Położnictwo i ginekologia. Ściągawka: krótko, najważniejsza

Notatki z wykładów, ściągawki
Darmowa biblioteka / Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Położnictwo i ginekologia. Ściągawka: krótko, najważniejsza

Notatki z wykładów, ściągawki

Spis treści

1. Anatomia żeńskich narządów płciowych

Zewnętrzne narządy płciowe to łono, wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczka, przedsionek pochwy i błona dziewicza. Narządy wewnętrzne obejmują pochwę, macicę, jajowody i jajniki.

Zewnętrzne narządy płciowe. Pubis to obszar bogaty w podskórny tłuszcz, pokryty linią włosów w okresie dojrzewania, trójkątny kształt, z podstawą skierowaną do góry.

Duże wargi sromowe tworzą dwie fałdy skóry zawierające tkankę tłuszczową, gruczoły łojowe i potowe. Są one połączone ze sobą spoidłami przednimi i tylnymi, a oddzielone szczeliną narządów płciowych. W grubości dolnej jednej trzeciej warg sromowych większych znajdują się duże gruczoły przedsionka - gruczoły Bartholina, których zasadowy sekret nawilża wejście do pochwy i rozcieńcza płyn nasienny. Kanały wydalnicze tych gruczołów otwierają się w bruździe między wargami sromowymi mniejszymi a błoną dziewiczą.

Wargi sromowe mniejsze to błona śluzowa w postaci dwóch fałd. Znajdują się wewnątrz od warg sromowych większych.

Łechtaczka położony w przednim rogu szczeliny narządów płciowych, składa się z dwóch ciał jamistych, bogato ukrwionych i splotów nerwowych.

Przedsionek pochwy - przestrzeń ograniczona wargami sromowymi mniejszymi. Otwiera zewnętrzny otwór cewki moczowej, przewody wydalnicze dużych gruczołów przedsionka, wejście do pochwy.

Hymen to cienka przegroda tkanki łącznej oddzielająca zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe.

Wewnętrzne narządy płciowe. Pochwa jest mięśniowo-włóknistą rurką o długości 8-10 cm. Znajduje się w jamie miednicy, z przodu przylega do cewki moczowej i pęcherza, a z tyłu do odbytnicy. Ściany pochwy składają się z błony śluzowej, warstwy mięśniowej i otaczającej tkanki. Błona śluzowa pochwy pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, ma różową barwę i liczne fałdy poprzeczne, które zapewniają jej rozciągliwość w czasie porodu. Zgodnie z naturą mikroflory zwyczajowo rozróżnia się cztery stopnie czystości treści pochwy. Pierwszy stopień czystości zawartości ma charakter kwaśny, występują jedynie prątki pochwy i pojedyncze komórki nabłonkowe. Drugi stopień czystości pałeczek staje się mniejszy, pojawiają się pojedyncze ziarniaki i pojedyncze leukocyty, reakcja pozostaje kwaśna. Trzeci stopień czystości charakteryzuje się odczynem zasadowym, przewagą leukocytów, ziarniaków i innych rodzajów bakterii. Przy czwartym stopniu czystości nie ma prątków pochwy; w zawartości znajduje się różnorodna patogenna flora bakteryjna, a duża liczba leukocytów.

Macica - wydrążony narząd mięśnia gładkiego w kształcie gruszki, spłaszczony w kierunku przednio-tylnym. W macicy rozróżnia się ciało, przesmyk i szyję. Górna wypukła część ciała nazywana jest dnem macicy. Jama macicy ma kształt trójkąta, w górnych rogach którego otwierają się otwory jajowodów. Poniżej jamy macicy zwęża się, przechodzi do przesmyku i kończy się gardłem wewnętrznym.

2. Anatomia żeńskich narządów płciowych (ciąg dalszy)

Szyjka macicy - Jest to wąski cylindryczny kształt dolnej części macicy. Rozróżnia część pochwową, wystającą do pochwy poniżej łuków, oraz górną część nadpochwową, znajdującą się powyżej łuków. Wewnątrz szyjki macicy przechodzi wąski kanał szyjki macicy, którego górna część kończy się ujściem wewnętrznym, a dolna ujściem zewnętrznym. Kanał szyjki macicy zawiera śluzówkę, która zapobiega przenikaniu drobnoustrojów z pochwy do macicy. Ściany macicy składają się z trzech warstw. Warstwa wewnętrzna to błona śluzowa (endometrium) z wieloma gruczołami, pokryta nabłonkiem rzęskowym. W błonie śluzowej wyróżnia się dwie warstwy: przylegającą do błony mięśniowej oraz warstwę powierzchniową – funkcjonalną, ulegającą cyklicznym zmianom. Większość ściany macicy to środkowa warstwa - mięśniówka (myometrium). Warstwa zewnętrzna - surowicza (perymetryczna) to otrzewna pokrywająca macicę. Macica znajduje się w jamie miednicy małej między pęcherzem a odbytnicą w tej samej odległości od ścian miednicy.

Jajowody zacznij od rogów macicy, przejdź na boki do bocznych ścian miednicy. Ściany rurek składają się z trzech warstw: wewnętrznej - śluzowej, pokrytej jednowarstwowym nabłonkiem rzęskowym, którego rzęski migoczą w kierunku macicy, środkowej - muskularnej i zewnętrznej - surowiczej. W rurce wyróżnia się część śródmiąższową, przechodzącą przez grubość ściany macicy, przesmyk - najbardziej zwężoną część środkową i bańkę - rozszerzoną część rurki, zakończoną lejkiem.

Jajniki to sparowane gruczoły w kształcie migdałów, rozmiar. Znajdują się po obu stronach macicy, za szerokimi więzadłami, przyczepiając się do tylnych płatów. Jajnik pokryty jest warstwą nabłonka, pod którym znajduje się albuginea, substancja korowa znajduje się głębiej, w której znajdują się liczne pęcherzyki pierwotne w różnych stadiach rozwoju, ciałko żółte. W okresie dojrzewania w jajnikach następuje rytmiczny proces dojrzewania i uwalniania do jamy brzusznej dojrzałych jaj zdolnych do comiesięcznego zapłodnienia. Funkcja endokrynologiczna jajników przejawia się w produkcji hormonów płciowych, pod wpływem których w okresie dojrzewania dochodzi do rozwoju wtórnych cech płciowych i narządów płciowych.

Aparat więzadłowy narządów płciowych i włókno miednicy małej. Aparat zawieszający macicy składa się z więzadeł, które obejmują sparowane więzadła okrągłe, szerokie, lejkowo-miedniczkowe i właściwe więzadła jajnikowe.

Gruczoły mleczne. W okresie dojrzewania gruczoł sutkowy ma strukturę w kształcie winogron i składa się z wielu pęcherzyków - pęcherzyków płucnych, tworzących duże zraziki. Każdy przewód mleczny przed wyjściem na powierzchnię sutka tworzy rozszerzenie w postaci worka - zatoki mlecznej. Przestrzenie międzyzrazikowe wypełnione są warstwami włóknistej tkanki łącznej i tłuszczowej. Zraziki gruczołów sutkowych zawierają komórki wytwarzające wydzielinę - mleko. Na powierzchni gruczołu znajduje się sutek, pokryty delikatną, pomarszczoną skórą, mający kształt stożkowy lub cylindryczny.

3. Fizjologia żeńskiego układu rozrodczego

Żeński układ rozrodczy ma cztery specyficzne funkcje: menstruacyjną, rozrodczą, rozrodczą i wydzielniczą.

cykl miesiączkowy Nazywa się rytmicznie powtarzające się złożone zmiany w układzie rozrodczym i całym ciele kobiety, przygotowujące ją do ciąży. Zmiany podczas cyklu miesiączkowego są najbardziej widoczne w narządach układu rozrodczego, zwłaszcza w jajnikach i błonie śluzowej macicy. Ważną rolę w regulacji cyklu miesiączkowego odgrywa układ podwzgórzowo-przysadkowy. Pod wpływem czynników uwalniających podwzgórza w przednim płacie przysadki powstają hormony gonadotropowe stymulujące funkcję gonad: folikulotropowe (FSH), luteinizujące (LH) i luteotropowe (LTH). FSH promuje dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i produkcję hormonu pęcherzykowego (estrogenu). LH stymuluje rozwój ciałka żółtego, a LTH - produkcję hormonu ciałka żółtego (progesteronu) i wydzielanie gruczołów sutkowych. W pierwszej połowie cyklu miesiączkowego dominuje produkcja FSH, w drugiej - LH i LTH. Pod wpływem tych hormonów w jajnikach zachodzą cykliczne zmiany.

Cykl jajnikowy. Cykl ten składa się z trzech faz:

1) rozwój pęcherzyka - faza pęcherzykowa;

2) pęknięcie dojrzałego pęcherzyka - faza owulacji;

3) rozwój ciałka żółtego - faza lutealna (progesteronowa).

W fazie pęcherzykowej cyklu jajnikowego następuje wzrost i dojrzewanie pęcherzyka, co odpowiada pierwszej połowie cyklu miesiączkowego.

jajeczkowanie nazywany jest procesem pęknięcia dojrzałego pęcherzyka i uwolnienia dojrzałego jaja z jego jamy, pokrytego z zewnątrz błyszczącą błoną i otoczonego komórkami promienistej korony. Jajo wchodzi do jamy brzusznej i dalej do jajowodu, w części bańkowej, w której następuje zapłodnienie. Jeśli zapłodnienie nie nastąpi, po 12-24 godzinach jajo zaczyna się rozkładać. Owulacja następuje w połowie cyklu miesiączkowego.

Faza rozwoju ciałka żółtego (lutealnego) zajmuje drugą połowę cyklu miesiączkowego. W miejscu pękniętego pęcherzyka po owulacji tworzy się ciałko żółte, które wytwarza progesteron. Pod jego wpływem zachodzą przemiany wydzielnicze endometrium, które są niezbędne do implantacji i rozwoju jaja płodowego. Jeśli nastąpiło zapłodnienie i zaszła ciąża, ciałko żółte nadal rośnie i funkcjonuje w pierwszych miesiącach ciąży i nazywane jest ciałkiem żółtym ciąży.

cykl macicy. Cykl ten sprowadza się do zmian w błonie śluzowej macicy i trwa tyle samo co cykl jajnikowy. Wyróżnia dwie fazy – proliferację i wydzielanie, po których następuje odrzucenie warstwy funkcjonalnej endometrium. Pierwsza faza cyklu macicy rozpoczyna się po złuszczaniu się błony śluzowej macicy podczas menstruacji. Faza proliferacji endometrium pokrywa się z fazą folikularną cyklu jajnikowego. Faza wydzielania przypada na drugą połowę cyklu miesiączkowego i pokrywa się z fazą rozwoju ciałka żółtego.

4. Anatomia miednicy kobiecej

Struktura miednicy kostnej kobiety jest bardzo ważna w położnictwie, ponieważ miednica służy jako kanał rodny, przez który rodzi się płód. Miednica składa się z czterech kości: dwóch kości miednicy, kości krzyżowej i kości ogonowej.

Kość miednicy (bezimienna) składa się z trzech zrośniętych kości: biodrowej, łonowej i kulszowej. Kość biodrowa składa się z korpusu i skrzydła, wysuniętych w górę i zakończonych grzebieniem. Z przodu grzebień ma dwa występy - przednią górną i przednią dolną, z tyłu znajdują się tylne górne i tylne dolne markizy. Kości kulszowej składa się z korpusu i dwóch gałęzi. Górna gałąź biegnie od ciała w dół i kończy się guzowatością kulszową. Dolna gałąź skierowana jest do przodu i do góry. Na jego tylnej powierzchni znajduje się występ - kręgosłup kulszowy. Kość łonowa ma korpus, górne i dolne gałęzie. Na górnej krawędzi górnej gałęzi kości łonowej znajduje się ostry grzebień, który kończy się z przodu guzkiem łonowym.

Kość krzyżowa składa się z pięciu zrośniętych kręgów. Na przedniej powierzchni podstawy kości krzyżowej występ stanowi cypel sakralny (promontorium). Wierzchołek kości krzyżowej jest ruchomo połączony z kością ogonową, która składa się z czterech lub pięciu nierozwiniętych zrośniętych kręgów. Istnieją dwie sekcje miednicy: miednica duża i miednica mała, między nimi znajduje się granica lub bezimienna linia. Duża miednica jest dostępna do zewnętrznego badania i pomiaru, w przeciwieństwie do miednicy małej. W miednicy małej rozróżnia się wejście, wnękę i wyjście. W jamie miednicy znajdują się części wąskie i szerokie. W związku z tym konwencjonalnie rozróżnia się cztery płaszczyzny miednicy małej. Płaszczyzna wejścia do miednicy małej to granica między miednicą dużą i miednicą małą. Przy wejściu do miednicy największy rozmiar to poprzeczny.

We wnęce miednicy małej warunkowo rozróżnia się płaszczyznę szerokiej części wnęki miednicy małej, w której wymiary bezpośrednie i poprzeczne są równe, a płaszczyzna wąskiej części wnęki miednicy małej, gdzie wymiary bezpośrednie są nieco większe niż wymiary poprzeczne. W płaszczyźnie wyjścia miednicy małej i płaszczyźnie wąskiej części miednicy, nad poprzecznym przeważa bezpośredni rozmiar. Z punktu widzenia położnictwa ważne są następujące wymiary miednicy małej: prawdziwy koniugat, koniugat diagonalny i bezpośredni rozmiar ujścia miednicy. Prawdziwy lub położniczy koniugat ma 11 cm.

Koniugat diagonalny określa się podczas badania pochwy, wynosi 12,5-13 cm, bezpośredni rozmiar wyjścia z miednicy małej wynosi 9,5 cm, podczas porodu, gdy płód przechodzi przez miednicę małą, rozmiar ten wzrasta o 1,5- 2 cm ze względu na odchylenie kości ogonowej wierzchołka do tyłu. Tkanki miękkie miednicy pokrywają miednicę kostną od zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni i są reprezentowane przez więzadła wzmacniające stawy miednicy, a także mięśnie. W położnictwie ważne są mięśnie znajdujące się w ujściu miednicy. Zamykają dno kanału kostnego miednicy małej i tworzą dno miednicy.

Krocze położnicze (przednie) nazwał tę część dna miednicy, która znajduje się między odbytem a tylnym spoidłem warg sromowych. Część dna miednicy między odbytem a kość ogonową nazywana jest tylnym kroczem.

5. Zapłodnienie i rozwój komórki jajowej

Zapłodnienie to proces łączenia męskich i żeńskich komórek płciowych. Występuje w bańce jajowodu.

Migracja zapłodnionego jaja. Zapłodnione, rozdrobnione jajo przemieszcza się wzdłuż jajowodu w kierunku macicy i dociera do jej jamy w 6-8 dniu.

Implantacja zapłodnionego jaja. Zanim zapłodnione jajo dostanie się do jamy macicy, błona śluzowa macicy jest gwałtownie pogrubiona i luźna. Glikogen gromadzi się w endometrium pod wpływem hormonu ciałka żółtego. Nazywa się błoną śluzową macicy podczas ciąży doczesnaLub odpadająca skorupa. Zapłodnione jajo, którego zewnętrzną warstwę stanowi trofoblast, dzięki obecności enzymów proteolitycznych topi doczesną, zatapia się w jej grubości i przeszczepia.

Łożysko. Pod koniec pierwszego miesiąca ciąży zapłodnione jajo jest otoczone ze wszystkich stron kosmkami kosmówkowymi. Stopniowo dochodzi do unaczynienia kosmówki: naczynia zarodka wrastają w kosmki. W 1-2 miesiącu ciąży zanik kosmków kosmówkowych rozpoczyna się na jednym biegunie zapłodnionego jaja, skierowanym w stronę jamy macicy. Na przeciwległym odcinku kosmówki, zanurzonym w błonie śluzowej, kosmki rosną bujnie i na początku 3 miesiąca zamieniają się w łożysko. Oprócz kosmków kosmówkowych, w jego tworzeniu bierze udział doczesna macica (matczyna część łożyska). Łożysko uwalnia do organizmu matki złożony kompleks hormonów i substancji biologicznie czynnych. Pod koniec ciąży łożysko ma średnicę 4–15 cm, grubość 18–2 cm i masę 3–500 g. W łożysku znajdują się dwie powierzchnie: wewnętrzna (płodowa) i zewnętrzna (matczyna). . Na powierzchni owocu, pokrytej wodnistą skorupą, znajdują się naczynia promieniujące od pępowiny. Powierzchnia matki składa się z 600-15 płatków. Łożysko pełni funkcję metaboliczną między matką a płodem, funkcję barierową, a także jest potężnym gruczołem dokrewnym. Krew matki wlewa się do przestrzeni międzykosmkowej i myje kosmki kosmówkowe. Krew matki i płodu nie miesza się.

Pępkowy. Jest to formacja przypominająca sznur, przez którą przechodzą dwie tętnice i jedna żyła. Krew żylna przepływa tętnicami od płodu do łożyska, a krew tętnicza przepływa przez żyłę do płodu. Przyłączenie pępowiny może być centralne, ekscentryczne, brzeżne lub osłonowe. Normalna długość pępowiny wynosi średnio 50 cm. Łożysko powstaje z łożyska, pępowiny, błon płodowych (owodni i kosmówki) i jest wydalane z macicy po urodzeniu płodu.

Płyn owodniowy. Powstają w wyniku wydzielania przez nabłonek owodni, wynaczynienia z krwi matki oraz czynności nerek płodu. Pod koniec ciąży gromadzi się około 1-1,5 litra wody. Wody zawierają hormony, białko w ilości 2-4 g/l, enzymy, makro- i mikroelementy, węglowodany i inne substancje.

6. Zmiany w ciele kobiety w czasie ciąży

W związku z rozwojem płodu w ciele kobiety ciężarnej następuje duża restrukturyzacja czynności najważniejszych układów i narządów. Zwiększa się masa ciała kobiety, zwłaszcza w drugiej połowie ciąży. Tygodniowy wzrost w tym okresie wynosi 300-350 g. Średnio masa ciała wzrasta o 12 kg pod koniec ciąży.

Układ sercowo-naczyniowy. Liczba naczyń w macicy znacznie wzrasta i pojawia się nowe (maciczno-łożyskowe) krążenie krwi. Prowadzi to do wzmożonej pracy serca. Tętno wzrasta o 10-12 uderzeń na minutę. Objętość krążącej krwi zaczyna wzrastać w pierwszym trymestrze ciąży. W drugim trymestrze ciąży wzrost BCC jest maksymalny. Pod koniec trzeciego trymestru bcc jest 1,4-1,5 razy wyższe niż początkowe.

Dróg oddechowych. Pod koniec ciąży minimalna objętość oddechowa kobiet w czasie porodu wzrasta średnio 1,5 razy ze względu na wzrost objętości wdechów i częstości oddechów. Fizjologicznej hiperwentylacji podczas porodu towarzyszy hipokapnia, która jest najważniejszym warunkiem prawidłowej przezłożyskowej dyfuzji dwutlenku węgla z płodu do matki.

Narządy trawienne. Zmiany wyrażają się w nudnościach, porannych wymiotach, zwiększonym wydzielaniu śliny, osłabieniu, a nawet zaburzeniu odczuwania smaku. Czynność jelit charakteryzuje się tendencją do zaparć, gdy jelito jest wypychane do góry i przemieszczane przez ciężarną macicę.

Narządy moczowe. Doświadczają maksymalnego obciążenia wydalanymi produktami przemiany materii matki i płodu. W czasie ciąży moczowody znajdują się w stanie niedociśnienia i hipokinezy, co prowadzi do wolniejszego odpływu moczu i poszerzenia moczowodów i miedniczki nerkowej. W czasie ciąży zwiększa się przepływ krwi przez nerki.

Układ nerwowy. We wczesnych stadiach ciąży następuje zmniejszenie pobudliwości kory mózgowej, wzrost aktywności odruchowej ośrodków podkorowych i rdzenia kręgowego. To wyjaśnia zwiększoną drażliwość, zmęczenie, senność, szybkie wahania nastroju i zmniejszoną uwagę.

Hormonalnego systemu. Zaczyna działać - ciałko żółte. Występuje w jajniku w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy ciąży. Ciałko żółte ciąży wydziela hormon progesteron, który stwarza w macicy warunki niezbędne do zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej, zmniejsza jej pobudliwość i tym samym sprzyja rozwojowi zarodka.

Genitalia. Zewnętrzne narządy płciowe, pochwa i szyjka macicy rozluźniają się, stają się soczyste, łatwo rozciągliwe i przybierają niebieskawy kolor. Szczególnie mocno mięknie i rozciąga się cieśń macicy, który w 4 miesiącu ciąży wraz z częścią dolnej części macicy przechodzi w dolny odcinek macicy. Zwiększa się objętość jamy macicy. Aparat więzadłowy ulega znacznemu pogrubieniu i wydłużeniu.

7. Diagnoza ciąży

Rozpoznanie wczesnej ciąży stawia się na podstawie identyfikacji przypuszczalnych (wątpliwych) i prawdopodobnych oznak ciąży.

Domniemane (wątpliwe) znaki. Związane z ogólnymi zmianami w organizmie kobiety w ciąży. Występuje zmiana apetytu i smaku, węchu, nudności, czasami wymioty rano, złe samopoczucie i drażliwość.

Możliwe oznaki ciąży. Są to obiektywne zmiany w żeńskich narządach płciowych, gruczołach sutkowych, powiększenie gruczołów sutkowych i wydzielanie się z nich siary po naciśnięciu, niebieskawe zabarwienie błony śluzowej pochwy i szyjki macicy, powiększenie macicy. Wczesna ciąża charakteryzuje się pewnymi objawami.

1. Wzrost macicy staje się zauważalny od 5-6 tygodnia. Pod koniec drugiego miesiąca macica osiąga wielkość jaja gęsiego. Pod koniec 2 miesiąca dno macicy określa się na poziomie górnej krawędzi spojenia.

2. Znak Horvitza-Gegara - pojawienie się zmiękczenia w przesmyku.

3. Znak Snegirewa - zmiana konsystencji macicy podczas jej badania dotykowego (po badaniu macica staje się gęstsza).

4. Znak Piskachka - wybrzuszenie jednego z rogów macicy związane z rozwojem jaja płodowego.

5. Znak Gentera - wypukłość przypominająca grzbiet jest wyczuwana na przedniej powierzchni macicy wzdłuż linii środkowej.

Rozpoznanie późnej ciąży opiera się na rejestracji wiarygodnych objawów, takich jak: ruchy płodu, słuchanie tonów serca płodu, sondowanie części płodu, dane z badań RTG i USG.

Biologiczne i immunologiczne metody diagnostyki ciąży. Reakcja Aschheima-Tzondka. Wraz z początkiem ciąży w moczu kobiety pojawia się duża ilość gonadotropiny kosmówkowej, której wydalanie osiąga maksimum w 8-11 tygodniu ciąży. Hormon ten można wykryć w moczu już od 2. dnia po implantacji. Do badania pobierana jest poranna próbka moczu.

Reakcja Friedmana. Do rozpoznania ciąży wykorzystuje się dojrzałego królika w wieku 3-5 miesięcy, o masie ciała od 900 do 1500 g. 6 ml moczu pobranego od badanej kobiety wstrzykuje się do żyły usznej dojrzałego królika 2 razy w ciągu 4 dni. Po 48-72 godzinach od ostatniego wstrzyknięcia, w znieczuleniu eterowym, przy zachowaniu zasad aseptyki, otwiera się jamę brzuszną i bada narządy płciowe. Przy pozytywnej reakcji obserwuje się zmiany podobne do tych występujących u myszy w jajnikach i macicy. Po 6-8 tygodniach w przypadku pozytywnej reakcji i po 4 tygodniach w przypadku negatywnej reakcji królika można zabrać na ponowne badanie. Dokładność reakcji wynosi 98-99%.

Metody badań immunologicznych opierają się na wykrywaniu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w moczu badanej kobiety.

