|
Arabic
Bengali
Chinese
English
French
German
Hebrew
Hindi
Italian
Japanese
Korean
Malay
Polish
Portuguese
Spanish
Turkish
Ukrainian
Vietnamese
Notatki z wykładów, ściągawki
Chirurgia ogólna. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze
Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki Spis treści
WYKŁAD nr 1. Profilaktyka powikłań infekcyjnych w chirurgii. Aseptyka, pytania ogólne. Sterylizacja. Leczenie rąk chirurga 1. Aseptyka Aseptyka to zestaw środków mających na celu zapobieganie skażeniu rany chirurgicznej przez drobnoustroje. Zasady aseptyki prowadzone są różnymi metodami: chemicznymi, fizycznymi, biologicznymi. Zasady aseptyki muszą być ściśle przestrzegane, począwszy od pierwszego kontaktu pacjenta z lekarzem oddziału ratunkowego, z lekarzem pogotowia ratunkowego. Lekarze pierwszego kontaktu w obliczu ran i kontuzji muszą udzielić pierwszej pomocy i jak najszybciej dostarczyć pacjenta do szpitala. Aby zapobiec przedostawaniu się infekcji do rany, natychmiast nakłada się na nią sterylny bandaż z gazy. W szpitalu chirurgicznym zasady aseptyki zapewnia właściwa organizacja pracy personelu, prawidłowe rozmieszczenie oddziałów oraz gruntowne przeszkolenie teoretyczne w tym zakresie. Głównym zadaniem aseptyki w szpitalu chirurgicznym jest zapobieganie przedostawaniu się drobnoustrojów do rany. Wszystkie instrumenty, tkanki, materiały i ręce chirurga mające kontakt z raną muszą być sterylne. Oprócz zapobiegania tej drodze infekcji w ranie, konieczne jest zapobieganie przenoszeniu infekcji drogą powietrzną. Jednym z głównych punktów jest organizacja pracy szpitala. W każdym szpitalu chirurgicznym znajdują się różne oddziały zgodnie ze specjalizacją. Oddziały te obejmują chirurgię klatki piersiowej, urologii, kardiochirurgii itp. Istnieje oddział chirurgii ropnej. Oddział ten powinien być odizolowany od innych oddziałów, personelu medycznego, sami pacjenci nie powinni mieć kontaktu z pacjentami z innych oddziałów. W przypadku braku takiego oddziału w szpitalu oddział powinien posiadać wydzielone sale operacyjne, sale manipulacyjne i garderoby dla pacjentów z chorobami ropno-zapalnymi. Lekarze, pielęgniarki, zaopatrzenie i instrumenty oraz oddziały dla takich pacjentów powinny być oddzielone od innych pacjentów. Ponadto wiadomo, że zawartość drobnoustrojów w powietrzu sali operacyjnej w ciągu dnia znacznie wzrasta, dlatego niezwykle ważne jest przebieranie się w sterylne ubrania podczas pracy na sali operacyjnej, stosowanie sterylnych masek z gazy, czepków, całkowicie ograniczających jakakolwiek możliwość przedostania się drobnoustrojów do rany. Szczególnie ważne jest przestrzeganie tych zasad dla studentów, którzy obserwują przebieg operacji bezpośrednio w pobliżu pola operacyjnego. 2. Sterylizacja Jest to metoda mająca na celu eliminację żywych mikroorganizmów i ich zarodników z powierzchni materiałów, narzędzi i innych przedmiotów, które mają kontakt z powierzchnią rany przed, po i podczas zabiegu. Opatrunki, bieliznę, materiał do zszywania, gumowe rękawiczki należy wysterylizować (niektóre proste zabiegi ambulatoryjne, takie jak pobieranie krwi do analizy, można przeprowadzić w jednorazowych sterylnych rękawiczkach) oraz narzędzia. Istnieją następujące metody sterylizacji. 1. Wrzenie (czas jego trwania zależy od rodzaju zanieczyszczenia). 2. Zabieg parą przepływającą lub parą dostarczaną pod ciśnieniem w specjalnej aparacie – autoklawie (do sterylizacji zanieczyszczonych opatrunków, bielizny, fartuchów, nakładek na buty). Temperatura w nim jest kontrolowana różnymi metodami. Jedną z takich metod jest umieszczenie w aparacie sterylizacyjnym probówek zawierających substancje, których temperatura topnienia jest równa lub nieco niższa od wymaganej temperatury. Topnienie tych substancji wskazuje, że osiągnięta została temperatura wymagana do sterylizacji. 3. Bakteriobójcze działanie promieniowania ultrafioletowego (do dezynfekcji powietrza w salach operacyjnych, szatniach i pomieszczeniach manipulacyjnych). Lampy bakteriobójcze włącza się pod koniec dnia pracy po czyszczeniu pomieszczeń przez 3 godziny, a przy dużym napływie pacjentów w ciągu dnia wskazane jest przeprowadzanie leczenia lampami w ciągu dnia. 3. Leczenie rąk chirurga metodą Spasokukotsky-Kochergin Leczenie dłoni to jedna z najważniejszych metod aseptyki, która całkowicie uniemożliwia dostęp drobnoustrojów do pola operacyjnego. Przed zabiegiem na dłonie tą metodą należy umyć ręce mydłem i szczoteczką. Ręce chirurga są dokładnie mydlone za pomocą pędzla w określonym kierunku. Zaczynają przetwarzać ręce od bliższych paliczków palców, najpierw powierzchni dłoniowej, a następnie powierzchni grzbietowej. Ostrożnie pielęgnuj każdy palec i przestrzenie międzypalcowe, postępując zgodnie z określoną kolejnością. Następnie umyj nadgarstek: najpierw od dłoni, potem od tyłu. Przedramię leczy się w tej samej kolejności. Najpierw myjemy lewą rękę, potem prawą, zgodnie z tą samą zasadą. Pozwala to oczyścić skórę dłoni z zanieczyszczeń powstałych w ciągu dnia podczas czynności zawodowych i domowych. Następnie skórę dłoni poddaje się obróbce specjalną techniką. Pierwszy etap polega na zabiegu na dłonie 0,5% roztworem amoniaku. Należy dokładnie przestrzegać kolejności leczenia rąk chirurga. Roztwór amoniaku umieszcza się w dwóch misach, w każdej z nich ręce są traktowane sekwencyjnie zgodnie z opisaną metodą przez 3 minuty: najpierw w jednej misce, a następnie w tym samym czasie w drugiej. Następnie ręce są osuszane sterylną serwetką, a następnie wycierane do sucha. Drugi etap to traktowanie dłoni w tej samej kolejności 96% roztworem alkoholu przez 4-5 minut. Następnie chirurg zakłada sterylne rękawiczki, po których może tylko dotknąć pola operacyjnego. Szczególną uwagę przywiązuje się do przetwarzania rąk chirurga pracującego w oddziale chirurgii ropnej. Szczególnie ostrożna powinna być kontrola sterylności, dla której konieczne jest leczenie rąk nie tylko przed operacją, ale także po zbadaniu ropnej rany, manipulacjach w niej, opatrunkach. Aby to zrobić, ręce są traktowane zgodnie z określoną metodą gazikami zwilżonymi 70% alkoholem etylowym przez 3 minuty. WYKŁAD nr 2. Profilaktyka powikłań infekcyjnych w chirurgii. Antyseptyki i ich rodzaje. Antyseptyki mechaniczne, chemiczne, fizyczne, biologiczne 1. Mechaniczny środek antyseptyczny Antyseptyki to zestaw środków chemicznych, fizycznych, biologicznych i innych mających na celu zniszczenie mikroorganizmów w ciele pacjenta lub w ranie. Mechaniczny środek antyseptyczny. Metoda ta polega na mechanicznym usuwaniu drobnoustrojów z rany. Główną manipulacją mającą na celu osiągnięcie tego celu jest pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Należy je przeprowadzić u wszystkich pacjentów i to możliwie najszybciej. Pozwala to znacznie oczyścić ranę z mikroorganizmów i zapobiec ropnym powikłaniom rany. Podstawowe leczenie chirurgiczne jest następujące. Najpierw oczyszcza się skórę wokół rany środkiem antyseptycznym, przeprowadza się znieczulenie miejscowe, następnie z rany usuwa się wszelkie pozostałości nieżywotnej tkanki, fragmenty kości, ciała obce, fragmenty raniących pocisków, powierzchownie wbite kule, wióry drzewne, a resztki tkanki usuwa się z dna i brzegów rany. Ranę osusza się sterylnym wacikiem i przemywa roztworem antyseptycznym. Brzegi rany wycina się oszczędnie, usuwając całą nieżywotną tkankę. Badając dno rany, można określić, czy doszło do uszkodzenia naczyń krwionośnych, pni nerwowych lub mięśni. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia ocenia się jego stopień, a w przypadku braku możliwości odtworzenia naczynia naczynie podwiązuje się w ranie. Jeśli uszkodzenie nie jest tak znaczące, wykonuje się szew naczyniowy, przywracając jego integralność. W ten sam sposób przywraca się pnie nerwowe, zakłada się pierwotny szew nerwu i zszywa krawędzie mięśni. Jeżeli wstępne leczenie rany zostanie przeprowadzone w odpowiednim czasie (nie później niż 24 godziny po urazie), a prawdopodobieństwo powikłań jest niewielkie, szew nakłada się natychmiast po nim. To jest główny szew. Szew pierwotny opóźniony zakłada się na ranę, jeżeli od założenia rany do leczenia operacyjnego minęło więcej niż 24 godziny.W tym przypadku szwy zakłada się po chirurgicznym leczeniu rany, natomiast zaciąga się dopiero po 5 dniach, gdy prawdopodobieństwo powikłań ropnych jest minimalne, ale przed pojawieniem się granulacji. Jeżeli na ranie występują już oznaki wskazujące na możliwość zakażenia (późne leczenie chirurgiczne rany, zwiotczenie brzegów lub szarawo-różowe zabarwienie dna rany), ranę pozostawia się otwartą i zakłada się jedynie szew po pojawieniu się pierwszych granulatów. Jest to szew wtórnie opóźniony. Fizyczne metody antyseptyczne opierają się na zastosowaniu metod fizycznych mających na celu ograniczenie skażenia mikrobiologicznego rany. Podobne metody obejmują instalowanie drenów. Wiadomo, że najważniejszym warunkiem wyleczenia ropnej infekcji jest usunięcie ropnego wysięku z miejsca. To znacznie skraca czas trwania okresu rekonwalescencji. Podczas operacji usuwa się maksymalną część zawartości, ale ponieważ proces zapalny nie może zatrzymać się natychmiast, w ranie przez pewien czas gromadzi się niewielka ilość wydzieliny. Im szybciej zostanie zainstalowany drenaż w ranie, tym szybciej nastąpi powrót do zdrowia. Podstawową zasadą chirurgii ropnej jest wykonanie dwóch nacięć – otworu i przeciwapertury. Pierwsze nacięcie wykonuje się w miejscu fluktuacji, drugie (może być ich kilka) w dolnej części rany – dla najlepszego odpływu z dna rany. Dreny to paski gumy o różnej wielkości (w zależności od wielkości rany), które zakłada się w nacięciach. W niektórych przypadkach (np. przy ropniaku opłucnej) drenaż w postaci przezroczystej rurki polietylenowej podłącza się do specjalnego przezroczystego naczynia szklanego z podziałką wymiarową, co pozwala ocenić ilość i charakter wydzieliny, nasilenie proces zapalny, jakość i skuteczność leczenia. Znana metoda mechanicznych środków antyseptycznych, zwana Tampon Mikulicha. Istotą tej metody jest stworzenie korzystniejszych warunków do usuwania drenujących tamponów z rany. Poprawia to wypływ treści i przyczynia się do dokładniejszego usuwania tamponów z rany. Aby stworzyć tampon Mikulicha, konieczne jest przyszycie nici do sterylnej wielowarstwowej serwetki z gazy. Powstała nisza jest wypełniona sterylnymi wacikami, które należy usunąć w odpowiednim czasie, aby uniknąć pogorszenia wydajności wypływu zawartości. Serwetkę należy wymienić w odpowiednim czasie. 2. Fizyczny środek antyseptyczny Za metodę fizyczną uważa się wpływ na ranę widma promieniowania ultrafioletowego, które ma działanie bakteriobójcze na obszar rany. W niektórych przypadkach na ranę nakłada się aseptyczne opatrunki z gazy, aby zapewnić odpływ zawartości rany. Skuteczność metody jest znacznie zwiększona, jeśli bandaż z gazy jest impregnowany hipertonicznym roztworem chlorku sodu. Wraz z gradientem stężeń wydzielina z rany (wraz z detrytusem) dostaje się do opatrunku, co znacznie poprawia drenaż rany. 3. Chemiczny środek antyseptyczny Chemiczne metody antyseptyczne są reprezentowane przez różne chemikalia, które mają szkodliwy wpływ na wzrost i reprodukcję bakterii. Do takich substancji należą na przykład sulfonamidy. Stosowanie nadtlenku wodoru jako środka antyseptycznego jest szeroko rozpowszechnione w chirurgii ropnej. Jego mechanizm działania jest mieszany. Tak więc wnikanie nadtlenku wodoru do rany i uwalnianie tlenu w postaci obfitej piany, składającej się z małych pęcherzyków, z jednej strony ma niekorzystny wpływ na mikroorganizmy, a z drugiej powoduje ich śmierć, przyczynia się do mechaniczne usuwanie treści ropnej i resztek tkanek z ropnej rany. 4. Biologiczny środek antyseptyczny Biologiczne metody antyseptyczne stanowią obecnie najszerszą i skuteczną grupę metod antyseptycznych. Należą do nich antybiotyki – preparaty chemiczne o działaniu bakteriobójczym i bakteriostatycznym, a obecnie nacisk kładzie się na opracowywanie antybiotyków o maksymalnej skuteczności i minimalnych skutkach ubocznych. We wczesnych stadiach choroby, przed weryfikacją patogenów bakteryjnych, można zastosować antybiotyki o szerokim spektrum działania. Ponadto do tej grupy środków zaliczają się bakteriofagi, surowice i toksoidy. Metody działania leków antyseptycznych są dość zróżnicowane. Tak więc szeroko rozpowszechnione są maści z użyciem leków antyseptycznych, sulfonamidów, antybiotyków. WYKŁAD nr 3. Cechy leczenia chirurgicznego 1. Etapy leczenia chirurgicznego. Etap przedoperacyjny Leczenie chorób chirurgicznych jest wyraźnie podzielone na trzy etapy, takie jak: okres przedoperacyjny, natychmiastowa interwencja chirurgiczna oraz okres pooperacyjny. Okres przedoperacyjny rozpoczyna się od momentu przybycia pacjenta na leczenie szpitalne (w planowych zabiegach chirurgicznych część czynności można wykonać w trybie ambulatoryjnym) i kończy do momentu rozpoczęcia samej operacji. Sam okres przedoperacyjny składa się z dwóch bloków, których często (szczególnie w chirurgii doraźnej) nie da się podzielić czasem. To jest blok diagnostyczny i blok działań przygotowawczych. Na etapie diagnostycznym okresu przedoperacyjnego należy osiągnąć następujące cele: konieczne jest wyjaśnienie diagnozy choroby podstawowej, zebranie informacji o współistniejących chorobach w najbardziej kompletny sposób, sprawdzenie funkcjonalności narządów i układów pacjenta, decydować o taktyce postępowania z pacjentem, w razie potrzeby jasno formułować wskazania do niej, decydować o niezbędnej objętości nadchodzącej interwencji chirurgicznej. Blok przygotowawczy obejmuje następujące czynności: konserwatywne metody leczenia choroby podstawowej, korekta upośledzonych funkcji organizmu w celu przygotowania do operacji, bezpośrednie przygotowanie do operacji (premedykacja, golenie itp.). Aby w pełni spełnić wszystkie wymagania dotyczące badania pacjenta na etapie diagnostycznym, konieczne jest przestrzeganie określonego algorytmu. Przesuń i podaj: 1) badanie wstępne (dokładnie analizuje się skargi, przebieg życia i choroby, które u pacjentów przewlekłych śledzone są od początku choroby, a u pacjentów w nagłych przypadkach – od początku obecnego ataku); 2) pełne badanie fizykalne pacjenta (palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie zgodnie z wszelkimi wymaganiami); 3) wymagane minimum specjalistycznych metod badań: badanie biochemiczne krwi i moczu, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, czasu krzepnięcia krwi i koagulogramu, badanie lekarza dentysty, laryngologa, konsultacja z terapeutą, urologiem – w przypadku mężczyzn, ginekologiem - dla kobiet, dla wszystkich pacjentów powyżej 40. roku życia - EKG. Przy planowanym leczeniu możliwe są również dodatkowe badania (w celu wyjaśnienia obecności współistniejących chorób). Czas trwania okresu przedoperacyjnego może zmieniać się w bardzo szerokim zakresie - od kilku minut do kilku miesięcy (w zależności od pilności interwencji chirurgicznej). W ostatnich latach można zaobserwować tendencję do ograniczania interwencji przedoperacyjnej. Ze względu na wysoki koszt dziennego pobytu pacjenta w szpitalu, większość czynności bloku diagnostycznego podczas planowych operacji wykonywana jest w trybie ambulatoryjnym. Rozwija się nawet cały obszar chirurgii ambulatoryjnej, ale o tym poniżej. Efektem okresu przedoperacyjnego jest spisanie epikryzy przedoperacyjnej, która powinna odzwierciedlać następujące główne punkty: uzasadnienie rozpoznania, wskazania do proponowanej interwencji chirurgicznej i jej objętość, oczekiwane złagodzenie bólu oraz udokumentowaną zgodę pacjenta na operację. 2. Przygotowanie do zabiegu Tutaj zostaną odzwierciedlone tylko główne punkty przygotowania przedoperacyjnego, które jest obowiązkowe dla wszystkich planowanych interwencji chirurgicznych. Do całości tych środków dodaje się kilka specjalnych metod (takich jak korekta metaboliczna podczas operacji wola tyreotoksycznego, przygotowanie jelita grubego podczas operacji koloproktologicznych). Przygotowanie układu nerwowego. Pacjent jest a priori uważany za znajdujący się w stanie nerwicy. Bez względu na to, jak silna i silna jest osoba, zawsze wraca myślami do nadchodzącej operacji. Jest zmęczony wcześniejszym cierpieniem, często pojawia się podekscytowanie, ale częściej depresja, depresja, zwiększona drażliwość, słaby apetyt i sen. Aby zniwelować negatywne aspekty tego stanu, można zastosować leki (stosowanie lekkich środków przeciwlękowych i uspokajających), należy ściśle przestrzegać wszystkich zasad i wymagań deontologii, a także odpowiednio zorganizować pracę planowanego oddziału chirurgicznego (pacjenci, którzy jeszcze nieoperowane powinny być umieszczane oddzielnie od tych, które już przeszły operację). Przygotowanie układu sercowo-oddechowego. Podczas normalnej pracy układu sercowo-naczyniowego nie jest wymagane żadne specjalne szkolenie, ale prawidłowe oddychanie jest umiejętnością niezbędną dla pacjenta, zwłaszcza jeśli planowana jest interwencja chirurgiczna na klatce piersiowej. To dodatkowo ochroni pacjenta przed możliwymi powikłaniami zapalnymi. Jeśli występują jakiekolwiek choroby dróg oddechowych, należy zwrócić na to szczególną uwagę. W ostrej fazie choroby przewlekłej lub w ostrych chorobach (zapalenie oskrzeli, zapalenie tchawicy, zapalenie płuc) planowa operacja jest przeciwwskazana. W razie potrzeby przepisywane są środki wykrztuśne, leki i antybiotykoterapia. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ szpitalne zapalenie płuc może czasami zniweczyć wysiłki całego zespołu chirurgicznego. Jeśli u pacjenta występują niewielkie zmiany czynnościowe w czynności układu sercowo-naczyniowego, konieczna jest ich korekta (przyjmowanie leków przeciwskurczowych, beta-blokerów, leków poprawiających metabolizm mięśnia sercowego). W przypadku ciężkiej organicznej patologii układu sercowo-naczyniowego konieczne jest leczenie przez terapeutę aż do maksymalnego możliwego wyrównania upośledzonych funkcji organizmu. Następnie przeprowadza się kompleksowe badanie, na podstawie którego wyciąga się wniosek o możliwości leczenia operacyjnego w tym przypadku. Znaczący odsetek jest obecnie przypisywany powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Dlatego wszyscy pacjenci muszą zbadać układ krzepnięcia krwi, a osobom zagrożonym chorobą zakrzepowo-zatorową należy zapobiegać (stosować heparynę i jej preparaty oraz aspirynę). Grupy wysokiego ryzyka - pacjenci z żylakami, otyłością, pacjenci onkologiczni z naruszeniem układu krzepnięcia krwi, zmuszeni do długiego spędzania czasu w łóżku. Często osoby przygotowujące się do planowanej operacji mają anemię (hemoglobina zmniejsza się do 60-70 g / l.). Korekta tych naruszeń jest konieczna, ponieważ można zaobserwować spowolnienie regeneracji. Przygotowanie układu pokarmowego. Sanityzacja jamy ustnej w celu wyeliminowania ognisk uśpionej infekcji, która może prowadzić do zapalenia jamy ustnej i zapalenia ślinianek. Sanitacja okrężnicy przed operacją, która obejmuje mechaniczne czyszczenie i chemioterapeutyczną supresję mikroflory. Bezpośrednio przed operacją wprowadza się zakaz „nic w środku”, co oznacza pozbawienie pacjenta jedzenia i wody od samego rana w dniu operacji. Na 12 godzin przed zabiegiem wymagana jest lewatywa, chyba że wykonano specjalne przygotowanie jelita. Środki przeczyszczające starają się nie przepisywać. Aby zwiększyć odporność organizmu na stres operacyjny, należy zadbać o ochronę metaboliczną wątroby i zwiększyć jej zapasy glikogenu. W tym celu stosuje się napary stężonych roztworów glukozy z witaminami (kwas askorbinowy, grupa B). Stosuje się również metioninę, ademetioninę i Essentiale. Przygotowanie układu moczowego. Przed operacją przeprowadza się obowiązkowe badanie czynności nerek, ponieważ po operacji będą musiały stawić czoła zwiększonym wymaganiom (masowa terapia infuzyjna, która obejmuje wprowadzenie roztworów soli i koloidów, roztworów glukozy, preparatów i składników krwi, leków) . Przygotowanie do nagłej operacji. Operacje ratunkowe są konieczne w przypadku urazów (uszkodzenia tkanek miękkich, złamania kości) i ostrej patologii chirurgicznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane wrzody, przepukliny uduszone, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej). Przygotowanie do operacji awaryjnej zasadniczo różni się od przygotowania do planowanej interwencji. Tutaj chirurg jest bardzo ograniczony czasowo. W tych operacjach czas przygotowania określa algorytm taktyczny wybrany przez operującego chirurga. Charakter preparatu może się również różnić w przypadku różnych schorzeń, ale nadal istnieją punkty wspólne. Lewatywy zwykle nie wykonuje się podczas operacji awaryjnych, aby nie tracić czasu. Zawartość żołądka usuwa się za pomocą sondy. Premedykację przeprowadza się tak szybko, jak to możliwe. Pole operacyjne jest przygotowywane w drodze na salę operacyjną. Przygotowanie do operacji u osób starszych. Odbywa się według tych samych zasad, co przygotowanie innych kategorii pacjentów. Wystarczy wziąć pod uwagę nasilenie współistniejącej patologii i skorygować istniejące zaburzenia przy pomocy lekarza pierwszego kontaktu i anestezjologa. Objętość nadchodzącej interwencji chirurgicznej dobierana jest zgodnie z ogólnym stanem somatycznym pacjenta i jego zdolnością do zniesienia proponowanego znieczulenia. Przygotowanie do operacji u pacjentów pediatrycznych. W takim przypadku starają się zminimalizować przygotowanie przedoperacyjne. Wszystkie badania, które można wykonać poza szpitalem, prowadzone są w warunkach ambulatoryjnych. Należy pamiętać, że dzieci mają luźniejszą błonę śluzową oskrzeli, co czyni je bardziej podatnymi na infekcje dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc). 3. Okres pooperacyjny Okres ten w dużej mierze determinuje dalszą jakość życia pacjenta, ponieważ czas i całkowity powrót do zdrowia zależą od jego przebiegu (skomplikowany lub nieskomplikowany). W tym okresie organizm pacjenta przystosowuje się do nowych relacji anatomicznych i fizjologicznych, jakie wytworzyła operacja. Ten okres nie zawsze przebiega gładko. Według czasu przydziel: 1) wczesny okres pooperacyjny (od zakończenia operacji do 7 dni); 2) późny okres pooperacyjny (po 10 dniach). Czas trwania okresu pooperacyjnego może się różnić w zależności od pacjenta, nawet przy tym samym rodzaju zabiegu. Chodzi o indywidualne cechy ciała pacjenta i charakterystykę jego reakcji na stres. Wyjaśnia to koncepcję Selye, który uważał uraz chirurgiczny za najsilniejszy stres, który powoduje rozwój ogólnego zespołu adaptacyjnego (GAS). Pierwszy etap OBS, czyli etap lęku (w przypadku okresu pooperacyjnego nazywa się to fazą kataboliczną) trwa średnio (w zależności od nasilenia interwencji chirurgicznej) od 1 do 3 dni. Stres powoduje aktywację układu współczulno-nadnerczowego i podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego. Prowadzi to do zwiększonego wydzielania hormonów glukokortykoidowych, które wywołują wiele różnych skutków. Jest to podrażnienie ośrodkowego układu nerwowego (hipotermia, niedociśnienie, depresja, mioplegia), zwiększona przepuszczalność błon komórkowych, aktywacja procesów katabolicznych i (w efekcie) rozwój dystrofii, ujemny bilans azotowy. Faza oporu, czyli faza anaboliczna, trwa do 15 dni. W tej fazie zaczynają dominować procesy anabolizmu. Następuje normalizacja ciśnienia krwi i temperatury ciała, zwiększają się i przywracają rezerwy energetyczne i plastyczne organizmu. Istnieje aktywna synteza białek, aktywowane są procesy naprawcze. Niektórzy autorzy wyróżniają także fazę odwrotnego rozwoju, czyli przywracania zaburzonych w fazie katabolicznej funkcji organizmu. Ale nie wszyscy podzielają ten punkt widzenia. Faza anaboliczna płynnie przechodzi w fazę rekonwalescencji, czyli jak to się nazywa faza odzyskiwania wagi. Dla sprawnego przebiegu okresu pooperacyjnego niezwykle ważne jest, aby pierwsza faza nie była opóźniona, gdyż w tym przypadku dominują procesy katabolizmu, zaburzona jest regeneracja, co otwiera drogę do powikłań. Diagnostyka laboratoryjna takich zaburzeń: 1) z powodu ujemnego bilansu potasu wzrasta jego zawartość w moczu, zmniejsza się jego stężenie we krwi; 2) w związku z rozpadem białka następuje wzrost zasad azotowych we krwi; 3) zmniejsza się diureza. We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent zwykle obawia się bólu w okolicy interwencji operacyjnej, ogólnego osłabienia, utraty apetytu i często nudności, zwłaszcza po zabiegach na narządach jamy brzusznej, pragnieniu, wzdęciach i wzdęciach (choć więcej często dochodzi do naruszenia wydzielania gazu i stolca), temperatura ciała może wzrosnąć do liczby gorączkowej (do 38 ° C). 4. Powikłania w okresie pooperacyjnym. Metody zapobiegania i korekcji В wczesny okres pooperacyjny (szczególnie pierwszego dnia) pacjenci potrzebują stałego dynamicznego monitorowania, aby w porę rozpoznać i leczyć możliwe powikłania, które mogą wystąpić przy każdym rodzaju interwencji chirurgicznej. Oczywiście po interwencjach ratunkowych częściej pojawiają się powikłania, ponieważ operacja jest wykonywana u całkowicie niezbadanego pacjenta (często na etapie dekompensacji funkcji życiowych). Wśród komplikacji należy zauważyć: 1) krwawienie (znacznie częściej takie powikłanie występuje we wczesnym okresie pooperacyjnym, ale można je również zaobserwować w okresie późnym). Wynika to albo z niewystarczającej hemostazy, albo z faktu, że ligatury odlatują z naczyń. Wykonaj rewizję rany i podwiązanie krwawiącego naczynia; 2) powikłania ze strony układu oddechowego (zaburzenia oddychania w okresie po znieczuleniu, niedodma, zapalenie płuc). Objawia się pojawieniem się duszności, sinicy, tachykardii; 3) ostra niewydolność sercowo-naczyniowa (obrzęk płuc). Objawia się brakiem powietrza, bladością, poceniem się, akrocyjanozą, tachykardią, krwawą plwociną, obrzękiem żył szyjnych. Leczenie tego powikłania prowadzi się w warunkach powikłania resuscytacji; 4) niedowład pooperacyjny przewodu żołądkowo-jelitowego. Objawia się nudnościami, wymiotami, czkawką. Aby zapobiec temu powikłaniu, gdy jest to wskazane, krezkę infiltruje się śródoperacyjnie słabym roztworem nowokainy, a pacjenta mobilizuje się wcześnie po operacji. W leczeniu stosuje się takie środki, jak blok nadtwardówkowy, blokada krocza, z metod farmakologicznych - wprowadzenie proseryny; 5) rozwój niewydolności wątrobowo-nerkowej. Objawia się rozwojem i progresją żółtaczki, niedociśnienia, tachykardii, senności, letargu, zmniejszonej diurezy, dolegliwości związanych z nudnościami i wymiotami; 6) powikłania zakrzepowo-zatorowe. Najczęściej rozwijają się u pacjentów z predyspozycją do powstawania zakrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych (pacjenci onkologiczni, pacjenci z otyłością, żylakami, niewydolnością serca), z migotaniem przedsionków po operacjach na naczyniach i sercu (w serce i inne naczynia). Aby zapobiec tym powikłaniom, heparynę i jej analogi o niskiej masie cząsteczkowej stosuje się według specjalnych schematów. dla zapobieganie powikłaniom Duże znaczenie mają następujące ogólne czynności: 1) walka z bólem. Jest to niezwykle ważne, ponieważ silny ból jest silnym czynnikiem stresu. Mogą prowadzić do wydłużenia pierwszej fazy okresu pooperacyjnego; 2) poprawa funkcji oddychania zewnętrznego (ćwiczenia oddechowe); 3) zwalczanie hipoksji i hipowolemii (korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych za pomocą odpowiedniej terapii infuzyjnej); 4) wczesna aktywacja pacjenta. В późny okres pooperacyjny Niezwykle ważne jest ciągłe monitorowanie pacjenta, ponieważ mogą pojawić się powikłania związane z niewystarczającą adaptacją organizmu do nowych relacji anatomicznych i fizjologicznych lub nieodpowiednią odpowiedzią organizmu na uraz chirurgiczny. 5. Badanie pacjenta chirurgicznego Badanie pacjenta chirurgicznego ma swoją własną charakterystykę. Dość często pacjenci potrzebują pilnych środków medycznych, gdy badanie nie jest jeszcze w pełni zakończone, ale zasada jest następująca: „Bez diagnozy nie ma leczenia”. Tylko z jasno sformułowanej diagnozy można wyprowadzić taktyczny algorytm postępowania z pacjentem, który jasno określi wskazania do zabiegu, jego charakter i zakres. Badając pacjenta nie należy zapominać, że podstawą diagnozy jest ankieta i badanie fizykalne pacjenta. Specjalne metody badawcze pełnią jedynie rolę pomocniczą. Oczywiście należy dążyć do określenia konkretnej choroby, którą ma pacjent, ale nie należy zapominać, że niektóre stany, takie jak ostry brzuch, wstrząs, utrata przytomności, wymagają doraźnych działań terapeutycznych jeszcze przed wyjaśnieniem ich przyczyny. Ważnym punktem w badaniu pacjenta chirurgicznego jest ocena operatywności i ryzyka operacyjnego. Badanie pacjenta rozpoczyna się od wyjaśnienia skarg pacjenta (i powinny być one jak najdokładniej zidentyfikowane). Następnie przejdź do zebrania anamnezy choroby i anamnezy życia. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność chorób współistniejących. Następnie przejdź do badania fizykalnego (badanie, badanie dotykowe, opukiwanie, osłuchiwanie). Z reguły po przesłuchaniu i badaniu fizykalnym pacjenta możliwe staje się sformułowanie wyobrażenia o prawdopodobnej diagnozie. Zastosowanie specjalnych metod badawczych jest zdeterminowane tym, jaka choroba jest podejrzewana u danego pacjenta. Te metody badawcze potwierdzają lub obalają wstępne założenie diagnostyczne. Oprócz niezbędnego minimum badań laboratoryjnych (OAC, OAM, badanie kału na jaja robaków, krew na RW) oraz biochemiczne badanie krwi, koagulogram, grupa krwi i czynnik Rh, pacjent może potrzebować badań krwi i moczu na α- amylasa. Również podczas badania pacjenta chirurgicznego (zwłaszcza z patologią ropną) ważne jest przeprowadzenie kompleksu badań mikrobiologicznych, w tym mikroskopii, badania bakteriologicznego w celu określenia wrażliwości wyizolowanej mikroflory na antybiotyki. К instrumentalne metody badawcze obejmują endoskopię, rentgen, ultradźwięki, a także tomografię (rezonans komputerowy i magnetyczny). Metody badań endoskopowych. 1. Laryngoskopia. 2. Bronchoskopia. 3. Mediastinoskopia. 4. Esophagogastroduodenoskopia. 5. Cholangiopankreatografia wsteczna (RCPG). 6. Fibrokolonoskopia. 7. Sigmoidoskopia. 8. Cystoskopia. 9. Laparoskopia. 10. Torakoskopia. Rentgenowskie metody badań. 1. Minimalnie inwazyjne: 1) fluoroskopia za ekranem; 2) radiografia różnych obszarów ciała; 3) tomograficzne metody badawcze. 2. Inwazyjne (wymagają ścisłych wskazań, ponieważ dają wysoki procent powikłań): 1) angiografia; 2) przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PCH); 3) fistulografia; 4) urografia wydalnicza; 5) śródoperacyjne metody badań radiologicznych. Ultradźwiękowe metody badawcze. 1. Skanowanie. 2. Echolokacja. 