Choroby chirurgiczne. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Bezpłatna biblioteka techniczna

Notatki z wykładów, ściągawki
Darmowa biblioteka / Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Choroby chirurgiczne. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Notatki z wykładów, ściągawki

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

choroby przełyku
Choroby żołądka i dwunastnicy
Choroby jelita grubego i odbytnicy
Choroby narządów układu trzustkowo-żółciowego
Wole endemiczne i sporadyczne
Rak sutka
Zapalenie wyrostka robaczkowego

WYKŁAD nr 1. Choroby przełyku

Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna. Istnieją trzy odcinki przełyku - szyjny, piersiowy i brzuszny. Jego całkowita długość wynosi średnio 25 cm Przełyk jest zamocowany tylko w okolicy szyjnej, aw okolicy przepony, reszta jego działów jest dość ruchoma zarówno w kierunku pionowym, jak i bocznym. Ma trzy przewężenia: w odcinku początkowym, na wysokości rozwidlenia tchawicy i na przejściu przez przeponę.

Dopływ krwi do przełyku szyjnego odbywa się przez gałęzie dolnych tętnic tarczowych, w środkowej trzeciej - od oskrzeli i niesparowanych, pochodzących bezpośrednio z aorty, małych tętnic przełykowych, a poniżej - od gałęzi przełykowych lewej tętnica żołądkowa i tętnice przeponowe.

W rejonie przełyku występują zespolenia żylne pomiędzy żyłą wrotną wątroby a żyłą główną górną.

Fizjologiczna funkcja przełyku składa się głównie z czynności dobrowolnych i mimowolnych.

Metody badawcze. Oprócz ogólnie przyjętych metod klinicznych w patologii przełyku stosowane są specjalne metody badawcze: fluoroskopia, radiografia, kinematografia rentgenowska, przełyk, pneumomediastenografia.

Aby uzyskać wyczerpujące dane dotyczące przełyku, Badanie rentgenowskie wskazane jest wykonanie w następującej kolejności:

1) przeglądowa rentgenoskopia szyi, klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej;

2) badanie z 1 - 2 łykami płynnej zawiesiny barowej okolicy wpustu i odciążeniem błony śluzowej żołądka;

3) badanie gardła i przełyku płynną zawiesiną baru;

4) badanie "odmy płucnej" - podwójne kontrastowanie przełyku;

5) badanie konturów perystaltyki ścian przełyku grubą zawiesiną baru;

6) badanie odciążenia błony śluzowej przełyku.

w przełyk możesz zbadać całą błonę śluzową przełyku, a także odcinki sercowe i podsercowe żołądka, określić źródło krwawienia, obecność uchyłków, guzów, pobrać miejsce guza do biopsji, używając przystawki kamery, możesz uzyskać zdjęcia czarno-białe i kolorowe.

Klasyfikacja chorób przełyku

1. Wady rozwojowe. Należą do nich atrezja, wrodzone zwężenie, wrodzone idiopatyczne powiększenie, niewydolność serca (lub gradówka), zdwojenie przełyku, niezstąpiony żołądek.

2. Ciała obce przełyku.

3. Choroby czynnościowe przełyku (achalazja przełyku, skurcz serca, dyskineza przełyku - skurcz przełyku).

4. Uchyłki przełyku.

5. Oparzenia przełyku.

6. Guzy łagodne i torbiele przełyku.

7. Rak przełyku.

W zdecydowanej większości obserwacji wady rozwojowe manifestują się i diagnozują już w dzieciństwie, dlatego jest ich wielu chirurgów dziecięcych.

choroby funkcjonalne

Choroby czynnościowe przełyku o podłożu patofizjologicznym obejmują różnorodne zmiany w obrębie przełyku i jego mechanizmów zwieraczy, które manifestują się swoistym obrazem klinicznym i radiologicznym. Częstym objawem klinicznym tych chorób przełyku jest dysfagia.

Przy skurczu serca w czasie połykania i rozluźnieniu przewodu przełykowego wypada ważna funkcja otwierania wpustu.

Skurcz serca dzieli się na trzy etapy: pierwszy to przerywany skurcz wpustu, drugi to hipertoniczny, a trzeci to atoniczny.

Przy długotrwałym przebiegu skurcz serca nie jest skłonny do przekształcenia się w bliznowate zwężenie wpustu, jeśli choroba nie jest powikłana uszkodzeniem chemicznym lub termicznym (alkohol, pikantne, słone, kwaśne potrawy, gorące potrawy itp.) jako znaczne rozerwanie ściany przełyku podczas kardiodylatacji.

Ta kategoria pacjentów jest leczona kardiodylatorem metalowym typu Stark lub rozszerzaczem pneumatycznym.Leczenie kurczu serca kardiodylatorem daje zadowalające wyniki odległe, ale wymaga wielokrotnych sesji wzmacniających.

Zaproponowano szereg metod chirurgicznego leczenia skurczu serca: kardiogastroplastyka, kardiomentoplastyka itp. Najczęściej stosowaną operacją jest operacja B.V. Petrovsky'ego - chirurgia plastyczna wpustu z klapką przepony na nodze.

Uchyłki przełyku

Ograniczona ekspansja światła przełyku w postaci wypukłego wypukłości jego ściany.

Klasyfikacja uchyłków opiera się na ich lokalizacji i mechanizmie występowania.

We wczesnym stadium powstawania uchyłka nie obserwuje się charakterystycznych objawów. Następnie, w miarę powiększania się uchyłka (stadia II-III), pojawia się charakterystyczny obraz kliniczny: w wyniku szybkiego wypełnienia uchyłka pokarmem dochodzi do ucisku przełyku i wystąpienia dysfagii. Aby połknąć pokarm, pacjent wywiera nacisk na szyję, przechyla głowę w różne strony, wykonuje ruchy wymiotne itp. Po opróżnieniu worka następuje zauważalna poprawa, pacjent może ponownie połykać pokarm. Jednak część pokarmu pozostaje w uchyłku, stagnuje i rozkłada się, z ust wydobywa się cuchnący zapach i obserwuje się objawy dyspeptyczne.

Diagnoza uchyłka zakładanego na podstawie obrazu klinicznego i głównie badania RTG. Dodatkowe dane dostarcza esophagoskopia.

Radykalna metoda leczenia uchyłków jest chirurgiczna. Operacje podlegają uchyłkom II i III stopnia oraz szczególnie skomplikowanym.

Ciała obce

Najczęściej ciała obce dostają się do przełyku przypadkowo, podczas pospiesznego posiłku. Zdecydowana większość z nich to różne kości, protezy i inne przedmioty. Obraz kliniczny choroba zależy od wielkości, kształtu i charakteru ciała obcego, od poziomu jego umiejscowienia i czasu przebywania w przełyku, stopnia uszkodzenia przełyku.

Najprostszą, najbardziej dostępną i całkowicie bezpieczną metodą diagnostyczną jest badanie rentgenowskie przełyku - radiografia bez kontrastu i badanie z kontrastem.

Tam, gdzie to możliwe, stosuje się esophagoskopię, podczas której ciało obce można usunąć z przełyku za pomocą przełyku.

W przypadku nieudanych prób usunięcia ciała obcego przez przełyk konieczne jest zastosowanie przełyku.

Oparzenia przewodu pokarmowego

Oparzenia przewodu pokarmowego kwasami i zasadami są poważną patologią, o czym świadczy wysoka śmiertelność (10-20%). W wyniku spożycia substancji żrących dochodzi nie tylko do uszkodzenia przełyku i żołądka, ale także do zaburzeń funkcji i struktury wątroby, nerek, nadnerczy i innych narządów z powodu zaburzeń neurotroficznych i zatrucia z powodu resorpcji trucizny, wchłaniania produktów rozpadu tkanek i zakażenia ropnego.

W klinicznym przebiegu oparzeń wyróżnia się trzy okresy: ostry, bezobjawowy (rekonwalescencja) oraz okres następstw.

Ostry okres z reguły w ciągu 10 dni objawia się silnym bólem, dysfagią, zatruciem, gorączką, zaburzeniami funkcji narządów wewnętrznych.

Okres bezobjawowy (rekonwalescencji) następuje po ustąpieniu zespołu ostrego bólu i ustąpieniu zaburzeń dysfagicznych do końca 2-3 tygodnia od momentu oparzenia. Ale to jest okres wyimaginowanego powrotu do zdrowia.

Okres następstw charakteryzuje się rozwojem uporczywych następstw oparzeń i zatruć w postaci bliznowatego zwężenia przełyku, marskości pomartwiczej wątroby, przewlekłego zapalenia przełyku, zapalenia śródpiersia, przewlekłego zapalenia płuc, zaostrzenia procesu gruźlicy, uporczywych zaburzeń czynnościowych narządy wewnętrzne.

Domowe oparzenia gardła i przełyku różnymi chemikaliami są dość powszechne. Zatrucie kwasami i zasadami występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Pacjenci potrzebują pilnej opieki medycznej i odpowiedniego leczenia.

Aby to zrobić, w pierwszych godzinach po zatruciu żołądek obficie przemywa się ciepłą wodą (5-8 litrów).

W przypadku zatrucia kwasami (octowym, chlorowodorowym, siarkowym itp.) Do neutralizacji można użyć 2% roztworu zwykłej sody oczyszczonej, spalonej magnezji. W przypadku zatrucia alkaliami (soda kaustyczna, soda kaustyczna) - roztwór octu stołowego rozcieńczony w połowie wodą, 1% roztwór kwasu cytrynowego.

W ciągu kilku dni (3-4) należy przepisać środki odurzające. Z naruszeniem czynności serca podaje się kofeinę, kordiaminę.

Nie zaleca się wywoływania odruchu wymiotnego, a jeśli się pojawi, należy go stłumić. Na brzuchu umieszcza się okład z lodu.

leczenie środki są przeprowadzane z uwzględnieniem ciężkości zatrucia i ogólnego stanu pacjenta.

W celu przeciwdziałania odwodnieniu organizmu i utrzymania równowagi białkowej podaje się dożylnie 5% roztwór glukozy w izotonicznym roztworze NaCl (2–3 l), poliglucynę, krew, osocze i substytuty krwi. Pacjentowi przepisuje się kompletną dietę bogatą w witaminy. Polecam masło, olej rybny, mleko, śmietanę, surowe jajka, oliwę z oliwek.

Aby zapobiec rozwojowi wtórnej infekcji w jamie ustnej, gardle i przełyku, przepisuje się duże dawki antybiotyków. Konieczna jest ostrożność w przypadku jamy ustnej i gardła, dla których w przypadku zatrucia kwasami przepisywane są płukanki alkaliczne, w przypadku zatrucia alkaliami przepisywany jest 2% roztwór kwasu borowego.

Po ustąpieniu ogólnych zjawisk zatrucia i ustąpieniu ostrego procesu zapalnego dalsze leczenie jest kontynuowane. W lżejszych przypadkach oparzeń wskazane jest rozpoczęcie pączkowania przełyku lub drenażu jego światła rurkami 4-6 dnia, w cięższych przypadkach 8-10 dnia.

Kiedy dochodzi do zwężenia przełyku, pacjenci muszą być operowani. Przed przystąpieniem do operacji chirurg musi wiedzieć, która część przełyku jest dotknięta, jak długo wystąpiło zwężenie bliznowate i czy doszło do uszkodzenia żołądka, ponieważ od tego zależy wybór interwencji chirurgicznej.

Powodzenie operacji tworzenia sztucznego przełyku zależy nie tylko od lokalizacji i zasięgu zwężenia bliznowatego, ale także od anatomicznych cech naczyń zasilających odcinek jelita, z którego powstaje sztuczny przełyk.

Tworzenie sztucznego przełyku jest operacją wieloetapową i składa się z następujących punktów:

1) tworzenie przetoki żołądkowej w celu tymczasowego odżywienia pacjenta;

2) mobilizacja i przewodzenie jelita do części szyjnej przełyku;

3) połączenie zsumowanego jelita z przełykiem;

4) powstanie zespolenia między żołądkiem a jelitami z jednoczesnym zamknięciem przetoki żołądkowej.

Rak przełyku

Przełyk jest jednym z narządów bardzo często dotkniętych rakiem, dlatego problem raka przełyku jest w centrum uwagi rosyjskich chirurgów.

Jednym z najwcześniejszych i głównych objawów raka przełyku jest dysfagia (trudności w połykaniu). Jest to związane z kierunkiem wzrostu guza: przy egzofitycznym wzroście guza dysfagia pojawia się stosunkowo szybciej niż przy wzroście endofitycznym. Podczas zbierania wywiadu zwraca się uwagę na fakt, że pojawiające się zaburzenie połykania postępuje powoli, ale systematycznie.

Na początku choroby stan ogólny większości pacjentów pozostaje zadowalający, chociaż niektórzy wykazują utratę masy ciała do czasu pojawienia się dysfagii.

Inne pierwotne miejscowe objawy raka przełyku obejmują ból i dyskomfort za mostkiem podczas połykania pokarmu. Wynika to z urazu zapalnej ściany przełyku w pobliżu guza i skurczu. Wczesne objawy miejscowe obejmują również uczucie pełności za mostkiem podczas połykania gorącego pokarmu.

Wraz z kiełkowaniem i uciskiem nerwu wstecznego przez guz pojawia się chrypka, wskazująca na zaawansowane stadium raka i jego lokalizację w górnym odcinku przełyku. Częstym objawem raka przełyku o różnej lokalizacji jest wychudzenie i postępująca utrata masy ciała.

W późnych stadiach rozwoju nowotworu, zwłaszcza w obecności przerzutów, we krwi obserwuje się ciężką niedokrwistość, leukopenię, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, a także toksyczną ziarnistość neutrofili.

Na początku diagnostyka rak przełyku, decydujące miejsce zajmuje badanie rentgenowskie. Obecność skurczu w pewnym obszarze przełyku budzi podejrzenie obecności procesu patologicznego i zobowiązuje do powtórzenia badań rentgenowskich.

Na podstawie badania rentgenowskiego można ocenić rozległość zmiany i lokalizację guza w stosunku do ścian przełyku. W przypadkach niejasnych wskazana jest dokładna esophagoskopia.

Powszechnie akceptowaną metodą chirurgicznego leczenia raka przełyku jest resekcja przełyku, która znajduje szerokie zastosowanie w chirurgii.

Przeciwwskazania do radykalnego leczenia chirurgicznego raka przełyku:

1) przerzuty odległe w węzłach chłonnych szyjnych i nadobojczykowych;

2) udział w procesie nowotworowym oskrzeli, nerwów nawrotowych i przeponowych, tułowia nerwu współczulnego;

3) dekompensacja czynności układu krążenia z powodu organicznej choroby serca i nadciśnienia tętniczego.

W celu uzyskania dostępu do części sercowej żołądka i dolnej części przełyku stosuje się obecnie następujące metody: opłucnową, przezotrzewnowo-otrzewnową, otrzewnową, przezotrzewnowo-opłucnową. Jeśli guz rozprzestrzenił się na dno żołądka, do obejścia stosuje się pętlę jelita cienkiego.

WYKŁAD nr 2. Choroby żołądka i dwunastnicy

Cechy anatomiczne i fizjologiczne. Żołądek (ventriculus) znajduje się w okolicy nadbrzusza, głównie w lewym podżebrzu. Jego pojemność to 1,5 - 2,5 litra.

Funkcje żołądka są wieloaspektowe, najważniejszą z nich jest trawienie. Mechaniczne, chemiczne i enzymatyczne przetwarzanie pokarmu w żołądku ma ogromne znaczenie fizjologiczne dla całego procesu trawienia.

Żołądek bierze udział w metabolizmie wody i soli, hematopoezie, ma zdolność działania autonomicznego, jest ściśle związany z ośrodkowym i autonomicznym układem nerwowym, gruczołami dokrewnymi i ma złożoną strukturę, w tym aparat gruczołowy i mięśniowy, urządzenia ssące, naczyniowy i nerwowy formacje.

Żołądek składa się z następujących części: sercowej, dna, tułowia, antrum i odźwiernika.

Ściana żołądka składa się z błon surowiczych, mięśniowych, podśluzówkowych i śluzowych. Błona surowicza, przechodząca do sąsiednich narządów, tworzy aparat więzadłowy żołądka.

W okolicy ciała i dna żołądka znajduje się większość głównych i okładzinowych komórek, które produkują kwas solny i pepsynę.

W antrum znajdują się gruczoły odźwiernikowe, które wytwarzają śluz, a ponadto w komórkach antrum produkowany jest hormon gastryna.

Dopływ krwi do żołądka odbywa się przez gałęzie pnia trzewnego: lewą tętnicę żołądkową, wątrobową i śledzionową. Cała krew żylna z żołądka wpływa do systemu v. portae, gdzie żyły sąsiadują z tętnicami o tej samej nazwie.

Żołądek unerwiony jest przez włókna współczulne i przywspółczulne, które tworzą nerwy pozażołądkowe i sploty śródścienne.

W zależności od kierunku przepływu limfy powierzchnia żołądka dzieli się na obszary związane z węzłami chłonnymi, które zlokalizowane są wzdłuż naczyń zaopatrujących żołądek:

1) obszar tętnicy wieńcowej;

2) terytorium tętnicy śledzionowej;

3) terytorium tętnicy wątrobowej.

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy to jeden z głównych problemów gastroenterologii.

Podczas badania tych pacjentów konieczne są: starannie zebrany wywiad, badanie faz wydzielania żołądkowego, ph-metria, określenie motoryki żołądka, fluoroskopia, fibrogastroskopia, fibroduodenoskopia.

W zależności od lokalizacji wrzody dwunastnicy, odźwiernikowa część żołądka, wrzody mniejszej krzywizny żołądka, sercowa część żołądka, inne lokalizacje (większa krzywizna żołądka, przełyk, jelito cienkie), wrzód trawienny zespolenia obserwuje się jelito cienkie.

W zależności od charakteru wydzielania żołądkowego, występują wrzody o zmniejszonej sekrecji w obu fazach (neurorefleks i neurohumoralna lub antralna), z normalną sekrecją w obu fazach, z normalną sekrecją w pierwszej fazie i zwiększoną w drugiej, ze zwiększoną sekrecją w pierwsza faza i normalna w drugiej, ze zwiększoną sekrecją w obu jej fazach.

W przebiegu choroby owrzodzenia są nieskomplikowane i skomplikowane. Tym ostatnim towarzyszą nasilone procesy proliferacyjno-sklerotyczne w części tkanki łącznej (owrzodzenia stwardniałe), penetracja, perforacja, krwawienie, nowotwór złośliwy, zwężenie odźwiernika i deformacje żołądka z upośledzoną ewakuacją.

Leczenie powikłana choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy operacyjne. Istnieją bezwzględne i względne wskazania do chirurgicznego leczenia tej choroby.

Wskazania bezwzględne to perforacja (perforacja) owrzodzenia, nieuniknione krwawienie, organiczne zwężenie odźwiernika z upośledzoną ewakuacją z żołądka, podejrzenie przekształcenia wrzodu żołądka w nowotwór.

Wskazania względne - owrzodzenia zrogowaciałe z penetracją, które nie mają tendencji do gojenia, owrzodzenia nawrotowo krwawiące, choroba wrzodowa z towarzyszącym ostrym ograniczeniem lub kalectwem, brak efektu leczenia od 3 do 5 lat, owrzodzenia odźwiernika, owrzodzenia krzywizny większej i tylnej ściany, sercowej części żołądka, jako najczęściej złośliwych.

Obecnie w chirurgicznym leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy stosuje się trzy metody operacyjne – gastroenterostomię, resekcję żołądka i wagotomię.

Gastroenterostomia (nałożenie zespolenia żołądkowo-jelitowego). Istotą tej operacji jest wytworzenie komunikatu między żołądkiem a jelitem czczym dla przejścia pokarmu z żołądka do jelita cienkiego z pominięciem odźwiernika i dwunastnicy.

Spośród istniejących metod gastroenterostomii obecnie stosuje się gastroenterostomię przednią i tylną okrężnicy. W pierwszej operacji jelito cienkie jest doprowadzane do żołądka przed okrężnicą poprzeczną i przyszywane do przedniej ściany żołądka. Aby uniknąć „błędnego koła” między pętlami doprowadzającymi i odprowadzającymi jelita cienkiego, stosuje się zespolenie międzyjelitowe według Browna. W drugiej operacji jelito cienkie przyszywa się za okrężnicą poprzeczną do tylnej ściany żołądka.

Wskazaniem do wykonania gastroenteroastomozy w chorobie wrzodowej jest bliznowate zwężenie odźwiernika w obecności przeciwwskazań do resekcji żołądka ze względu na zły stan ogólny chorego.

Resekcja żołądka. Polega na usunięciu części żołądka. W zależności od objętości usuniętej części żołądka wyróżnia się resekcję jednej trzeciej, połowy i dwóch trzecich. Usunięcie całego żołądka z wyjątkiem jego części sercowej i sklepienia nazywa się resekcją subtotalną, a całkowite usunięcie żołądka wraz z wpustem i odźwiernikiem nazywa się resekcją całkowitą lub gastrektomią.

Istnieją dwie główne metody działania: według Billroth-1 (B1) i według Billroth-H (B2).

Wagotomia. W wielu klinikach w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej żołądka wraz z resekcją żołądka stosuje się operacje na nerwach błędnych w połączeniu z antrumeklumią i operacjami drenażowymi. Celem takich operacji jest zachowanie całego lub prawie całego zbiornika żołądkowego bez nawrotu owrzodzenia poprzez zmniejszenie wzmożonego wydzielania kwasu solnego.

Istnieje pięć rodzajów wagotomii:

1) obustronny trzpień;

2) mostek przedni, tylny selektywny;

3) przedni selektywny, tylny trzpień;

4) dwustronna selektywna;

5) proksymalną selektywną lub selektywną wagotomię komórek okładzinowych.

Wagotomię stosuje się również przy operacjach drenażu - gastroenterostomii, pyloplastyce, gastroduodenostomii itp.

Zwężenie odźwiernika

Zwężenie odźwiernika należy rozumieć jako patologiczną zmianę w odźwiernikowej części żołądka, która powoduje zwężenie jego światła i zakłóca normalne opróżnianie żołądka z jego treści.

Największe znaczenie kliniczne ma bliznowate zwężenie odźwiernika lub zwężenie początkowej części dwunastnicy, w którym zaburzone jest opróżnianie treści z żołądka. Trwałe zwężenie odźwiernika rozwija się zwykle po wielu latach choroby wrzodowej.

Podczas Istnieją trzy etapy zwężenia wrzodziejącego: wyrównane (lub względne), subkompensowane i zdekompensowane.

Na etapie wyrównanym zwężenie odźwiernika nie objawia się wyraźnymi objawami klinicznymi. Ogólny stan takich pacjentów zwykle nie bardzo cierpi. Odnotowują uczucie ciężkości i pełności w nadbrzuszu, głównie po obfitym posiłku. Niektórzy pacjenci mają kwaśne odbijanie, a czasem wymioty. Badanie treści żołądkowej ujawnia nadmierne wydzielanie. Na tym etapie diagnoza zwężenia odźwiernika jest trudna. Badanie rentgenowskie żołądka wydaje się być hipertoniczne, ewakuacja masy kontrastowej przebiega w odpowiednim czasie.

W fazie subkompensacji nasila się uczucie ciężkości i pełności w żołądku. Nasilają się napadowe bóle związane ze wzmożoną perystaltyką żołądka. Występują nieprzyjemne erupcje o zapachu „zgniłych jaj” z powodu długotrwałego zalegania pokarmu w żołądku. Czasami pojawiają się obfite wymioty, które przynoszą ulgę, dlatego pacjenci sami próbują je wywołać. Obiektywne badanie większości pacjentów wykazało na czczo „bulgotanie” w żołądku i widoczną perystaltykę. Faza ta charakteryzuje się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, wycieńczeniem, zmniejszoną strawnością pokarmu, wymiotami, zaburzeniami gospodarki wodno-solnej. Radiologicznie obserwuje się wyraźne spowolnienie wydalania środka kontrastowego, po 6–12 godzinach jego pozostałości pozostają jeszcze w żołądku, ale po 24 godzinach zwykle nie są wykrywane.

Przy zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika przerośnięte mięśnie żołądka nie są już w stanie całkowicie go opróżnić, zwłaszcza przy obfitym posiłku. Stagnuje przez dłuższy czas i ulega fermentacji. Żołądek jest rozciągnięty, dochodzi do zjawiska tzw. gastroektazji. Stopniowo nasilają się również objawy kliniczne: uczucie ciężkości i pełności w okolicy nadbrzusza wydłuża się, a następnie jest prawie stałe, zmniejsza się apetyt, pojawiają się kwaśne wybroczyny, niekiedy o cuchnącym zapachu. Czasami rozwija się rozdzierające pragnienie z powodu gwałtownie zmniejszonego przepływu płynu do jelit. Tylko niewielka ilość treści żołądkowej przechodzi do dwunastnicy. Pełen żołądek zaczyna opróżniać się wraz z wymiotami, przy czym w wymiocinach znajdują się resztki pokarmu zjedzonego dzień wcześniej lub kilka dni wcześniej, aw zaawansowanych przypadkach nawet tydzień lub dłużej.

U części chorych na skutek niedostatecznego spożycia mas pokarmowych i wody do jelit rozwijają się zaparcia, u innych biegunka na skutek przedostania się patologicznych produktów fermentacji z żołądka do jelit.

U pacjentów zaburzony jest metabolizm wodno-solny, zmniejsza się diureza, zawartość chlorków we krwi i moczu, co prowadzi do zagęszczenia krwi, co nie odpowiada rzeczywistemu stanowi wyczerpania pokarmowego, wyniszczenia i anemizacji. Upośledzony przepływ krwi przez nerki powoduje albuminurię i azotemię. Występują zmiany pobudliwości nerwowo-mięśniowej z objawami ręki położniczej, szczękościskiem i drgawkami ogólnymi (tężyczka żołądka).

Obiektywne badanie pokazuje utratę wagi pacjenta, suchość skóry, łatwo zbiera się w fałdy. Czasami przez ścianę brzucha można wyczuć wzdęty, obwisły żołądek. Boas opisał ten stan jako „napięcie żołądka”. Czasami można zauważyć konwulsyjną perystaltykę żołądka, widoczną dla oka i wyczuwalną przyłożoną ręką.

Diagnoza zdekompensowane zwężenie odźwiernika ustala się na podstawie badania rentgenowskiego. Z powodu utraty napięcia mięśniowego żołądka funkcja perystaltyczna jest znacznie zmniejszona i ostatecznie utracona. Kontrastująca masa, przechodząc przez obfitą treść żołądkową, opada na dno, gromadzi się w dolnej części żołądka w postaci szerokiej miski lub półksiężyca z szeroką górną poziomą płaszczyzną, powyżej której widoczna jest tzw. strefa pośrednia - mniej lub bardziej szeroka szara warstwa płynnej zawartości żołądka. Przy ciężkim zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika masa kontrastowa znajduje się w żołądku po 24 godzinach, aw niektórych przypadkach nawet po kilku dniach, tygodniu, a nawet po dłuższym okresie.

Leczenie operacyjne zdekompensowane i subkompensowane zwężenie odźwiernika - resekcja żołądka. Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo jak u chorych z owrzodzeniami zrogowaciałymi penetrującymi żołądka i dwunastnicy, z dodatkiem płukania żołądka 2 razy dziennie (rano i wieczorem) przegotowaną wodą zakwaszoną kwasem solnym. Postępowanie z chorymi w okresie pooperacyjnym jest takie samo, jak w przypadku owrzodzeń penetrujących zrogowaciały.

Odźwiernik. Istota tego procesu wynika z przedłużonego skurczu odźwiernika. Aby odróżnić skurcz odźwiernika od zwężenia odźwiernika, stosuje się różnicową technikę diagnostyczną. 3-5 dni przed badaniem RTG pacjentowi podaje się obustronną blokadę przynerkową 0,25% roztworem nowokainy, podskórnie 0,1% atropiny 1 ml 2 razy dziennie, płukanie żołądka. Dzięki tej technice diagnostycznej usuwa się zjawisko skurczu odźwiernika.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy

W przebiegu klinicznym perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy brzusznej II Neimark warunkowo rozróżnia trzy okresy - szok, wyimaginowane samopoczucie, zapalenie otrzewnej.

W żadnej ze wszystkich ostrych chorób narządów jamy brzusznej nie ma tak silnego, nagłego początku bólu, jak w przedziurawionym wrzodzie żołądka i dwunastnicy. Ból brzucha jest nie do zniesienia, „sztylet”, powoduje silny wstrząs w jamie brzusznej. Twarz pacjenta często wyraża przerażenie, jest pokryta zimnym potem, obserwuje się bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Pozycja pacjenta jest zawsze wymuszona, najczęściej biodrami przywożonymi do cofniętego trzeszczkowego, napiętego brzucha „deskowego”.

Brzuch nie uczestniczy lub uczestniczy w akcie oddychania w niewielkim stopniu. Rodzaj oddychania staje się klatką piersiową, powierzchowny, szybki. Wraz z bólem pojawia się również podrażnienie otrzewnej. Symptom Shchetkin - Blumberg ostro pozytywny. Ból szybko rozprzestrzenia się w całym jamie brzusznej, chociaż wielu pacjentów wskazuje, że ból zaczął się nagle w górnej części brzucha. U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się zjawisko odmy otrzewnowej, stwierdzane przez opukiwanie (ustąpienie otępienia wątrobowego - pozytywny objaw Spiżarnego) lub radiologicznie.

Przy diagnozie perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy duże znaczenie ma wywiad dotyczący wrzodu, ale u niektórych pacjentów może on być nieobecny i perforacja występuje w stanie pozornego pełnego zdrowia ("ciche" wrzody).

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia trzustki, niedrożności jelit i innych chorób lokalizacji pozaotrzewnowej, które symulują "ostry brzuch" (opłucna, zawał mięśnia sercowego, kolka wątrobowa i nerkowa itp.) .

Pacjenci z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy powinni być pilnie operowani po rozpoznaniu.

Obecnie przy perforowanym wrzodzie żołądka i dwunastnicy stosuje się dwie operacje - resekcję żołądka i zszycie perforowanego otworu. W niektórych przypadkach wykonuje się całkowite wycięcie żołądka.

Wskazania do resekcji żołądka:

1) czas od perforacji do przyjęcia do szpitala nie powinien przekraczać 6-8 godzin;

2) obecność wrzodu w wywiadzie przed perforacją;

3) zadowalający stan ogólny i brak ciężkich chorób współistniejących;

4) wiek pacjenta wynosi od 25 do 59 lat;

5) brak ropnego wysięku i dużej ilości treści żołądkowo-dwunastniczej w jamie brzusznej.

Przeciwwskazania do gastrektomii:

1) zjawisko zaawansowanego rozległego zapalenia otrzewnej spowodowane późnym przyjęciem;

2) podeszły wiek z towarzyszącymi skutkami niewydolności sercowo-naczyniowej, pneumosklerozy i rozedmy płuc.

Wskazania do zamknięcia owrzodzenia:

1) ostry wrzód bezamnezny z miękkimi krawędziami i bez nacieku zapalnego;

2) ciężki stan ogólny z powodu rozległego ostrego zapalenia otrzewnej;

3) wiek dojrzewania z perforacją prostego owrzodzenia;

4) podeszły wiek, jeśli nie ma innych powikłań choroby wrzodowej (zwężenie, krwawienie, ryzyko nowotworowej przemiany wrzodu).

Ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Krwawienie żołądkowo-dwunastnicze (jelitowo-dwunastnicze lub żołądkowo-jelitowe) może wystąpić nagle w trakcie pełnego zdrowia lub towarzyszyć im przebyte choroby. Są to groźne, często śmiertelne powikłania wielu chorób. Obraz kliniczny Ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy zależy głównie od ich etiologii i stopnia utraty krwi.

Pierwsze oznaki krwawienia z żołądka i dwunastnicy: ogólne osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia, kołatanie serca i spadek ciśnienia krwi. W niektórych przypadkach może dojść do zapaści ze stosunkowo krótką utratą przytomności: twarz blednie, skóra staje się woskowata i pokryta zimnym potem, źrenice rozszerzają się, wargi są zasinione, puls nitkowaty, częsty, czasem nie liczony .

Jednym z głównych objawów krwawienia z żołądka i dwunastnicy są krwawe wymioty (krwawe wymioty), takie jak fusy z kawy, które towarzyszą krwawieniom z żołądka i przełyku oraz niezwykle rzadko krwawieniom z dwunastnicy. Takie wymioty najczęściej pojawiają się po kilku godzinach (czasami po 1 - 2 dniach) od początku krwawienia, gdy żołądek jest pełen krwi. W niektórych przypadkach może być nieobecny, a krew jest wydalana z przewodu pokarmowego w postaci smolistych stolców. Najczęściej dzieje się tak z krwawieniem z dwunastnicy lub z łagodnym krwawieniem z żołądka, jeśli ma czas na opróżnienie się z krwawej treści przez rozwarty odźwiernik.

Krwawe wymioty, takie jak fusy z kawy, tłumaczy się tworzeniem chlorowodorku hematyny w żołądku, a smoliste stolce (melena) - tworzeniem się siarczanu żelaza z hemoglobiny w jelicie (pod wpływem enzymów).

Wyniki badania krwi (zawartość liczby erytrocytów i hemoglobiny) w ciągu pierwszych 24-48 godzin od wystąpienia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego nie odzwierciedlają rzeczywistej ilości krwawienia i nie mogą stanowić kryterium ciężkości stanu . W takim przypadku należy wziąć pod uwagę wskaźniki hematokrytu i objętość krwi krążącej (VCC). Oznaczanie BCC i jego składowych jest wiarygodną metodą określania ilości utraconej krwi w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy.

Ważne obiektywne dane dla rozpoznania ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy dają pilne badanie rentgenowskie żołądka i dwunastnicy, nie pogarszają stanu pacjentów, są skuteczne diagnostycznie i u zdecydowanej większości pacjentów dają jasny obraz źródło krwawienia.

Fibrogastroskopia i fibroduodenoskopia są coraz częściej stosowane w diagnostyce różnicowej krwawienia z żołądka i dwunastnicy. Szczególną rolę w rozpoznawaniu ostrych powierzchownych zmian błony śluzowej żołądka odgrywa fibrogastroskopia, w których badanie rentgenowskie jest mało skuteczne.

Selektywna angiografia jest bardzo cenna w rozpoznawaniu przyczyn krwawienia, której wartość nie ogranicza się do możliwości określenia jedynie lokalizacji źródła i faktu trwającego krwawienia.

Kiedy pacjent z krwawieniem z żołądka i dwunastnicy zostaje przyjęty do szpitala chirurgicznego, lekarz musi ustalić przyczynę, źródło krwawienia i jego lokalizację, czy ustało, czy trwa, i rozważyć środki niezbędne do jego zatrzymania.

Anamneza, laboratoryjne, radiologiczne i endoskopowe metody badań pomagają rozwiązać pierwsze pytanie. Aby ocenić ciężkość stanu pacjenta, rozwiązując problemy taktyczne, stosuje się sondowanie żołądka. Przydział krwi przez zgłębnik żołądkowy wskazuje na trwające krwawienie z żołądka, brak krwi w żołądku wskazuje, że krwawienie z żołądka ustało.

Wszyscy pacjenci z krwawieniem z żołądka i dwunastnicy powinni być hospitalizowani w szpitalu chirurgicznym.

W terapii hemostatycznej stosuje się leki zwiększające krzepliwość krwi oraz środki zmniejszające przepływ krwi w obszarze krwawienia. Działania te obejmują:

1) domięśniowe i dożylne frakcyjne podawanie osocza 20-30 ml co 4 godziny;

2) wstrzyknięcie domięśniowe 1% roztworu vikasol do 3 ml dziennie;

3) dożylne podanie 10% roztworu chlorku wapnia;

4) kwas aminokapronowy (jako inhibitor fibrypolizy) dożylnie w kroplach po 100 ml 5% roztworu po 4-6 godzinach.

Stosowanie środków hemostatycznych musi być monitorowane pod kątem czasu krzepnięcia krwi, czasu krwawienia, aktywności fibrynolitycznej i stężenia fibrynogenu.

Ostatnio, wraz z ogólną terapią hemostatyczną, stosuje się metodę miejscowej hipotermii żołądka w celu zatrzymania krwawienia z żołądka i dwunastnicy. Podczas wykonywania badania endoskopowego krwawiące naczynie jest zacinane lub koagulowane.

W przypadku krwawienia z żylaków przełyku najskuteczniejsze jest zastosowanie sondy przełykowej z pneumbalonami Blakemore'a.

W kompleksie środków na ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy ważne miejsce zajmuje transfuzja krwi w celu zrekompensowania utraty krwi. Oprócz kompensacji utraty krwi, przetoczona krew zwiększa obronę organizmu, stymuluje mechanizmy kompensacyjne.

W przypadku ciągłego krwawienia wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne. Jednak skuteczność leczenia chirurgicznego w dużej mierze zależy od ustalenia czynnika etiologicznego, który spowodował krwawienie z żołądka i dwunastnicy.

Późne powikłania po operacji żołądka

Późne powikłania po resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej nazywane są zespołami pogastroresekcyjnymi lub chorobami operowanego żołądka.

W ostatnim czasie wnikliwie i wszechstronnie zbadano zagadnienia leczenia zespołów pogastroresekcyjnych. Określa się zmiany czynnościowe w ośrodkowym układzie nerwowym, objętość krążącego osocza, funkcję gruczołów dokrewnych, wymianę serotoniny i bradykininy.

Klasyfikacja A. A. Shalimova i V. F. Saenko jest uważana za najbardziej kompletną i zróżnicowaną:

1. Zaburzenia czynnościowe:

1) zespół dumpingu;

2) zespół hipoglikemii;

3) astenia po gastroresekcji;

4) zespół małego żołądka, zespół pętli aferentnej (pochodzenia czynnościowego);

5) alergia pokarmowa (odżywcza);

6) refluks żołądkowo-przełykowy i czczo- lub dwunastniczo-żołądkowy;

7) biegunka po wagotomii.

2. Zmiany organiczne:

1) nawrotów wrzodów, w tym wrzodów trawiennych, wrzodów w przebiegu zespołu Zollingera-Ellisona, przetoki żołądkowo-jelitowej;

2) zespół pętli aferentnej (pochodzenia mechanicznego);

3) zespolenie;

4) bliznowate deformacje i zwężenie zespolenia;

5) błędy w technice obsługi;

6) choroby współistniejące po gastroresekcji (zapalenie trzustki, zapalenie jelit, zapalenie wątroby).

Zaburzenia mieszane, głównie w połączeniu z zespołem dumpingu.

rak żołądka

Z całego przewodu żołądkowo-jelitowego rak najczęściej atakuje żołądek. Według statystyk występuje w około 40% wszystkich miejsc nowotworowych. Obecnie możliwości badania RTG w diagnostyce raka żołądka znacznie się poszerzyły, co wiąże się z zastosowaniem zarówno nowych metod, jak i nowych technik (parietografia, podwójne kontrastowanie, badanie polipozycyjne, kinematografia RTG itp.) .

choroby przedrakowe. Należy zwrócić szczególną uwagę na tzw. choroby przedrakowe, do których należą przewlekłe zapalenie żołądka, wrzody żołądka i polipowatość błony śluzowej żołądka. Korzystając z aktywnych badań klinicznych i środków terapeutycznych, możesz osiągnąć prawdziwy sukces w profilaktyce raka żołądka.

Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna raka żołądka wg TNM tak samo jak w raku jelita grubego.

V. V. Serov rozważa następujące formy morfologiczne:

1) raki o głównie egzofitycznym ekspansywnym wzroście:

a) rak płytki nazębnej

b) polipowatość lub rak grzybowaty (w tym powstałe z polipa żołądka),

c) owrzodzony rak (złośliwe wrzody); pierwotna wrzodziejąca postać raka żołądka (w kształcie spodka lub miseczki);

2) nowotwory z przewagą endofitycznego wzrostu naciekowego:

a) rak naciekowo-wrzodowy,

b) rak rozlany;

3) raki o endoegzofitycznych mieszanych wzorcach wzrostu (formy przejściowe).

Zespół małych oznak Savitsky A.P. obejmuje:

1) utrata zainteresowania środowiskiem, pracą, apatia, depresja psychiczna, alienacja;

2) pojawienie się u pacjentów w ciągu ostatnich kilku tygodni lub miesięcy ogólnego osłabienia, zmęczenia, obniżonej zdolności do pracy;

3) postępująca utrata masy ciała;

4) utrata apetytu, niechęć do jedzenia lub niektórych jego rodzajów (mięso, ryby);

5) zjawiska tzw. dyskomfortu żołądkowego – utrata fizjologicznego poczucia satysfakcji z przyjmowanego pokarmu, uczucie pełności i pełności żołądka, ciężkość w nadbrzuszu, odbijanie;

6) uporczywa lub narastająca niedokrwistość.

Obraz kliniczny rak żołądka zależy również od jego lokalizacji. Tak więc w przypadku raka odźwiernika typowy jest obraz kliniczny zwężenia odźwiernika, pojawiają się wymioty. Po zjedzeniu śniadania pacjent odczuwa uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, które nasila się po obiedzie, ponieważ nie cały pokarm jest wypróżniany z żołądka.

Rak sercowej części żołądka może nie pojawiać się przez długi czas, ale wraz z okrężnym naciekiem wejścia do żołądka i przejściem do przełyku pojawiają się objawy dysfagii, które są różnorodne. W niektórych przypadkach pacjenci skarżą się na zatrzymanie pokarmu podczas połykania w obszarze wyrostka mieczykowatego, początkowo opóźnienie to jest tymczasowe, a następnie staje się bardziej trwałe.

w diagnostyka różnicowa konieczne jest szersze prowadzenie przełyku, co w szczególnie trudnych przypadkach może stanowić nieocenioną usługę.

Obecnie leczenie raka żołądka jest wyłącznie chirurgiczne, jeśli nie ma do tego przeciwwskazań. Dlatego każdy pacjent, u którego zdiagnozowano lub podejrzewa się raka żołądka, powinien być operowany.

W zależności od lokalizacji guza E. L. Berezov zaleca zastosowanie czterech rodzajów resekcji żołądka: prostej, tj. prosta resekcja żołądka, subtotalna, totalna-subtotalna i całkowita ekstyrpacja.

