonym łóżku między mięśniami. Neuroliza pozwala na uzyskanie pozytywnych wyników (przywrócenie przewodnictwa nerwowego) w około 50% przypadków. Główną techniką chirurgiczną w chirurgii rekonstrukcyjnej pni nerwowych jest szew nerwu. Na odbiór chirurgiczny składają się następujące punkty: izolacja nerwu, mobilizacja nerwu w celu zniesienia jego napięcia, wycięcie uszkodzonych obszarów, założenie szwów nadonerwowych. Resekcję wykonuje się po wprowadzeniu 2 ml 1% roztworu nowokainy pod nanerwie za pomocą idealnie ostrego narzędzia (skalpel, żyletka) w kierunku ściśle poprzecznym. Wskaźnikiem prawidłowej resekcji (wystarczalności wycięcia) jest dobre krwawienie z naczyń nadnercza i krocza (krwawienie jest tamowane kulką z ciepłą solą fizjologiczną). Założenie szwów śródnerwowych powinno odbywać się w taki sposób, aby nie dochodziło do skręcenia nerwu i przemieszczenia struktur wewnątrz pnia wokół osi podłużnej. Ponadto należy upewnić się, że podczas zaciskania szwów wiązki nie są ściśnięte, nie zgięte ani zgięte. Pierwsze szwy zakłada się na nanerwie wzdłuż zewnętrznej i wewnętrznej krawędzi nerwu w ściśle symetrycznych punktach. Wstrzyknięcie i nakłucie igły odbywa się wzdłuż nerwu, cofając się o 2-3 mm od krawędzi (szwy w kierunku poprzecznym są mocniejsze, ale mogą ściskać wiązki). Między końcami może pozostać niewielka diastaza, ale nie powinna ona przekraczać 1 mm. Wolna szczelina między końcami nerwu zostanie wypełniona krwiakiem, a później utworzy się warstwa tkanki łącznej, przez którą wyrosną pasma tkanki łącznej komórek Schwaszyuviana i nowo utworzone aksony. W ostatnich latach stosuje się szwy mechaniczne ze zszywkami tantalowymi nakładanymi na krocze. Operacja naprawy nerwu kończy się zszyciem rany. Przed zszyciem rany konieczne jest uformowanie podłoża dla nerwu z otaczających tkanek, aby zapobiec grubym zrostom bliznowatym, uciskowi i deformacjom pnia nerwu, zwłaszcza w obszarze szwu. W tym celu zszyty nerw umieszcza się w ranie w mięśniówce w taki sposób, aby był pokryty mięśniami i nie miał bezpośredniego kontaktu z rozcięgnami, powięzią i skórą. Po operacji konieczne jest unieruchomienie kończyny na 2-3 tygodnie z unieruchomieniem stawu nad i pod spodem za pomocą szyny gipsowej lub szyny w pozycji, w której pień nerwowy odczuwa najmniejsze napięcie. 17. Operacje urazów ścięgien Urazy ścięgien dzielą się na następujące grupy: urazy zamknięte (pęknięcia podskórne), urazy otwarte, rany cięte, szarpane, rany postrzałowe. W przypadku zranienia przedmiotem tnącym (nóż, szkło) ścięgno jest nacinane lub całkowicie przecinane. W przypadku zranienia tępym przedmiotem następuje częściowe lub całkowite rozerwanie (uszkodzenie maszyny, uraz transportowy). Najczęściej ścięgna dłoni są uszkodzone. Istnieje znaczna różnica w leczeniu chirurgicznym ścięgien zginaczy i prostowników palców, ze względu na anatomiczne cechy ich budowy. Dużo trudniej, ze względu na złożoność budowy anatomicznej, zapewnić przywrócenie funkcji palców w przypadku uszkodzenia ścięgien zginaczy, zwłaszcza w obrębie tunelu maziowo-ścięgnowego. Proces naprawy ścięgna rozpoczyna się zaraz po zabiegu i trwa kilka tygodni. W pierwszym tygodniu na styku końców tworzy się krucha adhezja fibroblastyczna, która nie jest w stanie wytrzymać nawet najmniejszego napięcia. W drugim tygodniu następuje szybka proliferacja i unaczynienie tkanki łącznej. Do 1 dnia końce ścięgien są połączone za pomocą wciąż delikatnych włókien kolagenowych, które przy wzmożonym skurczu mięśni mogą pękać. W tym samym okresie między ścięgnem a otaczającymi tkankami pojawiają się zrosty bliznowate. W trzecim tygodniu szczelina między końcami ścięgna jest całkowicie wypełniona nowo utworzoną tkanką, włókna tkanki łącznej stają się podobne do włókien ścięgien. W tym okresie tworzone są warunki do rozpoczęcia aktywnych ruchów. Zrosty z otaczającymi tkankami są nadal kruche i łatwo ulegają zniszczeniu podczas ruchu ścięgien. Pod koniec 4-6 tygodnia kończy się regeneracja, siła połączenia osiąga normę. Termin ostatecznego uformowania nowo utworzonej tkanki ścięgna wynosi 2-4 miesiące. Yu Yu Dzhanelidze (1936) sformułował wymagania dotyczące szwu ścięgien, które pozostają niezmienione do dziś: szew musi być prosty i łatwy do wykonania; szew nie powinien zakłócać dopływu krwi do ścięgna, dla którego konieczne jest uchwycenie minimalnej liczby wiązek ścięgien w węzłach i pętlach; szew powinien zapewniać gładką, ślizgową powierzchnię ścięgna, na jego powierzchni powinna pozostać minimalna liczba nitek; szew powinien mocno trzymać końce i nie opróżniać ścięgna; na ścięgnie należy przywrócić pochewkę powięziową lub maziową. Ścięgna zszywane są drutem jedwabnym, nylonowym, nylonowym i tantalowym o średnicy 0,1 mm. Dostęp do uszkodzonego ścięgna w otwartych urazach odbywa się przez ranę. Gdy rana jest niewystarczająca, rozszerza się ją wykonując dodatkowe nacięcia, uwzględniając cechy topograficzne i anatomiczne okolicy. W przypadku urazów zamkniętych i opóźnionych operacji cięcie powinno być wykonane z dala od ścięgna, a w celu uniknięcia szerokiego odsłonięcia aparatu maziowo-rozcięgnowego nacięcia wykonuje się pod kątem do przebiegu ścięgna. 18. Amputacje kończyn Amputacja kończyny to trudna i złożona operacja, obejmująca oddzielenie (usunięcie) części obwodowej wzdłuż kości. Usunięcie kończyny z przecięciem tkanek miękkich na poziomie przestrzeni stawowej nazywa się eksartykulacją. Istnieją wskazania do wykonania operacji amputacji, które dzielą się na dwie grupy: 1) wskazania bezwzględne (lub pierwotne), gdy obwodowa część kończyny nie jest żywotna, ale zachodzące w niej procesy nie zagrażają życiu ofiary; 2) wskazania względne (lub wtórne), gdy obwodowa część kończyny jest żywotna, ale zachodzące w niej procesy zagrażają życiu ofiary. Wskazania bezwzględne (pierwotne): martwica kończyny dystalnej, zgorzel spowodowana niedrożnością naczyń zasilających; oderwanie dystalnej kończyny, gdy jej replantacja jest niemożliwa. Jednak do replantacji kończyny po jej całkowitym oderwaniu konieczne są warunki, w tym zachowanie żywotności tkanek, zwłaszcza głównych naczyń, wysokie kwalifikacje chirurga, możliwość obserwacji itp. Do urazów kombinowanych tkanek kończyn zalicza się urazy, w których obserwuje się na tym samym poziomie: fragmentację kości lub kości; całkowite pęknięcie wszystkich wiązek nerwowo-naczyniowych; zniszczenie ponad 2/3 objętości mięśni. Wskazania względne (wtórne) wynikają najczęściej z zatrucia, które rozwija się w następujących stanach patologicznych: infekcja beztlenowa (zgorzel gazowa); ostre ropne zapalenie (na przykład napędy) z groźbą rozwoju sepsy; przewlekły niespecyficzny (na przykład przewlekłe zapalenie kości i szpiku), specyficzny (gruźlica kości i stawów) proces zapalny, którego nie można wyleczyć przez długi czas i grozi zwyrodnieniem amyloidowym narządów wewnętrznych (wątroba, nerki); nowotwory złośliwe tkanek kończyn; deformacje kończyn (szósty palec ręki), nabyte deformacje, których nie można skorygować. Ważnym punktem przed operacją jest wybór poziomu amputacji. Poziom amputacji to miejsce cięcia kości, które decyduje o długości kikuta i jego funkcjonalności. Wśród przedstawicieli różnych szkół chirurgicznych poziom amputacji nie jest taki sam. Przy całej różnorodności rozróżnia się dwa główne kierunki: przesunięcie poziomu amputacji jak najdalej od miejsca urazu lub ogniska patologicznego. Takie amputacje z reguły są wykonywane w czasie wojny, są wstępne (według rodzaju pierwotnego chirurgicznego leczenia rany) i są wykonywane bez szwu ślepego lub z opóźnionymi szwami kikuta, biorąc pod uwagę, że w przyszłości wiele ofiar zostanie pokazana reamputacja lub operacja rekonstrukcyjna. Kikut nadaje się do protetyki po serii zabiegów rehabilitacyjnych, można wykonać dla niego indywidualną protezę. W czasie pokoju możliwe jest zastosowanie tej metody do amputacji z nałożeniem szwów pierwotnych na tkanki kikuta. 19. Amputacja okrężna Amputacja okrężna polega na tym, że jednym ruchem okrężnym wszystkie tkanki miękkie kończyny są rozcinane do kości. Jeśli kość jest przecięta na tym samym poziomie, taka amputacja nazywana jest gilotyną. Na poziomie amputacji kurczliwość skóry, tkanki podskórnej, powięzi własnej, mięśni powierzchownych i głębokich nie jest taka sama. Konsekwentny spadek elastyczności tkanek od warstw powierzchniowych do głębokich prowadzi do tego, że po ich kołowym przecięciu tworzy się stożek, którego wierzchołek jest skierowany w stronę obwodu (dystalnie). Co więcej, często jej wierzchołek tworzą wystające trociny kostne. Prowadzi to do późniejszego powstania kikuta o ostrym stożkowatym kształcie, nieprzydatnego dla protetyki, co jest główną wadą jednoetapowej amputacji, ale jest stosowane w warunkach polowych, podczas masowych klęsk, podczas klęsk żywiołowych i katastrof. Zaletami jednoetapowej amputacji są: prostota i szybkość wykonania. Powstanie błędnego kikuta po pojedynczej amputacji powoduje konieczność późniejszej korekty za pomocą reamputacji. Dwuetapowa amputacja okrężna. Cechą dwuetapowej techniki amputacji jest okrężne preparowanie tkanek miękkich w dwóch etapach, co pozwala na stworzenie pewnej „rezerwy” tkanek, aby zamknąć kikut i uniknąć powstania błędnego kikuta. Po pierwsze, skórę, tkankę podskórną, powierzchowną i własną powięź nacina się okrężnym ruchem noża amputacyjnego. W tym przypadku krawędź skóry, która skurczyła się i przesunęła w kierunku proksymalnym, służy jako wskazówka do następnego etapu. Drugą kwestią jest to, że wzdłuż krawędzi zmniejszonej skóry wszystkie mięśnie kości są rozcinane ruchem okrężnym. Powstawaniu kikuta o ostrym kształcie stożka podczas dwuetapowej amputacji można również zapobiec poprzez utworzenie tak zwanego „mankietu”. W tym celu już po pierwszej chwili skóra, tkanka podskórna i własna powięź zostają oddzielone od mięśni w jednym bloku i podwinięte w formie „mankietu”. Drugi moment obejmuje przecięcie mięśni, które wykonuje się na poziomie podstawy „mankietu”. Po wyprostowaniu „mankietu” w dół, poprzeczny odcinek mięśni i trociny kości można zamknąć bez napięcia przez skórę tkanką podskórną i powierzchowną powięzią tkankami miękkimi. Trzyetapowa amputacja okrężna. Trzyetapową amputację stożkowo-okrągłą zaproponował wybitny rosyjski chirurg N.I. Pirogov. Jego celem jest stworzenie szeregu miękkich tkanek wystarczających do niezawodnego schronienia kikuta. Pierwszy moment amputacji obejmuje okrężne nacięcie skóry, tkanki podskórnej i własnej powięzi. Krawędź skóry, zmniejszona ze względu na elastyczność, jest przewodnikiem dla kolejnych działań. Drugi moment to okrężne przecięcie wzdłuż krawędzi skurczonej skóry wszystkich mięśni do kości, następnie wykonuje się maksymalne przemieszczenie skóry i mięśni powierzchownych w kierunku proksymalnym. Trzeci moment to powtarzające się okrężne rozwarstwienie mięśni do kości wzdłuż krawędzi proksymalnie przemieszczonej skóry. Zaletą tej amputacji jest możliwość zamknięcia trocin kostnych tkankami miękkimi z wytworzeniem kikuta odpowiedniego do protetyki, a sama amputacja jest również stosunkowo prosta. 20. Technika amputacji patchworkowych Z tkanek wycina się płatki językowe, które następnie zamykają powierzchnię rany kikuta kończyny. Amputacje płatowe dzielą się na jednopłatowe i dwupłatowe. W przypadku wszystkich rodzajów amputacji płatowych długość płatów powinna być wystarczająca do pokrycia przekroju kończyny na poziomie amputacji. Do obliczenia długości płatów wykorzystuje się wzór na obwód, mierząc obwód na poziomie amputacji, w zależności od liczby płatów i ich proporcji, określa się początkową długość każdego z nich. Długość płata przy amputacji jednopłatowej powinna być równa jednej trzeciej obwodu, przy amputacji dwupłatowej jednej szóstej. Przy wykonywaniu amputacji dwupłatowej z płatami o różnej długości ich stosunek może być różny, ale ich całkowita długość powinna odpowiadać średnicy przekroju na poziomie amputacji. Przed przycięciem płatów do pierwotnej (szacowanej) długości należy dokonać korekty kurczliwości skóry ze względu na jej elastyczność, istnieją specjalne tabele, które odzwierciedlają kurczliwość skóry w różnych częściach ciała. W zależności od tego, jakie tkanki wchodzą w skład płatów, amputacje dzieli się na kilka grup. 1. Amputacje powięziowo-plastyczne. W tym przypadku skład płata obejmuje skórę, tkankę podskórną i własną powięź. Jego zalety to: możliwość precyzyjnego wymodelowania kształtu kikuta; uzyskanie ruchomej blizny pooperacyjnej; względna łatwość wdrożenia. 2. Amputacje mioplastyczne, w których skład płatów wraz ze skórą, tkanką podskórną, własną powięzią obejmuje mięśnie. Przy amputacji mioplastycznej, dzięki dobremu mikrokrążeniu krwi i limfy, rana goi się szybciej i tworzy się kikut. 3. Amputacje okołoostoplastyczne. Metoda polega na tym, że w skład płatka wchodzi również okostna. Taka amputacja jest stosowana na goleniach, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, ponieważ okostna jako część płata zapewnia zespolenie końców, kości podudzia w jeden blok, zapobiegając ich przemieszczeniu i nierównomiernemu wzrostowi. U osób starszych włączenie okostnej w skład płata zwiększa podparcie kikuta. 4. Amputacja osteoplastyczna. Płat składa się z fragmentu kości pokrytego okostną. Stosowane są na kończynach dolnych i mają na celu stworzenie kikuta, który może unieść cały ciężar ciała i umożliwić pacjentowi swobodniejsze użytkowanie protezy. Po każdej amputacji kikut jest przez długi czas niepodparty, co wiąże się z bólem na końcu kikuta z powodu obrzęku, naciekania, początkowego bliznowacenia i innych zjawisk powodujących podrażnienie skrzyżowanych przewodów nerwowych i ich zakończeń; jak również z utratą oparcia trocin kostnych. Brak osłony okostnej prowadzi do naruszenia wrażliwości proprioceptywnej. "Toaleta kikuta" obejmuje zatrzymanie krwawienia i leczenie pni nerwowych. Naczynia są podwiązywane na końcu kikuta; obcinanie nerwów w celu zapobiegania „bólom fantomowym”. 