3. Dopplerografia. WYKŁAD nr 4. Operacje chirurgiczne 1. Ogólna koncepcja Chirurgia - jest to zespół środków przeprowadzanych poprzez wpływ fizjologiczny i mechaniczny na narządy i tkanki organizmu. Operacje dzielą się na krwawe i bezkrwawe (nastawienie zwichnięć, zamknięte nastawienie złamań, interwencje endoskopowe). Krwawe operacje to interwencje chirurgiczne polegające na rozcięciu skóry i tkanki podskórnej. Z powstałej rany chirurg ostrym lub tępym narzędziem penetruje tkankę do ogniska patologicznego (zmieniona tkanka lub narząd). Klasyfikacja operacji według celu. 1. Lecznicze: 1) radykalny (za pomocą którego patologiczne ognisko jest całkowicie usuwane z ciała); 2) paliatywne (w wyniku tej operacji życie pacjenta zostaje przedłużone, ale bezpośrednie ognisko patologiczne (guz itp.) pozostaje w ciele). 2. Diagnostyka (diagnostyczna laparotomia). Operacje dzielą się również na pierwotne i powtarzane (wykonywane na tym samym narządzie i z tego samego powodu - ponowna amputacja, relaparotomia, resekcja). Klasyfikacja operacji według charakteru przeprowadzonej interwencji: 1) usunięcie ogniska patologicznego (interwencje resekcyjne); 2) odtwórcze i rekonstrukcyjne; 3) plastik. Klasyfikacja operacji w zależności od stopnia zanieczyszczenia bakteryjnego rany chirurgicznej: 1) czysty (aseptyczny); 2) nie aseptyczny; 3) operacje ropne. Jest też coś takiego jak jednoczesne operacje, czyli takie, w których wykonuje się kilka zabiegów chirurgicznych na kilku narządach jednocześnie w przypadku kilku chorób (przepuklina i prostatektomia). Połączone interwencje chirurgiczne - To jest leczenie jednej choroby za pomocą operacji na różnych narządach. Na przykład guz piersi zależny od hormonów jest usuwany jednocześnie z kastracją kobiety. Interwencja chirurgiczna może być jednoetapowa, kiedy możliwe jest osiągnięcie wszystkich celów podczas operacji, a także dwuetapowa (na przykład operacja niedrożności jelita grubego o charakterze nowotworowym) i wieloetapowa (chirurgia rekonstrukcyjna na oparzenia zwężeń przełyku). W tym drugim przypadku operacja obejmuje kilka operacji, które są oddzielone czasem. Etapy interwencji chirurgicznej: 1) dostęp operacyjny. Powinien być wyrozumiały. W przenośni „powinno być tak duże, jak to konieczne i jak najmniejsze”. Dostęp operacyjny powinien być również anatomiczny i fizjologiczny; 2) odbiór operacyjny. Usunięcie narządu (ektomia) lub jego (częściowa) resekcja; 3) rekonstrukcja (nałożenie zespoleń itp.); 4) zszycie rany (albo przez wszystkie warstwy, albo z uwzględnieniem budowy anatomicznej - warstwa po warstwie). 2. Wskazania do zabiegu. Ryzyko operacyjne W zależności od terminu, w którym konieczne jest wykonanie zabiegu, wskazania do zabiegu mogą być następujące: 1) nagły wypadek. Operacja musi zostać zakończona bezzwłocznie. Najmniejsze opóźnienie może prowadzić do gorszego rokowania, dalszej jakości życia, a w niektórych przypadkach nawet śmierci. Wymagaj nagłego krwawienia, perforacji narządu pustego, zapalenia otrzewnej; 2) pilne. Operacji nie można długo odkładać ze względu na progresję choroby. W stanach nagłych operacja nie jest wykonywana ze względu na konieczność przygotowania pacjenta do zabiegu i wyrównania zaburzonych funkcji organizmu; 3) planowane. Zaplanowaną operację można wykonać w dowolnym momencie. Przeprowadza się go w momencie najkorzystniejszym dla pacjenta, ponieważ stan pacjenta nie budzi szczególnego niepokoju. Wskazania do planowanej operacji: wady rozwojowe, wyniszczający zespół bólowy, utrata lub zmniejszenie zdolności do pracy, operacja profilaktyczna. Doraźne interwencje chirurgiczne wykonywane są w warunkach zagrażających życiu. Zagrożeniem dla pacjenta podczas operacji jest zarówno sam uraz chirurgiczny, jak i związane z nim powikłania (krwawienie, zapalenie otrzewnej itp.) oraz znieczulenie. W związku z obecnością takiego zagrożenia dla pacjenta rozróżnia się istotne, bezwzględne i względne wskazania do operacji. Operacja jest żywotnie wskazana tylko w przypadku, gdy pacjent umiera bez operacji, a operacja daje mu realną szansę na zbawienie. Przy wskazaniach bezwzględnych operacja jest konieczna i powinna zostać przeprowadzona w krótkim czasie, ale możliwe jest opóźnienie. Operacja jest stosunkowo wskazana w przypadku wyzdrowienia (lub poprawy) w wyniku operacji, ale choroba na tym etapie nie stanowi realnego zagrożenia dla życia pacjenta. Interwencje operacyjne według wskazań względnych są przeprowadzane tylko przy nieznacznym i umiarkowanym ryzyku operacyjnym dla pacjenta. Ryzyko operacyjne dzieli się na: 1) nieznaczna; 2) umiarkowany; 3) stosunkowo umiarkowany; 4) wysoki; 5) nagły wypadek (interwencja wyłącznie ze względów zdrowotnych). Następujące czynniki są ważne dla oceny ryzyka operacyjnego: 1) objętość i czas trwania interwencji chirurgicznej (operacje 1., 2., 3., 4. kategorii); 2) rodzaj interwencji chirurgicznej; 3) charakter choroby podstawowej; 4) obecność chorób współistniejących i ich nasilenie; 5) płeć (w przypadku mężczyzn wszystkie inne rzeczy są równe, ryzyko jest większe); 6) wiek; 7) kwalifikacje zespołu anestezjologicznego i chirurgicznego, wyposażenie sali operacyjnej. Patologia serca ma największe znaczenie dla określenia ryzyka chorób współistniejących: choroby wieńcowej (w tym zawału serca), nadciśnienia tętniczego, choroby reumatycznej serca, serca płucnego i zaburzeń rytmu serca. Bez względu na stopień pewnego ryzyka istnieje coś takiego jak śmierć anestezjologiczna, czyli nieprzewidywalna śmierć pacjenta w wyniku znieczulenia, niezwiązana bezpośrednio z zabiegiem chirurgicznym i jego powikłaniami. Zjawisko to obserwuje się w 1 przypadku na 10 tys. znieczuleń. WYKŁAD nr 5. Uśmierzanie bólu. Ogólne pytania dotyczące znieczulenia miejscowego. znieczulenie nasiękowe. blokady nerwów żebrowych 1. Ogólne zagadnienia znieczulenia miejscowego. Wskazania i przeciwwskazania do znieczulenia miejscowego Znieczulenie Jest to wyłączenie wszelkiego rodzaju wrażliwości, w tym bólu, za pomocą różnych substancji leczniczych. Znieczulenie może być ogólne (takiej ulgi w bólu towarzyszy utrata przytomności) i miejscowe (znieczulenie powstaje na określonym obszarze ciała przy zachowaniu świadomości). Pacjent w znieczuleniu miejscowym zachowuje zdolność postrzegania tego, co się dzieje, w niektórych przypadkach może obserwować przebieg manipulacji (najczęściej przy małych interwencjach ambulatoryjnych). W związku z tym przed operacją konieczne jest przeprowadzenie rozmowy z pacjentem, w której wyjaśni się przybliżony przebieg operacji i znaczenie manipulacji, aby zainspirować pacjenta optymizmem i zaufaniem do pomyślnego wyniku interwencja. Ponadto przed wykonaniem znieczulenia miejscowego konieczne jest zastosowanie specjalnych leków, które działają uspokajająco na ośrodkowy układ nerwowy. Zakres interwencji medycznych wykonywanych w znieczuleniu miejscowym jest dość szeroki, a ze względu na stale doskonalącą się technikę operacji oraz stosowanie nowych nowoczesnych leków ich liczba stale rośnie. Ponadto istnieje grupa pacjentów, którym pokazano zastosowanie znieczulenia miejscowego. Są to pacjenci w podeszłym wieku, zwykle z różnymi chorobami współistniejącymi. Stan takich pacjentów determinuje ryzyko powikłań po znieczuleniu ogólnym, których nasilenie przekracza nasilenie choroby podstawowej, dlatego ta grupa osób jest wskazana do stosowania znieczulenia miejscowego. Przeciwwskazanie do znieczulenia miejscowego to wiek dzieci, gdyż operacja, nawet niewielka, może mieć znaczący wpływ na psychikę dziecka. Prawdopodobieństwo wystąpienia nieodpowiedniej reakcji powoduje konieczność odmowy stosowania znieczulenia miejscowego w grupie osób cierpiących na choroby psychiczne. Choroby dermatologiczne, obecność rozległych blizn przylutowanych do leżących pod nimi tkanek są przeciwwskazaniem do znieczulenia miejscowego. Inną grupą przeciwwskazań jest obecność w wywiadzie reakcji alergicznych na środki znieczulające. Ponadto ważnym przeciwwskazaniem jest obecność krwawienia wewnętrznego, którego zatrzymanie ma ogromne znaczenie ze wskazań życiowych dla pacjenta. 2. Blokada nerwu żebrowego. Mechanizm akcji. Sposób aplikacji. Główne wskazania i przeciwwskazania Używać to znieczulenie jest wskazane przy złamaniach żeber w celu wyeliminowania impulsów bólowych, zapobieżenia rozwojowi wstrząsu, zapewnienia odpowiednich ruchów oddechowych klatki piersiowej, ponieważ przy złamaniach jednego lub więcej żeber ból może być tak silny, że jest trudny dla poszkodowanego oddychać w pełni, co oznacza, że istnieje ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej. Stosowanie Technika ta polega na znieczuleniu nerwów międzyżebrowych odpowiadających zajętemu obszarowi. Ponieważ nerwy międzyżebrowe odchodzą od rdzenia kręgowego, a mianowicie odgrywają główną rolę w realizacji odczuć bólowych, konieczne jest wykonanie znieczulenia w okolicy nerwu położonego bliżej kręgosłupa. Po ustaleniu zgodnie z nim miejsca znieczulenia, skórę znieczula się, a następnie przepisując roztwór nowokainy, igłę przesuwa się, aż oprze się na żebrze. Następnie igła przesuwa się po powierzchni żebra, najpierw w dół (wstrzykuje się połowę dawki środka znieczulającego), a następnie w górę (wstrzykuje się resztę leku). Przeciwwskazanie do tego znieczulenia, a także do innych rodzajów znieczulenia miejscowego, są obecność chorób skóry w miejscu wstrzyknięcia, blizny, które utrudniają wejście igły. 3. Znieczulenie nasiękowe. Mechanizm akcji. Sposób aplikacji. Główne przeciwwskazania Obecnie znieczulenie nasiękowe, czyli metoda szczelnego pełzającego nacieku, znajduje szerokie zastosowanie w różnych interwencjach chirurgicznych, ponieważ prawidłowo wykonane daje bardzo dobre działanie przeciwbólowe i może być stosowane w różnych interwencjach chirurgicznych. Wyjątkiem od jego użycia są złożone, długotrwałe operacje. Sposób aplikacji Wcześniej konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne zgodnie ze wszystkimi zasadami, biorąc pod uwagę ogólny stan pacjenta. Ponieważ ten rodzaj znieczulenia wprowadza do organizmu znaczną ilość roztworu znieczulającego, należy najpierw wyjaśnić, czy w wywiadzie nie wystąpiła nietypowa lub alergiczna reakcja na podanie środka znieczulającego. Znieczulenie wykonuje się już na stole operacyjnym podczas zabiegu. Najkrótszy dostęp jest wstępnie ustalany i uwzględniając to śródskórnie podawany jest środek znieczulający. Często jest to roztwór nowokainy w niskim stężeniu. Każda nowa porcja substancji jest wstrzykiwana w krawędź guzka powstałego podczas poprzedniego wstrzyknięcia, dzięki czemu na całym obszarze przyszłego nacięcia powstaje naciek znieczulający w postaci skórki cytryny. Następnie, przesuwając igłę głębiej w tkankę podskórną, wstrzykuje się nową porcję roztworu znieczulającego. Tkanka podskórna jest również naciekana na całym obszarze nacięcia. Dopiero potem następuje rozcięcie skóry i tkanki podskórnej skalpelem. Następnie wykonuje się naciekanie warstwa po warstwie warstw mięśniowych z uwzględnieniem ich budowy anatomicznej. Ponieważ mięśnie znajdują się w przypadkach powięziowych, rozprowadzenie roztworu przez łuski do stopnia ciasnej infiltracji lekiem zapewnia wystarczające znieczulenie wszystkich pni i zakończeń nerwowych. Ważne jest, aby podawać odpowiednią ilość leku, aż do uzyskania pożądanego efektu. Powikłania związane z tą metodą znieczulenia są rzadkie i wiążą się z reakcjami alergicznymi, niezgodnością z techniką znieczulenia i rozwojem przedawkowania leku. Przedawkowanie wyjaśnia objawy takie jak zawroty głowy, bóle głowy i osłabienie, obniżenie ciśnienia krwi (aż do zapaści). Przeciwwskazania o stosowaniu tego typu znieczulenia decyduje nadwrażliwość lub rozwój reakcji alergicznych na wprowadzenie środków znieczulających w historii. WYKŁAD nr 6. Uśmierzanie bólu. Główne metody znieczulenia miejscowego. znieczulenie dożylne. Blokada tkanki okołonerkowej. Znieczulenie podpajęczynówkowe 1. Główne metody znieczulenia miejscowego Istnieją różne metody znieczulenia miejscowego, które pozwalają na znieczulenie określonego obszaru ciała, w którym ma być wykonany zabieg operacyjny, przy jednoczesnym zachowaniu świadomości. Należą do nich różne rodzaje znieczuleń, w których substancja znieczulająca blokuje zakończenia nerwowe przy podaniu śródkostnym, dożylnym, na powierzchnię błon śluzowych oraz znieczulenia przewodowe, a także znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe – niezwykle skuteczne nowoczesne metody . 2. Znieczulenie dożylne. Mechanizm akcji. Sposób aplikacji. Główne wskazania i przeciwwskazania Najczęściej ten rodzaj znieczulenia stosuje się w traumatologii, ponieważ zapewnia on dostanie się środka znieczulającego do naczyń, z którego rozprzestrzenia się na pnie nerwowe oraz znieczulenie całej kończyny. Z reguły takie znieczulenie jest niezbędne do repozycji odłamów kości w złamaniach, redukcji zwichnięć, pierwotnego i wtórnego leczenia chirurgicznego rozległych ran. Cechą tej metody jest izolacja krążenia krwi od ogólnoustrojowego przepływu krwi, aby wykluczyć wnikanie do niego substancji znieczulającej i rozwój niepożądanych efektów ogólnoustrojowych. Do wykonania znieczulenia konieczne jest kilkuminutowe podnoszenie kończyny w celu maksymalnego opróżnienia naczyń kończyny. Następnie na kończynę należy założyć opaskę uciskową, aby uciskać tętnice, które zasilają kończynę. Alternatywą dla opaski uciskowej może być mankiet z urządzenia do pomiaru ciśnienia, do którego wstrzykuje się powietrze do momentu osiągnięcia ciśnienia przekraczającego ciśnienie w układzie tętniczym i pozostawia na czas zabiegów chirurgicznych. Ta metoda powinna być stosowana z ostrożnością, jeśli wymagane są długoterminowe interwencje. Z reguły objętość interwencji chirurgicznej lub manipulacji kończyn jest niewielka, dlatego do tych celów szeroko stosuje się znieczulenie dożylne. Kolejnym ograniczeniem jest konieczność ostrożnego, powolnego zdejmowania mankietu lub opaski uciskowej, aby substancja powoli dostała się do krążenia ogólnoustrojowego. W przeciwnym razie mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, nudności, osłabienie, a nawet zapaść. Korzystanie z tej metody przeciwwskazane z historią reakcji alergicznych na nowokainę lub inne środki znieczulające. 3. Blokada okołonerkowa. Mechanizm akcji. Sposób aplikacji. Główne wskazania i przeciwwskazania W przypadku tego rodzaju znieczulenia roztwór nowokainy lub innego środka znieczulającego wstrzykuje się do tkanki okołonerkowej, gdzie rozprzestrzenia się i wpływa na sploty nerwowe - splot nerkowy, splot słoneczny, a także nerwy trzewne. W rezultacie wrażliwość na ból zostaje wyłączona w obszarze unerwienia tych splotów. Jest to szczególnie ważne i szeroko stosowane w sytuacjach takich jak wstrząsy, w których wyłączenie doprowadzających impulsów bólowych jest jednym z głównych mierników patogenetycznych, a także w przypadku kamicy nerkowej, ostrego ataku kolki nerkowej, a także jako składnik dodatkowy w łagodzeniu bólu przed zabiegami chirurgicznymi na narządach miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej. Po wcześniejszym ustaleniu wskazań do stosowania rozstrzyga się kwestię konieczności znieczulenia jednostronnego lub obustronnego. Technika znieczulenia. Punktem, na którym należy się skupić podczas wprowadzania igły z roztworem nowokainy lub innego środka znieczulającego, jest wierzchołek kąta utworzonego z jednej strony przez mięśnie najdłuższe grzbietu, a z drugiej przez dwunaste żebro. Korzystając z dwusiecznej tego kąta, cofając się o 1 cm, znajdź punkt. W tym momencie (po jednej lub obu stronach) skóra zostaje znieczulona. Następnie, poprzedzając roztwór nowokainy, ostrożnie i powoli przesuwaj igłę do wewnątrz pod kątem prostym. Wrażenie niepowodzenia wskazuje, że igła weszła w tkankę okołonerkową. Aby się upewnić, należy pociągnąć tłok strzykawki do siebie. Jeśli w strzykawce nie pojawia się krew, oznacza to, że igła znajduje się w tkance i w takim przypadku wstrzykuje się roztwór nowokainy. Jeśli w strzykawce pojawi się krew, oznacza to, że igła weszła do naczynia. W takim przypadku igła zostaje przesunięta do właściwej pozycji i próba zostaje powtórzona. Bardzo poważnym powikłaniem tej metody, wynikającym z rażących błędów i nieznajomości anatomii topograficznej, jest przedostanie się igły do jamy jelitowej. W takim przypadku istnieje bardzo duże ryzyko przedostania się infekcji do jamy miednicy i rozwoju zapalenia otrzewnej. Przeciwwskazania a środki ostrożności, podobnie jak w poprzednich przypadkach, wiążą się z możliwością przedawkowania leku i pojawieniem się na niego reakcji alergicznej. 4. Znieczulenie kręgosłupa. Ogólne problemy. Mechanizm akcji. Sposób aplikacji. Główne wskazania i przeciwwskazania To jedna z najskuteczniejszych metod łagodzenia bólu. Jego mechanizm działania związany jest z wprowadzeniem roztworu znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego. Jednocześnie tylne korzenie rdzenia kręgowego są zablokowane, a włókna czuciowe i ruchowe poniżej miejsca znieczulenia są wyłączone. Ta właściwość znieczulenia podpajęczynówkowego wiąże się z niemożnością zastosowania tego rodzaju znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych na narządach, których centra unerwienia znajdują się powyżej ośrodków unerwiających przeponę. W takim przypadku wyłączenie włókien motorycznych prowadzi do paraliżu przepony i zatrzymania oddechu. Aby ułatwić dostęp, pacjent powinien usiąść lub położyć się na boku, maksymalnie zginając plecy i przyciskając głowę do kolan. W tej pozycji odległość między wyrostkami kolczystymi kręgów jest największa, co zapewnia prawidłowy dostęp. Z reguły wstrzyknięcie igły prowadzi do odruchowego wyprostowania pleców. Aby utrzymać pacjenta w pozycji zgiętej do tyłu, potrzebny jest asystent, który przytrzyma pacjenta w pożądanej pozycji (czasami trzeba skorzystać z pomocy kilku osób). Koncentracja jest ważna, wszyscy asystenci muszą ściśle przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego tego typu znieczulenie. Ponieważ znaczenie znieczulenia polega na penetracji igły do przestrzeni podpajęczynówkowej, konieczne jest uważne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, aby wykluczyć rozwój powikłań ropno-zapalnych. Strefa iniekcji igły znajduje się w połowie odległości między wyrostkami kolczystymi II i III lub III i IV kręgów lędźwiowych. Zwykle na tym samym poziomie co wyrostki kolczyste IV kręgu lędźwiowego znajduje się linia łącząca przednie górne kolce biodrowe. Skórę w miejscu proponowanego wstrzyknięcia igły ostrożnie traktuje się alkoholem, następnie znieczula roztworem nowokainy, po czym igłę wprowadza się ściśle wzdłuż linii środkowej ciała między wyrostkami kolczystymi. Wykonuj ruchy obrotowe, igłę wstrzykuje się powoli, wstępnie wysyłając roztwór nowokainy. Wrażenie uszkodzenia igły może wskazywać na przebywanie w przestrzeni podpajęczynówkowej. Dla wyjaśnienia płyn wypływający z igły obserwuje się po wyjęciu z niej mandrynu. Jeśli jest to klarowny żółtawy płyn, to najprawdopodobniej płyn mózgowo-rdzeniowy, wtedy igła jest włożona prawidłowo i znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Jeśli krew zostanie uwolniona z igły, oznacza to, że nakłucie zostało wykonane nieprawidłowo, a igła jest usuwana, po czym wszystkie manipulacje są powtarzane, wkładając igłę między inne procesy kolczaste. Przed znieczuleniem do igły pobiera się niewielką ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, miesza się go z roztworem nowokainy, a następnie wstrzykuje do przestrzeni podpajęczynówkowej. Aby uniknąć wygaśnięcia płynu mózgowo-rdzeniowego, miejsce nakłucia jest hermetycznie uszczelniane plastrem. WYKŁAD nr 7. Narkoza 1. Historia rozwoju metod znieczulenia. Teorie znieczulenia Nie można sobie wyobrazić współczesnej chirurgii bez odpowiedniego uśmierzania bólu. Bezbolesność operacji chirurgicznych zapewnia obecnie cała dziedzina nauk medycznych zwana anestezjologią. Nauka ta zajmuje się nie tylko metodami uśmierzania bólu, ale także metodami kierowania funkcjami organizmu w stanie krytycznym, czyli nowoczesnym znieczuleniem. W arsenale współczesnego anestezjologa, który przychodzi z pomocą chirurgowi, istnieje wiele technik - od stosunkowo prostych (znieczulenie miejscowe) po najbardziej złożone metody kontrolowania funkcji organizmu (hipotermia, kontrolowane niedociśnienie, sztuczne krążenie). . Ale nie zawsze tak było. Przez kilka stuleci jako środek przeciwbólowy oferowano oszałamiające nalewki, pacjentów ogłuszano, a nawet duszono, a pnie nerwowe pociągano opaskami uciskowymi. Innym sposobem było skrócenie czasu operacji (na przykład N. I. Pirogov usunął kamienie z pęcherza w mniej niż 2 minuty). Ale przed odkryciem znieczulenia operacje brzucha były niedostępne dla chirurgów. Era nowoczesnej chirurgii rozpoczęła się w 1846 roku, kiedy chemik C.T. Jackson i dentysta W.T.G. Morton odkryli właściwości znieczulające oparów eteru i przeprowadzono pierwszą ekstrakcję zęba w znieczuleniu ogólnym. Nieco później chirurg M. Warren przeprowadził pierwszą na świecie operację (usunięcie guza szyi) w znieczuleniu wziewnym z użyciem eteru. W Rosji wprowadzenie technik znieczulenia ułatwiła praca F. I. Inozemtseva i N. I. Pirogova. Prace tego ostatniego (w czasie wojny krymskiej wykonał ok. 10 tys. znieczuleń) odegrały wyjątkowo dużą rolę. Od tego czasu technika prowadzenia znieczulenia stała się znacznie bardziej skomplikowana i ulepszona, otwierając przed chirurgiem możliwości wykonywania niezwykle skomplikowanych interwencji. Ale pytanie, czym jest sen znieczulający i jakie są mechanizmy jego powstawania, wciąż pozostaje otwarte. Przedstawiono wiele teorii wyjaśniających zjawisko znieczulenia, z których wiele nie przetrwało próby czasu i ma znaczenie czysto historyczne. Są to na przykład: 1) Teoria krzepnięcia Bernarda (zgodnie z jego pomysłami leki stosowane do wprowadzenia do znieczulenia spowodowały koagulację protoplazmy neuronów i zmianę ich metabolizmu); 2) teoria lipoidów (zgodnie z jej pomysłami narkotyki rozpuszczają substancje lipidowe błon komórek nerwowych i wnikając do środka powodują zmianę ich metabolizmu); 3) teoria białek (substancje narkotyczne wiążą się z białkami enzymatycznymi komórek nerwowych i powodują w nich naruszenie procesów oksydacyjnych); 4) teoria adsorpcji (w świetle tej teorii cząsteczki leku adsorbują się na powierzchni komórek i powodują zmianę właściwości błon, a w konsekwencji fizjologii tkanki nerwowej); 5) teoria gazów obojętnych; 6) teoria neurofizjologiczna (najpełniej odpowiada na wszystkie pytania badaczy, wyjaśnia rozwój znieczulenia pod wpływem niektórych leków zmianami fazowymi w aktywności formacji siatkowatej, co prowadzi do zahamowania ośrodkowego układu nerwowego). Równolegle prowadzono badania mające na celu udoskonalenie metod znieczulenia miejscowego. Założycielem i głównym promotorem tej metody znieczulenia był A. V. Vishnevsky, którego fundamentalne prace w tej kwestii są wciąż niedoścignione. 2. Znieczulenie. Jego składniki i rodzaje Narkoza - jest to sztucznie wywołany sen głęboki z wyłączeniem świadomości, analgezji, zahamowania odruchów i rozluźnienia mięśni. Staje się jasne, że nowoczesne postępowanie anestezjologiczne interwencji chirurgicznej, czyli znieczulenia, jest najbardziej złożonym zabiegiem wieloskładnikowym, do którego zalicza się: 1) sen narkotyczny (spowodowany lekami do znieczulenia). Zawiera: a) wyłączenie świadomości - całkowita amnezja wsteczna (zdarzenia, które przydarzyły się pacjentowi podczas znieczulenia, są zapisywane w pamięci); b) zmniejszenie wrażliwości (parestezje, niedoczulica, znieczulenie); c) prawidłowa analgezja; 2) blokada neurowegetatywna. Konieczne jest ustabilizowanie reakcji autonomicznego układu nerwowego na operację, ponieważ aktywność autonomiczna nie jest w dużej mierze kontrolowana przez centralny układ nerwowy i nie jest regulowana przez środki odurzające. Dlatego ten składnik znieczulenia odbywa się poprzez zastosowanie obwodowych efektorów autonomicznego układu nerwowego - leków przeciwcholinergicznych, adrenoblokerów, blokerów zwojów; 3) rozluźnienie mięśni. Jego zastosowanie ma zastosowanie tylko do znieczulenia dotchawiczego z kontrolowanym oddychaniem, ale jest niezbędne przy operacjach przewodu pokarmowego i poważnych interwencjach urazowych; 4) utrzymanie odpowiedniego stanu funkcji życiowych: wymiana gazowa (osiągana poprzez dokładne obliczenie proporcji wdychanej przez pacjenta mieszaniny gazowej), krążenie krwi, prawidłowy przepływ krwi ogólnoustrojowej i narządowej. Stan przepływu krwi można monitorować za pomocą ciśnienia krwi, a także (pośrednio) ilości moczu wydalanego na godzinę (wypływ moczu-godzina). Nie powinna być niższa niż 50 ml/h. Utrzymanie przepływu krwi na odpowiednim poziomie osiąga się poprzez rozcieńczenie krwi – hemodylucję – poprzez stałą dożylną infuzję roztworów soli fizjologicznej pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego (normalna wartość to 60 mm słupa wody); 5) utrzymanie procesów metabolicznych na odpowiednim poziomie. Należy wziąć pod uwagę, ile ciepła pacjent traci podczas operacji i przeprowadzić odpowiednie ogrzewanie lub odwrotnie, schłodzić pacjenta. Wskazania do interwencji chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym zależy od ciężkości planowanej interwencji i stanu pacjenta. Im cięższy stan pacjenta i im szersza interwencja, tym więcej wskazań do znieczulenia. Drobne interwencje w stosunkowo zadowalającym stanie pacjenta wykonywane są w znieczuleniu miejscowym. Klasyfikacja znieczulenia wzdłuż drogi podawania leku do organizmu. 1. Wdychanie (substancja narkotyczna w postaci pary jest dostarczana do układu oddechowego pacjenta i dyfunduje przez pęcherzyki do krwi): 1) maska; 2) dotchawicza. 2. Dożylne. 3. Połączone (z reguły znieczulenie indukcyjne z lekiem podawanym dożylnie, a następnie połączenie znieczulenia wziewnego). 3. Etapy znieczulenia eterowego Pierwszy etap Analgezja (faza hipnotyczna, znieczulenie okrągłe). Klinicznie ten etap objawia się stopniową depresją świadomości pacjenta, która jednak nie zanika całkowicie w tej fazie. Mowa pacjenta stopniowo staje się niespójna. Skóra pacjenta staje się czerwona. Nieznacznie wzrosły puls i oddech. Źrenice są tej samej wielkości jak przed operacją, reagują na światło. Najważniejsza zmiana na tym etapie dotyczy wrażliwości na ból, która praktycznie zanika. Pozostałe rodzaje wrażliwości są zachowane. Na tym etapie interwencje chirurgiczne z reguły nie są wykonywane, ale można wykonać niewielkie powierzchowne nacięcia i redukcję zwichnięć. Drugi etap Faza wzbudzenia. Na tym etapie pacjent traci przytomność, ale następuje wzrost aktywności ruchowej i autonomicznej. Pacjent nie odpowiada za swoje czyny. Jego zachowanie można porównać z zachowaniem osoby, która jest w stanie skrajnego odurzenia. Twarz pacjenta staje się czerwona, wszystkie mięśnie napinają się, żyły szyi puchną. Ze strony układu oddechowego następuje gwałtowny wzrost oddychania, może nastąpić krótkotrwałe zatrzymanie z powodu hiperwentylacji. Zwiększone wydzielanie gruczołów ślinowych i oskrzelowych. Wzrost ciśnienia krwi i tętna. Z powodu nasilonego odruchu wymiotnego mogą wystąpić wymioty. Często pacjenci doświadczają mimowolnego oddawania moczu. Uczniowie na tym etapie rozszerzają się, ich reakcja na światło zostaje zachowana. Czas trwania tego etapu podczas znieczulenia eterem może sięgać 12 minut, przy czym najsilniejsze podniecenie występuje u pacjentów, którzy od dłuższego czasu nadużywają alkoholu i narkomanów. Te kategorie pacjentów wymagają fiksacji. U dzieci i kobiet ten etap praktycznie nie jest wyrażany. Wraz z pogłębianiem się znieczulenia pacjent stopniowo się uspokaja, rozpoczyna się kolejny etap znieczulenia. Trzeci etap Etap snu znieczulenia (chirurgiczny). Na tym etapie przeprowadzane są wszystkie interwencje chirurgiczne. W zależności od głębokości znieczulenia istnieje kilka poziomów snu znieczulającego. Wszystkim całkowicie brakuje świadomości, ale systemowe reakcje organizmu różnią się. W związku ze szczególnym znaczeniem tego etapu znieczulenia dla zabiegu wskazane jest poznanie wszystkich jego poziomów. Objawy pierwszy poziom, czyli etapy zachowanych odruchów. 1. Brakuje tylko odruchów powierzchownych, zachowane są odruchy krtaniowe i rogówkowe. 2. Oddychanie jest spokojne. 3. Puls i ciśnienie krwi na poziomie przed znieczuleniem. 4. Źrenice są nieco zwężone, reakcja na światło jest żywa. 5. Gałki oczne poruszają się płynnie. 6. Mięśnie szkieletowe są w dobrej kondycji, dlatego przy braku środków zwiotczających mięśnie nie wykonuje się operacji w jamie brzusznej na tym poziomie. Drugi poziom charakteryzuje się następującymi przejawami. 1. Osłabiają, a następnie całkowicie zanikają odruchy (krtaniowo-gardłowe i rogówkowe). 2. Oddychanie jest spokojne. 3. Puls i ciśnienie krwi na poziomie przed znieczuleniem. 4. Uczniowie stopniowo się rozszerzają, równolegle z tym słabnie ich reakcja na światło. 5. Nie ma ruchu gałek ocznych, źrenice ustawione centralnie. 6. Rozpoczyna się relaksacja mięśni szkieletowych. Trzeci poziom ma następujące cechy kliniczne. 1. Nie ma odruchów. 2. Oddychanie odbywa się tylko dzięki ruchom przepony, a więc płytkie i szybkie. 3. Ciśnienie krwi spada, wzrasta tętno. 4. Źrenice rozszerzają się, a ich reakcja na zwykły bodziec świetlny jest praktycznie nieobecna. 5. Mięśnie szkieletowe (w tym międzyżebrowe) są całkowicie rozluźnione. W wyniku tego szczęka często opada, cofanie języka i zatrzymanie oddechu może minąć, dlatego anestezjolog zawsze w tym okresie wysuwa szczękę do przodu. 6. Przejście pacjenta do tego poziomu znieczulenia jest niebezpieczne dla jego życia, dlatego w przypadku wystąpienia takiej sytuacji konieczne jest dostosowanie dawki środka znieczulającego. Czwarty poziom wcześniej nazywany agonalnym, ponieważ stan organizmu na tym poziomie jest zasadniczo krytyczny. Śmierć może nastąpić w każdej chwili na skutek porażenia układu oddechowego lub ustania krążenia krwi. Pacjent wymaga kompleksowych działań resuscytacyjnych. Pogłębienie znieczulenia na tym etapie świadczy o niskich kwalifikacjach anestezjologa. 1. Brak wszystkich odruchów, brak reakcji źrenicy na światło. 2. Źrenice są maksymalnie rozszerzone. 3. Oddychanie jest powierzchowne, mocno przyspieszone. 4. Tachykardia, puls nitkowaty, ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, może nie zostać wykryte. 5. Nie ma napięcia mięśniowego. Czwarty etap Występuje po zaprzestaniu podawania leku. Objawy kliniczne tego etapu odpowiadają odwrotnemu rozwojowi tych podczas zanurzenia w znieczuleniu. Ale z reguły postępują szybciej i nie są tak wyraźne. 4. Niektóre rodzaje znieczuleń Znieczulenie maską. W tego typu znieczuleniu środek znieczulający w stanie gazowym podawany jest do dróg oddechowych pacjenta przez maskę o specjalnej konstrukcji. Pacjent może oddychać samodzielnie lub mieszanina gazów jest dostarczana pod ciśnieniem. Podczas wykonywania znieczulenia maską inhalacyjną należy zadbać o stałą drożność dróg oddechowych. W tym celu istnieje kilka metod. 1. Odrzucenie głowy do tyłu i ustawienie jej w pozycji wstecznej. 2. Usunięcie żuchwy do przodu (zapobiega cofnięciu języka). 