8. Oznaki dojrzałości płodu, wymiary głowy i ciała dojrzałego płodu

Długość (wysokość) dojrzałego noworodka urodzonego o czasie wynosi od 46 do 52 cm lub więcej, średnio 50 cm Średnia masa ciała dojrzałego noworodka urodzonego o czasie wynosi 3400-3500 g. Dojrzały noworodek urodzony o czasie ma dobrze rozwinięta podskórna warstwa tłuszczu; skóra różowa, elastyczna; pokrywa welusa nie jest wyraźna, długość włosów na głowie sięga 2 cm; chrząstki ucha i nosa są elastyczne; paznokcie są gęste, wystają poza krawędzie palców. Pierścień pępowinowy znajduje się w połowie odległości między macicą a wyrostkiem mieczykowatym. U chłopców jądra schodzą do moszny. U dziewcząt małe wargi sromowe są pokryte dużymi. Płacz dziecka jest głośny. Napięcie mięśni i ruchy o wystarczającej sile. Odruch ssania jest dobrze wyrażony.

Główną cechą czaszkowej części głowy jest to, że jej kości są połączone włóknistymi błonami - szwami. W obszarze połączenia szwów znajdują się ciemiączki - szerokie obszary tkanki łącznej. Duża głowa może zmieniać swój kształt i objętość, ponieważ szwy i ciemiączki umożliwiają nakładanie się kości czaszki. Dzięki tej plastyczności głowa dopasowuje się do kanału rodnego matki. Najważniejszymi szwami łączącymi kości czaszki płodu są: szew strzałkowy, przechodzący pomiędzy dwiema kośćmi ciemieniowymi; szew czołowy - między dwiema kośćmi czołowymi; szew koronowy - między kością czołową a ciemieniową; szew lambdoid (potyliczny) - między kością potyliczną i ciemieniową. Wśród ciemiączek na głowie płodu znaczenie praktyczne mają ciemiączki duże i małe. Duże (przednie) ciemiączko ma kształt rombu i znajduje się na styku szwów strzałkowych, czołowych i wieńcowych. Małe (tylne) ciemiączko ma trójkątny kształt i jest małym zagłębieniem, w którym zbiegają się szwy strzałkowe i lambdoidalne.

głowa dojrzały płód w terminie ma następujące wymiary:

1) rozmiar bezpośredni (od grzbietu nosa do potylicy) - 12 cm, obwód głowy w rozmiarze bezpośrednim - 34 cm;

2) duży skośny rozmiar (od podbródka do potylicy) - 13-13,5 cm; obwód głowy - 38-42 cm;

3) mały rozmiar skośny (od dołu podpotylicznego do przedniego kąta dużego ciemiączka) - 9,5 cm, obwód głowy - 32 cm;

4) średni skośny rozmiar (od dołu podpotylicznego do granicy skóry głowy czoła) - 10 cm; obwód głowy - 33 cm;

5) rozmiar gładki lub pionowy (od wierzchołka korony do okolicy podjęzykowej) - 9,5-10 cm, obwód głowy - 32 cm;

6) duży wymiar poprzeczny (największa odległość między guzkami ciemieniowymi) – 9,5 cm;

7) mały wymiar poprzeczny (odległość między najbardziej odległymi punktami szwu koronowego) – 8 cm.

Размеры tułów owoce są następujące:

1) wielkość ramion (średnica obręczy barkowej) - 12 cm, obwód obręczy barkowej - 35 cm;

2) wymiar poprzeczny pośladków 9 cm, obwód 28 cm.

9. Badanie rodzącej kobiety

Wraz z nadejściem porodu kobieta w ciąży wchodzi na oddział przyjęć szpitala położniczego, gdzie jest badana i sporządzany jest plan porodu.

Podczas badania kobiety rodzącej bierze się pod uwagę wywiad, badanie fizykalne, dane laboratoryjne i ocenę stanu płodu.

Historia aktualnej ciąży, wcześniejsze ciąże, choroby przewlekłe

Przebieg prawdziwej ciąży. Ocenia się na podstawie historii i dokumentacji medycznej kobiety rodzącej. Doprecyzowanie niektórych danych jest konieczne niezależnie od wyników opieki przedporodowej.

Określenie czasu trwania ciąży. Przewidywaną datę porodu oblicza się, licząc 40 tygodni od 1. dnia ostatniej miesiączki. Jeżeli znana jest data ostatniej owulacji lub dzień poczęcia, od tego dnia liczy się 38 tygodni. Datę ostatniej owulacji określa harmonogram pomiaru temperatury podstawowej. Ważne są także następujące objawy: określenie tętna płodu za pomocą badania dopplerowskiego (od 10-12 tygodnia ciąży), a od 18-20 tygodnia ciąży można określić tętno za pomocą stetoskopu położniczego. Kobieta zaczyna odczuwać pierwsze ruchy płodu najczęściej od 17 tygodnia ciąży. Pod uwagę brany jest również wiek ciążowy, określony przez wielkość macicy w pierwszych tygodniach ciąży. Ponadto istotna jest wielkość płodu, wykryta za pomocą USG przed 24. tygodniem ciąży.

Jeśli dokładna data ostatniej miesiączki nie zostanie ustalona i nie ma danych z badania przedporodowego, dokładny czas ciąży staje się trudniejszy. Ponieważ obserwacja przebiegu ciąż donoszonych, przedwczesnych i po terminie jest różna, konieczne jest USG w celu ustalenia lub wyjaśnienia terminu ciąży lub, w niektórych przypadkach, amniopunkcji w celu określenia stopnia dojrzałości płuc płodu.

Choroby w obecnej ciąży. Kobieta jest pytana o przebieg ciąży, wyjaśniając szczegółowo wszystkie skargi. Należy zwrócić uwagę na choroby w historii kobiety.

Badanie podczas porodu

Skurcze. Ważne jest, aby dowiedzieć się, kiedy rozpoczynają się skurcze, częstotliwość, siła i czas trwania. Jeśli poród przebiega normalnie, częstotliwość skurczów jest regularna, silna, z wyraźnym składnikiem bólowym, natomiast rodząca nie może chodzić ani mówić, często może pojawiać się krwawa wydzielina z pochwy.

Wypływ płynu owodniowego następuje podczas skurczów lub przed nimi. Jeśli podczas zbierania wywiadu zgłoszono jednoczesne obfite wydzieliny z pochwy, możemy wnioskować, że jest to płyn owodniowy. Jeśli wydzielina jest skąpa, wykonuje się badanie pochwy i mikroskopię rozmazową, aby określić charakter tej wydzieliny. Może to być mocz z pochwy lub płyn owodniowy. Długi okres bezwodny stwarza okazję do rozwoju zapalenia błon płodowych.

Krwawe wydzieliny z pochwy. Niewielkie plamienie obserwuje się podczas normalnego przebiegu porodu. W przypadku obfitego krwawienia konieczne jest pilne badanie.

10. Badanie fizykalne

Generalna Inspekcja

Podstawowe wskaźniki fizjologiczne. Mierzone jest tętno, ciśnienie krwi mierzone jest w przerwach pomiędzy skurczami.

Zewnętrzne badanie położnicze

Wymiary macicy. Pod koniec pierwszego miesiąca położniczego macica osiąga wielkość jaja kurzego. Zwykle nie jest możliwe stwierdzenie ciąży na podstawie badania pochwy. Pod koniec drugiego miesiąca (1 tygodnia) macica zwiększa się do wielkości gęsiego jaja. Pod koniec 2. miesiąca (8. tydzień) stwierdza się asymetrię macicy (objaw Piskachka), która zwiększa się do wielkości męskiej pięści, jej dno sięga górnej krawędzi spojenia. Pod koniec 3. miesiąca (12. tygodnia) dno macicy określa się w połowie odległości spojenia od pępka lub 4 cm nad pępkiem. Pod koniec 16. miesiąca (6. tygodnia) dno macicy znajduje się 5–20 cm nad macicą lub 11 cm poniżej pępka. Pod koniec 12. miesiąca (4. tygodnia) dno macicy znajduje się na poziomie pępka lub 6–24 cm nad macicą. Pod koniec 22. miesiąca (24. tygodnia) dno macicy określa się dwoma poprzecznymi palcami nad pępkiem lub 7-28 cm nad macicą. Pod koniec 25. miesiąca (28. tydzień) dno macicy znajduje się w połowie odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, 8–32 cm nad macicą.

Pod koniec 9. miesiąca (36. tydzień) dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego i łuków żebrowych. Pod koniec 10. miesiąca (40. tydzień) dno macicy schodzi do poziomu 32-tygodniowej ciąży. Metoda badania palpacyjnego macicy określa przybliżoną wielkość płodu, ilość płynu owodniowego.

Zewnętrzne badanie położnicze obejmuje cztery manewry Leopolda.

Lokalizacja płodu w macicy. Zgodnie z podstawowymi metodami badawczymi można łatwo określić położenie płodu w macicy, jego położenie, położenie i rodzaj płodu.

Pozycja płodu jest stosunkiem osi podłużnej ciała płodu do osi podłużnej ciała matki. Pozycja płodu jest podłużna, poprzeczna i ukośna.

Prezentacja płodu. Jest to stosunek dużej części płodu do wejścia do miednicy. Część prezentacyjna to część ciała płodu, która znajduje się nad wejściem do miednicy. Może być obecna głowa, miednica lub ramię płodu. Jeśli część miednicza płodu znajduje się powyżej wejścia do miednicy, prezentację nazywa się miednicą. Prezentacja zamka może być czysto zamkowa, mieszana, pełna lub niekompletna.

Pozycja płodu zwany stosunkiem tylnej części płodu do lewej lub prawej ściany macicy. Istnieje pierwsza (lewa) i druga (prawa) pozycja płodu.

Rodzaj owoców - stosunek jego grzbietu do przedniej ściany macicy. Pierwsza pozycja jest częściej łączona z widokiem z przodu, druga - z widokiem z tyłu.

osłuchiwanie serca płodowe są ostatnio coraz częściej zastępowane przez CTG. Metoda ta pomaga rejestrować tętno i zmienność tętna (przyspieszanie i zwalnianie).

Przeprowadzanie badania pochwy rozpoczyna się badaniem i badaniem palpacyjnym krocza i miednicy. W przypadku pęknięcia płynu owodniowego podczas badania pochwowego można wykryć pośladki płodu, głowę lub pętle pępowiny.

11. Badanie fizykalne (ciąg dalszy)

Szyjka macicy

Stopień otwarcia Szyjkę macicy mierzy się w centymetrach: od 0 (szyjka zamknięta) do 10 cm (całkowicie rozwarta).

Wygładzanie szyjki macicy jest jednym ze wskaźników jej dojrzałości i gotowości do porodu. U pierwiastek najpierw następuje wygładzenie, a po otwarciu szyjki macicy. Przy powtarzających się porodach wygładzenie i otwarcie szyjki macicy następuje prawie jednocześnie.

Prezentacja płodu określone przez badanie dotykowe. Przy prezentacji potylicznej można dotknąć szwów i ciemiączek na głowie płodu, z prezentacją miednicy - określić pośladki i stopy, z prezentacją twarzy - przód głowy płodu.

Pozycja płodu. W ułożeniu przednim część prezentująca skierowana jest w stronę spojenia łonowego, a w ułożeniu tylnym – w stronę kości krzyżowej. Pozycja poprzeczna (prawa lub lewa) - część prezentacyjna skierowana jest w stronę prawej lub lewej ściany miednicy. W przypadku prezentacji miednicy – wzdłuż kości krzyżowej płodu, w przypadku prezentacji twarzy – według położenia brody. W przednim położeniu prezentacji potylicznej tył głowy jest zwrócony w stronę spojenia łonowego. W prawym poprzecznym położeniu prezentacji potylicznej - do prawej ściany pochwy.

Zbadaj kości miednicy. Rozmiar i kształt miednicy małej zależą od wielkości miednicy dużej.

Wejście do miednicy z przodu utworzona przez górną krawędź stawu łonowego spojenia, z tyłu przez wierzchołek promontorium, granice boczne przez łukowate linie kości biodrowej. Bezpośredni rozmiar miednicy jest określany przez rozmiar koniugatu ukośnego, który zwykle wynosi 12 cm lub więcej.

jama miednicy z przodu utworzona przez tylną powierzchnię spojenia łonowego, z tyłu przez przednią powierzchnię kręgów krzyżowych i ściany boczne przez kości kulszowe. Poprzeczny rozmiar jamy miednicy wynosi zwykle ponad 9 cm.

Wyjście z miednicy z przodu znajduje się w okolicy dolnej krawędzi łuku łonowego, z tyłu - w okolicy wierzchołka kości ogonowej, po bokach - między guzkami kulszowymi. Poprzeczny rozmiar miednicy mniejszej niż 8 cm przy normalnych rozmiarach. Ostry kąt podłonowy najczęściej wskazuje na wąską miednicę. Zwykle następuje łączna redukcja wszystkich rozmiarów miednicy małej.

Laboratoria przechodzą badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi i moczu oraz badanie serologiczne na kiłę, jeśli należą do grupy wysokiego ryzyka - oraz na HBsAg.

Ocena stanu płodu podczas porodu przeprowadza się w celu wczesnego rozpoznania hipoksji wewnątrzmacicznej i śmierci płodu. W tym celu przeprowadza się szereg badań: osłuchiwanie serca płodu w określonych odstępach czasu, ciągłe KTG (bezpośrednie lub pośrednie), oznaczanie składu kwasowo-zasadowego krwi.

Osłuchiwanie serca płodu w fazie pierwszego etapu porodu przeprowadza się co 15 minut, aw drugim etapie porodu co 5 minut (lub po każdej próbie).

12. Poród fizjologiczny

Okresy porodu

Okres otwarcia to pierwszy okres. Zaczyna się od pierwszej walki. Są częste, intensywne, długie. Pierwszy okres podzielony jest na dwie fazy - powolną fazę otwarcia i szybką frazę otwarcia. W pierwszej fazie szyjka macicy otwiera się do 4 cm, w drugiej - od 4 do 10 cm Przejście od skurczów do prób i wypływu płynu owodniowego kończy pierwszy okres.

Drugi okres (wygnanie) charakteryzuje się wydaleniem płodu.

Trzeci okres (sekwencyjny). Początek to moment narodzin dziecka, koniec to oddzielenie łożyska i narodziny łożyska.

Pierwszy etap porodu. Jego czas trwania w przypadku matek po raz pierwszy wynosi około 12 godzin, w przypadku porodów powtórnych - około 7 godzin.

Natychmiast po wystąpieniu skurczów konieczne jest monitorowanie częstości akcji serca płodu.

Amniotomię wykonuje się według następujących wskazań:

1) wielowodzie, płaski pęcherz płodowy, łożysko brzeżne przednie, przedwczesne odwarstwienie łożyska;

2) potrzebę bezpośredniego dostępu do płodu dla zabiegów inwazyjnych;

3) indukcja porodu i rodostymulacja.

Drugi etap porodu. Okres wydalenia rozpoczyna się od momentu całkowitego rozwarcia szyjki macicy i kończy się wraz z narodzinami dziecka. Czas trwania drugiego okresu u pierworódek wynosi około godziny, u wieloródek jest 2 razy krótszy. W tym okresie pojawiają się próby. W niektórych przypadkach okres ten u matek po raz pierwszy może z wielu powodów wydłużyć się do 2 godzin lub więcej.

trzeci etap porodu kończy się narodzinami porodu. Jego czas trwania to 10-20 minut.

Poród przez naturalny kanał rodny

Narodziny głowy. Podczas pchania szczelina narządów płciowych jest rozciągana przez głowę płodu. Po pierwsze, głowa jest osadzona - głowa pojawia się w szczelinie genitaliów tylko podczas pchania, znika po zatrzymaniu.

Narodziny wieszaków. Najczęściej ramiona pojawiają się bezpośrednio za zewnętrznym obrotem głowy i rodzą się niezależnie.

Poród z prezentacją głowową

Regulacja rozwoju głowy wybuchającej. Aby zapobiec wyprostowaniu głowy podczas porodu podczas pchania, należy trzymać głowę trzema palcami prawej ręki.

Zdejmowanie głowy. Po urodzeniu głowy płodu zaleca się kobiecie rodzącej głębokie i rytmiczne oddychanie, aby kontrolować wysiłek.

Rozluźnienie obręczy barkowej. Obrót głowy w stronę uda matki w prawo lub w lewo następuje już po urodzeniu. Jednocześnie ramiona unoszą się w prostym rozmiarze miednicy (rotacja wewnętrzna ramion)

Narodziny tułowia. Po rozluźnieniu barków dłonie po obu stronach układamy na klatce piersiowej płodu, a ciało kierujemy ku górze. Następują narodziny dolnej części tułowia.

13. Biomechanizm porodu w prezentacji przedniej potylicznej. Siedem podstawowych ruchów płodu podczas porodu

Biomechanizm porodu polega na procesie adaptacji położenia głowy płodu podczas przechodzenia przez różne płaszczyzny miednicy. Ten proces jest niezbędny do narodzin dziecka i obejmuje siedem następujących po sobie ruchów. Domowa szkoła położników wyróżnia cztery momenty mechanizmu porodu w przednim widoku prezentacji potylicznej. Te momenty odpowiadają 3., 4., 5. i 6. ruchom płodu podczas porodu.

Wkładanie głowy - jest to położenie głowy na przecięciu płaszczyzny wejścia do miednicy małej. Normalne wprowadzenie głowy nazywa się osiowym lub synklitycznym. Przeprowadza się go w pozycji prostopadłej do osi pionowej w stosunku do płaszczyzny wejścia do miednicy małej. Szew strzałkowy znajduje się w przybliżeniu w tej samej odległości od cypla i spojenia łonowego. W przypadku jakiegokolwiek odchylenia od odległości wstawienie zostanie uznane za asynchroniczne.

Promocja. Pierwszym warunkiem narodzin dziecka jest przejście płodu przez kanał rodny. Jeżeli do wprowadzenia główki płodu doszło już na początku porodu (w primigravidas), postęp można zaobserwować przed rozpoczęciem drugiego etapu porodu. W przypadku powtarzających się porodów, zazwyczaj towarzyszy temu założenie.

zgięcie głowy występuje zwykle, gdy opadająca głowa płodu napotyka opór szyjki macicy, ściany miednicy i dna miednicy. Jest to uważane za pierwszy moment biomechanizmu porodu (według klasyfikacji krajowej). Broda zbliża się do klatki piersiowej.

Po zgięciu głowa płodu prezentuje się najmniejszym rozmiarem. Jest równy małemu skośnemu rozmiarowi i ma 9,5 cm.

Wraz z wewnętrznym obrotem głowy część prezentująca jest obniżana. Skręt kończy się, gdy głowa osiągnie poziom kolców kulszowych. Ruch polega na stopniowym obrocie potylicy do przodu w kierunku spojenia. Jest to uważane za drugi moment mechanizmu pracy (zgodnie z klasyfikacją krajową).

Przedłużenie głowy zaczyna się, gdy obszar dołu podpotylicznego (punkt fiksacji) zbliża się do łuku łonowego. Tył głowy styka się bezpośrednio z dolną krawędzią spojenia łonowego (punkt podparcia), wokół którego głowa się wygina.

Podczas nieugięcia okolica ciemieniowa, czoło, twarz i podbródek kolejno rodzą się z dróg rodnych.

Rotacja zewnętrzna głowy i rotacja wewnętrzna ciała. Urodzona głowa powraca do swojej pierwotnej pozycji. Tył głowy ponownie przyjmuje najpierw pozycję ukośną, a następnie przechodzi do pozycji poprzecznej (w lewo lub w prawo). Dzięki temu ruchowi tułów płodu obraca się, a ramiona instalują się w przednio-tylnym rozmiarze wylotu miednicy, co stanowi czwarty etap mechanizmu porodowego.

Wydalenie płodu. Narodziny przedniego barku pod spojeniem rozpoczynają się po zewnętrznym obrocie głowy, krocze wkrótce rozciąga tylne ramię. Po pojawieniu się ramion dziecko rodzi się szybko.

14. Uśmierzanie bólu porodowego

Ulga w bólu podczas porodu to proces, który musi być skuteczny i koniecznie bezpieczny dla płodu.

Trening psychoprofilaktyczny

Głównym celem treningu psychoprofilaktycznego jest nauczenie kobiety, aby nie bała się porodu, przestrzegania zaleceń lekarza podczas porodu i przestawiania uwagi z bólu na coś innego, nauczenie różnych sposobów oddychania w czasie porodu i przy porodzie. głowa płodu. To najbezpieczniejsza metoda łagodzenia bólu porodowego.

Lek łagodzący ból

Aby złagodzić pobudzenie, zmniejszyć nudności i wymioty, jako składniki znieczulenia lekowego stosuje się środki uspokajające i uspokajające. Podczas otwierania szyjki macicy na więcej niż 4 cm w aktywnej fazie porodu i występowaniu bolesnych skurczów zaleca się przepisywanie środków uspokajających w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.

W zależności od okresu porodu przepisywane są różne leki przeciwbólowe. Podczas powolnego otwierania szyjki macicy skuteczne jest stosowanie krótko działających barbituranów i środków uspokajających (sekobarbital, hydroksyzyna, pentobarbital). Pomimo tego, że hydroksydyna szybko przenika przez łożysko, nie działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy płodu i na wynik w skali Apgar noworodka. Narkotyczne środki przeciwbólowe w połączeniu z przeciwskurczowymi stosuje się tylko w fazie szybkiego rozszerzenia szyjki macicy (w pierworódkach po rozszerzeniu szyjki macicy o 3-4 cm, aw wieloródkach - o 5 cm). Na 2-3 godziny przed wydaleniem płodu konieczne jest zaprzestanie podawania narkotycznych leków przeciwbólowych w celu uniknięcia jego narkotycznej depresji.

Narkotyczne leki przeciwbólowesą zwykle podawane dożylnie i podskórnie. Najczęściej stosowana nalbufina, petydyna, buttorfanol.

Znieczulenie regionalne. Istnieje kilka metod znieczulenia przewodowego: zewnątrzoponowe (lędźwiowe i krzyżowe), podpajęczynówkowe, okołoszyjkowe i sromowe.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Wskazaniami są bolesne skurcze, brak efektu innych metod łagodzenia bólu, brak koordynacji porodu, nadciśnienie tętnicze podczas porodu, poród z gestozą i niewydolność płodowo-łożyskowa.

Przeciwwskazania obejmują zapalenie skóry okolicy lędźwiowej, zaburzenia hemostazy, zaburzenia neurologiczne, hipowolemię, posocznicę, krwawienie w czasie ciąży i krótko przed porodem, wolumetryczne procesy śródczaszkowe z towarzyszącym podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, nietolerancję środków miejscowo znieczulających.

Powikłaniami mogą być niedociśnienie tętnicze, zatrzymanie oddechu, reakcje alergiczne, zaburzenia neurologiczne.

Znieczulenie sromowe. Ten rodzaj znieczulenia zapewnia blokadę nerwu sromowego. Stosowany jest w celu łagodzenia bólu w drugiej fazie porodu podczas stosowania kleszczy wyjściowych i nacięcia krocza.

15. Zarządzanie drugim etapem pracy

Szkolenie do adopcji porodu rozpoczyna się od momentu wstawienia głowy płodu u pierworódek, aw wieloródkach – od momentu pełnego ujawnienia szyjki macicy. Kobieta rodząca zostaje przeniesiona na salę porodową, gdzie powinien być gotowy sprzęt, narzędzia, sterylny materiał i pościel do podstawowej toalety noworodka.

Pozycja kobiety w czasie porodu. Aby zapobiec uciskowi aorty i żyły głównej dolnej przez macicę, ciężarną układa się w pozycji ginekologicznej z lekkim przechyleniem na lewą stronę. Zapewnia to dobry dostęp do krocza. Najwygodniejszą pozycją podczas porodu jest pozycja półsiedząca (nie wpływa to na stan płodu i zmniejsza konieczność stosowania kleszczy położniczych). Aby wykonać poród w pozycji półsiedzącej, do stołu przymocowane są uchwyty na nogi.