21. Kikut toalety Podwiązanie statków składa się z dwóch elementów: podwiązania statków dużego i średniego kalibru. Bez zdejmowania opaski uciskowej (opaski elastycznej) zakładanej przed amputacją, główne tętnice i żyły znajdują się na poprzecznym odcinku kończyny. Dla większej niezawodności zaleca się założenie dwóch podwiązek na duże naczynia (tętnice udowe, pachowe). Na mniejszej tętnicy wystarczy jedna. Naczynia, nawet te duże, są wiązane katgutem, czyli wchłanialnym materiałem szewnym. Jedwab stosuje się w przypadkach, gdy poszkodowany ma być transportowany, z wyłączeniem możliwości stałego nadzoru medycznego. Drugi punkt to podwiązanie statków małego kalibru. Aby to zrobić, osłabij nacisk opaski uciskowej, co prowadzi do pojawienia się niewielkiego krwawienia i „znaczenia” naczyń. Ligatury w tych przypadkach powinny być nakładane przez odpryskiwanie. Dobra hemostaza na końcu kikuta to zapobieganie krwiakom, które mogą powodować ropienie, martwicę ogniskową, szorstkie blizny tkanki łącznej. Metody przetwarzania nerwów. Istnieje wiele sposobów leczenia nerwów, których głównym celem jest zapobieganie powstawaniu nerwiaka na końcu nerwu. Nerwiak jest przejawem wzrostu regeneracyjnego, należy do kategorii „fizjologicznych środków ochronnych”. Istnieją mechaniczne, chemiczne, termiczne metody oddziaływania na nerw skrzyżowany: metoda Krugera, w której nerw zgniata się zaciskiem i bandażuje go dystalnie do miejsca zgniotu; Metoda Levena - zamrożenie kikuta nerwowego kwasem węglowym; metoda Ferstera - wprowadzenie do krocza 5% roztworu formaliny; Metoda Guedry'ego, w której koniec nerwu jest kauteryzowany za pomocą termokoagulacji itp. Następujące metody mają na celu spowolnienie powstawania nerwiaka do czasu całkowitego wytworzenia kikuta po amputacji, aby zapobiec zrostom i uciskowi nerwiaka przez otaczające tkanki: metoda Veera, w której kikut nerwu jest zamykany płat nanerwia; Metoda Ritgera - klinowe wycięcie końca nerwu, a następnie zszycie krawędzi; metoda Chapple'a - zamknięcie kikuta nerwowego mankietem nanerwowym; metoda Moshkovicha - przyszycie skrzyżowanych nerwów do mięśnia; Metoda Bardengeyera - tworzenie pętli z końcowego odcinka nerwu. Żadna z przedstawionych metod nie zapobiega powstawaniu nerwiaka na końcu nerwu. Aby zapobiec „wrastaniu” nerwiaka w bliznę pooperacyjną, każdy z nerwów jest obcinany 2-3 cm powyżej poziomu amputacji podczas wykonywania toalety kikuta, aby uraz podczas obcinania nerwu był minimalny , a zatem rozrosty tkanki łącznej nie prowadzą do powstania dużego nerwiaka , obcięcie nerwu wykonuje się jednym ruchem ostrza brzytwy. Przed przekroczeniem nerwu pod nanerwie należy wstrzyknąć 1% roztwór nowokainy. Przed tą manipulacją tkanki otaczające nerw są ostrożnie rozsuwane do poziomu zamierzonego przecięcia. Aby zapobiec bólom fantomowym w kikucie, wszystkie nerwy są skracane w opisany sposób, w tym również nerwy skórne. Amputacja kończy się zszyciem rany operacyjnej, jedynie w przypadku podejrzenia zgorzeli gazowej kikut nie jest zaszyty. 22. Cechy topograficzne i anatomiczne sklepienia czaszki oraz niektóre techniki operacyjne Skóra okolicy czołowo-ciemieniowo-potylicznej charakteryzuje się znaczną grubością i małą ruchomością. Podskórna tkanka tłuszczowa jest komórkowa dzięki przegrodom tkanki łącznej, które łączą skórę z hełmem ścięgna. Zatrzymanie krwawienia z naczyń okolicy czołowo-ciemieniowo-potylicznej odbywa się poprzez dociskanie palcami tkanek miękkich do kości sklepienia czaszki, a także sekwencyjne zszycie tkanek miękkich wokół rany wraz z naczyniami przechodzącymi w tkance podskórnej , stosując zaciski hemostatyczne, a następnie stopować naczynia. Hełm rozcięgna leżący pod tkanką podskórną jest ścięgnem rozciągającym mięśnie czołowe i potyliczne, jest mocno połączony ze skórą mostkami tkanki łącznej. Luźna tkanka znajduje się pod rozcięgiem. Kolejną cechą regionu czołowo-ciemieniowo-potylicznego są trzy warstwy włókien: podskórna, podczepcowa; podokostnowy. Kości sklepienia czaszki mają odmienną budowę w rejonie czołowo-ciemieniowo-potylicznym i skroniowym. Najcieńsze są łuski kości skroniowej, prawie nie ma w niej gąbczastej substancji. Ta kość jest bardzo delikatna, co przesądza o największym prawdopodobieństwie jej pęknięć i złamań podczas urazów. Cechy kości sklepienia czaszki obejmują: 1) „łukowata” konstrukcja, nadająca sklepieniu czaszki szczególną odporność na naprężenia mechaniczne; 2) „trójwarstwowe” kości, składające się z płytek zewnętrznych (o grubości do 1 mm) i wewnętrznych (o grubości około 0,5 mm), pomiędzy którymi znajduje się gąbczasta substancja. Podczas operacji na czaszce i jej zawartości konieczne jest otwarcie czaszki, co nazywa się kraniotomią. Istnieją metody resekcyjne i osteoplastyczne. W resekcyjnej metodzie trepanacyjnej, za pomocą specjalnego frezu, wykonuje się jeden lub więcej otworów trepanacyjnych, po czym następuje „odgryzienie” lub wycięcie fragmentu kości o wymaganym rozmiarze powyżej ogniska śródczaszkowego (śródmózgowego). Po zakończeniu operacji tkanki miękkie są zszywane na ubytku kostnym. Trepanację osteoplastyczną wykonuje się z czasową resekcją kości. Powstaje poprzez formowanie płata kostnego na nasadzie, który obejmuje okostną. Pozwala to pod koniec operacji zamknąć ubytek po ułożeniu płata kostnego na miejscu. Wśród zabiegów chirurgicznych wykonywanych na czaszce szczególnie konieczne jest podkreślenie pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Jest to operacja awaryjna, a jej technika różni się od tej stosowanej w innych obszarach. Istnieją dwa rodzaje ran czaszki: penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące to te, w których dochodzi do uszkodzenia opony twardej, a rany, którym nie towarzyszy naruszenie integralności opony twardej, są niepenetrujące. Dura mater oddziela „środowisko wewnętrzne” mózgu (kanały i przestrzenie zawierające płyn, własne naczynia mózgu, pajęczynówkę i naczyniówkę) od zewnętrznego. Dlatego rokowanie na rany penetrujące czaszki jest zawsze bardzo poważne, podczas takich urazów często obserwuje się poważne powikłania. 23. Topograficzne i anatomiczne cechy twarzy Obszar twarzy wyróżnia szereg cech anatomicznych i fizjologicznych, które są niezbędne podczas wykonywania operacji. Należą do nich przestrzeganie wymagań kosmetycznych, powierzchowne umiejscowienie licznych i dużych naczyń i nerwów, złożone odciążenie kości twarzoczaszki, obecność przestrzeni komórkowych oraz zakażonych jam ustnych i nosowych z zatokami przynosowymi. Szczególne znaczenie przy wyborze kierunku nacięć na twarzy ma położenie gałęzi nerwu twarzowego, które zapewniają unerwienie mięśni twarzy. Uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego dużych gałęzi pociąga za sobą paraliż odpowiedniej grupy mięśni, zniekształcenie twarzy i poważne zaburzenia czynnościowe (lagophthalmos, ślinotok, zaburzenia artykulacji mowy). Punkt wyjścia nerwu twarzowego z otworu rylcowo-sutkowego na twarzy jest rzutowany na podstawę małżowiny usznej 1,5-2 cm poniżej przewodu słuchowego zewnętrznego. Po przeniknięciu do grubości ślinianki przyusznej nerw dzieli się na gałęzie, które tworzą splot przyuszny w torebce gruczołu. Od tego ostatniego odchodzi pięć grup gałęzi nerwu twarzowego (duża kurza łapka), kierując się promieniowo od tragusa ucha do mięśni twarzy: Pierwsza grupa - 1-2 gałęzie skroniowe: w górę i do przodu do górnej krawędzi orbity; Druga grupa - 2-3 gałęzie jarzmowe: ukośnie przez środek kości jarzmowej do zewnętrznej krawędzi orbity; III grupa - 3-3 gałęzi policzkowych: przez policzek i poniżej kości jarzmowej do skrzydeł nosa i górnej wargi; Czwarta grupa - brzeżna gałąź żuchwy; Piąta grupa - gałąź szyjna: w dół za kątem żuchwy do szyi. Gałęzie nerwu twarzowego przechodzą w głębokiej warstwie tkanki podskórnej odpowiednich obszarów, dlatego podczas cięcia skóry i powierzchownych warstw tkanki podskórnej można uniknąć ich uszkodzenia. Głębokie nacięcia, zwłaszcza w bocznej części twarzy, skierowane są promieniście od tragusa ucha. Otwory, przez które gałęzie nerwu trójdzielnego wchodzą w twarz, są rzutowane na pionową linię poprowadzoną wzdłuż granicy przyśrodkowej i środkowej części górnej krawędzi oczodołu. Dla gałęzi nadoczodołowej - na górnej krawędzi orbity; dla gałęzi podoczodołowej - 0,5-1 cm poniżej dolnej krawędzi orbity; dla gałęzi mentalnej - w połowie odległości między dolną i wyrostkową krawędzią żuchwy. Pierwotne leczenie chirurgiczne ran tkanek miękkich twarzy odbywa się jednocześnie i jak najwcześniej. Gdy język jest zraniony, zszycie rany języka tylko w kierunku podłużnym odgrywa ważną rolę, ponieważ tylko w ten sposób zachowana jest jego funkcja. Liczne żyły i sploty żylne odgrywają ważną rolę w rozprzestrzenianiu się infekcji i ognisk ropnych na twarzy. W przypadku zakrzepowego zapalenia żył tych żył infekcja może rozprzestrzeniać się wzdłuż ich zespoleń do układu zatok wewnątrzczaszkowych. Ułatwia to zmiana kierunku przepływu krwi w zakrzepicy żył. Szkielet twarzy stanowi jej podstawę, strukturę „nośną”. Urazy kości części twarzowej czaszki to poważne urazy prowadzące do poważnych deformacji. Unieruchomienie fragmentów kości wykonuje się po zakończeniu chirurgicznego leczenia kości, ale przed zszyciem tkanek miękkich. 24. Trójkąty i powięzi szyi W płaszczyźnie poziomej narysowanej na poziomie korpusu kości gnykowej przednia szyja jest podzielona na regiony nadgnykowe i podgnykowe. Mięśnie znajdujące się w okolicy nadgnykowej tworzą dno jamy ustnej, w tym obszarze wyróżnia się trzy trójkąty: niesparowany trójkąt podżuchwowy, sparowany prawy i lewy trójkąt podżuchwowy. Region podjęzykowy jest podzielony linią środkową na prawą i lewą stronę. Z każdej strony wyróżniono dwa duże trójkąty i prostokąt. Trójkąt przyśrodkowy jest utworzony przez linię środkową, tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego i przednią krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; trójkąt boczny - tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, górna krawędź obojczyka i boczna krawędź mięśnia czworobocznego. W trójkącie przyśrodkowym powstają dwa trójkąty - szkaplerzowo-tchawiczy i szkaplerzowo-gnykowy (trójkąt senny) Powięź szyi. Na szyi znajduje się 5 powięzi. Pierwsza powięź szyi - powięź powierzchowna ma pochodzenie mięśniowe, występuje we wszystkich częściach szyi. Na przedniej powierzchni szyi powięź ta może być rozwarstwiona przez nagromadzenie tkanki tłuszczowej w kilku płytkach. Druga powięź szyi - powierzchowny płat własnej powięzi - w postaci gęstego płata otacza całą szyję, w tym jej przednią i tylną część. Wokół ślinianki podżuchwowej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego powięź ta dzieli się i tworzy pochewkę. Trzecia powięź (głęboki arkusz własnej powięzi szyi) ma pochodzenie mięśniowe. Jest to cienka, ale gęsta płytka tkanki łącznej rozciągnięta między kością gnykową a obojczykiem. Na brzegach powięź ta jest ograniczona mięśniami szkaplerzowo-podobojczykowymi, a w pobliżu linii środkowej tzw. „długimi mięśniami szyi” i przypomina kształtem trapez. Czwarta powięź (wewnątrzszyjkowa) jest pochodną tkanek tworzących wyściółkę jamy pierwotnej. Ta powięź ma dwa arkusze: ciemieniowy i trzewny. Warstwa trzewna pokrywa narządy szyi: tchawicę, przełyk, tarczycę, tworząc dla nich torebki powięziowe. Warstwa ciemieniowa otacza cały zespół narządów szyi i wiązkę nerwowo-naczyniową, składającą się z tętnicy szyjnej wspólnej, żyły szyjnej wewnętrznej i nerwu błędnego. Pomiędzy płatami ciemieniowymi i trzewnymi czwartej powięzi, przed narządami, powstaje szczelinowa przestrzeń komórkowa - przedtrzewna (spatium previsce-rale, spacja przedtchawicza). Za czwartą powięzią szyi, między nią a piątą powięzią, znajduje się również warstwa włókna - przestrzeń retrovisceralna (przestrzenna retro-viscerale). Piąta powięź (przedkręgowa) obejmuje mm. longi colli leżące na przedniej powierzchni odcinka szyjnego kręgosłupa. Ta powięź jest pochodzenia tkanki łącznej. Kontynuując w kierunku bocznym tworzy obudowę (pochewkę powięziową) splotu ramiennego z tętnicą i żyłą podobojczykową i sięga do brzegów mięśnia czworobocznego. Pomiędzy V powięzią a przednią powierzchnią kręgosłupa tworzy się pochewka kostno-włóknista, wypełniona głównie długimi mięśniami szyi i otaczająca je luźnym włóknem. 25. Topografia odcinka szyjnego odcinka piersiowego przewodu limfatycznego i tętnic szyjnych Tętnica szyjna wspólna jest główną tętnicą znajdującą się w szyi. Ona, wraz z nerwem błędnym i żyłą szyjną wewnętrzną w dolnej połowie szyi, jest rzutowana do regio sternocleidomastoideus. Nieco poniżej górnej krawędzi chrząstki tarczycy tętnica wyłania się spod przedniej krawędzi mięśnia i dzieli się na tętnice szyjną wewnętrzną i zewnętrzną. Rozgałęzienie tętnicy znajduje się na poziomie wcięcia chrząstki tarczycowej i jest rzutowane na trójkąt szyjny szyi. W tym trójkącie zarówno tętnica szyjna wspólna, jak i obie jej gałęzie są najbardziej dostępne do ekspozycji. Klasyczna linia projekcyjna tętnicy szyjnej wspólnej przebiega przez punkty, których górna część znajduje się w połowie kąta żuchwy i wierzchołka wyrostka sutkowatego, dolna odpowiada stawowi mostkowo-obojczykowym po lewej stronie i jest znajduje się 0,5 cm na zewnątrz od stawu mostkowo-obojczykowego po prawej stronie. Do weryfikacji (identyfikacji) tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej wykorzystuje się następujące cechy: tętnica szyjna wewnętrzna znajduje się nie tylko z tyłu, ale z reguły również bocznie (na zewnątrz) od tętnicy szyjnej zewnętrznej; gałęzie odchodzą od tętnicy szyjnej zewnętrznej, podczas gdy tętnica szyjna wewnętrzna nie daje gałęzi na szyi; tymczasowe zaciśnięcie tętnicy szyjnej zewnętrznej powyżej rozwidlenia prowadzi do zaniku pulsacji a. temporalis superficialis i . facialis, który można łatwo określić przez badanie dotykowe. Należy pamiętać, że przymusowe podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej w przypadku urazu w 30% przypadków prowadzi do zgonu z powodu ciężkich zaburzeń krążenia mózgowego. Równie niekorzystna jest prognoza rozwoju skrzepliny bifurkacyjnej, która czasami rozwija się przy nieprawidłowym doborze poziomu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej. Aby uniknąć tego powikłania, podwiązanie na tętnicy szyjnej zewnętrznej należy założyć powyżej początku jej pierwszej gałęzi - a. thyreoidea przełożony. Topografia odcinka szyjnego odcinka piersiowego przewodu limfatycznego Urazy odcinka szyjnego przewodu piersiowego obserwuje się podczas sympatektomii, strumektomii, usunięcia węzłów chłonnych nadobojczykowych, endarterektomii z tętnicy szyjnej wspólnej. Głównym objawem klinicznym naruszenia integralności przewodu piersiowego jest chylorrhea - odpływ limfy. Środki mające na celu wyeliminowanie chylorrhea to tamponada rany lub podwiązanie końców uszkodzonego przewodu. W ostatnich latach zastosowano operację wymuszenia zespolenia limfatycznego pomiędzy końcem uszkodzonego przewodu piersiowego a żyłą szyjną wewnętrzną lub kręgową. Dostęp do przewodu piersiowego i jego izolację w celu naprawy uszkodzenia lub wykonania cewnikowania i drenażu w typowych przypadkach odbywa się wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Należy podkreślić, że odcinek szyjny przewodu piersiowego jest trudno dostępny do bezpośredniego badania. 26. Tracheostomia Tracheostomia to operacja otwarcia tchawicy z późniejszym wprowadzeniem kaniuli do jej światła w celu zapewnienia natychmiastowego dostępu powietrza do płuc w przypadku niedrożności zalegających odcinków dróg oddechowych. Klasyczne wskazania do tracheostomii: ciała obce dróg oddechowych; upośledzona drożność dróg oddechowych w ranach i zamkniętych urazach krtani i tchawicy; ostre zwężenie krtani w chorobach zakaźnych; zwężenie krtani ze specyficznymi zakaźnymi ziarniniakami; ostre zwężenie krtani w nieswoistych chorobach zapalnych (ropniejące zapalenie krtani, zapalenie migdałków krtani, fałszywy zad); zwężenie krtani spowodowane nowotworami złośliwymi i łagodnymi (rzadko); ucisk pierścieni tchawicy z zewnątrz przez więzadło, tętniak, nacieki zapalne szyi; zwężenia po oparzeniach chemicznych błony śluzowej tchawicy. Tracheostomia wymaga zarówno ogólnych narzędzi chirurgicznych, jak i specjalnego zestawu narzędzi. W skład tych ostatnich wchodzą zazwyczaj: kaniule tracheostomijne (Luer lub Koenig), ostry haczyk tracheostomijny z pojedynczym zębem Shes-signac, tępy haczyk do odpychania przesmyku tarczycy; rozszerzacz tchawicy do przesuwania krawędzi nacięcia tchawicy przed wprowadzeniem kaniuli (Trousseau lub Wulfson) do jej światła. W zależności od miejsca otwarcia tchawicy oraz w stosunku do przesmyku tarczycy wyróżnia się trzy rodzaje tracheostomii: górną, środkową i dolną. W przypadku górnej tracheostomii drugi i trzeci pierścień tchawicy wycina się powyżej przesmyku tarczycy. W przypadku tracheostomii środkowej wycina się przesmyk tarczycy i otwiera się trzeci i czwarty pierścień tchawicy. Przy dolnej tracheostomii czwarty i piąty pierścień tchawicy otwierają się poniżej przesmyku tarczycy. Podczas tracheostomii górnej nacięcie wykonuje się od poziomu środka chrząstki tarczycy w dół o 5-6 cm. „Biała linia” szyi jest przecinana wzdłuż sondy, a długie mięśnie znajdujące się przed tchawicą są hodowane na boki. Bezpośrednio poniżej chrząstki tarczycy trzewny płat czwartej powięzi jest wycinany w kierunku poprzecznym, mocując przesmyk tarczycy do tchawicy. W przypadku tracheostomii dolnej nacięcie skóry i tkanki podskórnej rozpoczyna się od górnej krawędzi szyjnego wycięcia mostka i wykonuje się w górę o 5-6 cm. Rozcięto II powięź szyi, tkankę nadmostkowej przestrzeni międzyrozcięgnowej tępo rozwarstwiono, w razie potrzeby zabandażowano i skrzyżowano znajdujący się tu arcus venosus juguli. Trzecia powięź jest przecięta wzdłuż sondy, a mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczycowe są rozsuwane. Poniżej przesmyku nacina się czwartą powięź i przesuwa się przesmyk w górę, odsłaniając 4-4 pierścienie tchawicy. Przed otwarciem tchawicy w celu stłumienia odruchu kaszlowego zaleca się wstrzyknięcie strzykawką 1-1,5 ml 2% roztworu dikainy do jej światła. Otwarcie tchawicy można wykonać przez nacięcie podłużne lub poprzeczne. Podczas rozcinania wzdłużnego tchawicy skalpel trzymany jest pod kątem ostrym do powierzchni tchawicy (nie pionowo), brzuchem do góry i krzyżuje się 2 pierścienie po nakłuciu tchawicy poprzez odsunięcie od przesmyku tarczycy i od wnętrze na zewnątrz, jakby „rozrywało” ścianę. 27. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna tarczycy Tarczyca składa się z dwóch płatów bocznych i przesmyku. Płaty boczne przylegają do bocznych powierzchni tarczycy i chrząstek pierścieniowatych i tchawicy, sięgają do dolnego bieguna 5-6 pierścieni tchawicy i nie sięgają górnej krawędzi mostka o 2-3 cm. Przesmyk leży przed tchawicą, na poziomie jej 4 pierścieni. Tylne przyśrodkowe powierzchnie bocznych płatów tarczycy sąsiadują z rowkami przełykowo-tchawiczymi, w których znajdują się nerwy nawracające. W tej strefie złuszczanie guza tarczycy wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ w przypadku uszkodzenia nerwów nawracających może rozwinąć się afonia. Wiązki nerwowo-naczyniowe szyi przylegają do zewnętrznych części bocznych płatów gruczołu. Dopływ krwi do gruczołu odbywa się przez odgałęzienia tętnic szyjnych zewnętrznych i podobojczykowych. Sparowane tętnice tarczycy górne, wychodzące z tętnic szyjnych zewnętrznych, zbliżają się od tylnej powierzchni do górnych biegunów płatów bocznych i rozgałęziają się głównie w przednich odcinkach gruczołu. Sparowane dolne tętnice tarczycy, które odchodzą od tętnic podobojczykowych (truncus thyreocervicalis), zbliżają się do dolnych biegunów płatów bocznych i dostarczają odgałęzienia głównie do tylnej części gruczołu. Jedną z najczęstszych operacji tarczycy jest strumektomia. Nazywa się to subtotalną podtorebkową resekcją tarczycy. Dostęp chirurgiczny wykonuje się przez poziome łukowate nacięcie 1-2 cm powyżej wycięcia szyjnego mostka o długości 8-1 cm wzdłuż jednego z poprzecznych fałdów skórnych (nacięcie „kołnierzowe”). Podczas preparowania tkanek miękkich wykonuje się dokładne podwiązanie naczyń. Powstałe płaty, w tym skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź, są zdzierane tępo i rozszczepiane w górę iw dół. Mięśnie mostkowo-gnykowe są skrzyżowane poprzecznie. Mięśnie zostają odsunięte od linii środkowej i wycięty zostaje płat ciemieniowy czwartej powięzi szyi. Przesuwając w tępy sposób brzegi rozciętej powięzi, zapewniają dostęp do tarczycy i rozpoczynają wykonywanie techniki operacyjnej. Po uwolnieniu prawego płata przesmyk tarczycy przechodzi wzdłuż sondy (lub pod kontrolą palca). W miarę wycinania cieśni, kolejno zakłada się zaciski hemostatyczne. Rzadziej przesmyk krzyżuje się między klamrami, a następnie zszyje jego tkankę i zaciska ligatury. Po tym następuje „trzeszczkowe” wycięcie tkanki prawego płata gruczołu, które wykonuje się pod kontrolą palca. Kontrolując ruch skalpela palcem pod gruczołem, w obszarze uważanym za strefę „niebezpieczną” pozostawia się wąską płytkę tkanki gruczołowej, ponieważ nerw nawrotowy i przytarczyce sąsiadują z nim z tyłu. Pozostała część gruczołu powinna wystarczyć, aby zapobiec niedoczynności tarczycy. Przyśrodkowe i boczne krawędzie lewego miąższu gruczołu są ze sobą zszyte w postaci dwóch zastawek. Łożysko usuniętego gruczołu i pozostały kikut pokrywają mięśnie mostkowo-tarczycowe. 28. Cechy pierwotnego chirurgicznego leczenia ran szyi Szyja - obszar, którego górna granica przebiega wzdłuż dolnej krawędzi żuchwy, szczytu wyrostka sutkowatego i górnej linii karkowej. Dolna granica odpowiada wycięciu szyjnym mostka, górnym krawędziom obojczyków oraz linii łączącej wyrostek akromialny łopatki z wyrostkiem kolczystym VII kręgu szyjnego. W przedniej części szyi, oddzielonej od tylnej płaszczyzny czołowej, znajdują się narządy - tchawica, przełyk, tarczyca, wiązki nerwowo-naczyniowe, przewód piersiowy znajduje się w kręgach szyjnych przechodzących przez procesy poprzeczne. W tylnej części szyi znajdują się tylko mięśnie zamknięte w gęstych powięziach i przylegające do kręgów szyjnych. Rany szyi mają następujące cechy: kanał rany, ze względu na duże przemieszczenie tkanek, staje się kręty i utrudniony jest odpływ treści rany; często obserwuje się jednoczesne uszkodzenie dużych naczyń i narządów szyi; rany krtani, tchawicy i przełyku zarażają się nie tylko z zewnątrz, ale także z powodu zawartości; możliwe aspiracje krwi do dróg oddechowych, uduszenie. Kanał rany jest szeroko otwarty, kierunek nacięcia dobiera się w zależności od lokalizacji rany. W środkowej części szyi preferowane są nacięcia poprzeczne, w okolicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego - nacięcia podłużne odpowiadające kierunkowi jego włókien. W bocznej części szyi wykonuje się poprzeczne lub skośne nacięcia poprzeczne (wzdłuż naczyń obojczykowych lub podobojczykowych oraz splotu ramiennego). Tkanki miękkie są wycinane oszczędnie, ponieważ w wyniku blizn mogą tworzyć się przykurcze. Niezwykle starannie wycięto tkanki w głąb rany ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia dużych naczyń i nerwów. Jeśli konieczne jest przekroczenie żył, są one wstępnie zabandażowane, aby zapobiec zatorowi powietrznemu. Podczas wykonywania manipulacji w zewnętrznym trójkącie szyi należy pamiętać, że u dorosłych kopuła opłucnej wystaje 3 cm ponad obojczyki. Wszystkie otwarte przestrzenie komórkowe są starannie osuszane. Leczenie chirurgiczne ran krtani i tchawicy polega na ekonomicznym wycięciu uszkodzonych tkanek i obowiązkowym nałożeniu tracheostomii. Uszkodzona gardło i przełyk są zszywane szwem dwurzędowym z nićmi syntetycznymi, po czym drenowane są nie tylko tkanki okołoprzełykowe i okołogardłowe, ale także śródpiersie tylne. 29. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna klatki piersiowej Górna granica obszaru klatki piersiowej biegnie wzdłuż górnej krawędzi rękojeści mostka, obojczyków, wyrostków barkowych łopatki i dalej do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego; pod dolną granicą rozumie się linię przechodzącą od wyrostka mieczykowatego mostka wzdłuż krawędzi łuków żebrowych, następnie wzdłuż dolnej krawędzi żebra XII do wyrostka kolczystego XII kręgu piersiowego. W jamie klatki piersiowej znajdują się trzy worki surowicze: dwa opłucnowe i jeden osierdziowy. Śródpiersie znajduje się między workami opłucnowymi w jamie klatki piersiowej, w której znajduje się zespół narządów, w skład którego wchodzi serce z osierdziem, część piersiowa tchawicy, oskrzela główne, przełyk, naczynia i nerwy, otoczone duża ilość błonnika. Przepona wraz z kopułą wystaje wysoko w klatkę piersiową, w wyniku czego dolna granica klatki piersiowej znajduje się znacznie poniżej dolnej granicy jamy klatki piersiowej. Przednia i tylna powierzchnia klatki piersiowej są warunkowo podzielone wzdłuż linii pachowej. Na każdym z nich warunkowo przydziel 5 regionów anatomicznych. Na przedniej powierzchni - przednia środkowa (ograniczona po bokach liniami przymostkowymi) i sparowana (prawa i lewa) przednia górna i przednia dolna (granica między nimi biegnie wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego). Na tylnej powierzchni znajdują się: środkowa tylna (ograniczona bocznie liniami przykręgowymi) oraz sparowane obszary tylno-górne i tylno-dolne (granica między tymi ostatnimi przebiega na poziomie kąta łopatki). Podział ściany klatki piersiowej na te obszary wynika z różnic w podstawie kostnej i budowie warstw tkanek miękkich. Przedni górny obszar zewnętrzny zawiera dobrze rozwinięte mięśnie piersiowe większe i mniejsze, jest bogaty we włókno międzymięśniowe, a gruczoł sutkowy znajduje się w warstwie powierzchniowej. Między obojczykiem a górną krawędzią mięśnia piersiowego mniejszego, pod mięśniem piersiowym większym, izoluje się trigonum clavipectorale. W tym trójkącie, pod liściem powięzi (fascia clavi pectoralis) znajdują się tętnica podobojczykowa, żyła i splot ramienny. Bliskie sąsiedztwo pęczka nerwowo-naczyniowego z obojczykiem powoduje uszkodzenie tętnicy i żyły w wyniku przemieszczenia fragmentów obojczyka. W dolnych odcinkach ściany klatki piersiowej mięśnie ściany brzucha (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) są przymocowane z przodu; za powierzchowną warstwą mięśni tworzy latissimus dorsi, pod którym leżą przednie i tylne mięśnie zębate. Głęboką warstwę mięśni ściany klatki piersiowej reprezentują głównie zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe, które wypełniają przestrzenie międzyżebrowe. W tym przypadku zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe obserwuje się na długości od guzków żeber (w pobliżu wyrostków poprzecznych kręgów) do linii przejścia żeber w chrząstkę. W całej chrzęstnej części żeber są one zastępowane gęstym więzadłem włóknistym (lig. międzyżebrowy zewnętrzny). Wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe zajmują przestrzenie międzyżebrowe od krawędzi mostka do kąta żebrowego. Na pozostałej długości (od kąta żebrowego do kręgosłupa) wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe zastępuje się więzadłem międzyżebrowym wewnętrznym (lig. międzyżebrowym internum). 30. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna piersi Gruczoł sutkowy znajduje się u kobiet na poziomie żeber III-VI między linią pachową przymostkową i przednią. Powięź powierzchowna klatki piersiowej, podzielona na dwa arkusze na poziomie trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, tworząca torebkę dla gruczołu sutkowego, łączy się z obojczykiem i tworzy ligaturę. suspensorium mammae. Kapsułka wydziela ostrogi, które wnikają w głąb między zrazikami gruczołu od brodawki sutkowej w kierunku promieniowym. Zwykle jest 15 do 20 goździków. Równolegle do przegrody tkanki łącznej zorientowane są również ich przewody wydalnicze gruczołu sutkowego. Podścielisko tkanki łącznej gruczołu jest związane z powierzchowną powięzią i skórą pokrywającą gruczoł sutkowy. Rak piersi jest jednym z najczęstszych miejsc rozwoju złośliwego. Wzrostowi złośliwego guza gruczołu sutkowego towarzyszy kiełkowanie sąsiednich tkanek (skóra, własna powięź, mięśnie, żebra), wnikanie do kanału limfatycznego i wejście do węzłów chłonnych, najpierw w okolicy, a następnie w odległych (przerzuty do komórek nowotworowych), dlatego ważne jest poznanie sposobów drenażu limfatycznego. Najważniejszą drogą drenażu limfatycznego i rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych jest droga pachowa. W raku piersi stosuje się głównie kilka rodzajów interwencji chirurgicznych: radykalna mastektomia; rozszerzona radykalna mastektomia; mastektomia z zachowaniem mięśnia piersiowego większego; resekcja gruczołu sutkowego (rozszerzona resekcja sektorowa, kwadrantektomia). Radykalna mastektomia składa się z czterech etapów: dostępu; usunięcie guza piersi w zdrowych tkankach; usunięcie regionalnych węzłów chłonnych; zszycie rany. Nacięcie skóry należy wykonać w odległości co najmniej 5-6 cm od krawędzi wyczuwalnego guza. Po nacięciu skóry brzegi nacięcia są przygotowywane w części przyśrodkowej do środka mostka, w boku - do krawędzi mięśnia najszerszego grzbietu, do góry - do obojczyka, w dół - do okolicy nadbrzusza. Grubość włókna na przygotowanej skórze nie powinna przekraczać 5-7 mm. Drugi etap opiera się na jednej z głównych zasad metodologicznych ablastii - "obudowie anatomicznej interwencji chirurgicznej". Przestrzegając tej zasady konieczne jest operowanie w obrębie odpowiednich pochewek powięziowych, które ograniczają rozprzestrzenianie się guza. Drugi etap kończy się jednorazowym usunięciem całego izolowanego preparatu lub bez usuwania bloku gruczołu sutkowego z mięśniami piersiowymi, jak „wisząc” na szypułce powięziowo-tłuszczowej, która kontynuuje się w dole pachowym, postępuj do usunięcia wszystkich regionalnych (pachowych) węzłów chłonnych. Biorąc pod uwagę zasady działania antyblastyków, często stosuje się elektrochirurgiczną metodę operacji w raku piersi. Czwarty etap operacji. Polega na zamknięciu rany operacyjnej. Jeśli to możliwe, połącz i zszyj brzegi rany. Przy lekkim napięciu brzegów rany wzdłuż jej obwodu, na skórze wykonuje się nacięcia przeczyszczające na wzór szachownicy. 31. Operacyjny dostęp do narządów jamy klatki piersiowej Wymagania dotyczące dostępu online to anatomiczna dostępność przedmiotu interwencji oraz techniczna wykonalność wszystkich etapów operacji. Wszystkie podejścia do narządów jamy klatki piersiowej są podzielone na dwie grupy: pozaopłucnową i przezopłucnową. Podczas wykonywania dostępu pozaopłucnowego ekspozycja formacji anatomicznych śródpiersia następuje bez dekompresji jam opłucnowych. Możliwość wykonania tych dostępów zależy od położenia i stosunku przednich i tylnych granic opłucnej. Przy dostępach przezopłucnowych otwiera się jedną lub dwie (przy tzw. dostępach transpodwójno-opłucnowych) jamę opłucnową. Dostęp przezopłucnowy można wykorzystać do operacji zarówno na narządach śródpiersia, jak i na płucach. W celu wykonania sternotomii podłużnej wykonuje się nacięcie skóry wzdłuż linii środkowej nad mostkiem, zaczynając od 2-3 cm powyżej rękojeści mostka i kończąc 3-4 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Następnie wypreparowuje się okostną mostka i za pomocą raspatora przesuwa się o 2-3 mm na boki linii nacięcia. W dolnej części rany białą linię brzucha wycina się przez kilka centymetrów i tworzy się tunel między tylną powierzchnią mostka a mostkową częścią przepony tępo (palcem, wymazówką) . Chroniąc leżące poniżej tkanki łopatką Buyalsky'ego (lub w inny sposób), wykonuje się podłużną sternotomię. Krawędzie są szeroko rozstawione na boki za pomocą zwijacza śrubowego, starając się nie uszkodzić opłucnej śródpiersiowej. Po zakończeniu operacji brzegi mostka są porównywane i mocowane specjalnymi zszywkami lub mocnymi szwami. Nacięcie przednio-boczne na poziomie piątej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Jest to jeden z najczęściej używanych, "standardowych" dostępów. Nacięcie rozpoczyna się od linii przymostkowej i kontynuując wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, doprowadza się do tylnej linii pachowej. Po rozcięciu powierzchownych warstw ściany klatki piersiowej krawędzie rany rozsuwa się haczykami i odsłania mięśnie międzyżebrowe i odpowiednie żebra, po czym wycina się mięśnie międzyżebrowe i opłucną. Przy dostępie bocznym jamę klatki piersiowej otwiera się wzdłuż żeber V-VI od linii przykręgowej do linii środkowoobojczykowej. Aby wykonać podejście tylno-boczne. nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego III-V kręgu piersiowego i przebiega wzdłuż linii przykręgowej do poziomu kąta łopatki (żebra VII-VIII). Po zaokrągleniu kąta łopatki od dołu wykonuje się nacięcie wzdłuż żebra VI do przedniej linii pachowej. Kolejno przecinaj wszystkie tkanki do żeber. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wyciętego żebra. Aby rozszerzyć dostęp operacyjny, często ucieka się do resekcji szyjek dwóch sąsiednich żeber. Sternotomię poprzeczną stosuje się w przypadkach, gdy konieczne jest odsłonięcie nie tylko narządów, ale także naczyń śródpiersia i okolic. Cięcie wykonuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej od linii środkowej pachowej z jednej strony, przez mostek, do linii środkowej pachowej po przeciwnej stronie. 32. Rana narządów klatki piersiowej: wstrząs, hemothorax Jedną z najczęstszych przyczyn operacji piersi są rany. Występują one nie tylko przy bezpośrednim uderzeniu broni palnej czy broni ostrej: narządy są często uszkadzane przez fragmenty szkieletu kostnego klatki piersiowej (żebra, mostek), które stają się dodatkowym źródłem uszkodzeń. Wszystkie urazy klatki piersiowej dzielą się na dwie grupy: 1) niepenetrujący – bez uszkodzenia powięzi klatki piersiowej; 2) penetrujący - z uszkodzeniem powięzi klatki piersiowej i opłucnej ciemieniowej w miejscach, w których przylega do tej powięzi. Kierunek kanału rany do ran penetrujących może być inny. Najbardziej niebezpieczne są urazy strzałkowe w pobliżu linii środkowej, ponieważ w tych przypadkach często dochodzi do uszkodzenia serca i dużych naczyń (aorty, żyły głównej, tętnicy płucnej). Metody leczenia ran penetrujących klatki piersiowej (w tym chirurgiczne) mają na celu zapobieganie powikłaniom (wstrząs urazowy, krwawienie, infekcje) oraz korygowanie rozwijających się zaburzeń czynnościowych. Zaszokować. Przebieg wstrząsu wynikającego z penetrujących ran klatki piersiowej charakteryzuje się manifestacją zespołu zaburzeń sercowo-płucnych. Rozwijające się zjawiska wstrząsu są najcięższe u rannych z hemo- i odmą opłucnową. W takich przypadkach dochodzi do ciężkich zaburzeń oddechowych, prowadzących do głębokich zaburzeń wymiany gazowej. Środki przeciwwstrząsowe mają na celu zwalczanie zaburzeń oddechowych, eliminację czynnika bólu, kompensację utraty krwi, korektę metabolizmu, jako jeden ze środków przeciwwstrząsowych stosuje się blokadę wagosympatyczną według Vishnevsky'ego. Hemothorax. Nagromadzenie krwi w jamie opłucnej jest wynikiem krwawienia wewnętrznego z urazów serca, naczyń płucnych, głównych naczyń śródpiersia, a także uszkodzenia naczyń ściany klatki piersiowej. Często hemothorax łączy się z wnikaniem powietrza do jamy opłucnej. Ten stan nazywa się hemopneumothorax. Hemothorax może być wolny lub (w przypadku zrostów) otorbiony. Przydziel małe - w obrębie zatoki żebrowo-przeponowej; środkowy - do poziomu żebra IV z przodu; całkowita - od przepony do kopuły opłucnej. W celu ustalenia, czy krwawienie ustało, czy nadal trwa, stosuje się test Ruvelua-Gregouara: do probówki wlewa się kilka mililitrów krwi zaaspirowanej z jamy opłucnej igłą nakłuwającą. Szybkie krzepnięcie krwi wskazuje na trwające krwawienie, brak krzepnięcia wskazuje na jego ustanie. Przy zatrzymanym krwawieniu wskazane jest usunięcie krwi zawartej w jamie opłucnej przez nakłucie opłucnej i wprowadzenie antybiotyków. W przypadku uporczywego krwawienia z powodu uszkodzenia tętnic międzyżebrowych i wewnętrznej tętnicy sutkowej wskazana jest awaryjna torakotomia. Po jego wykonaniu kontynuuje się rewizję jamy opłucnej, odnajduje się uszkodzone naczynie i zakłada się na niego podwiązania. 33. Odma opłucnowa Jest to nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. W przypadku odmy opłucnowej rany powietrze może dostać się do jamy opłucnej na dwa sposoby: przez otwór w ścianie klatki piersiowej z raną penetrującą, której towarzyszy uszkodzenie opłucnej ciemieniowej (odma zewnętrzna); przez uszkodzone oskrzele (wewnętrzna odma opłucnowa). Zwyczajowo rozróżnia się trzy rodzaje odmy opłucnowej: zamkniętą, otwartą, zastawkową. Przy zamkniętej odmie opłucnowej powietrze dostaje się do jamy opłucnej w momencie urazu. Prowadzi to do niedodmy płuca po uszkodzonej stronie. W wyniku zawalenia się ścianek kanału rany, który jest niewielkich rozmiarów, otwory opłucnej ciemieniowej są zamknięte, co prowadzi do oddzielenia jamy opłucnej od atmosfery. Otwarta odma opłucnowa występuje częściej z otwartą raną ściany klatki piersiowej. Tworzy to swobodną komunikację między jamą opłucnową a powietrzem atmosferycznym. Otwarta odma opłucnowa prowadzi do bardzo poważnego stanu, często kończącego się śmiercią ofiary. Pierwsza pomoc w otwartej odmie opłucnowej polega na założeniu na ranę aseptycznego opatrunku okluzyjnego. Leczenie operacyjne otwartej odmy opłucnowej polega na pilnym chirurgicznym zamknięciu rany ściany klatki piersiowej i drenażu jamy opłucnej, którego celem jest całkowite poszerzenie płuca. Operację rozpoczyna się od pierwotnego chirurgicznego leczenia rany ściany klatki piersiowej, które wykonuje się oszczędnie, wycinając tylko wyraźnie nieżywotne tkanki. W przypadku braku oznak trwającego krwawienia wewnętrznego nie wykonuje się torakotomii i rozpoczyna się chirurgiczne zamknięcie ubytku ściany klatki piersiowej. Technika zszycia rany ściany klatki piersiowej z otwartą odmą opłucnową. Uszczelnienie jamy opłucnej uzyskuje się za pomocą szwu dwurzędowego. Pierwszy rząd to szew błonowo-mięśniowy, który nakłada się katgutem. Aby uzyskać większą siłę, szew musi obejmować opłucną ciemieniową, powięź w klatce piersiowej i mięśnie międzyżebrowe. Podczas zaciskania szwów starają się uzyskać przyleganie do siebie płatów opłucnej ciemieniowej pokrywających brzegi rany. Drugi rząd szwów zakłada się na powierzchowne mięśnie ściany klatki piersiowej. W tym przypadku pożądane jest, aby szwy drugiego rzędu były rzutowane na szczeliny między szwami pierwszego rzędu w celu uzyskania lepszej szczelności. Kilka warstw mięśni można zszyć trzema rzędami szwów. Podczas szycia powierzchownych mięśni konieczne jest uwzględnienie w szwie własnej powięzi, zwykle używa się nici syntetycznych. Przy „niedoborze” mięśni międzyżebrowych wzdłuż krawędzi rany lub niemożności ich pociągnięcia z rozległym uszkodzeniem sąsiednie żebra zbliżają się do pozostałości tkanek miękkich przez zszycie grubym katgutem chwytającym sąsiednie żebra. Kolejnym krokiem jest zmobilizowanie ściany klatki piersiowej. Przy stosunkowo dużych ubytkach ściany klatki piersiowej możliwe jest zmobilizowanie brzegów rany poprzez wycięcie jednego lub dwóch żeber leżących powyżej i poniżej rany. Po takiej mobilizacji tkanki miękkie z reguły można połączyć i otwartą odmę opłucnową zszyć szwem dwurzędowym. 34. Sposoby zamykania ubytku w otwartej odmie opłucnowej. Rozedma. Zszycie rany płuca Plastyczne metody zamykania ubytku ściany klatki piersiowej w otwartej odmie opłucnowej. Operacja plastyczna z płatem mięśniowym na nodze, który jest wycinany z mięśni sąsiadujących z raną. W przypadku ran zlokalizowanych w dolnych partiach klatki piersiowej, gdzie jest niewiele mięśni powierzchownych, można zastosować diatopeksję - naciągnięcie i zszycie przepony do brzegów rany jamy opłucnej na całym obwodzie. Pneumopeksja - podciągnięcie płuca i zszycie go do brzegów rany. Odma opłucnowa zastawkowa powstaje, gdy z tkanek wokół rany tworzy się zastawka, przez którą powietrze w momencie wdechu dostaje się do jamy opłucnej, a podczas wydechu zastawka zamyka się i nie wypuszcza powietrza z jamy opłucnej. W przypadku odmy zastawkowej leży dekompresja jamy opłucnej i eliminacja ostrego przemieszczenia śródpiersia. Najprostszym sposobem jest nakłucie jamy opłucnej grubą igłą w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej. Opieka chirurgiczna przy odmie opłucnowej zastawkowej, która rozwija się przy uszkodzeniu ściany klatki piersiowej, polega na wycięciu zastawki z tkanek miękkich podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego i zszyciu rany. W przypadku wewnętrznej odmy opłucnowej zastawkowej związanej z uszkodzeniem oskrzeli możliwa jest aktywna aspiracja płynu opłucnowego przez dren wprowadzony w siódmej do ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej lub tylnej linii pachowej. Rozedma. To jest wnikanie powietrza do włókna, są dwa rodzaje: podskórny i śródpiersiowy. Odma podskórna powstaje z zewnętrzną odmą zastawkową. Nie stanowi zagrożenia i rozpuszcza się po wyeliminowaniu źródła poboru powietrza. Rozedma śródpiersia występuje, gdy powietrze przedostaje się do tkanki śródpiersia z jamy opłucnej przez ubytek opłucnej śródpiersia. Gromadząc się we włóknie śródpiersia, powietrze powoduje ucisk serca i dużych naczyń (przede wszystkim żył), trudności w oddychaniu. Leczenie polega na pilnym drenażu przedniego śródpiersia. W tym celu wykonuje się podłużne lub poprzeczne nacięcie w dole nadmostkowym, skąd chirurg tępym sposobem penetruje tkankę przedniego śródpiersia i wprowadza drenaż. Zszycie rany płuca. Przy płytkich ranach na powierzchni płuc, aby zatrzymać krwawienie, wystarczy nałożyć kilka szwów przerywanych cienkimi okrągłymi igłami z nićmi syntetycznymi lub jedwabnymi. Aby zapobiec erupcji szwów, stosuje się technikę Tigel-Melnikov, której cechą jest wstępne przewodzenie nici „podporowych” wzdłuż krawędzi rany przez grubość miąższu płuca, a następnie zastosowanie przerywanego szwy na zewnątrz, przechodzące pod dnem rany. Przy marginalnym uszkodzeniu tkanki płucnej, któremu towarzyszy krwawienie, wykonuje się resekcję w kształcie klina. W celu jego wykonania na tkankę płucną po obu stronach rany nakłada się dwa zaciski hemostatyczne. Wzdłuż krawędzi zacisków skierowanych do wewnątrz dotknięty obszar płuca jest wycinany w postaci klina. Następnie przez zaciski nakłada się skręcający szew, które w miarę stopniowego dokręcania są ostrożnie usuwane i usuwane spod pętelek szwu. 35. Uszkodzenie osierdzia i serca z penetrującymi ranami klatki piersiowej. Chylothorax. ropniak opłucnej Urazy serca dzielą się na dwie grupy: niepenetrujące - bez uszkodzenia wsierdzia; penetrujący - z uszkodzeniem nasierdzia. Krwawienie z urazów serca jest często wewnątrzopłucnowe. W przypadku krwawienia do jamy mięśnia sercowego może rozwinąć się tamponada serca. Pomoc w nagłych wypadkach z groźną tamponadą to nakłucie osierdzia. Nakłucie wykonuje się grubą igłą. Metodą Marfana nakłucie wykonuje się w procesie wyrostka mieczykowatego ściśle wzdłuż linii środkowej, przesuwając igłę od dołu do góry na głębokość 4 cm, a następnie odchylając jej koniec do tyłu. Według metody Pirogova-Delorme'a wykonuje się nakłucie lewej krawędzi mostka w czwartej piątej przestrzeni międzyżebrowej, w kierunku przyśrodkowym, za mostkiem, na głębokość 1,5-2 cm. Według Larreya igłę wstrzykuje się w kąt między przyczepem lewej siódmej chrząstki żebrowej a podstawą wyrostka mieczykowatego na głębokość 1,5-2 cm, a następnie odchyla się w górę równolegle do ściany klatki piersiowej. Zgodnie z metodą Kurshmana nakłucie wykonuje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej, cofając się o 4-6 cm od krawędzi mostka. Igłę wprowadza się w kierunku przyśrodkowym (w kierunku wierzchołka serca). Podczas rewizji serca konieczne jest zbadanie jego tylnej powierzchni wraz z przednią. Inspekcję należy przeprowadzić, podnosząc dłoń lewej ręki pod czubek serca i lekko „przemieszczając” ją do rany. Do zszycia rany serca stosuje się okrągłe (najlepiej atraumatyczne) igły. Jako materiał szewny stosuje się nici syntetyczne. Szew ścian komór serca powinien obejmować całą grubość mięśnia sercowego, ale nici nie powinny wnikać do jamy serca, aby uniknąć tworzenia się skrzepów krwi. Przy małych ranach serca stosuje się szwy przerywane, przy ranach o znacznych rozmiarach stosuje się szwy materacowe. Chylothorax to nagromadzenie limfy w jamach opłucnowych, gdy uszkodzony jest przewód piersiowy lub jego dopływy. Metody zachowawcze obejmują wielokrotne nakłucia jamy opłucnej z usunięciem limfy. Chirurgiczne leczenie chłonkotoku i chłonkotoku polega na torakotomii przezopłucnowej (najczęściej prawostronnej) z podwiązaniem końców przewodu piersiowego cienkimi podwiązkami jedwabnymi. Wejście do tkanki śródpiersia i do jamy opłucnej treści przełyku prowadzi do rozwoju ropnego zapalenia śródpiersia i zapalenia opłucnej. Rany penetrujące przełyku, znalezione podczas rewizji klatki piersiowej, podlegają szyciu. Rana przełyku jest zszywana w kierunku poprzecznym, aby uniknąć zwężenia jej światła. Operacja kończy się drenażem jamy opłucnej lub śródpiersia. Ropień opłucnej to nagromadzenie ropy w jamie opłucnej. Leczenie operacyjne ostrego ropniaka polega na drenażu jamy opłucnej w celu usunięcia treści ropnej i zapewnienia rozszerzenia płuc. Przy wolnym ropniaku ropa gromadzi się w zatoce żebrowej. Nakłucie w tym przypadku wykonuje się w ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej lub tylnej. W przypadku małego ropniaka otorbionego lokalizację ropnia ustala się opukiwaniem i radiograficznie. Miejsce nakłucia wybiera się w pobliżu dolnej granicy jamy ropnej. 36. Przepukliny i miejsca ich występowania Przepuklina przednio-bocznej ściany brzucha jest częstą chorobą (do 7% mężczyzn i 2,5% kobiet). Często dochodzi do naruszenia treści przepukliny, które wymaga pilnego leczenia chirurgicznego i towarzyszy mu znacznie wyższa śmiertelność w porównaniu z planowaną operacją. Granice przednio-bocznej ściany brzucha to: w górnej części łuków żebrowych i wyrostek mieczykowaty mostka; poniżej fałdów pachwinowych guzki łonowe i górna krawędź spojenia łonowego; z prawej i lewej strony granicę stanowi pionowa linia łącząca koniec żebra XI z grzebieniem biodrowym (linia Lesgafta). Podstawę przednio-bocznej ściany brzucha tworzą 4 pary mięśni: mięśnie prawej i lewej, mięśnie skośne zewnętrzne, skośne wewnętrzne i poprzeczne; z przodu mięśnie proste brzucha z włóknami ułożonymi wzdłużnie. Za nim znajdują się mięśnie prostujące kręgosłup. Wszystkie te mięśnie tworzą pierścień, w którym zamknięte są narządy jamy brzusznej. Mięśnie są stale w określonym tonie, bardziej wyraźne w pozycji stojącej, mniej w pozycji poziomej ciała. Większość mięśni brzucha po skurczu zmniejsza objętość jamy brzusznej, z wyjątkiem mięśni prostujących kręgosłup, które stanowią jego podparcie. Mostki ścięgniste w mięśniach, łączące punkty przyłożenia sił włókien mięśniowych, określają wektor naprężeń. Połączenie napięcia mięśniowego ściany jamy brzusznej z elastycznością wypełnionych krwią narządów miąższowych i perystaltycznych pustych narządów jamy brzusznej determinuje występowanie ciśnienia w jamie brzusznej. Wartość ciśnienia w jamie brzusznej waha się od 15 do 150 mm słupa wody i zależy od napięcia mięśni brzucha oraz stanu narządów jamy brzusznej. Ciśnienie w jamie brzusznej pomaga w utrzymaniu prawidłowej funkcji narządów jamy brzusznej, aktywuje krążenie krwi i limfy w jamie brzusznej oraz pełni szereg innych funkcji. Jeżeli wartość ciśnienia w jamie brzusznej długo rośnie i nie odpowiada wytrzymałości mechanicznej ściany brzucha, trzewia mogą zostać „wypchnięte” z jamy brzusznej. Podobne zjawisko może wystąpić przy jednorazowym nadmiernym wysiłku fizycznym, z „przeciążeniem” prasy brzusznej. Ujście trzewi pokrytych otrzewną ścienną następuje przez słabe punkty w warstwie mięśniowo-rozcięgnowej ściany brzucha, dna miednicy i przepony. Należy podkreślić, że w przypadku przepukliny trzewia, które rozciągają się poza ścianę jamy brzusznej, są koniecznie pokryte otrzewną. Zjawisko, gdy trzewia opuszczają jamę brzuszną przez pęknięcie otrzewnej ściennej, nazywa się wytrzewieniem. Czynniki przyczyniające się do powstania przepuklin są bardzo zróżnicowane i mogą być zarówno ogólne (wrodzone osłabienie mięśni brzucha, nagła utrata masy ciała itp.), jak i miejscowe (wrodzone lub nabyte „słabe punkty” brzucha). . Wśród wszystkich czynników i przyczyn powstawania przepukliny należy wyróżnić dwa: „czynnik predysponujący” (obecność „słabych punktów” w warstwie rozcięgna mięśniowego ściany brzucha) oraz „czynnik wytwarzający” (gwałtowny wzrost -ciśnienie w jamie brzusznej). 37. Elementy wypukłości przepuklinowej Wyróżnia się następujące elementy przepukliny. 1. Ujście przepukliny - defekt w warstwach ściany brzucha, przez które wychodzą narządy jamy brzusznej. Bramy przepuklinowe mogą mieć różną budowę i dzielą się na dwie grupy: prostą i złożoną. Proste wrota przepuklinowe wyglądają jak pierścień. Złożone reprezentowane są przez szczeliny i kanały międzymięśniowe lub międzymięśniowe. 2. Worek przepuklinowy - płat ciemieniowy otrzewnej, wypchnięty z jamy brzusznej przez wychodzące wnętrzności. W worku przepuklinowym wyróżnia się szyję, ciało i spód. Szyja nazywana jest obszarem otrzewnej, znajduje się na poziomie bramy i jest anatomiczną granicą między jamą otrzewnej a jamą worka przepuklinowego. Rozszerzona część worka przepuklinowego nazywana jest ciałem, którego ostatnia część tworzy dno. 3. Zawartość worka przepuklinowego. Może to być prawie każdy narząd jamy brzusznej, z wyjątkiem głowy trzustki. Najczęściej zawartość worka przepuklinowego to sieć większa i pętle jelita cienkiego jako narządy o największej ruchliwości. Słabe miejsca przednio-bocznej ściany brzucha znajdują się tam, gdzie znajdują się dziury w powięzi i rozcięgnach, szczeliny między włóknami tkanki łącznej lub między krawędziami mięśni, a także tam, gdzie występuje „niepełny zestaw” mięśniowo-rozcięgnowych warstwy tworzące ścianę brzucha. W tych obszarach, w których występuje niewiele warstw mięśniowo-rozcięgnistych lub ich osłabione obszary znajdują się jeden nad drugim, powstają proste wrota przepuklinowe (przepuklina pępkowa). Gdy pierścienie zewnętrzne i wewnętrzne są przesunięte względem siebie, w ścianie brzusznej tworzy się kanał, tworzą się złożone wrota przepuklinowe (przepukliny pachwinowe). Biała linia brzucha ma różny kształt w zależności od nasilenia i poziomu umiejscowienia najszerszej części. Istnieją cztery formy zmienności linii białej: z przedłużeniem na poziomie pępka; z przedłużeniem nad pępkiem; z przedłużeniem poniżej pępka; biała linia o jednakowej szerokości na wszystkich poziomach. Pod wpływem przedłużonego napięcia przedniej ściany brzucha włókna ścięgien tworzące białą linię mogą się rozciągać i rozsuwać. W efekcie luki w białej linii powiększają się, pojawiają się nowe. Często te luki odpowiadają miejscom przejścia przez białą linię naczyń krwionośnych i nerwów. Przy znacznym wzroście wielkości pęknięć może przez nie wystawać tkanka przedotrzewnowa, a następnie otrzewna ciemieniowa z utworzeniem przepukliny. Przepukliny linii białej częściej zlokalizowane są powyżej pępka, gdzie jego szerokość jest większa, a włókna ścięgien są mniej gęste. Anatomiczne cechy predysponujące do powstawania przepuklin pępkowych to: słaby rozwój powięzi pępkowej (część powięzi śródbrzusznej); wzrost średnicy pierścienia; obecność uchyłków otrzewnej w okolicy pierścienia pępowinowego. 38. Najbardziej typowe miejsca przepuklin Rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha ma strukturę siatkową i składa się z silnych włókien podłużnych (kontynuujących kierunek mięśnia) i cieńszych włókien poprzecznych. Pomiędzy wiązkami włókien podłużnych powstają szczeliny, które są nierówno wyrażone u różnych ludzi. Indywidualne różnice w budowie rozcięgna są czynnikiem predysponującym do powstawania przepuklin i wymuszają stosowanie metod wzmacniających rozcięgno podczas zabiegów chirurgicznych przepukliny. Wzdłuż linii przejścia włókien mięśnia poprzecznego do rozciągnięcia ścięgna znajdują się również stosunkowo słabe odcinki przedniej ściany brzucha. Linia ta ma kształt półksiężyca i nazywana jest księżycową (lub spigelian). linia Spigela może być słabym punktem, szczególnie w dolnych partiach, gdzie ściana brzucha jest stosunkowo słabo wzmocniona. Czynnikami predysponującymi do powstawania przepuklin linii Spigelian są szczeliny wzdłuż naczyń i nerwów. Najczęstszym miejscem powstawania przepukliny jest kanał pachwinowy. W kanale pachwinowym wyróżnia się pierścienie powierzchowne i wewnętrzne oraz szczelinę pachwinową, która jest rzeczywistym kanałem w ścianie jamy brzusznej. Zewnętrzny otwór kanału pachwinowego tworzą włókna rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha, które zbliżając się do spojenia łonowego, dzielą się na dwie nogi. Jeden z nich (przyśrodkowy) jest przymocowany do górnej krawędzi spojenia łonowego, drugi (boczny) - do guzka łonowego. Duże znaczenie w patogenezie przepuklin pachwinowych mają różnice w położeniu dolnej krawędzi mięśnia skośnego wewnętrznego względem głębokiego pierścienia pachwinowego. W 15-17% przypadków obserwuje się wysoki poziom położenia krawędzi wewnętrznego mięśnia skośnego. W tym przypadku krawędź mięśnia nie sięga górnej krawędzi pierścienia pachwinowego. Jednocześnie głęboki pierścień pachwinowy nie jest pokryty mięśniami, co stwarza warunki anatomiczne do powstania przepukliny. Ogromne znaczenie jako struktura anatomiczna, która opiera się tworzeniu przepuklin, ma powięź wewnątrzbrzuszna. Praktycznie istotną formacją (zagęszczeniem) powięzi śródbrzusznej jest tak zwany przewód biodrowo-łonowy lub więzadło Thomsona. Droga biodrowo-łonowa to gęsty sznur znajdujący się za więzadłem pachwinowym, równolegle do niego i nieco poniżej. W bliskiej odległości od kanału pachwinowego znajduje się wewnętrzny otwór kanału udowego. Jest ograniczona: z przodu przez więzadło pachwinowe, z tyłu przez kość łonową, bocznie przez włókniste włókna powięziowe łączące przyśrodkowy koniec więzadła pachwinowego z okostną kości łonowej w pobliżu guzka łonowego. „Słabym punktem”, który determinuje możliwość powstania przepuklin udowych, jest wewnętrzne ujście kanału, zlokalizowane pod więzadłem źrebnym na granicy przedniej ściany jamy brzusznej i jamy miednicy. Luźna i ruchoma tkanka przedotrzewnowa czasami wnika w szczeliny powięziowe i otwory przedniej ściany brzucha, tworząc przedotrzewnowe wen (tłuszczaki), które przyczyniają się do stopniowego rozszerzania się otworów, stając się czynnikiem predysponującym do rozwoju przepuklin. Predyspozycje do powstawania przepuklin obserwowane są również w różnych miejscach zagłębień i zagłębień otrzewnej ściennej. 39. Operacja przepukliny Operacja przepukliny brzusznej powinna być jak najprostsza i najmniej traumatyczna, ale konieczne jest zapewnienie radykalnego leczenia. Operacje przepukliny przedniej ściany brzucha są warunkowo podzielone na trzy etapy: dostęp do przepukliny i worka przepuklinowego; przetwarzanie i usuwanie worka przepuklinowego; usunięcie ubytku ściany brzucha (zamknięcie pierścienia przepuklinowego). Na dostępy do radykalnych operacji przepukliny nakładane są następujące wymagania: prostota, bezpieczeństwo; możliwość szerokiego widoku kanału przepukliny lub otwarcia przepukliny. Poza dostępami bezpośrednimi, w których tkanki są cięte warstwowo bezpośrednio w okolicy ujścia przepukliny, w praktyce chirurgicznej stosuje się również dostępy okrężne. Leczenie i usunięcie worka przepuklinowego to drugi etap operacji. Ten etap składa się z kilku kolejnych kroków. Przede wszystkim otrzewna ciemieniowa, która tworzy worek przepuklinowy, jest starannie izolowana od otaczających tkanek. Osiąga się to za pomocą tak zwanej metody „preparatu hydraulicznego”, tj. Wprowadzenie 0,25% roztworu nowokainy wokół ściany worka przepuklinowego w celu ułatwienia oddzielenia otrzewnej ściennej od sąsiednich tkanek. Przy niecałkowitym usunięciu szyjki worka przepuklinowego pozostaje kieszonka otrzewnej ściennej, która przyczynia się do nawrotu przepukliny. Aby temu zapobiec, szyjka worka przepuklinowego jest izolowana od ujścia przepuklinowego. Następnie przeprowadza się audyt zawartości worka przepuklinowego w celu wykrycia zmian patologicznych w treści przepuklinowej, rozwarstwienia zrostów (resekcja martwiczych części narządów z przepuklinami uduszonymi itp.). Po rewizji szyjkę worka przepuklinowego zszywa się i bandażuje w celu uszczelnienia jamy brzusznej, a następnie odcina worek nad podwiązkami. Po odcięciu worka przepuklinowego z ujścia przepukliny usuwa się tkankę przedotrzewnową. Następnie przejdź do ostatniego etapu operacji - zamknięcia (plastyki) pierścienia przepuklinowego. Istnieje wiele setek sposobów na zamknięcie lub wzmocnienie ujścia przepukliny. Rozsądnie jest podzielić je na trzy grupy: 1) prosty; 2) rekonstrukcyjne; 3) plastik. Proste sposoby wzmocnienia ujścia przepukliny obejmują takie techniki chirurgiczne, które polegają na zamknięciu istniejącego ubytku ściany jamy brzusznej szwami. Można je stosować tylko w przypadku stosunkowo niewielkich przepuklin, ich powierzchownego położenia, prostej budowy pierścienia przepukliny, dobrej elastyczności tkanek. Przykładem jest metoda Lexera stosowana w przepuklinach pępkowych, polegająca na założeniu szwu kapturkowego wokół poszerzonego pierścienia pępkowego. W przypadku małych przepuklin pachwinowych u dzieci stosuje się prostą metodę Roux, która polega na założeniu kilku szwów przerywanych (lub w kształcie litery U) na rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego, zwężając poszerzony zewnętrzny pierścień pachwinowy. Kanał pachwinowy nie jest otwarty. Wszystkie odnoszą się do napinających metod zamykania ujścia przepukliny, nie są radykalne i mają ograniczone zastosowanie. 40. Rekonstrukcyjne i pragmatyczne metody zamykania ujścia przepukliny Metody rekonstrukcyjne mają na celu zmianę konstrukcji ujścia przepukliny w celu ich wzmocnienia. Rekonstrukcję można wykonać za pomocą powięzi i rozcięgna lub za pomocą mięśni i rozcięgna (metody mięśniowo-rozcięgnowe). Według Martynova powielenie rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha służy do wzmocnienia przedniej ściany kanału pachwinowego. Zgodnie z tą techniką, powielanie powstaje przez zszycie górnej krawędzi rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha rozciętego wzdłuż kanału pachwinowego do więzadła pachwinowego, a następnie przyłożenie do niego dolnej krawędzi rozcięgna tego samego mięśnia. Innym sposobem rekonstrukcji jest wzmocnienie pierścienia przepukliny tkankami mięśniowo-rozcięgnistymi. W takim przypadku wzmocniona zostaje przednia lub tylna ściana kanału pachwinowego. Metody wzmacniania tylnej ściany kanału pachwinowego obejmują metodę Bassiniego, w której po otwarciu kanału pachwinowego i wycięciu worka przepuklinowego za powrózkiem nasiennym między krawędzią mięśnia prostego brzucha wraz z jego osłoną a okostną umieszcza się szwy guzka łonowego, a następnie wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne przyszywa się powięzią śródbrzuszną do więzadła pachwinowego. Również metody wzmacniania tylnej ściany kanału pachwinowego obejmują metodę Kukudzhanova, podczas której zwęża się głęboki pierścień pachwinowy. Innym sposobem na wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego jest metoda McVaya. Podczas jej wykonywania powięź śródbrzuszna wraz z połączonym ścięgnem wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych jest przyszyta do więzadła Coopera (łonowego). Zgodnie z metodą Bobrowa, wolne krawędzie wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych są przyszyte do więzadła pachwinowego przedniego od powrózka nasiennego lub więzadła okrągłego macicy. Następnie łączy się krawędzie rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego wyciętego podczas dostępu. Zgodnie z metodą Bobrowa-Girarda wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne są przyszyte do więzadła pachwinowego przez kanał pachwinowy przed powrózkiem nasiennym. Za pomocą metody Bobrov-Girard-Spasokukotsky, aby wzmocnić przednią ścianę kanału, krawędzie wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych przyszywa się do więzadła pachwinowego mięśni wraz z przylegającym do nich rozcięgnem zewnętrznego mięśnia skośnego. Następnie powstaje duplikacja z rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego. Operacja przepukliny wielowarstwowej (metoda Sholdisa). W tym celu, aby wzmocnić tylną ścianę kanału pachwinowego, boczną krawędź powięzi śródbrzusznej przyszywa się do przyśrodkowego pierwszym szwem ciągłym. Plastyczne metody zamykania ujścia przepukliny obejmują metody plastyczne. Jako materiał z tworzywa sztucznego stosuje się płaty rozcięgna lub mięśni na nasadzie z pobliskich obszarów, przeszczepy autodermalne, zachowane przeszczepy allogeniczne z opony twardej oraz materiały syntetyczne. Szeroko stosowane są materiały syntetyczne do zamykania bram przepuklinowych (lavsan, fluorolon itp.). Siatki syntetyczne długo zachowują swoją wytrzymałość, rzadko powodują reakcje odrzucenia i dobrze rosną wraz z tkanką łączną podczas implantacji. Uważa się, że przy przepuklinach przedniej ściany jamy brzusznej korzystniejsze jest umieszczenie eksplantu pod mięśniami, przyszywając go w formie łaty do ujścia przepukliny od tyłu. 41. Anatomia kliniczna brzucha Uważa się, że granice brzucha znajdują się u góry - łuki żebrowe i proces wyrostka mieczykowatego, poniżej - fałdy pachwinowe, guzki łonowe i górna krawędź spojenia łonowego. Granica między jamami brzucha i miednicy małej jest warunkowa i odpowiada płaszczyźnie poprowadzonej przez linię graniczną. Ponieważ nie ma bariery anatomicznej między jamą brzuszną a jamą miednicy, płyny powstające podczas procesów patologicznych w jamie brzusznej, a także krew z uszkodzonych narządów miąższowych i naczyń krwionośnych często spływają do miednicy małej, co prowadzi do wtórnego zapalenia otrzewna i wyściełające ją narządy. Według Shevkunenki wyróżnia się dwie skrajne formy brzucha w postaci gruszki o innej orientacji podstawy: z podstawą zwróconą do góry; z podstawą skierowaną w dół. Ściany brzucha są warstwami mięśniowo-powięziowymi, które otaczają narządy wewnętrzne ze wszystkich stron. Jama brzuszna to przestrzeń wyłożona powięzią śródbrzuszną. Jama brzuszna to przestrzeń wyłożona płatem ciemieniowym otrzewnej, która otacza leżące w niej narządy w postaci worka. Jama otrzewnej to szczelinowata przestrzeń pomiędzy płatami ciemieniowymi i trzewnymi otrzewnej, zawierająca niewielką ilość płynu surowiczego. Przestrzeń przedotrzewnowa - warstwa tkanki tłuszczowej między otrzewną ścienną a powięzią śródbrzuszną wyściełającą przednią ścianę brzucha. Przestrzeń zaotrzewnowa - między otrzewną ścienną a powięzią śródbrzuszną wyścielającą tylną ścianę brzucha; zawiera organy i duże naczynia. Biorąc pod uwagę ściany brzucha, można warunkowo odróżnić ścianę przednio-boczną, ograniczoną od góry łukami żebrowymi, od dołu fałdami pachwinowymi, z boków kontynuacją środkowych linii pachowych i ścianę tylno-boczną, ograniczoną od powyżej żebrem XII, od dołu grzebieniem biodrowym, z boków kontynuacją środkowej linii pachowej. Tylną ścianę brzucha tworzą głównie mięśnie zlokalizowane wzdłuż kręgosłupa. Anatomicznie odnosi się do okolicy lędźwiowej, przez którą odbywa się dostęp do narządów przestrzeni zaotrzewnowej. Dla wygody podczas badania pacjenta zwyczajowo dzieli się przednio-boczną ścianę brzucha na obszary za pomocą linii warunkowych. Dwa z nich prowadzone są poziomo – przez dolne krawędzie łuków żebrowych i przednie górne kolce biodrowe. W rezultacie rozróżnia się trzy sekcje - nadbrzusze, celiakię, podbrzusze. Następnie narysuj pionowe linie wzdłuż zewnętrznych krawędzi mięśni prostych brzucha. W efekcie każdy z działów podzielony jest na trzy obszary: 1) nadbrzusze - w okolicy nadbrzusza i podbrzusza; 2) macica - w okolicy pępkowej i bocznej; 3) podbrzusze - w okolicy łonowej i pachwinowej. W każdym z wybranych obszarów przednio-bocznej ściany jamy brzusznej rzutowane są odpowiednie narządy jamy brzusznej lub ich działy. 42. Dostęp do narządów jamy brzusznej (specjalny) Ogólne wymagania dotyczące dostępu do operacji na narządach jamy brzusznej. Pierwszym wymogiem jest dobry widok na narząd jamy brzusznej, który jest obiektem operacji. Drugim warunkiem dostępu jest niski uraz. Oznacza to minimalne uszkodzenie warstw mięśniowo-poneurtycznych ściany jamy brzusznej podczas dostępu do narządów jamy brzusznej, zachowanie, jeśli to możliwe, wiązek nerwowo-naczyniowych, ostrożne obchodzenie się z tkankami itp. Trzecim wymogiem do nacięcia przednio-bocznej ściany brzucha jest prostota i szybkość nacięcia. Im mniej warstw ściany jamy brzusznej należy wyciąć, tym łatwiej i szybciej można wykonać nacięcie. Czwartym wymogiem jest możliwość (w razie potrzeby) poszerzenia nacięcia we właściwym kierunku (poszerzenie dostępu). Może to wynikać z nietypowej pozycji narządu, wykrycia wzrostu guza podczas operacji. Piątym wymogiem dostępu jest możliwość niezawodnego zamknięcia i dobrego zagojenia brzegów rany chirurgicznej. 1. Nacięcia podłużne przez pochewki mięśnia prostego. Krój paramediański. To nacięcie wykonuje się na przyśrodkowej krawędzi mięśnia prostego brzucha, jednocześnie przecinając przedni liść pochwy w tym samym kierunku. Zaletą tego nacięcia jest powstanie silnej blizny pooperacyjnej z powodu „rockerowego” przemieszczenia mięśnia prostego brzucha i niedopasowania rzutów nacięć przedniej i tylnej warstwy pochwy. Nacięcie przezodbytnicze (dostęp przez grubość mięśnia prostego brzucha). Nacięcie wykonuje się równolegle do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. Przednia ściana pochwy mięśnia jest wycinana, jej krawędź cofa się przyśrodkowo, a następnie wycina się tylną ścianę pochwy i otrzewną ścienną. Nacięcie można wykonać tylko w ograniczonym zakresie. 2. Cięcia ukośne. Ukośne nacięcie podżebrowe jest szeroko stosowane do wykonywania operacji na drogach żółciowych i śledzionie. Nacięcie wykonuje się z procesu wyrostka mieczykowatego w dół i na zewnątrz z zagięciem równoległym do łuku żebrowego, odchodząc od niego o 2-3 cm Ukośne nacięcia można również wykonać w innych częściach ściany brzucha, podejście skośne Volkovicha-Dyakonova-McBurneya . Ukośne (kombinowane) nacięcia ściany jamy brzusznej stosuje się w przypadku konieczności poszerzenia dostępu, czasami poprzez „łączenie” nacięcia podłużnego z skośnym tworzy się masywny płat, który umożliwia szerokie otwarcie odpowiedniego obszaru. W nowoczesnej chirurgii szeroko stosowane są małoinwazyjne metody operacji wykonywanych przy pomocy sprzętu endowideochirurgicznego. Interwencje chirurgiczne wykonywane w chirurgii jamy brzusznej, w zależności od pilności wykonania, można podzielić na pilne i planowane. Interwencje ratunkowe mogą być wykonywane w przypadku chorób, powikłań pooperacyjnych lub urazów narządów jamy brzusznej. 43. Ogólny dostęp do narządów jamy brzusznej Do odsłonięcia narządów jamy brzusznej najczęściej wykorzystuje się dostępy przez przednio-boczną ścianę jamy brzusznej. Przez ten obszar można najkrócej podejść do prawie wszystkich narządów jamy brzusznej. Dodatkowo duża powierzchnia przednio-bocznej ściany brzucha pozwala na szerokie dostępy i daje możliwość poszerzenia nacięć w wymaganym kierunku. Rzadziej wykorzystuje się dostępy z boku do narządów jamy brzusznej z boków. Są nieodpowiednie, ponieważ naruszają integralność szerokich mięśni brzucha. Ponadto dostępy te pozwalają operować na narządach tylko odpowiedniej strony - prawej lub lewej. Stosuje się je w operacjach na poszczególnych narządach (śledziona, wątroba, prawy i lewy bok jelita grubego). Bardzo rzadko narządy jamy brzusznej są odsłonięte od tyłu - przez odcinek lędźwiowy. Strefa ta jest niewielka, ograniczona formacjami kostnymi - grzebień biodrowy, żebra XII i kręgosłup, co nie pozwala na duże nacięcia. Dostępy przez odcinek lędźwiowy są wykorzystywane głównie do operacji na trzustce i dwunastnicy, nerkach. Zgodnie z kierunkiem cięcia dojścia dzielą się na cztery typy: podłużne, poprzeczne, ukośne, kątowe (połączone). Typowym przedstawicielem ogólnych dostępów podłużnych jest środkowa laparotomia. W zależności od długości i lokalizacji nacięcia można wyróżnić następujące rodzaje laparotomii pośrodkowej: środkowa górna (powyżej pępka); dolna środkowa (poniżej pępka); całkowita mediana (od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego). Najpełniejszy przegląd narządów uzyskuje się przy medianie całkowitej laparotomii. W przypadku laparotomii górnej i dolnej zapewnia się bardziej ograniczony dostęp do narządów górnego i dolnego piętra jamy brzusznej. Mediana laparotomii ma następujące zalety: umożliwia dobry widok większości narządów jamy brzusznej; gdy preparowanie tkanki nie uszkadza mięśni; podczas wykonywania laparotomii pośrodkowej utrzymuje nienaruszone duże naczynia i nerwy; Dostęp jest technicznie łatwy. Jeśli to konieczne, górna środkowa laparotomia może zostać przedłużona w dół, dolna środkowa laparotomia może zostać przedłużona do góry. Całkowitą laparotomię w linii pośrodkowej można uzupełnić nacięciem poprzecznym lub nacięciem bocznym pod kątem (takie podejście nazywa się podejściem pod kątem). Wady pośrodkowej laparotomii obejmują stosunkowo powolne zespolenie brzegów rany z powodu słabego dopływu krwi do rozcięgna szerokich mięśni brzucha wzdłuż białej linii. W okresie pooperacyjnym linia szwów jest silnie obciążona z powodu pociągania brzegów rany w kierunku poprzecznym. W niektórych przypadkach może to prowadzić do powstania gorszej blizny i przepuklin pooperacyjnych. Szeroki dostęp do narządów jamy brzusznej można zapewnić podczas wykonywania nacięć poprzecznych. Poprzeczny przekrój ściany jamy brzusznej, wykonany 3-4 cm nad pępkiem od jednej linii środkowej pachowej do drugiej, pozwala zbadać większość narządów jamy brzusznej. 44. Resekcja jelita Techniki resekcji jelit można podzielić na kilka głównych etapów. Pierwszym z nich jest mobilizacja pętli, która ma zostać usunięta. Drugim etapem operacji jest usunięcie uszkodzonego i zmobilizowanego odcinka jelita. Aby wykonać ten etap operacji, konieczne jest odgraniczenie usuniętej części jelita specjalnym zwieraczem jelitowym. Miazgę nakłada się pod kątem 30° do osi długiej jelita w taki sposób, aby wolny brzeg jelita był odcięty w większym stopniu niż krezka. Wycięcie usuniętej części jelita wykonuje się między zwieraczem, po czym rozpoczyna się wykonanie zespolenia. Istnieją 3 rodzaje zespoleń międzyjelitowych: koniec do końca, bok do boku i koniec do boku. Najbardziej fizjologiczne jest zespolenie koniec do końca, ze względu na prostotę i niezawodność w chirurgii ratunkowej częściej stosuje się zespolenie bok do boku. Po wykonaniu zespolenia, niezależnie od jego rodzaju, konieczne jest zszycie ubytku krezki. Ten ostatni etap resekcji jelita powinien być wykonany w taki sposób, aby szwy nie uciskały naczyń przechodzących przez krezkę. W przypadku braku możliwości zszycia rany jelitowej i przeciwwskazań do resekcji można zastosować metodę usunięcia uszkodzonej pętli z jamy brzusznej. W przypadku uszkodzenia okrężnicy wstępującej operacją z wyboru jest zszycie rany z jednoczesnym wykonaniem cecostomii w celu odciążenia uszkodzonego obszaru. W przypadku ran okrężnicy poprzecznej niewielkie ubytki zszywa się szwem trzyrzędowym. W związku ze wzmianką o takich terminach jak przetoka kałowa (kolostomia, cecostoma, sigmostoma) i odbyt nienaturalny (anus praeternaturalis) należy zastanowić się nad różnicami w technice wykonywania tych operacji i wskazaniach do nich. Przetoka kałowa jest tworzona przez chirurga w celu wyizolowania (usunięcie z jamy brzusznej) uszkodzonego obszaru okrężnicy lub „rozładowania” (usunięcie gazów i częściowo treści jelitowej) obszaru pod nim. Realizacja techniczna polega na przyszyciu do otrzewnej ściennej surowiczej osłony jelita grubego wokół istniejącej rany. P W przypadku przetoki kałowej część treści jelitowej jest uwalniana na zewnątrz (przez przetokę), część przechodzi przez jelito do leżących poniżej odcinków (częściowe rozładowanie). Przy nałożeniu nienaturalnego odbytu celem operacji jest całkowite usunięcie treści jelitowej przez ranę ściany brzucha, izolację leżących poniżej odcinków jelita przed wejściem do nich treści jelitowej. Osiąga się to albo przez sprowadzenie przywodziciela i odprowadzającego jelita na ścianę jamy brzusznej po jego resekcji, albo przez uformowanie tzw. „ostrogi”. Ta ostatnia jest fałdą ściany jelita w miejscu jej przegięcia i jest tworzona przez chirurga za pomocą specjalnych szwów, które są nakładane na ściany pętli doprowadzających i odprowadzających w kontakcie ze sobą po obu stronach krezki . Podobnie jak w przypadku kolostomii, błonę surowiczą jelita wokół obszaru z uformowaną ostrogą przyszywa się do otrzewnej ściennej. 45. Resekcja żołądka. Gastrostologia W zależności od objętości usuniętej części rozróżniają: 1) całkowita resekcja (gastrektomia), po usunięciu całego żołądka; 2) resekcja 3/4 żołądka; 3) resekcja 1/2 żołądka. Zgodnie z metodą wykonania rozróżniają: 1) resekcja Billrotha-I; 2) Resekcja Billrotha-II. Podczas resekcji Billroth-I kikuty żołądka i dwunastnicy są połączone końcami. Podczas resekcji Billroth-II pozostała część żołądka łączy się z doprowadzonym do niego jelitem cienkim. Pierwszy rodzaj operacji jest bardziej fizjologiczny, ponieważ zachowuje prawidłowy ruch pokarmu z żołądka do dwunastnicy. Podczas resekcji Billrotha II w modyfikacji Hofmeister-Finsterer, po mobilizacji żołądka przez skrzyżowanie jego więzadeł z jednoczesnym podwiązaniem naczyń, żołądek jest odcinany wzdłuż prawej granicy resekcji i obrabiany jest kikut dwunastnicy. Wcześniej znajduje się początkowa pętla jelita czczego i przez otwór zrobiony w krezce okrężnicy zostaje wyprowadzona na górne piętro, do kaletki sieciowej. Kikut brzucha pokryty jest dużą serwetką z gazy i składany w lewo. Przystąpić do zamykania kikuta dwunastnicy, do którego jest zanurzony w dwóch woreczkach i zszyty drugim rzędem szwów przerywanych. Następnie przystąp do usunięcia żołądka i nałożenia zespolenia żołądkowo-jelitowego. Dwie klamry Kochera zakłada się wzdłuż linii lewej granicy resekcji w kierunku poprzecznym do osi żołądka, obszar resekcji odcina się skalpelem wzdłuż miażdżącej miazgi, górną część kikuta żołądka zszywa wzdłuż zacisk przyłożony od strony krzywizny mniejszej. Usuniętą pętlę jelita czczego przyszywa się do części nieusznej obok szwów surowiczo-mięśniowych, nakłada się zespolenie i mocuje w taki sposób, aby koniec prowadzący pętlę był skierowany do góry, do krzywizny mniejszej kikuta, i koniec prowadzący do większej krzywizny. Podczas operacji Billroth I dwunastnica jest mobilizowana według Kochera aż do odcięcia wyciętego obszaru, a następnie wykonuje się zespolenie koniec do końca lub koniec do boku między żołądkiem a dwunastnicą. Inną częstą operacją na żołądku jest gastrostomia (założenie przetoki pokarmowej żołądka). Powstaje, gdy nie można przyjmować pokarmu przez usta. Po raz pierwszy wykonany na zwierzętach w 1842 roku przez V. A. Basova. Pierwszą operację na człowieku wykonał Zedillo (1849). Przy zastosowaniu gastrostomii wg Witzla wykonuje się nacięcie przezodbytnicze z lewej strony. Do rany wprowadzana jest przednia ściana żołądka. W połowie odległości między mniejszą i większą krzywizną trzonu żołądka wzdłuż jego długiej osi, bliżej odcinka sercowego, zakłada się gumową rurkę o średnicy 0,8 cm i zanurza ją w rynnie utworzonej przez dwie fałdy ściany żołądka i mocuje się 5-7 szwami jedwabnymi przerywanymi surowiczo-mięśniowymi, na lewo od ostatniego szwu nakłada się kolejny w formie woreczka pozostawiając go luźno. Wewnątrz wycina się ścianę żołądka, koniec gumowej rurki wkłada się w otwór uformowany na głębokość 5 cm i zaciska się szew torebkowy. W ten sposób gumowa rurka znajduje się w kanale otwierającym się do jamy żołądka. 46. Wycięcie wyrostka robaczkowego Najczęstszą operacją w chirurgii jamy brzusznej jest wycięcie wyrostka robaczkowego. Zaproponowano wiele opcji operacji. W naszym kraju najczęściej stosowana jest metoda Mac Burney-Volkovich. Na granicy środkowej i zewnętrznej jednej trzeciej linii łączącej przedni górny kręgosłup biodrowy z pępkiem, prostopadle do niego, wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm, przy czym górna jedna trzecia powinna znajdować się powyżej, a dolne dwie trzecie poniżej to. Rozciąć skórę, tkankę podskórną, rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Pod rozcięgiem wewnętrzna skośna jest głupio rozsuwana równolegle do włókien, a głębiej - poprzeczny mięsień brzucha i rozciągany haczykami Farabefa. Poprzeczną powięź brzucha wycina się, ranę przykrywa się serwetkami z gazy, wycina się fałd otrzewnej ciemieniowej uniesiony za pomocą dwóch anatomicznych pęsety, a jego brzegi mocuje się do serwetek. Po otwarciu jamy brzusznej ranę rozciąga się za pomocą haczyków blaszkowych i rozpoczyna się poszukiwanie wyrostka robaczkowego. Kątnicę rozpoznaje się po położeniu, szarawym kolorze, po obecności prążków mięśniowych (taenia). Wyrostek jest podciągnięty do góry, dzięki czemu cała jego krezka jest dobrze widoczna. Krezka procesu jest rozcinana pomiędzy kolejno nakładanymi zaciskami aż do jej podstawy. Po przekroczeniu krezki przejmowane tereny są wiązane. Jedwabny surowiczo-mięśniowy szew torebkowy nakłada się na ścianę kątnicy, 1,5 cm od podstawy procesu, pozostawiając jego końce nie zaciśnięte. Dodatek ściska się u podstawy zaciskiem, na ściśnięte miejsce nakłada się podwiązanie, a jego końce są odcinane; dystalnie do miejsca podwiązania, na proces nakładany jest zacisk. Trzymając podstawę wyrostka pęsetą anatomiczną, odcina się ją nad podwiązaniem bezpośrednio pod założonym zaciskiem. Kikut wyrostka robaczkowego jest kauteryzowany jodem i zanurzany w świetle jelita za pomocą anatomicznej pęsety; saszetka jest zaciśnięta i po wyjęciu pęsety zawiązuje się ją na supeł. Na szew torebkowy nakłada się szew surowiczo-mięśniowy w postaci litery łacińskiej z, który zaostrza się po odcięciu końców szwu torebkowego. Kątnica jest wpychana do jamy brzusznej. Jama brzuszna jest suszona, w razie potrzeby opróżniana, rana jest zszywana warstwami. W przypadku uszkodzenia narządów pustych przywraca się ich integralność, uszkodzone obszary są izolowane z jamy brzusznej i, jeśli jest to wskazane, drenowane. Chociaż charakter operacji wykonywanych przy urazach brzucha, ich objętość i stopień skomplikowania są bardzo różne, wszystkie wymagają zastosowania specjalnych szwów w celu przywrócenia szczelności i integralności przewodu pokarmowego. Wszystkie rodzaje szwów stosowanych w chirurgii jamy brzusznej są zbiorczo określane jako szwy jelitowe. Obecnie powszechnie akceptowany jest dwurzędowy lub dwupoziomowy szew Alberta, reprezentujący połączenie dwóch rodzajów szwów jelitowych: przez wszystkie warstwy - błony surowicze, mięśniowe i śluzowe - szew Jelly i szew surowiczo-surowiczy Lamberta. 47. Anatomia topograficzna Pod „miednicą” w anatomii opisowej rozumie się tę jej część, która nazywa się miednicą małą i ogranicza się do odpowiednich części kości biodrowej, kulszowej, kości łonowej, a także kości krzyżowej i kości ogonowej. Jama miednicy podzielona jest na trzy sekcje lub podłogi: otrzewnową, podotrzewnową, podskórną. Okolica otrzewnej jest kontynuacją dolnej części jamy brzusznej i jest od niej odgraniczona (warunkowo) płaszczyzną przeciągniętą przez wlot miednicy. U mężczyzn w części otrzewnowej miednicy znajduje się część odbytnicy pokryta otrzewną, a także górna, częściowo tylno-boczna i w niewielkim stopniu przednia ściana pęcherza moczowego. Przechodząc od przedniej ściany brzucha do przedniej i górnej ściany pęcherza, otrzewna tworzy poprzeczny fałd torbielowaty. Ponadto otrzewna pokrywa część tylnej ściany pęcherza, a u mężczyzn przechodzi do odbytnicy, tworząc przestrzeń odbytniczo-pęcherzową lub wycięcie. W przestrzeni między pęcherzem a odbytnicą może znajdować się część pętli jelita cienkiego, czasem esicy, rzadziej poprzecznicy. U kobiet w dnie otrzewnej jamy miednicy umieszcza się te same części pęcherza i odbytnicy, co u mężczyzn oraz większą część macicy z jej przydatkami, szerokimi więzadłami macicy i górną częścią pochwy. Przechodząc z macicy do odbytnicy, otrzewna tworzy dwie fałdy, które rozciągają się w kierunku przednio-tylnym i sięgają kości krzyżowej. W przestrzeni odbytniczo-macicznej można umieścić pętle jelitowe, aw przestrzeni pęcherzowo-macicznej - większą sieć. Wnęka odbytniczo-maciczna jest znana w ginekologii jako torebka Douglasa. Prawa zatoka krezkowa jest oddzielona od jamy miednicy krezką końcowej części jelita krętego. Drugie piętro (podotrzewnowe) jest zamknięte między otrzewną a płatem powięzi miednicy, która pokrywa mięśnie dna miednicy. Tutaj, u mężczyzn, znajdują się zaotrzewnowe (podotrzewnowe) odcinki pęcherza i odbytnicy, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne wraz z ampułkami oraz odcinki miednicy moczowodów. U kobiet te same odcinki moczowodów, pęcherza moczowego i odbytnicy jak u mężczyzn, a także szyjka macicy, początkowy odcinek pochwy. Tętnice biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne, przechodzące w okolicy podotrzewnowej miednicy, są odgałęzieniami tętnic biodrowych wspólnych. Trzecie piętro miednicy jest zamknięte między arkuszem powięzi miednicy, która pokrywa przeponę miednicy od góry, a skórą. Zawiera części narządów układu moczowo-płciowego i końcowy odcinek przewodu pokarmowego. Topograficznie dolna część miednicy odpowiada obszarowi krocza, którego granicami są kości łonowe i kulszowe z przodu; z boków - guzki kulszowe i więzadła krzyżowo-guzowe; z tyłu - kość ogonowa i sacrum. Linia łącząca guzki kulszowe, obszar krocza dzieli się na część przednią - trójkąt moczowo-płciowy i tylną - trójkąt odbytu. W kroczu odbytu znajduje się potężny mięsień, który unosi odbyt i bardziej powierzchownie zlokalizowany zewnętrzny zwieracz odbytu. 48. Chirurgia operacyjna narządów miednicy Badanie miednicy otrzewnej i znajdujących się w niej narządów można wykonać przez przednią ścianę jamy brzusznej metodą laparotomii dolnej lub nowoczesnymi metodami endwideoskopowymi (laparoskopowymi). Wśród pilnych interwencji chirurgicznych w obrębie dna otrzewnej miednicy najczęstsze są operacje powikłań ciąży pozamacicznej. Dostęp do dna otrzewnej miednicy w zaburzonej ciąży pozamacicznej może być „otwarty” (laparotomia) lub „zamknięty” (laparoskopia). Do chirurgicznego leczenia chorób aorty odcinka biodrowego lub biodrowo-udowego tętnic kończyn dolnych stosuje się różne metody chirurgii naczyniowej (protezy, przetoki, metody wewnątrznaczyniowe itp.). Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej to interwencja złożona, obarczona pewnym ryzykiem. Podczas zakładania podwiązek na tętnice biodrowe, a także podczas operacji narządów miednicy, zwłaszcza przy usuwaniu macicy i jej przydatków, jednym z poważnych powikłań jest uszkodzenie moczowodów. Leczenie urazów moczowodu jest prawie zawsze chirurgiczne. Szew pierwotny moczowodu jest rzadko używany, jedynie w przypadku urazów chirurgicznych rozpoznanych podczas operacji. W pierwotnej interwencji chirurgicznej ograniczają się one do odprowadzenia moczu przez nefropielostomię i drenaż smug moczowych. Po 3-4 tygodniach od urazu wykonywana jest operacja rekonstrukcyjna. Przy zatrzymaniu moczu i niemożności wykonania cewnikowania (uszkodzenie cewki moczowej, oparzenia, gruczolak prostaty) można wykonać nadłonowe nakłucie pęcherza. W przypadku długotrwałego i stałego odprowadzenia moczu można zastosować nakłucie klatki piersiowej pęcherza. Nakłucie pęcherza podczas epicystotomii piersiowej wykonuje się 3-4 cm powyżej spojenia łonowego z pęcherzem wypełnionym 500 ml roztworu antyseptycznego. Po wyjęciu mandrynu do jamy pęcherza wprowadza się cewnik Foleya wzdłuż tulei trokaru, którą podciąga się do oporu i mocuje jedwabną ligaturą do skóry za rurką trokara. Podczas operacji nadłonowej przetoki pęcherzowej drenaż jest instalowany w świetle pęcherza moczowego. Dostęp do pęcherza - środkowy, nadłonowy, pozaotrzewnowy. Nacięcie pęcherza wokół rurki drenażowej jest zaszyte dwurzędowym szwem katgutowym. Ściana pęcherza jest przymocowana do mięśni ściany brzucha. Następnie zszywa się białą linię brzucha, tkankę podskórną i skórę. Rurka drenażowa jest mocowana do skóry dwoma szwami jedwabnymi. Zapalenie tkanki okołoodbytniczej, która jest częścią tkanki dołu kulszowo-odbytniczego, nazywa się zapaleniem przyodbytniczym. W zależności od lokalizacji wyróżnia się następujące typy paraproctitis: podskórne, podśluzówkowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze. W przypadku paraproctitis wskazana jest interwencja chirurgiczna. W zależności od umiejscowienia ropnia wykonuje się nacięcia drenażowe. 49. Pierwotne sposoby dystrybucji procesów ropnych Pierwotne drogi to te, w których dystrybucja zachodzi bez niszczenia struktur i elementów anatomicznych, ponieważ włókno stopniowo „topi się” w naturalnych przestrzeniach międzypowięziowych i międzymięśniowych. Tkanka łączna, tkanka tłuszczowa to obszar, przez który rozprzestrzenia się ropa. Na cechy objawów klinicznych podczas rozwoju procesu ropnego w przypadku dowolnej grupy mięśni wpływają następujące cechy topograficzne i anatomiczne: rozbieżność między stosunkowo dużą objętością wewnętrzną całego przypadku, która obejmuje grupę mięśni, oraz stosunkowo mała pojemność szczelinowej przestrzeni między powięzią a mięśniami. To z góry determinuje stosunkowo niewielką ilość ropy w obudowie, a także słabe nasilenie miejscowych objawów zapalenia z głęboką lokalizacją procesu ropnego. Mięśnie pochewki powięziowej są bogate w naczynia krwionośne i limfatyczne oraz posiadają dużą powierzchnię resorpcyjną, co warunkuje wchłanianie toksyn i nasilenie ogólnych objawów stanu zapalnego. Znaczna grubość ścianki powięzi prawie uniemożliwia przejście procesu ropnego z jednego przypadku do drugiego. Ze względu na zamkniętą przestrzeń i stosunkowo małą objętość powięzi, wysięk i stopniowe gromadzenie się ropy powodują wzrost ciśnienia w jej wnętrzu, co może prowadzić do ucisku naczyń i nerwów zaopatrujących mięsień oraz szybkiego nasilenia objawów bólu niedokrwiennego . Inną cechą topograficzną i anatomiczną przypadków powięziowych jest ich duża długość, która determinuje tak zwany „skokowy” charakter rozprzestrzeniania się procesu ropnego. Niektóre charakterystyczne cechy różnią się w pierwotnych drogach rozprzestrzeniania się procesów ropnych, tworzonych przez skręcenia ścięgien (rozcięgno) i szerokie arkusze powięziowe, „zastępujące” zredukowane mięśnie. Najbardziej typowe i praktycznie znaczące są rozcięgna dłoniowe i podeszwowe. Przy powierzchownym ognisku ropnym (skóra, tkanka podskórna) rozprzestrzenianie się ropy w tkance podskórnej powyżej rozcięgna jest ograniczone mostkami tkanki łącznej, a zatem początkowo surowiczy, a następnie ropny wysięk, nie mogący przebić się przez skórę do na zewnątrz rozprzestrzenia się w głąb, jakby „wpadał” przez otwory komisyjne. Kiedy proces ropny rozprzestrzenia się przez struktury o drobnych oczkach rozcięgna dłoniowego lub podeszwowego, powstający ropień ma postać „spinki do mankietu” lub „klepsydry”. Płytki powięziowe nie mają otworów przelotowych, dlatego proces ropny z reguły nie wykracza poza odpowiednią warstwę komórkową, a powięź utworzona w miejscu zredukowanych mięśni jest przymocowana na krawędziach do występów kostnych, które pomaga oddzielić ropień od sąsiednich obszarów. 50. Topograficzne i anatomiczne cechy rozmieszczenia procesów ropnych w powięzi pierwotnego pochodzenia celomicznego Powięź pierwotnego pochodzenia celomicznego obejmuje powięź wyściełającą wnętrze jamy ciała, tzw. Wraz z genetyczną tożsamością tych powięzi, warstwy włókien przylegające do tych powięzi również mają podobne cechy, co z góry determinuje możliwość szerokiego rozprzestrzeniania się ("rozprzestrzeniania") procesu ropnego wzdłuż płaszczyzny płatów powięzi wyścielających jamę, oraz czasami przejście z jednej jamy do drugiej, a także możliwe jest powstawanie smug ropnych w kierunku nie tylko od góry do dołu, ale także od dołu do góry, co jest ułatwione przez działanie ssące ruchów oddechowych przepony . Pod powięziami wtórnego pochodzenia celomicznego należy rozumieć płytki tkanki łącznej powstałe w wyniku redukcji i transformacji krezki embrionalnej narządów wewnętrznych w procesie ontogenezy. Procesy zapalne mogą być zlokalizowane w różnych warstwach tkanki zaotrzewnowej i, w zależności od topografii, nazywane są zapaleniem przynerczy, zapaleniem okrężnicy itp. Rozprzestrzenianie się procesu ropnego we wskazanych przestrzeniach komórkowych wyróżnia się następującymi cechami: 1) porażka nie tylko tkanki otaczającej odpowiedni narząd (kapsułka tłuszczowa), ale także możliwość smug wzdłuż płatów powięziowych w tkankę paraorganiczną innego narządu, zwykle należącą do tego samego układu anatomicznego (na przykład z zapaleniem paranerkowym, rozprzestrzeniać się na tkankę okołomoczowodową i przypęcherzową; 2) wyrostek ropny rzadko wykracza poza warstwę ograniczoną płatami powięziowymi. Przy procesach ropnych rozwijających się w jamach ciała (piersiowej, brzusznej, miednicy) mogą tworzyć się smugi w sąsiednich obszarach wzdłuż płatów powięziowych, wiązek nerwowo-naczyniowych i przestrzeni międzymięśniowych poza jamą ograniczonych powięzią celomiczną. Dzieje się to poprzez anatomiczne otwory, ograniczone elementami kostno-więzadłowymi i mięśniowymi. Cechy rozprzestrzeniania się procesów ropnych w przypadkach paraangialnych. Pierwsze prawo: wszystkie pochewki naczyniowe są tworzone przez „włókniste” (według N.I. Pirogova), czyli gęstą tkankę łączną i stanowią podwojenie ściany (często tylnej) osłonek mięśniowych. Drugie prawo: w przekroju osłona tkanki łącznej ma kształt trójkątny („pryzmatyczny”), co decyduje o szczególnej wytrzymałości i sztywności jej konstrukcji. Trzecie prawo kładzie nacisk na mocowanie pochewek naczyniowych do kości kończyn. Zgodnie z opisem N. I. Pirogova, jeden z aspektów pochwy z reguły „jest w przeciętnym lub bezpośrednim związku z pobliskimi kośćmi”. Oznacza to, że mają stosunkowo grube i znacznie mocne ściany, tworząc trójścienną przestrzeń, w której przechodzą wiązki nerwowo-naczyniowe otoczone luźnym włóknem. Przypadki mają stałą orientację wzdłuż osi kończyny ze względu na sztywne mocowanie do leżących poniżej kości. 51. Wtórne sposoby rozprzestrzeniania się procesów ropnych Choroby lub powikłania ropno-septyczne obserwuje się u jednej trzeciej wszystkich pacjentów chirurgicznych, żaden lekarz nie może uniknąć kontaktu z chorobami ropnymi i ich powikłaniami. Rozprzestrzenianie się procesów ropnych następuje w tkance podskórnej i międzymięśniowej, wzdłuż wiązek nerwowo-naczyniowych, wzdłuż przypadków powięziowych i szczelin międzypowięziowych, przez przestrzenie międzymięśniowe itp. Wtórne ścieżki rozprzestrzeniania się procesów ropnych obejmują te, które powstają w wyniku zniszczenia elementów anatomicznych. Wraz z nagromadzeniem ropy w przypadkach mięśni i znacznym wzrostem ciśnienia, najczęściej dochodzi do pęknięcia wspólnej ściany tkanki łącznej i przejścia procesu ropnego z mięśnia do naczynia naczyniowego. Słabe punkty torebek stawowych opisał V. F. Voyno-Yasenetsky, który stwierdził, że w obszarach, w których ścięgna ściśle przylegają do torebki, obserwuje się jej przerzedzenie z powodu znacznego zmniejszenia wiązek włóknistych. W szczególności w okolicy ścięgna długiego zginacza kciuka w pobliżu kości skokowej torebka stawu skokowego pozbawiona jest wzmacniających ją włóknistych wiązek, ścięgno mięśnia bezpośrednio dotyka błony maziowej stawu skokowego , który określa możliwe miejsce pęknięcia podczas rozprzestrzeniania się procesu ropnego. Leczenie chorób ropnych opiera się na zintegrowanym podejściu. Klasyczna zasada znana od wieków „Ubi pus, ibi evacu” nie straciła na aktualności w dobie antybiotyków, a otwarcie ropnego ogniska, szerokiego drenażu jest główną techniką chirurgiczną. Cele operacji w leczeniu procesu ropnego są następujące: eliminacja ropnego ogniska martwiczego, ograniczenie procesu ropnego, zapobieganie powikłaniom i walka z zatruciem. Operacja rozpoczyna się szerokim nacięciem, które wykonuje się bezpośrednio nad ogniskiem ropnym, zgodnie z podstawową zasadą preparacji tkanki - zachowanie integralności głównych wiązek nerwowo-naczyniowych. Podczas wykonywania nacięć usuwana jest ropa, usuwane są ogniska ropno-martwicze i stwarzane są warunki do odpływu (drenażu), w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się procesu, wyeliminowania zatrucia ropnego i wtórnego gojenia się ran. Nacięcia przy otwarciu ogniska ropnego mają pewne cechy: dla lepszego odpływu wydzieliny z rany długość nacięcia powinna być dwukrotnie większa od głębokości; po opróżnieniu ropnego ogniska konieczna jest rewizja rany w celu wykrycia i otwarcia ropnych smug, przy jednoczesnym zachowaniu integralności przegród tkanki łącznej, które oddzielają ropną jamę od sąsiednich zdrowych tkanek. Jeżeli główne nacięcie otwierające ognisko ropne nie powoduje skutecznego odpływu wydzieliny ropnej, konieczne jest wykonanie przeciwotworu, który zapewnia odpływ grawitacyjny z najgłębszej części rany lub dreny i systemy drenażowe. W razie potrzeby można zastosować kilka kontr-otworów. 52. Pojęcie chirurgii endoskopowej Chirurgia endoskopowa to dziedzina chirurgii, która umożliwia wykonywanie radykalnych operacji lub procedur diagnostycznych poprzez precyzyjne nakłucia tkanek lub naturalne otwory fizjologiczne. Pomysł wykonania oględzin narządów wewnętrznych bez szerokiego rozbioru powłoki przedstawił w 1901 r. G. Kelling. W porównaniu z operacjami otwartymi endochirurgia ma następujące zalety: niski uraz, który objawia się zmniejszeniem bólu pooperacyjnego, szybkim (1-2 dni) powrotem funkcji fizjologicznych; krótki okres hospitalizacji; skrócenie okresu niepełnosprawności o 2-5 razy; dobry efekt kosmetyczny (ślady nakłuć 5-10 mm nie są porównywalne z bliznami po tradycyjnych operacjach); efektywność ekonomiczna (pomimo wyższych kosztów operacji, leczenie jest bardziej opłacalne ze względu na oszczędność leków, skrócenie okresu hospitalizacji i rehabilitacji pacjenta). Wskazania do interwencji endochirurgicznej w większości przypadków są takie same jak w przypadku operacji wykonywanej metodą otwartą. Przeciwwskazania do interwencji endochirurgicznych są nieco szersze. Jest to uwarunkowane zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej związanym z powstaniem odmy otrzewnowej, zmniejszeniem powrotu żylnego i ruchu płucnego. Zmiany fizjologiczne w odmie otrzewnowej nabierają znaczenia klinicznego w współistniejących chorobach układu sercowo-naczyniowego i płucnego, dzieje się tak również, gdy operacja trwa dłużej niż 2 godziny. Względne przeciwwskazania obturacyjna choroba płuc; niewydolność sercowo-naczyniowa 2-3 stopnie; przeniesiony zawał mięśnia sercowego; przeniesione operacje na sercu i dużych naczyniach; wrodzone i nabyte wady serca. W takich sytuacjach zabieg jest możliwy bez nałożenia odmy otrzewnowej (za pomocą laparoliftu) lub tradycyjnego dostępu laparotomicznego. Rozlane zapalenie otrzewnej wymaga tradycyjnej operacji brzusznej, wymagającej starannej sanitacji wszystkich części jamy brzusznej. W przypadku wątpliwości w diagnozie warto rozpocząć operację od diagnostycznej laparoskopii. Ryzyko krwawienia w ciężkich koagulopatiach może być przyczyną powikłań i późniejszej konwersji. Wprowadzenie trokaru jest trudne dla pacjentów z otyłością 3-4 stopni, posiadających grubą warstwę tkanki tłuszczowej. Nadciśnienie wrotne, zwłaszcza przy żylakach przedniej ściany brzucha, przyczynia się do znacznego zwiększenia ryzyka krwawienia. Przygotowanie do operacji laparoskopowej z przygotowaniem do operacji otwartej. W przypadku trudności technicznych lub powikłań pacjent musi być psychologicznie przygotowany do przejścia do natychmiastowej laparotomii. Dekompresja charakteryzuje się wprowadzeniem rurki do żołądka i cewnika do pęcherza. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ze względu na słabą tolerancję obudzonych pacjentów na rozciąganie powłok brzusznych podczas wdmuchiwania gazu. 53. Zestaw narzędzi endochirurgicznych Operacje endochirurgiczne wymagają specjalnego, dość złożonego i drogiego sprzętu i instrumentów. Ta lista obejmuje sprzęt i instrumenty do stosowania odmy otrzewnowej: elektroniczny laparoflator (insuff-flator) do dostarczania gazu i utrzymywania stałego ciśnienia w jamie; Igła Veressa; strzykawka 10 ml; teleskopy (proste, o kącie widzenia 30°, średnica 10 mm; kątowe, o kącie widzenia 45°, średnica 10 mm); trokary o średnicy 5,7 i 10 mm; aparat elektrochirurgiczny (sprzęt do hemostazy - kombinowany aparat elektrochirurgiczny do elektrokoagulacji mono- i bipolarnej); źródło światła i sprzęt wideo: ksenonowe źródło światła o mocy co najmniej 175 W, światłowód, kamera endowideo, kolorowy monitor, rejestrator wideo lub inne urządzenie do rejestrowania obrazu w celu późniejszego przeglądania lub analizy operacja w przypadku powikłań; akwapurator - urządzenie do odsysania i wstrzykiwania płynu do wnęki; kaniula o średnicy 5 mm; instrumenty elektrochirurgiczne z powłoką dielektryczną: elektrody pętlowe, sferyczne i L-kształtne, dysektor i nożyczki, grupa instrumentów szarpanych (zaciski chirurgiczne i anatomiczne, narzędzia do trzymania i zaciskania podwiązki, nakładania zacisków na formacje rurkowe), narzędzia do nakłuwania narządów i wykonanie biopsji. Całe wyposażenie zwykle znajduje się na regale roboczym (regale ruchomym). Optymalny skład zespołu operacyjnego: chirurg; dwóch asystentów; pielęgniarka operacyjna; młodsza pielęgniarka. Preparacja tkanek i zapewnienie hemostazy w endochirurgii opiera się na wykorzystaniu prądu elektrycznego o wysokiej częstotliwości z generatora elektrochirurgicznego. Prąd jest przykładany do specjalnych narzędzi z powłoką dielektryczną. Przygotowanie tkanek odbywa się w trybie cięcia i koagulacji. W przypadku dużych struktur rurowych stosuje się ligaturę, metalowy klips lub zszywacze. Oprócz prądu elektrycznego w arsenale chirurgów pojawiły się nowe ultrasonografy do hemostazy i bezkrwawego preparowania tkanek, które umożliwiają krzyżowanie naczyń tętniczych o średnicy co najmniej 4 mm bez wcześniejszego podwiązania. Powikłania takie jak odma śródpiersia czy odma podskórna wynikają z powstania odmy otrzewnowej pod wysokim ciśnieniem (powyżej 16 mm Hg). Są podatne na spontaniczną resorpcję i rzadko prowadzą do rotacji serca lub kompresji rozwidlenia tchawicy. Rozwój odmy opłucnowej podczas laparoskopii może być spowodowany uszkodzeniem przepony, dużą przepukliną przeponową lub samoistnym pęknięciem torbieli płucnej. Do rozwoju zatoru gazowego dochodzi w wyniku bezpośredniego nakłucia naczynia igłą Veressa lub w wyniku ucisku zatoru gazowego do otwartego światła naczynia, uszkodzonego podczas preparacji tkanek. To bardzo rzadkie powikłanie może być śmiertelne. Urazy elektrochirurgiczne charakteryzują się oparzeniami tkanek lub porażeniem prądem o niskiej częstotliwości. 54. Laparoskopia. Wskazania do laparoskopii Czasami, pomimo wysokich kwalifikacji, doświadczenia lekarza i pomocy pacjenta, ustalenie trafnej diagnozy chorób i zaburzeń w obrębie miednicy i jamy brzusznej sprawia pewne trudności. W tym przypadku ma miejsce laparoskopia diagnostyczna, która dziś jest jedną z najczęstszych nowoczesnych procedur diagnostycznych (aw niektórych przypadkach terapeutycznych) mających na celu badanie narządów jamy brzusznej. Laparoskopia to operacyjna metoda badań. W jamie brzusznej wykonuje się kilka (zwykle dwa) maleńkie nacięcia, po których wstrzykuje się powietrze. Przez jedno nacięcie wprowadzane jest urządzenie - laparoskop (cienka rurka z soczewką na jednym końcu i okularem na drugim; lub jeden koniec laparoskopu może być podłączony do kamery wideo, z której obraz jest przesyłany do ekran podczas manipulacji), przez kolejne nacięcie wprowadzany jest manipulator, który służy lekarzowi do szczegółowego zbadania narządów wewnętrznych, ich przemieszczania. Laparoskopia to metoda stosowana przez lekarza, która pomaga mu wzrokowo, na własne oczy, zbadać narządy wewnętrzne jamy brzusznej i ich ewentualne zmiany. Powietrze w tym zabiegu zwiększa pole widzenia specjalisty. Celem tej procedury jest ustalenie dokładnej diagnozy. Wskazaniem do laparoskopii w praktyce ginekologicznej jest niepłodność. Technika ta jest narzędziem do szybkiego i bezbolesnego określenia obecności zaburzeń fizjologicznych uniemożliwiających ciążę, a także ich eliminacji. Na przykład tak zwana niedrożność jajowodów, która jest konsekwencją niepłodności u około jednej trzeciej kobiet, eksperci zalecają jej identyfikację i jednoczesne wyeliminowanie za pomocą laparoskopii. W przypadku ciąży pozamacicznej laparoskopia może uratować jajowody, dzięki czemu kobieta zachowuje zdolność do poczęcia i urodzenia dziecka. Również laparoskopia jest szeroko stosowana w przypadku torbieli jajników, mięśniaków macicy, endometriozy i innych chorób zapalnych narządów wewnętrznych narządów płciowych. Konieczne jest wykonanie laparoskopii w ciężkich postaciach wtórnego bolesnego miesiączkowania. Tutaj operacja jest przeprowadzana nie tyle w celu diagnozy, co bezpośredniego leczenia choroby. Jednocześnie około 80% kobiet z wtórnym bolesnym miesiączkowaniem po laparoskopii odnotowuje znaczną poprawę ich stanu. 55. Technika laparoskopowa Ponieważ w istocie laparoskopia jest operacją chirurgiczną, tak jak przed innymi interwencjami chirurgicznymi, konieczne jest staranne przygotowanie do niej pacjenta przed zabiegiem, który obejmuje: 1) ogólne kliniczne badanie krwi (ponadto jego wyniki są ważne tylko przez dwa tygodnie); 2) ogólna analiza moczu i kału; 3) prześwietlenie lub fluorografia według wskazań lekarza; 4) elektrokardiogram; 5) USG wewnętrznych narządów płciowych; 6) wniosek terapeuty o braku przeciwwskazań do laparoskopii; 7) abstynencja od jedzenia przed zabiegiem przez 8 godzin. Należy zwrócić szczególną uwagę na wnioski terapeuty, ponieważ mimo nieszkodliwości i bezpieczeństwa laparoskopii, tak jak w przypadku każdej metody leczenia, istnieje szereg indywidualnych przeciwwskazań do laparoskopii. Po przygotowaniu przedoperacyjnym, przed samą operacją, wykonuje się zabieg sedacji, czyli podanie pacjentowi specjalnych leków, które wzmagają późniejszą ulgę w bólu. Następnie doświadczony anestezjolog wykonuje znieczulenie ogólne (w zasadzie na twarz nakładana jest specjalna maska z mieszaniną oddechową). Układ oddechowy podczas operacji jest cały czas pod ścisłą kontrolą, a jego skuteczne funkcjonowanie zapewniają specjalne urządzenia. Laparoskopię można również wykonać w znieczuleniu miejscowym, kwestia ta jest ustalana indywidualnie z każdym pacjentem. Początek operacji następuje wraz z napompowaniem jamy brzusznej dwutlenkiem węgla, co przyczynia się do podniesienia ściany brzucha i najlepszego dostępu do narządów wewnętrznych. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie przez pępek specjalnej igły, za pomocą której wykonuje się małe nakłucie. Wstępne leczenie całego brzucha pacjenta odbywa się za pomocą roztworu antyseptycznego, który zapobiega przedostawaniu się bakterii lub innych mikroorganizmów do rany. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że rana jest tak mała i nieistotna, że po niej nie pozostały żadne blizny, co jest ważnym punktem dla każdej kobiety. Po osiągnięciu określonego ciśnienia gazu w jamie brzusznej chirurg zakłada specjalne urządzenie zwane laparoskopem. Charakteryzuje się małą średnicą oraz obecnością mikrokamery wyświetlającej na monitorze widok narządów wewnętrznych, co pomaga specjalistom w uzyskaniu najbardziej kompletnych i wiarygodnych informacji o stanie organizmu i przyczynach wszelkich awarie. Zgodnie z zaleceniami lekarza po laparoskopii konieczne jest pozostanie w szpitalu co najmniej jeden dzień. Ta potrzeba wynika z konieczności kontrolowania stanu kobiety i procesu gojenia. 56. Przeciwwskazania do laparoskopii. Plusy i minusy laparoskopii. Reżim po laparoskopii Do bezwzględnych przeciwwskazań do laparoskopii należą tzw. stany terminalne chorego (agonia, preagonia, śmierć kliniczna, śpiączka), ciężkie zaburzenia czynności krążeniowo-oddechowej, posocznica lub ropne zapalenie otrzewnej. Przeciwwskazania względne (czyli takie, w których operacja jest w zasadzie możliwa, ale istnieje pewne ryzyko): 1) skrajny stopień otyłości; 2) zaburzenia krzepnięcia krwi; 3) późna ciąża; 4) ogólne choroby zakaźne; 5) niedawno przeniesione otwarte operacje brzucha. We współczesnej ginekologii laparoskopia jest prawdopodobnie najbardziej zaawansowaną metodą diagnozowania i leczenia wielu chorób. Pozytywnymi aspektami jest brak blizn pooperacyjnych i bólu pooperacyjnego, co w dużej mierze wynika z małego rozmiaru nacięcia. Ponadto pacjent nie musi przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku, a przywrócenie normalnego stanu zdrowia i sprawności następuje bardzo szybko. W takim przypadku okres hospitalizacji po laparoskopii nie przekracza 2-3 dni. Operacja ta charakteryzuje się bardzo małą utratą krwi, wyjątkowo niskim uszkodzeniem tkanek ciała. W tym przypadku nie ma kontaktu tkanek z rękawiczkami chirurga, chusteczkami z gazy i innymi środkami, nieuniknionymi w wielu innych operacjach. W rezultacie prawdopodobieństwo powstania tak zwanego procesu klejenia, który może powodować różne komplikacje, zmniejsza się do maksimum. Między innymi niewątpliwą zaletą laparoskopii jest możliwość prowadzenia diagnostyki jednocześnie z eliminacją niektórych patologii. Wadą laparoskopii z reguły jest stosowanie znieczulenia ogólnego, które jest jednak nieuniknione w każdej operacji chirurgicznej. Warto pamiętać, że różne przeciwwskazania do znieczulenia są wyjaśniane nawet w procesie przygotowania przedoperacyjnego. Biorąc to pod uwagę, specjalista stwierdza, że znieczulenie ogólne jest bezpieczne dla pacjenta. Jeśli nie ma przeciwwskazań do laparoskopii, operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Leżenie w łóżku po laparoskopii trwa nie dłużej niż jeden dzień, chociaż 2-3 dniowy pobyt w szpitalu jest możliwy na życzenie pacjenta, jednak ze względów medycznych jest to rzadkie. Gojeniu się ran praktycznie nie towarzyszą różne bolesne odczucia, dlatego nie ma potrzeby stosowania silnych środków przeciwbólowych, zwłaszcza narkotycznych leków przeciwbólowych. Bardzo często pacjentki są zaniepokojone problemem antykoncepcji po laparoskopii. Środki antykoncepcyjne dobierane są na podstawie konsultacji ze specjalistą. Jednak niektóre kobiety bez powodu uważają, że po operacji powinno minąć trochę czasu, zanim poczęcie dziecka. Ogólnie możemy powiedzieć, że po laparoskopii nie ma specjalnego schematu, którego należy ściśle przestrzegać. Jedyne, co jest wymagane, to uważne monitorowanie stanu zdrowia i regularne poddawanie się badaniom przez wykwalifikowanego ginekologa. Autor: Getman I.B.
▪ Międzynarodowe stosunki gospodarcze. Notatki do wykładów ▪ Psychologia społeczna. Notatki do wykładów
Maszyna do przerzedzania kwiatów w ogrodach
02.05.2024 Zaawansowany mikroskop na podczerwień
02.05.2024 Pułapka powietrzna na owady
01.05.2024
▪ sekcja serwisu Śmieszne łamigłówki. Wybór artykułu ▪ artykuł Sadzarka do ziemniaków. Rysunek, opis ▪ artykuł Co to jest antidotum? Szczegółowa odpowiedź ▪ artykuł Kompozycja funkcjonalna telewizorów Aiwa. Informator ▪ artykuł Smar do kół maszyn. Proste przepisy i porady
Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn
www.diagram.com.ua |
Polecamy ciekawe artykuły Sekcja 
Zobacz inne artykuły Sekcja 
Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:
Wszystkie języki tej strony