WYKŁAD nr 3. Choroby jelita grubego i odbytnicy

Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna

Okrężnica składa się z okrężnicy wstępującej, która obejmuje jej część początkową oraz kątnicy, okrężnicy poprzecznej, zstępującej i esicy. Ten ostatni przechodzi do odbytnicy. Normalnie okrężnica ma szarawy odcień (jelito cienkie jest różowawe) i specjalny układ warstw mięśniowych - obecność podłużnych pasm mięśniowych, wypukłości i przydatków sieci. Średnica okrężnicy wynosi 4-5 cm.

Rosnąca dwukropek (okrężnica wstępująca) znajduje się w prawym bocznym obszarze brzucha, nieco bliżej linii środkowej niż zstępująca, a prawa (wątrobowa) skrzywienie leży w prawym podżebrzu. Od góry i od przodu okrężnica wstępująca pokryta jest prawym płatem wątroby, a od wewnątrz prawa krzywizna styka się z dnem pęcherzyka żółciowego.

Okrężnica poprzeczna (okrężnica poprzeczna) zaczyna się w okolicy prawego podżebrza na poziomie 10. chrząstki żebrowej od zgięcia wątrobowego, przebiega nieco w kierunku skośnym od prawej do lewej i w górę do obszaru lewego podżebrza. Tutaj, na poziomie 9. chrząstki żebrowej lub 8. przestrzeni międzyżebrowej, kończy się na lewym zgięciu okrężnicy, przechodząc do okrężnicy zstępującej.

Zstępująca dwukropek (okrężnica zstępująca) zaczyna się u góry lewego zagięcia (śledzionowego), schodzi wzdłuż tylnej ściany jamy brzusznej, znajdując się na jego tylnej powierzchni, pozbawionej osłony otrzewnej, przed bocznym odcinkiem nerki lewej i mięśniem kwadratowym dolnej części pleców, do poziomu grzebienia kości biodrowej lewej i przechodzi w kolejny odcinek – jelito esowate.

Sigmoidalna okrężnica (okrężnica sigmoideum) to krezkowa część okrężnicy, następująca po zstępującej. Znajduje się w lewym dole biodrowym, zaczynając od góry i bocznie na poziomie tylnej krawędzi crista ilei. Po utworzeniu dwóch pętli przechodzi w prawo (przyśrodkowo) i w dół, pochylając się nad linią graniczną, i wchodzi do jamy miednicy małej, gdzie przechodzi do odbytnicy na poziomie III kręgu krzyżowego.

Odbytnica składa się z odbytnicy, brodawki i odbytu.

Dopływ krwi do okrężnicy i odbytnicy odbywa się przez odgałęzienia tętnic krezkowych górnych i dolnych. Żyły towarzyszą tętnicom w postaci niesparowanych pni i należą do układu żyły wrotnej, a unerwienie okrężnicy odbywa się za pomocą gałęzi splotu krezkowego górnego i dolnego.

Wzdłuż tętnic zlokalizowane są węzły chłonne związane z okrężnicą, podzielone na węzły kątnicy i wyrostka robaczkowego oraz węzły okrężnicy.

Istnieją następujące choroby okrężnicy:

1) nowotwory łagodne (polipy, tłuszczaki, włókniaki, włókniaki, naczyniaki);

2) uchyłki;

3) nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego;

4) choroba Hirschsprunga;

5) rak.

Metody badania jelita grubego. Do działu proktologii należą choroby okrężnicy, do niej również należą choroby odbytnicy. Dlatego wskazane jest łączne rozważenie metod badania pacjentów z chorobami okrężnicy i odbytnicy.

Aby badanie jelita grubego i odbytnicy zakończyło się pomyślnie, konieczne jest przygotowanie jelita dzień wcześniej. Badanie pod kątem pilnych wskazań można przeprowadzić bez specjalnego przygotowania, na które składa się jedynie lewatywa oczyszczająca. Początkowo lewatywę podaje się poprzedniej nocy, a następnie o 7-8 rano w dniu badania. W ramach przygotowań do badania rentgenowskiego jelita grubego poprzedniej nocy pacjent nie może jeść. O 5 rano dostaje oczyszczającą lewatywę.

Specjalne metody badania odbytnicy obejmują badanie zewnętrzne, badanie cyfrowe, badanie lusterkiem odbytniczym, sigmoidoskopię, badanie rentgenowskie, parietografię, kolonoskopię, badanie funkcji zwieraczy odbytu, analizę koprologiczną.

Kontrola zewnętrzna. Dokładne badanie okolicy krocza-odbytu jest konieczne we wszystkich przypadkach, gdy pacjent zgłasza istotne dolegliwości. Badanie najlepiej wykonać w pozycji kolanowo-łokciowej pacjenta, zwracając uwagę na stan skóry, obecność lub brak obrzęku, zaczerwienienia, maceracji lub uszkodzenia skóry i obwodu odbytu, obecność hemoroidów zewnętrznych , wypadanie błony śluzowej lub wszystkich warstw odbytnicy, guzy, przetoki przyodbytnicze.

Badania palców. Jest to najprostsza, najbardziej dostępna i bezpieczna metoda, którą należy zastosować u każdego pacjenta, który skarży się na ból, nieprawidłową wydzielinę z odbytnicy lub dysfunkcję tego narządu.

Inspekcja lusterkami doodbytniczymi. Pacjent badany jest w pozycji kolanowo-łokciowej na plecach z uniesionymi nogami lub na boku z biodrami przyciągniętymi do brzucha. Możesz wizualnie zbadać odbyt i dolną część odbytnicy, zobaczyć szczeliny odbytu, hemoroidy wewnętrzne, polipy, guzy, owrzodzenia, rany, ciała obce, przetoki odbytniczo-pochwowe, zmiany w błonie śluzowej i inne procesy patologiczne na głębokości 8-10 cm.

Sigmoidoskopia. Sigmoidoskopię wykonuje się w przypadku bólu w odbytnicy, krwawienia z odbytu, podejrzenia nowotworu złośliwego lub łagodnego, zaparć i biegunek (zwłaszcza z krwią i śluzem), zwężeń, owrzodzeń, przetok odbytniczo-pochwowych, pęcherzowo-odbytniczych i innych wskazań, a także w brak jakichkolwiek skarg, tj. w celu prewencyjnym wykrywania chorób bezobjawowych, zwłaszcza wśród pracowników placówek spożywczych i dziecięcych. W razie potrzeby w celu wykonania biopsji i pobrania materiału z błony śluzowej jelita do wysiewu, rozmazu i badania mikroskopowego stosuje się sigmoidoskopię.

Badanie rentgenowskie. Jest to cenna metoda diagnostyczna do rozpoznawania raka jelita grubego. W połączeniu z danymi klinicznymi zapewnia powodzenie terminowej diagnozy tej choroby.

Śniadanie kontrastowe, lewatywa kontrastowa, badanie ubytku błony śluzowej, metoda „podwójnego kontrastu” to etapy pełnoprawnego badania RTG. Nie należy ich traktować jako substytutów ani konkurencyjnych metod. Jednak spośród wszystkich tych metod największy udział ma wlew kontrastowy, który jest podawany pod kontrolą przesiewową, z badaniem palpacyjnym przez przednią ścianę jamy brzusznej i zdjęciami rentgenowskimi. Wlew kontrastowy jest najlepszą metodą wyjaśnienia lokalizacji guza, pomaga chirurgowi w wyborze podejścia operacyjnego, orientacji podczas laparotomii, a także w opracowaniu planu interwencji chirurgicznej.

W badaniu RTG chorego na raka jelita grubego pierwszorzędne znaczenie mają następujące objawy radiologiczne: zmiany w odciążeniu błony śluzowej, sztywność ściany jelita grubego oraz obecność ubytku wypełnienia.

Kolonoskopia Umożliwia identyfikację zmian patologicznych w okrężnicy, jest dodatkową i ostateczną metodą diagnostyczną, ponieważ za pomocą działającego kolonoskopu możliwe jest pobranie materiału do badania histologicznego z dowolnej części okrężnicy.

Guzy łagodne

Polipy Dotknięte są wszystkie części okrężnicy, najczęściej w młodym wieku. Wraz ze wzrostem liczby polipów wzrasta możliwość ich złośliwości.

Klinika polipów i polipowatości zależy od ich liczby, lokalizacji, rozmieszczenia i cech strukturalnych. W przypadku pojedynczych polipów choroba może przebiegać bezobjawowo, w przypadku polipów gruczolakowatych luźne stolce wydają się zmieszane z krwią i śluzem. W przypadku polipowatości często obserwuje się ból w okolicy lędźwiowej i zaparcia, a gdy jest zlokalizowany w esicy, uczucie niepełnego opróżnienia jelita. Tacy pacjenci tracą na wadze, stają się bladzi, anemiczni. Podczas sigmoidoskopii widoczne są polipy sigma o różnych kształtach, rozmiarach i kolorach. Badanie rentgenowskie daje typowy obraz komórkowy, czyli liczne ubytki wypełnienia.

Tłuszczaki. Charakteryzują się czasem trwania i bezobjawowym przebiegiem. W niektórych przypadkach mają szeroką podstawę, zwykle pokrytą normalną błoną śluzową. Tłuszczaki można wyczuć przez przednią ścianę brzucha. Mają gładką powierzchnię, swobodnie się poruszają i często są przyczyną ostrego lub przewlekłego wgłobienia. Badanie rentgenowskie dostarczy cennych danych, ale czasami diagnozę można ustalić dopiero podczas operacji.

Mięśniaki i naczyniaki. Rzadko spotykany w okrężnicy. Naczyniaki mogą powodować trwałe lub przerywane, czasem obfite krwawienie podczas defekacji, co może prowadzić do znacznej anemii. Jeśli naczyniaki są zlokalizowane w esicy, to przy sigmoidoskopii i fibrokolonoskopii na jasnym tle błony śluzowej widoczne są formacje naczyniowe w kształcie winogron wystające z warstwy podśluzówkowej.

Rozpoznanie powyższych łagodnych guzów okrężnicy najczęściej ustala się na stole operacyjnym.

Uchyłki

Uchyłki jelita grubego są nabytymi ograniczonymi poszerzeniami worków i występują głównie u osób powyżej 40 roku życia. Częściej są zlokalizowane w esicy, rzadziej w innych częściach jelita grubego. Często w uchyłku występuje stan zapalny - zapalenie uchyłków.

Zapalenie uchyłków może powodować powikłania: niedrożność jelit, ropienie, przetoki, krwawienie. W przypadku zapalenia uchyłków typowy jest ból spazmatyczny, często zaparcie i rzadziej biegunka. Często dochodzi do wzrostu temperatury, osłabienia, leukocytozy we krwi, domieszki ropy, śluzu i krwi w kale. W zimnym okresie w rozpoznawaniu uchyłków główne miejsce zajmuje badanie rentgenowskie, które daje charakterystyczny obraz.

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego to choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się rozwojem procesu zapalnego, krwotokiem, wrzodami, krwawieniem, wydzielaniem śluzu i ropy z okrężnicy i odbytnicy.

Istnieje szereg teorii próbujących wyjaśnić etiologię i patogenezę nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: teoria stresu zakaźnego, enzymatycznego, endokrynnego, neurogennego, psychogennego, pokarmowego, teoria dużej kolagenozy, teoria alergii czy agresji autoimmunologicznej.

Z prądem Istnieją ostre (ciężkie, piorunujące) i przewlekłe (ciągłe, nawracające) postacie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Zgodnie z objawami istnieją cztery etapy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego:

1) krwawienie z odbytu (krew szkarłatna), prawidłowy stolec, brak śluzu (stadium „hemoroidy” i „szczeliny odbytu”);

2) po dwóch tygodniach zwiększa się pojawienie się krwi w stolcu, śluz w dużych ilościach, częste stolce (stadium „szpitala zakaźnego” lub czerwonka);

3) w drugim miesiącu odnotowuje się wzrost zatrucia, ból brzucha, gorączkową temperaturę ciała;

4) w trzecim miesiącu choroby stolce stają się częstsze (10-80 razy dziennie), stolec jest cuchnący, w postaci krwawego drażniącego płynu, ciągłe parcie, chory jest nieporządny, przygnębiony, występuje ubytek tkanki podskórnej, bladość skóry i błon śluzowych z zabarwieniem żółtaczkowym, gorączkowa temperatura ciała, tachykardia, wzdęcia, suchość języka, skąpomocz, leukocytoza, peitrofilowe przesunięcie w lewo formuły leukocytów, hipoproteinemia, hipokaliemia, hiponatremia, hipoalbuminuria.

Objawy pozajelitowe - zapalenie stawów, zapalenie spojówek, neurodermit, zapalenie skóry, piodermia zgorzelinowa odbytu.

Komplikacje nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego:

1) specyficzne - uszkodzenie skóry, stawów, oczu;

2) asocjacyjne - naruszenia obrazu hematologicznego, równowagi wodno-elektrolitowej, wchłanianie z jelita cienkiego, zmiany w układzie hemokoagulacyjnym;

3) chirurgiczne:

a) perforacja okrężnicy;

b) masywne krwawienie jelitowe (zwykle kąt odbytniczo-sigmoidalny);

c) ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy (toksyczne rozszerzenie okrężnicy);

4) zmiany w okolicy odbytu - zwężenia, przetoki, szczeliny odbytu.

Powikłania przewlekłego nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: zwężenia okrężnicy, przemiana nowotworowa, krwawienie.

Do diagnozy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego stosuje się specjalne metody badawcze - sigmoidoskopię, irygoskopię, kolonoskopię, biopsję aspiracyjną.

Sigmoidoskopia w szczytowym stadium choroby ujawnia objaw „łzawiącej błony śluzowej”, krwawienie kontaktowe, z dużym wydzielaniem krwi, ropy, z nadmiernym rozrostem ziarnin (pseudopolipów), w późnym stadium – gładkość błony śluzowej, deformacja jelito. Kolonoskopia daje ten sam obraz.

Irrigoskopia dostarcza danych dwa miesiące po wystąpieniu choroby. Okrężnica bez haustry, skrócona, kątnica podciągnięta do kąta wątrobowego, brak wyrzeźbienia błony śluzowej, pseudopolipy (w późnym stadium).

Biopsja aspiracyjna powoduje stan zapalny błony śluzowej jelita.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego należy odróżnić od choroby Leśniowskiego-Crohna, gruźlicy i raka.

dla leczenie wrzodziejące zapalenie jelita grubego wymaga diety (pokarmy płynne 6 razy dziennie, u bardzo poważnych pacjentów głód). Pokarm powinien być dobrze przetworzony termicznie i mechanicznie oraz bogaty w białko i witaminy. Należy wykluczyć węglowodany, mleko i konserwy, ilość tłuszczu jest ograniczona.

Żywienie pozajelitowe zapewnia mechaniczny i funkcjonalny odpoczynek przewodu pokarmowego. Kompensuje brak materiału enteroplastycznego, zmniejsza zmęczenie pacjentów, zwiększa ogólną odporność organizmu, zmniejsza toksemię, bakteriemię, anemię, niedobory witamin, poprawia gospodarkę wodno-elektrolitową i białkową. Efekt żywienia pozajelitowego zależy od aktywności biologicznej podawanych leków, bilansu aminokwasów.

Lepiej stosować preparaty białkowe otrzymane przez enzymatyczną hydrolizę fibryny krwi lub kazeiny, gdzie jest mniej substancji humusowych i amoniaku. Muszą być zatrzymywane w organizmie, dobrze wykorzystywane przez wątrobę i jelito cienkie. Wprowadzone białko jest budulcem energetycznym, zmniejsza hipoproteinemię, atonię jelit oraz zwiększa regenerację tkanek.

Elektrolity podaje się dożylnie: sole sodu, potasu, wapnia, magnezu, chloru, fosforu, żelaza; podskórnie - potrójna dzienna dawka witamin z grupy A, B, C.

Terapia hormonalna likwiduje niedoczynność nadnerczy, hamuje hiperalergiczny stan zapalny i zmniejsza zatrucie.

W ciężkich postaciach hydrokortyzon podaje się pozajelitowo w dawce 50-100 ml co 6-12 godzin przez 10 dni. Następnie przechodzą na doustny prednizolon (20-30 mg dziennie przez 2-3 miesiące, ostatni tydzień - 5 mg dziennie).

Przeprowadzają również leczenie mające na celu wyeliminowanie dysbakteriozy.

Leczenie miejscowe - lewatywy z manganem, olejem z dzikiej róży, rokitnikiem z rumiankiem.

Przy wielokrotnej perforacji jelita wskazane jest toksyczne rozdęcie okrężnicy, obfite krwawienie, nagły zabieg chirurgiczny.

Wskazania do planowanego leczenia chirurgicznego: ostra postać choroby, która nie podlega leczeniu zachowawczemu w ciągu miesiąca; przewlekła postać ciągła, która trwa 3 lata i towarzyszy jej krwawienie; zwężenie w jednym z odcinków okrężnicy, rak, który rozwinął się na tle niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Leczenie chirurgiczne dzieli się na dwa etapy:

1) subtotalna kolektomia z usunięciem ileostomii według Brooka;

2) ileosigmoanastomoza z odkażoną sigma i odbytnicą 3-6 miesięcy po pierwszym etapie.

rak jelita grubego

Rak okrężnicy jest czwartym najczęstszym nowotworem po raku żołądka, przełyku i odbytnicy. Jelito cienkie jest dotknięte rzadziej niż okrężnica i odbytnica.

Rak okrężnicy jest stosunkowo łagodną postacią raka. Dzięki szybkiej diagnozie i odpowiedniej terapii wyniki leczenia mogą być znacznie lepsze niż w przypadku raka żołądka. Nowotwór dotyczy wszystkich jego oddziałów, prawie w równym stopniu prawej i lewej strony oraz stosunkowo rzadziej okrężnicy poprzecznej.

Kurs kliniczny. Rak jelita grubego charakteryzuje się wieloma objawami charakterystycznymi również dla innych procesów patologicznych w narządach jamy brzusznej, a także w przestrzeni zaotrzewnowej. Nie ma konkretnych objawów raka okrężnicy.

Do najczęstszych objawów raka jelita grubego należą:

1) ból z towarzyszącymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi (zaparcia, luźne stolce);

2) niedokrwistość i zatrucie bez wyczuwalnego guza, a czasami z ujemnymi wynikami badań rentgenowskich;

3) zjawiska przypominające czerwonkę lub zapalenie jelita grubego (luźne stolce, śluz, krew w kale);

4) częściowa lub całkowita niedrożność jelit;

5) zjawiska przypominające hemoroidy (powtarzające się krwawienia, przyjmowane za hemoroidy).

Rak jelita grubego dzieli się na okresy choroby:

1 Okres bezobjawowy (utajony przebieg choroby).

2. Okres zaburzeń jelit:

1) początkowo bez wyraźnego naruszenia przejścia jelita, w tym z wyrównanym zwężeniem światła jelita, wykrytym za pomocą badania rentgenowskiego lub na stole operacyjnym;

2) z ciężkimi zaburzeniami drożności jelit:

a) umiarkowane (duże opóźnienia);

b) stosunkowo częściowe;

c) ostry (całkowity).

3. Okres ogólnych naruszeń:

1) z zaburzeniami jelitowymi;

2) bez zaburzeń jelitowych.

Klasyfikacja międzynarodowa (6. rewizja). Ta klasyfikacja dotyczy wszystkich narządów przewodu pokarmowego:

T - guz pierwotny.

TX - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.

To - guz pierwotny nie jest określony.

T in situ - rak przedinwazyjny.

T1 - guz nacieka ścianę jelita do warstwy podśluzówkowej.

T2 - guz nacieka warstwę mięśniową ściany jelita.

TK - guz nacieka subserozy lub tkankę nadtonizowanych odcinków jelita.

T4 - guz kiełkuje trzewną otrzewną lub bezpośrednio rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy.

N - przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych.

NX - niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.

NIE - brak oznak przerzutowego zajęcia regionalnych węzłów chłonnych.

N1, 2, 3 - występują przerzuty w węzłach chłonnych.

M - przerzuty do odległych narządów.

MX - niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych.

MO - brak oznak zmian przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych.

Ml - są przerzuty odległe.

Klasyfikacja krajowa

Stadium I - guz o niewielkich rozmiarach, ograniczony, zlokalizowany w grubości błony śluzowej i warstwie podśluzówkowej okrężnicy, bez przerzutów regionalnych;

Stopień II – guz nie wystaje poza jelito, jest stosunkowo duży, ale nie zajmuje więcej niż półkole ściany, bez przerzutów regionalnych lub ma taką samą lub mniejszą wielkość, pojedyncze przerzuty obserwuje się w pobliskich węzłach chłonnych;

Etap III - proces nowotworowy zajmuje więcej niż półkole jelita, kiełkuje całą jego ścianę lub sąsiednią otrzewną, występują przerzuty; guz o dowolnej wielkości, z wieloma przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych;

Stadium IV - rozległy guz, który rozrasta się do sąsiednich narządów i ma liczne przerzuty lub guz dowolnej wielkości z przerzutami odległymi.

Diagnostyka. Podczas diagnozowania raka okrężnicy należy wziąć pod uwagę dane z wywiadu, badania zewnętrznego, badania dotykowego, sigmoidoskopii, kolonoskopii, badań rentgenowskich i laboratoryjnych kału dla krwi oczywistej i utajonej.

Podczas zbierania wywiadu należy dowiedzieć się, czy pacjent zauważył zjawiska niedrożności jelit, jeśli tak, to w jaki sposób się rozwinęły, czy występowały krótkotrwałe napadowe bóle brzucha, czy występowało dudnienie, obrzęk itp. wydzielina patologiczna z odbytu.

Większość pacjentów z rakiem okrężnicy ma zdrowy wygląd, z wyjątkiem tych, u których choroba przebiega na tle niedokrwistości, co jest szczególnie charakterystyczne dla raka prawej połowy okrężnicy. Stosunkowo szybko do wychudzenia prowadzą do objawów niedrożności jelit.

Gdy guz zlokalizowany jest w lewej połowie okrężnicy, pojawia się miejscowy obrzęk i widoczna perystaltyka, której towarzyszy dudnienie, czasem słyszalne nawet z dużej odległości. W niektórych przypadkach może to powodować hałas rozpryskiwania, co wskazuje na obecność dużej ilości zastałej cieczy w kątnicy i częściowo w okrężnicy wstępującej.

Duże znaczenie w diagnostyce raka jelita grubego ma badanie palpacyjne, którego powodzenie zależy nie tylko od stopnia opróżnienia jelita i rozluźnienia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej, ale także od anatomicznej lokalizacji guzów. Łatwiej jest wyczuć guz stałej części okrężnicy - jelit wstępujących i zstępujących, pozbawionych tylnej otrzewnej.

W przypadku zwężenia raka dystalnej części okrężnicy „objaw szpitala Obuchowa” (pusta poszerzona bańka odbytnicy) jest często dodatni. W różnicowaniu guzów lokalizacji jelitowej z guzami pochodzącymi z narządów płciowych pomaga połączone badanie pochwy i odbytu. W badaniu cyfrowym przez odbytnicę można określić przerzuty w przestrzeni Douglasa oraz w tkance miednicy. Jamę brzuszną należy wymacać po dokładnym oczyszczeniu jelit.

Różne metody badania RTG jelita grubego w zdecydowanej większości niejasnych klinicznie przypadków guzów jelita grubego dają jasną odpowiedź, która stawia RTG na pierwszym miejscu wśród innych metod. Badanie to pozwala nie tylko zdiagnozować raka jelita grubego, ale także odróżnić go od innych chorób uważanych za przedrakowe. Rak okrężnicy może być poprzedzony licznymi kosmkami związanymi z polipami gruczolakowatymi.

Badanie rentgenowskie powinno być wykonywane nie tylko w przypadku podejrzenia raka jelita grubego, ale także u pacjentów z przedłużającymi się zaburzeniami jelitowymi o nieznanej etiologii oraz z ciężkimi objawami zatrucia, niedokrwistością i wyniszczeniem o niewyjaśnionym pochodzeniu.

Spośród laboratoryjnych metod badawczych raka jelita grubego ważne jest zbadanie kału pod kątem domieszki krwi jawnej i obecności krwi utajonej (reakcje Gregersena, Webera), przy czym pacjent nie powinien jeść mięsa przez 3-4 dni.

Należy jednak pamiętać, że krew utajona w kale może być z wrzodem trawiennym żołądka i dwunastnicy, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i innymi chorobami. Ponadto, jeśli nie ma owrzodzenia guza, reakcja na krew utajoną w kale będzie negatywna.

Diagnostyka różnicowa. Rak okrężnicy należy odróżnić od:

1) dynamiczna niedrożność jelit;

2) specyficzne procesy zapalne okrężnicy (gruźlica, promienica, gumma);

3) niespecyficzne procesy zapalne (naciek wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, wrzodziejące zapalenie jelita grubego);

4) łagodne nowotwory okrężnicy (polipy, włókniaki, tłuszczaki, naczyniaki, mięśniaki gładkie);

5) nowotwory i procesy zapalne pęcherzyka żółciowego i wątroby;

6) choroby nerek (guzy, nerka ruchoma i podkowiasta).

Leczenie. Rak jelita grubego leczy się wyłącznie chirurgicznie. Polega na szerokiej resekcji dotkniętego obszaru jelita i odpowiedniej części krezki z regionalnymi węzłami chłonnymi.

Jeśli raka okrężnicy nie powikłano ostrą niedrożnością jelit, gdzie chirurg jest zmuszony do wykonania operacji z pilnych wskazań, to pacjenci poddawani są starannemu przygotowaniu przedoperacyjnemu, uwzględniającemu ich indywidualne cechy. W przygotowaniu przedoperacyjnym ogromne znaczenie ma dieta. Jedzenie powinno być wysokokaloryczne, bogate w witaminy, z niewielką ilością błonnika (siekane gotowane mięso, zupa mleczna, masło, jajka, sok owocowy, śmietana, ryż, czysta czekolada, krakersy, suche herbatniki). Z pożywienia wyłączone są wszystkie ciężkostrawne i gruboziarniste pokarmy - ziemniaki, kapusta, grzyby, owoce itp.

Aby wyeliminować odwodnienie i hipoproteinemię, dożylnie przetacza się krew, osocze, poliglucynę, sól fizjologiczną.

B. L. Bronshtein zaleca systematyczne przyjmowanie środka przeczyszczającego w postaci 8% roztworu siarczanu magnezu na 10 łyżek przez 15-12 dni przed operacją. l. dziennie (około 6 dawek). Ten środek przeczyszczający nie jest tak osłabiający. Pojedyncza duża dawka środka przeczyszczającego jest przeciwwskazana i niebezpieczna. W przeddzień operacji lewatywy oczyszczające wykonuje się rano i wieczorem. Aby zmniejszyć fermentację w jelitach, przed i po operacji przepisuje się benzonaftol i salol, dwa dni przed operacją przepisuje się antybiotyki.

Prawidłowe postępowanie z chorym w okresie pooperacyjnym w dużej mierze determinuje wynik operacji.

Bezpośrednio po zabiegu zakłada się przetoczenie kroplowe krwi (220 ml), następnie 5% roztwór glukozy w izotonicznym roztworze NaCl z dodatkiem witamin. Pierwsze 2 - 3 dni wyznaczają środki odurzające, atropinę, naserc. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie higieny jamy ustnej, aby zapobiec zapaleniu ślinianki przyusznej. Dozwolone jest poruszanie się w łóżku od drugiego dnia, podejmowane są wszelkie środki zapobiegające pooperacyjnemu zapaleniu płuc.

Na szczególną uwagę zasługuje funkcja jelit. W celu niezakłóconego odprowadzania gazów i zapobiegania zwiększonemu ciśnieniu w okrężnicy stosuje się czopki gliceryny i belladonny, do odbytu wprowadza się rurkę wylotową gazu. Niektórzy chirurdzy wykonują rozciąganie zwieracza palca pod koniec operacji.

Jeśli pacjent ma przerzutowy etap choroby, oprócz leczenia chirurgicznego stosuje się chemioterapię (zwykle w trybie adiuwantowym). Stosują znany metylouracyl, metotreksat, a także współczesne xeloda, doksorubicynę (antrocykliny), paklitaksel (taksany) itp. Leki podaje się zarówno dożylnie, jak i dootrzewnowo do jamy brzusznej przez specjalnie pozostawione podczas operacji dreny. W przerzutach do wątroby leki wstrzykuje się do więzadła okrągłego wątroby.

Hemoroidy

Hemoroidy (żylaki hemoroidalne) - żylaki splotów hemoroidalnych, którym towarzyszą takie objawy kliniczne jak krwawienie, ból, stan zapalny, wypadanie hemoroidów. Jednak nie wszystkie te objawy pojawiają się jednocześnie.

Istnieją hemoroidy wewnętrzne i zewnętrzne. Pierwszy rozwija się z wewnętrznego splotu żylnego, drugi - z zewnątrz. Istnieją jednak przypadki, gdy dwa sploty są zaangażowane w tworzenie hemoroidów.

Rozwój hemoroidów zaczyna się niepostrzeżenie. W odbycie stopniowo pojawia się uczucie łaskotania lub swędzenia, w niektórych przypadkach - uczucie ciężkości i uczucie obecności ciała obcego. Kiedy rozszerzenie żył osiąga znaczną wartość, światło jelita zwęża się, a podczas aktu wypróżniania pojawia się silny ból, który powoduje, że chorzy jak najdłużej powstrzymują się od wypróżniania. Wszystko to prowadzi do zniszczenia ścian żył i powoduje krwawienie, a następnie wypadanie hemoroidów. Choroba wchodzi w fazę pełnego rozwoju.

V. R. Braytsev wyróżnia cztery stopnie wypadnięcia:

1) węzły wypadają tylko podczas defekacji i same wracają;

2) węzły wypadają przy ostrych napięciach, ale nie resetują się same;

3) węzły wypadają podczas chodzenia i pozostają w tej pozycji do momentu ustawienia ich w stosunku do pacjenta;

4) węzły stale wypadają i po redukcji wypadają ponownie.

Wypadające hemoroidy zamykają otwór odbytu i uniemożliwiają normalne ruchy jelit, powodując bóle głowy, odbijanie, wymioty, niechęć do jedzenia, czasami wzdęcia, częste parcie na mocz lub jego opóźnienie, gorączkę i przyspieszenie tętna.

Krwawienie jest jednym z typowych i częstych objawów hemoroidów. Najczęściej dają krwawiące wewnętrzne hemoroidy. Najczęściej występuje podczas aktu wypróżnienia, kiedy pierścień odbytu rozluźnia się, a ciśnienie w żyłach hemoroidalnych wzrasta (postępuje bezboleśnie). Ilość krwi traconej podczas krwawienia hemoroidalnego może być bardzo różna – od ledwie zauważalnych śladów w postaci kolorowych pasków na kale lub słabego zabarwienia papieru toaletowego po wygaśnięcie strumienia. Powtarzające się obfite krwawienia mogą doprowadzić pacjenta do anemii i ciężkiego wyczerpania.

Jednak krwawienie z odbytu może być spowodowane nie tylko hemoroidami, ale także polipami, rakiem odbytnicy i leżącej nad nią okrężnicy, przewlekłym wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy, szczelinami odbytu itp. Krwawienie z odbytu jest sygnałem alarmowym, dlatego pacjent powinien być wszechstronnie zbadane. Już w warunkach kliniki konieczne jest zbadanie jelita za pomocą lustra doodbytniczego.

Oprócz krwawienia możliwe są również okresowe zaostrzenia zapalne hemoroidów. Czasami obrzęk zapalny wyraża się w taki sposób, że hemoroidy przybierają postać dużych, okrągłych lub owalnych guzów wystających na obwodzie odbytu. Najczęściej zaostrzenie następuje po pewnym prowokacyjnym momencie (spożycie alkoholu, ciężka praca itp.).

Oprócz lokalnych zjawisk, przy hemoroidach występują również objawy ogólne - zmniejszenie lub utrata zdolności do pracy, bezsenność, bóle głowy, zaburzenia układu nerwowego, anemia.

A. N. Ryzhykh daje najprostsze, praktycznie wygodne kliniczna klasyfikacja hemoroidów:

1) zewnętrzna:

a) w postaci sęków;

b) z zakrzepicą węzłów;

c) w formie frędzli;

2) wewnętrzne:

a) z krwawieniem;

b) z okresowymi zaostrzeniami (lub w fazie zaostrzenia);

c) z utratą węzłów;

d) z wypadaniem błony śluzowej odbytu;

3) połączone - hemoroidy zewnętrzne i wewnętrzne.

Leczenie hemoroidy mogą być zachowawcze i operacyjne.

W przypadku nieskomplikowanych hemoroidów leczenie zachowawcze ogranicza się do stosowania racjonalnej diety i systematycznej toalety odbytu. Żywność powinna być urozmaicona, warzywna i mleczna, wysokokaloryczna, z wystarczającą ilością witamin, a czarny chleb jest również wymagany, aby zapobiec zaparciom u pacjenta. Z diety należy wykluczyć napoje alkoholowe, które mogą powodować zaostrzenie hemoroidów. Ważne jest, aby codziennie mieć miękkie stolce, po wypróżnieniu przydatne są kąpiele chłodzące sitz.

Leczenie farmakologiczne ma na celu wyeliminowanie poszczególnych objawów hemoroidów. W tym celu pacjentom przepisuje się leki hemostatyczne, przeciwbólowe, antyseptyczne, przeciwzapalne i ściągające.

Oferowana jest duża liczba środków do obliteracji żylaków, najczęściej stosowanymi z nich są czysty alkohol, chinina-mocznik (mieszanina benzo), 5% fenol w oleju, żylakocyd, sombradekol itp.

Wskazaniami do chirurgicznego leczenia hemoroidów są powtarzające się krwawienia, nawracające stany zapalne i wypadanie hemoroidów, częste podrażnienie i swędzenie odbytu, wypadanie węzłów i błon śluzowych bez stanu zapalnego.

Operacje hemoroidów przeprowadza się metodami Subbotina i Sklifosovsky'ego, Milligana - Morgana - wycięcie hemoroidów w punktach odpowiadających numerom 3, 7, 11 tarczy zegara od zewnątrz do wewnątrz ze zszyciem i bandażowaniem naczyń nogi i zszycie okołoodbytniczych ran śluzówkowo-skórnych. Ta metoda nie powoduje nawrotów.

Hemoroidektomia w ostrym okresie u pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył hemoroidów jest bardziej skuteczna, szczególnie w połączeniu z enzymami i antykoagulantami.

Aby zapobiec hemoroidom, należy zwrócić uwagę na walkę z zaparciami.

Zapalenie odbytnicy

Zapalenie odbytnicy to ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej odbytnicy.

Ostre zapalenie odbytnicy charakteryzuje się bólem, pieczeniem i uczuciem pełności w odbytnicy, częstym parciem na kał, wydzielaniem płynnego śluzu, surowiczo-krwawego płynu, czasem z domieszką ropy.

Przewlekłe zapalenie odbytnicy może rozwinąć się z ostrego, aw niektórych przypadkach niezależnie. Istnieją nieżytowe i wrzodziejące formy przewlekłego zapalenia odbytnicy.

w leczenie ostre zapalenie odbytnicy, pacjent potrzebuje odpoczynku, lekkiej diety o niskiej zawartości żużlu. Miejscowo do odbytnicy wstrzykuje się 50 ml 0,5% roztworu kołnierzyka lub oliwy z oliwek.

W przewlekłym zapaleniu odbytnicy należy codziennie myć odbyt słabym roztworem nadmanganianu potasu, azotanu srebra (1: 5000).

W leczeniu zapalenia odbytnicy, przewlekłych zaparć, zapalenia okrężnicy, otyłości, niektórych chorób żeńskich narządów płciowych wewnętrznych, zapalenia wątroby, lewatywy podwodnej stosuje się. W zależności od wskazań do takich lewatyw stosuje się izotoniczny roztwór chlorku sodu, wody mineralne, zwykłą przegotowaną wodę (38 - 39°C), do której dodaje się olejki eteryczne lub leki. Lewatywy podaje się pacjentowi, który znajduje się w kąpieli z wodą podgrzaną do temperatury 35 - 37°C. Do podwodnej lewatywy potrzeba 25-30 litrów płynu, który wstrzykuje się do odbytnicy w porcjach po 1-2 litry. Procedura trwa nie dłużej niż 30 minut. System rur doprowadzających płyn do podwodnego płukania jelit oraz rur, którymi przepływa woda z ekskrementami, musi być hermetycznie odizolowany od wody wypełniającej wannę. W specjalnym lejku zbierającym wodę popłuczną i ekskrementy powstaje podciśnienie ułatwiające wypróżnianie z jelit.

Szczeliny w odbycie

Szczelina odbytu (fissura odbytu) to szczelinowe pęknięcie błony śluzowej kanału odbytu, zwykle zlokalizowane na jego tylnej ścianie.

Początek choroby może być niezauważalny, stopniowy lub ostry, nagły. Pacjent niepokoi się pieczeniem, uciskiem, rozszerzeniem, obecnością ciała obcego w odbytnicy z bólem promieniującym do krocza, pęcherza, kości krzyżowej, pośladków, wewnętrznej strony ud. Ból pojawia się krótko po wypróżnieniu i utrzymuje się przez wiele godzin.

Pęknięcie kanału odbytu w 90% przypadków zlokalizowane jest na tylnej ścianie białej linii, w pojedynczych przypadkach (10%) na przedniej ścianie odbytu (częściej u kobiet). Brak pęknięć na bocznej ścianie kanału odbytu. W 3% przypadków występują dwa pęknięcia na tylnej i przedniej ścianie kanału odbytu.

Długość szczeliny odbytu wynosi 0,5 - 2 cm, głębokość 0,3 - 0,5 cm.

Powoduje pęknięcia zaparcia, hemoroidy. W tym przypadku pęka błona śluzowa kanału odbytu, w wyniku czego odsłaniają się nerwy dotknięte toksynami. Przy długotrwałym działaniu toksyn dochodzi do zapalenia nerwu i skurczu zwieracza odbytnicy, co nie pozwala na wygojenie szczeliny.

Przy pęknięciach pojawiają się ostre bóle zarówno podczas defekacji, jak i po stolcu. Czasami uwalniane są pojedyncze krople krwi. Niektórzy pacjenci boją się stolca, ograniczają przyjmowanie pokarmów, co dodatkowo prowadzi do zaparć. Ostra szczelina (do 3 miesięcy) później przechodzi w stan przewlekły. W przypadku przewlekłej szczeliny ból odbytu jest nieco mniejszy niż w przypadku ostrego.

Przewlekła szczelina w 33% przypadków ma guzek dystalny, aw 3% - guzek proksymalny w postaci polipa.

Leczenie: ciepłe kąpiele nasiadowe, mikroklystry z rumiankiem, czopki hemoroidalne ze środkiem znieczulającym. Zastosuj rozciąganie zwieracza odbytnicy według Recomiera, użyj metody iniekcji z mieszaniną Schnee (5% sovkain - 0,1 ml, fenoloftaleina - 0,2 g, alkohol medyczny o mocy 70% - 1 ml, olej brzoskwiniowy - 8,7 G). Po znieczuleniu 0,5% roztworem nowokainy, 1,5 cm od pierścienia odbytu, wstrzykuje się 0,5 - 2,0 ml płynu Schnee pod dno pęknięcia, gdzie następuje degeneracja włókien, a ból ustępuje w ciągu miesiąca. Ponadto stosuje się blokadę alkoholowo-nowokainową. Pod pęknięcie wprowadza się 0,5% roztwór nowokainy (50 ml) i na całej długości wstrzykuje się alkohol medyczny o mocy 90% (1 ml). Procedurę powtarza się co 7-10 dni. Szeroko stosowane mikroklastry z 0,5% roztworem nowokainy (50 ml).

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadkach, gdy nie ma efektu w ciągu trzech miesięcy leczenia zachowawczego, gdy przewlekła szczelina przybiera postać owrzodzenia, gdy występują guzki graniczne i swędzenie.

Operacja szczeliny jest wykonywana według Gabriela nie w formie trójkąta, ale w postaci „rakiety” o wymiarach 3 × 3 cm.Sfinkterotomia nie jest wykonywana, w niektórych przypadkach przewlekła szczelina jest wycinana nacięciem zewnętrznej części zwieracza, tak aby nie pozostała tkanka bliznowata.

Rana goi się po 3-4 tygodniach. Pacjent jest wypisywany w 8-9 dniu.

Ostre zapalenie przyzębia

Ostre zapalenie przyodbytnicy nazywa się wszystkimi ostrymi zmianami ropnymi ściany odbytnicy i otaczającej tkanki. Ta sama koncepcja obejmuje owrzodzenia przyodbytnicze, ropnie odbytu i okołoodbytnicze zlokalizowane pod skórą i błoną śluzową odbytu.

Powód wystąpienie ostrego paraproctitis to urazy (powtarzające się powierzchowne otarcia, pęknięcia lub łzy), które pojawiają się, gdy stały kał przechodzi przez tonicznie zamknięty kanał odbytu. Nadmierne rozciąganie krocza odbytnicy z zaparciami, rozluźnieniem błony śluzowej, a także przedłużającą się biegunką może powodować jej rozdarcie i przetarcie.

Występowaniu paraproctitis sprzyjają choroby takie jak hemoroidy, szczeliny odbytu, zwężenia odbytnicy, zapalenie odbytnicy o różnej etiologii (nieżytowe, wrzodziejące, czerwonka, dur brzuszny, rzeżączka, gruźlica).

Czynnikami wywołującymi paraproctitis są Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, pałeczki beztlenowe, bakterie Gram-dodatnie beztlenowe. Infekcja może być bardzo różna (zarówno ropotwórcza, jak i beztlenowa).

Klasyfikacja ostrego paraproctitis opiera się na anatomicznej lokalizacji ropnej akumulacji. Wyróżnić:

1) podskórne zapalenie przyodbytnicy lub ropień okołoodbytowy;

2) kulszowo-odbytniczy (kulszowo-odbytniczy);

3) miedniczno-odbytniczy (miedniczkowo-odbytniczy);

4) zaodbytniczy (doodbytniczy);

5) ropień podśluzówkowy odbytnicy.

Ropnie podskórne występują częściej niż inne formy ostrego zapalenia przyzębia. Ropa gromadzi się w tkance podskórnej po obu stronach odbytu (ropień okołoodbytniczy). Jeśli ropień znajduje się na samej krawędzi odbytu, nazywa się go marginalnym lub brzeżnym, jeśli przed odbytem jest krocze, a za nim postanal.