Krocze jest leczone jodem. Wybierz metodę znieczulenia.

Nadzór nad spontanicznym porodem obejmuje:

1) monitorowanie stanu rodzącej (tętno, ciśnienie krwi, temperatura);

2) kontrola charakteru czynności skurczowej i stanu płodu (KTG zewnętrzne i wewnętrzne);

3) prowadzenie partogramu;

4) oznaczenie CBS z prezentującej części płodu (wg wskazań);

5) wprowadzenie środków przeciwskurczowych i przeciwbólowych;

6) epidno- i perinatomia (wg wskazań);

7) udzielanie pomocy manualnej przy urodzeniu dziecka;

8) zapobieganie krwawieniom podczas porodu (wg wskazań);

9) ocena stanu dziecka przy urodzeniu według skali Angara oraz w razie potrzeby pomoc mu.

Korzyści położnicze z powodu prezentacji przedniej części potylicznej

Zdejmowanie głowy. Pomoc położnicza ma na celu zapobieganie przedwczesnemu wyprostowi głowy oraz ostrożne usunięcie twarzy i brody płodu poprzez ucisk na krocze i popychanie go do tyłu i w dół. Po urodzeniu główki śluz z nosogardzieli i części ustnej gardła płodu usuwa się poprzez odsysanie za pomocą cewnika. Jeśli pępowina jest owinięta wokół szyi, próbują przesunąć pępowinę do tyłu głowy lub tułowia.

Demontaż wieszaka. Aby urodzić przedni bark, głowa płodu jest lekko odchylona w dół, a gdy przedni bark wyjdzie spod łuku łonowego, głowę unosi się do góry i ostrożnie wyciąga się tylny bark. Podczas przecinania ramion następuje znaczne rozciągnięcie tkanki miękkiej, a krocze może pęknąć, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na ten proces.

Ostatni etap. Po urodzeniu ramiona dziecka są usuwane i obracane na brzuch w celu uwolnienia nosogardzieli ze śluzu; po usunięciu śluzu zakłada się dwie klamry na pępowinę i krzyżuje ją tak, aby pozostała część pępowiny miała długość 2-3 cm. Pierścień pępowinowy bada się w celu wykluczenia przepukliny pępkowej i przepukliny pępowiny. W celu nawiązania pierwszego kontaktu dziecko umieszcza się na krótko na brzuchu matki, a następnie umieszcza w inkubatorze.

16. Zarządzanie trzecim etapem pracy

Okres poporodowy (trzeci okres porodu) rozpoczyna się od momentu narodzin płodu i kończy się narodzinami łożyska. Zwykle łożysko oddziela się samo w ciągu 5-20 minut po urodzeniu płodu. Nie możesz próbować odizolować łożyska przed oddzieleniem łożyska. Okres sukcesji charakteryzuje się pojawieniem się kolejnych skurczów, które prowadzą do stopniowego oddzielenia łożyska od ścian macicy. Oddzielenie łożyska od ścian macicy może nastąpić na dwa sposoby - od środka (oddzielenie środkowe łożyska) i od części obwodowych łożyska (oddzielenie brzeżne łożyska).

Oznaki oddzielenia łożyska. Przed sprawdzeniem znaków kontaktowych należy sprawdzić znaki bezdotykowe:

1) wydłuża się pępowina (dodatni znak Alfelda);

2) pępowina jest wciągana z głębokim oddechem (znak Dovzhenko);

3) dno macicy przybiera zaokrąglony kształt, gęstnieje w dotyku i wznosi się powyżej i na prawo od pępka (znak Schroedera);

4) pojawia się krwawa wydzielina z dróg rodnych;

5) wydłuża się zewnętrzny odcinek pępowiny;

6) po naciśnięciu krawędzi dłoni na ścianę brzucha nieco powyżej łona pępowina nie cofa się do pochwy, ale wręcz przeciwnie, wychodzi jeszcze bardziej.

Krwawienie w okresie poporodowym, może wystąpić w wyniku naruszenia oddzielenia łożyska i wydzielania łożyska.

Naruszenie procesu oddzielania łożyska. Może to być związane ze słabością aktywności zawodowej, z gęstym przywiązaniem i prawdziwym przyrośnięciem łożyska.

Naruszenie wydzieliny łożyska występuje przy skurczu gardła wewnętrznego, hipotoniczności macicy.

Jeśli utrata krwi pozostaje w normie, konieczne jest monitorowanie stanu rodzącej i podawanie uterotoniki przez kolejne 30-40 minut.

Jeśli utrata krwi jest patologiczna, konieczne jest:

1) wyjaśnić stan kobiety;

2) w celu zrekompensowania utraty krwi:

a) w przypadku utraty krwi 400-500 ml wprowadzić żelatynol,

sól fizjologiczna, dożylna oksytocyna;

b) przy utracie krwi większej niż 500 ml występują zaburzenia hemodynamiczne, konieczne jest przetoczenie krwi.

Jeśli nie ma oznak oddzielenia łożyska, konieczne jest:

1) ocenić ogólny stan rodzącej kobiety i wielkość utraty krwi;

2) podać znieczulenie dożylne i rozpocząć lub kontynuować wprowadzanie uterotoniki, po uprzednim wykonaniu zewnętrznego masażu macicy;

3) przystąpić do operacji ręcznego oddzielenia łożyska i usunięcia łożyska.

Ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska odbywa się w przypadku braku oznak oddzielenia łożyska w ciągu 30 minut po znieczuleniu.

Kontrola łożyska. Łożysko bada się pod kątem obecności wszystkich płatków oraz błon. Jeśli obecne są popękane naczynia, w jamie macicy mogą pozostać dodatkowe zraziki. W przypadku zmian patologicznych łożysko kierowane jest do badania histologicznego.

17. Poród z prezentacją miednicy płodu

Rozróżnij:

1) prezentacja czysta pośladkowa, gdy pośladki zwrócone są do wejścia do miednicy, a nogi zgięte w stawach biodrowych, ugięte w stawach kolanowych i rozciągnięte wzdłuż tułowia;

2) mieszana prezentacja zamka, gdy obie (lub jedną) nogi są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, skrzyżowane i nie zgięte w stawach skokowych;

3) prezentacja stopy, jeśli nogi płodu są zwrócone do wejścia do miednicy, a pełna prezentacja stopy jest rozróżniana, jeśli prezentowane są obie nogi, a niepełna, jeśli prezentowana jest jedna noga.

Rozpoznawanie prezentacji zamka opiera się na umiejętności dotykania głowy od pośladków. Pośladki są mniej gęste, mniej zaokrąglone, mają mniejszą objętość i nie głosują. Rozpoznanie prezentacji pośladkowej jest łatwiejsze, jeśli w dolnej części macicy znajduje się gęsta, zaokrąglona, ruchoma głowa. Po wypłynięciu wody iw obecności porodu płód zaczyna poruszać się wzdłuż kanału rodnego matki. W biomechanizmie porodu z prezentacją zamka rozróżnia się sześć punktów.

Pierwsza chwila. W tym przypadku pośladki wykonują obrót wewnętrzny podczas przemieszczania się z szerokiej części jamy miednicy do wąskiej. Na wyjściu miednicy średnica pośladków jest ustawiona w prostym rozmiarze, a przedni pośladek mieści się pod łukiem łonowym. Zgodnie z osią podłużną miednicy obserwuje się pewne boczne zgięcie tułowia płodu.

Druga chwila polega na zgięciu bocznym odcinka lędźwiowego płodu. Pod wpływem skurczów płód wykonuje ruch do przodu. W takim przypadku dochodzi do bocznego zgięcia kręgosłupa płodu. Z luki narządów płciowych najpierw pokazano tylny pośladek, a następnie przedni. W tym momencie ramiona płodu wchodzą do miednicy w tym samym rozmiarze skośnym, co średnica pośladków.

Trzeci punkt. Rotacja wewnętrzna barków i związana z nią rotacja zewnętrzna ciała kończy się na wyjściu z miednicy i charakteryzuje się tym, że ramiona są osadzone w prostym rozmiarze. Przednie ramię mieści się pod łukiem łonowym, a tylne znajduje się na wysokości kości ogonowej.

Czwarty moment - jest to boczne zgięcie kręgosłupa szyjno-piersiowego płodu. Kończy się narodzinami obręczy barkowej i uchwytów.

Piąta chwila - rotacja wewnętrzna głowy. Głowa wchodzi w jeden z ukośnych wymiarów wejścia do miednicy swoim małym ukośnym rozmiarem (9,5 cm), w zależności od położenia płodu i jego typu, ale ten ukośny rozmiar jest zawsze przeciwny do tego, w którym znajdują się ramiona płodu. płód wchodzi.

Szósta chwila. Zgięcie głowy polega na stopniowym wyrzynaniu się główki z kanału rodnego (najpierw rodzi się jama ustna, następnie nos, czoło i korona płodu).

Prowadzenie porodu w prezentacji zamkowej

Poród z prezentacją pośladkową stoi na granicy fizjologicznej i patologicznej. Wszystkie kobiety w ciąży z prezentacją miednicy są hospitalizowane na 2 tygodnie przed przewidywaną datą porodu. W pierwszym okresie obserwuje się kobietę. W okresie wygnania od momentu wyrznięcia pośladków istnieje niebezpieczeństwo niedotlenienia płodu. Po wyrznięciu pośladków zapewnia się zasiłek położniczy (ręczny) według Tsovyanova lub w sposób klasyczny.

18. Poród z prezentacją prostownika głowy płodu

Wyróżnia się następujące prostowniki głowy płodu: głowa przednia, czołowa i twarzowa (odpowiednio okolica ciemieniowa, czoło lub twarz płodu są zwrócone w stronę wejścia do miednicy małej). Główne przyczyny prezentacji prostowników to zmniejszone napięcie macicy, nieskoordynowane skurcze, niedorozwój brzucha, wąska miednica, zmniejszone napięcie mięśni dna miednicy, zbyt małe lub odwrotnie duże rozmiary płodu oraz boczne przemieszczenie macicy.

Przednia prezentacja płodu (pierwszy stopień rozszerzenia). W tym przypadku duże ciemiączko jest punktem drutu, głowa o prostym rozmiarze przechodzi przez płaszczyznę miednicy małej.

prezentacja frontalna charakteryzuje się tym, że punktem drutu jest czoło. Głowa przechodzi przez wszystkie płaszczyzny miednicy z dużym ukośnym rozmiarem, wynosi 13-13,5 cm.

Prezentacja twarzy płodu jest trzecim stopniem rozszerzenia. W tego typu prezentacji punktem drutu jest podbródek. Głowa przechodzi przez kanał rodny o wielkości pionowej, która wynosi 9,5-10 cm).

prezentacja prostowników obejmują pięć głównych etapów mechanizmu porodowego.

Pierwszy moment to przedłużenie głowy.

Drugim punktem jest wewnętrzny obrót głowy z utworzeniem widoku z tyłu.

Trzeci moment to zgięcie głowy płodu po utworzeniu punktu fiksacji na dolnej krawędzi spojenia łonowego.

Czwarty moment w prezentacji czołowej i czołowej to wyprost głowy po unieruchomieniu potylicy na szczycie kości ogonowej.

Czwarty moment (z prezentacją twarzy) i piąty moment (z prezentacjami czołowymi i czołowymi) obejmują rotację wewnętrzną ramion i rotację zewnętrzną głowy.

Przy prezentacjach prostownika głowy możliwe są również inne anomalie wstawienia głowy: wysokie wyprostowanie głowy, niskie (głębokie) poprzeczne ustawienie głowy, asynclityzm.

Rozpoznanie przedniogłowej prezentacji płodu przeprowadza się na podstawie danych z badania pochwowego. Poród odbywa się przez naturalny kanał rodny, ich postępowanie jest spodziewane.

Przy prezentacji czołowej bicie serca płodu jest lepiej słyszalne z boku piersi. Podczas zewnętrznego badania położniczego z jednej strony prezentującej części płodu bada się ostry występ (podbródek), z drugiej strony kąt między tyłem a tyłem głowy. Diagnozę ustala się na podstawie badania pochwowego. Jednocześnie określa się szew czołowy, przednią krawędź dużego ciemiączka, łuki brwiowe z oczodołami oraz mostek płodu. Poród w sposób naturalny jest możliwy tylko przy niewielkich rozmiarach płodu.

Przy prezentacji twarzy omacuje się podbródek, łuki brwiowe i górną część oczodołu. Przy prezentacji zamka określa się kość ogonową, kość krzyżową, guzki kulszowe.

19. Poprzeczna i ukośna pozycja płodu

Przyczyny pozycji poprzecznej i skośnej owoce są zróżnicowane.

1. Nadmierna ruchliwość płodu - z wielowodziem, obwisłe mięśnie przedniej ściany brzucha u wieloródek.

2. Ograniczona ruchliwość płodu - z małowodziem, ciążą mnogą, dużym płodem, anomaliami budowy macicy, obecnością mięśniaków macicy, zwiększonym napięciem macicy, z groźbą przerwania ciąży.

3. Obecność przeszkód w założeniu głowy - łożysko przednie, obecność mięśniaków macicy w dolnym odcinku, z wąską miednicą.

4. Wrodzone wady rozwojowe płodu: wodogłowie, bezmózgowie.

diagnostyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania wzrokowego: określa się poprzeczny owalny lub skośny kształt brzucha oraz niskie położenie dna macicy.

Duże części (głowa, koniec miednicy) określa się przez badanie dotykowe w bocznych odcinkach macicy. Za pomocą badania osłuchowego słychać bicie serca płodu w okolicy pępowinowej.

W badaniu przezpochwowym nie można określić części płodu prezentującej, a dużą wagę przywiązuje się do metody ultrasonograficznej. Z pachy możesz określić, gdzie znajduje się głowa płodu.

Przebieg ciąży i porodu. W czasie ciąży, jeśli płód nie jest prawidłowo ułożony, najczęstszymi powikłaniami może być przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego na skutek braku wewnętrznego uszczelnienia, a także przedwczesny poród. W przypadku łożyska przodującego możliwe jest krwawienie.

Długa przerwa bezwodna trwająca co najmniej 12 godzin przyczynia się do infekcji komórki jajowej, macicy i rozprzestrzeniania się infekcji na obszar otrzewnej. Intensywne wydzielanie płynu owodniowego w pierwszej fazie porodu ogranicza ruchomość płodu, może towarzyszyć wypadanie pępowiny lub rączki płodu, a także możliwe jest wbicie jednego z barków w miednicę małą. Ten stan nazywa się zaniedbana pozycja poprzeczna płodu. Jeśli aktywność porodowa trwa, a płód nie porusza się wzdłuż kanału rodnego, najpierw zarasta dolny segment, a następnie pęka macica.

Zarządzanie ciążą i porodem. W czasie ciąży do 34-35 tygodnia pozycję płodu (poprzeczną lub ukośną) nazywa się niestabilną, ponieważ w tym okresie płód jest bardzo mobilny. Pozycja płodu może się zmienić i stać się podłużna. W takim przypadku należy dokładnie zbadać kobietę w ciąży, aby ustalić możliwe przyczyny nieprawidłowej pozycji płodu. Mogą powodować powikłania w dalszym przebiegu ciąży i porodu. W przypadku poprzecznej pozycji płodu kobiety w ciąży proszone są o położenie się na boku w tej samej pozycji, o ile to możliwe, oraz w pozycji ukośnej - po stronie leżącej poniżej dużej części płodu. Po 35 tygodniu ciąży płód przyjmuje bardziej stabilną pozycję. Jeśli pozycja pozostaje nieprawidłowa, kobieta w ciąży trafia do szpitala w celu ustalenia przyczyny i ustalenia taktyki postępowania w czasie ciąży i porodu.

Cesarskie cięcie jest optymalną metodą porodu w pozycji poprzecznej lub skośnej płodu.

20. Skręt położniczy

zwrot położniczy - operacja, która pozwala zmienić niekorzystną (poprzeczną, ukośną, miedniczną) pozycję płodu dla przebiegu porodu na korzystną (wzdłużną).

Rotację zewnętrzną płodu wykonuje się po 35. tygodniu ciąży technikami zewnętrznymi. Ten efekt występuje tylko przez ścianę brzucha bez manipulacji w pochwie. Rotacja zewnętrzna jest wskazana dla pozycji poprzecznych i skośnych płodu, z prezentacjami zamka. Ekspozycja może być przeprowadzona w obecności dobrej ruchliwości płodu, normalnej wielkości miednicy lub jej nieznacznego zwężenia (prawdziwa koniugat co najmniej 8 cm), w przypadku braku niedotlenienia płodu, przedwczesnego oderwania łożyska, czyli szybkiego zakończenia pracy nie jest wskazane.

Rotacja zewnętrzna w przypadku powtarzających się ciąż może być wykonywana bez znieczulenia ogólnego.

Przy poprzecznej i trwałej skośnej pozycji płodu stosuje się specjalne techniki zewnętrzne do obracania. Należy najpierw przygotować kobietę do porodu: usunąć mocz, wstrzyknąć podskórnie 1% roztwór promedolu (1,0 ml), położyć na twardej kanapie na plecach z lekko ugiętymi nogami, przyciągniętymi do brzucha. Położnik siada z boku kobiety w ciąży, kładzie obie ręce na jej brzuchu, a jedną z jego rąk opiera się na głowie, obejmując ją od góry, a drugą na leżącym poniżej pośladku płodu. Następnie ściskając płód jedną ręką, uciskaj jego głowę w kierunku wejścia do miednicy małej. Druga ręka przesuwa koniec miednicy do dna macicy. Przy prezentacji płodu miednicy w 29-34 tygodniu przeprowadza się zestaw specjalnych ćwiczeń fizycznych, których celem jest korekta pozycji płodu. Jeśli efekt trwających ćwiczeń nie nadejdzie, możliwa jest próba 35-36 tygodni w szpitalu na operację zewnętrznej rotacji płodu na głowie. Nazywa się to zwrot prewencyjny. Odbywa się to według ogólnych zasad: pośladki płodu są przesunięte do tyłu, tył do głowy, a głowa skierowana w stronę wejścia do miednicy małej. Po rotacji konieczne jest systematyczne monitorowanie stanu ciężarnej. Ostatnio zaczęto dyskutować o wprowadzeniu rotacji prewencyjnej.

Podczas wykonywania rotacji zewnętrznej możliwe są powikłania o następującym charakterze: niedotlenienie płodu, przedwczesne odwarstwienie łożyska.

Rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną wykonuje lekarz ginekolog, w sytuacjach nagłych może ją wykonać położnik. Kiedy jest przeprowadzany, jedną rękę wkłada się do macicy, drugą kładzie się na brzuchu. Wykonując rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną, płód musi być obrócony na nodze. Wskazania do zewnętrzno-wewnętrznej klasycznej rotacji płodu na nodze obejmują poprzeczne ułożenie płodu i niebezpieczne dla matki prezentacje głowy prostowników (np. czołowe). Z reguły operację wykonuje się przy martwym płodzie, w obecności żywego płodu preferowane jest cięcie cesarskie.

Aby przeprowadzić rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną, warunkiem koniecznym jest całkowite otwarcie macicy i pełna ruchliwość płodu.

21. Poród z wypadaniem małych części płodu, dużym płodem, wodogłowiem płodowym

Prezentacja i wypadanie nogi płodu. Powikłania obserwuje się niezwykle rzadko przy prezentacji głowy, na przykład u wcześniaka i płodu zmacerowanego, a także u bliźniąt, jeśli występuje ostre zgięcie tułowia płodu przy wyprostowanej nodze. Jeśli niemożliwe jest wyprostowanie nogi z żywym płodem, wskazane jest cesarskie cięcie.

Narodziny dużego i gigantycznego płodu. Poród z wadami rozwojowymi i chorobami płodu. Owoc ważący od 4000 do 5000 g uważa się za duży, a 5000 g i więcej za gigantyczny. W przypadku dużego i gigantycznego płodu obwód brzucha matki przekracza 100 cm, wysokość dna macicy przekracza 38 cm, a głowa płodu przekracza normalne wymiary. Nawet przy normalnym przebiegu porodu bardzo często pojawiają się powikłania w przypadku dużego i olbrzymiego płodu: pierwotne i wtórne osłabienie porodu, przedwczesne i wczesne pęknięcie płynu owodniowego, wydłużony czas trwania porodu. Na początku porodu może się okazać, że rozmiary miednicy i głowy płodu nie odpowiadają sobie. Często narodziny ramion są trudne. Często występują urazy matki i płodu podczas porodu, w okresie poporodowym oraz hipotoniczne krwawienia z macicy we wczesnym okresie poporodowym. Aby zapobiec słabemu porodowi podczas porodu, wskazane jest utworzenie tła estrogenowo-glukozowo-witaminowego. Jeśli środki mające na celu zwiększenie porodu wraz z rozwojem osłabienia porodu nie są skuteczne, wykonuje się cesarskie cięcie. Konieczne jest zaprzestanie wywoływania porodu i kontynuowanie tej operacji, jeśli istnieje rozbieżność między rozmiarami miednicy a głową płodu. Jeśli istnieje ryzyko pęknięcia krocza w okresie wydalenia, konieczne jest jego rozcięcie. Od początku nacięcia głowy płodu, aby zapobiec krwawieniu z macicy, ciężarnej należy podać dożylnie oksytocynę (5 jednostek) z glukozą lub 1 ml 0,02% roztworu maleinianu ergometryny. W przypadku prezentacji zamkowej dużego i olbrzymiego płodu poród przeprowadza się przez cesarskie cięcie.

Poród z wodogłowiem. Często wodogłowiu płodu towarzyszy osłabienie porodu i nadmierne rozciągnięcie dolnego odcinka macicy z powodu dysproporcji między miednicą a głową płodu. Podczas badania kobiety rodzącej wyczuwa się dużą głowę płodu. Nawet przy dobrej aktywności porodowej nie ma wkładania głowy do miednicy małej. W badaniu pochwy stwierdza się także ścieńczenie kości czaszki, ich ruchomość, szerokie szwy i ciemiączka. W przypadku prezentacji zamka objawy wodogłowia wykrywa się dopiero po urodzeniu ciała. Wodogłowie wykrywa się za pomocą ultradźwięków.

Przy wyraźnych objawach wodogłowia płodu, w przypadku niemożności porodu, płyn jest uwalniany przez nakłucie czaszki. Przeprowadzenie tej manipulacji jest możliwe tylko przy prezentacji głowy.

22. Anomalie aktywności zawodowej (patologiczny okres wstępny, słabość aktywności zawodowej)

Patologiczny okres wstępny, pierwotna i wtórna słabość aktywności zawodowej, nadmiernie silna aktywność zawodowa, brak koordynacji pracy, tężec macicy to główne rodzaje anomalii aktywności zawodowej.

Patologiczny okres wstępny charakteryzuje się spastycznymi, bolesnymi i nieregularnymi skurczami macicy oraz brakiem zmian strukturalnych w szyjce macicy. Czas trwania patologicznego okresu wstępnego może wynosić kilka dni. Nieterminowe odprowadzanie płynu owodniowego jest najczęstszym powikłaniem patologicznego okresu wstępnego.

Najważniejszą rzeczą w leczeniu patologicznego okresu wstępnego jest: przyspieszone przygotowanie szyjki macicy na początek porodu i eliminacja bolesnych, nieregularnych skurczów. W przypadku zmęczenia i zwiększonej drażliwości pacjentowi przepisuje się środki uspokajające, przeciwskurczowe, przeciwbólowe, b-mimetyki (ginipral, partusisten). Przy nieskuteczności efektu terapeutycznego poród operacyjny odbywa się przez cesarskie cięcie.

Słaba aktywność zawodowa objawia się spowolnieniem otwierania szyjki macicy, wzrostem odstępów między skurczami, naruszeniem ich rytmu, niewystarczającą siłą i czasem trwania skurczów macicy oraz opóźnieniem rozwoju płodu. Wyróżnia się pierwotną i wtórną słabość aktywności zawodowej. Przy pierwotnej słabości od samego początku aktywność zawodowa jest nieefektywna, powolna, skurcze są słabe. Wtórne osłabienie pojawia się podczas normalnego przebiegu porodu. Niewydolność czynności skurczowej podczas porodu jest możliwa w przypadku dużego płodu, z wielowodziem, ciążą mnogą, mięśniakiem macicy, ciążą po terminie. Przyczyną wtórnej słabości aktywności porodowej może być zmęczenie kobiety podczas porodu w wyniku długotrwałych i bolesnych skurczów, przeszkoda w narodzinach płodu, nieprawidłowa pozycja płodu, obecność guza w małym miednica.

Leczenie słabej aktywności porodowej polega na rodostymulacji z otwartym pęcherzem płodowym. Rodostymulację przeprowadza się przez dożylne podanie leków oksytocytarnych, prostaglandyny F2a, w kroplówce. Jeśli rodząca kobieta jest zmęczona i w nocy występuje osłabienie i niewydolność skurczów, a także z lekkim otwarciem lub niedostępnością szyjki macicy do porodu, kobieta powinna odpoczywać przez kilka godzin przy znieczuleniu położniczym. Stymulacja aktywności porodowej ma przeciwwskazania: rozbieżność między wielkością miednicy matki a wielkością płodu, istniejące blizny na macicy różnego pochodzenia (po operacjach ginekologicznych w celu usunięcia węzłów chłonnych lub po poprzednich porach wykonanych chirurgicznie cięciem cesarskim), obecność objawów zagrażającego pęknięcia macicy, które są obecne w wywiadzie niedawnych septycznych chorób narządów płciowych o ciężkim przebiegu.

23. Anomalie aktywności zawodowej (gwałtowna aktywność zawodowa, tężec macicy)

Silne i częste skurcze i próby (po 1-2 minutach), które prowadzą do szybkiego (1-3 godziny) i szybkiego (do 5 godzin) porodu, charakteryzują się nadmiernie silną, gwałtowną aktywnością zawodową. Wydalenie płodu zdarza się czasami w 1-2 próbach. Gwałtowna aktywność porodowa jest niebezpieczna dla matki i płodu, powodując głębokie pęknięcia szyjki macicy, pochwy, łechtaczki i krocza u kobiet w ciąży. Przy gwałtownej pracy możliwe jest przedwczesne oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska lub rozwój krwawienia. Aby ograniczyć gwałtowną aktywność zawodową, rodząca kobieta otrzymuje pozycję na boku, przeciwną do pozycji płodu, którą utrzymuje do końca porodu. Aby znormalizować proces porodu i zmniejszyć zbyt gwałtowną aktywność zawodową, dożylnie stosuje się siarczan magnezu i tokolityki (partusisten, ginipral). Konieczne jest zmniejszenie liczby skurczów do 3-5 w ciągu 10 minut.

Tężyczka macica jest rzadka. Charakteryzuje się stałym napięciem tonicznym macicy, która w ogóle się nie rozluźnia. Powodem jest jednoczesne występowanie kilku rozruszników serca w różnych częściach macicy.

Przyczynami tego stanu patologicznego mogą być znaczne przeszkody w przejściu płodu, wąska miednica, nowotwory i nieodpowiednie stosowanie leków stymulujących pracę.

W leczeniu tężyczki macicy stosuje się znieczulenie, po którym przywracana jest aktywność zawodowa, a poród kończy się naturalnie. W przypadku tężyczki macicy wykonuje się cięcie cesarskie w przypadku objawów pęknięcia macicy, przedwczesnego oderwania się normalnie zlokalizowanego łożyska, mechanicznej niedrożności przejścia płodu.

Dyskoordynacja aktywności zawodowej polega na chaotycznych skurczach różnych części macicy z powodu przemieszczenia strefy stymulatora. Kilka takich stref może wystąpić jednocześnie. Lewa i prawa połówka macicy może kurczyć się w nieskoordynowany sposób, ale dzieje się tak głównie z jej dolną częścią. Zmienia się charakter skurczów: stają się częstsze (6-7 w ciągu 10 minut), stają się nieregularne, przedłużają się. W momencie między skurczami macica nie może się całkowicie rozluźnić. Zachowanie matki podczas porodu jest niespokojne. Trudności z oddawaniem moczu. Otwarcie macicy, pomimo częstych, silnych i bolesnych skurczów, następuje bardzo powoli lub wcale nie następuje, w wyniku czego płód prawie nie porusza się wzdłuż kanału rodnego. Z powodu naruszenia czynności skurczowej macicy i jej niepełnego rozluźnienia często obserwuje się występowanie powikłań: znacznego niedotlenienia płodu i jego uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Naruszenie czynności skurczowej macicy może prowadzić do przedwczesnego wyładowania płynu owodniowego.

Terapia dyskoordynacji pracy ma na celu wyeliminowanie nadmiernego napięcia macicy. Używaj środków uspokajających, przeciwskurczowych, przeciwbólowych i tokolitycznych.

24. Łożysko przednie

Łożysko przednie może być kompletne lub niekompletne, w zależności od stopnia zatkania wewnętrznego ujścia macicy przez tkankę łożyska. Łożysko przednie można rozpoznać po obecności tkanki łożyska w całym świetle gardła. To jest kompletne łożysko przednie. Przy określaniu łożyska i błon prezentację uważa się za częściową. Może występować niskie położenie łożyska, gdy ono, znajdujące się w dolnym odcinku macicy, nie dociera do krawędzi ujścia wewnętrznego. Przy całkowitym łożysku przednim krwawienie z dróg rodnych występuje zwykle pod koniec ciąży, z niepełnym - na początku porodu. Krwawienie pojawia się nagle i nie towarzyszy mu ból.

Rozpoznanie ustala się na podstawie danych anamnestycznych i wyników obiektywnego badania. Zewnętrzne badanie położnicze ujawnia stosunkowo wysoką lokalizację części prezentującej. Często diagnozuje się prezentację zamka i poprzeczną pozycję płodu. Rozpoznanie prezentacji ustala się podczas badania przezpochwowego, które ze względu na ryzyko silnego krwawienia należy zawsze przeprowadzać ze szczególną ostrożnością i na otwartej sali operacyjnej. Za gardłem wewnętrznym macicy wyczuwa się tkankę gąbczastą (pełna prezentacja) lub tkankę gąbczastą z pobliskimi błonami płodowymi gładką w badaniu palpacyjnym (prezentacja niepełna). Jeśli szyjka macicy nie jest otwarta, diagnoza opiera się na charakterystycznej pastowatości sklepień pochwy i pulsacji naczyń. Na koniec badania szyjki macicy i sklepienia pochwy są oglądane w lustrach, aby wykluczyć krwawienie.

Kobiety w ciąży, u których podejrzewa się łożysko przednie, należy pilnie zabrać do kliniki w celu zbadania i leczenia. Jeśli krwawienie nie jest silne, podczas ciąży można stosować leki rozluźniające macicę. Aby rozluźnić macicę w przypadku przedwczesnego porodu, zaleca się stosowanie beta-agonistów (partusisten) i leków poprawiających krzepliwość krwi. Kobietom w ciąży przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku, aby uniknąć ciężkiego krwawienia.

Taktyka prowadzenia porodu zależy od sytuacji położniczej. Przeprowadza się cesarskie cięcie brzucha z nieprzygotowanym kanałem rodnym i silnym krwawieniem. Bezwzględne wskazania do porodu operacyjnego przez cesarskie cięcie: łożysko przednie pełne, prezentacja częściowa w przypadku obfitego krwawienia. W przypadku niepełnego łożyska przedniego lub niewielkiego krwawienia zaleca się otwarcie pęcherza płodowego. Przy słabej aktywności zawodowej stosuje się kleszcze do skóry głowy. Przy prezentacji zamkowej i ruchomej części prezentacyjnej nie zawsze możliwe jest wykonanie cięcia cesarskiego. W takich przypadkach podejmuje się jak najostrożniejszą próbę opuszczenia nogi płodu i podwieszenia na niej ładunku do 200 g. W okresie uwalniania z łożyska i we wczesnym okresie poporodowym często dochodzi do krwawienia hipotonicznego.

25. Przedwczesne odwarstwienie normalnie zlokalizowanego łożyska

Przedwczesne odwarstwienie prawidłowo zlokalizowanego łożyska jest stanem patologicznym, w którym łożysko nie zostaje oddzielone w czasie. Oderwanie się pacjentki następuje w czasie ciąży lub w trakcie porodu. Towarzyszy mu obfite krwawienie z rozwojem odpowiednich powikłań w postaci wstrząsu krwotocznego i DIC.

Przyczyny prowadzące do wystąpienia przedwczesnego odwarstwienia prawidłowo zlokalizowanego łożyska dzielą się na dwie grupy.

Pierwsza grupa - są to czynniki, które bezpośrednio prowadzą do rozwoju tego powikłania: przedłużający się stan przedrzucawkowy; choroby, którym towarzyszą zmiany ciśnienia krwi, wady serca, choroby układu moczowego, tarczycy, kory nadnerczy, cukrzyca; niezgodność matki i płodu według czynnika Rh lub grupy krwi; choroby krwi i tkanki łącznej; zmiany w macicy o charakterze zapalnym lub bliznowatym.

Druga grupa powodów - są to czynniki prowadzące do przedwczesnego odklejenia łożyska na tle istniejących zaburzeń: nadmierne rozciąganie ścian macicy z powodu dużej ilości płynu owodniowego, ciąża mnoga, zbyt duży płód; przedwczesne, szybkie odprowadzanie płynu owodniowego z wielowodziem; urazowe uszkodzenie łożyska (upadek, uderzenie w żołądek); naruszenie synchronizacji w czynności skurczowej macicy; niewystarczające stosowanie leków uterotonicznych podczas porodu.

Przy oderwaniu niewielkiego obszaru łożyska może powstać krwiak pozałożyskowy.

Przedwczesne oderwanie łożyska może być łagodne lub ciężkie. Przy łagodnej postaci przedwczesnego odwarstwienia łożyska pojawia się niewielka krwawa wydzielina z pochwy, ton macicy pozostaje niezmieniony, ale obserwuje się pewne napięcie, stan kobiety jest zadowalający, bicie serca płodu jest normalne.

W ciężkiej postaci przedwczesnego oderwania łożyska odnotowuje się ból z silnym krwawieniem. W przypadku nagromadzenia krwi między ścianą łożyska a macicą może nie być krwawienia, w tym miejscu powstaje krwiak pozałożyskowy, pojawia się miejscowy bolesny obrzęk ze wzrostem bólu i rozprzestrzenia się na wszystkie części macicy.

Miejscowa bolesność może być niewyrażona w przypadkach, gdy łożysko znajduje się na tylnej ścianie macicy, a także w przypadku wypływu krwi. W tym przypadku odnotowuje się następujące objawy: częsty puls i oddychanie, niedociśnienie tętnicze, wilgoć i bladość skóry, osłabienie, zawroty głowy, wzdęcia. Zwróć uwagę na napięcie i bolesność macicy. Macica staje się asymetryczna.

Wraz z początkiem odklejenia łożyska nasilają się oznaki niedotlenienia płodu. Śmierć płodu może nastąpić w wyniku wzrostu krwiaka pozałożyskowego do 500 ml, a także zwiększenia obszaru odklejenia łożyska o jedną trzecią.

Występują objawy naruszenia krzepnięcia krwi aż do całkowitego braku krzepnięcia krwi.

26. Diagnoza, poród w przypadku przedwczesnego odwarstwienia łożyska

Rozpoznanie przedwczesnego odwarstwienia prawidłowo zlokalizowanego łożyska opiera się na objawach klinicznych. Należą do nich obecność krwawego wydzieliny z pochwy na tle zwiększonego napięcia macicy, zmiana kształtu macicy, nasilające się objawy niedotlenienia płodu. Przy stawianiu diagnozy skargi kobiety w ciąży, dane z wywiadu, przebieg kliniczny powikłania, a także wyniki obiektywnego, instrumentalnego i laboratoryjnego badania, w szczególności USG, co pozwala określić Uwzględniono objętość i granice krwiaka pozałożyskowego.

Poród z przedwczesnym odklejeniem łożyska. Cięcie cesarskie w trybie nagłym jest wskazane w przypadku postępującego odklejenia się łożyska i niemożności porodu drogą pochwową. Otwieranie worka owodniowego jest przeciwwskazane w przypadku braku porodu, ponieważ przedwczesne odklejenie się łożyska może się pogorszyć w wyniku zmniejszonego ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Postępowanie wyczekujące jest możliwe w warunkach rozbudowanej sali operacyjnej szpitala położniczego w przypadku niewielkiego odklejenia łożyska, braku niedokrwistości i objawów niedotlenienia płodu, przy zadowalającym stanie kobiety. Jednocześnie prowadzone jest dokładne jednoczesne monitorowanie płodu i łożyska. Wraz z postępem odklejenia łożyska, któremu towarzyszy powtarzające się krwawienie, zgodnie ze wskazaniami życiowymi, zarówno od strony matki, jak i od strony płodu, wykonuje się pilne cięcie cesarskie.

Poród przez naturalny kanał rodny jest możliwy przy łagodnej postaci odklejenia łożyska, w przypadku prezentacji głowy płodu, z dojrzałą szyjką macicy, zbieżności głowy płodu z miednicą matki oraz w warunkach normalnej aktywności porodowej.

Otwarcie pęcherza płodowego odbywa się wraz z rozwojem regularnej aktywności zawodowej. Otwarcie pęcherza płodowego prowadzi do zmniejszenia napięcia macicy, zmniejszając w ten sposób krwawienie. Zwiększenie objętości krwawienia, progresja odklejenia łożyska, hipertoniczność macicy oraz wzrost niedotlenienia płodu są wskazaniami do cięcia cesarskiego.

Po urodzeniu płodu należy natychmiast przystąpić do ręcznego oddzielania łożyska i przydziału porodu, po czym są badane za pomocą lusterek szyjki macicy i ścian pochwy pod kątem uszkodzeń i ich eliminacji.

środki zapobiegawcze. Wszystkie kobiety w ciąży muszą zostać zbadane w celu zidentyfikowania możliwych czynników ryzyka prowadzących do przedwczesnego oddzielenia normalnie położonego łożyska. Kobiety w ciąży są leczone, jeśli zostaną zidentyfikowane czynniki ryzyka. Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety w ciąży z gestozą. Jeżeli leczenie nie przyniesie efektu, kobietę w ciąży należy hospitalizować w szpitalu położniczym. Kobiety w ciąży podlegają obowiązkowej hospitalizacji w 38 tygodniu. Kwestia terminu i sposobu dostawy ustalana jest indywidualnie.

27. Uraz porodowy

Podczas porodu mogą wystąpić pęknięcia szyjki macicy, pochwy, krocza i sromu. Dzieje się tak podczas szybkiego i szybkiego porodu, przy dużych rozmiarach płodu itp. Dlatego we wczesnym okresie poporodowym konieczne jest zbadanie tkanek miękkich kanału rodnego i zszycie szczelin. W przypadku pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego krwawienie zwykle nie jest obfite. Jeśli poród odbył się w domu, połóg musi zostać przewieziony do szpitala położniczego, gdzie zostaną zbadane tkanki miękkie kanału rodnego i zszyte łzy. Przyczynami pęknięć są najczęściej poród z dużym płodem, nałożenie kleszczy, nieudolna ochrona krocza i szybki poród.

Istnieją trzy stopnie skaleczenia krocza. Wraz z pęknięciem I stopnia naruszona zostaje integralność spoidła tylnego, ściana pochwy w obszarze jej dolnej trzeciej części i skóra krocza. Z pęknięciem II stopnia zaburzona jest skóra krocza, ściany pochwy i mięśnie krocza (z wyjątkiem zewnętrznego zwieracza odbytnicy). Przy pęknięciu III stopnia zwieracz zewnętrzny odbytnicy jest dodatkowo uszkodzony.

Istnieją również trzy stopnie pęknięcia szyjki macicy. I stopień - szczelina po jednej lub obu stronach nie większa niż 2 cm, II stopień - szczelina większa niż 2 cm, ale nie sięgająca do pochwy, III stopień - szczelina sięgająca do pochwy lub przechodząca do niej.

pęknięcie macicy zwany naruszeniem jego integralności.

Powikłanie ciąży odnotowuje się w 2-3 przypadkach na 10 000 urodzeń. Rozróżnij całkowite i niepełne pęknięcie macicy. Całkowite pęknięcie charakteryzuje się naruszeniem integralności wszystkich warstw macicy. Tam, gdzie części otrzewnej nie przylegają ściśle do mięśniówki macicy, dochodzi do niepełnego pęknięcia macicy. Niepełne pęknięcie zwykle obserwuje się w dolnym segmencie, odcinkach bocznych. W takich przypadkach dochodzi do naruszenia integralności błony śluzowej i warstwy mięśniowej macicy, a krew płynąca pod trzewną otrzewną tworzy rozległy krwiak podotrzewnowy.

Występują spontaniczne i gwałtowne pęknięcia macicy. Gwałtowne pęknięcia macicy obserwuje się przy niewłaściwych działaniach położnika podczas wykonywania świadczeń i operacji położniczych. Częściej występują spontaniczne pęknięcia macicy, będące wynikiem zmian zapalnych i zwyrodnieniowych w mięśniówce macicy, powstałych po aborcji, porodzie, cięciu cesarskim, usunięciu węzłów chłonnych, usunięciu jajowodu, zszyciu perforacji itp. Te histopatyczne pęknięcia macicy występują w w drugiej połowie ciąży, zwłaszcza po 30. tygodniu lub w czasie porodu. Mechaniczna przeszkoda w rozwoju płodu (niedopasowanie wielkości prezentującej części płodu do miednicy matki) jest najczęstszą przyczyną samoistnego pęknięcia macicy, obserwowanej głównie pod koniec okresu dylatacji.

Przed pęknięciem macicy zwykle odnotowuje się objawy zbliżającego się pęknięcia. Przy histopatycznej i mechanicznej genezie pęknięcia macicy objawy zagrażającego pęknięcia są różne.

28. Klinika, diagnostyka, leczenie urazu porodowego

Objawy groźne pęknięcie macicy z genezą histopatyczną: skąpe krwawe wydzieliny z narządów płciowych, ciągły ból w podbrzuszu, dolnej części pleców, osłabienie porodu, długi okres nieregularnych prekursorów skurczów (2-3 dni).

Objawy groźnego pęknięcia macicy pochodzenia mechanicznego: rozbieżność między wielkością płodu a miednicą matki. Przejawia się w nadmiernej aktywności zawodowej, niepełnym rozluźnieniu macicy między skurczami. Skurcze są bardzo bolesne. Dolny odcinek macicy jest ostro bolesny przy badaniu palpacyjnym, pojawia się obrzęk tkanki w okolicy pęcherza nad łonem, oddawanie moczu jest trudne.

Pęknięciu macicy towarzyszą nudności, 1-2-krotne wymioty, bóle brzucha bez lokalizacji lub miejscowe w nadbrzuszu, w odcinku podbrzusznym lub bocznym, objawy podrażnienia otrzewnej. W badaniu palpacyjnym odnotowuje się tkliwość z lokalizacją w rejonie pęknięcia. Kiedy jajo płodu dostanie się do jamy brzusznej, części płodu można wyczuć. Znajdują się bezpośrednio pod ścianą brzucha. Ból wzrasta, ogólny stan się pogarsza. Naruszył życiową aktywność płodu. Kobieta rodząca skarży się na zawroty głowy, tachykardię, niskie ciśnienie krwi, bladą skórę, ciemnienie oczu, osłabienie, suchość w ustach (objawy narastającej anemii).

diagnostyka pęknięcie macicy opiera się na obecności charakterystycznych objawów pęknięcia macicy i historii (takich jak blizna macicy po cięciu cesarskim, perforacja macicy, powikłania poprzednich porodów, osłabienie siły roboczej, krwawienie, poród dużego lub martwego płodu, operacje porodu drogami natury , infekcja w czasie porodu i połogu). W niektórych przypadkach kobiety mają obciążoną historię ginekologiczną.

Taktyka pomocy. Jeżeli wystąpią objawy charakterystyczne dla pęknięcia macicy, kobietę należy przewieźć do szpitala położniczego na noszach. Kobieta natychmiast otrzymuje transfuzję dowolnego roztworu zastępującego krew w połączeniu z kwasem askorbinowym (3-4 ml 5% roztworu), kokarboksylazą (100-150 mg); w przypadku niedociśnienia tętniczego, prednizolonem (60 mg) lub Podaje się hydrokortyzon (150-200 mg). Należy unikać podawania leków przeciwbólowych do czasu ustalenia dokładnej diagnozy. W przypadku ciężkiego wstrząsu dopuszczalne jest podanie leków przeciwbólowych, szczególnie w czasie transportu. Podczas transportu najczęściej stosują znieczulenie maskowe podtlenkiem azotu i tlenem w proporcji 1:2. Nie należy jednak zapominać, że narkotyczne leki przeciwbólowe powodują depresję ośrodka oddechowego i że kobiety w ciąży są szczególnie wrażliwe na ich działanie.

Leczenie pęknięcia macicy. W przypadku pęknięcia macicy wykonuje się operację przecięcia i ustala się zakres kolejnych działań, niezależnie od stanu pacjentki, obecności współistniejącej infekcji, charakteru uszkodzenia itp. Operacja może mieć na celu usunięcie zapłodnionego jaja, zszycie pęknięcia, wykonanie amputacji lub wytępienia macicy. Jednocześnie prowadzona jest terapia przeciwwstrząsowa.

29. Toksykoza kobiet w ciąży

Toksykoza kobiet w ciąży (gestoza) - stan patologiczny w czasie ciąży związany z rozwojem jaja płodowego, znikający w okresie poporodowym. Jest to powikłanie ciąży, które jest konsekwencją braku zdolności adaptacyjnych matki, w której jej organizm nie jest w stanie odpowiednio zaspokoić potrzeb rozwijającego się płodu.

Wczesna zatrucie kobiet w ciąży. Rozwija się w pierwszych 20 tygodniach ciąży i nazywa się toksykozą pierwszej połowy ciąży. Spośród wielu istniejących teorii rozwoju wczesnej zatrucia, obecnie popularna jest teoria zaburzenia regulacji neuroendokrynnej i metabolizmu, która rozwija się w wyniku przebytych chorób, cech ciąży i wpływu niekorzystnych czynników środowiskowych na organizm . Wczesnej zatruciu ciąży najczęściej towarzyszą wymioty i ślinienie (ptyalizm).

Pojawienie się wymiotów wiąże się z brakiem równowagi hormonalnej. W przypadku wymiotów kobiet w ciąży aktywność hormonalna kory nadnerczy może zmieniać się w kierunku zmniejszenia produkcji kortykosteroidów. Wymioty kobiet w ciąży mogą być również traktowane jako alergia organizmu, gdy cząsteczki trofoblastu dostają się do krwiobiegu matki. Wymioty są najbardziej widoczne w ciążach mnogich i zaśniadach groniastych.

Istnieją trzy stopnie nasilenia wymiotów podczas ciąży:

1) łagodny stopień charakteryzuje się wymiotami do 5 razy dziennie, przy czym stan kobiety w ciąży nie jest zaburzony;

2) umiarkowanym nasileniu towarzyszą wymioty do 10-12 razy dziennie, zmniejszają się objawy zatrucia, osłabienie, utrata masy ciała i diureza;

3) ciężkie (niekontrolowane lub nadmierne wymioty) charakteryzujące się powtarzającymi się wymiotami (do 20 lub więcej razy dziennie), prowadzącymi do szybkiej utraty wagi, wyczerpania, zmian metabolicznych i dysfunkcji ważnych narządów. Ciężkie wymioty charakteryzują się silnym osłabieniem, pobudzeniem lub apatią, stanem podgorączkowym, tachykardią, spadkiem ciśnienia krwi, pojawieniem się w moczu acetonu, białka i cylindrów. Często przy ciężkich wymiotach pojawia się żółtaczka, w rzadkich przypadkach rozwija się toksyczna dystrofia wątroby.

Leczenie wymiotów ciężarnych I stopnia nasilenia odbywa się w warunkach ambulatoryjnych z kontrolą dynamiki przyrostu masy ciała kobiety w ciąży i regularnymi badaniami moczu na aceton. Zalecana jest dieta z częstymi, ułamkowymi posiłkami, płukaniem jamy ustnej środkami ściągającymi, zaleca się częste spacery na świeżym powietrzu i zaleca się akupunkturę.

Leczenie wymiotów kobiet w ciąży II i III nasilenia odbywa się w szpitalu. Zalecane jest kompleksowe leczenie, którego celem jest normalizacja funkcji ośrodkowego układu nerwowego, przywrócenie utraty składników odżywczych i płynów, prawidłowa równowaga elektrolitów i równowaga kwasowo-zasadowa. Przerwanie ciąży wykonuje się w przypadku niepowodzenia leczenia, z utrzymującą się podgorączkową temperaturą ciała, ciężkim tachykardią, postępującą utratą masy ciała, białkomoczem, cylindrycznurią, acetonurią, żółtaczką.

30. Toksykoza kobiet w ciąży (ciąg dalszy)

Nadmierne ślinienie często występuje z wymiotami kobiet w ciąży, ale czasami może mieć postać samodzielnej postaci wczesnej zatrucia kobiet w ciąży. Przy silnym ślinieniu utrata śliny na dzień może osiągnąć 1 litr lub więcej. Obfite wydzielanie śliny działa depresyjnie na psychikę kobiety w ciąży, prowadzi do odwodnienia, hipoproteinemii, zaburzeń snu, utraty apetytu i masy ciała. Leczenie nadmiernego ślinienia się wskazane jest w klinice. W tym przypadku stosuje się atropinę i miejscowy napar z ziół ściągających i antyseptycznych (kora dębu, rumianek, szałwia). Ciężka hipoproteinemia jest wskazaniem do przetoczenia osocza. Hipnoza i akupunktura są stosowane jako metody pomocnicze.

Szczególną postacią wczesnego stanu przedrzucawkowego jest żółtaczka spowodowana cholestazą (cholestatyczne zapalenie wątroby). Charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem wątroby, któremu często towarzyszy świąd skóry, wzrost poziomu cholesterolu oraz aktywność fosfatazy alkalicznej we krwi przy prawidłowej aktywności aminotransferazy alaninowej. Ta forma gestozy jest często powikłana przedwczesnym przerwaniem ciąży, krwawieniem podczas porodu i powstawaniem wad rozwojowych płodu. Po przerwaniu ciąży żółtaczka znika, ale może nawracać w kolejnych ciążach. Leczenie odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia zapalenia wątroby. Przepisuje się dietę, witaminy, glukozę, preparaty białkowe itp. Biorąc pod uwagę niezwykle poważne znaczenie uszkodzenia wątroby w czasie ciąży, przede wszystkim dla kobiety, często podnoszona jest kwestia jej przedwczesnego przerwania.

Wczesne zatrucie kobiet w ciąży może również objawiać się w niektórych postaciach dermatozy. Najczęstszym jest świąd. Może pojawić się na początku i pod koniec ciąży, może mieć charakter miejscowy i ograniczać się do sromu lub rozprzestrzeniać się po całym ciele. Być może pojawienie się bezsenności, drażliwości. Przy tej formie zatrucia konieczne jest wykluczenie chorób, którym towarzyszy świąd. Konieczne jest wykluczenie cukrzycy, grzybiczych i pasożytniczych zmian skórnych, rzęsistkowicy, inwazji robaków, reakcji alergicznej itp. Leczenie ogranicza się do wyznaczenia środków regulujących funkcje układu nerwowego, środków odczulających i promieniowania UV.

Czasami dermatoza objawia się egzemą, opryszczką, liszajem herpetiformis. Te dermatozy leczy się w taki sam sposób, jak w przypadku braku ciąży.

Tężyczka jest jedną z rzadkich form zatrucia ciążowego. Jego przyczyną jest naruszenie metabolizmu wapnia u kobiet w ciąży. Przejawem tej postaci zatrucia jest występowanie skurczów mięśni kończyn górnych i dolnych, twarzy. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia objawów niedoczynności przytarczyc w związku z ciążą. W leczeniu tej postaci zatrucia stosuje się preparaty wapniowe. Jeszcze rzadszą postacią wczesnej zatrucia kobiet w ciąży jest astma oskrzelowa. Należy ją odróżnić od zaostrzenia wcześniej istniejącej astmy oskrzelowej. Leczenie obejmuje wyznaczenie preparatów wapnia, środków uspokajających, kompleksu witamin, ogólnego UVI.

Kobiety w ciąży, które przeszły wczesną toksykozę, wymagają starannego monitorowania ambulatoryjnego, ponieważ często później rozwija się u nich późna toksykoza.

31. Późna zatrucie kobiet w ciąży

Toksykoza, która rozwinęła się po 20. tygodniu ciąży, nazywana jest późną lub zatruciem drugiej połowy ciąży. OPG-stan przedrzucawkowy to zespół niewydolności wielonarządowej wynikającej z rozwoju ciąży. Przyczyny tej patologii nie zostały jeszcze wystarczająco wyjaśnione. Teoria immunologiczna wyjaśnia występowanie objawów stanu przedrzucawkowego OPG reakcją organizmu kobiety ciężarnej na antygeny płodowe. Tę teorię występowania OPG-gestozy potwierdza wykrycie podśródbłonkowych złogów dopełniacza, immunoglobulin G i M w nerkach kobiety ciężarnej.

Uogólniony skurcz naczyń z następującym lub równoczesnym rozwojem hipowolemii jest ważny w rozwoju stanu przedrzucawkowego OPG. Według większości naukowców pierwotnym jest naruszenie krążenia maciczno-łożyskowego, po którym następuje skurcz naczyń obwodowych, w wyniku którego zmniejsza się objętość łożyska naczyniowego i dochodzi do hipowolemii.

V. N. Sterov i współautorzy uważają, że istnieją dwie główne przyczyny rozwoju stanu przedrzucawkowego OPG: niewydolność dyfuzyjno-perfuzyjna krążenia maciczno-łożyskowego i obecność patologii pozagenitalnej u kobiety w ciąży, przede wszystkim zaburzenia krążenia w nerkach. W obu przypadkach występuje syndrom niewydolności wielonarządowej z inną kliniką i konsekwencjami. Możliwe są mieszane formy OPG-gestozy, w których kilka systemów jest dotkniętych jednocześnie.

Ze wszystkich przyczyn rozwoju gestozy OPG dochodzi do naruszenia funkcji łożyska. Perfuzja maciczno-łożyskowa jest znacznie zmniejszona. Wynika to głównie z obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i pogorszenia odpływu żylnego. Przy łagodnym przebiegu OPG-gestozy zaburzenia perfuzji są eliminowane przez zwiększoną aktywność serca kobiety w ciąży i wzrost ciśnienia krwi. Wraz ze wzrostem objawów stanu przedrzucawkowego OPG w ciele matki rozwija się niedotlenienie i kwasica. Prowadzą do ciągłego spadku perfuzji maciczno-łożyskowej, co może mieć konsekwencje takie jak niedotlenienie, niedożywienie i śmierć płodu. Otyłość, ciąże mnogie, wielowodzie, stres, stres fizyczny to dodatkowe czynniki, które przyczyniają się do nasilenia zaburzeń perfuzji maciczno-łożyskowej.

Zaburzenia naczyniowe wynikające z rozwoju OPG-gestozy zaburzają zdolność dyfuzyjną łożyska. Proces ten jest również wzmacniany przez aktywację peroksydacji lipidów. Produkty niepełnego rozkładu tłuszczów powodują uszkodzenie błon komórkowych, co prowadzi do gwałtownego pogorszenia wymiany gazowej, zakłócenia bariery, filtracji i oczyszczania, funkcji endokrynnych, immunologicznych i metabolicznych łożyska, w których obszary zakrzepicy, niedokrwienia, zaczynają tworzyć się krwotoki i obrzęki. W wyniku tych zmian w łożysku potrzeby płodu nie są w pełni zaspokojone, a jego rozwój jest opóźniony. W łożysku zmniejsza się synteza estrogenów i progesteronu, które przyczyniają się do prawidłowego rozwoju ciąży.

32. Obraz kliniczny OPG (opadanie, nefropatia)

Obraz kliniczny i diagnoza. Objawy kliniczne gestozy OPG są następujące: znaczny wzrost masy ciała, pojawienie się obrzęków, białkomocz, podwyższone ciśnienie krwi, drgawki i śpiączka.

Obrzęk kobiety w ciąży wyrażają się pojawieniem się wyraźnego uporczywego obrzęku przy braku białkomoczu i normalnego ciśnienia krwi. Początkowo obrzęk może być ukryty (pozytywny objaw pierścienia, test McClure-Aldrich), występuje nadmierny przyrost masy ciała. Ponadto widoczny obrzęk kończyn dolnych, sromu, tułowia, kończyn górnych i twarzy. Ciąża w większości przypadków kończy się terminową dostawą. Czasami rozwija się nefropatia kobiet w ciąży.

Nefropatia kobiety w ciąży to trzy główne objawy: białkomocz, obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi.

Istnieją trzy stopnie nasilenia nefropatii:

1) obrzęk kończyn dolnych, ciśnienie krwi do 150-90 mm Hg. Art., białkomocz do 1 g / l - I stopień;

2) obrzęk kończyn dolnych i przedniej ściany brzucha, ciśnienie krwi do 170/100 mm Hg. Art., białkomocz do 3 g / l - II stopień;

3) wyraźny obrzęk kończyn dolnych, przedniej ściany brzucha i twarzy, ciśnienie krwi powyżej 170/100 mm Hg. Art., białkomocz ponad 3 g / l - III stopień. Początek stanu przedrzucawkowego i rzucawkowego może wystąpić przy II, a nawet I stopniu zaawansowania nefropatii.

Przepisując leczenie nefropatii u kobiet w ciąży, należy również wziąć pod uwagę stopień upośledzenia stanu układu sercowo-naczyniowego, moczowego, nerek i wątroby. Nasilenie nefropatii charakteryzuje się wzrostem rozkurczu i spadkiem ciśnienia tętna, a także asymetrią ciśnienia krwi. Dalszy rozwój stanu przedrzucawkowego prowadzi do nasilenia zaburzeń hemodynamicznych. Aby dokładnie określić stopień białkomoczu, określa się dzienne wydalanie białka w moczu. Zwiększa się wraz z postępem stanu przedrzucawkowego iw ciężkiej nefropatii przekracza 3 g. W badaniu według Zimnitsky'ego można założyć naruszenie funkcji koncentracji nerek ze stabilnej hipoizostenurii (ciężar właściwy moczu - 1010-1015). Wraz z pogorszeniem stanu przedrzucawkowego zmniejsza się diureza, zmniejsza się funkcja wydalania azotu przez nerki (zawartość mocznika we krwi osiąga 7,5 mmol / l lub więcej).

Jednocześnie następuje zmniejszenie ilości białka w osoczu krwi (do 60 g / l lub mniej). Rozwój hipoproteinemii wiąże się z kilkoma przyczynami, jednym z nich jest naruszenie funkcji białkootwórczych i antytoksycznych wątroby oraz obniżenie ciśnienia koloidowo-onkotycznego osocza krwi. Przyczyną hipoproteinemii może być również zwiększenie przepuszczalności ściany naczynia, aw konsekwencji pojawienie się białka w przestrzeni pozakomórkowej. O nasileniu stanu przedrzucawkowego świadczy jego wczesny początek i przedłużony przebieg, a także ciężka małopłytkowość i niedożywienie płodu. W ciężkiej nefropatii istnieje duże prawdopodobieństwo przedwczesnego oderwania łożyska, przedwczesnego porodu, wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Nefropatia może prowadzić do stanu przedrzucawkowego i rzucawki.

33. Obraz kliniczny OPG (stan przedrzucawkowy, rzucawka)

Stan przedrzucawkowy. Charakteryzuje się objawami związanymi z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak encefalopatia nadciśnieniowa (udar naczyniowo-mózgowy, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk mózgu). Obserwuje się podniecenie pacjentów, rzadziej senność. Na tle wysokiego ciśnienia krwi kobieta odczuwa bóle głowy, zawroty głowy i niewyraźne widzenie (migoczące plamki przed oczami). Niektóre kobiety w ciąży odczuwają ból w okolicy nadbrzusza, nudności i wymioty. W tej chwili możliwe są krwotoki w mózgu i innych ważnych narządach. Czasami dochodzi do przedwczesnego porodu, przedwczesnego odklejenia się łożyska i śmierci płodu. W miarę nasilania się objawów klinicznych gestozy, krążenie mózgowe ulega zakłóceniu. W rezultacie pojawia się konwulsyjna gotowość, pojawia się rzucawka - drgawki i utrata przytomności.

Rzucawka występuje najczęściej na tle stanu przedrzucawkowego lub nefropatii. Charakteryzuje się drgawkami i utratą przytomności. Napad w rzucawce może mieć nagły początek, ale w większości przypadków poprzedzają go objawy stanu przedrzucawkowego. Rozwija się w określonej kolejności.

Pierwszy etap trwa 20-30 sekund. W tym czasie odnotowuje się małe skurcze włókniste mięśni twarzy, które następnie przechodzą do kończyn górnych.

Drugi etap trwa 15-25 s. Charakteryzuje się pojawieniem się drgawek tonicznych wszystkich mięśni szkieletowych, podczas gdy dochodzi do naruszenia lub całkowitego ustania oddychania, sinicy twarzy, rozszerzonych źrenic, utraty przytomności.

Na początku trzeciego etapu, trwającego 1-1,5 minuty, drgawki toniczne zamieniają się w drgawki kloniczne mięśni tułowia, a następnie kończyn górnych i dolnych. Oddychanie staje się nieregularne, chrypka, z ust wydobywa się piana, poplamiona krwią od przygryzienia języka.

Czwarty etap charakteryzuje się tym, że po ustaniu napadów pacjent zapada w śpiączkę (zwykle trwa nie dłużej niż 1 godzinę, czasem kilka godzin lub nawet dni). Świadomość powraca stopniowo, odnotowuje się amnezję, pacjent martwi się bólem głowy, osłabieniem. Czasami śpiączka utrzymuje się aż do nowego ataku. Napad drgawkowy może być pojedynczy lub może występować seria do kilkudziesięciu napadów, powtarzających się w krótkich odstępach czasu (stan rzucawkowy). Im więcej było napadów, im częściej występowały, im dłuższy okres śpiączki chorego, tym cięższa rzucawka i gorsze rokowanie. Może wystąpić nagła utrata przytomności, której nie towarzyszą drgawki. Powikłania rzucawki obejmują rozwój niewydolności serca, obrzęku płuc, ostrej niewydolności oddechowej, zachłystowego zapalenia płuc. Występuje również uszkodzenie mózgu w postaci obrzęku, niedokrwienia, zakrzepicy, krwotoku. Być może rozwój odwarstwienia siatkówki, ostrej postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności wątroby i nerek. W przypadku rzucawki nie wyklucza się przedwczesnego oderwania łożyska, przerwania ciąży. Podczas zatrzymania oddechu może dojść do śmierci płodu z powodu niedotlenienia.

34. Leczenie stanu przedrzucawkowego

Terapia stanu przedrzucawkowego zależy od jego nasilenia. Leczenie opuchlizny ciąży opiera się na diecie. Ogranicz spożycie płynów do 700-800 ml, a soli do 3-5 g dziennie. Diety stosuje się w postaci rozładowywania dni jabłek lub twarogu nie częściej niż raz w tygodniu. W przypadku nefropatii u kobiet w ciąży dodatkowo przepisywane są środki uspokajające (nalewka z serdecznika, Relanium (2,0 ml domięśniowo), fenobarbital, środki odczulające. Leki przeciwnadciśnieniowe stosuje się z uwzględnieniem indywidualnej wrażliwości i pod regularną kontrolą ciśnienia krwi. W celu normalizacji ciśnienia krwi przepuszczalność ściany naczyniowej, przepisana askorutin - kwas askorbinowy.

Dobry efekt ma refleksoterapia, elektrotrankwilizacja.

Hipowolemię koryguje się za pomocą terapii infuzyjnej. Aby przywrócić metabolizm wodno-solny, stosuje się leki moczopędne w postaci ziół (wywar z liści mącznicy lekarskiej), veroshpiron, lasix. Metionina, kwas foliowy, asparkam służą do normalizacji metabolizmu. W celach profilaktycznych i terapeutycznych, w przypadku niedotlenienia wewnątrzmacicznego i hipotrofii płodu, przepisywane są leki nootropowe - piracetam. Aby poprawić właściwości reologiczne i krzepnięcia krwi, przepisywane są środki przeciwpłytkowe: kuranty, a także reopoliglyukin.

Terapia stanu przedrzucawkowego i rzucawkowego wymaga specjalnego podejścia.

Podstawowe zasady zostały opracowane przez V. V. Stroganowa.

1. Stworzenie schematu medycznego i ochronnego obejmującego odpoczynek, sen i odpoczynek.

2. Prowadzenie działań mających na celu normalizację funkcji najważniejszych narządów.

3. Stosowanie leków w celu wyeliminowania głównych objawów rzucawki.

4. Szybka i delikatna dostawa.

Za bezwzględne wskazania do wentylacji mechanicznej uznaje się stan rzucawkowy, rzucawkę w połączeniu z dużą utratą krwi, rozwój objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej, śpiączkę rzucawkową. W takich przypadkach konieczne jest przepisanie glikokortykosteroidów: hemibursztynianu hydrokortyzonu (500-800 mg dziennie) lub hemibursztynianu prednizolonu (90-150 mg dziennie) ze stopniowym zmniejszaniem dawki. Sztuczną wentylację płuc przeprowadza się w trybie hiperwentylacji, aż bez leczenia przeciwdrgawkowego nie ma gotowości konwulsyjnej przez 2-3 dni, pacjent jest w kontakcie, ciśnienie krwi stabilizuje się, nie ma powikłań ze strony układu oddechowego. Aby zapobiec wystąpieniu i rozwojowi ostrej niewydolności nerek i nerkowo-wątrobowej, chorób zapalnych i septycznych, utratę krwi należy uzupełnić podczas porodu (w przypadku cięcia cesarskiego - we wczesnym okresie poporodowym). Ponadto wskazane jest prowadzenie aktywnej antybiotykoterapii. W niewydolności nerek i wątroby przeprowadza się pozaustrojowe metody detoksykacji (hemodializa, hemosorpcja, plazmafereza), hemoultrafiltracja. Poród w terminie i zastosowanie złożonych efektów terapeutycznych może zmniejszyć śmiertelność w rzucawce.

35. Przedwczesne przerwanie ciąży

Aborcja (abortus - "poronienie") - przerwanie ciąży w ciągu pierwszych 28 tygodni. Przerwanie ciąży po 28. tygodniu (do 38. tygodnia) nazywane jest porodem przedwczesnym (partus praematurus).

Spontaniczna aborcja. Jest to najczęstsza patologia położnicza, występująca częściej w 3 miesiącu ciąży u około 2-8% kobiet w ciąży. Przyczyny samoistnej aborcji są dość złożone i niejednoznaczne. Upośledzenie funkcji jajników prowadzące do poronienia może wystąpić w wyniku wywołanych poronień, chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych i dysfunkcji gruczołów dokrewnych. Powikłania powstałe w związku z indukowanymi aborcjami prowadzą do poronienia: uraz warstwy podstawnej endometrium, cieśni i szyjki macicy. Jedną z przyczyn jest niewydolność szyjno-szyjna o charakterze organicznym, wady rozwojowe macicy, nowotwory narządów płciowych o odpowiedniej wielkości i lokalizacji, a także współistniejące zaburzenia neuroendokrynne i inne.

Klinika i kurs. Podczas aborcji zapłodnione jajo stopniowo odkleja się od ścian macicy, czemu towarzyszy uszkodzenie naczyń doczesnej. To powoduje krwawienie. Pod wpływem aktywności skurczowej mięśniówki macicy złuszczone zapłodnione jajo jest wydalane z jamy macicy, rzadziej w całości, częściej w częściach. Skurcze macicy, sprzyjające wydalenie zapłodnionego jaja, są odczuwane jako ból skurczowy. Wyróżnia się następujące etapy aborcji: aborcja zagrożona, aborcja rozpoczęta, aborcja trwająca, aborcja niepełna, aborcja całkowita, aborcja opóźniona (nieudana).

Lekkie bóle ciągnące, uczucie ciężkości w podbrzuszu przy braku krwawienia wskazują na groźbę aborcji.

Aborcja w trakcie charakteryzuje się tym, że skurcze nasilają się i stają się bolesne, zwiększa się krwawienie. Szyjka macicy skraca się, kanał szyjki macicy otwiera się, jajo płodowe, złuszczone ze ścian macicy, zostaje z niej wypchnięte. Krwawienie staje się poważne i często osiąga alarmujący stopień. Zachowanie ciąży jest niemożliwe, jajo płodowe jest usuwane w trybie pilnym.

Niepełna aborcja charakteryzuje się tym, że nie całe jajo płodowe zostaje wydalone z macicy, ale odchodzi tylko płód i część błon. Pozostałe części komórki jajowej przeszkadzają w dobrym skurczu macicy. Kanał szyjki macicy jest nieco otwarty, wielkość macicy jest mniejsza niż wiek ciążowy. Krwawienie trwa i może być bardzo ciężkie.

Całkowite poronienie we wczesnej ciąży jest znacznie rzadsze niż w późniejszych okresach. Przy całkowitej aborcji żadne elementy jaja płodowego nie pozostają w macicy, kurczy się, kanał szyjki macicy zamyka się, a krwawienie ustaje.

36. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie z kanału rodnego, które pojawia się w ciągu pierwszych 4 godzin po porodzie, nazywa się wczesnym krwawieniem poporodowym.

Krwawienie po porodzie może być spowodowane różnymi przyczynami:

1) zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

2) niedociśnienie lub atonia macicy;

3) pęknięcie tkanek miękkich kanału rodnego;

4) dysfunkcja układu krzepnięcia krwi (hipo- i afibrynogenemia).

Niedociśnienie macicy - Jest to stan patologiczny charakteryzujący się gwałtownym spadkiem napięcia i kurczliwości macicy.

Atonia macicy - jest to potężna komplikacja, która może towarzyszyć porodowi. Jednocześnie leki i bieżące czynności nie mają żadnego wpływu na macicę. Stan aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy jest uważany za paraliż. Atonia macicy występuje bardzo rzadko, ale powoduje obfite krwawienie.

Przyczyny krwawienie hipotoniczne i atoniczne są zróżnicowane:

1) naruszenie neurohumoralnej regulacji funkcji skurczowej mięśni macicy w wyniku wyczerpania sił organizmu połogu, a zwłaszcza jej układu nerwowego podczas długotrwałego i skomplikowanego porodu;

2) ciężkie postacie stanu przedrzucawkowego, nadciśnienie;

3) anatomiczne cechy macicy: infantylizm i wady rozwojowe macicy, guzy macicy, blizny pooperacyjne macicy, rozległe zmiany zapalne i zwyrodnieniowe po przebytych chorobach zapalnych lub aborcjach;

4) przedłużone nadmierne rozciąganie macicy z wielowodziem, ciąże mnogie, duże płody;

5) szybkie opróżnianie macicy podczas porodu operacyjnego, zwłaszcza po zastosowaniu kleszczy położniczych;

6) prezentacja i niskie przyleganie łożyska, zwłaszcza w obecności rozległego obszaru łożyska;

7) procesy adhezyjne w jamie brzusznej.

Przyczyną krwawienia hipo- i atonicznego może być kombinacja kilku przyczyn.

Klinika. Wiodącym objawem krwawienia hipotonicznego jest masywne krwawienie z macicy w okresie poporodowym. Ponadto objawy rozwijają się z powodu zaburzeń hemodynamicznych i ostrej niedokrwistości. Pojawia się obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego.

diagnostyka. Rozpoznanie niedociśnienia tętniczego stawia się na podstawie istniejącego krwawienia z macicy i danych z jego obiektywnego badania. W przypadku niedociśnienia macicy patologiczne krwawienie jest nieregularne. Krew uwalniana jest porcjami, często w postaci skrzepów. Macica jest zwiotczała, rzadko się kurczy, skurcze są rzadkie i krótkotrwałe. Macica jest powiększona z powodu nagromadzonych w niej skrzepów krwi; w niektórych przypadkach jest słabo odgraniczona przez przednią ścianę brzucha. Podczas masażu zewnętrznego kurczy się, a następnie ponownie rozluźnia, a krwawienie trwa.

W przypadku atonii macica całkowicie traci ton i kurczliwość, nie reaguje na bodźce mechaniczne i farmakologiczne. Krew wypływa szerokim strumieniem lub jest uwalniana w dużych skrzepach.

37. Leczenie krwawienia

W przypadku podejrzenia i wykrycia wady łożyska wykonuje się manualne badanie macicy, usuwa się resztki tkanki łożyska. W tym samym czasie podawane są miotoniki. W przypadku krwawienia hipotonicznego bezzwłocznie przeprowadza się kompleks środków terapeutycznych mających na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraty krwi. Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia chirurgicznego. Mogą to być operacje chirurgii jamy brzusznej i wycięcie macicy. Wszystkie działania mające na celu zatrzymanie krwawienia mają na celu zwiększenie kurczliwości macicy i są przeprowadzane w określonej kolejności:

1) opróżnienie pęcherza za pomocą cewnikowania;

2) wprowadzenie środków obkurczających macicę (1 ml oksytocyny dożylnie powoli);

3) zewnętrzny masaż macicy: dłonią prawej ręki przez przednią ścianę brzucha zakrywają dno macicy i wykonują lekkie koliste ruchy masujące. W takim przypadku macica staje się gęsta. Dzięki delikatnemu naciskowi na dno macicy, skrzepy krwi, które zapobiegają skurczom, są usuwane z jej jamy. Masaż kontynuuje się, aż macica całkowicie się skurczy i krwawienie ustanie. Jeśli po masażu skurcz macicy nie występuje lub występuje niecałkowicie, a następnie macica ponownie się rozluźnia, przejdź do dalszych działań;

4) okład z lodu na podbrzuszu;

5) jeśli krwawienie nie ustało, wykonuje się manualne badanie macicy, masuje się ją pięścią. Zewnętrzne narządy płciowe i ręce lekarza są leczone środkami dezynfekcyjnymi i w znieczuleniu ogólnym jamę macicy, jej ściany są badane ręcznie w celu wykluczenia obecności urazu i zalegających resztek łożyska. Usuń istniejące skrzepy krwi, które zapobiegają skurczom macicy. Jeśli po tym skurcz macicy jest niewystarczający, masuje się ją pięścią. Pięść znajduje się w okolicy dna macicy, z drugiej strony przez przednią ścianę brzucha wykonuje się lekki masaż macicy, ze wzrostem napięcia, macica szczelnie zakrywa pięść, krwawienie ustaje. Ręka jest ostrożnie usuwana z macicy. Szorstkie manipulacje z użyciem siły mogą prowadzić do wielu krwotoków w myometrium. Równocześnie z masażem macicy pięścią wstrzykuje się środki zmniejszające macicę (oksytocyna, prostaglandyny);

6) w celu wzmocnienia efektu zatrzymywania krwawienia, na tylną wargę szyjki macicy można nałożyć szew poprzeczny katgutu według V. A. Lositskaya;

7) wprowadzenie tamponu zwilżonego eterem do tylnego sklepienia pochwy.

Brak efektu wszystkich podjętych środków wskazuje na obecność krwawienia atonicznego, które wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Aby zachować macicę, jeśli pozwalają na to okoliczności, po otwarciu jamy brzusznej na tętnice maciczne i jajnikowe po obu stronach zakłada się ligaturę katgutu, odczekaj chwilę. W niektórych przypadkach prowadzi to do skurczu macicy (niedotlenienie mięśniówki macicy prowadzi do skurczu odruchowego), ustaje krwawienie, a macica zostaje zachowana. Jeśli tak się nie stanie, zwłaszcza jeśli występują oznaki koagulopatii, nie można zatrzymać krwawienia. W takiej sytuacji jedyną metodą ratowania życia połogu jest amputacja lub wycięcie macicy.

38. Terapia wlewowo-transfuzyjna ostrej masywnej utraty krwi w położnictwie i ginekologii

Ostrą utratę krwi wynoszącą 30% lub więcej BCC w ciągu 1-2 godzin uważa się za masową i wymaga intensywnej terapii infuzyjnej-transfuzyjnej, ponieważ ochronne mechanizmy kompensacyjne organizmu są nie do utrzymania. Przede wszystkim serce, płuca, mózg, wątroba, nerki są zaopatrywane w tlen. Aktywność gruczołów wydzielniczych przewodu pokarmowego jest stłumiona, stąd pojawia się szereg objawów: suchość w ustach, praktyczne zatrzymanie perystaltyki jelit, zmniejszenie oddawania moczu, zapadnięcie się naczyń skóry i mięśni (skurcz naczyń obwodowych). Wraz z wymienionymi reakcjami kompensacyjnymi następuje wzrost dopływu tlenu do tkanek i wzrost jego wykorzystania.

Limfa, płyn śródmiąższowy, przemieszcza się do krwioobiegu, krew jest rozcieńczona - hemodylucja. Poziom hemoglobiny przez kilka godzin może pozostać zbliżony do pierwotnego, pomimo obfitego krwawienia i silnej bladości skóry. Czerwone krwinki dostają się do krwiobiegu. Istnieje autotransfuzja składników krwi i maksymalna centralizacja krążenia krwi. DIC charakteryzuje się dwiema fazami: nadkrzepliwością i hipokoagulacją. Patogenetycznie wynikają one z samoograniczenia powstawania skrzepliny, ponieważ wytrącona w skrzeplinie fibryna ulega rozkładowi enzymatycznemu, a produkty rozpadu (degradacji) fibryny (PDF) same

mają właściwości fibrynolityczne. W związku z tym, przy masywnym tworzeniu skrzepliny w nadkrzepliwej fazie zespołu DIC, jeśli nie zostaną podjęte środki w celu wyeliminowania przyczyny masywnego tworzenia się skrzepliny lub proces nie zostanie zatrzymany przez podanie heparyny, wkrótce pojawi się duża ilość PDP we krwi, które aktywnie rozpuszczają rozsiane skrzepy krwi. W opozycji do czynników krzepnięcia i fibrynolizy często dominuje fibrynoliza ze względu na wyczerpywanie się czynników krzepnięcia ze względu na fakt, że są one stosowane z dużą szybkością w powstających skrzepach krwi.

Zespół hiperkoagulacji to stan zwiększonej gotowości układu krzepnięcia krwi na zakrzepicę wynikającą z aktywacji płytek krwi w wyniku zatrucia, infekcji, uszkodzenia ściany naczynia, hipertrombocytozy i zwiększonej lepkości krwi. Utajony zespół nadkrzepliwości nie objawia się klinicznie, ale może wystąpić gwałtowna zakrzepica cewnika lub igły znajdującej się w żyle. Nasilenie objawów zespołu nadkrzepliwości nie zawsze zależy od objętości ostrej utraty krwi. Czasami nawet niewielka objętość ostrej utraty krwi (10-15% BCC) u kobiet ze zwiększoną krzepliwością krwi może prowadzić do rozwoju rozsianej zakrzepicy z szybkim przejściem do fazy hipokoagulacyjnej zespołu DIC. W ostrej, masywnej utracie krwi, związanej z uszkodzeniem naczyń, dochodzi do gwałtownej aktywacji głównego połączenia płytek krwi hemostazy, zmian w hemostazie osocza oraz w układzie fibrynolizy. Brak równowagi w tych systemach prowadzi do rozwoju zespołu DIC.

39. Faza hipokoagulacji zespołu DIC

Niskie ciśnienie wstrząsowe z reguły jest skutecznie hamowane przez wprowadzenie stosunkowo małych dawek roztworów koloidalnych (do 500 ml). Jeśli nie zostanie to zrobione w odpowiednim czasie, we krwi będzie dużo tromboplastyny tkankowej, luźne skrzepy płytek krwi zamienią się w skrzepy fibryny, które ulegając rozpadowi enzymatycznemu doprowadzą do uwolnienia dużej masy PDP z aktywność trombolityczna we krwi. Przy takim błędnym kole rozwija się hipokoagulacyjny etap zespołu DIC. Jednocześnie na bladej skórze pojawiają się charakterystyczne nagromadzenia krwi żylnej, przypominające plamy zwłok. Górna granica ciśnienia krwi jest stale obniżana, dźwięki serca stają się głuche, EKG może obniżać wysokość załamka T. Podczas osłuchiwania płuc w niektórych partiach określa się oskrzelowy odcień oddychania. Na radiogramie widoczne są chmuropodobne symetryczne cienie - obrzęk śródmiąższowy z powodu zastoju erytrocytów. Często dochodzi do niewielkiego wzrostu wątroby. Stan ten można skorygować poprzez natychmiastowe i szybkie przetoczenie (w ciągu 30 minut) co najmniej 1 l świeżo mrożonego osocza. Celem tej transfuzji jest szybkie i wysokiej jakości uzupełnienie zużytych czynników krzepnięcia osocza, przywrócenie płynności krwi. Biorąc pod uwagę możliwość negatywnych skutków przetoczenia dużej ilości świeżo mrożonego osocza, obecnie już we wczesnych stadiach utraty krwi, kompleks roztworu koloidalnego (najlepiej roztworu hydroetyloskrobi) i krystaloidów w stosunku Zamiast tego należy stosować odpowiednio 1: 2 objętości. Ich wprowadzenie w odpowiedniej ilości szybko i niezawodnie przywraca parametry hemodynamiczne, a przede wszystkim średnie ciśnienie tętnicze. Jednocześnie poprawiają się właściwości reologiczne krwi, co zapewnia aktywniejsze mikrokrążenie w dotkniętych tkankach i narządach oraz przywrócenie zwiększonej przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych. W razie potrzeby wraz z roztworami koloidalnymi można stosować preparaty zawierające czynniki krzepnięcia krwi, a także świeżo mrożone osocze.

W fazie hipokoagulacji zespołu DIC krwawienie ma charakter ogólnoustrojowy w wyniku niedoboru w układzie hemostazy czynników osocza i płytek krwi. Krwawienie trwa z jamy macicy, ponieważ po usunięciu łożyska ma powierzchnię rany. Po wycięciu macicy szwy zakładane zarówno w jamie brzusznej, jak i na skórze krwawią. W takich okolicznościach błędem jest przetaczanie krwi pełnej i czerwonych krwinek. W zespole DIC naczynia włosowate pęcherzyków płucnych są gwałtownie rozszerzone, wypełnione nagromadzeniem czerwonych krwinek, co prowadzi do upośledzenia dyfuzji tlenu w płucach. Natlenienie krwi ulega gwałtownemu zmniejszeniu, a przetoczenie masy erytrocytów prowadzi do jeszcze większego nagromadzenia erytrocytów w naczyniach włosowatych płuc i nie do poprawy utlenowania, ale do jego dalszego pogorszenia. Połóg w tym czasie ma ostrą bladość, nie z powodu utraty erytrocytów, ale z powodu centralizacji krążenia krwi - skurcz i spustoszenie naczyń skóry, błon śluzowych, mięśni.

40. Nowoczesne technologie zapewniające opiekę w nagłych wypadkach infuzyjnych i transfuzyjnych w przypadku ostrej masywnej utraty krwi

Schemat intensywnej terapii infuzyjnej-transfuzyjnej w przypadku ostrej masywnej utraty krwi:

1) zapewnić odpowiednią podaż tlenu;

2) ocenić najważniejsze parametry życiowe (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów na minutę, adekwatność pacjenta) i na podstawie kombinacji tych wskaźników określić nasilenie i przybliżoną objętość utraty krwi. Istnieją cztery stopnie nasilenia ostrej masywnej utraty krwi:

a) stopień nasilenia I-I: objętość utraty krwi < 750 ml; objętość utraty krwi < 15% BCC (< 15% BCC); impuls < < 100; BP (mm Hg) - norma; ciśnienie tętna (mm Hg) - normalne; częstość oddechów - 14-20; wydalanie moczu na godzinę > 30 ml/h; stan ośrodkowego układu nerwowego - łagodne pobudzenie;

b) II stopień nasilenia: objętość utraty krwi - 750-1500 ml; objętość utraty krwi wynosi 15-30% BCC; impuls > > 100; BP (mm Hg) - norma; ciśnienie tętna (mm Hg) jest zmniejszone; częstość oddechów - 20-30; diureza godzinowa - 20-30 ml / h; stan ośrodkowego układu nerwowego - pobudzenie;

c) III stopień nasilenia: objętość utraty krwi - 2500-2000 ml; objętość utraty krwi wynosi 30-40% BCC; impuls > 120; BP (mm Hg. Art.) zmniejszone; ciśnienie tętna (mm Hg) jest zmniejszone; częstość oddechów - 30-40; diureza godzinowa - 5-15 ml / h; stan ośrodkowego układu nerwowego - letarg;

d) IV stopień ciężkości: objętość utraty krwi > > 2000 ml; objętość utraty krwi > 40% BCC; impuls > > 140; BP (mm Hg. Art.) zmniejszone; ciśnienie tętna (mm Hg) jest zmniejszone; częstość oddechów > 40; brak diurezy godzinowej (ml / h); stan ośrodkowego układu nerwowego - precoma;

3) zbadać krew pod kątem przynależności do grupy przez antygeny erytrocytów. Pobierz krew do ogólnej analizy klinicznej (Hb, Ht, erytrocyty, płytki krwi), do badania biochemicznego (kreatynina, elektrolity, białko całkowite), do koagulogramu (czas krzepnięcia, protrombina, APTT, fibrynogen, czas krzepnięcia);

4) dalej prowadzić terapię zgodnie ze schematem 1 lub, jeżeli szpital dysponuje roztworem „Infucol HES” 6- lub 10%, zgodnie ze schematem 2.

Sekwencja działań. Jeżeli jest to wskazane, należy cewnikować każdą dostępną żyłę i rozpocząć wlew roztworu krystaloidów i koloidów w oparciu o zmierzoną lub szacunkową ilość utraconej krwi. Szybkość przetaczania roztworu wynosi 100 ml/min do czasu ustabilizowania się ciśnienia krwi na średnim poziomie. Oblicz sumę wartości górnej i dolnej i podziel przez 3. Wynik nie powinien być mniejszy niż 60. Cewnikuj pęcherz. W przypadku utraty krwi wynoszącej 1500 ml (30% objętości krwi) lub większej, obowiązkowa jest transfuzja do 1500 ml świeżo mrożonego osocza. Jeśli krwawienie utrzymuje się, całkowita objętość utraconej krwi przekracza 2 litry, niestabilność parametrów hemodynamicznych, narastająca bladość spojówek i pojawienie się przekrwienia, należy przystąpić do transfuzji czerwonych krwinek. Jeśli w jednej grupie nie ma czerwonych krwinek, możesz użyć czerwonych krwinek 0 (I) Rh neg.

41. Ciąża pozamaciczna

Ektopowa ciąża to sytuacja, w której zapłodnione jajo zostaje zagnieżdżone i rozwija się poza jamą macicy. Dzieje się tak w większości przypadków w jajowodach, czasami w jajnikach lub w jamie brzusznej. Przyczyny ciąży pozamacicznej: przewlekłe zapalenie przydatków macicy, nieprawidłowy rozwój jajowodów, zrosty w okolicy miednicy spowodowane endometriozą, zapalenie wyrostka robaczkowego, procesy infekcyjne po porodzie lub przerwaniu ciąży, zabiegi chirurgiczne w jajowodach, stosowanie wkładek domacicznych , przyjmowanie minitabletek i zastrzyków medroksyprogesteronu, zaburzenia endokrynologiczne.

ciąża jajowodowa. W ciąży jajowodowej zapłodnione jajo zostaje wszczepione w błonę śluzową jajowodu. Jednocześnie w macicy zachodzą zmiany charakterystyczne dla normalnej ciąży we wczesnych stadiach. Szyjka macicy, cieśnina i trzon macicy zwiększają się, ale w nieznacznym stopniu. Kosmówka rośnie i zostaje osadzona w ścianie jajowodu. To jest przyczyna krwawienia. Krew dostaje się do jamy jajowodu lub jego ściana ulega rozwarstwieniu. Zmiany w endometrium o charakterze doczesnym są mniej wyraźne niż podczas normalnej ciąży.

Nie ma sprzyjających warunków do rozwoju zarodka w jajowodzie, więc ciąża zostaje przerwana. Dzieje się to po 6-12 tygodniach. Przerwanie ciąży następuje jako pęknięcie jajowodu lub wydalenie jaja płodowego do jamy brzusznej (poronienie jajowodów).

W zależności od miejsca rozwoju ciąży w jajowodzie można wyróżnić ciążę bańkową, cieśniową, śródmiąższową, jajowodową. Ciąża jajowodowa stanowi 80% ciąż jajowodowych. Ponieważ bańkowa część jajowodu jest jego najszerszą częścią, jajo płodowe może osiągnąć znaczne rozmiary.

Ciąża najczęściej kończy się w 12. tygodniu. Występuje pęknięcie jajowodu lub przerwanie ciąży w postaci aborcji jajowodów, co może być jedną z przyczyn innego rodzaju ciąży pozamacicznej - brzusznej, jajnikowej lub fimbrii. Ciąża jajowodowa istmiczna stanowi 10-12% ciąż jajowodowych. Z reguły kończy się pęknięciem jajowodu. Ponieważ cieśniowa część jajowodu jest jego najwęższą częścią, pęknięcie następuje odpowiednio wcześnie. W takim przypadku jajo jest najczęściej uwalniane do jamy brzusznej. Jeśli pęknięcie jajowodu nastąpi wzdłuż linii przyczepu krezki, jajo płodu znajduje się między liśćmi szerokiego więzadła macicy i może dalej się rozwijać.

Śródmiąższowa ciąża jajowodowa stanowi około 2% ciąż jajowodowych. Ze względu na dużą rozciągliwość mięśniówki macicy śródmiąższowa ciąża jajowodowa może rozwijać się nawet do 4 miesięcy. Przerwaniu ciąży śródmiąższowej jajowodów towarzyszy obfite krwawienie, które może szybko doprowadzić do śmierci kobiety.

42. Diagnoza ciąży pozamacicznej

Diagnoza niezakłóconej ciąży pozamacicznej jest dość trudna. W przypadku podejrzenia ciąży pozamacicznej kobieta musi być hospitalizowana na obserwację, gdzie w razie potrzeby uzyska natychmiastową pomoc. Po 2-3 miesiącach możliwe jest wykrycie niezakłóconej ciąży pozamacicznej. Jednocześnie po stronie nieznacznie powiększonej i miękkiej macicy określa się podłużny guz i pulsację od strony sklepienia bocznego pochwy. Ponieważ najczęściej ciąża pozamaciczna jest przerywana w 4-6 tygodniu, diagnoza jest praktycznie ustalana po wystąpieniu objawów związanych z jej przerwaniem.

Diagnoza przerwanej ciąży jajowodowej. W przypadku przerwanej ciąży jajowodów często obserwuje się obraz wstrząsu krwotocznego. Palpacja ujawnia ból i napięcie mięśni ściany brzucha. Ból brzucha nie zawsze jest silny, nawet w przypadku rozwiniętej półotrzewnej. Objawy podrażnienia otrzewnej są pozytywne. W badaniu pochwy stwierdza się nawis tylnego sklepienia pochwy na skutek obecności krwi w jamie odbytniczo-macicznej. Przez nakłucie sklepienia tylnego (kuldocenteza) uzyskuje się krew.

Badania w ciąży pozamacicznej. Testy laboratoryjne na ciążę pozamaciczną są zróżnicowane. Jednym z najczęstszych badań jest oznaczenie poziomu hCG we krwi i moczu. Pozytywny wynik tego testu jest ustalany bardzo wcześnie. Podczas ciąży pozamacicznej poziom podjednostki P hCG wzrasta wolniej. Oceniając wynik jednorazowego oznaczenia poziomu hCG, można podejrzewać ciążę pozamaciczną. Poziom podjednostki P hCG oznacza się wielokrotnie w odstępach 48 h. Duże znaczenie ma oznaczenie zawartości progesteronu. Podczas normalnego początku ciąży ilość progesteronu w surowicy przekracza 25 mg/ml.

Stany Zjednoczone. Wykrycie zapłodnionego jaja w macicy wyklucza obecność ciąży pozamacicznej, ponieważ ciąża wewnątrzmaciczna bardzo rzadko łączy się z ciążą pozamaciczną. Za pomocą USG jamy brzusznej zapłodnione jajo wykrywa się w jamie macicy w 6-7 tygodniu ciąży. Wykonując USG pochwy, można je wykryć po 4-4,5 tygodniach.

Laparoskopia diagnostyczna. Badane są narządy miednicy. Jeśli występują zrosty, należy je rozdzielić. Jajowody należy bardzo dokładnie zbadać. Kiedy zapłodnione jajo znajduje się w jajowodzie, zostaje wrzecionowato pogrubione. Podczas badania wyjaśnia się integralność ściany jajowodu. W przypadku aborcji jajowodów można wykryć zapłodnione jajo w otworze brzusznym rurki lub skrzepy krwi wyizolowane z jamy brzusznej. Jeśli zapłodnione jajo jest zlokalizowane w odcinkach cieśniowych lub ampułkowych jajowodu, średnica jajowodu nie przekracza 5 cm, wykonywana jest operacja laparoskopowa. Po ciąży pozamacicznej szansa na kolejne ciąże wynosi około 60%.

43. Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych (bakteryjne zapalenie pochwy, zakażenie chlamydiami)

Czynnikami sprzyjającymi rozprzestrzenianiu się infekcji są interwencje wewnątrzmaciczne: aborcja, łyżeczkowanie diagnostyczne, histerosalpingografia, sondowanie jamy macicy, zakładanie i usuwanie antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

Waginoza bakteryjna. Choroba ta jest spowodowana zaburzeniem biocenozy normalnej mikroflory pochwy. Główną dolegliwością kobiet jest nasilenie upławów; czasami może wystąpić swędzenie (lub pieczenie) w okolicy narządów płciowych. Podczas badania we wzierniku nie stwierdza się przekrwienia ani obrzęku pochwy. Obecność bakteryjnego zapalenia pochwy potwierdza dodatni wynik testu aminowego. Wydzielina nie ma żadnego zapachu.

Leczenie. Ponieważ w biocenozie pochwy dominuje flora beztlenowa, stosuje się trichopolum. Ponieważ pH pochwy jest zasadowe, wykonuje się 1-2 płukania roztworami kwasu borowego, kwasu cytrynowego i nadmanganianu potasu. Klindomycyna ma dobry pozytywny efekt. Warunkiem leczenia każdego zapalenia jelita grubego jest przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy.

Zakażenie chlamydią. Chlamydia to pałeczki Gram-ujemne. Obecnie jest to infekcja nr 1. Zakażenie chlamydiami przyczynia się do masywnego tworzenia się zrostów w jamie brzusznej i, co najważniejsze, w odcinku ampulacyjnym jajowodów. Główną dolegliwością wśród kobiet będzie niepłodność, często niepłodność pierwotna. Zakażenie to nie ma wyraźnego obrazu klinicznego – jest łagodne i bezobjawowe. W przypadku infekcji o etiologii chlamydialnej charakterystycznym objawem zapalenia okołowątrobowego jest powstawanie zrostów wątrobowych. Objaw ten został po raz pierwszy zaobserwowany w rzeżączkowym zapaleniu miednicy i otrzewnej. Kobiety z infekcją chlamydiami skarżą się na ból w prawym podżebrzu, który należy różnicować z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, różnych chorób wątroby, a w niektórych przypadkach z ostrym zapaleniem płuc. Prawdziwą przyczyną tych bólów jest zapalenie okołowątrobowe, czyli powstawanie zrostów w wątrobie, przez którą patogen przedostaje się drogą limfogenną. Sama identyfikacja chlamydii jest trudna. Jeśli w rozmazach Grama można zobaczyć gonokoki, wówczas czynnik sprawczy zakażenia chlamydiami można określić jedynie za pomocą specjalnych badań - metody immunofluorescencji z wykorzystaniem przeciwciał immunoklonalnych. Ze względu na fakt, że chlamydia atakuje tkanki posiadające nabłonek walcowaty, konieczne jest pobranie do analizy wydzieliny z kanału szyjki macicy i cewki moczowej.

Leczenie. Chlamydia jest wrażliwa na tetracykliny. Przepisano doksycyklinę. W leczeniu infekcji wywołanych przez mykoplazmę i ureoplazmę stosuje się te same leki, co w terapii chlamydiami. Niebezpieczeństwo tych infekcji polega na tym, że powodują bezpłodność, przedwczesne przerwanie ciąży, powikłania poporodowe - zapalenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy. Mają negatywny wpływ na płód i łożysko, powodując chlamydialne, mykoplazmowe i wirusowe zapalenie płuc.

44. Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych (infekcje wirusowe, drożdżakowe zapalenie jelita grubego)

Infekcje wirusowe. Wirus opryszczki drugiego serotypu i wirus brodawczaka ludzkiego powodują zapalenie szyjki macicy. Zakażenie wirusem cytomegalii przebiega w postaci nosicielstwa, ale ma szkodliwy wpływ na płód, powodując oprócz poronień deformacje płodu. Wszystkie infekcje wirusowe są utajone, trudne do leczenia, podatne na nawroty i zaostrzenia. W przypadku zakażenia wirusem opryszczki w ciąży, w celu zapobieżenia zakażeniu płodu, poród odbywa się przez cesarskie cięcie brzucha. Zdiagnozuj te infekcje za pomocą mikroskopii immunofluorescencyjnej lub specjalnych surowic.

Leczenie zakażenie herpetyczne przeprowadza się za pomocą leków przeciwwirusowych. Szkodliwe działanie acyklowiru (zovirax, virolex) wpływa na syntezę wirusowego DNA. Leki podaje się nie tylko miejscowo, ale także doustnie, a nawet dożylnie. Miejscowo stosowany viferon w postaci czopków zwiększa niespecyficzną aktywność przeciwwirusową. W leczeniu nawracającej, trudnej do leczenia opryszczki narządów płciowych stosuje się famvir (Famciclovir) - 250-500 mg 3 razy dziennie.

Candida, zapalenie jelita grubego. Wywoływana przez grzyby z rodzaju Candida. Grzyby z rodzaju Candida występują w prawidłowej mikroflorze pochwy. Kiedy grzyby z rodzaju Candida namnażają się, w rozmazie stwierdza się grzybnię. Zapalenie jelita grubego wywołane przez Candida charakteryzuje się obecnością białej, tandetnej wydzieliny. Kandydoza Zapalenie jelita grubego nie jest przenoszone drogą płciową. Najczęściej przyczyną rozwoju drożdżakowego zapalenia jelita grubego jest niekontrolowana terapia przeciwbakteryjna, terapia zastępcza, obecność hipowitaminozy i hipoestrogenizm. Ciąża może być czynnikiem prowokującym, ponieważ powoduje hipoestrogenizm. Wraz z rozwojem drożdżakowego zapalenia jelita grubego przeprowadza się jedynie leczenie miejscowe.

Leczenie. Aby normalizować pH pochwy, konieczne jest wykonanie 1-2 biczów z roztworami kwaśnymi. Klotrimazol stosuje się w postaci kremu lub tabletek dopochwowych. Przedstawiciele ekonazolu (ginotrawalen, ginopivoril) są stosowane w postaci tabletek dopochwowych i czopków. Można stosować pimafucynę w postaci czopków, które zawierają antybiotyk przeciwgrzybiczy katamycynę. Przebieg leczenia wynosi 10-14 dni. Terzhikan i Polygynax są przepisywane w czopkach. Zawierają neomycynę, antybiotyk stosowany miejscowo.

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. Zakażenie to przenoszone jest wyłącznie poprzez kontakt seksualny. Wirus powoduje ektocervix, czyli małe, płaskie kłykciny – brodawczaki, które czasami nie są widoczne podczas badania kolposkopowego. Cytoskopia ujawnia poilocyty z pęcherzykami powietrza w cytoplazmie (komórki Ballona). Choroba ta jest trudna do zdiagnozowania i bardzo trudna do leczenia, ponieważ wirus brodawczaka nie jest wrażliwy na leki przeciwwirusowe acyklowir, famwir. Chorobę leczy się laserem i kriodestrukcją.

45. Specyficzne infekcje. Rzeżączka

Rzeżączka jest specyficzną chorobą zakaźną wywoływaną przez gonokoki Neissera. Zakażenie następuje poprzez kontakt seksualny z pacjentem. Okres inkubacji wynosi od 3 do 20 dni. Gonococcus infekuje błony śluzowe pokryte cylindrycznym nabłonkiem. Proces patologiczny w obszarze zmian pierwotnych jest zwykle nazywany rzeżączką dolnej części żeńskich narządów płciowych. Rozprzestrzenianie się infekcji w rzeżączkach następuje poprzez błony śluzowe lub śródkanałowo. Dotyczy to endometrium, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy. Często powstają ropnie jajowodów (pyosalpinx) i jajników (pyovarium).

Związek gonokoków z Trichomonas vaginalis stwierdza się u 96% pacjentów z ostrą wstępującą rzeżączką. Rozpoznanie rzeżączki ułatwia badanie danych anamnestycznych: pojawienie się choroby 3-4 dni po rozpoczęciu aktywności seksualnej, przypadkowy stosunek seksualny, pojawienie się wydzieliny z narządów płciowych, ból w podbrzuszu po menstruacji, gorączka, pojawienie się acyklicznego krwawienia.

Badanie pacjenta rozpoczyna się od badania i palpacji ściany brzucha, badania powłoki sromu i błony śluzowej przedsionka. Określa się stan pachwinowych węzłów chłonnych i ich bezbolesność. Podczas badania cewki moczowej obserwuje się jej obrzęk i przekrwienie gąbek. Rozmazy pobiera się po przetarciu gąbek cewki moczowej sterylną watą za pomocą tępej łyżeczki lub pętelki wprowadzonej na głębokość 0,5-1 cm, palpacją gruczołów przedsionkowych palcem wskazującym. Zwróć także uwagę na przekrwienie ujścia przewodu gruczołu, jego zagęszczenie i ból. Pochwę ogląda się w lusterkach. Odnotowuje się przekrwienie błon śluzowych, obecność lub brak nadżerek i wydzielinę. Wydzielinę z okolicy sklepienia tylnego pobiera się łyżką, a w celu zebrania materiału na grzyby z rodzaju Candida wykonuje się lekkie zeskrobanie ścian pochwy. Następnie bada się szyjkę macicy, określa obecność nadżerek, ich lokalizację i charakter wydzieliny.

Badanie bimanualne określa stan trzonu macicy, jej położenie, wielkość, teksturę, ból. Następnie wymacuje się przydatki macicy, określa ich wielkość, kształt, konsystencję, bolesność i obecność zrostów. Następnie w badaniu palpacyjnym przymacicza odnotowuje się obecność nacieków i ich lokalizację.

Podczas badania odbytnicy zwraca się uwagę na obecność obrzęku fałdów zwieracza zewnętrznego, przekrwienie i charakter wydzieliny. Rozpoznanie infekcji rzeżączki stawia się po wykryciu gonokoków.

Leczenie rzeżączki dolnych narządów płciowych odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, pacjenci z rzeżączką wstępującą są z reguły leczeni w szpitalu ginekologicznym. Zasady leczenia pacjentów z rzeżączką nie różnią się od leczenia pacjentów z procesami zapalnymi o etiologii septycznej. Terapia ogólna (przeciwbakteryjna, odczulająca, detoksykująca itp.) w stadiach podostrych i przewlekłych jest połączona z miejscowym leczeniem zmian chorobowych.

46. Rzęsistkowica i gruźlica narządów płciowych

Rzęsistkowica - Jest to specyficzna choroba zakaźna narządów moczowo-płciowych wywoływana przez Trichomonas vaginalis, które są najprostszymi jednokomórkowymi organizmami z klasy wiciowców. Pasożytują tylko na ludziach. Choroba przenoszona jest drogą płciową, bardzo rzadko - w gospodarstwie domowym. U kobiet dotyczy to cewki moczowej, gruczołów przedsionka pochwy i kanału szyjki macicy. Czas trwania okresu inkubacji wynosi od 7 do 14 dni lub dłużej. Klinika jest spowodowana zjadliwymi właściwościami drobnoustroju, reaktywnością organizmu. Choroba może mieć przebieg ostry, podostry i bezobjawowy. Istnieje również bezobjawowa rzęsistkowica.

Rzęsistkowica jest ostra. Najczęściej dotyczy pochwy (Trichomonas vaginitis). Zwykle pacjenci skarżą się na pojawienie się żółtej, pienistej wydzieliny, często z nieprzyjemnym zapachem, swędzeniem i pieczeniem w okolicy sromu, krocza, wewnętrznej strony ud.

W przypadku zajęcia cewki moczowej pacjenci odczuwają ból i pieczenie podczas oddawania moczu. Bez leczenia intensywność procesu zapalnego stopniowo ustępuje, proces przebiega przewlekle i może przebiegać bezobjawowo.

Kiedy szyjka macicy jest dotknięta, błona śluzowa jest przekrwiona, obrzękła, śluzowo-ropna wydzielina wypływa z kanału szyjki macicy, co często prowadzi do rozwoju erozji szyjki macicy, zwłaszcza na tylnej wardze. Z powodu narastającego procesu zapalnego cykl menstruacyjny może być zaburzony, możliwe jest krwawienie z macicy. Rozpoznanie rzęsistkowicy dokonuje się na podstawie badania mikroskopowego wydzieliny z pochwy, szyjki macicy i cewki moczowej.

Leczenie. Szczepionki „SolkoTrichovak” i „SolkoUrovak” normalizują mikroflorę pochwy, uszkadzają Trichomonas i zwiększają odporność organizmu.

Gruźlica narządów płciowych. Gruźlica narządów płciowych jest wywoływana przez Mycobacterium tuberculosis, który przedostaje się do narządów płciowych z innych źródeł. Najczęściej do zakażenia dochodzi z płuc, rzadziej z jelit, głównie drogą krwiopochodną. Gruźlica najczęściej atakuje jajowody, macicę, rzadziej jajniki. Formy gruźlicy narządów płciowych:

1) forma wysiękowa;

2) forma produkcyjno-proliferacyjna;

3) forma włóknisto-sklerotyczna.

Gruźlica przydatków i macicy charakteryzuje się naruszeniem funkcji menstruacyjnych i generatywnych. Naruszenie funkcji generatywnej najczęściej objawia się niepłodnością pierwotną (rzadziej wtórną).

Leczenie kompleks gruźlicy narządów płciowych z zastosowaniem specyficznych leków przeciwgruźliczych.

47. Zapalenie błony śluzowej macicy

zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie błony śluzowej macicy (endometrium). Ostry proces zapalny może być spowodowany infekcją bakteryjną, wirusową, grzybiczą, pasożytniczą, mykoplazmalną, pierwotniakową i krętkową. Jest to najczęściej spowodowane mieszanym tlenowo-beztlenowym połączeniem kilku mikroorganizmów. Najczęściej błona mięśniowa macicy bierze również udział w procesie zapalnym wraz z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy.

Klinika endometrium. Objawy choroby pojawiają się zwykle 3-4 dnia po zakażeniu. Obserwuje się ogólne objawy zakażenia: podwyższoną temperaturę ciała do 38-39°C, złe samopoczucie, osłabienie, ból głowy, leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, podwyższone ESR. Pojawiają się objawy miejscowe: ból w podbrzuszu, obfita płynna wydzielina surowiczo-ropna lub krwawo-ropna. Podczas badania pochwy ujawnia się bolesna, powiększona macica o gęstej konsystencji. Ostry etap zapalenia błony śluzowej macicy trwa 8-10 dni, a przy odpowiednim i odpowiednim leczeniu powrót do zdrowia jest całkowity. Jeśli terapia została przepisana przedwcześnie i nieodpowiednio, możliwe jest przejście do postaci przewlekłej. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy charakteryzuje się ogniskowymi naciekami zapalnymi w błonie śluzowej macicy, zlokalizowanymi wokół gruczołów i naczyń krwionośnych, prowadzącymi do zmian strukturalnych w endometrium – jego zaniku, przerostu lub powstania małych cyst. Zdolność endometrium do odczuwania stymulacji hormonalnej jest upośledzona, co prowadzi do zakłócenia procesów cyklicznych i funkcji menstruacyjnej. Najbardziej wyraźnym objawem klinicznym są nieregularne miesiączki z rozwojem krwotoku miesiączkowego (nadmiernego miesiączkowania, wielomiesięcznego miesiączkowania) lub krwotoku macicznego. Rzadziej występują krwawienia przedmiesiączkowe i międzymiesiączkowe. W przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy często rozwija się niepłodność lub nawracające poronienia, ponieważ implantacja zapłodnionego jaja do zmienionego endometrium jest niezwykle trudna. Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy są łagodne. Temperatura jest zwykle normalna, pacjent zauważa skąpe wydzieliny śluzowo-ropne, ból w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Podczas badania pochwy obserwuje się lekkie zgrubienie i powiększenie macicy. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy opiera się na danych z wywiadu, badania klinicznego i histologicznego zeskrobania endometrium. Łyżeczkowanie diagnostyczne wykonuje się w 8-10 dniu cyklu miesiączkowego.

Leczenie zapalenia błony śluzowej macicy. W ostrym stadium zapalenia błony śluzowej macicy prowadzi się terapię etiotropową. Leki przeciwbakteryjne są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości patogenu na nie, najczęściej przepisywane są antybiotyki o szerokim spektrum działania. Dawkowanie i czas trwania terapii przeciwbakteryjnej ustalane są indywidualnie, biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta. W celu stłumienia flory beztlenowej do kompleksu zabiegowego włącza się Trichopolum (Flagyl, Klion). W zależności od ciężkości stanu zalecana jest terapia infuzyjna, odczulająca i regenerująca. Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy jest złożone i obejmuje leki, fizjoterapeutyczne metody leczenia oraz leczenie sanatoryjne.

48. Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy

Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie błony śluzowej macicy występujące po porodzie. Wraz z rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego na warstwę mięśniową macicy rozwija się zapalenie błony śluzowej macicy. Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy jest rodzajem infekcji rany, ponieważ wewnętrzna powierzchnia macicy po oddzieleniu łożyska jest rozległą powierzchnią rany. Nabłonek i regeneracja endometrium kończy się 5-6 tygodni po urodzeniu.

Klinika poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Objawy kliniczne łagodnej postaci poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy pojawiają się 5-10 dnia po urodzeniu. Temperatura ciała wzrasta do 38-39°C, obserwuje się lekkie dreszcze, wykrywa się tachykardię do 80-100 uderzeń/min. We krwi występuje leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo, wzrost ESR. Ogólny stan zdrowia matki po porodzie jest stosunkowo zadowalający. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się tkliwość macicy, która utrzymuje się przez kilka dni. Macica jest nieco powiększona, a wydzielanie krwawej zawartości trwa przez długi czas. Objawy ciężkiej postaci poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy rozpoczynają się 2-4 dnia po urodzeniu. Bardzo często powikłanie to rozwija się na tle zapalenia błon płodowych, po skomplikowanym porodzie lub interwencji wewnątrzmacicznej. Temperatura ciała wzrasta do 39°C lub więcej, czemu towarzyszą silne dreszcze. Kobieta po porodzie skarży się na ból głowy, osłabienie, ból w podbrzuszu. Występują zaburzenia snu, utrata apetytu i tachykardia do 90-120 uderzeń/min. Podczas badania stwierdza się subinwolucję macicy, która jest bolesna przy badaniu palpacyjnym. Od 3-4 dnia wydzielina z macicy staje się mętna, krwawo-ropna, a czasami cuchnie. Może wystąpić opóźnienie w wyładowaniu (lochiometr) w wyniku niewystarczającego skurczu macicy.

Leczenie poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Przeprowadzane jest kompleksowe leczenie przeciwzapalne, którego celem jest lokalizacja procesu zapalnego, detoksykacja, aktywacja mechanizmów obronnych organizmu i normalizacja homeostazy. Przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się posiew wydzieliny z jamy macicy i pochwy w celu określenia patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki.

W ciężkich postaciach poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy czasami stosuje się cięcie plazmowe, ponadto jego pozytywny wpływ na układ hemostazy, odnotowuje się właściwości reologiczne krwi i przyspiesza procesy naprawcze w macicy.

Czasami w procesie leczenia poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy wykonuje się chirurgiczne leczenie jamy macicy, w tym histeroskopię, aspirację próżniową zawartości macicy, mycie jej jamy schłodzonymi roztworami środków antyseptycznych. Skuteczność kompleksowej intensywnej opieki w przypadku poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy ocenia się 7 dni po rozpoczęciu leczenia. W przypadku braku efektu terapii, nawet na tle zadowalającego stanu połogu, ale z utrzymującymi się klinicznymi i laboratoryjnymi objawami zapalenia, rozstrzyga się kwestię usunięcia macicy.

49. Zapalenie miednicy i przymacicza

Zapalenie otrzewnej miednicy to zapalenie otrzewnej ograniczone do jamy miednicy. Rozwija się w wyniku rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w narządach miednicy (zapalenie jajowodów, zapalenie ropni, skręt nogi guza jajnika, martwica węzła mięśniakowatego, perforacja macicy). W trakcie rozróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie otrzewnej i miednicy. W ostrym zapaleniu miednicy i otrzewnej proces ten jest zlokalizowany w miednicy mniejszej, jednak na proces zapalny reaguje również otrzewna górnej jamy brzusznej. Pacjent odnotowuje ostre bóle w podbrzuszu, podwyższa temperaturę ciała, pojawiają się objawy dyspeptyczne: nudności, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie stolca i gazów, bolesne oddawanie moczu. Istnieją wyraźne oznaki zatrucia. Otępienie dźwięku perkusyjnego określa się w pochyłych miejscach podbrzusza, związane z obecnością wysięku w jamie brzusznej. Perystaltyka jelit jest słaba, gazy źle się rozchodzą. Badanie pochwy określa zwis tylnego sklepienia, ból przy palpacji i przemieszczenie szyjki macicy. Macica z wyrostkami jest z trudem wyczuwana z powodu silnego bólu i napięcia przedniej ściany jamy brzusznej. We krwi wykrywa się leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, toksyczną ziarnistość neutrofili i zwiększoną ESR.

Leczenie. Prowadzona jest terapia antybakteryjna, infuzyjna, detoksykacyjna, odczulająca i regenerująca. Jeśli przyczyną zapalenia miednicy i otrzewnej jest pęknięcie ropniaka, perforacja macicy, martwica guza macicy lub jajnika, wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna.

Parametritis jest stanem zapalnym tkanki otrzewnej. Przyczyną rozwoju zapalenia przymacicza są najczęściej wcześniejsze interwencje wewnątrzmaciczne: poród, aborcja, amputacja macicy nadpochwowa, usunięcie przydatków, diatermokoagulacja. Zapalenie przymacicza poporodowe najczęściej występuje z pęknięciem szyjki macicy i górnej jednej trzeciej pochwy. Zakażenie zapaleniem przymacicza rozprzestrzenia się drogą limfogenną. Rozpoznanie zapalenia przymacicza opiera się na danych z badania dwuręcznego. Błona śluzowa pochwy podczas badania palpacyjnego i sklepień pozostaje nieruchoma z powodu naciekania. Ze względu na istniejące cechy anatomiczne włókna parametrycznego (z jednej strony jest ono ograniczone macicą, z drugiej - ścianą miednicy, od dołu - sklepieniem pochwy) szyjka macicy, sama macica i sklepienie pochwy jest nieruchome z zapaleniem przymacicza.

W przypadku jednostronnego zapalenia przymacicza szyjka macicy jest odchylona w kierunku przeciwnym do procesu patologicznego. Naciek ma gęstą, bolesną, nieruchomą teksturę, rozciągającą się od bocznej ściany macicy do ścian miednicy wzdłuż przedniej lub tylnej powierzchni. W ciężkiej infekcji stan zapalny może przenieść się na sąsiednie odcinki tkanki miednicy. Terapię zapalenia przymacicza prowadzi się zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia chorób zapalnych, biorąc pod uwagę specyfikę procesu. Obejmuje terapię przeciwbakteryjną, odczulającą i regenerującą. W przypadku ropienia nacieku wykonuje się drenaż.

50. Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia miesiączkowania - jest to przejaw różnych stanów patologicznych związanych nie tylko z zaburzeniami w obrębie narządów płciowych, ale także z ogólnymi chorobami ogólnoustrojowymi i endokrynologicznymi.

Zaburzenia miesiączkowania charakteryzują się zmianą cykliczności, czasu trwania i objętości utraty krwi menstruacyjnej.

Rodzaje nieprawidłowości menstruacyjnych:

1) krwotok miesiączkowy lub hipermenorrhea - regularnie występujące krwawienie z macicy o objętości większej niż 80 ml;

2) krwotok maciczny – nieregularne krwawienie z macicy występujące w różnych krótkich odstępach czasu;

3) menometrorrhagia – nieregularnie występujące przedłużone krwawienie z macicy;

4) polimenorrhea - krwawienie z jamy macicy, charakteryzujące się regularnym występowaniem w odstępie czasu krótszym niż 21 dni;

5) krwawienie międzymiesiączkowe;

6) krwawienie pomenopauzalne - krwawienie, które pojawiło się ponad rok po ostatniej miesiączce u kobiet z niedostateczną funkcją jajników;

7) krwawienie po stosunku – krwawienie po stosunku;

8) krwawienie przedmiesiączkowe - skąpe krwawienie o charakterze rozmazującym, które występuje na kilka dni przed wystąpieniem miesiączki;

9) krwawienie po menstruacji. ma rozmazany charakter, skąpy, utrzymuje się kilka dni po zakończeniu miesiączki;

10) bolesne miesiączkowanie - bolesne miesiączki;

11) pierwotny brak miesiączki - brak miesiączki w wieku 16 lat i starszych;

12) wtórny brak miesiączki - brak miesiączki przez sześć miesięcy lub dłużej po menstruacji;

13) oligomenorrhea - rzadkie miesiączki występujące raz na 1-2 miesiące;

14) spaniomomenorrhea - okresowe wystąpienie miesiączki raz na 1-6 miesięcy;

15) hipomenorrhea - skąpe miesiączki;

16) kryptomenorrhea - utajona miesiączka, objawiająca się klinicznie brakiem miesiączki z powodu infekcji kanału szyjki macicy, wad rozwojowych narządów płciowych lub ciągłej błony dziewiczej.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy (DUB) - patologiczne krwawienie z macicy spowodowane naruszeniem funkcji wydzielniczej jajników (synteza hormonów płciowych) w przypadku braku ciąży, procesów zapalnych i zmian organicznych w narządach płciowych.

Podczas badania najczęściej obserwuje się następujące naruszenia:

1) skrócenie fazy folikularnej cyklu w obecności długiej fazy lutealnej;

2) skrócenie lub niższość fazy lutealnej cyklu przy normalnej lub nieco przedłużonej fazie folikularnej cyklu;

3) wydłużenie fazy lutealnej podczas normalnej fazy folikularnej cyklu.

51. Diagnostyka i leczenie zaburzeń miesiączkowania

Podczas diagnozowania patologicznego krwawienia z macicy bierze się pod uwagę dane z wywiadu, zwracając szczególną uwagę na początek krwawienia, częstotliwość, czas trwania i nasilenie, cykliczność tych krwawień, obecność bólu oraz historię położniczą i ginekologiczną. Weź pod uwagę dane obiektywnych i dodatkowych metod badania. Zadaniem diagnostyki różnicowej DUB i organicznych przyczyn krwawienia z macicy jest wykluczenie obecności ciąży powikłanej (aborcja zagrażająca, aborcja w toku, aborcja niecałkowita), łagodnych chorób narządów miednicy mniejszej (włókniaki macicy, polipy endometrium i kanału szyjki macicy, adenomioza lub endometrioza), nowotwory złośliwe wewnętrznych narządów płciowych. Przeprowadzana jest diagnostyka różnicowa DMC i zaburzeń układu krzepnięcia krwi, a także patologia somatyczna. Leczenie DMC składa się z trzech etapów.

Pierwszy etap. Jej zadaniem jest tamowanie krwawienia za pomocą hemostazy chirurgicznej, hormonalnej i niehormonalnej. Hemostaza chirurgiczna jest odrębnym łyżeczkowaniem diagnostycznym macicy i kanału szyjki macicy. Po łyżeczkowaniu diagnostycznym krwawienie ustaje i na podstawie wyników badania histologicznego (biopsja endometrium) przeprowadza się diagnostykę różnicową z organiczną patologią macicy lub obecnością ciąży. Główną metodą leczenia DUB u kobiet w każdym wieku jest hemostaza hormonalna. W tej metodzie wykorzystuje się doustne środki antykoncepcyjne o różnej zawartości hormonów: złożone, jednofazowe, doustne. Hemostaza niehormonalna polega na stosowaniu leków pomagających zatrzymać krwawienie. Ten:

1) leki uterotoniczne (oksytocyna, ergotal);

2) leki zwiększające kurczliwość mięśniówki macicy (chlorek wapnia, glukonian wapnia, ATP, kokarboksylaza);

3) leki stymulujące zdolność krzepnięcia krwi (etamsylat, kwas transamowy, kwas aminometylobenzoesowy);

4) witaminy (kwas askorbinowy, rutyna, vikasol, witamina E, witaminy z grupy B).

Hemostazę niehormonalną stosuje się zwykle w połączeniu z metodami hormonalnymi.

Drugi etap - Zapobieganie nawrotom, korekcja współistniejących powikłań. Zapobieganie nawrotom DMC i korekcja powiązanych powikłań odbywa się metodami hormonalnymi, w tym wyznaczaniem leków estrogenowo-progestagenowych lub czystych progestagenów (dydrogesteron, wkładka domaciczna zawierająca lewonorgestrel, octan medroksyprogesteronu itp.).

trzeci etap - zachowanie płodności i początek owulacji u kobiet, które chcą zajść w ciążę. Kobietom, które chcą zajść w ciążę, przepisuje się stymulację owulacji.

52. Endometrioza

Przyczyny endometriozy. Nie ma jednej teorii, która w pełni wyjaśniałaby przyczynę tej choroby. Rodzaje endometriozy: narządów płciowych i pozagenitalnych. Endometriozę narządów płciowych dzieli się na wewnętrzną i zewnętrzną. W przypadku endometriozy o dowolnej lokalizacji, narośla endometrioidalne są formacjami gruczołowymi, które wyglądają jak małe okrągłe, owalne ogniska, które są oddzielne lub łączą się z innymi tkankami, których wnęki zawierają gęstą ciemną lub przezroczystą ciecz.

Endometrioza wewnętrzna

Występuje, gdy dotknięte jest ciało macicy, ma postać rozproszoną i guzowatą. Najczęściej dotyczy to kątów macicy i tylnej ściany macicy w pobliżu dna. Towarzyszy mu przedłużająca się, bolesna i obfita miesiączka, prowadząca do anemii u pacjentek. Charakterystycznym znakiem jest wzrost macicy przed miesiączką i spadek po jej zakończeniu.

Endometrioza zewnętrzna

Endometrioza szyjki macicy. Uszkodzenie szyjki macicy jest jedyną lokalizacją endometriozy, której nie towarzyszy ból. Po zbadaniu lustra ujawniają niebieskawe obszary w postaci oczu. Klinicznie choroba objawia się krwawym plamieniem na kilka dni przed i po miesiączce.

Endometrioza jajnika. Występuje w postaci punktowych niebieskawych formacji na powierzchni jajnika. Częściej tworzą się torbielowate ubytki wypełnione zawartością w kolorze czekolady. Krwotoki do ścian torbieli i mikroperforacje powodują zapalenie okołoogniskowe, prowadzące do rozległych zrostów z otaczającymi tkankami.

Endometrioza jajowodów. Na grubości rur tworzą się gęste guzki o różnej wielkości.

Endometrioza pochwy. Podczas badania palpacyjnego określa się gęsty, ostro bolesny naciek bez wyraźnych granic. Występują bóle w podbrzuszu, w kroczu, w dolnej części pleców oraz plamienie przed i po menstruacji.

Endometrioza zaszyjkowa

W tylnym sklepieniu wyczuwalna jest wyboista, ostro bolesna formacja o ograniczonej mobilności. Podczas oglądania w lusterkach znajdują się obszary sinicy w postaci oczu. Endometrioza zaszyjkowa charakteryzuje się silnym bólem.

Endometrioza pozagenitalna

Endometrioza blizny rozwija się najczęściej po operacjach ginekologicznych macicy

diagnostyka. Podczas stawiania diagnozy brane są pod uwagę dane kliniczne choroby, a także stosowane są specjalne metody badawcze.

Leczenie endometriozy. Zintegrowane podejście do leczenia tej patologii, oparte na połączeniu metod medycznych i chirurgicznych, uważa się za optymalne. W celu leczenia farmakologicznego stosuje się leki hormonalne, które powodują zatrzymanie czynności menstruacyjnej na czas leczenia. Leczenie objawowe polega na przepisywaniu leków przeciwbólowych i hemostatycznych.

53. Mięśniaki macicy

Klasyfikacja. Ze względu na lokalizację rozróżniają mięśniaki macicy (występują w 95% przypadków) i mięśniaki szyjki macicy (mięśniaki szyjki macicy - w 5% przypadków). W odniesieniu do mięśniówki macicy wyróżnia się trzy warianty wzrostu węzłów chłonnych: śródmięśniowy lub śródmiąższowy (guz zlokalizowany jest w grubości ściany macicy), podśluzówkowy lub podśluzówkowy (mięśniaki rosną w kierunku jamy macicy), podotrzewnowy lub podskórny (mięśniaki rosną w kierunku jamy brzusznej).

W przypadku, gdy guz podśluzówkowy zlokalizowany jest głównie w warstwie mięśniowej, stosuje się określenie „mięśniak międzymięśniowy macicy ze wzrostem dośrodkowym”. Specjalna forma podśluzówkowych węzłów mięśniaków - rodzące guzy, gdy ich wzrost w jamie macicy następuje w kierunku gardła wewnętrznego. Długotrwale rosnące wyłaniające się węzły mięśniakowe prowadzą do wygładzenia i otwarcia ujścia macicy, w wyniku czego guz wykracza poza zewnętrzne ujście macicy.

Obraz kliniczny mięśniaka macicy zależy od wieku pacjentki, czasu trwania choroby, lokalizacji, wielkości guza i współistniejącej patologii pozagenitalnej. Często małe mięśniaki macicy przebiegają bezobjawowo, podczas gdy nie ma dolegliwości i zaburzeń miesiączkowania.

Głównymi objawami choroby są bóle o różnym nasileniu, krwawienia (meno- i maciczne), dysfunkcja sąsiednich narządów. Najczęstszy ból występuje w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Silny długotrwały ból najczęściej wskazuje na szybki wzrost guza. Ostry ból występuje głównie w przypadku zaburzeń dopływu krwi do guza, co może prowadzić do rozwoju martwicy z klinicznym obrazem ostrego brzucha.

Bóle skurczowe podczas menstruacji z reguły wskazują na podśluzówkową lokalizację węzła. Krwawienie z mięśniakiem macicy ma charakter hiperpolimenorrhea. W przypadku wielu mięśniaków macicy z węzłami śródmiąższowymi jama macicy jest rozciągnięta, a jej powierzchnia jest powiększona. Z tego powodu zwiększa się ilość utraconej krwi podczas menstruacji. Szybki wzrost mięśniaków odnosi się do wzrostu wielkości macicy, zbliżając się do wielkości 5-tygodniowej ciąży w ciągu roku lub mniej. Szybki wzrost nowotworu w niektórych przypadkach może wskazywać na złośliwość procesu.

Naruszenie funkcji sąsiednich narządów obserwuje się przy dużych rozmiarach guza, a także przy podotrzewnowym, szyjnym i międzywięzadłowym układzie węzłów.

Najczęstszym powikłaniem mięśniaków macicy jest martwica węzła mięśniakowatego, skręt węzła zlokalizowanego na nodze. Martwicy węzła mięśniaka towarzyszy ostry ból, gorączka, rozwój obrazu ostrego brzucha. Węzły podsurowicze są najczęściej narażone na martwicę. Skręcenie nóg węzła mięśniaków jest częstym powikłaniem mięśniaków. W tym przypadku zaburzone jest odżywianie guza, występują zmiany dystroficzne i zwyrodnieniowe, obrzęk. Sprawia wrażenie szybkiego wzrostu guza.

54. Diagnostyka i leczenie mięśniaków macicy

Diagnostyka mięśniaków macicy. We wczesnych stadiach powstawania nowotworu nie zawsze można postawić diagnozę kliniczną mięśniaków macicy. Zwykle rozpoznanie mięśniaków macicy przeprowadza się podczas wizyty ambulatoryjnej, biorąc pod uwagę charakterystyczne dolegliwości i dane z badania oburęcznego, podczas którego wyczuwa się powiększoną, gęstą, guzowatą macicę o nierównej, guzowatej powierzchni.

Leczenie mięśniaków macicy. Wskazaniami do operacyjnego leczenia mięśniaków macicy są:

1) szybki wzrost guza;

2) obfite przedłużające się krwawienie prowadzące do anemii;

3) duże rozmiary mięśniaków (ponad 15 tygodni ciąży);

4) guz 12-13 tygodnia ciąży i objawy ucisku sąsiednich narządów;

5) zespół silnego bólu;

6) mięśniaki podśluzówkowe macicy;

7) mięśniaki szyjki macicy;

8) martwica węzła mięśniakowatego;

9) skręt nóg węzła mięśniowego;

10) guz śródwięzadłowy;

11) połączenie mięśniaków macicy z guzem jajnika, endometriozą;

12) niepłodność spowodowana nietypowym układem węzłów;

13) podejrzenie złośliwego zwyrodnienia mięśniaków;

14) dośrodkowy wzrost węzła mięśniakowatego;

15) połączenie mięśniaków macicy ze stanem przedrakowym szyjki macicy.

zabieg chirurgiczny. Leczenie chirurgiczne może być zachowawcze lub radykalne. Do zachowawczych metod leczenia chirurgicznego zalicza się miomektomię laparoskopową; histeroskopowa miomektomia, laparotomia z miomektomią.

Miomektomia laparoskopowa. Usunięcie węzłów chłonnych z zachowaniem macicy. Wskazania: podsurowicze i śródścienne węzły mięśniakowe o średnicy powyżej 2 cm, węzły uszypułowane, brak efektu leczenia zachowawczego. Przeciwwskazania: wszelkie stany, w których niedopuszczalny jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.

Histeroskopowa miomektomia. Usunięcie węzłów drogą pochwową. Wskazania: podśluzówkowy węzeł mięśniakowy. Przeciwwskazania: podejrzenie rozrostu lub gruczolakoraka endometrium, infekcja górnego i dolnego odcinka dróg rodnych.

Laparotomia z miomektomią. Stosuje się ją, gdy metody laparoskopowe nie są możliwe lub istnieją przeciwwskazania do ich wykonania. Po leczeniu zachowawczym możliwy jest nawrót nowych węzłów mięśniakowatych.

Histerektomia (usunięcie macicy). Jest to radykalna metoda leczenia chirurgicznego. Ten rodzaj interwencji chirurgicznej jest wskazany w przypadkach, gdy wszystkie powyższe metody są przeciwwskazane lub okazały się nieskuteczne. Leczenie zachowawcze mięśniaków macicy polega na przepisywaniu leków hamujących wzrost guza oraz leków objawowych w celu leczenia powikłań.

55. Ciąża mnoga

Ciąża mnoga - rozwój w macicy w tym samym czasie dwóch lub więcej płodów. Przyczyny rozwoju ciąż mnogich nie zostały wyjaśnione. Czynnik dziedziczny odgrywa pewną rolę w występowaniu ciąży mnogiej. Ciąża mnoga, która rozwinęła się w wyniku zapłodnienia dwóch lub więcej jednocześnie dojrzałych komórek jajowych, prowadzi do narodzin bliźniąt dwujajowych lub wielojajnikowych. Wraz z rozwojem dwóch lub więcej płodów z jednego zapłodnionego jaja rodzą się identyczne (monozygotyczne) bliźnięta.

Przebieg ciąży z ciążą mnogą różni się wieloma cechami. W późniejszych stadiach kobiety w ciąży często skarżą się na zmęczenie, duszność, zgagę, częste oddawanie moczu, wzdęcia i zaparcia. Czasami pojawiają się bóle pleców, dolnej części pleców, kości miednicy. Często rozwija się anemia, gestoza i żylaki kończyn dolnych. Powikłaniem takiej ciąży jest przedwczesny poród. Czasami dochodzi do nadmiernego gromadzenia się płynu owodniowego w jamie owodniowej jednego lub obu płodów, co prowadzi do gwałtownego wzrostu i przeprostu macicy, czemu towarzyszy pojawienie się duszności, tachykardii i innych zaburzeń.

Najczęściej obserwuje się nieprawidłowe pozycje płodów. Jeden płód może być w prezentacji głowy, drugi w miednicy. W innych przypadkach oba płody są w prezentacji zamkowej lub jeden płód jest w pozycji podłużnej, a drugi w pozycji poprzecznej. Diagnoza ciąży mnogiej we wczesnej ciąży jest trudna.

Możliwe jest wiarygodne wykrycie obecności ciąży mnogiej już na bardzo wczesnym etapie (3-4 tygodnie) za pomocą ultradźwięków. Oznaki sugerujące obecność ciąży mnogiej to szybki wzrost wysokości dna macicy i obwodu brzucha na poziomie pępka powyżej 100 cm, uczucie ruchów płodu jednocześnie w różnych lokalizacjach. Podczas badania palpacyjnego małe części płodu są określane w różnych częściach brzucha, macica ma kształt siodła, wyczuwalne są rowki między płodami. Duże znaczenie diagnostyczne ma oznaczenie trzech (lub więcej) dużych części płodu, słuchanie dwóch (lub więcej) odrębnych tonów serca w różnych miejscach macicy z różnicą częstotliwości 10 uderzeń na 1 minutę lub więcej, jak jak również obecność „strefy ciszy” między nimi.

Dokładne rozpoznanie ciąży mnogiej można ustalić na podstawie badania ultrasonograficznego macicy, elektrokardiografii, fonokardiografii płodu i radiografii. Kobiety w ciąży z ciążą mnogą powinny znajdować się pod ścisłym dynamicznym nadzorem lekarza poradni przedporodowej.

W II trymestrze ciąży kobieta powinna odwiedzać lekarza co najmniej 2 razy w miesiącu, w III trymestrze co najmniej 1 raz w tygodniu. Dieta powinna zawierać wystarczającą ilość białka (co najmniej 200 g dziennie), witaminy, żelazo.

56. Wewnątrzmaciczna śmierć płodu. Operacje niszczenia owoców

Śmierć płodu w czasie ciąży odnosi się do śmiertelności przedporodowej, zgon podczas porodu - zgon podczas porodu. Przyczynami przedporodowej śmierci płodu mogą być choroby zakaźne kobiety w ciąży, choroby pozagenitalne, procesy zapalne w narządach płciowych. Przyczyną śmierci płodu może być ciężki stan przedrzucawkowy OPG, patologia łożyska i pępowiny, uwikłanie pępowiny wokół szyi płodu, małowodzie, ciąża mnoga, niezgodność Rh krwi matki i płodu. Śmierć płodu w okresie wewnątrzporodowym, oprócz powyższych przyczyn, może wiązać się z urazowym uszkodzeniem mózgu i uszkodzeniem kręgosłupa płodu podczas porodu. Bezpośrednią przyczyną śmierci płodu jest zakażenie wewnątrzmaciczne, ostre i przewlekłe niedotlenienie, wady rozwojowe płodu niezgodne z życiem. Objawy kliniczne przedporodowej śmierci płodu to ustanie wzrostu macicy, zanik obrzęku gruczołów sutkowych. Kobieta skarży się na złe samopoczucie, osłabienie, uczucie ciężkości w jamie brzusznej, brak ruchów płodu. Podczas badania dochodzi do zmniejszenia napięcia macicy i braku jej skurczów, kołatania serca i ruchów płodu. Oznaką śmierci wewnątrzporodowej płodu jest ustanie bicia jego serca. W przypadku podejrzenia przedporodowej śmierci płodu ciężarna jest pilnie hospitalizowana w celu zbadania. Rzetelnie rozpoznanie śmierci płodu potwierdzają wyniki FCG i EKG płodu, w których rejestruje się brak kompleksów sercowych, oraz USG.

USG we wczesnych stadiach po śmierci płodu określa brak jego aktywności oddechowej i bicia serca, rozmyte kontury jego ciała, w późniejszych stadiach określa się zniszczenie struktur ciała. W przypadku przedporodowej śmierci płodu w pierwszym trymestrze ciąży, jajo płodowe jest usuwane poprzez zeskrobanie jamy macicy. Wraz ze śmiercią płodu w II trymestrze ciąży i przedwczesnym odwarstwieniem łożyska wymagany jest pilny poród.

W takim przypadku sposób porodu zależy od stopnia gotowości kanału rodnego. W przypadku braku wskazań do pilnego porodu przeprowadza się badanie kliniczne ciężarnej z obowiązkowym badaniem układu krzepnięcia krwi, następnie rozpoczyna się indukcję porodu, tworząc tło estrogenowo-glukozowo-witaminowo-wapniowe przez 3 dni, po którym przepisuje się podawanie oksytocyny, prostaglandyn. W celu przyspieszenia pierwszego etapu porodu wykonuje się amniotomię.

Wraz ze śmiercią płodu w trzecim trymestrze ciąży poród z reguły rozpoczyna się sam. W przypadku śmierci płodu wewnątrzporodowego, zgodnie ze wskazaniami, wykonuje się operacje niszczenia owoców.

Autor: Iwanow A.I.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Ekonomia swiata. Notatki do wykładów

▪ Ubezpieczenie. Kołyska

▪ Prawo ziemi. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Nowy sposób kontrolowania i manipulowania sygnałami optycznymi 05.05.2024

Współczesny świat nauki i technologii rozwija się dynamicznie i każdego dnia pojawiają się nowe metody i technologie, które otwierają przed nami nowe perspektywy w różnych dziedzinach. Jedną z takich innowacji jest opracowanie przez niemieckich naukowców nowego sposobu sterowania sygnałami optycznymi, co może doprowadzić do znacznego postępu w dziedzinie fotoniki. Niedawne badania pozwoliły niemieckim naukowcom stworzyć przestrajalną płytkę falową wewnątrz falowodu ze stopionej krzemionki. Metoda ta, bazująca na zastosowaniu warstwy ciekłokrystalicznej, pozwala na efektywną zmianę polaryzacji światła przechodzącego przez falowód. Ten przełom technologiczny otwiera nowe perspektywy rozwoju kompaktowych i wydajnych urządzeń fotonicznych zdolnych do przetwarzania dużych ilości danych. Elektrooptyczna kontrola polaryzacji zapewniona dzięki nowej metodzie może stanowić podstawę dla nowej klasy zintegrowanych urządzeń fotonicznych. Otwiera to ogromne możliwości dla ... >>

Klawiatura Primium Seneca 05.05.2024

Klawiatury są integralną częścią naszej codziennej pracy przy komputerze. Jednak jednym z głównych problemów, z jakimi borykają się użytkownicy, jest hałas, szczególnie w przypadku modeli premium. Ale dzięki nowej klawiaturze Seneca firmy Norbauer & Co może się to zmienić. Seneca to nie tylko klawiatura, to wynik pięciu lat prac rozwojowych nad stworzeniem idealnego urządzenia. Każdy aspekt tej klawiatury, od właściwości akustycznych po właściwości mechaniczne, został starannie przemyślany i wyważony. Jedną z kluczowych cech Seneki są ciche stabilizatory, które rozwiązują problem hałasu typowy dla wielu klawiatur. Ponadto klawiatura obsługuje różne szerokości klawiszy, dzięki czemu jest wygodna dla każdego użytkownika. Chociaż Seneca nie jest jeszcze dostępna w sprzedaży, jej premiera zaplanowana jest na późne lato. Seneca firmy Norbauer & Co reprezentuje nowe standardy w projektowaniu klawiatur. Jej ... >>

Otwarto najwyższe obserwatorium astronomiczne na świecie 04.05.2024

Odkrywanie kosmosu i jego tajemnic to zadanie, które przyciąga uwagę astronomów z całego świata. Na świeżym powietrzu wysokich gór, z dala od miejskiego zanieczyszczenia światłem, gwiazdy i planety z większą wyrazistością odkrywają swoje tajemnice. Nowa karta w historii astronomii otwiera się wraz z otwarciem najwyższego na świecie obserwatorium astronomicznego - Obserwatorium Atacama na Uniwersytecie Tokijskim. Obserwatorium Atacama, położone na wysokości 5640 metrów nad poziomem morza, otwiera przed astronomami nowe możliwości w badaniu kosmosu. Miejsce to stało się najwyżej położonym miejscem dla teleskopu naziemnego, zapewniając badaczom unikalne narzędzie do badania fal podczerwonych we Wszechświecie. Chociaż lokalizacja na dużej wysokości zapewnia czystsze niebo i mniej zakłóceń ze strony atmosfery, budowa obserwatorium na wysokiej górze stwarza ogromne trudności i wyzwania. Jednak pomimo trudności nowe obserwatorium otwiera przed astronomami szerokie perspektywy badawcze. ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum

Moduł IoT Fibocom LTE Cat 1 27.12.2016

Fibocom Wireless, który specjalizuje się w produkcji bezprzewodowych modułów dla Internetu rzeczy, wprowadził model L816-AM, który producent nazywa najcieńszym modułem LTE Cat 1 z redundantną łącznością 3G/2G. Grubość określonego modułu wynosi 1,55 mm, czyli około połowy grubości modułu L810.

Moduł L816-AM obsługuje pasma LTE 2, 4 i 12, pięć pasm częstotliwości WCDMA i cztery pasma GSM. Produkt bazuje na modemie Intel XMM 7120M. Producent zwraca uwagę, że L816-AM posiada certyfikaty pozwalające na użytkowanie go w krajach Ameryki Północnej i Południowej, Europy oraz regionu Azji i Pacyfiku.

Próbki ewaluacyjne L816-AM są już dostępne. Producent spodziewa się, że będzie gotowy do dostaw komercyjnych na początku 2017 roku.

Inne ciekawe wiadomości:

▪ Transmisja danych przez sieć

▪ Światło zastąpi elektrony w komputerach przyszłości

▪ Kopiowanie ludzkiego mózgu do chipa

▪ Gra naparstek z wilkami

▪ Najszybsze superkomputery na świecie

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja witryny Regulacja tonu i głośności. Wybór artykułu

▪ Artykuł o truskawkach. Popularne wyrażenie

▪ artykuł Dlaczego środek Ziemi jest gorący? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Sikhote-Alin. Cud natury

▪ artykuł Magistrala USB i FireWire. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Deszcz monet znikąd. Sekret ostrości

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn