Bezpłatna biblioteka techniczna

Chirurgia operacyjna. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

1. Wprowadzenie do chirurgii operacyjnej. Nauczanie o chirurgii (Dostęp operacyjny. Technika operacyjna. Rodzaje operacji)
2. Podstawowe narzędzia chirurgiczne (Ostrze, nożyczki. Urządzenia elektrochirurgiczne. Narzędzia i urządzenia kriochirurgiczne. Urządzenia ultradźwiękowe do separacji tkanek. Lasery w chirurgii. Instrumenty hemostatyczne)
3. Metody tamowania krwawienia (Sposoby tymczasowego i ostatecznego tamowania krwawienia. Grupy ostatecznych metod tamowania krwawienia. Podwiązanie naczyń w ranie. Podwiązanie tętnic. Krążenie oboczne. Ogólne środki chirurgiczne w przypadku zranienia dużego naczynia. Metoda tymczasowej protetyki Zasady wykonywania szwu naczyniowego Zasada i zalety mechanicznego szwu naczyniowego)
4. Operacje na kończynach. Operacje uszkodzeń nerwów i ścięgien kończyn. Amputacje kończyn (Operacje uszkodzenia nerwów. Operacje uszkodzeń ścięgien. Amputacje kończyn)
5. Anatomia topograficzna i chirurgia chirurgiczna okolicy głowy (Cechy topograficzno-anatomiczne sklepienia czaszki i niektóre techniki operacyjne. Cechy topograficzno-anatomiczne twarzy i ich znaczenie dla doboru technik operacyjnych w tym obszarze)
6. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna okolicy szyi (Trójkąty, powięź szyi, naczynia, narządy okolicy szyi. Cechy pierwotnego leczenia chirurgicznego ran szyi)
7. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna piersi (Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna piersi. Dojścia operacyjne do narządów jamy klatki piersiowej. Stany patologiczne i techniki operacyjne na narządach klatki piersiowej. Uszkodzenia osierdzia i serca podczas ran penetrujących klatki piersiowej. )
8. Przepukliny. Miejsca ich pochodzenia. Zasady i techniki operacji przepuklin (Przepukliny i miejsca ich występowania. Operacja przepuklin)
9. Dostęp operacyjny do narządów jamy brzusznej. Operacje na narządach jamy brzusznej (Anatomia kliniczna jamy brzusznej. Dostęp do narządów jamy brzusznej. Zamknięte urazy i rany jamy brzusznej)
10. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna narządów miednicy)
11. Anatomia topograficzna i chirurgia ropna (Cechy topograficzno-anatomiczne dróg rozprzestrzeniania się procesów ropnych wzdłuż powięzi pierwotnego pochodzenia celomicznego. Wtórne drogi rozprzestrzeniania się procesów ropnych)
12. Chirurgia endoskopowa (Pojęcie chirurgii endoskopowej i historia rozwoju. Co to jest laparoskopia. Wskazania do laparoskopii. Technika wykonywania laparoskopii. Przeciwwskazania do laparoskopii. Plusy i minusy laparoskopii. Schemat po laparoskopii)

Wprowadzenie do chirurgii operacyjnej. Doktryna operacji

Chirurgia operacyjna (nauka o operacjach chirurgicznych) bada technikę interwencji chirurgicznych. Anatomia topograficzna (chirurgiczna) - nauka o związkach narządów i tkanek w różnych obszarach ludzkiego ciała, bada ich projekcję na powierzchni ludzkiego ciała; stosunek tych narządów do nieprzemieszczonych formacji kostnych; zmiany kształtu, położenia i wielkości narządów w zależności od budowy ciała, wieku, płci, choroby; unaczynienie i unerwienie narządów, drenaż limfatyczny z nich. W oparciu o nowoczesne osiągnięcia w dziedzinie anatomii i fizjologii chirurgia operacyjna opracowuje metody racjonalnej ekspozycji narządów i wprowadzania na nie pewnych wpływów. Anatomia topograficzna opisuje warstwową lokalizację i relacje narządów według regionu, co pozwala określić dotknięty narząd, wybrać najbardziej racjonalny dostęp operacyjny i odbiór.

Pierwszą pracę dotyczącą anatomii operacyjnej i topograficznej napisał włoski chirurg i anatom B. Jeng w 1672 roku. Założycielem anatomii topograficznej jako nauki jest genialny rosyjski naukowiec, anatom i chirurg N. I. Pirogov. Po raz pierwszy Katedra Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej pojawiła się z jego inicjatywy w Petersburskiej Akademii Wojskowej w 1867 roku, pierwszym kierownikiem katedry był profesor E. I. Bogdanovsky. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna zyskały szczególny rozwój w naszym kraju w pracach V. N. Shevkunenki, V. V. Kovanova, A. V. Melnikova, A. V. Vishnevsky'ego i innych.

Według N. N. Burdenki chirurg podczas operacji powinien kierować się trzema głównymi przepisami: dostępnością anatomiczną, wykonalnością techniczną i dopuszczalnością fizjologiczną. Oznacza to znajomość anatomii topograficznej, aby wykonać anatomicznie zdrowe nacięcie z minimalnym uszkodzeniem naczyń krwionośnych i nerwów; chirurgia operacyjna w celu wybrania najbardziej racjonalnej interwencji na zajętym narządzie, fizjologia w celu przewidzenia ewentualnych zaburzeń czynnościowych w trakcie i po operacji.

Jedną z głównych metod badania chirurgii operacyjnej i anatomii klinicznej jest niezależna praca na zwłokach, która pozwala rozważyć związek narządów i tkanek, a także uczy identyfikowania obiektów anatomicznych zgodnie z określonymi cechami lokalnymi (głębokość występowania, kierunek włókien mięśniowych, względne położenie narządów, struktura powięzi itp. d.). Ale praca na zwłokach nie zapewnia opanowania niezbędnego stanu - zatrzymania krwawienia z uszkodzonych naczyń, dlatego konieczne jest przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych na żywych zwierzętach, wykonywanych zgodnie ze wszystkimi wymogami anestezjologicznymi. Praca na żywych zwierzętach umożliwia opanowanie umiejętności i technik zatrzymywania krwawienia, umiejętności radzenia sobie z żywymi tkankami oraz oceny stanu zwierzęcia po zabiegu.

W ostatnich latach, dzięki rozwojowi grafiki komputerowej, stało się możliwe modelowanie trójwymiarowych obrazów złożonych obszarów anatomicznych, odtwarzanie ich pod różnymi kątami, na różnych etapach interwencji chirurgicznej.

Każda operacja składa się z dwóch głównych etapów: dostępu operacyjnego i odbioru operacyjnego.

1. Dostęp online

Dostęp operacyjny to te działania chirurga, które zapewniają odsłonięcie dotkniętego lub uszkodzonego narządu w wyniku procesu patologicznego. Dostęp online musi spełniać określone wymagania, które można podzielić na jakościowe i ilościowe. Kryteria jakościowej oceny dostępu chirurgicznego to: szerokość; najkrótsza odległość do obiektu operacji; zgodność z kierunkiem głównych naczyń i nerwów; dobre ukrwienie brzegów rany chirurgicznej (co przyczynia się do szybkiego gojenia); odległość od zakażonych ognisk.

Szeroki dostęp jest niezbędny, aby zapewnić swobodę działania chirurga. Zależy to od wielu czynników: stopnia rozwoju tkanki tłuszczowej u pacjenta (zarówno podskórnej, jak i śródmięśniowej); głębokość położenia narządu, potrzeba rewizji innych narządów; charakter i złożoność proponowanej operacji. Przy wykonywaniu dostępu minimalnego zmniejsza się uraz chirurgiczny i uzyskuje się lepszy efekt kosmetyczny. Ale w przypadku poważnych powikłań i wysokiego prawdopodobieństwa śmierci pacjenta uciekają się do dużych dostępów, ponieważ przy małym dostępie chirurg nie ustali dokładnej diagnozy, ponieważ nie będzie w stanie zbadać sąsiednich narządów, nie będzie całkowicie usunąć wysięk z klatki piersiowej, jamy brzusznej itp. Próby mechanicznego poszerzenia dostępu chirurgicznego ze względu na elastyczność tkanek mogą prowadzić do uszkodzenia tkanek, ucisku naczyń krwionośnych i pogorszenia wyników gojenia ran. Ale zbyt duże dostępy są nie tylko traumatyczne, brzydkie, ale także prowadzą do powstawania krwiaków pooperacyjnych, ropienia rany, wytrzewienia. Aby uzyskać dobry przegląd przy niewielkim dostępie, konieczne jest zapewnienie optymalnej pozycji pacjenta na stole operacyjnym. Wykorzystując konstrukcję nowoczesnego stołu operacyjnego możliwe jest, poprzez nadanie odpowiedniej pozycji ciału pacjenta lub za pomocą systemu rolek, przybliżenie operowanego narządu, co jest konieczne nie tylko dla lepszej interwencji chirurgicznej, ale także zmniejszenia napięcie tkanek i odpowiednio wyrzynanie się szwów podczas zamykania rany. Aby zmniejszyć wyrzynanie się szwów, konieczne jest operowanie pacjenta w znieczuleniu z dobrym rozluźnieniem; wykonać rozcięcie rozcięgna nieco więcej niż długość nacięcia skóry, ponieważ ścięgno praktycznie się nie rozciąga; używaj lusterek, zwijaczy i zwijaczy. Retraktory zębatkowe lub śrubowe, które równomiernie rozciągają ranę, mają zastosowanie, gdy przedmiot interwencji chirurgicznej znajduje się w centrum rany, ale jeśli przedmiot operacji jest przesunięty do rogu rany, ranę należy otworzyć za pomocą haczyków lub lustra, wizualnie kontrolujące stopień widoczności rany.

Należy wziąć pod uwagę, że dostęp powinien przechodzić przez najmniejszą liczbę warstw, wzdłuż najkrótszej odległości do organu. Aby osiągnąć ten cel, konieczne jest, aby nacięcie znajdowało się w strefie projekcyjnej narządu. Ponadto chirurg musi wziąć pod uwagę, że tkanki tworzące marginesy dostępu muszą po operacji dobrze się zrosnąć, czyli muszą być dobrze ukrwione. Z powodu słabego ukrwienia brzegi rany przez długi czas zrastają się ze sobą. Dlatego, aby uniknąć rozbieżności rany i wypadania wnętrzności, nie zaleca się stosowania takich dostępów u osób starszych, pacjentów onkologicznych oraz pacjentów z ciężką przewlekłą patologią.

Dostęp nie powinien znajdować się w pobliżu zakażonych (skażonych) obszarów ciała. Nieprzestrzeganie tego wymogu może prowadzić do powikłań ropnych w okresie pooperacyjnym.

Ilościowa ocena podejść chirurgicznych opiera się na kryteriach opracowanych przez A. Yu Sozon-Yaroshevich. Kryteria obiektywnie oceniające dostęp operacyjny są następujące.

Oś działania. Pod tym pojęciem rozumie się linię łączącą oko chirurga z najgłębszym punktem rany operacyjnej (lub najważniejszym obiektem interwencji chirurgicznej). Najczęściej oś działania chirurgicznego przebiega wzdłuż osi stożka rany chirurgicznej lub jest dwusieczną kąta między bocznymi ścianami jamy rany. Warunkiem zastosowania tego kryterium jest zbadanie przez chirurga przedmiotu operacji w określonej pozycji, nie tracąc najważniejszego przedmiotu operacji spod kontroli narządu wzroku. Kierunek osi działania operacyjnego wyznacza się w odniesieniu do płaszczyzny czołowej, strzałkowej i poziomej. W związku z tym analizę kierunku osi działania chirurgicznego przeprowadza się zarówno jakościowo, przy użyciu odpowiednich terminów (góra-dół, przód-tył, boczno-przyśrodkowy), jak i w stopniach względem płaszczyzny otworu rany. Zastosowanie stereotaktycznej metody wykonywania operacji (na przykład na strukturach mózgu) jest klasycznym przykładem ilościowej oceny kierunku osi działania operacyjnego w stopniach. Metoda stereotaktyczna to zestaw technik i obliczeń, które pozwalają z dużą dokładnością wprowadzić kaniulę (elektrodę) do określonej, głęboko położonej struktury mózgu. Aby to zrobić, konieczne jest posiadanie urządzenia stereotaktycznego, które porównuje warunkowe punkty współrzędnych (systemy) mózgu z układem współrzędnych aparatu, dokładne anatomiczne określenie punktów śródmózgowych i atlasy stereotaktyczne mózgu.

Nie ma sensu badać osi działania operacyjnego w ranach powierzchownych lub ranach, w których narząd jest usuwany na powierzchnię. Jednak w wąskich ranach chirurgicznych, gdy operowany narząd pozostaje na znacznej głębokości, znaczenie tego kryterium jest duże. Wartość kierunku osi operacji chirurgicznej określa kąt, z którego chirurg będzie widział przedmiot operacji i warstwy, które musi sekwencyjnie rozcinać, otwierając przedmiot operacji.

Kąt nachylenia osi działania operacyjnego. Termin ten odnosi się do kąta utworzonego przez oś operacji chirurgicznej i powierzchnię ciała pacjenta w strefie operacyjnej (płaszczyzna otworu rany). Kąt nachylenia osi operacji chirurgicznej określa kąt widzenia, z którego chirurg widzi obiekt operacji. Najlepsze warunki do operacji stwarza się, gdy kąt wynosi 90°, a chirurg patrzy bezpośrednio na obiekt operacji. Praktyka pokazuje, że gdy ten kąt jest mniejszy niż 25°, operowanie jest trudne i lepiej jest wykonać nowy dostęp, który łączy rzut obiektu operacyjnego z otworem rany.

Kąt operacyjny. Kąt ten tworzą ścianki stożka rany operacyjnej, określa on swobodę ruchu palców i instrumentów chirurga w ranie. Oznacza to, że im większy ten kąt, tym łatwiej go obsługiwać. Gdy kąt operacji chirurgicznej jest większy niż 90°, operację przeprowadza się łatwo, tak jakby narząd leżał na powierzchni. Przy kącie od 89° do 26° manipulacje w ranie nie sprawiają szczególnych trudności. Przy kącie 15-25° manipulacje są trudne. Gdy kąt jest mniejszy niż 15°, operacja jest prawie niemożliwa. Należy pamiętać, że jeśli krawędzie rany chirurgicznej tworzą tkanki miękkie, to za pomocą haczyków, zwijaczy można znacznie poprawić jej charakterystykę geometryczną. Jednym ze sposobów na poprawę cech rany jest mobilizacja odpowiedniej części narządu. Jeżeli krawędzie rany tworzą sztywne elementy (kości sklepienia czaszki, żebra, mostek itp.), to możliwości poprawy parametrów kąta działania chirurgicznego są ograniczone.

Głębokość rany. Termin ten odnosi się do odległości między płaszczyznami górnego i dolnego otworu rany. Głębokość rany jest określona przez oś stożka, która jest jednocześnie osią operacji chirurgicznej, lub przez dwusieczną kąta operacji chirurgicznej. Jest to odcinek osi działania chirurgicznego od płaszczyzny otworu rany do obiektu interwencji. Głębokość rany determinuje łatwość działania palców i instrumentów chirurga. Podczas pracy z konwencjonalnymi instrumentami głębokość rany nie powinna przekraczać 150-200 mm. Aby scharakteryzować głębokość rany, można zastosować wskaźnik głębokości rany, zdefiniowany jako stosunek głębokości rany do wartości górnego otworu pomnożony przez 100.

Strefa dostępu w klasycznym znaczeniu to obszar dna rany chirurgicznej. Mierzony w wartościach bezwzględnych, nie jest zbyt pouczający. Jednocześnie stosunek wartości górnego otworu i dna rany jest orientacyjny. Jeśli stosunek wartości wynosi około 1:1, to wskazuje to na kształt rany w postaci walca lub studni i wskazuje na racjonalność dostępu. Stosunek ten należy dostosować do głębokości rany. Jeżeli powierzchnia górnego otworu rany jest wielokrotnie większa niż powierzchnia dolnego otworu, wskazuje to na nieuzasadnione długie nacięcie ze stosunkowo powierzchowną lokalizacją obiektu interwencji.

Nowoczesne technologie (sprzęt wideoendochirurgiczny) pozwalają, po minimalnym nacięciu ściany brzucha lub klatki piersiowej, wprowadzić miniaturową soczewkę telewizyjną i silne źródło światła do rewizji lub interwencji na prawie wszystkich narządach jamy brzusznej i klatki piersiowej.

W takich przypadkach obszar widzenia będzie wielokrotnie większy niż obszar otworu rany (otwory przebicia). Ten stosunek wskazuje na mało traumatyczne podejście chirurgiczne.

Wybór dostępu online powinien uwzględniać następujące warunki.

1. Budowa ciała (konstytucja) pacjenta. Istotną rolę odgrywa stopień rozwoju tkanki tłuszczowej.

2. Cechy wykonywanej operacji.

3. Ryzyko operacji.

4. Pacjent ma dużą bliznę po wcześniejszej operacji. Z jednej strony bardziej opłacalne jest wykonanie dostępu z wycięciem istniejącej blizny zarówno z punktu widzenia zapobiegania powstawaniu nowych, jak i kosmetycznego punktu widzenia. Jednak po wycięciu blizny naczynia lub narządy wewnętrzne zaangażowane w tę bliznę mogą zostać uszkodzone. Dodatkowo, przy tendencji do tworzenia bliznowca, wycięcie może prowadzić do jeszcze większej proliferacji tkanki łącznej.

5. Możliwość infekcji rany. Obecność zakażonej rany u pacjenta lub obawa, że ​​kolostomia, tracheostomia, przetoka pęcherza moczowego mogą być źródłem infekcji po operacji, powoduje konieczność poszukiwania dostępu chirurgicznego jak najdalej od nich.

6. Rozważania kosmetyczne. Aby uzyskać najlepszy efekt, należy zwrócić uwagę na amplitudę i kierunek ruchów mięśni (nacięcie wykonać tak, aby było prostopadłe do kierunku tych ruchów); kierunek linii Langera (tj. przebieg włókien kolagenowych i elastycznych, nacięcie wykonuje się równolegle do tych linii); przebieg i kierunek fałdów i zmarszczek skórnych; cechy topograficzne i anatomiczne obszaru operacyjnego.

7. Przestrzeganie zasad ablastów. Aby zastosować się do ablastów, stosuje się podejście do guza z obwodu, stosuje się izolację wyciętych zdrowych tkanek, nóż elektryczny, skalpel laserowy lub plazmowy.

8. Obecność ciąży. Macica powinna znajdować się z dala od dostępu chirurgicznego, aby uniknąć przedwczesnej stymulacji; dostęp powinien być wykonany z uwzględnieniem przemieszczenia narządów przez macicę w zależności od czasu trwania ciąży.

2. Odbiór operacyjny

Odbiór operacyjny - bezpośrednie działania na obiekcie interwencji chirurgicznej, mające na celu usunięcie zmienionego narządu lub patologicznego ogniska. Wykonywanie techniki operacyjnej obejmuje sekwencję czynności podczas usuwania narządu lub jego części, przywracania drożności przewodu pokarmowego, przywracania przepływu krwi lub limfy przez odpowiednie naczynie itp. Na technikę operacyjną nakładane są pewne wymagania, należy je radykalny, minimalnie traumatyczny i jeśli to możliwe bezkrwawy; minimalnie zakłócają życiową aktywność organizmu, zapewniając najlepszą eliminację przyczyny choroby.

Radykalność podejścia chirurgicznego rozumiana jest jako najpełniejsze usunięcie ogniska choroby, często nie tylko z dotkniętym narządem, ale na przykład z nowotworami złośliwymi, regionalnymi węzłami chłonnymi lub nawet częścią sąsiednich narządów.

Bezkrwawą interwencję chirurgiczną zapewnia dokładne sekwencyjne zatrzymanie krwawienia w miarę przeprowadzania manipulacji. W niektórych przypadkach zaleca się wstępne podwiązanie dużych pni tętniczych i żylnych biorących udział w ukrwieniu regionu. Odbywa się to podczas skomplikowanych operacji na głowie i twarzy, wytwarzając wstępne podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej, której odgałęzienia zaopatrują obszar szczękowo-twarzowy i sklepienie czaszki.

Ważne jest zachowanie (lub przywrócenie) funkcji narządu po operacji. Przewiduje obowiązkowe włączenie do planu operacyjnego przywrócenia konkretnego narządu i jego funkcji po operacji.

Wymogi dotyczące dostępu operacyjnego i odbioru są bardzo kontrowersyjne; spełnienie ich wszystkich jest prawie niemożliwe. Z reguły jeden dostęp operacyjny odpowiada jednemu odbiorowi operacyjnemu. Czasami dwa wejścia odpowiadają jednemu odbiorowi operacyjnemu. Interesujące są sytuacje, w których wykonuje się kilka dostępów z jednego dostępu lub pacjent podczas operacji przechodzi kilka dostępów i technik chirurgicznych.

3. Rodzaje operacji

Istnieje kilka rodzajów pomocy operacyjnych.

Nagłe (pilne, pilne) - wykonywane są zgodnie ze wskazaniami życiowymi natychmiast.

Planowane – wykonywane są po zbadaniu pacjenta, ustaleniu trafnej diagnozy, przygotowaniu długoterminowym. Operacje planowe stanowią mniejsze zagrożenie dla pacjenta i mniejsze ryzyko dla chirurga niż operacje w nagłych wypadkach.

Radykalny - całkowicie wyeliminuj przyczynę choroby (koncentracja patologiczna).

Chirurgia paliatywna nie eliminuje przyczyny choroby, a jedynie zapewnia chwilową ulgę pacjentowi.

Operacja z wyboru to najlepsza operacja, jaką można wykonać dla danej choroby i która daje najlepszy efekt leczenia na obecnym poziomie nauk medycznych.

Operacje konieczne są najlepszą możliwą opcją w tej sytuacji; zależy od kwalifikacji chirurga, wyposażenia sali operacyjnej, stanu pacjenta itp.

Ponadto operacje mogą być jednoetapowe, dwuetapowe lub wieloetapowe (jedno-, dwu- lub wieloetapowe). Operacje jednoetapowe - operacje, w których podczas jednego etapu wykonywane są wszystkie niezbędne środki w celu wyeliminowania przyczyny choroby. Operacje dwuetapowe wykonuje się w przypadkach, gdy stan zdrowia pacjenta lub ryzyko powikłań nie pozwala na jednoetapową interwencję chirurgiczną lub w razie potrzeby przygotowuje pacjenta do długotrwałej dysfunkcji któregokolwiek narządu po przebytym zabiegu. operacja. Operacje wieloetapowe są szeroko praktykowane w chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej oraz w onkologii.

W ostatnich latach, ze względu na wzrost średniej długości życia, obserwuje się tendencję do zwiększania liczby pacjentów cierpiących na kilka chorób chirurgicznych. Poprawa diagnostyki, doskonalenie techniki operacyjnej oraz postępy w dziedzinie anestezjologii i resuscytacji przyczyniły się do rozszerzenia wskazań do łączonych (symultanicznych) interwencji chirurgicznych. Połączone (lub jednoczesne) operacje są wykonywane podczas jednej interwencji chirurgicznej na dwóch lub więcej narządach w przypadku różnych chorób. Przedłużona operacja charakteryzuje się wzrostem objętości przyjęcia chirurgicznego z powodu choroby jednego narządu ze względu na cechy lub etap procesu patologicznego. Operacja łączona wiąże się z koniecznością zwiększenia objętości leczenia chirurgicznego jednej choroby, która atakuje sąsiednie narządy.

Ocena operacji chirurgicznych. Ocena opiera się na wynikach operacji. Dzielą się na natychmiastowe i zdalne. O natychmiastowych wynikach decyduje śmiertelność na stole operacyjnym oraz w najbliższych dniach i tygodniach po zabiegu. Jakość natychmiastowych rezultatów w dużej mierze zależy od samego chirurga. Długoterminowe wyniki zależą od stanu pacjenta w miesiącach i latach po operacji.

WYKŁAD #2

Podstawowe narzędzia chirurgiczne

Każda operacja składa się z trzech elementów: oddzielenia tkanek, tamowania krwawienia i połączenia tkanek. Do wykonania tych czynności wykorzystuje się szereg urządzeń (narzędzi). Główne z nich, używane w prawie każdej operacji, można podzielić według ich przeznaczenia na cztery grupy: narzędzia do oddzielania tkanek (noże, nożyczki itp.); instrumenty hemostatyczne (klamry, igły do ​​ligatur); narzędzia pomocnicze (pęsety, haczyki, lusterka itp.); narzędzia do łączenia tkanek (uchwyty na igły z igłami, zszywki, zszywacze itp.).

1. Ostrze, nożyczki

Chirurgiczna separacja tkanek opiera się na zasadzie sekwencyjnego oddzielania warstwa po warstwie skóry, tkanki podskórnej, warstw mięśni itp. Przyrządy do mechanicznego oddzielania tkanek są najstarsze i najbardziej zróżnicowane. Elementem tnącym jest ostrze wykonane w formie klina o określonym kącie ostrzenia (ostrzenia), którego wartość zależy od przeznaczenia. Ostrza używane do cięcia tkanek miękkich mają kąt ostrzenia od 12° do 25°; do preparowania chrząstki - od 30° do 35°; do cięcia tkanki kostnej - 40 °. Im mniejszy kąt ostrzenia, tym ostrzejszy nóż i tym szybciej traci ostrość. Istnieją trzy główne sposoby trzymania skalpela w dłoni: w formie łuku, w formie długopisu oraz w formie noża stołowego. Podczas nakłuwania ostrze skalpela powinno być ustawione pod kątem 90° do powierzchni tkanki, a podczas preparowania pod kątem około 45°. Krawędź tnąca ostrza może mieć różne kształty: proste, zakrzywione, zamknięte koło. W ogólnej praktyce chirurgicznej najczęściej stosuje się brzuszne, spiczaste skalpele (powszechne są skalpele z wyjmowanym ostrzem); noże do amputacji. Istnieje również wiele odmian specjalnych narzędzi skrawających. Aby zapobiec korozji, noże chirurgiczne wykonane są ze stali wysokowęglowej i pokryte warstwą chromu i niklu. Krawędź tnąca narzędzia nie jest chroniona przed korozją i wymaga stałej pielęgnacji.

Nożyczki to kolejny rodzaj instrumentu chirurgicznego przeznaczonego do oddzielania tkanek lub oddzielania ich części. Posiadają dwa ostrza, które poruszając się w przeciwnym kierunku przecinają tkankę. Istnieją dwa rodzaje nożyczek chirurgicznych: przegubowe i gilotynowe. Nożyce zawiasowe działają na zasadzie dwóch klinów, które w momencie przechodzenia przez siebie w miejscu cięcia stykają się ściśle z końcówkami. Zwykle służą do cięcia warstw o ​​małej grubości. Dla wygody pracy w głębokich ranach część roboczą nożyczek można wygiąć w pionie (Richter) lub na płasko (Cooper). Nożyce gilotynowe posiadają ostrza poruszające się jeden na drugim w specjalnych prowadnicach. Służą do cięcia żeber, chrząstki żebrowej itp. Kąt ostrzenia nożyczek zwykle odpowiada 70-85 °. W interwencjach chirurgicznych z reguły stosuje się tępe nożyczki. Praca z nożyczkami może być wygodna tylko przy stałej kontroli ruchu każdej gałęzi, osiąga się to tylko przy prawidłowym trzymaniu nożyczek: paliczka paznokcia palca IV musi być włożona w prawy pierścień nożyczek: palec III spoczywa na pierścieniu wskazującym blokadę (śrubę). Podobnie jak noże chirurgiczne, nożyczki wykonane są ze stali wysokowęglowej z powłoką antykorozyjną.

Obecnie coraz częściej do separacji tkanek stosuje się zaawansowane technologicznie metody, które mają szereg zalet w stosunku do tradycyjnego użycia noża czy nożyczek. Należą do nich urządzenia elektrochirurgiczne, kriochirurgiczne, zastosowanie ultradźwięków, przepływu plazmy czy lasera do dysekcji tkanek.

2. Urządzenia elektrochirurgiczne

W 1907 roku Amerykanin Lee De Forest zaprojektował aparat, który preparował tkankę za pomocą prądu przemiennego o wysokiej częstotliwości. W Rosji prąd elektryczny do chirurgicznego leczenia nowotworów zaczęto stosować w latach 1910-1911. w Wojskowej Akademii Medycznej. Elektrochirurgia opiera się na zamianie energii elektrycznej na ciepło. Do cięcia i koagulacji tkanki wykorzystywany jest prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości. Do pracy w trybie koagulacji wykorzystywany jest modulowany (impulsowy) prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości. Do pracy w trybie „cięcia” wykorzystywany jest niemodulowany prąd przemienny niskiego napięcia. Efekt cięcia elektrochirurgicznego jest optymalny, gdy końcówka elektrody znajduje się w bliskiej odległości od tkanek, ale ich nie dotyka. Cięcie tkanki jest bardziej wydajne, jeśli elektroda ma ostrą krawędź, co zapewnia maksymalną gęstość energii. Tkanki słabo unaczynione (tkanka tłuszczowa) mają stosunkowo wysoki opór tkankowy, dlatego preparacja takich tkanek wymaga większej mocy. Do preparowania tkanek o dobrym ukrwieniu (mięśnie, miąższ) wystarczy minimalna moc. W zależności od sposobu podania prądu o wysokiej częstotliwości rozróżnia się metody: monopolarne (narzędziem roboczym chirurga jest elektroda aktywna, natomiast elektroda pasywna zapewnia kontakt elektryczny z ciałem pacjenta poza polem operacyjnym; ciepło jest generowane w preparowanym obszar tkanki ze względu na różnicę wielkości elektrod); bipolarny (oba wyjścia generatora połączone są z elektrodami aktywnymi, efekt cieplny realizowany jest w ograniczonej przestrzeni między elektrodami).

3. Instrumenty i urządzenia kriochirurgiczne

Istotą metody jest wyeliminowanie patologicznej formacji poprzez jej szybkie miejscowe zamrożenie. Częścią roboczą urządzeń do kriochirurgii są szybko chłodzone końcówki. Z reguły krioagentem jest ciekły azot, którego temperatura wrzenia wynosi -196°C, freon (-12°C) itp. Aparat kriogeniczny z końcówką kontaktową może być traktowany tylko jako punktowe źródło zimna . W związku z tym niemożliwe jest zamrażanie dużych macierzy patologicznych nowotworów, a możliwości techniki kriochirurgicznej ograniczają się do usuwania tylko niewielkich formacji patologicznych. W wyniku różnych właściwości wody przy dużej szybkości chłodzenia w tkance powstają naprężenia termomechaniczne, struktura tkanki ulega deformacji i powstają przemieszczenia i pęknięcia, które są najbardziej wyraźne wzdłuż krawędzi ogniska patologicznego, w wyniku które zamrożoną strefę można usunąć w postaci swoistej „lodowej kuli”. Miejscowy przepływ krwi podczas krioterapii praktycznie się nie zmienia. Metoda kriochirurgiczna znalazła zastosowanie w onkologii, okulistyce, dermatologii, urologii, proktologii itp. Miejscowe zamrażanie jest jedną z głównych metod niszczenia w neurochirurgii stereotaktycznej.

4. Urządzenia ultradźwiękowe do separacji tkanek

Takie urządzenia w większości przypadków opierają się na zamianie prądu elektrycznego na falę ultradźwiękową (zjawisko magnetostrykcyjne lub piezoelektryczne). Działanie przetworników magnetostrykcyjnych opiera się na zdolności korpusów wykonanych z żelaza, niklu, ich stopów i niektórych innych materiałów do okresowej zmiany swoich wymiarów w zmiennym polu magnetycznym. W chirurgii ultradźwiękowej stosuje się instrumenty, których krawędź tnąca stale oscyluje z częstotliwościami 10-100 kHz i amplitudą 5-50 mikronów. Mechanizm oddziaływania ultradźwięków na tkanki opiera się na fakcie, że drgania o wysokiej częstotliwości prowadzą do mechanicznego zniszczenia wiązań międzykomórkowych; oraz na efekt kawitacji (wytworzenie podciśnienia w tkankach w krótkim czasie, co prowadzi do wrzenia płynu wewnątrzkomórkowego i międzykomórkowego w temperaturze ciała; powstała para prowadzi do rozdzielenia tkanek). Koagulacja występuje również z powodu denaturacji białka. Powstały film koagulacyjny jest tak mocny, że nowoczesne skalpele ultradźwiękowe umożliwiają cięcie nawet dużych (do 7-8 mm) naczyń bez wcześniejszego podwiązania. Użycie noża ultradźwiękowego jest najbardziej odpowiednie przy izolowaniu i wycinaniu blizn, usuwaniu guzów, otwieraniu ognisk zapalnych, a także przy wykonywaniu operacji plastycznych. Ponadto nóż ultradźwiękowy może służyć jako sonda ultradźwiękowa do wykrywania metalu i innych ciał obcych w tkankach (tj. działa na zasadzie echolokacji). Nie wymaga to kontaktu z obiektem. Szczególnie nadaje się do obróbki kości.

Podstawą rozwarstwienia tkanki przez przepływ plazmy jest tworzenie przepływu plazmy, gdy prąd elektryczny o dużej mocy jest przepuszczany przez szybki strumień gazu obojętnego (argon). Moc powstałego strumienia plazmy wynosi zwykle około 100 watów. Manipulatory instalacji to wymienne metalowe cylindry z zaostrzoną częścią i dyszą o średnicy 2 mm (koagulator) lub 0,6 mm (destruktor), które są wstępnie sterylizowane w oparach formaliny. Największą wydajność osiąga się przy pracy z mięśniami, tkanką płucną, przy preparowaniu tkanki narządów miąższowych, gdy średnica naczyń i przewodów uszkodzonych podczas nacięcia nie przekracza 1,5 mm (efekt krzepnięcia). Naczynia i kanały o średnicy większej niż 1,5 mm muszą być zszyte lub przycięte; podczas operacji na żołądku i jelitach skalpele plazmowe służą do cięcia ścian narządów pustych. Działaniu plazmy na tkankę towarzyszy promieniowanie ultrafioletowe i uwalnianie tlenu atomowego, co przyczynia się do dodatkowej sterylizacji rany. Ponadto przepływ osocza ma wyraźny efekt przeciwbólowy, pozwala leczyć dowolny punkt rany chirurgicznej i nie wpływa niekorzystnie na procesy naprawcze.

5. Lasery w chirurgii

Mechanizm działania skalpela laserowego polega na tym, że energia monochromatycznej, spójnej wiązki światła gwałtownie podnosi temperaturę w odpowiednim ograniczonym obszarze ciała i prowadzi do jego natychmiastowego spalenia i odparowania. W tym przypadku efekt termiczny na otaczające tkanki rozciąga się na bardzo małą odległość, ponieważ szerokość skupionej wiązki wynosi 0,01 mm. Pod wpływem promieniowania laserowego dochodzi również do „wybuchowego” zniszczenia tkanki w wyniku uderzenia pewnego rodzaju fali uderzeniowej, która powstaje podczas chwilowego przejścia płynu tkankowego w stan gazowy. Cechy biologicznego działania promieniowania laserowego zależą od szeregu jego cech: długości fali, czasu trwania impulsu, budowy tkanki, właściwości fizycznych tkanki. Rozważ charakterystykę głównych laserów stosowanych w chirurgii.

Laser o długości fali 1064 nm. Promieniowanie wnika stosunkowo głęboko, do 5-7 mm. W temperaturze powyżej 43 ° C cząsteczki białka ulegają nieodwracalnemu uszkodzeniu (denaturacji), tkanka obumiera, ulegając koagulacji termicznej; w temperaturach powyżej 100 °C woda zaczyna parować; w temperaturach powyżej 300 °C spalanie następuje z uwolnieniem produktów spalania i ich osadzaniem się na powierzchni krateru.

Zniszczenie tkanki poprzez utworzenie krateru, dziury lub nacięcia podczas operacji laserowej nazywamy ablacją, a warunki w jakich ono zachodzi nazywane są trybem ablacyjnym lasera. Przy małej mocy promieniowania i krótkotrwałej ekspozycji nagrzewanie tkanki jest stosunkowo niewielkie i następuje jedynie jej koagulacja lub topienie (tryb subablacji).

Laser o długości fali od 3 do 10 nm działa w podobny sposób na tkanki miękkie. Lasery te zwykle działają w trybie impulsowym. Najczęściej wykorzystywane są w zabiegach kosmetycznych na skórze.

Lasery ekscymerowe o długości fali 300 nm mają największą moc w porównaniu z innymi grupami laserów. Energia jest intensywnie absorbowana przez niewodne składniki tkanek miękkich i twardych, w tym białka DNA. Strefa uszkodzeń termicznych pod wpływem tego ma kilka mikrometrów. Efekt hemostatyczny jest słabo wyrażony.

Interesujące właściwości posiada laser na parze miedzi o długości fali 578 i 585 µm. Skóra jest dla niego „przezroczysta”, substancją odbierającą promieniowanie jest melanina i hemoglobina, co daje wyjątkowe możliwości w leczeniu naczyniaków itp. z doskonałymi wynikami kosmetycznymi.

Ze względu na wysokie właściwości koagulacyjne i hemostatyczne laser znalazł szerokie zastosowanie w endoskopii operacyjnej. Użycie skalpela laserowego jest wygodne do otwarcia światła pustych narządów jamy brzusznej, resekcji jelita, utworzenia zespolenia międzyjelitowego lub żołądkowo-jelitowego, podczas gdy najważniejszy moment operacji wykonywany jest na „suchym” polu.

U pacjentów onkologicznych ryzyko rozprzestrzeniania się złośliwych komórek nowotworowych poza pole operacyjne jest zmniejszone ze względu na koagulacyjne i ablastyczne działanie wiązki laserowej. Gojeniu ran laserowych towarzyszy minimalna reakcja zapalna, co radykalnie poprawia wyniki kosmetyczne.

6. Instrumenty hemostatyczne

Reprezentowane przez zaciski, igły do ​​ligatur itp. Najczęściej stosowane są różne rodzaje zacisków hemostatycznych. Najczęściej spotykane są zacisk z owalnymi szczękami (Peana), zacisk prosty ząbkowany z nacięciami (Kocher), zacisk prosty i zakrzywiony z nacięciami bez zębów (Billroth), zacisk na komary (Halsted). Ząbkowany zacisk trzyma mocniej niż inne, ale przebija chwytaną tkankę. Trzymaj hemostat w taki sam sposób jak nożyczki. Tylko przy takiej pozycji palców możesz dokładnie wycelować klips tam, gdzie chcesz. Chwytając naczynie lub tkankę, staraj się trzymać zacisk możliwie prostopadle do przedmiotu. Końcówka zacisku powinna być jak najbardziej wolna. Nałożonej klamry nie należy niepotrzebnie przesuwać, ciągnąć itp. Klamrę zdejmuje się po dokręceniu pierwszego obrotu ligatury. Aby zatrzymać krwawienie z małych naczyń w chirurgii, rozpowszechniła się metoda diatermokoagulacji.

Narzędzia pomocnicze są reprezentowane przez różne pęsety, haczyki, lusterka, zwijacze itp. Najczęściej podczas operacji stosuje się trzy rodzaje pęsety: anatomiczne, chirurgiczne i zapadkowe. Różnią się sposobem chwytania policzków. Na policzkach anatomicznej pęsety znajdują się tępe poprzeczne nacięcia (służące do pracy z delikatnymi tkankami), pęsety chirurgiczne mają ostre zęby (służą do przytrzymywania szorstkich narośli), a łapy mają zaokrąglone łapy z ząbkami. Długość pęsety wynosi od 15 cm do 20 cm lub więcej. Zaleca się chwytanie pęsety palcami w jej środkowej części z jednej strony kciukiem, a z drugiej strony palcem wskazującym i środkowym.

Instrumenty do łączenia tkanek są reprezentowane przez uchwyty na igły z igłami, zszywkami, zszywaczami itp. Instrumenty chirurgiczne występują w szerokiej gamie kształtów, rozmiarów, przekrojów. Służą do łączenia lub zszywania tkanek i narządów. Nowoczesne igły chirurgiczne wyposażone są nie w zwykłe oko, ale w sprężysty rozszczepiony na jaskółczy ogon, który umożliwia niemal automatyczne zakładanie szwów. Igła tnąca najczęściej używana do szycia głównie grubych tkanin składa się z trzech części: oczka sąsiadującego z okiem dwuściennego miejsca lądowania uchwytu igły oraz działającej trójściennej części tnącej zakończonej szpicem. Aby utrzymać igły podczas procesu szycia, stosuje się specjalne narzędzia, które mocno trzymają igły - uchwyty na igły. Umożliwia to szycie w głębi rany lub ubytku bez dotykania tkanki rękami. Podczas zszywania serca, naczyń krwionośnych i jelit często stosuje się igły atraumatyczne. Jeden koniec tych igieł jest zaostrzony, drugi ma szczelinę, w którą mocno nawija się nić.

Najpopularniejszymi igłowcami są uchwyty Hegar (z pierścieniowymi uchwytami) i Mathieu (z zakrzywionymi uchwytami). Z reguły igłę chwyta się bliżej oka tak, aby co najmniej 2/3 długości igły (licząc od czubka) było wolne.

WYKŁAD #3

Sposoby na zatrzymanie krwawienia

Istnieją następujące rodzaje krwawienia: w zależności od źródła krwawienia - tętnicze, żylne, tętniczo-żylne i kapilarne (miąższowe); w kierunku przepływu krwi rozróżnia się zewnętrzny i wewnętrzny; w zależności od czasu wystąpienia rozróżnia się pierwotne i wtórne.

Uszkodzenie dużych pni tętniczych jest niebezpieczne dla ofiar: istnieje groźba śmierci z powodu utraty krwi, możliwa jest martwica dystalnej części kończyny. Aby zatrzymać krwawienie tętnicze, stosuje się różne metody, ale wśród nich nie ma uniwersalnych. Konieczne jest wyraźne poznanie wskazań do stosowania tej lub innej metody zatrzymywania krwawienia, aby pewnie opanować cały arsenał dostępnych środków.

1. Sposoby tymczasowego i ostatecznego zatrzymania krwawienia

Wraz z rozwojem krwawienia z dużej tętnicy najlepszą metodą jest jego całkowite zatamowanie, ale jeśli okaże się to niemożliwe, stosuje się metody doraźnego tamowania krwawienia, które nie wymagają specjalnych narzędzi, są szybkie i łatwe w użyciu.

Są używane jako pierwszy etap ratunkowy przed ostatecznym zatrzymaniem krwawienia. Jednym ze sposobów na tymczasowe zatrzymanie krwawienia jest przyciśnięcie palcem tętnicy do kości powyżej miejsca urazu. Możliwość zatrzymania krwawienia poprzez dociśnięcie tętnicy do kości palcem zależy od: powierzchownego położenia tętnicy (pomiędzy palcem chirurga a tętnicą nie powinno być gęstych, silnych mięśni); położenie kości w pobliżu tętnicy, bezpośrednio pod nią. Jednak połączenie takich cech topograficznych i anatomicznych nie występuje we wszystkich obszarach. Miejsca możliwego ucisku palcami tętnic: na szyi tętnicę szyjną wspólną można docisnąć do guzka szyjnego na wyrostku poprzecznym VI kręgu szyjnego. W dole nadobojczykowym tętnicę podobojczykową można docisnąć do guzka mięśnia pochylnego przedniego na pierwszym żebrze. W dole pachowym tętnicę pachową można docisnąć do głowy kości ramiennej. Tętnica udowa jest dociskana pod więzadłem pachwinowym do przedniej gałęzi kości łonowej. Aby prawidłowo wykonać ucisk cyfrowy tętnicy, należy znać anatomię topograficzną odpowiednich obszarów: położenie tętnicy, obszar kości, do której jest dociskana, a także cechy związek mięśni, powięzi, wiązek nerwowo-naczyniowych itp. Określa to nie tylko punkt nacisku tętnicy znajdujący się na przecięciu linii projekcyjnej tętnicy z leżącą pod nią kością, ale także wektor nacisku cyfrowego, który pozwala aby skutecznie zatrzymać krwawienie i uniknąć powikłań. Zatrzymanie krwawienia przez nacisk palca na tętnicę ma tę wadę, że metoda ta ma zastosowanie tylko przez krótki czas. Dlatego ucisk palca może być stosowany tylko jako środek doraźny, pierwszy etap, po którym należy przejść do ostatecznego zatrzymania krwawienia lub zastosować inną metodę, na przykład można użyć opaski uciskowej. Nowoczesna standardowa opaska uciskowa to elastyczny pasek gumowy z urządzeniem do ściągania i zapinania w postaci guzików. W przypadku braku standardowej opaski uciskowej można użyć zaimprowizowanego pasa biodrowego, szalika, ręcznika itp. Stazę uciskową nakłada się powyżej (blisko) na ranę, jak najbliżej niej, ponieważ okrągłe uciskanie tkanek przez opaska uciskowa prawie całkowicie eliminuje możliwość krążenia krwi poniżej miejsca jej założenia. Ale przy wyborze miejsca zastosowania opaski uciskowej należy wziąć pod uwagę niektóre cechy topograficzne i anatomiczne.

Jest uważany za najbardziej racjonalne nałożenie na te części kończyny, w których znajduje się tylko jedna kość (ramię, udo). Założenie opaski uciskowej na te części kończyny, w których znajdują się dwie kości (przedramię, podudzie) jest mniej skuteczne, ponieważ niektóre naczynia w tych obszarach, zwłaszcza w dolnych partiach, znajdują się między kośćmi i tamowanie krwawienia jest nie zawsze skuteczne. Zaletą stosowania opaski uciskowej jest szybkość i łatwość użycia. Istotną wadą jest to, że opaska uciskowa może być używana przez ograniczony czas (nie więcej niż 2 godziny) bez ryzyka powikłań: zgorzeli dystalnej części kończyny, porażenia nerwów w wyniku ich ucisku, tzw. tzw. Sposoby czasowego zatamowania krwawienia mogą również obejmować założenie ciasnego bandaża z gazy nakładanego na ranę za pomocą indywidualnego opatrunku.

Po dostarczeniu ofiary do placówki, w której można zapewnić mu wykwalifikowaną opiekę chirurgiczną, konieczne jest ostateczne zatrzymanie krwawienia.