Podskórne zapalenie przyodbytnicy objawia się ostro, temperatura ciała wzrasta do 38 - 39 ° C, czasami obserwuje się dreszcze, pacjent skarży się na ból odbytu, pogarszany przez defekację.

Obrzęk i przekrwienie skóry określa się miejscowo, często na brzegu odbytu. Badanie palcem odbytnicy jest bardzo bolesne. Podczas ustalania diagnozy konieczna jest operacja awaryjna - otwarcie i osuszenie ropnia.

Na drugim miejscu pod względem częstości występowania jest forma kulszowo-odbytnicza. Klinicznie choroba objawia się uczuciem ciężkości i tępym bólem w głębi pośladka lub krocza, temperatura ciała wzrasta do 38 - 40°C (często z dreszczami), pacjenci zauważają narastające osłabienie, utratę apetytu, bezsenność. W momencie wypróżnienia nasila się ból w głębi krocza, czasami dochodzi do zatrzymania moczu. Miejscowo obserwuje się niewielki obrzęk odpowiedniego pośladka. Po naciśnięciu odczuwa się głębokie bóle. Po 3 - 6 dniach od momentu pojawienia się pierwszego bólu z boku odbytu, czyli na prawym lub lewym pośladku, pojawia się rozległy obrzęk tkanek, bolesny przy uciskaniu. Skóra z reguły ma normalny kolor, ale u niektórych pacjentów jest lekko przekrwiona. Badanie palpacyjne ujawnia głęboką drętwienie, luźne nacieki tkankowe. Fluktuacja nie jest wykrywana, może być dopiero po przebiciu ropnia pod skórę, wtedy pojawia się również przekrwienie skóry.

W badaniu cyfrowym odbytnicy po stronie zmiany stwierdza się bolesne zagęszczenie ściany odbytnicy, niekiedy z ropniami wypełniającymi cały dół kulszowo-odbytniczy, obserwuje się występ tej ściany w świetle jelita.

Ropnie kulszowo-odbytnicze, pozostawione samemu sobie, najczęściej przebijają się przez skórę okolicy pośladkowej, rzadziej otwierają się do światła lub przez mięsień unoszący odbyt, wnikają w przestrzeń miedniczo-odbytniczą.

W przypadku owrzodzeń kulszowo-odbytniczych znacznie częściej niż w przypadku owrzodzeń podskórnych powstaje podkowata lub obustronna forma paraproctitis.

Wrzody w paraproctitis miedniczno-odbytniczym zlokalizowane są w przestrzeni powięziowej o tej samej nazwie, zlokalizowanej pomiędzy mięśniem dźwigacza odbytu a otrzewną dna miednicy. Jest to najcięższa i najtrudniejsza do rozpoznania postać paraproctitis, która występuje stosunkowo rzadko (7,5%).

Wrzody mogą powstawać w sposób limfogenny na podstawie niewielkich uszkodzeń (mikrourazów) błony śluzowej końcowego odcinka odbytnicy. W rzadkich przypadkach rozwijają się wtórnie do ropnego zapalenia gruczołu krokowego i zapalenia pęcherzyków u mężczyzn lub zakażenia przydatków i więzadeł szerokich macicy u kobiet.

Kliniczne objawy choroby: ból i uczucie ciężkości w miednicy, stały nacisk na pośladki; bóle czasami promieniują w okolice pęcherza moczowego, a u kobiet w okolice macicy; zwiększone oddawanie moczu, czasami ból na jego końcu; podczas wypróżniania ból nie jest ostry, czasami nieobecny.

Podczas badania krocza, odbytu i pośladków nie odnotowuje się żadnych oznak choroby. Przy powierzchownym palpacji pośladków nie ma bólu, jednak silny nacisk palcem lub naciskanie na pośladek dotkniętej strony powoduje uczucie bólu w głębi miednicy.

W badaniu per rectum stwierdza się ostre bolesne stwardnienie jednej ze ścian bocznych odbytu, zlokalizowane powyżej mięśnia dźwigacza odbytu, tj. 5–9 cm powyżej odbytu. Czasami z lokalizacją ropnia po prawej stronie pojawiają się oznaki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zdarzały się przypadki, gdy ropień włamał się do pęcherza, pochwy, a nawet do jamy brzusznej.

Ważnym objawem diagnostycznym ropnia tylnego odbytnicy jest ostry ból z uciskiem palca na skórę tylnego krocza między czubkiem kości ogonowej a odbytem.

Klinicznie u pacjentów występuje wzrost temperatury (37 - 38 ° C), pogorszenie stanu ogólnego. Skargi sprowadzają się do uczucia tępego, czasami pulsującego bólu w dolnej części odbytnicy, ciężkości w nim. Ból jest zawsze nasilany przez defekację. Na zewnątrz nie ma śladów choroby. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania cyfrowego odbytnicy, w świetle którego na jednej ze ścian określa się okrągły, elastyczny, bolesny guz.

W przypadku pierwotnego ostrego zapalenia przyzębia o powierzchownej lokalizacji konieczne jest przeprowadzenie radykalnej operacji - wycięcie zewnętrznej ściany ropnia wraz z dotkniętymi kryptami według Gabriela.

Przy głębokim (kulszowo-odbytniczym, miedniczno-odbytniczym, zaodbytniczym) ostrym zapaleniu przyodbytniczym, w celu wyeliminowania ujścia wewnętrznego, zaleca się otwieranie ropni za pomocą nekrektomii i przepuszczanie podwiązki jedwabnej przez otwór wewnętrzny.

Jeśli podczas operacji ostrego zapalenia przyzębia o głębokiej lokalizacji, wraz z wprowadzeniem błękitu metylenowego do jamy ropnia, wewnętrzny otwór nie zostanie wykryty i nie ma widocznego ropnego przejścia do linii krypty, można ograniczyć się do szerokiego łuku otwarcie ropnia i drenaż jamy.

Operacje ostrego paraproctitis należy wykonywać w znieczuleniu dożylnym lub maskowym.

Przetoki odbytnicy

Pod przetokami odbytnicy należy zrozumieć przetoki znajdujące się w pobliżu odbytu. Przetoki odbytnicy są również uważane za patologiczny przebieg lub nieprawidłową komunikację między odbytnicą a sąsiednimi tkankami, narządami miednicy lub skórą okolicy kroczowo-pośladkowej.

Przetoki odbytnicy charakteryzują się częstymi nawrotami. Znacząca część nawrotów po operacjach przetok odbytu zależy od obecności niewykrytego otworu wewnętrznego.

Powstawanie przetok rozwija się w następujących etapach:

1) brama infekcji na błonie śluzowej kanału odbytu;

2) pierwotny przebieg ropny;

3) ropień przyodbytniczy;

4) przetoka odbytu.

Przetoki odbytnicy są wynikiem ostrego paraproctitis, w którym zawsze występuje mniej lub bardziej wyraźne wewnętrzne otwarcie ropnia w jednej z krypt Morgana.

W zależności od lokalizacji anatomicznej przetoki dzielą się na podskórno-podśluzówkowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze, zaodbytnicze i odbytniczo-pochwowe.

W stosunku do zwieracza - dozwieraczowy, przezzwieraczowy i pozazwieraczowy.

W zależności od umiejscowienia otworów przetokowych - kompletne (zewnętrzne i wewnętrzne), niepełne (zewnętrzne i wewnętrzne) z tymczasowo nawracającym otworem wewnętrznym.

Według obrazu klinicznego - proste, złożone (rozgałęzione, z przedłużeniami, smugami, naciekami), podkowiaste i nawracające.

diagnostyka przetoki odbytnicy rozpoczyna się badaniem zewnętrznym, które określa lokalizację ujścia zewnętrznego przetoki, liczbę otworów zewnętrznych, charakter wydzieliny. Im bliżej odbytu znajduje się zewnętrzny otwór przetoki, tym łatwiejsza jest przetoka.

W badaniu palpacyjnym można określić przewód podobny do sznurka, odpowiadający przebiegowi przetoki. Badanie cyfrowe odbytnicy stwierdza wewnętrzne ujście przetoki, które może znajdować się w jednej z krypt - przedniej, tylnej lub bocznej.

Badanie przewodu przetokowego sondą brzuszną jest obowiązkowe, pomaga określić położenie przetoki w stosunku do zwieracza. Jeżeli grubość tkanek nad sondą nie przekracza 1 cm, możemy przyjąć kierunek wewnątrz- lub przezzwieraczowy perkalu.

W przypadkach, gdy przewód przetoki jest zawiły, a sonda nie przechodzi do światła odbytnicy, do przewodu przetoki wstrzykuje się 1% roztwór błękitu metylenowego w celu określenia lokalizacji wewnętrznego ujścia przetoki.

W przypadku złożonych przetok stosuje się fistulografię w celu wyjaśnienia kierunków dodatkowych ruchów, obecności smug, kieszonek.

dla leczenie przetok odbytnicy zaproponowano wiele interwencji chirurgicznych.

W przypadku przetok podskórno-podśluzówkowych, śródzwieraczowych stosuje się operację Gabriela - rozwarstwienie przetoki wzdłuż sondy i usunięcie w postaci małego trójkąta skóry i pokrywającej ją błony śluzowej.

W przypadku przetok przezzwieraczowych operację Gabriela stosuje się również przy zszyciu dna rany i skrzyżowanych włókien zwieraczy.

W przypadku przetok pozazwieraczowych z niewielkimi zmianami bliznowatymi wokół otworu wewnętrznego możliwa jest operacja plastyczna wg Amineva, Blinnicheva lub wycięcie przetoki z szyciem zwieracza. Przy nawracających przetokach pozazwieraczowych z dużymi zmianami bliznowatymi, naciekami, smugami stosuje się metodę ligaturową.

Po wycięciu kanału przetoki jedwabną podwiązkę przeciągniętą przez otwór wewnętrzny zawiązuje się prowizorycznie na włóknach zwieracza i zaszywa część rany. Zaciskanie podwiązania rozpoczyna się od 9 do 15 dnia po operacji, kiedy rana krocza wypełni się ziarniną.

Polipy odbytnicy

Polipy odbytnicy to łagodne guzy błony śluzowej, siedzące na łodydze lub na szerszej podstawie. W większości przypadków polipy znajdują się w klinice w recepcji proktologa lub w szpitalu.

Podczas cyfrowego badania odbytnicy polip można wykryć na wysokości 7–8 cm Duże polipy (2–3 cm) mogą powodować ból w odbytnicy, dyskomfort, krew i śluz. Małe polipy (0,3 - 0,5 cm) z reguły nie objawiają się w żaden sposób i są wykrywane przypadkowo podczas sigmoidoskopii.

Zgodnie ze strukturą histologiczną wyróżnia się polipy następujących typów.

Proste (hiperplastyczny) - małe nowotwory, które zachowują strukturę morfologiczną błony śluzowej ze zwykłą liczbą gruczołów, ale ich liczba wzrasta w strefie występu.

Gruczolakowaty lub gruczołowy. Są to przerosty błony śluzowej na łodydze lub szerokiej podstawie, zbudowane z gruczołów wyłożonych cylindrycznym nabłonkiem:

a) polipy z proliferacją - w tej grupie polipów można zaobserwować proliferację nabłonka, komórki proliferującego nabłonka ściśle przylegają do siebie. Jądra w tym przypadku mogą znajdować się na różnych poziomach, co tworzy obraz wielojądrowego nabłonka;

b) polipy złośliwe - w tej grupie polipów występują wyraźne oznaki atypii komórkowej, która tworzy obraz raka w polipie gruczolakowatym. W przeciwieństwie do prawdziwego raka, ta grupa polipów prawie nigdy nie daje przerzutów.

Guzy kosmkowe - nowotwór egzofityczny, miękka konsystencja, pokryta dużą liczbą kosmków. Większość autorów uważa guzy kosmkowe za nowotwór łagodny, ale o wysokiej (do 90%) częstości występowania złośliwości.

Guzy włókniste - nowotwory tkanki łącznej z dużą liczbą naczyń w zrębie.

Zdecydowana większość autorów stosuje taktykę chirurgiczną w leczeniu polipów odbytnicy. Przy obecnym poziomie rozwoju onkologii jedynym stabilnym sposobem leczenia polipów odbytnicy jest ich chirurgiczne usunięcie.

Rodzaje interwencji chirurgicznych:

1) przezodbytnicze wycięcie polipów;

2) elektrokoagulacja przez rektoskop;

3) kolotomia;

4) resekcja jelita.

Rak odbytnicy

Spośród wszystkich nowotworów odbytnicy najczęstszy jest rak. Na raka odbytnicy cierpią osoby każdej płci i wieku, ale najczęściej od 40 do 60 lat.

W zależności od lokalizacji rozróżnia się raka odbytu, raka bańki odbytnicy i jej części proksymalnej.

Kurs kliniczny rak odbytnicy jest zróżnicowany, zależy od lokalizacji guza, stadium jego rozwoju, stopnia złośliwości, obecności lub braku owrzodzenia.

Międzynarodowe klasyfikacje kliniczne i krajowe są podobne do klasyfikacji raka jelita grubego.

W początkowym okresie choroby, niezależnie od umiejscowienia nowotworu w odbytnicy, objawy mogą nie występować.

Pierwsze, najbardziej charakterystyczne objawy raka odbytnicy to dyskomfort w odbycie i kości krzyżowej, parcie, zaparcia naprzemiennie z biegunką, tępy ból podczas wypróżnień, wydzielanie krwi i śluzu (czasem krwi i ropy).

Jeśli występuje owrzodzenie raka odbytu, uwalniana jest krew. Przy głębokim naciekaniu zwieracza, z kiełkowaniem nerwów czuciowych, czasami pojawia się silny ból. Jako oznaka rozwijającego się zwężenia zwraca uwagę wstążkowaty kształt kału. W przypadku wrzodziejącej postaci raka występuje wyraźna anemizacja pacjentów, blady żółtawy kolor skóry. Występują ciągłe silne bóle w okolicy miednicy i kości krzyżowej, a czasem zjawiska dyzuryczne, gdy guz wrasta w tkankę miednicy lub sąsiednich narządów - gruczołu krokowego, cewki moczowej itp.

W niektórych przypadkach wysoko zlokalizowany rak odbytnicy może dawać obraz ostrej niedrożności jelit.

Diagnoza raka odbytnicy umieszcza się na podstawie badania cyfrowego, sigmoidoskopii i prześwietlenia.

W badaniu cyfrowym, w przypadkach, gdy występuje rak odbytnicy, stwierdza się tworzenie gęstej konsystencji, zwłaszcza u podstawy i na brzegach, owrzodzenie o wałeczkowatym pogrubieniu i zagęszczeniu brzegów. W przypadku wysoko zlokalizowanych nowotworów zwężających obserwuje się gwałtowne rozszerzenie pustej ampułki. W niektórych przypadkach określa się naciek ściany odbytnicy bez wyraźnych granic, ślady krwi lub krwawo-ropne wydzieliny na palcu.

Podczas sigmoidoskopii można pobrać fragment guza z okolicy zmienionej tkanki za pomocą konchotomii do biopsji.

Badanie rentgenowskie odbytnicy z podejrzeniem raka wykonuje się przy użyciu niewielkiej ilości masy kontrastowej. W tym przypadku ujawniają się następujące objawy: sztywność ściany odbytnicy i zwężenie jej światła, brak fałdów błony śluzowej, wypełnienie ubytków o nierównych i niewyraźnych konturach, rozszerzenie jelita nad miejscem zwężenia, brak ruchów perystaltycznych w obrębie dotknięty obszar.

Diagnostyka różnicowa raka odbytnicy należy wykonywać przy następujących schorzeniach: hemoroidy, gruźlicze owrzodzenie skóry okołoodbytniczej i kanału odbytu, kiła i polipy odbytnicy, guzy łagodne, oddzielone naciekowe zapalenie przyodbytnicy, przewlekłe przetoki odbytnicy, przewlekłe szczeliny odbytu ze zrogowaciałymi brzegami i gęstą podstawą, przewlekłe wrzodziejące zapalenie odbytnicy, przewlekłe przetoki odbytniczo-pochwowe.

Obecnie dla leczenie raka odbytnicy stosuje się różnego rodzaju interwencje chirurgiczne, zarówno radykalne, jak i czysto paliatywne. Wybór metody interwencji chirurgicznej zależy od stadium rozwoju (rozprzestrzeniania się) procesu nowotworowego i poziomu jego lokalizacji.

A. N. Ryzhykh dzieli interwencje chirurgiczne na odbytnicy z powodu raka na trzy grupy:

1) operacje paliatywne, których celem jest wydobycie mas kałowych przez zastosowanie przetoki kałowej (anus praeternaturalis), przy zachowaniu nienaruszonego guza;

2) operacje zachowawcze - usunięcie głównego ogniska guza (operacje te nie są wystarczająco radykalne);

3) operacje, w których zarówno główne ognisko podobne do guza, jak i zaangażowane w proces węzły chłonne są całkowicie i szeroko usunięte.

Pacjenci w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym poddawani są takim samym zabiegom terapeutycznym jak w przypadku raka jelita grubego.

Pasaże nabłonkowo-ogonowe

Jest to choroba wrodzona charakteryzująca się obecnością w tkance podskórnej pasażu wyłożonego nabłonkiem.

Występują głównie nieskomplikowane i skomplikowane pasaże kości ogonowej.

w nieskomplikowane pasaże nabłonkowo-ogonowe pacjenci skarżą się na tępy, ciągły ból w okolicy krzyżowo-guzicznej, zwłaszcza podczas chodzenia i aktywności fizycznej, swędzenie i macerację skóry w okolicy międzypośladkowej. Wizualnie, ściśle w fałdzie międzypośladkowym na poziomie piątego kręgu krzyżowego, znajduje się jedna lub więcej dziur, z których wystaje wiązka długich, cienkich, zanikowych włosów. Jeśli jest wiele dziur, wszystkie komunikują się ze sobą. Z dala od dziury w okolicy krzyżowo-guzicznej czasami można wyczuć miękką formację przypominającą guza bez stanu zapalnego. Z otworu uwalniana jest niewielka ilość surowiczego lub surowiczo-ropnego płynu.

w skomplikowane pasaże nabłonkowo-ogonowe występuje ropień okolicy krzyżowo-guzicznej na podstawie pasażu nabłonkowo-ogonowego, który występuje po urazie. Jest złe samopoczucie, ogólne osłabienie, gorączka. Miejscowo występuje bolesny obrzęk i naciek w okolicy międzypośladkowej, skóra nad nim nabiera niebiesko-fioletowego lub czerwonego odcienia. W późniejszych etapach pojawia się drżenie. Na krawędzi ropnia, ściśle wzdłuż fałdu międzypośladkowego, zawsze znajduje się pierwotny otwór przejścia nabłonkowo-ogonowego.

Może również występować pasaż nabłonkowo-ogonowy z wtórnymi ropnymi przetokami i smugami.

Po samodzielnym lub chirurgicznym otwarciu ropnia następuje przejściowa poprawa, następnie zaostrzenie z utworzeniem nowego ropnia, następnie pojawiają się dodatkowe ujścia przetokowe z smugami. Przy długotrwałym przebiegu choroby obserwuje się liczne przetoki na tle blizn i stwardnienia skóry okolicy krzyżowo-guzicznej z obowiązkowym pierwotnym otworem w fałdzie międzypośladkowym na poziomie stawu krzyżowo-guzicznego. Jest to główny objaw różnicowy odróżniający tę chorobę od przewlekłego paraproctitis i innych ropnych chorób okolicy krzyżowo-guzicznej i krocza.

Zróżnicować przebieg nabłonkowo-ogonowy z przetoką odbytnicy jest trudne tylko wtedy, gdy pierwotne otwarcie kanału nabłonkowo-ogonowego znajduje się nietypowo. Aby wyjaśnić diagnozę, błękit metylenowy jest wstrzykiwany do pierwotnego otworu kanału, który zawsze wylewa się przez wtórne kanały przetokowe.

Leczenie pasaże nabłonkowo-ogonowe - dość trudne zadanie. Istnieje wiele różnych metod leczenia. Wszyscy porzucają konserwatywne metody leczenia. Teraz stosują radykalne metody chirurgicznego leczenia pasaży nabłonkowo-ogonowych. Wszyscy chirurdzy w ten sam sposób spędzają pierwszą chwilę operacji. Polega na wycięciu przewodu nabłonkowo-ogonowego wraz z jego pasmami i przetokami w obrębie zdrowej tkanki pod kontrolą błękitu metylenowego. Druga część operacji przebiega inaczej.

W przypadku nieskomplikowanych pasaży nabłonkowo-ogonowych oraz pasaży nabłonkowo-ogonowych z wtórnymi przetokami i dopływami w fazie stabilnej remisji stosuje się radykalną operację szwem ślepym. Czasami operacja ta jest również wykonywana podczas zaostrzenia procesu, ale jednocześnie ognisko patologiczne jest usuwane dzięki starannej hemostazie, nie pozostawiając martwych przestrzeni.

Przewód wycina się cięciem granicznym wraz z przetokami wtórnymi, głębokość wycięcia płata tkankowego powinna sięgać okostnej tylko w okolicy stawu krzyżowo-guzicznego, ponieważ przewód jest umocowany gęstym więzadłem w tym miejscu. Rana powinna być trzeszczkowa, zszyta pionowymi szwami materacowymi. Na ranę nakłada się opatrunek z alkoholem. Codzienne monitorowanie rany. W przypadku stanu zapalnego szwy są częściowo usuwane. Przy gładkim przebiegu rany szwy są usuwane w dniach 10-12.

Otwartą metodę leczenia (z radykalnym zabiegiem chirurgicznym i tamponadą rany) stosuje się w ropnych powikłaniach przewodu nabłonkowo-ogonowego. Pod kontrolą błękitu metylenowego wycina się wszystkie patologiczne tkanki, zdrapuje granulki łyżką kostną. Rana jest tamponowana maścią Wiszniewskiego.

Półotwartą metodę leczenia (z radykalną operacją, częściowym zszyciem rany i pozostawieniem drenażu w środku rany) stosuje się w ropnych powikłaniach przewodu nabłonkowo-ogonowego, zwłaszcza jeśli rana jest bardzo duża po radykalnym wycięciu patologicznych tkanek.

I wreszcie półzamknięta metoda leczenia, opracowana w klinice Instytutu Proktologii. Po znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem nowokainy i oznaczeniu kanałów, przetok i smug błękitem metylenowym pod kontrolą sondy, kanał, przetoki wtórne i otaczające blizny są ekonomicznie wycinane. Jeśli drętwienie i przetoka odchodzą daleko od fałdu międzypośladkowego, wykonuje się dodatkowe nacięcie wzdłuż przetoki. Okazuje się, że rana ma nieregularny kształt. Ponadto krawędzie rany są przyszyte do jej dna oddzielnymi szwami katgutowymi w następujący sposób: podwiązanie katgutowe przechodzi przez krawędź rany skórnej z każdej strony, cofając się od krawędzi 0,6 - 0,8 cm, następnie wstrzykuje się igłę w tkankę wzdłuż linii środkowej dna rany. Nić katgutowa nie jest wiązana, ale zakładana na zacisk. Takie szwy są nakładane na całą ranę po obu stronach. Szwy katgutowe są wiązane najpierw z jednej strony, a następnie z przeciwnej.

Półzamknięta metoda leczenia zapewnia dokładne dopasowanie płatów skóry do dna rany, eliminuje możliwość gromadzenia się wysięku pod płatem, zapewnia dobry drenaż rany i nie powoduje naprężenia płatów skóry. Rana goi się z silną blizną.

Dla każdego ruchu kości ogonowej powinieneś wybrać własną operację.

Niedrożność jelit

Niedrożność jelit (niedrożność jelit) charakteryzuje się zatrzymaniem ruchu treści jelitowej w kierunku od żołądka do odbytnicy i jest jednym z najgroźniejszych zespołów występujących w chirurgii jamy brzusznej.

Niedrożność jelit to zespół objawów (zespół) charakteryzujący się bólem, wymiotami, zatrzymaniem stolca, gazami, wzdęciami i połączeniem licznych chorób narządów jamy brzusznej o różnej etiologii i przebiegu. Prawidłowa i terminowa diagnoza niedrożności jelit odgrywa decydującą rolę w wyniku leczenia tej poważnej choroby.

1. Zgodnie z mechanizmem występowania:

1) przeszkoda dynamiczna (funkcjonalna):

a) spastyczne;

b) paraliżujący;

2) niedrożność mechaniczna:

a) obturacyjne (niedrożność przez guz, zablokowanie przez ciało obce, kamień kałowy lub żółciowy, splątanie ascaris, koprostaza);

b) uduszenie (skręt, guzek, naruszenie wewnętrzne);

c) mieszane formy niedrożności obturacji i uduszenia (zrosty, wgłobienie);

3) niedrożność naczyń (zawał jelita):

a) zakrzepica żył krezkowych;

b) zakrzepica i zator tętnic krezkowych.

2. Zgodnie z przebiegiem klinicznym:

1) ostry;

2) podostry;

3) przewlekłe.

Według stopnia:

1) kompletny;

2) częściowe.

Według etapów: pierwszy - neuroreflex; drugi to etap kompensacji i zmian organicznych; trzeci to terminal.

Dynamiczna niedrożność jelit. Dynamiczna niedrożność jelit występuje w wyniku naruszenia napięcia mięśniowego jelita na podstawie funkcjonalnych lub organicznych uszkodzeń jego mechanizmów unerwienia.

Spastyczna niedrożność jelit (spastyczna niedrożność jelit). Występuje przy skurczu jelit i może być spowodowany różnymi czynnikami: inwazją robaków, kamieniami kałowymi i innymi ciałami obcymi, które podrażniają jelita od strony jego światła; siniaki brzucha, krwotoki w jamie brzusznej, krwiaki i ropne procesy tkanki zaotrzewnowej (mechaniczne drażniące jelita); kolka nerkowa i wątrobowa, podstawowe zapalenie płuc, hemo- i odma opłucnowa, które odruchowo podrażniają jelita; funkcjonalne i organiczne uszkodzenia układu nerwowego; skurcz naczyń jelitowych, czerwonka.

Wiele czynników w niedrożności spastycznej może powodować niedrożność porażenną. Tak więc w przypadku zatrucia morfiną, nikotyną, ołowiem najpierw występuje skurcz jelit, a następnie jego niedowład lub paraliż.

Niedrożność porażenna (niedrożność porażenna). Występuje z niedowładem lub porażeniem jelita. Najczęstsze przyczyny tego typu niedrożności to zapalenie otrzewnej, uraz chirurgiczny (podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej), krew, mocz lub żółć, która dostała się do jamy brzusznej.

Mechaniczna niedrożność jelit. W przypadku mechanicznej niedrożności dochodzi do naruszenia drożności jelita w wyniku jakiejkolwiek mechanicznej niedrożności. Symptomatologia mechanicznej niedrożności jelit obejmuje zespoły bólowe i dyspeptyczne, zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia metabolizmu soli wodnej, białka, węglowodanów, czynniki komplikujące związane z rozwojem zapalenia otrzewnej.

Diagnoza stwierdza się po dokładnym zebraniu wywiadu, obiektywnym badaniu klinicznym, prześwietleniu jamy brzusznej i klatki piersiowej, laboratoryjnym badaniu krwi i moczu.

W zależności od stopnia naruszenia dopływu krwi do jelita, niedrożność mechaniczną dzieli się na niedrożność i uduszenie.

Obraz kliniczny mechaniczna niedrożność jelit jest niezwykle zróżnicowana i zależy od czasu trwania choroby, stopnia i rodzaju niedrożności, indywidualnych cech pacjenta (wiek, płeć, stan ogólny w czasie choroby).

Im wyższy poziom niedrożności, tym cięższa choroba.

Diagnoza i leczenie. Ogromne znaczenie w diagnostyce niedrożności jelit ma zebrany wywiad, ponieważ niedrożność nie jest przypadkową chorobą osoby zdrowej, ale w większości przypadków jest powikłaniem lub zespołem objawów wtórnych innej choroby. Podczas zbierania wywiadu konieczne jest ustalenie, czy pacjent miał urazy brzucha, operacje narządów jamy brzusznej, czy pacjent cierpi na wrzód trawienny, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, a kobiety na choroby zapalne narządów płciowych. Wszystkie te dane mogą prowadzić do wniosku, że pacjent ma adhezyjną niedrożność jelit. Następnie należy zwrócić uwagę na aktywność jelit (obecność zaparć, a następnie biegunki).

Ważne jest, aby dowiedzieć się, kiedy i co pacjent jadł przed wystąpieniem choroby, czy wystąpiły poważne naruszenia schematu i jakości odżywiania lub nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej podczas podnoszenia ciężarów i innych obciążeń fizycznych.

Początek choroby jest ostry lub stopniowy. Ostry początek wskazuje na ciężką niedrożność obturacji lub uduszenia lub ostrą postać wgłobienia. Pacjenci wskazują dokładny czas wystąpienia choroby. Wraz z zaostrzeniem przewlekłej niedrożności jelit choroba często zaczyna się nie tak gwałtownie.

Jednym z nieustannych objawów niedrożności jelit jest ból skurczowy. Po zniknięciu pojawia się ponownie. Okresowość i skurczowy charakter bólu spowodowane są zwiększoną perystaltyką pętli jelitowych znajdujących się nad przeszkodą, co jest związane z napięciem krezki.

Wraz ze stopniowo rozwijającymi się obturacyjnymi formami niedrożności jelit zespół bólowy jest nieznacznie wyrażony. Na początku choroby ból jest zlokalizowany w górnej lub dolnej części brzucha, w lewym lub prawym odcinku biodrowym, później obejmuje cały brzuch i najczęściej promieniuje w górę.

Drugim, prawie stałym objawem niedrożności jelit są nudności, którym towarzyszą wymioty. Początkowo ma charakter odruchowy z powodu podrażnienia otrzewnej i ściany jelita. Wymioty kałowe wskazują na głębokie zaburzenie perystaltyki i odpowiadają późnemu stadium choroby. W przeciwieństwie do zatruć pokarmowych i alkoholowych w niedrożności jelit, wymioty nie powodują uczucia ulgi, a pacjent ma wrażenie, że to się powtórzy.

Głównym klasycznym objawem niedrożności jelit jest zatrzymanie stolca i gazów. Na początku choroby zastój jelit może zależeć od zjawisk odruchowych z miejsca niedrożności jelit, co skutkuje porażeniem jelit, zwłaszcza jelita grubego.

Podczas badania brzucha należy zwrócić uwagę na jego konfigurację, wzdęcia ogólne lub miejscowe oraz asymetrię przedniej ściany brzucha.

W początkowym okresie niedrożności jelit najpierw rozciągana jest pętla jelita znajdująca się najbliżej miejsca niedrożności. Może nawet nieco wystawać (ograniczone wzdęcia) - objaw Vala. Perkusję w tym miejscu brzucha słychać wysokie zapalenie błony bębenkowej. W niektórych przypadkach, przy wielokrotnym zwężeniu pętli jelitowych, na przykład przez zrosty, zauważalne są ostro wystające rozciągnięte pętle, dające asymetrię brzucha.

Ważnym objawem niedrożności jelit jest zauważalna dla oka perystaltyka jelit, która pojawia się samoistnie lub po lekkim podrażnieniu ściany brzucha, takim jak badanie palpacyjne. Najczęściej początek perystaltyki zbiega się ze wzrostem bólu, a koniec - z ich zmniejszeniem. Widoczna perystaltyka jest również wiarygodnym objawem niedrożności jelit. Perystaltyka jest szczególnie wyraźna w przewlekłej niedrożności spowodowanej guzami jelit, z przerostem ściany jelita powyżej przeszkody.

W ostrej niedrożności jelit, zwłaszcza przy uduszeniu, podczas badania palpacyjnego obserwuje się ból brzucha. Czasami można wyczuć ognisko niedrożności – guz, stwardnienie w miejscu wgłobienia, ciało obce, które spowodowało niedrożność.

Odgłos chlapania, po raz pierwszy opisany przez I.P. Sklyarova w 1922 roku, ma dużą wartość diagnostyczną w tej chorobie.

Osłuchiwane są odgłosy jelitowe o różnej wysokości, które mają bardzo zróżnicowany charakter (dźwięczne, trzeszczące, czasem przypominające pękanie bąbelków). Obecność szmerów jelitowych wskazuje na zachowaną perystaltykę. W przypadku niedrożności jelit charakterystyczna jest koincydencja odgłosów jelitowych z perystaltyką i napadami bólu.

Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej w jamie brzusznej nastaje cisza, tylko sporadycznie słychać odgłos spadającej kropli (objaw Spasokukotsky'ego) lub rzadkie odgłosy perystaltyki o wysokich tonach.

Cyfrowe badanie odbytnicy może ujawnić przypominający balon obrzęk pustej ampułki odbytnicy, „rozwarty odbyt” (objaw szpitala Obuchowa).

W większości przypadków temperatura na początku choroby jest prawidłowa, a wraz z rozwojem objawów otrzewnowych osiąga 37,5 - 38,5 ° C.

Diagnostyka rentgenowska jest cennym narzędziem w rozpoznawaniu niedrożności jelit. W naszym kraju szeroko stosowana jest panoramiczna fluoroskopia i radiografia jamy brzusznej bez użycia środków kontrastowych. Metoda ta nie wymaga wstępnego przygotowania pacjenta, jest dostępna dla każdego lekarza, jest prosta i bezpieczna.

Rentgenowskie objawy niedrożności jelit: nagromadzenie gazu w przewodzie pokarmowym i pojawienie się poziomych poziomów cieczy z pęcherzykami gazu nad nimi w postaci przewróconych misek, zwanych miseczkami Cloibera.

W badaniu laboratoryjnym krwi, ze względu na jej pogrubienie, obserwuje się erytrocytozę, wzrost hemoglobiny, leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrost ciężaru właściwego i lepkości krwi.

Ustalając rozpoznanie niedrożności jelit, należy najpierw wykluczyć szereg chorób narządów jamy brzusznej - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamieniowego i bezkamicowego), zapalenie trzustki, perforację wrzodu duru brzusznego, przepuklinę uduszoną (wewnętrzne i zewnętrzne), ciąża pozamaciczna, choroby żeńskich narządów płciowych. Konieczne jest również wykluczenie chorób narządów położonych poza jamą brzuszną i dających obraz kliniczny zbliżony do niedrożności jelit: kolka nerkowa, ostre zatrzymanie moczu, choroby ośrodkowego układu nerwowego, płuc i opłucnej, stwardnienie naczyń wieńcowych, zatrucie ołowiem itp.

dla diagnostyka różnicowa niedrożność dynamiczna i mechaniczna, zaproponowano szereg środków terapeutycznych (atropina, fizostygmina, morfina). Jednak najskuteczniejszą i całkowicie bezpieczną metodą wpływania na patogenezę niedrożności dynamicznej jest blokada przynerkowa nowokainy według Wiszniewskiego i ciepła kąpiel.

W większości przypadków niedrożności dynamicznej po zastosowaniu powyższych środków pacjenci odczuwają ból brzucha po 10-15 minutach, po 30-45 minutach brzuch staje się miękki, następnie zaczynają ustępować gazy i pojawiają się stolce. W przypadkach, gdy te środki nie dają pełnego efektu w ciągu 30-45 minut, pacjentowi przepisuje się lewatywę syfonową.

Lewatywa syfonowa, oprócz efektu terapeutycznego, ma również wartość diagnostyczną, ponieważ wysokość niedrożności można ocenić na podstawie ilości płynu, który dostał się do jelita.

W niektórych przypadkach pacjenci z ostrą niedrożnością jelit są przyjmowani do szpitala chirurgicznego w ciężkim stanie. Następnie, bez marnowania czasu, bezpośrednio przed operacją podejmuje się szereg działań w celu zwalczania niewydolności naczyń: eliminuje impulsy bólowe, zwiększa masę krwi krążącej, podnosi ciśnienie krwi, dodatkowo uzupełnia brak chlorków we krwi i, jeśli to możliwe, wykonaj detoksykację.

Środki odurzające są szeroko stosowane w łagodzeniu bólu.

Skutecznym sposobem walki z ostrą niewydolnością naczyń jest transfuzja krwi, ponadto wskazane jest przetaczanie poliglucyny, osocza, preparatów białkowych hydrolizyny, krwi aminowej itp. Duże znaczenie w walce z niewydolność naczyń. Kofeina, adrenalina, efedryna itp. są używane do podnoszenia ciśnienia krwi.

Ogromne znaczenie w niedrożności jelit ma walka z naruszeniami metabolizmu wody i soli. W tym celu dożylnie wstrzykuje się roztwór soli fizjologicznej z 5% roztworem glukozy.

Większość autorów dzieli wszystkie interwencje chirurgiczne w niedrożności jelit na trzy grupy:

1) eliminacja przyczyny mechanicznej niedrożności jelit (odwijanie się podczas skrętu, wypróżnianie się podczas wgłobienia, rozwarstwienie zrostów uduszenia, resekcja jelit itp.);

2) nałożenie różnego rodzaju zespoleń w celu ominięcia przeszkody;

3) założenie przetoki jelitowej powyżej miejsca przeszkody.

Oddzielne formy i rodzaje mechanicznej niedrożności jelit

Obstrukcja. W przypadku obturacyjnej niedrożności jelit nie dochodzi do ucisku krezki jelitowej za pomocą aparatu nerwowo-naczyniowego, a zatem dopływ krwi do jelita w miejscu niedrożności na początku choroby prawie nie jest zaburzony. W późniejszym okresie w wiodącym odcinku jelita występuje zastój żylny, a wskutek nadmiernego rozciągnięcia tego odcinka dochodzi do zaburzenia przepuszczalności naczyń włosowatych, co prowadzi do sinicy i obrzęku ściany jelita.

Przyczynami obturacyjnej niedrożności jelit mogą być:

1) guzy powodujące zablokowanie światła jelita, sploty ascaris, kamienie kałowe i żółciowe;

2) guzy innych narządów jamy brzusznej, nacieki zapalne, które ściskają jelito z zewnątrz;

3) zrosty i pasma powodujące zginanie pętli jelitowych;

4) zwężenie bliznowaciejące w wyniku procesów wrzodziejących w jelicie (gruźlicze lub inne).

Leczenie obturacyjna niedrożność mechaniczna w raku jelita grubego tylko operacyjna. Wraz z rozwojem ostrej niedrożności jelit bez objawów perforacji guza, najpierw konieczne jest wykonanie przetoki kałowej, po usunięciu niedrożności jelit należy przeprowadzić radykalną operację.

Podczas usuwania niedrożności jelit spowodowanej zwężeniem jelita, charakter interwencji chirurgicznej zależy nie tylko od stopnia zwężenia jelita i przyczyny zwężenia, ale także od liczby zwężeń, ich lokalizacji i długości zwężenie.

W przypadku podejrzenia koprostazy przeprowadza się leczenie zachowawcze: lewatywy syfonowe, ręczne usuwanie kału, gdy jest on zatrzymany w odbytnicy. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego wskazana jest operacja.

Uduszenie niedrożność jelit. W przypadku niedrożności uduszenia krezka jelita z przechodzącymi przez nią naczyniami i nerwami zostaje naruszona lub ściśnięta, co prowadzi do gwałtownego naruszenia dopływu krwi. Charakter zaburzenia krążenia zależy od stopnia naruszenia lub ucisku naczyń krezkowych oraz stanu naczyń krwionośnych przed wystąpieniem choroby. Niedrożność jelit obejmuje skręt, guzki, uduszenie pętli jelitowych przez zrosty i pasma w wewnętrznych pierścieniach przepuklinowych oraz wrodzone ubytki krezki.

inwersja (volvulus) nazywamy rotacją jelita w większym lub mniejszym stopniu wokół osi (270 °, 360 °) prostopadłej do jelita i linii korzenia krezki. Po pętlach jelitowych krezka jest skręcona.

Anatomiczne warunki wystąpienia skrętu to obecność dostatecznie długiej krezki, stosunek szerokości podstawy krezki do jej długości (im węższa podstawa, tym bliżej przywodziciela i odprowadzających pętle (nogi) odpowiednich odcinek jelita są). Tak więc istnieje pozycja wyjściowa do inwersji. W etiologia skręcanie, niewątpliwie, względy pokarmowe również odgrywają dużą rolę.

Jednym z najczęstszych rodzajów niedrożności jelit przez uduszenie jest skręt jelita cienkiego.

Najwcześniejszym objawem skrętu jelita cienkiego jest ostry, nieopisany ból, który częściej lokalizuje się w okolicy nadbrzusza lub pępka, a rzadziej w prawej połowie lub podbrzuszu. Ponadto charakterystycznym i wczesnym objawem są wymioty zjedzonego poprzedniego dnia pokarmu. Początkowo ma charakter odruchowy, ale w wyniku podrażnienia skrępowanych pni nerwów krezkowych później staje się częsty, obfity i nabiera charakteru żółciowego. Im wyższy poziom skrętu, tym wymioty występują wcześniej, są częstsze i bardziej obfite.

Wczesne i trwałe objawy obejmują również zatrzymanie stolca i gaz. U niektórych pacjentów zaraz po wystąpieniu skrętu pojawia się fałszywa chęć oddawania stolca i oddawania moczu, czasem w pierwszych godzinach choroby dochodzi do defekacji z powodu zawartości jelita cienkiego, ale nie ma z tego ulgi .

Na początku choroby ściana brzucha nie jest napięta i jest bezbolesna przy powierzchownym badaniu palpacyjnym. Przy głębokim badaniu palpacyjnym odnotowuje się ból, a czasami wyczuwany jest testowy konglomerat pętli jelitowych. Perkusja w pochyłych miejscach jamy brzusznej jest określana przez swobodny wysięk. Spośród zjawisk akustycznych najbardziej charakterystyczny i najwcześniejszy jest szum rozpryskowy.

Badanie rentgenowskie jamy brzusznej pomaga w ustaleniu rozpoznania niedrożności jelita cienkiego i do pewnego stopnia jej poziomie.

Powyższe objawy obserwuje się nie tylko przy skręcie jelita cienkiego, ale także przy innych rodzajach niedrożności uduszenia jelita cienkiego.

W obecności objawów skrętu jelita cienkiego konieczne jest natychmiastowe wykonanie operacji, nie czekając na pojawienie się całego klasycznego obrazu choroby.