3. Założenie przewodu ustno-gardłowego lub nosowo-gardłowego. Znieczulenie maską jest dość trudne do tolerowania przez pacjentów, dlatego nie jest stosowane tak często - w przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych, które nie wymagają rozluźnienia mięśni. Zalety znieczulenie dotchawicze. Ma to na celu zapewnienie stałej, stabilnej wentylacji płuc i zapobieganie zatykaniu dróg oddechowych aspiratem. Wadą jest większa złożoność wykonania tej procedury (jeśli jest doświadczony anestezjolog, czynnik ten nie jest szczególnie istotny). Te cechy znieczulenia dotchawiczego określają zakres jego zastosowania. 1. Operacje o podwyższonym ryzyku aspiracji. 2. Operacje z użyciem środków zwiotczających mięśnie, zwłaszcza klatki piersiowej, przy których często może zaistnieć potrzeba oddzielnej wentylacji płuc, co uzyskuje się za pomocą dwukanałowych rurek dotchawiczych. 3. Operacje na głowie i szyi. 4. Operacje z obracaniem ciała na bok lub brzuch (urologiczne itp.), w których oddychanie spontaniczne staje się bardzo trudne. 5. Długoterminowe interwencje chirurgiczne. W nowoczesnej chirurgii trudno obejść się bez użycia środków zwiotczających mięśnie. Leki te stosuje się do znieczulenia podczas intubacji tchawicy, operacji brzusznych, zwłaszcza podczas zabiegów chirurgicznych na płucach (intubacja tchawicy rurką dwuprzewodową umożliwia wentylację tylko jednego płuca). Mają zdolność nasilania działania innych składników znieczulenia, dzięki czemu stosowane razem mogą zmniejszyć stężenie środka znieczulającego. Oprócz znieczulenia stosuje się je w leczeniu tężca, doraźnej terapii skurczu krtani. W przypadku znieczulenia skojarzonego stosuje się jednocześnie kilka leków. Jest to albo kilka leków do znieczulenia wziewnego, albo połączenie znieczulenia dożylnego i wziewnego lub zastosowanie środka znieczulającego i zwiotczającego mięśnie (przy zmniejszaniu zwichnięć). W połączeniu ze znieczuleniem stosuje się specjalne metody oddziaływania na organizm - kontrolowane niedociśnienie i kontrolowaną hipotermię. Za pomocą kontrolowanego niedociśnienia zmniejsza się perfuzja tkanek, w tym w obszarze operacyjnym, co prowadzi do minimalizacji utraty krwi. Kontrolowana hipotermia lub obniżenie temperatury całego ciała lub jego części prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania tkanek na tlen, co pozwala na prowadzenie długotrwałych interwencji ograniczających lub zamykających dopływ krwi. 5. Powikłania znieczulenia. Specjalne formy znieczulenia Specjalne formy znieczulenia są neuroleptanalgezja - stosowanie kombinacji neuroleptyku (droperydolu) i leku znieczulającego (fentanyl) w celu łagodzenia bólu - i ataralgezji - stosowanie środka uspokajającego i leku znieczulającego w celu łagodzenia bólu. Metody te można stosować w przypadku drobnych interwencji. Elektroanalgezja - specjalny wpływ prądu elektrycznego na korę mózgową, który prowadzi do synchronizacji aktywności elektrycznej kory w rytmie α, który również powstaje podczas znieczulenia. Znieczulenie wymaga obecności specjalisty anestezjologa. To złożony zabieg i bardzo poważna ingerencja w funkcjonowanie organizmu. Prawidłowo wykonanemu znieczuleniu z reguły nie towarzyszą komplikacje, ale zdarzają się one nawet u doświadczonych anestezjologów. Liczba powikłania anestezjologiczne ekstremalnie duży. 1. Zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli. 2. Niedrożność dróg oddechowych - cofnięcie języka, wejście zębów, protezy do dróg oddechowych. 3. Niedodma płuc. 4. Zapalenie płuc. 5. Naruszenia czynności układu sercowo-naczyniowego: zapaść, tachykardia, inne zaburzenia rytmu serca aż do migotania i zatrzymania krążenia. 6. Powikłania pourazowe podczas intubacji (rany krtani, gardła, tchawicy). 7. Naruszenia czynności motorycznej przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, niedomykalność, aspiracja, niedowład jelit. 8. Zatrzymanie moczu. 9. Hipotermia. 10. Obrzęk mózgu. WYKŁAD nr 8. Krwawienie 1. Klasyfikacja Krwawienie definiuje się jako przenikanie krwi poza łożysko naczyniowe, które następuje albo w przypadku uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, albo w przypadku upośledzenia ich przepuszczalności. Szeregowi stanów towarzyszy krwawienie, co jest fizjologiczne, jeśli utrata krwi nie przekracza określonych wartości. Są to krwawienia miesiączkowe i utrata krwi w okresie poporodowym. Przyczyny krwawień patologicznych są bardzo zróżnicowane. Zmianę przepuszczalności naczyń obserwuje się w chorobach i stanach patologicznych, takich jak posocznica, szkorbut, ostatnie stadia przewlekłej niewydolności nerek, krwotoczne zapalenie naczyń. Oprócz mechanicznych przyczyn zniszczenia naczyń w wyniku urazów, integralność naczyń może być osłabiona z powodu czynników hemodynamicznych i zmian właściwości mechanicznych samej ściany naczynia: nadciśnienie na tle miażdżycy układowej, pęknięcie tętniaka. Zniszczenie ściany naczynia może nastąpić w wyniku patologicznego procesu niszczącego: martwicy tkanek, próchnicy guza, ropnej fuzji, specyficznych procesów zapalnych (gruźlica itp.). Istnieje kilka klasyfikacji krwawienia. Wygląda jak krwawiące naczynie. 1. Tętnicze. 2. Żylna. 3. Tętniczo-żylny. 4. Kapilara. 5. Miąższowy. Zgodnie z obrazem klinicznym. 1. Zewnętrzny (krew z naczynia wchodzi do środowiska zewnętrznego). 2. Wewnętrzne (krew wyciekająca z naczynia znajduje się w tkankach (z krwotokami, krwiakami), narządach pustych lub jamach ciała). 3. Ukryty (bez wyraźnego obrazu klinicznego). W przypadku krwawienia wewnętrznego istnieje dodatkowa klasyfikacja. 1. Wycieki krwi w tkance: 1) krwotoki w tkankach (krew napływa do tkanek w taki sposób, że nie można ich rozdzielić morfologicznie. Następuje tzw. impregnacja); 2) podskórny (siniaki); 3) podśluzówkowe; 4) podpajęczynówkowy; 5) podsurowiczy. 2. Krwiaki (masywny odpływ krwi do tkanek). Można je usunąć za pomocą nakłucia. Zgodnie z obrazem morfologicznym. 1. Interstitial (krew rozprzestrzenia się przez przestrzenie śródmiąższowe). 2. Śródmiąższowy (odpływ krwi następuje z niszczeniem tkanki i tworzeniem się jamy). Według objawów klinicznych. 1. Krwiaki pulsujące (w przypadku komunikacji między jamą krwiaka a pniem tętniczym). 2. Krwiaki niepulsujące. Występują również krwawienia wewnątrzjamowe. 1. Krew odpływa do naturalnych jam ciała: 1) brzuszny (hemoperitoneum); 2) wnęka worka serca (hemopericardium); 3) jamę opłucnową (hemothorax); 4) jama stawowa (hemarthrosis). 2. Odpływ krwi do narządów wewnętrznych: przewodu pokarmowego (GIT), układu moczowego itp. Szybkość krwawienia. 1. Ostre (z dużych naczyń w ciągu kilku minut dochodzi do utraty dużej ilości krwi). 2. Ostre (w ciągu godziny). 3. Podostry (w ciągu dnia). 4. Przewlekły (w ciągu tygodni, miesięcy, lat). Do czasu wystąpienia. 1. Podstawowy. 2. Wtórny. Klasyfikacja patologiczna. 1. Krwawienie wynikające z mechanicznego zniszczenia ścian naczyń krwionośnych, a także ze zmian termicznych. 2. Krwawienie arrosywne wynikające ze zniszczenia ściany naczynia w procesie patologicznym (rozpad guza, odleżyny, fuzja ropna itp.). 3. Krwawienie pieluszkowe (z naruszeniem przepuszczalności naczyń krwionośnych). 2. Klinika ostrej utraty krwi Krew pełni w organizmie szereg ważnych funkcji, które sprowadzają się głównie do utrzymania homeostazy. Dzięki funkcji transportowej krwi w organizmie możliwa staje się stała wymiana gazów, tworzyw sztucznych i materiałów energetycznych, zachodzi regulacja hormonalna itp. Buforową funkcją krwi jest utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej, równowagi elektrolitowej i osmotycznej . Funkcja odpornościowa ma również na celu utrzymanie homeostazy. Wreszcie, dzięki delikatnej równowadze między układami krzepnięcia i antykoagulacji krwi, jej stan płynny zostaje zachowany. klinika krwawienia składa się z miejscowych (z powodu odpływu krwi do środowiska zewnętrznego lub do tkanek i narządów) i ogólnych oznak utraty krwi. Objawy ostrej utraty krwi jest jednoczącym klinicznym objawem wszystkich rodzajów krwawień. Nasilenie tych objawów i reakcja organizmu na utratę krwi zależą od wielu czynników (patrz poniżej). Za śmiertelną utratę krwi uważa się taką wielkość utraty krwi, gdy dana osoba traci połowę całej krążącej krwi. Ale to nie jest absolutne stwierdzenie. Drugim ważnym czynnikiem, który determinuje reakcję organizmu na utratę krwi, jest jej tempo, czyli tempo, w jakim osoba traci krew. W przypadku krwawienia z dużego pnia tętniczego śmierć może nastąpić nawet przy mniejszej utracie krwi. Wynika to z faktu, że reakcje kompensacyjne organizmu nie mają czasu na pracę na odpowiednim poziomie, na przykład przy przewlekłej utracie objętości krwi. Ogólne objawy kliniczne ostrej utraty krwi są takie same dla wszystkich krwawień. Pojawiają się skargi na zawroty głowy, osłabienie, pragnienie, muchy przed oczami, senność. Skóra jest blada, z dużą szybkością krwawień, można zaobserwować zimny pot. Częste są zapaści ortostatyczne, rozwój omdleń. Obiektywne badanie ujawnia tachykardię, spadek ciśnienia krwi i puls małego wypełnienia. Wraz z rozwojem wstrząsu krwotocznego zmniejsza się diureza. W analizie krwi czerwonej obserwuje się spadek hemoglobiny, hematokrytu i liczby czerwonych krwinek. Ale zmiana tych wskaźników jest obserwowana tylko wraz z rozwojem hemodylucji iw pierwszych godzinach po utracie krwi nie jest zbyt pouczająca. Nasilenie objawów klinicznych utraty krwi zależy od szybkości krwawienia. Istnieje kilka nasilenie ostrej utraty krwi. 1. Z niedoborem objętości krwi krążącej (BCC) 5-10%. Ogólny stan jest stosunkowo zadowalający, jest wzrost pulsu, ale jest dostatecznie napełniony. Ciśnienie tętnicze (BP) jest w normie. Podczas badania krwi hemoglobina przekracza 80 g / l. W kapilaroskopii stan mikrokrążenia jest zadowalający: na różowym tle szybki przepływ krwi, co najmniej 3-4 pętle. 2. Z deficytem BCC do 15%. Ogólny stan o umiarkowanym nasileniu. Tachykardia do 110 w ciągu 1 minuty. Skurczowe ciśnienie krwi spada do 80 mm Hg. Sztuka. W analizie krwi czerwonej spadek hemoglobiny z 80 do 60 g / l. Kapilaroskopia ujawnia szybki przepływ krwi, ale na bladym tle. 3. Z deficytem BCC do 30%. Ogólny ciężki stan pacjenta. Puls jest nitkowaty, z częstotliwością 120 uderzeń na minutę. Ciśnienie tętnicze spada do 1 mm Hg. Sztuka. Z kapilaroskopią, bladym tłem, spowolnieniem przepływu krwi, 60-1 pętle. 4. Z deficytem BCC powyżej 30%. Pacjent jest w stanie bardzo ciężkim, często agonalnym. Brak tętna i ciśnienia krwi na tętnicach obwodowych. 3. Obraz kliniczny różnych rodzajów krwawienia Z którego naczynia płynie krew można jednoznacznie określić tylko wtedy, gdy krwawienie zewnętrzne. Z reguły przy krwawieniu zewnętrznym diagnoza nie jest trudna. Kiedy tętnice są uszkodzone, krew wlewa się do środowiska zewnętrznego silnym pulsującym strumieniem. Szkarłatna krew. Jest to bardzo niebezpieczny stan, ponieważ krwawienie tętnicze szybko prowadzi do krytycznej niedokrwistości pacjenta. Krwawienie żylne, z reguły charakteryzuje się stałym odpływem krwi o ciemnym kolorze. Ale czasami (gdy uszkodzone są duże pnie żylne) mogą wystąpić błędy diagnostyczne, ponieważ możliwa jest transmisyjna pulsacja krwi. Krwawienie żylne jest niebezpieczne w przypadku możliwego rozwoju zatoru powietrznego (z niskim ośrodkowym ciśnieniem żylnym (CVP)). Na krwawienie z naczyń włosowatych istnieje stały odpływ krwi z całej powierzchni uszkodzonej tkanki (jak rosa). Szczególnie ciężkie są krwawienia włośniczkowe, które występują podczas urazów narządów miąższowych (nerki, wątroba, śledziona, płuca). Wynika to ze strukturalnych cech sieci naczyń włosowatych w tych narządach. Krwawienie w tym przypadku jest bardzo trudne do zatrzymania, a podczas operacji na tych narządach staje się poważnym problemem. Z różnymi typami krwotok wewnętrzny klinika jest inna i nie tak oczywista jak w przypadku placówek zewnętrznych. Metody określania objętości utraty krwi Istnieje technika wstępnego określenia ilości utraty krwi na podstawie objawów klinicznych (patrz rozdział „Klinika ostrej utraty krwi”). Metoda Libova służy do interwencji chirurgicznych. Ilość krwi utraconej przez pacjentów podczas zabiegu określa się jako 57% masy wszystkich użytych gazików i kulek. Metoda określania utraty krwi według ciężaru właściwego krwi (według Van Slyke'a). Ciężar właściwy krwi określa się za pomocą zestawu probówek zawierających roztwór siarczanu miedzi w różnych rozcieńczeniach. Analizowana krew jest sukcesywnie wkraplana do roztworów. Ciężar właściwy rozcieńczenia, w którym kropla nie opada i utrzymuje się przez pewien czas, uważa się za równy ciężarowi właściwemu krwi. Objętość utraty krwi określa wzór: Vcr \u37d 1,065 x (XNUMX - x), gdzie Vkr to objętość utraty krwi, x - pewien ciężar właściwy krwi, a także według wzoru Borowskiego, biorąc pod uwagę wartość hematokrytu i lepkość krwi. Ta formuła jest nieco inna dla mężczyzn i kobiet. DCCm = 1000 x V + 60 x Ht - 6700; DCCzh \u1000d 60 x V + 6060 x Ht - XNUMX, gdzie DCKm - niedobór krwi krążącej u mężczyzn, DCC - niedobór krwi krążącej u kobiet, V - lepkość krwi, Ht - hematokryt. Jedyną wadą tej formuły można uznać pewną niedokładność wartości ustalonych za jej pomocą we wczesnym okresie po utracie krwi, kiedy wyrównawcze rozcieńczenie krwi (hemodylucja) jeszcze nie nastąpiło. W rezultacie dochodzi do niedoszacowania utraty krwi. 4. Reakcja organizmu w odpowiedzi na krwawienie Ciało dorosłego człowieka zawiera około 70-80 ml/kg krwi i nie cała jest w stałym krążeniu. 20% krwi znajduje się w magazynie (wątroba, śledziona). Objętość krążąca to krew, która nie znajduje się w naczyniach narządów, które się odkładają, a większość znajduje się w żyłach. 15% całej krwi ciała znajduje się stale w układzie tętniczym, 7-9% jest rozprowadzane w naczyniach włosowatych, reszta odkłada się w układzie żylnym. Ponieważ krew pełni w organizmie funkcje homeostatyczne, wszystkie mechanizmy fizjologiczne mają na celu zapobieganie naruszeniom jej funkcjonowania. Organizm ludzki jest dość odporny na utratę krwi. Istnieją zarówno ogólnoustrojowe, jak i miejscowe mechanizmy samoistnego zatrzymania krwawienia. Do mechanizmów lokalnych należą reakcje uszkodzonego naczynia, które wynikają zarówno z jego właściwości mechanicznych (ze względu na właściwości sprężyste ściany naczynia kurczy się i zamyka światło naczynia z wkręceniem się błony wewnętrznej), jak i naczynioruchowych (odruchowy skurcz naczyń statek w odpowiedzi na uszkodzenie). Typowe mechanizmy obejmują krzepnięcie i naczyniowo-płytkowe mechanizmy hemostazy. Gdy naczynie jest uszkodzone, uruchamiane są procesy agregacji płytek krwi i tworzenia skrzepów fibryny. Dzięki tym mechanizmom powstaje skrzeplina, która zamyka światło naczynia i zapobiega dalszemu krwawieniu. Wszystkie mechanizmy mają na celu utrzymanie centralnej hemodynamiki. W tym celu organizm stara się utrzymać objętość krążącej krwi, uruchamiając następujące mechanizmy: uwalnianie krwi z narządów spichrzowych, spowolnienie przepływu krwi i obniżenie ciśnienia krwi. Jednocześnie przepływ krwi jest utrzymywany przede wszystkim przez główne naczynia (z priorytetowym dopływem krwi do ważnych narządów - serca i mózgu). Uruchomienie mechanizmu centralizacji dopływu krwi powoduje poważne zaburzenie mikrokrążenia, a zaburzenia przepływu krwi wzdłuż łożyska mikrokrążenia rozpoczynają się na długo przed klinicznie wykrywalnymi oznakami zaburzeń makrokrążenia (należy pamiętać, że ciśnienie krwi może być normalne przy strata do 20% bcc). Naruszenie przepływu krwi włośniczkowej prowadzi do zakłócenia dopływu krwi do miąższu narządu, rozwoju niedotlenienia i procesów zwyrodnieniowych w nim. Odpowiednim wskaźnikiem stanu mikrokrążenia jest wskaźnik kliniczny, np. godzina wypływu moczu. Ogólna reakcja na krwawienie według Gulajewa przebiega w czterech fazach. Są to fazy bezpieczeństwa (do ustąpienia krwawienia), wyrównawcze (centralizacja przepływu krwi), naprawcza (hemodylucja w wyniku przemieszczania się płynu tkankowego i limfy do krwiobiegu) oraz regeneracyjna (przywrócenie prawidłowego hematokrytu w wyniku regeneracji utworzonych elementów). 5. Przestań krwawić Metody tymczasowego zatrzymania. 1. Nacisk palca (głównie w przypadku krwawienia tętniczego). Metoda na natychmiastowe zatrzymanie krwawienia. Kupmy czas. Niestety zatrzymanie krwawienia tą metodą jest niezwykle krótkotrwałe. Miejsca cyfrowego ucisku tętnic: 1) tętnica szyjna. Wewnętrzna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego znajduje się na poziomie górnej krawędzi chrząstki tarczycy. Tętnica jest dociskana do guzka szyjnego na wyrostku poprzecznym VI kręgu szyjnego; 2) tętnica podobojczykowa. Słabo podatny na nacisk palca, dlatego możliwe jest osiągnięcie ograniczenia przepływu krwi przez to, cofając ramię jak najdalej do tyłu w stawie barkowym; 3) tętnica pachowa. Naciska na kość ramienną pod pachą. Przybliżone miejsce ucisku znajduje się wzdłuż przedniej granicy wzrostu włosów; 4) tętnica ramienna. Naciska na kość ramienną. Przybliżonym miejscem nacisku jest wewnętrzna powierzchnia barku; 5) tętnica udowa. Naciska na kość łonową. Przybliżone miejsce ucisku to granica pomiędzy środkową i wewnętrzną trzecią częścią więzadła pachwinowego. 2. Maksymalne zgięcie kończyny w stawie z wałkiem (tętniczym) za pomocą: 1) bandaż ciśnieniowy (do krwawienia żylnego, kapilarnego); 2) opaska uciskowa. Nakłada się go proksymalnie do miejsca rany w przypadku krwawienia tętniczego, dystalnie w przypadku krwawienia żylnego. Za pomocą opaski uciskowej na krwawienie tętnicze można ją aplikować maksymalnie na 1,5 h. Jeśli po tym czasie potrzeba jej użycia nadal istnieje, należy ją rozpuścić na 15-20 minut i następnie nałożyć ponownie, ale w inne miejsce; 3) zaciskanie na naczyniu w ranie (z krwawieniem tętniczym lub żylnym); 4) endoprotezoplastyka czasowa (z krwawieniem z tętnic w przypadku braku możliwości odpowiedniego ostatecznego zatrzymania w najbliższej przyszłości). Skuteczny tylko przy obowiązkowej heparynizacji pacjenta; 5) narażenie na zimno (z krwawieniem z naczyń włosowatych). Metody końcowego zatrzymania. 1. Podwiązanie naczynia w ranie. 2. Podwiązanie naczynia w całym tekście. 3. Szew naczyniowy. 4. Przeszczep naczyniowy. 5. Embolizacja naczyń. 6. Proteza naczynia (poprzednie metody są stosowane do uszkodzenia dużych naczyń, które pozostają, aby zatrzymać krwawienie, głównie z małych pni tętniczych). 7. Koagulacja laserowa. 8. Diatermokoagulacja. W obecności masywnego krwawienia występującego z poważnymi zaburzeniami w układzie hemostazy (DIC, koagulopatia konsumpcyjna itp.) Wymienione metody zatrzymywania krwawienia mogą nie wystarczyć, czasami wymagane są dodatkowe środki terapeutyczne w celu ich skorygowania. Metody biochemiczne wpływ na układ hemostazy. 1. Metody wpływające na organizm jako całość: 1) transfuzja składników krwi; 2) masa płytkowa, fibrynogen dożylnie; 3) krioprecypitację dożylnie; 4) kwas aminokapronowy pozajelitowo i dojelitowo (jako jedna z metod hemostazy krwawienia z żołądka, zwłaszcza nadżerkowego zapalenia żołądka). 2. Metody oddziaływania lokalnego. Stosuje się je w operacjach, w których dochodzi do uszkodzenia tkanki narządów miąższowych i towarzyszy im nieuleczalne krwawienie z naczyń włosowatych: 1) tamponada rany za pomocą mięśnia lub sieci; 2) gąbka hemostatyczna; 3) film fibrynowy. WYKŁAD nr 9. Transfuzja krwi i jej składników. Cechy terapii transfuzji krwi. przynależność do grupy krwi 1. Transfuzja krwi. Ogólne zagadnienia transfuzji krwi Transfuzja krwi jest jedną z często i skutecznie stosowanych metod leczenia pacjentów chirurgicznych. Potrzeba transfuzji krwi pojawia się w różnych sytuacjach. Najczęstszym z nich jest ostra utrata krwi, która może wystąpić z urazowym uszkodzeniem naczyń krwionośnych podczas urazów, urazów i złamań. Krwawienie może wystąpić nie tylko przy bezpośrednim uszkodzeniu naczyń, ale także przy zamkniętych urazach, szczególnie niebezpieczne są zamknięte urazy brzucha, w których może wystąpić oderwanie niektórych narządów, pęknięcie śledziony, któremu towarzyszy intensywne krwawienie. Krwawienie może wystąpić z perforacją narządów wewnętrznych, która jest powikłaniem wielu chorób, takich jak wrzód trawienny żołądka i jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ponadto krwawienie jest powikłaniem chorób nowotworowych. Świadectwo do transfuzji krwi to niektóre stany, które występują podczas krwawienia. Są to wstrząs krwotoczny, anemia, interwencje chirurgiczne związane z utratą krwi, obfita utrata krwi podczas porodu powikłanego. Często krew może być przetaczana ze względów immunologicznych, ponieważ krew zawiera dużą liczbę krwinek odpornościowych, czynników humoralnych. W związku z tym ciężkie choroby zakaźne są również wskazaniem do transfuzji krwi. Transfuzji podlega zarówno krew pełna, jak i jej składniki (osocze, masa erytrocytów) oraz substytuty krwi. Krew pełną można pobrać od dawców, którzy muszą być dokładnie przebadani w celu wykluczenia chorób pozajelitowych, z których najważniejszymi są obecnie AIDS, wirusowe zapalenie wątroby typu C i B. Krew pobrana od dawców jest badana pod kątem tych chorób, określana i jej przynależność do grupy zgodnie z Systemy ABO i Rhesus są naprawione. Na opakowaniu odnotowuje się datę pobrania krwi, imię i nazwisko dawcy, datę ważności oraz przynależność do grupy. Krew można przechowywać jedynie zapobiegając jej krzepnięciu, w tym celu do krwi dodaje się cytrynian sodu. Ilość cytrynianu sodu w stosunku do krwi pełnej wynosi 1:10. Krew przechowywana jest w ściśle określonej temperaturze w specjalnych lodówkach. Transfuzji własnej krwi dokonuje się tylko w określonej sytuacji – jest to transfuzja własnej krwi kobietom po porodzie. Podstawowa zasada transfuzji krwi musi być ściśle przestrzegana: krew dawcy i krew biorcy muszą być zgodne z grupami układu ABO i Rh, a także mieć indywidualną zgodność. 2. Grupowanie krwi Obecnie system ABO jest uważany za ogólnie przyjęty. Opiera się na przydziale poszczególnych grup krwi według zawartości w nich aglutynin i aglutynogenów. Zależność powstawania jednej lub drugiej grupy krwi u osoby jest określona genetycznie. U osób z grupą krwi I (O) w erytrocytach nie ma aglutynogenów, natomiast w surowicy występują aglutyniny (α i β). Posiadacze grupy krwi II (A) mają w surowicy krwi aglutynogen A i aglutyninę β. Osoby z grupą krwi III (B) zawierają aglutynogen B w erytrocytach i aglutyniny (α) w surowicy. I wreszcie najrzadsza grupa krwi - IV (AB) - zawiera oba aglutynogeny w erytrocytach, ale nie ma aglutynin w surowicy. Kiedy aglutyniny o tej samej nazwie wchodzą w interakcję z aglutynogenami (na przykład A i α), co jest możliwe, powiedzmy, gdy dawca z grupą krwi II zostanie przetoczony biorcy z grupą krwi III, następuje reakcja aglutynacji (sklejania się) czerwonego pojawią się krwinki. Te grupy krwi są niezgodne. Obecnie uważa się, że transfuzję krwi należy przeprowadzać z pełnym dopasowaniem grup krwi według układów ABO i Rh, a także zgodnością biologiczną krwi dawcy i biorcy. 3. Metoda oznaczania grupy krwi według systemu ABO Do przeprowadzenia badania wymagane są standardowe surowice hemaglutynujące I (O), II (A), III (B), IV (AB), a pierwsze trzy warianty surowicy należy przedstawić w dwóch seriach. Surowica musi być odpowiednia do użycia, w tym celu konieczne jest sprawdzenie jej zgodności z datą ważności podaną na etykiecie surowicy, wizualne określenie jej stanu. Serum nie należy stosować, jeśli jest mętne, zawiera zanieczyszczenia, płatki, zawiesinę, zmienił kolor. Serum uznaje się za nadające się do użycia, jeśli jest przezroczyste, ampułka posiada etykietę informującą o jego głównych właściwościach (seria, data ważności, przynależność do grupy, oznaczenie kolorem zgodnie z przynależnością do grupy), ampułka nie jest uszkodzona, nieotwarta. Potrzebujesz czystej płytki, którą należy podzielić na cztery części, zwracając uwagę na przynależność do każdej konkretnej grupy krwi, igłę wertykulatora, sterylne waciki bawełniane, czyste, suche, odtłuszczone szkiełko i alkohol. Nałóż kroplę każdego serum na płytkę zgodnie z etykietą. Następnie skórę opuszki czwartego palca lewej ręki traktuje się sterylnym wacikiem nasączonym alkoholem. Za pomocą skaryfikatora nakłuwa się skórę, usuwając pierwszą kroplę krwi, która się pojawi (domieszka alkoholu i płynu tkankowego może zniekształcić wynik badania). Następną kroplę krwi pobiera się rogiem szkiełka, dla każdej kropli surowicy - czystym rogiem szkiełka. Do badań dodaj kroplę krwi do kropli surowicy hemaglutynującej w stosunku 10:1. Następnie ostrożnie obracając i potrząsając płytką, wymieszaj krew. Aglutynację zwykle wykrywa się w postaci wyraźnie widocznych płatków. Aby wyjaśnić wynik, do kropli dodaje się izotoniczny roztwór chlorku sodu, po czym wynik ocenia się z wystarczającą wiarygodnością. Jednym z warunków badania jest zgodność z reżimem temperaturowym. Optymalna temperatura wynosi 20 - 25°C, ponieważ już poniżej 15°C obserwuje się zimną aglutynację, co ostro narusza specyficzność tej próbki, a przy temperaturze otoczenia powyżej tego przedziału szybkość reakcji aglutynacji gwałtownie spada. WYKŁAD nr 10. Transfuzja krwi i jej składników. Ocena zgodności krwi między dawcą a biorcą 1. Ocena wyników uzyskanych w badaniu krwi na przynależność do grupy według systemu ABO Jeśli hemaglutynacja występuje w kropli z surowicami I (O), III (B), ale nie występuje w surowicy II (A), a wynik jest podobny w przypadku dwóch surowic, oznacza to, że badana krew należy do grupa III (B) wg systemu ABO . Jeżeli hemaglutynacja występuje w kropli z surowicą I (O), II (A), ale nie występuje w surowicy III (B), oznacza to, że badana krew należy do grupy II (A) według systemu ABO. Ale taka sytuacja jest również możliwa, gdy hemaglutynacja nie występuje w żadnej z badanych surowic oraz w obu seriach. Oznacza to, że badana krew nie zawiera aglutynogenów i należy do grupy I (O) według systemu ABO. Jeżeli aglutynacja występuje we wszystkich surowicach i obu seriach, oznacza to, że badana surowica zawiera oba aglutynogeny (A i B) i należy do grupy IV (AB) według systemu ABO. 2. Układ Rh. Badanie krwi należącej do grupy według systemu Rh metodą ekspresową Wiadomo, że oprócz układu ABO obecność (lub brak) pewnych antygenów we krwi umożliwia przypisanie ich do różnych grup według innych klasyfikacji. Zatem obecność antygenów układu Rh umożliwia zaklasyfikowanie takich osobników jako Rh-dodatnich, a jego brak - jako Rh-ujemnych. Obecnie przy przetaczaniu krwi zasadą jest przetaczanie wyłącznie krwi tej samej grupy według układu Rh, aby uniknąć powikłań potransfuzyjnych. Ekspresowa metoda oznaczania grup krwi według układu Rh. Do badania konieczne jest posiadanie standardowej surowicy anty-Rhesus należącej do grupy IV (AB) według systemu ABO, szalki Petriego, izotonicznego roztworu chlorku sodu, 30% roztworu reopolyglucyny, czystej, suchej, beztłuszczowy szkiełko. Najpierw należy rozcieńczyć standardową surowicę anty-Rhesus roztworem reopolyglucyny i nałożyć jej kroplę na szalkę Petriego. Dodatkowo na szalkę Petriego nanosi się kroplę surowicy z grupy IV (AB), która nie zawiera przeciwciał. Pobieranie krwi odbywa się podobnie do metody opisanej przy określaniu układu ABO. Kroplę krwi pobiera się za pomocą kątowego szkiełka, dodaje do kropli surowicy i delikatnie miesza. Kroplę pobiera się pod innym kątem, aby dodać do innej surowicy, a także zmieszać. Wstępny wynik ocenia się po 4 minutach, następnie do każdej kropli należy dodać kroplę izotonicznego roztworu chlorku sodu, po 2 minutach oceniany jest wynik końcowy. Jeśli w obu kroplach nie obserwuje się płatków aglutynacji, oznacza to, że badana krew jest ujemna pod względem Rh. Jeżeli aglutynacja wystąpiła w obu surowicach, wyników badania nie można uznać za wiarygodne. Wreszcie, jeśli aglutynacja występuje z surowicą anty-Rhesus, ale nie występuje z inną kontrolą, krew jest uważana za Rh dodatnią. 3. Przeprowadzenie testu biologicznego na zgodność krwi dawcy i biorcy Wreszcie, jeśli okaże się, że krew dawcy i krew biorcy zgadzają się w układach ABO i Rhesus, należy wykonać test zgodności biologicznej dla transfuzji. Przeprowadza się go od samego początku transfuzji krwi. Po podłączeniu systemu do transfuzji krwi należy otworzyć klamrę i wstrzyknąć strumieniem około 20 ml krwi dawcy, następnie zamknąć klamrę i uważnie obserwować reakcję pacjenta przez 3 minuty. Biologiczna niezgodność krwi dawcy i pacjenta w praktyce klinicznej jest rzadka, ale może być bardzo niebezpieczna dla zdrowia biorcy. O jego obecności możemy mówić, jeśli obserwuje się zaczerwienienie twarzy, pobudzenie psychoruchowe, skłonność pacjenta do wstawania, nieodpowiednie zachowanie, tachykardię i przyspieszony oddech, można zauważyć spadek ciśnienia krwi. Przyspieszony oddech może łączyć się z uczuciem braku powietrza. Taka reakcja jest bezwzględne przeciwwskazanie do przetoczenia krwi od danego dawcy do danego biorcy. Nie wyklucza to jednak wykorzystania innych porcji oddanej krwi tej osoby innym pacjentom. Jeśli testowi biologicznemu nie towarzyszy pojawienie się podobnej reakcji po dwukrotnym powtórzeniu, uważa się, że nadaje się do transfuzji. Transfuzja jest kontynuowana, jednak przez cały czas należy uważnie monitorować stan biorcy, jego ciśnienie krwi, temperaturę ciała, stan ogólny, częstość i rytm oddechu, oceniać częstotliwość i jakość tętna, zwracać uwagę na subiektywne odczucia pacjenta: uczucie gorąca, uczucie braku powietrza, swędzenie skóry, ból w okolicy lędźwiowej, dreszcze itp. Takie monitorowanie stanu pacjenta przeprowadza się w ciągu 4 godzin po przetoczeniu krwi, a jeśli po tym gdy nie ma reakcji na transfuzję, transfuzję krwi uważa się za udaną, przeprowadzoną bez komplikacji. WYKŁAD nr 11. Podstawy transfuzji krwi. Substytuty krwi, ich znaczenie i mechanizm działania na organizm biorcy 1. Substytuty krwi. Klasyfikacja. Główne funkcje płynów transfuzyjnych w organizmie Oprócz produktów krwiopochodnych do odpowiedniego leczenia może być konieczne przetoczenie płynów zastępujących krew. Różne stany wymagają innego składu i mechanizmu działania mediów transfuzyjnych. Transfuzję mediów do transfuzji przeprowadza się w celu spełnienia szeregu celów. 1. Uzupełnienie BCC. Jeśli w wyniku rozległej utraty krwi lub odwodnienia innego pochodzenia, na przykład obfitych wymiotów, nastąpi gwałtowny spadek objętości krążącej krwi, wówczas ciężka hipowolemia może prowadzić do rozwoju tak poważnego powikłania, jak wstrząs. Ponadto, nawet przy nieznacznej utracie krwi i korzystnej reakcji na transfuzję krwi, nie zaleca się wykonywania transfuzji krwi powyżej 500 ml, ponieważ znacznie zwiększa to ryzyko powikłań potransfuzyjnych. Aby skorygować hipowolemię i zaburzenia mikrokrążenia, przetacza się hemodynamiczne roztwory koloidów. Najczęściej stosowany jest 10% roztwór dekstranów drobnocząsteczkowych – reopoliglucyny. Substancja ta posiada szereg właściwości, z których główne to zastąpienie niedoborów bcc, zwiększenie właściwości reologicznych oraz zdolność do poprawy mikrokrążenia poprzez zmniejszenie agregacji krwinek i zmniejszenie ich lepkości. Lek stosuje się w przypadku wstrząsów różnego pochodzenia, ciężkich zatruć, zatruć, ciężkich chorób ropno-zapalnych (zapalenie otrzewnej) oraz w leczeniu chorób oparzeń. Lek wydalany jest przez nerki, dlatego przeciwwskazaniami do jego stosowania są ciężka przewlekła choroba nerek, szczególnie ta, której towarzyszy powstawanie niewydolności nerek, oraz niewydolność serca, gdy nie zaleca się wprowadzania do organizmu dużych ilości płynów. 2. Usuwanie toksyn z organizmu. Takie zadanie powstaje w różnych stanach np. ostre i przewlekłe zatrucia w pracy (w przypadku nieprzestrzegania przepisów BHP) i w domu (często z celem samobójczym), zatrucia dużymi dawkami alkoholu i jego surogatów, długotrwałe zespół uciskowy, choroba oparzeń, posocznica, ciężkie choroby ropne - zapalne i zakaźne oraz inne stany, którym towarzyszy przedostawanie się do krwi znacznej ilości substancji toksycznych. W takich sytuacjach wprowadzone media transfuzyjne mają na celu złagodzenie ciężkiego zatrucia. Hemodez to wodno-solny roztwór związku polimerowego o niskiej masie cząsteczkowej. Dzięki swojej budowie chemicznej jest w stanie wiązać substancje toksyczne, rozcieńczać stężenie i usuwać je przez nerki. Podobnie jak reopolyglucyna, lek nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z ciężką przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza z towarzyszącą niewydolnością nerek i astmą oskrzelową. Wielu specjalistów kategorycznie podchodzi do stosowania gemodezu u takich pacjentów, nazywając to trucizną nerek. 3. funkcja odżywcza. Stosuje się wiele leków, których główną funkcją jest żywienie pozajelitowe. Należy pamiętać, że skuteczne działanie mediów transfuzyjnych jest możliwe tylko przy zapewnieniu wymuszonej diurezy, adekwatnej do objętości napływającego płynu, przeprowadzonej przez wprowadzenie na zakończenie układu roztworu diuretyków, np. lasix (furosemid) . 2. Powikłania transfuzji krwi. Wstrząs hemolityczny, jak sobie z nim radzić Powikłania wynikające z transfuzji krwi można podzielić na trzy grupy. 1. Hemolityczny. 2. Niehemolityczny. 3. Oddzielne zespoły wynikające z transfuzji krwi. Najcięższe i wciąż występujące powikłania hemotransfuzji należy uznać za powikłania hemolityczne (przede wszystkim wstrząs hemotransfuzyjny). To powikłanie rozwija się podczas transfuzji krwi innej grupy. Jednocześnie w łożysku naczyniowym rozwija się masywna hemoliza erytrocytów, uwolniona hemoglobina dostaje się do kanalików nerkowych i zatyka je, osadzając się w kwaśnym moczu. Rozwija się ostra niewydolność nerek. Subiektywne oznaki wstrząsu transfuzyjnego to silny ból pleców, zawroty głowy, dreszcze, utrata przytomności. W obrazie klinicznym dominują objawy niewydolności sercowo-naczyniowej, skurczowe ciśnienie krwi może spaść do 50 mmHg. Sztuka. i poniżej. Wraz z tym obserwuje się tachykardię, puls jest tak słaby w wypełnieniu i napięciu, że określa się go tylko w tętnicach centralnych. Skóra pacjenta jest blada, zimna, pokryta lepkim zimnym potem. W płucach suche rzężenia są wykrywane przez osłuchiwanie (objawy śródmiąższowego obrzęku płuc). Wiodącym objawem jest niewydolność nerek, która objawia się zmniejszeniem ilości wydalanego moczu na godzinę, poniżej 10 ml. Mocz jest mętny i różowy. Wskaźniki laboratoryjne obejmują azotemię (podwyższone stężenie kreatyniny, mocznika we krwi), hiperkaliemię, kwasicę. Leczenie wstrząsu transfuzyjnego powinno być dwuetapowe. 1. W pierwszym etapie konieczne jest zatrzymanie transfuzji krwi przy pierwszych oznakach wstrząsu, pozostawienie igły w żyle: przez nią zostanie przeprowadzona masowa terapia infuzyjna: 1) do infuzji stosuje się zarówno roztwory krystaloidów (5-10% roztwór glukozy, roztwór Ringera-Locke'a, roztwór soli fizjologicznej), jak i leki wpływające na właściwości reologiczne krwi (reopoliglucyna, roztwory hydroksylowanej skrobi). Celem terapii infuzyjnej jest stabilizacja skurczowego ciśnienia krwi co najmniej na poziomie 90–100 mmHg. Sztuka.; 2) konieczne jest również dożylne podanie prednizonu w ilości 60-90 mg, co doprowadzi do wzrostu napięcia naczyniowego, utrzymania ciśnienia krwi i korekcji zaburzeń immunologicznych; 3) wykonuje się obustronną blokadę okołonerkową 0,25% roztworem nowokainy w celu utrzymania wewnątrznerkowego przepływu krwi, a także złagodzenia bólu; 4) po ustabilizowaniu się ciśnienia krwi należy zastosować diuretyki – Lasix w dużych dawkach (240-360 mg) dożylnie – w celu zmniejszenia nasilenia ostrej niewydolności nerek i zapobiegania jej postępowi. 2. Na drugim etapie opieki nad pacjentem ze wstrząsem transfuzyjnym stosuje się działania z grupy leczenia objawowego, tj. wymagane jedynie w przypadku wystąpienia indywidualnych objawów. Do tej grupy zaliczają się: 1) wyznaczenie leków przeciwhistaminowych; 2) stosowanie leków sercowo-naczyniowych i analeptyków; 3) wyznaczenie eufiliny dożylnie (10 ml 2,4% roztworu, powoli); 4) korekta naruszeń stanu kwasowo-zasadowego; 5) przeprowadzenie hemodializy, jeśli jest to wskazane; 6) pełna wymienna transfuzja krwi (obecnie stosowana bardzo rzadko). 3. Niehemolityczne powikłania transfuzji krwi. Oddzielne zespoły powikłania niehemolityczne. 1. Reakcje alergiczne. Występują dość często, ponieważ krew jest obcym produktem białkowym, reakcja organizmu na nią jest nieunikniona. Manifestacja - pojawienie się wysypek na skórze (pokrzywka, elementy grudkowo-plamkowe). 2. Reakcje pirogenne. Są to dreszcze, wzrost temperatury ciała do postaci gorączkowych. Jeśli takie reakcje wystąpią, pierwszym działaniem powinno być podanie leków odczulających, takich jak leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, suprastyna) oraz hormony glikokortykosteroidowe (prednizolon w dawce 30 mg). Następnie należy ogrzać pacjenta (owinąć kocem, podać gorącą herbatę). Po 15-20 minutach reakcję można zatrzymać. 3. Cięższe reakcje anafilaktyczne. Związany z rozwojem nadwrażliwości natychmiastowej. Objawiają się one wzrostem temperatury (powyżej 39°C), pojawieniem się obfitej wysypki, a także występowaniem reakcji alergicznych, takich jak obrzęk Quinckego, obrzęk dróg oddechowych i płuc (wstrząs anafilaktyczny). Wraz z rozwojem obrzęku płuc do obrazu klinicznego dołączają objawy ostrej niewydolności oddechowej, a podczas osłuchiwania w płucach wykrywa się suche lub mokre rzężenia. Te stany już zagrażają życiu i wymagają intensywnej opieki w nagłych wypadkach, w tym: 1) wprowadzenie dużych dawek leków odczulających pozajelitowo (prednizolon 60-90 mg dożylnie); 2) dożylne wprowadzenie 10% roztworu chlorku wapnia w ilości 10 ml; 3) dożylne podanie 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny (powoli); 4) leczenie syndromiczne (zatrzymanie obrzęku płuc, walka z niewydolnością oddechową itp.). 4. Powikłania infekcyjne (zakażenie dawcy AIDS, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, cytomegalowirus (CMV) i inne choroby zakaźne), bakteryjny wstrząs toksyczny. Indywidualne objawyzwiązane z transfuzją krwi. 1. Zespół masowej transfuzji krwi. Rozwija się, gdy systemy barierowe organizmu nie są w stanie poradzić sobie z toksycznymi produktami oddanej krwi. 2. Hipokalcemia. Dzięki temu, że konserwant krwi – cytrynian sodu – wiąże wapń. Aby zapobiec temu powikłaniu, na każde 400-500 ml świeżo cytrynowanej krwi podaje się dożylnie biorcy 5 ml 10% roztworu chlorku wapnia. 3. Rozwój DIC. 4. Ostra ekspansja serca (rzadko występuje przy wymuszonym podaniu dużej ilości krwi i jej preparatów). 5. Zespół krwi homologicznej. Poważne powikłanie. Rozwija się dość rzadko podczas transfuzji krwi odpowiadającej grupie ABO i czynnikowi Rh, ale pobiera się ją od dużej liczby różnych dawców. W takim przypadku powstaje konflikt immunologiczny. Obraz kliniczny charakteryzuje się pojawieniem się objawów hipowolemii, pojawia się zwiększone krwawienie, a badania krwi wykazują spadek poziomu hemoglobiny, małopłytkowość i erytrocytopenia. Leczenie: przywrócenie właściwości reologicznych krwi (reopoliglucyna itp.), stosowanie leków immunosupresyjnych. WYKŁAD nr 12. Rany 1. Pojęcia ogólne. Klasyfikacja Rana - jest to uszkodzenie tkanek i narządów, które występuje jednocześnie z naruszeniem integralności skóry i błon śluzowych z wielu powodów. Klasyczne znaki, na podstawie których można natychmiast ustalić obecność rany, to: 1) ból; 2) ziewanie; 3) krwawienie. Klasyfikacja ran. Według etiologii (w zależności od rodzaju czynnika urazowego). 1. Chirurgiczne (stosowane na sali operacyjnej, są aseptyczne). 2. Losowe. W zależności od rodzaju czynnika traumatycznego. 1. W plasterkach. 2. Pchnięcie. 3. Posiekane. 4. Ugryziony. 5. Posiniaczony. 6. Zmiażdżony. 7. Rozdarty. 8. Strzały. 9. Spal. 10. Mieszane. W zależności od obecności mikroflory w ranie i jej ilości. 1. Aseptyczne. 2. Zakażony mikrobiologicznie. 3. Ropny. w stosunku do jam ciała. 1. Penetracja. 2. Nieprzenikające. W zależności od obecności powikłań. 1. Skomplikowane. 2. Nieskomplikowany. Czynnikami przyczyniającymi się do wystąpienia powikłań są rodzaj i stopień uszkodzenia tkanek, obecność zakrzepów krwi w ranie, obszary tkanki martwiczej, ciała obce, mikroflora, jej ilość i zjadliwość. Rodzaje gojenia się ran: 1) z pierwotnej intencji (bez ropienia); 2) intencja wtórna (z obowiązkową fazą ropienia rany i rozwojem ziarniny); 3) pod parchem. Niezwykle ważny jest rodzaj gojenia się rany, który determinuje kliniczny przebieg procesu rany i wszelkie taktyki medyczne. Każda rana może się goić bez ropienia lub z nim. Wszystko zależy od spełnienia szeregu warunków. Warunki leczenia według pierwotnej intencji. 1. Brak wysokiego zanieczyszczenia mikrobiologicznego rany. 2. Brak ciał obcych w ranie, skrzepach krwi i nieżywotnych tkankach. 3. Wystarczający dopływ krwi. 4. Precyzyjne dopasowanie brzegów rany, brak naprężeń i kieszeni. 5. Zachowanie unerwienia brzegów rany. 6. Brak zaburzeń metabolicznych (z niewyrównaną cukrzycą). Każda rana powinna być dostosowana do tych warunków, ponieważ w tym przypadku leczenie zajmie znacznie mniej czasu. Przebieg procesu rany ma charakter fazowy i chirurdzy już dawno to zauważyli. Podejmowano różne próby klasyfikacji faz procesu powstawania rany. Według Pirogova rana przechodzi przez trzy etapy - obrzęk, oczyszczanie rany, granulację. Według Kalieva wyróżnia się wczesny okres, okres zwyrodnieniowo-zapalny i fazę zdrowienia. Współczesną klasyfikację faz procesu rany zaproponował M. I. Kuzin. Podkreśla fazy: 1) zapalenie; 2) proliferacja; 3) regeneracja (bliznowacenie). 2. Patofizjologia procesu rany faza zapalenia. Pierwszy etap na drodze do gojenia się ran. Proces gojenia rany rozpoczyna się od momentu ustania krwawienia w ranie pod wpływem czynników krzepnięcia osocza i hemostazy płytkowej. Kwasica powstaje w ranie i otaczających ją tkankach z powodu upośledzonego dopływu krwi do uszkodzonych obszarów i nagromadzenia kwasów organicznych. Jeśli normalna wartość pH wewnętrznego środowiska ciała wynosi 7,3, pH w ranie może spaść do 5 lub nawet poniżej. Przy nadmiernym zakwaszeniu rany procesy obrony immunologicznej są zaburzone, ale ogólnie kwasica w ranie ma charakter ochronny, ponieważ uniemożliwia aktywne rozmnażanie się mikroorganizmów. Wzrost kwasowości tkanek prowadzi do ich hydrofilności i równoległego wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych. Równolegle z rozwojem kwasicy dochodzi również do hiperkaliemii. Do rany dochodzi aktywny wysięk, który przyczynia się do jej oczyszczenia. Jednoczesny obrzęk i obrzęk brzegów rany prowadzą do ich zbieżności i wyrównania, dzięki czemu strefa zapalna jest odgraniczona od otoczenia. Jednocześnie brzegi rany są sklejane z ich dokładnym porównaniem ze względu na ubytek fibryny na ściankach rany. W ranie następuje zmiana metabolizmu, procesy metaboliczne są przesunięte w kierunku katabolizmu. Jednocześnie obserwuje się migrację komórek zapalnych (makrofagi, leukocyty wielojądrzaste, limfocyty) do rany. Komórki te pod wpływem mediatorów stanu zapalnego uwalniają do rany enzymy i substancje biologicznie czynne. Proteazy sprzyjają lizie nieżywotnych tkanek. Oksydaza zapobiega nadmiernemu gromadzeniu się toksyn. Dysmutaza ponadtlenkowa prowadzi do akumulacji reaktywnych form tlenu, które mają toksyczny wpływ na mikroorganizmy. Lipaza niszczy błony ochronne komórek drobnoustrojów i udostępnia je dla działania innych czynników ochronnych. Równolegle obserwuje się również wzrost czynników ochronnych surowicy w ranie. Pod koniec fazy zapalnej rana zostaje oczyszczona z produktów rozpadu (jeśli występują), płynne przejście do następnej fazy. Kiedy rana goi się z intencji pierwotnej, faza ta jest krótka i trwa 2-3 dni, ale gdy rana goi się z intencji wtórnej i ropieje, faza ta może trwać dłużej niż tydzień. faza proliferacji. Utrzymuje się do 14-28 dni od momentu urazu. Charakteryzuje się przewagą procesów granulacji. Granulki to młoda tkanka łączna zawierająca dużą liczbę elementów komórkowych zdolnych do proliferacji. Poprawia się trofizm tkanek, wrastają nowe naczynia włosowate w nowo powstałe tkanki, poprawiają się procesy mikrokrążenia i zmniejsza się obrzęk tkanek. Procesy metaboliczne ponownie przesuwają się w stronę anabolizmu. faza regeneracji. W zależności od sposobu zagojenia się rany (pierwotną lub wtórną intencją) obserwuje się nabłonek rany poprzez pełzanie nabłonka z brzegów rany (gojenie następuje pod strupem lub pierwotnym zamiarem) lub tworzy się szorstka blizna tkanki łącznej (uzdrowienie następuje przez wtórną intencję). 3. Ogólne zasady pielęgnacji ran W leczeniu ran przypadkowych należy zadbać o to, aby gojenie się ran nastąpiło zgodnie z pierwotnym zamiarem. Zapewnia to pierwotne chirurgiczne leczenie rany. Na etapie pierwszej pomocy konieczne jest zatrzymanie krwawienia, rana jest zamykana aseptycznym bandażem. W przypadku uszkodzenia aparatu kostnego wykonuje się szynowanie. Na etapie wykwalifikowanej opieki medycznej następuje ostateczne zatrzymanie krwawienia i leczenie chirurgiczne rany. Leczenie chirurgiczne rany obejmuje: 1) zatrzymać krwawienie; 2) rewizja jamy rany, usunięcie ciał obcych i martwych tkanek; 3) wycięcie brzegów rany, leczenie środkami antyseptycznymi; 4) porównanie brzegów rany (szycie). W zależności od czasu zabiegu chirurgicznego wyróżnia się: 1) pierwotne leczenie chirurgiczne (do 6 godzin od momentu urazu); 2) opóźnione leczenie chirurgiczne (6-24 godziny od momentu urazu); 3) późne leczenie chirurgiczne (po 24 godzinach od urazu). Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego uzyskuje się warunki, w których rana goi się zgodnie z pierwotnym zamiarem. Ale nie zawsze jest to wykonalne i konieczne. W niektórych przypadkach lepiej jest pozostawić ranę do zagojenia w pierwszej kolejności. Wycinając brzegi rany, nie należy dążyć do usunięcia jak największej ilości tkanki. Konieczne jest usunięcie tylko tych, które nie są żywotne, aby można było następnie przeprowadzić odpowiednie dopasowanie brzegów rany bez silnego napięcia (ponieważ silne napięcie powoduje niedokrwienie brzegów rany, co utrudnia gojenie). Ostatnim etapem pierwszego zabiegu chirurgicznego jest zszycie rany. W zależności od czasu i warunków aplikacji rozróżnia się szwy: 1) podstawowy. Nakłada się je i dokręca bezpośrednio po wstępnym leczeniu chirurgicznym. Rana jest ściśle zaszyta. Warunkiem założenia szwów pierwotnych jest to, aby od momentu urazu upłynęło nie więcej niż 6 godzin.W przypadku stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii okres ten można wydłużyć do 24 godzin; 2) szwy pierwotne opóźnione. Po pierwotnym chirurgicznym leczeniu rany nić przechodzi przez wszystkie warstwy, ale nie jest wiązana. Na ranę zakłada się aseptyczny opatrunek. Następnie, przy braku oznak zapalenia, ropnego wysięku, bandaż jest usuwany, a rana jest zamykana przez wiązanie szwów; 3) wtórne szwy wczesne. Nakłada się je na ropną ranę po jej oczyszczeniu i rozpoczęciu granulacji. Krawędzie rany ulegają zmniejszeniu, co zmniejsza jej rozmiar i przyspiesza gojenie; 4) wtórne szwy późne. Nakłada się po utworzeniu blizny, która jest wycinana. Porównywane są krawędzie rany. Leczenie rany ropnej różni się od leczenia rany bez objawów zapalenia. Zasady aktywnego chirurgicznego leczenia ran ropnych i ostrych ropnych chorób chirurgicznych. 1. Chirurgiczne leczenie rany lub ogniska ropnego. 2. Drenaż rany drenażem PCV i długotrwałe mycie roztworami antyseptycznymi. 3. Wczesne zamknięcie rany szwami pierwotnymi opóźnionymi, wczesnymi wtórnymi i przeszczepem skóry. 4. Ogólna i miejscowa antybiotykoterapia. 5. Zwiększenie specyficznej i niespecyficznej reaktywności organizmu. 4. Cechy przebiegu i leczenie różnych rodzajów ran nacięta rana (jeśli nie ma infekcji) normalnie zawsze leczy się z pierwotnej intencji, ponieważ wszystkie warunki są spełnione. Rany posiekane, posiniaczone, a zwłaszcza szarpane goją się wtórnie. Dlatego wszystkie te rodzaje ran przenosi się na rany nacinane, przeprowadzając pierwotne leczenie chirurgiczne. Rany pogryzione. Cechą charakterystyczną ran ugryzionych przez zwierzęta jest to, że są one silnie zanieczyszczone śliną. Ślina zwierząt zawiera dużą ilość flory ropotwórczej, ale proces ropny niewiele różni się od zwykłego. Ukąszeniom kota mogą towarzyszyć również objawy alergii, ponieważ białka kota są silnym alergenem. Kiedy ukąszenia i zadrapania zostaną połączone, może rozwinąć się specyficzna choroba zapalna, felinoza. Nieleczone ukąszenia człowieka mogą być bardzo poważne. W ludzkiej ślinie znajduje się duża liczba mikroorganizmów beztlenowych, dlatego jeśli rozwinie się stan zapalny, jest on gnilny. Ponadto mikroorganizmy wyizolowane od człowieka są oporne na wiele antybiotyków. Rany postrzałowe. Stopień obrażeń zależy od rodzaju ładunku i jego energii kinetycznej. Rana postrzałowa charakteryzuje się tym, że wyróżnia się w niej kilka stref uszkodzenia tkanek. 1. Rzeczywisty kanał rany, który tworzy pocisk. Zawiera sam pocisk, cząsteczki prochu strzelniczego, prochowe gazy, fragmenty odzieży, skrzepy krwi. 2. Strefa pierwotnej martwicy tkanek wokół kanału rany. Powstaje w wyniku miażdżącego efektu fali pocisku. 3. Strefa szoku molekularnego. Jest to strefa uszkodzenia komórek, w której zaburzone jest mikrokrążenie i rozwijają się procesy nekrobiotyczne. Stan ten jest potencjalnie odwracalny, ale najczęściej zdarzenia rozwijają się w niekorzystnym kierunku, strefa martwicy rozszerza się. Cechą postępowania z raną postrzałową jest szerokie rozcięcie wzdłuż całego kanału rany i usunięcie tkanki martwiczej. W czasie pokoju można założyć szwy pierwotne. W warunkach wojskowych stosuje się szwy pierwotne opóźnione. Rana ropna. Leczenie odbywa się zgodnie z fazami procesu rany. 1. W fazie zapalnej prowadzi się leczenie miejscowe: codziennie zakłada się opatrunki, stosując całą gamę mechanicznych, fizycznych i chemicznych metod antyseptycznych. Jeżeli są wskazania (nadmierny wysięk), wykonuje się częstsze opatrunki. Uszkodzony obszar zostaje unieruchomiony, przeprowadzana jest detoksykacja i terapia antybakteryjna. Antybiotyki są przepisywane, biorąc pod uwagę wrażliwość izolowanej mikroflory, czas trwania kursu wynosi do 3 dni normalnej temperatury. 2. W fazie proliferacji, kiedy nie ma wysięku, a rana jest wypełniona ziarniniakami, leczenie miejscowe jest łagodniejsze. Opatrunki są obcinane (aby nie uszkodzić ziarniny), rana nie jest myta. Do rany wprowadzane są maści, które promują regenerację tkanek (metyluracyl, actovegin). Prowadź aktywną fizjoterapię (UHF, laser i magnetoterapia). 3. W fazie regeneracji nie jest wskazane aktywne leczenie. WYKŁAD nr 13. Zagadnienia ogólne infekcji ropnej. Etiologia i patogeneza infekcji ropnej w chirurgii. Metody leczenia infekcji ropnej: leczenie zachowawcze i chirurgiczne 1. Etiologia i patogeneza infekcji ropnej w chirurgii Naruszenie zasad aseptyki i antyseptyki podczas operacji, zarówno w trakcie, jak i po operacji, może prowadzić do infekcji ropnej. Z reguły w miejscu wprowadzenia drobnoustrojów patogennych do rany występuje proces ropno-zapalny. Początek i progresję stanu zapalnego ułatwia zmniejszenie ogólnej odporności organizmu, co prawie zawsze obserwuje się u pacjentów szpitali chirurgicznych o dowolnym profilu. Cukrzyca zazwyczaj prowadzi pacjentów do szpitala chirurgicznego z ropą. Choroby ropno-zapalne mogą być nie tylko powikłaniem zabiegów chirurgicznych, ale także głównym powodem wizyt u chirurga. Jak każda inna choroba, ropne zapalenie dowolnej lokalizacji występuje z kombinacją czynnika etiologicznego, podatnego organizmu i warunków środowiskowych, w których oddziałują. Czynnikiem etiologicznym infekcji ropnej mogą być różne mikroorganizmy. Są to gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, paciorkowce, Escherichia coli i kilka innych, które również powodują ropne zapalenie tkanek tlenowych. Ten rodzaj infekcji jest niespecyficzne. Zanieczyszczenie ran ziemią, głęboko zamknięte rany przyczyniają się do wystąpienia infekcji beztlenowej, czyli infekcji, której warunkiem wstępnym jest prawie całkowity brak dostępu tlenu do rany. Przykładem takiej infekcji jest zgorzel gazowa. Specyficzna infekcja chirurgiczna występuje, gdy do rany dostaną się patogeny błonicy, tężca, wąglika i niektórych innych. Ponadto izolowana jest infekcja gnilna. Wejście czynnika etiologicznego do przestrzeni komórkowych lub jam ciała prowadzi do typowych zmian w komórkach i substancjach biologicznie czynnych (migracja leukocytów do obszaru zapalenia, zwiększona przepuszczalność ściany naczynia itp.). Każdemu ropnemu zapaleniu towarzyszy pojawienie się ogólnych i miejscowych objawów infekcji. Objawy miejscowe obejmują pięć następujących objawów: zaczerwienienie, ból, gorączka, obrzęk i upośledzenie funkcji. Identyfikacja tych objawów pozwala dokładnie określić stan zapalny lokalizacji zewnętrznej. Ponadto ujawniają się niektóre typowe objawy zatrucia ropnego. Należą do nich gorączka, często przybierająca charakter gorączkowy, osłabienie, letarg, drażliwość, obniżona wydajność, senność, ból głowy, brak apetytu i kilka innych. Proces zapalny, zlokalizowany w narządach i jamach ciała, niedostępny do bezpośredniego badania, można podejrzewać, jeśli występują ogólne objawy choroby zakaźnej. 2. Podstawowe metody leczenia infekcji chirurgicznych. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne – pojęcia ogólne Ogólne zasady leczenia chorób ropno-zapalnych obejmują chirurgiczne i zachowawcze metody leczenia. Chirurgiczny, z reguły obejmują otwarcie ropnego ogniska, oczyszczenie go, umycie środkami dezynfekcyjnymi, roztworem antybiotyku i osuszenie rany. konserwatywne metody leczenie na samym początku choroby może obejmować zastosowanie niektórych fizjoterapeutycznych metod leczenia, takich jak ekspozycja na naciek promieniowaniem wysokiej częstotliwości lub podczerwonym, stosowanie maści przeciwzapalnych, stosowanie antybiotyków doustnie i pozajelitowo, stosowanie środków zwiększających ogólną niespecyficzną oporność organizmu, witamin, pozajelitowej terapii detoksykacyjnej w przypadku poważnego stanu pacjenta. WYKŁAD nr 14. Zasady leczenia chorób ropno-zapalnych. Ogólne i miejscowe metody leczenia. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne 1. Ogólne zasady leczenia chorób ropno-zapalnych W zależności od stadium choroby i ogólnego stanu organizmu w chirurgii ropnej wyróżnia się leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Leczenie zachowawcze przeprowadza się na naciekającym etapie procesu zapalnego przed pojawieniem się fluktuacji, z lekko wyraźnymi zjawiskami ogólnymi, małymi ogniskami ropnymi, które mają tendencję do ograniczania. Leczenie zachowawcze jest w dużej mierze reprezentowane przez środki ogólne. Zwykle poświęca się im niezasłużenie mało uwagi, ponieważ lekarz zapomina, że w procesie zapalnym biorą udział trzy podstawowe składniki: czynnik wywołujący drobnoustroje, podatny organizm o obniżonej odporności oraz środowisko, w którym wchodzą w interakcje. Dlatego wpływ ukierunkowany na pobudzenie obrony organizmu jest nie mniej ważny niż walka z czynnikiem zakaźnym. Takie środki obejmują przestrzeganie leżenia w łóżku z ciężkimi ogólnymi objawami choroby, unieruchomienie kończyny, jeśli ognisko zapalne znajduje się na kończynach. Wśród ogólnych miar wpływu wyróżnia się organizację prawidłowego odżywiania pacjenta. Na ten aspekt nie zawsze zwraca się należytą uwagę, chociaż organizacja prawidłowego odżywiania przyczynia się do szybszego powrotu do zdrowia, zmniejsza negatywny wpływ leków na organizm pacjenta i przyczynia się do korekty licznych zmian w jego ciele. Ogólne zasady żywienia na wysokości choroby, z wysoką gorączką: żywienie jest wielokrotne, ułamkowe, w małych porcjach, zwiększona ilość białka we wszystkich chorobach zapalnych, ponieważ jest tracona wraz z wysiękiem (jego nasilenie można określić na podstawie poziomu całkowitego białka surowicy krwi w biochemicznym badaniu krwi), ograniczenie węglowodanów (ponieważ sprzyjają rozwojowi i rozmnażaniu bakterii), tłuszczy (w celu łagodności dla narządów przewodu pokarmowego). Aby zmniejszyć skutki zatrucia, zwłaszcza u długotrwale gorączkujących pacjentów, ze skłonnością do przewlekłości choroby, wskazane jest obfite przyjmowanie płynów, zwłaszcza kompotów, napojów owocowych ze świeżych owoców, bulionu z dzikiej róży. W celu pobudzenia rezerw ochronnych organizmu stosuje się stymulanty biogenne np. chińska magnolia, żeń-szeń. Aktywacja zdolności immunologicznych odbywa się za pomocą transfuzji osocza hiperimmunologicznego. Czasami w celu detoksykacji wykonuje się dożylne wlewy hemodez, dekstrany (poliglucyna, reopolyukina), glukoza z kwasem askorbinowym i roztwory soli. Hemodeza służy do detoksykacji organizmu, ponieważ wysokocząsteczkowe związki wchodzące w jej skład wiążą wszystkie toksyczne substancje i usuwają je z organizmu przez nerki. Poliglucyna i reopoliglyukina należą do dekstranów (polimerów glukozy). Mechanizm ich działania wiąże się z poprawą właściwości reologicznych krwi, zmniejszeniem jej lepkości, normalizacją przepływu krwi i usuwaniem z organizmu substancji toksycznych. Aby stymulować układ odpornościowy, możliwa jest autohemotransfuzja. W zależności od ciężkości stanu można stosować różne leki objawowe, ponieważ w ciężkich postaciach chorób ropno-zapalnych liczne zmiany dotyczą wielu narządów i układów narządów. Leczenie etiologiczne obejmuje antybiotykoterapię. Przed jego wykonaniem należy zbadać wydzielinę ropną ze zmiany chorobowej (zaszczepienie na pożywkę) w celu weryfikacji patogenu i określenia jego wrażliwości na antybiotyki. Prowadząc antybiotykoterapię, kierują się obecnością reakcji alergicznych i osobliwościami stosowania antybiotyków w wywiadzie; preferuje się podawanie domięśniowe lub dożylne, możliwe jest miejscowe stosowanie leków, na przykład w postaci maści. W przypadku braku wystarczającego efektu konieczna jest zmiana antybiotyku, w przypadku braku danych na temat etiologii procesu od razu stosuje się leki o szerokim spektrum działania (cefalosporyny, tetracykliny, ewentualnie penicyliny) lub, na podstawie obrazu klinicznego, przyjmuje się założenie dotyczące czynnika sprawczego. Wszystko to odnosi się w pełni do nieswoistej infekcji ropnej. W przypadku określonych chorób chirurgicznych przeprowadza się specjalne leczenie - wprowadzenie szczepionek, surowic, gamma globulin; w przypadku kontaktu z osobą chorą lub w przypadku historii zanieczyszczonej rany możliwe są szczepienia zapobiegawcze. 2. Leczenie miejscowe Terapia miejscowa obejmuje metody zachowawcze i chirurgiczne. Zachowawcze metody leczenia stosuje się osobno na samym początku choroby przed powstaniem ropnia, a także w połączeniu z leczeniem chirurgicznym w celu szybszego i skuteczniejszego leczenia. Miejscowe leczenie choroby w stadium nacieku obejmuje ekspozycję na nią technikami fizjoterapeutycznymi, takimi jak UHF, ekspozycja na zimno lub ciepło (okłady, poduszki grzewcze). Pamiętaj, aby potrzebować lokalnego stosowania maści, w tym antybiotyków, leków sulfonamidowych. Leczenie chirurgiczne jest główną metodą leczenia chorób ropno-zapalnych. Samoleczenie z takich chorób odbywa się po spontanicznym otwarciu ropnia i opróżnieniu go z treści ropnej. Operacja może przyspieszyć proces gojenia. Przy małych ograniczonych ropniach, panarytach, łagodnych objawach ogólnych leczenie można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych. Choroby o umiarkowanym nasileniu, ropnie i ropowice o znacznych rozmiarach, choroby ropno-zapalne ubytków, narządów wewnętrznych, czyraki zlokalizowane na twarzy są wskazaniem do hospitalizacji i leczenia szpitalnego. Szpital posiada specjalny oddział dla pacjentów z infekcją ropną lub w warunkach oddziału specjalną salę operacyjną i garderobę. W każdym razie należy dążyć do maksymalnej możliwej izolacji pacjentów, pomieszczeń, materiałów, personelu, narzędzi chirurgii ropnej. Tylko uważne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki pomoże zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się infekcji i zapewni szybki powrót do zdrowia. W zależności od wielkości zmiany ropnej można zastosować znieczulenie miejscowe lub ogólne. Istnieją ogólne zasady przeprowadzania takich operacji. Nacięcie należy wykonać w miejscu największej fluktuacji, zawsze biorąc pod uwagę lokalizację formacji anatomicznych: pochewek powięziowo-mięśniowych, wiązek nerwowo-naczyniowych. Nacięcia należy wykonywać równolegle do i od tych formacji. Jeżeli występują głębokie nieszczelności, które nie pozwalają na oczyszczenie zmiany już za pierwszym nacięciem, należy wykonać kolejne nacięcie, określając jego położenie palcem znajdującym się w miejscu wycieku. Po otwarciu zmiany oczyszcza się ją z ropnego wysięku i resztek tkanek, a zmianę tępo bada się palcem w celu wykrycia smug. Następnie przemywa się go substancją antyseptyczną i roztworami antybiotyków. Po zakończeniu operacji rany nigdy nie zszywa się szczelnie, dla najlepszego drenażu konieczne jest posiadanie otworu i przeciw-apertury, przez które usuwane są gumowe dreny, przez które wypływa zawartość. Wskazane jest wykonanie nacięcia na najniższym poziomie ogniska ropnego. Opatrunki polegają na usunięciu drenów i zastąpieniu ich nowymi, przemyciu rany roztworem antyseptycznym, wypełnieniu rany maścią zawierającą antybiotyk i założeniu aseptycznego opatrunku. Możliwe jest zastosowanie enzymów proteolitycznych i hipertonicznego roztworu chlorku sodu w celu zmniejszenia wysięku i usprawnienia odpływu ropy. Czasami takie opatrunki trzeba zakładać wielokrotnie, aż w ranie pojawi się ziarnina, co świadczy o wygojeniu. 