2. Grupy ostatecznych metod tamowania krwawienia

Zwyczajowo rozróżnia się kilka grup ostatecznych metod zatrzymywania krwawienia: mechaniczne (podwiązanie); fizyczne (elektro- i termokoagulacja); biologiczne (gąbki hemostatyczne, tamponada tkanek biologicznych itp.); chemiczny (nadtlenek wodoru, roztwór seskwichlorku żelaza itp.); szczególnym miejscem wśród metod ostatecznego zatrzymania krwawienia jest przywrócenie integralności uszkodzonej tętnicy głównej za pomocą szwu naczyniowego.

3. Podwiązanie naczyń krwionośnych w ranie

Najczęściej do ostatecznego zatrzymania krwawienia stosuje się nałożenie podwiązek na końcach naczyń, podwiązanie naczyń w ranie. W większości przypadków na końcu naczynia zakłada się jedną ligaturę. Podczas zatrzymywania krwawienia z dużych tętnic można zastosować dwie podwiązki. Operacja podwiązania naczynia rozpoczyna się od szerokiego wycięcia rany, które należy wykonać wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej. Preparację tkanek wykonuje się dopiero po chwilowym zatrzymaniu krwawienia za pomocą opaski uciskowej lub nacisku palca. Po znalezieniu końców uszkodzonej tętnicy nakłada się na nie zaciski. W tym przypadku zacisk nakłada się tak, że jego koniec jest kontynuacją osi naczynia. Po założeniu kleszczyka hemostatycznego na koniec tętnicy pęsetą należy ją starannie wyselekcjonować z otaczającej tkanki tłuszczowej i łącznej na obszarze o długości 1–2 cm.Jeżeli tętnica jest prawidłowo izolowana, jej ściana staje się matowa. Przy prawidłowym założeniu podwiązania wykrywa się pulsację końca tętnicy wraz z nałożonym na nią podwiązaniem. Warunkiem niezawodności tamowania krwawienia przez podwiązanie tętnicy w ranie jest obowiązkowe założenie podwiązek zarówno na środkowy, jak i obwodowy koniec tętnicy. Nawet jeśli obwodowy koniec tętnicy nie krwawi, nadal należy go znaleźć i podwiązać podczas operacji, ponieważ po pewnym czasie krwawienie z niego może się wznowić, zwłaszcza podczas transportu, co również wynika ze wzrostu ciśnienia krwi jak na tle terapii zastępczej krwi podczas oderwania wciąż kruchy skrzep podczas ruchu kończyny. Dlatego po podwiązaniu naczyń w ranie kończyna musi zostać unieruchomiona. W niektórych przypadkach nie jest możliwe podwiązanie naczynia w ranie: gdy jest zlokalizowane w obszarach topograficznych i anatomicznych o szczególnie skomplikowanych relacjach elementów, gdzie końce naczyń są trudno dostępne lub mogą ukryć się w otworach kostnych.

4. Podwiązanie tętnic

Podwiązanie tętnic na całej długości może być stosowane nie tylko jako sposób na zatrzymanie krwawienia z uszkodzonego naczynia, ale także jako metoda zapobiegania mu przed wykonaniem skomplikowanych operacji. Do prawidłowego odsłonięcia tętnicy w celu podwiązania przez cały czas konieczne jest wykonanie dostępu operacyjnego, który wymaga znajomości linii projekcyjnych tętnic. Należy szczególnie podkreślić, że do narysowania linii projekcyjnej tętnicy najlepiej zastosować jako prowadnicę najłatwiejsze do odgraniczenia i nieprzemieszczające się wypustki kostne. Stosowanie konturów tkanek miękkich może prowadzić do błędu, ponieważ w przypadku obrzęku, rozwoju krwiaka, tętniaka, kształtu kończyny, położenia mięśni może się zmienić, a linia projekcji będzie nieprawidłowa. Aby odsłonić tętnicę, wykonuje się nacięcie ściśle wzdłuż linii projekcyjnej, rozcinając tkanki warstwami. Taki dostęp nazywa się dostępem bezpośrednim. Jego zastosowanie pozwala na najkrótsze podejście do tętnicy, zmniejszając uraz chirurgiczny i skracając czas operacji. Jednak w niektórych przypadkach korzystanie z dostępu bezpośredniego może prowadzić do komplikacji. Aby uniknąć komplikacji, nacięcie w celu odsłonięcia tętnic wykonuje się nieco z dala od linii projekcyjnej. Taki dojazd nazywa się rondem. Zastosowanie podejścia okrężnego komplikuje operację, ale jednocześnie pozwala uniknąć ewentualnych komplikacji. Operacyjna metoda zatamowania krwawienia poprzez podwiązanie tętnicy w całości wyklucza odizolowanie tętnicy od pochewki pęczka nerwowo-naczyniowego i jej podwiązanie. Aby uniknąć uszkodzenia elementów pęczka nerwowo-naczyniowego, do pochwy najpierw wprowadza się nowokainę w celu „przygotowania hydraulicznego”, a pochwę otwiera się za pomocą rowkowanej sondy. Przed podwiązaniem tętnica jest starannie izolowana od otaczającej tkanki łącznej.

Jednak podwiązanie dużych tętnic głównych nie tylko zatrzymuje krwawienie, ale również dramatycznie zmniejsza dopływ krwi do obwodowych części kończyny, czasami żywotność i funkcja obwodowej części kończyny nie jest znacząco upośledzona, ale częściej z powodu niedokrwienia, rozwija się martwica (zgorzel) dystalnej części kończyny. W tym przypadku częstotliwość rozwoju zgorzeli zależy od poziomu podwiązania tętnic i warunków anatomicznych, rozwoju krążenia obocznego.

5. Obieg zabezpieczeń

Pod pojęciem krążenia obocznego rozumie się dopływ krwi do obwodowych części kończyny wzdłuż gałęzi bocznych i ich zespoleń po zamknięciu światła głównego (głównego) pnia. Te największe, które przejmują funkcję wyłączonej tętnicy natychmiast po podwiązaniu lub zablokowaniu, określane są jako tzw. zabezpieczenia anatomiczne lub istniejące wcześniej. Istniejące wcześniej zabezpieczenia można podzielić na kilka grup w zależności od umiejscowienia zespoleń międzynaczyniowych: zabezpieczenia łączące naczynia niecki dużej tętnicy nazywane są wewnątrzukładowymi lub krótkimi ścieżkami krążenia okrężnego. Zabezpieczenia łączące ze sobą baseny różnych naczyń (tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne, tętnica ramienna z tętnicami przedramienia, tętnica udowa z tętnicami podudzia) określane są mianem międzysystemowych lub długich okrężnych. Połączenia wewnątrzorganiczne obejmują połączenia między naczyniami w narządzie (pomiędzy tętnicami sąsiednich płatów wątroby). Extraorganic (między gałęziami własnej tętnicy wątrobowej w bramach wątroby, w tym z tętnicami żołądka). Anatomicznie istniejące wcześniej zabezpieczenia po podwiązaniu (lub zablokowaniu przez skrzeplinę) głównego pnia tętniczego przejmują funkcję przewodzenia krwi do obwodowych części kończyny (obszar, narząd). Jednocześnie, w zależności od rozwoju anatomicznego i wydolności funkcjonalnej obojczyków, powstają trzy możliwości przywrócenia krążenia krwi: zespolenia są wystarczająco szerokie, aby mimo zamknięcia głównej tętnicy zapewnić pełne ukrwienie tkanek; zespolenia są słabo rozwinięte, krążenie okrężne nie zapewnia odżywienia odcinków obwodowych, dochodzi do niedokrwienia, a następnie martwicy; istnieją zespolenia, ale objętość krwi przepływającej przez nie na obwód jest mała dla pełnego ukrwienia, dlatego szczególnie ważne są nowo powstałe zabezpieczenia. Intensywność krążenia obocznego zależy od wielu czynników: od cech anatomicznych istniejących odgałęzień bocznych, średnicy odgałęzień tętnic, kąta ich odejścia od pnia głównego, liczby odgałęzień bocznych i rodzaju rozgałęzienia, a także stan funkcjonalny naczyń (od tonu ich ścian). Dla wolumetrycznego przepływu krwi bardzo ważne jest, czy obojczyki są w stanie spazmatycznym, czy odwrotnie, w stanie rozluźnionym. To funkcjonalność zabezpieczeń determinuje ogólnie hemodynamikę regionalną, aw szczególności wielkość obwodowego oporu regionalnego.

Dla oceny wydolności krążenia obocznego należy mieć na uwadze intensywność procesów metabolicznych w kończynie. Biorąc pod uwagę te czynniki i wpływając na nie metodami chirurgicznymi, farmakologicznymi i fizycznymi, możliwe jest utrzymanie żywotności kończyny lub dowolnego narządu w przypadku niewydolności funkcjonalnej wcześniej istniejących zabezpieczeń oraz sprzyjanie rozwojowi nowo powstałych dróg przepływu krwi . Można to osiągnąć albo aktywując krążenie oboczne, albo zmniejszając wchłanianie przez tkankę składników odżywczych i tlenu we krwi. Przede wszystkim przy wyborze miejsca nałożenia podwiązania należy wziąć pod uwagę anatomiczne cechy istniejących zabezpieczeń. Konieczne jest jak największe oszczędzenie istniejących dużych gałęzi bocznych i zastosowanie podwiązania jak najdalej poniżej poziomu ich odejścia od głównego pnia. Pewne znaczenie dla pobocznego przepływu krwi ma kąt odejścia gałęzi bocznych od pnia głównego. Najlepsze warunki dla przepływu krwi stwarza ostry kąt początku bocznych gałęzi, natomiast rozwarty kąt początku bocznych naczyń komplikuje hemodynamikę ze względu na wzrost oporu hemodynamicznego. Rozważając cechy anatomiczne wcześniej istniejących zabezpieczeń, należy wziąć pod uwagę różne nasilenie zespoleń i warunki rozwoju nowo powstałych dróg przepływu krwi. Oczywiście w tych obszarach, w których występuje wiele mięśni bogatych w naczynia, występują również najkorzystniejsze warunki dla krążenia pobocznego i nowotworów pobocznych. Należy wziąć pod uwagę, że przy podwiązaniu tętnicy dochodzi do podrażnienia współczulnych włókien nerwowych, które są obkurczające naczynia, pojawia się odruchowy skurcz obojczyków i odcięcie tętnicy łożyska naczyniowego od krwiobiegu. . W zewnętrznej osłonie tętnic biegną współczulne włókna nerwowe. Aby wyeliminować odruchowy skurcz obojczyków i zmaksymalizować otwarcie tętniczek, jednym ze sposobów jest przekroczenie ściany tętnicy wraz z włóknami nerwu współczulnego pomiędzy dwoma podwiązkami. Zalecana jest również sympatektomia okołotętnicza. Podobny efekt można osiągnąć wprowadzając nokakoinę do tkanki okołotętniczej lub blokadę nokakoiny węzłów współczulnych.

Ponadto przy skrzyżowaniu tętnicy, ze względu na rozbieżność jej końców, kąty proste i rozwarte odgałęzień bocznych zmieniają się na kąt ostry, korzystniejszy dla przepływu krwi, co zmniejsza opór hemodynamiczny i poprawia krążenie oboczne.

6. Ogólne środki chirurgiczne w przypadku uszkodzenia głównego naczynia

Utrata krwi, której towarzyszy gwałtowny spadek ciśnienia krwi, niekorzystnie wpływa na przywrócenie krążenia obocznego. Dlatego konieczne jest, aby ofiara poddała się terapii substytucyjnej krwi i utrzymywała ciśnienie krwi na normalnym poziomie. Korzystny wpływ na funkcjonowanie zabezpieczeń zapewnia regionalna hemoperfuzja łożyska tętniczego poniżej miejsca podwiązania. Konieczne jest utrzymanie odpowiedniego reżimu temperaturowego tkanek kończyn. Optymalne jest utrzymywanie kończyny w temperaturze pokojowej i miejscowe ocieplenie miejsca podwiązania naczynia w celu poprawy funkcjonowania obojczyków. Ale uszkodzona kończyna nie powinna być przegrzana, ponieważ prowadzi to do zwiększenia metabolizmu tkankowego. Miejscowa hipotermia kończyny niedokrwiennej wydaje się być bardzo logiczna, chociaż nie ma wystarczających dowodów na jej pozytywny wpływ w leczeniu rannych. Duże znaczenie w tworzeniu korzystnych warunków funkcjonowania zabezpieczeń i utrzymaniu żywotności ma zapewnienie odpoczynku kończyny uszkodzonej (unieruchomienie). Jednym ze środków, które przyczyniają się do rozwoju zabezpieczeń po podwiązaniu tętnic, jest jednoczesne założenie podwiązania do żyły towarzyszącej w celu ograniczenia odpływu krwi z tego obszaru naczyniowego, aby zrównać go ze zmniejszonym dopływem.

7. Metoda protetyki tymczasowej

Aby przywrócić przepływ krwi na stosunkowo krótki czas, stosuje się metodę tymczasowej protetyki. Stosuje się go na rany tętnic udowych, podkolanowych lub innych dużych głównych tętnic (co najmniej 6 mm). Protetykę tymczasową wykonuje się za pomocą plastikowej rurki (polichlorek winylu, silikon, polietylen itp.) lub specjalnej kaniuli w kształcie litery T. Do dystalnego i proksymalnego końca uszkodzonej tętnicy wprowadza się plastikową rurkę przemytą roztworem heparyny, zabezpieczając ją opaską uciskową. W przypadku użycia standardowej rurki T, roztwór heparyny i środki przeciwpłytkowe są wstrzykiwane do tętnicy przez jej ostrogę. Ofiara z tymczasową protezą może zostać przetransportowana (z reguły nie dłużej niż 72 godziny) do placówki medycznej w celu uzyskania specjalistycznej opieki medycznej.

Z fizjologicznego punktu widzenia idealny jest szew naczyniowy, który przywraca integralność naczynia, a w konsekwencji prawidłowe ukrwienie i odżywienie kończyny. Wskazaniami do zastosowania szwu naczyniowego są: uszkodzenie dużych tętnic głównych (szyjnych, udowych, podkolanowych, podobojczykowych, pachowych); zwichnięcia kończyn z możliwością replantacji. Przeciwwskazaniami do założenia szwu naczyniowego w urazach naczyniowych są ropienie w ranie, rozległe ubytki w uszkodzonej tętnicy. Ponadto uszkodzenie jednej z par tętnic kończyn (tętnice przedramienia, podudzia) nie jest uważane za wskazanie do założenia szwu naczyniowego ze względu na względną wystarczalność zabezpieczeń. Biorąc pod uwagę, że przy znacznym napięciu brzegów zszytej tętnicy dochodzi do wyrzynania się szwów, diastaza między rozchylonymi końcami tętnicy nie przekracza 3-4 cm cm; poprzez zgięcie kończyny w najbliższych stawach i unieruchomienie jej w danej pozycji.

Szew naczyniowy na obwodzie, nakładany z całkowitym pęknięciem lub naruszeniem obwodu o więcej niż dwie trzecie jego długości, nazywa się okrągłym. Szew naczyniowy zakładany na brzegi rany naczynia, który nie przekracza jednej trzeciej obwodu, nazywany jest szwem bocznym. Obecnie znanych jest ponad 90 różnych sposobów zakładania szwu naczyniowego. Wszystkie metody zakładania szwu naczyniowego dzielą się na dwie grupy: szew ręczny naczynia i szew mechaniczny naczynia.

8. Zasady wykonywania szwu naczyniowego

W celu pomyślnego wykonania szwu naczyniowego należy przestrzegać pewnych zasad i warunków: szeroki dostęp do miejsca uszkodzonego naczynia; zachowanie dopływu krwi i unerwienie końców zszytego naczynia, staranny dobór jego końców. Jeżeli do podwiązania końce naczynia są izolowane od tkanki łącznej do czasu usunięcia przydanki, to przed założeniem szwu naczyniowego należy zachować tkankę łączną wokół końców naczynia, aby nie zakłócić ich ukrwienia i unerwienie. Ostrożnie zachowaj boczne gałęzie wystające ze statku w pobliżu miejsca urazu; wykonać ostrożne, delikatne obchodzenie się ze ścianą naczynia. Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie i naprawić naczynie, na jego końce należy założyć tylko specjalne miękkie zaciski wykonane z elastycznego metalu lub zaciski z regulowaną szczeliną między gałęziami. Aby te zaciski mniej uszkadzały ścianę naczynia, końcówki narzędzi zwykle nakłada się miękką gumą. W niektórych przypadkach końce naczynia są zaciskane gumowymi kołowrotami. Nieprzestrzeganie tej zasady, uszkodzenie ściany naczynia i wewnętrznej wyściółki doprowadzi do awarii z powodu powstania skrzepu krwi.

Następną zasadą jest ekonomiczne wycięcie („odświeżenie”) końców uszkodzonego naczynia. Konieczne jest wycięcie zmiażdżonych końców naczynia, uszkodzonej błony wewnętrznej, a także nadmiaru zewnętrznej błony przydankowej, ponieważ w tych tkankach znajduje się dużo trombokinazy, która przyczynia się do powstania skrzepliny w świetle naczynia po zszyciu. W przypadku ran zadanych bronią zimną wycina się odcinki naczynia do 0,5 cm z każdej strony, z ranami postrzałowymi do 10 mm. Wycięcie brzegów rany naczynia należy wykonać nienagannie ostrym skalpelem lub brzytwą. Nie można dopuścić do wyschnięcia rany i ściany naczynia, ponieważ zwiększa to traumatyzację. Przy zakładaniu szwu naczyniowego należy zapobiegać wystąpieniu warunków sprzyjających ruchowi wirowemu krwi i spowolnieniu przepływu krwi w miejscu szwu, co może prowadzić do zakrzepicy. Linia szwu musi być całkowicie uszczelniona. Niedopuszczalna jest przydanka między końcami zszytego naczynia, prowadząca do zakrzepicy w miejscu szwu. Bezpośrednio przed wykonaniem szwu naczyniowego konieczne jest wycięcie przydanki, która zwykle zwisa z końców uszkodzonego naczynia. Materiał szewny, jeśli to możliwe, nie powinien wystawać do światła naczynia i opóźniać przepływu krwi. Jednak w praktyce jest to trudne do wykonania, dlatego na szew stosuje się materiał szewny, który nie powoduje osiadania elementów jednolitych i krzepnięcia krwi (supramid, poliamid, sutralen itp.). Przed zaciśnięciem szwów skrzepy krwi są ostrożnie usuwane ze światła połączonych końców naczynia, myjąc je roztworem heparyny; zwężenie światła naczynia w miejscu szwu nie powinno być dozwolone, ponieważ tworzy to wir ciemieniowy, który sprzyja zakrzepicy. Aby zapobiec zwężeniu naczynia, szwy należy założyć, cofając się od jego krawędzi nie dalej niż 1 mm. Konieczne jest staranne odtworzenie szczelności wzdłuż linii styku pomiędzy krawędziami ścianki naczynia oraz w miejscach przejścia materiału szwów. Szwy szwów wykonuje się w odległości 1 mm od siebie za pomocą bardzo cienkich nici i atraumatycznych igieł. Większość nowoczesnych metod ręcznego szycia naczyniowego opiera się na technice klasycznego szwu naczyniowego wg A. Separatka. Po nałożeniu na naczynie niewielkich klamer i odświeżeniu jego końców, ich obwód dzieli się na trzy równe części. Wzdłuż granic trzeciego, atraumatyczne igły służą do zszywania uchwytu, którego napięcie zamienia okrąg w trójkąt równoboczny. Uszycie trzech prostych odcinków po połączeniu odpowiednich uchwytów i dokładnym dopasowaniu końcówek naczynia nie nastręcza większych trudności technicznych. Z reguły stosuje się szew ciągły, upewniając się, że po zaciśnięciu wewnętrzna część końców naczynia jest dobrze dopasowana. Po nałożeniu szwu naczyniowego na tętnicę jej światło wypełnia się płynnie krwią. Aby to zrobić, najpierw ostrożnie otwórz zacisk obwodowy, a dopiero potem środkowy. Niemożliwe jest natychmiastowe otwarcie środkowego końca, ponieważ miejsce szwu naczyniowego może zostać zniszczone przez ostre uderzenie hemodynamiczne. W przypadku wykrycia przecieku krwi między szwami krwawienie zatrzymuje się gorącą solą fizjologiczną lub nakłada się oddzielne dodatkowe szwy.

9. Zasada i zalety mechanicznego szwu naczyniowego

Zasada szwu mechanicznego polega na tym, że końce naczynia przechodzą przez specjalne tuleje, których wewnętrzna średnica odpowiada zewnętrznej średnicy naczynia. Następnie końce naczynia są wywrócone na lewą stronę (rozszerzone) na tych tulejach. Końce naczynia zbiegają się i naciskając dźwignię aparatu, rozkloszowane sekcje naczynia są zszywane metalowymi spinaczami, podobnie jak łączy się arkusze szkolnego zeszytu. Następnie pozostaje tylko zwolnić naczynie z zacisków i tulei. Podstawowymi zaletami mechanicznego szwu naczyniowego są: zapewnienie dobrego dopasowania błony wewnętrznej do błony wewnętrznej i uszczelnienie linii szwu; szybkość zszywania naczyń. Ma jednak również szereg wad: urządzenie może działać tylko na wystarczająco elastycznych naczyniach, których końce można łatwo skręcić; zmiany miażdżycowe w ścianie naczyniowej i jej zwapnienie utrudniają zastosowanie szwu mechanicznego; działanie urządzenia wymaga stosunkowo dużego dostępu operacyjnego i rozmieszczenia statku na znacznej odległości.

Zatrzymanie krwawienia przez założenie podwiązek jest więc metodą stosunkowo prostą i skuteczną, mającą jednak istotną wadę – upośledzenie krążenia krwi w części obwodowej kończyny. Bardziej obiecujące jest zatamowanie krwawienia poprzez przywrócenie ciągłości naczynia i przepływu krwi, ale ta metoda, która opiera się na zszyciu naczynia, wymaga wysoko wykwalifikowanego chirurga, dostępności specjalnych narzędzi i opanowania techniki szycia naczyniowego .

WYKŁAD #4

Operacje na kończynach. Operacje uszkodzenia nerwów i ścięgien kończyn. Amputacje kończyn

1. Operacje uszkodzenia nerwów

Częstość uszkodzeń nerwów kończyn jest znacząca, zwłaszcza w czasie wojny, i ma tendencję do wzrostu. W I wojnie światowej urazy nerwów obwodowych stanowiły 3% ogólnej liczby wszystkich urazów. W czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej częstotliwość urazów nerwów znacznie wzrosła i osiągnęła 8-10% wszystkich urazów. We współczesnych konfliktach lokalnych częstotliwość uszkodzeń nerwów obwodowych wynosi 12-14%, co wiąże się ze wzrostem intensywności ognia, tworzeniem nowych systemów uzbrojenia o znacznej sile wybuchu. Jednocześnie nerwy kończyn górnych cierpią 1,5 razy częściej niż nerwy kończyn dolnych.

Rodzaje uszkodzeń nerwów

Urazy nerwów dzielą się na zamknięte i otwarte. Przy zamkniętych urazach zachowana jest integralność zewnętrznej osłony nerwu. W zależności od charakteru zmian morfologicznych w nerwie na poziomie urazu (wśród urazów zamkniętych) wyróżnia się wstrząśnienie mózgu, które powstaje w wyniku siły uderzenia bocznego raniącego pocisku, gdy przechodzi on przez tkanki z dala od nerwu, zmiany morfologiczne w pniu nerwu nie mogą być wykryte, ale obserwuje się krótkotrwałe zaburzenia przewodzenia.

Do stłuczenia nerwu dochodzi przy cięższych uderzeniach rannego pocisku lub tępego urazu z powstawaniem zmian morfologicznych wewnątrz tułowia (krwotoki, rozciąganie aksonów, pękanie pojedynczych włókien lub wiązek).

Jednocześnie nerw zachowuje ciągłość anatomiczną (brak widocznej dla oka przerwy). Ucisk nerwów spowodowany jest ciałami obcymi, fragmentami kości, krwiakami przynerwowymi, nadmiernym i długotrwałym uciskiem kończyny opaską uciskową.

Zaburzenia przewodzenia mogą łatwo wyzdrowieć, jeśli czynnik powodujący ucisk zostanie usunięty wkrótce po urazie. W przypadku ucisku nerwu rozwija się w nim niedokrwienie, dochodzi do zaniku aksonów, a następnie tworzy się gęsta blizna tkanki łącznej, prowadząca do uporczywego naruszenia przewodzenia. Kompresja nerwu może wystąpić po dłuższym czasie po urazie, gdy dotyczy sąsiednich blizn lub modzeli.

Jednocześnie zaburzenia przewodzenia nie pojawiają się natychmiast po urazie, ale po pewnym czasie i nasilają się z czasem. Zwichnięcie nerwu następuje w wyniku uszkodzenia mostka powięziowego, który mocuje go do rowka kostnego. W wyniku powtarzających się zwichnięć rozwija się pourazowe zapalenie nerwu z miejscowym zgrubieniem nerwu z powodu wzrostu i bliznowacenia tkanki łącznej. Skręcenia nerwów zwykle rozwijają się w wyniku zwichnięć i złamań kości, czemu towarzyszy ostre rozciągnięcie kończyny i pni nerwowych poza ich elastyczność i rozciągliwość.

Otwartym uszkodzeniom (ranom) pnia nerwu towarzyszy zniszczenie zarówno zewnętrznej osłonki, jak i aksonów. Rany nerwów dzielą się na rany kłute i postrzałowe. Łzy lub anatomiczne przerwanie nerwu może być całkowite lub częściowe: częściowe przerwanie nerwu w większości przypadków występuje z raną styczną, rzadziej z raną "perforowaną", gdy mały pocisk raniący przechodzi przez grubość pnia nerwu . Przy całkowitym zerwaniu końce nerwu rozchodzą się i często są przemieszczone ze swoich zwykłych miejsc, takie uszkodzenie prowadzi do całkowitej utraty funkcji nerwu.

W przypadku uszkodzenia nerwów dochodzi do zaburzeń ruchowych, czuciowych, naczynioruchowych, wydzielniczych i troficznych.

Zaburzenia ruchowe objawiają się niedowładem lub paraliżem mięśni, zanikiem mięśni, obniżonym napięciem oraz zaburzeniami odruchów ścięgnistych i okostnowych. W okresie odległym możliwe jest powstanie ograniczeń ruchowych w odpowiednich stawach.

Zaburzenia wrażliwości objawiają się wypadaniem (niedoczulica, znieczulenie) i podrażnieniami (hiperstezja, ból).

W zależności od stopnia nasilenia naruszeń wyróżnia się strefę autonomiczną (obszar unerwienia tylko jednego nerwu) i strefę mieszaną (obszar unerwienia przez włókna sąsiednich nerwów). Najpoważniejsze są zaburzenia troficzne. Objawiają się one zmętnieniem, prążkowaniem i łamliwością paznokci, łuszczeniem się naskórka, nadmiernym rogowaceniem, pojawieniem się „konfliktu” na opuszkach palców z surowiczo-krwawym wysiękiem oraz długotrwałymi nie gojącymi się owrzodzeniami troficznymi kończyn , częściej w miejscach wsparcia kontuzjowanych podczas chodzenia.

Podstawowe zasady operacji rekonstrukcyjnych na nerwach obwodowych

Natychmiast po urazie, któremu towarzyszy naruszenie integralności włókien nerwowych, w nerwie rozwijają się procesy degeneracji i regeneracji. Zjawiska te są ściśle ze sobą powiązane i zsynchronizowane.

Wiadomo, że im prostsze jest ułożenie pnia nerwowego, im mniej połączeń i tkanki łącznej w nim zawartej, im pełniejsza regeneracja, im niższy pień nerwowy jest uszkodzony, tym szybsza i pełniejsza następuje regeneracja, a więc uszkodzenie proksymalne (wysokie) części nerwu mają gorsze rokowanie w porównaniu z uszkodzeniem dystalnych (dolnych) części nerwu (prawo Eckzolda).

Wszystkie nerwy można podzielić na trzy grupy w zależności od całkowitego wyzdrowienia:

1) nerwy o najlepszej zdolności regeneracyjnej: promieniowe i mięśniowo-skórne;

2) nerwy o najgorszej zdolności regeneracyjnej: łokciowy, kulszowy i strzałkowy wspólny;

3) nerwy o pośredniej zdolności regeneracyjnej: pachowe, pośrodkowe i piszczelowe.

Szwy

Jednym z głównych warunków regeneracji uszkodzonego nerwu jest brak rozstępu między jego końcami, co wymaga porównania ich za pomocą szwów.

Pierwsze udane eksperymenty potwierdzające regenerację nerwu po zszyciu jego końców pochodzą z pierwszej połowy XIX wieku. i należą do Floreno. W zależności od czasu operacji rozróżnia się pierwotne interwencje, w których szew nerwowy jest wykonywany jednocześnie z pierwotnym chirurgicznym leczeniem rany; operacje opóźnione (wczesne), w których nerw zszywany jest w pierwszych tygodniach po urazie, oraz późny, jeżeli nerw jest zszywany później niż 3 miesiące po urazie. Nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi na termin interwencji.

Szew nerwu pierwotnego można założyć pod następującymi warunkami:

1) na rany, które po pierwotnym leczeniu chirurgicznym mogą być ciasno zaszyte;

2) w przypadkach, gdy chirurg posiada odpowiednie kwalifikacje i jest czas na pracę w trybie wolnym; czy możliwe jest przeprowadzenie badania neurologicznego pacjenta przed operacją; z odpowiednim wyposażeniem technicznym sali operacyjnej.

Zaletami szwu opóźnionego są: szew wykonywany przez lekarza doświadczonego w chirurgii obwodowego układu nerwowego; wykonanie szwu w wyspecjalizowanej instytucji po kwalifikowanym badaniu pacjenta; mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych po operacji; łatwiej jest określić granice niezbędnej resekcji nerwu, ponieważ w tym czasie wykryto już blizny w obszarach uszkodzenia śródpiersia, a wokół uszkodzonego obszaru obserwuje się pogrubienie nanerwia, co przyczynia się do silniejszego połączenia.

Operacje naprawcze nerwów są zwykle wykonywane w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. Ta metoda znieczulenia pozwala jednoznacznie zidentyfikować nawet najmniejsze gałęzie naczyniowe i nerwowe, co chroni je przed przypadkowym uszkodzeniem; kontakt z pacjentem podczas elektrodiagnostyki na stole operacyjnym.

Wybór dostępu nerwowego to złożony problem. Przy szwie pierwotnym nerwu zwykle stosuje się dostęp wykonany podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany. W przypadku opóźnionych operacji dostęp musi być wykonany z obowiązkowym uwzględnieniem zmian, które zachodzą po urazie.

Wymagania dostępu są następujące. Powinny być wystarczająco długie, aby odsłonić nerw powyżej i poniżej miejsca urazu w zdrowych tkankach, co pozwala chirurgowi zrozumieć wszystkie zależności topograficzne i anatomiczne oraz ocenić charakter urazu i możliwe wyniki. Preferowane są podejścia okrężne lub ekstra-projekcyjne, w których linie nacięcia skóry i powięzi nie pokrywają się z projekcją nerwu. Pozwala to uniknąć tworzenia się wspólnej blizny między osłonkami nerwu a skórą.

Rodzaje operacji na nerwach obwodowych

Istnieją dwa główne rodzaje operacji nerwów obwodowych: neuroliza i szew nerwowy.

Celem operacji neurolizy jest uwolnienie nerwu od ucisku przez jego bliznowate zrosty, z którymi jest ściśle połączony. Operacja przeprowadzana jest „ostro”. Po wykonaniu zabiegu operacyjnego i odsłonięciu nerwu w zdrowych tkankach, nerw jest stopniowo izolowany od blizn z jednoczesnym wycięciem zmienionych tkanek otaczających za pomocą pęsety oka i skalpela. Następnie resztki tkanki bliznowatej bezpośrednio otaczającej nerw są usuwane w postaci cienkiej i gęstej obudowy, unikając uszkodzenia leżących poniżej wiązek nerwów.

Uwolniony pień nerwowy należy umieścić w specjalnie utworzonym łóżku między mięśniami. Neuroliza pozwala na uzyskanie pozytywnych wyników (przywrócenie przewodnictwa nerwowego) w około 50% przypadków. Główną techniką chirurgiczną w chirurgii rekonstrukcyjnej pni nerwowych jest szew nerwu. Na odbiór chirurgiczny składają się następujące punkty: izolacja nerwu, mobilizacja nerwu w celu zniesienia jego napięcia, wycięcie uszkodzonych obszarów, założenie szwów nadonerwowych.

Resekcję wykonuje się po wprowadzeniu 2 ml 1% roztworu nowokainy pod nanerwie za pomocą idealnie ostrego narzędzia (skalpel, żyletka) w kierunku ściśle poprzecznym. Wskaźnikiem prawidłowej resekcji (wystarczalności wycięcia) jest dobre krwawienie z naczyń nadnercza i krocza (krwawienie jest tamowane kulką z ciepłą solą fizjologiczną).

Założenie szwów śródnerwowych powinno odbywać się w taki sposób, aby nie dochodziło do skręcenia nerwu i przemieszczenia struktur wewnątrz pnia wokół osi podłużnej. Ponadto należy upewnić się, że podczas zaciskania szwów wiązki nie są ściśnięte, nie zgięte ani zgięte. Pierwsze szwy zakłada się na nanerwie wzdłuż zewnętrznej i wewnętrznej krawędzi nerwu w ściśle symetrycznych punktach. Wstrzyknięcie i nakłucie igły odbywa się wzdłuż nerwu, cofając się o 2-3 mm od krawędzi (szwy w kierunku poprzecznym są mocniejsze, ale mogą ściskać wiązki).

Między końcami może pozostać niewielka diastaza, ale nie powinna ona przekraczać 1 mm. Wolna szczelina między końcami nerwu zostanie wypełniona krwiakiem, a później utworzy się warstwa tkanki łącznej, przez którą wyrosną pasma tkanki łącznej komórek Schwaszyuviana i nowo utworzone aksony.

W ostatnich latach stosuje się szwy mechaniczne ze zszywkami tantalowymi nakładanymi na krocze. Operacja naprawy nerwu kończy się zszyciem rany. Przed zszyciem rany konieczne jest uformowanie podłoża dla nerwu z otaczających tkanek, aby zapobiec grubym zrostom bliznowatym, uciskowi i deformacjom pnia nerwu, zwłaszcza w obszarze szwu. W tym celu zszyty nerw umieszcza się w ranie w mięśniówce w taki sposób, aby był pokryty mięśniami i nie miał bezpośredniego kontaktu z rozcięgnami, powięzią i skórą.

Po operacji konieczne jest unieruchomienie kończyny na 2-3 tygodnie z unieruchomieniem stawu powyżej i poniżej za pomocą szyny gipsowej lub szyny w pozycji, w której pień nerwowy odczuwa najmniejsze napięcie.

2. Operacje urazów ścięgien

Podstawy operacyjnej techniki szycia ścięgien

Badania naukowe w dziedzinie operacyjnej naprawy ścięgien rozpoczęły się w ostatnim stuleciu po doniesieniach Andersa (1875) i Küstera (1876) o udanym zszyciu ścięgien zginaczy palców.

W kolejnych latach chirurgia ścięgien rozwijała się w trzech kierunkach:

1) zszycie podartych końców ścięgien razem;

2) plastyczna wymiana ubytku ścięgna przeszczepami;

3) połączenie (przeszczepienie) ścięgna sparaliżowanego mięśnia z jednym z sąsiednich mięśni lub ścięgna.

Urazy ścięgien dzielą się na następujące grupy: urazy zamknięte (pęknięcia podskórne), urazy otwarte, rany cięte, szarpane, rany postrzałowe.

W przypadku zranienia przedmiotem tnącym (nóż, szkło) ścięgno jest nacinane lub całkowicie przecinane. W przypadku zranienia tępym przedmiotem następuje częściowe lub całkowite rozerwanie (uszkodzenie maszyny, uraz transportowy). Najczęściej ścięgna dłoni są uszkodzone. Istnieje znacząca różnica w leczeniu chirurgicznym ścięgien zginaczy i prostowników palców, ze względu na anatomiczne cechy ich budowy. Ścięgna prostowników leżą stosunkowo powierzchownie, nie mają pochewek ścięgnistych na znacznej długości, a ich końce nie rozchodzą się daleko podczas krzyżowania. Stwarza to dogodne warunki do założenia szwu pierwotnego z dobrymi wynikami czynnościowymi.

Dużo trudniej, ze względu na złożoność budowy anatomicznej, zapewnić przywrócenie funkcji palców w przypadku uszkodzenia ścięgien zginaczy, zwłaszcza w obrębie tunelu maziowo-ścięgnowego.

Szew pierwotny ścięgien zginaczy może być wykonany wyłącznie w warunkach szpitalnych przez wykwalifikowanego chirurga. W przypadku braku tych schorzeń celowe jest ograniczenie leczenia rany skórnej i wykonanie szwów ścięgien i nerwów w ciągu 2-2,5 tygodnia w sposób zaplanowany, gdyż do 3 tygodni od zarośnięcia rany pochewki ścięgna nie występują.

Proces naprawy ścięgien

Proces naprawy ścięgna rozpoczyna się zaraz po zabiegu i trwa kilka tygodni. W pierwszym tygodniu na styku końców tworzy się krucha adhezja fibroblastyczna, która nie jest w stanie wytrzymać nawet najmniejszego napięcia. W drugim tygodniu następuje szybka proliferacja i unaczynienie tkanki łącznej. Do 1 dnia końce ścięgien są połączone za pomocą wciąż delikatnych włókien kolagenowych, które przy wzmożonym skurczu mięśni mogą pękać. W tym samym okresie między ścięgnem a otaczającymi tkankami pojawiają się zrosty bliznowate. W trzecim tygodniu szczelina między końcami ścięgna jest całkowicie wypełniona nowo utworzoną tkanką, włókna tkanki łącznej stają się podobne do włókien ścięgien. W tym okresie tworzone są warunki do rozpoczęcia aktywnych ruchów. Zrosty z otaczającymi tkankami są nadal kruche i łatwo ulegają zniszczeniu podczas ruchu ścięgien. Pod koniec 2-9 tygodnia kończy się regeneracja, siła połączenia osiąga normę. Termin ostatecznego uformowania nowo utworzonej tkanki ścięgna wynosi 3-4 miesiące.

Yu Yu Dzhanelidze (1936) sformułował wymagania dotyczące szwu ścięgien, które pozostają niezmienione do dziś: szew musi być prosty i łatwy do wykonania; szew nie powinien zakłócać dopływu krwi do ścięgna, dla którego konieczne jest uchwycenie minimalnej liczby wiązek ścięgien w węzłach i pętlach; szew powinien zapewniać gładką, ślizgową powierzchnię ścięgna, na jego powierzchni powinna pozostać minimalna liczba nitek; szew powinien mocno trzymać końce i nie opróżniać ścięgna; jeśli to możliwe, na ścięgnie należy przywrócić pochewkę powięziową lub maziową.

Ścięgna zszywane są drutem jedwabnym, nylonowym, nylonowym i tantalowym o średnicy 0,1 mm.

Dostęp do uszkodzonego ścięgna w otwartych urazach odbywa się przez ranę. Gdy rana jest niewystarczająca, rozszerza się ją wykonując dodatkowe nacięcia, uwzględniając cechy topograficzne i anatomiczne okolicy. W szczególności, rany zorientowane poprzecznie są dogodnie rozszerzane przez nacięcie od rogów rany w górę iw dół.

W przypadku urazów zamkniętych i opóźnionych operacji cięcie powinno być wykonane z dala od ścięgna, a w celu uniknięcia szerokiego odsłonięcia aparatu maziowo-rozcięgnowego nacięcia wykonuje się pod kątem do przebiegu ścięgna.

Szew nerwu i szew ścięgna to operacje specjalistyczne, wymagające wysoko wykwalifikowanych chirurgów oraz znajomości szeregu praw biologicznych i zasad chirurgii operacyjnej.

3. Amputacje kończyn

Amputacja kończyny to trudna i złożona operacja, obejmująca oddzielenie (usunięcie) części obwodowej wzdłuż kości. Usunięcie kończyny z przecięciem tkanek miękkich na poziomie przestrzeni stawowej nazywa się eksartykulacją.

Jedną z operacji okaleczających jest amputacja kończyny. Osoba z usuniętą kończyną lub brakiem jej części staje się niepełnosprawna, aw oczach innych wadliwa. Ale w praktyce chirurgicznej, zarówno w czasie pokoju, jak i zwłaszcza w czasie wojny, te interwencje są niezbędne. W czasie pokoju 47% amputacji wykonuje się z powodu powikłań chorób naczyniowych kończyn, a 43% z powodu urazów. Istnieją wskazania do wykonania operacji amputacji, które dzielą się na dwie grupy:

1) wskazania bezwzględne (lub pierwotne), gdy obwodowa część kończyny nie jest żywotna, ale zachodzące w niej procesy nie zagrażają życiu ofiary;

2) wskazania względne (lub wtórne), gdy obwodowa część kończyny jest żywotna, ale zachodzące w niej procesy zagrażają życiu ofiary.

Wskazania bezwzględne (pierwotne): martwica kończyny dystalnej, zgorzel spowodowana niedrożnością naczyń zasilających; oderwanie dystalnej kończyny, gdy jej replantacja jest niemożliwa. Jednak do replantacji kończyny po jej całkowitym oderwaniu konieczne są warunki, w tym zachowanie żywotności tkanek, zwłaszcza głównych naczyń, wysokie kwalifikacje chirurga, możliwość obserwacji itp.

Do urazów kombinowanych tkanek kończyn zalicza się urazy, w których obserwuje się na tym samym poziomie: fragmentację kości lub kości; całkowite pęknięcie wszystkich wiązek nerwowo-naczyniowych; zniszczenie ponad 2/3 objętości mięśni. Ale jeśli jeden z elementów tkanek kończyny nie zostanie zniszczony (kości są zmiażdżone, a mięśnie rozdarte, a wiązki nerwowo-naczyniowe nienaruszone), wymagana jest dodatkowa ocena zachowania obwodowej części kończyny aby rozwiązać problem amputacji, ponieważ eksperymentalnie i klinicznie udowodniono, że jeśli zniszczeniu ulega więcej niż 2/3 objętości mięśni, to liczba odgałęzień bocznych nie wystarcza do odpowiedniego dopływu krwi do obwodowej części kończyny. Dlatego w rozwiązaniu problemu amputacji decydujące znaczenie ma stan tkanek miękkich (mięśni). Wskazania względne (wtórne) wynikają najczęściej z zatrucia, które rozwija się w następujących stanach patologicznych: infekcja beztlenowa (zgorzel gazowa); ostre ropne zapalenie (na przykład napędy) z groźbą rozwoju sepsy; przewlekły niespecyficzny (na przykład przewlekłe zapalenie kości i szpiku), specyficzny (gruźlica kości i stawów) proces zapalny, którego nie można wyleczyć przez długi czas i grozi zwyrodnieniem amyloidowym narządów wewnętrznych (wątroba, nerki); nowotwory złośliwe tkanek kończyn; deformacje kończyn (szósty palec ręki), nabyte deformacje, których nie można skorygować.

Ważnym punktem przed operacją jest wybór poziomu amputacji.

Poziom amputacji to miejsce cięcia kości, które decyduje o długości kikuta i jego funkcjonalności.

Wśród przedstawicieli różnych szkół chirurgicznych poziom amputacji nie jest taki sam. Przy całej różnorodności rozróżnia się dwa główne kierunki: przesunięcie poziomu amputacji jak najdalej od miejsca urazu lub ogniska patologicznego. Takie amputacje z reguły są wykonywane w czasie wojny, są wstępne (według rodzaju pierwotnego chirurgicznego leczenia rany) i są wykonywane bez szwu ślepego lub z opóźnionymi szwami kikuta, biorąc pod uwagę, że w przyszłości wiele ofiar zostanie pokazana reamputacja lub operacja rekonstrukcyjna.

Kikut nadaje się do protetyki po serii zabiegów rehabilitacyjnych, można wykonać dla niego indywidualną protezę.

W czasie pokoju możliwe jest zastosowanie tej metody do amputacji z nałożeniem szwów pierwotnych na tkanki kikuta.

Przeprowadzanie amputacji we wstępnie wybranych „optymalnych” strefach

Technika amputacji obejmuje trzy etapy.

Etap I - wycięcie tkanek miękkich;

Etap II obejmuje obróbkę okostnej i przecięcie kości;

Etap III to tzw. „toaleta kikuta”, która obejmuje podwiązanie naczyń na końcu kikuta kończyny i obcięcie nerwów, aby zapobiec występowaniu „bólów fantomowych”;

Etap IV - operacja kończy się zszyciem powierzchni rany.

Amputacje dzielą się na różne typy w zależności od metody preparowania tkanek miękkich. Na tej podstawie rozróżnia się amputacje okrężne i patchworkowe.

Przy amputacji okrężnej tkanki miękkie są cięte nożem amputacyjnym prostopadle do długości kończyny, w wyniku czego jej przekrój przypomina. Zaleca się wykonywanie tych amputacji w pojedynczych obszarach kości. W niektórych przypadkach płaszczyzna przekroju tkanki miękkiej jest skierowana pod kątem w stosunku do osi podłużnej kończyny. Jednocześnie jej krój przypomina elipsę. Ten rodzaj amputacji nazywa się amputacją elipsoidalną, jest rzadko stosowany, jest technicznie bardziej złożony niż amputacja okrężna, a korzyści są minimalne.

W zależności od sposobu preparowania tkanek miękkich kończyny, wykonywanego jednym, dwoma lub trzema okrężnymi ruchami noża, amputacje okrężne dzieli się na:

1) jednorazowo;

2) dwustopniowy;

3) trzykrotny.

Często operację wykonuje się z założoną opaską uciskową, aby zapobiec krwawieniu i utracie krwi. Przed amputacją opaski uciskowej nie stosuje się w zgorzeli gazowej, ponieważ niedokrwienie tkanek wywołane opaską uciskową przyczynia się do aktywacji bakterii beztlenowych, a po zdjęciu opaski uciskowej toksyny mogą szybko dostać się do krwioobiegu; miażdżycowe zmiany naczyniowe, ponieważ pod działaniem opaski uciskowej dochodzi do mechanicznego uszkodzenia tętnic i ich zakrzepicy wraz z rozwojem niedokrwienia kikuta dalszego, w obecności przeciwwskazań, a także w przypadkach, gdy wykonuje się amputację w kończynie proksymalnej (w górna jedna trzecia uda lub ramienia). Amputację wykonuje się po wstępnym podwiązaniu tętnicy wraz z naciskiem palca na tętnicę.

Jednoetapowa amputacja okrężna. Polega na tym, że jednym ruchem okrężnym wszystkie tkanki miękkie kończyny są rozcinane do kości. Jeśli kość jest przecięta na tym samym poziomie, taka amputacja nazywana jest gilotyną.

Na poziomie amputacji kurczliwość skóry, tkanki podskórnej, powięzi własnej, mięśni powierzchownych i głębokich nie jest taka sama.

Konsekwentny spadek elastyczności tkanek od warstw powierzchniowych do głębokich prowadzi do tego, że po ich kołowym przecięciu tworzy się stożek, którego wierzchołek jest skierowany w stronę obwodu (dystalnie). Co więcej, często jej wierzchołek tworzą wystające trociny kostne. Prowadzi to do późniejszego powstania kikuta o ostrym stożkowatym kształcie, nieprzydatnego dla protetyki, co jest główną wadą jednoetapowej amputacji, ale jest stosowane w warunkach polowych, podczas masowych klęsk, podczas klęsk żywiołowych i katastrof.

Zaletami jednoetapowej amputacji są: prostota i szybkość wykonania, dlatego wskazane jest jej wykonanie u ofiar w ciężkim stanie; z rozwartym poprzecznym przekrojem kończyny. Zapewnia to dobre napowietrzanie tkanek. Taka amputacja jest często stosowana przy zgorzeli gazowej.

Powstanie błędnego kikuta po pojedynczej amputacji powoduje konieczność późniejszej korekty za pomocą reamputacji.

Dwuetapowa amputacja okrężna. Cechą dwuetapowej techniki amputacji jest okrężne preparowanie tkanek miękkich w dwóch etapach, co pozwala na stworzenie pewnej „rezerwy” tkanek, aby zamknąć kikut i uniknąć powstania błędnego kikuta. Po pierwsze, skórę, tkankę podskórną, powierzchowną i własną powięź nacina się okrężnym ruchem noża amputacyjnego. W tym przypadku krawędź skóry, która skurczyła się i przesunęła w kierunku proksymalnym, służy jako wskazówka do następnego etapu. Drugą kwestią jest to, że wzdłuż krawędzi zmniejszonej skóry wszystkie mięśnie kości są rozcinane ruchem okrężnym.

Przewagą amputacji dwuetapowej nad amputacją jednoetapową jest możliwość preparowania mięśni i piłowania kości na stosunkowo wyższym poziomie, co umożliwia pokrycie końca kości ze względu na elastyczność skóry i powięź. Można to łatwo wykonać w dystalnych kończynach, gdzie występuje stosunkowo niewielka masa mięśniowa.

Powstawaniu kikuta o ostrym kształcie stożka podczas dwuetapowej amputacji można również zapobiec poprzez utworzenie tak zwanego „mankietu”. W tym celu już po pierwszej chwili skóra, tkanka podskórna i własna powięź zostają oddzielone od mięśni w jednym bloku i wywinięte w formie „mankietu”.

Drugi moment obejmuje przecięcie mięśni, które wykonuje się na poziomie podstawy „mankietu”.

Po wyprostowaniu „mankietu” w dół, poprzeczny odcinek mięśni i trociny kości można zamknąć bez napięcia przez skórę tkanką podskórną i powierzchowną powięzią tkankami miękkimi.

Trzyetapowa amputacja okrężna. Trzyetapową amputację stożkowo-okrągłą zaproponował wybitny rosyjski chirurg N. I. Pirogov. Jego celem jest stworzenie szeregu miękkich tkanek wystarczających do niezawodnego schronienia kikuta.

Pierwszy moment amputacji obejmuje okrężne nacięcie skóry, tkanki podskórnej i własnej powięzi. Krawędź skóry, zmniejszona ze względu na elastyczność, jest przewodnikiem dla kolejnych działań.

Drugi moment to okrężne przecięcie wzdłuż krawędzi skurczonej skóry wszystkich mięśni do kości, następnie wykonuje się maksymalne przemieszczenie skóry i mięśni powierzchownych w kierunku proksymalnym.

Trzeci moment to powtarzające się okrężne rozwarstwienie mięśni do kości wzdłuż krawędzi proksymalnie przemieszczonej skóry.

Zaletą tej amputacji jest możliwość zamknięcia trocin kostnych tkankami miękkimi z wytworzeniem kikuta odpowiedniego do protetyki, a sama amputacja jest również stosunkowo prosta.

Ale są też wady: powstanie blizny pooperacyjnej na dolnej powierzchni kikuta, co utrudnia protetykę usuniętej kończyny dolnej; amputacja jest nieopłacalna, ponieważ tworząc stożek z jego wierzchołkiem proksymalnie, cięcie musi być wykonane na wyższym poziomie w stosunku do miejsca urazu (skrócenie kikuta ze względu na wyższy poziom amputacji); niemożność jego wykonania na tych segmentach kończyny, w których szkielet tworzą dwie kości.

Technika amputacji patchworkowych

Z tkanek wycina się płatki językowe, które następnie zamykają powierzchnię rany kikuta kończyny.

Amputacje płatowe dzielą się na jednopłatowe i dwupłatowe.

Amputacje dwupłatowe dzieli się na amputacje o równej lub nierównej długości płatów (amputacje płatowe równe i nierówne).

W przypadku wszystkich rodzajów amputacji płatowych długość płatów powinna być wystarczająca do pokrycia przekroju kończyny na poziomie amputacji. Do obliczenia długości płatów wykorzystuje się wzór na obwód, mierząc obwód na poziomie amputacji, w zależności od liczby płatów i ich proporcji, określa się początkową długość każdego z nich. Długość płata przy amputacji jednopłatowej powinna być równa jednej trzeciej obwodu, przy amputacji dwupłatowej jednej szóstej.

Przy wykonywaniu amputacji dwupłatowej z płatami o różnej długości ich stosunek może być różny, ale ich całkowita długość powinna odpowiadać średnicy przekroju na poziomie amputacji. Przed przycięciem płatów do pierwotnej (szacowanej) długości należy dokonać korekty kurczliwości skóry ze względu na jej elastyczność, istnieją specjalne tabele, które odzwierciedlają kurczliwość skóry w różnych częściach ciała.

Korzystając z danych tabelarycznych, odpowiednią liczbę centymetrów na kurczliwość dodaje się do szacowanej długości płata. Ważnym punktem jest wybór powierzchni, z której wycinane są płatki, ponieważ determinuje to następujące okoliczności: blizna pooperacyjna nie powinna znajdować się na powierzchni roboczej; skóra musi być w stanie wytrzymać zwiększone obciążenie, które będzie na nią wywierane podczas noszenia protezy.

Grupy amputacyjne

W zależności od tego, jakie tkanki wchodzą w skład płatów, amputacje dzieli się na kilka grup.

1. Amputacje powięziowo-plastyczne.

W tym przypadku skład płata obejmuje skórę, tkankę podskórną i własną powięź. Jego zalety to: możliwość precyzyjnego wymodelowania kształtu kikuta; uzyskanie ruchomej blizny pooperacyjnej; względna łatwość wdrożenia.

2. Amputacje mioplastyczne, w których skład płatów wraz ze skórą, tkanką podskórną, własną powięzią obejmuje mięśnie. Zwolennicy przekonują, że włączenie mięśni do płata przyczynia się do pozytywnych wyników w „ekspresowej protetyce”, kiedy poszkodowany natychmiast po zakończeniu amputacji zakłada protezę tymczasową na kikut, gdzie rolę odgrywają mięśnie zawarte w płatach "naturalnych amortyzatorów".

A także, że przy amputacji mioplastycznej, dzięki dobremu mikrokrążeniu krwi i limfy, rana goi się szybciej i tworzy się kikut.

Ale według innych autorów włączenie do kompozycji płatów mięśniowych prowadzi do ich degeneracji w grubą tkankę łączną, która tworzy stożkowaty, złośliwy kikut.

3. Amputacje okołoostoplastyczne.

Metoda polega na tym, że w skład płatka wchodzi również okostna.

Taka amputacja jest stosowana na goleniach, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, ponieważ okostna jako część płata zapewnia zespolenie końców, kości podudzia w jeden blok, zapobiegając ich przemieszczeniu i nierównomiernemu wzrostowi. U osób starszych włączenie okostnej w skład płata zwiększa podparcie kikuta.

4. Amputacja osteoplastyczna.

Płat składa się z fragmentu kości pokrytego okostną. Stosowane są na kończynach dolnych i mają na celu stworzenie kikuta, który może unieść cały ciężar ciała i umożliwić pacjentowi swobodniejsze użytkowanie protezy.

Po każdej amputacji kikut jest przez długi czas niepodparty, co wiąże się z bólem na końcu kikuta z powodu obrzęku, naciekania, początkowego bliznowacenia i innych zjawisk powodujących podrażnienie skrzyżowanych przewodów nerwowych i ich zakończeń; jak również z utratą oparcia trocin kostnych.

Ponadto brak osłony okostnej prowadzi do upośledzenia wrażliwości proprioceptywnej, która odgrywa ważną rolę w regulacji ruchów kończyn.

"Toaleta kikuta" obejmuje zatrzymanie krwawienia i leczenie pni nerwowych. Naczynia są podwiązywane na końcu kikuta; obcinanie nerwów w celu zapobiegania „bólom fantomowym”.

Podwiązanie statków

Podwiązanie statków składa się z dwóch elementów: podwiązania statków dużego i średniego kalibru. Bez zdejmowania opaski uciskowej (opaski elastycznej) założonej przed amputacją, główne tętnice i żyły znajdują się na poprzecznym przekroju kończyny, wykorzystując znajomość cech topograficznych i anatomicznych oraz przestrzegając zasad podwiązywania naczyń w ranie. Dla większej niezawodności zaleca się założenie dwóch podwiązek na duże naczynia (tętnice udowe, pachowe). Na mniejszej tętnicy wystarczy jedna. Naczynia, nawet te duże, są wiązane katgutem, czyli wchłanialnym materiałem szewnym. Jedwab stosuje się w przypadkach, gdy poszkodowany ma być transportowany, z wyłączeniem możliwości stałego nadzoru medycznego.

Drugi punkt to podwiązanie statków małego kalibru. Aby to zrobić, osłabij nacisk opaski uciskowej, co prowadzi do pojawienia się niewielkiego krwawienia i „znaczenia” naczyń. Ligatury w tych przypadkach powinny być nakładane przez odpryskiwanie. Dobra hemostaza na końcu kikuta to zapobieganie krwiakom, które mogą powodować ropienie, martwicę ogniskową, szorstkie blizny tkanki łącznej.

Sposoby leczenia nerwów

Istnieje wiele sposobów leczenia nerwów, których głównym celem jest zapobieganie powstawaniu nerwiaka na końcu nerwu. Nerwiak jest przejawem wzrostu regeneracyjnego, należy do kategorii „fizjologicznych środków ochronnych”.

Istnieją mechaniczne, chemiczne, termiczne metody oddziaływania na przecięty nerw: metoda Krugera, w której nerw zgniata się zaciskiem, a jego bandażowanie jest dystalnie od miejsca zgniotu; Metoda Levena - zamrożenie kikuta nerwowego kwasem węglowym; metoda Foerstera – wprowadzenie do krocza 5% roztworu formaliny; Metoda Guedry'ego, w której koniec nerwu jest kauteryzowany za pomocą termokoagulacji itp.

Następujące metody mają na celu spowolnienie powstawania nerwiaka do czasu pełnego uformowania kikuta po amputacji, aby zapobiec zrostom i uciskowi nerwiaka przez otaczające tkanki: metoda Veera, w której kikut nerwu jest zamykany płatem nanerwia ; Metoda Ritgera - klinowe wycięcie końca nerwu, a następnie zszycie krawędzi; metoda Chapple'a - zamknięcie kikuta nerwowego mankietem nanerwowym; metoda Moshkovicha - przyszycie skrzyżowanych nerwów do mięśnia; Metoda Bardengeiera - tworzenie pętli z końcowego odcinka nerwu. Żadna z przedstawionych metod nie zapobiega powstawaniu nerwiaka na końcu nerwu.

Aby zapobiec „wrastaniu” nerwiaka w bliznę pooperacyjną, każdy z nerwów jest obcinany 2-3 cm powyżej poziomu amputacji podczas wykonywania toalety kikuta, aby uraz podczas obcinania nerwu był minimalny , a zatem rozrosty tkanki łącznej nie prowadzą do powstania dużego nerwiaka , obcięcie nerwu wykonuje się jednym ruchem ostrza brzytwy. Przed przekroczeniem nerwu pod nanerwie należy wstrzyknąć 1% roztwór nowokainy. Przed tą manipulacją tkanki otaczające nerw są ostrożnie rozsuwane do poziomu zamierzonego przecięcia. Aby zapobiec bólom fantomowym w kikucie, wszystkie nerwy są skracane w opisany sposób, w tym również nerwy skórne. Amputacja kończy się zszyciem rany operacyjnej, jedynie w przypadku podejrzenia zgorzeli gazowej kikut nie jest zaszyty.

Wykonywanie szwów samodzielnie i powierzchownych powięzi, co zapewnia powstanie ruchomej blizny pooperacyjnej. Do szycia stosuje się katgut, z wyjątkiem skóry. Zastosowanie wchłanialnego materiału do zszywania ogranicza rozwój tkanki łącznej wokół podwiązek i ostatecznie przyczynia się do powstania ruchomej blizny pooperacyjnej. Rana jest zaszyta tak, aby blizna, jeśli to możliwe, nie znajdowała się na powierzchni roboczej.

Wymagania dla pełnoprawnego kultu

Musi mieć stabilny kształt i wymiary; powinien być bezbolesny; stawy położone proksymalnie do poziomu amputacji powinny zachowywać prawidłową ruchomość; skóra kikuta powinna być w stanie wytrzymać obciążenie „na postoju”.

Kształt kikuta dzieli się na cylindryczny, stożkowy, maczugowy.

Duże znaczenie ma kształt kikuta. Głównymi warunkami prawidłowego „dopasowania” kikuta kończyny ściętej w protezie i jego dobrego zamocowania jest jak największa liczba punktów styku kikuta z wewnętrzną powierzchnią tulei protezy. kształt kikuta jest najkorzystniejszy.

Kikuty, które nie nadają się do protetyki, nazywane są złośliwymi. Przyczyny „złośliwości” kikutów: położenie na „powierzchni roboczej” szorstkiej, nieruchomej blizny przylutowanej do kości, niewystarczająca lub nadmierna długość kikuta, przykurcze i zesztywnienie stawów, ostry ból kikuta; przewlekłe procesy zapalne w kikucie; wysoka lokalizacja ściętych mięśni i „wysunięcie” końca kości ze skóry lub blizny, nadmiar tkanki miękkiej, przyczepienie mięśni do blizny skórnej, osteofity. Przydatność kikuta lub jego „funkcjonalność” zależy od prawidłowego wyboru metody amputacji i przestrzegania wszystkich zasad techniki jej wykonania; kwalifikowany okres pooperacyjny.

WYKŁAD #5

Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna okolicy głowy

Obszar głowy jest przedmiotem zainteresowania specjalistów o różnych profilach: chirurgów ogólnych, traumatologów, neurochirurgów, otorynolaryngologów, stomatologów, chirurgów szczękowo-twarzowych, kosmetologów, okulistów i innych specjalistów. Obszar ten posiada szereg cech topograficznych i anatomicznych, które wymuszają przestrzeganie zarówno ogólnych zasad wykonywania interwencji chirurgicznych, jak i szeregu szczegółowych wymagań. Głowa podzielona jest na sekcje (obszary) mózgu i twarzy, które mają istotne cechy topograficzne i anatomiczne. Rdzeń głowy jest ograniczony od przodu linią poprowadzoną od gładzizny wzdłuż górnej krawędzi oczodołu i łuku jarzmowego do przewodu słuchowego zewnętrznego. Sekcja mózgu jest podzielona na sklepienie i podstawę czaszki linią poprowadzoną wzdłuż grzebienia podskroniowego (rzut na poziomie łuku jarzmowego), podstawy, wyrostka sutkowatego i górnej linii skroniowej do potylicy).

Na sklepieniu czaszki wyróżnia się niesparowany region czołowo-ciemieniowo-potyliczny, w tym region czołowy, ciemieniowy i potyliczny oraz sparowane regiony skroniowe. Sklepienie czaszki obejmuje również obszary wyrostka sutkowatego odpowiadające konturom wyrostków sutkowatych.

Część twarzowa podzielona jest na przednią (środkową) i boczną. W przedniej części twarzy znajdują się:

1) okolice oczodołu (łaźnia parowa);

2) okolice nosa;

3) okolice ust;

4) obszar podbródka.

W bocznej części twarzy największym praktycznym zainteresowaniem cieszą się sparowane regiony śliniano-żuchwowe i policzkowe.

Znaczące różnice topograficzne i anatomiczne między sekcjami mózgu i twarzy determinują cechy techniki wykonywania operacji chirurgicznych w każdym z nich.

1. Cechy topograficzne i anatomiczne sklepienia czaszki oraz niektóre techniki operacyjne

Skóra okolicy czołowo-ciemieniowo-potylicznej charakteryzuje się znaczną grubością i małą ruchomością (skóra okolicy potylicznej jest grubsza niż w okolicy czołowej).

W okolicy skroniowej skóra jest cienka i ruchliwa, w górnej części nieco grubsza i mniej ruchliwa. Ponieważ skóra ma niewielkie przemieszczenie, jej wycięcie podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany w okolicy sklepienia czaszki powinno być przeprowadzone niezwykle ekonomicznie.

Podskórna tkanka tłuszczowa jest komórkowa dzięki przegrodom tkanki łącznej, które łączą skórę z hełmem ścięgna. Grubość włókna jest niewielka, czasami dochodzi do 2 cm Elastyczna podskórna tkanka tłuszczowa służy jako rodzaj amortyzatora chroniącego tkanki. Struktura komórkowa podskórnej tkanki tłuszczowej warunkuje ograniczenie procesów zapalnych.

Naczynia krwionośne i nerwy przechodzące w tkance podskórnej okolicy czołowo-ciemieniowo-potylicznej mają następujące cechy:

1) kierunek promieniowy względem wierzchołka głowy (korony), który wyznacza linie nacięć podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany lub podczas dostępów;

2) wstępujący przebieg tętnic, z uwzględnieniem tego, że podstawa płata tkanek miękkich przy wykonywaniu trepanacji osteoplastycznej powinna być skierowana w dół;

3) powierzchowne położenie głównych tętnic i żył, mocowanie ich ścian do mostków tkanki łącznej między skórą a hełmem ścięgna;

4) obecność bogatej sieci zespoleń tętniczych między odgałęzieniami tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych, co jest niezbędne dla utrzymania wystarczającego ukrwienia tkanek, nawet przy uszkodzeniu stosunkowo dużych tętnic lub ich stopieniu, a także zapewnia warunki dla dobrego gojenia się ran;

5) obecność zespoleń między żyłą powierzchowną (pozaczaszkową) i głęboką (śródkostną i śródczaszkową) wpływa na rozprzestrzenianie się ropnej infekcji tkanek miękkich do jamy czaszki.

Zatrzymanie krwawienia z naczyń okolicy czołowo-ciemieniowo-potylicznej odbywa się poprzez dociskanie palcami tkanek miękkich do kości sklepienia czaszki, a także sekwencyjne zszycie tkanek miękkich wokół rany wraz z naczyniami przechodzącymi w tkance podskórnej , stosując zaciski hemostatyczne, a następnie stopować naczynia.

Hełm rozcięgna leżący pod tkanką podskórną jest ścięgnem rozciągającym mięśnie czołowe i potyliczne, jest mocno połączony ze skórą mostkami tkanki łącznej. Luźna tkanka znajduje się pod rozcięgiem. Następną cechą regionu czołowo-ciemieniowo-potylicznego są trzy warstwy włókien: podskórna, podczepcowa; podokostnowy.

Okolica skroniowa, w przeciwieństwie do czołowo-ciemieniowo-potylicznej, pokryta jest cienką, ruchomą skórą, pod którą znajduje się tłuszcz podskórny i powięź powierzchowna. Przez włókno przechodzi duża powierzchowna tętnica skroniowa, której towarzyszy żyła o tej samej nazwie, następną warstwą jest powięź skroniowa, która pokrywa odpowiedni mięsień. Powięź jest przymocowana do łuku jarzmowego dwoma arkuszami. Kość skroniowa jest cienka, delikatna. Między kością a mięsień ma włókno, jedną z cech okolicy skroniowej jest obecność 4 warstw błonnika: podskórnej, interaponeurotic (między arkuszami powięzi skroniowej), subgaleal, pachowej (między mięśniem skroniowym a okostną kości skroniowej ). Wraz z rozwojem ropowicy w tym obszarze pojawia się trudność w otwieraniu ust z powodu przykurczu zapalnego mięśnia skroniowego. Aby otworzyć ropowicę okolicy skroniowej, możliwe są nacięcia: poziome, wzdłuż górnej krawędzi łuku jarzmowego, łukowate wzdłuż linii przyczepu mięśnia skroniowego (z głęboką ropowicą tkanki pachowej); promieniowy od tragusa ucha (z powierzchowną ropowicą), biorąc pod uwagę zlokalizowany ropień i kierunek gałęzi nerwu twarzowego i powierzchownej tętnicy skroniowej.

Kości sklepienia czaszki mają odmienną budowę w rejonie czołowo-ciemieniowo-potylicznym i skroniowym. Najcieńsze są łuski kości skroniowej, prawie nie ma w niej gąbczastej substancji. Ta kość jest bardzo delikatna, co przesądza o największym prawdopodobieństwie jej pęknięć i złamań podczas urazów. Kości czołowe, a zwłaszcza potyliczne u dorosłych osiągają niekiedy grubość do 2,5 cm.

Cechy kości sklepienia czaszki obejmują:

1) „łukowata” konstrukcja, nadająca sklepieniu czaszki szczególną odporność na naprężenia mechaniczne;

2) „trójwarstwowe” kości, składające się z płytek zewnętrznych (o grubości do 1 mm) i wewnętrznych (o grubości około 0,5 mm), pomiędzy którymi znajduje się gąbczasta substancja. Płytka wewnętrzna (szklistka), z uszkodzeniami czaszki, jako jedna z pierwszych ulega zniszczeniu, często w większym stopniu niż zewnętrzna. Często zdarza się, że wewnętrzna płyta pęka, a zewnętrzna pozostaje nienaruszona. Zmiany te można wykryć tylko za pomocą badania rentgenowskiego. W gąbczastej substancji kości sklepienia czaszki znajdują się żyły podwójne, które są źródłem krwawienia podczas urazów i operacji. Aby zatrzymać krwawienie, waciki z gazy zwilżone gorącą solą fizjologiczną nakłada się na miejsce uszkodzenia kości w celu przyspieszenia krzepnięcia krwi i zakrzepicy żył diploicznych, a także nakłada „biologiczną tamponadę” kawałkiem mięśnia lub kitem z mieszanki trocin kostnych z krwią skrzepy, gąbki hemostatyczne.

Podczas operacji na czaszce i jej zawartości konieczne jest otwarcie czaszki, co nazywa się kraniotomią. Istnieją metody resekcyjne i osteoplastyczne. W resekcyjnej metodzie trepanacyjnej, za pomocą specjalnego frezu, wykonuje się jeden lub więcej otworów trepanacyjnych, po czym następuje „odgryzienie” lub wycięcie fragmentu kości o wymaganym rozmiarze powyżej ogniska śródczaszkowego (śródmózgowego). Po zakończeniu operacji tkanki miękkie są zszywane na ubytku kostnym.

Trepanację osteoplastyczną wykonuje się z czasową resekcją kości. Powstaje poprzez formowanie płata kostnego na nasadzie, który obejmuje okostną. Pozwala to pod koniec operacji zamknąć ubytek po ułożeniu płata kostnego na miejscu. Jednocześnie rozróżnia się jednopłatowe, dwupłatowe, których istotą jest oddzielne wycięcie najpierw płata tkanek miękkich, składającego się ze skóry, tkanki podskórnej i hełmu ścięgnistego, a następnie drugiego płata osteoplastycznego, który zapewnia większa swoboda działania dla tworzenia płata kostnego, ale jest bardziej pracochłonna i zajmuje więcej czasu.

Wśród zabiegów chirurgicznych wykonywanych na czaszce szczególnie konieczne jest podkreślenie pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Operacja ta ma charakter nagły, a jej technika różni się od tej stosowanej w innych obszarach ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy czaszki i jej zawartości (mózgu).

Istnieją dwa rodzaje ran czaszki: penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące to te, w których dochodzi do uszkodzenia opony twardej, a rany, którym nie towarzyszy naruszenie integralności opony twardej, są niepenetrujące.

Dura mater oddziela „środowisko wewnętrzne” mózgu (kanały i przestrzenie zawierające płyn, własne naczynia mózgu, pajęczynówkę i naczyniówkę) od zewnętrznego. Dlatego rokowanie na rany penetrujące czaszki jest zawsze bardzo poważne, podczas takich urazów często obserwuje się poważne powikłania.

Dura mater jest nie tylko barierą ochronną dla rdzenia, ale także odgrywa ważną rolę w przestrzennym utrwaleniu mózgu, tworząc szkielet tkanki łącznej.

2. Cechy topograficzne i anatomiczne twarzy i ich znaczenie dla wyboru techniki operacyjnej w tym obszarze

Obszar twarzy wyróżnia szereg cech anatomicznych i fizjologicznych, które są niezbędne podczas wykonywania operacji. Należą do nich przestrzeganie wymagań kosmetycznych, powierzchowne umiejscowienie licznych i dużych naczyń i nerwów, złożone odciążenie kości twarzoczaszki, obecność przestrzeni komórkowych oraz zakażonych jam ustnych i nosowych z zatokami przynosowymi. Szczególne znaczenie przy wyborze kierunku nacięć na twarzy ma położenie gałęzi nerwu twarzowego, które zapewniają unerwienie mięśni twarzy.

Uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego dużych gałęzi pociąga za sobą paraliż odpowiedniej grupy mięśni, zniekształcenie twarzy, poważne zaburzenia czynnościowe (lagophthalmos, ślinienie się, zaburzenia artykulacji mowy). Punkt wyjścia nerwu twarzowego z otworu rylcowo-sutkowego na twarzy jest rzutowany na podstawę małżowiny usznej 1,5-2 cm poniżej przewodu słuchowego zewnętrznego.

Po przeniknięciu do grubości ślinianki przyusznej nerw dzieli się na gałęzie, które tworzą splot przyuszny w torebce gruczołu. Od tego ostatniego odchodzi pięć grup gałęzi nerwu twarzowego (duża kurza łapka), kierując się promieniowo od tragusa ucha do mięśni twarzy:

Pierwsza grupa - 1-2 gałęzie skroniowe: w górę i do przodu do górnej krawędzi orbity;

Druga grupa - 2-3 gałęzie jarzmowe: ukośnie przez środek kości jarzmowej do zewnętrznej krawędzi orbity;

III grupa - 3-3 gałęzi policzkowych: przez policzek i poniżej kości jarzmowej do skrzydeł nosa i górnej wargi;

Czwarta grupa - brzeżna gałąź żuchwy;

Piąta grupa - gałąź szyjna: w dół za kątem żuchwy do szyi.

Gałęzie nerwu twarzowego przechodzą w głębokiej warstwie tkanki podskórnej odpowiednich obszarów, dlatego podczas cięcia skóry i powierzchownych warstw tkanki podskórnej można uniknąć ich uszkodzenia.

Głębokie nacięcia, zwłaszcza w bocznej części twarzy, skierowane są promieniście od tragusa ucha.

Otwory, przez które gałęzie nerwu trójdzielnego wchodzą w twarz, są rzutowane na pionową linię poprowadzoną wzdłuż granicy przyśrodkowej i środkowej części górnej krawędzi oczodołu.

Dla gałęzi nadoczodołowej - na górnej krawędzi orbity; dla gałęzi podoczodołowej - 0,5-1 cm poniżej dolnej krawędzi orbity; dla gałęzi mentalnej - w połowie odległości między dolną i wyrostkową krawędzią żuchwy.

Pierwotne chirurgiczne leczenie ran tkanek miękkich twarzy odbywa się w tym samym czasie i jak najwcześniej;

Gdy język jest zraniony, zszycie rany języka tylko w kierunku podłużnym odgrywa ważną rolę, ponieważ tylko w ten sposób zachowana jest jego funkcja.

Liczne żyły i sploty żylne odgrywają ważną rolę w rozprzestrzenianiu się infekcji i ognisk ropnych na twarzy. W przypadku zakrzepowego zapalenia żył tych żył infekcja może rozprzestrzeniać się wzdłuż ich zespoleń do układu zatok wewnątrzczaszkowych. Sprzyja temu zmiana kierunku przepływu krwi w zakrzepicy żylnej. Najczęstszym źródłem infekcji są zmiany zlokalizowane w okolicy wargi górnej. Dlatego między dwoma fałdami nosowo-wargowymi a górną wargą czasami opisuje się tak zwany „trójkąt śmierci”, którego manipulacje na tkankach miękkich należy wykonywać z najwyższą ostrożnością.

Szkielet twarzy (twarzowa część czaszki) stanowi jej podstawę, strukturę „nośną”. Urazy (złamania) kości części twarzowej czaszki są ciężkimi obrażeniami, które prowadzą do poważnych deformacji i naruszenia wielu funkcji. Unieruchomienie fragmentów kości wykonuje się po zakończeniu chirurgicznego leczenia kości, ale przed zszyciem tkanek miękkich.

WYKŁAD #6

Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna szyi

1. Trójkąty, powięzi szyi, naczynia, narządy okolicy szyi

Szyja - obszar, którego górna granica przebiega wzdłuż dolnej krawędzi żuchwy, szczytu wyrostka sutkowatego i górnej linii karkowej. Dolna granica odpowiada wycięciu szyjnym mostka, górnym krawędziom obojczyków oraz linii łączącej wyrostek akromialny łopatki z wyrostkiem kolczystym VII kręgu szyjnego.

W przedniej części szyi, oddzielonej od tylnej płaszczyzny czołowej, znajdują się narządy - tchawica, przełyk, tarczyca, wiązki nerwowo-naczyniowe, przewód piersiowy znajduje się w kręgach szyjnych przechodzących przez procesy poprzeczne. W tylnej części szyi znajdują się tylko mięśnie zamknięte w gęstych powięziach i przylegające do kręgów szyjnych.

Trójkąty na szyi. W płaszczyźnie poziomej narysowanej na poziomie korpusu kości gnykowej przednia szyja jest podzielona na regiony nadgnykowe i podgnykowe. Mięśnie znajdujące się w okolicy nadgnykowej tworzą dno jamy ustnej, w tym obszarze wyróżnia się trzy trójkąty: niesparowany trójkąt podbródkowy, którego boki tworzą kość gnykowa i dwa przednie brzuchy mięśni dwubrzuścowych; sparowane prawe i lewe trójkąty podżuchwowe utworzone przez dolną krawędź żuchwy i oba brzuchy (przedni i tylny) mięśni dwubrzuścowych. Region podjęzykowy jest podzielony linią środkową na prawą i lewą stronę. Z każdej strony wyróżniono dwa duże trójkąty i prostokąt.

Trójkąt przyśrodkowy jest utworzony przez linię środkową, tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego i przednią krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; trójkąt boczny - tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, górna krawędź obojczyka i boczna krawędź mięśnia czworobocznego. Pomiędzy tymi trójkątami znajduje się prostokąt - region mostkowo-obojczykowo-sutkowy. W trójkącie przyśrodkowym powstają dwa trójkąty - szkaplerzowo-tchawiczy i szkaplerzowo-gnykowy (trójkąt szyjny), ponieważ znajduje się w niej wspólna tętnica szyjna i jej rozwidlenie.

Powięź szyi. Najjaśniejszy opis podał akademik V. N. Shevkunenko, który zaproponował klasyfikację opartą na genetycznym podejściu do badań.

Ze względu na pochodzenie wszystkie powięzie są podzielone na trzy grupy:

1) powięzi pochodzenia tkanki łącznej, powstałe w wyniku zagęszczenia luźnej tkanki łącznej i włókien wokół mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów;

2) powięź pochodzenia mięśniowego, utworzona w miejscu zmniejszonych mięśni lub spłaszczonych i rozciągniętych ścięgien (rozcięgno);

3) powięzi pochodzenia celomicznego, które powstają z wewnętrznej wyściółki pierwotnej jamy embrionalnej lub z arkuszy redukcyjnych krezki pierwotnej.

W związku z tym na szyi wyróżnia się 5 powięzi. Pierwsza powięź szyi - powięź powierzchowna ma pochodzenie mięśniowe, występuje we wszystkich częściach szyi. Na przedniej powierzchni szyi powięź ta może być rozwarstwiona przez nagromadzenie tkanki tłuszczowej w kilku płytkach. W odcinkach przednio-bocznych powięź powierzchowna tworzy obudowę dla mięśnia podskórnego i wraz z jego włóknami biegnie do twarzy, a poniżej do obszaru podobojczykowego. W tylnej części szyi liczne mostki tkanki łącznej rozciągają się od powierzchownej powięzi do skóry, dzieląc podskórną tkankę tłuszczową na liczne komórki. Ta cecha struktury tłuszczu podskórnego prowadzi do rozwoju karbunkułów w tej strefie (czasami), czemu towarzyszy rozległa martwica włókien, docierająca do mięśni powięziowych. Druga powięź szyi - powierzchowny płat własnej powięzi - w postaci gęstego płata otacza całą szyję, w tym jej przednią i tylną część. Wokół ślinianki podżuchwowej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego powięź ta dzieli się i tworzy pochewkę. Wystające w kierunku czołowym ostrogi drugiej powięzi są przyczepione do wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych i anatomicznie dzielą szyję na dwie sekcje: przednią i tylną. Ze względu na obecność gęstej płytki powięziowej procesy ropne rozwijają się w izolacji, albo tylko w przedniej, albo tylko w tylnej części szyi. Trzecia powięź (głęboki arkusz własnej powięzi szyi) ma pochodzenie mięśniowe. Jest to cienka, ale gęsta płytka tkanki łącznej rozciągnięta między kością gnykową a obojczykiem. Na brzegach powięź ta jest ograniczona mięśniami łopatkowo-podobojczykowymi, a w pobliżu linii środkowej tzw. „długimi mięśniami szyi” (mostkowo-gnykowym, mostkowo-tarczycowym, podjęzykowym) i przypomina kształtem trapez (lub żagle). W przeciwieństwie do I i II powięzi, które obejmują całą szyję, III powięź ma ograniczony zasięg i obejmuje tylko trójkąty łopatkowo-tchawicze, łopatkowo-obojczykowo-obojczykowe oraz dolną część obszaru mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Czwarta powięź (wewnątrzszyjkowa) jest pochodną tkanek tworzących wyściółkę jamy pierwotnej. Ta powięź ma dwa arkusze: ciemieniowy i trzewny. Warstwa trzewna pokrywa narządy szyi: tchawicę, przełyk, tarczycę, tworząc dla nich torebki powięziowe. Warstwa ciemieniowa otacza cały zespół narządów szyi i wiązkę nerwowo-naczyniową, składającą się z tętnicy szyjnej wspólnej, żyły szyjnej wewnętrznej i nerwu błędnego. Pomiędzy płatami ciemieniowymi i trzewnymi czwartej powięzi, przed narządami, powstaje szczelinowa przestrzeń komórkowa - przedtrzewna (przestrzenna przedtchawiczna, przedtchawicza spacja). Za czwartą powięzią szyi, między nią a piątą powięzią, znajduje się również warstwa włókna - przestrzeń retrovisceralna (przestrzenna retroviscerale). Czwarta powięź, otaczająca narządy szyi, topograficznie nie wykracza poza trójkąt środkowy szyi i obszar mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W kierunku pionowym ciągnie się w górę do podstawy czaszki (wzdłuż ścian gardła) i schodzi w dół wzdłuż tchawicy i przełyku do jamy klatki piersiowej, gdzie jej odpowiednikiem jest powięź wewnątrz klatki piersiowej. Z tego wynika ważny praktyczny wniosek dotyczący możliwości rozprzestrzeniania się (powstawania smugi) procesu ropnego z przestrzeni komórkowych szyi do tkanki śródpiersia przedniego i tylnego z rozwojem zapalenia śródpiersia przedniego lub tylnego. Piąta powięź (przedkręgowa) obejmuje mm. longi colli leżące na przedniej powierzchni odcinka szyjnego kręgosłupa. Ta powięź jest pochodzenia tkanki łącznej. Kontynuując w kierunku bocznym, tworzy obudowę (pochewkę powięziową) splotu ramiennego z tętnicą i żyłą podobojczykową i sięga do brzegów mięśnia czworobocznego.

Przypadki powięziowe często służą jako drogi rozprzestrzeniania się krwiaków w ranach naczyń krwionośnych szyi i rozprzestrzeniania się ropnych smug w ropowicy o różnej lokalizacji. W zależności od ukierunkowania płatów powięziowych, powstawania ostróg i połączeń z kośćmi lub sąsiednimi płatami powięziowymi przestrzenie komórkowe szyi można podzielić na dwie grupy: zamknięte przestrzenie komórkowe i otwarte przestrzenie komórkowe. Zamknięte przestrzenie komórkowe są reprezentowane przez następujące formacje. Przestrzeń międzypowięziowa nadmostkowa zlokalizowana między II a III powięzią szyi; przypadek ślinianki podżuchwowej, utworzony przez rozszczepienie drugiej powięzi szyi, której jeden z płatów jest przymocowany do dolnej krawędzi szczęki, drugi do linea mylohyoidea; przypadek mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (utworzony przez rozszczepienie drugiej powięzi). Niezamknięte przestrzenie komórkowe obejmują: przestrzeń przedtrzewną znajdującą się między płatami ciemieniowymi i trzewnymi IV powięzi przed tchawicą od poziomu kości gnykowej do wcięcia szyjnego mostka (na poziomie rękojeści mostka przez kruchą poprzeczkę przegroda, oddzielona od przedniego śródpiersia); przestrzeń retrotrzewna (znajdująca się między płatem trzewnym 2. powięzi, otaczającą gardło, tchawicę i przełyk, a piątą powięzią, ciągnie się do tylnego śródpiersia); powięź pęczków nerwowo-naczyniowych szyi, utworzona przez płat ciemieniowy IV powięzi (u góry sięga do podstawy czaszki, a na dole prowadzi do śródpiersia przedniego); osłonka powięziowa pęczka nerwowo-naczyniowego, utworzona w trójkącie bocznym szyi przez V powięź (wnika do przestrzeni śródmiąższowej, a następnie dociera do okolic podobojczykowych i pachowych).

Główną zasadą leczenia ropni szyi jest szybkie nacięcie, które zapewnia szerokie otwarcie wszystkich kieszonek, w których może gromadzić się ropa. W zależności od lokalizacji ogniska ropnego do jego drenażu stosuje się różne nacięcia. W przypadku ropowicy przestrzeni międzyrozcięgnowej nadmostkowej wskazane jest wykonanie nacięcia wzdłuż linii środkowej od wcięcia szyjnego mostka od dołu do góry. Jeżeli wyrostek obejmuje przestrzeń międzyrozcięciową nadobojczykową, można wykonać przeciwotwarcie, wykonując poprzeczne nacięcie nad obojczykiem z wprowadzeniem drenażu z zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W ciężkich przypadkach możliwe jest skrzyżowanie jednej z nóg (mostkowej lub obojczykowej) mięśnia. W przypadku ropowicy worka podżuchwowego nacięcie wykonuje się równolegle do krawędzi żuchwy, 3-4 cm poniżej. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej i I powięzi szyi chirurg tępo wnika głęboko w obudowę gruczołu. Przyczyną takiej ropowicy mogą być zęby próchnicowe, których infekcja przenika do podżuchwowych węzłów chłonnych. W przypadku ropowicy podbródkowej wykonuje się środkowe nacięcie między dwoma przednimi brzuchami mięśnia dwubrzuścowego. W przypadku ropowicy pochewek naczyniowych nacięcie wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub nad obojczykiem, równolegle do niego, od tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do przedniej krawędzi czworoboku. Ropień pochwy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego otwiera się nacięciami wzdłuż przedniej lub tylnej krawędzi mięśnia, otwierając arkusz drugiej powięzi, która tworzy przednią ścianę pochewki mięśniowej. Odsączyć ropowicę przestrzeni przedtrzewnej przez poprzeczne nacięcie nad wcięciem szyjnym mostka. Ropień przestrzeni zatrzewnej otwiera się nacięciem wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od wcięcia mostka do górnej krawędzi chrząstki tarczycy. Ropień gardła otwierany jest przez usta w strefie największej fluktuacji, z pacjentem w pozycji siedzącej.

Topografia i dostęp do tętnic szyjnych

Tętnica szyjna wspólna jest główną tętnicą znajdującą się w szyi. Ona, wraz z nerwem błędnym i żyłą szyjną wewnętrzną w dolnej połowie szyi, jest rzutowana do regio sternocleidomastoideus. Nieco poniżej górnej krawędzi chrząstki tarczycy tętnica wyłania się spod przedniej krawędzi mięśnia i dzieli się na tętnice szyjną wewnętrzną i zewnętrzną. Rozgałęzienie tętnicy znajduje się na poziomie wcięcia chrząstki tarczycowej i jest rzutowane na trójkąt szyjny szyi. W obrębie tego trójkąta zarówno tętnica szyjna wspólna, jak i obie jej gałęzie są najbardziej dostępne do ekspozycji. Klasyczna linia projekcyjna tętnicy szyjnej wspólnej przebiega przez punkty, których górna część znajduje się w połowie kąta żuchwy i wierzchołka wyrostka sutkowatego, dolna odpowiada stawowi mostkowo-obojczykowym po lewej stronie i jest znajduje się 0,5 cm na zewnątrz od stawu mostkowo-obojczykowego po prawej stronie. Do weryfikacji (identyfikacji) tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych wykorzystuje się następujące cechy: tętnica szyjna wewnętrzna znajduje się nie tylko z tyłu, ale z reguły również z boku (na zewnątrz) od tętnicy szyjnej zewnętrznej; gałęzie odchodzą od tętnicy szyjnej zewnętrznej, podczas gdy tętnica szyjna wewnętrzna nie daje gałęzi na szyi; tymczasowe zaciśnięcie tętnicy szyjnej zewnętrznej powyżej rozwidlenia prowadzi do zaniku pulsacji a. temporalis superficialis i . facialis, który można łatwo określić przez badanie dotykowe.

Należy pamiętać, że przymusowe podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej w przypadku urazu w 30% przypadków prowadzi do zgonu z powodu ciężkich zaburzeń krążenia mózgowego. Równie niekorzystna jest prognoza rozwoju skrzepliny bifurkacyjnej, która czasami rozwija się przy nieprawidłowym doborze poziomu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej. Aby uniknąć tego powikłania, podwiązanie na tętnicy szyjnej zewnętrznej należy założyć powyżej początku jej pierwszej gałęzi - a. thyreoidea przełożony.

Topografia odcinka szyjnego odcinka piersiowego przewodu limfatycznego

Urazy odcinka szyjnego przewodu piersiowego obserwuje się podczas sympatektomii, strumektomii, usunięcia węzłów chłonnych nadobojczykowych, endarterektomii z tętnicy szyjnej wspólnej. Głównym objawem klinicznym naruszenia integralności przewodu piersiowego jest chylorrhea - odpływ limfy. Środki mające na celu wyeliminowanie chylorrhea to tamponada rany lub podwiązanie końców uszkodzonego przewodu.

W ostatnich latach zastosowano operację wymuszenia zespolenia limfatycznego pomiędzy końcem uszkodzonego przewodu piersiowego a żyłą szyjną wewnętrzną lub kręgową. Dostęp do przewodu piersiowego i jego izolację w celu naprawy uszkodzenia lub wykonania cewnikowania i drenażu w typowych przypadkach odbywa się wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Należy podkreślić, że odcinek szyjny przewodu piersiowego jest trudno dostępny do bezpośredniego badania.

Tracheostomia to operacja otwarcia tchawicy z późniejszym wprowadzeniem kaniuli do jej światła w celu zapewnienia natychmiastowego dostępu powietrza do płuc w przypadku niedrożności zalegających odcinków dróg oddechowych. Pierwszą operację przeprowadził Włoch Antonio Brassavola (1500-1570). Klasyczne wskazania do tracheostomii: ciała obce dróg oddechowych (jeśli nie można ich usunąć za pomocą bezpośredniej laryngoskopii i tracheobronchoskopii); upośledzona drożność dróg oddechowych w ranach i zamkniętych urazach krtani i tchawicy; ostre zwężenie krtani w chorobach zakaźnych (błonica, grypa, krztusiec, odra, tyfus lub gorączka nawracająca, róża); zwężenie krtani ze specyficznymi zakaźnymi ziarniniakami (gruźlica, kiła, twardzina itp.); ostre zwężenie krtani w nieswoistych chorobach zapalnych (ropniejące zapalenie krtani, zapalenie migdałków krtaniowych, fałszywy zad); zwężenie krtani spowodowane nowotworami złośliwymi i łagodnymi (rzadko); ucisk pierścieni tchawicy z zewnątrz przez więzadło, tętniak, nacieki zapalne szyi; zwężenia po oparzeniach chemicznych błony śluzowej tchawicy esencją octową, sodą kaustyczną, oparami kwasu siarkowego lub azotowego itp.; zwężenie alergiczne (ostry obrzęk alergiczny); konieczność podłączenia aparatu do sztucznego oddychania, sztucznej wentylacji płuc, kontrolowanego oddychania w przypadku ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu; podczas operacji serca, płuc i narządów jamy brzusznej; w przypadku zatrucia barbituranami; z oparzeniami i wieloma innymi, mniej powszechnymi schorzeniami. Tracheostomia wymaga zarówno ogólnych narzędzi chirurgicznych (skalpele, pęsety, haczyki, kleszcze hemostatyczne itp.), jak i specjalnego zestawu narzędzi. Zestaw tych ostatnich obejmuje zwykle: kaniule tracheostomijne (Luer lub Koenig), ostry haczyk tracheostomijny z pojedynczym zębem firmy Czesignyak, tępy haczyk do odpychania przesmyku tarczycy; rozszerzacz tchawicy do przesuwania krawędzi nacięcia tchawicy przed wprowadzeniem kaniuli (Trousseau lub Wulfson) do jej światła. W zależności od miejsca otwarcia tchawicy oraz w stosunku do przesmyku tarczycy wyróżnia się trzy rodzaje tracheostomii: górną, środkową i dolną. W przypadku górnej tracheostomii drugi i trzeci pierścień tchawicy wycina się powyżej przesmyku tarczycy. Przecięcie pierwszego pierścienia, a ponadto chrząstki pierścieniowatej, może prowadzić do zwężenia i deformacji tchawicy lub zapalenia chrzęstno-chrzęstnego, a następnie zwężenia krtani. W przypadku tracheostomii środkowej wycina się przesmyk tarczycy i otwiera się trzeci i czwarty pierścień tchawicy. Przy dolnej tracheostomii czwarty i piąty pierścień tchawicy otwierają się poniżej przesmyku tarczycy. Podczas operacji pacjent może znajdować się albo w pozycji poziomej, leżąc na plecach z wałkiem umieszczonym pod łopatkami, albo w pozycji siedzącej z lekko odrzuconą głową. Operator znajduje się po prawej stronie pacjenta (przy górnej i środkowej tracheostomii) lub po lewej (przy dolnej tracheostomii). Głowa pacjenta jest trzymana przez asystenta w taki sposób, że środek podbródka, środek górnego wcięcia chrząstki tarczycy i środek wcięcia szyjnego mostka znajdują się na tej samej linii. Cięcie wykonuje się ściśle wzdłuż linii środkowej szyi. W przypadku tracheostomii górnej nacięcie wykonuje się od poziomu środka chrząstki tarczycy w dół o 5-6 cm. „Biała linia” szyi jest przecinana wzdłuż sondy, a długie mięśnie znajdujące się przed tchawicą są hodowane na boki. Bezpośrednio poniżej chrząstki tarczycy trzewny płat czwartej powięzi jest wycinany w kierunku poprzecznym, mocując przesmyk tarczycy do tchawicy. W przypadku tracheostomii dolnej nacięcie skóry i tkanki podskórnej rozpoczyna się od górnej krawędzi szyjnego wycięcia mostka i wykonuje się w górę o 5-6 cm. Rozcięto II powięź szyi, tkankę nadmostkowej przestrzeni międzyrozcięgnowej tępo rozwarstwiono, w razie potrzeby zabandażowano i skrzyżowano znajdujący się tu arcus venosus juguli. Trzecia powięź jest przecięta wzdłuż sondy, a mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczycowe są rozsuwane. Poniżej przesmyku nacina się czwartą powięź i przesuwa się przesmyk w górę, odsłaniając 4-4 pierścienie tchawicy. Przed otwarciem tchawicy w celu stłumienia odruchu kaszlowego zaleca się wstrzyknięcie strzykawką 1-1,5 ml 2% roztworu dikainy do jej światła. Otwarcie tchawicy można wykonać przez nacięcie podłużne lub poprzeczne. Zgodnie ze specjalnymi wskazaniami (np. u pacjentów, którzy od dłuższego czasu oddychają w sposób kontrolowany) stosuje się metodę tracheostomii z wycięciem płata według Bjorka lub wycięciem odcinka ściany w celu utworzenia „okna”. Podczas rozcinania wzdłużnego tchawicy skalpel trzymany jest pod kątem ostrym do powierzchni tchawicy (nie pionowo), brzuchem do góry i krzyżuje się 2 pierścienie po nakłuciu tchawicy poprzez odsunięcie od przesmyku tarczycy i od wnętrze na zewnątrz, jakby „rozrywało” ścianę. Technika ta pozwala uniknąć uszkodzenia tylnej ściany tchawicy, a także rozciąć ruchomą błonę śluzową na całej długości nacięcia. Przy podłużnym rozwarstwieniu tchawicy integralność chrząstki jest nieuchronnie naruszona, co w przyszłości może prowadzić do deformacji bliznowatej i rozwoju zwężenia tchawicy.

Powikłania: krwawienie z uszkodzonych żył szyjnych, tętnic szyjnych lub ich odgałęzień, żył splotu tarczycy, tętnicy bezimiennej, a także przy uszkodzeniu przesmyku tarczycy; niepełne rozwarstwienie błony śluzowej, co prowadzi do jej złuszczania kaniulami; "wpadnięcie" skalpela i zranienie tylnej ściany tchawicy lub przełyku; nawracające uszkodzenia nerwów. Po otwarciu tchawicy możliwe jest zatrzymanie oddechu (bezdech) z powodu odruchowego skurczu oskrzeli.

Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna tarczycy

Chirurdzy zaczęli rozwijać operacje na tarczycy od końca ubiegłego wieku. Spośród zagranicznych chirurgów należy zwrócić uwagę na Kochera (1896), który szczegółowo opracował technikę operacji tarczycy. W Rosji pierwszą operację wykonał N. I. Pirogov w 1849 roku. Tarczyca składa się z dwóch płatów bocznych i przesmyku. Płaty boczne przylegają do bocznych powierzchni tarczycy i chrząstek pierścieniowatych i tchawicy, sięgają do dolnego bieguna 5-6 pierścieni tchawicy i nie sięgają górnej krawędzi mostka o 2-3 cm. Przesmyk leży przed tchawicą, na poziomie jej 4 pierścieni. Górna krawędź przesmyku czasami styka się z dolną krawędzią chrząstki tarczycy. Gruczoł jest ściśle połączony z tkankami leżącymi poniżej luźną tkanką łączną i więzadłami, zwłaszcza z krtanią i pierwszymi pierścieniami tchawicy. Dzięki temu utrwaleniu podąża za ruchami gardła i tchawicy podczas połykania. Badanie dotykowe gruczołu w momencie połykania pomaga wykryć nawet niewielkie powiększenia i uszczelnienia, zwłaszcza w dolnych partiach gruczołu. Tylne przyśrodkowe powierzchnie bocznych płatów tarczycy sąsiadują z rowkami przełykowo-tchawiczymi, w których znajdują się nerwy nawracające. W tej strefie złuszczanie guza tarczycy wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ w przypadku uszkodzenia nerwów nawracających może rozwinąć się afonia. Pęczki nerwowo-naczyniowe szyi (tętnica szyjna wspólna, nerw błędny i żyła szyjna wewnętrzna) przylegają do zewnętrznych odcinków bocznych płatów gruczołu. W tym przypadku tętnica szyjna wspólna tak ściśle przylega do gruczołu, że tworzy się na niej podłużny rowek. Płaty boczne dotykają przednio-bocznej ściany przełyku. Dopływ krwi do gruczołu odbywa się przez odgałęzienia tętnic szyjnych zewnętrznych i podobojczykowych. Sparowane tętnice tarczycy górne, wychodzące z tętnic szyjnych zewnętrznych, zbliżają się od tylnej powierzchni do górnych biegunów płatów bocznych i rozgałęziają się głównie w przednich odcinkach gruczołu. Sparowane dolne tętnice tarczycy, wychodzące z tętnic podobojczykowych (truncus thyreocervicalis), zbliżają się do dolnych biegunów płatów bocznych i zaopatrują głównie tylne odcinki gruczołu w gałęzie. W 10-12% przypadków w dopływie krwi bierze udział dolna tętnica tarczycy, która bezpośrednio odchodzi od aorty i wchodzi do dolnego przesmyku gruczołu.

Jedną z najczęstszych operacji tarczycy jest strumektomia. Technikę najczęściej używanej operacji opracował O. V. Nikolaev (1964). Nazywa się to subtotalną podtorebkową resekcją tarczycy. Dostęp chirurgiczny wykonuje się przez poziome łukowate nacięcie 1-2 cm powyżej wycięcia szyjnego mostka o długości 8-12 cm wzdłuż jednego z poprzecznych fałdów skórnych (nacięcie „kołnierzowe”). Podczas preparowania tkanek miękkich wykonuje się dokładne podwiązanie naczyń. Powstałe płaty, w tym skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź, są zdzierane tępo i rozszczepiane w górę iw dół. Mięśnie mostkowo-gnykowe są skrzyżowane poprzecznie. Po wprowadzeniu nokakoiny pod mięśnie mostkowo-tarczycowe i do powięzi tarczycy, mięśnie są odsuwane od linii środkowej i wycina się płat ciemieniowy IV powięzi szyi. Przesuwając w tępy sposób brzegi rozciętej powięzi, zapewniają dostęp do tarczycy i rozpoczynają wykonywanie techniki operacyjnej. Przydział narządu zaczyna się od „przemieszczenia” gruczołu, zwykle z prawego płata, w zależności od sytuacji z górnych lub dolnych biegunów. Po uwolnieniu prawego płata przesmyk tarczycy przechodzi wzdłuż sondy (lub pod kontrolą palca). W miarę wycinania cieśni, kolejno zakłada się zaciski hemostatyczne. Rzadziej przesmyk krzyżuje się między klamrami, a następnie zszyje jego tkankę i zaciska ligatury. Po tym następuje „trzeszczkowe” wycięcie tkanki prawego płata gruczołu, które wykonuje się pod kontrolą palca. Ten moment wymaga dokładnego zatamowania krwawienia i założenia dużej ilości klamer. Kontrolując ruch skalpela palcem pod gruczołem, w obszarze uważanym za „niebezpieczną” pozostaje wąska płytka tkanki gruczołowej, ponieważ nerw nawrotowy i przytarczyce sąsiadują z nim z tyłu. Pozostała część gruczołu (płytka tkanki prawego i lewego płata grubości kilku milimetrów) powinna wystarczyć, aby zapobiec niedoczynności tarczycy. Przyśrodkowe i boczne krawędzie lewego miąższu gruczołu są ze sobą zszyte w postaci dwóch zastawek. Łożysko usuniętego gruczołu i pozostały kikut pokrywają mięśnie mostkowo-tarczycowe. Następnie mięśnie mostkowo-gnykowe skrzyżowane podczas dostępu zszywa się i nakłada szwy na skórę.

2. Cechy pierwotnego chirurgicznego leczenia ran szyi

Rany szyi mają następujące cechy: kanał rany, ze względu na duże przemieszczenie tkanek, staje się kręty i utrudniony jest odpływ treści rany; często obserwuje się jednoczesne uszkodzenie dużych naczyń i narządów szyi; rany krtani, tchawicy i przełyku zarażają się nie tylko z zewnątrz, ale także z powodu zawartości; możliwe aspiracje krwi do dróg oddechowych, uduszenie. Kanał rany jest szeroko otwarty, kierunek nacięcia dobiera się w zależności od lokalizacji rany. W środkowej części szyi preferowane są nacięcia poprzeczne, w okolicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego - nacięcia podłużne odpowiadające kierunkowi jego włókien. W bocznej części szyi wykonuje się poprzeczne lub skośne nacięcia poprzeczne (wzdłuż naczyń obojczykowych lub podobojczykowych oraz splotu ramiennego). Tkanki miękkie są wycinane oszczędnie, ponieważ w wyniku blizn mogą tworzyć się przykurcze. Niezwykle starannie wycięto tkanki w głąb rany ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia dużych naczyń i nerwów. Jeśli konieczne jest przekroczenie żył, są one wstępnie zabandażowane, aby zapobiec zatorowi powietrznemu. Podczas wykonywania manipulacji w zewnętrznym trójkącie szyi należy pamiętać, że u dorosłych kopuła opłucnej wystaje 3 cm ponad obojczyki. Wszystkie otwarte przestrzenie komórkowe są starannie osuszane. Leczenie chirurgiczne ran krtani i tchawicy polega na ekonomicznym wycięciu uszkodzonych tkanek i obowiązkowym nałożeniu tracheostomii.

Uszkodzona gardło i przełyk są zszywane szwem dwurzędowym z nićmi syntetycznymi, po czym drenowane są nie tylko tkanki okołoprzełykowe i okołogardłowe, ale także śródpiersie tylne.

WYKŁAD #7

Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna klatki piersiowej

Górna granica obszaru klatki piersiowej biegnie wzdłuż górnej krawędzi rękojeści mostka, obojczyków, wyrostków barkowych łopatki i dalej do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego; pod dolną granicą rozumie się linię przechodzącą od wyrostka mieczykowatego mostka wzdłuż krawędzi łuków żebrowych, następnie wzdłuż dolnej krawędzi żebra XII do wyrostka kolczystego XII kręgu piersiowego.

Rozważając cechy topograficzne i anatomiczne, stosuje się następujące pojęcia: klatka piersiowa (rama kostna utworzona przez żebra, mostek i kręgi piersiowe); ściana klatki piersiowej (formacja, która obejmuje kości klatki piersiowej, mięśnie międzyżebrowe, mięśnie obręczy barkowej, mięśnie górnej części brzucha, powięź i warstwy komórkowe) oraz jamę klatki piersiowej (przestrzeń ograniczona z przodu, z tyłu i z boków przez ścianę klatki piersiowej , poniżej przepony, powyżej klatki piersiowej komunikuje się z jamą szyi, wewnątrz wyłożoną powięzią klatki piersiowej).

W jamie klatki piersiowej znajdują się trzy worki surowicze: dwa opłucnowe i jeden osierdziowy. Śródpiersie znajduje się między workami opłucnowymi w jamie klatki piersiowej, w której znajduje się zespół narządów, w skład którego wchodzi serce z osierdziem, część piersiowa tchawicy, oskrzela główne, przełyk, naczynia i nerwy, otoczone duża ilość błonnika. Przepona wraz z kopułą wystaje wysoko w klatkę piersiową, w wyniku czego dolna granica klatki piersiowej znajduje się znacznie poniżej dolnej granicy jamy klatki piersiowej. W rezultacie niektóre narządy jamy brzusznej (sercowa część żołądka, wątroba, śledziona) są rzutowane na dolne odcinki ściany klatki piersiowej. Wierzchołki prawej i lewej kopuły opłucnej będą wystawały ponad obojczykami, a tym samym wejdą w obszar szyi. Te cechy anatomiczne muszą być brane pod uwagę podczas diagnozowania połączonych urazów szyi, klatki piersiowej i brzucha w przypadku urazów.

Przednia i tylna powierzchnia klatki piersiowej są warunkowo podzielone wzdłuż linii pachowej. Na każdym z nich warunkowo przydziel 5 regionów anatomicznych. Na przedniej powierzchni - przednio-środkowy (ograniczony po bokach liniami przymostkowymi) i sparowany (prawy i lewy) przedni górny i przedni dolny (granica między nimi biegnie wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego). Na tylnej powierzchni znajdują się: środkowa tylna (ograniczona bocznie liniami przykręgowymi) oraz sparowane obszary tylno-górne i tylno-dolne (granica między tymi ostatnimi przebiega na poziomie kąta łopatki). Podział ściany klatki piersiowej na te obszary wynika z różnic w podstawie kostnej i strukturze warstw tkanek miękkich.

Przedni górny obszar zewnętrzny zawiera dobrze rozwinięte mięśnie piersiowe większe i mniejsze, jest bogaty we włókno międzymięśniowe, a gruczoł sutkowy znajduje się w warstwie powierzchniowej. Między obojczykiem a górną krawędzią mięśnia piersiowego mniejszego, pod mięśniem piersiowym większym, izoluje się trigonum clavipectorale. W tym trójkącie pod liściem powięzi (fascia clavi pectoralis) znajduje się tętnica podobojczykowa, żyła i splot ramienny. Bliskie sąsiedztwo pęczka nerwowo-naczyniowego z obojczykiem powoduje uszkodzenie tętnicy i żyły w wyniku przemieszczenia fragmentów obojczyka. W dolnych odcinkach ściany klatki piersiowej mięśnie ściany brzucha (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) są przymocowane z przodu; za powierzchowną warstwą mięśni tworzy latissimus dorsi, pod którym leżą przednie i tylne mięśnie zębate. Głęboką warstwę mięśni ściany klatki piersiowej reprezentują głównie mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne i wewnętrzne, które wypełniają przestrzenie międzyżebrowe. W tym przypadku zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe obserwuje się na długości od guzków żeber (w pobliżu wyrostków poprzecznych kręgów) do linii przejścia żeber w chrząstkę. W całej chrzęstnej części żeber są one zastępowane gęstym więzadłem włóknistym (lig. międzyżebrowy zewnętrzny). Wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe zajmują przestrzenie międzyżebrowe od krawędzi mostka do kąta żebrowego. Na pozostałej długości (od kąta żebrowego do kręgosłupa) wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe zastępuje się więzadłem międzyżebrowym wewnętrznym (lig. międzyżebrowy internum).

Głównym źródłem ukrwienia i unerwienia ściany klatki piersiowej są międzyżebrowe wiązki nerwowo-naczyniowe przechodzące przez szczelinę między zewnętrznymi i wewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi a dolną krawędzią żebra. Położenie pęczka nerwowo-naczyniowego wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej nie jest takie samo. Od linii przykręgosłupowej do linii łopatki wiązka nerwowo-naczyniowa przebiega mniej więcej pośrodku przestrzeni międzyżebrowej między więzadłem międzyżebrowym wewnętrznym a mięśniami międzyżebrowymi zewnętrznymi. Ponieważ włókna powięziowe są wplecione w ścianę tętnicy międzyżebrowej, tętnica nie zapada się po uszkodzeniu, jej światło jest rozwarte, co tłumaczy silne, czasem tryskające krwawienie.

Od szkaplerza do linii środkowej pachowej wiązka nerwowo-naczyniowa leży między zewnętrznymi i wewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi w bruździe żebrowej, chowając się za dolną krawędzią żebra, co przyczynia się do jego uszkodzenia przy złamaniach żeber. Z tego samego powodu, podczas nakłuwania jamy klatki piersiowej, igła przechodzi wzdłuż górnej krawędzi żebra. Przed linią środkowo-pachową wiązka nerwowo-naczyniowa międzyżebrowa wyłania się z bruzdy żebrowej i biegnie do przestrzeni międzyżebrowej w pobliżu dolnej krawędzi żebra. W przypadku uszkodzenia krwawienie z tętnic międzyżebrowych jest obfite (do 10% zabitych na polu bitwy z ranami w klatce piersiowej umiera z powodu krwawienia z tętnic międzyżebrowych). Wynika to z odejścia tętnic międzyżebrowych bezpośrednio z aorty z wysokim ciśnieniem krwi w nich; połączenie ścian tętnic z włóknami powięzi przestrzeni międzyżebrowych (dlatego w przypadku uszkodzenia tętnice te nie zapadają się); zespolenia z odgałęzieniami tętnicy piersiowej wewnętrznej, przechodzącymi wzdłuż krawędzi mostka pod powięzią śródpiersiową, co prowadzi do powstania zamkniętego pierścienia tętniczego w każdej przestrzeni międzyżebrowej. Oprócz naczyń międzyżebrowych w dopływie krwi do ściany klatki piersiowej biorą udział tętnica i żyła piersiowa wewnętrzna, które przebiegają wzdłuż wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej (w pobliżu krawędzi mostka). Ten ostatni jest często stosowany do rewaskularyzacji mięśnia sercowego w niewydolności wieńcowej.

Kształt klatki piersiowej jest zgodny z kształtem i położeniem narządów jamy klatki piersiowej. Indywidualne różnice w zewnętrznym kształcie piersi, kierunku żeber, szerokości przestrzeni międzyżebrowych są brane pod uwagę przy wyborze podejść chirurgicznych i badaniu pacjentów. Przy krótkiej i szerokiej klatce piersiowej żebra zajmują pozycję zbliżoną do poziomu, przestrzenie międzyżebrowe są szerokie, górny otwór klatki piersiowej jest mały, kąt w nadbrzuszu osiąga 120 °, zwykle występuje „poprzeczna” pozycja serca, granica z których wystaje w lewo poza linię środkowoobojczykową. Przy długiej i wąskiej klatce piersiowej żebra są nachylone do przodu, przestrzenie międzyżebrowe są wąskie, górny otwór klatki piersiowej szeroki, a kąt w nadbrzuszu wynosi około 80°. zwykle jest serce w kształcie kropli.

1. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna piersi

Gruczoł sutkowy znajduje się u kobiet na poziomie żeber III-VI między linią pachową przymostkową i przednią. Powięź powierzchowna klatki piersiowej, podzielona na dwa arkusze na poziomie trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, tworząca torebkę dla gruczołu sutkowego, łączy się z obojczykiem i tworzy ligaturę. suspensorium mammae. Kapsułka wydziela ostrogi, które wnikają w głąb między zrazikami gruczołu od brodawki sutkowej w kierunku promieniowym. Zwykle jest 15 do 20 goździków. Równolegle do przegrody tkanki łącznej zorientowane są również ich przewody wydalnicze gruczołu sutkowego. Podścielisko tkanki łącznej gruczołu jest związane z powierzchowną powięzią i skórą pokrywającą gruczoł sutkowy.

Wielkość i kształt gruczołu sutkowego zależą od jego stanu funkcjonalnego i ilości tkanki tłuszczowej. Należy zauważyć, że w okolicy gruczołu mlekowego znajduje się kilka warstw włókien: między skórą a powierzchowną powięzią; między arkuszami powierzchownej powięzi (wewnątrz torebki gruczołu); pod powierzchowną powięzią (między tylnym liściem torebki gruczołu a własną powięzią).

Podczas karmienia piersią skóra w okolicy brodawki piersiowej łatwo ulega uszkodzeniu, co może służyć jako brama wejściowa do infekcji. Ten ostatni wnika głęboko w przegrody tkanki łącznej i kanaliki wydalnicze i powoduje stan zapalny gruczołu mlekowego (mastitis). W zależności od umiejscowienia procesu w określonej warstwie włókna można wyróżnić następujące formy zapalenia sutka: przedpiersiowe (podskórne, w pierwszej warstwie włókna); dowymieniowy (w drugiej warstwie błonnika); pozasutkowy (w trzeciej warstwie włókna). Radykalnym sposobem leczenia ropnego zapalenia sutka jest otwarcie ropnia. W przypadku przedpiersiowego i śródsutkowego zapalenia wymienia zaleca się otwarcie jamy ropnej promieniowym nacięciem na przednio-bocznej powierzchni gruczołu, bez naruszania otoczki i brodawki sutkowej. Aby uzyskać lepszy odpływ ropnej wydzieliny, z reguły wykonuje się dodatkowe nacięcie (przeciw-otwarcie). Wykonaj dokładną cyfrową rewizję rany z zniszczeniem wszystkich zworek i otwarciem smug. Jeśli przegrody międzypłatkowe promieniowej tkanki łącznej są nienaruszone, to są one zachowane; w przeciwnym razie konieczne jest połączenie jam ropnych poprzez wykonanie dodatkowych promieniowych nacięć. Ubytki ropne są odprowadzane za pomocą rurki silikonowej lub PCV, w niektórych przypadkach za pomocą gumowej rękawicy. Jeśli istnieje kilka izolowanych ropni wewnątrzwymieniowych, każdy z nich jest drenowany z osobnego nacięcia. W przypadku głębokich ropni wewnątrzsutkowych i ropowic pozasutkowych korzystne jest łukowate nacięcie Bardengeyera (1903) wzdłuż dolnej krawędzi gruczołu, wzdłuż fałdu przejściowego. W tym samym czasie, po wycięciu powięzi powierzchownej, tylna powierzchnia gruczołu pokryta głębokim płatem powięzi powierzchownej ulega złuszczeniu, wnikając w tkankę pozasutkową. Skóra przedniej powierzchni gruczołu nie jest uszkodzona, a blizna wzdłuż fałdu przejściowego skóry po zagojeniu się rany jest prawie niewidoczna. Chirurgiczne leczenie ropnego zapalenia wymienia łączy się z antybiotykoterapią i fizjoterapią.

Rak piersi jest jedną z najczęstszych lokalizacji złośliwego wzrostu i zajmuje pierwsze miejsce w strukturze zachorowalności na raka wśród kobiet w Rosji. Szczyt zachorowalności występuje w wieku 50-69 lat.

Wzrostowi złośliwego guza gruczołu sutkowego towarzyszy kiełkowanie sąsiednich tkanek (skóra, własna powięź, mięśnie, żebra), wnikanie do kanału limfatycznego i wejście do węzłów chłonnych, najpierw w okolicy, a następnie w odległych (przerzuty do komórek nowotworowych), dlatego ważne jest poznanie sposobów drenażu limfatycznego. Najważniejszą drogą drenażu limfatycznego i rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych jest droga pachowa. Odpływ limfy z gruczołu sutkowego i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych do węzłów chłonnych pachy następuje przez węzły chłonne piersiowe przednie (węzły Zorgius), zlokalizowane pod dolną krawędzią mięśnia piersiowego większego na poziomie drugiego żebra ; przez węzły chłonne Rottera zlokalizowane między mięśniem piersiowym większym i mniejszym; przez naczynia limfatyczne, w grubości dużych i małych mięśni piersiowych; przez węzły znajdujące się wewnątrz mięśni, między ich włóknami. Węzły chłonne pachowe, których liczba waha się od 10 do 75, znajdują się wzdłuż żyły pachowej i tworzą dwie grupy - przednią i tylną (niektórzy autorzy wyróżniają pięć grup: przednią, tylną, przyśrodkową, boczną, górną). Limfa jest tu odprowadzana głównie z bocznej części gruczołu sutkowego. Z przyśrodkowego odcinka gruczołu sutkowego limfa przepływa przez naczynia, które przez od pierwszej do piątej przestrzeni międzyżebrowej wnikają w głąb i wpływają do przymostkowych węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż wewnętrznej tętnicy piersiowej i żyły. Z górnej części gruczołu sutkowego odpływ limfy następuje w węzłach chłonnych podobojczykowych i nadobojczykowych. Wreszcie z dolnej części gruczołu limfa napływa do węzłów chłonnych i naczyń tkanki przedotrzewnowej oraz do węzłów podprzeponowych. Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych jest jednym z wczesnych objawów u większości chorych na raka piersi. Ocena stanu węzłów chłonnych, wraz z określeniem wielkości i lokalizacji guza, pozwala zorientować się w ​operacyjności guza.

Obecnie leczenie raka piersi jest złożone i obejmuje metody chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię. Jednak wiodącą rolę nadal odgrywa interwencja chirurgiczna. Podstawowe zasady chirurgii raka piersi: radykalne (usunięcie guza i dostępnych węzłów chłonnych); przestrzeganie zasad ablastycznych i antyblastycznych.

W raku piersi stosuje się głównie kilka rodzajów interwencji chirurgicznych: radykalna mastektomia; rozszerzona radykalna mastektomia; mastektomia z zachowaniem mięśnia piersiowego większego; resekcja gruczołu sutkowego (rozszerzona resekcja sektorowa, kwadrantektomia). Ostatnie badania wykazały, że operacje superradykalne nie mają wyraźnych zalet, ale nie wszyscy chirurdzy dostrzegają to.

Radykalna mastektomia składa się z czterech etapów: dostępu; usunięcie guza piersi w zdrowych tkankach; usunięcie regionalnych węzłów chłonnych; zszycie rany. Nacięcie skóry należy wykonać w odległości co najmniej 5-6 cm od krawędzi wyczuwalnego guza; najczęściej stosowane jest owalne (wrzecionowate) nacięcie, którego górny koniec jest rzutowany na boczną trzecią część obojczyka, a dolny koniec znajduje się w okolicy nadbrzusza, bocznie do linii środkowej. Połączone faliste nacięcie Orra jest rzadziej używane, a prostokątne nacięcie Becka jest używane.

Po nacięciu skóry brzegi nacięcia są przygotowywane po stronie przyśrodkowej do środka mostka, po stronie bocznej - do krawędzi mięśnia najszerszego grzbietu, do góry - do obojczyka, w dół - do okolicy nadbrzusza. Grubość włókna na przygotowanej skórze nie powinna przekraczać 5-7 mm. Drugi etap opiera się na jednej z głównych zasad metodologicznych ablastów - „anatomicznym przypadku interwencji chirurgicznej”. Przestrzegając tej zasady konieczne jest operowanie w obrębie odpowiednich pochewek powięziowych, które ograniczają rozprzestrzenianie się guza. Biorąc pod uwagę budowę gruczołu sutkowego, realizacja tej zasady polega na usunięciu pojedynczego bloku gruczołu sutkowego wraz z guzem mięśnia piersiowego większego w obrębie powięzi mostkowo-obojczykowej. Izolacja bloku zaczyna się od mostka, dla którego włókna mięśnia piersiowego większego są odsłonięte i skrzyżowane w miejscu przyczepu do mostka. Technika ta nie tylko rozpoczyna mobilizację mięśnia, ale także przerywa drogę odpływu limfy z gruczołu sutkowego do węzłów chłonnych przymostkowych. Następnie mięsień piersiowy większy przecina się jak najbliżej jego przyczepu do kości ramiennej. Następnie przecina się powięź mostkowo-obojczykową wzdłuż dolnej krawędzi obojczyka i odsłania mięsień piersiowy mniejszy. Pod wolną krawędź mięśnia piersiowego mniejszego, w miejscu jego przywiązania do żeber, wprowadza się palec lub sondę, po czym mięsień krzyżuje się i cały blok tkanek oddziela się od ściany klatki piersiowej. Drugi etap kończy się jednorazowym usunięciem całego izolowanego preparatu lub bez usuwania blokady gruczołu sutkowego z mięśniami piersiowymi, jakby „wisząc” na szypułce powięziowo-tłuszczowej, która przechodzi w dół pachowy, przejść do usuń wszystkie regionalne (pachowe) węzły chłonne. Przy radykalnej mastektomii konieczne jest usunięcie nie tylko powiększonych węzłów chłonnych, ale także wszystkich niezmienionych na zewnątrz węzłów zlokalizowanych w tkance wzdłuż żyły. W praktyce można to osiągnąć poprzez sukcesywne oddzielanie od żyły tępym i ostrym sposobem w jednym bloku wszystkich włókien wraz z węzłami chłonnymi od góry do dołu - od obojczyka do gruczołu sutkowego. Podczas wykonywania tej manipulacji żyła pachowa powinna być oszczędzona w jak największym stopniu, ponieważ jej uszkodzenie może prowadzić nie tylko do krwawienia, ale także do rozwoju zatoru powietrznego. Ponadto przy oddzielaniu tkanki wraz z węzłami chłonnymi od żyły nie należy „szkieletować” pozostałych elementów pęczka nerwowo-naczyniowego, ponieważ naczynia limfatyczne przebiegają wzdłuż tętnicy pachowej i splotu ramiennego, zapewniając odpływ limfy z kończyny górnej . Konieczne jest usunięcie przednich piersiowych węzłów Zorgius zlokalizowanych na przednio-bocznej ścianie klatki piersiowej pod mięśniem piersiowym większym. Biorąc pod uwagę zasady działania antyblastyków, często stosuje się elektrochirurgiczną metodę operacji w raku piersi. Aby poprawić odpływ wydzieliny z rany na zewnątrz od dolnego kąta łopatki, wykonuje się dodatkowe nacięcie skóry i wprowadza się rurkę drenażową w głąb dołu pachowego. Następnie przejdź do czwartego etapu operacji. Polega na zamknięciu rany operacyjnej. Jeśli to możliwe, połącz i zszyj brzegi rany. Przy lekkim napięciu brzegów rany wzdłuż jej obwodu, na skórze wykonuje się nacięcia przeczyszczające na wzór szachownicy. Jeśli nie ma możliwości zaciśnięcia brzegów rany, należy ją zamknąć przeszczepem skóry. W przypadku wykrycia przerzutów nie tylko w pachowych, ale również w przymostkowych węzłach chłonnych wykonuje się rozszerzoną radykalną mastektomię wg Urbana-Holdina, która różni się od mastektomii Halsteda resekcją mostka na poziomie żebra I, II -V żebra na 3-4 cm od mostka stawy żebrowe i mobilizacja włókien i usunięcie węzłów chłonnych wzdłuż. i v. klatka piersiowa wewnętrzna.

Zastosowanie łączonych metod leczenia za pomocą radioterapii i chemioterapii pozwala na zastosowanie mniej traumatycznych operacji raka piersi we wczesnych stadiach choroby. Należą do nich mastektomia z zachowaniem mięśnia piersiowego większego oraz rozszerzona resekcja sektorowa.

W mastektomii z zachowaniem mięśnia piersiowego większego (wg Pateya) po wykonaniu nacięcia skóry i oddzieleniu gruczołu sutkowego wraz z jego torebką oraz podskórnej tkanki tłuszczowej, powstały blok tkankowy przesuwa się w kierunku pachy. Mięsień piersiowy mniejszy zostaje wyizolowany i odcięty od wyrostka kruczego łopatki. Następnie usuwa się pachowe węzły chłonne z włóknem, które wraz z mięśniem piersiowym mniejszym i gruczołem sutkowym z guzem są usuwane. Resekcja gruczołu sutkowego (rozszerzona resekcja sektorowa, kwadrantektomia) polega na usunięciu wycinka gruczołu sutkowego w jednym bloku z węzłami chłonnymi podobojczykowymi i pachowymi. Wycięcie sektora (kwadrantu) wykonuje się z uwzględnieniem położenia międzyzrazikowej przegrody powięziowej, z zachowaniem zasad poszycia.

2. Operacyjny dostęp do narządów jamy klatki piersiowej

Wymagania dotyczące dostępu operacyjnego to anatomiczna dostępność obiektu interwencji (narząd, ognisko patologiczne) oraz techniczna wykonalność wszystkich etapów operacji.

Wszystkie podejścia do narządów jamy klatki piersiowej są podzielone na dwie grupy: pozaopłucnową i przezopłucnową. Podczas wykonywania dostępu pozaopłucnowego ekspozycja formacji anatomicznych śródpiersia następuje bez dekompresji jam opłucnowych. Możliwość wykonania tych dostępów zależy od położenia i stosunku przednich i tylnych granic opłucnej. Rzuty linii przejścia opłucnej żebrowej do śródpiersia z przodu po prawej i lewej stronie są asymetryczne. Po prawej stronie przednia granica często zaczyna się od stawu mostkowo-obojczykowego, następnie schodzi w dół i przyśrodkowo, przez rękojeść mostka i przechodzi na prawo od linii środkowej, zakrzywiając się łukowato w prawo w prawo. Może leżeć na prawo od linii środkowej lub przechodzić w pobliżu lewej krawędzi mostka. Istnieje zależność położenia prawej granicy opłucnej od kształtu budowy klatki piersiowej: im większa wartość wskaźnika szerokości klatki piersiowej, tym dalej na prawo od linii środkowej mostka rzutowana jest prawa granica opłucnej. Po lewej stronie przednia granica opłucnej z reguły zaczyna się od lewego stawu mostkowo-obojczykowego, a następnie biegnie wzdłuż lewej krawędzi mostka, aż do przymocowania do niej szóstej chrząstki żebrowej. Ponadto, zgodnie z położeniem granicy serca, linia ta biegnie w dół i na boki. Ekstremalne fluktuacje lewej granicy to jej położenie w środku korpusu mostka lub na lewo od lewej krawędzi mostka. Porównując przednie granice prawej i lewej zatoki żebrowo-śródpiersiowej można zauważyć, że na górze, do poziomu żeber II-IV, granice te są stosunkowo daleko od siebie, na poziomie II-IV żebra zbliżają się do siebie prawie do punktu kontaktu, a poniżej IV żebra ponownie się rozchodzą. W ten sposób można wyróżnić górne i dolne wydłużenie przedniej przestrzeni międzyopłucnowej oraz jej zwężoną środkową część. Poprzez te przestrzenie międzyopłucnowe możliwe jest wykonanie dostępu pozaopłucnowego do narządów i naczyń przedniego śródpiersia, czego zaletą jest utrzymanie szczelności jam opłucnowych, co pozwala uniknąć typowych powikłań. Jedną z istotnych wad jest ograniczenie działań chirurga w wąskiej szczelinie między workami opłucnowymi.

Przy dostępach przezopłucnowych otwiera się jedną lub dwie (przy tzw. dostępach trans-dwuopłucnowych) jamę opłucnową. Dostęp przezopłucnowy można wykorzystać do operacji zarówno na narządach śródpiersia, jak i na płucach. Kierunek nacięć na ścianie klatki piersiowej przy dostępie do narządów jamy klatki piersiowej może być różny. W związku z tym dostępy do narządów i naczyń klatki piersiowej dzielą się na podłużne, poprzeczne i połączone. W zależności od tego, na której powierzchni ściany klatki piersiowej wykonano nacięcie, występują nacięcia przednio-boczne, boczne i tylno-boczne. Ponadto, w zależności od wycinanych tkanek, dostępne są dojścia przez przestrzenie międzyżebrowe (jednostronne i dwustronne); dostępy z preparacją mostka (sternotomia podłużna, poprzeczna i kombinowana); podejścia łączone, w których przecięcie tkanek miękkich wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej łączy się ze sternotomią i przecięciem żebra lub z wycięciem jednego (lub kilku) żeber.

W celu wykonania sternotomii podłużnej wykonuje się nacięcie skóry wzdłuż linii środkowej nad mostkiem, zaczynając od 2-3 cm powyżej rękojeści mostka i kończąc 3-4 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Następnie wycina się okostną mostka i za pomocą raspatora przesuwa się o 2-3 mm w bok linii nacięcia. W dolnej części rany białą linię brzucha wycina się przez kilka centymetrów i tworzy się tunel między tylną powierzchnią mostka a mostkową częścią przepony tępo (palcem, wymazówką) . Chroniąc leżące poniżej tkanki łopatką Buyalsky'ego (lub w inny sposób), wykonuje się podłużną sternotomię. Po wycięciu mostka wykonuje się hemostazę poprzez wcieranie pasty woskowej w gąbczastą substancję mostka. Krawędzie są szeroko rozstawione na boki za pomocą zwijacza śrubowego, starając się nie uszkodzić opłucnej śródpiersiowej. Po zakończeniu operacji brzegi mostka są porównywane i mocowane specjalnymi zszywkami lub mocnymi szwami.

Przykładem dostępu przezopłucnowego, który umożliwia wykonanie operacji na płucu, jego korzeniu, a także na sercu i przeponie, jest nacięcie przednio-boczne na poziomie piątej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Jest to jeden z najczęściej używanych, "standardowych" dostępów. Nacięcie rozpoczyna się od linii przymostkowej i kontynuując wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, doprowadza się do tylnej linii pachowej. U kobiet nacięcie graniczy z gruczołem sutkowym. Po rozcięciu powierzchownych warstw ściany klatki piersiowej krawędzie rany rozsuwa się haczykami i odsłania mięśnie międzyżebrowe i odpowiednie żebra, po czym przystępują do rozcięcia mięśni międzyżebrowych i opłucnej. Aby uniknąć uszkodzenia naczyń międzyżebrowych i nerwu, nacięcie powinno być wykonane bliżej górnej krawędzi leżącego poniżej żebra.

Ostrożność jest również wymagana przy zbliżaniu się do mostka: cięcie wykonuje się bez sięgania do jego krawędzi, jednym palcem poprzecznym, aby nie uszkodzić wewnętrznej tętnicy piersiowej. Opłucną ciemieniową wycina się jednocześnie z wewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi. Po otwarciu jamy opłucnej do rany wprowadzany jest retraktor. Przejścia krawędziowe z reguły nie są wymagane. W przypadku braku dostępu konieczne jest przekroczenie chrząstek sąsiednich żeber po podwiązaniu naczyń.

Przy dostępie bocznym jama klatki piersiowej jest otwierana wzdłuż żeber V-VI od linii przykręgowej do linii środkowoobojczykowej. Boczny dostęp międzyżebrowy stwarza dobre warunki do manipulacji w prawie wszystkich częściach klatki piersiowej. Wadę dostępu bocznego można uznać za wymuszoną pozycję pacjenta po zdrowej stronie.

W celu wykonania dostępu tylno-bocznego pacjent kładzie się na brzuchu lub ustawia się po zdrowej stronie z pochyleniem do przodu. Nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego III-V kręgu piersiowego i przebiega wzdłuż linii przykręgowej do poziomu kąta łopatki (żebra VII-VIII). Po zaokrągleniu kąta łopatki od dołu wykonuje się nacięcie wzdłuż żebra VI do przedniej linii pachowej. Kolejno przecinaj wszystkie tkanki do żeber. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wyciętego żebra. Aby rozszerzyć dostęp operacyjny, często ucieka się do resekcji szyjek dwóch sąsiednich żeber. Podejście tylne jest najbardziej traumatyczne, ponieważ konieczne jest wycięcie grubej warstwy mięśni i często wycięcie żeber.

Sternotomię poprzeczną stosuje się w przypadkach, gdy konieczne jest odsłonięcie nie tylko narządów, ale także naczyń śródpiersia i okolic (pień ramienno-głowowy, tętnice podobojczykowe). Wykorzystywany jest w operacjach w ramach pomostowania krążeniowo-oddechowego oraz skomplikowanych operacjach rekonstrukcyjnych i transplantacjach. Cięcie wykonuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej od linii środkowej pachowej z jednej strony, przez mostek, do linii środkowej pachowej po przeciwnej stronie. Zabandażować i skrzyżować je między podwiązkami naczyń klatki piersiowej po obu stronach. Po rozcięciu okostnej mostka i przesunięciu go w górę i w dół za pomocą raspatora, wykonuje się poprzeczne przecięcie mostka za pomocą sternotomii lub piły drutowej Gigli. Po otwarciu prawej i lewej jamy opłucnej w nacięciach krawędzie mostka z żebrami są rozsuwane za pomocą retraktora. Dostęp dwuopłucnowy umożliwia dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń, ale jest bardzo traumatyczny.

Obecnie często stosowane są małoinwazyjne metody: torakoskopia i wideoendochirurgiczna metoda wykonywania operacji na narządach i naczyniach klatki piersiowej. Torakoskopia jest zwykle wykonywana w celach diagnostycznych. Do jego wykonania konieczne jest nałożenie sztucznej odmy opłucnowej, w której narzędzia można wprowadzać do jamy opłucnej i manipulować nimi. Ciśnienie w jamie opłucnej zostaje doprowadzone do poziomu atmosferycznego. Wymaga to pełnej funkcji drugiego płuca. Nakłucie ściany klatki piersiowej trokarem w celu wprowadzenia torakoskopu wykonuje się zwykle po prawej stronie w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż tylnej linii pachowej, po lewej stronie - w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż przedniej linii pachowej . Aby ułatwić wprowadzenie trokara i zmniejszyć ryzyko powikłań (uszkodzenia naczyń), wykonuje się torakocentezę. W tym celu w miejscu przeznaczonym do wprowadzenia trokaru wykonuje się nacięcie skóry o długości 2-3 cm do mięśni międzyżebrowych i pod kontrolą wzroku wzdłuż górnej krawędzi leżącego pod spodem żebra, prostopadle do powierzchni klatki piersiowej wprowadza się mandryn trokarowy. W takim przypadku konieczne jest upewnienie się, że strona mandrynu jest skierowana w stronę międzyżebrowego pęczka nerwowo-naczyniowego. Po wyjęciu mandrynu do jamy klatki piersiowej wprowadza się torakoskop i bada się jamę klatki piersiowej przez okular. Często stosowana jest wideotorakoskopia diagnostyczna, w której przybliżony i powiększony obraz jamy opłucnej i jej zawartości jest wyświetlany na ekranie monitora i rejestrowany na nośnikach cyfrowych i analogowych, co umożliwia wielostronną wizualną ocenę ogniska patologicznego na tle tle funkcjonującego narządu przez wszystkich członków zespołu chirurgicznego i innych specjalistów.

Nowoczesne możliwości technologii endovideo pozwalają na wykonanie znacznej części operacji klatki piersiowej. W takim przypadku, w zależności od zamierzonej operacji (obiektu interwencji), instalowanych jest kilka thoracoportów (specjalna rurka do wprowadzenia torakoskopu i manipulatorów) o średnicy 10 lub 5 mm.

Do zalet metody wideoendochirurgicznej w operacjach w klatce piersiowej należy zmniejszenie urazu po operacji (dzięki zmniejszeniu urazu dostępu chirurgicznego); możliwość pełnej rewizji narządów jamy klatki piersiowej; zmniejszenie ryzyka powikłań ropnych; znaczne zmniejszenie bólu w okresie pooperacyjnym.

Jednak w niektórych przypadkach, zwłaszcza w procesach onkologicznych, endowideochirurgiczna metoda chirurgiczna jest przeciwwskazana. Sprzęt wideoendochirurgiczny może być stosowany w połączeniu z konwencjonalną torakotomią. Ta połączona metoda nazywana jest obsługą wideo. Łączy w sobie zalety obu metod.

3. Stany patologiczne i techniki operacyjne narządów klatki piersiowej

Jedną z najczęstszych przyczyn operacji piersi są rany. Występują one nie tylko przy bezpośrednim uderzeniu broni palnej czy broni ostrej: narządy są często uszkadzane przez fragmenty szkieletu kostnego klatki piersiowej (żebra, mostek), które stają się dodatkowym źródłem uszkodzeń.

Wszystkie urazy klatki piersiowej dzielą się na dwie grupy:

1) niepenetrujący – bez uszkodzenia powięzi klatki piersiowej;

2) penetrujący - z uszkodzeniem powięzi klatki piersiowej i opłucnej ciemieniowej w miejscach, w których przylega do tej powięzi.

Kierunek kanału rany do ran penetrujących może być inny. Najbardziej niebezpieczne są urazy strzałkowe w pobliżu linii środkowej, ponieważ w tych przypadkach często dochodzi do uszkodzenia serca i dużych naczyń (aorty, żyły głównej, tętnicy płucnej).

Metody leczenia ran penetrujących klatki piersiowej (w tym chirurgiczne) mają na celu zapobieganie powikłaniom (wstrząs urazowy, krwawienie, infekcje) oraz korygowanie rozwijających się zaburzeń czynnościowych.

Zaszokować. Przebieg wstrząsu wynikającego z penetrujących ran klatki piersiowej charakteryzuje się manifestacją zespołu zaburzeń sercowo-płucnych. Rozwijające się zjawiska wstrząsu są najcięższe u rannych z hemo- i odmą opłucnową. W takich przypadkach dochodzi do ciężkich zaburzeń oddechowych, prowadzących do głębokich zaburzeń wymiany gazowej.

Środki przeciwwstrząsowe mają na celu zwalczanie zaburzeń oddechowych, eliminację czynnika bólu, kompensację utraty krwi, korektę metabolizmu, jako jeden ze środków przeciwwstrząsowych stosuje się blokadę wagosympatyczną według Vishnevsky'ego.

Hemothorax. Nagromadzenie krwi w jamie opłucnej jest wynikiem krwawienia wewnętrznego z urazów serca, naczyń płucnych, głównych naczyń śródpiersia, a także uszkodzenia naczyń ściany klatki piersiowej. Często hemothorax łączy się z wnikaniem powietrza do jamy opłucnej. Ten stan nazywa się hemopneumothorax. Hemothorax może być wolny lub (w przypadku zrostów) otorbiony. Przydziel małe - w obrębie zatoki żebrowo-przeponowej; środkowy - do poziomu żebra IV z przodu; całkowita - od przepony do kopuły opłucnej. W celu ustalenia, czy krwawienie ustało, czy nadal trwa, stosuje się test Ruvelua-Gregoire'a: do probówki wlewa się kilka mililitrów krwi zaaspirowanej z jamy opłucnej za pomocą igły punkcyjnej. Szybkie krzepnięcie krwi wskazuje na trwające krwawienie, brak krzepnięcia wskazuje na jego ustanie. Przy zatrzymanym krwawieniu wskazane jest usunięcie krwi zawartej w jamie opłucnej przez nakłucie opłucnej i wprowadzenie antybiotyków.

W przypadku uporczywego krwawienia z powodu uszkodzenia tętnic międzyżebrowych i wewnętrznej tętnicy sutkowej wskazana jest awaryjna torakotomia. Po jego wykonaniu kontynuuje się rewizję jamy opłucnej, odnajduje się uszkodzone naczynie i zakłada się na niego podwiązania.

Odma płucna. Jest to nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. W przypadku odmy opłucnowej rany powietrze może dostać się do jamy opłucnej na dwa sposoby: przez otwór w ścianie klatki piersiowej z raną penetrującą, której towarzyszy uszkodzenie opłucnej ciemieniowej (odma zewnętrzna); przez uszkodzone oskrzele (wewnętrzna odma opłucnowa). Zwyczajowo rozróżnia się trzy rodzaje odmy opłucnowej: zamkniętą, otwartą, zastawkową. Przy zamkniętej odmie opłucnowej powietrze dostaje się do jamy opłucnej w momencie urazu. Prowadzi to do niedodmy płuca po uszkodzonej stronie. W wyniku zapadnięcia się ścian kanału rany, który ma niewielki rozmiar, otwór w opłucnej ciemieniowej zamyka się, co prowadzi do oddzielenia jamy opłucnej od atmosfery.

W przypadku braku krwawienia (hemothorax) ranni z zamkniętą odmą opłucnową z reguły nie wymagają interwencji chirurgicznej: powietrze ustępuje po 7-12 dniach, płuco rozszerza się.

W obecności dużej ilości powietrza w jamie opłucnej, zwłaszcza przy odmie opłucnowej, wskazane jest usunięcie krwi i powietrza przez nakłucie opłucnej.

Najbardziej niebezpieczne są odma otwarta i zastawkowa.

Otwarta odma opłucnowa występuje częściej z otwartą raną ściany klatki piersiowej. Tworzy to swobodną komunikację między jamą opłucnową a powietrzem atmosferycznym. Znacznie rzadziej dochodzi do otwartej wewnętrznej odmy opłucnowej, gdy dochodzi do uszkodzenia głównego oskrzela lub tchawicy. Otwarta odma opłucnowa prowadzi do bardzo poważnego stanu, często kończącego się śmiercią ofiary. Pierwsza pomoc w otwartej odmie opłucnowej polega na założeniu na ranę aseptycznego opatrunku okluzyjnego, plastra samoprzylepnego, opatrunku gazowego zwilżonego wodą lub nasączonego olejem. Leczenie operacyjne otwartej odmy opłucnowej polega na pilnym chirurgicznym zamknięciu rany ściany klatki piersiowej i drenażu jamy opłucnej, którego celem jest całkowite rozszerzenie płuca. Operacja rozpoczyna się od pierwotnego chirurgicznego leczenia rany ściany klatki piersiowej, które wykonuje się oszczędnie, wycinając tylko ewidentnie nieżywotne tkanki. W przypadku braku oznak trwającego krwawienia wewnętrznego nie wykonuje się torakotomii i rozpoczyna się chirurgiczne zamknięcie ubytku ściany klatki piersiowej.

Wszystkie metody chirurgicznego zamknięcia ubytku ściany klatki piersiowej i uszczelnienia jamy opłucnej można podzielić na dwie grupy:

1) zszycie rany;

2) plastikowe zamknięcie rany.

Technika zszycia rany ściany klatki piersiowej z otwartą odmą opłucnową

Proste szycie rany wykonuje się z niewielkim defektem.

Uszczelnienie jamy opłucnej uzyskuje się za pomocą szwu dwurzędowego. Pierwszy rząd to szew opłucnowy, który nakłada się za pomocą katgutu. Aby uzyskać większą siłę, szew musi obejmować opłucną ciemieniową, powięź w klatce piersiowej i mięśnie międzyżebrowe. Podczas zaciskania szwów starają się uzyskać przyczepność do siebie płatów opłucnej ciemieniowej pokrywających brzegi rany.

Drugi rząd szwów zakłada się na powierzchowne mięśnie ściany klatki piersiowej. W tym przypadku pożądane jest, aby szwy drugiego rzędu były rzutowane na szczeliny między szwami pierwszego rzędu w celu uzyskania lepszej szczelności.

Kilka warstw mięśni można zszyć trzema rzędami szwów. Podczas szycia powierzchownych mięśni konieczne jest uwzględnienie w szwie własnej powięzi, zwykle używa się nici syntetycznych.

Przy „niedoborze” mięśni międzyżebrowych wzdłuż krawędzi rany lub niemożności ich pociągnięcia z rozległym uszkodzeniem sąsiednie żebra zbliżają się do pozostałości tkanek miękkich przez zszycie grubym katgutem chwytającym sąsiednie żebra. Najskuteczniejsze w tym przypadku jest użycie szwu w postaci liczby 8 (szwu poli-wklej).

Kolejnym krokiem jest zmobilizowanie ściany klatki piersiowej.

Przy stosunkowo dużych ubytkach ściany klatki piersiowej możliwe jest zmobilizowanie brzegów rany poprzez wycięcie jednego lub dwóch żeber leżących powyżej i poniżej rany. Po takiej mobilizacji tkanki miękkie z reguły można połączyć i otwartą odmę opłucnową zszyć szwem dwurzędowym.

Plastyczne metody zamykania ubytku ściany klatki piersiowej w otwartej odmie opłucnowej. Operacja plastyczna z płatem mięśniowym na nodze, który jest wycinany z mięśni sąsiadujących z raną. W przypadku ran zlokalizowanych w dolnych partiach klatki piersiowej, gdzie jest mało mięśni powierzchownych, można zastosować diatopeksję - podciągnięcie i zszycie przepony do brzegów rany jamy opłucnej na całym obwodzie.

Pneumopeksja - podciągnięcie płuca i zszycie go do brzegów rany.

Odma zastawkowa powstaje, gdy z tkanek wokół rany tworzy się zastawka, przez którą powietrze dostaje się do jamy opłucnej w momencie wdechu, a podczas wydechu zastawka zamyka się i nie wypuszcza powietrza z jamy opłucnej. Odma zastawkowa często rozwija się wraz z urazami oskrzeli (odma wewnętrzna) i rzadziej z urazami ściany klatki piersiowej (odma zewnętrzna). Odma zastawkowa, a także otwarta, towarzyszy rozwój wstrząsu opłucnowego. Przy tego rodzaju odmie opłucnowej z każdym oddechem ciśnienie w jamie opłucnej stale wzrasta, co pogarsza obraz kliniczny. W przypadku odmy opłucnowej zastawkowej leży dekompresja jamy opłucnej i eliminacja ostrego przemieszczenia śródpiersia. Najprostszym sposobem jest nakłucie jamy opłucnej grubą igłą w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej. Na tulei igły powinien znajdować się prosty gumowy zawór, wykonany na przykład z naciętego palca gumowej rękawiczki. Ten zawór służy jako rodzaj smoczka, który wypuszcza powietrze z jamy opłucnej, ale wyklucza jego wejście do środka.

Opieka chirurgiczna przy odmie opłucnowej zastawkowej, która powstaje w wyniku uszkodzenia ściany klatki piersiowej, polega na wycięciu zastawki z tkanek miękkich podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego i zszyciu rany jedną z opisanych metod przy rozważaniu otwartej odmy opłucnowej.

W przypadku wewnętrznej odmy opłucnowej zastawkowej związanej z uszkodzeniem oskrzeli możliwa jest aktywna aspiracja płynu opłucnowego przez dren wprowadzony w siódmej do ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej lub tylnej linii pachowej.

Rozedma. To jest wnikanie powietrza do włókna, są dwa rodzaje: podskórny i śródpiersiowy. Odma podskórna powstaje z zewnętrzną odmą zastawkową. Nie stanowi zagrożenia i rozpuszcza się po wyeliminowaniu źródła poboru powietrza. Rozedma śródpiersia występuje, gdy powietrze dostanie się do tkanki śródpiersia z jamy opłucnej, poprzez ubytek opłucnej śródpiersia, gdy pęknie rozwidlenie tchawicy lub oskrzela głównego z wytworzeniem mechanizmu zastawkowego.

Gromadząc się we włóknie śródpiersia, powietrze powoduje ucisk serca i dużych naczyń (przede wszystkim żył), trudności w oddychaniu. Leczenie polega na pilnym drenażu przedniego śródpiersia. W tym celu wykonuje się podłużne lub poprzeczne nacięcie w dole nadmostkowym, skąd chirurg tępym sposobem penetruje tkankę przedniego śródpiersia i wprowadza drenaż (gruba rurka z kilkoma otworami wylotowymi).

Zszycie rany płuca. Przy płytkich ranach na powierzchni płuc, aby zatrzymać krwawienie, wystarczy nałożyć kilka szwów przerywanych cienkimi okrągłymi igłami z nićmi syntetycznymi lub jedwabnymi. Aby zapobiec erupcji szwów, stosuje się technikę Tigel-Melnikov, której cechą jest wstępne przewodzenie nici „podporowych” wzdłuż krawędzi rany przez grubość miąższu płuca, a następnie zastosowanie przerywanego szwy na zewnątrz, przechodzące pod dnem rany.

Przy marginalnym uszkodzeniu tkanki płucnej, któremu towarzyszy krwawienie, wykonuje się resekcję w kształcie klina. W celu jego wykonania na tkankę płucną po obu stronach rany nakłada się dwa zaciski hemostatyczne. Zachodzą na siebie pod kątem i spotykają się na swoich końcach. Wzdłuż krawędzi zacisków skierowanych do wewnątrz dotknięty obszar płuca jest wycinany w postaci klina. Następnie przez zaciski nakłada się skręcający szew, które w miarę stopniowego dokręcania są ostrożnie usuwane i usuwane spod pętelek szwu.

Przy większym stopniu zniszczenia usuwa się segment, płat płucny, a nawet stosuje się pulmonektomię.

4. Uszkodzenie osierdzia i serca z penetrującymi ranami klatki piersiowej

Urazy serca dzielą się na dwie grupy: niepenetrujące - bez uszkodzenia wsierdzia; penetrujący - z uszkodzeniem nasierdzia. Wśród ran niepenetrujących znajdują się: izolowane rany mięśnia sercowego; urazy naczyń wieńcowych; połączone urazy mięśnia sercowego i naczyń wieńcowych.

Krwawienie z urazów serca jest często wewnątrzopłucnowe. W przypadku krwawienia do jamy mięśnia sercowego może rozwinąć się tamponada serca. Ostra tamponada serca objawia się triadą Becka (spadek ciśnienia krwi, gwałtowny wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego i osłabienie tonów serca). Pomoc w nagłych wypadkach z groźną tamponadą to nakłucie osierdzia. Nakłucie wykonuje się grubą igłą. Metodą Marfana nakłucie wykonuje się w procesie wyrostka mieczykowatego ściśle wzdłuż linii środkowej, przesuwając igłę od dołu do góry na głębokość 4 cm, a następnie odchylając jej koniec do tyłu. Według metody Pirogova-Delorme'a wykonuje się nakłucie lewej krawędzi mostka w czwartej piątej przestrzeni międzyżebrowej, w kierunku przyśrodkowym, za mostkiem, na głębokość 1,5-2 cm.

Według Larreya igłę wstrzykuje się w kąt między przyczepem lewej siódmej chrząstki żebrowej a podstawą wyrostka mieczykowatego na głębokość 1,5-2 cm, a następnie odchyla się w górę równolegle do ściany klatki piersiowej. Zgodnie z metodą Kurshmana nakłucie wykonuje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej, cofając się o 4-6 cm od krawędzi mostka. Igłę wprowadza się w kierunku przyśrodkowym (w kierunku wierzchołka serca).

O powodzeniu leczenia urazu serca decydują: czas dostarczenia poszkodowanego do placówki medycznej, szybkość interwencji chirurgicznej oraz skuteczność intensywnej opieki. W ostatnich latach szeroko stosuje się boczną torakotomię wzdłuż czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej od lewego brzegu mostka do tylnej linii pachowej bez przecinania chrząstek żebrowych. Po otwarciu klatki piersiowej osierdzie jest szeroko rozcinane wzdłużnym nacięciem przed nerwem przeponowym.

Podczas rewizji serca konieczne jest zbadanie jego tylnej powierzchni wraz z przednią, ponieważ rany mogą przejść. Inspekcję należy przeprowadzić, podnosząc dłoń lewej ręki pod czubek serca i lekko „przemieszczając” ją do rany. Okrągłe (najlepiej atraumatyczne) igły służą do zszywania rany serca. Jako materiał szewny stosuje się nici syntetyczne. Szew ścian komór serca powinien obejmować całą grubość mięśnia sercowego, ale nici nie powinny wnikać do jamy serca, aby uniknąć tworzenia się skrzepów krwi. Przy małych ranach serca stosuje się szwy przerywane, przy ranach o znacznych rozmiarach stosuje się szwy materacowe. Podczas zszywania rany komory wstrzyknięcie igły odbywa się w taki sposób, że drugi ruch igły natychmiast chwyta drugą krawędź rany. Szwy są starannie zaciśnięte, aby nie powodować wyrzynania się tkanek. Po mięśniu sercowym osierdzie jest zszywane rzadkimi szwami pojedynczymi.

Leczenie chylotraxu

Chylothorax to nagromadzenie limfy w jamach opłucnowych, gdy przewód piersiowy lub jego dopływy są uszkodzone. Metody leczenia chylothorax dzielą się na zachowawcze i operacyjne. Metody zachowawcze obejmują wielokrotne nakłucia jamy opłucnej z usunięciem limfy. Chirurgiczne leczenie chłonkotoku i chłonkotu opłucnowego wykonuje się z torakotomii przezopłucnowej (najczęściej prawostronnej) z podwiązaniem końców przewodu piersiowego cienkimi podwiązkami jedwabnymi.

Uszkodzenia przełyku w urazach klatki piersiowej obserwuje się stosunkowo rzadko (0,3%). Wejście do tkanki śródpiersia i do jamy opłucnej treści przełyku prowadzi do rozwoju ropnego zapalenia śródpiersia i zapalenia opłucnej. Rany penetrujące przełyku, znalezione podczas rewizji klatki piersiowej, podlegają szyciu. Na brzegach rany przełyku nakłada się dwa rzędy szwów z nićmi syntetycznymi. Rana przełyku jest zszywana w kierunku poprzecznym, aby uniknąć zwężenia jej światła. Operacja kończy się drenażem jamy opłucnej lub śródpiersia i wprowadzeniem sondy nosowo-żołądkowej przez przełyk lub wykonaniem gastrostomii w celu żywienia pacjenta.

ropniak opłucnej

Jest to nagromadzenie ropy w jamie opłucnej, często wynikające z zakażenia rannego hemothorax, otwartej odmy opłucnowej, rozedmy śródpiersia, w wyniku przebicia się ropy do jamy opłucnej z ropnia płuca, ropienia rozstrzenia oskrzeli i zapaści ogniska płucnego. W zależności od rozpowszechnienia procesu rozróżnia się ropniak wolny lub otorbiony; w zależności od charakteru przebiegu klinicznego, ostry i przewlekły.

Leczenie operacyjne ostrego ropniaka polega na drenażu jamy opłucnej w celu usunięcia treści ropnej i zapewnienia rozszerzenia płuc.

Najprostszą metodą chirurgicznego leczenia ostrego ropniaka jest usunięcie ropy przez nakłucie jamy opłucnej. Przy wolnym ropniaku ropa gromadzi się w zatoce żebrowej. Nakłucie w tym przypadku wykonuje się w ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej lub tylnej.

W przypadku małego ropniaka otorbionego lokalizację ropnia ustala się opukiwaniem i radiograficznie. Miejsce nakłucia wybiera się w pobliżu dolnej granicy jamy ropnej.

W znieczuleniu miejscowym igłę wprowadza się bliżej górnej krawędzi leżącego pod nią żebra, aby uniknąć uszkodzenia pęczka nerwowo-naczyniowego, a następnie wprowadza się ją w głąb aż do odczucia „niewydolność”, która pojawia się przy nakłuciu pogrubionej opłucnej ciemieniowej.

W przewlekłym ropniaku tworzy się rozległa jama ropna, otoczona naroślami tkanki łącznej, ziarninami i złogami fibryny. Operacje chirurgiczne przewlekłego ropniaka mają na celu opróżnienie ropnej jamy, usunięcie zrostów i patologicznych ziarnin oraz wyeliminowanie jamy.

WYKŁAD #8

Przepukliny. ich miejsca pochodzenia. Zasady i technika operacji przepuklin

1. Przepukliny i miejsca ich występowania

Przepuklina przednio-bocznej ściany brzucha jest częstą chorobą (do 7% mężczyzn i 2,5% kobiet). Często dochodzi do naruszenia treści przepukliny, które wymaga pilnego leczenia chirurgicznego i towarzyszy mu znacznie wyższa śmiertelność w porównaniu z planowaną operacją.

Granice przednio-bocznej ściany brzucha to: w górnej części łuków żebrowych i wyrostek mieczykowaty mostka; poniżej fałdów pachwinowych guzki łonowe i górna krawędź spojenia łonowego; po prawej i po lewej stronie granica jest pionową linią łączącą koniec żebra XI z grzebieniem biodrowym (linia Lesgafta). Podstawą przednio-bocznej ściany brzucha są 4 pary mięśni: po prawej i lewej stronie, mięśnie skośne zewnętrzne, skośne wewnętrzne i poprzeczne; przed mięśniami prostymi brzucha z włóknami ułożonymi wzdłużnie. Za nim znajdują się mięśnie prostujące kręgosłup. Wszystkie te mięśnie tworzą pierścień, w którym zamknięte są narządy jamy brzusznej. Mięśnie są stale w określonym tonie, bardziej wyraźne w pozycji stojącej, mniej w pozycji poziomej ciała. Większość mięśni brzucha podczas skurczu zmniejsza objętość jamy brzusznej, z wyjątkiem mięśni prostujących kręgosłup, które stanowią jego podparcie. Mostki ścięgniste w mięśniach, łączące punkty przyłożenia sił włókien mięśniowych, określają wektor naprężeń. Połączenie napięcia mięśniowego ściany jamy brzusznej z elastycznością wypełnionych krwią narządów miąższowych i perystaltycznych pustych narządów jamy brzusznej determinuje występowanie ciśnienia śródbrzusznego. Wartość ciśnienia w jamie brzusznej waha się od 15 do 150 mm słupa wody i zależy od napięcia mięśni brzucha oraz stanu narządów jamy brzusznej. Ciśnienie w jamie brzusznej pomaga w utrzymaniu prawidłowej funkcji narządów jamy brzusznej, aktywuje krążenie krwi i limfy w jamie brzusznej oraz pełni szereg innych funkcji. Dość powiedzieć, że według wielu autorów zagranicznych przyczyną śmierci na oddziale intensywnej terapii szpitala chirurgicznego w co najmniej 10% jest tzw. zespół podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego. Jeżeli wartość ciśnienia w jamie brzusznej długo rośnie i nie odpowiada wytrzymałości mechanicznej ściany brzucha, może dojść do „wypychania” wnętrzności z jamy brzusznej. Podobne zjawisko może wystąpić przy jednorazowym nadmiernym wysiłku fizycznym, z „przeciążeniem” prasy brzusznej.

Ujście trzewi, pokrytych otrzewną ścienną, następuje przez słabe punkty w warstwie mięśniowo-rozcięgnistej ściany brzucha, dna miednicy i przepony. Należy podkreślić, że w przypadku przepukliny trzewia, które rozciągają się poza ścianę jamy brzusznej, są koniecznie pokryte otrzewną. Zjawisko, gdy trzewia opuszczają jamę brzuszną przez pęknięcie otrzewnej ściennej, nazywa się wytrzewieniem. Czynniki przyczyniające się do powstania przepuklin są bardzo zróżnicowane i mogą być zarówno ogólne (wrodzone osłabienie mięśni brzucha, nagła utrata masy ciała itp.), jak i miejscowe (wrodzone lub nabyte „słabe punkty” brzucha). ). Wśród wszystkich czynników i przyczyn powstawania przepuklin należy wyróżnić dwa: „czynnik predysponujący” (obecność „słabych punktów” w mięśniowej warstwie rozcięgna ściany brzucha) oraz „czynnik wytwarzający” (gwałtowny wzrost w ciśnieniu śródbrzusznym).

Wyróżnia się następujące elementy przepukliny.

1. Ujście przepukliny - defekt w warstwach ściany brzucha, przez które wychodzą narządy jamy brzusznej. Bramy przepuklinowe mogą mieć różną budowę i dzielą się na dwie grupy: prostą i złożoną. Proste wrota przepuklinowe wyglądają jak pierścień. Złożone reprezentowane są przez szczeliny i kanały międzymięśniowe lub międzymięśniowe.

2. Worek przepuklinowy - płat ciemieniowy otrzewnej, wypchnięty z jamy brzusznej przez wychodzące wnętrzności. W worku przepuklinowym wyróżnia się szyję, ciało i spód. Szyja nazywana jest obszarem otrzewnej, znajduje się na poziomie bramy i jest anatomiczną granicą między jamą otrzewnej a jamą worka przepuklinowego. Rozszerzona część worka przepuklinowego nazywana jest ciałem, którego ostatnia część tworzy dno.

3. Zawartość worka przepuklinowego. Może to być prawie każdy narząd jamy brzusznej, z wyjątkiem głowy trzustki. Najczęściej zawartość worka przepuklinowego to sieć większa i pętle jelita cienkiego jako narządy o największej ruchliwości.

Słabe miejsca przednio-bocznej ściany brzucha znajdują się tam, gdzie znajdują się dziury w powięzi i rozcięgnach, szczeliny między włóknami tkanki łącznej lub między krawędziami mięśni, a także tam, gdzie występuje „niepełny zestaw” mięśniowo-rozcięgnowych warstwy tworzące ścianę brzucha. W tych obszarach, w których występuje niewiele warstw mięśniowo-rozcięgnistych lub ich osłabione obszary znajdują się jeden nad drugim, powstają proste wrota przepuklinowe (przepuklina pępkowa). Gdy pierścienie zewnętrzne i wewnętrzne są przesunięte względem siebie, w ścianie brzusznej tworzy się kanał, tworzą się złożone wrota przepuklinowe (przepukliny pachwinowe).

Liczba i wielkość słabych obszarów różni się w zależności od osoby. Ich nasilenie zależy od budowy ciała, wieku, płci, sprawności mięśniowej i innych czynników. Wszystkie można warunkowo podzielić na dziury i szczeliny w białej linii brzucha; luki w rozcięgnach mięśni zewnętrznych, wewnętrznych skośnych i poprzecznych; kanały (pachwinowy, udowy).

Biała linia brzucha ma różny kształt w zależności od nasilenia i poziomu umiejscowienia najszerszej części. Istnieją cztery formy zmienności linii białej: z przedłużeniem na poziomie pępka; z przedłużeniem nad pępkiem; z przedłużeniem poniżej pępka; biała linia o jednakowej szerokości na wszystkich poziomach. Najczęstsze są formy pierwsza i druga. Biała linia brzucha jest zawsze szersza u kobiet niż u mężczyzn, z wiekiem rozszerza się: u kobiet w wieku dorosłym, u mężczyzn po 50-60 latach. Około 20% osób z szeroką białą linią brzucha ma w sobie szczeliny o wielkości do 1-1,5 cm, w 16% przypadków obserwuje się tłuszczaki przedotrzewnowe, czasami wystające w te szczeliny. Pod wpływem przedłużonego napięcia przedniej ściany brzucha włókna ścięgien tworzące białą linię mogą się rozciągać i rozsuwać. W efekcie luki w białej linii powiększają się, pojawiają się nowe. Często te luki odpowiadają miejscom przejścia przez białą linię naczyń krwionośnych i nerwów. Przy znacznym wzroście wielkości pęknięć może przez nie wystawać tkanka przedotrzewnowa, a następnie otrzewna ciemieniowa z utworzeniem przepukliny. Przepukliny linii białej częściej zlokalizowane są powyżej pępka, gdzie jego szerokość jest większa, a włókna ścięgien są mniej gęste. Szczególnie ważny jest pierścień pępowinowy, znajdujący się mniej więcej w połowie długości białej linii. W okresie wewnątrzmacicznym pępowina przechodzi przez otwór w białej linii. Po urodzeniu dziecka zamyka się blizną tkanki łącznej. Krawędzie otworu, utworzone przez włókna rozcięgna, pogrubiają się i tworzą pierścień pępowinowy. Pod tkanką bliznowatą pokrywającą pierścień pępowinowy nie ma tkanki podskórnej, bardzo cienka skóra jest zrośnięta z tkanką bliznowatą. Z drugiej strony powięź śródbrzuszna i otrzewna ciemieniowa są połączone z tkanką bliznowatą. U większości osób pierścień pępowinowy znajduje się 2-3 cm poniżej środka odległości między podstawą wyrostka mieczykowatego a spojeniem. U połowy osób (częściej u kobiet) pępek jest przesunięty o 0,5-3,5 cm w prawo od linii środkowej. Kształt pępowiny jest zwykle owalny. Jego średnica u mężczyzn wynosi od 0,5 do 1,8 cm, u kobiet od 0,6 do 3,2 cm Cechy anatomiczne predysponujące do powstawania przepuklin pępowinowych to: słaby rozwój powięzi pępkowej (część powięzi śródbrzusznej); wzrost średnicy pierścienia; obecność uchyłków otrzewnej w okolicy pierścienia pępowinowego.

Rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha ma strukturę siatkową i składa się z silnych włókien podłużnych (kontynuujących kierunek mięśnia) i cieńszych włókien poprzecznych. Pomiędzy wiązkami włókien podłużnych powstają szczeliny, które są nierówno wyrażone u różnych ludzi. Liczba i wielkość szczelin określa siłę rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha. Istnieją trzy formy budowy rozcięgna, które różnią się siłą. W jednej postaci, obserwowanej w 26,4% przypadków, na całej długości rozcięgna, nie tylko podłużne, ale także poprzeczne włókna włókniste są dobrze wyrażone, szczeliny są wąskie lub nieobecne. W innej formie (do 41%), włókna poprzeczne są wyrażane tylko w niektórych miejscach, głównie w obszarach przyśrodkowych i powyżej więzadła pachwinowego. W 32,6% przypadków struktura rozcięgna charakteryzuje się słabym rozwojem włókien poprzecznych i obecnością licznych szczelin. Indywidualne różnice w budowie rozcięgna są czynnikiem predysponującym do powstawania przepuklin i wymuszają stosowanie metod wzmacniających rozcięgno podczas zabiegów chirurgicznych przepukliny.

W okolicy nadbrzusza po prawej i lewej stronie odpowiednich mięśni prostych krawędź rozcięgna wewnętrznego mięśnia skośnego brzucha nie dochodzi do łuku żebrowego. Wynika z końca żebra IX do zewnętrznej krawędzi pochewki mięśnia prostego, gdzie jest częścią ścian pochewki mięśnia o jednej „średnicy” palca poniżej wyrostka mieczykowatego. Tak więc między górną krawędzią rozcięgna wewnętrznego mięśnia skośnego, łukiem żebrowym i boczną krawędzią mięśnia prostego tworzą się prawy i lewy trójkąt podchrzęstny. Stanowią one słabe punkty ściany brzusznej, ponieważ na ich dnie znajduje się rozcięgno mięśnia poprzecznego, a na górze pokrywa je naciągnięcie ścięgna (rozcięgno) zewnętrznego mięśnia skośnego. Rozmiary trójkątów podbrzusza (bezmięśniowych) różnią się indywidualnie, a także zwiększają się w wieku starszym i starczym.

Wzdłuż linii przejścia włókien mięśnia poprzecznego do rozciągnięcia ścięgna znajdują się również stosunkowo słabe odcinki przedniej ściany brzucha. Linia ta ma kształt półksiężyca i nazywana jest księżycową (lub spigelian). W górnej części brzucha rozcięgno mięśnia poprzecznego przechodzi za mięśniem prostym i łącząc się z tylną płytką rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, uczestniczy w tworzeniu tylnej ściany osłony mięśnia prostego. Poniżej pępka rozcięgno przechodzi do przedniej powierzchni mięśnia prostego, łączy się z rozcięgiem mięśnia skośnego wewnętrznego i uczestniczy w tworzeniu przedniej ściany pochewki mięśnia prostego. Granica przejścia części mięśniowej mięśnia poprzecznego do rozcięgna nie jest taka sama u różnych osób. Na krawędzi łuku żebrowego często znajduje się za mięśniem prostym brzucha, przyśrodkowo do zewnętrznej krawędzi tego ostatniego. Linia przejścia mięśnia w rozcięgno wychodzi zwykle zza zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego w okolicy między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Jej dolny koniec często sięga do przyśrodkowej połowy więzadła pachwinowego. U osób z szeroką górną częścią brzucha linia półksiężycowa jest usuwana z linii środkowej w górnych 2/5 brzucha i bliżej w dolnej XNUMX/XNUMX. U osób, które mają brzuch o szerszym odcinku dolnym, linia ta jest stosunkowo odsunięta od linii środkowej w dolnym odcinku i zbliża się do niej w górnych dwóch trzecich brzucha. W niesprzyjających warunkach linia Spigeliana może być słabym punktem, szczególnie w dolnych partiach, gdzie ściana brzucha jest stosunkowo słabo wzmocniona. Czynnikami predysponującymi do powstawania przepuklin linii Spigelian są szczeliny wzdłuż naczyń i nerwów. Najbardziej stały słaby punkt znajduje się w pobliżu zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha, XNUMX-XNUMX cm poniżej pępka. Powstawaniu przepuklin na tym poziomie ułatwia również fakt, że dochodzi do redystrybucji włókien włóknistych rozcięgna mięśnia poprzecznego, przechodzących do przedniej ściany osłony mięśnia prostego wzdłuż łukowatej linii Douglasa (linea arcuata ).

Szczególne znaczenie dla pojawienia się przepukliny mają kanały ściany brzucha, które są jej najsłabszymi punktami. Cechą charakterystyczną kanałów ściany brzucha jest ich stałość; obecność wewnątrz kanałów stosunkowo dużych formacji anatomicznych (powróz nasienny w kanale pachwinowym, wiązka nerwowo-naczyniowa w kanale zasłonowym); „poprzez” ubytek ściany jamy brzusznej.

Najczęstszym miejscem powstawania przepukliny jest kanał pachwinowy (przepukliny pachwinowe stanowią 63 do 90% wszystkich przepuklin brzusznych). W kanale pachwinowym wyróżnia się pierścienie powierzchowne i wewnętrzne oraz szczelinę pachwinową, która jest rzeczywistym kanałem w ścianie jamy brzusznej. Zewnętrzny otwór kanału pachwinowego tworzą włókna rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha, które zbliżając się do spojenia łonowego, dzielą się na dwie nogi. Jeden z nich (przyśrodkowy) jest przymocowany do górnej krawędzi spojenia łonowego, drugi (boczny) - do guzka łonowego. Na górnym bocznym końcu trójkątnej szczeliny skośnej utworzonej przez podłużne włókna rozcięgna znajdują się wyraźnie określone poprzeczne i łukowate włókna ścięgna. Nazywa się je interpedukularnymi. W pobliżu spojenia łonowego środkowa i boczna podudzia łączą się z trzecią poduszeczką biegnącą za powrózkiem nasiennym. Jest kontynuacją włókien rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego po przeciwnej stronie i nazywa się lig. odruch. Trzecia odnoga powierzchownego pierścienia pachwinowego nie zawsze jest dobrze zaznaczona. Kształt i wielkość powierzchownego pierścienia pachwinowego zależą od umiejscowienia wszystkich trzech odnóg i włókien międzyszypułkowych. U większości mężczyzn i kobiet ma kształt nieregularnego owalu lub szczeliny, rzadziej jest szeroki, zbliżając się do kształtu koła. Szerokość pierścionka (średnica pozioma) dla mężczyzn waha się od 1 do 4,5 cm, dla kobiet od 0,4 do 1,8 cm. Wysokość pierścienia (średnica pionowa) waha się u mężczyzn od 0,6 do 3 cm, u kobiet od 0,4 do 1,8 cm. Rozmiar pierścionka u mężczyzn z reguły jest większy, a po 34 latach mają tendencję do rozszerzania się. Głęboki pierścień pachwinowy lub wewnętrzny otwór kanału pachwinowego odpowiada topograficznie bocznemu dołem pachwinowemu i znajduje się 1-1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego. Jest to lejkowaty otwór w powięzi śródbrzusznej, przez który przechodzi powrózek nasienny u mężczyzn i więzadło okrągłe macicy u kobiet. powrózka nasiennego i więzadło obłe nie przebijają powięzi, lecz ją wbijają, u mężczyzn powięź obejmuje zarówno powrózek nasienny, jak i jądra, tworząc wspólną błonę pochwy. Wymiary głębokiego pierścienia pachwinowego u mężczyzn sięgają 7,8 i 12 mm. U kobiet jest węższy, ale wyższy niż u mężczyzn (6,2 i 13,2 mm). Na kształt pierścienia u kobiet wpływa funkcja więzadła okrągłego macicy, które trzymając macicę rozciąga głęboki pierścień pachwinowy. Rozmiar pierścienia wewnętrznego u mężczyzn również wzrasta wraz z wiekiem. Duże znaczenie w patogenezie przepuklin pachwinowych mają różnice w położeniu dolnej krawędzi mięśnia skośnego wewnętrznego względem głębokiego pierścienia pachwinowego. W 15-17% przypadków obserwuje się wysoki poziom położenia krawędzi wewnętrznego mięśnia skośnego. W tym przypadku krawędź mięśnia nie sięga górnej krawędzi pierścienia pachwinowego. Jednocześnie głęboki pierścień pachwinowy nie jest pokryty mięśniami, co stwarza warunki anatomiczne do powstania przepukliny. W 26% przypadków dolna krawędź wewnętrznego mięśnia skośnego brzucha częściowo, aw 57% całkowicie pokrywa głęboki pierścień pachwinowy, pełniąc rolę pewnego rodzaju „tłumika”, który zapobiega wydostawaniu się wnętrzności. Istotną rolę przypisuje się kształtowi szczeliny pachwinowej. Szczelina pachwinowa to przestrzeń między przyśrodkową częścią więzadła pachwinowego a dolnymi krawędziami wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych brzucha. Kształt szczeliny pachwinowej zależy od kierunku dolnych włókien wewnętrznych skośnych i poprzecznych mięśni brzucha. Jeśli włókna te są łukowato zgięte nad powrózkiem nasiennym lub okrągłym więzadłem macicy, powstaje szczelina pachwinowa w kształcie szczeliny (owalu). Przy tej formie szczeliny pachwinowej podczas skurczu mięśni łuk utworzony przez nie prostuje się, a górna krawędź szczeliny zbliża się do dna, tj. do więzadła pachwinowego. Szczelina pachwinowa zwęża się, a kanał pachwinowy zamyka się. W ten sposób wykonywana jest funkcja "tłumika mięśniowego", zapobiegająca przejściu przepukliny. U 32% mężczyzn i 14% kobiet dolne włókna wewnętrznego mięśnia skośnego brzucha przebiegają poziomo i tylko dolna krawędź mięśnia poprzecznego tworzy łuk nad powrózkiem nasiennym lub więzadłem okrągłym macicy. Ten kształt szczeliny pachwinowej określa się jako trójkątny. W tej formie funkcja „migawki” nie jest w pełni realizowana. Wreszcie obserwuje się warianty, w których zarówno mięśnie skośne wewnętrzne, jak i poprzeczne brzucha skierowane są poziomo nad środkową połowę więzadła pachwinowego. Jednocześnie „mechanizm zamykania” szczeliny pachwinowej jest całkowicie nieobecny (występuje u 5,2% mężczyzn). Wiadomo również, że u kobiet dominuje szczelinowata forma szczeliny pachwinowej, u mężczyzn często zbliża się ona do trójkątnej.

Ogromne znaczenie jako struktura anatomiczna, która opiera się tworzeniu przepuklin, ma powięź wewnątrzbrzuszna. W 33,1% jest podtrzymywany przez włókna mięśniowe i ścięgniste, które oddzielają się od mięśnia poprzecznego brzucha, zwłaszcza w dolnych odcinkach ściany jamy brzusznej, gdzie czasami (przy dużej szczelinie pachwinowej) tworzy tylną ścianę kanału pachwinowego. Na tym poziomie, w pobliżu bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha, powięź poprzeczna jest wzmacniana przez ścięgno-rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia poprzecznego, zwanego sierpem pachwinowym lub więzadłem Henlego. Przy przejściowym (owalno-trójkątnym) kształcie szczeliny pachwinowej sierp pachwinowy tworzy ścięgno tylko mięśnia poprzecznego, jest cieńszy. Sierp pachwinowy ściśle łączy się z powięzią śródbrzuszną, która staje się grubsza i silniejsza. Szerokość pachwinowego sierpa wynosi od 0,5 do 3,5 cm, przy trójkątnym kształcie szczeliny pachwinowej sierp pachwinowy jest słabo wyrażony, a czasem nieobecny. Kliniczne znaczenie więzadła Henlego polega na tym, że ogranicza pierścień przepuklinowy po stronie przyśrodkowej z bezpośrednią przepukliną pachwinową i wzmacnia środkową część szczeliny pachwinowej. Boczna część tylnej ściany kanału pachwinowego jest również wzmocniona wiązką łukowatych włókien ścięgien, które otaczają przyśrodkową krawędź głębokiego pierścienia pachwinowego. Włókna te nazywane są więzadłem międzydołkowym lub więzadłem Hesselbacha. To więzadło jest wiązką włókien włóknistych w grubości powięzi śródbrzusznej, wznoszącą się między wewnętrznym i zewnętrznym dołem pachwinowym. Kształt więzadła przypomina trójkąt, którego górna część łączy się z krawędzią pochewki mięśnia prostego brzucha, a część boczna łączy się z rolką wewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego i więzadła pachwinowego. Wraz ze zniszczeniem lub wyraźnym ścieńczeniem więzadła Hesselbacha, pomiędzy bocznym lub przyśrodkowym dołem pachwinowym tworzy się wiadomość. W ten sposób zniszczona zostaje tylna ściana kanału pachwinowego, co prowadzi do powstania skośnej przepukliny pachwinowej z wyprostowanym kanałem pachwinowym. Inną praktycznie istotną formacją (zagęszczeniem) powięzi śródbrzusznej jest tak zwany przewód biodrowo-łonowy lub więzadło Thomsona. Droga biodrowo-łonowa to gęsty sznur znajdujący się za, równolegle i nieco poniżej więzadła pachwinowego. Siła więzadła Thomsona, jego stałe nasilenie i położenie za więzadłem pachwinowym pozwala na wykorzystanie go jako jednej z głównych struktur podtrzymujących w radykalnych operacjach przepuklin pachwinowych. Ponadto należy podkreślić, że tworzy dolną granicę ujścia przepukliny w przepuklinie pachwinowej. Więzadło jest wyrażone w 90,12% przypadków i ma wielowarstwową błonę powięziową. Tylko w 9,1% więzadło Thomsona jest niewyraźne, ale w tych przypadkach jego lokalizacja odpowiada pewnemu pogrubieniu powięzi śródbrzusznej.

W bliskiej odległości od kanału pachwinowego znajduje się wewnętrzny otwór kanału udowego. Jest ograniczona: z przodu przez więzadło pachwinowe, z tyłu przez kość łonową, bocznie przez włókniste włókna powięziowe łączące przyśrodkowy koniec więzadła pachwinowego z okostną kości łonowej w pobliżu guzka łonowego. Włókna te tworzą małą, ale gęstą trójkątną płytkę znaną jako więzadło lakunarne. Pomiędzy wymienionymi formacjami, ograniczającymi wewnętrzny pierścień udowy, znajduje się duży węzeł chłonny (węzeł Rosenmuller-Pirogov) z przychodzącymi i wychodzącymi naczyniami limfatycznymi. Kiedy powstaje przepuklina, węzeł zostaje „wypchnięty” z łożyska i woreczek przepuklinowy wysuwa się na przednią powierzchnię uda pomiędzy płatami powięzi szerokiej, które stają się ścianami kanału udowego. Zewnętrzny pierścień udowy jest owalnym otworem w powierzchniowym płatu powięzi szerokiej, ograniczonym krawędzią w kształcie półksiężyca. „Słabym punktem”, który determinuje możliwość powstania przepuklin udowych, jest wewnętrzne otwarcie kanału, znajdujące się pod więzadłem pupart na granicy przedniej ściany jamy brzusznej i jamy miednicy. Od strony jamy brzusznej wewnętrzny pierścień udowy jest pokryty tylko arkuszem powięzi śródbrzusznej i otrzewnej ciemieniowej, na której znajduje się małe zagłębienie - dół udowy (fossa femoralis). Wymiary wewnętrznego pierścienia udowego różnią się indywidualnie. Ponadto u kobiet otwór jest szerszy i jego położenie jest bliższe płaszczyźnie poziomej ze względu na różnice anatomiczne między miednicą męską i żeńską. To jeden z powodów, dla których przepukliny udowe występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Tkanka przedotrzewnowa oddziela powięź śródbrzuszną od otrzewnej ściennej. Wyraża się nierównomiernie w różnych obszarach ściany brzucha i zmienia się wraz z wiekiem. U dzieci błonnik przedotrzewnowy jest słabo wyrażany, największy rozwój osiąga w wieku 40-60 lat, zwłaszcza u kobiet, a wraz z wiekiem stopniowo staje się cieńszy. U dorosłych najmniejszą warstwę włókien przedotrzewnowych na przedniej ścianie jamy brzusznej obserwuje się za białą linią i mięśniami prostymi powyżej pępka. Poniżej pępka jest więcej włókien przedotrzewnowych, są one luźniejsze, a największy rozwój osiągają w okolicy nadłonowej i biodrowej. Na zewnątrz i do tyłu tkanka przedotrzewnowa przechodzi do przestrzeni zaotrzewnowej. Luźna i ruchoma tkanka przedotrzewnowa czasami wnika w szczeliny powięziowe i otwory przedniej ściany brzucha, tworząc przedotrzewnowe wen (tłuszczaki), które przyczyniają się do stopniowego rozszerzania się otworów, stając się czynnikiem predysponującym do rozwoju przepuklin. Predyspozycje do powstawania przepuklin obserwowane są również w różnych miejscach zagłębień i zagłębień otrzewnej ściennej. Na wewnętrznej powierzchni dolnej części przednio-bocznej ściany brzucha powyżej więzadła pachwinowego otrzewna ciemieniowa tworzy kilka dołków i fałd. W linii środkowej brzucha, od górnej części pęcherza do pępka, rozciąga się sznur, który jest pozostałością zarośniętego przewodu moczowego. Uniesienie otrzewnej nad nią w formie fałdu nazywa się środkowym fałdem pępowiny. Nieco poprzecznie do fałdu pośrodkowego i bocznych powierzchni pęcherza, do pępka rozciągają się dwie pary przyśrodkowych fałdów pępowinowych otrzewnej, odpowiadające przebiegowi zarośniętych tętnic pępowinowych. Jeszcze bardziej bocznie, także po obu stronach, przebiegająca pod nią otrzewna nad dolnymi tętnicami nadbrzusza tworzy boczne fałdy pępkowe. Pomiędzy fałdami otrzewnej tworzą się sparowane zagłębienia lub doły: między środkową a przyśrodkową - nadpęcherzowy dół; między fałdami przyśrodkowymi i bocznymi - przyśrodkowym dołem pachwinowym; na zewnątrz od bocznego fałdu znajduje się boczny dół pachwinowy.

Boczny dół pachwinowy ma największe znaczenie praktyczne, ponieważ jego położenie odpowiada głębokiemu pierścieniowi pachwinowemu. Dół środkowy odpowiada środkowi szczeliny pachwinowej, a jego występ pokrywa się z występem zewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Poniżej przyśrodkowego końca więzadła pachwinowego, powyżej poziomej gałęzi kości łonowej, otrzewna tworzy również zagłębienie odpowiadające położeniu wewnętrznego ujścia kanału udowego. Należy również zwrócić uwagę na uchyłki otrzewnej ściennej w okolicy pierścienia pępowinowego. Doły i uchyłki otrzewnej, których pozycja w większości przypadków pokrywa się z lokalizacją (występem) słabych punktów ściany brzucha, w pewnych warunkach najwyraźniej stają się "punktami przyłożenia sił", przyczyniając się do powstawania przepukliny .

W związku z tym, operując pacjenta z przepukliną, starają się nie tylko wzmocnić ujście przepukliny, ale także wyeliminować zagłębienie w kształcie lejka na otrzewnej.

2. Operacja przepukliny

Operacja przepukliny brzusznej powinna być jak najprostsza i jak najmniej traumatyczna, jednak konieczne jest zapewnienie radykalnego leczenia, które wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta (a nie szablonu, jak to często się robi). Kluczem do sukcesu operacji jest jej nienaganna wydajność techniczna, maksymalna aseptyka i staranna hemostaza.

Operacje przepukliny przedniej ściany brzucha są warunkowo podzielone na trzy etapy: dostęp do przepukliny i worka przepuklinowego; przetwarzanie i usuwanie worka przepuklinowego; usunięcie ubytku ściany brzucha (zamknięcie pierścienia przepuklinowego).

Na dostępy do radykalnych operacji przepukliny nakładane są następujące wymagania: prostota, bezpieczeństwo; możliwość szerokiego widoku kanału przepukliny lub otwarcia przepukliny. Poza dostępami bezpośrednimi, w których tkanki są cięte warstwowo bezpośrednio w okolicy ujścia przepukliny, w praktyce chirurgicznej stosuje się również dostępy okrężne.

Leczenie i usunięcie worka przepuklinowego to drugi etap operacji. Ten etap składa się z kilku kolejnych kroków. Przede wszystkim otrzewna ciemieniowa, która tworzy worek przepuklinowy, jest starannie izolowana od otaczających tkanek. Osiąga się to za pomocą tak zwanej metody „preparatu hydraulicznego”, tj. Wprowadzenie 0,25% roztworu nowokainy wokół ściany worka przepuklinowego w celu ułatwienia oddzielenia otrzewnej ściennej od sąsiednich tkanek. Przy niecałkowitym usunięciu szyjki worka przepuklinowego pozostaje kieszonka otrzewnej ściennej, która przyczynia się do nawrotu przepukliny. Aby temu zapobiec, szyjka worka przepuklinowego jest izolowana od ujścia przepuklinowego. Następnie przeprowadza się audyt zawartości worka przepuklinowego w celu wykrycia zmian patologicznych w treści przepuklinowej, rozwarstwienia zrostów (resekcja martwiczych części narządów z przepuklinami uduszonymi itp.). Po rewizji szyjkę worka przepuklinowego zszywa się i bandażuje w celu uszczelnienia jamy brzusznej, a następnie odcina worek nad podwiązkami. Po odcięciu worka przepuklinowego z ujścia przepukliny usuwa się tkankę przedotrzewnową. Następnie przejdź do ostatniego etapu operacji - zamknięcia (plastyki) pierścienia przepuklinowego. Istnieje wiele setek sposobów na zamknięcie lub wzmocnienie ujścia przepukliny.

Rozsądnie jest podzielić je na trzy grupy:

1) prosty;

2) rekonstrukcyjne;

3) plastik.

Proste sposoby wzmocnienia ujścia przepukliny obejmują takie techniki chirurgiczne, które polegają na zamknięciu istniejącego ubytku ściany jamy brzusznej szwami. Można je stosować tylko w przypadku stosunkowo niewielkich przepuklin, ich powierzchownego położenia, prostej budowy pierścienia przepukliny, dobrej elastyczności tkanek. Przykładem jest metoda Lexera stosowana w przepuklinach pępkowych, polegająca na założeniu szwu kapturkowego wokół poszerzonego pierścienia pępkowego. W przypadku małych przepuklin pachwinowych u dzieci stosuje się prostą metodę Roux, która polega na założeniu kilku szwów przerywanych (lub w kształcie litery U) na rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego, zwężając poszerzony zewnętrzny pierścień pachwinowy. Kanał pachwinowy nie jest otwarty. Wszystkie odnoszą się do napinających metod zamykania ujścia przepukliny, nie są radykalne i mają ograniczone zastosowanie.

Metody rekonstrukcyjne mają na celu zmianę konstrukcji ujścia przepukliny w celu ich wzmocnienia. Rekonstrukcję można wykonać za pomocą powięzi i rozcięgna (metody powięziowo-rozcięgnowe, tworzenie zduplikacji) lub za pomocą mięśni i rozcięgna (metody mięśniowo-rozcięgnowe). Według Martynova powielenie rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha służy do wzmocnienia przedniej ściany kanału pachwinowego. Zgodnie z tą techniką, powielanie powstaje przez zszycie górnej krawędzi rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha rozciętego wzdłuż kanału pachwinowego do więzadła pachwinowego, a następnie przyłożenie do niego dolnej krawędzi rozcięgna tego samego mięśnia. Stosując rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, należy pamiętać o obecności przednich i tylnych płytek własnej powięzi, pokrywających jej odpowiednie powierzchnie. Łącząc ze sobą włókna rozcięgna, płytki powięziowe pełnią rolę wzmacniającą. Po ich usunięciu elastyczność i siła rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha ulegają znacznemu zmniejszeniu. Dlatego przy uwalnianiu tępo rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha z luźnego włókna pokrywającego go podczas naprawy przepukliny należy uważać, aby przy usuwaniu włókna te płytki powięziowe nie uległy zniszczeniu. Innym przykładem metody rekonstrukcji powięziowo-rozcięgnowej są metody Mayo i Sapezhko stosowane do wzmocnienia pępowiny. Metodą Mayo pierścień pępowinowy nacina się dwoma poprzecznymi nacięciami na całej szerokości białej linii, otwierając pochewkę mięśnia prostego aż do pojawienia się jego wewnętrznej krawędzi. Następnie zakłada się szwy w kształcie litery U, tak aby dolna krawędź nacięcia leżała pod górną. W drugim rzędzie przerywanych szwów górna krawędź rozcięgna jest przymocowana do dolnej. Względną wadą tej metody jest rozszerzenie białej linii brzucha i deformacja mięśni prostych. Metoda Sapezhko jest pozbawiona tych wad, zgodnie z którą przepuklinowy otwór jest wycinany o kilka centymetrów w górę iw dół. Następnie zakłada się szwy, chwytając z jednej strony krawędź rozcięgna, a z drugiej tylną ścianę pochewki mięśnia prostego, w celu utworzenia duplikacji w kierunku podłużnym. Drugi szew łączy pozostałą wolną krawędź nacięcia białej linii z przednią ścianą pochewki przeciwległego mięśnia prostego. Inną, częściej stosowaną metodą rekonstrukcji, jest wzmocnienie pierścienia przepuklinowego tkankami rozcięgna mięśniowego. W takim przypadku wzmocniona zostaje przednia lub tylna ściana kanału pachwinowego. Metody wzmacniania tylnej ściany kanału pachwinowego obejmują metodę Bassiniego, w której po otwarciu kanału pachwinowego i wycięciu worka przepuklinowego za powrózkiem nasiennym między krawędzią mięśnia prostego brzucha wraz z jego pochewką a okostną umieszcza się szwy guzka łonowego, a następnie wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne przyszywa się powięzią śródbrzuszną do więzadła pachwinowego. Eliminuje to szczelinę pachwinową. Również metody wzmacniania tylnej ściany kanału pachwinowego obejmują metodę Kukudzhanova, podczas której zwęża się głęboki pierścień pachwinowy. W tym celu, zgodnie z metodą Ioffe, na górną i dolną krawędź przyśrodkowej części głębokiego otworu pachwinowego nakłada się zaciski, pod którymi za pomocą atraumatycznej igły z cienką syntetyczną nicią otwór jest zszywany szwem skręcającym do wymaganej średnicy. Ostatnimi szwami zszywana jest również osłona powrózka nasiennego. Ta technika zakładania szwów zapobiega uszkodzeniu tętnicy nadbrzusznej dolnej, która biegnie 0,5 cm przyśrodkowo od wewnętrznej krawędzi głębokiego ujścia pachwinowego. Następnie szwy umieszcza się między pochewą mięśnia prostego brzucha a więzadłem łonowym Coopera. Zamknięcie ujścia przepukliny jest zakończone przez zszycie, które łączy kość pachwinową i górną krawędź rozciętej powięzi śródotrzewnowej z więzadłem pachwinowym. Innym sposobem na wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego jest metoda McVaya. Podczas jej wykonywania powięź śródbrzuszna wraz z połączonym ścięgnem wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych jest przyszyta do więzadła Coopera (łonowego). Wzmacniając w jakikolwiek sposób tylną ścianę kanału pachwinowego, konieczne jest przywrócenie i wzmocnienie powięzi śródbrzusznej i zwężenie wewnętrznego pierścienia kanału. W przepuklinach skośnych pachwinowych zwykle stosuje się metody wzmacniania przedniej ściany kanału pachwinowego. Zgodnie z metodą Bobrowa, wolne krawędzie wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych są przyszyte do więzadła pachwinowego przedniego od powrózka nasiennego lub więzadła okrągłego macicy. Następnie łączy się krawędzie rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego wyciętego podczas dostępu. Zgodnie z metodą Bobrowa-Girarda wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne przyszywa się do więzadła pachwinowego przez kanał pachwinowy przed powrózkiem nasiennym. Następnie między górną krawędzią rozciętego rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha i więzadła pachwinowego umieszcza się drugi rząd szwów. Następnie dolną krawędź rozcięgna umieszcza się nad przyszytym do więzadła pachwinowego, tworząc duplikację. Wadą tej metody są wielorzędowe szwy na więzadle pachwinowym. Za pomocą metody Bobrov-Girard-Spasokukotsky, aby wzmocnić przednią ścianę kanału, krawędzie wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych przyszywa się do więzadła pachwinowego mięśni wraz z przylegającym do nich rozcięgnem zewnętrznego mięśnia skośnego. Następnie powstaje duplikacja z rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego, jak w metodzie Girarda. Wzmocnienie mięśniowo-rozcięgnowe przedniej lub tylnej ściany kanału pachwinowego w większości przypadków zapewnia radykalność interwencji chirurgicznej, zamykając szczelinę pachwinową. Wadą tych metod rekonstrukcji jest względna kruchość blizny pooperacyjnej spowodowana połączeniem odmiennych tkanek. Szew Kimbarowskiego służy do łączenia tkanin o tej samej nazwie jedną nitką. Najskuteczniejszą z metod plastyki rekonstrukcyjnej jest połączenie tworzenia duplikatów, przy użyciu mięśni i rozcięgna. Jedną z tych metod jest wielowarstwowa plastyka przepukliny (metoda Sholdisa). W tym celu, aby wzmocnić tylną ścianę kanału pachwinowego, boczną krawędź powięzi śródbrzusznej przyszywa się do przyśrodkowego, za osłoną mięśnia prostego, pierwszym ciągłym szwem (oryginalnie cienką stalą drut). Ten szew jest zawiązywany na guzku łonowym, a długi koniec nici jest kontynuowany w kierunku bocznym. Jednocześnie boczna krawędź powięzi śródbrzusznej jest połączona z wewnętrznym pierścieniem z tylną (zwróconą do jamy brzusznej) powierzchnią krawędzi przyśrodkowej. Następnie szew jest obracany w przeciwnym kierunku, a przyśrodkowy brzeg powięzi śródbrzusznej przyszywa się do więzadła pachwinowego aż do guzka łonowego, tworząc duplikację. Drugi ciągły szew zaczyna się od wewnętrznego pierścienia, łącząc wewnętrzny mięsień skośny i sierp pachwinowy z tylną powierzchnią rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego bezpośrednio nad więzadłem pachwinowym. Ten szew jest kontynuowany do guzka łonowego, następnie kolejny rząd szwów jest ponownie nakładany tą samą nicią, łącząc wewnętrzny mięsień skośny z rozcięgiem zewnętrznego skośnego, nieco cofając się od poprzedniego rzędu, w kierunku od guzka łonowego do wewnętrznego otworu kanału. Przewód nasienny układa się na wewnętrznym mięśniu skośnym i przyszywa się nad nim brzegi rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha lub tworzy się kolejne zduplikowanie z liści rozcięgna. Operację kończy zszycie skóry. Inną metodą wielowarstwowej przepukliny jest metoda Postemsky'ego. Metoda ta polega na całkowitym wyeliminowaniu szczeliny pachwinowej i utworzeniu kanału pachwinowego o zupełnie nowym kierunku. W tym przypadku powrózek nasienny jest przesunięty w kierunku bocznym, a wewnętrzny pierścień kanału jest zszywany od strony przyśrodkowej. W celu przemieszczenia powrózka nasiennego czasami przecina się mięśnie skośne i poprzeczne. Następnie sznurek jest przesuwany w powstałe nacięcie w górnym kierunku bocznym. Mięśnie pod pępkiem są zszyte tak, że ciasno, ale bez ucisku, zakrywają powrózek nasienny. Następnie od strony przyśrodkowej ścięgno mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego (sierpa pachwinowego) przyszywa się do więzadła łonowego górnego (więzadła Coopera), które znajduje się na górnej powierzchni spojenia i jest rozciągnięte pomiędzy obydwoma guzkami łonowymi. Następnie powięź śródbrzuszną, mięśnie skośne i poprzeczne, a także górną krawędź rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha, przyszywa się warstwami do przewodu biodrowo-łonowego i więzadła pachwinowego szwami w kształcie litery U. Dolny płat rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego jest przymocowany do górnego płata w postaci duplikatu.

Trzecia grupa metod zamykania ujścia przepukliny obejmuje metody plastyczne. Jako materiał z tworzywa sztucznego stosuje się płaty rozcięgna lub mięśni na nasadzie z pobliskich obszarów, przeszczepy autodermalne, zachowane przeszczepy allogeniczne z opony twardej oraz materiały syntetyczne. Szeroko stosowane są materiały syntetyczne do zamykania bram przepuklinowych (lavsan, fluorolon itp.). Siatki syntetyczne zachowują swoją wytrzymałość przez długi czas, rzadko powodują reakcje odrzucenia i dobrze rosną wraz z tkanką łączną podczas implantacji. Uważa się, że przy przepuklinach przedniej ściany jamy brzusznej korzystniejsze jest umieszczenie eksplantu pod mięśniami, przyszywając go w formie łaty do ujścia przepukliny od tyłu. W tym przypadku syntetyczna siatka zastępuje obszar powięzi śródbrzusznej, który zwykle jest tutaj przerzedzony i nie ma wytrzymałości mechanicznej. Obecnie stale opracowywane są nowe syntetyczne tworzywa sztuczne, wielu producentów produkuje gotowe siatki do typowych operacji, znaczna część napraw przepuklin (szczególnie w zagranicznych klinikach) jest wykonywana technikami laparoskopowymi. Jednak pomimo pilności problemu, problem nawrotu jest daleki od ostatecznego rozwiązania.

WYKŁAD #9

Dostęp operacyjny do narządów jamy brzusznej. Operacje na narządach jamy brzusznej

Biorąc pod uwagę, że w praktyce chirurgicznej dominują interwencje chirurgiczne na narządach jamy brzusznej, należy wziąć pod uwagę anatomię kliniczną jamy brzusznej i technikę interwencji chirurgicznych w tym obszarze.

1. Anatomia kliniczna brzucha

Uważa się, że granice brzucha znajdują się u góry - łuki żebrowe i proces wyrostka mieczykowatego, poniżej - fałdy pachwinowe, guzki łonowe i górna krawędź spojenia łonowego. Ale te formacje ograniczają tylko przednią ścianę brzucha. Granica między jamami brzucha i miednicy małej jest warunkowa i odpowiada płaszczyźnie poprowadzonej przez linię graniczną. Ponieważ nie ma bariery anatomicznej między jamą brzuszną a jamą miednicy, płyny powstające podczas procesów patologicznych w jamie brzusznej (ropa, wysięk, treść jelitowa), a także krew z uszkodzonych narządów miąższowych i naczyń krwionośnych często spływają do małych miednicy, co prowadzi do wtórnego zapalenia wyściółki otrzewnej i narządów.

Według Shevkunenki wyróżnia się dwie skrajne formy brzucha w postaci gruszki o innej orientacji podstawy: z podstawą zwróconą do góry; z podstawą skierowaną w dół.

Pierwsza forma brzucha odpowiada szerokiemu dolnemu otworowi klatki piersiowej, a odległość między dolnymi punktami żeber X na poziomie linii środkowej pach przekracza odległość między przednimi górnymi kolcami biodrowymi.

Druga forma połączona jest z szerokim wejściem do miednicy. W tym przypadku odległość między dolnymi punktami żeber X jest mniejsza niż odległość między górnymi kolcami biodrowymi przednimi.

Forma brzucha z szerokim dolnym otworem piersiowym i wąską miednicą jest częściej obserwowana u osób o budowie brachymorficznej, druga (wąski otwór piersiowy, szeroka miednica) - u osób o budowie dolichomorficznej. Dla osób o budowie brachymorficznej charakterystyczna jest również wysoka pozycja przepony i zgodnie z tym wysokie położenie wątroby, okrężnicy poprzecznej, kątnicy, przyczepu korzenia krezki jelita cienkiego jest zorientowane prawie poziomo , a pętle jelita cienkiego zajmują pozycję zbliżoną do poprzecznej.

Przeciwnie, u osób o budowie dolichomorficznej występuje stosunkowo niska pozycja przepony. Jednocześnie narządy jamy brzusznej znajdują się stosunkowo nisko: stosunkowo nisko znajduje się krzywizna większa żołądka i wysoko położony wpust. Okrężnica poprzeczna opada w dół. Wątroba często wystaje spod łuku żebrowego, kątnica schodzi do jamy miednicy małej. Linia przyczepu korzenia krezki zbliża się do kierunku pionowego, pętle jelita cienkiego zajmują pozycję zbliżoną do podłużnej.

W pozycji narządów wewnętrznych obserwuje się nie tylko zmienność osobniczą, ale także związaną z wiekiem. U dzieci w pierwszych latach życia brzuch jest stosunkowo większy w górnych odcinkach, ściana brzucha wystaje w nadbrzuszu ze względu na względną objętość narządów górnej części jamy brzusznej, zwłaszcza wątroby , jest w nich znacznie większa, a dolna kondygnacja jest mniejsza w porównaniu z dorosłymi. U kobiet w podeszłym wieku i wieloródek żołądek w pozycji pionowej jest zwykle wysunięty w dolnych partiach, a w pozycji leżącej - w bocznych, co wiąże się ze spadkiem tonu prasy brzusznej i zjawiskiem ogólnej wisceroptozy .

Kształt brzucha może się znacznie zmienić podczas procesów patologicznych: nagromadzenie płynu, obrzęk pętli jelitowych z niedrożnością jelit, guzy, przepukliny itp.

Studiując brzuch, musisz znać następujące pojęcia.

Ściany brzucha są warstwami mięśniowo-powięziowymi, które otaczają narządy wewnętrzne ze wszystkich stron.

Jama brzuszna to przestrzeń wyściełana przez powięź śródbrzuszną.

Jama brzuszna to przestrzeń wyłożona płatem ciemieniowym otrzewnej, która otacza leżące w niej narządy w postaci worka.

Jama otrzewnej to szczelinowata przestrzeń pomiędzy płatami ciemieniowymi i trzewnymi otrzewnej, zawierająca niewielką ilość płynu surowiczego.

Przestrzeń przedotrzewnowa - warstwa tkanki tłuszczowej między otrzewną ścienną a powięzią śródbrzuszną wyściełającą przednią ścianę brzucha.

Przestrzeń zaotrzewnowa - między otrzewną ścienną a powięzią śródbrzuszną wyścielającą tylną ścianę brzucha; zawiera narządy i duże naczynia (nerki, trzustka, aorta, żyła główna dolna itp.). Biorąc pod uwagę ściany brzucha, można warunkowo odróżnić ścianę przednio-boczną, ograniczoną od góry łukami żebrowymi, od dołu fałdami pachwinowymi, z boków kontynuacją środkowych linii pachowych i ścianę tylno-boczną, ograniczoną od powyżej żebrem XII, od dołu grzebieniem biodrowym, z boków kontynuacją środkowej linii pachowej. Ściana przednio-boczna to obszar, przez który odbywa się większość dostępów do narządów jamy brzusznej, na stan tej ściany (ból, napięcie mięśni, temperatura skóry itp.) wpływają zmiany czynnościowe i patologiczne w narządach wewnętrznych. Tylną ścianę brzucha tworzą głównie mięśnie zlokalizowane wzdłuż kręgosłupa. Anatomicznie odnosi się do okolicy lędźwiowej, przez którą odbywa się dostęp do narządów przestrzeni zaotrzewnowej.

Dla wygody podczas badania pacjenta zwyczajowo dzieli się przednio-boczną ścianę brzucha na obszary za pomocą linii warunkowych.

Dwa z nich prowadzone są poziomo – przez dolne krawędzie łuków żebrowych i przednie górne kolce biodrowe. W rezultacie rozróżnia się trzy sekcje - nadbrzusze, celiakię, podbrzusze. Następnie narysuj pionowe linie wzdłuż zewnętrznych krawędzi mięśni prostych brzucha. W efekcie każdy z działów podzielony jest na trzy obszary:

1) nadbrzusze - w okolicy nadbrzusza i podbrzusza (prawy i lewy);

2) żołądek - w okolicy pępkowej i bocznej (prawy i lewy);

3) podbrzusze - w okolicy łonowej i pachwinowej (prawy i lewy).

W każdym z wybranych obszarów przednio-bocznej ściany brzucha projektowane są odpowiednie narządy jamy brzusznej lub ich wydziały, ale konieczne jest dokonanie korekt z uwzględnieniem specyfiki konstytucji (kształtu ciała), wieku i różnic płci , stan czynnościowy narządów (wypełnienie lub opróżnienie, skurcz lub niedowład itp.) ), pozycja ciała podczas badania.

2. Dostęp do narządów jamy brzusznej

Do tej pory opracowano wiele opcji dostępu do narządów jamy brzusznej.

Ogólne wymagania dotyczące dostępu do operacji na narządach jamy brzusznej.

Pierwszym wymogiem jest dobry widok na narząd jamy brzusznej, będący przedmiotem operacji, który zapewnia otwarcie ściany jamy brzusznej zgodnie z rzutem narządu. Lokalizacja nacięcia determinuje najkrótszą drogę do odsłoniętego narządu. Odległość od powierzchni skóry do obiektu operacji, czyli głębokość rany operacyjnej, determinuje większą lub mniejszą swobodę ruchu i wykonywania niezbędnych manipulacji.

Ponadto odpowiedni rozmiar nacięcia (szerokość dostępu) zapewnia dobry przegląd pożądanego narządu. Długość nacięcia ściany brzucha powinna być jak najdłuższa i jak najkrótsza. Nacięcie powinno zapewniać dostępność dowolnego oddziału narządu i możliwość szybkiego przyjęcia.

Drugim warunkiem dostępu jest niski uraz.

Oznacza to minimalne uszkodzenie mięśniowo-pęcherzowych warstw ściany jamy brzusznej podczas dostępu do narządów jamy brzusznej, zachowanie, jeśli to możliwe, wiązek nerwowo-naczyniowych, ostrożne obchodzenie się z tkankami itp.

Trzecim wymogiem do nacięcia przednio-bocznej ściany brzucha jest prostota i szybkość nacięcia.

Im mniej warstw ściany jamy brzusznej należy wyciąć, tym łatwiej i szybciej można wykonać nacięcie. Spełnienie tego wymogu ułatwia brak dużych naczyń w obszarze nacięcia, których uszkodzenie prowadzi do krwawienia.

Czwartym wymogiem jest możliwość (w razie potrzeby) poszerzenia nacięcia we właściwym kierunku (poszerzenie dostępu).

Może to wynikać z nietypowego położenia narządu, wykrycia podczas operacji guza rosnącego poza „strefą dostępności”, wykrycia zmian patologicznych w sąsiednich narządach. Piątym wymogiem dostępu jest możliwość niezawodnego zamknięcia i dobrego zagojenia brzegów rany chirurgicznej.

Z reguły po operacji ścianę brzucha zszywa się warstwami. Im mniejsza liczba zszytych warstw, tym szybciej można wykonać ten etap operacji, ale wytrzymałość blizny może być niewystarczająca, zwłaszcza w strefie niskonaczyniowej.

Wybierając dostęp, należy ustalić, w którym odcinku ściany brzucha wskazane jest wykonanie nacięcia.

Do odsłonięcia narządów jamy brzusznej najczęściej wykorzystuje się dostępy przez przednio-boczną ścianę jamy brzusznej. Przez ten obszar można najkrócej podejść do prawie wszystkich narządów jamy brzusznej. Dodatkowo duża powierzchnia przednio-bocznej ściany brzucha pozwala na szerokie dostępy i daje możliwość poszerzenia nacięć w wymaganym kierunku.

Rzadziej wykorzystuje się dostępy z boku do narządów jamy brzusznej z boków. Są nieodpowiednie, ponieważ naruszają integralność szerokich mięśni brzucha. Ponadto dostępy te pozwalają operować na narządach tylko odpowiedniej strony - prawej lub lewej. Stosuje się je w operacjach na poszczególnych narządach (śledziona, wątroba, prawy i lewy bok jelita grubego).

Bardzo rzadko narządy jamy brzusznej są odsłonięte od tyłu - przez odcinek lędźwiowy. Strefa ta jest niewielka, ograniczona formacjami kostnymi - grzebień biodrowy, żebra XII i kręgosłup, co nie pozwala na duże nacięcia. Tkanki miękkie tego oddziału mają znaczną grubość, przy dostępie do narządów jamy brzusznej konieczne jest otwarcie zaotrzewnowych przestrzeni komórkowych itp. Dostępy przez okolicę lędźwiową stosuje się głównie do operacji na trzustce i dwunastnicy, nerkach, tj. Na narządy częściowo lub całkowicie zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej.

Wszystkie dostępy do narządów jamy brzusznej przez przednią ścianę brzucha można podzielić na dwie grupy:

1) dostępy ogólne (uniwersalne), pozwalające odsłonić prawie wszystkie narządy jamy brzusznej;

2) specjalne dostępy do operacji na jednym narządzie lub na grupie blisko rozmieszczonych organów.

W kierunku cięcia dojścia zarówno jednej, jak i drugiej grupy dzielą się na cztery typy: podłużne, poprzeczne, ukośne, kątowe (połączone).

Typowym przedstawicielem ogólnych dostępów podłużnych jest środkowa laparotomia. W zależności od długości i lokalizacji nacięcia można wyróżnić następujące rodzaje laparotomii pośrodkowej: środkowa górna (powyżej pępka); dolna środkowa (poniżej pępka); całkowita mediana (od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego).

Najpełniejszy przegląd narządów uzyskuje się przy medianie całkowitej laparotomii. W przypadku laparotomii górnej i dolnej zapewnia się bardziej ograniczony dostęp do narządów górnego i dolnego piętra jamy brzusznej.

Mediana laparotomii ma następujące zalety: umożliwia dobry widok większości narządów jamy brzusznej; gdy wycięcie tkanki nie uszkadza mięśni; podczas wykonywania laparotomii pośrodkowej utrzymuje nienaruszone duże naczynia i nerwy; dostęp jest technicznie prosty - wycinane są prawie trzy warstwy:

1) skóra z tkanką podskórną;

2) biała linia brzucha z przylegającą do niej powięzią powierzchowną;

3) otrzewna ciemieniowa. Jeśli to konieczne, górna środkowa laparotomia może zostać przedłużona w dół, dolna środkowa laparotomia może zostać przedłużona do góry.

Oznacza to, że dostęp specjalny można przekształcić w dostęp ogólny. Całkowitą laparotomię w linii pośrodkowej można uzupełnić nacięciem poprzecznym lub nacięciem bocznym pod kątem (takie podejście nazywa się podejściem pod kątem).

Wady pośrodkowej laparotomii obejmują stosunkowo powolne zespolenie brzegów rany z powodu słabego dopływu krwi do rozcięgna szerokich mięśni brzucha wzdłuż białej linii. W okresie pooperacyjnym linia szwów jest silnie obciążona z powodu pociągania brzegów rany w kierunku poprzecznym. W niektórych przypadkach może to prowadzić do powstania gorszej blizny i przepuklin pooperacyjnych.

Szeroki dostęp do narządów jamy brzusznej można zapewnić wykonując nacięcia poprzeczne.Poprzeczne nacięcie ściany jamy brzusznej, wykonane 3-4 cm powyżej pępka od jednej linii pachowej do drugiej, pozwala zbadać większość narządy jamy brzusznej. W tym przypadku szczególnie dostępne są narządy leżące na bocznych ścianach jamy brzusznej (wstępująca i zstępująca część okrężnicy). Nieco trudniej jest operować w górnym i dolnym odcinku (przestrzeń podprzeponowa, narządy miednicy). Jednak w razie potrzeby nacięcie poprzeczne można uzupełnić wycięciem białej linii brzucha. Jeśli nie ma potrzeby pełnej rewizji narządów, laparotomia poprzeczna może być bardziej ograniczona zarówno w długości nacięcia, jak i w poziomie jego wykonania (laparotomia poprzeczna górna lub poprzeczna dolna).

W nacięciach poprzecznych wypreparowuje się (preparuje) mięśnie najszersze brzucha oraz jeden lub oba mięśnie proste brzucha (podejście Czernego). W przypadku niektórych metod laparotomii poprzecznej mięśnie proste mogą się rozsunąć (podejście nadłonowe Pfannenstiela).

Zalety dostępów poprzecznych: zachowanie integralności międzyżebrowych wiązek nerwowo-naczyniowych, ponieważ nacięcia wykonywane są równolegle do ich przebiegu; dojścia można łatwo wydłużyć na boki prawie do linii pachowej; brzegi rany dobrze się zrastają, ponieważ naciąg mięśni prostopadłych do długości rany jest stosunkowo niewielki.

Wady dostępów poprzecznych:

1) względna ograniczona widoczność - dostęp pozwala dobrze zbadać narządy tylko jednego piętra (górnego lub dolnego);

2) złożoność rozwarstwienia i późniejszej odbudowy mięśnia prostego brzucha.

Dostęp specjalny

1. Nacięcia podłużne przez pochewki mięśnia prostego.

Krój paramediański. To nacięcie wykonuje się na przyśrodkowej krawędzi mięśnia prostego brzucha, jednocześnie przecinając przedni liść pochwy w tym samym kierunku. Zaletą tego nacięcia jest powstanie silnej blizny pooperacyjnej z powodu „rockerowego” przemieszczenia mięśnia prostego brzucha i niedopasowania rzutów nacięć przedniej i tylnej warstwy pochwy.

Nacięcie przezodbytnicze (dostęp przez grubość mięśnia prostego brzucha). Nacięcie wykonuje się równolegle do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. Przednia ściana pochwy mięśnia jest wycinana, jej krawędź cofa się przyśrodkowo, a następnie wycina się tylną ścianę pochwy i otrzewną ścienną. Nacięcie można wykonać tylko w ograniczonym zakresie. Podczas próby poszerzenia dostępu nerwy międzyżebrowe, które zbliżają się do mięśnia od strony bocznej, ulegają uszkodzeniu.

2. Cięcia ukośne.

Ukośne nacięcie podżebrowe jest szeroko stosowane do wykonywania operacji na drogach żółciowych i śledzionie. Nacięcie wykonuje się z procesu wyrostka mieczykowatego w dół i na zewnątrz z zagięciem równoległym do łuku żebrowego, odchodząc od niego o 2-3 cm Ukośne nacięcia można również wykonać w innych częściach ściany brzucha, podejście skośne Volkovicha-Dyakonova-McBurneya .

Ukośne (kombinowane) nacięcia ściany jamy brzusznej stosuje się w przypadku konieczności poszerzenia dostępu, czasami poprzez „łączenie” nacięcia podłużnego z skośnym tworzy się masywny płat, który umożliwia szerokie otwarcie odpowiedniego obszaru. W nowoczesnej chirurgii szeroko stosowane są małoinwazyjne metody operacji wykonywanych przy pomocy sprzętu endowideochirurgicznego, co zapewnia minimalną inwazyjność i dobre efekty kosmetyczne.

Interwencje chirurgiczne wykonywane w chirurgii jamy brzusznej, w zależności od pilności wykonania, można podzielić na pilne i planowane. Interwencje ratunkowe mogą być wykonywane w przypadku chorób, powikłań pooperacyjnych lub urazów narządów jamy brzusznej.

3. Zamknięte urazy i rany brzucha

Zamknięte urazy i rany brzucha zawsze stanowiły złożony problem chirurgiczny. W przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej wymagana jest dokładna i szybka diagnoza, przemyślana taktyka chirurgiczna i odpowiednia terapia. W strukturze traumatyzmu w czasie pokoju zamknięte urazy brzucha stanowią 2-4% wszystkich rodzajów urazów, a śmiertelność waha się od 10-57,5%. Okres nowożytny charakteryzuje się tendencją zarówno do ogólnego wzrostu liczby urazów brzucha, jak i do wzrostu względnej liczby ran postrzałowych. Wszystkie urazy jamy brzusznej dzielą się na otwarte i zamknięte, penetrujące i niepenetrujące. Rany niepenetrujące brzucha należy uznać za uszkodzenie ścian (często przednio-bocznych i tylnych) bez uszkodzenia otrzewnej. Rany penetrujące brzucha to rany, którym towarzyszy uszkodzenie otrzewnej.

Zamknięte zmiany stwarzają znaczne trudności diagnostyczne. Podstawą obrazu klinicznego są objawy wstrząsu, krwawienia wewnętrzne (z pęknięciami wątroby, śledziony, trzustki, krezki jelita, wątroby) i zapalenie otrzewnej (przy otwarciu światła narządu pustego). Nakłucia brzucha, laparocenteza z użyciem „cewnika po omacku” i laparoskopia w nagłych wypadkach są skuteczne w rozpoznawaniu urazów narządów wewnętrznych w przypadku tępego urazu brzucha.

Nakłucie brzucha ujawnia wysięk, krew. Po raz pierwszy wykonany przez Mikulicha w 1880 roku u pacjenta z podejrzeniem perforowanego owrzodzenia. Wysięk podczas nakłucia jest wykrywany, jeśli jego ilość przekracza 300-500 ml. Typowym miejscem nakłucia brzucha jest środek odległości między pępkiem a górną krawędzią spojenia łonowego. Jeśli istnieje podejrzenie nagromadzenia krwi w miednicy małej, możliwe jest diagnostyczne nakłucie tylnego pochwy u kobiet lub przedniej ściany odbytnicy u mężczyzn. Warunkiem topograficzno-anatomicznym wykonania tych manipulacji jest położenie płata otrzewnej, który przechodzi od przedniej ściany brzucha do górnej i tylno-bocznej ściany pęcherza, a następnie (u mężczyzn) pokrywa przednią ścianę odbytnicy, zagłębienie powstaje, zwany excavatio rectovesicalis. U kobiet otrzewna przechodząca z pęcherza do przedniej powierzchni macicy tworzy excavatio vesicouterina, a za macicą - excavatio rectouterina (przestrzeń Douglasa). W dolnej, najgłębszej części tej przestrzeni tworząca ją otrzewna styka się z tylnym sklepieniem pochwy, co umożliwia wykonanie nakłucia diagnostycznego w celu wykrycia patologicznych płynów w przestrzeni Douglasa. Technika: po przetworzeniu pola operacyjnego skórę i głębokie warstwy ściany brzucha znieczula się 0,5% roztworem nowokainy. Skórę w miejscu nakłucia nacina się końcówką skalpela. Nakłucie wykonuje się trokarem prostopadle do powierzchni brzucha. Możliwości diagnostycznego nakłucia są ograniczone przez wykrycie patologicznej treści w jamie brzusznej i określenie jej charakteru (krew, gaz, treść jelitowa, wysięk) i tylko przy dużej jego ilości. Laparocenteza ma szersze możliwości diagnostyczne. Wykonywany jest w miejscach o największej bolesności i ochronie mięśni, a także przytłumieniu dźwięku perkusji. Klasyczna lokalizacja do laparocentezy to 2-3 cm poniżej pępka w linii środkowej. W znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcie skóry o długości 1-2 cm i odsłania rozcięgno, na które nakłada się dwa jedwabne uchwyty. Ostatnia, która ciągnie ścianę brzucha do przodu. Powłokę brzucha przekłuwa się trokarem pomiędzy uchwytami i usuwa mandryn. Przez trokar wprowadza się cewnik do jednej lub drugiej części jamy brzusznej - prawej przestrzeni podprzeponowej, prawego kanału bocznego, lewej przestrzeni podprzeponowej, lewego kanału bocznego, prawej i lewej zatoki krezkowej, miednicy małej (" dudniący cewnik”). Gdy cewnik się porusza, zawartość jest zasysana. Aby zwiększyć wartość diagnostyczną, do jamy brzusznej można wprowadzić roztwór aseptyczny (200-400 ml), a następnie aspirować. Zastosowanie diagnostycznej laparocentezy pozwala śmiało zdiagnozować uszkodzenia narządów wewnętrznych w przypadku zamkniętego urazu brzucha i zdecydować o konieczności pilnej operacji.

W połowie lat 1960., oprócz laparocentezy, laparoskopia została ugruntowana w chirurgii ratunkowej. Jest wskazany nie tylko do zamkniętego urazu brzucha, ale także do niejasnego obrazu klinicznego „ostrego brzucha”, a także do ran penetrujących w celu określenia lokalizacji i charakteru uszkodzenia narządu. Wprowadzenie laparoskopu poprzedza nałożenie odmy otrzewnowej. Nakłucie igły Veressa wykonuje się z reguły 2-3 cm poniżej pępka w linii środkowej. Kontrola wejścia igły do ​​jamy brzusznej - swobodny przepływ nowokainy przez igłę ze strzykawki bez nacisku tłoka. Po wykonaniu wdmuchiwania gazem wprowadzany jest laparoskop. Miejsce wprowadzenia trokara przeznaczonego do laparoskopu dobiera się z uwzględnieniem objawów klinicznych tak, aby zapewnić optymalny kąt doprowadzenia laparoskopu do domniemanego miejsca uszkodzenia i łatwość widzenia.

W odpowiednich warunkach laparoskopię wykonuje się przy użyciu sprzętu wideoendochirurgicznego. Przy ustalaniu diagnozy uszkodzenia narządów wewnętrznych i trwającego obfitego krwawienia z zamkniętym urazem brzucha wskazana jest pilna operacja.

Interwencja chirurgiczna rozpoczyna się od nacięcia przedniej ściany jamy brzusznej i otwarcia jamy brzusznej (laparotomia). Dokładną definicją laparotomii jest otwarcie jamy brzusznej w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. Nacięcie powinno dawać możliwość zbadania wszystkich części jamy brzusznej i dobrego dostępu do uszkodzonych narządów. Z reguły cięcie środkowe jest stosowane powyżej lub poniżej pępka (laparotomia górnej lub dolnej linii środkowej). To nacięcie zapewnia najlepszy dostęp do narządów jamy brzusznej. Jest prosty w wykonaniu, zapewnia szybką penetrację do jamy brzusznej. Pod koniec operacji zszycie rany jest dość proste. W ten sposób obserwuje się jedną z podstawowych zasad nagłej operacji brzusznej: szybkie wejście do jamy brzusznej i szybkie wyjście z niej. Ponadto bardzo ważna jest możliwość łatwego rozszerzenia nacięcia w górę lub w dół, a jeśli to konieczne, w prawo lub w lewo poprzez poprzeczne przecięcie mięśnia prostego. Celem dalszych działań chirurga operacyjnego jest ustalenie lokalizacji i charakteru zmian patologicznych, a także określenie ich nasilenia. Inspekcja narządów nazywana jest rewizją. Podstawowym zadaniem jest wczesne wykrycie źródła krwawienia i niezawodna hemostaza. Podczas badania jamy brzusznej jako naturalne punkty orientacyjne mogą służyć osobliwości położenia krezki, więzadeł i stosunkowo stałych narządów, których topografia jest stosunkowo stała i niewiele zmienia się w stanach patologicznych. Taki punkt orientacyjny należy wziąć pod uwagę przede wszystkim krezkę okrężnicy poprzecznej, która dzieli jamę brzuszną na górną i dolną kondygnację. W pierwszym z nich po prawej stronie znajduje się wątroba, w nadbrzuszu żołądek, aw lewym podżebrzu śledziona. Nad prawym płatem wątroby, między nim a kopułą przepony, znajduje się prawa przestrzeń podprzeponowa (bursa hepatica), która uchodzi do prawego kanału bocznego dolnej części jamy brzusznej w dół i w prawo. Lewa przestrzeń podprzeponowa znajduje się powyżej górnej krawędzi śledziony i dna żołądka. Poniżej śledziony rozciąga się stosunkowo szerokie więzadło - ligamentum phrenicocolicum, zamykające ślepy woreczek śledziony (saccus coecus lienis) i odgraniczające lewą połowę górnego piętra jamy brzusznej od lewego kanału bocznego znajdującego się na dolnym piętrze. Przed żołądkiem, między jego przednią powierzchnią a ścienną otrzewną przedniej ściany brzucha, znajduje się torebka trzustkowa (bursa praegastrica). W przypadku urazów lub perforacji przedniej ściany żołądka zawartość tego ostatniego może spływać wzdłuż przedniej powierzchni sieci większej (przerwa przedotrzewnowa) i gromadzić się w kieszonkach otrzewnowych miednicy małej (przestrzenno-pęcherzowa u mężczyzn, Douglas przestrzeni u kobiet), a patologiczna treść może nie zostać wykryta w dolnej części jamy brzusznej . Ta okoliczność sprawia, że ​​szczególnie konieczne jest specjalne badanie kieszonek miednicy (wprowadzenie elektrycznych końcówek ssących, gazików kontrolnych). Aby zrozumieć cechy topografii narządów i techniki stosowane przez chirurga podczas rewizji, należy wspomnieć o istnieniu tzw. worka wypełniającego (bursa omentalis) za żołądkiem, ograniczonego płatami otrzewnej. Ten ostatni jest ograniczony z przodu więzadłami tworzącymi małą sieć (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), tylną ścianę żołądka i więzadło żołądkowo-okrężnicze (lig. żołądkowo-okrężniczy). Dolna ściana worka wypełniającego jest poprzeczną kredą okrężnicy. Od góry torebka jest ograniczona otrzewną wyściełającą dolną powierzchnię przepony, od tyłu - otrzewną ścienną pokrywającą trzustkę. Worek jest zatem zamknięty ze wszystkich stron i komunikuje się z innymi częściami jamy brzusznej jedynie przez stosunkowo mały otwór sieciowy (otwór epipioicum Winslowi). Ten ostatni znajduje się za ligą. wątrobowo-dwunastniczy. Jego górna granica to ogoniasty płat wątroby, grzbiet to otrzewna, przechodząca od dolnej powierzchni wątroby do prawej nerki (lig. hepatorenale), dolne lig. dwunastnicy. W dolnej części jamy brzusznej znajdują się pętle jelita cienkiego, otoczone po bokach i od góry różnymi odcinkami jelita grubego (po prawej - kątnica, okrężnica wstępująca; u góry - transvesum okrężnicy z krezką; po lewej - okrężnica schodzi, zamieniając się w sigmoideum okrężnicy). Po bokach wstępujących i zstępujących okrężnicy znajdują się prawy i lewy kanał boczny jamy brzusznej. Przestrzeń położona przyśrodkowo od okrężnicy wstępującej i zstępującej jest podzielona przez korzeń krezki jelita cienkiego na dwie zatoki krezkowe, z których prawa jest stosunkowo zamknięta ze względu na poziome położenie zakończenia jelita krętego krezki, a lewa otwiera się do małej miednicy wzdłuż krezki esicy. Krew znajdująca się w jamie brzusznej jest usuwana za pomocą elektrycznego ssania lub dużych serwetek z gazy. Jednocześnie podczas odsysania płynnej krwi i usuwania skrzepów należy pamiętać, że głównym miejscem gromadzenia się płynów jest prawy kanał boczny, do którego krew wchodzi przede wszystkim z urazami wątroby; lewy kanał boczny i ślepy worek śledziony, wypełniony krwią, gdy śledziona pęknie. Obecność krwi w zatokach krezkowych lub wykrycie krwiaków zaotrzewnowych wskazuje na uszkodzenie nerek, uszkodzenie gałęzi górnych lub dolnych tętnic krezkowych. Aby zbadać wątrobę, konieczne jest podniesienie łuku żebrowego. Ciągłe krwawienie z wątroby można zatrzymać, opatrując ranę gorącymi płatkami fizjologicznymi. Przy znacznym krwawieniu można zastosować technikę zaciskania palców tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej, które przechodzą jako część więzadła wątrobowo-dwunastniczego wraz z przewodem żółciowym wspólnym. Aby to zrobić, palec wskazujący lewej ręki należy włożyć w otwór sieciowy, którego przednia ściana jest więzadłem wątrobowo-dwunastniczym. Więzadło wraz z znajdującą się w nim tętnicą wątrobową i żyłą wrotną jest ściskane między pierwszym a drugim palcem (nie dłużej niż 5-7 minut), co zapewnia chwilowe ustanie krwawienia miąższowego z rany wątroby i umożliwia badanie to dobrze. W celu lepszej rewizji wypukłej (przeponowej) powierzchni wątroby krzyżuje się więzadła okrągłe i częściowo sierpowate. Słabo dostępne do kontroli tylne półkole powierzchni przepony bada się ręką wsuniętą w przestrzeń podprzeponową aż do więzadła wieńcowego znajdującego się w płaszczyźnie czołowej. Zadaniem chirurga jest wyleczenie rany wątroby i ostateczne zatamowanie krwawienia. Leczenie rany polega na ekonomicznym usunięciu martwej tkanki, skrzepów krwi, ciał obcych. Typowe sposoby na zatrzymanie krwawienia z wątroby, która została zraniona podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 1941-1945. doszło do tamponady rany gazą, mięśniem lub siecią. Najczęściej używano sieci, zarówno jako obszaru izolowanego, jak i jako klapy na nodze zaopatrującej. Aby zatrzymać krwawienie, przygotowany odcinek sieci wprowadzano do rany i mocowano do jej brzegów kilkoma szwami. Uważa się, że powierzchowne niekrwawiące rany o głębokości 2-3 cm nie powinny być zszywane. Jeśli rana znajduje się na wypukłej powierzchni, można wykonać hepatopeksję według Clari: wolna przednia krawędź wątroby jest mocowana szwami do otrzewnej ściennej i mięśni wzdłuż krawędzi pierwszego łuku żebrowego, dociskając wątrobę do przepony . Uszkodzony woreczek żółciowy jest zwykle usuwany. W przypadku uszkodzenia śledziony obecnie proponuje się zastosowanie różnego rodzaju operacji konserwujących narządy. Wskazania do usunięcia śledziony: oderwanie śledziony od nasady naczyniowej; całkowite zmiażdżenie lub wielokrotna fragmentacja śledziony; uszkodzenie śledziony w połączeniu z wielokrotnymi urazami innych narządów wewnętrznych; wreszcie krwawienie z pękniętej śledziony, które nie ustaje po tamponadzie siecią i zszyciu miąższu. Technika badania, zatrzymywania krwawienia i, jeśli to konieczne, usuwania śledziony, jest następująca. Zbadaj przedni koniec i widoczny w rannej części powierzchni śledziony. Powierzchnię przeponową i tylny koniec śledziony bada się ręką włożoną w lewą przestrzeń podprzeponową. W przypadku wykrycia uszkodzenia, zwłaszcza w okolicy górnej krawędzi i tylnego końca śledziony, dostęp chirurgiczny należy poszerzyć poprzez poprzeczne przekroczenie lewego mięśnia prostego brzucha i w razie potrzeby rozcięcie mięśnia poprzecznego i skośnego brzucha w kierunku bocznym . Przy znacznym krwawieniu z miąższu śledziony uszczypnij palcami jej szypułkę naczyniową lub załóż na nią elastyczny zacisk naczyniowy. Do pełnej rewizji narządu konieczne jest zmobilizowanie śledziony i usunięcie jej do rany operacyjnej. W tym celu między zaciskami hemostatycznymi krzyżuje się więzadło śledzionowo-przeponowe, a także część więzadła żołądkowo-śledzionowego z krótkimi tętnicami żołądka. Przecięcie więzadeł pozwala na wprowadzenie śledziony wraz z ogonem trzustki do rany chirurgicznej i zbadanie jej ze wszystkich stron. W przypadku pojedynczych pęknięć w miąższu wykonuje się tamponadę za pomocą sieci na nodze karmiącej i zszywa śledzionę, zawsze przepuszczając nitki pod dnem rany. W przypadku zerwania bieguna śledziony można wykonać resekcję narządu, owijając powierzchnię rany siecią i zakładając szwy hemostatyczne. Jako szwy hemostatyczne można stosować szwy w kształcie litery U lub szwy typu Kuzniecowa-Penskiego. Jeśli jest to wskazane, wykonuje się splenektomię. W obszarze wrota śledziony izoluje się tętnicę i żyłę, a na te naczynia nakłada się mocne podwiązania. Zaleca się założenie podwiązania na naczynia śledziony jak najbliżej wrót śledziony, aby uniknąć dopływu krwi z gałęzi tętniczych do ogona trzustki z martwicą tej ostatniej. Tętnicę i żyłę należy podwiązać oddzielnie. Po splenektomii łożysko śledziony jest zwykle drenowane. Wykonując rewizję wątroby i śledziony, należy dokładnie zbadać odpowiednio prawą i lewą przestrzeń podprzeponową w celu zidentyfikowania możliwego uszkodzenia (pęknięcia) przepony. Ze względu na podciśnienie w jamach opłucnowych ruchome narządy jamy brzusznej mogą zostać wciągnięte do jamy klatki piersiowej. Po ekstrakcji narządu ranę przepony należy zszyć dwoma rzędami szwów. Jama opłucnowa jest drenowana pod koniec operacji.

Źródłem krwawienia w dolnej części jamy brzusznej mogą być odgałęzienia tętnic krezkowych górnych i dolnych. Uszkodzone naczynia należy starannie podwiązać, a najlepiej założyć ligatury przekłuwające, aby zapobiec ich zsuwaniu się z krwawienia, nawet stosunkowo niewielkiego naczynia. W dnie zatok nerki są badane i badane. Zakres operacji determinowany był charakterem uszkodzenia. Metodą z wyboru jest operacja narządowa, jeśli konieczne jest usunięcie nerki, konieczne jest nie tylko upewnienie się, że jest inna, ale także czy jest funkcjonalna (urografia wydalnicza). Otrzewna ciemieniowa po zakończeniu operacji na nerce powinna zostać zszyta. Przestrzeń zaotrzewnowa jest drenowana przez nacięcie w odcinku lędźwiowym.

Po zakończeniu zatrzymania krwawienia i interwencji chirurgicznych na narządach miąższowych przystępują do rewizji pustych narządów jamy brzusznej. Badanie narządów wewnętrznych jamy brzusznej (przewodu pokarmowego) wykonuje się w ścisłej kolejności od przełyku brzusznego i wpustu żołądka do odbytnicy. Przed rozpoczęciem badania zaleca się dodatkowe znieczulenie wprowadzając ciepły 0,25% roztwór nowokainy do korzenia krezki jelita cienkiego, krezki okrężnicy i sieci mniejszej. Rewizja narządów pustych rozpoczyna się od badania przedniej ściany żołądka, zaczynając od odcinka sercowego. Zwróć uwagę na naczynia żołądka przechodzące wzdłuż większej i mniejszej krzywizny, oceń ich pulsację, ujawnij krwiaki podsurowicze itp. Obowiązkowe jest zbadanie ściany żołądka, która jest odwrócona do tyłu, w worek sieciowy i nie jest dostępna do bezpośredniego badania. W celu rewizji tylnej ściany żołądka konieczne jest przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego (lig. gastrocolicum). Ta technika pozwala na wykonanie dużej krzywizny żołądka do przodu i do góry, co zapewnia dość dobry widok nie tylko tylnej ściany, ale całego worka wypełniającego. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan trzustki, znajdującej się pod otrzewną ścienną, wyścielającą tylną ścianę worka sieciowego. Otwierając worek należy pamiętać, że więzadło żołądkowo-okrężnicze, zwłaszcza w jego lewej części, często styka się z górną powierzchnią krezki okrężnicy poprzecznej. Dlatego zaleca się, aby rozcięcie więzadła i założenie podwiązek na jego naczynia rozpocząć od środkowej części więzadła, a dalsze manipulacje wykonywać pod kontrolą palca umieszczonego pod więzadłem, aby uniknąć przypadkowego uchwycenia więzadła. naczynia zasilające poprzecznicę do podwiązania i martwicy ściany tego ostatniego. Po zbadaniu żołądka i wykonaniu niezbędnej pomocy operacyjnej chirurg przystępuje do rewizji innych odcinków przewodu pokarmowego. Inspekcja rozpoczyna się od fałdu dwunastniczo-jelitowego, odpowiadającego początkowi jelita cienkiego. Aby go wykryć, należy wprowadzić do rany poprzecznicę wraz z siecią większą, a tym samym zapewnić możliwość swobodnego dostępu do narządów dolnej części jamy brzusznej. Topografia zgięcia dwunastnicy jest taka, że ​​znajduje się u nasady krezki okrężnicy poprzecznej, bezpośrednio po lewej stronie kręgosłupa. Wizualnie wykryto fałd otrzewnej (placa duodenojejunalis). Począwszy od zgięcia dwunastniczo-czczego badane są wszystkie pętle jelita cienkiego, kolejno usuwając je z jamy brzusznej. Szczególną uwagę zwraca się na krezkową krawędź jelita. Duże krwiaki podsurowicze podlegają otwieraniu i opróżnianiu. Szczególnie trudne do oględzin są nieruchome odcinki jelita - dwunastnica, wstępujące i zstępujące odcinki okrężnicy. Dwunastnica ma śródotrzewnową górną część poziomą, którą bada się jednocześnie z żołądkiem, a także zaotrzewnową część poziomą zstępującą i dolną. Badanie zaotrzewnowych części dwunastnicy przeprowadza się od strony torebki sieciowej, jednocześnie z rewizją trzustki, a także od strony dolnej części jamy brzusznej, przy badaniu zgięcia dwunastnicy. Oglądając dwunastnicę należy zwrócić uwagę na obecność krwiaków w przestrzeni zaotrzewnowej, obrzęk z zielonkawo-żółtą impregnacją tkanki zaotrzewnowej w tej okolicy, pęcherzyki gazu. Jeśli te objawy zostaną wykryte, konieczne jest zmobilizowanie dwunastnicy według Kochera. Aby to zrobić, podnosząc prawy płat wątroby szerokim tępym hakiem i przesuwając odźwiernikową część żołądka w dół i w lewo, ciągnie się więzadło wątrobowo-dwunastnicze. Liść otrzewnej ściennej wycina się wzdłuż prawego konturu dwunastnicy wzdłuż fałdu przejściowego, zaczynając od dolnej krawędzi otworu epiploicum. Tkanka zaotrzewnowa jest tępo uwarstwiona, przesuwając dwunastnicę w lewo, aby udostępnić jej tylną powierzchnię do kontroli.

Badanie okrężnicy stwarza pewne trudności techniczne ze względu na cechy topograficzne i anatomiczne tego odcinka przewodu pokarmowego. W szczególności dotyczy to okrężnicy wstępującej i zstępującej, ponieważ są one nieaktywne, znajdują się w znacznej odległości od nacięcia linii pośrodkowej zastosowanej podczas rewizji i mają szerokie obszary pozaotrzewnowe niedostępne do bezpośredniego badania. W celu rewizji tylnej ściany okrężnicy wstępującej lub zstępującej konieczne jest wykonanie nacięcia w otrzewnej ściennej wzdłuż fałdu przejściowego wzdłuż bocznej ściany jelita. Odrywając jelito od włókna, przesuwa się je w kierunku przyśrodkowym i bada tylną ścianę. Należy pamiętać, że gałęzie tętnicy krezkowej zaopatrującej jelito zbliżają się do niej od strony przyśrodkowej i znajdują się bezpośrednio pod otrzewną ścienną wyścielającą zatoki krezkowe. Ponadto za jelitem, oddzielonym od niego powięzią zaotrzewnową i włóknem, znajduje się prawa i lewa nerka wraz z naczyniami.

Badanie jamy brzusznej kończy się rewizją narządów miednicy, gdzie oprócz odbytnicy znajduje się pęcherz, a u kobiet macica. Pośrednimi objawami pozaotrzewnowego pęknięcia pęcherza lub odbytnicy są obrzęk tkanki miednicy, krwiaki podotrzewnowe.

W przypadku uszkodzenia narządów pustych przywraca się ich integralność, uszkodzone obszary są izolowane z jamy brzusznej i, jeśli jest to wskazane, drenowane. Chociaż charakter operacji wykonywanych przy urazach brzucha, ich objętość i stopień skomplikowania są bardzo różne, wszystkie wymagają zastosowania specjalnych szwów w celu przywrócenia szczelności i integralności przewodu pokarmowego. Wszystkie rodzaje szwów stosowanych w chirurgii jamy brzusznej są zbiorczo określane jako szwy jelitowe. Obecnie powszechnie akceptowany jest dwurzędowy lub dwupoziomowy szew Alberta, reprezentujący połączenie dwóch rodzajów szwów jelitowych: przez wszystkie warstwy - błony surowicze, mięśniowe i śluzowe - szew Jelly i szew surowiczo-surowiczy Lamberta.

Bardziej fizjologiczny i obiecujący jest jednorzędowy szew jelitowy (szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy - Pirogov, mięśniowo-podśluzówkowy), szeroko stosowany w operacjach żołądka i jelita cienkiego. Po zmodyfikowaniu poprzez wiązanie węzłów wewnątrz światła narządu pustego, mówią o szwie według Mateshuka. Stosowanie szwu trzyrzędowego lub skręconego do łączenia narządów pustych jest niedopuszczalne w nowoczesnych pozycjach chirurgicznych. Wraz z opisanymi powyżej metodami zakładania szwu jelitowego podczas dostępu konwencjonalnego i endoskopowego stosuje się specjalne urządzenia przyspieszające i automatyzujące zszywanie brzegów rany jelitowej. Coraz częściej stosuje się mikrochirurgiczną technikę szycia jelitowego.

Często w chirurgii nagłej istnieje potrzeba resekcji narządu pustego. Najczęściej wykonywana resekcja żołądka i jelita cienkiego. Decydując się na resekcję należy pamiętać, że wielkość resekcji ma wpływ na wynik operacji. Wiadomo, że resekcja odcinka jelita o długości do 50 cm jest stosunkowo łatwo tolerowana przez rannych, przy resekcji powyżej 1 m jelita śmiertelność jest wysoka. Techniki resekcji jelit można podzielić na kilka głównych etapów. Pierwszym z nich jest mobilizacja usuwanej pętli, czyli podwiązanie wszystkich naczyń odpowiednich w składzie krezki do uszkodzonych i poddanych usunięciu pętli jelitowej. Drugim etapem operacji jest usunięcie uszkodzonego i zmobilizowanego odcinka jelita. Z reguły, aby wykonać ten etap operacji, konieczne jest odgraniczenie usuniętej części jelita specjalnym zwieraczem jelitowym. Miazgę nakłada się pod kątem 30° do osi długiej jelita w taki sposób, aby wolny brzeg jelita był odcięty w większym stopniu niż krezka. Wycięcie usuniętej części jelita wykonuje się między zwieraczem, po czym rozpoczyna się wykonanie zespolenia. Istnieją 3 rodzaje zespoleń międzyjelitowych: koniec do końca, bok do boku i koniec do boku. Najbardziej fizjologiczne jest zespolenie koniec do końca, jednak ze względu na prostotę i niezawodność w chirurgii ratunkowej częściej stosuje się zespolenie bok do boku. Po wykonaniu zespolenia, niezależnie od jego rodzaju, konieczne jest zszycie ubytku krezki. Ten ostatni etap resekcji jelita powinien być wykonany w taki sposób, aby szwy nie uciskały naczyń przechodzących przez krezkę. Jeśli niemożliwe jest zszycie rany jelita i jeśli istnieją przeciwwskazania do resekcji (na przykład stan rannej osoby jest bardzo poważny), można zastosować metodę usunięcia uszkodzonej pętli z jamy brzusznej. Operacja ta polega na tym, że pętla jelita zostaje usunięta do rany ściany brzucha i zszyta na całym obwodzie do otrzewnej ściennej. W przypadku uszkodzenia okrężnicy wstępującej operacją z wyboru jest zszycie rany z jednoczesnym wykonaniem cecostomii w celu odciążenia uszkodzonego obszaru. W przypadku ran okrężnicy poprzecznej małe ubytki zszywa się szwem trzyrzędowym. W związku ze wzmianką o takich terminach jak przetoka kałowa (kolostomia, cecostoma, sigmostoma) i odbyt nienaturalny (anus praeternaturalis) należy zastanowić się nad różnicami w technice wykonywania tych operacji i wskazaniach do nich. Przetokę kałową tworzy chirurg albo w celu wyizolowania (usunięcie z jamy brzusznej) uszkodzonego obszaru okrężnicy, albo w celu „rozładowania” (usunięcie gazów i częściowo treści jelitowej) obszaru pod nim. Realizacja techniczna polega na przyszyciu do otrzewnej ściennej surowiczej osłony jelita grubego wokół istniejącej rany. Jednocześnie, w celu uniknięcia infekcji tkanek ściany jamy brzusznej, zaleca się wstępne przyszycie brzegu otrzewnej ściennej do skóry na obwodzie rany operacyjnej. W przypadku przetoki kałowej część treści jelitowej jest uwalniana na zewnątrz (przez przetokę), część przechodzi przez jelito do leżących poniżej odcinków (częściowe rozładowanie). Przy nałożeniu nienaturalnego odbytu celem operacji jest całkowite usunięcie treści jelitowej przez ranę ściany brzucha, izolację leżących poniżej odcinków jelita przed wejściem do nich treści jelitowej. Osiąga się to albo przez sprowadzenie przywodziciela i odprowadzającego jelita na ścianę jamy brzusznej po jego resekcji, albo przez utworzenie tak zwanej „ostrogi”. Ta ostatnia jest fałdą ściany jelita w miejscu jej przegięcia i jest tworzona przez chirurga za pomocą specjalnych szwów, które są nakładane na ściany pętli doprowadzających i odprowadzających w kontakcie ze sobą po obu stronach krezki . Podobnie jak w przypadku kolostomii, błonę surowiczą jelita wokół obszaru z uformowaną ostrogą przyszywa się do otrzewnej ściennej. Otwarcie ścianki cofniętej pętli nad ostrogą 24-48 godzin po operacji tworzą się otwory przywodzące i odprowadzające jelita (dwucylindrowe) oddzielone pierwszą ostrogą.

Inną operacją resekcji, często wykonywaną zarówno w trybie nagłym, jak i odłożonym i planowanym, jest resekcja żołądka (usunięcie części lub całości żołądka).

W zależności od objętości usuniętej części rozróżniają:

1) całkowita resekcja (gastrektomia), po usunięciu całego żołądka;

2) resekcja 3/4 żołądka;

3) resekcja 1/2 żołądka.

Zgodnie z metodą wykonania rozróżnia się dwa główne typy operacji:

1) resekcja Billrotha-I;

2) Resekcja Billrotha-II.

Podczas resekcji Billroth-I kikuty żołądka i dwunastnicy są połączone końcami. Podczas resekcji Billroth-II pozostała część żołądka łączy się z doprowadzonym do niego jelitem cienkim. Pierwszy rodzaj operacji jest bardziej fizjologiczny, ponieważ zachowuje prawidłowy ruch pokarmu z żołądka do dwunastnicy. Podczas resekcji Billroth II w modyfikacji Hofmeister-Finsterer, po mobilizacji żołądka przez skrzyżowanie jego więzadeł (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) z jednoczesnym podwiązaniem naczyń, żołądek odcina się wzdłuż prawej granicy resekcji i kikut dwunastnicy jest leczony. Wcześniej znajduje się początkowa pętla jelita czczego i przez otwór wyrobiony w krezce okrężnicy zostaje wyprowadzona na górne piętro, do kaletki sieciowej. Kikut brzucha pokryty jest dużą serwetką z gazy i składany w lewo. Przystąpić do zamykania kikuta dwunastnicy, dla którego jest on zanurzony w dwóch woreczkach i zszyty drugim rzędem szwów przerywanych. Następnie przystąp do usunięcia żołądka i nałożenia zespolenia żołądkowo-jelitowego. Dwie klamry Kochera zakłada się wzdłuż linii lewej granicy resekcji w kierunku poprzecznym do osi żołądka, obszar resekcji odcina się skalpelem wzdłuż miażdżącej miazgi, górną część kikuta żołądka zszywa wzdłuż zacisk przyłożony od strony krzywizny mniejszej. Usuniętą pętlę jelita czczego przyszywa się do nieszytej części obok szwów surowiczo-mięśniowych, nakłada się zespolenie i mocuje w taki sposób, aby prowadzący koniec pętli był skierowany do góry, do krzywizny mniejszej kikuta, a wiodący koniec do większej krzywizny. Podczas operacji Billroth I dwunastnica jest mobilizowana według Kochera aż do odcięcia wyciętego obszaru, a następnie wykonuje się zespolenie koniec do końca lub koniec do boku pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą.

Inną częstą operacją na żołądku jest gastrostomia (założenie przetoki pokarmowej żołądka). Powstaje, gdy nie można przyjmować pokarmu przez usta. Po raz pierwszy wykonany na zwierzętach w 1842 roku przez V. A. Basova. Pierwszą operację na człowieku wykonał Zedillo (1849). Przy zastosowaniu gastrostomii wg Witzla wykonuje się nacięcie przezodbytnicze z lewej strony. Do rany wprowadzana jest przednia ściana żołądka. W połowie odległości między mniejszą i większą krzywizną trzonu żołądka wzdłuż jego długiej osi, bliżej odcinka sercowego, zakłada się gumową rurkę o średnicy 0,8 cm i zanurza ją w rynnie utworzonej przez dwie fałdy ścianę żołądka i mocuje się 5-7 szwami jedwabnymi przerywanymi surowiczo-mięśniowymi, na lewo od ostatniego szwu, nakłada się kolejny w formie woreczka, pozostawiając luźny. Wewnątrz wycina się ścianę żołądka, koniec gumowej rurki wkłada się do otworu uformowanego na głębokość 5 cm i zaciska szew torebkowy. W ten sposób gumowa rurka znajduje się w kanale otwierającym się do jamy żołądka. Jeśli konieczne jest jego usunięcie, kanał zwykle zamyka się sam.

Najczęstszą operacją w chirurgii jamy brzusznej jest wycięcie wyrostka robaczkowego. Pierwszego udanego wycięcia wyrostka robaczkowego w 1887 r. dokonał William T. Morton, w Rosji w 1890 r. A. A. Troyanov. Zaproponowano wiele opcji operacji. W naszym kraju najczęściej stosowana jest metoda Mac Burney-Volkovich. Na granicy środkowej i zewnętrznej jednej trzeciej linii łączącej przedni górny kręgosłup biodrowy z pępkiem, prostopadle do niego, wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm, przy czym górna jedna trzecia powinna znajdować się powyżej, a dolne dwie trzecie poniżej to. Rozciąć skórę, tkankę podskórną, rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Pod rozcięgiem wewnętrzna skośna jest głupio rozpychana równolegle do włókien, a głębiej - poprzeczny mięsień brzucha i rozciągany haczykami Farabefa. Poprzeczną powięź brzucha wycina się, ranę przykrywa się chusteczkami z gazy, wycina się fałd otrzewnej ciemieniowej uniesiony za pomocą dwóch anatomicznych pęsety, a jego brzegi mocuje się do serwetek. Po otwarciu jamy brzusznej ranę rozciąga się za pomocą haczyków płytkowych i rozpoczyna się poszukiwanie wyrostka robaczkowego. Kątnicę rozpoznaje się po położeniu, szarawym kolorze, po obecności prążków mięśniowych (taenia). Wyrostek jest podciągnięty do góry, dzięki czemu cała jego krezka jest dobrze widoczna. Krezka procesu jest rozcinana pomiędzy kolejno nakładanymi zaciskami aż do jej podstawy. Po przekroczeniu krezki przejmowane tereny są wiązane. Na ścianę kątnicy, 1,5 cm od podstawy wyrostka, nakłada się jedwabny surowiczo-mięśniowy szew torebkowy, pozostawiając luźne końce. Dodatek ściska się u podstawy zaciskiem, na ściśnięte miejsce nakłada się podwiązanie, a jego końce są odcinane; dystalnie do miejsca podwiązania, na proces nakładany jest zacisk. Trzymając podstawę wyrostka pęsetą anatomiczną, odcina się ją nad podwiązaniem bezpośrednio pod założonym zaciskiem. Kikut wyrostka robaczkowego jest kauteryzowany jodem i zanurzany w świetle jelita za pomocą anatomicznej pęsety; saszetka jest zaciśnięta i po wyjęciu pęsety zawiązuje się ją na supeł. Na szew torebkowy nakłada się szew surowiczo-mięśniowy w postaci litery łacińskiej z, który zaostrza się po odcięciu końców szwu torebkowego. Kątnica jest wpychana do jamy brzusznej. Jama brzuszna jest suszona, w razie potrzeby opróżniana, rana jest zszywana warstwami.

WYKŁAD #10

Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna narządów miednicy

Pod „miednicą” w anatomii opisowej rozumie się tę jej część, która nazywa się miednicą małą i ogranicza się do odpowiednich części kości biodrowej, kulszowej, kości łonowej, a także kości krzyżowej i kości ogonowej. U góry miednica komunikuje się szeroko z jamą brzuszną, u dołu zamykają ją mięśnie tworzące przeponę miednicy. Jama miednicy podzielona jest na trzy sekcje lub podłogi: otrzewnową, podotrzewnową, podskórną.

Okolica otrzewnej jest kontynuacją dolnej części jamy brzusznej i jest od niej odgraniczona (warunkowo) płaszczyzną przeciągniętą przez wlot miednicy. U mężczyzn w części otrzewnowej miednicy znajduje się część odbytnicy pokryta otrzewną, a także górna, częściowo tylno-boczna i w niewielkim stopniu przednia ściana pęcherza moczowego. Przechodząc od przedniej ściany brzucha do przedniej i górnej ściany pęcherza, otrzewna tworzy poprzeczny fałd torbielowaty. Ponadto otrzewna pokrywa część tylnej ściany pęcherza, a u mężczyzn przechodzi do odbytnicy, tworząc przestrzeń odbytniczo-pęcherzową lub wycięcie. Z boków karb ten jest ograniczony fałdami odbytniczo-pęcherzowymi rozciągniętymi w kierunku przednio-tylnym między pęcherzem a odbytnicą. W przestrzeni między pęcherzem a odbytnicą może znajdować się część pętli jelita cienkiego, czasem esicy, rzadziej poprzecznicy. U kobiet w dnie otrzewnej jamy miednicy umieszcza się te same części pęcherza i odbytnicy, co u mężczyzn, a także większą część macicy z jej przydatkami, szerokie więzadła macicy i górną część pochwy. Kiedy otrzewna przechodzi z pęcherza do macicy, a następnie do odbytnicy, powstają dwie przestrzenie otrzewnowe: przednia (przestrzeń pęcherzowo-maciczna); tylna (przestrzeń odbytniczo-maciczna).

Przechodząc z macicy do odbytnicy, otrzewna tworzy dwie fałdy, które rozciągają się w kierunku przednio-tylnym i sięgają kości krzyżowej. Nazywane są fałdami krzyżowo-macicznymi i zawierają więzadła o tej samej nazwie, składające się z wiązek mięśniowo-włóknistych. W przestrzeni odbytniczo-macicznej można umieścić pętle jelitowe, aw przestrzeni pęcherzowo-macicznej - większą sieć. Wnęka odbytniczo-maciczna (najgłębsza część jamy otrzewnej u kobiet) jest znana w ginekologii jako torebka Douglasa. Tutaj wysięki i smugi mogą gromadzić się podczas procesów patologicznych zarówno w jamie miednicy, jak i jamie brzusznej. Ułatwiają to wspomniane w poprzednim wykładzie zatoki i kanały krezkowe.

Lewa zatoka krezkowa dolnej części jamy brzusznej przechodzi bezpośrednio do jamy miednicy po prawej stronie odbytnicy.

Prawa zatoka krezkowa jest oddzielona od jamy miednicy krezką końcowej części jelita krętego. Dlatego nagromadzenie patologicznego płynu powstałego w prawej zatoce jest początkowo ograniczone do granic tej zatoki i czasami jest otorbione bez przechodzenia do jamy miednicy.

Badanie miednicy otrzewnej i znajdujących się w niej narządów można wykonać przez przednią ścianę jamy brzusznej metodą laparotomii dolnej lub nowoczesnymi metodami endwideoskopowymi (laparoskopowymi). Endoskop można również wprowadzić przez tylny sklepienie pochwy.

Wśród pilnych interwencji chirurgicznych w obrębie dna otrzewnej miednicy najczęstsze są operacje powikłań ciąży pozamacicznej. Ciąża pozamaciczna jest jedną z głównych przyczyn krwawienia wewnętrznego u kobiet w wieku rozrodczym.

Dostęp do dna otrzewnej miednicy w zaburzonej ciąży pozamacicznej może być „otwarty” (laparotomia) lub „zamknięty” (laparoskopia).

W pierwszym przypadku do uzyskania dostępu stosuje się dolną medianę lub dolną poprzeczną laparotomię. Po wykonaniu dostępu do rany usuwa się jajowod i ustala się miejsce jej pęknięcia. Załóż zacisk Kocher na koniec rurki macicy (w rogu macicy). Drugi zacisk chwyta mesosalpinx. Nożyczki odcięły rurkę od jej krezki. Na naczynia i koniec maciczny rurki nakładane są ligatury. Kikut rurki (róg macicy) jest peritonized za pomocą więzadła okrągłego. Płynna krew i skrzepy krwi są usuwane z jamy brzusznej. Wykonaj badanie narządów miednicy i zszyj ranę chirurgiczną.

Drugie piętro (podotrzewnowe) jest zamknięte między otrzewną a płatem powięzi miednicy, która pokrywa mięśnie dna miednicy. Tutaj, u mężczyzn, znajdują się zaotrzewnowe (podotrzewnowe) odcinki pęcherza i odbytnicy, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne wraz z ampułkami oraz odcinki miednicy moczowodów.

Kobiety mają takie same odcinki moczowodów, pęcherza moczowego i odbytnicy jak mężczyźni, a także szyjkę macicy, początkowy odcinek pochwy. Tętnice biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne, przechodzące w miednicy podotrzewnowej, są odgałęzieniami tętnic biodrowych wspólnych. Miejsce podziału aorty brzusznej na prawą i lewą tętnicę biodrową wspólną jest częściej rzutowane na przednią ścianę brzucha na przecięciu linii środkowej z linią łączącą najbardziej wysunięte punkty grzebienia biodrowego, ale często poziom rozwidlenia waha się od połowy III do dolnej trzeciej części V kręgów lędźwiowych.

Do chirurgicznego leczenia chorób aorty odcinka biodrowego lub biodrowo-udowego tętnic kończyn dolnych stosuje się różne metody chirurgii naczyniowej (protezy, przetoki, metody wewnątrznaczyniowe itp.).

W ginekologii operacyjnej zdarzają się sytuacje wymagające podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. W zależności od wskazań możliwe jest warunkowe rozróżnienie między podwiązaniem tętnicy biodrowej wewnętrznej w trybie nagłym a planowym. Konieczność opatrunku ratunkowego może wystąpić przy masywnym krwawieniu, pęknięciu macicy, zmiażdżonych ranach okolicy pośladkowej, którym towarzyszy uszkodzenie górnej i dolnej tętnicy pośladkowej. Planowane podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się jako etap wstępny w przypadkach, gdy zbliżające się zagraża powstanie masywnego krwawienia.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej to interwencja złożona, obarczona pewnym ryzykiem. Podczas zakładania podwiązek na tętnice biodrowe, a także podczas operacji narządów miednicy, zwłaszcza przy usuwaniu macicy i jej przydatków, jednym z poważnych powikłań jest uszkodzenie moczowodów. Leczenie urazów moczowodu jest prawie zawsze chirurgiczne. Szew pierwotny moczowodu jest rzadko używany, jedynie w przypadku urazów chirurgicznych rozpoznanych podczas operacji. Podczas pierwotnej interwencji chirurgicznej ograniczają się one do odprowadzenia moczu poprzez nefropielostomię i drenaż smug moczowych. Po 3-4 tygodniach od urazu wykonywana jest operacja rekonstrukcyjna.

Podczas operacji zespolenia moczowodowego końce uszkodzonego moczowodu są połączone kilkoma przerwanymi szwami katgutowymi. W celu odprowadzenia moczu czasami stosuje się wszycie końca moczowodu do jelita lub usunięcie go ze skóry (chirurgia paliatywna).

Przy niskim uszkodzeniu moczowodu w okolicy miednicy za metodę z wyboru należy uznać zespolenie moczowodowo-moczowodowe, które można wykonać na różne sposoby. Operacja ta wymaga wysokiej profesjonalnej techniki i jest zwykle wykonywana w specjalistycznych klinikach.

Przy zatrzymaniu moczu i niemożności wykonania cewnikowania (uszkodzenie cewki moczowej, oparzenia, gruczolak prostaty) można wykonać nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego. Nakłucie wykonuje się długą cienką igłą (średnica 1 mm, długość 15-20 cm) 2-3 cm nad spojeniem. W razie potrzeby nakłucie można powtórzyć.

W przypadku długotrwałego i stałego odprowadzenia moczu można zastosować nakłucie klatki piersiowej pęcherza. Nakłucie pęcherza moczowego podczas epicystotomii piersiowej wykonuje się 3-4 cm powyżej spojenia łonowego z pęcherzem wypełnionym 500 ml roztworu antyseptycznego. Po wyjęciu mandrynu do jamy pęcherza wprowadza się cewnik Foleya wzdłuż tulei trokaru, którą podciąga się do oporu i mocuje jedwabną ligaturą do skóry za rurką trokara.

Podczas operacji nadłonowej przetoki pęcherzowej drenaż jest instalowany w świetle pęcherza moczowego. Dostęp do pęcherza - środkowy, nadłonowy, pozaotrzewnowy. Nacięcie pęcherza wokół rurki drenażowej jest zaszyte dwurzędowym szwem katgutowym. Ściana pęcherza jest przymocowana do mięśni ściany brzucha. Następnie zszywa się białą linię brzucha, tkankę podskórną i skórę. Rurka drenażowa jest mocowana do skóry dwoma szwami jedwabnymi.

Powięzi i przestrzenie komórkowe miednicy. Szczególnie ciężkie są ropne procesy zapalne, które rozwijają się w przestrzeniach komórkowych miednicy małej. Do drenażu ropni w przestrzeniach komórkowych miednicy podotrzewnowej stosuje się różne dostępy w zależności od lokalizacji ogniska. Wprowadzenie drenażu można przeprowadzić od strony przedniej ściany brzucha lub od strony krocza.

Aby uzyskać dostęp do podotrzewnowych przestrzeni komórkowych miednicy od strony ściany jamy brzusznej, można wykonać nacięcia:

1) w okolicy nadłonowej - do przestrzeni przedpęcherzowej;

2) nad więzadłem pachwinowym - do przestrzeni przypęcherzowej, do przymacicza.

Dostęp kroczowy można wykonać za pomocą nacięć: wzdłuż dolnej krawędzi kości łonowej i kulszowej; przez środek krocza przedniego od odbytu; wzdłuż fałdu kroczowo-udowego; za odbytem.

Trzecie piętro miednicy jest zamknięte między arkuszem powięzi miednicy, która pokrywa przeponę miednicy od góry, a skórą. Zawiera części narządów układu moczowo-płciowego i końcowy odcinek przewodu jelitowego przechodzący przez dno miednicy, a także dużą ilość tkanki tłuszczowej. Najważniejszym jest włókno dołu kulszowo-odbytniczego.

Topograficznie dolna część miednicy odpowiada obszarowi krocza, którego granicami są kości łonowe i kulszowe z przodu; z boków - guzki kulszowe i więzadła krzyżowo-guzowe; z tyłu - kość ogonowa i sacrum. Linia łącząca guzki kulszowe, obszar krocza dzieli się na część przednią - trójkąt moczowo-płciowy i tylną - trójkąt odbytu. W kroczu odbytu znajduje się potężny mięsień, który unosi odbyt i bardziej powierzchownie zlokalizowany zewnętrzny zwieracz odbytu.

Ściany boczne dołu to: boczno-wewnętrzny mięsień zasłonowy wraz z pokrywającą go powięzią; przyśrodkowo-dolna powierzchnia mięśnia dźwigacza odbytu, którego włókna biegną od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz w kierunku odbytu. Włókno dołu kulszowo-odbytniczego jest kontynuacją podskórnej warstwy tłuszczu.

Zapalenie tkanki okołoodbytniczej, która jest częścią tkanki dołu kulszowo-odbytniczego, nazywa się zapaleniem przyodbytniczym.

Według lokalizacji rozróżnia się następujące typy paraproctitis: podskórne, podśluzówkowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze. W przypadku paraproctitis wskazana jest interwencja chirurgiczna. W zależności od umiejscowienia ropnia wykonuje się nacięcia drenażowe.

Nisko położone podśluzówkowe zapalenie przyodbytnicy można otworzyć przez ścianę odbytnicy. Przy podskórnym zapaleniu przyodbytnicy zaleca się łukowate nacięcie, graniczące z zewnętrznym zwieraczem odbytu, czasami wykonuje się podłużne nacięcie między odbytem a kością ogonową wzdłuż linii środkowej krocza (z ropniami za tkanką odbytnicy).

W celu drenażu głęboko położonych ropni dołu kulszowo-odbytniczego wykonuje się nacięcie wzdłuż gałęzi kulszowej i wnika w głąb wzdłuż zewnętrznej ściany dołu.

W przypadku konieczności drenażu przestrzeni miedniczno-odbytniczej, od wskazanego dostępu rozwarstwia się włókna mięśnia dźwigacza odbytu, a do jamy ropnej wprowadza się grubą rurkę drenażową. Przestrzeń komórkową miedniczki i odbytu można również drenować od strony przedniej ściany jamy brzusznej przez nacięcie powyżej więzadła pachwinowego. Rzadziej, w przypadku drenażu dołu kulszowo-odbytniczego, dostęp jest wykonywany od strony uda przez otwór zasłonowy. W tym celu pacjent jest umieszczany na krawędzi stołu w pozycji do operacji krocza. Udo jest wycofywane na zewnątrz i do góry, aż do naprężenia delikatnego mięśnia. Odchodząc od fałdu pachwinowego w dół o 2 cm, wzdłuż krawędzi tego mięśnia wykonuje się nacięcie skóry i tkanki podskórnej o długości 7-8 cm.Po rozcięciu skóry i tkanki podskórnej cienki mięsień odciąga się w górę. Sąsiadujący krótki mięsień przywodziciela jest również cofany w górę. Duży mięsień przywodziciela porusza się w dół. Zewnętrzny mięsień zasłonowy jest tępo rozwarstwiony i rozsuwany na boki, mięsień jest wycinany przy dolnej wewnętrznej krawędzi otworu zasłonowego. Po opróżnieniu ropnia do dołu kulszowo-odbytniczego wprowadza się elastyczną rurkę z bocznymi otworami.

WYKŁAD #11

Anatomia topograficzna i chirurgia ropna

Choroby lub powikłania ropno-septyczne obserwuje się u około jednej trzeciej wszystkich pacjentów chirurgicznych, żaden lekarz nie może uniknąć kontaktu z chorobami ropnymi i ich powikłaniami.

Rozprzestrzenianie się procesów ropnych następuje w tkance podskórnej i międzymięśniowej, wzdłuż wiązek nerwowo-naczyniowych, wzdłuż przypadków powięziowych i szczelin międzypowięziowych, przez przestrzenie międzymięśniowe itp.

Pierwotne drogi to te, w których dystrybucja zachodzi bez niszczenia struktur i elementów anatomicznych, jako stopniowe „topienie” włókien w naturalnych przestrzeniach międzypowięziowych i międzymięśniowych. Tkanka łączna, tkanka tłuszczowa to obszar, przez który rozprzestrzenia się ropa. Rozprzestrzenianiu się ropy wzdłuż dróg wtórnych towarzyszy zniszczenie elementów i struktur anatomicznych, przełom od niektórych stosunkowo zamkniętych przypadków powięzi lub przestrzeni międzymięśniowych do sąsiednich. Na cechy objawów klinicznych podczas rozwoju procesu ropnego w przypadku dowolnej grupy mięśni wpływają następujące cechy topograficzne i anatomiczne: rozbieżność między stosunkowo dużą objętością wewnętrzną całego przypadku, która obejmuje grupę mięśni (to objętość sięga kilkudziesięciu centymetrów sześciennych) i stosunkowo małą pojemność szczelinowej przestrzeni między powięzią a mięśniami. To determinuje stosunkowo niewielką ilość ropy wewnątrz obudowy, a także słabe nasilenie miejscowych objawów zapalenia (zaczerwienienie, obrzęk, ból i dysfunkcja) z głęboką lokalizacją procesu ropnego. Mięśnie znajdujące się w powięzi są bogate w naczynia krwionośne i limfatyczne i reprezentują dużą powierzchnię resorpcyjną, co warunkuje wchłanianie toksyn i nasilenie ogólnych objawów stanu zapalnego. Znaczna grubość ścianki powięzi prawie uniemożliwia przejście procesu ropnego z jednego przypadku do drugiego. Przykładami przypadków dla poszczególnych mięśni są pochewki powięziowe na szyi - dla mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; na udzie - na mięsień cienki, mięsień sartorius itp. Ze względu na zamkniętą przestrzeń i stosunkowo małą objętość powięzi, podczas wysięku i stopniowego gromadzenia się ropy wzrasta w nim ciśnienie, co może prowadzić do ucisku naczynia i nerwy zaopatrujące mięśnie oraz gwałtowny wzrost objawów bólu niedokrwiennego. W ciężkich przypadkach niedokrwienie mięśni może przejść w fazę martwiczą. Kolejną cechą topograficzną i anatomiczną pudeł powięziowych jest ich duża długość, która determinuje tzw. „skokowy” charakter rozprzestrzeniania się procesu ropnego, pomimo zamkniętego charakteru pudełek mięśniowych, w ich ścianach zawsze znajdują się dziury przez które wiązki nerwowo-naczyniowe zbliżają się do mięśni („brama mięśniowa”). Te dziury są "słabymi punktami", przez które ropa może przedostać się do sąsiednich powięzi.

Niektóre charakterystyczne cechy różnią się w pierwotnych drogach rozprzestrzeniania się procesów ropnych, tworzonych przez skręcenia ścięgien (rozcięgno) i szerokie arkusze powięziowe, „zastępujące” zredukowane mięśnie. Najbardziej typowe i praktycznie znaczące są rozcięgna dłoniowe i podeszwowe. Charakteryzują się: strukturą komórkową, która powstaje dzięki przeplataniu podłużnych i poprzecznych mocnych włókien włóknistych. W tym przypadku komórki (dziury) między włóknami rozcięgna mają różne kształty i rozmiary. Największe (otwory spoidłowe) służą do przejścia małych naczyń z głębokich warstw na powierzchnię i osiągają średnicę 2-3 mm. Silne połączenie tych rozcięgna zapewniają liczne mostki tkanki łącznej ze skórą. Te zworki podskórnej tkanki tłuszczowej są podzielone na osobne komórki. Zauważone cechy struktury rozcięgna określają kierunki możliwych sposobów rozprzestrzeniania się procesów ropnych na dłoni i podeszwie. Przy powierzchownym ognisku ropnym (skóra, tkanka podskórna) rozprzestrzenianie się ropy w tkance podskórnej powyżej rozcięgna jest ograniczone mostkami tkanki łącznej, a zatem początkowo surowiczy, a następnie ropny wysięk, nie mogący przebić się przez skórę do na zewnątrz rozprzestrzenia się w głąb, jakby „wpadał” przez otwory spoidłowe - do podcięgnowych i podścięgnowych przestrzeni komórkowych dłoni i stopy.

Kiedy proces ropny rozprzestrzenia się przez struktury o drobnych oczkach rozcięgna dłoniowego lub podeszwowego, powstający ropień ma postać „spinki do mankietu” lub „klepsydry”. Jednocześnie powierzchowna część ropnia jest niewielka i ograniczona mostkami tkanki łącznej między skórą a rozcięgiem dłoniowym (podeszwowym). Ale głęboka część ropnia jest szeroko rozłożona w przestrzeni podcięgnowej dłoni lub stopy, wzdłuż ścięgien i wiązek nerwowo-naczyniowych. Gdy ropień tworzy się w postaci „spinki do mankietu” lub „klepsydry”, jedną z cech obrazu klinicznego jest rozbieżność między słabym „punktowym” bólem w badaniu palpacyjnym w projekcji rozcięgna a ogólnym stanem pacjent, którego nasilenie wynika z rozprzestrzeniania się procesu ropnego w podcięgnowej przestrzeni komórkowej i rozwijającego się zatrucia.

Warunki rozprzestrzeniania się procesów ropnych wzdłuż powięzi, powstałych w wyniku całkowitej lub częściowej redukcji mięśni, są w zasadzie podobne do tych opisanych dla rozcięgna.

Ułożenie takich płatów powięzi w płaszczyźnie, zwykle równoległej do powierzchni odpowiedniego obszaru, determinuje rozprzestrzenienie się ropowicy na całej szerokości powięzi, czemu towarzyszy stopniowy wzrost miejscowych objawów zapalenia („rozprzestrzenianie się” efekt). W przeciwieństwie do rozcięgna, płytki powięziowe nie mają otworów przelotowych, dlatego proces ropny z reguły nie wykracza poza odpowiednią warstwę komórkową, a powięź utworzona w miejscu zredukowanych mięśni jest przymocowana na krawędziach do występów kostnych , który przyczynia się do wytyczenia ropnia z sąsiednich obszarów.

Cechy rozprzestrzeniania się procesów ropnych w przypadkach paraangialnych zostały po raz pierwszy szczegółowo opisane przez N. I. Pirogova w książce „Anatomia chirurgiczna pni i powięzi tętnic”, a następnie otrzymały nazwę „Trzy prawa Pirogowa”.

Pierwsze prawo: wszystkie pochewki naczyniowe są tworzone przez „włókniste” (według N.I. Pirogova), czyli gęstą tkankę łączną i stanowią podwojenie ściany (często tylnej) osłonek mięśniowych.

Drugie prawo: w przekroju osłona tkanki łącznej ma kształt trójkątny („pryzmatyczny”), co decyduje o szczególnej wytrzymałości i sztywności jej konstrukcji.

Trzecie prawo kładzie nacisk na mocowanie pochewek naczyniowych do kości kończyn. Zgodnie z opisem N. I. Pirogova, jeden z aspektów pochwy z reguły „jest w przeciętnym lub bezpośrednim związku z pobliskimi kośćmi”. Oznacza to, że mają stosunkowo grube i znacznie mocne ściany, tworząc trójścienną przestrzeń, w której przechodzą wiązki nerwowo-naczyniowe otoczone luźnym włóknem. Przypadki mają stałą orientację wzdłuż osi kończyny ze względu na sztywne mocowanie do leżących poniżej kości.

Co jest ważne dla zrozumienia istoty rozprzestrzeniania się procesów ropnych w przypadkach przynaczyniowych i niektórych objawów klinicznych.

Zamknięty charakter skrzyni tkanki łącznej, gęstość jej ścian i ścisłe przyleganie do elementów pęczka nerwowo-naczyniowego umożliwia szybkie przejście procesu ropnego do ścianek uszkodzenia tętnic, żył i nerwów. Ropnym i ropno-martwiczym postaciom zapalenia tętnic towarzyszy tworzenie się skrzepliny i zniszczenie ściany tętnicy, co staje się przyczyną zagrażającego życiu krwawienia w dużych tętnicach. Kiedy ściana żyły jest zaangażowana w proces, rozwija się ropne zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył.

1. Topograficzne i anatomiczne cechy rozmieszczenia procesów ropnych w powięzi pierwotnego pochodzenia celomicznego

Powięzi pierwotnego pochodzenia celomicznego obejmują powięź wyściełającą wnętrze jamy ciała, tzw. Wraz z genetyczną tożsamością tych powięzi, warstwy włókien przylegające do tych powięzi również mają podobne cechy, co z góry determinuje możliwość szerokiego rozprzestrzeniania się ("rozprzestrzeniania") procesu ropnego wzdłuż płaszczyzny płatów powięzi wyścielających jamę, oraz czasami przejście z jednej jamy do drugiej, a także możliwe jest powstawanie smug ropnych w kierunku nie tylko od góry do dołu, ale także od dołu do góry, co jest ułatwione przez działanie ssące ruchów oddechowych przepony . Pod powięzią wtórnego pochodzenia celomicznego należy rozumieć płytki tkanki łącznej powstałe w wyniku redukcji i transformacji krezki embrionalnej narządów wewnętrznych w procesie ontogenezy (powięź tylna okrężnicy, powięź zaotrzewnowa (z jej przed- i arkusze zanerkowe).

Procesy zapalne mogą być zlokalizowane w różnych warstwach tkanki zaotrzewnowej i, w zależności od topografii, nazywane są zapaleniem przynerczy, zapaleniem okrężnicy itp.

Rozprzestrzenianie się procesu ropnego we wskazanych przestrzeniach komórkowych wyróżnia się następującymi cechami:

1) porażka nie tylko tkanki otaczającej odpowiedni narząd (kapsułka tłuszczowa), ale także możliwość smug wzdłuż płatów powięziowych w tkankę paraorganiczną innego narządu, zwykle należącą do tego samego układu anatomicznego (na przykład z zapaleniem paranerkowym, rozprzestrzeniać się na tkankę okołomoczowodową i przypęcherzową;

2) wyrostek ropny rzadko wykracza poza warstwę ograniczoną płatami powięziowymi.

Przy procesach ropnych rozwijających się w jamach ciała (piersiowej, brzusznej, miednicy) mogą tworzyć się smugi w sąsiednich obszarach wzdłuż płatów powięziowych, wiązek nerwowo-naczyniowych i przestrzeni międzymięśniowych poza jamą ograniczonych powięzią celomiczną. Dzieje się to poprzez anatomiczne otwory, ograniczone elementami kostno-więzadłowymi i mięśniowymi.

2. Wtórne sposoby rozprzestrzeniania się procesów ropnych

Wtórne ścieżki rozprzestrzeniania się procesów ropnych obejmują te, które powstają w wyniku zniszczenia (ropnej fuzji) elementów anatomicznych. Wraz z nagromadzeniem ropy w przypadkach mięśni i znacznym wzrostem ciśnienia, najczęściej dochodzi do pęknięcia wspólnej ściany tkanki łącznej i przejścia procesu ropnego z mięśnia do naczynia naczyniowego. Słabe punkty torebek stawowych opisał V. F. Voyno-Yasenetsky, który stwierdził, że w obszarach, w których ścięgna ściśle przylegają do torebki, obserwuje się jej przerzedzenie z powodu znacznego zmniejszenia wiązek włóknistych. W szczególności w okolicy ścięgna długiego zginacza kciuka w pobliżu kości skokowej torebka stawu skokowego pozbawiona jest wzmacniających ją włóknistych wiązek, ścięgno mięśnia bezpośrednio dotyka błony maziowej stawu skokowego , który określa możliwe miejsce pęknięcia podczas rozprzestrzeniania się procesu ropnego.

Leczenie chorób ropnych opiera się na zintegrowanym podejściu. Klasyczna zasada znana od wieków „Ubi pus, ibi evacu” nie straciła na aktualności w dobie antybiotyków, a otwarcie ropnego ogniska, szerokiego drenażu jest główną techniką chirurgiczną.

Cele operacji w leczeniu procesu ropnego są następujące: eliminacja ropnego ogniska martwiczego, ograniczenie procesu ropnego, zapobieganie powikłaniom i walka z zatruciem.

Operacja rozpoczyna się szerokim nacięciem, które wykonuje się bezpośrednio nad ogniskiem ropnym, zgodnie z podstawową zasadą preparacji tkanki - zachowanie integralności głównych wiązek nerwowo-naczyniowych. Podczas wykonywania nacięć usuwana jest ropa, usuwane są ogniska ropno-martwicze i stwarzane są warunki do odpływu (drenażu), ograniczenia rozprzestrzeniania się procesu, wyeliminowania zatrucia ropnego i wtórnego gojenia się ran. Nacięcia przy otwarciu ogniska ropnego mają pewne cechy: dla lepszego odpływu wydzieliny z rany długość nacięcia powinna być dwukrotnie większa od głębokości; po opróżnieniu ropnego ogniska konieczna jest rewizja rany w celu wykrycia i otwarcia ropnych smug, przy jednoczesnym zachowaniu integralności przegród tkanki łącznej, które oddzielają ropną jamę od sąsiednich zdrowych tkanek. Jeżeli główne nacięcie otwierające ognisko ropne nie powoduje skutecznego odpływu wydzieliny ropnej, konieczne jest wykonanie przeciwotworu, który zapewnia odpływ grawitacyjny z najgłębszej części rany lub dreny i systemy drenażowe. W razie potrzeby można zastosować kilka kontr-otworów.

WYKŁAD #12

Chirurgia endoskopowa

1. Pojęcie chirurgii endoskopowej i historia rozwoju

W nowoczesnej chirurgii coraz częściej stosuje się małoinwazyjne metody operacji wykonywanych przy pomocy sprzętu endowideochirurgicznego. Chirurgia endoskopowa to dziedzina chirurgii, która umożliwia wykonanie radykalnych operacji lub procedur diagnostycznych poprzez punktowe nakłucia tkanek (operacje laparoskopowe, torakoskopowe, artroskopowe i inne) lub poprzez naturalne otwory fizjologiczne (za pomocą fibroezofagogastroduodenoskopii, kolonoskopii, bronchoskopii, cystoskopii itp.). Pomysł wykonania oględzin narządów wewnętrznych bez szerokiego rozbioru powłoki przedstawił w 1901 r. G. Kelling. Wykonał laparoskopię w eksperymencie na psie, wprowadzając cystoskop do jamy brzusznej po wdmuchnięciu do niej powietrza. W tym samym roku ginekolog z Petersburga D. O. Ott poinformował o badaniu jamy brzusznej przy użyciu świecy, lusterka czołowego i rurki wprowadzonej przez otwór kuldotomii. W 1910 roku szwedzki lekarz Hans Christian Jacobeus zastosował tę technikę do człowieka, a także wprowadził do praktyki termin „laparoskopia”. Dalszy postęp w endoskopii był związany z rozwojem optyki. W 1929 r. niemiecki hepatolog H. Kalk opracował soczewki skośne do laparoskopu, a 5 lat później w laparoskop wbudowano kleszcze biopsyjne. W 1938 r. J. Veresh (Węgry) opracował bezpieczną i wyposażoną w sprężynową igłę obturacyjną do stosowania odmy opłucnowej. Po przejściu igły do ​​jamy, sprężynowy obturator zakrywa końcówkę igły i zapobiega przypadkowej perforacji lub uszkodzeniu narządów wewnętrznych. Obecnie do odmy otrzewnowej stosuje się igłę Veressa.

W 1947 r. R. Palmer przedstawił zasadę kontrolowania ciśnienia w jamie brzusznej podczas wdmuchiwania (wstrzykiwania gazu), a niemiecki ginekolog i inżynier prof. K. Semm opracował w tym celu automatyczny insuflator. W 1960 roku zastąpił on również 78% otwartych operacji ginekologicznych operacjami laparoskopowymi z ogólnym odsetkiem powikłań 0,28%, wykazując tym samym bezpieczeństwo i skuteczność laparoskopii. W latach 1960-1970. laparoskopia chwilowo wypadła z łask, kiedy tomografia komputerowa uległa poprawie, a biopsje wspomagane USG stały się powszechnie dostępne. W Związku Radzieckim laparoskopia stała się powszechna w latach 1970. i 1980. XX wieku. przede wszystkim jako manipulacja diagnostyczna; jego rozwój jest związany z zespołami chirurgicznymi prowadzonymi przez W.S.Sawieliewa, O.S.Kochnewa, VS.Majata itp. W 1977 r. De Kock rozpoczął wykonywanie wyrostków robaczkowych z częściowym podparciem laparoskopowym. Dzięki zastosowaniu laparoskopii w badaniu młodych kobiet przyjętych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nastąpiło zmniejszenie częstości usuwania niezmienionego wyrostka robaczkowego o 50%.

Po zaprojektowaniu przez grupę japońskich inżynierów matrycy światłoczułej, umożliwiającej transformację sygnału wideo do transmisji do monitora i 30-40-krotne powiększanie obrazu, w 1987 roku nastąpiła rewolucja w technice endoskopowej, która umożliwiła zacznij wykonywać radykalne interwencje chirurgiczne. W 1987 roku Philippe Mouret, francuski chirurg z Lyonu, przeprowadził pierwszą udaną cholecystektomię laparoskopową. 1990 zaczęło się od szybkiego rozprzestrzeniania się endochirurgii na całym świecie. Dziś takie podejście stosuje się w 90% operacji kamicy żółciowej i ginekologii. Następuje szybki rozwój torakoskopii operacyjnej, operacji laparoskopowych na okrężnicy i żołądku, przepukliny i chirurgii naczyniowej. W połowie lat 1990. Interwencje laparoskopowe zyskały popularność i stały się rutyną.

W Rosji pierwszą cholecystektomię laparoskopową wykonano w 1991 roku. Yu I. Gallinger. Również powszechne kliniczne wprowadzenie laparoskopii w latach 1970. XX wieku. przyczynił się do powstania światłowodów, potężnych źródeł „zimnego” światła, narzędzi i manipulatorów o różnej konstrukcji. Projekt nowoczesnych kompleksów wideo zapewnił możliwość panoramicznego widoku jamy brzusznej, a także wielokrotnego zwiększenia obrazu narządów na ekranie monitora. Wysoka rozdzielczość układu optycznego umożliwiła przeprowadzenie operacji mikrochirurgicznych. W porównaniu z operacjami otwartymi endochirurgia ma następujące zalety: niski uraz, który objawia się zmniejszeniem bólu pooperacyjnego, szybkim (1-2 dni) powrotem funkcji fizjologicznych; krótki okres hospitalizacji; skrócenie okresu niepełnosprawności o 2-5 razy; dobry efekt kosmetyczny (ślady nakłuć 5-10 mm nie są porównywalne z bliznami po tradycyjnych operacjach); efektywność ekonomiczna (pomimo wyższych kosztów operacji, leczenie jest bardziej opłacalne ze względu na oszczędność leków, skrócenie czasu hospitalizacji i rehabilitacji pacjenta). Wskazania do interwencji endochirurgicznej w większości przypadków są takie same jak w przypadku operacji wykonywanej metodą otwartą. Przeciwwskazania do interwencji endochirurgicznych są nieco szersze. Jest to uwarunkowane zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej związanym z powstaniem odmy otrzewnowej, zmniejszeniem powrotu żylnego i ruchu płucnego. Zmiany fizjologiczne w odmie otrzewnowej nabierają znaczenia klinicznego w współistniejących chorobach układu sercowo-naczyniowego i płucnego, dzieje się tak również, gdy operacja trwa dłużej niż 2 godziny. Wdychanie dwutlenku węgla powoduje hiperkapnię i kwasicę, które następnie szybko ustępują; Odma otrzewnowa wywołana insuflacją gazową zmniejsza powrót żylny i zmniejsza rzut serca. Naruszone krążenie żylne w dorzeczu dolnej żyły głównej. Odma otrzewnowa zwiększa ogólnoustrojowy opór naczyniowy i zwiększa rozkurczowe ciśnienie krwi. W tętnicach jamy brzusznej dochodzi do naruszenia przepływu krwi. Zmniejszenie pojemności resztkowej i zwiększenie przestrzeni martwej występuje, gdy płuca są ściskane, gdy przepona jest uniesiona. Względne przeciwwskazania obturacyjna choroba płuc; niewydolność sercowo-naczyniowa 2-3 stopnie; przeniesiony zawał mięśnia sercowego; przeniesione operacje na sercu i dużych naczyniach; wrodzone i nabyte wady serca. W takich sytuacjach zabieg jest możliwy bez nałożenia odmy otrzewnowej (za pomocą laparoliftu) lub tradycyjnego dostępu laparotomicznego. Rozlane zapalenie otrzewnej wymaga tradycyjnej operacji brzusznej, wymagającej starannej sanitacji wszystkich części jamy brzusznej. W przypadku wątpliwości w diagnozie warto rozpocząć operację od diagnostycznej laparoskopii. Wcześniejsze operacje wewnątrzjamowe, ze względu na wyraźny proces adhezyjny, mogą stać się przeszkodą we wprowadzeniu trokarów i realizacji samej interwencji metodą endochirurgiczną. Jest to najprawdopodobniej po kilku operacjach. Ryzyko krwawienia w ciężkich koagulopatiach może być przyczyną powikłań i późniejszej konwersji. Wprowadzenie trokaru jest trudne dla pacjentów z otyłością 3-4 stopni, posiadających grubą warstwę tkanki tłuszczowej. Powiększona macica w późnej ciąży może stać się przeszkodą w stworzeniu przestrzeni wewnątrzbrzusznej wystarczającej do zabiegów laparoskopowych. Jednak do trzeciego trymestru ciąży z powodzeniem wykonuje się endoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego i cholecystektomię. Nadciśnienie wrotne, zwłaszcza przy żylakach przedniej ściany brzucha, przyczynia się do znacznego zwiększenia ryzyka krwawienia. Przeciwwskazania do poszczególnych operacji w dużej mierze zależą od doświadczenia specjalisty.

Przygotowanie do operacji laparoskopowej z przygotowaniem do operacji otwartej. W przypadku trudności technicznych lub powikłań pacjent musi być psychologicznie przygotowany do przejścia do natychmiastowej laparotomii. Dekompresja charakteryzuje się wprowadzeniem rurki do żołądka i cewnika do pęcherza. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ze względu na słabą tolerancję przez przytomnych pacjentów rozciągania ściany brzucha podczas wdmuchiwania gazem, zwłaszcza przy użyciu dwutlenku węgla, który działa drażniąco na otrzewną.

Operacje endochirurgiczne wymagają specjalnego, dość złożonego i drogiego sprzętu i instrumentów. Ta lista obejmuje sprzęt i instrumenty do stosowania odmy otrzewnowej: elektroniczny laparoflator (insuflator) do dostarczania gazu i utrzymywania stałego ciśnienia w jamie; Igła Veressa; strzykawka 10 ml; teleskopy (proste, o kącie widzenia 30°, średnica 10 mm; kątowe, o kącie widzenia 45°, średnica 10 mm); trokary o średnicy 5,7 i 10 mm; aparat elektrochirurgiczny (sprzęt do hemostazy - kombinowany aparat elektrochirurgiczny do elektrokoagulacji mono- i bipolarnej); źródło światła i sprzęt wideo: ksenonowe źródło światła o mocy co najmniej 175 W, światłowód, kamera endovideo, kolorowy monitor, magnetowid lub inne urządzenie do rejestrowania obrazu w celu późniejszego przeglądania lub analizy operacja w przypadku powikłań; akwapurator - urządzenie do odsysania i wstrzykiwania płynu do wnęki; kaniula o średnicy 5 mm; instrumenty elektrochirurgiczne z powłoką dielektryczną: elektrody pętlowe, sferyczne i L-kształtne, dysektor i nożyczki, grupa instrumentów szarpanych (zaciski chirurgiczne i anatomiczne, narzędzia do przytrzymywania i zaciskania podwiązki, nakładania zacisków na formacje rurkowe), narzędzia do nakłuwania narządy i wykonanie biopsji. Całe wyposażenie zwykle znajduje się na regale roboczym (regale ruchomym).

Optymalny skład zespołu operacyjnego: chirurg; dwóch asystentów; pielęgniarka operacyjna; młodsza pielęgniarka.

Nałożenie odmy otrzewnowej jest jednym z ważnych etapów laparoskopii. Wprowadzenie gazu do jamy brzusznej jest konieczne, aby zwiększyć jej objętość i stworzyć wolną przestrzeń niezbędną do przemieszczania narzędzi oraz poprawić warunki oglądania wnętrzności. Jednocześnie należy mieć na uwadze, że właśnie przy zastosowaniu odmy otrzewnowej najczęściej dochodzi do powikłań, takich jak urazy jelit, sieci i naczyń krwionośnych. Bezpieczeństwo wprowadzenia pierwszego (ślepego) trokara zależy od dokładności tej manipulacji. Do wprowadzenia do jamy brzusznej stosuje się dwutlenek węgla lub podtlenek azotu. Stosowanie tlenu lub powietrza nie jest zalecane ze względu na ryzyko wybuchu i pożaru. Preferowany jest dwutlenek węgla. Jego wybór tłumaczy się dostępnością, niskim kosztem oraz faktem, że CO2 nie wspomaga spalania. Gwałtowne uwalnianie dwutlenku węgla następuje podczas oddychania, jest łatwo wchłaniany przez tkanki, ma wysoki współczynnik dyfuzji, co jest ważne w zapobieganiu zatorom gazowym. Torakoskopia nie wymaga wdmuchiwania gazem, ponieważ funkcję szkieletową i utrzymanie niezbędnej przestrzeni wykonuje sama klatka piersiowa. Jednak byłoby pożądane przeprowadzenie oddzielnej intubacji oskrzeli, ponieważ operacje torakoskopowe najlepiej wykonywać przy zapadniętym płucu. W celu nałożenia odmy otrzewnowej należy wykonać nakłucie ściany brzucha. Przy wyborze miejsca nakłucia bierze się pod uwagę cechy topograficzne i anatomiczne ściany jamy brzusznej, zwłaszcza położenie naczyń krwionośnych, nerwów oraz obecność zmian bliznowatych. Lokalizacja ma duże znaczenie. stan formacji wewnątrzjamowych (rozdęcie pętli jelitowych, wielkość i lokalizacja nowotworów itp.), A także warianty topografii głównych naczyń (aorty, żyły głównej itp.). W typowych przypadkach optymalnym miejscem do wdmuchiwania gazu jest punkt znajdujący się na przecięciu linii środkowej brzucha z dolną krawędzią pierścienia pępowinowego. Na tym poziomie wykonuje się małe nacięcie w skórze i tkance podskórnej, po czym przechodzą do nakłucia. Do nałożenia odmy otrzewnowej, jak już wspomniano, używa się specjalnej igły - igły Veressa. Ma długość 10 cm. Cechą jego konstrukcji jest obecność tępej sprężystej mandryny wystającej poza czubek igły przy braku oporu z zewnątrz i chroniącej narządy jamy brzusznej przed uszkodzeniem. Mandryn posiada wewnętrzny kanał, przez który wtłaczany jest gaz do jamy brzusznej. Po wprowadzeniu igły Veressa do jamy brzusznej można zaobserwować urazy ścian narządów pustych oraz uszkodzenia naczyń krwionośnych. Aby im zapobiec, należy bezpośrednio przed wprowadzeniem upewnić się, że mechanizm sprężynowy igły Veressa oraz drożność mandrynu są w dobrym stanie. Podczas wyciągania igły należy trzymać ją palcem wskazującym i kciukiem w taki sposób, aby nie unieruchomić ruchomego bezpiecznego trzpienia. Igłę zanurza się równomiernie w tkance ze stałą siłą, aż do wyczucia efektu wpadnięcia i pojawienia się kliknięcia mechanizmu sprężynowego. Igła Veress jest połączona z elektronicznym urządzeniem do wdmuchiwania, które pozwala obiektywnie kontrolować wprowadzanie gazu i automatycznie włącza alarmy przy krytycznych wartościach ciśnienia w jamie brzusznej. Możliwe powikłania związane z wprowadzeniem gazu: wnikanie gazu do tłuszczu podskórnego, tkanki przedotrzewnowej, sieci, jelita, naczyń krwionośnych; powikłania spowodowane ostrym i znacznym wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (zaburzenia hemodynamiczne i oddechowe). Rozedma podskórna i przedotrzewnowa są łatwo rozpoznawalne i nie stanowią zagrożenia dla pacjenta, są łatwo diagnozowane i nie wymagają specjalnego leczenia. Kiedy gaz jest wdmuchiwany do większej sieci, tworzy się odma, która szybko ustępuje. Wdmuchiwanie gazu do światła jelita jest niebezpieczne, ponieważ naruszona jest integralność ściany, co grozi zapaleniem otrzewnej. Wprowadzenie gazu do światła naczynia może prowadzić do zatoru ze skutkiem śmiertelnym. Możliwe jest uniknięcie tych komplikacji przy ścisłym przestrzeganiu zasad wprowadzania igły Veressa, starannej kontroli jej położenia. Zaburzenia hemodynamiczne z nadmiernym wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej są wynikiem redystrybucji krwi w organizmie, zmniejszenia pojemności minutowej serca w wyniku ucisku żyły głównej dolnej i naruszenia przepływu krwi do prawego serca itp. . Jednym z groźnych powikłań układu oddechowego jest odma opłucnowa, która powstaje w wyniku wnikania gazu przez wrodzone wady przepony lub jej uszkodzenia podczas nakłucia. W przypadku wystąpienia odmy prężnej konieczne jest nakłucie jamy opłucnej igłą lub trokarem, a następnie drenaż. Środki zapobiegające powikłaniom spowodowanym wdmuchiwaniem gazu do jamy brzusznej sprowadzają się do dokładnej kontroli szybkości i objętości wdmuchiwanego gazu, a także monitorowania aktywności układu sercowo-naczyniowego. Istnieje możliwość zastosowania laparoliftu (urządzenia do mechanicznego podnoszenia ściany brzucha), podczas gdy do jamy brzusznej wprowadzany jest stelaż przez nakłucie lub mini-dostęp (1,5-2 cm), który automatycznie unosi ścianę brzucha i tworzy przestrzeń robocza. W operacjach wielokrotnych, gdy istnieje prawdopodobieństwo rozwoju procesu adhezyjnego w jamie brzusznej, a ślepe wprowadzenie igły i trokaru jest niebezpieczne poprzez uszkodzenie narządów wewnętrznych, stosuje się alternatywną (otwartą) metodę tworzenia odmy otrzewnowej. Wymaga to mikrolaparotomii. Pionowe rozwarstwienie skóry następuje poniżej pępka na 2-2,5 cm, odsłaniając jednocześnie białą linię brzucha. Wokół przyszłego nacięcia zakładany jest szew torebkowy. Pod kontrolą oczu otwiera się rozcięgno i otrzewna. W wolne miejsce wprowadza się trokar bez mandrynu. Szew zostaje zawiązany i rozpoczyna się wdmuchiwanie gazu. Dzięki tej technice dochodzi do zapobiegania perforacji lub uszkodzeniom narządów jamy brzusznej, co okazjonalnie występuje przy stosowaniu techniki ślepego wprowadzania trokaru. Po wdmuchiwaniu gazu do jamy otrzewnej wprowadza się laparoskopowe trokary. Wprowadzenie pierwszego trokara jest najważniejszym krokiem w technice laparoskopowej. Podczas jej wykonywania wymagana jest szczególna ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia narządów wewnętrznych lub naczyń krwionośnych. Przed wprowadzeniem trokaru określa się wysokość wolnej przestrzeni jamy brzusznej, utworzonej za pomocą odbytu otrzewnowego. W tym celu stosuje się test Palmera: igłę o długości 15 cm podłącza się do 20 ml strzykawki, z tłoka, z którego wcześniej usunięto pierścień uszczelniający. Strzykawkę napełnia się 5-10 ml soli fizjologicznej iw pozycji pionowej igłę wprowadza się do jamy brzusznej wzdłuż linii środkowej brzucha, cofając się o 1 cm od nacięcia podpępkowego. Gdy igła wejdzie do jamy brzusznej, płyn w strzykawce pod wpływem ciśnienia w jamie brzusznej (odma otrzewnowa) popycha tłok. Igła jest powoli przesuwana głębiej, aż do zatrzymania ruchu tłoka. Wysokość odmy otrzewnowej odpowiada długości zanurzonej części igły. Optymalnym miejscem do wprowadzenia pierwszego trokara jest punkt przecięcia dolnej granicy pierścienia pępowinowego z linią środkową brzucha, odpowiadającą punktowi wkłucia igły Veressa. Przed nakłuciem boczne krawędzie nacięcia skóry mocuje się pazurami i podnosi do przodu i na boki przez pomocnika. W ten sposób zapewnia się dodatkową elastyczność przedniej ściany jamy brzusznej i zwiększa się objętość jamy otrzewnej. Trokar chwyta się prawą ręką, podczas gdy nasadka mandrynu opiera się o dłoń, a palec wskazujący jest skierowany wzdłuż tulei trokara, zapobiegając gwałtownemu wpadnięciu trokara do jamy brzusznej. Wprowadzenie trokaru wykonuje się ruchem w kształcie litery Z – najpierw trokar wprowadza się przez nacięcie skóry wzdłuż linii środkowej brzucha w kierunku spojenia łonowego na głębokość 1 cm, następnie końcówkę mandrynu jest przesunięty w prawo. W odległości 2-3 cm od linii pośrodkowej narzędzie przenosi się do pozycji pionowej i nakłuwa się ścianę brzucha do otrzewnej ściennej. Następnie mandryn jest usuwany, do kaniuli wprowadza się teleskop z iluminatorem, wizualnie określa się wolny obszar otrzewnej i przekłuwa. Cechą szczególną trokaru jest obecność w jego kaniuli specjalnej blokady zaworu, która uniemożliwia ulatnianie się gazu z jamy brzusznej, ale umożliwia wprowadzenie laparoskopów lub zdalnych manipulatorów. Po wyjęciu mandrynu do jamy brzusznej wprowadzany jest okular teleskopowy z oświetlaczem, podłączony do kamery wideo i badana jest jama brzuszna. Przegląd rozpoczyna się od badania przestrzeni znajdującej się bezpośrednio w pobliżu miejsca wkłucia igły Veressa i trokara, aby wykluczyć ewentualne uszkodzenie narządów wewnętrznych i krwawienie z naczyń przedniej ściany jamy brzusznej. Następnie, zaczynając od prawej przestrzeni podprzeponowej, kolejno (zgodnie z ruchem wskazówek zegara) bada się narządy jamy brzusznej. Jeśli wymagane jest bardziej szczegółowe badanie narządów, dodatkowo za pomocą pięciomilimetrowego trokaru wprowadza się zacisk. Bez trudu można ocenić stan pęcherzyka żółciowego, okrężnicy, narządów miednicy, przedniej powierzchni żołądka i wątroby. W celu szczegółowego zbadania innych narządów zmień pozycję ciała i wprowadź miękki manipulator zacisku. Po upewnieniu się, że nie ma komplikacji, przystępują do wprowadzenia innych trokarów do narzędzi i manipulatorów. Wraz z wprowadzeniem dodatkowych trokarów nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej należy wykonać poza obszarem, w którym znajdują się naczynia nadbrzusza i ich duże odgałęzienia. Aby zapewnić wygodną obsługę manipulatorów, trokary do wprowadzania narzędzi umieszczone są w odległości co najmniej 12 cm od siebie. Biorąc pod uwagę, że wprowadzenie dodatkowych trokarów odbywa się pod kontrolą wzrokową (zgodnie z obrazem na monitorze), ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych jest minimalne. Największym niebezpieczeństwem jest uszkodzenie naczyń nadbrzusza. W związku z tym warto przypomnieć, że dolna tętnica nadbrzusza z reguły jest rzutowana w obszarze podbrzusza na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha; na poziomie pępka - mniej więcej w połowie między zewnętrzną i wewnętrzną krawędzią mięśnia prostego. Na poziomie żeber IX-X główny pień tętnicy zbliża się do linii środkowej brzucha. Tętnica nadbrzusza górna wchodzi do pochewki mięśnia prostego brzucha w obszarze między chrząstką żebra VII a wyrostkiem mieczykowatym i biegnie wzdłuż tylnej powierzchni mięśnia do pępka. Zwykle tętnica wychodzi spod krawędzi łuku żebrowego w odległości 5-7 cm od wyrostka mieczykowatego. Charakterystyczne jest to, że im ostrzejszy kąt w nadbrzuszu, tym niżej znajduje się punkt wyjścia tętnicy nadbrzusznej górnej spod krawędzi łuku żebrowego i im bliżej linii środkowej wystaje jej pień. Uszkodzenie tych naczyń przez laparoskopowy trokar objawia się krwawieniem do jamy brzusznej z miejsca nakłucia ściany jamy brzusznej lub pojawieniem się narastającego krwiaka przedotrzewnowego. Przy silnym krwawieniu pokazano rozszerzenie nacięcia ściany brzucha, wykrywanie i szycie wzdłuż uszkodzonego naczynia. Przy niewielkim krwawieniu hemostazę zapewnia koagulacja otrzewnej po obu stronach trokaru wzdłuż naczyń nadbrzusza. Aby uniknąć uszkodzenia naczyń w nadbrzuszu, wprowadzenie dodatkowych trokarów jest czasami poprzedzone diafanoskopią: powierzchnię otrzewnej ściennej w obszarze proponowanego nakłucia oświetla się od wewnątrz za pomocą teleskopu.

Preparacja tkanek i zapewnienie hemostazy w endochirurgii opiera się na wykorzystaniu prądu elektrycznego o wysokiej częstotliwości z generatora elektrochirurgicznego. Prąd jest przykładany do specjalnych narzędzi z powłoką dielektryczną. Przygotowanie tkanek odbywa się w trybie cięcia i koagulacji. W przypadku dużych struktur rurowych stosuje się ligaturę, metalowy klips lub zszywacze. Asortyment tych ostatnich powiększa się z roku na rok. To właśnie ich pojawienie się umożliwiło wykonywanie operacji endoskopowych, takich jak gastrektomia, hemikolektomia itp. W ostatnich latach, oprócz prądu elektrycznego, w arsenale chirurgów w ostatnich latach pojawiły się nowe ultradźwiękowe urządzenia do hemostazy i bezkrwawej preparacji tkanek , które umożliwiają, bez wcześniejszego podwiązania, przekroczenie naczyń tętniczych o średnicy od 4 mm lub większej.

Całkowita śmiertelność w chirurgii endoskopowej wynosi 0,5%, a odsetek powikłań wynosi 10%. Zakażenie rany obserwuje się w 1-2% przypadków, co jest akceptowalne i porównywalne z częstością ropienia rany w podobnych operacjach wykonywanych techniką otwartą. Powikłania takie jak odma śródpiersia czy odma podskórna wynikają z powstania odmy otrzewnowej pod wysokim ciśnieniem (powyżej 16 mm Hg). Są podatne na spontaniczną resorpcję i rzadko prowadzą do rotacji serca lub kompresji rozwidlenia tchawicy. Rozwój odmy opłucnowej podczas laparoskopii może być spowodowany raną w przeponie, dużą przepukliną przeponową lub samoistnym pęknięciem torbieli płucnej. Do rozwoju zatoru gazowego dochodzi w wyniku bezpośredniego nakłucia naczynia igłą Veressa lub w wyniku ucisku zatoru gazowego do otwartego światła naczynia, uszkodzonego podczas preparacji tkanek. To bardzo rzadkie powikłanie może być śmiertelne. Urazy elektrochirurgiczne charakteryzują się oparzeniami tkanek lub porażeniem prądem o niskiej częstotliwości. Szczególnie niebezpieczne są uszkodzenia jelit, które przez kilka dni (do momentu perforacji) mogą pozostać nierozpoznane i prowadzić do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej. Zapaść sercowo-naczyniowa z powodu zmniejszonego powrotu żylnego i małej pojemności minutowej serca może skutkować odmą otrzewnową u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności serca i płuc. Ból po operacji w prawym barku może być spowodowany podrażnieniem przepony dwutlenkiem węgla lub jej szybkim rozszerzeniem podczas wdmuchiwania. Ból jest krótkotrwały i ustępuje samoistnie. Trokary mogą powodować uszkodzenie naczyń lub nerwów przedniej ściany jamy brzusznej. Wraz ze zmniejszeniem ryzyka tych powikłań należy unikać trzymania instrumentów w projekcji mięśnia prostego brzucha. Czasami w miejscach wprowadzenia dziesięciomilimetrowych trokarów dochodzi do powstawania przepuklin ściany brzucha.

2. Co to jest laparoskopia

Czasami, pomimo wysokich kwalifikacji, doświadczenia lekarza i pomocy pacjenta, ustalenie trafnej diagnozy chorób i zaburzeń w obrębie miednicy i jamy brzusznej sprawia pewne trudności. W tym przypadku ma miejsce laparoskopia diagnostyczna, która dziś jest jedną z najczęstszych nowoczesnych procedur diagnostycznych (aw niektórych przypadkach terapeutycznych) mających na celu badanie narządów jamy brzusznej. Laparoskopia to operacyjna metoda badań. W jamie brzusznej wykonuje się kilka (zwykle dwa) maleńkie nacięcia, po których wstrzykuje się powietrze. Przez jedno nacięcie wprowadzane jest urządzenie - laparoskop (cienka rurka z soczewką na jednym końcu i okularem na drugim; lub jeden koniec laparoskopu może być podłączony do kamery wideo, z której obraz jest przesyłany do ekran podczas manipulacji), przez kolejne nacięcie wprowadzany jest manipulator, który służy lekarzowi do szczegółowego zbadania narządów wewnętrznych, ich przemieszczania.

Laparoskopia to metoda stosowana przez lekarza, która pomaga mu wzrokowo, na własne oczy, zbadać narządy wewnętrzne jamy brzusznej i ich ewentualne zmiany. Powietrze w tym zabiegu zwiększa pole widzenia specjalisty. Celem tej procedury jest ustalenie dokładnej diagnozy.

3. Wskazania do laparoskopii

Wskazaniem do laparoskopii w praktyce ginekologicznej jest niepłodność. Technika ta jest narzędziem do szybkiego i bezbolesnego określenia obecności zaburzeń fizjologicznych uniemożliwiających ciążę, a także ich eliminacji. Na przykład tak zwana niedrożność jajowodów, która jest konsekwencją niepłodności u około jednej trzeciej kobiet, eksperci zalecają jej identyfikację i jednoczesne wyeliminowanie za pomocą laparoskopii.

W przypadku ciąży pozamacicznej laparoskopia może uratować jajowody, dzięki czemu kobieta zachowuje zdolność do poczęcia i urodzenia dziecka.

Również laparoskopia jest szeroko stosowana w przypadku torbieli jajników, mięśniaków macicy, endometriozy i innych chorób zapalnych narządów wewnętrznych narządów płciowych. Konieczne jest wykonanie laparoskopii w ciężkich postaciach wtórnego bolesnego miesiączkowania. Tutaj operacja jest przeprowadzana nie tyle w celu diagnozy, co bezpośredniego leczenia choroby. Jednocześnie około 80% kobiet z wtórnym bolesnym miesiączkowaniem po laparoskopii odnotowuje znaczną poprawę ich stanu.

4. Technika laparoskopowa

Ponieważ w istocie laparoskopia jest operacją chirurgiczną, tak jak przed innymi interwencjami chirurgicznymi, konieczne jest staranne przygotowanie do niej pacjenta przed zabiegiem, który obejmuje:

1) ogólne kliniczne badanie krwi (ponadto jego wyniki są ważne tylko przez dwa tygodnie);

2) ogólna analiza moczu i kału;

3) prześwietlenie lub fluorografia według wskazań lekarza;

4) elektrokardiogram;

5) USG wewnętrznych narządów płciowych;

6) wniosek terapeuty o braku przeciwwskazań do laparoskopii;

7) abstynencja od jedzenia przed zabiegiem przez 8 godzin.

Należy zwrócić szczególną uwagę na wnioski terapeuty, ponieważ mimo nieszkodliwości i bezpieczeństwa laparoskopii, tak jak w przypadku każdej metody leczenia, istnieje szereg indywidualnych przeciwwskazań do laparoskopii.

Po przygotowaniu przedoperacyjnym, przed samą operacją, wykonuje się zabieg sedacji, czyli podanie pacjentowi specjalnych leków, które wzmagają późniejszą ulgę w bólu. Następnie doświadczony anestezjolog wykonuje znieczulenie ogólne (w zasadzie na twarz nakładana jest specjalna maska ​​z mieszaniną oddechową). Układ oddechowy podczas operacji jest cały czas pod ścisłą kontrolą, a jego skuteczne funkcjonowanie zapewniają specjalne urządzenia.

Laparoskopię można również wykonać w znieczuleniu miejscowym, kwestia ta jest ustalana indywidualnie z każdym pacjentem.

Początek operacji następuje wraz z napompowaniem jamy brzusznej dwutlenkiem węgla, co przyczynia się do podniesienia ściany brzucha i najlepszego dostępu do narządów wewnętrznych.

Kolejnym krokiem jest wprowadzenie przez pępek specjalnej igły, za pomocą której wykonuje się małe nakłucie. Wstępne leczenie całego brzucha pacjenta odbywa się za pomocą roztworu antyseptycznego, który zapobiega przedostawaniu się bakterii lub innych mikroorganizmów do rany. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że rana jest tak mała i nieistotna, że ​​po niej nie pozostały żadne blizny, co jest ważnym punktem dla każdej kobiety.

Po osiągnięciu określonego ciśnienia gazu w jamie brzusznej chirurg zakłada specjalne urządzenie zwane laparoskopem. Charakteryzuje się małą średnicą oraz obecnością mikrokamery wyświetlającej na monitorze widok narządów wewnętrznych, co pomaga specjalistom w uzyskaniu najbardziej kompletnych i wiarygodnych informacji o stanie organizmu i przyczynach wszelkich awarie.

Zgodnie z zaleceniami lekarza po laparoskopii konieczne jest pozostanie w szpitalu co najmniej jeden dzień. Ta potrzeba wynika z konieczności kontrolowania stanu kobiety i procesu gojenia.

5. Przeciwwskazania do laparoskopii

Do bezwzględnych przeciwwskazań do laparoskopii należą tzw. stany terminalne chorego (agonia, preagonia, śmierć kliniczna, śpiączka), ciężkie zaburzenia czynności krążeniowo-oddechowej, posocznica lub ropne zapalenie otrzewnej. Przeciwwskazania względne (czyli takie, w których operacja jest w zasadzie możliwa, ale istnieje pewne ryzyko):

1) skrajny stopień otyłości;

2) zaburzenia krzepnięcia krwi;

3) późna ciąża;

4) ogólne choroby zakaźne;

5) niedawno przeniesione otwarte operacje brzucha.

6. Plusy i minusy laparoskopii

We współczesnej ginekologii laparoskopia jest prawdopodobnie najbardziej zaawansowaną metodą diagnozowania i leczenia wielu chorób. Pozytywnymi aspektami jest brak blizn pooperacyjnych i bólu pooperacyjnego, co w dużej mierze wynika z małego rozmiaru nacięcia. Ponadto pacjent nie musi przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku, a przywrócenie normalnego stanu zdrowia i sprawności następuje bardzo szybko. W takim przypadku okres hospitalizacji po laparoskopii nie przekracza 2-3 dni.

Operacja ta charakteryzuje się bardzo małą utratą krwi, wyjątkowo niskim uszkodzeniem tkanek ciała. W tym przypadku nie ma kontaktu tkanek z rękawiczkami chirurga, chusteczkami z gazy i innymi środkami, nieuniknionymi w wielu innych operacjach.

W rezultacie prawdopodobieństwo powstania tak zwanego procesu klejenia, który może powodować różne komplikacje, zmniejsza się do maksimum. Między innymi niewątpliwą zaletą laparoskopii jest możliwość prowadzenia diagnostyki jednocześnie z eliminacją niektórych patologii. Jednocześnie, jak zauważono, narządy takie jak macica, jajowody, jajniki, pomimo interwencji chirurgicznej, pozostają w stanie normalnym i funkcjonują tak samo jak przed operacją.

Wadą laparoskopii z reguły jest stosowanie znieczulenia ogólnego, które jest jednak nieuniknione w każdej operacji chirurgicznej. Warto pamiętać, że różne przeciwwskazania do znieczulenia są wyjaśniane nawet w procesie przygotowania przedoperacyjnego. Biorąc to pod uwagę, specjalista stwierdza, że ​​znieczulenie ogólne jest bezpieczne dla pacjenta. Jeśli nie ma przeciwwskazań do laparoskopii, operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym.

7. Tryb po laparoskopii

Leżenie w łóżku po laparoskopii trwa nie dłużej niż jeden dzień, chociaż 2-3 dniowy pobyt w szpitalu jest możliwy na życzenie pacjenta, jednak ze względów medycznych jest to rzadkie. Gojeniu się ran praktycznie nie towarzyszą różne bolesne odczucia, dlatego nie ma potrzeby stosowania silnych środków przeciwbólowych, zwłaszcza narkotycznych leków przeciwbólowych.

Bardzo często pacjentki są zaniepokojone problemem antykoncepcji po laparoskopii. Środki antykoncepcyjne dobierane są na podstawie konsultacji ze specjalistą. Jednak niektóre kobiety bez powodu uważają, że po operacji powinno minąć trochę czasu, zanim poczęcie dziecka. Ogólnie możemy powiedzieć, że po laparoskopii nie ma specjalnego schematu, którego należy ściśle przestrzegać. Jedyne, co jest wymagane, to uważne monitorowanie stanu zdrowia i regularne poddawanie się badaniom przez wykwalifikowanego ginekologa.

Autor: Getman I.B.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Ekonomia swiata. Notatki do wykładów

▪ Traumatologia i ortopedia. Notatki do wykładów

▪ Zagraniczna działalność gospodarcza. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Otwarto najwyższe obserwatorium astronomiczne na świecie 04.05.2024

Odkrywanie kosmosu i jego tajemnic to zadanie, które przyciąga uwagę astronomów z całego świata. Na świeżym powietrzu wysokich gór, z dala od miejskiego zanieczyszczenia światłem, gwiazdy i planety z większą wyrazistością odkrywają swoje tajemnice. Nowa karta w historii astronomii otwiera się wraz z otwarciem najwyższego na świecie obserwatorium astronomicznego - Obserwatorium Atacama na Uniwersytecie Tokijskim. Obserwatorium Atacama, położone na wysokości 5640 metrów nad poziomem morza, otwiera przed astronomami nowe możliwości w badaniu kosmosu. Miejsce to stało się najwyżej położonym miejscem dla teleskopu naziemnego, zapewniając badaczom unikalne narzędzie do badania fal podczerwonych we Wszechświecie. Chociaż lokalizacja na dużej wysokości zapewnia czystsze niebo i mniej zakłóceń ze strony atmosfery, budowa obserwatorium na wysokiej górze stwarza ogromne trudności i wyzwania. Jednak pomimo trudności nowe obserwatorium otwiera przed astronomami szerokie perspektywy badawcze. ... >>

Sterowanie obiektami za pomocą prądów powietrza 04.05.2024

Rozwój robotyki wciąż otwiera przed nami nowe perspektywy w zakresie automatyzacji i sterowania różnymi obiektami. Niedawno fińscy naukowcy zaprezentowali innowacyjne podejście do sterowania robotami humanoidalnymi za pomocą prądów powietrza. Metoda ta może zrewolucjonizować sposób manipulowania obiektami i otworzyć nowe horyzonty w dziedzinie robotyki. Pomysł sterowania obiektami za pomocą prądów powietrza nie jest nowy, jednak do niedawna realizacja takich koncepcji pozostawała wyzwaniem. Fińscy badacze opracowali innowacyjną metodę, która pozwala robotom manipulować obiektami za pomocą specjalnych strumieni powietrza, takich jak „palce powietrzne”. Algorytm kontroli przepływu powietrza, opracowany przez zespół specjalistów, opiera się na dokładnym badaniu ruchu obiektów w strumieniu powietrza. System sterowania strumieniem powietrza, realizowany za pomocą specjalnych silników, pozwala kierować obiektami bez uciekania się do siły fizycznej ... >>

Psy rasowe chorują nie częściej niż psy rasowe 03.05.2024

Dbanie o zdrowie naszych pupili to ważny aspekt życia każdego właściciela psa. Powszechnie uważa się jednak, że psy rasowe są bardziej podatne na choroby w porównaniu do psów mieszanych. Nowe badania prowadzone przez naukowców z Texas School of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences rzucają nową perspektywę na to pytanie. Badanie przeprowadzone w ramach projektu Dog Aging Project (DAP) na ponad 27 000 psów do towarzystwa wykazało, że psy rasowe i mieszane były na ogół jednakowo narażone na różne choroby. Chociaż niektóre rasy mogą być bardziej podatne na pewne choroby, ogólny wskaźnik rozpoznań jest praktycznie taki sam w obu grupach. Główny lekarz weterynarii projektu Dog Aging Project, dr Keith Creevy, zauważa, że ​​istnieje kilka dobrze znanych chorób, które występują częściej u niektórych ras psów, co potwierdza pogląd, że psy rasowe są bardziej podatne na choroby. ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum Topniejące lodowce w Alpach Szwajcarskich uznane za bezprecedensowe 15.10.2019 W ciągu ostatnich pięciu lat szwajcarskie lodowce straciły jedną dziesiątą swojej masy. To tempo topnienia jest bezprecedensowe w historii obserwacji. W najnowszym badaniu naukowcy zmierzyli wysokość i objętość dwudziestu lodowców. Wyniki pokazały, że w miesiącach letnich topnieją tak intensywnie, że nie mają czasu na wyrównanie strat podczas zimowych opadów śniegu. Tak więc w kwietniu-maju 2019 r. pokrywa śnieżna na lodowcach była o 20-40% wyższa niż zwykle, a w czerwcu w niektórych miejscach sięgała sześciu metrów. Ale wszystko się zmieniło po dwóch długich falach upałów. W ciągu zaledwie czterech tygodni lodowce uwolniły tyle wody, ile wszyscy mieszkańcy kraju zużywają w ciągu roku. Gruba warstwa śniegu szybko zniknęła, a topnienie trwało do początku września. „Oznacza to, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy utracono około dwóch procent całkowitej ilości szwajcarskich lodowców” – wyjaśniali członkowie komisji. Raport został opublikowany zaledwie miesiąc po warunkowym „pogrzebie” lodowca Pizol. Około 250 osób przemaszerowało w marszu żałobnym po zboczu góry o tej samej nazwie, gdzie znajdowała się masa lodowcowa. Pizol jest jednym z 500 lodowców, które zniknęły z Alp Szwajcarskich od początku XX wieku. Niedawne badania wykazały, że około 90% z XNUMX pozostałych alpejskich czap śnieżnych może całkowicie stopić się do końca tego stulecia, jeśli nie można ograniczyć emisji gazów cieplarnianych.

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja serwisu Instalacje kolorowe i muzyczne. Wybór artykułów

▪ artykuł Format Dolby Digital. sztuka wideo

▪ artykuł Czy Księżyc jest jedynym naturalnym satelitą Ziemi? Szczegółowa odpowiedź

▪ Artykuł Kierownik biura. Opis pracy

▪ artykuł Trójkątne połączenie. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Przełączanie regulatora napięcia do niskonapięciowych lutownic elektrycznych. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn

www.diagram.com.ua
2000-2024