Objętość i charakter operacji skrętu jelita cienkiego zależą od zmian anatomicznych i stanu funkcjonalnego dotkniętych pętli jelitowych. Przy żywotnym jelicie, w przypadku pojawienia się perystaltyki i pulsacji arkad naczyniowych, ograniczają się one do rozkręcenia, czasami dodatkowo wycina się zrosty, które przyczyniają się do skrętu.

Przy wyraźnych oznakach martwicy (czarny kolor i matowość surowiczej osłony jelita, obecność łzawiącego-krwotocznego zapalenia otrzewnej) wycina się jelito wraz z dotkniętą chorobą częścią krezki, 30-40 cm powyżej i poniżej dotkniętego obszaru .

Jeśli istnieją wątpliwości co do żywotności jelita, uciekają się do ogrzewania pętli jelitowych serwetkami zwilżonymi ciepłą solą fizjologiczną.

Skręt esicy reprezentuje najczęstszą formę niedrożności jelit uduszenia i nieznacznie przekracza częstość skrętu jelita cienkiego. Przyczyny skrętu esicy są takie same jak skrętu innych części jelita.

Skręt esicy rozwija się albo szybko, z towarzyszącym wstrząsem (postać ostra), albo stopniowo, z poprzedzającymi zaparciami, atonią jelit, a nawet częściową niedrożnością (postać podostra). U większości pacjentów przebiega łatwiej niż skręt zalegających odcinków okrężnicy i wyścigu jelit, a jego początek, przebieg kliniczny i wynik zależą od ogólnego stanu pacjenta w momencie zachorowania.

dla diagnostyka volvulus esicy ma ogromne znaczenie w historii. U wielu pacjentów, zwłaszcza starszych, występowały w przeszłości zaburzenia jelitowe charakterystyczne dla megasigma i megacolon: uporczywe zaparcia na przemian z biegunkami, wzdęcia. U niektórych pacjentów wcześniejszy skręt sigma został zlikwidowany za pomocą środków zachowawczych, u innych - za pomocą operacji paliatywnych.

Ostra postać choroby charakteryzuje się nagłymi silnymi bólami skurczowymi brzucha, często bez dokładnej lokalizacji lub z lokalizacją w lewej połowie, czasami wstrząsem, zatrzymaniem stolca i gazów, któremu towarzyszy silne wzdęcie. Zwykle szokowi towarzyszą przypadki zwane „czarną sigmą” i reprezentują ostro rozwiniętą zgorzel tego jelita.

W przypadku podostrej postaci skrętu esicy wszystkie objawy są mniej wyraźne.

Często wczesnym objawem skrętu esicy jest asymetria brzucha, w którym wystaje poszerzona pętla jelitowa, położona wzdłuż ukośnej linii od góry po lewej i schodząc w prawo (skośny brzuch Bayera). Puls w początkowym okresie jest mało zmieniony, wraz z początkiem zapalenia otrzewnej staje się częstszy, temperatura w większości przypadków jest normalna. Widoczna perystaltyka jest rzadka, podobnie jak plusk.

Ważną miarą diagnostyczną w tej chorobie jest fluoroskopia.

Leczenie skręt esicy, zwłaszcza jej formy podostre, konieczne jest rozpoczęcie od środków zachowawczych (blokada nowokainy okołonerkowej według Vishnevsky'ego, płukanie żołądka, lewatywa syfonowa). W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego należy rozważyć kwestię interwencji chirurgicznej.

guzki jelit - jeden z najrzadszych i najcięższych rodzajów niedrożności jelitowej uduszenia, ponieważ w tej postaci występuje ucisk krezki obu pętli jelitowych zaangażowanych w powstawanie guzków, a jedna z nich zawsze odnosi się do jelita cienkiego.

Istnieją cztery główne rodzaje wiązania:

1) między esicy i jelita cienkiego;

2) między dwiema różnymi pętlami jelita cienkiego;

3) między jelitem cienkim a kątem krętniczo-kątniczym;

4) pomiędzy esicy i kątem krętniczo-kątniczym.

Nodulacja najczęściej występuje w nocy i objawia się ciężkim, stałym zespołem bólowym. Jednocześnie pacjenci są wyjątkowo niespokojni, biegają w łóżku, często zmieniają pozycję ciała, wielu z nich przyjmuje pozycję zgiętą lub kolano-łokciową. Ból jest częściej zlokalizowany w okolicy pępkowej lub nadbrzusza, ma charakter trwały z okresowymi nasileniami. Większość gazów nie znika, nie ma też stolca, chociaż może to być w pierwszych godzinach. Twarz i skóra szybko nabierają ziemisto-szarego odcienia, pokryte są lepkim zimnym potem, pojawia się akrocyjanoza, język wysycha. Napięcie mięśni brzucha, dość silne na początku choroby, wkrótce prawie zanika. Ze względu na szybko rozwijający się niedowład jelit, perystaltyka jest niesłyszalna, a pętle jelitowe nie są wyprofilowane przez przednią ścianę. W jamie brzusznej gromadzi się obfity wysięk, w przyszłości wraz z martwicą pętli jelitowych rozwija się obraz zapalenia otrzewnej.

RTG w unieruchomionych pętlach jelita obserwuje się obecność gazu i poziomych poziomów cieczy.

Jedyna metoda leczenie nodulacja to wczesna interwencja chirurgiczna. Nawet przy niewykrywalnym ciśnieniu krwi i niewyczuwalnym pulsie może uratować życie pacjenta.

pod inwazja zrozumieć wprowadzenie jednego jelita do drugiego. Najczęściej rozwija się wzdłuż ruchliwości jelit, ale czasami wstecznie (w górę). W praktyce jelito cienkie może wchodzić w małe, małe w duże, a grube w duże. Najczęściej występuje wgłobienie krętniczo-kątnicze.

Wraz z pętlą inwazji odsłania się również krezka jelita. W wyniku zaburzeń krążenia, które pojawiły się w tym obszarze, a także obrzęku zapalnego, powstaje formacja przypominająca guz, składająca się z trzech cylindrycznych warstw ściany jelita (proste wgłobienie). Rozróżnij głowę wklęsłego (górna granica inwazyjnego jelita) i jego szyję (miejsce, w którym zewnętrzna warstwa przechodzi w środkową).

Wraz z objawami ogólnymi charakterystycznymi dla ostrej niedrożności jelit (ostre wystąpienie kurczowego bólu brzucha, wymiotów, wzdęć, braku stolca i gazów, widoczna perystaltyka), wgłobienie ma również swoje specyficzne objawy – wyczuwalny guz wgłobienia i krwisto-śluzowe stolce.

Im ostrzejsza choroba, tym intensywniej zaburzone jest krążenie krwi w jamie ustnej, a stopień penetracji jest mniejszy na całej długości jelita, tym szybciej pojawia się krwawa wydzielina.

Kurs kliniczny wgłobienie może być ostre, podostre i przewlekłe. W dzieciństwie, zwłaszcza u niemowląt, większość wgłobień ma ciężki przebieg.

Rentgenoskopia panoramiczna narządów jamy brzusznej z wgłobieniem jelit ujawnia typowe radiologiczne objawy niedrożności: poziomy (miski Kloibera) i nagromadzenie gazów w jelicie.

W zależności od przebiegu klinicznego należy odróżnić inwazję od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, nacieku wyrostka robaczkowego, guzów jelitowych, zapalenia okrężnicy i inwazji robaczyc (z tym ostatnim głównie u dzieci).

Leczenie inwazje działają.

Adhezyjna niedrożność jelit. Zrosty i pasma w jamie brzusznej występują po ostrym rozlanym lub ograniczonym zapaleniu otrzewnej, urazie brzucha i krwotoku. Adhezyjna niedrożność jelit może występować na dowolnym poziomie jelita. Często sieć jest lutowana z blizną pooperacyjną otrzewnej lub z narządami uszkodzonymi podczas operacji.

Adhezyjna niedrożność jelit może wystąpić w postaci uduszenia, obturacji i mieszanej niedrożności jelit. Ta ostatnia forma to połączenie niedrożności mechanicznej i dynamicznej.

We wszystkich przypadkach wskazana jest operacja.

WYKŁAD nr 4. Choroby narządów układu trzustkowo-żółciowego

Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna strefy

wątroba (wątroba) znajduje się w górnej części jamy brzusznej, asymetrycznie do linii środkowej ciała, w większości zajmuje prawy podżebrz i nadbrzusze, a mniejsza znajduje się w lewym podżebrzu.

Wątroba ma kształt klina, wyróżnia się jej górną, dolną i tylną powierzchnię. W jamie brzusznej wątroba znajduje się w części mezootrzewnowej. Górna powierzchnia wątroby jest całkowicie pokryta otrzewną, na dolnej nie ma pokrywy otrzewnej tylko w okolicy bruzd, tylna powierzchnia jest pozbawiona pokrywy otrzewnej w znacznej odległości.

Otrzewna pokrywająca wątrobę przechodzi do sąsiednich narządów i tworzy w punktach przejścia więzadła, wszystkie z wyjątkiem wątrobowo-nerkowej są podwójnymi płatami otrzewnej. Należą do nich więzadła wieńcowe, sierpowate, lewe trójkątne, prawe trójkątne, wątrobowo-nerkowe, wątrobowo-żołądkowe, wątrobowo-dwunastnicze.

Krew dostaje się do wątroby przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną.

Tętnica wątrobowa wspólna (a. hepatica communis) zwykle odchodzi od tętnicy trzewnej i znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż górnej krawędzi trzustki, następnie dzieli się na tętnice wątrobowe właściwe i żołądkowo-dwunastnicze. U wielu osób (30% przypadków) dodatkowe tętnice wątrobowe uczestniczą w dopływie krwi tętniczej do wątroby. Krew tętnicza, bogata w tlen, stanowi jedną trzecią całej krwi wchodzącej do wątroby.

Żyła wrotna (v. portae) pobiera krew z prawie całego jelita, żołądka, trzustki i śledziony. Objętość krwi przedostającej się do wątroby przez żyłę wrotną sięga 2/3 krwi krążącej w tym narządzie. Jest bogaty w produkty chemiczne, które stanowią podstawę syntezy podczas trawienia.

Żyła wrotna powstaje za trzustką, na granicy przejścia głowy w korpus gruczołu, odpowiadając I kręgowi lędźwiowemu, a jej korzeniami są najczęściej żyły krezkowe górne i śledzionowe.

Żyły wątrobowe (vv. hepaticae), które uchodzą do żyły głównej dolnej w pobliżu jej przejścia przez otwór przepony, zapewniają odpływ żyły żylnej z wątroby.

Woreczek żółciowy (vesica fellae) znajduje się w fossa vesicae fellae wątroby, ma kształt wrzeciona lub gruszki, zawiera 40-60 ml żółci, jego długość wynosi 5-13 cm, szerokość u podstawy 3- 4 cm Stosunek pęcherzyka żółciowego do otrzewnej nie jest stały. Szyja pęcherza znajduje się przy bramie wątroby i przechodzi do przewodu pęcherzykowego. Dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego odbywa się z tętnicy torbielowatej (a. cystica), która najczęściej odchodzi od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej.

drogi żółciowe - zewnętrzne drogi żółciowe - to układ przewodów, które przenoszą żółć z wątroby do jelit. Ich początek składa się z dwóch pni dróg żółciowych (duct, hepaticus) obu płatów wątroby zbiegających się pod kątem rozwartym u wrót wątroby i utworzonego z nich wspólnego przewodu wątrobowego (duct, hepaticus communis). Ta ostatnia idzie dalej w dół i w prawo, aż napotka przewód pęcherzyka żółciowego (kanał, cysticus). Kontynuacją wspólnych przewodów wątrobowych i torbielowatych jest wspólny przewód żółciowy (kanał żółciowy), który zachowuje kierunek przewodu, hepaticus communis i przechodzi w grubości i wzdłuż wolnej krawędzi liga. wątrobowo-dwunastnicza do miejsca przyczepu więzadła do dwunastnicy. Dalej kanał schodzi niżej, przecinając poziomą część dwunastnicy od tyłu. Zbliżając się do wewnętrznej ściany zstępującej części dwunastnicy, przewód żółciowy wspólny ukośnie ją perforuje i uchodzi do światła jelita w górnej części bańki Vatera (brodawki Vatera) oddzielnie lub razem z przewodem trzustkowym.

trzustka (trzustka) to podłużny, graniastosłupowy narząd, położony zaotrzewnowo i leżący prawie w poprzek tylnej ściany jamy brzusznej.

Trzustka odgrywa ważną rolę w procesach trawienia i metabolizmu. Jego zewnętrzna aktywność wydzielnicza polega na uwalnianiu soku trzustkowego do dwunastnicy.

Sok trzustkowy ma odczyn zasadowy (pH 8,4) ze względu na obecność wodorowęglanu sodu i jest bezbarwną cieczą. W ciągu dnia trzustka wydziela 1500-2000 ml soku trzustkowego, a wątroba 500-1200 ml żółci.

W skład soku trzustkowego wchodzą enzymy mające ogromne znaczenie w procesach trawienia – trypsyna, lipaza, amylaza, maltaza, laktaza, inwertaza, nukleaza, a także niewielka ilość trepsyny i reniny.

Główny przewód trzustkowy (ductus Wirsungi) biegnie przez całą długość trzustki od ogona do głowy, bliżej jej tylnej powierzchni. Powstaje z połączenia małych przewodów zrazików gruczołu. W głowie trzustki przewód ten łączy się z przewodem dodatkowym (duct, accessorius, s. Santorini), a następnie lekkim zagięciem w dół przechodzi przez tylną ścianę zstępującej części dwunastnicy przewodem żółciowym wspólnym, otwiera się w brodawkę Fateri, która znajduje się 2 - 10 cm od odźwiernika.

Związek między kanałem. Wirsungi i kanał. Santorini może być bardzo różne. Bliski związek przewodu żółciowego z głową trzustki, różne relacje przewodu żółciowego wspólnego z głównym przewodem trzustkowym i wreszcie ich połączenie z dwunastnicą mają ogromne znaczenie dla zrozumienia mechanizmu rozwoju procesów patologicznych w trzustce, drogach żółciowych i dwunastnicy.

W niektórych przypadkach proces zapalny może przemieszczać się z dróg żółciowych do miąższu trzustki, w innych - z trzustki do dróg żółciowych. Zwieracz Oddiego ma silne okrężne mięśnie wokół przewodu żółciowego wspólnego i podłużne włókna mięśniowe w jego rogu iw przewodzie trzustkowym. Wokół brodawki Vatera znajduje się również umięśnienie składające się z okrągłych i podłużnych włókien mięśniowych.

Prawidłowo funkcjonujący zwieracz szczelnie zamyka wejście do obu przewodów, zapobiegając w ten sposób przenikaniu treści z jelita. Dysfunkcja zwieracza może przyczynić się do rozwoju zapalenia trzustki.

Wydzielanie żółci to specyficzna funkcja wątroby. Normalnie osoba wydziela od 500 do 1200 ml żółci dziennie, ale do 4000 ml uzyskano za pomocą sondy dwunastniczej. Żółć bierze udział w trawieniu jelitowym: pomaga neutralizować kwasy kleiku pokarmowego pochodzącego z żołądka do dwunastnicy, rozszczepiając (hydrolizę) i wchłaniając tłuszcze i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach oraz ma ekscytujący wpływ na perystaltykę dużych jelito.

Rola wątroby, która jest złożonym laboratorium biochemicznym, w metabolizmie śródmiąższowym jest ogromna. W wątrobie większość węglowodanów dostarczanych z krwią żyły wrotnej z jelit jest przetwarzana na glikogen. Wątroba jest rodzajem bariery, w której neutralizowane są produkty rozpadu - toksyny jelitowe, toksyczne leki itp.

Wątroba jest w ścisłym związku funkcjonalnym z nerkami. Niszczy trucizny, a nerki wydalają mniej trujących produktów wynikających z antytoksycznej funkcji wątroby. Dlatego w niektórych chorobach te dwa narządy są często atakowane jednocześnie lub kolejno.

Metody badania wątroby. Wszystkie metody badania wątroby można podzielić na trzy grupy: laboratoryjną, radiologiczną i specjalną.

- Laboratoryjne metody badawcze. Należą do nich badania:

1) metabolizm pigmentu (bilirubina we krwi, moczu, sterkobilina w kale, urobilina i kwasy żółciowe w moczu);

2) metabolizm białek (oznaczanie protrombiny);

3) enzymy surowicy – transaminazy, fosfataza alkaliczna, dehydrogenaza mleczanowa;

4) funkcja wydalnicza wątroby (test bromsulfaleinowy);

5) metabolizm węglowodanów (test z galaktozą);

6) metabolizm tłuszczów.

Laboratoryjne biochemiczne metody badania stanu czynnościowego wątroby podczas badania klinicznego pacjentów z patologią wątroby pomagają wyjaśnić diagnozę, określić ciężkość stanu, aktywność procesu patologicznego i umożliwiają dokładniejszą ocenę skuteczności leczenia i dokonać prognozy.

- Metody badań radiologicznych. Pneumoperytonografia - wprowadzenie gazu do jamy brzusznej, a następnie prześwietlenie prawej przestrzeni podprzeponowej.

Portohepatografia przezpępkowa - wprowadzenie środków kontrastowych do układu wrotnego przez przebudzoną żyłę pępowinową, która leży pozaotrzewnowo. Dostęp ten jest również wykorzystywany do pomiaru ciśnienia wewnątrzwrotnego. Ciśnienie wewnątrzwrotne przy niezmienionym krążeniu wrotnym wynosi średnio 120 - 180 mm wody. Art., podnosząc ją ponad 200 mm wody. Sztuka. wskazuje na nadciśnienie wrotne.

Po pomiarze ciśnienia śródwrotnego rozpoczyna się portohepatografię przezpępkową.

Manometria przezpępkowa i portohepatografia dają pełny obraz rzeczywistych wartości ciśnienia śródwrotnego oraz pełniejsze informacje o budowie naczyń w samej wątrobie, o pniu żyły wrotnej, charakterze zespoleń wewnątrz- i pozawątrobowych i obocznych.

W szczególnie trudnych przypadkach wskazane jest zastosowanie kompleksowego badania angiograficznego – portohepatografii przezpępkowej i manometrii w połączeniu ze splenoportografią i splenomanometrią.

Ciliakografia - selektywna angiografia gałęzi aorty brzusznej. Ostatnio jest coraz częściej stosowany ze względu na swoje możliwości diagnostyczne, a jego najczęstszą metodą jest nakłucie tętnicy udowej według Seldingera w znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem nowokainy. Cyliakografia dostarcza ważnych danych o stanie dopływu krwi tętniczej do wątroby i śledziony.

Portografia bezpośrednia - wprowadzenie substancji nieprzepuszczającej promieniowania do naczyń krezkowych, pozwala na wyjaśnienie charakteru i stopnia zaburzenia krążenia wrotnego (stan poza- i wewnątrzwątrobowego łożyska wrotnego), identyfikację zabezpieczeń niekontrastowych ze splenoportografią , pomaga określić ilość interwencji chirurgicznej.

- Specjalne metody badawcze. Zastosowanie metod diagnostyki radioizotopowej do badania funkcji i budowy wątroby. Jednym z zadań skanowania radioizotopowego jest określenie lokalizacji wątroby i położenia topograficznego różnych nowotworów wewnątrzwątrobowych w stosunku do ogólnie przyjętych punktów orientacyjnych szkieletu.

Reografia - rejestracja na reogramach wahań przewodnictwa elektrycznego spowodowanych zmianami ukrwienia badanego narządu w cyklu serca, gdy przez organizm przepływa prąd o wysokiej częstotliwości. Wahania przewodnictwa są rejestrowane przez reograf, którego wyjście jest połączone z elektrokardiografem. Reogramy wątroby zmieniają się zarówno przy różnych postaciach zmian rozlanych, jak i ogniskowych.

Echografia to zastosowanie ultradźwięków polegające na nierównomiernym odbiciu fal ultradźwiękowych od tkanek lub narządów ze względu na ich różną oporność akustyczną.

Laparoskopię stosuje się w przypadkach, gdy niemożliwe jest postawienie diagnozy choroby wątroby innymi metodami. Nowoczesne laparoskopy wyposażone są w kamerę fotograficzną i filmową. W hepatologii chirurgicznej laparoskopia służy do diagnozowania zmian ogniskowych wątroby (guzy, torbiele), raka pęcherzyka żółciowego oraz diagnostyki różnicowej żółtaczki. Laparoskopia nie zastępuje próbnej laparotomii.

W ostatnich latach w klinice coraz częściej stosuje się punkcję biopsji wątroby. Istnieją trzy metody pozyskiwania materiału biopsyjnego z wątroby:

1) biopsja przezskórna lub ślepa;

2) biopsja pod kontrolą laparoskopu (biopsja celowana);

3) biopsja chirurgiczna lub otwarta.

Metody badania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Specjalne metody badania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych obejmują sondowanie chromatyczne dwunastnicy (test barwny Febresa) oraz cholegrafię ustną, dożylną lub infuzyjną.

Podczas sondowania dwunastnicy kolorowym testem Febres pacjentowi podaje się doustnie na 14 godzin przed sondowaniem 0,15 g błękitu metylenowego iw tym czasie nie wolno jeść ani pić. D. Febres (1942) stwierdził, że błękit metylenowy podawany doustnie jest częściowo wydalany przez nerki, częściowo przez wątrobę. Po wydaleniu z wątroby staje się bezbarwny, ale w woreczku żółciowym ponownie zamienia się w chromogen i barwi żółć pęcherzyka żółciowego na niebiesko-zielonkawy kolor, porcje „A” i „C” mają zwykle żółty kolor.

Ważną rolę odgrywają badania laboratoryjne i mikroskopowe uzyskanych porcji żółci („A”, „B”, „C”).

Badanie rentgenowskie dróg żółciowych w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego pozwala na ustalenie postaci kalek i bez kamieni, identyfikację pacjentów z nieczynnym (niepełnosprawnym) pęcherzykiem żółciowym.

Cholecystografia opiera się na mechanizmach fizjologicznych: zdolności wątroby do ekstrakcji niektórych środków kontrastowych z krwi i wydalania z żółcią, a pęcherzyka żółciowego do ich koncentracji w swojej zawartości. Obecnie do cholecystografii stosuje się głównie doustną drogę podania środka kontrastowego bilitrastu.

Cholegrafia to rentgenowska metoda badań, w której na radiogramie uzyskuje się obraz nie tylko pęcherzyka żółciowego, ale także dróg żółciowych.

Podobnie jak cholecystografia, cholegrafia opiera się na zdolności wątroby do wydalania organicznych związków jodu z krwi z żółcią. Do cholegrafii stosuje się środki kontrastowe o wysokiej hepatotropii i zawierające dużo jodu (bilignost, adipiodon, cholegrafin, endographin, bilivpetan itp.).

Holografia dożylna. Zdjęcia rentgenowskie są wykonywane w ciągu godziny co 15 minut po podaniu całej dawki leku, a następnie po 1,5-2 godzinach. Maksymalne nasilenie cienia pęcherzyka obserwuje się po 15 - 30 godzinach od wprowadzenia bilignostu. Po spożyciu przez pacjenta dwóch żółtek jaj bada się kurczliwość pęcherzyka żółciowego.

Pacjenci otyli powinni stosować 20 ml 50% roztworu biligrafiny. Dzieciom bilignost podaje się w dawce 0,1 - 0,3 g na 1 kg masy ciała.

Cholangiografia to rentgenowska metoda badania dróg żółciowych po wstrzyknięciu środka kontrastowego bezpośrednio do pęcherzyka żółciowego lub do jednego z dróg żółciowych na stole operacyjnym (bezpośrednia cholangiografia chirurgiczna).

Metody badania trzustki. Rozpoznanie choroby trzustki stawia się na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, fizycznych, laboratoryjnych, czynnościowych metod badawczych oraz danych radiologicznych.

A. A. Shelagurov zwrócił uwagę, że głównymi objawami różnych chorób trzustki są bóle w nadbrzuszu, niestrawność, utrata masy ciała, zaburzenia jelit (zaparcia, biegunka), gorączka, żółtaczka, czasami pragnienie, któremu towarzyszy cukromocz, liczne zakrzepy, zaburzenia ze strony psychiki i układu nerwowego.

Metody badania czynnościowego trzustki określają stan jej wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego.

Badanie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki opiera się głównie na określeniu ilości izolowanych przez nią enzymów (L-amylazy, lipazy, trypsyny, inhibitorów trypsyny) we krwi, moczu i treści dwunastnicy. Zbadaj również kał pod kątem zawartości w nim tłuszczu, azotu i niestrawionych włókien mięśniowych.

Wydzielanie wewnętrzne trzustki określa się za pomocą podwójnego ładunku glukozy, metodę tę zaproponowali Staub i Traugott.

Rentgenowska metoda badania chorób trzustki opiera się na badaniu samej trzustki lub na pośrednich objawach, które wychodzą na światło dzienne z żołądka, dwunastnicy i jelit.

Zwykłe radiografia może ujawnić kamienie w trzustce, zwapnienie trzustki.

Ogromne znaczenie w diagnostyce różnych chorób trzustki ma skanowanie, badanie cytologiczne i biopsja gruczołu.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Najbardziej akceptowalna jest następująca klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

I. Nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego:

1. Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamienne lub niekamicze), pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu.

2. Destrukcyjne (kalkulacyjne lub nieliczne), pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu:

a) ropowica, ropowica-wrzodziejąca;

b) zgorzelinowy;

II. Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego:

1. Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego (zakażone opuchlizna, ropowica, ropniak, zgorzel pęcherzyka żółciowego).

2. Perforowany z objawami miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

3. Ostre, powikłane uszkodzeniami dróg żółciowych:

a) kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych;

b) zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, zapalenie brodawek, zwężenie brodawki Vatera.

4. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki.

5. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane perforacją żółciowego zapalenia otrzewnej.

Głównym objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ból, który zwykle pojawia się nagle w pełnym zdrowiu, często po jedzeniu, w nocy podczas snu. Ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu, ale może również rozprzestrzenić się na okolice nadbrzusza, z napromienianiem na prawy bark, łopatkę, okolicę nadobojczykową. W niektórych przypadkach przed jego pojawieniem się pacjenci przez kilka dni, a nawet tygodni odczuwają ciężkość w okolicy nadbrzusza, gorycz w jamie ustnej i nudności. Silny ból jest związany z reakcją ściany pęcherzyka żółciowego na zwiększenie jego zawartości w wyniku naruszenia odpływu podczas obrzęku zapalnego, przegięcia przewodu torbielowatego lub gdy ten ostatni jest zablokowany przez kamień.

Często dochodzi do napromieniowania bólu w okolicy serca, wtedy atak zapalenia pęcherzyka żółciowego może przebiegać jako atak dusznicy bolesnej (zespół pęcherzykowo-wieńcowy Botkina). Ból nasila się przy najmniejszym wysiłku fizycznym - mówieniu, oddychaniu, kaszlu.

Występują wymioty (czasem wielokrotne) o charakterze odruchowym, które nie przynoszą pacjentowi ulgi.

W badaniu palpacyjnym określa się ostry ból i napięcie mięśni w prawym górnym kwadracie brzucha, zwłaszcza ostry ból w okolicy pęcherzyka żółciowego.

Objawy obiektywne nie są jednakowo wyrażane we wszystkich postaciach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przyspieszone tętno do 100 - 120 uderzeń na minutę, objawy zatrucia (suchy, włochaty język) są charakterystyczne dla destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku skomplikowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego temperatura osiąga 38 ° C i więcej.

Podczas analizy krwi obserwuje się leukocytozę, neutrofilię, limfopenię i zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów.

Specyficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują:

1) objaw Grekova - Ortnera - ból przy uderzeniu, który pojawia się w okolicy pęcherzyka żółciowego z lekkim stukaniem krawędzią dłoni wzdłuż prawego łuku żebrowego;

2) Objaw Murphy'ego - nasilony ból, który pojawia się w momencie badania palpacyjnego pęcherzyka żółciowego przy głębokim oddechu pacjenta. Lekarz umieszcza kciuk lewej ręki poniżej łuku żebrowego, w miejscu pęcherzyka żółciowego, a pozostałe palce wzdłuż krawędzi łuku żebrowego. Jeśli głęboki oddech pacjenta zostanie przerwany przed osiągnięciem wysokości z powodu ostrego bólu w prawym podżebrzu pod kciukiem, wówczas objaw Murphy'ego jest pozytywny;

3) objaw Courvoisiera - wzrost pęcherzyka żółciowego określa się przez omacywanie wydłużonej części jego dna, która wystaje dość wyraźnie spod krawędzi wątroby;

4) Objaw Pekarsky'ego - ból podczas naciskania na proces wyrostka mieczykowatego. Obserwuje się ją w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jego zaostrzeniu i wiąże się z podrażnieniem splotu słonecznego podczas rozwoju procesu zapalnego w woreczku żółciowym;

5) Objaw Mussi-Georgievsky'ego ( objaw phrenicus) - bolesność w badaniu palpacyjnym w okolicy nadobojczykowej w punkcie znajdującym się między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po prawej stronie;

6) Objaw Boasa - ból przy badaniu palpacyjnym strefy przykręgowej na poziomie IX-XI kręgów piersiowych i 3 cm na prawo od kręgosłupa. Obecność bólu w tym miejscu z zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest związana ze strefami hiperestezji Zakharyina-Geda.

nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego. Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego może mieć charakter kamicy lub akamicy, pierwotne lub jako zaostrzenie przewlekłego nawrotu. Klinicznie w większości przypadków przebiega spokojnie. Ból jest zwykle tępy, pojawia się stopniowo w górnej części brzucha; wzmacniający, zlokalizowany w prawym podżebrzu.

Podczas badania palpacyjnego występuje ból w okolicy pęcherzyka żółciowego, występują również pozytywne objawy Grekova - Ortnera, Murphy'ego. Nie ma objawów otrzewnowych, liczba leukocytów mieści się w przedziale 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura wynosi 37,6°C, rzadko do 38°C, nie występują dreszcze.

Napady bólu trwają kilka dni, ale po leczeniu zachowawczym ustępują.

Ostre destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego może mieć charakter kamicy lub bezkamienia, pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu.

Zniszczenie może mieć charakter ropowicy, ropowico-wrzodziejący lub gangrenowy.

W przypadku flegmicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest stały, intensywny. Suchy język, powtarzające się wymioty. Może wystąpić nieznaczne zażółcenie twardówki, podniebienia miękkiego, co jest spowodowane naciekiem więzadła wątrobowo-dwunastniczego i obrzękiem zapalnym błony śluzowej dróg żółciowych. Mocz ciemnobrązowy. Pacjenci kładą się na plecach lub na prawym boku, boją się zmienić pozycję na plecach, ponieważ wtedy pojawia się silny ból. Podczas badania palpacyjnego brzucha występuje ostre napięcie mięśni przedniej ściany brzucha w okolicy prawego podżebrza, występują również pozytywne objawy Grekova-Ortnera, Murphy'ego, Shchetkina-Blumberga. Temperatura osiąga 38 ° C i więcej, leukocytoza 12,0 - 16,0 - 109 / l z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Wraz z rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego na cały pęcherzyk żółciowy i gromadzeniem się w nim ropy powstaje ropniak pęcherzyka żółciowego.

Czasami ropowe zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w obrzęk pęcherzyka żółciowego.

Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego w większości przypadków jest postacią przejściową zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale może również występować jako choroba niezależna w postaci pierwotnego zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego pochodzenia naczyniowego.

Klinika początkowo odpowiada to zapaleniu ropowicy, następnie może wystąpić tak zwane wyimaginowane samopoczucie: zmniejsza się ból, objawy podrażnienia otrzewnej są mniej wyraźne, temperatura spada. Jednocześnie jednak nasilają się zjawiska ogólnego zatrucia: częsty puls, suchy język, powtarzające się wymioty, spiczaste rysy twarzy.

Pierwotne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego od samego początku przebiega gwałtownie ze zjawiskami zatrucia i zapalenia otrzewnej.

Skomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego. Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy przewód torbielowaty jest zablokowany przez kamień i początkowo objawia się typowym obrazem kolki żółciowej, która jest najbardziej charakterystycznym objawem kamicy żółciowej. Ostry ból pojawia się nagle w prawym podżebrzu z napromieniowaniem prawego ramienia, łopatki, okolicy serca i za mostkiem. Pacjenci zachowują się niespokojnie, na wysokości ataku pojawiają się wymioty, czasem wielokrotne. Brzuch może być miękki, podczas gdy wyczuwany jest ostro bolesny, powiększony i napięty woreczek żółciowy.

Atak kolki żółciowej może trwać kilka godzin lub 1-2 dni, a gdy kamień wraca do pęcherzyka żółciowego, nagle się kończy. Przy długotrwałym zablokowaniu przewodu torbielowatego i infekcji rozwija się destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego przebiega ze zjawiskiem miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej. Moment perforacji pęcherzyka żółciowego może pozostać niezauważony przez pacjenta. Jeśli do pęcherzyka żółciowego przylutowane są sąsiednie narządy - sieć większa, więzadło wątrobowo-dwunastnicze, okrężnica poprzeczna i jej krezka, czyli proces jest ograniczony, wówczas rozwijają się powikłania typu ropień podwątrobowy, miejscowe ograniczone zapalenie otrzewnej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane uszkodzeniem dróg żółciowych, może wystąpić z klinicznymi objawami kamicy żółciowej, zapaleniem dróg żółciowych, zwężeniem dróg żółciowych, zapaleniem brodawki, zwężeniem brodawki Vatera. Głównym objawem tej postaci jest żółtaczka zaporowa, której najczęstszą przyczyną są kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym, zatykające jego światło.

Gdy przewód żółciowy wspólny jest zablokowany przez kamień, choroba zaczyna się ostrym bólem, charakterystycznym dla ostrego, kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z typowym napromieniowaniem. Następnie po kilku godzinach lub następnego dnia pojawia się żółtaczka obturacyjna, która staje się uporczywa, towarzyszy silne swędzenie skóry, ciemny mocz i przebarwiony (acholiczny) kał przypominający kit.

W wyniku wstąpienia zakażenia i rozprzestrzenienia się na drogi żółciowe rozwijają się objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych. Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się ciężkim zatruciem - ogólnym osłabieniem, brakiem apetytu, żółtaczką zabarwienia skóry i błon śluzowych. Stały tępy ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej połowy pleców, ociężałość w prawym podżebrzu, ze stukaniem w prawy łuk żebrowy - ostry ból. Temperatura ciała wzrasta w sposób ustępujący, z obfitym poceniem się i dreszczami. Język suchy, owłosiony. Wątroba w badaniu palpacyjnym jest powiększona, bolesna, o miękkiej konsystencji. Leukocytozę obserwuje się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. W biochemicznym badaniu krwi obserwuje się wzrost zawartości bilirubiny bezpośredniej i spadek zawartości protrombiny w osoczu krwi. Choroba może być powikłana zagrażającym życiu krwawieniem z żółcią i niewydolnością wątroby.

Diagnostyka różnicowa. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy różnicować z przedziurawionymi wrzodami żołądka i dwunastnicy, ostrym zapaleniem trzustki, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ostrą niewydolnością wieńcową, zawałem mięśnia sercowego, ostrą niedrożnością jelit, zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, zakrzepicą naczyń krezkowych, kamicą nerkową z lokalizacją nerki lub kamicy prawej moczowodu, a także z chorobami wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby) i dyskinezami dróg żółciowych.

Dyskinezę dróg żółciowych należy różnicować z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, co ma praktyczne znaczenie dla chirurga w leczeniu tej choroby. Dyskineza dróg żółciowych jest naruszeniem ich funkcji fizjologicznych, prowadząc do zastoju żółci w nich, a później do choroby. Dyskinezy w drogach żółciowych obejmują głównie zaburzenia pęcherzyka żółciowego i aparatu spływowego dolnego końca przewodu żółciowego wspólnego.

К dyskineza obejmują:

1) atoniczne i hipotoniczne pęcherzyki żółciowe;

2) hipertoniczne pęcherzyki żółciowe;

3) nadciśnienie i skurcz zwieracza Oddiego;

4) atonia i niewydolność zwieracza Oddiego.

Zastosowanie cholangiografii przed operacją umożliwia rozpoznanie głównych odmian tych zaburzeń u pacjentów.

Sondowanie dwunastnicy umożliwia postawienie rozpoznania atonicznego pęcherzyka żółciowego w przypadku nienormalnie obfitego wypływu intensywnie zabarwionej żółci, który występuje bezpośrednio lub dopiero po drugim lub trzecim podaniu siarczanu magnezu.

Przy cholecystografii w pozycji pacjenta na brzuchu cholecystogram pokazuje obraz zwiotczałego, wydłużonego pęcherza, poszerzonego i dającego intensywniejszy cień na dole, gdzie zbiera się cała żółć.

Po ustaleniu rozpoznania „ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego” pacjent musi być pilnie hospitalizowany w szpitalu chirurgicznym. Wszystkie operacje ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są podzielone na pilne, pilne i opóźnione. Operacje doraźne przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami życiowymi w związku z wyraźnym rozpoznaniem perforacji, zgorzeli lub ropowicy pęcherzyka żółciowego, operacje pilne - z niepowodzeniem energicznego leczenia zachowawczego w ciągu pierwszych 24-48 godzin od początku choroby.

Operacje wykonuje się w okresie od 5 do 14 dni, a później z ustępującym napadem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i obserwowaną poprawą stanu pacjenta, czyli w fazie zmniejszenia nasilenia procesu zapalnego.

Główną operacją w chirurgicznym leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia, którą zgodnie ze wskazaniami uzupełnia drenaż zewnętrzny lub wewnętrzny dróg żółciowych. Nie ma powodu do rozszerzania wskazań do cholecystostomii.

Wskazania do choledochotomii - żółtaczka zaporowa, zapalenie dróg żółciowych, upośledzenie drożności w dystalnych odcinkach przewodu żółciowego wspólnego, kamienie w przewodach.

Możliwe jest założenie ślepego szwu przewodu żółciowego wspólnego z pełnym przekonaniem o drożności przewodu iz reguły z pojedynczymi dużymi kamieniami. Zewnętrzny drenaż dróg żółciowych wspólnych i wątrobowych jest wskazany w przypadkach zapalenia dróg żółciowych z drożnością przewodu dystalnego.

Wskazaniami do wykonania zespolenia biliodigistic jest brak pewności co do drożności brodawki Vatera, stwardniające zapalenie trzustki, obecność wielu drobnych kamieni w przewodach u pacjentów. Zespolenie żółciowo-jelitowe może być wykonane przez wysoko wykwalifikowanego chirurga przy braku wyraźnych zmian zapalnych w zespoleniach narządów. W innych warunkach powinna być ograniczona do zewnętrznego drenażu dróg żółciowych.

Postępowanie z chorymi w okresie pooperacyjnym musi być ściśle zindywidualizowane. Pozwala się im wstać w ciągu doby, są wypisywane, a szwy zdejmowane po około 10-12 dniach.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Klasyfikowane w taki sam sposób jak ostre. Leczenie wykonywana jest operacja, nacięcia laparotomiczne według Fiodorowa, Kerra, górna środkowa, przezodbytnicza mogą być stosowane jako dostęp operacyjny. Coraz częściej stosuje się również laparoskopowe usuwanie pęcherzyka żółciowego.

Rak pęcherzyka żółciowego i pozawątrobowych dróg żółciowych

dla rak pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się naciekającym wzrostem z szybkim kiełkowaniem w wątrobie i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych w okolicy portalu wątroby, w wyniku czego w większości przypadków jest nieoperacyjny.

W początkowej fazie choroby objawy raka pęcherzyka żółciowego są rzadkie. Pojawiają się w zaawansowanym stadium, gdy wyczuwany jest gęsty, wyboisty guz, rozwija się kacheksja lub żółtaczka w wyniku ucisku dróg żółciowych przez przerzuty w wątrobie lub węzłach chłonnych bramy wątrobowej.

Najczęściej diagnozę raka pęcherzyka żółciowego przeprowadza się podczas operacji przewlekłego, kalcynowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Leczenie operacyjne: pęcherzyk żółciowy jest usuwany, jeśli guz nie rozprzestrzenił się poza jego granice, w momencie kiełkowania guza w loży pęcherza wykonuje się resekcję wątroby.

Pierwotny rak dróg żółciowych powoduje stosunkowo wcześnie od początku choroby ciężkie objawy kliniczne związane z niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego i rozwijającą się w związku z tym żółtaczką. Zwiększa się ilość hemoglobiny we krwi. Kał jest przebarwiony, reakcja na sterkobilinę w nim jest negatywna.

Z guzami brodawki Vatera niedrożność przewodu rozwija się stopniowo, stagnacja żółci powoduje znaczne rozszerzenie przewodów i pęcherzyka żółciowego, wyczuwany jest powiększony, bezbolesny, elastyczny pęcherzyk żółciowy (pozytywny objaw Courvoisiera).

zabieg chirurgiczny Pierwotny rak dróg żółciowych stanowi duże wyzwanie. Resekcję brodawki Vatera wykonuje się drogą przezdwunastniczą lub resekcję przewodu żółciowego z przeszczepem jego dystalnego końca do dwunastnicy.

Ropnie wątroby

Procesy ropne w wątrobie rozwijają się w wyniku wniknięcia do niej zakażenia drogą krwiopochodną z różnych narządów: częściej przez układ żyły wrotnej, przez którą krew jest odprowadzana do wątroby z narządów jamy brzusznej, rzadziej przez tętnicę wątrobową z ogólne zakażenie ropne.

Pojawienie się ropni w wątrobie jest również możliwe, gdy infekcja przechodzi z sąsiednich narządów: w wyniku przebicia ropniaka pęcherzyka żółciowego do wątroby, penetracji wrzodu żołądka lub dwunastnicy do wątroby, bezpośredniego zakażenia nożem lub strzałem z broni palnej rana do wątroby.

W zdecydowanej większości przypadków tak zwane ropnie pojedyncze występują, gdy w miąższu wątroby znajduje się tylko jedna jama, zlokalizowana podtorebkowo. W niektórych przypadkach istnieje również wiele niekomunikujących się ropni (małych rozmiarów).

Wczesne rozpoznanie ropnych ropni wątroby jest bardzo trudne, ponieważ jeden z głównych objawów – powiększenie wątroby – często pojawia się bardzo późno. W początkowej fazie choroby wątroba jest prawie bezbolesna przy badaniu palpacyjnym, jeśli otrzewna i pęcherzyk żółciowy nie są zaangażowane w proces. Należy wziąć pod uwagę przebytą sepsę, ropne zmiany narządów jamy brzusznej itp.