3. Nacięcia w przypadku niektórych chorób ropnych Karbunkuły należy wyciąć nacięciem w kształcie krzyża. W przypadku podpajęczynkowego zapalenia sutka, gdy wokół brodawki znajduje się ropa, konieczne jest wykonanie nacięcia paraareolarnego, czyli nacięcia wokół brodawki sutkowej, jeśli występuje ropień w grubości tkanki gruczołu sutkowego, promieniowy nacięcie wykonuje się równolegle do przebiegu przewodów mlecznych, aby zapobiec ich uszkodzeniu. Dowymieniowe: ropień znajduje się we włóknie znajdującym się między mięśniami ściany klatki piersiowej a tkanką piersi. W tym przypadku nacięcie wykonuje się wzdłuż fałdu przejściowego piersi. W przypadku ropnego zapalenia ślinianki przyusznej nacięcia wykonuje się równolegle do gałęzi żuchwy. W ropno-zapalnych chorobach dłoni nacięcia wykonuje się równolegle do lokalizacji włókien nerwowych (konieczne jest zapamiętanie lokalizacji strefy wykluczenia Canavela, w której przechodzą gałęzie mięśniowe nerwu pośrodkowego i w którym nacięcia nie są wykonane) zgodnie z położeniem topograficznym przestrzeni dłoniowych. Na palcach wykonuje się boczne nacięcia po obu stronach każdej paliczka palca. WYKŁAD nr 15. Choroby ropno-zapalne narządów gruczołowych. Zapalenie sutek. Świnka 1. Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia wymienia. Klasyfikacja Zapalenie sutka jest ropną chorobą zapalną tkanki piersi. Najczęstszymi mikroorganizmami (czynnikami sprawczymi tego procesu) są gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas aeruginosa. Do wystąpienia tej choroby konieczne są pewne warunki, które najczęściej występują przy stagnacji mleka u matek karmiących. Penetracja czynnika zakaźnego następuje przez pęknięcia w brodawce (najczęściej) lub przewodach mlecznych. Hematogenna droga zakażenia jest niezwykle rzadka. Choroba w zdecydowanej większości przypadków ma charakter ostry i tylko czasami przechodzi w przewlekłą. Upośledzone odciąganie pokarmu, najczęściej spotykane u kobiet pierworodnych, prowadzi do zastoju mleka. Przedstawiając się, mikroorganizmy otrzymują sprzyjające środowisko do wzrostu i rozmnażania i następuje surowicze zapalenie. Jest to początkowy etap procesu i może być odwracalny nawet przy leczeniu zachowawczym. Następnie leukocyty zaczynają migrować do zmiany, a wzrost przepuszczalności naczyń prowadzi do uwolnienia płynnej części krwi do tkanki - wysięku. Zmiany te świadczą o kolejnych stadiach naciekowych i ropnych ropnego zapalenia gruczołu sutkowego. Na tych etapach zwykle przeprowadza się leczenie chirurgiczne. Na podstawie lokalizacji wyróżnia się zapalenie suareolarne, z ogniskiem zapalnym zlokalizowanym wokół otoczki, retrosutkowe – zapalenie zlokalizowane jest w przestrzeni zasutkowej, śródwymieniowe – ognisko zapalne zlokalizowane jest bezpośrednio w tkance piersi. 2. Obraz kliniczny i rozpoznanie ostrego zapalenia wymienia. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Choroba rozwija się szybko. Pierwsze objawy związane są z galaktostazą i obejmują silny ból o charakterze pękającym, głównie w jednym gruczole sutkowym. Dochodzi do naruszenia wydzielania mleka z tego gruczołu, powiększa się, gęstnieje. Pogarsza się ogólny stan zdrowia kobiety. Występują dolegliwości natury ogólnej, w tym pojawienie się gorączki, dreszczy, najczęściej nasilających się wieczorem, obniżona wydajność, apetyt, zaburzenia snu. W ogólnym badaniu krwi odnotowuje się wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR), pojawienie się leukocytozy z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Stopień tych zmian z reguły koreluje z nasileniem procesu zapalnego. Podczas badania pacjenta odnotowuje się wzrost objętości jednego gruczołu sutkowego, miejscowe zaczerwienienie i przekrwienie. Jeśli podczas badania palpacyjnego określa się ognisko zagęszczenia bez wyraźnych konturów, gorące w dotyku, bolesne, to najprawdopodobniej choroba znajduje się na etapie infiltracji. W badaniu palpacyjnym grupy pachowych węzłów chłonnych można zauważyć, że są one powiększone, ruchliwe, nieprzylutowane do skóry, mogą być bolesne, ale bez zmian w skórze nad nimi. Kiedy w gruczole sutkowym pojawia się ognisko ropienia, ogólny stan pacjentów znacznie się pogarsza, gorączka może przybrać charakter gorączkowy i wyrażane są ogólne dolegliwości. Podczas oglądania w gruczole sutkowym znajduje się ognisko zaczerwienienia, nad którym określa się zmiękczenie (wahania). Regionalne węzły chłonne po stronie zmiany są powiększone, nie przylutowane do leżących poniżej tkanek i skóry, bolesne. 3. Metody leczenia ostrego zapalenia sutka. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Leczenie chirurgiczne obejmuje otwarcie i opróżnienie ogniska. W zależności od umiejscowienia stanu zapalnego izoluje się nacięcia paraareolarne, promieniowe oraz nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego gruczołu sutkowego. Ropień jest myty, wysięk usuwany, wszystkie smugi są czyszczone, jego jama jest odkażana, instalowane są dreny. Powszechne metody leczenia obejmują ścisły zakaz karmienia podczas choroby (ale mleko musi być odciągnięte), stosowanie leków hamujących laktację. Podczas weryfikacji czynnika sprawczego choroby przeprowadza się antybiotykoterapię, antybiotyki podaje się dożylnie. W zależności od ciężkości choroby czasami wskazane są leczenie detoksykacyjne, terapia witaminowa oraz korekta metabolizmu wody i elektrolitów. 4. Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia ślinianek. Klasyfikacja Świnka - choroba, której towarzyszy ropne zapalenie ślinianek przyusznych. Czynniki wywołujące mikroorganizmy są podobne do patogenów innych form infekcji ropnej. Infekcja może wnikać do gruczołu bezpośrednio przez przewód wydalniczy (wsteczny), drogą limfogenną (np. w przypadku ropiejących torbieli zęba) lub, co jest znacznie mniej powszechne, drogą krwiopochodną. Niebezpieczeństwo choroby polega na możliwym stopieniu przegród tkanki łącznej i rozprzestrzenianiu się stanu zapalnego na przestrzenie komórkowe szyi, a czasem nawet śródpiersia. Być może rozwój niedowładu poszczególnych gałęzi i głównego pnia nerwu twarzowego. 5. Obraz kliniczny i rozpoznanie ostrego zapalenia ślinianek. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Początek choroby jest zwykle ostry. Pacjent skarży się na osłabienie, złe samopoczucie, letarg i inne objawy ropnego zatrucia. Powstawaniu owrzodzeń gruczołu towarzyszy pojawienie się obrzęku, obrzęku i zaczerwienienia policzka pod dolną szczęką. Skóra staje się gładka, napięta, miejscami można dostrzec objawy fluktuacji, tutaj skóra jest możliwie najcieńsza. Podczas badania palpacyjnego zauważa się ostry ból. Ból związany z występowaniem obrzęku i jego rozprzestrzenianiem się na otaczające tkanki towarzyszy żuciu, połykaniu i otwieraniu ust, dlatego pacjenci wolą nie rozmawiać i jeść wyłącznie płynne pokarmy. Dzięki szczegółowemu obrazowi diagnozę można postawić już w trakcie badania pacjenta - typowy jest wygląd pacjenta chorego na świnkę. Owal twarzy jest zdeformowany z powodu wybrzuszenia policzka. Podczas badania jamy ustnej można zauważyć obrzęk błony śluzowej policzka, podniebienia miękkiego i gardła na skutek stanu zapalnego. W ogólnym badaniu krwi możliwa jest leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i wzrostem ESR. 6. Metody leczenia ostrego zapalenia ślinianek. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Trwa leczenie szpitalne. Pacjent musi zapewnić resztę wszystkich mięśni i formacji zaangażowanych w proces. Aby to zrobić, całkowicie zabrania się mówienia, żucia, dozwolone jest jedzenie płynne, najlepiej kilka razy dziennie w małych porcjach, najlepiej oszczędzanie mechaniczne i chemiczne, przyjmowane jedzenie nie powinno być gorące ani zimne. We wczesnych stadiach choroby możliwe jest leczenie zachowawcze (prądy UHF, okłady rozgrzewające itp.). Pamiętaj, aby przeprowadzić antybiotykoterapię, biorąc pod uwagę wrażliwość na nią drobnoustroju. Leczenie chirurgiczne jest wskazane z powodu nieskuteczności leczenia zachowawczego, pojawienia się wahań. Cięcia wykonuje się w miejscach o określonym zmiękczeniu, jednak bezwzględnie uwzględnia się topografię nerwu twarzowego: jednym z poważnych powikłań operacji jest paraliż jego gałęzi z powodu ich przecięcia. Pamiętaj, aby przeprowadzić dokładną rewizję rany z usunięciem wszystkich smug, resztek tkanek, ropnej wydzieliny, a następnie przemyciem roztworem nadtlenku wodoru i zainstalowaniem kilku drenów w miejscach nacięć. Mycie rany i wymiana drenów odbywa się codziennie. WYKŁAD nr 16. Choroby ropno-zapalne płuc i opłucnej. Ropień i zgorzel płuc 1. Ropień i zgorzel płuca. Etiologia i patogeneza ropień płucny jest ograniczonym ogniskiem ropnego zapalenia tkanki płucnej. Najczęstszym czynnikiem wywołującym ropne zapalenie płuc jest Staphylococcus aureus. Jego cechą jest zdolność topienia tkanki płucnej. Ropień może wystąpić, gdy ognisko zapalenia płuc jest ropiejące, szczególnie często pojawiają się ropnie w płucu po zachłystowym zapaleniu płuc, które pojawia się, gdy ciało obce lub wymiociny dostaną się do jego tkanki, a także (nieco rzadziej) gdy infekcja wchodzi na przykład przez kontakt , z penetrującą raną klatki piersiowej. Gangrena płuca jest nieograniczonym procesem zapalnym w jego tkance. Zgorzel najczęściej rozwija się u osób z obniżoną odpornością organizmu, osób starszych, osłabionych poważnymi chorobami, pacjentów z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności, gdy stan zapalny nie jest zwykle ograniczany. 2. Obraz kliniczny ropnia i zgorzeli płuca Obraz kliniczny składa się z ogólnych objawów zakażenia ropnego i lokalnych objawów choroby, a w trakcie choroby można wyraźnie wyróżnić dwa etapy, różniące się objawami subiektywnymi i obiektywnymi. Zatem okres powstawania ropnia charakteryzuje się pojawieniem się wysokiej gorączki (głównie wieczorami), której towarzyszą dreszcze. Ciężkie zatrucie ropne powoduje osłabienie, silny ból głowy, ciężkie złe samopoczucie i zaburzenia snu. Ból w klatce piersiowej pojawia się z powodu zaangażowania opłucnej w ten proces. Ból najczęściej ma charakter kłujący i nasila się wraz z natchnieniem. Pacjenci mogą skarżyć się na kaszel z uwolnieniem niewielkiej ilości śluzowo-ropnej lub ropnej plwociny. Duże ropnie powodują zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc, czemu towarzyszy pojawienie się mieszanej duszności podczas wysiłku fizycznego i wyraźnego procesu, nawet w spoczynku. Podczas badania można zauważyć wzrost częstotliwości ruchów oddechowych i opóźnienie między chorą połową klatki piersiowej a zdrową połową w akcie oddychania. Metody badań klinicznych umożliwiają identyfikację strefy tępego dźwięku perkusyjnego i odpowiadającego mu obszaru wzmożonego drżenia głosu, a osłabienie oddychania pęcherzykowego określa się za pomocą osłuchiwania. Po utworzeniu ropień zwykle otwiera się do oskrzela lub, jeśli jest zlokalizowany podopłucnowo, w jamie opłucnej. Jeśli pierwszą opcję uznać za stosunkowo korzystny wynik procesu, ponieważ naturalny drenaż pozwala na prawie całkowite opróżnienie jamy, a choroba kończy się wyzdrowieniem, to jeśli ropień przedostanie się do jamy opłucnej, przebieg choroby staje się znacznie dłuższy skomplikowane. Nagromadzenie ropy w jamie opłucnej prowadzi do rozwoju ropniaka opłucnej. Przebicie ropnia płuc do oskrzeli można podejrzewać, gdy pojawiają się skargi na wypuszczenie dużej ilości ropnej, śmierdzącej plwociny do ust, po czym pacjent niemal natychmiast odczuwa znaczną ulgę. Temperatura ciała normalizuje się, zmniejsza się ból w klatce piersiowej i duszność. Metody badania klinicznego umożliwiają wykrycie w tym okresie dźwięku bębenkowego podczas badania palpacyjnego, a osłuchiwanie - dużych pęcherzykowych wilgotnych rzężeń, zlokalizowanych zgodnie z obszarem ogniskowania. Ogólne badanie krwi ujawnia zmiany typowe dla ropnego zapalenia. Rozpoznanie można potwierdzić na podstawie wyników badania rentgenowskiego narządów klatki piersiowej, które ujawnia ograniczoną jamę z poziomem płynu. Zgorzelowi płuc towarzyszy niezwykle ciężkie zatrucie organizmu iw zdecydowanej większości przypadków prowadzi do rozwoju śmiertelnego wyniku. Ogólne objawy są bardzo wyraźne. Już pierwszy rzut oka na pacjenta pozwala uznać stan za wyjątkowo poważny. Obserwuje się poważne osłabienie, prawie całkowity brak apetytu, możliwe są zaburzenia świadomości. Choroba szybko prowadzi do powstania niewydolności oddechowej. Duszność jest znaczna, hipoksemia powoduje rozlaną bladą lub szarą sinicę skóry. Wykrztuszona plwocina ma charakter krwotoczny. Metody badań klinicznych pozwalają określić tępy dźwięk perkusji na całym obszarze tkanki płucnej. Osłuchiwanie ujawnia wilgotne rzęski na całym obszarze płuc. 3. Metody leczenia ropnia i zgorzeli płuca. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Ponieważ rokowanie zgorzeli płucnej jest zawsze poważne, badanie i leczenie pacjentów należy przeprowadzić jak najszybciej. Początkowym zadaniem jest oczyszczenie, a następnie całkowite wyeliminowanie ogniska ropnego zapalenia. W tym celu, w zależności od umiejscowienia ropnia, stosuje się drenaż (jeśli jest zlokalizowany powierzchownie) lub instrumentalny (za pomocą bronchoskopu) drenaż ropnia i dooskrzelowe podawanie antybiotyków. Zabiegi chirurgiczne zgorzel płuca polega na usunięciu płata płucnego (lobektomia) lub całego płuca (pneumonektomia). Zachowawcze metody leczenia po otwarciu ropnia przez oskrzela, w celu usprawnienia drenażu, można również włączyć środki wykrztuśne, rozrzedzające plwocinę. Obecnie główną metodą leczenia takich chorób jest antybiotykoterapia. Odpowiednio prowadzona antybiotykoterapia może znacząco ograniczyć liczbę zgonów z powodu ropnych zapaleń płuc u pacjentów. Przed posiewem plwociny z weryfikacją patogenu wskazane jest zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania lub leków działających przeciwko podejrzanemu patogenowi. Preferowane są dożylne i dooskrzelowe drogi podawania antybiotyków. Ponadto pacjenci powinni otrzymywać kompletną wzbogaconą dietę o wysokiej zawartości białka i ograniczenia węglowodanów. Ciężkie zatrucie wyjaśnia potrzebę stosowania leków odtruwających, na przykład dożylnego podawania gemodezu, transfuzji osocza krwi. Zgodnie ze wskazaniami, na przykład w obecności wstrząsu zakaźno-toksycznego, można zastosować analeptyki sercowe i oddechowe. WYKŁAD nr 17. Choroby ropno-zapalne płuc i opłucnej. Ropne zapalenie opłucnej - ropniak opłucnej 1. Obrzęk opłucnej. Ogólne pytania dotyczące etiologii i patogenezy. Klasyfikacja ropniaka opłucnej ropniak nazywa się gromadzeniem ropy w jamach ciała. Zapalenie jamy opłucnej, w którym gromadzący się w niej wysięk ma charakter ropny, nazywa się ropniakiem opłucnej. Powstawanie ropniaka jest zwykle związane z przenikaniem czynnika zakaźnego do jamy opłucnej na różne sposoby. Często ropniak może rozwinąć się po bezpośrednim przedostaniu się drobnoustrojów do jamy opłucnej, gdy jest ona uszkodzona. Zapalenie często przechodzi do jamy opłucnej z ognisk zapalnych znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie opłucnej. Dzieje się tak w obecności podopłucnowych ognisk zapalenia płuc, zapalenia śródpiersia, ostrego zapalenia trzustki, przebicia ropnia płuca zlokalizowanego podopłucnowo do jamy opłucnej. Rzadsze jest zaangażowanie opłucnej w proces zapalny drogą krwiopochodną z pierwotnych ognisk ropnego zapalenia. Ropniaki dzieli się w zależności od umiejscowienia i rozległości zapalenia na ograniczone i nieograniczone. Zlokalizowane ograniczone ropniaki dzielą się na wierzchołkowe (w rejonie wierzchołka płuca), podstawne (w rejonie przeponowej powierzchni płuca), śródpiersiowe (wyrzucane na przyśrodkową powierzchnię płuca skierowaną w stronę śródpiersia), ciemieniowe ( rzutowane na boczną powierzchnię płuc). Nieograniczone są podzielone na sumę całkowitą, sumę częściową i małe. Podobnie jak inne procesy ropno-zapalne, ropniak może być ostry i przewlekły. Następnie resorpcji ropnego wysięku towarzyszy odkładanie się na płatach opłucnej nici fibrynowych, czemu może towarzyszyć ich sklejenie i obliteracja jamy opłucnej. 2. Obraz kliniczny i rozpoznanie ropniaka płuc. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Ostry ropniak towarzyszy obecność objawów ogólnych i lokalnych. Początek choroby jest ostry: pojawia się gorączka, temperatura wzrasta do znacznego poziomu. Nieograniczonemu ropniakowi towarzyszy pojawienie się objawów zatrucia: bardzo wyraźne osłabienie, ból głowy, senność. Zajęcie opłucnej w tym procesie powoduje ból w klatce piersiowej, który nasila się przy głębokim wdechu. W zależności od ilości wysięku ból może mieć charakter kłujący lub objawiać się uczuciem ciągłego ciężaru i ucisku w klatce piersiowej. Ponadto często występują skargi na kaszel z uwolnieniem niewielkiej ilości plwociny. Nagromadzenie ropy w jamie opłucnej powoduje zmniejszenie powierzchni oddechowej tkanki płucnej, przez co pojawiają się objawy niewydolności oddechowej, a nasilenie objawów zależy od ciężkości i rozległości ropnego zapalenia. Początkowo duszność pojawia się podczas wysiłku fizycznego, ale im gorzej funkcjonuje tkanka płuc, tym bardziej staje się duszność i pojawia się nawet w spoczynku. Podczas badania stwierdza się wyraźną rozproszoną szarą sinicę, pacjenci często przyjmują wymuszoną pozycję z podniesionym lub siedzącym zagłówkiem łóżka, ponieważ w tej pozycji oddychanie jest znacznie łatwiejsze. Podczas bezpośredniego badania klatki piersiowej obserwuje się asymetrię w oddychaniu zdrowej i chorej połowy klatki piersiowej. Tak więc chora połowa pozostaje w tyle za zdrową połową podczas wdechu, przestrzenie międzyżebrowe rozszerzają się i wybrzuszają. Podczas określania drżenia głosu w obszarze wysięku zapalnego jest ono znacznie zmniejszone lub nie wykryte, perkusja ujawnia tępy dźwięk perkusyjny. Nad ściśniętym wysiękiem płucnym wykrywa się dźwięk perkusji bębenkowej. Ponieważ narządy śródpiersia są często przemieszczane przez wysięk zapalny na zdrową stronę, nad nimi znajduje się trójkątny obszar, na którym wykrywa się tępy dźwięk perkusji. Osłuchiwanie wydzieliny ropnej ujawnia brak szmerów oddechowych, a nad uciśniętym płucem stwierdza się ciężki oddech. Ogólne badanie krwi ujawnia ogólne zmiany zapalne - obserwuje się wzrost ESR, leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, a czasem spadek poziomu hemoglobiny. W biochemicznym badaniu krwi - hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia. Często stwierdza się wzrost poziomu fibrynogenu i białka C-reaktywnego. Największe znaczenie diagnostyczne ma badanie rentgenowskie, które pozwala nie tylko określić obecność i lokalizację ropnego zapalenia, ale także dokładnie określić miejsce nakłucia opłucnej. Obszar gromadzenia się ropy określa się na radiogramie jako jednorodne zaciemnienie, masywny wysięk można podejrzewać na podstawie obecności ukośnej granicy cienia odpowiadającej linii Ellisa-Damoise-Sokołowa wyznaczonej perkusją. W promieniach rentgenowskich widoczny jest trójkąt jednorodnego zaciemnienia po stronie zdrowego płuca, który reprezentuje narządy śródpiersia przemieszczone przez wysięk zapalny. 3. Metody leczenia ropniaka płuc. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Leczenie choroby dzieli się na metody zachowawcze i chirurgiczne. W celu skuteczniejszego leczenia należy preferować zabiegi chirurgiczne, które pozwalają na najszybsze i najpełniejsze usunięcie ropnego wysięku z jamy opłucnej. Jest to nakłucie opłucnej, które zapewnia zarówno efekt diagnostyczny (zaszczepienie wydzieliny na pożywce w celu określenia wrażliwości na antybiotyki), jak i efekt terapeutyczny (usunięcie wysięku, wprowadzenie do jamy opłucnej środków antyseptycznych i antybiotyków). Oprócz metody pasywnej istnieje aktywna metoda płukania jamy opłucnej - płukanie opłucnej przeprowadzane przez system składający się z dwóch rurek, z których jedna wstrzykuje roztwór antyseptyczny, a przez drugą roztwór i wysięk są aspirowane. Niezwykle ważnym elementem leczenia jest zapewnienie prawidłowego odżywienia pacjenta poprzez zwiększenie spożycia kalorii i wprowadzenie dużej ilości białka w celu zrekompensowania jego utraty wraz z wysiękiem zapalnym. Ogromne znaczenie ma pobudzenie mechanizmów obronnych organizmu, dla którego wskazane jest przyjmowanie preparatów witaminowych i biogennych stymulantów, np. nalewki z żeń-szenia i trawy cytrynowej. Po rozpoznaniu ropniaka opłucnej należy natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię: najpierw antybiotykami o szerokim spektrum działania, po wyjaśnieniu wrażliwości drobnoustrojów przepisać niezbędny antybiotyk zgodnie z zasadami antybiotykoterapii. Ciężka niewydolność oddechowa determinuje konieczność zastosowania tlenoterapii. Wreszcie nieskuteczność takiego leczenia i powstawanie zastoin są wskazaniami do leczenia operacyjnego – wypreparowania jamy opłucnej i usunięcia zrostów opłucnowych. Najpierw wykonuje się torakotomię, całkowicie oczyszcza się jamę opłucnową, przemywa roztworem antybiotyków lub środków antyseptycznych, a operację kończy się założeniem drenów. WYKŁAD nr 18. Choroby ropno-zapalne narządów śródpiersia. Ropne zapalenie śródpiersia 1. Ropne zapalenie śródpiersia. Ogólne pytania dotyczące etiologii i patogenezy Zapalenie śródpiersia - ropne zapalenie tkanki śródpiersia. Choroba występuje podczas przejścia procesu zapalnego z przestrzeni komórkowych znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie (na przykład tkanki szyi, rany penetrujące przełyku, ropne zapalenie błony opłucnej) lub bezpośrednie przenikanie czynnika zakaźnego podczas urazów narządów śródpiersia. Etiologia. Mikroby chorobotwórcze, które powodują rozwój zapalenia narządów śródpiersia, nie są specyficzne - mogą powodować ropne zapalenie dowolnej lokalizacji. Przede wszystkim obejmują gronkowce, paciorkowce, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa itp. 2. Obraz kliniczny i rozpoznanie ropnego zapalenia śródpiersia. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby W przypadku ran penetrujących dość łatwo jest podejrzewać wystąpienie zapalenia śródpiersia, gdy pojawią się typowe objawy. Rozpoznanie zapalenia śródpiersia na tle innych chorób zapalnych może przysporzyć pewnych trudności. Klasyczny obraz choroby charakteryzuje się pojawieniem się przeważnie ostrego, intensywnie tępego bólu w głębi klatki piersiowej, uczucia ciężkości, pełności, rozprzestrzeniającego się także na okolicę szyi i (w zależności od obszaru, w którym zlokalizowana jest ropa) do przednią lub tylną powierzchnię klatki piersiowej. Ból nasila się przy ucisku na klatkę piersiową i przy głębokim oddychaniu. Ucisk płuc przez narządy śródpiersia objęte zapaleniem powoduje pojawienie się intensywnej mieszanej duszności. Wyraźnie widoczne są oznaki ogólnego procesu zapalnego. Mogą pojawić się na tle całkowitego dobrego samopoczucia lub dołączyć do istniejących objawów choroby zapalnej. Często występuje obfite pocenie się, dreszcze i podwyższona temperatura ciała. Badanie rentgenowskie pomaga potwierdzić diagnozę na wiele sposobów, pozwalając określić zwiększenie cienia śródpiersia w tym czy innym kierunku, a czasami ucisk płuc. 3. Główne metody leczenia ropnego zapalenia śródpiersia. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Leczenie tej choroby odbywa się zgodnie z podstawowymi zasadami chirurgii ropnej. Tak więc leczenie chirurgiczne obejmuje określenie najkrótszego dostępu do ogniska, usunięcie detrytu, resztek tkanek, ropy, przemycie rany roztworem antybiotyku i drenaż. Drenaż aktywny można wykonać poprzez wstrzyknięcie roztworu antybiotyku pod niskim ciśnieniem, a następnie jego aspirację przez inną rurkę drenażową. Konieczne jest zaszczepienie ropnej wydzieliny, określenie wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki i, zgodnie z otrzymanymi informacjami, przepisanie niezbędnego antybiotyku (najlepiej pozajelitowe podawanie leku). Do tego czasu można stosować antybiotyk o szerokim spektrum działania. Jeśli przyczyną zapalenia śródpiersia była penetrująca rana szyi, przełyku, tchawicy, początkowo wykonuje się operację przywracającą integralność uszkodzonego narządu. Jeśli zapalenie śródpiersia rozwinęło się jako przejście stanu zapalnego z przestrzeni komórkowych szyi, najpierw konieczne jest odkażenie pierwotnego ogniska infekcji, ostrożne usunięcie resztek i ewentualnych smug ropnych. WYKŁAD nr 19. Ostre choroby ropno-zapalne tkanek miękkich. Czyrak, karbunkuł 1. Czyrak, karbunkuł. Ogólne pytania dotyczące etiologii i patogenezy czyraków i karbunkułów Choroba występuje najczęściej u osób, które zaniedbują zasady higieny osobistej, u osób z naruszeniem prawidłowej mikroflory skóry, cierpiących na cukrzycę (wysoki poziom cukru we krwi jest doskonałą pożywką dla wielu mikroorganizmów), u pacjentów z ciężkim choroby przewlekłe. Ostry proces ropny często wpływa na skórę i jej pochodne, aw zależności od charakteru elementów zaangażowanych w proces patologiczny rozróżnia się różne postacie kliniczne. Różnica polega na tym, że czyrak jest stanem zapalnym mieszka włosowego, przylegających do niego gruczołów łojowych i tkanek wokół tych nacieków. Ropień to samo dotyczy bardziej rozległego procesu obejmującego kilka gruczołów łojowych, mieszków włosowych, otaczających tkanek, nie tylko ze skórą, ale także z tłuszczem podskórnym. Najczęstszymi przyczynami tych chorób są paciorkowce lub gronkowce. Jednak karbunkuły w niektórych przypadkach należy odróżnić od karbunkułów wąglika, które są ważnym objawem niezwykle ciężkiej choroby zakaźnej. 2. Obraz kliniczny i diagnostyka karbunkuł i czyrak. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Cały okres powstawania i odwrotnego rozwoju wrzenia z reguły nie trwa dłużej niż 5-7 dni. Wiele czyraków nazywa się furunculosis. W środku głowy czyraka znajduje się włos. Sam czyrak jest początkowo krostą (ropniem) o jasnym szkarłatnym kolorze z ropną białą głową na szczycie. U pacjentów powoduje nieprzyjemne bolesne odczucia po dotknięciu, czasem lekkie swędzenie. Podczas badania palpacyjnego wokół wrzenia określa się naciek. Wierzchołek ropnia najpierw wysycha, a następnie zostaje odrzucony wraz z ropą, włosami, tkankami martwiczymi. Należy ostrzec pacjenta o niebezpieczeństwach cięcia, ściskania i innych metod usuwania ropnej zawartości wrzodu lub karbunku, zwłaszcza na twarzy, skórze głowy i nosie. Wejście drobnoustrojów do krwi może prowadzić do poważnych powikłań, aż do sepsy i ropnego zapalenia opon mózgowych (zapalenie błony oponowej mózgu). Po oczyszczeniu rana goi się (czasami tworzy niewielką bliznę). Powody prowadzące do pojawienia się karbunku są takie same. Częstą lokalizacją karbunkuł jest skóra głowy, szyja, plecy, dolna część pleców. Pojawieniu się karbunku towarzyszą bardziej wyraźne zjawiska ogólne. Karbunkuł ma większy rozmiar, początek jego powstawania wiąże się z pojawieniem się nacieku o średnicy do kilku centymetrów. Skóra nad naciekiem jest rozciągnięta, przekrwiona, błyszcząca. Na wierzchu znajduje się wiele białawych głów. Po pewnym czasie są odrzucane z reguły wraz z martwiczymi tkankami, łodygami włosów. W jej miejsce powstaje głębszy ubytek skóry, po wypełnieniu ziarniną i zagojeniu tworzy się głębsza blizna, często będąca defektem kosmetycznym, zwłaszcza na otwartych partiach ciała. Karbunkuł jest znacznie bardziej bolesny zarówno w spoczynku, jak i podczas badania palpacyjnego. Występują ogólne dolegliwości związane z karbunkułami i czyrakami, ale zawsze są one mniej znaczące niż w przypadku innych procesów ropno-zapalnych: temperatura ciała jest często niska, złe samopoczucie, ból głowy i utrata apetytu są nieznacznie wyrażone. Ogólne badanie krwi odzwierciedla niespecyficzne objawy ropnego zapalenia - wzrost ESR, leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, a czasami oznaki niedokrwistości. 3. Główne metody leczenia czyraków i karbunkułów. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Leczenie można podzielić na ogólne i lokalne, specyficzne i niespecyficzne. К wspólne metody wpływ na organizm pacjenta obejmuje pomiary schematu i prawidłowe odżywianie. Lepiej jest leżeć w łóżku, ale jeśli nie jest to możliwe, konieczne jest maksymalne ograniczenie aktywności fizycznej. Odżywianie powinno być wystarczająco kaloryczne, ale węglowodany łatwo przyswajalne powinny być ograniczone, ponieważ hiperglikemia wspiera życiową aktywność mikroorganizmów. Aby zwiększyć odporność organizmu na infekcje, pożądane jest wprowadzenie większej niż normalna ilości pokarmów bogatych w białko. Duże znaczenie ma wprowadzanie do diety pokarmów bogatych w witaminę C (takich jak bulion z dzikiej róży), a także stosowanie preparatów multiwitaminowych, biogennych stymulantów (np. chińska magnolia winorośli itp.). Leczenie miejscowe przepisywany w zależności od stadium choroby. Na początku choroby można zastosować zabiegi fizjoterapeutyczne. Natychmiast po rozpoznaniu należy rozpocząć antybiotykoterapię (antybiotyki o szerokim spektrum działania) za pomocą zastrzyków domięśniowych, miejscowych opatrunków z maścią zawierającą antybiotyk. Jeśli zachowawcze metody leczenia są nieskuteczne, konieczne jest zastosowanie interwencji chirurgicznej - rozcięcie formacji nacięciem krzyżowym zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. Usuwa się ropną wydzielinę i zmienione tkanki, ranę przemywa się roztworem antybiotyku i nakłada aseptyczny opatrunek z roztworem antybiotyku lub enzymów proteolitycznych. WYKŁAD nr 20. Ostre choroby ropno-zapalne tkanek miękkich. Ropień, ropowica 1. Ropień. Ogólne pytania dotyczące etiologii i patogenezy ropni Ropień to formacja ograniczona kapsułą naciekową, wewnątrz której znajduje się jama zawierająca ropny wysięk. Ropień nie ma tendencji do rozprzestrzeniania się na otaczające tkanki. Ropień może wystąpić w dowolnej części ciała. Etiologia. Czynnikiem sprawczym choroby mogą być gronkowce, paciorkowce, E. coli i rzadziej - inne mikroorganizmy. Powstawanie ropnia wiąże się z bezpośrednim przenikaniem mikroorganizmów do tkanek, na przykład podczas urazów, ran, zastrzyków nienaruszonych tkanek lub ropienia nacieków, krwiaków i podobnych formacji, ropienia cyst. Warunki powstawania ropni w niektórych narządach stanowią naruszenie odpływu treści z gruczołów i dodanie infekcji. Podczas sepsy powstają liczne ropnie w różnych narządach. Ropień objawia się miejscowymi i ogólnymi objawami infekcji ropnej. Niekorzystnym skutkiem jest samoistne przedostanie się ropnia do przestrzeni komórkowych lub jam ciała. W celu wyzdrowienia konieczne jest oczyszczenie ropnia z ropnej zawartości poprzez jego otwarcie. 2. Obraz kliniczny i diagnostyka ropni. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Choroba zwykle zaczyna się ostro. Objawy ogólne nie różnią się od objawów innych typów infekcji ropnych i obejmują gorączkę, złe samopoczucie, osłabienie, ból głowy i utratę apetytu. Objawy miejscowe są reprezentowane przez główne objawy stanu zapalnego - zaczerwienienie, ból w projekcji ropnia, przekrwienie, obrzęk i dysfunkcję narządu, w którym znajduje się ropień. Zwykle obecność skarg wiąże się z wszelkimi traumatycznymi skutkami lub manipulacjami medycznymi przeprowadzanymi z naruszeniem zasad aseptyki i antyseptyki. Jeśli ropień znajduje się blisko skóry, wszystkie oznaki stanu zapalnego są dobrze widoczne. Ropień charakteryzuje się objawem fluktuacji: kilka dni po wystąpieniu ropnia w jego środku pojawia się zmiękczenie, które można łatwo określić za pomocą brzusznej sondy. 3. Główne metody leczenia ropni. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Na samym początku choroby, gdy ropień jeszcze się nie uformował, ale istnieją dane anamnestyczne sugerujące możliwość jego wystąpienia, dopuszczalne jest stosowanie zachowawczych metod leczenia. Należą do nich metody fizjoterapeutyczne, ekspozycja na prądy UHF. Obecność jamy ropnej jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Jego zasady są identyczne dla wrzodów o różnej lokalizacji. Czasami przy małym ropniu wykonuje się nakłucie i usunięcie ropnego wysięku. Podczas wysiewu na pożywce identyfikuje się mikroorganizm patogenny i jego wrażliwość na antybiotyki. Następnie wskazane jest przeprowadzenie antybiotykoterapii, biorąc pod uwagę wyniki siewu. Po nakłuciu do jamy ropnia wstrzykuje się roztwory antybiotyków lub środków antyseptycznych, najczęściej nadtlenek wodoru. Czasami po nakłuciu wykonuje się nacięcie wzdłuż igły w celu oczyszczenia jamy, usunięcia smug i zanieczyszczeń, następnie jamę przemywa się roztworami antybiotyków, drenuje i zakłada dreny. Codziennie wymieniane są dreny, a jama ropnia jest dezynfekowana. 4. Flegmana. Ogólne pytania dotyczące etiologii i patogenezy ropowicy Ropowica - ropne zapalenie przestrzeni komórkowych, które nie ma tendencji do ograniczania. Flegmanie towarzyszą bardziej wyraźne objawy ogólne niż ropień. Czynnikami sprawczymi ropowicy mogą być te same mikroorganizmy, które powodują powstawanie ropnia. Przyczyny ropowicy są różne. Aby wyjaśnić mechanizm występowania, konieczne jest szczegółowe poznanie cech anatomicznych przestrzeni komórkowych i ich związku z różnymi formacjami. Tak więc ropowica może wystąpić, gdy ropień wdziera się do przestrzeni komórkowych, ropienie rozległych krwiaków, urazy i bezpośredni kontakt z czynnikami zakaźnymi w przestrzeniach komórkowych. Powstając w jednym miejscu, ropa zaczyna rozprzestrzeniać się przez przestrzenie komórkowe, powięzi mięśni, wzdłuż wiązek nerwowo-naczyniowych. Jest to niezwykle niebezpieczne, ponieważ prowadzi do pojawienia się ognisk zapalnych w innych narządach i jamach, a także może prowadzić do pojawienia się ropnego zapalenia opon mózgowych, sepsy i krwawień z arrosy. 5. Obraz kliniczny i diagnostyka ropowicy. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Choroba zaczyna się ostro, ogólne zjawiska są bardzo wyraźne: osłabienie, drażliwość, złe samopoczucie. Gorączka ma charakter gorączkowy, wzrasta wieczorem i towarzyszą jej dreszcze. Pojawiają się objawy zatrucia: letarg, senność, utrata apetytu, tachykardia, wzmożone ruchy oddechowe, bladość skóry. Miejscowe objawy choroby obejmują rozlane przekrwienie, obrzęk, bolesność. Skóra staje się przekrwiona, gorąca. Powyżej ropowicy w badaniu palpacyjnym widoczny jest wyraźny ból i objaw fluktuacji. 6. Główne metody leczenia ropowicy. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Leczenie jest podobne do opisanego wcześniej dla ropni. Różnicą może być jedynie konieczność natychmiastowej antybiotykoterapii i leczenia chirurgicznego zgodnie z nałożeniem apertury i kontrotworu, oczyszczeniem smug, usunięciem tkanek ropnych i martwiczych. Ranę należy umyć roztworami antybiotyków lub środków antyseptycznych, należy zastosować kilka drenów, aby poprawić odpływ zawartości. Jeśli to konieczne, terapię detoksykacyjną przeprowadza się za pomocą hemodez, transfuzji osocza, roztworów soli. WYKŁAD nr 21. Ostre choroby ropno-zapalne tkanek miękkich. Róża. Ostre ropne choroby zapalne kości 1. Ogólne zagadnienia etiologii i patogenezy róży skóry Róża Wpływa przede wszystkim na skórę, czasem na błony śluzowe. Czynnikiem wywołującym różę są paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Wiadomo, że jeśli róża raz wystąpiła i została wyleczona, istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Róża lokalizuje się zwykle na skórze odsłoniętych obszarów ciała: kończyn, twarzy, szyi (nie wyklucza to pojawienia się róży w innych obszarach ciała). Aby choroba wystąpiła, patogen musi wejść w kontakt z uszkodzoną skórą. Prowadzi to do surowiczego zapalenia skóry. Róża jest wysoce zaraźliwa dla innych osób. W zależności od stopnia uszkodzenia wyróżnia się kilka postaci klinicznych choroby. Są to formy rumieniowe (zaczerwienienie skóry), pęcherzowe (powstawanie pęcherzy), ropne i martwicze. 2. Obraz kliniczny i diagnostyka róży. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby W zależności od postaci choroby objawy miejscowe i nasilenie objawów ogólnych mogą być różne. Postać rumieniowata róża ma takie objawy jak bardzo intensywne przekrwienie skóry, której kontury są nierówne i bardzo wyraźne, obszar przekrwienia może mieć dowolny rozmiar, unosi się ponad poziom skóry. Subiektywnie pacjenci porównują odczucie w miejscu róży z oparzeniem pokrzywy, dodatkowo zauważają silny ból. W badaniu palpacyjnym można zauważyć obrzęk miejsca, wzrost temperatury skóry i ból przy palpacji, ale w przeciwieństwie do bólu jest zlokalizowany wzdłuż krawędzi miejsca rumieniowego. Po wyzdrowieniu zmiany te ulegają odwrotnemu rozwojowi. forma pęcherzowa Choroba wyróżnia się pojawieniem się pęcherzy wypełnionych surowiczym wysiękiem na tle miejsca przekrwienia, czasami przybiera charakter surowiczo-krwotoczny. Forma flegmoniczna róża zlokalizowana jest pod skórą właściwą w tłuszczu podskórnym, gdzie patogen powoduje rozwój ropnego zapalenia. Jego lokalizacja na kończynach z łagodnymi zmianami skórnymi pozwala odróżnić tę formę od zwykłej ropowicy. Niezwykle ciężkie warianty choroby u osób niedożywionych z licznymi chorobami współistniejącymi, manifestacja obniżonej odporności martwicze zmiany skórne. Ogólne objawy choroby, charakterystyczne dla wszystkich chorób zapalnych, objawiają się w różnym stopniu w zależności od jej postaci. 3. Główne metody leczenia róży. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Kwestię hospitalizacji rozstrzyga się w zależności od ogólnego stanu pacjenta. Przy postaci rumieniowej możliwe jest leczenie w domu. W każdym razie należy wziąć pod uwagę wysoki stopień zakaźności pacjenta, co tłumaczy konieczność umieszczenia pacjenta w oddzielnym pomieszczeniu i stosowania indywidualnych środków higieny osobistej. Stopień zatrucia (w ciężkich przypadkach przebiegu choroby) determinuje terapię odtruwającą według wskazań. Przy znacznym wzroście temperatury wskazane jest stosowanie przeciwgorączkowych leków przeciwbólowych. Wczesna antybiotykoterapia pozwala już na samym początku przerwać postęp choroby. Można stosować leki wrażliwe na paciorkowce, z grupy penicylin (ampicylina, oksacylina itp.), najlepiej pozajelitowe podawanie leków. Leczenie miejscowe odbywa się ściśle według zaleceń lekarza. Miejscowe leczenie pęcherzowej postaci choroby można przeprowadzić za pomocą maści antybiotykowych. Flegmoniczne i martwicze postacie choroby wymagają interwencji chirurgicznej zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia operacyjnego chorób zapalnych. 4. Zapalenie kości i szpiku jest ostrą chorobą ropno-zapalną tkanki kostnej. Ogólne pytania dotyczące etiologii i patogenezy. Klasyfikacja, klinika, leczenie Zapalenie szpiku - proces zapalny zlokalizowany w tkance kostnej. W tej chorobie szpik kostny bierze udział w procesie patologicznym, a także wszystkie części składowe tkanki kostnej, okostnej. Czasami stan zapalny rozprzestrzenia się na tkanki miękkie otaczające kość. Etiologia - drobnoustroje wywołujące chorobę, wspólne dla wszystkich chorób ropno-zapalnych. Powodują niespecyficzne zapalenie kości i szpiku. Specyficzne zapalenie kości i szpiku może być spowodowane przez Mycobacterium tuberculosis, czynnik wywołujący kiłę, i kilka innych. Patogen na różne sposoby wnika w strukturę kości. Bezpośrednie przenikanie drobnoustrojów przez bezpośredni kontakt obserwuje się w obecności otwartych złamań i nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki, gdy patogen wnika do okostnej bezpośrednio przez powierzchnię rany. W przypadku rany postrzałowej w kość obserwuje się kontaktową penetrację patogenu. Inny sposób penetracji - przez szpik kostny - odbywa się drogą krwiopochodną. Realizuje się to w obecności ogniska ostrej lub przewlekłej choroby ropno-zapalnej w ciele. Wraz z przepływem krwi czynnik drobnoustrojowy może zostać wprowadzony do kości, podczas gdy stan zapalny rozprzestrzenia się od wewnątrz na zewnątrz. Dzieci najczęściej cierpią na zapalenie kości i szpiku, ponieważ rodzaj ukrwienia kości predysponuje je do wnikania drobnoustrojów. 5. Obraz kliniczny i diagnostyka zapalenia kości i szpiku. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Objawy kliniczne choroby zależą od odpowiedzi organizmu na wprowadzenie czynnika zakaźnego. Tak więc choroba może objawiać się tylko lokalnymi objawami lub wyraźną reakcją wszystkich narządów i układów organizmu. Ogólne objawy choroby ropnej można znacząco wyrazić w zapaleniu kości i szpiku: wzrost temperatury ciała do liczby gorączkowej (więcej wieczorami i towarzyszące im dreszcze), ból głowy, senność, zmniejszona wydajność. W zależności od temperatury wzrasta liczba skurczów serca, częstotliwość ruchów oddechowych, może pojawić się bladość skóry. Skargi nasilają się w przebiegu choroby podstawowej lub pojawiają się wkrótce po chorobie zapalnej. Następnie sugeruje się rozwój krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku. Miejscowe objawy choroby mogą pojawić się na tle rany postrzałowej lub ropienia rany zlokalizowanej na kończynach. Objawy miejscowe objawiają się bólem lub uczuciem ciężkości, pękającym wewnątrz kości. Dotknięta kończyna puchnie, staje się przekrwiona, skóra w miejscu zapalenia może być gorąca, funkcja blisko położonych stawów jest mocno zaburzona. Pacjent w każdy możliwy sposób oszczędza chorą kończynę, stukanie w osi kończyny jest bolesne. Rozpoznanie staje się bardziej oczywiste w przypadku przetoki ropnej, która otwiera się na powierzchni kości, od której ropa jest oddzielona kawałkami nekrotycznej kości. 6. Ogólne zasady leczenia zapalenia kości i szpiku. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Leczenie miejscowe polega na stworzeniu odpływu ropy, oczyszczeniu kanału szpikowego i drenowaniu go. Leczenie ogólne obejmuje detoksykację, antybiotykoterapię, odpowiednią dietoterapię, leczenie szpitalne z obowiązkowym unieruchomieniem chorej kończyny. WYKŁAD nr 22. Choroby ropno-zapalne ręki 1. Choroby ropno-zapalne ręki, główne zagadnienia etiologii i patogenezy Choroby ropne i zapalne dłoni są dość rozpowszechnione wśród populacji. Ich niebezpieczeństwo polega na tym, że jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie, istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo powikłań, które mogą obejmować nawet częściową, a w rzadkich ciężkich przypadkach całkowitą utratę funkcji ręki. Jest to bardzo ważne, ponieważ w tym przypadku tracone są umiejętności zawodowe, dla osób wykonujących określone zawody istnieje potrzeba przekwalifikowania się do innego rodzaju pracy, a czasami możliwe jest przypisanie grupy inwalidzkiej. Choroby rąk są szeroko rozpowszechnione wśród osób wykonujących pracę fizyczną, głównie pracowników o różnych profilach itp. Czynnikami predysponującymi są naruszenia zasad higieny osobistej, w wyniku których na rękach stale gromadzą się patogenne mikroorganizmy. Zasadniczo są to te same drobnoustroje, co czynniki wywołujące inne ropne choroby zapalne, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus itp. , na które dana osoba nie zwraca należytej uwagi, nie leczy się roztwór antyseptyczny, nie zakłada aseptycznego opatrunku (jak zawsze konieczne jest opatrywanie takich ran). Szczególnie sprzyjające rozwojowi stanu zapalnego jest obecność ciała obcego w ranie (na przykład odłamków lub odłamków szkła). Drobnoustroje mogą przenikać do tkanek miękkich palca i przy przypadkowym wstrzyknięciu. 2. Obraz kliniczny i diagnostyka chorób ropno-zapalnych ręki. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby W wyniku opisanych powyżej zmian dochodzi do typowej reakcji zapalnej z rozwojem zmian ogólnych i miejscowych. Zmiany ogólne nie różnią się od zmian występujących w innych procesach ropno-zapalnych, stopień ich nasilenia zależy od rozległości procesu zapalnego i ogólnej reaktywności organizmu. Jednocześnie obowiązuje uniwersalna zasada, zgodnie z którą wskazaniem do leczenia operacyjnego tych chorób jest pierwsza nieprzespana noc od początku choroby, związana z nasileniem bólu. Ponadto występuje wzrost temperatury ciała (czasami do poziomu gorączkowego), objawy zatrucia ropnego - ból głowy, osłabienie, pogorszenie wydajności, apatia, adynamia, utrata apetytu, senność lub, przeciwnie, zaburzenia snu. Miejscowymi objawami choroby są miejscowe objawy stanu zapalnego: ból w miejscu zapalenia, z największym bólem występującym przy palpacji w miejscu fluktuacji, przekrwienie, obrzęk, gorąca w dotyku skóra w miejscu zapalenia, wygładzenie konturów bruzd i linii. Podczas badania stwierdza się, że skóra gorąca w dotyku jest przerzedzona, napięta, przekrwiona i błyszcząca. Wymienione powyżej objawy są niespecyficzne i można je zaobserwować w każdej postaci klinicznej chorób ropno-zapalnych dłoni. Ponadto dla każdej indywidualnej choroby odnotowuje się specyficzne objawy. W zależności od lokalizacji można określić udział niektórych obszarów w procesie patologicznym i prawdopodobieństwo powikłań. 3. Kliniczne postacie choroby Wyróżnia się następujące typy przestępców: skórne, podskórne, zanokciowe, stawowe, podpaznokciowe, kości, ścięgna, pandactylitis. Panaryt skórny - najbardziej korzystna i bezpieczna forma wszystkich przestępców. W tym przypadku wydzielina gromadzi się pod naskórkiem, wizualnie definiowana jako pęcherzyk wypełniony ropą lub wydzieliną krwotoczną. Jego leczenie polega na otwarciu, leczeniu roztworem antyseptycznym i nałożeniu aseptycznego opatrunku. Przestępca podskórny - Nagromadzenie głównie ropnej wydzieliny pod skórą. Jednocześnie można zauważyć ogólne objawy choroby ropnej, ale najczęściej są one wyrażane w niewielkim stopniu. Najważniejszą skargą pacjentów jest silny ból przeszywający, który powoduje znaczne niedogodności dla pacjentów. Patrząc na jeden z paliczków palców, głównie proksymalnych, określa się strefę obrzęku, przekrwienie, podczas badania sondą brzuszną można określić fluktuację, odnotowuje się gładkość międzypaliczkowego fałdu skórnego. Zanokcica - zapalenie wałka okołopaznokciowego. Podczas badania odnotowuje się jego obrzęk, przekrwienie, obrzęk, ból przy palpacji i ból w okolicy wałka okołopaznokciowego. Panaryt podpaznokciowy w niektórych przypadkach rozwija się jako powikłanie zanokcica, w innych - jako niezależna choroba. W tym przypadku pod płytką paznokcia gromadzi się ropna wydzielina, co prowadzi do jej obrzęku, bólu przy palpacji dalszego paliczka i płytki paznokcia, a ostatecznie do jej wycofania. Panaryt stawowy rozwija się, gdy obszar stawu jest uszkodzony i pojawia się infekcja. Jednocześnie ból, obrzęk, obrzęk i przekrwienie są najbardziej wyraźne w obszarze dotkniętego stawu, jest w pozycji zgiętej, ruchy w stawie są niemożliwe. Panaryt kostny jest powikłaniem innych typów przestępców, w których proces zapalny rozciąga się na kość. Stan zapalny płynie leniwie, nie obserwuje się poprawy, a po pewnym czasie przez ranę wydostaje się ropna, skąpa wydzielina z resztkami, reprezentowana przez martwicze fragmenty tkanki kostnej. 4. Ogólne zasady leczenia chorób ropnych ręki. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia W zależności od etapu, na którym znajduje się proces zapalny, preferowane są zarówno zachowawcze, jak i chirurgiczne metody leczenia. Tak więc na początkowym etapie infiltracji tkanek pokazano środki, które przyczyniają się do resorpcji nacieku. Są to zabiegi fizjoterapeutyczne, w szczególności elektroforeza, UHF. Na etapie fluktuacji, który można łatwo określić sondą brzuszną podczas badania palpacyjnego strefy zapalnej, wykonuje się operację chirurgiczną zgodnie z podstawowymi zasadami chirurgii ropnej: wykonuje się nacięcie z uwzględnieniem formacji anatomicznych i topograficznych ręka (aby uniknąć uszkodzenia gałęzi nerwów), jamę oczyszcza się z zanieczyszczeń ropnych i tkankowych, przemywa się roztwór antyseptyczny i instaluje się drenaż. Pokazano antybiotykoterapię biorąc pod uwagę wrażliwość wyizolowanej mikroflory na antybiotyki. W przypadku przestępcy podpaznokciowego usuwa się płytkę paznokcia, z kością lub stawem, konieczne jest ostrożne usunięcie detrytusu, składającego się z martwiczych kawałków kości. Rana jest następnie osuszana. WYKŁAD nr 23. Ostre choroby specyficzne w chirurgii. Tężec 1. Ogólne zagadnienia etiologii i patogenezy tężca Tężec - specyficzna infekcja chirurgiczna, objawiająca się typowymi objawami tonicznego skurczu mięśni, w najcięższych przypadkach prowadzących do śmierci pacjenta z powodu asfiksji. Wyróżnia się tężec ogólny i miejscowy, a także kilka postaci klinicznych, w zależności od ciężkości choroby. Bacillus tężca jest mikroorganizmem beztlenowym i tworzy zarodniki. Może pozostawać w glebie przez długi czas w stanie nieaktywnym (w postaci zarodników), a po zranieniu przenika do organizmu człowieka. Typowe są urazy kończyn dolnych i zanieczyszczenie gleby. Duży odsetek przypadków ma miejsce podczas działań wojennych. Wnikając do organizmu, patogen zaczyna wydzielać toksyny: tetanospasminę i tetanolizynę. Tetanospasmina powoduje skurcze i rozwój skurczów mięśni szkieletowych, a tetanolizyna powoduje hemolizę erytrocytów. W czasie pokoju zapadalność na tężec jest niska, znaczącą rolę odgrywają rutynowe szczepienia dzieci. Okres inkubacji tężca trwa od 4 do 15 dni (czasami wydłuża się do 31 dni). Podobnie jak inne choroby zakaźne, tężec może mieć przebieg łagodny, umiarkowany, ciężki lub bardzo ciężki. Ponadto istnieje tężec ogólny (przede wszystkim postać ogólna - choroba całego organizmu, gdy w proces zaangażowane są wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane ciała od góry do dołu lub od dołu do góry) i lokalne. Miejscowy tężec rozwija się, gdy toksyna działa na ograniczony obszar ciała, taki jak tężec w jednej z kończyn. Z reguły jest to obszar ciała, na którym znajduje się zanieczyszczona rana. Należy pamiętać, że często lokalne objawy tężca poprzedzają jego ogólne objawy. Oprócz ostrych istnieją przewlekłe i wymazane formy tężca, a także wyraźny tężec. 2. Obraz kliniczny i diagnostyka tężca. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Choroba zaczyna się okresem prodromalnym, którego objawy są wspólne dla wielu chorób zakaźnych. To jest ogólne złe samopoczucie, osłabienie, ból głowy. Głównym objawem sugerującym tężec na tym etapie choroby są skurcze mięśni w pobliżu zanieczyszczonej rany i w niewielkiej odległości od niej. Po kilku godzinach (czasami nawet dniach) ogólne objawy nasilają się: temperatura ciała może osiągnąć 41°C, puls odpowiednio wzrasta i pojawia się silna potliwość. Wśród specyficznych objawów tężca ogólnego obserwuje się pojawienie się konwulsyjnych drgań, a następnie tonicznych i klonicznych skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych ciała. W przypadku tężca typowe jest kurczenie się mięśni twarzy w taki sposób, że czoło jest zmarszczone, usta wyrażają uśmiech, a oczy wyrażają cierpienie. Ten wyraz twarzy nazywa się uśmiechem sardonicznym. Drgawki toniczne stają się coraz bardziej nasilone, następnie przybierają charakter klonusowy. Ich pojawieniu się sprzyjają różne niespecyficzne bodźce, na przykład jasne światło, głośny dźwięk. Drgawki stopniowo obejmują wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane ciała. W najcięższych przypadkach drgawki kloniczne przybierają charakter opistotonusu, co oznacza, że skurcze wszystkich mięśni nabierają maksymalnego charakteru: ręce są zgięte w stawach łokciowych i nadgarstkowych, dłoń zaciśnięta w pięść, tułów i kończyny dolne są również wyprostowane, ciało opiera się na podparciu tylko tyłem głowy i piętami. 3. Główne metody leczenia tężca. Zabiegi specyficzne i niespecyficzne К niespecyficzne zabiegi obejmuje szereg działań. Przede wszystkim jest to hospitalizacja pacjenta w specjalistycznym szpitalu z obowiązkowym umieszczeniem w oddzielnym pomieszczeniu z przyciemnionymi oknami i zapewnieniem całkowitego odpoczynku, ponieważ każde niespecyficzne uderzenie (jasne światło, głośny dźwięk) może spowodować u niego drgawki. W zależności od stanu pacjenta wskazana jest terapia detoksykacyjna i przeciwdrgawkowa, w tym leki zwiotczające mięśnie, barbiturany i leki uspokajające. Terapię detoksykacyjną przeprowadza się za pomocą transfuzji płynów zastępujących krew (hemodeza, osocze) oraz roztworów soli fizjologicznej. Roztwory elektrolitów - według wskazań. Czasami konieczne staje się zastosowanie sztucznej wentylacji. Pamiętaj, aby oczyścić ranę, usuwając wszystkie ropne i martwicze masy i przemyć ranę roztworem antyseptycznym. Operacja kończy się obowiązkową instalacją drenów. К metody specyficznej terapii tężcowi obejmują zastosowanie surowicy przeciwtężcowej i gammaglobuliny przeciwtężcowej. WYKŁAD nr 24. Ostre choroby ropno-zapalne jam surowiczych. Ostre zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej 1. Zapalenie otrzewnej – ogólne zagadnienia etiologii oraz anatomiczno-fizjologicznych cech otrzewnej Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej z wysiękiem, często o charakterze ostrym, któremu towarzyszą wyraźne zmiany w funkcjonowaniu wszystkich narządów i układów, ciężkie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, przy braku odpowiedniego leczenia, często prowadzące do zgonu. Anatomiczne cechy otrzewnej Otrzewna jest błoną surowiczą. Ma dwa arkusze - trzewny i ciemieniowy. Warstwa trzewna pokrywa narządy wewnętrzne jamy brzusznej, a warstwa ciemieniowa od wewnątrz przylega do ściany brzucha. Pomiędzy arkuszami znajduje się minimalna ilość płynu, która zapewnia ślizganie się arkuszy względem siebie. Błona surowicza ma dużą liczbę receptorów, dlatego wysięk w jamie otrzewnej lub włókna fibryny podrażniają receptory, powodując silny ból. Otrzewna zapewnia metabolizm i płyny, mając zdolność zarówno wchłaniania płynów i substancji z jamy brzusznej, jak i uwalniania płynu zawierającego wysięk i włókna fibrynowe. Pełni to funkcję ochronną otrzewnej: utrata włókien fibrynowych i udział sieci powodują ograniczenie procesu zapalnego w jamie brzusznej. Takie zapalenie otrzewnej nazywane są ropniami brzusznymi, takimi jak ropień podprzeponowy, wyrostek robaczkowy itp. Charakter wysięku, podobnie jak w innych procesach zapalnych, może być inny. Są to treści surowicze, ropne, surowiczo-ropne, czasem krwotoczne i gnilne. Ograniczenie stanu zapalnego w określonym obszarze odbywa się zwykle poprzez lutowanie płatów otrzewnej za pomocą nici fibrynowych. Etiologia Drobnoustroje wywołujące zapalenie otrzewnej są różnorodne. Należą do nich gronkowce, paciorkowce, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, ale dominuje mieszana mikroflora. Oprócz nieswoistego zapalenia otrzewnej istnieją również specyficzne zapalenia otrzewnej, na przykład zapalenie otrzewnej spowodowane zakażeniem gruźlicą organizmu. Aby doszło do zapalenia otrzewnej, konieczna jest zmiana makroorganizmu - naruszenie nieswoistego oporu. Mechanizm przenikania drobnoustrojów do organizmu może być inny. U kobiet jama otrzewnej komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez otwory jajowodów i pochwy. Wyjaśnia to możliwość penetracji infekcji w chorobach zapalnych żeńskich narządów płciowych. Ponadto infekcja przenika do jamy otrzewnej w ostrych chorobach zapalnych narządów jamy brzusznej - zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu trzustki, ropnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i ropniaku pęcherzyka żółciowego, chorobach zapalnych jelit, ropniach wątroby. Zwykle w tym przypadku ropne zapalenie narządu pustego prowadzi najpierw do zwiększenia przepuszczalności ściany narządu oraz przenikania mikroorganizmów i wydzieliny do jamy brzusznej. Wraz z postępem procesu i brakiem odpowiedniej terapii wzrasta prawdopodobieństwo perforacji narządu i przenikania ropnej treści w dużych ilościach do jamy brzusznej. Inną przyczyną zapalenia otrzewnej jest penetracja zakażonej treści podczas perforacji narządów wewnętrznych, najczęstszą przyczyną jest perforacja wrzodu żołądka, pęknięcie zakażonego wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, pęknięcie torbieli ropiejących, takich jak wątroba i trzustka. Jest to niezwykle niebezpieczne, ponieważ podczas perforacji narządu pustego do otrzewnej dostaje się niezwykle zjadliwa mikroflora, powodując typowy proces zapalny. Czynnik zakaźny może przedostać się do jamy otrzewnej bezpośrednio z ranami penetrującymi w jamie brzusznej, po operacjach chirurgicznych, jeśli nie są przestrzegane zasady aseptyki i antyseptyki lub nie są prawidłowo założone szwy. U kobiet zapalenie otrzewnej może być związane z patologią ginekologiczną: powikłaniem aborcji nielekowej lub ciąży pozamacicznej (np. Jajowodowa), ropnymi chorobami zapalnymi żeńskich narządów płciowych (takich jak zapalenie jajowodów, zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy). Zapalenie otrzewnej może wystąpić z niektórymi chorobami terapeutycznymi: toczniem rumieniowatym układowym, chorobą reumatyczną, niektórymi zapaleniami naczyń. Często zapalenie otrzewnej występuje w przypadku zmiany nowotworowej otrzewnej - raka. W zależności od etiologii procesu wysięk w jamie otrzewnej może mieć charakter surowiczy, surowiczo-krwotoczny, krwotoczny, ropny, gnilny. 2. Ogólne zagadnienia patogenezy ostrego zapalenia otrzewnej. Obraz kliniczny i rozpoznanie zapalenia otrzewnej. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Początek choroby objawia się objawami choroby lub stanu patologicznego, które doprowadziły do rozwoju zapalenia otrzewnej. Po uderzeniu drobnoustrojów w ścianę otrzewnej następuje typowa reakcja zapalna, objawiająca się wysiękiem zapalnym, przekrwieniem, obrzękiem, bólem, reakcją temperaturową. Ból w zapaleniu otrzewnej jest jednym z pierwszych objawów i jest specyficzny. Jego natura polega na podrażnieniu receptorów ścian otrzewnej wysiękiem zapalnym. Na początku choroby ból znajduje się bezpośrednio nad narządem, którego choroba spowodowała rozwój zapalenia otrzewnej. Ból jest bardzo intensywny, stały, nie uśmierzają go przeciwgorączkowe leki przeciwbólowe, pacjenci zwykle przyjmują pozycję, w której otrzewna jest w minimalnym stopniu poddawana tarciu i napięciu. Często pacjenci leżą na plecach z ugiętymi kolanami i podciągniętymi do brzucha, starając się leżeć jak najbardziej nieruchomo. Obiektywnym objawem zapalenia otrzewnej, który należy sprawdzić w przypadku jakichkolwiek dolegliwości bólowych brzucha, jest objaw Shchetkina-Blumberga. Aby to sprawdzić, musisz położyć rękę na przedniej ścianie jamy brzusznej i zanurzyć ją w jamie brzusznej, a następnie gwałtownie ją wyjąć. Jeśli pacjent odczuwa ból, objaw jest pozytywny. Przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej objaw ten może być pozytywny tylko w obszarze zapalenia, na przykład przy zapaleniu wyrostka ślepego. Jeśli pacjent odczuwa tak silny ból, że nie pozwala na nawet powierzchowne przybliżone badanie palpacyjne, objaw uważa się za ostro pozytywny. Podczas badania stwierdza się miejscowe lub rozległe napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, a przy rozlanym zapaleniu można zauważyć cofanie się mięśnia łódeczkowatego. Najkorzystniejszym wynikiem choroby, możliwym przy wyraźnej niespecyficznej obronie organizmu, jest ograniczenie stanu zapalnego w pewnym obszarze. Wynika to z zaangażowania sieci i utraty włókien fibrynowych. W początkowej fazie zapalenia mogą wystąpić wymioty. Początkowo ma charakter odruchowy, a następnie może być związany z porażenną potrzebą jelit, paraliżującym działaniem toksyn na żołądek. Wyjaśnia to również brak hałasu perystaltyki jelit podczas osłuchiwania. Oprócz objawów choroby podstawowej, która spowodowała rozwój zapalenia otrzewnej, istnieje grupa objawów związanych z rozwojem rozległego procesu zapalnego. Jest to gorączka ze wzrostem temperatury ciała do liczby podgorączkowej, tachykardia. W diagnostyce zapalenia otrzewnej tachykardia jest bardzo ważna, ponieważ przy tej chorobie obserwuje się charakterystyczny objaw - rozbieżność między częstoskurczem a poziomem temperatury ciała. Przy niewielkiej gorączce tachykardia może być bardzo znacząca. Zwykle obserwuje się częste oddychanie, a żołądek (lub jedna z jego połówek) nie uczestniczy w akcie oddychania. Podczas laparoskopii na początku stanu zapalnego otrzewna wygląda na przekrwioną, obrzękłą, pogrubioną, matową, czasem szorstką. Zwykle zmiany te są maksymalnie wyrażane bezpośrednio nad strefą ogniska zapalnego. Następnie wysięk zaczyna gromadzić się w jamie otrzewnej. Wysięk zawiera znaczną ilość białka. Badanie krwi ujawnia leukocytozę, początkowo nieznaczną, z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo, ESR nieco powyżej normy. Biochemiczne badanie krwi ujawnia spadek całkowitego białka surowicy krwi, wzrost poziomu fibrynogenu, białka C-reaktywnego, zapalenie narządów wewnętrznych, można zauważyć pojawienie się specyficznych markerów. Dzień po wystąpieniu choroby znaczna ilość substancji toksycznych dostaje się do krwioobiegu. Wzrost przepuszczalności ściany naczynia w wyniku ekspozycji na substancje toksyczne prowadzi do uwolnienia znacznej części osocza krwi do tkanek. Przyczynia się to również do obniżenia poziomu białka we krwi. Występują znaczne zaburzenia hemodynamiczne z powodu wzrostu łożyska naczyniowego (rozszerzenie naczyń). Utrata dużej objętości krwi z wymiotami, uwolnienie płynnej części krwi z łożyska naczyniowego i wysięk do jamy otrzewnej prowadzą do hipowolemii. Na tym etapie porażenna niedrożność jelit prowadzi do braku dźwięków jelitowych podczas osłuchiwania, wypełnienie jelit gazami prowadzi do pojawienia się dźwięku bębenkowego podczas opukiwania, znacznych wzdęć i zaburzeń pasażu stolca. Zmiany zapalne w otrzewnej ulegają znacznemu nasileniu. Prowadzi to do nasilenia wszystkich objawów. Gorączka staje się z natury gorączkowa, puls staje się znacznie częstszy, charakteryzuje się niskim wypełnieniem i napięciem. Spada ciśnienie tętnicze. Znaczne zatrucie prowadzi do pojawienia się charakterystycznego wyglądu, który pojawia się przy zapaleniu otrzewnej. Został opisany przez Hipokratesa i otrzymał jego imię. Twarz takiego pacjenta jest blada, oczy zapadnięte, rysy twarzy zaczynają się wyostrzać, nos i kości policzkowe mocno wystają na twarz. Język pokryty grubym żółtawym nalotem, suchy. Stan takiego pacjenta można ocenić jako ciężki, wyraz twarzy cierpi, pacjent niechętnie odpowiada na pytania. Kolejny etap choroby rozwija się 3 dni po wystąpieniu choroby. Występują ciężkie zaburzenia hemodynamiczne, zaburzenia czynności wszystkich narządów i układów organizmu, które w końcowej fazie mogą prowadzić do niewydolności wielonarządowej i śmierci. Na tym etapie pacjent jest blady, jego skóra pokryta jest zimnym lepkim potem, może dojść do naruszenia świadomości, psychozy. Puls jest nitkowaty, ciśnienie krwi jest znacznie obniżone. Osłuchiwanie serca ujawniło głuchotę tonów serca, różne arytmie serca. Podczas osłuchiwania nie słychać odgłosów jelit. Nie ma stolca, ale można zauważyć wymioty treści jelitowej. Oddawanie moczu jest rzadkie, ilość moczu jest zmniejszona. 3. Główne metody leczenia zapalenia otrzewnej. Ogólne i miejscowe, zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia Bezwzględnie wskazana jest hospitalizacja w trybie nagłym w szpitalu chirurgicznym oraz chirurgiczna metoda leczenia. Jeżeli badanie przy przyjęciu sugeruje obecność zapalenia otrzewnej, konieczne jest zidentyfikowanie jego przyczyny. Choroby poprzedzające rozwój zapalenia otrzewnej, dolegliwości i niektóre cechy badania w niektórych chorobach mogą ujawnić etiologię. W początkowej fazie choroby dostęp powinien być w stanie wyeliminować pierwotną przyczynę choroby. Jeśli pacjent został przyjęty z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej, wykonuje się środkowa laparotomię, zapewniając niezbędny dostęp do wszystkich narządów jamy brzusznej. Pierwotnym celem leczenia jest wyeliminowanie bezpośredniej przyczyny rozwoju zapalenia otrzewnej. Jest to usunięcie ropnie zmienionego wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, ropiejącej torbieli jajnika, zszycie perforacji wrzodu żołądka lub jelit oraz inne interwencje chirurgiczne. Następnie konieczne jest usunięcie wysięku i zdezynfekowanie jamy otrzewnej. Zakończ operację instalacją odpływów. Ponadto konieczne jest przed, w trakcie i po operacji korygowanie naruszeń metabolizmu wodno-solnego i elektrolitowego. W tym celu przeprowadza się dożylne wlewy roztworów soli, roztwór Hemodez do detoksykacji, roztwór reopolyglucyny w celu poprawy zaburzeń mikrokrążenia, infuzję osocza. Do jamy otrzewnej wstrzykuje się roztwór antybiotyków (antybiotyki podaje się dożylnie zgodnie z ogólnie przyjętymi schematami). W niektórych przypadkach wskazana jest dializa otrzewnowa, hemodializa. WYKŁAD nr 25 Zmiany cieplne skóry. oparzenia 1. Ogólne problemy z poparzonymi zmianami skórnymi. Klasyfikacja spalania. Cechy zmian skórnych w zależności od czynnika wpływającego Burns - jest to uszkodzenie skóry w wyniku narażenia na wysokie temperatury, stężone kwasy lub zasady oraz inne chemicznie aktywne substancje. Zmiany skórne w postaci oparzeń często występują u małych dzieci w wyniku niedostatecznej uwagi dorosłych, w tym przypadku oparzenia najczęściej obserwuje się przy przewracaniu naczyń z gorącą (czasem nawet wrzącą) wodą, jedzeniem. Często oparzenia o podobnym charakterze występują u dorosłych z nieuważnym zachowaniem w życiu codziennym. Oparzenia zawodowe powstają w wyniku nieprzestrzegania przepisów bezpieczeństwa podczas pracy z substancjami chemicznie czynnymi i wybuchowymi. Oparzenia w wyniku kontaktu z różnymi rodzajami broni znajdują się wśród bojowników w strefie bitwy. Czasami podczas prób samobójczych pojawiają się oparzenia (oparzenia przełyku). Oparzenia mogą być spowodowane, gdy intruzi próbują oszpecić wygląd osoby. U osób złapanych w płonącym pomieszczeniu podczas pożaru można zaobserwować rozległe oparzenia. Oto główne grupy pacjentów w ośrodkach leczenia oparzeń. Tak więc, zgodnie z podstawą etiologiczną, można wyróżnić następujące grupy oparzeń: od ekspozycji na wysoką temperaturę powietrza, ciecze lub ciała stałe o wysokiej temperaturze, kwasy, zasady i inne substancje chemicznie czynne. W zależności od charakteru zmiany skórnej wyróżnia się martwicę skrzepową i martwicę kolki. Koagulacja, czyli sucha martwica, pojawia się, gdy powierzchnia skóry jest narażona na działanie kwasów i wysokich temperatur (ponad 60°C). Uszkodzenie w tym przypadku jest powierzchowne, na skórze tworzy się twarda ciemna skorupa - strup - o wyraźnie określonych konturach. Kontury i kształt oparzenia odpowiadają plamie kwasu, która na nie spadła. Kolokwacja, czyli mokra martwica, pojawia się, gdy skóra jest narażona na działanie zasad i stosunkowo niskich temperatur – poniżej 60°C. W tym przypadku uszkodzenie jest głębsze i rozprzestrzenia się na znacznie większym obszarze niż początkowo dotknięta alkalia. Martwica koligacyjna w badaniu wygląda inaczej (w zależności od głębokości uszkodzenia tkanki), ale zawsze ma rozmyte, niewyraźne kontury. 2. Określenie stopnia głębokości zmian skórnych W zależności od głębokości zmiany rozróżnia się oparzenia głębokie i powierzchowne. Istnieje klasyfikacja, według której głębokość uszkodzenia tkanki podczas oparzeń dzieli się na kilka stopni. I stopień - oparzenia powierzchowne, dotyczy tylko górnej warstwy naskórka, wizualnie określa się tylko przekrwienie skóry. Subiektywnie pojawia się uczucie gorąca, pieczenia skóry. Takie oparzenia często występują u osób o jasnej karnacji po wystawieniu na działanie promieni słonecznych. Wymagają jedynie zachowawczego leczenia objawowego i przechodzą same, nie pozostawiając trwałych zmian skórnych. II stopień - powierzchowne oparzenia, jednak oprócz przekrwienia, w miejscu narażenia na czynnik obserwuje się pojawienie się pęcherzy z surowiczą zawartością, powstałych w wyniku złuszczania powierzchniowych warstw naskórka od leżących poniżej. Subiektywnie stwierdza się wyraźniejsze objawy: pieczenie, uczucie gorąca, ból i ból przy palpacji uszkodzonego miejsca. Takie oparzenia najczęściej obserwuje się w życiu codziennym, czasami odnotowuje się oparzenia słoneczne o takim nasileniu. Leczenie jest zachowawcze, zabrania się otwierania pęcherzy. stopień IIIA - oparzenia powierzchowne, jednak obserwuje się martwicę powierzchownych warstw skóry. Oparzenia te są znacznie poważniejsze zarówno pod względem reakcji całego organizmu, jak i czasu ich wyzdrowienia. Niemniej jednak przy tym stopniu pozostaje możliwość samodzielnego odtworzenia górnych warstw skóry. stopień IIIB - głębokie oparzenia, odnotowuje się śmierć całej skóry właściwej z udziałem mieszków włosowych, potowych i gruczołów łojowych. Podczas badania oparzenia określa się wrażliwość na bolesne bodźce w obszarze uszkodzenia. Głębokim oparzeniom towarzyszy utrata wrażliwości na ból. Do odpowiedniego leczenia miejscowego (chirurgicznego) i ogólnego wymagana jest pilna hospitalizacja w szpitalu oparzeń. IV stopień - głębokie oparzenia, w których uszkodzeniu mogą ulec nie tylko wszystkie warstwy skóry, ale także podskórny tłuszcz, tkanka mięśniowa, a nawet kość. 3. Obszar oparzeń zmian skórnych. Metoda „palmy” i zasada „dziewiątek” w określaniu obszaru oparzenia Aby określić obszar oparzenia, stosuje się kilka metod. Najprostszą metodą, która nie wymaga dodatkowych narzędzi i jest dość dokładna, jest metoda „dłoniowa”. Po kilku badaniach wiarygodnie stwierdzono, że wielkość ludzkiej dłoni odpowiada 1% skóry ludzkiego ciała. Zatem porównując obszar oparzenia z wielkością dłoni, można określić dokładny obszar oparzenia. Kolejna zasada określania obszaru oparzenia jest również dość prosta - jest to zasada „dziewiątek”. Wiadomo, że powierzchnia różnych obszarów ciała wynosi 9% całkowitej powierzchni skóry, z wyjątkiem obszaru krocza, którego powierzchnia wynosi 1%. 9% całkowitej powierzchni przypada na kończynę górną, udo, podudzie ze stopą oraz głowę i szyję. Powierzchnia przednia i tylna korpusu stanowią 18% całkowitej powierzchni. 4. Patogenetyczne podstawy uszkodzenia ciała ze zmianami oparzenia skóry Obecnie, ze względu na niekorzystną sytuację związaną z działalnością terrorystyczną, duże znaczenie ma potrzeba umiejętności diagnozowania i leczenia choroby oparzeniowej. choroba oparzeń to zespół zmian patofizjologicznych w organizmie, z których najważniejsze to zaburzenia hemodynamiczne, ciężkie zatrucie organizmu. Choroba oparzeń ma kilka etapów rozwoju. Pierwszym z nich jest szok po oparzeniu. Wiodącym patogenetycznym aspektem jego występowania jest silne odwodnienie organizmu. to wstrząs hipowolemiczny. W wyniku odwodnienia dochodzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej. Istnieje rozbieżność między objętością łożyska naczyniowego a ilością krążącej krwi. Ponadto wzrost lepkości krwi, wynikający z uwolnienia płynnej części krwi do tkanek, powoduje naruszenie mikrokrążenia, spowolnienie krwi. Następuje kompensacyjna centralizacja krążenia krwi. Klinicznie można podejrzewać wstrząs oparzeniowy u pacjenta, jeśli podczas obserwacji dynamicznej zauważony zostanie spadek ciśnienia krwi (u osób starszych, które miały nadciśnienie przed chorobą przy stałym poziomie ciśnienia przy wysokich wartościach, wstrząs może rozwinąć się nawet przy ciśnieniu krwi wartości 120/80 mm Hg. Art. ), przyspieszone tętno, przyspieszony oddech, letarg, senność. Konieczne jest dynamiczne monitorowanie czynności nerek, ponieważ zmniejszenie ilości wydalanego moczu obserwowane w dynamice pozwala podejrzewać rozwój ostrej niewydolności nerek. Pacjenci zauważają pragnienie, podczas badania odnotowuje się suchość skóry, błon śluzowych i języka. Jeśli szok oparzeniowy zostanie skutecznie złagodzony, następuje kolejny etap choroby oparzeniowej - ostra toksemia oparzeniowa. Towarzyszy mu przedostanie się do krwi znacznej ilości substancji toksycznych powstałych w wyniku rozpadu tkanek. Zespołowi toksyko-resorpcyjnemu towarzyszy pojawienie się gorączki, jej stopień zależy od rozległości zmiany. Ponadto znaczna ilość toksyn oddziałuje na wszystkie narządy i układy, znacząco zaburzając ich działanie. Tak więc mięsień sercowy reaguje na zatrucie, zwiększając częstość akcji serca, przy osłuchiwaniu odnotowuje się głuchotę tonów. Dynamiczne monitorowanie parametrów laboratoryjnych jest niezbędne do szybkiego zdiagnozowania niewydolności narządowej. Kolejnemu okresowi septoksemii towarzyszy rozwój powikłań ropnych na tle znacznie zmniejszonej ogólnej odporności organizmu. rana po oparzeniu jest bramą do przenikania czynników zakaźnych do organizmu, a proces ropny może przybrać dowolny charakter, aż do sepsy. 5. Zasady leczenia i korekcji zaburzeń w organizmie ze zmianami oparzeniowych skóry Leczenie zależy od stopnia, stadium i zasięgu uszkodzenia. Powszechnie przyjmuje się podział leczenia na zachowawcze i chirurgiczne oraz miejscowe i ogólne. Przed leczeniem należy wykonać pierwotną toaletę rany oparzeniowej, opatrując jej obwód sterylnymi wacikami nasączonymi ciepłym roztworem mydła. Usuwa się ciała obce, skrawki odzieży, złuszczony naskórek, a pęcherze otwiera się sterylnymi narzędziami. Istnieje otwarta metoda leczenia oparzeń. Aby to zrobić, konieczne jest utrzymanie stałej temperatury w pomieszczeniu (aby zapobiec rozwojowi zapalenia płuc i innym powikłaniom, ponieważ pacjent musi leżeć nago) i optymalnej wilgotności. Aby zapobiec rozwojowi powikłań ropnych, pacjent powinien przebywać na oddziale indywidualnym. Opieka nad takimi pacjentami musi być niezwykle ostrożna, konieczne jest ciągłe ostrożne prostowanie prześcieradła, aby uniknąć powstawania odleżyn. Powierzchnię rany oparzeniowej zwykle leczy się maściami antyseptycznymi. W zależności od stopnia oparzenia należy zastosować odpowiednie środki przeciwbólowe, w ciężkich przypadkach nawet narkotyczne środki przeciwbólowe, co pomoże złagodzić przebieg szoku oparzeniowego. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w odpowiednim znieczuleniu. Wskazany jest przy głębokich oparzeniach. We wczesnych stadiach polega na usunięciu tkanki martwiczej. Głębokie oparzenia są wskazaniem do przeszczepienia powierzchownych warstw skóry. Z immunologicznego punktu widzenia, aby uniknąć rozwoju odrzucenia, konieczne jest wykorzystanie jako dawcy własnych, powierzchownych warstw skóry, które zostaną pobrane za pomocą specjalnego instrumentu. Płat skóry jest cięty w określony sposób, co pozwala na jego rozciągnięcie i nałożenie na dotknięte obszary. Odpowiednia transfuzja płynów ma ogromne znaczenie w zapobieganiu i leczeniu wstrząsu oparzeniowego. Hipowolemia, zatrucie i zagęszczenie krwi są wskazaniami do przetoczenia hemodezu, reopoliglucyny, roztworów soli, osocza, albuminy. Często wskazane są leki przeciwhistaminowe. 6. Pierwsza pomoc w przypadku oparzeń zmian skórnych Jeśli oparzenie nastąpiło w wyniku kontaktu ze skórą chemikaliów, należy natychmiast rozpocząć mycie miejsca oparzenia pod chłodną bieżącą wodą przez 15-20 minut. Zwykle czas ten wystarcza na całkowite usunięcie substancji z powierzchni skóry. Ta sama pierwsza pomoc przy oparzeniach termicznych. Następnie należy nałożyć suchy, czysty bandaż i skonsultować się z lekarzem. Zabrania się samodzielnej obróbki powierzchni oparzenia, przekłuwania lub cięcia bąbelków. WYKŁAD nr 26. Zmiany cieplne skóry. Zmiany skórne spowodowane ekspozycją na niskie temperatury. Odmrożenie 1. Odmrożenie. Etiologia. Ogólne zagadnienia patogenezy odmrożeń, zmian w organizmie zachodzących pod wpływem niskich temperatur. Klasyfikacja stopnia uszkodzenia skóry odmrożenie to zmiana skórna wynikająca z zaburzeń mikrokrążenia w naczyniach związanych z ekspozycją na niskie temperatury na skórze. Narażenie skóry na zimno prowadzi do skurczu naczyń. Jest to zjawisko odwracalne, dlatego jeśli po kilku godzinach osoba wejdzie do ciepłego pomieszczenia, w którym udziela się mu pierwszej pomocy, skurcz naczyń jest stopniowo zastępowany ich rozszerzeniem, przywracane jest krążenie krwi, a skutki odmrożenia są w pełni przywracane po tygodniu . Jednak przedłużone odmrożenia, które powodują głębokie uszkodzenia skóry, przebiegają nieco inaczej. Klasyfikacja odmrożeń według głębokości nawiązuje do przedstawionej wcześniej klasyfikacji oparzeń. Wspólna dla nich jest możliwość regeneracji skóry po uszkodzeniu. I stopień - powierzchowne odmrożenia, w których, jak opisano powyżej, nie występują zmiany morfologiczne w skórze, wszystkie zaistniałe zmiany są odwracalne. Objawia się to blednięciem skóry, czasami parestezją w postaci mrowienia, jednak wrażliwość na ból jest całkowicie zachowana, ponieważ nie obserwuje się zmian martwiczych w skórze. Podczas ocieplenia przywróceniu krążenia krwi towarzyszy pojawienie się bólu lub pieczenia w miejscu odmrożenia, czasem swędzenia. Wizualnie blednięcie i sinica są stopniowo zastępowane przekrwieniem i lekkim obrzękiem. Po ogrzaniu wszystkie funkcje narządu lub kończyny zostają całkowicie przywrócone. Pierwsza pomoc w przypadku odmrożeń polega na rozgrzaniu kończyny w dowolny sposób, np. za pomocą kąpieli o stopniowym wzroście temperatury, zaczynając od 16°C. Delikatnie, biorąc pod uwagę zmniejszoną wrażliwość i wrażliwość skóry, przetrzyj dotknięty obszar. Taką kąpiel kontynuuje się do rozgrzania kończyny, zwykle 40-50 minut, a następnie powierzchnię skóry traktuje się roztworem alkoholu i izoluje, uprzednio przykrytą sterylnym bandażem. Wskazane jest podanie ofierze gorącego bulionu mięsnego lub herbaty, a następnie ostrożne przykrycie wełnianym kocem, aby uniknąć utraty ciepła. II stopień - powierzchowne odmrożenia, w których uszkodzona jest wierzchnia warstwa naskórka. Mimo to następuje również pełna odbudowa skóry, ale nieco dłużej (do 10 dni). W badaniu obszar odmrożenia nie różni się od obszaru odmrożenia I stopnia, jednak przy ociepleniu odczucia subiektywne są znacznie bardziej intensywne, ból, pieczenie i swędzenie mogą powodować znaczne niedogodności, obrzęk i przekrwienie tkanek utrzymują się przez kilka dni . Ważną cechą wyróżniającą ten stopień odmrożenia jest pojawienie się w miejscu zmiany pęcherzy wypełnionych treścią surowiczą. Bąbelki mogą się otwierać same, ale surowo zabrania się ich otwierania w domu, ponieważ istnieje wysokie ryzyko wystąpienia komplikacji ropnych. Po otwarciu pęcherza skóra wygląda na cienką, przekrwioną, błyszczącą, podatną na uszkodzenia i bardzo bolesną przy badaniu palpacyjnym. Leczenie takich odmrożeń jest zachowawcze, zaraz po otwarciu zakłada się na nie aseptyczny opatrunek. Możesz nałożyć bandaż z maściami zawierającymi środek antyseptyczny lub antybiotyk. W zależności od naruszeń stanu ogólnego tacy pacjenci mogą być hospitalizowani w szpitalu w celu korekcji zaburzeń homeostazy. III stopień - te odmrożenia uważa się za głębokie. Zmianom morfologicznym wyróżniającym tę postać zmiany towarzyszą zmiany martwicze w powierzchniowej warstwie skóry, skórze właściwej, aż do tkanki tłuszczowej podskórnej. Kolejność zmian jest następująca: po pierwsze, odnotowuje się długotrwałe narażenie skóry na niskie temperatury. Towarzyszy temu skurcz naczyń, następnie zaburzenia mikrokrążenia i zmiany w ścianie naczyń. Podczas ogrzewania rozwija się martwica skóry, nie następuje regeneracja, tworzy się tkanka ziarninowa, a następnie powstaje blizna tkanki łącznej. Podczas badania po rozgrzewce miejsce odmrożenia wygląda na bardzo spuchnięte, skóra jest ostro przekrwiona, w niektórych miejscach stwierdza się sinicę, a czasami mogą tworzyć się pęcherze, ale w przeciwieństwie do poprzedniego stopnia, w ich zawartości znajduje się domieszka krwi. Ponieważ cała skóra jest narażona na martwicę, odczucia bólowe zostają całkowicie utracone: jeśli po otwarciu pęcherzy skóra zostanie podrażniona, nie obserwuje się reakcji. Tacy pacjenci są leczeni w szpitalu. Oprócz leczenia miejscowego, którego ogólne zasady opisano powyżej, konieczne jest leczenie zaburzeń mikrokrążenia. Aby zmniejszyć lepkość krwi i poprawić jej właściwości reologiczne, wykonuje się dożylne wlewy reopoliglucyny, poliglucyny, podaje się roztwory antybiotyków, aby zapobiec rozwojowi powikłań ropno-zapalnych, podaje się heparynę i trental w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa powstawania zakrzepów. IV stopień - głębokie odmrożenia - najwyższy stopień głębokości uszkodzenia pod wpływem niskich temperatur. Intensywność czynnika uszkadzającego jest tak duża, że zmiany martwicze rozwijają się nie tylko w skórze, ale także w leżących pod nią tkankach. Regeneracja odwrotna nie jest możliwa. Reakcja na wszelkiego rodzaju bodźce zostaje utracona. Kończyna wygląda na sinicę, skóra jest zimna w dotyku, czynna i bierna, ruchy w stawach są niemożliwe. Po rozgrzaniu kończyny jej kolor zmienia się na ciemną sinicę, znaczny obrzęk rozwija się nie tylko nad dotkniętym obszarem, ale także w znacznej odległości od miejsca pierwotnego urazu. Skóra może złuszczać się w postaci pęcherzy zawierających ciemną treść krwotoczną. Uszkodzenie tkanek osiąga maksymalne nasilenie, rozwija się gangrena kończyny. 2. Ogólne zasady leczenia zmian skórnych pod wpływem niskich temperatur Leczenie ogólne odbywa się według zasad przedstawionych powyżej, z uwzględnieniem indywidualnego stanu pacjenta. Lokalny leczenie zachowawcze można przeprowadzić tylko jako przygotowanie do leczenia chirurgicznego, które przeprowadza się zgodnie z terminem rozwoju zmian w obszarze uszkodzenia. Tak więc manipulacje chirurgiczne zaczynają być przeprowadzane tydzień po odmrożeniu. Najpierw wykonuje się nekrotomię. Ta operacja ma charakter objawowy, ponieważ eliminuje tylko objawy choroby (obrzęk tkanek). Po powstaniu martwicy usuwa się tkanki martwicze, a po utworzeniu linii demarkacyjnej oddzielającej tkanki zdrowe od martwych kończyna zostaje amputowana. WYKŁAD nr 27. Podstawy traumatologii. Uraz tkanek miękkich 1. Klasyfikacja urazowych uszkodzeń tkanek miękkich. Ucisk, siniak, zwichnięcie, pęknięcie. Ogólne zagadnienia unieruchomienia transportu Rozróżniają otwarte (z uszkodzeniem integralności skóry) i zamknięty (bez naruszania integralności skóry) uszkodzenie tkanek miękkich. Ta sekcja skupia się na zamkniętych urazach tkanek miękkich. Wśród nich jest ucisk, siniak, zwichnięcie i pęknięcie. Mechanizm powstawania tej grupy urazów to wpływ czynnika mechanicznego. Uraz. Główne zaburzenia morfologiczne i kliniczne w miejscu narażenia na czynnik uszkadzający. Diagnostyka i ogólne zasady leczenia siniaków. Obrażenia - jest to zamknięte uszkodzenie tkanek miękkich, powstałe w wyniku oddziaływania czynnika mechanicznego o różnym natężeniu. Mówiąc o siniaku, bardziej słusznie chodzi o morfologiczny charakter uszkodzenia, a nie o mechanizm urazu. Siniak nie wyklucza innych urazów, takich jak złamania, ponieważ mechanizm tych urazów zwykle obejmuje urazy kombinowane. Głównym obiektywnym objawem siniaka jest krwotok, a dzięki jego kształtowi można określić, który przedmiot spowodował uraz. Opis krwotoku powinien uwzględniać jego lokalizację, długość i szerokość w centymetrach, odległość od wszelkich formacji anatomicznych, kontury, kształt, powierzchnię. Kolorem krwotoku można określić czas trwania urazu: jest to spowodowane zniszczeniem czerwonych krwinek i kolejnymi przemianami pigmentu bilirubiny. Siniakowi towarzyszy tak subiektywny objaw, jak ból w miejscu urazu. Przy niewielkich urazach ból nie jest bardzo duży, dopiero przy powstaniu rozległego krwiaka ból może być intensywny. W przypadku rozległych krwiaków możliwe jest powikłanie jako infekcja. Siniakowi towarzyszy obrzęk i obrzęk w miejscu urazu. Leczenie siniaków ma głównie charakter objawowy i polega na miejscowym stosowaniu zimnych i różnych wchłanialnych płynów. Nakłuwane są duże krwiaki. 2. Skręcenia i pęknięcia tkanek miękkich są głównymi zaburzeniami morfologicznymi i klinicznymi w miejscu narażenia na czynnik uszkadzający. Diagnoza i ogólne zasady leczenia zwichnięć i łez Rozciąganie i rozrywanie. Urazy te są również związane z oddziaływaniem czynnika mechanicznego. Ten typ urazu jest typowy dla mięśni i ścięgien. Najczęściej występują u sportowców, ale występują również u osób nietrenujących, gdy są narażone na znaczne obciążenie. Zarówno zwichnięciom, jak i naderwaniom mięśni i ścięgien towarzyszą objawy takie jak ból, obrzęk, opuchlizna, dysfunkcja. Ich różnica polega na tym, że pęknięciu towarzyszy większe nasilenie subiektywnych odczuć, ból w momencie pęknięcia jest niezwykle intensywny, obrzęk i obrzęk wyrażają się bezpośrednio nad strefą urazu, funkcja mięśnia lub ścięgna jest kompletnie zagubiony. Nad strefą obrażeń można określić zagłębienie. Przy skręceniu ból jest tępy i znacznie mniej intensywny, funkcja kończyny zostaje zachowana. Leczenie niecałkowitego uszkodzenia (skręcenia) jest zachowawcze, podobne do leczenia stłuczeń (stosowanie zimna – miejscowo, metod fizjoterapeutycznych – w celu przyspieszenia powrotu do zdrowia), leczenie zerwań jest chirurgiczne i polega na zszyciu mięśnia lub ścięgna w najdelikatniejszym miejscu kończyna (najczęściej - zgięcie) . Następnie kończynę unieruchamia się w funkcjonalnie korzystnej pozycji do czasu całkowitego przywrócenia integralności. Aby uzyskać pełniejszy powrót do zdrowia, zaleca się stosowanie metod fizjoterapii, masażu i fizykoterapii. 3. Główne zagadnienia unieruchomienia transportu. Definicja, zasady prowadzenia, środki trwałe i metody stosowane przy wykonywaniu unieruchomienia transportu Unieruchomienie transportu to zestaw środków mających na celu unieruchomienie ciała podczas transportu do szpitala. Unieruchomienie transportowe jest szeroko stosowane w przypadku złamań, krwawienia z naczyń kończyn, uszkodzenia pni nerwowych kończyn i przedłużonego ucisku kończyn. Unieruchomienie można przeprowadzić za pomocą standardowych opon lub za pomocą improwizowanych środków. Standardowe szyny reprezentuje szyna drabinkowa Cramera, której rama jest skutecznie wymodelowana pod kątem unieruchomienia kończyn górnych lub dolnych. Jeśli konieczne jest unieruchomienie w przypadku złamania biodra, stosuje się trzy szyny Kramera. Szyna Dieterichsa służy do unieruchomienia kończyn dolnych. Składa się z drewnianych płytek, które poruszają się względem siebie, podeszwy ze sklejki mocowanej za pomocą specjalnych łączników. Do unieruchomienia w przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego stosuje się kołnierz Shants, którego końce powinny opierać się o formacje kostne - klatkę piersiową i wyrostki sutkowate kości skroniowej. Sprzyja to skutecznemu unieruchomieniu, oszczędzając jednocześnie górne drogi oddechowe. Opony pneumatyczne są bardzo łatwe w obsłudze, których zasada działania opiera się na unieruchomieniu wymuszonym powietrzem. Są to hermetycznie zamknięte skrzynie. Wśród dostępnych narzędzi wykorzystuje się deski, kije, a nawet gałęzie z drzew, fragmenty nart. Mocowanie odbywa się za pomocą szalików, szalików, kawałków trwałej materii. Podczas wykonywania unieruchomienia transportu należy przestrzegać pewnych zasad. Należy przymocować dwie sąsiadujące spoiny. Tak więc w przypadku złamania jednej lub więcej kości przedramienia należy unieruchomić dwa sąsiednie stawy. Ponieważ mocowanie jest wykonane na solidnej podstawie, konieczne jest zabezpieczenie tkanek miękkich przed uszkodzeniem. Aby to zrobić, między oponą a kończyną musisz położyć jakiś materiał, ubranie. W przypadku urazu, któremu towarzyszy krwawienie, konieczne jest tymczasowe zatrzymanie krwawienia przed unieruchomieniem. Należy pamiętać, że przy otwartych złamaniach ryzyko uszkodzenia wiązki nerwowo-naczyniowej kończyny jest niezwykle wysokie, dlatego podczas unieruchomienia surowo zabrania się zmniejszania złamania, dalsza część kończyny jest starannie zamocowana w oryginale pozycja. WYKŁAD nr 28. Podstawy traumatologii. pęknięcie kości 1. Klasyfikacja złamań kości według mechanizmu, charakteru względnego położenia fragmentów, stopnia uszkodzenia skóry Złamanie to uszkodzenie kości wynikające z działania mechanicznego, prowadzące do naruszenia jej integralności. Złamania klasyfikuje się w zależności od naruszenia integralności skóry na otwarte, w których fragmenty kości uszkadzają skórę od wewnątrz i można je zobaczyć w głębi rany podczas badania, i zamknięte, gdy skóra nie jest uszkodzona, oraz złamanie można ocenić jedynie na podstawie obecności pewnych oznak złamania. W zależności od charakteru uszkodzenia złamania dzielą się na poprzeczne, śrubowe, rozdrobnione, skośne. Ocenia się to na podstawie charakteru względnego położenia fragmentów dystalnego i proksymalnego końca kości, zgodnie z badaniem rentgenowskim. Jednak charakter złamania można założyć na podstawie mechanizmu urazu, na przykład mechanizm bezpośredni, gdy uderzenie czynnika urazowego jest prostopadłe do długości kości, często powoduje złamania poprzeczne i skręcenie (na przykład złamanie podudzia według tej zasady występuje, gdy stopa jest nieruchoma, a ciało obraca się) prowadzi do złamań skośnych. Ciężki przedmiot spadający z wysokości na kość, taki jak promień, spowoduje wieloodłamowe złamanie. Zgodnie z zasadą przemieszczenia fragmentów rozróżnia się pęknięcia z przemieszczeniem i bez niego. Przemieszczenie fragmentów następuje z dużą siłą działającą na kość. Przemieszczenie fragmentów może być obrotowe i może zachodzić wzdłuż długości, szerokości, osi. Aby określić przemieszczenie, konieczne jest narysowanie na obrazie rentgenowskim wyimaginowanych linii odpowiadających osiom fragmentów dystalnych i proksymalnych. Tak więc, jeśli te linie przecinają się pod pewnym kątem, to jest to przesunięcie wzdłuż osi (o kącie otwartym na zewnątrz, do wewnątrz, do tyłu lub do przodu), jeśli fragmenty idą za sobą, to jest to przemieszczenie wzdłuż długości, jeśli po bokach siebie, przesunięcie na szerokość. 2. Złamania. Ogólne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze stosowane w diagnostyce choroby Zamknięte złamania można podejrzewać, jeśli występują następujące objawy: w wywiadzie stwierdza się obecność urazu o typowym mechanizmie, po którym pacjent odczuwa ból, obrzęk, przekrwienie, a czasami pojawia się dysfunkcja. Są to główne objawy złamania. Ból pojawiający się w momencie złamania jest bardzo intensywny, ciągły i bolesny. Zlokalizowany jest bezpośrednio w miejscu złamania, a jeśli uderzymy wzdłuż osi kończyny, ból nasila się w miejscu złamania. W miejscu złamania natychmiast tworzy się obrzęk w wyniku obrzęku otaczających tkanek. W badaniu palpacyjnym i próbie przemieszczenia fragmentów dystalnych i proksymalnych można stwierdzić chrzęst kończyn trących (trzęsienie) i jest to patognomoniczny objaw złamania. Złamanie powoduje patologiczny ruch kończyny w miejscu złamania, jednak aby uniknąć uszkodzenia tkanek miękkich i wiązek nerwowo-naczyniowych, objaw ten należy jak najdokładniej określić. Niekiedy w wyniku złamania dochodzi do zmiany kształtu, konfiguracji kończyny, którą określa się wizualnie. Czasami dochodzi do znacznego upośledzenia funkcji, aktywny ruch może zostać całkowicie utracony. Przemieszczanie się fragmentów może być niebezpieczne, ponieważ wiązki nerwowo-naczyniowe biegnące wewnątrz kończyny mogą ulec uszkodzeniu. Aby wyjaśnić charakter złamania, konieczne jest określenie wrażliwości i funkcji motorycznej kończyny. Wiąże się z tym konieczność transportowego unieruchomienia kończyny w pozycji, w jakiej znajdowała się w momencie udzielania pierwszej pomocy. Porównując długość kończyn można podejrzewać złamanie, czasami przemieszczenie fragmentów wzdłuż długości powoduje wydłużenie uszkodzonej kończyny o kilka centymetrów. Czasami złamaniom nie towarzyszy silny ból, a nawet mogą pozostać niezauważone przez pacjentki, co często wiąże się z osteoporozą występującą u kobiet w okresie menopauzy, powikłaniem terapii glikokortykosteroidami i patologią przytarczyc. Istnieją patologiczne złamania, które występują w miejscu guza kości z przerzedzeniem tkanki kostnej. Otwarte złamania towarzyszy pojawienie się wszystkich powyższych objawów, obecność fragmentów kości w ranie jest niezawodnym objawem złamania. Złamaniom tym towarzyszy znacznie większa liczba powikłań niż złamań zamkniętych. Należą do nich uszkodzenia pni nerwowych i wiązek naczyniowych, powikłania infekcyjne, uszkodzenia narządów wewnętrznych, nieprawidłowe połączenia itp. Powikłania infekcyjne występują najczęściej przy złamaniach otwartych z zanieczyszczeniem gleby rany, a najbardziej niekorzystnym powikłaniem jest rozwój beztlenowego zakażenia tężcem i zgorzel gazowa. Wstępną diagnozę ustala na miejscu zdarzenia zespół ratownictwa medycznego, szpitalny oddział ratunkowy lub izba przyjęć. Aby potwierdzić przypuszczalną diagnozę, konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich przynajmniej w dwóch projekcjach. Ogólnie rzecz biorąc, wymagany jest widok czołowy (lub czołowy), boczny (lub strzałkowy) i widok 3/4. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają wiarygodnie zdiagnozować fakt złamania i wyjaśnić jego charakter, co jest niezwykle istotne w dalszej taktyce leczenia. 3. Pierwsza pomoc w przypadku podejrzenia złamania Jeśli ofiara ma zamknięte złamanie, surowo zabrania się wykonywania redukcji na miejscu zdarzenia. Konieczne jest wykonanie znieczulenia, unieruchomienie transportowe środkami standardowymi lub improwizowanymi, zamknięcie rany opatrunkiem aseptycznym, w razie potrzeby zatamowanie krwawienia i przewiezienie pacjenta do specjalistycznego szpitala. Jeżeli złamanie zostanie zamknięte, po unieruchomieniu transportowym pacjent zostaje przewieziony do szpitala. 4. Zasady leczenia złamań. Ogólne zasady leczenia – odpowiednie znieczulenie, repozycja i utrwalenie odłamów w prawidłowej pozycji Leczenie złamań w szpitalu polega na różnych metodach repozycjonowania i mocowania fragmentów w wymaganej pozycji. Ogólne zasady leczenia obejmują prawidłowe odżywianie (spożywanie pokarmów bogatych w wapń, takich jak mleko, twarożek, śmietana) oraz stosowanie leków przyspieszających tworzenie się regenerujących kości. Do odpowiedniego złagodzenia bólu wystarczy wstrzyknięcie 20-50 ml w miejsce złamania (w zależności od ciężkości uszkodzenia, złamania dużych kości wymagają większej ilości środka znieczulającego). W celu złagodzenia bólu igłę wprowadza się bezpośrednio w krwiak, następnie odciąga się tłok strzykawki do siebie i w przypadku pojawienia się w strzykawce krwi, zawartość strzykawki wstrzykuje się w okolicę krwiaka. Po znieczuleniu możliwa jest repozycja. Wyróżnia się redukcje otwarte i zamknięte. Otwarte nastawienie przeprowadza się bezpośrednio w ranie, jeśli złamanie jest otwarte. Ponadto wskazaniami do otwartej redukcji jest wstawienie fragmentów tkanek miękkich lub kości pomiędzy odłamy. Zamknięta redukcja odbywa się poprzez trakcję wzdłuż osi kończyny i kontrolę jej dalszego fragmentu. Do przeprowadzenia redukcji niezbędny jest pomocnik przytrzymujący bliższy fragment kości. W zależności od charakteru złamania, stwierdzonego na zdjęciu rentgenowskim, odłamy są repozycjonowane. Tym samym przemieszczenie osiowe eliminowane jest przez trakcję wzdłuż osi kończyny, przemieszczenie wzdłużne eliminowane jest przez trakcję odcinka dalszego w kierunku przeciwnym do przemieszczenia. Przemieszczenie rotacyjne eliminowane jest poprzez trakcję wzdłuż osi kończyny z jednoczesnym obrotem jej odcinka dalszego w kierunku przeciwnym do przemieszczenia, przy jednoczesnym trzymaniu odcinka bliższego. Skuteczność ręcznej repozycji monitorowana jest na podstawie wyników zdjęcia RTG. Jeśli ręczna zmiana położenia nie przywróci całkowicie osi, konieczne jest skorzystanie z metod zmiany położenia sprzętowego. Umocowanie fragmentów we właściwym położeniu można uzyskać poprzez założenie opatrunku gipsowego, który utrzymuje fragmenty we właściwym położeniu. Istnieją metody redukcji i zespolenia okuć, które pozwalają nie tylko wyeliminować przemieszczenia, ale także utrzymać odłamy w prawidłowej pozycji do czasu wytworzenia się zregenerowanej kości. Metody te obejmują trakcję szkieletową, w której specjalne igły dziewiarskie przechodzą przez różne występy kostne, do których przymocowany jest ładunek. Podczas repozycji prawidłowa oś kończyny wyznaczana jest przez fragment bliższy. Największe obciążenie stosuje się przy złamaniach kości udowej. Przemieszczenia są eliminowane poprzez wytworzenie przyczepności przeciwnej do przemieszczenia fragmentów. Metody utrwalania obejmują osteosyntezę zamkniętą i otwartą. Szeroko stosowane są specjalne szyny CITO i aparat Ilizarowa. Pozytywnym skutkiem złamania może być całkowite przywrócenie integralności kości z zachowaniem jej funkcji, mniej korzystnym - zagojone złamanie z częściową dysfunkcją, utworzeniem stawu rzekomego, nieprawidłowo zagojone złamania z zachowaniem funkcji i jej częściową utratą . Niekorzystne wyniki mogą być związane zarówno z niewłaściwą taktyką leczenia, jak i z indywidualnymi cechami organizmu (takimi jak niedobór witamin, niedożywienie, cukrzyca, ciężkie choroby przewlekłe), w przypadku których tworzenie się regeneratu kostnego jest opóźnione. WYKŁAD nr 29. Sepsa 1. postanowienia ogólne Posocznica stanowi bardzo poważny problem dla całej medycyny, a w szczególności chirurgii. Ten stan jest uogólnieniem infekcji, która występuje w wyniku przedostania się zasady zakaźnej do ogólnoustrojowego krwioobiegu. Sepsa jest jednym z naturalnych następstw infekcji chirurgicznej, jeśli pacjent nie otrzyma odpowiedniego leczenia, a jego organizm nie jest w stanie poradzić sobie z wysoce zjadliwym patogenem i odwrotnie, jeśli specyfika jego reakcji immunologicznych predysponuje do takiego rozwoju zdarzeń. W obecności ropnego ogniska i narastających oznak zatrucia należy jak najszybciej rozpocząć leczenie mające na celu usunięcie miejscowej infekcji, ponieważ gorączka ropno-resorpcyjna zmienia się w pełną sepsę po 7-10 dniach. Za wszelką cenę należy unikać tej komplikacji, ponieważ śmiertelność w tej chorobie sięga 70%. Terminy takie jak presepsa, stan ropno-septyczny są wyłączone z nomenklatury i są obecnie nielegalne. Miejscem infekcji jest brama wejściowa. Z reguły jest to obszar uszkodzonej tkanki. Istnieją pierwotne i wtórne ogniska infekcji. 1. Podstawowy - obszar stanu zapalnego w miejscu wdrożenia. Zwykle pokrywa się z bramą wejściową, ale nie zawsze (na przykład ropowica węzłów chłonnych okolicy pachwinowej z powodu panaritium palców stóp). 2. Wtórne, tzw. ogniska przerzutowe lub ropne. Klasyfikacja sepsy Zgodnie z lokalizacją bramy wjazdowej. 1. Chirurgiczne: 1) ostry; 2) przewlekłe. 2. Jatrogenny (w wyniku zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych, np. infekcja cewnikowa). 3. Sepsa położniczo-ginekologiczna, pępkowa, noworodkowa. 4. Urologiczny. 5. Odontogenne i otorynolaryngologiczne. W każdym razie, gdy znana jest brama wejściowa, sepsa jest drugorzędna. Sepsa nazywana jest pierwotną, jeśli nie jest możliwe zidentyfikowanie ogniska pierwotnego (brama wejściowa). W tym przypadku zakłada się, że źródłem sepsy jest ognisko uśpionej autoinfekcji. Według tempa rozwoju obrazu klinicznego. 1. Błyskawica (prowadzi do śmierci w ciągu kilku dni). 2. Ostre (od 1 do 2 miesięcy). 3. Podostry (trwa do sześciu miesięcy). 4. Przewlekła posocznica (długotrwały, falisty przebieg z okresowymi reakcjami gorączkowymi podczas zaostrzeń). Grawitacyjnie. 1. Umiarkowane nasilenie. 2. Ciężki. 3. Niezwykle ciężki. Nie ma łagodnego przebiegu sepsy. Według etiologii (rodzaj patogenu). 1. Sepsa wywołana przez florę Gram-ujemną: colibacillary, proteic, Pseudomonas itp. 2. Sepsa wywołana przez florę Gram-dodatnią: paciorkowce i gronkowce. 3. Niezwykle ciężka sepsa wywołana przez mikroorganizmy beztlenowe, w szczególności bakterioidy. fazy sepsy. 1. Toksyczny (IV Davydovsky nazwał to gorączką ropno-resorpcyjną). 2. Posocznica (bez tworzenia przerzutowych ognisk ropnych). 3. Posocznica (z rozwojem ognisk ropniakowych). Należy zauważyć, że z biegiem czasu zmienia się skład gatunkowy drobnoustrojów będących głównymi czynnikami sprawczymi sepsy. Jeśli w latach czterdziestych najczęstszym patogenem był paciorkowiec, który ustąpił miejsca gronkowcom, teraz nadeszła era mikroorganizmów Gram-ujemnych. Jednym z ważnych kryteriów sepsy jest jednorodność gatunkowa drobnoustrojów wysianych z pierwotnych i wtórnych ognisk infekcji i krwi. 2. Patogeneza sepsy W dalszym ciągu za główną przyczynę sepsy uważa się drobnoustroje, decydujące o jej przebiegu, a o tym decyduje zjadliwość patogenu i jego dawka (miano drobnoustrojów musi wynosić co najmniej 10:5 na gram tkanki). Za niezwykle istotne czynniki wpływające na rozwój sepsy należy uznać także stan organizmu pacjenta, a także takie czynniki, jak stan pierwotnych i wtórnych ognisk zakażenia, stopień ciężkości i czas trwania zatrucia oraz stan układu odpornościowego organizmu. mają decydujące znaczenie. Uogólnienie infekcji następuje na tle reakcji alergicznych na czynnik drobnoustrojowy. Kiedy układ odpornościowy nie jest zadowalający, mikroorganizm przedostaje się do krwioobiegu ogólnoustrojowego z głównego ogniska. Zatrucie poprzedzające i utrzymujące się przez ognisko pierwotne zmienia ogólną reaktywność organizmu i tworzy stan uczulenia. Niedobory układu odpornościowego kompensowane są zwiększoną reaktywnością nieswoistych czynników ochronnych (zapalenie makrofagowo-neutrofilowe), co w połączeniu z alergiczną predyspozycją organizmu prowadzi do rozwoju niekontrolowanej reakcji zapalnej – tzw. ogólnoustrojowego zapalenia. syndrom reakcji. W tym stanie dochodzi do nadmiernego uwalniania mediatorów stanu zapalnego zarówno lokalnie do tkanki, jak i do krążenia ogólnoustrojowego, co powoduje masywne uszkodzenie tkanki i zwiększa toksemię. Źródłem toksyn są uszkodzone tkanki, enzymy, substancje biologicznie czynne komórek zapalnych i produkty przemiany materii mikroorganizmów. Głowny cel jest nie tylko stałym źródłem czynnika mikrobiologicznego, ale także stale utrzymuje stan uczulenia i nadreaktywności. Sepsa może ograniczać się jedynie do rozwoju stanu odurzenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej tzw. posocznicy, ale znacznie częściej postępują zmiany patologiczne, rozwija się posocznica (stan charakteryzujący się powstawaniem wtórnych ognisk ropnych). Wtórne ogniska ropne ropne wystąpić, gdy mikroflora przerzutuje, co jest możliwe przy jednoczesnym zmniejszeniu zarówno aktywności przeciwbakteryjnej krwi, jak i naruszeniu lokalnych czynników ochronnych. Mikrozawały i mikrozatorowości drobnoustrojowe nie są przyczyną wystąpienia ogniska ropopochodnego. Podstawą jest zaburzenie aktywności lokalnych układów enzymatycznych, z drugiej jednak strony powstałe ogniska ropomcowe powodują aktywację limfocytów i neutrofili, nadmierne uwalnianie ich enzymów i uszkodzenie tkanek, natomiast mikroorganizmy osadzają się na uszkodzonej tkance i powodują rozwój ropnego zapalenia. Kiedy pojawia się wtórne ognisko ropne, zaczyna pełnić te same funkcje, co pierwotne, to znaczy tworzy i utrzymuje stan odurzenia i nadreaktywności. W ten sposób powstaje błędne koło: ogniska ropniowe sprzyjają zatruciu, a toksemia z kolei umożliwia rozwój ognisk wtórnej infekcji. Dla odpowiedniego leczenia konieczne jest przerwanie tego błędnego koła. 3. Posocznica chirurgiczna Sepsa chirurgiczna jest niezwykle ciężką ogólną chorobą zakaźną, której głównym momentem etiologicznym jest naruszenie funkcjonowania układu odpornościowego (niedobór odporności), co prowadzi do uogólnienia zakażenia. Ze względu na charakter bramy wejściowej sepsę chirurgiczną można podzielić na: 1) rana; 2) palić; 3) angiogenny; 4) brzuszny; 5) otrzewnej; 6) pankreatogenny; 7) cholangiogenny; 8) jelitowy. Tradycyjnie za objawy kliniczne sepsy uważa się takie objawy, jak: 1) obecność pierwotnego ogniska ropnego. U większości pacjentów charakteryzuje się znacznym rozmiarem; 2) obecność objawów ciężkiego zatrucia, takich jak tachykardia, niedociśnienie, zaburzenia ogólne, oznaki odwodnienia; 3) dodatnie powtarzane posiewy krwi (co najmniej 3 razy); 4) obecność tzw. septycznej gorączki (duża różnica między poranną a wieczorną temperaturą ciała, dreszczami i obfitym potem); 5) pojawienie się wtórnych ognisk zakaźnych; 6) wyraźne zmiany zapalne w hemogramie. Mniej powszechnym objawem sepsy jest powstawanie niewydolności oddechowej, toksyczne reaktywne zapalenie narządów (najczęściej śledziony i wątroby, co powoduje rozwój hepatosplenomegalii) oraz obrzęki obwodowe. Często rozwija się zapalenie mięśnia sercowego. Częste są naruszenia układu hemostazy, co objawia się małopłytkowością i zwiększonym krwawieniem. Aby szybko i prawidłowo zdiagnozować sepsę, konieczne jest solidne zrozumienie objawów tak zwanej rany septycznej. Charakteryzuje się: 1) wiotkie, blade granulki, które krwawią po dotknięciu; 2) obecność filmów fibrynowych; 3) słabą, surowiczo-krwotoczną lub brązowo-brązową wydzielinę z rany o nieprzyjemnym gnilnym zapachu; 4) ustanie dynamiki procesu (rana nie pokrywa się nabłonkiem, przestaje być czyszczona). Jednym z najważniejszych objawów sepsy należy rozpoznać bakteriemię, ale obecność drobnoustrojów we krwi według upraw nie zawsze jest określona. W 15% przypadków uprawy nie rosną pomimo wyraźnych objawów sepsy. Jednocześnie osoba zdrowa może doświadczyć krótkotrwałego naruszenia bezpłodności krwi, tzw. przemijającej bakteriemii (po ekstrakcji zęba np. bakterie mogą przebywać w krążeniu ogólnoustrojowym do 20 minut). Aby zdiagnozować sepsę, należy powtórzyć posiewy krwi pomimo negatywnych wyników, a krew należy pobierać o różnych porach dnia. Należy pamiętać: w celu postawienia diagnozy posocznicy konieczne jest ustalenie faktu, że pacjent ma bakteriemię. Zgodnie ze współczesnymi zaleceniami obowiązkowymi kryteriami diagnostycznymi, na podstawie których można postawić diagnozę sepsy chirurgicznej, są: 1) obecność ogniska infekcji; 2) wcześniejsza interwencja chirurgiczna; 3) obecność co najmniej trzech z czterech objawów zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej można podejrzewać, jeśli pacjent ma zespół następujących danych klinicznych i laboratoryjnych: 1) temperatura pod pachą wyższa niż 38 °C lub niższa niż 36 °C; 2) przyspieszone tętno o ponad 90 w ciągu 1 minuty; 3) niewydolność funkcji oddychania zewnętrznego, objawiająca się wzrostem częstotliwości ruchów oddechowych (RR) o ponad 20 na minutę lub wzrostem pCO2 o ponad 32 mm Hg. Sztuka.; 4) leukocytoza powyżej 4-12 x 109 lub zawartość niedojrzałych form w formule leukocytów przekracza 10%. 4. Powikłania septyczne. Leczenie sepsy Należy wziąć pod uwagę główne powikłania sepsy, z których umierają pacjenci: 1) wstrząs infekcyjno-toksyczny; 2) niewydolność wielonarządowa. Zakaźny wstrząs toksyczny ma złożoną patogenezę: z jednej strony toksyny bakteryjne powodują zmniejszenie napięcia tętniczek i zaburzenia w układzie mikrokrążenia, z drugiej strony dochodzi do zaburzenia hemodynamiki ogólnoustrojowej na skutek toksycznego zapalenia mięśnia sercowego. We wstrząsie zakaźno-toksycznym wiodącym objawem klinicznym jest ostra niewydolność sercowo-naczyniowa. Obserwuje się tachykardię - 120 uderzeń na minutę i więcej, dźwięki serca są stłumione, puls jest słabo wypełniony, spada skurczowe ciśnienie krwi (90-70 mm Hg i poniżej). Skóra jest blada, kończyny zimne, pocenie się jest częste. Występuje zmniejszenie ilości wydalanego moczu. Z reguły zwiastunem szoku jest gwałtowny wzrost temperatury z dreszczami (do 40-41 ° C), następnie temperatura ciała spada do normalnych wartości i ujawnia się pełny obraz szoku. Leczenie wstrząsu odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami. Główne ogniwa leczenia. 1. Eliminacja zatrucia. 2. Sanitacja ognisk ropno-zapalnych i tłumienie infekcji. 3. Korekta zaburzeń immunologicznych. Pod wieloma względami te same środki są wykorzystywane do osiągnięcia tych celów (jak terapia detoksykacyjna) 1. Masywna terapia infuzyjna. Do 4-5 litrów dziennie roztworów zastępujących osocze (neokompensan, gemodez, reopolyglucyna, skrobia hydroksylowana). Przy prowadzeniu terapii infuzyjnej należy zwrócić szczególną uwagę na wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, zmiany stanu kwasowo-zasadowego (eliminacja kwasicy). 2. Wymuszona diureza. 3. Plazmafereza. 4. Limfa i hemosorpcja. 5. Natlenianie hiperbaryczne. 6. Usuwanie ropy. Do sanitacji ognisk infekcji - leczenie miejscowe: 1) usunięcie ropy, tkanek martwiczych, szeroki drenaż rany i jej leczenie zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia rany ropnej; 2) stosowanie miejscowych środków przeciwbakteryjnych (lewomekol itp.). Leczenie systemowe: 1) masowa antybiotykoterapia z zastosowaniem co najmniej dwóch leków o szerokim spektrum działania lub leków celowanych, z uwzględnieniem wrażliwości wyizolowanego patogenu. Antybiotyki tylko pozajelitowo (mięśnie, żyły, tętnice regionalne lub endolimfatyczne). 2) terapię przeciwbakteryjną prowadzi się długo (miesiącami) aż do uzyskania ujemnego wyniku posiewu krwi lub wyzdrowienia klinicznego, jeśli posiew początkowo nie dał wzrostu. W celu skorygowania zaburzeń immunologicznych można zastosować różne metody: podawanie zawiesiny leukocytów, stosowanie interferonu, hiperimmunizowanego osocza przeciw gronkowcowi, a w ciężkich przypadkach stosowanie glikokortykosteroidów. Korektę zaburzeń immunologicznych należy przeprowadzić po obowiązkowej konsultacji z immunologiem. Ważne miejsce w leczeniu pacjentów zajmuje dostarczanie im odpowiedniej ilości energii i podłoży z tworzyw sztucznych. Wartość energetyczna dziennej diety nie powinna być niższa niż 5000 kcal. Wskazana jest terapia witaminowa. W szczególnych przypadkach osłabionym pacjentom można przetoczyć świeżą krew cytrynianową, ale zdecydowanie preferowane jest użycie świeżo mrożonego osocza i roztworu albuminy. Wraz z rozwojem niewydolności narządów leczenie odbywa się zgodnie ze standardami. WYKŁAD nr 30. Podstawy chirurgii onkologicznej 1. postanowienia ogólne onkologia jest nauką zajmującą się problematyką karcynogenezy (przyczyn i mechanizmów rozwoju), diagnostyki i leczenia oraz profilaktyki chorób nowotworowych. Onkologia poświęca szczególną uwagę nowotworom złośliwym ze względu na ich duże znaczenie społeczne i medyczne. Choroby onkologiczne zajmują drugie miejsce wśród przyczyn zgonów (zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego). Co roku na raka choruje około 10 milionów ludzi, a połowa tej liczby umiera z powodu tych chorób. Na obecnym etapie pierwsze miejsce pod względem zachorowalności i umieralności zajmuje rak płuc, który u mężczyzn wyprzedził raka żołądka i rak piersi u kobiet. Na trzecim miejscu jest rak jelita grubego. Spośród wszystkich nowotworów złośliwych zdecydowaną większość stanowią nowotwory nabłonkowe. Guzy łagodne, jak sama nazwa wskazuje, nie są tak niebezpieczne jak złośliwe. W tkance guza nie ma atypii. Rozwój łagodnego guza opiera się na procesach prostej hiperplazji elementów komórkowych i tkankowych. Wzrost takiego guza jest powolny, masa guza nie wrasta w otaczające tkanki, a jedynie je odpycha. W takim przypadku często powstaje pseudokapsułka. Łagodny nowotwór nigdy nie daje przerzutów, nie ma w nim procesów rozpadu, dlatego przy tej patologii odurzenie nie rozwija się. W związku z wszystkimi powyższymi cechami łagodny guz (z rzadkimi wyjątkami) nie prowadzi do śmierci. Istnieje coś takiego jak stosunkowo łagodny nowotwór. Jest to nowotwór, który rośnie w objętości ograniczonej jamy, takiej jak jama czaszki. Naturalnie wzrost guza prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, kompresji ważnych struktur i odpowiednio śmierci. nowotwór złośliwy charakteryzują się następującymi cechami: 1) atypia komórkowa i tkankowa. Komórki nowotworowe tracą swoje dawne właściwości i nabywają nowe; 2) zdolność do autonomicznego, tj. niekontrolowanego przez organizmowe procesy regulacji, wzrostu; 3) szybki wzrost naciekający, tj. kiełkowanie otaczających tkanek przez guz; 4) zdolność do przerzutów. Istnieje również szereg chorób będących prekursorami i zwiastunami chorób nowotworowych. Są to tak zwane obligatoryjne (guz koniecznie rozwija się w wyniku choroby) i fakultatywne (guz rozwija się w dużym odsetku przypadków, ale niekoniecznie) przedrakowe. Są to przewlekłe choroby zapalne (przewlekły zanikowy nieżyt żołądka, zapalenie zatok, przetoki, zapalenie szpiku), stany, którym towarzyszy proliferacja tkanek (mastopatia, polipy, brodawczaki, znamiona), nadżerki szyjki macicy, a także szereg specyficznych schorzeń. 2. Klasyfikacja nowotworów Klasyfikacja według tkanki - źródło wzrostu guza. Nabłonkowy. 1. Łagodny: 1) brodawczaki; 2) polipy; 3) gruczolaki. 2. Złośliwy (rak): 1) płaskonabłonkowy; 2) mała komórka; 3) błony śluzowe; 4) skir. Tkanka łączna. 1. Łagodny: 1) włókniaki; 2) tłuszczaki; 3) chrzęstniaki; 4) kostniaki. 2. Złośliwe (mięsaki): 1) włókniakomięsaki; 2) tłuszczakomięsaki; 3) chrzęstniakomięsaki; 4) kostniakomięsaki. Mięsień. 1. Łagodne (mięśniaki): 1) mięśniaki gładkie (z tkanki mięśni gładkich); 2) mięśniaki prążkowane (z mięśni poprzecznie prążkowanych). 2. Złośliwy (mięśniakomięsaki). Naczyniowy. 1. Łagodne (naczyniaki): 1) kapilary; 2) jamiste; 3) rozgałęziony; 4) naczyniaki limfatyczne. 2. Złośliwy (naczyniak zarodkowy). tkanka nerwowa. 1. Łagodny: 1) nerwiaki; 2) glejaki; 3) ganglioneuroma. 2. Złośliwy: 1) rdzeniak zarodkowy; 2) ganglioblastoma; 3) nerwiaka niedojrzałego. Krwinki. 1. Białaczki: 1) ostre i przewlekłe; 2) mieloidalna i limfoblastyczna. 2. Chłoniaki. 3. Mięsaki limfatyczne. 4. Limfogranulomatoza. mieszane guzy. 1. Łagodny: 1) potworniak; 2) torbiele dermoidalne; 3) hamartoma. 2. Złośliwy (potworniaki zarodkowe). Guzy z komórek pigmentowych. 1. Łagodne (znamiona pigmentowe). 2. Złośliwy (czerniak). Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna TNM Litera T (guz) oznacza w tej klasyfikacji wielkość i zasięg zmiany pierwotnej. Dla każdej lokalizacji guza opracowano własne kryteria, ale w każdym razie tis (od łac. Guz in situ - „rak na miejscu”) - nie wrasta w błonę podstawną, T1 - najmniejszy rozmiar guza, T4 - guz o znacznych rozmiarach z kiełkowaniem otaczających tkanek i rozkładem. Litera N (guzek) odzwierciedla stan układu limfatycznego. Nx – stan regionalnych węzłów chłonnych nieznany, nie ma przerzutów odległych. N0 – potwierdzono brak przerzutów do węzłów chłonnych. N1 – pojedyncze przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. N2 - liczne zmiany w regionalnych węzłach chłonnych. N3 - przerzuty do odległych węzłów chłonnych. Litera M (przerzuty) odzwierciedla obecność przerzutów odległych. Indeks 0 – brak przerzutów odległych. Indeks 1 wskazuje na obecność przerzutów. Istnieją również specjalne oznaczenia literowe, które są umieszczane po badaniu patohistologicznym (nie można ich ustalić klinicznie). Litera R (penetracja) odzwierciedla głębokość wnikania guza w ścianę wydrążonego narządu. Litera G (pokolenie) w tej klasyfikacji odzwierciedla stopień zróżnicowania komórek nowotworowych. Im wyższy wskaźnik, tym mniej zróżnicowany guz i gorsze rokowanie. Stopień zaawansowania klinicznego raka według Trapeznikova ja wystawiam. Guz w obrębie narządu, brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. II etap. Guz nie rozrasta się do otaczających tkanek, ale występują pojedyncze przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. III etap. Guz wrasta w otaczające tkanki, pojawiają się przerzuty w węzłach chłonnych. Resekcja guza na tym etapie jest już wątpliwa. Nie ma możliwości chirurgicznego całkowitego usunięcia komórek nowotworowych. IV etap. Istnieją odległe przerzuty guza. Chociaż uważa się, że na tym etapie możliwe jest tylko leczenie objawowe, można przeprowadzić resekcję ogniska pierwotnego wzrostu guza i pojedynczych przerzutów. 3. Etiologia, patogeneza nowotworów. Diagnoza choroby nowotworowej Aby wyjaśnić etiologię nowotworów, wysunięto wiele teorii (karcynogeneza chemiczna i wirusowa, deembriogeneza). Według współczesnych koncepcji nowotwory złośliwe powstają w wyniku działania wielu czynników, zarówno zewnętrznego, jak i wewnętrznego środowiska organizmu. Do najważniejszych czynników środowiskowych zaliczają się substancje chemiczne – substancje rakotwórcze, które dostają się do organizmu człowieka wraz z pożywieniem, powietrzem i wodą. W każdym razie czynnik rakotwórczy powoduje uszkodzenie aparatu genetycznego komórki i jego mutację. Komórka staje się potencjalnie nieśmiertelna. Jeśli obrona immunologiczna organizmu zawodzi, uszkodzona komórka nadal się namnaża, a jej właściwości zmieniają się (z każdym nowym pokoleniem komórki stają się bardziej złośliwe i autonomiczne). Bardzo ważną rolę w rozwoju choroby nowotworowej odgrywa zaburzenie cytotoksycznych reakcji immunologicznych. Każdego dnia w organizmie pojawia się około 10 tysięcy potencjalnie nowotworowych komórek, które są niszczone przez zabójcze limfocyty. Po około 800 podziałach pierwotnej komórki guz przybiera klinicznie wykrywalny rozmiar (około 1 cm średnicy). Cały okres przedklinicznego przebiegu choroby nowotworowej trwa 10-15 lat. 1,5-2 lata pozostają od momentu wykrycia guza do śmierci (bez leczenia). Komórki atypowe charakteryzują się nie tylko atypią morfologiczną, ale również metaboliczną. Na skutek wypaczenia procesów metabolicznych tkanka nowotworowa staje się pułapką na energetyczne i plastyczne substraty organizmu, uwalnia dużą ilość niedotlenionych produktów przemiany materii i szybko prowadzi do wyczerpania pacjenta i rozwoju zatrucia. W tkance nowotworu złośliwego, ze względu na jego szybki wzrost, nie ma czasu na uformowanie odpowiedniego łożyska mikrokrążenia (naczynia nie mają czasu na wzrost za guzem), w wyniku czego zachodzą procesy metabolizmu i oddychania tkankowego rozwijają się zaburzone procesy nekrobiotyczne, co prowadzi do pojawienia się ognisk próchnicy guza, które tworzą i utrzymują stan odurzenia. Aby na czas wykryć chorobę onkologiczną, lekarz musi wykazać się czujnością onkologiczną, tj. podczas badania konieczne jest podejrzenie obecności nowotworu na podstawie jedynie drobnych objawów. Postawienie diagnozy na podstawie oczywistych objawów klinicznych (krwawienie, ostry ból, rozpad guza, perforacja jamy brzusznej itp.) jest już spóźnione, ponieważ guz klinicznie objawia się w stadiach II-III. Dla pacjenta ważne jest, aby nowotwór został wykryty jak najwcześniej, w I stadium, wtedy prawdopodobieństwo, że pacjent przeżyje 5 lat po leczeniu wynosi 80-90%. W tym kontekście istotne stają się badania przesiewowe, które można wykonać w trakcie badań profilaktycznych. W naszych warunkach dostępnymi metodami przesiewowymi są badanie fluorograficzne i wizualne wykrywanie nowotworów w lokalizacjach zewnętrznych (skóra, jama ustna, odbytnica, pierś, zewnętrzne narządy płciowe). Badanie pacjenta onkologicznego należy uzupełnić badaniem histopatologicznym podejrzanej formacji. Rozpoznanie nowotworu złośliwego jest nie do utrzymania bez potwierdzenia morfologicznego. Należy o tym zawsze pamiętać. 4. Leczenie raka Leczenie powinno być kompleksowe i obejmować zarówno środki zachowawcze, jak i leczenie chirurgiczne. Decyzję o zakresie przyszłego leczenia pacjenta onkologicznego podejmuje rada, w skład której wchodzą: onkolog, chirurg, chemioterapeuta, radiolog, immunolog. Leczenie chirurgiczne może poprzedzać środki zachowawcze, należy je stosować, ale pełne wyleczenie nowotworu złośliwego bez usunięcia ogniska pierwotnego jest wątpliwe (z wyłączeniem guzów krwi leczonych zachowawczo). Operacja raka może być: 1) radykalny; 2) objawowe; 3) paliatywny. radykalne operacje implikują całkowite usunięcie patologicznego skupienia z ciała. Jest to możliwe dzięki wdrożeniu następujących zasad: 1) ablastycy. Podczas operacji należy ściśle przestrzegać ablastyki, a także aseptyki. Ablastyczność operacji ma na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych do zdrowych tkanek. W tym celu guz wycina się w obrębie zdrowej tkanki, nie naruszając guza. W celu sprawdzenia ablastyczności po resekcji wykonuje się w trybie pilnym badanie cytologiczne rozmazu-odcisku z powierzchni pozostałej po resekcji. W przypadku wykrycia komórek nowotworowych zwiększa się zakres resekcji; 2) zagospodarowanie przestrzenne. Jest to usunięcie pobliskich tkanek i regionalnych węzłów chłonnych. Objętość wycięcia węzłów chłonnych określa się w zależności od częstości występowania tego procesu, ale zawsze należy pamiętać, że radykalne usunięcie węzłów chłonnych prowadzi do wystąpienia po operacji limfostazy; 3) antyblasty. Jest to zniszczenie miejscowo zaawansowanych komórek nowotworowych, które w każdym przypadku ulegają rozproszeniu podczas operacji. Osiąga się to poprzez rozdrobnienie obwodu ogniska patologicznego lekami przeciwnowotworowymi, regionalną perfuzją z nimi. Chirurgia paliatywna przeprowadzane w przypadku, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie radykalnej operacji w całości. W takim przypadku część macierzy tkanki nowotworowej jest usuwana. Operacje objawowe są przeprowadzane w celu korygowania pojawiających się zaburzeń czynności narządów i układów związanych z obecnością węzła nowotworowego, na przykład nałożenie enterostomii lub zespolenia omijającego w guzie zasłaniającym odcinek wylotowy żołądka. Operacje paliatywne i objawowe nie mogą uratować pacjenta. Leczenie chirurgiczne guzów zwykle łączy się z innymi metodami leczenia, takimi jak radioterapia, chemioterapia, hormonalna i immunoterapia. Ale te rodzaje leczenia można również stosować niezależnie (w hematologii, radioterapii raka skóry). Radioterapia i chemioterapia mogą być stosowane w okresie przedoperacyjnym w celu zmniejszenia objętości guza, usunięcia okołoogniskowego zapalenia i naciekania otaczających tkanek. Z reguły przebieg leczenia przedoperacyjnego nie jest długi, ponieważ metody te mają wiele skutków ubocznych i mogą prowadzić do powikłań w okresie pooperacyjnym. Większość tych środków terapeutycznych przeprowadzana jest w okresie pooperacyjnym. Jeśli pacjent ma etapy II-III procesu, leczenie chirurgiczne musi koniecznie być uzupełnione o działanie ogólnoustrojowe na organizm (chemioterapia) w celu stłumienia możliwych mikroprzerzutów. Opracowano specjalne schematy, aby osiągnąć maksymalne możliwe usunięcie komórek nowotworowych z organizmu, bez wywierania toksycznego wpływu na organizm. Terapię hormonalną stosuje się w przypadku niektórych guzów sfery rozrodczej. Lista wykorzystanej literatury 1. Avanesyants E. M., Tsepunov B. V., Frantsuzov M. M. Podręcznik chirurgii. M.: ANMI, 2002. 2. Arapov D. A. Infekcja gazem beztlenowym. M.: Medycyna, 1977. 3. Bychenko D. Yu Stolbnyak. M.: Medycyna, 1982. 4. Gostishchev VK Chirurgia ropno-septyczna. M.: Medycyna, 1982. 5. Gostishchev VK Przewodnik po praktycznych ćwiczeniach w chirurgii ogólnej. M.: Medycyna, 1987. 6. Korzh A. A., Mezhenina E. P. Podręcznik traumatologii i ortopedii. Kijów: Zdrowie, 1980. 7. Kuzin M. I., Harsan S. Sh. Znieczulenie miejscowe. M.: Medycyna, 1982. 8. Kurbangaliev SM. Ropna infekcja w chirurgii. M.: Medycyna, 1985. 9. Mazurin M. F., Demyanuk D. G. Chirurgia ambulatoryjna. Kijów: Zdrowie, 1988. 10. Mazurin M. F., Demyanuk D. G. Ostre ropne choroby ręki. Kijów: Zdrowie, 1981. 11. Malyarchuk V. I. Przebieg wykładów z chirurgii ogólnej. M.: RUDN, 1999. 12. Myshkin K. I., Franfurkt L. A. Przebieg chirurgii wydziałowej w tabelach i schematach. Saratów, 1991. 13. Saveliev VS 50 wykładów z chirurgii. M.: Triada X, 2004. 14. Podręcznik chirurgii. / Wyd. Schwartz S., Shiers J., Spencer F. St. Petersburg: Peter, 2000. 15. Strąki V.I. Podręcznik chirurgii klinicznej. M.: Medycyna, 1994. 16. Strąki VI, Strąki Yu V. Chirurgia ogólna. M.: Medycyna, 1988. 17. Timofeev N. S., Timofeev N. N. Aseptyczne i antyseptyczne. Leningrad: Medycyna, 1980. 18. Usov DV Wybrane wykłady z chirurgii ogólnej. Tiumeń. 1995. 19. Podręcznik chirurgii ogólnej. / Wyd. Chernova V.N.M.: Książka, 2003. 20. Khoronko Yu V., Savchenko S. V. Podręcznik chirurgii ratunkowej. Rostów nad Donem: Phoenix, 1999. Autorzy: Mishinkin PN, Neganova A.Yu.
▪ Higiena ogólna. Notatki do wykładów ▪ Farmakologia. Notatki do wykładów
Maszyna do przerzedzania kwiatów w ogrodach
02.05.2024 Zaawansowany mikroskop na podczerwień
02.05.2024 Pułapka powietrzna na owady
01.05.2024
▪ sekcja serwisu Technologie radioamatorskie. Wybór artykułów ▪ artykuł Projekt dotyczący wprowadzenia jednomyślności w Rosji. Popularne wyrażenie ▪ artykuł Które ze stworzeń żyjących na Ziemi jest najstarsze? Szczegółowa odpowiedź ▪ artykuł Kapusta czerwona. Legendy, uprawa, metody aplikacji ▪ artykuł Robienie mydła na zimno. Proste przepisy i porady ▪ artykuł Szkło i emalia. Doświadczenie chemiczne
Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn
www.diagram.com.ua |
Polecamy ciekawe artykuły Sekcja 
Zobacz inne artykuły Sekcja 
Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:
Wszystkie języki tej strony