W początkowej fazie choroby pacjenci skarżą się na tępy ból w prawym podżebrzu, okolicy nadbrzusza, nasilany uciskiem. Ból promieniuje do prawego barku, łopatki, pleców, ruchomość przepony jest ograniczona, oddychanie staje się utrudnione.

U pacjentów z silnym wzrostem wątroby zmienia się chód. W łóżku zwykle leżą nieruchomo na prawym boku z nogami ugiętymi i przyciągniętymi do brzucha. Temperatura wieczorami wzrasta do 38 - 40 °C. K. G. Tagibekov zauważa, że w ciężkich, zaniedbanych przypadkach, gdy ropna jama osiąga duże rozmiary, wzrost temperatury często następuje po ogromnych dreszczach, czasem obfitych potach.

Przy dużych ropniach o długim przebiegu wątroba gwałtownie wzrasta, podczas jej badania palpacyjnego odnotowuje się ból.

Jeśli ropień wątroby nie zostanie zdiagnozowany przez długi czas, siła pacjenta szybko wysycha - pojawia się podekteria, asymetria brzucha i klatki piersiowej. Miejscowo podczas palpacji i opukiwania pojawia się napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha, ból w prawym podżebrzu i w klatce piersiowej po prawej stronie.

Podczas analizy krwi obserwuje się leukocytozę (18,0 - 20,0 - 10 9 / l) z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Tętno jest zwykle słabo wypełnione i często osiąga 120 - 130 uderzeń na minutę.

Pomaga ustalić diagnozę i badanie rentgenowskie, które charakteryzuje się trzema głównymi objawami: wzrostem cienia wątroby, wzrostem ruchliwości i wzrostem przepony. Obecnie z powodzeniem stosowana jest metoda radioizotopowego skaningu wątroby, na skanie wątroby ropnie pojawiają się jako „ciche pola”.

Gdy ropień zlokalizowany jest w przednich częściach wątroby, wykonuje się interwencję w jamie brzusznej, jeśli ropień zlokalizowany jest w tylnych górnych partiach wątroby, dostęp do ropnia otwiera się drogą przezklatkową. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu intubacyjnym dotchawiczym.

Guzy wątroby

Wszystkie nowotwory dzielą się na złośliwe i łagodne.

Nowotwory złośliwe

1. Podstawowy:

1) rak:

a) wątrobiak - guz komórek wątroby;

b) cholangioma - guz z komórek dróg żółciowych;

c) Cholangiohepatoma – nowotwór zawierający komórki obu typów;

2) mięsak:

a) naczyniakomięsak (mięsak i komórki śródbłonka);

b) mięsak pęcherzykowy;

c) mięsak wrzecionowatokomórkowy;

d) mięsak okrągłokomórkowy;

e) mięsak limfatyczny.

2. Przerzuty:

1) nowotwór;

2) mięsak.

Guzy łagodne

1. Nabłonek:

1) łagodny wątrobiak;

2) łagodny cholangioma (typ lity i torbielowaty);

3) łagodny wątrobiak dróg żółciowych.

2. Mezenchial:

1) naczyniak krwionośny;

2) hemangioendothelioma.

Guzy pierwotne występują w postaci masywnego raka o postaci guzkowej i rakowej marskości wątroby (rozlany naciek nowotworowy). Według A. L. Myasnikowa marskość wątroby w 75% przypadków poprzedza początek pierwotnego raka wątroby. BM Tarejew przywiązuje dużą wagę do epidemicznego zapalenia wątroby będącego przyczyną pierwotnego raka wątroby. Ponadto do pojawienia się pierwotnego raka wątroby przyczyniają się choroby pasożytnicze (w szczególności przywr), przewlekłe zapalenie wątroby, kamica żółciowa, kiła i alkoholizm.

Choroba rozwija się stopniowo, pacjenci zaczynają szybko tracić na wadze, pojawiają się bóle w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, biegunka, czasem wręcz zaparcia. Zmniejsza się apetyt, wzrasta temperatura, pojawia się żółtaczka. Ból w prawym podżebrzu w większości przypadków o bolesnym charakterze, rzadko napadowy. Wątroba jest powiększona (czasami do łona), o gęstej konsystencji, wyboista. Występuje wodobrzusze, którego przyczyną wielu jest zakrzepica nowotworowa żyły wrotnej lub ucisk jej węzłów chłonnych; w innych przypadkach jego wystąpienie jest spowodowane marskością wątroby i rakowatością.

Diagnoza pierwotny rak wątroby opiera się na powyższych objawach, badaniu palpacyjnym guza, danych rentgenowskich (prześwietlenie klatki piersiowej w celu zbadania prawej kopuły przepony: jej wysoka pozycja, deformacja).

O operacji wtórnego raka wątroby, jeśli rozwinął się on w wyniku kiełkowania z innego narządu, decyduje usunięcie pierwotnego zajętego narządu, pod warunkiem, że nie ma przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Poszerzona resekcja żołądka i lewego płata wątroby jest wykonywana przy przeniesieniu raka żołądka do lewego płata wątroby, a klinowa resekcja wątroby z usunięciem pęcherzyka żółciowego przy przeniesieniu raka pęcherzyka żółciowego do wątroby .

Spośród nowoczesnych metod przyżyciowego badania morfologicznego wątroby stosuje się laparoskopię i metodę hepatoskaningu radioizotopowego, skanowanie emisji pozytonów.

zespół nadciśnienia wrotnego. Charakteryzuje zespół zmian zachodzących, gdy przepływ krwi w układzie wrotnym jest utrudniony z powodu różnych chorób.

Główne zmiany w zespole nadciśnienia wrotnego:

1) obecność wysokiego ciśnienia wrotnego z powolnym przepływem krwi;

2) splenomegalia;

3) żylaki przełyku, żołądka i krwawienie z nich;

4) rozszerzenie żył przedniej ściany brzucha;

5) rozszerzenie żył hemoroidalnych;

6) wodobrzusze.

Klasyfikacja nadciśnienia wrotnego

1. Nadwątrobowa blokada krążenia wrotnego:

a) Szczytowa marskość wątroby pochodzenia sercowego;

b) choroba Chiari (zakrzepica żył wątrobowych);

c) zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żyły głównej dolnej na poziomie żył wątrobowych, zwężenie lub obliteracja powyżej żył wątrobowych, ucisk guza, blizny).

2. Wewnątrzwątrobowa blokada krążenia wrotnego:

a) marskość wątroby o różnych postaciach - wrotna, postmartwicza, żółciowa, mieszana;

b) guzy wątroby (naczyniowe, pasożytnicze, gruczołowe);

c) zwłóknienie wątroby (wrotne, bliznowate, pourazowe, miejscowe procesy zapalne).

3. Pozawątrobowa blokada krążenia wrotnego:

a) stwardnienie żył, obliteracja, zakrzepica żyły wrotnej lub jej odgałęzień;

b) wrodzone zwężenie lub atrezja żyły wrotnej lub jej odgałęzień;

c) ucisk żyły wrotnej lub jej gałęzi przez blizny, guzy, nacieki.

4. Mieszana forma blokady krążenia portalowego:

a) marskość wątroby w połączeniu z zakrzepicą żyły wrotnej (pierwotna marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej jako powikłanie);

b) zakrzepica żyły wrotnej z marskością wątroby.

M. D. Patsiora wyróżnia trzy etapy nadciśnienia wrotnego w zależności od objawów klinicznych i stanu krążenia wrotno-wątrobowego.

Pierwsza jest skompensowana (początkowa), która charakteryzuje się umiarkowanym wzrostem ciśnienia wrotnego, wyrównanym krążeniem wewnątrzwątrobowym, splenomegalią z hipersplenizmem lub bez.

Drugi jest subkompensowany, w którym występuje wysokie ciśnienie wrotne, splenomegalia, żylaki przełyku i żołądka z krwawieniem lub bez oraz wyraźne zaburzenia krążenia wrotno-wątrobowego.

Trzeci jest zdekompensowany, w którym występuje splenomegalia, żylaki przełyku i żołądka z krwawieniem lub bez, wodobrzusze, ciężkie zaburzenia w krążeniu wrotno-wątrobowym i centralnym.

W przypadku wewnątrzwątrobowego nadciśnienia wrotnego charakteryzuje się kliniką marskości wątroby.

Pozawątrobowe nadciśnienie wrotne objawia się głównie w dwóch postaciach:

1) splenomegalia z hipersplenizmem lub bez;

2) splenomegalia z hipersplenizmem i żylakami przełyku.

Trzecia postać jest bardzo rzadka - splenomegalia z hipersplenizmem, żylakami przełyku i wodobrzuszem powstałym po krwawieniu.

Wśród metod konserwatywnych najpowszechniejsza jest sonda Sengstakina-Blakemore'a.

Miejscowa hipotermia jest uważana za skuteczną metodę zatrzymania krwawienia z żylaków przełyku i wpustu żołądka.

Wszystkie współczesne metody chirurgicznego leczenia nadciśnienia wrotnego można podzielić na sześć głównych grup:

1) operacje mające na celu zmniejszenie ciśnienia portalu;

2) zatrzymać krwawienie przełykowo-żołądkowe;

3) eliminacja splenomegalii i hipersplenizmu;

4) likwidacja wodobrzusza;

5) operacje mające na celu poprawę stanu funkcjonalnego wątroby;

6) operacje łączone.

К choroby trzustki obejmują:

1) uszkodzenie trzustki;

2) ostre zapalenie trzustki;

3) ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki;

4) przewlekłe zapalenie trzustki;

5) torbiele trzustki;

6) rak trzustki.

Urazy trzustki występują z tępym urazem brzucha, powstaniem wewnątrztorebkowego pęknięcia lub rozerwania miąższu trzustki i fałszywej torbieli.

Urazy trzustki są połączone z uszkodzeniem innych narządów jamy brzusznej (żołądka, jelit, wątroby, śledziony), przebiegają ciężko na tle wewnętrznego krwawienia, martwicy, ostrego urazowego zapalenia trzustki, rozległego zapalenia otrzewnej.

Leczenie operacyjne: zszycie torebki trzustkowej, zatrzymanie krwawienia i opróżnienie jamy brzusznej.

Ostre zapalenie trzustki

Termin „ostre zapalenie trzustki” oznacza nie tylko zapalenie trzustki, ale także jej ostrą chorobę, której towarzyszy martwica miąższu gruczołu i tkanki tłuszczowej, a także rozległe krwotoki w trzustce i tkance zaotrzewnowej.

В etiologia W ostrym zapaleniu trzustki duże znaczenie mają: choroby dróg żółciowych, żołądka i dwunastnicy, spożycie alkoholu, zaburzenia krążenia w trzustce, przekarmienie i zaburzenia przemiany materii, alergie, urazy brzucha, zatrucia chemiczne, czynniki zakaźne i toksyczne.

Choroba zaczyna się nagle po spożyciu bogatego w tłuszcze i białka pokarmu, któremu towarzyszy spożycie alkoholu. Wiodący jest zespół brzucha (ból, wymioty, dynamiczna niedrożność jelit).

Ból - jeden z najbardziej stałych objawów ostrego zapalenia trzustki - jest nieodłącznym elementem wszystkich postaci tej choroby. Rozdzierające bóle pojawiają się w okolicy nadbrzusza, w okolicy pępka z napromieniowaniem dolnej części pleców, łopatki, barków, a czasem ud. Ból obręczy jest głównym subiektywnym objawem tej strasznej choroby.

Wymioty to drugi najczęstszy objaw zespołu brzusznego. Jednak jego brak nie może usunąć rozpoznania ostrego zapalenia trzustki. Najczęściej wymioty są ciągłe, gorzkie (z domieszką żółci), czasem powtarzające się i bolesne, dlatego niektórzy pacjenci bardziej cierpią z powodu wymiotów niż bólu.

Od samego początku choroby język pokryty jest białą powłoką, wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej wysycha.

Największą liczbę objawów zespołu brzusznego wykrywa się podczas obiektywnego badania brzucha.

Podczas badania brzuch jest obrzęknięty w okolicy nadbrzusza, brak perystaltyki z powodu niedowładu jelit. Podczas badania palpacyjnego występuje ostry ból w okolicy nadbrzusza, nie obserwuje się napięcia w przedniej ścianie brzucha. Objawy Zmartwychwstania, Kerte, Mayo-Robson są pozytywne.

Objaw Voskresensky'ego - brak pulsacji aorty brzusznej nad pępkiem w wyniku ucisku aorty przez obrzęk trzustki.

Objaw Kerte - poprzeczna bolesność i opór 6 - 7 cm powyżej pępka, odpowiadająca występowi trzustki.

Objaw Mayo-Robson - ból w lewym kącie żebrowo-kręgowym.

Zespół trzustkowo-naczyniowy obejmuje szereg objawów wskazujących na stopień zajęcia układu sercowo-naczyniowego w chorobie trzustki. Jednocześnie obserwuje się ogólną sinicę z wylewem potu, ochłodzeniem całego ciała, a zwłaszcza kończyn, nitkowatym tętnem, spadkiem ciśnienia krwi, czyli z objawami silnego zapaści.

Na początku choroby tętno jest normalne i bardzo rzadko zwalnia, potem przyspiesza, słabnie. W ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki obserwuje się arytmię, tachykardię i obniża się ciśnienie krwi.

W ciężkiej postaci zapalenia trzustki w proces zaangażowana jest przepona, jej ruch jest trudny, obserwuje się wysoką pozycję kopuły, oddychanie staje się powierzchowne i szybkie. Wczesnym wiodącym objawem ostrego zapalenia trzustki jest duszność.

Kiedy bierze udział w ostrym procesie zapalnym trzustki, wszystkie jej enzymy można wykryć we krwi. Jednak ze względu na pewne trudności techniczne w wielu placówkach medycznych ograniczają się one do jak najbardziej dostępnego oznaczania L-amylazy we krwi. Przy zwiększonej zawartości we krwi L-amylaza jest wydalana z moczem, w którym łatwo ją wykryć. Badanie moczu pod kątem L-amylazy należy powtórzyć, ponieważ diastazuria nie jest uporczywa i zależy od fazy przebiegu ostrego zapalenia trzustki.

Obraz krwi u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki charakteryzuje się leukocytozą, przesunięciem liczby leukocytów w lewo, limfopenią i aenozynofilią.

W codziennej praktyce akceptowana jest następująca klasyfikacja zapalenia trzustki i zapalenia pęcherzyka żółciowego:

1) ostry obrzęk lub ostre śródmiąższowe zapalenie trzustki;

2) ostre krwotoczne zapalenie trzustki;

3) ostra martwica trzustki;

4) ropne zapalenie trzustki;

5) przewlekłe – nawrotowe i nienawrotowe;

6) zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki - ostre, przewlekłe i z okresowymi zaostrzeniami.

Każda z tych postaci ostrego zapalenia trzustki ma odpowiedni obraz kliniczny i patohistologiczny.

Ostry obrzęk trzustki (ostre śródmiąższowe zapalenie trzustki). Jest to początkowy etap ostrego zapalenia trzustki. Choroba zwykle zaczyna się od wyraźnego uporczywego bólu w okolicy nadbrzusza, który najczęściej pojawia się nagle, czasami są to skurcze. Większość pacjentów kojarzy swój wygląd z obfitym spożyciem tłustych potraw, a bóle są tak silne, że chorzy krzyczą i biegają po łóżku. Ból można zatrzymać przez obustronną blokadę przynerkową lub powolne dożylne wstrzyknięcie 20-30 ml 0,5% roztworu nowokainy. Po bólu z reguły pojawiają się wymioty, temperatura wzrasta.

Podczas bólu brzuch uczestniczy w czynności oddychania, jest nieco opuchnięty, badanie dotykowe ujawnia bolesność i sztywność mięśni w nadbrzuszu, nie ma objawów podrażnienia otrzewnej.

Zawartość L-amylazy w moczu zwykle osiąga 320 - 640 g / h / l, w niektórych przypadkach - i wyższe wartości. W badaniu krwi liczba leukocytów waha się od 8,0 - 12,0 109 / l bez istotnych zmian we wzorze leukocytów.

Ostremu obrzękowi trzustki często towarzyszy zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Krwotoczne zapalenie trzustki. Na początku choroby obraz kliniczny krwotocznego zapalenia trzustki jest podobny do ostrego obrzęku. Choroba rozpoczyna się silnym bólem, z charakterystycznym napromieniowaniem ku górze, w lewo, do którego dołączają się potworne wymioty. Z reguły ogólny stan takich pacjentów jest ciężki. Widoczne błony śluzowe i skóra są blade, wyraźne zatrucie, tętno przyspieszone (100 - 130 uderzeń na minutę), słabe wypełnienie i napięcie, język pokryty, suchy, żołądek spuchnięty, lekkie napięcie mięśni w region nadbrzusza, objawy Voskresensky, Mayo - Robson , Kerte są pozytywne. Obserwuje się dynamiczną niedrożność jelit.

Martwica trzustki. Choroba jest ostra, ciężka. Albo przechodzi ze stadium obrzęku trzustki, albo zaczyna się samoistnie natychmiast wraz z martwicą. Martwica trzustki charakteryzuje się silnym bólem z silnym zatruciem, zapaścią i wstrząsem, napięciem otrzewnowym z powodu wysięku oraz rozwojem chemicznego zapalenia otrzewnej.

Leukocytoza jest wyrażona przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenią, podwyższonym ESR. Wielu pacjentów ma w moczu białko, leukocyty, erytrocyty, nabłonek płaskonabłonkowy, a czasem wałeczki szkliste. L-amylaza w moczu zwykle osiąga wysokie liczby, ale przy rozległej martwicy miąższu trzustki jej zawartość spada.

Trudno jest ustalić diagnozę martwicy krwotocznej trzustki, gdy proces obejmuje tylną powierzchnię trzustki. Jednocześnie objawy z jamy brzusznej nie są bardzo wyraźne, ponieważ proces rozwija się zaotrzewnowo. Jednak u tych pacjentów choroba zaczyna się od typowej lokalizacji i odrzutu bólu, podczas gdy występuje wyraźne zatrucie, zwiększa się zawartość L-amylazy w moczu, występują zmiany we krwi. Aby ustalić prawidłową diagnozę, konieczne jest dynamiczne monitorowanie pacjenta.

Odnotowano następujące objawy martwicy trzustki:

1) wzrost bólu i objawów podrażnienia otrzewnej, pomimo leczenia zachowawczego z zastosowaniem obustronnej paranerkowej blokady nowokainy;

2) pogłębienie stanu zapaści i szoku pomimo leczenia zachowawczego;

3) szybki wzrost leukocytozy (do 25,0 - 109/l);

4) spadek poziomu L-amylazy we krwi i moczu z pogorszeniem stanu ogólnego;

5) postępujący spadek poziomu wapnia w surowicy krwi (martwica tłuszczu);

6) pojawienie się methemoglobiny w surowicy krwi.

Przebieg martwicy trzustki jest ciężki. Śmiertelność wynosi 27-40% (A. A. Shalimov, 1976).

Ropne zapalenie trzustki. Jest to jedna z najcięższych postaci uszkodzenia trzustki, najczęściej spotykana u osób starszych i starczych. Ropne zapalenie trzustki może wystąpić samoistnie lub być dalszym rozwojem ostrego obrzęku, a także martwicy krwotocznej, gdy przyczepiona jest do nich infekcja. Początkowo obraz kliniczny składa się z objawów ostrego obrzęku trzustki lub martwicy krwotocznej, a następnie po dołączeniu infekcji pojawia się wyraźna leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, ropnym zatruciem i ostrymi wahaniami temperatury.

Tak więc obecnie możliwe jest nie tylko rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki, ale także wskazanie postaci zmiany trzustkowej, ponieważ każda z jej postaci charakteryzuje się odpowiednim obrazem klinicznym i patomorfologicznym.

Diagnostyka różnicowa i leczenie. Trudno odróżnić ostre zapalenie trzustki od innych ostrych chorób narządów jamy brzusznej ze względu na obecność tych samych objawów, które czasami występują na tle ciężkiego stanu ogólnego pacjenta.

Ostre zapalenie trzustki należy odróżnić od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanego wrzodu żołądka, zatrucia pokarmowego, ostrej niedrożności jelit, zakrzepicy naczyń krezkowych, ciąży pozamacicznej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zawału mięśnia sercowego.

W leczeniu ostrego zapalenia trzustki wszystkie środki powinny być ukierunkowane na główne czynniki etiopatogenetyczne: blokada okołonerkowa z 0,25% roztworem nowokainy według Vishnevsky'ego jako wpływ na czynniki neuroreceptorowe; stworzenie fizjologicznego spoczynku dotkniętego narządu - głód, aspiracja treści żołądkowej (sonda przez nos); zahamowanie czynności wydzielniczej trzustki - atropina 0,1% podskórnie, 1 ml co 4-6 godzin; dożylne podanie krwi, osocza, mieszaniny poliglucyny i nowokainy (poliglucyna 50 ml + 1% roztwór nowokainy 20 ml) do 3-4 litrów w celu wyeliminowania zaburzeń krążenia. Terapia antyenzymatyczna - trasilol, tsalol, contrical (50 000 - 75 000 j., niektórzy zalecają do 300 000 j. na podanie), sandostatyna, kvamatel; w celu wyeliminowania bólu - promedol (nie zaleca się stosowania morfiny, ponieważ powoduje skurcz zwieracza Oddiego), difenhydramina 2% - 2 - 3 razy dziennie jako lek przeciwhistaminowy; insulina - 4 - 12 jednostek, 2% papaweryna 2 - 3 razy, nitrogliceryna 0,0005 g w tabletkach pod język; kwas aminokapronowy 5% w izotonicznym roztworze chlorku sodu dożylnie, 100 ml; hormony kortykosteroidowe - hydrokortyzon lub prednizolon (dożylnie lub domięśniowo - 15 - 30 mg); terapia przeciwbakteryjna, nasercowa (0,05% strofantyny, ale 0,5 - 1 ml 2 razy, 0,05% corglicon 0,5 - 1 ml 1 raz).

Gdy stan poprawia się w 4-5 dniu, pacjentom można przepisać tabelę nr 5a, czyli pokarm w postaci płynnej o ograniczonej zawartości kalorii, ponieważ beztłuszczowe pokarmy węglowodanowo-białkowe zmniejszają wydzielanie trzustki. Alkalia, które są dostarczane z pokarmem przez usta, hamują również wydzielanie soku trzustkowego.

W dniach od 8 do 10 pacjentom można przypisać stolik nr 5 i należy zalecić ułamkowe posiłki. Po wypisaniu ze szpitala przez 1-2 miesiące zabrania się spożywania tłustych i smażonych mięs, pikantnych i kwaśnych potraw, przypraw.

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, a stan pacjenta pogarsza się, ogólne zatrucie organizmu wzrasta, ból nie ustępuje lub wręcz przeciwnie nasila się, pojawiają się oznaki podrażnienia otrzewnej, ilość L-amylazy we krwi i moczu pozostaje wysokie lub nasilające się, tj. ostry obrzęk Jeśli trzustka zamienia się w martwicę lub ropienie, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Operacja składa się z następujących kroków:

1) środkowa laparotomia (nacięcie wzdłuż linii środkowej od wyrostka mieczykowatego do pępka);

2) dostęp do trzustki do jamy worka sieciowego, najlepiej przez więzadło żołądkowo-okrężnicze (najbardziej bezpośredni i najwygodniejszy sposób drenażu trzustki);

3) usuwanie wysięku z jamy brzusznej za pomocą odsysania elektrycznego i gazików;

4) rozwarstwienie otrzewnej pokrywającej gruczoł;

5) drenaż wnęki worka wypełniającego tamponami i gumową rurką.

Nie wszyscy autorzy zalecają preparowanie otrzewnej pokrywającej trzustkę.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Występują nawracające i pierwotne przewlekłe zapalenie trzustki. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) wskazują, że przewlekłe zapalenie trzustki, niezwiązane z chorobami dróg żółciowych, charakteryzuje się:

1) szybki rozwój zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych z powodu naruszenia wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego trzustki;

2) występowanie zmian martwiczych w fazie ostrej, a następnie powstawanie torbieli rzekomych trzustki;

3) stosunkowo często obserwowane tworzenie się kamieni w przewodach i miąższu trzustki.

Ważnym czynnikiem w patogenezie przewlekłego zapalenia trzustki jest naruszenie odpływu soku trzustkowego, zastój w układzie przewodów trzustkowych, pewną rolę odgrywają różne zaburzenia naczyniowe. Niektórzy badacze przywiązują dużą wagę do czynników metabolicznych w genezie przewlekłego zapalenia trzustki, inni uważają alkoholizm za jeden z najważniejszych czynników przyczyniających się do jego wystąpienia.

Objawy kliniczne przewlekłe zapalenie trzustki:

1) zespół bólowy;

2) naruszenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki;

3) naruszenia aparatu wyspiarskiego;

4) objawy powikłań zapalenia trzustki wywołanych nadciśnieniem żółciowym, powstawanie torbieli i przetok trzustki, nadciśnienie wrotne itp.

Jednym z głównych i najwcześniejszych objawów przewlekłego zapalenia trzustki jest ból w górnej części brzucha promieniujący do dolnej części pleców, lewego barku, lewej łopatki, lewej obręczy barkowej. Może być ciągły, nieustanny, bolesny, może nasilać się po spożyciu tłustego, gorącego lub zimnego jedzenia, pojawiać się w nocy i często przypomina ból wrzodu dwunastnicy. Zespół bólowy może również objawiać się w postaci nawracających ataków kolki trzustkowej. Bolesny atak wiąże się z trudnościami w wypływie soku trzustkowego, co powoduje nadciśnienie w przewodach trzustkowych.

W badaniu palpacyjnym brzuch jest zwykle miękki, bolesny w górnej części oraz w projekcji trzustki.

Oprócz bólu o typowej lokalizacji, pacjenci odczuwają uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza po jedzeniu, odbijanie, wzdęcia, zatrzymanie stolca, zaparcia, u niektórych pacjentów - zaburzenia dyspeptyczne, wymioty, utrata apetytu.

W związku z naruszeniem trawienia i wchłaniania tłuszczów i białek, niedostatecznym wchłanianiem składników odżywczych i witamin w jelitach oraz zaburzeniem wydzielania trzustkowego dochodzi do utraty wagi, pomimo zachowania lub nawet zwiększenia apetytu.

W przewlekłym zapaleniu trzustki możliwe jest naruszenie funkcji hormonalnej trzustki, objawiające się częściej rozwojem objawów cukrzycy, a rzadziej hipoglikemią.

Przebieg kliniczny cukrzycy na tle przewlekłego zapalenia trzustki ma swoją własną charakterystykę. Objawy cukrzycy pojawiają się kilka lat po wystąpieniu napadów bólu, co wskazuje na wtórny charakter uszkodzenia aparatu wyspowego. Jednym z powikłań przewlekłego zapalenia trzustki jest zespół nadciśnienia żółciowego, a jego głównymi objawami są żółtaczka zaporowa i zapalenie dróg żółciowych. Częściowa lub całkowita niedrożność dróg żółciowych może zależeć od ucisku dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego przez zmienioną zapalnie i zbitą głowę trzustki, a także od niedrożności w okolicy brodawki Vatera (zwężenie, kamień).

В diagnostyka przewlekłe zapalenie trzustki przywiązuje dużą wagę do badania zewnętrznego i wewnętrznego wydzielania trzustki. Badania te obejmują:

1) określenie wydzielania zewnętrznego gruczołu poprzez badanie wydzieliny trzustkowej zarówno w stanie spoczynku czynnościowego gruczołu, jak i pod działaniem bodźców fizjologicznych;

2) analiza stanu wydzielania zewnętrznego w zależności od zdolności trawiennej wydzieliny trzustkowej;

3) wykrycie zjawiska „unikania” enzymów trzustkowych poprzez oznaczenie tych ostatnich we krwi i moczu w stanie wyjściowym i po zastosowaniu stymulatorów wydzielania trzustkowego;

4) wykrycie niewydolności aparatu wyspowego trzustki.

Niepowikłane przewlekłe zapalenie trzustki leczy się terapeutycznie i tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub wystąpienia powikłań stosuje się leczenie chirurgiczne, które jest jednym z etapów leczenia kompleksowego.

Interwencję chirurgiczną, zgodnie ze wskazaniami, przeprowadza się na narządach anatomicznie i funkcjonalnie związanych z trzustką - na pęcherzyku żółciowym i przewodach, sutku Vatera, przewodzie pokarmowym, dużych gałęziach aorty brzusznej, autonomicznym układzie nerwowym, na samą trzustkę i jej system przewodów.

Wybór konkretnej metody interwencji chirurgicznej zależy od charakteru zmian anatomicznych i czynnościowych zarówno w trzustce, jak i w sąsiednich narządach.

Torbiele trzustki

Większość chirurgów stosuje się do następującej klasyfikacji:

1. Fałszywe cysty:

1) pochodzenie zapalne (po ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki);

2) po urazie - tępą, penetrującą ranę, salę operacyjną;

3) w związku z nowotworem;

4) pasożytnicze (glisty);

5) idiopatyczny.

2. Prawdziwe cysty:

1) wrodzona - torbiel prosta, choroba policystyczna, choroba włóknisto-torbielowa, torbiel dermoidalna;

2) nabyte - torbiele retencyjne (pochodzenia zapalnego, pourazowe, wtórne pasożytnicze (glistnica), pasożytnicze (echinokok, tasiemiec);

3) guz - łagodna (cystadenoma) torbiel naczyniowa, złośliwy - cystadenocarcinoma, potworniak.

fałszywa cysta - torbiel zlokalizowana wewnątrz trzustki lub na niej, wyłożona tkanką włóknistą. Wewnętrzna powierzchnia torbieli nie ma osłonki nabłonkowej, a jej zawartość to sok trzustkowy.

Klinicznie fałszywa torbiel trzustki objawia się bólem w okolicy nadbrzusza lub lewej stronie brzucha. Występują nudności, wymioty, utrata apetytu. Niektórzy pacjenci są bezobjawowi.

Palpację określa okrągłe, gładkie ciało, czasami lekko ruchliwe podczas oddychania i badania palpacyjnego.

W ustaleniu diagnozy pomaga badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego, tomografia trzustki z odmą otrzewnową, a także skanowanie.

W chirurgicznym leczeniu fałszywej torbieli stosuje się głównie dwie operacje - wycięcie i drenaż torbieli (zewnętrzny lub wewnętrzny).

W przypadku drenażu zewnętrznego ścianę torbieli przyszywa się do ściany jamy brzusznej, wprowadzając rurkę drenażową do jamy torbieli. W przypadku drenażu wewnętrznego wykonuje się zespolenie między torbielą a jelitem czczym z dodatkowym zespoleniem jelitowo-jelitowym.

Rak trzustki

Rak trzustki może być pierwotny, wtórny – z przejściem procesu nowotworowego z żołądka, dróg żółciowych i przerzutowy – z rakiem przełyku, dwunastnicy i jelita grubego.

Wzrost i rozprzestrzenianie się raka trzustki następuje w następujący sposób:

1) kiełkowanie w okolicznych narządach i tkankach, gdy rak obejmuje dwunastnicę, żołądek, okrężnicę i lewą nerkę;

2) wzdłuż dróg limfatycznych, zwłaszcza okołonerwowych i okołonaczyniowych.

Guz jest gęsty, uciska przewody trzustkowe, co prowadzi do ich rozciągania z tajemnicą, czasami tworzą się torbiele retencyjne. W miarę wzrostu guza może wystąpić ucisk przewodu żółciowego wspólnego lub wzrost guza, co prowadzi do rozciągania przewodu żółciowego wspólnego i położonych powyżej dróg żółciowych oraz pęcherzyka żółciowego. Żółć w pęcherzu i drogach żółciowych jest wchłaniana i wypełniają się wydzieliną (biała żółć).

Ból o różnym nasileniu (wczesny objaw raka trzustki) zlokalizowany jest w górnej części brzucha, rozprzestrzeniając się na dolną część pleców. Wraz z bólem często dochodzi do utraty apetytu, mogą pojawić się nudności, wymioty, odbarwienie kału, mocz nabiera koloru piwa. U niektórych pacjentów pojawia się swędzenie. Pacjent traci na wadze. Po bólu i utracie wagi pojawia się żółtaczka.

Wraz z lokalizacją raka w głowie trzustki może wystąpić pozytywny objaw Courvoisiera. U pacjentów określa się wodobrzusze, które jest związane z nadciśnieniem wrotnym lub z rozprzestrzenianiem się procesu nowotworowego w otrzewnej.

W przypadku zmiany nowotworowej trzustka z reguły nie jest dotykana, tylko w niektórych przypadkach w miejscu jej projekcji można wyczuć ubity gruczoł, nieco bolesny. W przeciwieństwie do raka żołądka, węzły chłonne lewej okolicy nadobojczykowej nie są wyczuwalne.

W przypadku podejrzenia raka trzustki badanie rentgenowskie może dostarczyć pośrednich lub bezpośrednich dowodów na uszkodzenie tego gruczołu.

W przypadku tej choroby stosuje się operacje paliatywne i radykalne. Operacje paliatywne mają na celu zwalczanie żółtaczki zaporowej w celu zapobiegania występowaniu wtórnych ropni wątroby.

Zaproponowano znaczną liczbę zespoleń biliodigistic:

1) cholecystogastrostomię;

2) cholecystoduodenostomię;

3) cholecystoetonostomia w różnych wariantach;

4) choledocho-duodenostomia;

5) choledochojejunostomia w różnych wariantach.

Operacje radykalne obejmują resekcję trzustki i dwunastnicy oraz ogona trzustki.

WYKŁAD nr 5. Wole endemiczne i sporadyczne

Wole endemiczne

Jest to choroba całego ciała, której towarzyszy wzrost tarczycy. Występuje stale w pewnych granicach geograficznych i ma własne wzorce rozwoju.

Obecnie dobrze wiadomo, że wole endemiczne jest ściśle związane z niedoborem jodu. Jak zauważa A.P. Vinogradov, wole endemiczne występuje w „prowincjach biogeochemicznych”, które charakteryzują się niską zawartością jodu w glebie, wodzie, żywności, a co za tym idzie w organizmie człowieka. Jednocześnie normalne procesy metaboliczne w ludzkim ciele są zaburzone z powodu niewystarczającej syntezy jodowanych hormonów tarczycy (tyroksyny, trójjodotyroniny), które są głównymi koncentratorami jodu.

Wole endemiczne u kobiet występuje częściej niż u mężczyzn i rozwija się na tle powiększonej tarczycy. Jest to szczególnie powszechne w okresie dojrzewania, podczas menstruacji i ciąży. Na jej rozwój wpływają również niekorzystne warunki sanitarno-higieniczne.

Jedną z metod określania powiększenia tarczycy jest badanie jej podczas połykania. Podczas połykania można określić kształt zewnętrzny, wielkość i konsystencję tarczycy.

Objawy manifestacji klinicznej wole endemiczne zależy głównie od jego lokalizacji i wielkości. Stosunkowo często dochodzi do przemieszczenia tchawicy w kierunku przeciwnym do położenia wola, co można stwierdzić na podstawie badania rentgenowskiego. Najczęściej niewydolność oddechowa występuje przy zamostkowej lokalizacji wola, która charakteryzuje się wzrostem duszności podczas obracania głowy. Gdy wole znajduje się w tylnym śródpiersiu, może wystąpić dysfagia (trudności w połykaniu) z powodu ucisku na przełyk.

Dogłębne i dokładne badanie pacjentów z wolem endemicznym ujawnia szereg powszechnych zaburzeń układu nerwowego, sercowo-naczyniowego i rozrodczego. Występuje niedociśnienie, aw rezultacie zwiększone zmęczenie, osłabienie, kołatanie serca, zawroty głowy.

Najczęściej wole endemiczne rozwija się powoli i stopniowo, jednak pod wpływem pewnych czynników (przeciążenie nerwowe, zmiana miejsca zamieszkania, charakter pracy, urazy, poród, aborcja, laktacja) progresja choroby może ulec przyspieszeniu.

Wole endemiczne może zmienić się z postaci eutyreozy w nadczynność tarczycy, powodować krwotoki do miąższu tarczycy (torbiele lub węzły), przejść w postać złośliwą (najczęściej w raka tarczycy).

Leczenie. Zachowawcze leczenie lecznicze wola endemicznego prowadzi się głównie we wczesnych stadiach choroby z rozlanymi postaciami wola, zwłaszcza w wieku dziecięcym i młodym. Zabieg ten można uznać za przygotowanie przedoperacyjne w przypadku obecności wola guzkowego u osób wskazanych do leczenia operacyjnego.

Najbardziej rozsądną i skuteczną metodą leczenia wola endemicznego jest hormony tarczycy (tyroksyna, trójjodotyronina) lub odpowiedni lek hormonalny - tyreyna.

Leczenie tyreyną rozpoczyna się od małych dawek (0,025 g 2 razy dziennie), następnie pod kontrolą lekarską dawkę stopniowo zwiększa się dochodząc do 0,05 - 0,1 g 2 razy dziennie. Po uzyskaniu efektu klinicznego zmniejsza się dawkę terapeutyczną, pozostawiając dawki podtrzymujące na długi czas.

Leczenie operacyjne wola rozlanego endemicznego jest wskazane, gdy pojawiają się oznaki ucisku narządów szyi (upośledzenie oddychania, połykania itp.), które częściej obserwuje się przy dużych rozmiarach wola. Wszystkie postacie guzkowe i mieszane endemicznego wola podlegają leczeniu chirurgicznemu, ponieważ nie nadają się do leczenia terapeutycznego.

sporadyczne wole

W przeciwieństwie do endemicznego, występuje wszędzie, występuje w związku z zaburzeniami neurohormonalnymi w organizmie, które powodują wzrost tarczycy.

Zgodnie z ogólnymi objawami objawów wole sporadyczne to najczęściej stan eutyreozy. Leczenie jest taki sam jak w przypadku wola endemicznego.

Poczyniono pewne postępy w chirurgicznym leczeniu wola endemicznego i sporadycznego. W postaci wola guzkowego i mieszanego endemicznego i sporadycznego należy wykonać ekonomiczną resekcję tarczycy.

Rozlane toksyczne wole

Ta forma ma wiele nazw, które są oparte albo na nazwiskach autorów, którzy ją opisali (choroba Basedow'a, Perry'ego, Grevs'a, Flayani'ego) lub indywidualnych objawach choroby (tyreotoksykoza, nadczynność tarczycy itp.).

Zaburzenia psychiczne zajmują jedno z czołowych miejsc w manifestacji wola toksycznego. Ci pacjenci są niespokojni, wybredni, niespokojni, bojaźliwi i niezdecydowani. Pacjenci z tyreotoksykozą charakteryzują się zwiększoną pobudliwością, drażliwością, drażliwością, nadmierną chwiejnością nastroju, skłonnością do smutnego nastroju, urazą, zwiększonym zmęczeniem, niezmotywowanymi wahaniami nastroju, napadami melancholii pojawiającymi się bez przyczyny zewnętrznej oraz brakiem upośledzenia umysłowego.

Według wielu autorów zajmujących się leczeniem pacjentów z wolem toksycznym, zaburzenia neuropsychiatryczne wynikają z bezpośredniego wpływu nadmiernie wytwarzanych hormonów tarczycy na cały układ nerwowy.

Sprawność psychiczna i fizyczna pacjentów jest znacznie zmniejszona. Przez długi czas nie są w stanie skupić uwagi na żadnym temacie, łatwo się wyczerpują, rozpraszają. Wydają się mieć przyspieszony przepływ myśli. Pacjenci natychmiast udzielają odpowiedzi, nawet jeśli się mylą. Większość pacjentów cierpi na bezsenność, sen jest krótki, niepokojący, niewystarczająco odświeżający.

Pacjenci z tyreotoksykozą mają objawy oczne. Jednym z najczęstszych (ale opcjonalnym) jest wytrzeszcz. Oprócz wybrzuszenia charakterystyczne są liczne objawy, takie jak rozszerzenie szpar powiekowych (objaw Delrymple'a), rzadkie mruganie (objaw Stelwaga), pojawienie się białego paska twardówki nad tęczówką, gdy gałka oczna przesuwa się w dół (objaw Graefe'a). ), odchylenie na zewnątrz gałki ocznej przy ustalaniu widzenia z bliskiej odległości, odległość (objaw Mobiusa), brak zmarszczek czoła podczas patrzenia w górę (objaw Geofroya).

U niektórych pacjentów na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia sercowo-naczyniowe, podczas gdy skarżą się na duszność, kołatanie serca, które nasilają się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, podnieceniu. W okolicy serca występują sporadyczne bóle, przeszywające bóle bez charakterystycznego napromieniania.

Pacjenci odczuwają pulsowanie naczyń krwionośnych szyi, głowy. U osób starszych obserwuje się bóle dusznicy bolesnej z powrotem do lewej ręki, łopatki, za mostkiem. Ich tętno jest stałe w spoczynku i podczas snu. Tętno może dochodzić do 120 - 160 uderzeń na minutę.

Jeśli u pacjenta z pierwotną tyreotoksykozą podczas obserwacji dynamicznej rozwinie się migotanie przedsionków, to przyczyną jest wole toksyczne. Jednak po operacji wola toksycznego, nawet u osób starszych, u których przyczyną migotania przedsionków była tyreotoksykoza, przed operacją usuwa się je lekami.

W przypadku braku ciężkiej miażdżycy naczyń wieńcowych ból w okolicy serca w tyreotoksykozie nigdy nie jest powikłany zakrzepicą naczyń wieńcowych.

V. G. Baranov, V. V. Potin rozróżniają trzy stopnie nasilenia tyreotoksykozy:

I. Łagodny stopień (SBI 9,4 ± 0,3 μg% ) - łagodne objawy, niewielka utrata masy ciała, umiarkowana tachykardia (nie więcej niż 100 uderzeń na minutę), podstawowa przemiana materii nie przekracza + 30%;

II. Umiarkowane (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - wyraźnie wyrażone objawy i utrata masy ciała, tachykardia (100 - 120 uderzeń na minutę), podstawowa przemiana materii waha się od + 30 do -60%;

III. Ciężkie (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - wyraźne objawy, szybko postępująca utrata masy ciała ze znaczną utratą masy ciała, tachykardia (ponad 120 uderzeń na minutę), podstawowa przemiana materii przekracza +60%.

Niezależnie od nasilenia tyreotoksykozy, stopień III obejmuje jej skomplikowane formy – migotanie przedsionków, niewydolność serca, tyreotoksyczne uszkodzenie wątroby itp. Pacjenci mają osłabienie mięśni, drżenie całego ciała i jego poszczególnych części (powieki, kończyny, głowa, tułów). Szczególnie charakterystyczne jest częste, niewielkie mimowolne drżenie palców wyciągniętych dłoni (z rozluźnioną ręką), które jest nasilane przez pobudzenie, zmęczenie i zaostrzenie procesu tyreotoksycznego.

Występuje naruszenie termoregulacji, z ciężką postacią tyreotoksykozy, temperatura osiąga 37,6 - 37,8 ° C. Natura temperatury jest termoneurotyczna. Pacjenci nie tolerują ciepła i zabiegów termicznych, pod wpływem których tyreotoksykoza może się pogorszyć. Ponadto dochodzi do wzmożonej potliwości, która w ciężkiej postaci może być tak nasilona, że nie daje pacjentom odpoczynku w dzień iw nocy.

Przy tyreotoksykozie wzmagają się wszystkie rodzaje metabolizmu, zwłaszcza tłuszczu i wody, tłuszcze spalają się intensywnie, organizm traci dużą ilość wody. Wszystko to prowadzi do drastycznej utraty wagi. Często utrata masy ciała jest jednym z pierwszych objawów tyreotoksykozy. Jeśli, z naruszeniem metabolizmu, rozpad białek jest jednocześnie zwiększony, wówczas u pacjentów ostro wyraża się wychudzenie i osłabienie.

Przyczyny pojawienia się wole toksyczne w dzieciństwie i młodości są takie same jak u dorosłych, ale uraz psychiczny nie zajmuje w nich tak znaczącego miejsca. Symptomatologia takie same jak u dorosłych. Jednak tutaj na pierwszym miejscu pojawiają się objawy związane z niedoczynnością kory nadnerczy – ogólne osłabienie, zmęczenie, silna pigmentacja skóry, niskie rozkurczowe (minimalne) ciśnienie krwi, czasem dochodzące do 0.

Klinika wole toksyczne u osób starszych jest bardzo zróżnicowane, ale wyróżnia się bardziej wyraźną manifestacją objawów, czasem trwania choroby. Przy długim przebiegu choroby dochodzi do znaczących zmian w układzie nerwowym, sercowo-naczyniowym, w narządach miąższowych.

Wole guzkowe toksyczne (gruczolak toksyczny)

Choroba charakteryzuje się tworzeniem pojedynczego węzła w jednym z płatów tarczycy, osiągając rozmiar III-IV stopnia, z gwałtownie zwiększoną czynnością czynnościową i spadkiem funkcji reszty tarczycy. Częściej chorują kobiety, osoby starsze iw średnim wieku są bardziej podatne na tę chorobę.

Klinicznie toksyczny gruczolak charakteryzuje się mało zauważalnym początkiem, objawia się stopniowo. Jego początkowe objawy: ogólne osłabienie, zmęczenie, drażliwość, kołatanie serca, utrata masy ciała. Następnie choroba postępuje szybko: zmniejsza się zdolność do pracy, pojawiają się bóle głowy, pocenie się, przyspieszone tętno, drżenie palców wyciągniętych rąk, obserwuje się wzrost wilgotności skóry. Objawy oczne w gruczolaku toksycznym są łagodne lub całkowicie nieobecne.

Podczas badania szyi na jej przedniej powierzchni w jednym z płatów wyczuwany jest okrągły lub owalny węzeł, elastyczny, bezbolesny, o gładkiej powierzchni, nieprzylutowany do otaczających tkanek, uczestniczący w akcie połykania.

Kurs kliniczny toksyczne wole w dużej mierze zależy od dominującego zaangażowania w patologiczny proces jednego lub drugiego układu - neuropsychicznego, sercowo-naczyniowego itp. Pewną rolę odgrywają cechy konstytucyjne organizmu, wiek pacjentów, życie i inne czynniki zewnętrzne i środowisko wewnętrzne organizmu.

Wszystkie metody leczenia rozlanego wola toksycznego należy podzielić na dwie grupy: leczenie terapeutyczne lekami i radioaktywnym jodem oraz chirurgiczne. W niektórych przypadkach leczenie terapeutyczne jest metodą przygotowania przedoperacyjnego. Są terminy na leczenie, w przypadku nieskuteczności, na które chory powinien być operowany.

Leczenie uzależnień Leczenie rozlanego wola toksycznego, zwłaszcza jego ciężkich i umiarkowanych postaci, jest dość trudnym zadaniem, ponieważ w proces patologiczny zaangażowanych jest wiele ważnych narządów i układów.

W ciężkich i umiarkowanych postaciach choroby leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych.

Pacjentowi z tyreotoksykozą należy zapewnić głęboki sen 9-12 godzin, który osiąga się przez wyznaczenie bromków, środków nasennych.

W leczeniu pierwotnej tyreotoksykozy stosuje się bromki, ponieważ działają uspokajająco na układ nerwowy poprzez osłabienie drażliwego procesu korowego. Leczenie należy rozpocząć od wyznaczenia bromków, jedna łyżeczka 2 razy dziennie (0,1 g dziennie), w razie potrzeby stopniowo zwiększając dawkę do 1,2 g dziennie - 2% bromku sodu (jedna łyżka 3 razy dziennie).

W pierwotnej tyreotoksykozie zaproponowano szereg specyficznych leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy i jego obwodowe części. Jednak pod względem skuteczności działania najczęściej stosowany jest alkaloid z rośliny rauwolfia, rezerpina, która ma właściwości parasympatykomimetyczne. Podobnie jak bromki wzmacnia hamujące impulsy ośrodkowe poprzez aktywację, ale w przeciwieństwie do nich poprzez selektywne działanie na ośrodki podkorowe. W dawce 0,5 - 1 mg na dobę rezerpina stosunkowo szybko obniża podstawową przemianę materii, ciśnienie krwi, zwalnia puls, łagodzi ogólną pobudliwość nerwową, zwiększa masę ciała, jednocześnie nie będąc specyficznym lekiem tyreostatycznym. W połączeniu z lekami tyreostatycznymi wzmacnia ich działanie.

do leczenia Pierwotne rozproszone toksyczne wole oferowało różne dawki jodu. Dość skuteczny przy różnym nasileniu pierwotnej nadczynności tarczycy dawki 0,0005 - 0,001 g jodu i 0,005 - 0,01 g jodku potasu dziennie, zwykle przepisywane w tabletkach lub mieszaninie.

Leki tyreostatyczne (przeciwtarczycowe) - merkazolil i nadchloran potasu - są szeroko stosowane w praktyce klinicznej.

Mercazolil jest bardzo skuteczną substancją tyreostatyczną. Zmniejsza syntezę tyroksyny i trójjodotyroniny w tarczycy, dzięki czemu wykazuje specyficzne działanie terapeutyczne w przypadku jej nadczynności, powodując zmniejszenie podstawowej przemiany materii.

W łagodnych i umiarkowanych postaciach tyreotoksykozy przepisuje się 0,005 g Mercazolilu 2 do 3 razy dziennie. Przy usuwaniu objawów tyreotoksykozy konieczne jest przyjmowanie dawki podtrzymującej leku przez długi czas (do kilku miesięcy) w dawce 0,0025-0,005 g na dobę dziennie lub 2-3 razy w tygodniu do uzyskania stabilnego efektu terapeutycznego .

Stosowanie Mercazolilu w rozlanym wole toksycznym w połączeniu z rezerpiną (0,25 mg 2-4 razy dziennie) jest bardzo skuteczne, podczas gdy w niektórych przypadkach dawkę Mercazolilu można zmniejszyć do 0,005 g 2 razy dziennie.

Nadchloran potasu jest również środkiem przeciwtarczycowym (tyreostatycznym). Jego działanie tyreostatyczne związane jest z hamowaniem akumulacji jodu przez tarczycę, co prowadzi do zahamowania tworzenia tetra- i trijodotyroniny. Zgodnie z jego działaniem tyreostatycznym jest mniej skuteczny niż Mercazolil. Jest przepisywany na łagodne i umiarkowane postacie wola toksycznego u osób z krótkim czasem trwania choroby.

Przeciwwskazanie do powołania nadchloranu potasu jest wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy. Skuteczność leczenia jest związana z indywidualną wrażliwością pacjentów na działanie leku. Efekt terapeutyczny pojawia się zwykle do końca 3-4 tygodnia.

Przy łagodnej postaci wola toksycznego dzienna dawka leku w ciągu pierwszych 4-5 tygodni wynosi zwykle 0,5-0,75 g (0,25 g 2-3 razy dziennie), a następnie 0,25 g dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 2 - 4 miesiące.

Przy umiarkowanym nasileniu wola toksycznego przepisuje się 0,75 - 1 g leku dziennie (0,25 g 3 - 4 razy dziennie) przez 4 - 5 tygodni, następnie dawkę zmniejsza się do 0,5 - 0,25 g dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 4-5 miesięcy. Całkowita dawka leku na przebieg leczenia wynosi 70-100 g.

Ponadto w leczeniu rozlanego wola toksycznego stosuje się różne leki, które powstrzymują objawy tej choroby (blokery itp.).

Chirurgia. W przypadkach, gdy leczenie terapeutyczne rozlanego wola toksycznego przez 8-10 miesięcy nie działa, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Im szybciej operacja zostanie wykonana, tym szybciej i pełniej zostaną przywrócone zaburzone funkcje organizmu i tym szybciej nastąpi wyrównanie. Dlatego operacja wola toksycznego musi być przeprowadzona przed rozpoczęciem dekompensacji w różnych narządach i układach.

Ostre postacie tyreotoksykozy z nieskutecznym leczeniem operuje się nie później niż 3 miesiące od rozpoczęcia leczenia.

Obecnie przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia wola toksycznego są znacznie zawężone. Operacja jest przeciwwskazana po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego z ostrym incydentem mózgowo-naczyniowym. W ostrych chorobach zapalnych o różnych lokalizacjach istnieją tymczasowe przeciwwskazania. Podeszły wiek pacjentów z wolem toksycznym nie stanowi przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, jednak pacjenci ci wymagają szczególnie starannego przygotowania przedoperacyjnego, które powinno być prowadzone z uwzględnieniem ewentualnych chorób współistniejących.

W 1933 r. O. V. Nikołajew opracował metodę niezwykle subtotalnej podpowięziowej resekcji tarczycy, w której radykalność operacji osiąga fizjologicznie akceptowalną granicę. Zaleca nacięcie poprzeczne w miejscu największego wysunięcia się wola.

Tak więc przy częściowej resekcji tarczycy zachowane są podstawowe zasady działania Nikołajewa: nacięcie na dekolcie daje dobry efekt kosmetyczny, mięśnie szyi, które pokrywają tarczycę, nie przecinają się. Wole guzkowe toksyczne, czyli funkcjonujący guz tarczycy, podlega jedynie leczeniu operacyjnemu.

Pacjenci z wolem guzkowym toksycznym wymagają takiego samego gruntownego przygotowania przedoperacyjnego jak w przypadku wola toksycznego rozlanego, a czas jego trwania i intensywność ustala się indywidualnie, w zależności od ciężkości tyreotoksykozy. Stosowana jest jednostronna subtotalna strumektomia.

Niedoczynność tarczycy i obrzęk śluzowaty

Niedoczynność tarczycy to choroba tarczycy, spowodowana niewydolność jej funkcji.

Rozróżnij pierwotną i wtórną niedoczynność tarczycy.

przyczyna pierwotnej niedoczynności tarczycy może pojawić się:

1) wrodzona aplazja lub niedorozwój tarczycy (prowadzący do kretynizmu), częściej obserwowany w ogniskach wola endemicznego (kretynizm endemiczny);

2) całkowite lub częściowe wyłączenie funkcji tarczycy (napromienianie rentgenowskie, tyreoidektomia - całkowite usunięcie tarczycy, częściej z nowotworami złośliwymi);

3) osłabienie czynności hormonalnej tarczycy w wyniku działania czynników tyreostatycznych, zarówno naturalnych, jak i syntetycznych;

4) osłabienie hormonotwórczej aktywności tarczycy w wyniku różnych procesów zapalnych w niej;

5) uwarunkowane genetycznie zaburzenia biosyntezy hormonów tarczycy.

Wtórna niedoczynność tarczycy związane z utratą działania hormonu tyreotropowego (TSH) przysadki mózgowej, który stymuluje czynność tarczycy.

Objawy kliniczne niedoczynność tarczycy jest bezpośrednim przeciwieństwem tyreotoksykozy.

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy z reguły są zahamowani, powolni w ruchach, wyróżniają się powolną bystrością oraz osłabieniem pamięci i zdolności umysłowych. Jest obojętność na życie seksualne, mężczyźni często mają impotencję. Pacjenci cierpią na zaparcia. W okolicy serca występują bóle uciskowe.

Leczenie niedoczynność tarczycy opiera się głównie na stosowaniu hormonów tarczycy (L-thyroskin, euthyrox), które kompensują niewydolność tarczycy i normalizują procesy metaboliczne. Powinien być wykonywany wyłącznie pod nadzorem i kontrolą lekarza. Kurację rozpoczynamy od małych dawek, stopniowo doprowadzając do pożądanego efektu.

Rak tarczycy

Spośród wszystkich chorób tarczycy rak jest najtrudniejszym problemem w diagnostyce i leczeniu, ponieważ osobliwość kliniczna nowotworów złośliwych wynika z faktu, że w niektórych przypadkach ich formy charakteryzują się powolnym wzrostem, czasem trwania przebiegu i łagodnym ogólnym objawy, w innych rozwijają się szybko.

Według Światowej Organizacji Zdrowia w ciągu ostatnich 20 lat zachorowalność na raka tarczycy jest znacznie wyższa niż zachorowalność na inne formy raka, z wyjątkiem złośliwych guzów płuc.

Rak tarczycy najczęściej występuje w wieku od 40 do 60 lat.

Międzynarodowa klasyfikacja TNM (6 edycja)

T - guz.

T1 - jednostronny pojedynczy węzeł.

T2 - jednostronne wielokrotne węzły.

T3 - węzeł dwustronny lub przesmyk.

T4 - rozprzestrzenianie się guza poza gruczoł.

N - regionalne węzły chłonne.

NIE - brak przerzutów.

N1a - węzły po uszkodzonej stronie.

N16 - węzły dwustronne lub kontralateralne.

M - odległe przerzuty.

MO - brak przerzutów.

M1 - obecne są przerzuty.

Wyróżnia się pierwotny rak tarczycy, który objawia się niezmienionym wcześniej gruczołem tarczycy, oraz wtórny rak tarczycy, który występuje na podłożu wola guzkowego.

Pacjenci z wolem guzowatym powinni być pod nadzorem lekarza. Jeśli długo istniejące wole nagle zaczyna rosnąć, jeśli guzek lub węzły w nim zgęstnieją w dotyku lub guzek osiągnie rozmiar 1 - 1,5 cm, jeśli pacjent skarży się na trudności w połykaniu, zawsze istnieje podejrzenie jego złośliwej degeneracji. Wole guzowate jest stanem potencjalnie przedrakowym, dlatego wszystkie formy wola guzkowego podlegają leczeniu chirurgicznemu.

Następujące objawy kliniczne są charakterystyczne dla raka tarczycy:

1) szybki wzrost poprzedniego wola z ostrym zagęszczeniem jego konsystencji;

2) szybkie powiększenie wcześniej prawidłowej tarczycy (guz pierwotny);

3) zagęszczenie i guzowatość (jeśli guz rozwija się na podstawie wola, zagęszczenie pojawia się w jednym z izolowanych węzłów, a następnie wychwytuje cały gruczoł);

4) unieruchomienie istniejącego wcześniej wola, wraz z dalszym rozwojem procesu guz tarczycy staje się nieruchomy.

Unieruchomienie i zagęszczenie guza stwarzają mechaniczną przeszkodę w oddychaniu i połykaniu, w wyniku czego pacjenci odczuwają duszność, trudności w połykaniu, rozszerzenie żył szyi. Występują bóle z tyłu głowy, porażenia nerwów ruchowych, głównie nawracające, objaw Hornera (opadanie powieki, zwężenie źrenic, wnętrze gałki ocznej).

Leczenie rak tarczycy powinien być złożony - zabieg chirurgiczny, radioterapia, długotrwałe stosowanie L-tyroksyny (dawka tyreostatyczna 2 mcg / kg).

Leczenie radioaktywnym jodem stosuje się w przypadku raka rdzeniastego tarczycy lub stadium przerzutowego choroby. W takim przypadku głównym warunkiem rozpoczęcia terapii jest brak tkanki tarczycy (wykonuje się tyreoidektomię).

Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (wole Hashimoto)

Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (wole limfatyczne, limfoidalne zapalenie tarczycy) zostało po raz pierwszy opisane w 1912 roku przez japońskiego naukowca Hashimoto. Choroba ta opiera się na rozlanym naciekaniu miąższu tarczycy przez limfocyty.

Najczęściej chorują kobiety w wieku 50 lat i starsze.

Surowica krwi pacjentów cierpiących na autoimmunologiczne zapalenie tarczycy zawiera autoprzeciwciała przeciwtarczycowe, a miano tych przeciwciał jest bardzo wysokie.

Tkanka limfoidalna zwykle nacieka oba płaty tarczycy, ale naciek nigdy nie rozciąga się na tkanki otaczające tarczycę. Tkanka limfoidalna niszczy miąższ tarczycy, a miejsce zniszczonego miąższu zajmuje tkanka włóknista.

Pacjenci skarżą się na zgrubienie i bolesność przedniej powierzchni szyi w tarczycy, duszność, objawy zatykania przełyku pokarmu podczas połykania, pojawia się osłabienie i ogólne zmęczenie. W badaniu palpacyjnym tarczyca jest gęsta, ale nie w takim stopniu jak wola Riedla. Temperatura jest często podwyższona, we krwi obserwuje się leukocytozę.

W początkowym okresie choroby obserwuje się objawy nadczynności tarczycy, które wkrótce zostają zastąpione objawami niedoczynności tarczycy. Radiologicznie w większości przypadków dochodzi do zwężenia tchawicy i przełyku.

В leczenie stosuje się autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, terapię patogenetyczną lub metodę chirurgiczną.

Leczenie patogenetyczne ma na celu zastosowanie środków, które mogą zmniejszać bodziec autoimmunologiczny, działać hamująco na proces autoimmunizacji, zmniejszać lub eliminować naciek tarczycy przez limfocyty lub komórki plazmatyczne. Efekt ten wywierają niektóre preparaty hormonalne, a przede wszystkim tarczyca, której stosowanie przyczynia się do ustępowania objawów autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i zmniejszenia tarczycy do normalnych rozmiarów. Dzięki temu leczeniu poprawia się ogólny stan pacjentów, zmniejsza się poziom przeciwciał we krwi, zmniejsza się niedoczynność tarczycy.

Lek jest przepisywany indywidualnie, a jego początkowa dawka wynosi średnio 0,1 - 1,15 g. Leczenie trwa kilka miesięcy lub lat.

Ostatnio w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy szeroko stosuje się glikokortykosteroidy (kortyzon lub prednizolon) i hormon adrenokortykotropowy.

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

1) objawy ucisku narządów szyi;

2) trudności w diagnostyce różnicowej między autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy a guzami tarczycy;

3) podejrzenie połączenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z gruczolakiem lub rakiem tarczycy.

Podczas operacji wykonuje się ekonomiczną lub subtotalną resekcję obu płatów i przesmyku tarczycy.

WYKŁAD nr 6. Rak piersi

Epidemiologia

Rak piersi (BC) jest najczęstszym typem nowotworu wśród kobiet, w strukturze chorób onkologicznych kobiet zajmuje pierwsze miejsce, stanowiąc w Federacji Rosyjskiej 1% w 19,5 roku, a zachorowalność stale rośnie. Każdego roku diagnozuje się około 2005 25 nowych przypadków tej choroby, a około 000 15 kobiet umiera z jej powodu, więcej niż z powodu jakiegokolwiek innego raka. Jest to najczęstsza pojedyncza przyczyna śmierci wśród wszystkich kobiet w wieku od 000 do 35 lat.

Anatomia i fizjologia

Gruczoły sutkowe to gruczołowe narządy zależne od hormonów, które są częścią żeńskiego układu rozrodczego, które rozwijają się i zaczynają funkcjonować pod wpływem całego kompleksu hormonów: czynników uwalniających podwzgórza, hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej i luteinizację), gonadotropinę kosmówkową, prolaktynę, hormon stymulujący tarczycę, kortykosteroidy, insulinę i oczywiście estrogeny, progesteron i androgeny.

Dopływ krwi do gruczołów sutkowych odbywa się dzięki gałęziom tętnic wewnętrznych piersiowych (około 60%) i pachowych (około 30%), a także dzięki gałęziom tętnic międzyżebrowych. Żyły gruczołu sutkowego towarzyszą tętnicom i zespalają się szeroko z żyłami okolic.

Z pozycji onkologii duże znaczenie ma budowa układu limfatycznego gruczołu sutkowego. Istnieją następujące drogi odpływu limfy z gruczołu sutkowego:

1. Droga pachowa.

2. Droga podobojczykowa.

3. Droga przymostkowa.

4. Droga zamostkowa.

5. Droga międzyżebrowa.

6. Ścieżkę krzyżową prowadzi się wzdłuż skóry i podskórnych naczyń limfatycznych przechodzących przez linię środkową.

7. Droga Geroty, opisana w 1897 r. Gdy zatory nowotworowe blokują główne drogi odpływu chłonki, ta ostatnia poprzez naczynia limfatyczne zlokalizowane w nadbrzuszu, perforując obie warstwy pochewki mięśnia prostego brzucha, przedostaje się do tkanki przedotrzewnowej, stamtąd do śródpiersia, a przez więzadło wieńcowe do wątroby.

Główne patogenetyczne objawy raka piersi

Postać niedoczynności tarczycy - nowotwór wieku młodzieńczego (4,3%), występuje w wieku 15 - 32 lata. Cechy: niedoczynność tarczycy, wczesna otyłość, miesiączka do 12 lat, torbiele pęcherzykowe jajników i rozrost tkanek są częste. Rokowanie jest niekorzystne, przebieg szybki, szybko rozwijają się przerzuty odległe.

jajnik forma występuje u 44% kobiet. Wpływy patogenetyczne dla tej grupy są związane z funkcją jajników (poród, aktywność seksualna, gruczolakowłókniakowatość). Rokowanie jest niekorzystne z powodu szybkiego rozsiewu limfogennego, wieloośrodkowego wzrostu.

nadciśnienie-nadnercza (39,8%) - pacjenci w wieku 45 - 64 lata, cierpiący na otyłość, podwyższony związany z wiekiem poziom cholesterolu, kortyzolu i nadciśnienia tętniczego. Charakteryzuje się mięśniakami macicy, cukrzycą, oznakami wzmożonego starzenia. Rokowanie jest niekorzystne ze względu na częstość form rozlano-naciekowych.

Starczy lub przysadkowy (8,6%) występuje u kobiet w okresie głębokiej menopauzy. charakterystyczne zmiany związane z wiekiem. Rokowanie jest stosunkowo korzystne, proces jest zlokalizowany przez długi czas, przerzuty rozwijają się później i postępują powoli.

Guz w czasie ciąży i laktacji. Rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne ze względu na wzrost poziomu prolaktyny i hormonu wzrostu.

Międzynarodowa klasyfikacja raka piersi według systemu TNM (wydanie 6, 2003)

T - guz pierwotny

Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.

To - guz pierwotny nie jest określony.

Tis - rak przedinwazyjny: rak wewnątrzprzewodowy lub zrazikowy (in situ) lub choroba Pageta brodawki sutkowej bez obecności węzła nowotworowego.

Choroba Pageta, w której wyczuwany jest węzeł nowotworowy, jest klasyfikowana według jego wielkości.

T1 - guz do 2 cm w największym wymiarze.

T1mic (mikroinwazja) - guz do 0,1 cm w największym wymiarze.

- T1a - guz do 0,5 cm w największym wymiarze.

- Piszczel - guz do 1 cm w największym wymiarze.

- Tic - guz do 2 cm w największym wymiarze.

T2 - guz do 5 cm w największym wymiarze.

T3 - Guz większy niż 5 cm w największym wymiarze.

T4 Guz dowolnej wielkości z bezpośrednim rozszerzeniem do ściany klatki piersiowej lub skóry. Klatka piersiowa obejmuje żebra, mięśnie międzyżebrowe, zębate przednie, ale bez mięśni piersiowych.

- T4a - rozprzestrzenia się na ścianę klatki piersiowej.

- T4b - obrzęk (w tym "skórka cytryny") lub owrzodzenie skóry piersi lub satelitów w skórze gruczołu.

- T4c - znaki wymienione w T4a i T4b.

- T4d – postać zapalna nowotworu.

N - Regionalne węzły chłonne

Nx - niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.

N0 - brak oznak uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych.

N1 – przerzuty w przemieszczonych węzłach chłonnych pachowych po stronie zmiany;

N2 – przerzuty w węzłach chłonnych pachowych złączonych ze sobą lub przerzuty wykrywalne klinicznie w węzłach chłonnych wewnętrznych gruczołu sutkowego po stronie zmiany przy braku przerzutów wykrywalnych klinicznie w węzłach chłonnych pachowych.

N3 – przerzuty do węzłów chłonnych podobojczykowych z przerzutami lub bez przerzutów do węzłów chłonnych pachowych lub klinicznie wykrywalne przerzuty do węzłów chłonnych wewnętrznych gruczołu sutkowego po stronie zmiany przy obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachowych; lub przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie dotkniętej chorobą z przerzutami lub bez przerzutów w węzłach chłonnych pachowych lub wewnętrznych gruczołu sutkowego.

- N3a – przerzuty do węzłów chłonnych podobojczykowych.

- N3b - przerzuty w węzłach chłonnych wewnętrznych gruczołu sutkowego po stronie zmiany.

- N3c – przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych.

M - Odległe przerzuty

Mx - niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych.

MO - brak oznak odległych przerzutów.

M1 - są przerzuty odległe.

Kategoria M1 może być uzupełniona w zależności od lokalizacji przerzutów odległych: płuco - PUL, szpik kostny - MAR, kości - OSS, opłucna - PLE, wątroba - HEP, otrzewna - PER, mózg - BRA, skóra - SKI.

Kliniczne formy raka piersi

1. Węzeł.

2. Rozproszony naciek:

1) obrzękowo-naciekowe;

2) zapalne (zapalne):

a) zapalenie sutka;

b) muszla różowata.

3. Rak w przewodzie.

4. Rak Pageta.

Kształt węzłowy. Najczęstszy wśród innych form raka piersi (75 - 80%). We wczesnych stadiach guz zwykle nie powoduje nieprzyjemnych subiektywnych odczuć. Jedyną skargą z reguły jest obecność bezbolesnej gęstej formacji przypominającej guz lub obszaru stwardnienia w jednej lub drugiej części gruczołu, częściej w górnym zewnętrznym kwadrancie.

Podczas egzaminu oceniane są 4 kategorie znaków:

a) stan skóry;

b) stan brodawki sutkowej i otoczki;

c) cechy zagęszczenia namacalnego;

d) stan regionalnych węzłów chłonnych.

Podczas badania określa się symetrię położenia i kształtu gruczołów sutkowych, stan skóry, otoczki i brodawki sutkowej. Nawet przy małych (do 2 cm) guzach można określić objaw „zmarszczki”. Przy centralnym położeniu guza, nawet przy niewielkich rozmiarach, można zauważyć cofanie się brodawki i jej odchylenie w bok.

W badaniu palpacyjnym można określić "minimalny" rak - około 1 cm, wszystko zależy od lokalizacji guza. Przy powierzchownej lub marginalnej lokalizacji, przy najmniejszych rozmiarach, ze względu na skrócenie więzadeł Kupffera, pojawia się objaw „zmarszczki”, czyli cofnięcia się skóry nad guzem. Węzeł w badaniu palpacyjnym jest często bezbolesny, bez wyraźnych konturów, gęstej konsystencji, ograniczonej ruchomości wraz z otaczającą tkanką gruczołową.

Obrzęk i nacieki skóry – objaw „skórki cytryny”, różnego rodzaju deformacje tkanki gruczołowej, widoczne cofanie się skóry nad guzem – objaw „pępkowania”, obrzęk otoczki i spłaszczenie brodawki – objaw Krausego, kiełkowanie i owrzodzenie skóry, retrakcja i utrwalenie brodawki itp. E. Występują objawy zmian przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych: obecność pojedynczych gęstych, powiększonych, niebolesnych węzłów lub w postaci konglomeratów .

W stadium przerzutowym dołączają się objawy zatrucia nowotworowego: osłabienie, zawroty głowy, utrata apetytu itp. Pojawiają się objawy uszkodzenia innych narządów: kaszel, duszność, ból w jamie brzusznej i kościach, co wymaga wyjaśnienia w celu ustalić stadium choroby.

Rozlane formy raka piersi

Wspólnymi cechami tych form jest triada:

1. Obrzęk skóry i tkanki gruczołu.

2. Przekrwienie i hipertermia skóry.

3. Znaczące miejscowe rozpowszechnienie, złe rokowanie.

Rak naciekający obrzęk. Charakteryzuje się obecnością bezbolesnego lub lekko bolesnego gęstego nacieku bez wyraźnych granic, zajmującego większość gruczołu. Jednocześnie gruczoł sutkowy jest powiększony, skóra jest obrzęknięta, przekrwiona w fałd, jest trudna do złożenia, wygląda jak „skórka pomarańczowa” z powodu blokady przewodu limfatycznego przez zator nowotworowy lub ucisk przez naciek guza. Obrzęk jest najbardziej widoczny na otoczce i otaczających tkankach. Pod pachą często określane są gęste węzły chłonne, łączące się w konglomerat.

Rak zapalny (zapalny). Ta forma jest reprezentowana przez mastitis i róży. Są dość rzadkie, ale często powodują poważne błędy diagnostyczne.

rak mastitis. W przeciwieństwie do raka obrzękowo-naciekowego objawy przekrwienia i hipertermii skóry są bardziej nasilone. Gruczoł sutkowy jest powiększony, obrzęknięty, napięty, nacieczony, gorący w dotyku. W grubości gruczołu wyczuwalny jest bolesny naciek, skóra nad nim jest przekrwiona, sinicza.

Rak różycy. W przypadku raka piersi przypominającego różę skóra jest silnie przekrwiona, z nierównymi ząbkowanymi krawędziami w postaci „języków ognia” z powodu rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych przez naczynia włosowate i naczynia limfatyczne - nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych. Obrzęk skóry, przekrwienie i hipertermia nabierają największego stopnia nasilenia.

Rak muszli. Jest to forma stosunkowo rzadka, przebiega długo, ospale. Rak muszli charakteryzuje się rozległym naciekiem nowotworowym zarówno samej tkanki gruczołu, jak i pokrywającej ją skóry. Proces może wykraczać poza gruczoł sutkowy i rozprzestrzeniać się na klatkę piersiową, a także na inny gruczoł sutkowy. Objawia się zmarszczkami, zagęszczeniem i zmniejszeniem wielkości gruczołu mlekowego. Zmiany skórne przypominają muszlę: pojawia się wiele małych zlewnych guzków nowotworowych, skóra staje się gęsta, pigmentowana i słabo przemieszczona.

Wewnątrzprzewodowy rak piersi najczęściej rozwija się z brodawczaka wewnątrzprzewodowego i jest ogniskiem mikropęcherzykowym. W początkowej fazie jedynym objawem wskazującym na obecność ogniska patologicznego jest krwawa wydzielina z brodawki sutkowej. Na początku nie można określić palpacji guza ze względu na jego małe rozmiary i miękką konsystencję.

Rak Pageta - wewnątrzprzewodowy naskórkowy rak piersi wywodzący się z ujścia dużych przewodów mlecznych brodawki sutkowej. Choroba Pageta ma inny przebieg kliniczny: sutek i otoczka najczęściej znajdują się na pierwszym planie, rzadziej guz jest określany w pobliżu brodawki, a zmiany w brodawce są wtórne.

Pacjenci odczuwają pieczenie, mrowienie i umiarkowane swędzenie w okolicy brodawki sutkowej. W początkowej fazie na brodawce i otoczce pojawiają się łuski, powierzchowne nadżerki i nie gojące się pęknięcia. Sutek powiększa się, zagęszcza, pojawia się również obrzęk otoczki. Skóra ma czerwonawy kolor, miejscami wydaje się ziarnista, jakby pozbawiona naskórka.

Z biegiem czasu sutek spłaszcza się, zapada, a na jego miejscu tworzy się owrzodzenie, a następnie proces rozprzestrzenia się na otoczkę. Zmienia się wygląd gruczołu sutkowego: zamiast brodawki sutkowej i otoczki tworzy się owrzodzona powierzchnia w kształcie dysku, wznosząca się ponad poziom skóry z krawędziami przypominającymi grzbiet. W przyszłości proces ten rozszerza się ekscentrycznie, obejmując wszystkie nowe obszary. W tkance piersi można już wyraźnie wyczuć guzopodobną formację.

Diagnoza raka piersi

Rozpoznanie chorób piersi opiera się na badaniu gruczołów sutkowych, ich badaniu palpacyjnym, mammografii, USG, nakłuciu guzków i podejrzanych miejsc oraz badaniu cytologicznym nakłucia.

Przy stosunkowo dużych guzach nowotworowych można wykryć następujące objawy:

1) objaw umbilizacji (z powodu skrócenia więzadeł Coopera objętych guzem);

2) objaw miejsca (geneza jest taka sama);

3) objaw „marszczenia” (geneza jest taka sama);

4) objaw „skórki cytryny” (z powodu wtórnej śródskórnej limfostazy z powodu zablokowania dróg limfatycznych stref regionalnych lub z powodu zatoru przez komórki nowotworowe głębokich naczyń limfatycznych skóry);

5) przekrwienie skóry nad guzem (manifestacja specyficznego zapalenia naczyń chłonnych);

6) objaw Krausego: pogrubienie fałdu otoczki (z powodu obrzęku spowodowanego uszkodzeniem przez komórki nowotworowe splotu limfatycznego strefy podokręgowej);

7) objaw Pribrama (podczas ciągnięcia brodawki guz przesuwa się za nią);

8) Objaw Koeniga: gdy gruczoł sutkowy jest płasko ściskany dłonią, guz nie znika;

9) Objaw Payra: przy uchwyceniu gruczołu dwoma palcami z lewej i prawej strony skóra nie zbiera się w podłużne fałdy, ale tworzą się fałdy poprzeczne.

Palpacja regionalnych węzłów chłonnych.

Badanie mammograficzne - wysoce skuteczna metoda rozpoznawania i diagnostyki różnicowej chorób, która odgrywa ważną rolę w diagnostyce raka piersi.

Pierwotne radiologiczne objawy raka: obecność charakterystycznego cienia guza. Najczęściej jest to cień nieregularny, gwiaździsty, ameboidalny, o nierównych, rozmytych konturach, cień o promieniowej ciężkości. Węzłowi guza może towarzyszyć „ścieżka” do brodawki, jej cofnięcie, pogrubienie skóry. Obecność mikrozwapnień, czyli osadów soli w ścianie przewodu. Występują zarówno w raku, jak i mastopatii, a nawet w normie. Jednak ich natura jest inna. W raku mikrozwapnienia są zwykle mniejsze niż 1 mm i przypominają ziarna piasku. Im ich więcej, tym są mniejsze, tym większe prawdopodobieństwo raka.

Duktografia (galaktografia lub mammografia kontrastowa). Przeprowadza się go po wprowadzeniu środka kontrastowego do przewodów mlecznych. Jest wskazany w obecności wydzieliny z sutka o dowolnym charakterze i kolorze, ale zwłaszcza o znacznej ilości i krwawym charakterze.

Według USG piersi możliwe jest zidentyfikowanie patologicznego ogniska w gruczole sutkowym, jego lokalizacji, kształtu i wielkości. Jednak ultradźwięki są skuteczne tylko u młodych kobiet, które mają dobrze rozwiniętą tkankę gruczołową.

Cytologiczna metoda diagnostyczna rak piersi pozwala ocenić proces przed rozpoczęciem leczenia, gdy wymagane jest najbardziej wiarygodne potwierdzenie diagnozy klinicznej.

biopsja nacinająca - pobranie fragmentu tkanki do badania cytologicznego i histologicznego. Ta procedura jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym.

Diagnostyczna resekcja sektorowa gruczołu mlekowego stosuje się w przypadku nienamacalnych formacji gruczołu mlekowego lub gdy niemożliwe jest zweryfikowanie procesu innymi metodami badawczymi.

Leczenie

Rak piersi jest leczony chirurgicznie, radioterapią, chemioterapią, terapią hormonalną i immunoterapią. W zależności od stadium choroby, szybkości wzrostu guza, nasilenia składnika naciekowego, stanu tkanek otaczających guz, wieku pacjentki, jej tła hormonalnego, stanu immunobiologicznego, chorób współistniejących, stanu ogólnego itp. planowane jest leczenie, które może być radykalne i paliatywne, a także chirurgiczne, kombinowane i złożone, gdy różne metody terapeutyczne są stosowane jednocześnie lub sekwencyjnie.

zabieg chirurgiczny do dziś pozostaje liderem w leczeniu raka piersi. Ilość interwencji chirurgicznych stosowanych w raku piersi jest inna:

1. Mastektomia radykalna wg Halsleda W., Meyera W. polega na usunięciu pojedynczego bloku gruczołu sutkowego wraz z mięśniem piersiowym większym i mniejszym oraz ich tkanką powięziową, podobojczykową, pachową i podłopatkową z węzłami chłonnymi w obrębie przypadków anatomicznych .

2. Radykalna zmodyfikowana mastektomia według Patey D., Dyson W., która różni się od operacji Halsteda tym, że zachowuje mięsień piersiowy większy.

3. Prosta mastektomia. Usunięcie gruczołu sutkowego z powięzią mięśnia piersiowego większego. Z onkologicznego punktu widzenia jest to operacja nieradykalna, ponieważ nie usuwa regionalnego kolektora chłonki.

4. Radykalna kwadrantektomia piersi to operacja narządowa. Operacja polega na usunięciu odcinka piersiowego wraz z guzem, znajdującego się pod spodem powięzi mięśnia piersiowego większego, mięśnia piersiowego mniejszego lub tylko jego powięzi, a także tkanki podobojczykowej, pachowej i podłopatkowej wraz z węzłami chłonnymi w jednym bloku.

Radioterapia. Jest to metoda oddziaływania lokoregionalnego na proces nowotworowy. Stosuje się go zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym. Przedoperacyjna radioterapia zmniejsza stopień złośliwości guza pierwotnego na skutek śmierci jego słabo zróżnicowanych elementów, ogranicza śródoperacyjne rozsiewanie komórek nowotworowych, pozbawia zdewitalizowane komórki nowotworowe zdolności do wszczepiania się do odległych narządów w strefie napromieniania, a tym samym zapobiega występowanie wczesnych nawrotów.

Do osiągnięcia tych celów za wystarczające uważa się całkowite dawki ogniskowe (SOD) 40 - 50 Gy, sumowane przez 4 - 5 tygodni do blizny pooperacyjnej (lub gruczołu piersiowego) na 40 Gy do stref drenażu limfy.

Chemioterapia i terapia hormonalna. W przeciwieństwie do radioterapii, chemioterapia jest metodą leczenia systemowego, tj. zdolną do oddziaływania na komórki nowotworowe we wszystkich narządach i tkankach organizmu. Obustronne wycięcie jajników, kastracja radiacyjna lub hormon uwalniający gonadotropiny są stosowane w celu obniżenia poziomu estrogenów u pacjentów w wieku rozrodczym. Syntetyczny analog tego hormonu - lek Zoladex (Zoladex) - przy ciągłym stosowaniu w wyniku hamowania uwalniania hormonu luteinizującego przez przysadkę mózgową, prowadzi do obniżenia zawartości estradiolu w surowicy krwi do poziomu porównywalnego z który występuje u kobiet w okresie menopauzy. Syntetyczny lek antyestrogenowy tamoksyfen (Nolvadex, Zitazonium) jest szeroko stosowany w raku piersi, którego mechanizm działania opiera się na zdolności leku do konkurowania z receptorami estrogenowymi komórek nowotworowych i zapobiegania ich interakcji z estrogenami, głównie z estradiolem. Obecnie tamoksyfen jest przepisywany w dawce 20 mg dziennie przez 5 lat.

Aby obniżyć poziom estrogenu w tej kategorii pacjentów, stosuje się leki - inhibitory aromatazy (mamomit, femara itp.)

Standardami chemioterapii są: 6 cykli chemioterapii w trybie AC (adriamycyna + cyklofosfamid) lub ACF (adriamycyna + cyklofosfamid + fluorouracyl) lub CMF (cyklofosfamid + metotreksat + fluorouracyl).

U pacjentów niskiego ryzyka można zalecić tamoksyfen lub nie można zastosować dodatkowego leczenia farmakologicznego.

Standardem chemioterapii neoadjuwantowej jest schemat AS (adriamycyna + cyklofosfamid). Trwają poszukiwania skuteczniejszych schematów chemioterapii neoadiuwantowej. W tym celu kombinacje chemioterapii obejmują cisplatynę, nawelbinę, taksany, a także zupełnie nowe leki - xeloda i hercentynę.

Optymalny schemat chemioterapii neoadiuwantowej to 4 kursy.

Hercentin, lek o zasadniczo nowym mechanizmie działania, jest skuteczny w przypadku nadekspresji HER-2/neu w guzie piersi. Hercentin zaleca się stosować w połączeniu z terapią hormonalną i chemioterapią.

Immunoterapia. Wiadomo, że prawie wszyscy pacjenci z rakiem mają upośledzony stan odpornościowy z powodu immunosupresyjnego działania na organizm samego guza, a także w wyniku działań terapeutycznych (chirurgia, chemioterapia i radioterapia). Dlatego immunoterapia w takim lub innym stopniu jest wskazana dla wszystkich pacjentów z rakiem.

WYKŁAD №7. Przepuklina brzuszna

Ogólne informacje o przepuklinach

Przepuklina brzuszna - wyjście pod skórę narządów jamy brzusznej, pokryte płatem ciemieniowym otrzewnej, przez różne otwory ściany brzucha lub miednicy.

Jeśli podczas urazu mięśnie przedniej ściany brzucha i ciemieniowej otrzewnej pękną, a jakikolwiek narząd jamy brzusznej wypadnie przez powstałą wadę, wówczas mówią o wypadnięciu (wypadnięciu).

Wytrzewienie podskórne (eventratio) - rozbieżność szwów na otrzewnej, rozcięgna i mięśniach, z nieotwartą raną skóry (po zabiegach chirurgicznych).

Istnieją przepukliny zewnętrzne i wewnętrzne.

Przepukliny zewnętrzne (przepukliny brzuszne zewnętrzne) to wypukłości, które wychodzą przez otwory w ścianie jamy brzusznej. Otwory te są często normalnymi formacjami anatomicznymi, zwykle wypełnionymi tkanką tłuszczową, ale mogą powstać w wyniku różnych urazów lub chorób.

Ze względu na pochodzenie zewnętrzne przepukliny brzuszne są wrodzone (congenita) i nabyte (acquisita).

Przepukliny wewnętrzne (przepuklina brzuchata wewnętrzna) - wejście narządów jamy brzusznej do kieszonek brzusznych lub uchyłków (bursa omentalis, otwór Winslowi, wgłębienie duodenoje-junalis itp.). Przepukliny przeponowe są również wewnętrzne.

Przepukliny wewnętrzne często powodują obraz niedrożności jelit i są niedostępne do badań bez otwierania jamy brzusznej.

Elementami składowymi przepuklin są pierścień przepuklinowy, worek przepuklinowy i jego zawartość.

Ujścia przepuklinowe to naturalne szczeliny i kanały przechodzące przez grubość ściany jamy brzusznej (kanały pachwinowe, udowe itp.), a także powstałe w wyniku urazów lub po zabiegach chirurgicznych.

Worek przepuklinowy jest częścią otrzewnej ściennej, która wychodzi przez otwór przepuklinowy. Wyróżniają usta, szyję, ciało i pośladki.

Zawartość worka przepuklinowego może być dowolnym narządem jamy brzusznej: częściej jelitem cienkim, siecią, jelitem okrężnicy (grubym) itp.

Klasyfikacja przepuklin ze względu na lokalizację: pachwinowa, udowa, pępkowa, biała linia brzucha, wyrostek mieczykowaty, brzuch boczny, trójkąty lędźwiowe Greenfelta-Lesgafta, kulszowy, zasłonowy, kroczowy.

W przebiegu przepukliny dzieli się je na niepowikłane (redukowalne) i powikłane (nieredukowalne, uduszone, z objawami koprostazy i stanu zapalnego).

Nieskomplikowana przepuklina

W przypadku nieskomplikowanych przepuklin pacjenci skarżą się na ból zlokalizowany w miejscu przepukliny, w okolicy brzucha, okolicy lędźwiowej. Pojawienie się bólu zwykle zbiega się z wejściem treści przepuklinowej do worka przepuklinowego lub z redukcją przepukliny. Z przewodu pokarmowego można zaobserwować różne zaburzenia: nudności, czasami wymioty, odbijanie, zaparcia, wzdęcia.

Jednym z obiektywnych objawów charakterystycznych dla przepukliny redukowalnej jest wizualnie zdefiniowana formacja przypominająca guz, która pojawia się i znika w obszarze bramy przepuklinowej. Wysunięcie przepukliny zwykle wiąże się z napięciem brzucha, kaszlem (objawem „nacisku kaszlu”), a w pozycji leżącej przechodzi do jamy brzusznej samodzielnie lub przy pomocy ręcznej redukcji.

W początkowych przepuklinach występ jest określany tylko przez palec włożony do kanału przepuklinowego, który odczuwa to jako pchnięcie podczas kaszlu lub wysiłku.

W zależności od stopnia rozwoju rozróżnia się przepukliny:

1) początek;

2) niekompletny lub wewnątrzkanałowy;

3) kompletne;

4) przepuklina o ogromnych rozmiarach.

Oprócz badania i badania palpacyjnego podczas badania pacjenta z przepukliną konieczne jest użycie perkusji i osłuchiwania. Tak więc obecność wydrążonego narządu (jelita) w worku przepuklinowym podczas perkusji daje dźwięk bębenkowy, a podczas osłuchiwania - uczucie dudnienia. Jeśli w worku przepuklinowym znajduje się gęsty narząd (na przykład sieć), wówczas perkusja daje tępy dźwięk. Jeśli istnieje podejrzenie obecności w worku przepuklinowym pęcherza, wykonuje się badanie rentgenowskie z wprowadzeniem środka kontrastowego do pęcherza.

Leczenie przepuklina w przypadku braku przeciwwskazań powinna być tylko operacyjna. W chirurgicznym leczeniu niepowikłanych przepuklin możliwe są bezwzględne i względne przeciwwskazania.

Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego obejmują ostre choroby zakaźne lub ich konsekwencje, niewyrównaną chorobę serca, nowotwory złośliwe.

Względne przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego to wczesne dzieciństwo, podeszły wiek w obecności chorób przewlekłych, późna ciąża.

Radykalna operacja polega na usunięciu worka przepuklinowego po zabandażowaniu szyi i zwężeniu kanału przepuklinowego technikami plastycznymi w celu wzmocnienia mięśni i rozcięgna ściany brzucha w zależności od umiejscowienia przepukliny.

Większość operacji przepukliny wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (można łączyć z neuroleptanalgezją), niektóre w znieczuleniu, które stosuje się głównie u dzieci.

Pacjenci ci nie wymagają specjalnego przygotowania przedoperacyjnego. W przeddzień operacji biorą higieniczną kąpiel, golą włosy (1-2 godziny przed operacją, w przeciwnym razie może dojść do podrażnienia skóry, w efekcie - stan zapalny i słabe gojenie się rany pooperacyjnej) na brzuchu, łonie i mosznę, opróżnić jelita za pomocą lewatywy. Przed dostarczeniem na salę operacyjną pacjent musi opróżnić pęcherz.

Postępowanie z pacjentem w okresie pooperacyjnym zależy od rodzaju przepukliny, charakteru interwencji chirurgicznej, występowania powikłań itp. Konieczne jest podjęcie wszelkich działań zapobiegających powikłaniom pooperacyjnym, zwłaszcza u osób starszych.

Po operacji i wypisaniu chorego do domu (z pierwotnym zagojeniem się rany) osobom wykonującym pracę umysłową udziela się zwolnienia lekarskiego na okres do trzech tygodni, po czym rozpoczyna się pracę. Jednak nie zaleca się im wykonywania ciężkiej pracy fizycznej przez 2 do 3 miesięcy.

Zachowawcze metody leczenia przepukliny są obecnie stosowane niezwykle rzadko: tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do zabiegu, a pacjent kategorycznie odmawia. Takim pacjentom przepisuje się bandaż. Jednak bandaż w okolicy przepukliny uszkadza narządy i tkanki i nie chroni przed naruszeniem przepukliny.

Zapobieganie przepuklinom powinno mieć na celu wyeliminowanie przyczyny ich powstania. A.P. Krymov zauważa dwie grupy takich powodów:

1. Zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej:

1) zaburzenie czynności defekacji (zaparcia, biegunka);

2) kaszel;

3) płakać;

4) trudności w oddawaniu moczu (zwężenia przewodu moczowego, gruczolak prostaty, stulejka);

5) gra na instrumentach dętych;

6) mocne napięcie brzucha;

7) trudny poród;

8) wymioty;

9) ciężka praca fizyczna (podnoszenie ciężarów, przenoszenie ciężarów, praca w pół zgiętej lub innej niewygodnej pozycji itp.).

2. Osłabienie ściany brzucha:

1) ciąża, rozciąganie i przerzedzanie ściany brzucha, szczególnie powtarzane;

2) choroby powodujące utratę wagi i osłabienie mięśni ciała;

3) wszelkiego rodzaju urazy ściany brzucha.

profilaktyczny, zapobiegając powstawaniu przepuklin, to ćwiczenia fizjoterapeutyczne. Ćwiczenia sportowe wykonywane pod nadzorem lekarza wzmacniają mięśnie przedniej ściany brzucha.

Aby zapobiec przepuklinom w dzieciństwie, bardzo ważna jest odpowiednia opieka nad dzieckiem. Należy unikać momentów, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej: ciasne owijanie niemowląt, podrzucanie się podczas płaczu i krzyku.

przepuklina pachwinowa

Przepukliny pachwinowe tworzą się w obrębie trójkąta pachwinowego, którego dolną stroną jest więzadło poczwarkowe, górną stroną jest pozioma linia poprowadzona od punktu znajdującego się na granicy zewnętrznej i środkowej trzeciej części więzadła poczwarkowego do przecięcia z mięsień prosty brzucha. Trzeci bok trójkąta będzie prostopadłą rozciągającą się od guzka łonowego do poziomej linii wskazanej powyżej, która odpowiada zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha.

kanał pachwinowy Ma cztery ściany i dwa otwory. Przednia ściana jest utworzona przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, tylna przez powięź poprzeczną brzucha, górna przez krawędzie mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych brzucha, a dolna przez więzadło poczwarkowe.

Zewnętrzny (podskórny) otwór pachwinowy utworzone przez nogi rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha, które są przymocowane do guzka łonowego.

Wewnętrzne (brzuszne) otwarcie kanału pachwinowego jest otworem w powięzi poprzecznej brzucha i znajduje się odpowiednio w zewnętrznym dole pachwinowym (fovea inguinalis externa). U mężczyzn powrózek nasienny przechodzi przez kanał pachwinowy, składający się z nasieniowodu, tętnicy nasiennej, żyły, nerwu i naczyń limfatycznych, u kobiet - tylko przez więzadło obłe macicy.

Przepukliny pachwinowe dzielą się na ukośne i bezpośrednie.

Ukośna przepuklina pachwinowa wychodzi przez zewnętrzny dół pachwinowy i znajduje się poza art. nadbrzuszny dolny. Przebieg skośnej przepukliny pachwinowej ściśle odpowiada przebiegowi i kierunkowi powrózka nasiennego, czyli ścieżce, po której przechodziło jądro w procesie opadania do moszny. W przypadku skośnych przepuklin pachwinowych wewnętrzny otwór kanału pachwinowego, znajdujący się w zewnętrznym dole pachwinowym, nie pokrywa się z jego zewnętrznym otworem, ale leży 4-5 cm z boku 4 cm, dlatego takie przepukliny nazywane są ukośnymi.

Ukośne przepukliny pachwinowe mogą być nabyte i wrodzone. Na wrodzone przepukliny narządy jamy brzusznej wchodzą do odkrytego wyrostka pochwowego otrzewnej z jądrem leżącym na jego dnie. W przypadku wrodzonych przepuklin pachwinowych należy zwrócić uwagę na umiejscowienie jądra w worku przepuklinowym. Jądro w trakcie schodzenia do moszny nie wchodzi do worka przepuklinowego (otwarty wyrostek otrzewnowo-pachwinowy), a jedynie zbliża się do ściany wyrostka otrzewnowo-pachwinowego i jest pokryte otrzewną.

Bezpośrednia przepuklina pachwinowa wychodzi przez wewnętrzny dołek pachwinowy (fovea inguinalis media), który jest trwałą formacją anatomiczną i znajduje się między bocznym więzadłem pęcherzowo-pępkowym a fałdą a. epigastrica gorszy (plicaepigastrica).

Bezpośrednia przepuklina pachwinowa ma bezpośredni kierunek ze względu na fakt, że wewnętrzny dół (wewnętrzny pierścień przepuklinowy) znajduje się naprzeciw zewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Worek przepuklinowy biegnie w kierunku prostym (strzałkowym), w związku z czym takie przepukliny nazywane są bezpośrednimi pachwinami. W przypadku przepuklin bezpośrednich worek przepuklinowy leży przyśrodkowo w stosunku do elementów powrózka nasiennego, dlatego nazywa się je wewnętrznymi. W przypadku przepuklin skośnych worek przepuklinowy znajduje się na zewnątrz, bocznie w stosunku do elementów powrózka nasiennego.

Zgodnie z jego etiologią, bezpośrednie przepukliny pachwinowe są zawsze nabywane i obserwowane głównie u osób starszych.

Czasami, kiedy przepukliny przesuwne narządy wewnętrzne, częściowo pokryte otrzewną (kątnica, pęcherz), stanowią część ściany worka przepuklinowego. Poślizg tych narządów przechodzi przez tkankę zaotrzewnową, przez pierścień przepuklinowy. Przesuwne przepukliny pachwinowe są najczęściej nieredukowalne, ich pierścień przepuklinowy jest większy niż zwykle. Pacjenci z ślizgającymi się przepuklinami pachwinowymi mają zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha, w okolicy wysunięcia przepukliny podczas defekacji, częste parcie na mocz, ból promieniujący do okolicy lędźwiowej.

Badanie rentgenowskie ma ogromne znaczenie w przedoperacyjnej diagnostyce przesuwnych przepuklin pachwinowych. U kobiet badanie dwuręczne pomaga postawić diagnozę przed operacją. Jednak dokładną diagnozę przesuwnych przepuklin pachwinowych najczęściej ustala się podczas operacji, należy jednak pamiętać, że podczas operacji zamiast worka przepuklinowego można otworzyć narząd pusty.

Diagnostyka różnicowa. Ukośne przepukliny pachwinowe schodzące do moszny należy odróżnić od opuchlizny jądra, a także od opuchlizny powrózka nasiennego.

Opuchnięte jądra (wodniak) rozwija się powoli, nie powodując żadnego bólu. Płyn wytwarzany przez surowiczą błonę jądra gromadzi się w jamie utworzonej przez jądro i jego własną błonę. W miarę gromadzenia się płynu puchlinowa jama staje się coraz bardziej rozciągnięta, napinana i nie cofa się do jamy brzusznej, jądro i najądrza nie są wyczuwalne. Wyczuwając powróz nasienny przy zewnętrznym otworze kanału pachwinowego z wodniakiem, możesz swobodnie zamykać palce na jego górnym biegunie, czując między nimi nasieniowod, natomiast przy przepuklinie pachwinowo-mosznowej nie możesz zacisnąć palców. Możesz także zrobić diafanoskopię. W ciemnym pokoju pod mosznę umieszcza się jasno świecącą żarówkę cystoskopu. Z opuchlizną jądra połowa moszny, rozciągnięta od nagromadzenia surowiczego płynu, zamienia się w świetlistą jasnoróżową latarkę, na dole której wyraźnie widoczny jest cień jądra, który nie przepuszcza światła.

Kliniczną różnicą (hydrocaele communicans) od opuchniętego jądra jest zjawisko opróżniania opuchniętej jamy w nocy, gdy pacjent leży na plecach, i ponownego wypełniania worka w ciągu dnia podczas chodzenia. W tym przypadku diafanoskopia pomaga również w postawieniu diagnozy różnicowej.

Ponadto należy odróżnić przepukliny pachwinowe od rozszerzenie żył powrózka nasiennego (varicocaele), który znajduje się głównie po lewej stronie, gdzie żyła nasienna uchodzi pod kątem prostym do żyły nerkowej. Podczas badania można zobaczyć węzły splecionych żylaków biegnących wzdłuż powrózka nasiennego, które sięgają wysoko do kanału pachwinowego. W takich przypadkach pacjenci skarżą się na ból wzdłuż powrózka nasiennego, promieniujący do dolnej części pleców, uczucie ciężkości w podbrzuszu.

Konieczne jest również przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z zapaleniem węzłów chłonnych, w którym oprócz bólu w strefie występu może wystąpić zaczerwienienie skóry, miejscowa hipertermia, negatywny objaw szoku kaszlowego, leukocytoza.

Konieczne jest również przeprowadzenie diagnostyki różnicowej przepuklin bruzdowych ze zmianami nowotworowymi zarówno jądra, jak i węzłów chłonnych.

Leczenie. Aby rozwiązać problem interwencji chirurgicznej w przepuklinach pachwinowych, konieczne jest dokładne zbadanie pacjenta, ustalenie wskazań i przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego.

Zadaniem interwencji chirurgicznej w przepuklinach pachwinowych jest usunięcie worka przepuklinowego i zamknięcie pierścienia przepuklinowego.

Operacje przepuklin pachwinowych skośnych. Znieczulenie często przeprowadza się miejscowo za pomocą 0,25% roztworu nowokainy, u osób pobudliwych można go łączyć z neuroleptanalgezją, u dzieci - tylko ogólnie.

Interwencja chirurgiczna składa się z następujących etapów: nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej o długości 8-12 cm, 2 cm powyżej więzadła pachwinowego; rozwarstwienie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; oddzielenie worka przepuklinowego od zewnętrznego płata rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha oraz od elementów powrózka nasiennego; otwarcie worka przepuklinowego i ponowne umieszczenie zawartości w jamie brzusznej; obróbka szyjki worka przepuklinowego i odcięcie jego części obwodowej. Chirurgia plastyczna kanału pachwinowego jest przeprowadzana zgodnie z jedną z metod.

W plastyce kanału pachwinowego częściej stosuje się metody Girarda, S. I. Spasokukotsky'ego, A. V. Martynova, M. A. Kimbarovsky'ego, V. I. Lichtensteina, a także inne metody operacji, w których chirurg jest dobrze zorientowany.

Metoda Girarda polega na wzmocnieniu przedniej ściany kanału pachwinowego nad powrózkiem nasiennym. Najpierw krawędź mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego przyszywa się przerywanymi szwami jedwabnymi do fałdu pachwinowego nad powrózkiem nasiennym, a następnie przez całe nacięcie przyszywa się wewnętrzny płat rozcięgna do krawędzi więzadła pachwinowego. Zewnętrzną klapę rozcięgna nakłada się na wewnętrzną (podobnie jak podłogi dwurzędowego płaszcza) i przyszywa do niej przerywanymi szwami jedwabnymi. Na tkankę podskórną nakłada się szwy katgutowe, a na skórę nakłada się szwy jedwabne. Aseptyczny bandaż na skórze, zawieszający.

Zgodnie ze sposobem Spasokukotsky płat wewnętrzny rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha wraz z brzegami mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha przyszywa się do więzadła poczwarkowego jednym rzędem przerywanych szwów jedwabnych, a płat zewnętrzny rozcięgna przyszywa się przyszyta do wewnętrznej. Wielu chirurgów stosuje mieszaną metodę Girarda-Spasokukotsky'ego.

proces Martynow sprowadza się do tworzenia duplikacji z arkuszy rozciętego rozcięgna: wewnętrzny płat rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha jest przyszyty do więzadła poczwarkowego, zewnętrzny kładzie się na wierzchu wewnętrznego i przyszywa do ten ostatni.

Zgodnie ze sposobem Kimbarowski wewnętrzny płat rozciętego rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha i leżących pod nim mięśni zszywa się od zewnątrz do wewnątrz, cofając się o 1 cm od krawędzi nacięcia; po raz drugi igła przechodzi tylko przez krawędź wewnętrznej klapy rozcięgna, przechodząc od wewnątrz na zewnątrz, następnie krawędź więzadła pachwinowego zszywa się tą samą nitką; nad płatem wewnętrznym zszywany jest płat zewnętrzny rozcięgna.

Ale wszystkie powyższe metody są metodami napięciowymi, obecnie coraz więcej uwagi poświęca się metodom beznapięciowym (gdy wada w rozcięgna jest zamykana bez napięcia tkanek), obejmują one plastykę pierścienia przepukliny z zastosowaniem allo- lub autoprzeszczepów. Jako autoprzeszczepy, specjalnie leczoną skórę pacjenta, może służyć płat powięziowo-mięśniowy pobrany z innej części ciała. Jako przeszczepy allogeniczne stosuje się specjalne siatki hipoalergiczne (plastik Lichtenstein). Z przeszczepów wycina się i zszywa płat o wymaganym rozmiarze.

Według różnych autorów częstość nawrotów przepukliny po zabiegu beznapięciowym jest kilkakrotnie niższa niż po zabiegu napięciowym.

Operacje bezpośrednich przepuklin pachwinowych. W przypadku bezpośrednich przepuklin pachwinowych worek przepuklinowy ma zwykle szeroką podstawę, dlatego szyjkę worka zaszywa się wewnętrznym szwem torebkowym, a worek wycina się dystalnie do podwiązania.

Chirurgia plastyczna kanału pachwinowego wykonywana jest metodą Bassiniego lub metodą N.I. Kukudzhanova.

proces Bassini wygląda następująco:

1) powrózka nasiennego jest podnoszona i wysuwana na zewnątrz;

2) szwami jedwabnymi przerywanymi przyszywa się brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego wewnętrznego wraz z leżącą pod nim powięzią poprzeczną do więzadła pachwinowego;

3) w okolicy guzka łonowego brzeg pochewki mięśnia prostego brzucha przyszywa się 1-2 szwami do więzadła poczwarkowego i okostnej kości łonowej;

4) po zawiązaniu kolejno wszystkich szwów, powróz nasienny umieszcza się na utworzonym łożysku mięśniowym;

5) nad powrózkiem nasiennym brzegi rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha zszywa się kilkoma szwami przerywanymi.

W sercu metody Kukudzhanova leży zasada wzmacniania tylnych i przednich ścian kanału pachwinowego; w obszarze wewnętrznego ujścia przepukliny przedotrzewnowa tkanka tłuszczowa jest szyta kilkoma szwami, powrózka nasiennego jest odciągana do przodu, powięź poprzeczna jest szyta dwoma szwami materacowymi z chwytaniem w szwy więzadeł biodrowo-łonowych i pachwinowych, Pochewka prostaty i włókna rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego są przyszyte do przyśrodkowego obszaru biodrowego -więzadła łonowego i pachwinowego. Przewód nasienny umieszcza się na miejscu, a brzegi rozciętego rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha przyszywa się nad nim w postaci duplikatu.

Operacje wrodzonych przepuklin pachwinowych. Przy wrodzonych przepuklinach pachwinowych stosuje się głównie dwie metody interwencji chirurgicznej – bez otwierania kanału pachwinowego (według Roux-Oppel) oraz z otwieraniem kanału pachwinowego.

Zgodnie ze sposobem Ru - Oppel po wypreparowaniu skóry i tkanki podskórnej worek przepuklinowy jest izolowany i otwierany, zawartość przepukliny umieszczana jest w jamie brzusznej. Worek przepuklinowy wprowadzony do rany zawiązuje się na szyi, odcina, kikut zanurza się w tkance przedotrzewnowej. Zewnętrzny otwór kanału pachwinowego zszywa się dwoma lub trzema jedwabnymi ligaturami. Przerywane szwy zakłada się na przednią ścianę kanału pachwinowego, chwytając rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i mięśnie leżące poniżej kanału pachwinowego, a z drugiej strony więzadło pachwinowe. Ta metoda jest stosowana w przypadku małych początkowych przepuklin, zarówno wrodzonych, jak i nabytych.

Metodą otwarcie kanału pachwinowego dostęp do worka przepuklinowego jest taki sam jak w przypadku nabytych przepuklin pachwinowych skośnych. Wzdłuż przewodu nasiennego powięź cremasterica jest przecięta wraz z włóknami m. cremaster i powięź spermatica interna wydzielają przednią ścianę worka przepuklinowego i otwierają ją na szyi. Zawartość przepukliny wpycha się do jamy brzusznej, tylną ścianę worka przepuklinowego na szyi oddziela się od elementów powrózka nasiennego, a następnie rozcina w kierunku poprzecznym. Szyjkę wybranej części worka przepuklinowego zszywa się jedwabną podwiązką, opatruje i odcina, w ranę wprowadza się jądro wraz z resztą worka przepuklinowego. Ten ostatni jest wycinany i skręcany wokół jądra i powrózka nasiennego, zszywając go rzadkimi szwami przerywanymi. Jeśli worek przepuklinowy jest większy; następnie jest wycinana w dużym stopniu, pozostawiając otrzewną tylko na powrózku nasiennym i jądrze. Plastyka kanału pachwinowego na jeden ze sposobów.

przepuklina udowa

Lokalizacja przepuklin udowych odpowiada obszarowi trójkąta Scarpowskiego, którego górną granicą jest więzadło pupart. Od więzadła poczwarkowego do guzka łonowego odchodzi więzadło biodrowo-przegrzebkowe, które dzieli całą przestrzeń między więzadłem pachwinowym a kośćmi (biodrowym i łonowym) na dwie części: lukę mięśniową (lacuna musculorum) - część zewnętrzną - i naczyniowy (lacuna vasorum) - dział wewnętrzny.

Luka mięśniowa ma następujące granice: z przodu - więzadło pachwinowe, z tyłu - biodro, od wewnątrz - więzadło biodrowo-pęcherzykowe.

Lukę naczyniową ograniczają następujące więzadła: z przodu - zrośnięta z nią pachwinowa i powierzchowna warstwa powięzi szerokiej, z tyłu - biodrowo-łonowa (lig. iliopubicum) i rozpoczynająca się od niej powięź przegrzebka, na zewnątrz - lig. iliopectineum, od wewnątrz - lig. lakunarny.

Naczynia udowe przechodzą przez lukę naczyniową, której tętnica udowa znajduje się na zewnątrz, a żyła wewnątrz. Oba naczynia otoczone są wspólną pochwą, w której tętnica jest oddzielona od żyły przegrodą.

Znajomość wszystkich przestrzeni anatomicznych ma ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej różnych typów przepuklin udowych, które tworzą się pod więzadłem na całej jego długości.

Wewnętrzna jedna trzecia luki naczyniowej, odpowiadająca szczelinie między żyłą udową a więzadłem lakunarnym, nazywana jest wewnętrznym pierścieniem kości udowej. Z przodu ogranicza ją więzadło poczwarkowe, z tyłu więzadło biodrowo-łonowe i rozpoczynająca się od niego powięź przegrzebka, od wewnątrz więzadło lakunarne, od zewnątrz pochewka żyły udowej.

Ścieżka, którą tworzy przepuklina udowa, nazywa się kanałem udowym (jego długość wynosi 1-2 cm). Ma kształt trójkąta, a jego ścianami są: z przodu - wyrostek sierpowaty powięzi szerokiej, z tyłu i wewnątrz - powięź karbowana, na zewnątrz - pochewka żyły udowej. Zwykle kanał udowy nie istnieje.

W przeciwieństwie do przepuklin pachwinowych udowych wychodzą one poniżej więzadła pachwinowego: w górnej połowie dołu owalnego, do środka od żyły udowej. W praktyce częściej występują typowe przepukliny udowe wychodzące z kanału udowego.

N.V. Voskresensky dzieli wszystkie przepukliny udowe na:

1) mięśniowo-lakunarny (przepuklina Hesselbacha);

2) pojawiające się w obrębie luk naczyniowych:

a) zewnętrzne lub boczne zewnętrzne, naczyniowo-lakunarne, rozciągające się na zewnątrz od tętnicy udowej;

b) środkowy lub przednaczyniowy, pojawiający się w okolicy naczyń i znajdujący się bezpośrednio nad nimi;

c) wewnętrzna (typowa przepuklina udowa) wychodząca przez kanał udowy między żyłą udową a więzadłem lakunarnym (gimbernian);

3) przepuklina więzadła lakunarnego.

Przepukliny udowe częściej występują u kobiet ze względu na duży rozmiar miednicy kobiecej.

Wyróżniamy następujące formy typowych przepuklin udowych:

1) początkowy, gdy mały woreczek przepuklinowy znajduje się w okolicy ujścia wewnętrznego kanału udowego;

2) kanał - woreczek przepuklinowy przesuwa się do kanału udowego, dochodzi do zewnętrznego pierścienia udowego, tworząc niepełną przepuklinę udową;

3) całkowitą przepuklinę, która wyszła poza kanał udowy i została stwierdzona podczas badania i badania palpacyjnego.

Przepukliny udowe należy różnicować z powiększonymi węzłami chłonnymi tej okolicy w różnych schorzeniach, przerzuty nowotworów złośliwych do węzłów chłonnych tej okolicy, łagodne guzy okolicy udowej, żylaki kończyn dolnych, węzły tętniakowe, specyficzne ropnie obrzękowe, torbiele znajduje się pod więzadłem pupart.

Leczenie. W zależności od metody operacji wykonuje się różne nacięcia skóry.

W naprawie przepukliny z zamknięciem ujścia przepukliny od strony uda najczęściej stosuje się metodę Lockwooda. Cięcie skóry o długości 10–12 cm wykonuje się pionowo nad guzem przepukliny, którego początek znajduje się 2–3 cm powyżej więzadła poczwarkowego lub cięcie skośne przechodzące nad guzem przepukliny równolegle do i poniżej więzadła poczwarkowego. Worek przepuklinowy izolowany jest od dołu do szyi, otwierany i wprowadzany do jamy brzusznej. Szyja worka jest zszyta wysoko jedwabną ligaturą, zawiązana i odcięta, a jej kikut osadzony pod więzadłem pachwinowym. Ujście wewnętrzne kanału kości udowej zamyka się przez przyszycie więzadła pachwinowego do okostnej kości łonowej za pomocą dwóch lub trzech wiązanych jedwabnych ligatur.

W naprawie przepukliny z zamknięciem ujścia przepukliny od strony uda metodą Lockwooda stosuje się modyfikacje Bassiniego, A.P. Krymowa, a także metodę A.A. Abrazhanova.

W naprawie przepukliny z zamknięciem ujścia przepukliny od strony kanału pachwinowego stosuje się metody Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksina.

proces Ruji następująco:

1) skóra jest przecięta powyżej i równolegle do więzadła pachwinowego, jak w przepuklinach pachwinowych;

2) otworzyć kanał pachwinowy;

3) przeciąć tylną ścianę kanału pachwinowego - powięź poprzeczną;

4) worek przepuklinowy zostaje wyizolowany i przemieszczony do rany spod więzadła źrebnego;

5) otwiera się worek przepuklinowy, a zawartość przepukliny wpycha się do jamy brzusznej;

6) szyjka worka jest zszyta i odcięta dystalnie do podwiązania;

7) trzema lub czterema szwami więzadło pachwinowe przyszywa się do więzadła biodrowo-łonowego, które zamyka ujście przepukliny;

8) przywrócić kanał pachwinowy.

Jeśli trudno jest zamknąć duży otwór przepukliny przez przyszycie więzadła pachwinowego do więzadła biodrowo-łonowego, wówczas uciekają się do metod plastycznych G. G. Karavanova, Watsona-Cheyne'a i innych.

przepuklina pępkowa

Przepuklina pępkowa (przepuklina pępkowa) - ujście narządów jamy brzusznej przez ubytki w ścianie jamy brzusznej w pępku.

Warstwy tworzące pępek składają się z gęstej tkanki, której przednia powierzchnia jest przylutowana do skóry, powięzi pępkowej i otrzewnej. Nie ma tkanki podskórnej ani przedotrzewnowej. Żyła pępowinowa, która biegnie od pępka do wątroby, znajduje się w kanale, który często nazywany jest kanałem pępowinowym.

Zarówno pierścień pępkowy, jak i kanał pępowinowy mogą być miejscem przepukliny. Kanał pępkowy ma ukośny kierunek, więc przepukliny pępkowe, które przez niego wychodzą, nazywane są skośnymi.

Przepukliny pępkowe często następują po przepuklinach pachwinowych i udowych, chociaż w rzeczywistości predyspozycje anatomiczne do nich powstają od dnia urodzenia.

N.V. Voskresensky dzieli wszystkie przepukliny pępkowe na przepukliny: dorosłych, dzieci, embrionalne, rozwijające się z niedorozwojem ściany brzucha wzdłuż linii środkowej, pępowiną.

Zarodkowe przepukliny pępkowe podlegają leczeniu operacyjnemu bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane w przypadku bardzo dużych lub odwrotnie małych przepuklin wrodzonych.

Istnieją trzy sposoby leczenia embrionalnych przepuklin pępowinowych: podwiązanie worka przepuklinowego, pozaotrzewnowe i dootrzewnowe. Prosty opatrunek przepukliny na granicy skóry z owodnią stosuje się w przypadku przepukliny małej i redukowalnej. Jednak ta metoda jest rzadko używana.

Metoda pozaotrzewnowa Olsthausen polega na tym, że na granicy z przepukliną nacina się skórę i oddziela błonę zewnętrzną (owodniową) i galaretkę od worka przepuklinowego. Następnie zabandażuj i odetnij tworzenie pępowiny. Worek przepuklinowy wraz z zawartością wpychany jest do jamy brzusznej. Krawędzie skóry są odświeżone i zszyte jedwabnymi szwami, zamykając ujście przepukliny.

w dootrzewnowo (dootrzewnowo) otwiera się worek przepuklinowy, a jego zawartość wpycha się do jamy brzusznej, błony przepuklinowe są całkowicie wycinane, a ściany jamy brzusznej zszywa się warstwami.

Przepukliny pępkowe u dzieci i dorosłych można operować zarówno pozaotrzewnowo, jak i dootrzewnowo. Jednak w większości przypadków operacja jest wykonywana dootrzewnowo.

W przypadku średnich i dużych przepuklin pępkowych stosuje się metody K. M. Sapezhko i Mayo, aw przypadku małych - metodę Lexera.

proces Sapieżko składa się z następujących elementów. Skórę przecina się nad występem przepuklinowym w kierunku pionowym, izoluje się worek przepuklinowy, a pierścień przepuklinowy rozcina się w górę iw dół wzdłuż białej linii brzucha. Zgodnie z ogólnie przyjętą metodą leczy się worek przepuklinowy. Krawędź jednej strony rozciętego rozcięgna przyszywa się przerywanymi szwami jedwabnymi do tylnej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha po przeciwnej stronie. Pozostały wolny brzeg rozcięgna umieszcza się na przedniej ścianie pochewki mięśnia prostego brzucha po przeciwnej stronie i mocuje kilkoma jedwabnymi ligaturami węzłowymi. Na skórę nakłada się szwy.

Metodą Maj wykonuje się dwa półksiężycowate nacięcia skóry w kierunku poprzecznym wokół występu przepuklinowego. Po złuszczeniu płata skórnego z rozcięgna wokół ujścia przepukliny na 5-7 cm preparuje się pierścień przepukliny w kierunku poprzecznym. Po wybraniu szyjki worka przepuklinowego otwiera się go i wprowadza zawartość do jamy brzusznej. Następnie wycina się worek przepuklinowy wzdłuż krawędzi pierścienia przepuklinowego i usuwa wraz z płatem skórnym, a następnie zaszywa otrzewną ciągłym szwem katgutowym. Dolny płat rozcięgna jest przyszyty do górnego rzędem przerywanych szwów w kształcie litery U, tak że po związaniu górny płat zachodzi na dolny, wolny brzeg górnego płata jest zszyty rzędem przerywanych szwy do dolnego. Na skórę nakłada się przerywane szwy jedwabne.

Metodą Lexera półksiężycowe nacięcie skóry, częściowo zamykające guz przepukliny, wykonuje się od dołu. Skórę z tkanką podskórną zdziera się ku górze i wyodrębnia worek przepuklinowy, który otwiera się i wprowadza jego zawartość do jamy brzusznej. Szyja torby jest zszyta jedwabną ligaturą, zawiązana i odcięta. Pierścień przepuklinowy zamyka się jedwabnym szwem kapciuchowym, na który nakłada się 3-4 jedwabne szwy na przednie ściany pochewek mięśnia prostego brzucha. Płat skóry jest umieszczany na miejscu i zszywany szeregiem przerywanych szwów.

Dzięki tej metodzie naprawy przepukliny pępek można usunąć lub pozostawić.

Przepukliny białej linii brzucha

Biała linia brzucha jest utworzona przez przecinające się wiązki ścięgien sześciu mięśni brzucha, oddziela oba mięśnie proste i odpowiada linii środkowej ciała. Rozciąga się od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, a powyżej pępka ma postać paska, którego szerokość zwiększa się w kierunku pępka. W linii białej brzucha znajdują się szczelinowate przestrzenie przechodzące przez całą jego grubość do otrzewnej, a przez nie naczynia i nerwy czyli tkanka tłuszczowa łącząca tkankę przedotrzewnową z tkanką podskórną. Zwykle rozmiary takich przepuklin są nieznaczne. Najczęściej zawartość worka przepuklinowego stanowi sieć, rzadziej jelito cienkie i poprzecznica (tylko przy dużych przepuklinach).

Kurs kliniczny przepuklina białej linii brzucha jest zróżnicowana. Czasami odkrywa się je przypadkiem. Niektórzy pacjenci skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza, nasilany palpacją. Martwią ich nudności, odbijanie, zgaga, uczucie pełności w trzustce.

Badanie pacjenta z przepukliną białej linii brzucha należy przeprowadzić w pozycji leżącej i stojącej z napiętym pacjentem i całkowitym rozluźnieniem ściany brzucha.

Jeśli pacjent skarży się na ból brzucha i zaburzenia dyspeptyczne, konieczne jest wykluczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zapalenia żołądka, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego metodami badań ogólnych i specjalnych.

Przepukliny białej linii brzucha operowane są metodą Sapieżko - Lakonowa. Nacięcie skóry nad wypukłością przepukliny wykonuje się w kierunku podłużnym lub poprzecznym. Worek przepuklinowy jest izolowany i przetwarzany w zwykły sposób. Pierścień przepukliny rozcina się wzdłuż kresy białej i tworzy duplikaty z płatów rozcięgna kresy białej w kierunku pionowym, najpierw zakładając 2-4 szwy w kształcie litery U, jak w metodzie Mayo. Krawędź wolnego płata rozcięgna przyszywa się szwami przerywanymi do przedniej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha. Szwy na skórze.

Przyczyny nawrotów przepuklin białej linii brzucha:

1) gojenie rany pooperacyjnej w intencji wtórnej z powodu jej zakażenia;

2) wiotkość tkanek lub ich bliznowate zmiany w okolicy przepukliny;

3) nadmierna aktywność fizyczna, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym;

4) błędy techniczne podczas eksploatacji.

Przepuklina pooperacyjna

W zależności od miejsca interwencji chirurgicznej przepukliny pooperacyjne mogą mieć różną lokalizację. Najczęściej powstają z dostępem operacyjnym wzdłuż białej linii brzucha. U mężczyzn występują po operacjach na brzuchu, u kobiet - po operacjach narządów miednicy. Przepukliny pooperacyjne mogą pojawić się po wycięciu wyrostka robaczkowego, cholecystektomii i innych zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza jeśli w jamie brzusznej umieszczono tampony.

V. M. Voilenko wyróżnia trzy formy przepuklin pooperacyjnych:

1) półkulisty, z szeroką podstawą i szerokim pierścieniem przepuklinowym;

2) spłaszczone od przodu do tyłu z powodu zrostów łączących ściany worka przepuklinowego z wnętrzem;

3) typowy, z wąską szyjką i wydłużonym dołem.

Duże przepukliny pooperacyjne najlepiej operować w znieczuleniu środkami zwiotczającymi, małe - w znieczuleniu miejscowym.

Przepukliny pooperacyjne działają w następujący sposób:

1) skóra jest nacinana w zdrowych tkankach po obu stronach blizny pooperacyjnej, która jest wycinana;

2) uwolnić rozcięgno z tkanki tłuszczowej;

3) wypreparować worek przepuklinowy i przeprowadzić badanie jamy brzusznej;

4) odciąć cały worek przepuklinowy;

5) wykonać plastykę ujścia przepukliny.

V. M. Voilenko dzieli wszystkie metody plastyczne na trzy grupy:

1) rozcięgna;

2) mięśniowo-rozcięgnowy;

3) inne rodzaje chirurgii plastycznej (plastyka z płatem skóry, alloplastyka itp.).

W plastyce rozcięgna, w celu zamknięcia ubytku ściany jamy brzusznej, wykonuje się proste zszycie brzegów rozcięgna, łącząc je przez podwojenie, a do brzegów ubytku przyszywa się jeden lub dwa płaty wycięte z rozcięgna. Najbardziej powszechnymi metodami plastyki rozcięgna są metody A. V. Martynov, N. Z. Monakov, P. N. Napalkov, Championer, Heinrich, Brenner.

W plastyce rozcięgna mięśnia rozcięgno wraz z mięśniami służy do zamknięcia ujścia przepukliny. Ta grupa tworzyw sztucznych obejmuje metody V. P. Voznesensky'ego, K M Sapezhko, A. A. Troitsky, a także I. F. Sabaneev w modyfikacji N. 3. Monakov i metodę I. V. Gabay.

W praktyce najczęściej stosowana jest metoda Wozniesienskiego, na którą składają się:

1) wykonać nacięcie środkowe z wycięciem blizny pooperacyjnej;

2) otworzyć jamę brzuszną;

3) lewy i prawy mięsień prosty brzucha zszywa się na pełną grubość nitką katgutową od strony otrzewnej, a następnie kolejno zawiązuje, zaczynając od górnego rogu rany;

4) drugi rząd nakłada się bardziej powierzchownie, chwytając mięśnie proste;

5) wycina się nadmiar otrzewnej i rozcięgna, ich brzegi zszywa się ciągłym szwem jedwabnym; zszycie skóry.

Pacjenci z przepuklinami pooperacyjnymi muszą być starannie przygotowani do operacji. Dwa dni wcześniej podaje się środek przeczyszczający, następnie przepisuje się oczyszczające lewatywy. W okresie pooperacyjnym wczesne wstawanie jest zabronione, szwy są usuwane w dniach 10-12.

Rzadkie formy przepuklin

Rzadkie formy przepuklin obejmują przepukliny wyrostka mieczykowatego, przepukliny boczne brzucha, lędźwiowe, obturatorowe, kulszowe i kroczowe itp.

Przepuklina wyrostka mieczykowatego jest rzadki. Głównymi objawami są ból w obszarze procesu wyrostka mieczykowatego, obecność tam występu, po którego zmniejszeniu można zmierzyć otwór.

Leczenie - usunięcie wyrostka mieczykowatego i wycięcie worka przepuklinowego.

Przepuklina boczna brzucha może pojawić się w okolicy mięśnia prostego brzucha, wzdłuż linii Spigla w części mięśniowej ściany brzucha, aw wyniku urazu – w dowolnym miejscu ściany brzucha. Przy niedorozwoju któregokolwiek z mięśni ściany brzucha pojawiają się wrodzone przepukliny brzuszne, które mogą objawiać się klinicznie w każdym wieku.

Istnieją trzy typy przepukliny brzuszne boczne: przepuklina pochwy mięśnia prostego, przepuklina linii Spigela, przepuklina przed zatrzymaniem rozwoju ściany brzucha.

Przepukliny pochwy mięśnia prostego są częstsze w podbrzuszu, gdzie nie ma tylnego liścia pochwy oraz z urazowymi pęknięciami mięśnia prostego.

Przepukliny linii Spigelian mogą być podskórne, międzyotrzewnowe i przedotrzewnowe. Takie przepukliny są zlokalizowane wzdłuż linii łączącej pępek i przednio-górny kręgosłup biodrowy, ale czasami znajdują się poniżej lub powyżej

linia łonowa.

Głównymi objawami bocznej przepukliny brzusznej są bóle i różnej wielkości wysunięcie przepukliny w zależności od szerokości ujścia przepukliny.

Leczenie przepuklin bocznych brzucha jest wyłącznie chirurgiczne. W przypadku małych przepuklin, po usunięciu worka przepuklinowego, ujście przepuklinowe zaszywa się szwem warstwa po warstwie na mięśniach poprzecznych i skośnych wewnętrznych oraz na rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego. W przypadku dużych przepuklin stosuje się metody plastyczne.

Przepuklina lędźwiowa - przepuklina na tylnej i bocznych ścianach brzucha, wyłaniająca się przez różne pęknięcia i szczeliny między mięśniami a poszczególnymi kośćmi okolicy lędźwiowej.

Przepukliny lędźwiowe wychodzą przez takie formacje anatomiczne jak trójkąt Petita, szczelinę Greenfelta-Lesgafta oraz szczeliny rozcięgna. Najczęstszą zawartością worka przepuklinowego jest jelito cienkie i sieć. Głównym objawem jest wzrost przepukliny podczas wysiłku fizycznego. Powikłania przepukliny lędźwiowej obejmują jej naruszenie. Radykalną metodą leczenia jest operacja.

Przepuklina zasłonowa pojawia się przez kanał zasłonowy, przechodząc pod kość łonową i występuje głównie u starszych kobiet. Ich objawy mogą być bardzo różnorodne. Leczenie przepuklin zasłonowych ma charakter wyłącznie chirurgiczny. Operacja wykonywana jest metodą udową, za pomocą laparotomii lub w sposób kombinowany.

Przepuklina kulszowa rozciąga się na tylną powierzchnię miednicy przez duży lub mały otwór kulszowy, występuje głównie u starszych kobiet z szeroką miednicą i dużym otworem kulszowym. Istnieją trzy rodzaje przepuklin kulszowych, które pojawiają się nad mięśniem piriformis, pod mięśniem piriformis i przez mały otwór kulszowy.

Leczenie przepuklin kulszowych jest tylko chirurgiczne. Technika operacji jest bardzo zróżnicowana i zależy od podejścia do pierścienia przepuklinowego.

Najczęstszym powikłaniem przepukliny kulszowej jest jej uwięzienie. Zaleca się operowanie przepukliny kulszowej uduszonej w sposób łączony, zaczynając od laparotomii, a przy preparowaniu ujścia przepukliny należy mieć świadomość możliwości uszkodzenia naczyń pośladkowych.

Przepuklina przeponowa - wyjście narządów jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej przez fizjologiczny lub patologiczny otwór w przeponie o wrodzonym lub urazowym pochodzeniu. Jednocześnie możemy mówić o otworach przepuklinowych i treści przepuklinowej, ale najczęściej brak jest worka przepuklinowego.

Przepukliny przeponowe dzielą się na traumatyczne i nieurazowe. Czynnik urazowy ma ogromne znaczenie w rozwoju choroby, determinuje rodzaj przepukliny, rozpoznanie i rokowanie.

Przepukliny nieurazowe zlokalizowane są w pewnych typowych miejscach - w otworze przełykowym, otworze Bochdalka, szczelinie Larreya, kopule przepony.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym, urazowe przepukliny przeponowe dzielą się na ostre i przewlekłe.

Symptomatologia przepuklin przeponowych wiąże się z dysfunkcją zarówno przemieszczonych narządów jamy brzusznej, jak i uciśniętych narządów klatki piersiowej. Tak więc w przypadku przepukliny przeponowej można zaobserwować zaburzenia przewodu pokarmowego, zaburzenia oddychania i krążenia, a także objawy przeponowe.

Metoda badań rentgenowskich jest główną metodą w diagnostyce przepuklin przeponowych. Pozwala ustalić, które narządy opuściły jamę brzuszną, gdzie znajduje się otwór przepuklinowy i jaka jest jego wielkość, czy występują zrosty uwolnionych narządów w ujściu przepukliny iz narządami jamy klatki piersiowej.

Najpoważniejszym powikłaniem przepukliny przeponowej jest naruszenie, które może wystąpić natychmiast po uszkodzeniu i powstaniu przepukliny, ale częściej rozwija się znacznie później, po 2-3, a nawet 10-15 latach.

Przepuklina przeponowa jest bezwzględnym wskazaniem do zabiegu. Może być operowany przez torakotomię, laparotomię lub połączenie.

Powikłania przepukliny

Powikłania przepuklin obejmują naruszenie, koprostę, stan zapalny.

Przepuklina uduszona. Pod naruszeniem przepukliny rozumiemy nagłą kompresję zawartości przepukliny w otworze przepuklinowym. Każdy narząd znajdujący się w worku przepuklinowym może zostać naruszony. Zwykle występuje przy znacznym napięciu w prasie brzusznej (po podnoszeniu ciężarów, przy silnym wysiłku, kaszlu itp.).

Gdy w przepuklinach dochodzi do naruszenia jakiegokolwiek narządu, zawsze zaburzony jest jego krążenie krwi i funkcja, w zależności od znaczenia uwięźniętego narządu występują również zjawiska ogólne.

Istnieją następujące rodzaje naruszeń: elastyczne, kałowe i oba jednocześnie.

Przy elastycznym naruszeniu wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej. Pod wpływem tego i nagłego skurczu mięśni brzucha wnętrze szybko przechodzi przez otwór przepuklinowy do worka i zostaje uwięzione w pierścieniu przepuklinowym po normalizacji ciśnienia w jamie brzusznej.

Przy naruszeniu kału zawartość przepełnionego jelita składa się z płynnych mas zmieszanych z gazami, rzadziej stałymi. W tym drugim przypadku naruszenie może łączyć się z koprostazą.

Zmiany patologiczne w narządzie ograniczającym zależą od czasu, jaki upłynął od początku naruszenia oraz stopnia ucisku pierścienia ograniczającego.

Gdy jelito jest uwięzione, w miejscu naruszania pierścienia tworzy się rowek uduszenia z ostrym przerzedzeniem ściany jelita w miejscu ucisku. Na skutek zastoju treści jelitowej odcinek przywodzący jelita ulega znacznemu rozciągnięciu, zaburzone jest odżywianie jego ściany i powstają warunki do zastoju żylnego (stagnacji), w wyniku czego osocze przecieka zarówno w głąb jelita ściany jelita i do światła jelita. To jeszcze bardziej rozciąga jelito przywodziciela i utrudnia krążenie krwi.

Silniejsze niż w odcinku wiodącym zmiany wyrażane są w miejscu uduszonej pętli jelitowej. Przy kompresji bardziej giętkich żył powstaje zastój żylny, a jelito nabiera niebieskawego koloru. Osocze przecieka do światła zaciśniętej pętli i jej ściany, zwiększając objętość pętli. W wyniku narastającego obrzęku wzrasta ucisk naczyń krezki, całkowicie zaburzając odżywianie ściany jelita, która staje się martwa. Naczynia krezki w tym czasie mogą być w znacznym stopniu zakrzepłe.

Najczęściej naruszenie występuje u pacjentów cierpiących na przepuklinę, w wyjątkowych przypadkach może wystąpić u osób, które wcześniej przepuklin nie zauważyły. Przy naruszeniu przepukliny pojawia się silny ból, w niektórych przypadkach wywołuje wstrząs. Ból jest zlokalizowany w okolicy przepukliny oraz w jamie brzusznej, często towarzyszą mu odruchowe wymioty.

Obiektywne badanie anatomicznej lokalizacji przepukliny uduszonej ujawnia nieredukowalny występ przepuklinowy, bolesny przy palpacji, napięty, gorący w dotyku, dający otępienie podczas opukiwania, ponieważ w worku przepuklinowym znajduje się woda przepuklinowa.

Najtrudniejsze jest zdiagnozowanie naruszeń ciemieniowych, ponieważ mogą one nie zakłócać przepływu treści przez jelita, ponadto naruszenie ciemieniowe czasami nie daje dużego występu przepuklinowego.

Wymuszona redukcja przepukliny uduszonej jest niedopuszczalna, ponieważ może stać się urojona. W takim przypadku możliwe są następujące opcje:

1) przeniesienie unieruchomionych wnętrzności z jednej części worka na drugą;

2) przejście całego obszaru uduszonego wraz z workiem przepuklinowym do przestrzeni przedotrzewnowej;

3) zmniejszenie worka przepuklinowego wraz z unieruchomionymi trzewiami do jamy brzusznej;

4) pęknięcie pętli jelitowych w worku przepuklinowym.

We wszystkich tych wariantach nie obserwuje się wypukłości przepukliny, a wszystkie objawy uduszenia jelit utrzymują się.

Należy również pamiętać o zadzierzgnięciu wstecznym, w którym w worku przepuklinowym znajdują się dwie uduszone pętle jelitowe, a łącząca je pętla jelitowa znajduje się w jamie brzusznej i jest najbardziej zmieniona.

Pacjenci z uduszonymi przepuklinami brzusznymi powinni być pilnie operowani.

Podczas operacji uduszonych przepuklin brzusznych zewnętrznych muszą być spełnione następujące warunki:

1) niezależnie od umiejscowienia przepukliny niemożliwe jest rozcięcie pierścienia ograniczającego przed otwarciem worka przepuklinowego, ponieważ unieruchomione wnętrzności bez rewizji mogą łatwo wsunąć się do jamy brzusznej;

2) jeżeli istnieje podejrzenie możliwości martwicy uduszonych odcinków jelita, konieczne jest zrewidowanie tych odcinków poprzez usunięcie ich z jamy brzusznej;

3) jeśli niemożliwe jest usunięcie jelita z jamy brzusznej, wskazana jest laparotomia, w której jednocześnie ujawnia się obecność naruszenia wstecznego;

4) należy zwrócić szczególną uwagę na rozcięcie pierścienia naruszającego i dokładnie wyobrazić sobie położenie sąsiednich naczyń krwionośnych przechodzących w ścianie brzucha.

Jeśli podczas rewizji zostanie ustalone, że uduszone jelito nie jest zdolne do życia, wówczas jest usuwane, następnie brama przepukliny jest plastyczna, a na skórę nakładane są szwy. Minimalne granice wyciętego nieżywotnego jelita cienkiego: 40 cm pętli doprowadzającej i 20 cm ujścia.

Po operacji pacjent jest przewożony na oddział na wózku noszowym, o postępowaniu pooperacyjnym i możliwości wstawania decyduje lekarz prowadzący. Uwzględnia to wiek pacjenta, stan układu sercowo-naczyniowego i charakter interwencji chirurgicznej.

Koprostaza. W przypadku nieredukowalnych przepuklin w pętli jelitowej zlokalizowanej w worku przepuklinowym obserwuje się koprostazę (zastój kałowy).

Zapalenie przepukliny występuje ostro, któremu towarzyszą ostre bóle, wymioty, gorączka, napięcie i silny ból w okolicy worka przepuklinowego. Leczenie to pilna operacja.

W przypadku ropowicy worka przepuklinowego konieczne jest wykonanie laparotomii z dala od obszaru ropowicy z wyłożeniem przetoki jelitowej pomiędzy przednim i wylotowym końcem jelita, idącego do naruszającego pierścienia. Pętle z jelit, które mają zostać usunięte, są wiązane na końcach serwetkami z gazy i odpowiednio mocnymi podwiązkami. Po zakończeniu operacji w jamie brzusznej otwiera się stan zapalny worka przepuklinowego i przez nacięcie usuwa się martwe pętle uduszonych jelit i drenuje ropowicę.

WYKŁAD nr 8. Zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to dosłownie zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy odchodzi z tylnego wewnętrznego odcinka jelita ślepego w miejscu, w którym rozpoczynają się trzy mięśnie pasmowe jelita ślepego. Jest to cienka, zwinięta rurka, której wnęka z jednej strony łączy się z jamą jelita ślepego. Proces kończy się ślepo. Jego długość waha się od 7 do 10 cm, często dochodzi do 15 - 25 cm, średnica kanału nie przekracza 4 - 5 mm.

Wyrostek robaczkowy jest ze wszystkich stron pokryty otrzewną i w większości przypadków posiada krezkę, która nie utrudnia jego ruchu.

W zależności od położenia kątnicy wyrostek robaczkowy może znajdować się w prawym dole biodrowym, powyżej kątnicy (jeśli jest wysoko), poniżej kątnicy, w miednicy małej (jeśli jest nisko), razem z kątnicą między pętlami jelita cienkiego w linii środkowej, nawet po lewej stronie brzucha. W zależności od lokalizacji powstaje odpowiednia klinika choroby.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - nieswoiste zapalenie wyrostka robaczkowego wywołane przez drobnoustroje ropne (paciorkowce, gronkowce, enterokoki, Escherichia coli itp.).

Drobnoustroje dostają się do niego drogą enterogenną (najczęstszą i najbardziej prawdopodobną), krwiopochodną i limfogenną.

Podczas badania palpacyjnego brzucha mięśnie przedniej ściany brzucha są napięte. Ból w miejscu lokalizacji wyrostka robaczkowego podczas badania palpacyjnego jest głównym, a czasem jedynym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W większym stopniu wyraża się w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza w perforacji wyrostka robaczkowego.

Wczesnym i nie mniej ważnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest miejscowe napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, które częściej ogranicza się do prawej okolicy biodrowej, ale może również obejmować prawą połowę brzucha lub całą cała przednia ściana brzucha. Stopień napięcia mięśni przedniej ściany brzucha zależy od reaktywności organizmu na rozwój procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Przy zmniejszonej reaktywności organizmu u pacjentów niedożywionych i osób starszych objaw ten może być nieobecny.

W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy wykonać badania pochwy (u kobiet) i odbytnicy, w których można określić ból w otrzewnej miednicy.

Ważną wartością diagnostyczną w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest objaw Shchetkina-Blumberga. Aby to ustalić, prawa ręka delikatnie naciska na przednią ścianę brzucha i po kilku sekundach jest odrywana od ściany brzucha, podczas gdy pojawia się ostry ból lub zauważalny wzrost bólu w okolicy brzucha zapalne ognisko patologiczne w jamie brzusznej. W przypadku destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza perforacji wyrostka robaczkowego, objaw ten jest dodatni po prawej stronie brzucha lub w całym jamie brzusznej. Jednak objaw Shchetkina-Blumberga może być pozytywny nie tylko w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale także w innych ostrych chorobach narządów jamy brzusznej.

Objawy Voskresensky'ego, Rovsinga, Sitkowskiego, Bartomiera - Michelsona, Obraztsova mają pewną wartość w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Z objawem Zmartwychwstanie ból pojawia się w prawym biodrowym obszarze, gdy dłoń jest szybko przytrzymywana przez obcisłą koszulę pacjenta wzdłuż przedniej ściany brzucha po prawej stronie krawędzi żebrowej w dół. Po lewej stronie ten objaw nie jest zdefiniowany.

Objaw Rovsingi jest spowodowane naciskiem lub pchnięciami dłonią lewego obszaru biodrowego. Jednocześnie pojawia się ból w prawej okolicy biodrowej, co wiąże się z nagłym przemieszczeniem się gazów z lewej połowy jelita grubego w prawo, w wyniku czego dochodzi do oscylacji ściany jelita i zapalenia wyrostka robaczkowego, które są przenoszone do zapalnie zmienionej otrzewnej ściennej.

Z objawem Sitkowskiego u pacjenta leżącego na lewym boku pojawia się ból w prawym biodrowym odcinku, spowodowany napięciem zapalnej otrzewnej w okolicy kątnicy i krezki wyrostka robaczkowego z powodu jego zaznaczenia.

Objaw Bartomier - Michelson - ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej w pozycji pacjenta po lewej stronie.

Objaw Obrazcowa - ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej w momencie podnoszenia wyprostowanej prawej nogi.

Krytyczna i obiektywna ocena tych objawów rozszerza możliwości ustalenia rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak diagnoza tej choroby nie powinna opierać się na jednym z tych objawów, ale na kompleksowej analizie wszystkich lokalnych i ogólnych objawów tej ostrej choroby narządów jamy brzusznej.

W diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego duże znaczenie ma badanie krwi. Zmiany we krwi objawiają się wzrostem leukocytów. Nasilenie procesu zapalnego określa się za pomocą formuły leukocytów. Przesunięcie formuły leukocytów w lewo, tj. Wzrost liczby neutrofili kłutych lub pojawienie się innych postaci z normalnym lub niewielkim wzrostem liczby leukocytów, wskazuje na ciężkie zatrucie w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Istnieje kilka postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (według histologii):

1) katar;

2) ropowica;

3) zgorzelinowy;

4) zgorzelinowo-perforacyjny.

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Ostre choroby narządów jamy brzusznej mają szereg głównych objawów:

1) ból o innym charakterze;

2) odruchowe wymioty;

3) zaburzenie normalnego wydzielania gazów jelitowych i kału;

4) napięcie mięśni brzucha.

Do czasu ustalenia konkretnego rozpoznania ostrej choroby jamy brzusznej pacjentom nie należy przepisywać środków przeciwbólowych (stosowanie leków łagodzi ból i wygładza obraz kliniczny ostrej choroby narządów jamy brzusznej), myć żołądek, stosować środki przeczyszczające, lewatywy oczyszczające i procedury termiczne.

Ostre choroby narządów jamy brzusznej są łatwiejsze do rozróżnienia w początkowej fazie choroby. Następnie, gdy rozwija się zapalenie otrzewnej, ustalenie jego źródła może być bardzo trudne. W związku z tym należy pamiętać o symbolicznym wyrażeniu J.J.Dżanelidze: „Kiedy cały dom płonie, nie można znaleźć źródła ognia”.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy odróżnić od:

1) ostre choroby żołądka - ostre zapalenie żołądka, infekcje toksyczne pokarmowe, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy;

2) niektóre ostre choroby pęcherzyka żółciowego i trzustki (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego);

3) niektóre choroby jelit (ostre zapalenie jelit lub jelit, ostre zapalenie jelita krętego, ostre zapalenie uchyłków jelita i jego perforacja, ostra niedrożność jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, końcowe zapalenie jelita krętego

4) niektóre schorzenia żeńskich narządów płciowych (ostre zapalenie błony śluzowej i ściany macicy, zapalenie miedniczki otrzewnej, ciąża pozamaciczna, pęknięcie jajnika, skręcona torbiel jajnika);

5) choroby urologiczne (kamienie nerkowe, kolka nerkowa, pyelitis);

6) inne choroby symulujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ostre zapalenie opłucnej przepony i opłucnej, choroby serca).

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Obecnie jedynym sposobem leczenia pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest wczesna operacja w trybie nagłym, a im szybciej zostanie wykonana, tym lepsze efekty. Nawet G. Mondor (1937) zwrócił uwagę: kiedy wszyscy lekarze są przesiąknięci tą ideą, kiedy zrozumieją potrzebę szybkiej diagnozy i natychmiastowej interwencji chirurgicznej, nie będą już musieli zajmować się ciężkim zapaleniem otrzewnej, przypadkami ciężkiego ropienia, te odległe powikłania infekcyjne, które i teraz zbyt często przesłaniają rokowanie zapalenia wyrostka robaczkowego.

Tak więc rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wymaga natychmiastowej operacji. Wyjątkiem są pacjenci z ograniczonym naciekiem wyrostka robaczkowego oraz pacjenci wymagający krótkoterminowego przygotowania przedoperacyjnego.

Zjawiska ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można znaleźć u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, ciężkim zapaleniem płuc, ostrym incydentem mózgowo-naczyniowym, niewyrównaną chorobą serca. Dla takich pacjentów ustala się monitorowanie dynamiczne. Jeśli podczas obserwacji obraz kliniczny nie ustępuje, to zgodnie z istotnymi wskazaniami uciekają się do operacji. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego powikłanym zapaleniem otrzewnej, pomimo nasilenia choroby somatycznej, pacjent operowany jest po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym.

Wielu autorów zwraca uwagę, że w kompleksie działań terapeutycznych w tej kategorii pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego duże znaczenie ma przygotowanie przedoperacyjne, które jest jednym ze sposobów zmniejszenia ryzyka operacji, poprawy ogólnego stanu chorego , normalizuje homeostazę i wzmacnia mechanizmy obronne układu odpornościowego. Nie powinien trwać dłużej niż 1-2 godziny.

Jeśli podczas wycięcia wyrostka robaczkowego nie można zastosować znieczulenia intubacyjnego za pomocą środków zwiotczających mięśnie, stosuje się miejscowe znieczulenie infiltracyjne z 0,25% roztworem nowokainy, które, jeśli jest to wskazane, można łączyć z neuroleptanalgezją.

Konieczne jest jednak preferowanie nowoczesnego znieczulenia dotchawiczego z użyciem środków zwiotczających mięśnie, w którym chirurg ma maksymalną możliwość przeprowadzenia dokładnej rewizji narządów jamy brzusznej.

W łagodnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy operacja jest krótka, wycięcie wyrostka robaczkowego można wykonać w znieczuleniu maskowym za pomocą środków zwiotczających mięśnie.

Najczęstszym podejściem do niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ukośne nacięcie Volkovicha-McBurneya. Cięcie zaproponowane przez Lennandera jest stosowane nieco rzadziej, wykonuje się je przy nietypowym umiejscowieniu wyrostka robaczkowego, rozległym ropnym zapaleniu otrzewnej spowodowanym perforacją wyrostka robaczkowego, a także przy możliwym pojawieniu się zapalenia otrzewnej z innych źródeł, gdy szersza rewizja konieczne są narządy jamy brzusznej. Zaletą nacięcia Volkovicha-McBurneya jest to, że odpowiada ono projekcji jelita ślepego, nie uszkadza nerwów i mięśni, co minimalizuje częstość występowania przepuklin w tej okolicy.

Podejście poprzeczne jest wygodne, ponieważ można je łatwo rozszerzyć przyśrodkowo przez przecięcie mięśnia prostego brzucha.

W większości przypadków po usunięciu wyrostka robaczkowego jamę brzuszną zaszywa się ciasno.

Jeśli w jamie brzusznej występuje wysięk z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego, który usuwa się gazikami, odsysanie elektryczne, wprowadza się do niego cienką gumową rurkę (polichlorek winylu) do dootrzewnowego podawania antybiotyków.

W przypadku destrukcyjnych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w okresie pooperacyjnym antybiotyki są przepisywane domięśniowo, biorąc pod uwagę wrażliwość pacjenta na nie.

Właściwe postępowanie z chorym w okresie pooperacyjnym w dużej mierze determinuje wyniki zabiegu operacyjnego, zwłaszcza w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Aktywne zachowanie pacjentów po operacji zapobiega rozwojowi wielu powikłań.

W niepowikłanych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stan pacjentów jest zwykle zadowalający, a w okresie pooperacyjnym nie jest wymagane żadne specjalne leczenie.

Po porodzie z sali operacyjnej na oddział można od razu pozwolić pacjentowi przewrócić się na bok, zmienić pozycję ciała, głęboko oddychać, kaszleć.

Wstawanie z łóżka powinno zaczynać się stopniowo. Pierwszego dnia pacjent może usiąść na łóżku i zacząć chodzić, ale nie powinien się obezwładniać, aby wstać wcześnie. Do tej kwestii należy podejść ściśle indywidualnie. Decydującą rolę odgrywa samopoczucie i nastrój pacjenta. Konieczne jest wczesne rozpoczęcie żywienia pacjentów, co zmniejsza częstość niedowładów jelit i przyczynia się do prawidłowego funkcjonowania narządów trawiennych. Pacjentom przepisuje się lekkostrawną żywność, bez przeciążania przewodu pokarmowego, od szóstego dnia przenosi się do ogólnego stołu.

Najczęściej po usunięciu wyrostka robaczkowego stolec pojawia się sam w 4-5 dniu. W ciągu pierwszych dwóch dni gaz jest zatrzymywany z powodu niedowładu jelit, który najczęściej samoczynnie się zatrzymuje.

W okresie pooperacyjnym często dochodzi do zatrzymania moczu w wyniku tego, że większość pacjentów nie może oddać moczu w pozycji leżącej. Aby wyeliminować to powikłanie, na krocze nakłada się poduszkę grzewczą. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, może on stać w pobliżu łóżka, próbując wywołać odruch oddania moczu, dmuchając strumieniem z czajnika. Dożylnie można podać 5-10 ml 40% roztworu urotropiny lub 5-10 ml 5% roztworu siarczanu magnezu. W przypadku braku efektu tych środków cewnikowanie pęcherza przeprowadza się przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki i obowiązkowym myciu po cewnikowaniu roztworem furacyliny (1: 5000) lub siarczanu srebra (1: 10 000, 1: 5000).

W okresie pooperacyjnym duże znaczenie ma terapia ruchowa.

Jeśli podczas operacji nie stwierdzono zmian w wyrostku robaczkowym, należy przeprowadzić audyt jelita krętego (na 1 - 1,5 m), aby nie przegapić zapalenia uchyłków.

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Powikłania w okresie przedoperacyjnym. Jeśli pacjent nie skontaktuje się z lekarzem na czas, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może spowodować szereg poważnych powikłań, które zagrażają życiu pacjenta lub pozbawiają go zdolności do pracy przez długi czas. Za główne, najbardziej niebezpieczne powikłania przedwczesnego zapalenia wyrostka robaczkowego uważa się naciek wyrostka robaczkowego, rozlane ropne zapalenie otrzewnej, ropień miednicy, zapalenie odmiedniczkowe.

naciek wyrostka robaczkowego. Jest to ograniczony guz zapalny, który tworzy się wokół niszcząco zmienionego wyrostka robaczkowego, do którego pętle jelitowe, sieć większa i blisko położone narządy są przylutowane włóknistymi nakładkami. Naciek wyrostka robaczkowego zlokalizowany jest w miejscu wyrostka robaczkowego.

W przebiegu klinicznym nacieku wyrostka robaczkowego wyróżnia się dwie fazy: wczesną (progresja) i późną (delimitacja).

Na wczesnym etapie naciek wyrostka robaczkowego dopiero zaczyna się tworzyć, jest miękki, bolesny, bez wyraźnych granic. Jego obraz kliniczny jest podobny do ostrego destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Występują objawy podrażnienia otrzewnej, leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo.

W stadium późnym przebieg kliniczny charakteryzuje się ogólnie zadowalającym stanem chorego. Ustępują ogólne i miejscowe reakcje zapalne, temperatura mieści się w zakresie 37,5 - 37,8°C, czasem prawidłowa, tętno nie jest przyspieszone. Podczas badania palpacyjnego brzucha określa się lekko bolesny gęsty naciek, który jest wyraźnie odgraniczony od wolnej jamy brzusznej.

Po ustaleniu diagnozy naciek wyrostka robaczkowego jest leczony zachowawczo: ścisły leżenie w łóżku, jedzenie bez dużej ilości błonnika, obustronna blokada przynerkowa z 0,25% roztworem nowokainy według Wiszniewskiego, antybiotyki.

Po leczeniu naciek wyrostka robaczkowego może ustąpić, jeśli leczenie jest nieskuteczne, może ropieć i tworzyć ropień wyrostka robaczkowego, być zastąpiony przez tkankę łączną, nie rozpuszczać się przez długi czas i pozostać gęsty.

Po 7-10 dniach od resorpcji nacieku wyrostka robaczkowego, bez wypisu chorego ze szpitala, wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego (czasami 3-6 tygodni po resorpcji w sposób planowy, gdy pacjent jest ponownie przyjmowany do szpitala chirurgicznego).

Naciek wyrostka robaczkowego może być zastąpiony przez masywny rozwój tkanki łącznej bez tendencji do resorpcji. V. R. Braytsev nazwał tę formę naciekającego włóknistego zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym samym czasie w prawym biodrowym obszarze wyczuwa się guzopodobną formację, pojawia się ból, pojawiają się objawy przerywanej niedrożności jelit. Dopiero badanie histologiczne po hemikolektomii ujawnia prawdziwą przyczynę procesu patologicznego.

Jeżeli naciek wyrostka robaczkowego nie ustąpi w ciągu 3-4 tygodni, pozostaje gęsty, należy przyjąć obecność guza w kątnicy. Do diagnostyki różnicowej konieczne jest przeprowadzenie irygoskopii.

Kiedy naciek wyrostka robaczkowego przechodzi do ropnia wyrostka robaczkowego, pacjenci doświadczają wysokiej temperatury o charakterze przerywanym, wysokiej leukocytozy z przesunięciem liczby leukocytów w lewo i zatrucia.

Ropień wyrostka robaczkowego miednicy. Może komplikować zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy, a czasami towarzyszyć ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego w postaci ropowicy lub zgorzeli.

W przypadku ropnia wyrostka robaczkowego miednicy ropny wysięk schodzi na dno miednicy małej i gromadzi się w przestrzeni Douglasa. Zawartość ropna wypycha w górę pętle jelita cienkiego, oddzielone od wolnej jamy brzusznej zrostami, które tworzą się między pętlami jelita, siecią większą i otrzewną ścienną.

Klinicznie ropień wyrostka robaczkowego miednicy objawia się bólem w głębi miednicy, bólem przy ucisku nad łonem i wzdęciem brzucha. W niektórych przypadkach mogą wystąpić wymioty, które są spowodowane względną dynamiczną niedrożnością jelit z powodu niedowładu pętli jelita cienkiego biorących udział w procesie zapalnym.

Ropień wyrostka robaczkowego miednicy charakteryzuje się wysoką temperaturą (do 38 - 40 ° C), wysoką leukocytozą z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest słabo wyrażone.

Duże znaczenie dla ustalenia rozpoznania ropnia wyrostka robaczkowego miednicy mniejszej mają miejscowe objawy podrażnienia narządów i tkanek przylegających do ropnia – odbytnicy, pęcherza moczowego. Jednocześnie często pojawiają się bezowocne parcia na dno, biegunka z domieszką śluzu, obrzęk błony śluzowej wokół odbytu, rozwarcie zwieracza. Oddawanie moczu jest częste, bolesne, a czasami występuje opóźnienie. Podczas badania cyfrowego per rectum na przedniej ścianie odbytnicy określa się wahającą się bolesną formację podobną do guza, której nakłucie ujawnia ropę.

Leczenie nacieku miednicy mniejszej przed ropieniem jest takie samo jak nacieku wyrostka robaczkowego, z ropieniem - operacyjne (nacięcie pośrodkowe z drenażem jamy brzusznej).

Odmiedniczkowe zapalenie. Jest to ropne zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej, bardzo rzadkie, ale bardzo niebezpieczne powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, które prawie zawsze kończy się ropnym zapaleniem wątroby.

Początkowymi objawami odmiedniczkowego zapalenia wątroby są gorączka do 38 - 40 ° C, dreszcze, wskazujące na rozwijające się ropne zapalenie wątroby, łączy je przerywany charakter bólu w prawym podżebrzu. W badaniu palpacyjnym określa się bolesną wątrobę, charakterystyczne jest wczesne pojawienie się niezbyt intensywnej żółtaczki, wysoka leukocytoza. Stan ogólny pacjenta jest bardzo poważny. W badaniu RTG stwierdza się wysoką pozycję i ograniczoną ruchomość kopuły prawej przepony, czasami w prawej jamie opłucnej znajduje się wysięk.

Powikłania w okresie pooperacyjnym. Klasyfikacja powikłań pooperacyjnych w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego opiera się na zasadzie klinicznej i anatomicznej:

1. Powikłania z rany operacyjnej:

1) krwiak;

2) ropienie;

3) infiltrować;

4) rozbieżność krawędzi bez wykrztuszenia;

5) rozbieżność krawędzi z ewenteracją;

6) przetoka podwiązkowa;

7) krwawienie z rany w ścianie brzucha.

2. Ostre procesy zapalne w jamie brzusznej:

1) nacieki i ropnie okolicy krętniczo-kątniczej;

2) ropnie przestrzeni Douglasa;

3) międzyjelitowe;

4) zaotrzewnowa;

5) podprzeponowy;

6) podwątrobowy;

7) miejscowe zapalenie otrzewnej;

8) rozlane zapalenie otrzewnej.

3. Powikłania z przewodu pokarmowego:

1) dynamiczna niedrożność jelit;

2) ostra mechaniczna niedrożność jelit;

3) przetoki jelitowe;

4) krwawienie z przewodu pokarmowego.

4. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego:

1) niewydolność sercowo-naczyniowa;

2) zakrzepowe zapalenie żył;

3) odmiedniczkowe zapalenie;

4) zator płucny;

5) krwawienie do jamy brzusznej.

5. Powikłania ze strony układu oddechowego:

1) zapalenie oskrzeli;

2) zapalenie płuc;

3) zapalenie opłucnej (suche, wysiękowe);

4) ropnie i zgorzel płuc;

4) niedodma płuc.

6. Powikłania z układu wydalniczego:

1) zatrzymanie moczu;

2) ostre zapalenie pęcherza moczowego;

3) ostre zapalenie miedniczki;

4) ostre zapalenie nerek;

5) ostre zapalenie pęcherza moczowego.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego zwykle rozwija się po ostrym ataku i jest wynikiem zmian, które zaszły w wyrostku robaczkowym w okresie ostrego zapalenia. W wyrostku robaczkowym czasami pojawiają się zmiany w postaci blizn, załamań, zrostów z pobliskimi narządami, które mogą powodować kontynuację przewlekłego procesu zapalnego w błonie śluzowej wyrostka robaczkowego.

Obraz kliniczny w różnych postaciach przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo różnorodny i nie zawsze wystarczająco charakterystyczny. Najczęściej pacjenci skarżą się na ciągły ból w prawym biodrze, czasami ból ten ma charakter napadowy.

Jeśli po ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego okresowo nawracają ataki bólu w jamie brzusznej, wówczas tę postać przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego nazywa się nawracającym.

W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego od samego początku przebiega bez ostrego ataku i nazywane jest pierwotnym przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub bezobjawowym.

W przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego niektórzy pacjenci kojarzą napady bólu brzucha z przyjmowaniem pokarmu, inni z aktywnością fizyczną, a wielu nie potrafi określić przyczyny ich wystąpienia. Często skarżą się na zaburzenia jelitowe, którym towarzyszą zaparcia lub biegunki z niejasnym bólem w podbrzuszu.

Jeśli pacjenci mają w wywiadzie jeden lub więcej ostrych ataków zapalenia wyrostka robaczkowego, rozpoznanie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego czasami nie nastręcza większych trudności.

Podczas obiektywnego badania pacjenci z przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego skarżą się tylko na ból przy palpacji w miejscu wyrostka robaczkowego. Jednak ta bolesność może być związana z innymi chorobami narządów jamy brzusznej. Dlatego przy diagnozie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego zawsze należy wykluczyć inne choroby narządów jamy brzusznej poprzez dokładne i kompleksowe badanie pacjenta.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego należy odróżnić od niepowikłanej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, chorób nerek, wątroby itp.; przewlekłe choroby nerek (zapalenie miednicy, kamica nerkowa); przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego - sondowanie dwunastnicy, cholecystografia. U kobiet wykluczone są przewlekłe choroby przydatków macicy. Ponadto konieczne jest różnicowanie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego z inwazją robaków i gruźliczym zapaleniem śródbłonka.

Leczenie przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego - chirurgiczne.

Technika danej operacji jest podobna do techniki operacji przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Autor: Selezneva T.D.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Logika. Kołyska

▪ Statystyka. Kołyska

▪ Prawo cywilne. Część wspólna. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Otwarto najwyższe obserwatorium astronomiczne na świecie 04.05.2024

Odkrywanie kosmosu i jego tajemnic to zadanie, które przyciąga uwagę astronomów z całego świata. Na świeżym powietrzu wysokich gór, z dala od miejskiego zanieczyszczenia światłem, gwiazdy i planety z większą wyrazistością odkrywają swoje tajemnice. Nowa karta w historii astronomii otwiera się wraz z otwarciem najwyższego na świecie obserwatorium astronomicznego - Obserwatorium Atacama na Uniwersytecie Tokijskim. Obserwatorium Atacama, położone na wysokości 5640 metrów nad poziomem morza, otwiera przed astronomami nowe możliwości w badaniu kosmosu. Miejsce to stało się najwyżej położonym miejscem dla teleskopu naziemnego, zapewniając badaczom unikalne narzędzie do badania fal podczerwonych we Wszechświecie. Chociaż lokalizacja na dużej wysokości zapewnia czystsze niebo i mniej zakłóceń ze strony atmosfery, budowa obserwatorium na wysokiej górze stwarza ogromne trudności i wyzwania. Jednak pomimo trudności nowe obserwatorium otwiera przed astronomami szerokie perspektywy badawcze. ... >>

Sterowanie obiektami za pomocą prądów powietrza 04.05.2024

Rozwój robotyki wciąż otwiera przed nami nowe perspektywy w zakresie automatyzacji i sterowania różnymi obiektami. Niedawno fińscy naukowcy zaprezentowali innowacyjne podejście do sterowania robotami humanoidalnymi za pomocą prądów powietrza. Metoda ta może zrewolucjonizować sposób manipulowania obiektami i otworzyć nowe horyzonty w dziedzinie robotyki. Pomysł sterowania obiektami za pomocą prądów powietrza nie jest nowy, jednak do niedawna realizacja takich koncepcji pozostawała wyzwaniem. Fińscy badacze opracowali innowacyjną metodę, która pozwala robotom manipulować obiektami za pomocą specjalnych strumieni powietrza, takich jak „palce powietrzne”. Algorytm kontroli przepływu powietrza, opracowany przez zespół specjalistów, opiera się na dokładnym badaniu ruchu obiektów w strumieniu powietrza. System sterowania strumieniem powietrza, realizowany za pomocą specjalnych silników, pozwala kierować obiektami bez uciekania się do siły fizycznej ... >>

Psy rasowe chorują nie częściej niż psy rasowe 03.05.2024

Dbanie o zdrowie naszych pupili to ważny aspekt życia każdego właściciela psa. Powszechnie uważa się jednak, że psy rasowe są bardziej podatne na choroby w porównaniu do psów mieszanych. Nowe badania prowadzone przez naukowców z Texas School of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences rzucają nową perspektywę na to pytanie. Badanie przeprowadzone w ramach projektu Dog Aging Project (DAP) na ponad 27 000 psów do towarzystwa wykazało, że psy rasowe i mieszane były na ogół jednakowo narażone na różne choroby. Chociaż niektóre rasy mogą być bardziej podatne na pewne choroby, ogólny wskaźnik rozpoznań jest praktycznie taki sam w obu grupach. Główny lekarz weterynarii projektu Dog Aging Project, dr Keith Creevy, zauważa, że istnieje kilka dobrze znanych chorób, które występują częściej u niektórych ras psów, co potwierdza pogląd, że psy rasowe są bardziej podatne na choroby. ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum

Drukarki sieciowe A4 Xerox Phaser 3052NI i Phaser 3260DNI 20.10.2014

Xerox zaprezentował monochromatyczne laserowe drukarki sieciowe A4 Xerox Phaser 3052NI i Xerox Phaser 3260DNI. Dzięki wysokiej wydajności, przystępnej cenie i możliwości bezprzewodowego drukowania z dowolnego urządzenia mobilnego z systemem Android i iOS, nowe produkty są w stanie rozwiązywać szeroki zakres zadań drukowania, przed którymi stoją małe grupy robocze, powiedział Xerox CNews.

Tak więc Xerox Phaser 3052NI i Xerox Phaser 3260DNI umożliwiają drukowanie zarówno prostych dokumentów, jak i wysokiej jakości grafiki. Kompaktowy korpus urządzeń nadaje się do biura o dowolnej wielkości. W linii urządzeń dla małych grup roboczych drukarka Xerox Phaser 3052NI zastąpiła modele Xerox Phaser 3160B i Xerox Phaser 3160N, a Xerox Phaser 3260DNI zastąpił Xerox Phaser 3250DN.

Dzięki szybkości drukowania 26 stron na minutę (Xerox Phaser 3052NI) i 28 stron na minutę (Xerox Phaser 3260DNI), a także szybkiemu pierwszemu wydrukowi w 8,5 sekundy, nowe urządzenia A4 pozwalają pracownikom spędzać mniej czasu przy drukarce. Drukarka Xerox Phaser 3260DNI jest standardowo wyposażona w druk dwustronny, co również oszczędza czas i papier. Dzięki wydajnemu procesorowi (600 MHz) i zwiększonej pamięci (256 MB), nowe produkty zapewniają niezmiennie wysoką prędkość drukowania i rozdzielczość 4800 x 600 dpi, nawet jeśli dokumenty zawierają dużo grafiki. Jednocześnie podajniki o pojemności do 250 arkuszy oznaczają mniej uzupełniania papieru, a tryby oszczędzania energii i oszczędzania tonera zmniejszają koszty operacyjne i obniżają koszt wydruku strony.

Drukarki mogą drukować na niestandardowych rozmiarach i typach papieru, foliach, kartonie oraz kopertach i pocztówkach.

Nowe urządzenia zapewniają użytkownikom szeroką gamę opcji obsługi dokumentów, aby zaspokoić potrzeby małych firm w dowolnym miejscu i czasie. Drukarki można podłączyć do infrastruktury biurowej przez Ethernet, Wi-Fi i USB. Jednocześnie obsługa urządzeń mobilnych, realizowana dzięki aplikacjom Apple AirPrint i Xerox PrintBack, pozwala na wysyłanie dokumentów do druku z dowolnego smartfona lub tabletu z systemem Android i iOS.

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja witryny Cuda natury. Wybór artykułu

▪ artykuł Zabieram moje towary tam, gdzie je znajdę. Popularne wyrażenie

▪ artykuł Który owad ma mechanizm przekształcania energii słonecznej w energię elektryczną? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Kierownik Parkingu. Opis pracy

▪ artykuł Rodzaje RCD. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Magiczna taca. Sekret ostrości

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn