Bezpłatna biblioteka techniczna

Traumatologia i ortopedia. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

1. Metody badania pacjentów traumatologicznych i ortopedycznych (Zagadnienia ogólne dotyczące metod badania. Cechy badania obiektywnego)
2. Metody leczenia pacjentów po urazach i chorobach narządu ruchu (Bandaże twarde i stwardniające. Protetyka i terapia aparatowa. Uszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu. Zwichnięcia pourazowe. Złamania pourazowe. Złamania zamknięte kości. Złamania śródstawowe kości przedramienia. w stawie łokciowym Złamania trzonu kości przedramienia Złamania dolnego końca kości promieniowej Złamania kości dłoni Złamania biodra Urazy stawu kolanowego Złamania kości piszczelowych Złamania kości stopy Urazy kręgosłupa Złamania kości miednicy. Złamania klatki piersiowej. Otwarte urazy narządu ruchu. Amputacje kończyn. Ból amputacyjny. Warunki ekstremalne)
3. Osteodystrofie włókniste (zlokalizowane formy osteodystrofii włóknistych. Powszechne formy osteodystrofii włóknistych. Dysplazja włóknista kości)
4. Choroby zwyrodnieniowo-dystroficzne szkieletu (Osteochondropatie, Guzy kości, Pierwotne nowotwory kości, Pierwotne nowotwory tkanki siateczkowo-śródbłonkowej)
5. Deformacje statyczne (skolioza. płaskostopie)
6. Zapalne choroby kości (ostre i przewlekłe zapalenie kości i szpiku, krwiopochodne zapalenie kości i szpiku, atypowe postacie krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku, pourazowe zapalenie kości i szpiku)

WYKŁAD nr 1. Metody badania pacjentów urazowych i ortopedycznych

Podstawą pozwalającą na postawienie wstępnej diagnozy i określenie kierunków poszukiwań diagnostycznych pozostała i pozostaje klasyczna metoda badania pacjenta traumatologicznego i ortopedycznego, bez której wiedzy nie jest możliwe ukształtowanie kompetentnego traumatologa ortopedycznego.

Badanie pacjentów z urazami i chorobami układu mięśniowo-szkieletowego jest najważniejszym krokiem w szybkim rozpoznaniu choroby i prawidłowej diagnozie, która determinuje wybór optymalnej metody leczenia i późniejszego przebiegu choroby.

Metodologia badania pacjentów traumatologicznych i ortopedycznych wyróżnia się szeregiem cech, polegających na ścisłej sekwencji badania pacjenta przy użyciu nie tylko specjalnych technik manualnych i objawów, ale także samej metodyki badania pacjenta. Szczególne znaczenie mają następujące postanowienia:

1) obowiązkowe stosowanie metody porównawczej;

2) rozliczanie związków przyczynowych w przejawach chorób, urazów lub ich następstw;

3) ścisłe uwarunkowania anatomiczne technik diagnostycznych i objawów, w zależności od lokalizacji ogniska choroby.

Etapy przeprowadzania głównych środków terapeutycznych i diagnostycznych dotyczących urazów i urazów tkanek miękkich:

1) określić rodzaj uszkodzenia, dokonać wstępnej diagnozy;

2) określić pilność i zakres pierwszej pomocy medycznej i kolejnej pomocy;

3) wykonać pilne badania diagnostyczne;

4) zapewnić opiekę medyczną w odpowiedniej wysokości;

5) określić cechy transportu i unieruchomienia transportu.

Kiedy pacjent trafia do szpitala, wyjaśnia się przede wszystkim jego stan ogólny. Jeśli ofiara jest w szoku, najpierw podejmuje się środki przeciwwstrząsowe, a następnie, gdy pacjent wychodzi z poważnego stanu, zaczynają kwestionować i badać.

1. Ogólne pytania dotyczące metodologii badania

Dane kliniczne pozostają decydujące w postawieniu diagnozy i zaleceniu racjonalnego leczenia.

Lekarz powinien zawsze rozpocząć badanie pacjenta od przesłuchania (w celu ustalenia dolegliwości i zebrania danych wywiadowczych), następnie rozpocząć dokładne badanie, a następnie zastosować specjalne metody badawcze mające na celu rozpoznanie i ocenę klinicznych i innych objawów urazu lub choroby. Kontrola, palpacja i pomiar oraz opukiwanie i osłuchiwanie to metody badań obiektywnych, które mają największą wartość praktyczną, nie wymagają użycia specjalnych przyrządów i są przeprowadzane w dowolnym otoczeniu.

Schemat badania obejmuje następujące testy diagnostyczne:

1) wyjaśnienie skarg pacjenta; przesłuchanie pacjenta lub jego bliskich o mechanizm urazu, cechy choroby;

2) oględziny, badanie dotykowe, osłuchiwanie i opukiwanie;

3) pomiar długości i obwodu kończyn;

4) określenie amplitudy ruchów w stawach wywoływanych przez samego pacjenta (czynny) i badającego go lekarza (pasywny);

5) określenie siły mięśni;

6) badanie rentgenowskie;

7) chirurgiczne i laboratoryjne metody badawcze (biopsja, punkcja, diagnostyczne otwarcie stawu).

Reklamacje

Częstymi skargami pacjentów z chorobami i urazami narządu podporowo-ruchowego są bóle (lokalizacja, intensywność, charakter, związek z porą dnia, aktywność fizyczna, pozycja, skuteczność ulgi lekami itp.), utrata, osłabienie lub dysfunkcja, obecność deformacji i defekt kosmetyczny.

Należy pamiętać, że często natężenie bólu nie odpowiada miejscu choroby podstawowej, ale ma charakter odbity.

Anamneza

Dane anamnestyczne obejmują informacje o wieku, zawodzie, czasie trwania i rozwoju choroby.

W przypadku urazów wyjaśnia się okoliczności i czas urazu, szczegółowo ustala jego mechanizm i charakter czynnika urazowego, objętość i zawartość pierwszej pomocy, cechy transportu i unieruchomienia transportowego. Jeśli uraz był łagodny lub w ogóle nie istniał, ale nastąpiło złamanie kości, należy pomyśleć o złamaniu na tle procesu patologicznego w kości.

Podczas badania pacjentów z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego konieczne jest wyjaśnienie szeregu szczegółowych pytań dotyczących tej grupy chorób.

W przypadku wad wrodzonych określona jest historia rodzinna. Konieczne jest wyjaśnienie obecności takich chorób u krewnych, przebiegu ciąży i cech porodu u matki, aby ustalić charakter rozwoju deformacji.

W chorobach zapalnych ważne jest poznanie charakteru początku procesu (ostry, przewlekły). Konieczne jest ustalenie, jaka była temperatura ciała, charakter krzywej temperatury, czy były jakieś wcześniejsze choroby zakaźne, zapytaj pacjenta o obecność takich chorób jak bruceloza, gruźlica, choroby weneryczne, reumatyzm, dna moczanowa itp.

Z chorobami układu nerwowego. Przy deformacjach wynikających z chorób układu nerwowego należy dowiedzieć się, od kiedy te zmiany zostały zauważone, co poprzedziło rozwój tej choroby (cechy przebiegu porodu u matki, choroby zakaźne, urazy itp.) , charakter poprzedniego leczenia.

W przypadku nowotworów konieczne jest ustalenie czasu trwania i charakteru przebiegu choroby, wcześniejszego leczenia (lek, radioterapia, zabieg chirurgiczny), danych z poprzedniego badania.

W przypadku procesów dystroficznych konieczne jest poznanie dobrej jakości ich przebiegu.

2. Cechy obiektywnego badania

Inspekcja

Badanie pacjenta ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania choroby i diagnostyki różnicowej. Należy pamiętać, że ofiary z wielokrotnymi złamaniami najczęściej skarżą się na miejsca najbardziej bolesne, odwracając uwagę lekarza od badania ogólnego, co często prowadzi do tego, że inne urazy nie są rozpoznawane. Nie można rozpocząć ręcznego badania bez zbadania pacjenta. Zdecydowanie zaleca się porównanie kończyny chorej i zdrowej.

Podczas badania konieczne jest określenie anomalii położenia i kierunku poszczególnych części ciała, ze względu na zmiany w tkankach miękkich otaczających szkielet lub w samej tkance kostnej, które mogą prowadzić do upośledzenia chodu i postawy, aby różne krzywizny i postawy. Szczególną uwagę należy zwrócić na ułożenie kończyny, wymuszoną postawę i cechy chodu.

W niektórych chorobach i urazach kończyna może znajdować się w pozycji rotacji zewnętrznej lub wewnętrznej, zgięcia lub wyprostu, odwiedzenia lub przywodzenia. Rozróżnij pozycję kończyny:

1) aktywny – osoba swobodnie posługuje się kończyną;

2) bierny – pacjent nie może używać kończyny z powodu paraliżu lub złamania kości. Na przykład w złamaniu szyjki kości udowej kończyna jest w rotacji zewnętrznej; przy paraliżu splotu ramiennego ramię jest przysuwane do ciała i obracane do wewnątrz, a ręka i palce zachowują normalną ruchliwość; przy paraliżu nerwu promieniowego ręka i palce znajdują się w pozycji zgięcia dłoniowego, brak aktywnego wyprostu palców II-V i odwodzenia pierwszego palca;

3) wymuszoną pozycję kończyny lub pacjenta obserwuje się w chorobach ogólnoustrojowych i może mieć trzy typy:

a) spowodowane bólem - oszczędna instalacja (postawa przeciwbólowa na lumbalgię);

b) związane ze zmianami morfologicznymi w tkankach lub zaburzeniami relacji końcówek stawowych, takimi jak zwichnięcia, zesztywnienie, przykurcze (postawa składającego petycję w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, porażenie spastyczne w wyniku przykurczu i zesztywnienia);

c) postawy patologiczne, będące przejawem kompensacji (ze skróceniem kończyn, pochyleniem miednicy, skoliozą).

Podczas badania skóry określa się zmianę koloru, koloru, lokalizację krwotoku, obecność otarć, owrzodzeń, ran, napięcie skóry z obrzękiem, pojawienie się nowych fałd w nietypowych miejscach.

Podczas badania kończyn określa się anomalię kierunku (krzywiznę), która charakteryzuje się naruszeniem normalnej osi kończyny na skutek skrzywienia kończyny w okolicy stawów lub w obrębie odcinka lub z powodu do naruszenia związku końców stawowych (dyslokacji) i najczęściej wiąże się ze zmianami w kościach: skrzywienie może być spowodowane krzywicą, zwyrodnieniem lub dysplazją kości, naruszeniem jej integralności z powodu urazu lub nowotworu.

Podczas badania stawów określa się kształt i kontury stawu, obecność nadmiaru płynu w jamie stawowej (zapalenie błony maziowej, hemarthrosis).

Kształt i kontury spoin mogą mieć postać:

1) obrzęk (z powodu obrzęku zapalnego tkanek okołostawowych i wysięku do jamy stawu podczas ostrego procesu);

2) defiguracja (w wyniku wysięku i proliferacji w tkankach stawowych i okołostawowych w podostrym procesie zapalnym);

3) deformacje (naruszenie prawidłowego kształtu stawu, które występuje w przewlekłej chorobie zwyrodnieniowej).

Podczas badania stawu barkowego można zauważyć zanik mięśni lub ograniczenie ruchu barku i obręczy barkowej; przy badaniu stawu łokciowego - koślawość sześcienna i koślawa sześcienna, węzły podskórne, zapalenie kaletki łokciowej lub ograniczenie ruchów (zgięcie i wyprost, pronacja i supinacja), deformacja palców i węzłów Heberdena.

Badanie stawu kolanowego wykonuje się w spoczynku i podczas ćwiczeń. Ujawnia się deformacja stawu, jego przykurcz lub niestabilność. W tym przypadku możliwe są deformacje szpotawości kolana (kąt otwarty do wewnątrz), koślawość kolana (kąt otwarty na zewnątrz) i przeprost stawu kolanowego.

Kontrola stopy odbywa się w spoczynku i pod obciążeniem. Określa się wysokość łuku podłużnego stopy i stopień płaskostopia, deformacje stopy: paluch koślawy, palec młotkowaty, guzki z dną moczanową, stopę końską (wiszącą), stopę szpotawą lub koślawą, przodostopie przywiedzenie i cofnięcie, nieprawidłowy chód (palce rozstawione lub do wewnątrz).

Badanie pleców wykonuje się pod kątem schorzeń kręgosłupa. Pacjent musi być rozebrany i rozebrany. Kontrola odbywa się z tyłu, z przodu iz boku. Określ skrzywienie kręgosłupa (kifoza, skolioza), garb żebrowy.

Palpacja

Po wstępnym ustaleniu lokalizacji choroby zaczynają dotykać zdeformowanego lub bolesnego obszaru. Palpację przeprowadza się ostrożnie, ostrożnie, ciepłymi rękami, aby nie wywołać reakcji obronnej na zimną i szorstką manipulację. Należy pamiętać, że palpacja to uczucie, a nie ucisk. Podczas wykonywania tej manipulacji diagnostycznej zasadą jest wywieranie jak najmniejszego nacisku na tkankę, badanie palpacyjne wykonuje się obiema rękami, a ich czynności powinny być oddzielne, tj. jeśli jedna ręka pcha, druga to zauważa, tak jak się to robi przy określaniu wahań.

Palpację wykonuje się całą dłonią, opuszkami palców oraz czubkiem palca wskazującego. Aby określić bolesność, można zastosować opukiwanie wzdłuż kręgosłupa, stawu biodrowego i ucisk wzdłuż osi kończyny lub obciążenie w określonych pozycjach. Ból miejscowy jest określany przez głębokie badanie palpacyjne. Gdy zaleca się badanie palpacyjne, należy zastosować ocenę porównawczą.

Palpacja pozwala określić następujące punkty:

1) lokalny wzrost temperatury;

2) punkty maksymalnego bólu;

3) obecność lub brak obrzęku;

4) spójność formacji patologicznych;

5) prawidłową lub nieprawidłową ruchomość w stawach;

6) patologiczna ruchliwość w całej kości rurkowej;

7) położenie końców stawowych lub fragmentów kości;

8) trzeszczenie fragmentów kości, szorstkie chrupnięcie lub klikanie;

9) sprężyste mocowanie w przypadku zwichnięcia;

10) guzki, dna moczanowa i zapalenie włókien;

11) zanik lub napięcie mięśni;

12) głosowanie i wahania.

Osłuchiwanie

W przypadku złamań długich kości rurkowych przewodność dźwięku kości określa się w porównaniu ze stroną zdrową. Wybierane są formacje kostne wystające pod skórę i uderzając poniżej złamania, słychać przewodzenie dźwięku przez fonendoskop nad rzekomym uszkodzeniem kości. Nawet pęknięcie w kości powoduje obniżenie wysokości i wyrazistość dźwięku. W przypadku choroby stawów w momencie zgięcia występuje wiele różnych dźwięków: chrzęst, trzeszczenie, trzeszczenie.

Perkusja

Perkusja służy do określenia bolesnego odcinka kręgosłupa. Młotek udarowy lub strona łokciowa pięści określa ból ogólny lub ściśle zlokalizowany. Bolesność związana z hipertonicznością mięśni przykręgowych jest określana przez opukiwanie wyrostków kolczystych czubkiem palca III, a palce II i IV są ustawione przykręgosłupowo. Opukiwanie wyrostków kolczystych powoduje skurcz mięśni przykręgowych odczuwany pod palcami II i IV.

Istnieje specjalna metoda uderzania kręgosłupa, która pozwala określić zwiększoną wrażliwość w obszarze dotkniętego kręgu - jest to gwałtowne obniżenie pacjenta ze skarpet na pięty.

Pomiar długości i obwodu kończyny

Do dokładniejszego rozpoznania schorzenia ortopedycznego lub konsekwencji urazu niezbędne są dane dotyczące długości i obwodu kończyny.

Główne zasady. Pomiar długości kończyny odbywa się poprzez symetryczne ułożenie kończyn chorych i zdrowych za pomocą centymetrowej taśmy pomiędzy symetrycznymi punktami identyfikacyjnymi (występy kostne). Takimi punktami są wyrostek mieczykowaty, pępek, przedni górny kręgosłup, czubek krętarza większego, kłykcie, kostki itp.

Przy wymuszonej pozycji kończyny (przykurcze, zesztywnienie itp.) przeprowadza się pomiar porównawczy, ustawiając zdrową kończynę w tej samej pozycji co pacjent.

Wstępnym etapem pomiaru jest badanie osi kończyny.

Oś kończyny górnej jest linią poprowadzoną przez środek głowy kości ramiennej, środek wzniesienia główkowatego barku, głowę kości promieniowej i łokciowej. Wokół tej osi kończyna górna wykonuje ruchy obrotowe.

Oś kończyny dolnej normalnie przechodzi przez przednią górną oś biodra, wewnętrzną krawędź rzepki i pierwszy palec u nogi w linii prostej łączącej te punkty.

Pomiar długości kończyny górnej. Ręce powinny być równoległe do ciała, rozciągnięte w „szwach”, o prawidłowej pozycji obręczy barkowej decyduje taki sam poziom ustawienia dolnych rogów łopatek.

Anatomiczną (rzeczywistą) długość barku mierzy się od guzka większego kości ramiennej do wyrostka łokciowego, przedramienia - od wyrostka łokciowego do wyrostka styloidalnego kości promieniowej.

Względną długość kończyny górnej mierzy się od wyrostka barkowego łopatki do czubka trzeciego palca w linii prostej.

Jeśli konieczne jest zmierzenie długości barku i przedramienia, znajdują się punkty pośrednie: czubek wyrostka łokciowego lub główka promienia.

Pomiar długości kończyny dolnej. Pacjent kładzie się na plecach, kończyny mają symetryczne położenie równoległe do długiej osi ciała, przednie górne kolce biodrowe powinny znajdować się na tej samej linii prostopadłej do długiej osi ciała.

Przy określaniu anatomicznej (rzeczywistej) długości uda mierzy się odległość od wierzchołka krętarza większego do szpary stawowej stawu kolanowego, przy określaniu długości podudzia - od przestrzeni stawowej stawu kolanowego do zewnętrzną kostkę. Suma długości i wymiarów kości piszczelowej stanowi długość anatomiczną kończyny dolnej.

Długość względną kończyny dolnej określa się mierząc w linii prostej od kolca biodrowego przedniego górnego do stopy, przy ustalaniu prawidłowego ułożenia pacjenta: miednica leży w linii prostopadłej do osi ciała, oraz kończyny znajdują się w ściśle symetrycznej pozycji.

Stopa jest mierzona zarówno z obciążeniem, jak i bez obciążenia. Stopa jest umieszczona na czystej kartce papieru, jej kontury są obrysowane ołówkiem.

Na powstałym konturze zmierz długość - odległość od czubków palców do końca pięty, „dużą” szerokość - na poziomie IV stawów śródstopno-paliczkowych, „małą” - na poziomie tylnej krawędzi kostek.

Istnieją następujące rodzaje skracania (wydłużania) kończyn.

1. Anatomiczne (rzeczywiste) skrócenie (wydłużenie): w pomiarze odcinkowym ustalono, że jedna z kości jest skrócona (wydłużona) w porównaniu do zdrowej kończyny i jest określana na podstawie danych całkowitych (oddzielnie uda i podudzia). Anatomiczne skrócenie odcinka kończyny obserwuje się w złamaniach kości długich z przemieszczeniem odłamów, z opóźnieniem wzrostu po urazie lub zapaleniu chrząstki nasadowej.

2. Względne skrócenie (wydłużenie) występuje przy zmianach położenia segmentów stawowych (miednica i udo, udo i podudzie), na przykład przy zwichnięciach, gdy końce stawowe są przesunięte względem siebie, zmiany w szyi- kąt trzonu kości, przykurcze i zesztywnienie. W takim przypadku często zdarza się, że względna długość chorej kończyny jest mniejsza, a długość anatomiczna taka sama.

3. Całkowite skrócenie (wydłużenie) – wszystkie wymienione rodzaje pomiaru długości należy uwzględnić przy obciążaniu kończyny dolnej w pozycji pionowej pacjenta. Aby określić całkowite skrócenie kończyny dolnej, stosuje się specjalne deski o określonej grubości, które umieszcza się pod chorą nogą, aż miednica znajdzie się w pozycji poziomej.

Wysokość desek odpowiada całkowitemu skróceniu kończyny dolnej.

4. Skrócenie projekcji (pozorne) jest spowodowane nieprawidłowym położeniem kończyny z powodu zesztywnienia lub przykurczu w stawie.

5. Funkcjonalne skrócenie obserwuje się przy skrzywieniach kości, przykurczach zgięciowych, zwichnięciach, zesztywnieniu w nieprawidłowych pozycjach itp.

Obwód odcinka kończyny lub stawu mierzy się centymetrową taśmą na symetrycznych poziomach obu kończyn. Określa się spadek (na przykład z powodu atrofii mięśni) lub wzrost obwodu stawu (hemarthrosis) lub segmentu kończyn (zapalenie).

Obwód uda mierzony jest w górnej, środkowej i dolnej części. Na ramieniu, przedramieniu i podudziu mierzy się ich najbardziej obszerną część.

Szczególnie ważny jest pomiar obwodu kończyny na poziomie stawów, jeśli są one patologiczne - zwiększenie obwodu stawu wskazuje na obecność zapalenia błony maziowej lub hemartrozy.

Określenie funkcji układu mięśniowo-szkieletowego

Funkcjonalność układu mięśniowo-szkieletowego określa:

1) zakres ruchu w stawach;

2) możliwości kompensacyjne sąsiednich wydziałów;

3) siła mięśni.

Amplituda ruchomości w stawach jest określana podczas ruchów czynnych i biernych. Ruchy bierne w stawach są bardziej aktywne i są wskaźnikami prawdziwego zakresu ruchu. Ograniczenie ruchomości w stawach spowodowane jest przyczynami śródstawowymi lub pozastawowymi.

Mobilność zaczyna się badać od amplitudy aktywnych ruchów w stawie, następnie należy przystąpić do ustalenia granic ruchliwości biernej i ustalenia charakteru przeszkody, która hamuje dalszy ruch w stawie. Za granicę możliwości biernego ruchu należy uznać pojawienie się bólu.

Podczas pomiaru za pozycję wyjściową należy uważać pozycję, w której ustala się staw ze swobodną pionową pozycją kończyn i tułowia.

Zakres ruchu mierzony jest goniometrem. Pozycja wyjściowa to pozycja pionowa tułowia i kończyn, co odpowiada 180°.

Ruchliwość patologiczna w całej trzonie. Badanie przedstawia trudności w przypadkach, gdy złamanie narosło wraz z włóknistą blizną lub miękkim kalusem, umożliwiając nieznaczne ruchy kołysania. Do badań konieczne jest unieruchomienie proksymalnej części trzonu tak, aby kciuk leżał na linii złamania, a drugą ręką wykonywanie gwałtownych ruchów części obwodowej.

Łatwa mobilność jest chwytana za palec.

Można zaobserwować różne rodzaje ograniczenia ruchomości w stawie.

Ankyloza (włóknista, kostna) - całkowity bezruch.

Przykurcz jest ograniczeniem ruchomości biernej w stawie, jednak niezależnie od jego wielkości zachowany jest pewien minimalny zakres ruchu w stawie.

Kontrakty dzielą się na:

1) ze względu na charakter zmian leżących u podstaw procesu: dermatogennych, desmogennych, neurogennych, miogennych, artrogennych i częściej połączonych;

2) według zachowanej ruchomości: zgięcie, prostownik, przywodziciel, odwodziciel, mieszany;

3) według ciężkości: wyrażone, niewyrażone, trwałe, niestabilne.

zmiany wyrównawcze. W patologicznych warunkach statyczno-dynamicznych określa się zmiany kompensacyjne w zalegających odcinkach.

Na przykład, wraz ze zmniejszeniem kąta szyjno-trzonowego kości udowej, dochodzi do kompensacyjnego zejścia połowy miednicy od strony chorej i kompensacyjnej deformacji skoliotycznej kręgosłupa.

Określenie siły mięśniowej odbywa się za pomocą dynamometru Colina lub w przypadku jego braku poprzez przeciwdziałanie aktywnym ruchom pacjenta ręką badającego i zawsze w aspekcie porównawczym.

Ocena przyznawana jest w systemie pięciopunktowym: przy normalnej sile - 5; przy zmniejszaniu - 4; z gwałtownym spadkiem - 3; w przypadku braku siły - 2; z paraliżem - 1.

Ocena sprawności funkcjonalnej układu mięśniowo-szkieletowego jest określana poprzez obserwację, w jaki sposób pacjent wykonuje szereg normalnych ruchów. Zaburzenia ruchowe obejmują kulawiznę, nieobecność, ograniczenie lub nadmierny ruch.

Badanie chodu. Zmiany chodu mogą być bardzo zróżnicowane, ale najczęściej występuje kulawizna. Istnieją następujące typy:

1) kulawizna oszczędna - występuje jako reakcja ochronna na ból podczas urazów i procesów zapalnych;

2) kulawizna nieoszczędna – związana ze skróceniem kończyny i nie towarzyszy jej ból.

Przy oszczędnym kulawiznie pacjent unika pełnego obciążenia chorej nogi, oszczędza ją, a podczas chodzenia opiera się o nią krócej, ostrożniej niż o zdrową nogę. Tułów odchyla się na zdrową stronę z powodu odciążenia nogi. Po „odgłosie chodzenia” można rozpoznać oszczędne kulawizny (zmianę rytmu dźwięku).

Nieoszczędne kulawizny lub „upadki” są charakterystyczne dla skrócenia kończyn.

Niewielkie skrócenie w granicach 1-2 cm nie powoduje kulawizny, maskowanej kompensacyjnym wypadaniem miednicy. Przy skróceniu większym niż 2-3 cm pacjent, polegając na skróconej nodze, przenosi ciężar ciała na bok dotkniętej chorobą nogi.

Chód „kaczki” - ciało naprzemiennie odchyla się w jednym lub drugim kierunku. Najczęściej ten typ chodu obserwuje się przy obustronnym zwichnięciu biodra i innych deformacjach prowadzących do skrócenia mięśni miedniczkowo-krętarzowych.

Stopa końsko-szpotawa : wrodzona deformacja stopy. Chód ze stopą końsko-szpotawą przypomina chód osoby spacerującej po błotnistym błocie: z każdym krokiem stopa unosi się wyżej niż zwykle, aby pokonać przeszkodę - kolejną stopę końsko-szpotawą.

Skaczący chód jest spowodowany wydłużeniem nogi z powodu deformacji stawów skokowych lub stóp (na przykład z wydrążoną stopą).

Chód porażenny (niedowładny) występuje z izolowanym porażeniem, niedowładem poszczególnych mięśni, z wypadaniem mniej lub bardziej rozległych grup mięśniowych.

Na przykład, gdy siła odwodzicieli stawu biodrowego słabnie, pojawia się objaw Trendelenburga; przy porażeniu mięśnia czworogłowego uda pacjent trzyma kolano dłonią, która w momencie obciążenia ugina się, ręka w tym przypadku zastępuje prostownik nogi. Chód „kutasowy” występuje przy porażeniu mięśni strzałkowych – z każdym krokiem pacjent podnosi nogę wyżej niż zwykle, tak aby przednia część opadającej stopy nie zaczepiała o podłogę, powodując nadmierne zgięcie w stawie biodrowym i stawy kolanowe.

Spastyczny chód obserwuje się wraz ze wzrostem napięcia mięśniowego podczas porażenia spastycznego (na przykład po zapaleniu mózgu). Nogi pacjentów są sztywne, pacjenci poruszają się małymi krokami, z trudem podnosząc stopy, powłócząc nogami, szurając podeszwami po podłodze; nogi często wykazują tendencję do krzyżowania.

Najwygodniej jest zbadać funkcję kończyn górnych prosząc pacjenta o wykonanie najpierw serii pojedynczych ruchów – odwiedzenia, przywiedzenia, zgięcia, wyprostu, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej, a następnie wykonanie bardziej skomplikowanych ruchów, np. dłoń za plecami (definicja całkowitej rotacji wewnętrznej), czesanie włosów, chwytanie za ucho po odpowiedniej lub przeciwnej stronie itp.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie, będące integralną częścią ogólnego badania klinicznego, ma decydujące znaczenie w rozpoznawaniu urazów i schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego.

Stosuje się kilka metod badania rentgenowskiego: radiografia przeglądowa, pneumografia rentgenowska, tomografia. Radiografia wykonywana jest w dwóch projekcjach (twarz, profil).

W niektórych przypadkach dla porównania konieczne staje się wykonanie radiografii i zdrowej strony.

Dane rentgenowskie pozwalają:

1) potwierdzić rozpoznanie kliniczne złamania;

2) rozpoznać lokalizację złamania i jego odmianę;

3) określić liczbę odłamków i rodzaj ich przemieszczenia;

4) ustalić obecność zwichnięcia lub podwichnięcia;

5) monitorować proces konsolidacji złamania;

6) poznać naturę i rozpowszechnienie procesu patologicznego.

Położenie odłamów po zastosowaniu trakcji szkieletowej monitoruje się radiologicznie po 24-48 godzinach, a po operacji - na stole operacyjnym.

Kontrola rentgenowska jest wykonywana w trakcie leczenia i przed wypisaniem do ambulatoryjnej opieki pooperacyjnej.

Chirurgiczne i laboratoryjne metody badawcze

К chirurgiczne metody badawcze pacjenci z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego to: biopsja, punkcja, artrotomia diagnostyczna.

Biopsja. Aby wyjaśnić naturę guzów lub przewlekłego zapalenia stawów i innych tkanek, uciekają się do badania histologicznego materiału pobranego ze zmiany chirurgicznie.

Nakłucia stawów, przestrzeni podtwardówkowej, guzów tkanek miękkich i kości, torbieli wykonuje się specjalnymi igłami w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Punkt jest wysyłany do badania mikroskopowego lub histologicznego.

Uwolnienie stawu od nadmiaru płynu przynosi pacjentowi znaczną ulgę. Jednocześnie, po usunięciu płynu, w razie potrzeby, przez tę samą igłę do jamy stawu wstrzykuje się leki przeciwzapalne.

Nakłucie lędźwiowe wykonuje się w urazowym uszkodzeniu mózgu w celu rozpoznania krwotoku podpajęczynówkowego i określenia nadciśnienia lub niedociśnienia.

Artrotomię diagnostyczną można wykonać w trudnych sytuacjach diagnostycznych i terapeutycznych.

Laboratoryjne metody badawcze często zapewniają znaczącą różnicową pomoc diagnostyczną. Zmiana składu klinicznego i biochemicznego krwi po urazie lub w schorzeniach ortopedycznych jest wskaźnikiem ciężkości ich przebiegu i wyboru metody leczenia. Reakcje biochemiczne, immunologiczne i serologiczne (białko C-reaktywne, przeciwciała przeciw paciorkowcom, reakcje specyficzne itp.) pomagają potwierdzić diagnozę kliniczną.

WYKŁAD nr 2. Metody leczenia pacjentów po urazach i chorobach narządu ruchu

Metody leczenia pacjentów z urazami i chorobami układu mięśniowo-szkieletowego dzielą się na dwie główne grupy: zachowawczą i operacyjną.

Metody konserwatywne obejmują:

1) unieruchomienie transportowe (szyny druciane typu Kramer, szyny ze sklejki typu Dieterichs do unieruchamiania uda, szyny improwizowane i autounieruchomienie);

2) bandaże miękkie i gipsowe;

3) trakcja szkieletowa; trakcja skóry;

4) przyczepność mankietu; metoda leczenia rozproszenia kompresji za pomocą urządzeń Ilizarow, Volkov-Oganesyan itp .;

5) blokady;

6) protetyka i aparatoterapia;

7) farmakoterapia;

8) fizjoterapia;

9) natlenienie hiperbaryczne;

10) Terapia ruchowa, masaż, akupunktura.

Zabiegi chirurgiczne obejmują:

1) otwarta repozycja fragmentów;

2) otwarta i zamknięta osteosynteza zewnątrzstawowa;

3) operacje na mięśniach, ścięgnach i więzadłach;

4) przeszczep kości;

5) amputacja kończyn;

6) operacje rekonstrukcyjne;

7) operacje na stawach (synowektomia; artroplastyka; resekcja stawów; endoprotetyka; artrodeza).

1. Opatrunki twarde i twardniejące

Opatrunek to zestaw produktów przeznaczonych do ochrony rany przed szkodliwym działaniem środowiska zewnętrznego (opatrunki ochronne); trzymanie opatrunku na powierzchni ciała (mocowanie opatrunków); tworzenie hemostazy w żyłach powierzchownych (bandaże ciśnieniowe); zapewnienie unieruchomienia części ciała (opatrunki unieruchamiające, transportowe lub lecznicze); tworzenie trakcji dla kończyny lub głowy (bandaże rozciągliwe); korekta błędnego położenia kończyny, głowy lub tułowia (bandaże korekcyjne).

Twarde lub trzymające opatrunki to standardowe szyny, przyrządy i improwizowane materiały mocujące przeznaczone do unieruchomienia chorej części kończyny. Wykorzystywane są przy złamaniach kości kończyn w celu unieruchomienia transportowego lub terapeutycznego, ale mogą być również stosowane w chorobach zapalnych, po zabiegach chirurgicznych na kościach i stawach.

Opatrunki do opon lub opony dzielą się na dwie grupy: mocowanie (proste) i rozszerzenie (urządzenia).

Szyny fiksacyjne są standardem i częściej są przeznaczone do unieruchamiania kończyn podczas transportu: szyny Dieterikhs i Thomas-Vinogradov na uda, szyny druciane Cramera, siatki, sklejki (luboks) itp.

Szyny napinające powodują unieruchomienie kończyny z jednoczesnym wyprostem (medyczne szyny metalowe, przyrządy).

Opatrunki gipsowe należą do grupy opatrunków utwardzających i są przygotowywane z siarczanu wapnia, który wcierany jest w chłonne bandaże z gazy. Obecnie używane są gotowe bandaże.

Na oddziale urazowym wydzielone jest specjalne pomieszczenie do nakładania i zdejmowania opatrunków gipsowych, wyposażone w specjalny sprzęt i narzędzia.

Zasady nakładania gipsu

Bandaże gipsowe lub przygotowane szyny moczy się w misce z ciepłą wodą.

Pod koniec uwalniania bąbelków bandaż jest usuwany i wyciskany z wody, ściskając go z boków.

Przed nałożeniem bandaża gipsowego skórę kończyny smaruje się wazeliną lub nakłada się na nią bawełnianą pończochę. Nałożony bandaż gipsowy jest dokładnie modelowany, a następnie przykrywany miękkim bandażem.

Aby unieruchomić kończynę w przypadku złamania, na wystające części kończyny nakłada się opatrunek gipsowy z reguły bez podszewki, w innych przypadkach na wystające części kończyny nakłada się opatrunki z gazy bawełnianej (bandaż podszewkowy). Bandaż gipsowy jest rozwijany bez naprężeń, aby nie powodować ucisku kończyny. Do wytrzymałości bandaża wystarczy 5-6 warstw. Brzegi nałożonego i wymodelowanego bandaża gipsowego są odcinane i pokrywane owsianką gipsową.

Po nałożeniu bandaża na 2 dni monitoruj stan kończyny. W przypadku wykrycia sinicy, zimna, obrzęku gips gipsowy jest cięty nożyczkami do gipsu lub specjalną piłą, a krawędzie są rozsuwane.

Rodzaje odlewów gipsowych

Okrężny (solidny) bandaż służy do unieruchomienia kończyny i tułowia w przypadku złamań.

Szyna (rękaw) nakłada się na staw lub oddzielny segment kończyny, aby zapewnić odpoczynek i unieruchomienie. Może być zdejmowany lub nieusuwalny.

Longet-okrągły bandaż to longet, który jest mocowany okrągłymi bandażami gipsowymi.

Bandaż Longet nakładany jest na kończynę i może być grzbietowy (tył), dłoniowy (przód) lub w kształcie litery U.

Opatrunki celowane: okienkowe i mostkowe – do leczenia ran; bandaże z rozpórką - dla pewnego unieruchomienia kończyny w pozycji odwodzenia.

Zawiasowy bandaż gipsowy - do rozwijania ruchów w stawie.

Opatrunki w zależności od miejsca zastosowania (miejscowe): kołnierze, piersiowo-czaszkowe, piersiowo-ramię, gorsety, łóżka, bandaże gipsowe koksitowe i gonitowe.

Mocowanie opatrunków gipsowych w przypadku wad wrodzonych i urazów porodowych: kołnierz półsztywny – przy wrodzonym kręczu szyi mięśniowej; bandaż sceniczny - do korekcji wrodzonej stopy końsko-szpotawej lub wrodzonej stopy płaskiej.

Zasady usuwania odlewu gipsowego obejmują dobór specjalnego narzędzia (takiego jak nożyce gipsowe, piły, noże, piły elektryczne) oraz wykonanie odlewu gipsowego (zwilżenie linii cięcia odlewu gipsowego roztworem soli hipertonicznej).

2. Protetyka i terapia aparatowa

Nowoczesna protetyka pozwala przywrócić utracone lub upośledzone funkcje narządów mięśniowo-szkieletowych za pomocą różnych urządzeń mechanicznych i urządzeń.

Protetyka w ortopedii dzieli się na anatomiczną i medyczną.

anatomiczny protetyka ma na celu uzupełnienie anatomiczne lub czynnościowe oraz zastąpienie brakującej kończyny protezą w celu samoobsługi lub powrotu poszkodowanego do pracy.

Proces protetyki obejmuje następujące etapy: określenie poziomu i sposobu amputacji, wzmocnienie mięśni i przywrócenie ruchu w stawach, zastosowanie protez treningowych oraz wykonanie protezy stałej.

Niezbędnym warunkiem przygotowania do protetyki jest wzmocnienie mięśni i przywrócenie ruchów w stawach.

Proteza treningowa posiada stawy przegubowe i stopę, co umożliwia przygotowanie się do stałej protetyki, pomaga wzmocnić mięśnie kikuta i tworzy kikut.

Ogólne przeciwwskazania do protetyki to: ciężki i osłabiony stan pacjenta, brak aktywności fizycznej, ciężkie choroby układu krążenia, obrzęk nerek itp.

Przeciwwskazania miejscowe - świeża niedojrzała blizna pooperacyjna, procesy zapalne w kikucie, przykurcze stawów, niedostateczne uformowanie kikuta.

Rodzaje protez. Przy produkcji protezy stałej na kikut kończyny nakładane są specjalne wymagania.

Kikut powinien mieć kształt stożkowy, być bezbolesny i ruchomy, a blizna skórna powinna być miękka i nie zrośnięta z leżącymi pod nią tkankami.

Projekt protezy stałej powinien charakteryzować się pewną wytrzymałością, niską wagą i kosmetyką.

Protezy kończyn dolnych muszą być stabilne i nie utrudniać chodzenia ani siedzenia, natomiast protezy kończyn górnych muszą być wyposażone w urządzenie umożliwiające chwytanie przedmiotów.

Gniazdo protezy na kikut może być miękkie lub twarde. Ważnymi detalami protezy są zawiasy, które stwarzają możliwość ruchu na poziomie dużych stawów i ich mocowania.

Protezy dzielą się na kosmetyczne, aktywno-kosmetyczne i robocze.

Etap nauki użytkowania gotowej protezy odbywa się indywidualnie według specjalnego programu dla każdego rodzaju protezy.

Wewnętrzny protetyka (endoprotetyka) ma na celu częściową lub całkowitą wymianę anatomiczną lub uzupełnienie elementów układu mięśniowo-szkieletowego.

Endoprotezy obejmują endoprotezy całkowite lub półstawowe stawu biodrowego, kolanowego i innych stawów, a także poszczególnych kości.

Lavsanoplastykę i lavsanodezę stosuje się w chirurgicznym leczeniu zwichnięć barku i obojczyka, zerwania ścięgna głowy długiej i dalszego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, ścięgna Achillesa, więzadła pierścieniowego kości promieniowej i więzadła promieniowo-łokciowego dystalnego stawu promieniowo-łokciowego, nieskomplikowane złamania kręgosłupa, płaskostopie poprzeczne.

Medyczny protetyka ma na celu zastosowanie wyrobów i urządzeń ortopedycznych w celu profilaktycznego lub terapeutycznego oddziaływania na elementy układu ruchu w schorzeniach i urazach ortopedycznych.

Produkty ortopedyczne obejmują protezy lecznicze i treningowe, endoprotezy, urządzenia ortopedyczne, gorsety, podpórki pod głowę, szyny, szyny, podpórki łukowe, łóżka ortopedyczne i inne urządzenia.

Protetyka terapeutyczna powinna opierać się na głównych ortopedycznych metodach leczenia, takich jak:

1) tworzenie odpoczynku kończyny na okres ostrego zapalenia infekcyjnego lub pourazowego;

2) zapobieganie deformacjom po leczeniu korekcyjnym, zachowawczym lub chirurgicznym;

3) eliminacja deformacji za pomocą ręcznej korekcji i etapowych opatrunków gipsowych, a następnie przejście na protetykę ortopedyczną;

4) kinezyterapia za pomocą funkcjonalnych urządzeń.

Terapia aparatowa stosowana jest w profilaktyce i leczeniu deformacji narządu ruchu po przebytych chorobach lub urazach (takich jak: poliomyelitis, porażenia spastyczne, urazy rdzenia kręgowego po zabiegach chirurgicznych itp.).

Protezy terapeutyczno-treningowe to urządzenia bezblokadowe, które stwarzają możliwość zamocowania stawu kolanowego w pozycji stojącej oraz swobodnego ruchu podczas chodzenia, co przyczynia się do treningu mięśni w przypadku porażenia wiotkiego i spastycznego kończyn dolnych, po uszkodzeniu rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych.

Urządzenia rozładowcze są przepisywane w przypadku opóźnionej konsolidacji złamań i fałszywych stawów uda i podudzia, w przypadku bolesnej artrozy i procesów zapalnych.

Gorsety zgodnie z przeznaczeniem mogą być utrwalające i korygujące.

Gorsety mocujące stosuje się przy schorzeniach i urazach kręgosłupa - osteochondrozie kręgosłupa z zespołami bólowymi, procesami nowotworowymi i zapalnymi kręgosłupa.

Gorsety mocujące z półleżącym oparciem stosuje się w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa, gdy określony proces w kręgosłupie jest osłabiony i nie ma oznak ucisku na rdzeń kręgowy.

Gorset rozkładany służy do złamań kręgosłupa u dzieci i dorosłych po 2 miesiącach leżenia w szpitalu.

Gorsety lecznicze stosowane przy skoliozie powinny korygować, odciążać kręgosłup i pomagać wzmocnić gorset mięśniowy.

Unieruchomienie odciążenia i korektę odcinka szyjnego kręgosłupa w przypadku urazów i niektórych schorzeń kręgosłupa szyjnego (złamania i urazy, następstwa urazów, osteochondroza, guzy, kręcz szyi itp.) można uzyskać za pomocą uchwytu na głowę wykonanego ze spienionego polietylenu. Charakteryzuje się lekkością i elastyczną elastycznością (szkielet), pochłanianiem wilgoci i izolacją termiczną.

Szyny z gipsu lub materiałów syntetycznych wykonuje się z uwzględnieniem rodzaju urazu lub schorzenia, a także korzystnej funkcjonalnie pozycji danego stawu w przypadku uszkodzenia kończyn, po zabiegach chirurgicznych, w stanach zapalnych, artrozie i innych schorzeniach , kiedy kończyna musi być utrzymywana w skorygowanej pozycji.

But derotacyjny służy do unieruchomienia stawu biodrowego w przypadku złamań przyśrodkowych szyjki kości udowej.

Ortezy korekcyjne stosowane są w przypadku płaskostopia podłużnego i poprzecznego oraz zniekształceń zwyrodnieniowych stawów stóp, a w przypadku ostrogi piętowej stosuje się podkładki pod pięty.

W przypadku połączenia płaskostopia z ostrogą piętową pacjentom przepisuje się obuwie ortopedyczne.

W przypadku deformacji palucha koślawego palucha i palców młotkowatych opracowano konserwatywną metodę leczenia przy użyciu plastikowych wkładek korekcyjnych, które korygują deformację palców lub stopy.

3. Uszkodzenie tkanek miękkich narządów układu mięśniowo-szkieletowego

Urazy tkanek miękkich układu mięśniowo-szkieletowego obejmują stłuczenia, ucisk, skręcenia, pęknięcia i rany.

Obrażenia

Siniak to zamknięte uszkodzenie tkanek i narządów, nie naruszające integralności skóry, powstałe w wyniku bezpośredniego uderzenia mechanicznego. Siniaki powstają w wyniku uderzenia odsłoniętymi częściami ciała (zwykle kończynami i głową) o twardy przedmiot.

Patogeneza. W przypadku stłuczenia tkanek miękkich dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych, w wyniku czego dochodzi do krwotoków w tkankach i jamach stawowych.

W obszarze posiniaczonym rozwijają się krwotoki śródskórne, podskórne, podpowięziowe, które czasami prowadzą do ucisku naczyń krwionośnych, nerwów i mięśni.

Następnie krwiak ustępuje, ulega organizacji tkanki łącznej.

Uszkodzeniu tkanek miękkich towarzyszy uszkodzenie zakończeń nerwowych.

Naruszenie ukrwienia i unerwienia uszkodzonych tkanek powoduje miejscowe aseptyczne zapalenie.

Klinika. Nasilenie i charakter uszkodzeń w siniakach skóry i leżących poniżej tkanek (tkanka podskórna, naczynia krwionośne, mięśnie, okostna) zależą od działającej siły i miejsca aplikacji. W miejscu urazu pojawiają się bóle, obrzęki, siniaki, a funkcja uszkodzonej kończyny jest zaburzona. Siniak osiąga maksymalny rozmiar w 2-3 dniu, po czym kolor „siniaka” zaczyna się zmieniać: z niebieskiego na niebiesko-fioletowy, zielonkawy i żółty.

Zmniejszają się obrzęki i bóle, przywracana jest funkcja uszkodzonej kończyny.

W niektórych przypadkach siniak prowadzi do powstania krwiaka lub hemarthrosis.

Rozległym krwiakom może towarzyszyć wzrost temperatury ciała. Brak tętna obwodowego i upośledzona wrażliwość kończyn dystalnych są oznakami ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego przez krwiak. W okresie pourazowym krwotoki mogą być powikłane ropnym stanem zapalnym.

W niektórych przypadkach siniakom towarzyszą podskórne pęknięcia mięśni i ścięgien.

Diagnoza nie jest trudna, ale zawsze należy wykluczyć cięższe urazy, zwłaszcza złamania kości, dla których zaleca się kontrolne badanie radiologiczne.

Leczenie urazów tkanek miękkich zależy od charakteru urazu.

W przypadku łagodnych siniaków zaleca się miejscowe stosowanie zimna przez pierwsze 2 dni, a następnie zabiegi termiczne: ciepłe kąpiele (37-39°C). Gorąca kąpiel o temperaturze wody powyżej 40°C prowadzi do wzmożonego obrzęku i nasilenia bólu.

Przy cięższych stłuczeniach, zwłaszcza w okolicy stawów, uszkodzoną kończynę odpoczywa się za pomocą bandaża uciskowego, chusty, szyny, uniesionej pozycji.

Przy napiętym krwiaku podskórnym nakłuwa się go grubą igłą do nakłuwania zgodnie ze wszystkimi zasadami aseptyki.

Krwiak podpaznokciowy usuwany jest przez punktową perforację płytki paznokcia igłą iniekcyjną. Od drugiego dnia przepisuje się UHF, Sollux, parafinę. W przypadku powstania ropnia krwiaka wykonuje się jego otwarcie i otwarte postępowanie z drenażem.

Utworzone krwiaki lub hemarthrosis, niepoddające się resorpcji, należy nakłuć, a następnie założyć bandaż uciskowy.

W przypadku hemartrozy po nakłuciu stawu i jego unieruchomieniu na 10-14 dni przepisuje się zabiegi fizjoterapeutyczne, fizykoterapię i masaż. Po wielokrotnych nakłuciach jamy stawowej lub krwiaka zaleca się wstrzyknięcie 10-20 ml 1% roztworu nowokainy z dodatkiem 25 mg hydrokortyzonu lub enzymu proteolitycznego trypsyny, chemotrypsyny lub chemopsyny - 10 mg.

kompresja

Kompresja to uraz, w którym anatomiczna ciągłość uciskanych tkanek nie zostaje naruszona, ale ze względu na czas trwania siły urazowej rozwijają się w nich zmiany dystroficzne, prowadzące do szybkiego obrzęku uszkodzonego obszaru kończyny, a jeśli uszkodzenie jest rozległe, do zatrucia organizmu produktami rozkładu, tzw. zatrucia pourazowego. Często w miejscu ucisku pojawia się martwica tkanek, prowadząca do powstawania blizn i ograniczenia funkcji kończyny.

Obraz kliniczny z uciskiem ograniczonego obszaru charakteryzuje się, oprócz obrzęku, bólem, często punktowymi krwotokami i dysfunkcją. Przedłużony ucisk nerwów i naczyń opaską uciskową prowadzi do niedowładu lub porażenia i zakrzepicy odpowiednich nerwów i naczyń.

Leczenie. Wymagane jest natychmiastowe uwolnienie kończyny z ucisku, założenie elastycznego bandaża uciskowego, miejscowe przeziębienie, unieruchomienie i okrężna blokada nowokainowa nad miejscem ucisku. Po zniknięciu ostrych zjawisk traumatycznych zaleca się zabiegi termiczne i fizjoterapeutyczne, terapię ruchową i masaż.

Obrażenia

Uszkodzenie więzadeł stawów następuje z reguły przy nagłych impulsowych ruchach w stawie, znacznie przekraczających w nim granice normalnej ruchliwości.

Następuje częściowe lub całkowite zerwanie więzadła, a czasem całkowite oderwanie więzadła od strefy jego przyczepu wraz z fragmentem kości. Najczęstsze urazy to więzadła stawu skokowego, międzypaliczkowego, nadgarstkowego i kolanowego. Lokalnie określane przez gładkość konturów stawu, ograniczenie funkcji i miejscowy ból w projekcji uszkodzonych więzadeł.

Staw skokowy doznaje kontuzji częściej niż inne, nie "napinając" więzadeł, ale uszkadzając ich włókna w różnym stopniu: rozdarcia, częściowe i całkowite zerwanie. Uszkodzeniu więzadła towarzyszy pęknięcie drobnych naczyń krwionośnych, co prowadzi do różnego stopnia krwotoku do tkanek miękkich w miejscu pęknięcia lub do jamy stawowej.

Klinicznie określony miejscowy ból na poziomie szpary stawowej, obrzęk, zasinienie, niestabilność stawu.

Rozpoznanie uszkodzenia więzadła dokonuje się na podstawie wywiadu i danych klinicznych: podniesiona stopa lub podudzie, słyszalny chrupnięcie lub ostry ból w stawie.

Przy diagnozie uszkodzenia więzadła skokowego stosuje się następujące definicje:

1) nieznaczne uszkodzenie więzadeł polega na zerwaniu pojedynczych włókien, funkcja mało cierpi, a ból jest znikomy;

2) uszkodzenie więzadeł o umiarkowanym nasileniu jest uwarunkowane częściowym zerwaniem więzadeł i charakteryzuje się ograniczoną funkcją stawu skokowego z powodu bólu, kulawizny, obrzęku i siniaków;

3) poważne uszkodzenie więzadeł obserwuje się, gdy więzadła grupy bocznej lub przyśrodkowej są zerwane i jest spowodowane utratą funkcji z powodu oderwania więzadeł, silnego bólu i deformacji stawu.

Konieczne jest wykluczenie uszkodzenia kości poprzez wykonanie kontrolnego prześwietlenia.

Leczenie zależy od stopnia uszkodzenia więzadeł.

W przypadku niewielkiego uszkodzenia wystarczy przepłukać bolesny obszar chloroetylem i nałożyć na staw bandaż w kształcie ósemki z gazy.

W przypadku umiarkowanego uszkodzenia konieczne jest zablokowanie bolesnego obszaru 10 ml mieszaniny Novocaine-Alkohol (9 ml 1% roztworu Novocaine i 4 ml 96% alkoholu). Na staw nakłada się bandaż uciskowy. Po 5-7 dniach rozpoczynają się zabiegi termiczne i masaż.

W przypadku poważnych uszkodzeń przeprowadza się blokadę nowokainowo-alkoholową, podaje się enzymy lub hydrokortyzon i zakłada szynę gipsową na 30 dni. Po zdjęciu szyny przepisuje się zabiegi termiczne, terapię ruchową i masaż, a następnie długotrwałe noszenie elastycznej szyny. W przypadku niestabilności stawu skokowego zaleca się noszenie obuwia ortopedycznego (dla osób starszych) lub leczenie chirurgiczne mające na celu odbudowę więzadeł stawu.

W przypadku podejrzenia całkowitego zerwania więzadeł kończyna zostaje unieruchomiona, a ofiara zostaje skierowana do szpitala.

Uraz więzadła kolana

Klinika: ból, obrzęk, zasinienie, dysfunkcja, jednak każde więzadło, gdy jest uszkodzone, charakteryzuje się specjalnym objawem klinicznym i diagnostycznym.

Diagnoza stabilności więzadeł bocznych. Lekarz jedną ręką mocuje udo w pełni wyprostowanej nogi pacjenta, drugą chwyta staw skokowy i odwodzi podudzie do wewnątrz i na zewnątrz.

W przypadku zerwania więzadła pobocznego wewnętrznego stawu kolanowego stwierdza się nadmierną ruchomość boczną kości piszczelowej, w przypadku niecałkowitego zerwania w ostrych przypadkach pojawia się ból, najczęściej w punktach zaczepowych.

W przypadku izolowanego uszkodzenia więzadła krzyżowego obserwuje się objaw „szuflady”. Polega ona na możliwym biernym przemieszczeniu kości piszczelowej do tyłu (objaw „szuflady tylnej”) w przypadku naderwania więzadła tylnego oraz do przodu (objaw „szuflady przedniej”) – w przypadku naderwania więzadła przedniego. Objawy sprawdza się w pozycji zgięcia do kąta 90°. W pierwszym przypadku symptom ten jest prawdziwy, w drugim zaś fałszywy.

Pacjenci z uszkodzeniem więzadeł stawu kolanowego poddawani są leczeniu szpitalnemu. Pierwsza pomoc w przypadku uszkodzenia ogranicza się do irygacji chlorkiem etylu i unieruchomienia stawu szyną transportową.

W szpitalu po kontrolnym radiografii nakłuwany jest staw kolanowy pod podniesioną płynem krawędzią rzepki lub w okolicy górnego odwrócenia od wewnątrz lub na zewnątrz, krew, która wlała się do stawu jest ewakuowana , wstrzykuje się roztwór nowokainy z enzymami lub hydrokortyzonem i nakłada się okrągły bandaż gipsowy przez 4-5 tygodni. Następnie przepisuje się ćwiczenia fizjoterapeutyczne, masaże, zabiegi fizjoterapeutyczne i noszenie elastycznej szyny.

Jeżeli po zdjęciu opatrunku gipsowego stwierdzona zostanie niestabilność stawu kolanowego, wykonuje się operację mającą na celu odbudowę lub uplastycznienie uszkodzonych więzadeł.

Uszkodzenie ścięgna jest wynikiem bezpośredniego uderzenia w napięte ścięgno lub ostrego ruchu segmentu kończyny.

Może być całkowity lub częściowy. Najczęściej ścięgna prostowników palców ręki, mięśnia czworogłowego uda i ścięgna piętowego (Achillesa) ulegają uszkodzeniu. Czasami zdarzają się również pęknięcia zamknięte (podskórne).

Klinika. Oznaki uszkodzenia ścięgna to jego wada (cofanie się tkanek w projekcji ścięgna), silny ból i brak aktywnych ruchów w stawie. Przy otwartych urazach lokalizacja rany wskazuje na możliwe naruszenie integralności ścięgna.

W przypadku uszkodzenia ścięgna upośledzona jest funkcja zgięcia lub wyprostu, w zależności od rodzaju ścięgna (palce, ręka, długa głowa mięśnia dwugłowego ramienia, ścięgno Achillesa, mięsień czworogłowy uda).

Opieka doraźna w przypadku otwartego urazu polega na zatrzymaniu krwawienia i zastosowaniu aseptycznego bandaża.

Pierwsza pomoc: unieruchomienie kończyny za pomocą szyny gipsowej (opony) w pozycji zapewniającej zbieżność końców ścięgna (np. maksymalne zgięcie podeszwowe stopy i zgięcie podudzia w przypadku urazów ścięgna Achillesa ), podanie leków przeciwbólowych i skierowanie pacjenta do szpitala.

Leczenie powinno mieć na celu przywrócenie integralności ścięgna, które jest zszywane podczas oczyszczania rany. Jeśli rana jest zmiażdżona i zanieczyszczona, szew ścięgna przenosi się na okres po zagojeniu się rany (za 1-1,5 miesiąca).

Technika działania. Przeprowadza się pierwotne leczenie chirurgiczne rany, a jeśli od momentu urazu nie minęło więcej niż 10 godzin, zakłada się pierwotny szew ścięgna. Zwykle stosuje się szew jedwabny według Cuneo ze szwem mocującym do środkowego końca ścięgna według Bennel-Doletsky'ego. Jeśli ścięgna zginaczy palców dłoni są uszkodzone, zszywane jest tylko ścięgno zginacza głębokiego. Wycina się ścięgno zginacza powierzchownego. Obowiązkowe unieruchomienie za pomocą szyny gipsowej na 3 tygodnie w pozycji zmniejszającej napięcie ścięgna.

К uszkodzenie mięśni obejmują pęknięcia, którym towarzyszy uszkodzenie powięzi i powstanie krwiaka. Najczęściej uszkodzeniu ulegają mięśnie dwugłowego ramienia, brzuchatego łydki i czworogłowego uda.

W miejscu całkowitego zerwania mięśnia powstaje depresja, z częściowym zerwaniem, pogłębieniem. Funkcja kończyn jest zaburzona.

Leczenie. W przypadku świeżego pęknięcia mięśnia wykonuje się operację - zszycie końców mięśnia szwami materacowymi. W przypadku niepełnego pęknięcia mięśnia kończynę unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej w pozycji maksymalnego rozluźnienia uszkodzonego mięśnia przez 2-3 tygodnie, a następnie zaleca się masaż i terapię ruchową.

Uszkodzenie głównych naczyń krwionośnych częściej występuje przy otwartych urazach, ale może również wystąpić przy ciężkich siniakach, złamaniach.

Objawy. Przy zamkniętym urazie obserwuje się krwotok śródmiąższowy, czasami krwiak pulsujący, ostre zaburzenia krążenia (bladość skóry, chłód i niedoczulica kończyny, ból, brak tętna).

Uszkodzeniu naczynia podczas urazu towarzyszy krwawienie zewnętrzne. Jednak krwawienie może wkrótce ustać z powodu skurczu naczynia, schowania błony wewnętrznej i powstania skrzepliny.

Opieka w nagłych wypadkach, w zależności od rodzaju krwawienia (żylnego lub tętniczego), ma na celu wykonanie tymczasowego i ostatecznego zatrzymania.

Tymczasowe sposoby zatamowania krwawienia obejmują: ucisk tętnicy palcem (pięścią), maksymalne zgięcie uszkodzonej kończyny w stawie, założenie bandaża uciskowego, szczelną tamponadę rany w przypadku krwawienia z żył, naczyń włosowatych zewnętrznych lub małych naczyń tętniczych.

W przypadku silnego krwawienia tętniczego stosuje się opaskę uciskową hemostatyczną (pelota), założenie zacisku hemostatycznego w ranie i podwiązanie naczynia.

Ostateczne zatrzymanie krwawienia uzyskuje się przez podwiązanie naczynia lub założenie szwu naczyniowego. Jako najprostszy i najbardziej dostępny, najczęściej stosuje się ręczny szew naczyniowy, który wykonuje się za pomocą atraumatycznych igieł za pomocą specjalnego materiału szewnego. Rana nie jest zszyta. Pacjent jest pilnie wysyłany do ośrodka naczyniowego, gdzie zakłada się mu przeciek naczyniowy i wykonuje unieruchomienie transportowe. Podawane są antybiotyki i antykoagulanty.

Uszkodzenie nerwów obwodowych częściej jest to uraz współistniejący ze złamaniami długich kości rurkowych lub z uszkodzeniem tkanek miękkich.

Objawy. Całkowitemu lub częściowemu upośledzeniu nerwów obwodowych towarzyszy upośledzenie przewodzenia impulsów ruchowych, czuciowych i autonomicznych.

w uszkodzenie nerwu promieniowego (na poziomie środkowej trzeciej części barku) charakterystyczne są zaburzenia ruchowe: porażenie mięśni rozciągających rękę i kciuk, naruszenie supinacji, osłabienie zgięcia w stawie łokciowym. Na promieniowej połowie grzbietu dłoni i głównych paliczkach pierwszych 2-5 palców dochodzi do naruszenia wrażliwości skóry. Rozwija się zanik mięśni przestrzeni międzypalcowej.

w uszkodzenie nerwu łokciowego III, IV, V palce ręki przyjmują pozycję „pazura”. Zgięcie głównych i paliczków paznokciowych palców IV i V jest zaburzone.

Rozcieńczenie i przywodzenie palców z powodu porażenia mięśni międzykostnych jest niemożliwe. Funkcja chwytania ręki jest osłabiona. Z powodu paraliżu mięśni przywodzicieli kciuka przywodzenie jest trudne.

Zmieniona wrażliwość skóry w okolicy łokciowej dłoni.

w uszkodzenie nerwu pośrodkowego upośledzona jest zdolność penetracji przedramienia, przeciwstawiania się i zginania kciuka.

Następuje zanik mięśni tenorowych, w wyniku czego ręka przybiera postać małpiej łapy. Wrażliwość skóry jest zaburzona w strefie pierwszych 21/2 palców od powierzchni dłoniowej oraz w strefie paliczków paznokciowych 31/2 palców.

w uraz nerwu kulszowego mięśnie stopy i części podudzia są sparaliżowane.

Zgięcie nogi jest złamane. Zmieniła się wrażliwość skóry na zewnętrznej powierzchni podudzia i stopy. Odruch ścięgna Achillesa jest utracony.

w uszkodzenie nerwu udowego dochodzi do porażenia mięśnia czworogłowego uda, co prowadzi do naruszenia wyprostu podudzia. Wrażliwość skóry uległa zmianie wzdłuż przedniej powierzchni uda, wewnętrznej powierzchni podudzia i stopy.

w uszkodzenie nerwu strzałkowego mięśnie wykonujące zgięcie grzbietowe i odwodzenie stopy są sparaliżowane. Stopa zwisa. Wrażliwość skóry jest zaburzona wzdłuż zewnętrznej powierzchni dolnej jednej trzeciej podudzia i z tyłu stopy.

w uraz nerwu piszczelowego upośledzona jest funkcja mięśni zginających stopę i palce. Mięśnie tylnej grupy atrofii podudzia. Powstaje stopa piętowa. Palce są w pozycji przypominającej pazury.

Odruch ścięgna Achillesa nie występuje. Wrażliwość skóry jest osłabiona na podeszwowej powierzchni stopy i tylnej powierzchni podudzia.

Leczenie. Wybór metody leczenia zależy od charakteru uszkodzenia nerwu. W przypadku ucisku, urazu i częściowego pęknięcia nerwu stosuje się leczenie zachowawcze: odpoczynek przez pierwsze dni, następnie masaż, fizjoterapia, terapia ruchowa, prozerin, witaminy z grupy B. Konieczne jest zapobieganie deformacjom ortopedycznym. Z całkowitym zerwaniem nerwu uciekaj się do operacji.

Wybór metody leczenia zależy od stopnia uszkodzenia i czasu, jaki upłynął od urazu. Tak więc, z raną nożową, której towarzyszy przecięcie nerwu, pokazano rewizję rany i szew nerwu.

W przypadku ran zanieczyszczonych i ropiejących nerw nie jest zszywany, a operację wykonuje się po zagojeniu się rany i wyeliminowaniu procesu zapalnego. W przypadkach, gdy złamaniu towarzyszy całkowite przerwanie nerwu, wskazana jest osteosynteza metalu i szew nerwu.

Technika szycia nerwów. Końce uszkodzonego nerwu izoluje się i odświeża ostrym ostrzem, następnie łączy i zszywa za kroczem 4-6 węzłowymi cienkimi szwami nylonowymi, pozostawiając między końcami rozstęp 1 mm. Pod koniec operacji nałożone jest unieruchomienie na 3 tygodnie.

Rany tkanek miękkich

Urazy tkanek miękkich obejmują urazy skóry, błony śluzowej, tkanek głęboko położonych (tkanki podskórnej, mięśni itp.), a także ścięgien, naczyń krwionośnych i nerwów. W wyniku naruszenia integralności skóry dochodzi do zanieczyszczenia mikrobiologicznego powierzchni rany, co może prowadzić do rozwoju infekcji banalnej lub beztlenowej.

Klasyfikacja uszkodzeń tkanek miękkich

Rany cięte powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia ostrej broni o powierzchnię skóry. Tworzą się gładkie gładkie krawędzie rany, których rozwarcie zależy od elastyczności tkanek i kierunku linii nacięcia. Jednocześnie mogą ulec uszkodzeniu naczynia, nerwy, mięśnie i ścięgna.

Posiekane rany powstają, gdy ostra broń jest opuszczona na skórę pod kątem. Krawędzie rany są rozproszone i ząbkowane.

Rany kłute są wynikiem głębokiej penetracji ostrego, cienkiego narzędzia. Możliwe obrażenia ubytków lub stawów. Ze względu na małą średnicę narzędzia raniącego i małą średnicę kanału rany brzegi rany szybko się sklejają.

Rany stłuczeniowe powstają, gdy jakaś część ciała styka się z twardą przeszkodą i istnieje solidne podparcie w postaci kości czaszki lub innej kości.

Zmiażdżone, zmiażdżone rany powstają w wyniku uderzenia tępego instrumentu o szerokiej powierzchni w przeciwieństwie do solidnego podparcia. Te rany mają postrzępione krawędzie.

W obszarze skóry następuje zakłócenie odżywiania. Gdy skóra dostanie się między twarde powierzchnie, jest poważnie uszkodzona, dochodzi do martwicy.

Rany pogryzione. W wyniku ugryzienia przez zwierzę lub człowieka, do rany mogą dostać się wysoce zjadliwe czynniki wywołujące zakażenie rany. Na tej podstawie nie należy lekceważyć nawet niewielkich ran gryzowych.

Szczury, myszy, koty, psy i lisy są nosicielami poważnej choroby zakaźnej – wścieklizny. Ukąszenia węży są szczególnie niebezpieczne ze względu na możliwość wystąpienia paraliżu (w wyniku działania neurotoksyny) i powikłań hemolitycznych.

Ukąszenia owadów powodują miejscowy obrzęk, zaczerwienienie i centralną martwicę w miejscu ugryzienia. Czasami występuje stan zapalny z powstawaniem ropni.

Rany postrzałowe mogą być przeszywające lub ślepe. Rany po kulach są cięższe i częściej śmiertelne niż rany odłamkami. Ranom wybuchowym towarzyszą liczne zmiażdżone złamania, głównie kości stopy i dolnej jednej części nogi, masywne oderwanie grup mięśniowych i odsłonięcie kości na dużym obszarze, często o charakterze łączonym ze względu na ogólny wpływ fali uderzeniowej o znacznej intensywności na ciele ofiary.

Podział ran na aseptyczne i skażone bakteryjnie jest warunkowy, ponieważ nawet rany chirurgiczne zawierają drobnoustroje w większej lub mniejszej ilości.

Rany mogą być pojedyncze i wielokrotne. Rany łączone należy również rozróżnić, gdy jeden czynnik uszkadzający uszkadza kilka narządów. W przypadku uszkodzenia przez środki chemiczne lub radioaktywne należy mówić o uszkodzeniu złożonym.

W stosunku do ubytków rany dzielą się na penetrujące i niepenetrujące.

Może być z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, kości, stawów, ścięgien, mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów lub bez nich.

Diagnostyka. Przy ranach tkanek miękkich określa się:

1) dokładna lokalizacja, kształt, stan brzegów rany, jej wielkość (trzy wymiary), kierunek kanału rany;

2) rodzaj i intensywność krwawienia;

3) oznaki infekcji rany;

4) obecność lub brak uszkodzeń naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, mięśni, kości, stawów.

Pierwsza pomoc na rany ma na celu zatrzymanie i zapobieganie skażeniu mikrobiologicznemu i rozwojowi infekcji.

Na wszelkie rany podaje się toksoid tężcowy w ilości 3000 j.a. według Bezredko.

Powierzchowne drobne rany, które nie wnikają do jam ciała i nie towarzyszą im uszkodzenia dużych naczyń i nerwów, ścięgien i kości, podlegają leczeniu ambulatoryjnemu.

Rany cięte i posiekane o gładkich brzegach nie podlegają leczeniu chirurgicznemu.

W trybie ambulatoryjnym wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne (PST) powierzchownych ran o zmiażdżonych, podartych, nierównych krawędziach i silnie zanieczyszczonych ziemią.

Niezależnie od stopnia zanieczyszczenia rany obowiązkowe jest przestrzeganie zasad aseptyki podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego. Najpierw leczy się obwód rany. Włosy wokół rany są golone, skóra jest myta z brudu i krwi wacikami zwilżonymi benzyną, 0,5% roztworem amoniaku lub wodą z mydłem, a następnie suszona i podwójnie smarowana roztworem jodu, jodonatem lub innym środkiem antyseptycznym.

Pole operacyjne izolowane jest sterylnymi chusteczkami lub ręcznikiem.

W warunkach ambulatoryjnych stosuje się znieczulenie miejscowe nasiękowe 0,25% lub 0,5% roztworem nowokainy z antybiotykami lub znieczuleniem przewodzącym (na palcach), rzadziej - śródkostnym.

Pojęcie „radykalnego pierwotnego leczenia chirurgicznego” determinuje przestrzeganie pewnych wymagań:

1) szerokie rozwarstwienie rany, głównie otworu wyjściowego, z ekonomicznym wycięciem brzegów uszkodzonej skóry, zamieniając ją w rodzaj ziejącego krateru, dającego dostęp do głębokich zmian i zapewniając najlepsze warunki dla biologicznych procesów samooczyszczania;

2) fasciotomię dekompresyjną głównych pochewek kostno-powięziowych na całym uszkodzonym odcinku i w razie potrzeby także proksymalnym;

3) rewizja kanału rany i wszystkich kieszonek rany z usunięciem skrzepów krwi, obcych wtrąceń, drobnych fragmentów kości niezwiązanych z tkankami miękkimi;

4) wycięcie zniszczonych i pozbawionych ukrwienia tkanek, będących podstawą powstawania i rozprzestrzeniania się na obwodzie kanału rany ognisk martwicy wtórnej w wyniku autokatalitycznej proteolizy enzymatycznej;

5) wielokrotne nawadnianie rany roztworami środków antyseptycznych z aspiracją płynu myjącego;

6) zachowanie wszystkich fragmentów związanych z okostną i tkankami miękkimi;

7) całkowity drenaż rany;

8) naciek przyrany i pozajelitowe podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania;

9) tamponada sypka chusteczkami zwilżonymi płynami antyseptycznymi, maściami rozpuszczalnymi w wodzie i sorbentami osmotycznymi;

10) odpowiednie unieruchomienie uszkodzonego segmentu kończyny.

Ranę należy zaszyć w taki sposób, aby w głębi rany nie dopuścić do powstania pozostałych ubytków i kieszonek. Szwy katgutowe nakłada się osobno na mięśnie i grubą podskórną tkankę tłuszczową, a na ranę skóry nakłada się drugie piętro szwów przerywanych jedwabiem (nylon, lavsan). Zwykle pomiędzy szwami pozostawia się klej na 1-2 dni w celu usunięcia wysięku z rany.

Jeśli istnieje zagrożenie rozwojem infekcji rany (zakażone rany, późne lub niepełne leczenie chirurgiczne, obecność niedrenujących kieszonek rany, maceracja skóry, siniaki i krwotoki w otaczających tkankach itp.), to rana jest nie zszyte, ale luźno zapakowane w serwetki zwilżone roztworem antyseptycznym.

Rany zmiażdżone, posiniaczone i mocno zabrudzone, zwłaszcza w przypadku pozostawienia tkanek o wątpliwej żywotności, nie powinny być zszywane.

Niezszyta rana goi się przez wtórną intencję, co prowadzi do znacznego wydłużenia czasu leczenia; powstaje szeroka, niekiedy szpecąca i dysfunkcyjna blizna.

Zamykanie rany wykonuje się szwem pierwotnym, szwem pierwotnym opóźnionym, szwem wczesnym i późnym wtórnym. Pierwotny szew rany wskazuje na przydatność wykonanego PST, brak kieszonek rany i ryzyko rozwoju infekcji rany.

Najczęstszym powikłaniem szwu pierwotnego jest ropienie rany. W takich przypadkach należy pilnie usunąć szwy i zapewnić swobodny odpływ ropy.

W celu przyspieszenia gojenia się rany i poprawy wyników leczenia wskazane jest zastosowanie szwów pierwotnych opóźnionych, stosowanych w okresie pooperacyjnym przed rozwojem ziarninowania, gdy już minęło zagrożenie zakażeniem rany.

W przypadku rozległych ran postrzałowych, rana pozostaje otwarta na opóźniony lub wtórny szew. Korzystny efekt ma unieruchomienie kończyny.

Kiedy osoba gryzie, mikroflora jamy ustnej i zębów wchodzi do rany, w tym paciorkowce tlenowe niehemolityczne, paciorkowce beztlenowe i gronkowce itp. Wskazane jest mycie i leczenie chirurgiczne rany; jeśli to możliwe, zapewnij odpoczynek uszkodzonemu narządowi (kończyny są szynowane). Benzylopenicylina jest przepisywana w dużych dawkach (2,5 miliona jednostek dożylnie co 6 godzin).

Podczas gryzienia kotów i psów infekcje ran są często powodowane przez Pasteurella multocida i tych samych przedstawicieli mikroflory jamy ustnej i zębów, co u ludzi. Pokazano mycie i chirurgiczne leczenie rany; uszkodzona kończyna jest szynowana.

Podawane są duże dawki penicyliny benzylowej (2,5 miliona jednostek dożylnie co 6 godzin) lub doustnej amoksycyliny (klawulanian) lub cefuroksymu.

Ofiara, po udzieleniu mu pierwszej pomocy, zostaje skierowana do szpitala na profilaktyczny kurs leczenia wścieklizny.

Po ugryzieniu przez węża na kończynę nad raną nakłada się opaskę uciskową (nie dłużej niż 30 minut), na ranę nakłada się bandaż. Ofiara jest transportowana do placówki medycznej, gdzie nad opaską uciskową przeprowadza się blokadę nowokainy i wstrzykuje się surowicę przeciw zakrętowi.

4. Zwichnięcia traumatyczne

Zwichnięcia mogą być nabyte w wyniku urazu lub w wyniku procesu patologicznego w stawie i wrodzonym.

Traumatyczne zwichnięcie

Zwichnięcie pourazowe to uporczywe przemieszczenie końców stawowych kości, prowadzące do całkowitego lub częściowego zakłócenia ich normalnego związku.

Występują dyslokacje kompletne i niekompletne; świeże (pierwsze 1-3 dni), pośrednie (do 3 tygodni) i stare. Zwichnięcia mogą być nieskomplikowane i skomplikowane, a także otwarte, zamknięte i nawykowe.

Nazwę zwichnięcia podaje nazwa kości, która znajduje się dystalnie w stawie. Wyjątkiem jest kręgosłup, w którym bliższy kręg uważany jest za zwichnięty.

Pod względem częstotliwości zwichnięcia barku stanowią 40-58% wszystkich zwichnięć urazowych i zajmują pierwsze miejsce wśród wszystkich urazów.

W zależności od kierunku przemieszczenia przemieszczonego segmentu dyslokacje rozróżnia się jako „przednie”, „tylne”, „tylne”, „dłoniowe”, „środkowe” itp.

Zwichnięciom urazowym towarzyszy pęknięcie torebki stawowej oraz uszkodzenie tkanek otaczających staw (więzadła, naczynia krwionośne, nerwy itp.). Wyjątkiem jest zwichnięcie żuchwy, w którym torebka stawowa tylko się rozciąga. W wyniku pęknięcia torebki stawowej i naczyń krwionośnych powstają znaczne siniaki. Krew przenika do otaczających tkanek miękkich i wlewa się do stawu. Z powodu przemieszczenia punktów przyczepu mięśni dochodzi do naruszenia synergii mięśni.

Szybko rozwija się stabilne cofanie mięśni, które każdego dnia utrudnia redukcję zwichnięcia, ponieważ bez rozluźnienia mięśni nie można skorygować zwichnięcia.

Czasami zwichnięcie jest powikłane złamaniem śródstawowym, wtedy nazywa się to zwichnięciem złamania. Terminowe rozpoznanie złamania za pomocą kontrolnego prześwietlenia stawu w dwóch projekcjach pomaga lekarzowi wybrać właściwą taktykę redukcji, ponieważ redukcja zwichnięcia w nierozpoznanym złamaniu może prowadzić do poważnych dodatkowych uszkodzeń.

Obraz kliniczny zwichnięć urazowych wraz z objawami ogólnymi (takimi jak ból, deformacja, dysfunkcja) ma istotne objawy kliniczne, do których zalicza się rodzaj deformacji stawu oraz wymuszone ułożenie kończyny.

Jeśli istnieje objaw sprężystego utrwalenia zwichniętego odcinka kończyny w nietypowej pozycji, diagnozę stawia się bez wątpienia. Decydujące w diagnozie jest obowiązkowe badanie rentgenowskie.

Leczenie zwichnięć obejmuje następujące zadania: zmniejszenie zwichnięcia, unieruchomienie kończyny, przywrócenie funkcji zajętego stawu.

Zmniejszenie zwichnięcia uważa się za pilną operację, ponieważ krótko po urazie, kiedy nie doszło jeszcze do patologicznego cofnięcia mięśni, repozycja jest możliwa bez większych trudności. Redukcja polega na przezwyciężeniu retrakcji mięśni, która jest eliminowana za pomocą znieczulenia miejscowego lub ogólnego.

W znieczuleniu ogólnym podczas redukcji wprowadza się środki zwiotczające mięśnie, aby całkowicie rozluźnić mięśnie. Redukcja zwichnięcia bez znieczulenia jest surowo zabroniona, ponieważ szorstkie przezwyciężenie retrakcji mięśnia prowadzi do nowych dodatkowych uszkodzeń. Redukcję przeprowadza się ostrożnie, powoli, bez rażących manipulacji. Zwichnięty koniec kości musi iść tą samą drogą, którą szedł podczas zwichnięcia (tylko w przeciwnym kierunku) i stać na swoim miejscu. Całkowite zmniejszenie zwichnięcia prowadzi do przywrócenia konfiguracji stawu, zniknięcia bólu i retrakcji mięśni oraz przywrócenia ruchu w stawie.

Jednak nadmiernie aktywne ruchy mogą prowadzić do ponownego zwichnięcia, ponieważ elementy mocujące staw (torebka stawowa, więzadła i inne tkanki okołostawowe) ulegają uszkodzeniu.

Po zmniejszeniu zwichnięcia kończynę unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej w środkowej pozycji fizjologicznej na czas zespolenia rozerwanych tkanek (od 5 do 20 dni w zależności od stawu).

Po zdjęciu szyny przeprowadza się leczenie funkcjonalne mające na celu przywrócenie funkcji stawu i kończyny (terapia ruchowa, masaż, zabiegi fizjoterapeutyczne).

Zwichnięcie żuchwy

Zwichnięcie żuchwy występuje częściej u starszych kobiet podczas ziewania, wymiotów, czyli przy dużym otwarciu ust.

Znaki: dolna szczęka jest przesunięta w dół i do przodu, mowa jest niejasna, ślina jest obfita z otwartych ust. Głowa stawowa żuchwy jest przesunięta do przodu i jest wyczuwalna pod łukiem jarzmowym, aw jej zwykłym miejscu przed małżowiną uszną określa się depresję.

Redukcja dyslokacji. Pacjent siedzi na krześle, głowę trzyma asystent. Lekarz owijając kciuki bandażem, wprowadza je do ust pacjenta. Opuszkami palców wywiera nacisk na duże zęby trzonowe, próbując je opuścić, pozostałymi palcami unosi podbródek do góry i przesuwa go do tyłu. Moment redukcji charakteryzuje się kliknięciem.

Po zmianie pozycji na 1 dzień na żuchwę zakłada się miękki bandaż mocujący, w ciągu 5 dni zaleca się nie otwierać szeroko ust, nie żuć stałego pokarmu.

Zwichnięcia kręgów

Zwichnięcia kręgów najczęściej występują w rejonie szyjnym ulic w młodym wieku. Duża ruchliwość i słabość aparatu więzadłowo-mięśniowego tego odcinka kręgosłupa są podstawą, na której nadmierne zginanie go podczas upadku na głowę (na przykład przy uderzeniu w dno zbiornika) prowadzi do zerwania więzadeł stawów międzykręgowych, do przemieszczenia dolnych wyrostków stawowych leżących wyżej kręgów do przodu za górne wyrostki stawowe leżącego pod spodem kręgu.

W jednym z segmentów kręgosłupa występuje obustronne zgięcie zgięcia z całkowitym zazębieniem. Mogą również wystąpić zwichnięcia jednostronne.

Obraz kliniczny objawia się bólem, niestabilnością głowy, deformacją kręgosłupa, odruchowym napięciem mięśni prowadzącym do typowej wymuszonej pozycji głowy, uszkodzeniem rdzenia kręgowego z niedowładem lub porażeniem, a czasem trudnościami w oddychaniu, połykaniu i mowie. Na radiogramach widoczny jest obraz zwichnięcia kręgu.

Leczenie. Wymagane jest transportowe unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa miękkim kołnierzem Shants. W szpitalu lub centrum urazowym doświadczony traumatolog dokonuje jednoetapowej redukcji zwichnięcia specjalną techniką (wg Riche-Guter).

W większości przypadków redukcja jest możliwa bez znieczulenia lub po podaniu promedolu.

Jeśli nie znasz techniki zmniejszania zwichnięcia w odcinku szyjnym kręgosłupa, stosuje się trakcję pętlową Glissona lub trakcję szkieletową kości czaszki. Zwichnięcia kręgosłupa, które nie są podatne na redukcję zamkniętą, podlegają redukcji otwartej (operacyjnej).

Po nastawieniu zwichnięcia wykonuje się długotrwałe unieruchomienie opatrunkiem piersiowo-czaszkowym (półgorset) na 2-3 miesiące; w przyszłości - terapia ruchowa, masaż, stymulacja elektryczna.

Zwichnięcia obojczyka

Zwichnięcia obojczyka są dwojakiego rodzaju: akromialne (częściej) i mostkowe.

Mechanizm zwichnięcia to uraz pośredni i bezpośredni (upadek na przywiedzione ramię, cios).

Przy całkowitym przemieszczeniu akromialnego końca obojczyka dochodzi do zerwania więzadeł obojczykowo-barkowych i obojczykowo-krakowych.

Podczas badania odnotowuje się obrzęk, obecność deformacji stawu, ograniczoną funkcję barku, miejscowy ból i schodkową deformację powyżej wyrostka akromialnego.

Prześwietlenie obu obojczyków wykonywane jest w pozycji pionowej pacjenta. Przy całkowitym zwichnięciu koniec akromialny obojczyka jest przesunięty do góry.

Leczenie. W znieczuleniu śródstawowym 1% roztworem nowokainy wywiera się nacisk na zwichnięty koniec obojczyka w kierunku do dołu i do przodu. Dyslokacja jest łatwo redukowana, ale równie łatwo może nastąpić ponowna dyslokacja. Aby utrzymać akromalny koniec obojczyka w obniżonej pozycji, mocuje się go plastrem lub bandażem pasowym jak uprząż, przytwierdzonym w napiętej pozycji do gorsetu gipsowego, na okres 4 tygodni. Następnie zalecany jest masaż, terapia ruchowa, zabiegi termiczne.

Przy nawrocie zwichnięcia wykonuje się leczenie chirurgiczne, które polega na unieruchomieniu obojczyka metalowym gwoździem lub wkrętem lub na wytworzeniu zerwanych więzadeł z taśmy mylarowej.

Po operacji konieczne jest unieruchomienie barku bandażem Deso na 3-4 tygodnie.

Zwichnięcia barków

Zwichnięcia barku są najczęściej spowodowane urazem pośrednim (upadek na uprowadzoną rękę). Zwichnięcie przednie barku występuje w 80% przypadków.

W zależności od położenia zwichniętej głowy występują zwichnięcia przednie, tylne i dolne.

Pacjent skarży się na ból, utrzymuje uszkodzoną rękę zdrową w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej; głowa kości ramiennej jest przesunięta do przodu.

Charakterystyczny jest obraz kliniczny przedniego zwichnięcia barku, który występuje częściej niż inne: bark jest odwiedzony i napięty. Podczas diagnozowania zwichnięcia barku duże znaczenie ma definicja głowy pod pachą.

Duże deformacje stawu występują z powodu tego, że głowa barku wychodzi z jamy stawowej, mięsień naramienny zapada się, proces akromialny wystaje ostro, cały obszar barku przybiera schodkowy kształt.

W celu określenia diagnozy wykonuje się analizę rentgenowską.

Leczenie. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć uszkodzenie nerwu pachowego.

W większości przypadków możliwe jest zamknięcie redukcji zwichnięcia w znieczuleniu miejscowym śródstawowym lub ogólnym metodą A. A. Kudryavtseva. Pacjent kładzie się zdrową stroną na podłodze lub na kanapie. Miękka pętla-pętla jest nakładana na staw nadgarstkowy zranionej ręki, która jest połączona z liną przerzuconą przez hak lub klocek wbity w sufit.

Popijając linę, powoli unieś i podciągnij zwichnięte ramię, aż klatka piersiowa pacjenta uniesie się 2-3 cm nad podłogę.Lina jest zamocowana.

W ciągu 10-15 minut zwichnięcie zmniejsza się samoistnie w 97% przypadków. Unieruchomienie barku po redukcji wykonuje się bandażem Deso przez 2-3 tygodnie.

Przewlekłe i nawykowe zwichnięcia barku podlegają leczeniu operacyjnemu.

Zwichnięcia przedramienia

Zwichnięcia przedramienia występują głównie w dwóch wariantach - zwichnięcie tylne (częściej) i przednie, ale mogą występować tylno-boczne i izolowane zwichnięcia kości promieniowej i łokciowej, które dają największe naruszenia konfiguracji stawu łokciowego. Występują, gdy spadają na wyciągniętej dłoni.

Klinika. W zwichnięciu tylnym przedramię jest skrócone i lekko zgięte, staw łokciowy jest zdeformowany, a wyrostek łokciowy ustawiony jest do tyłu. W przypadku przedniego zwichnięcia obserwuje się skrócenie barku, staw łokciowy ma okrągły kształt, a w obszarze wyrostka łokciowego występuje cofnięcie.

Obserwuje się znaczne zniekształcenie stawu łokciowego z przemieszczeniem głowy kości promieniowej, któremu często towarzyszy złamanie kości łokciowej (złamanie Montaggia).

Leczenie zwichnięcia przedramienia polega na terminowej i prawidłowej redukcji w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

W przypadku zwichnięcia tylnego asystent wytwarza pociąg i zgięcie przedramienia, a lekarz, chwytając ramię obiema rękami i trzymając go kciukami, naciska na wyrostek łokciowy. Po zmniejszeniu zwichnięcia przedramię mocuje się tylną szyną gipsową pod kątem 90° na 5-7 dni, następnie rozpoczyna się terapię ruchową; procedury masażu i fizjoterapii nie są przepisywane.

Zwichnięcie kciuka

Zwichnięcie kciuka występuje częściej u mężczyzn w wyniku urazu pośredniego. Falanga główna jest przemieszczona do grzbietu kości śródręcza.

Obraz kliniczny: palec jest przeprostowany u podstawy, a jego paliczka jest zgięta. Zauważono opór sprężyny.

Leczenie. Po kontrolnym radiografii i znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu palec jest smarowany cleolem i przykrywany gazą, następnie jest mocno przeciągnięty u podstawy i przemieszczony dystalnie.

Przy wystarczającej sile uciągu następuje szybkie zgięcie dłoniowe palca i rozpoczyna się jego redukcja. Unieruchomienie odbywa się przez 5 dni, następnie zalecana jest terapia ruchowa, masaż, zabiegi termiczne. Jeśli redukcja się nie powiedzie, planowana jest operacja.

Zwichnięcia bioder

Zwichnięcia stawu biodrowego są rzadkie i mają tylko dużą siłę urazową.

W zależności od przemieszczenia głowy kości udowej wyróżnia się cztery typy dyslokacji: tylne górne i tylne dolne, przednio-tylne i przednio-dolne.

Częściej występują zwichnięcia tylne górne (do 80%).

Obraz kliniczny zwichnięcia tylnego górnego: udo jest nieco przywiedzione i zgięte, cała noga jest skrócona, zgięta i obrócona do wewnątrz.

Krętarz większy jest przesunięty do góry, głowa kości udowej znajduje się za panewką. Lordoza lędźwiowa jest powiększona, przeprostowana u podstawy i przesunięta dystalnie. Możliwe uszkodzenie nerwu kulszowego.

Zabieg: bezpośrednio w znieczuleniu wykonuje się zamkniętą redukcję zwichnięcia stawu biodrowego wg metody Janelidze lub Kocher-Kefer. W przeciwnym razie możliwa jest martwica niedokrwienna głowy kości udowej. Po zmniejszeniu zwichnięcia kończynę unieruchamia się w środkowej pozycji fizjologicznej na szynie Belera za pomocą naciągu skóry przez 3 tygodnie.

5. Złamania urazowe

Złamanie kości nazywane jest uszkodzeniem kości z naruszeniem jej integralności, wynikającym z działania zewnętrznego czynnika mechanicznego. Złamaniom towarzyszą uszkodzenia otaczających tkanek miękkich: obrzęki, krwotoki w mięśniach i stawach, zerwania ścięgien i więzadeł, stłuczenia, rany lub całkowite przecięcie nerwów i dużych naczyń.

Klasyfikacja

Złamania urazowe powstają w wyniku zgięcia, ścinania, skręcania, ściskania i oderwania i są klasyfikowane w następujący sposób.

I. Złamania zamknięte i otwarte:

1) zamknięty - złamanie bez naruszenia integralności skóry;

2) otwarty - złamanie z utworzeniem rany rozciągającej się na fragmenty kości. Złamania otwarte wymagają pilnej operacji ze względu na wysokie ryzyko infekcji.

Wczesne oczyszczenie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych.

Podczas udzielania pierwszej pomocy na miejsce złamania zakłada się sterylny bandaż i szynę.

II. Dostawowe i pozastawowe:

1) dostawowe;

2) pozastawowe:

a) nasadowy;

b) przynasad;

c) trzon (w górnej, środkowej i dolnej trzeciej części trzonu).

III. Rodzaje złamań:

1) prosty - z utworzeniem dwóch fragmentów kości;

2) rozdrobniony - z wytworzeniem trzech lub więcej fragmentów kości;

3) wielokrotne - złamanie jednej kości w dwóch lub więcej miejscach.

IV. Zgodnie z linią złamania kości złamania są poprzeczne, skośne, śrubowe, podłużne i rozdrobnione.

V. W zależności od charakteru siły urazowej i trakcji mięśni, fragmenty mogą być przemieszczane względem siebie na szerokość, długość, pod kątem lub wzdłuż osi, obrotowo lub wzdłuż obwodu.

VI. Złamania u dzieci mają swoje własne cechy i mogą być:

1) podokostna typu „zielona gałąź” - fragmenty kości są utrzymywane przez dobrze rozwiniętą, elastyczną okostną;

2) wzdłuż linii strefy wzrostu - następuje traumatyczne oddzielenie kości w okolicy nasady (tzw. epiphyseoliza).

Diagnoza i obraz kliniczny

Podczas badania określa się miejscowy ból, krwotok podskórny, obrzęk, obrzęk, deformację segmentu kończyny i dysfunkcję.

Palpacja uszkodzonej kończyny powoduje silny ból, patologiczną ruchomość, trzeszczenie odłamów, upośledzenie przewodzenia dźwięku, bolesne obciążenie osiowe w miejscu złamania.

Aby potwierdzić diagnozę, radiografię wykonuje się w dwóch projekcjach: tylnej bezpośredniej i bocznej. CT służy do diagnozowania złamań miednicy, kręgosłupa oraz skomplikowanych złamań śródstawowych.

proces gojenia złamań

W krwiaku powstałym w obszarze złamania powstaje kalus, który może być zasadniczo śródkostny, pośredni, okostnowy lub przykostny i przechodzi przez kilka etapów jego rozwoju.

W miejscu krwiaka tworzy się galaretowaty kalus zawierający resztki krwi, kawałki tkanek miękkich i fragmenty kości; następnie powstaje kalus ziarninujący, w którym następuje proliferacja komórkowa osteoklastów, osteoblastów, pojawiają się komórki chrząstki i kalus chrzęstny; i wreszcie kalus pierwotny lub osteoidowy, który zamienia się w kalus końcowy - kość blaszkową.

Jeśli fragmenty kości są idealnie przemieszczone i powstaje między nimi fizjologiczna kompresja, wówczas zrost złamania może przebiegać zgodnie z rodzajem gojenia pierwotnego, tj. z pominięciem stadium chrzęstnego natychmiast powstaje zrost kostny. Słabe porównanie fragmentów i obecność ruchliwości między nimi prowadzi do tego, że tworzenie kalusa zatrzymuje się na etapie chrząstki, czyli złamanie nie rośnie razem.

Klinicznie fuzja kości dzieli się na cztery etapy warunkowe:

1) pierwotne „klejenie” - 3-10 dni;

2) kukurydza miękka - 10-15 dni;

3) fuzja fragmentów kości - 30-90 dni;

4) funkcjonalna restrukturyzacja kalusa - w ciągu roku lub więcej.

Ogólne zasady leczenia złamań kości

Złamania dużych kości, którym towarzyszy uszkodzenie tkanek miękkich i duża utrata krwi, prowadzą nie tylko do naruszenia anatomicznej integralności kości i funkcji uszkodzonego narządu, ale także do naruszenia funkcji życiowych układów organizmu ( ośrodkowego układu nerwowego, hormonalnego, sercowo-naczyniowego, oddechowego i metabolicznego), czyli mogą być jedną z głównych przyczyn wstrząsu traumatycznego.

Aby uratować życie poszkodowanemu, konieczne jest udzielenie mu pierwszej pomocy w sposób terminowy i prawidłowy na wszystkich etapach transportu do szpitala: jest to unieruchomienie transportu, znieczulenie, tymczasowe i trwałe zatrzymanie krwawienia, przywrócenie utraty krwi , resuscytacja w przypadku wstrząsu, terminowość leczenia operacyjnego.

W przypadku urazu łączonego przede wszystkim zwraca się uwagę na uszkodzenie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, mózgu i rdzenia kręgowego oraz głównych tętnic. Te urazy są bardziej zagrażające życiu niż złamania.

Aby przywrócić integralność złamanej kości, konieczne jest, zgodnie z zasadą chirurgii nagłej, pierwotne leczenie chirurgiczne rany (jeśli istnieje), znieczulenie miejsca złamania, zastosowanie trakcji szkieletowej, dopasowanie fragmentów, a następnie zastosowanie odlew gipsowy lub, jeśli jest to wskazane, wykonanie osteosyntezy chirurgicznej.

Podstawowym zagadnieniem przywrócenia funkcji dotkniętego chorobą narządu lub kończyny jest wdrożenie funkcjonalnej metody leczenia.

Znieczulenie

Urazy układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszą bólowi i utracie krwi, które, jeśli są ciężkie, prowadzą do szoku traumatycznego.

Dlatego głównymi zadaniami w leczeniu szoku traumatycznego są łagodzenie bólu, zatrzymywanie krwawienia i uzupełnianie utraty krwi.

Znieczulenie jest jednak konieczne nie tylko w celu zapobiegania wstrząsowi traumatycznemu, ale także dla miejscowego rozluźnienia mięśni, które podczas złamania są w patologicznym cofnięciu, co utrudnia repozycjonowanie fragmentów. Znieczulenie miejsca złamania uzyskuje się przez wprowadzenie 1-2% roztworu nowokainy do krwiaka w ilości 15-20 ml.

Do bezbolesnej, zamkniętej repozycji złamań i zwichnięć podczas PSO ran stosuje się znieczulenie miejscowe, przewodowe, znieczulenie rdzeniowe i zewnątrzoponowe, a w niektórych przypadkach znieczulenie śródkostne i ogólne.

Znieczulenie miejscowe przeprowadza się w ścisłej aseptyce.

Środek znieczulający wstrzykuje się do krwiaka podczas repozycji fragmentów zamkniętych złamań kości nogi, stopy, przedramienia, ręki i barku, a także złamań biodra, kości miednicy w celu czasowego znieczulenia i zmniejszenia bólu.

Długa igła w obszarze złamania najpierw wnika w skórę i tkankę podskórną, a następnie wnika w krwiak. Jeśli igła weszła do krwiaka, to podczas aspiracji roztwór nowokainy zmienia kolor na czerwony.

Wprowadź 15-20 ml 1-2% roztworu nowokainy, a następnie wyjmij igłę. W przypadku złamań w dwóch miejscach do każdego obszaru wstrzykuje się 15 ml 1-2% roztworu nowokainy. Uśmierzenie bólu następuje w ciągu 10 minut i trwa 2 godziny.

Znieczulenie śródkostne. W znieczuleniu śródkostnym można wykonywać zabiegi chirurgiczne, repozycjonowanie fragmentów w złamaniach, redukcję zwichnięć oraz leczenie operacyjne otwartych złamań kończyn. Metody nie można stosować do interwencji chirurgicznych w okolicy górnej jednej trzeciej części barku i uda.

Znieczulenie śródkostne łączy się z wprowadzeniem substancji neuroplegicznych i neurolitycznych oraz środków przeciwbólowych. Do znieczulenia stosuje się 0,5% roztwór nowokainy lub trimekainy. Kończyny przez 3-4 minuty dają podwyższoną pozycję do odpływu krwi żylnej. Następnie zakłada się opaskę uciskową, aż puls zniknie w tętnicach obwodowych. W tym samym celu stosuje się specjalne uprzęże pneumatyczne.

W przypadku złamań otwartych i zamkniętych nowokaina jest wstrzykiwana do punktu kostnego nienaruszonej kości dystalnie do poziomu złamania. W przypadku złamań otwartych, gdy nie jest to możliwe, nowokaina jest wstrzykiwana do punktu kostnego znajdującego się w pobliżu miejsca złamania.

Tkanki miękkie w miejscu proponowanego wstrzyknięcia igły znieczula się 1-5 ml 0,25-0,5% roztworu nowokainy.

Tkanki miękkie przebija się igłą do znieczulenia śródkostnego, następnie ruchami obrotowymi z równoczesnym naciskiem wzdłuż osi igłę wstrzykuje się w kość gąbczastą na głębokość 0,5-1,5 cm (w zależności od wielkości kości). Pierwsze porcje środka znieczulającego (5-10 ml) podaje się powoli, gdyż początkowi podawania doszpikowego towarzyszy ból. Ilość wstrzykiwanego roztworu zależy od lokalizacji złamania i stopnia nałożenia opaski uciskowej.

Podczas chirurgicznego leczenia otwartego złamania do roztworu nowokainy dodaje się antybiotyki.

Czas znieczulenia jest ograniczony dopuszczalnym czasem na założenie opaski uciskowej na kończynę. W przypadkach, gdy konieczne jest utrzymanie ulgi w bólu przez długi czas, igły nie można usunąć.

Podczas przedłużania znieczulenia na 5-7 minut opaskę uciskową usuwa się, aby przywrócić krążenie krwi. Następnie jest ponownie nakładany i przez igłę wstrzykuje się środek znieczulający.

Podczas operacji kręgosłupa, klatki piersiowej i proksymalnych kończyn, a także we wstrząsie urazowym stosuje się znieczulenie ogólne.

Leczenie złamań kości opiera się na ogólnych i miejscowych czynnikach wpływających na proces gojenia złamania. Im młodszy pacjent, tym szybsza i pełniejsza konsolidacja złamania.

Powolną konsolidację obserwuje się u osób z zaburzeniami metabolicznymi, z beri-beri i chorobami przewlekłymi, u kobiet w ciąży itp. Złamania goją się słabo z hipoproteinemią i ciężką anemią. W większości przypadków brak zrostu złamań zależy od czynników lokalnych: im więcej uszkodzonych tkanek miękkich, tym wolniej goi się złamanie.

Rodzaj złamania wpływa również na czas gojenia złamania. Złamania skośne goją się szybciej niż złamania poprzeczne. Otwarte złamania goją się wolniej.

Zachowawcze metody leczenia

Obecnie w leczeniu złamań kości stosuje się metody zachowawcze lub chirurgiczne.

Zabiegi zachowawcze obejmują:

1) zamknięta repozycja odłamów, po której następuje utrwalenie gipsem lub szyną;

2) trakcję szkieletową, a następnie ręczną repozycjonowanie fragmentów;

3) repozycjonowanie i mocowanie fragmentów za pomocą kołków z podkładkami oporowymi;

4) repozycjonowanie i utrwalanie fragmentów na specjalnych urządzeniach.

Repozycjonowanie fragmentów powinno odbywać się w warunkach stacjonarnych lub w specjalnie wyposażonym centrum urazowym.

Repozycja fragmentów o różnej lokalizacji ma pewne osobliwości, ale dla wszystkich złamań obowiązuje jedna zasada: fragment peryferyjny porównuje się z centralnym.

Osiągnięte położenie odłamków należy utrzymać poprzez unieruchomienie gipsem lub za pomocą trwałego wyciągu szkieletowego.

Unieruchomienie bandażem gipsowym lub szyną bez repozycji odłamów stosuje się przy złamaniach zamkniętych lub otwartych kości, przy złamaniach bez znacznego przemieszczenia odłamów, przy złamaniach zatrzymanych.

Zamkniętą repozycję fragmentów z późniejszym założeniem gipsu wykonuje się w przypadku złamań trzonu, okołostawowych i śródstawowych, zamkniętych i otwartych kości kończyn, z przemieszczeniem fragmentów, w przypadku złamań kompresyjnych trzonów kręgów, a także w przypadku niektórych rozdrobnionych trzonów trzonu złamania.

Repozycjonowanie odbywa się ręcznie lub za pomocą urządzeń.

W znieczuleniu fragmenty są repozycjonowane w miejscu złamania tylko wtedy, gdy nie jest możliwe porównanie fragmentów z powodu silnej retrakcji mięśnia.

Przed repozycjonowaniem do krwiaka wstrzykuje się 20 ml 1-2% roztworu nowokainy.

Prawidłowo nałożony bandaż gipsowy bezpiecznie mocuje dopasowane fragmenty.

W celu unieruchomienia złamania wskazane jest zastosowanie gipsowego opatrunku bez łóżka, który mocuje co najmniej dwa sąsiadujące stawy.

Po założeniu bandaża gipsowego kończyna jest uniesiona, a pacjent jest dokładnie monitorowany. Jeśli pod gipsem pojawi się ból, z drętwieniem, chłodem i sinicą palców, konieczne jest przecięcie bandaża. Powikłania wynikające z leczenia złamań za pomocą opatrunku gipsowego najczęściej wiążą się z jego nieprawidłowym zastosowaniem.

W przypadku wykrycia przemieszczenia fragmentów na kontrolnym radiogramie, opatrunek gipsowy jest usuwany, a fragmenty są repozycjonowane, a następnie zakładany jest nowy opatrunek gipsowy i radiogram kontrolny lub nakładany jest wyciąg kostny.

Trakcja szkieletowa jest najczęściej stosowana w leczeniu złamań kości z przemieszczeniem odłamów. Igła ze stali nierdzewnej jest przebijana przez kość w określonych punktach za pomocą specjalnej wiertarki ręcznej lub elektrycznej, następnie jest mocowana i rozciągana w zamku Kirschnera lub CITO.

Igłę wprowadza się w znieczuleniu miejscowym na sali operacyjnej z zachowaniem najściślejszych zasad aseptyki. Następnie kończynę umieszcza się na oponie, a ładunek zawiesza się na wsporniku.

W przypadku złamania szyjki kości udowej wielkość obciążenia określa się na podstawie następujących obliczeń:

15% masy pacjenta + 1 kg na każdy centymetr przemieszczenia odłamów na długości, z czego 2/3 zawieszone jest na udzie, a 1/3 na podudzie za pomocą wyciągu skórnego.

Na oddziale, aż do zakończenia działania nowokainy, wykonuje się ręczną repozycjonowanie fragmentów. Wraz z wytworzeniem się kalusa pierwotnego usuwa się wyciąg kostny i zakłada się gips na okres niezbędny do całkowitego zespolenia złamania.

Repozycja i utrwalenie fragmentów na specjalnych urządzeniach. Ze wszystkich proponowanych urządzeń do repozycjonowania i mocowania fragmentów najlepszy pod tym względem był aparat Ilizarowa i Wołkowa-Oganesiana.

Niezależnie od tego, w jaki sposób przeprowadza się repozycję i utrwalanie odłamów (igłami z trwałymi platformami lub przy pomocy specjalnych urządzeń), należy dążyć do stworzenia sprzyjających warunków do regeneracji kości. Należy unikać nadmiernego wzajemnego ucisku odłamów, gdyż naprawcza regeneracja tkanki kostnej nie zależy od kompresji, ale od stopnia repozycji, długości kontaktu i stabilnego unieruchomienia między odłamami.

W przypadku niepowodzenia podwójnej repozycji lub gdy ani metody fiksacji, ani wyprostu nie utrzymują fragmentów w pożądanej pozycji, wskazana jest operacja.

Operacyjne metody leczenia

Korzystny okres do otwartej repozycji fragmentów należy rozważyć w pierwszym tygodniu po urazie.

Przedłużone i nieuzasadnione stosowanie interwencji chirurgicznej w przypadku złamań pogarsza końcowe wyniki leczenia.

Wskazaniami do chirurgicznego leczenia złamań są:

1) wstawienie (naruszenie) tkanek miękkich między fragmentami (brak fragmentów chrupanie, cofanie tkanek miękkich, nienaprawione fragmenty);

2) złamania zwichnięcia rzepki i wyrostka łokciowego z rozbieżnością fragmentów większą niż 2 mm;

3) złamania poprzeczne i skośne kości udowej (jeśli są schorzenia i traumatolog);

4) niezajęte złamania przyśrodkowej szyjki kości udowej;

5) śrubowe złamania kości piszczelowej;

6) wielokrotne złamania trzonu kości;

7) nienaprawione złamania;

8) nowo przemieszczone złamania w gipsie.

Przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego są:

1) zły stan ogólny pacjenta związany z urazem lub poważną chorobą;

2) niewydolność sercowo-naczyniowa;

3) wrzody i zakażone otarcia;

4) niedawne choroby.

Najczęstsze metody otwartego łączenia fragmentów obejmują operacje:

1) otwarta repozycja fragmentów bez ich dodatkowej fiksacji (rzadko stosowana);

2) otwarta repozycja fragmentów z mocowaniem przy użyciu różnych konstrukcji metalowych (szpilki, śruby, wkręty, gwoździe, płytki, drut, taśma, plastikowe stabilizatory oraz auto- i homotransplantacje itp.).

Pomocnicze metody rekonstrukcyjne leczenia złamań obejmują terapię ruchową, masaż, mechanoterapię i fizjoterapię.

Urządzenia rozładunkowe i mocujące, a także protezy, gorsety, pasy, szyny, obuwie ortopedyczne stosuje się po złamaniach kości kończyn, miednicy i kręgosłupa w celu uzyskania długotrwałego funkcjonalnego odciążenia i unieruchomienia uszkodzonych narządów w określonej pozycji do korekcji deformacji i kompensacji skrócenia kończyny, a także złamań nieprawidłowo zrośniętych lub niezrośniętych.

6. Zamknięte złamania kości

Złamanie obojczyka

Złamania obojczyka stanowią od 5 do 15% złamań szkieletu. U mężczyzn obserwuje się je 2 razy częściej niż u kobiet. Złamanie obojczyka następuje przy bezpośrednim uderzeniu w obojczyk (uraz bezpośredni) lub podczas upadku na łokieć lub ramię (uraz pośredni).

Obojczyk najczęściej pęka w środkowej XNUMX/XNUMX, powodując typowe przemieszczenie odłamów. Odcinek dalszy pod wpływem ciężaru kończyny górnej przesuwa się w dół, do przodu i przyśrodkowo, natomiast fragment bliższy pod wpływem trakcji mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego przesuwa się do góry i do tyłu.

Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych, wyrażających się bólem, obrzękiem i typową deformacją kątową obojczyka. Gdy fragmenty są przemieszczone, obserwuje się opadanie obręczy barkowej i naruszenie funkcji barku, palpując pod skórą, wyczuwa się koniec proksymalnego fragmentu i określa się patologiczną ruchliwość i trzeszczenie fragmentów. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie ujawnia naruszenie integralności obojczyka.

Leczenie. W przypadku złamań obojczyka bez przemieszczenia fragmentów, na 3-4 tygodnie stosuje się miękki bandaż w kształcie ośmiu.

Repozycję fragmentów przeprowadza się po wstępnym znieczuleniu obszaru złamania 20 ml 1% roztworu nowokainy. Pod pachą umieszczany jest wałek z gazy bawełnianej, a ramię przysuwa się do klatki piersiowej, aby wyeliminować przemieszczenie dystalnego fragmentu wzdłuż długości.

Wówczas cała obręcz barkowa wraz z odcinkiem dystalnym zostaje przemieszczona do góry i do tyłu, czyli wyeliminowane zostaje przemieszczenie obwodowego odłamu ku dołowi i ku przodowi.

Zaproponowano różne opatrunki i szyny do utrzymywania fragmentów w zmienionej pozycji, ale rzadko utrzymują fragmenty w pozycji przeciwstawnej.

Po opatrunku Dezo unieruchamiającym staw barkowy na 4-5 tygodni, rozwija się w nim sztywność, której likwidacja wymaga kolejnych 3-4 tygodni.

Niemniej jednak traumatolodzy często używają tego bandaża, wzmacniając go 2-3 rundami bandaża gipsowego.

W przypadkach, gdy nie jest możliwe porównanie i utrzymanie fragmentów w pozycji zredukowanej lub występuje ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego, wskazane jest leczenie chirurgiczne - osteosynteza śródszpikowa metalowym prętem Bogdanowa, który usuwa się po 3-4 miesiącach.

Złamania barku

Złamania barku stanowią 2,2% wszystkich złamań kości i dzielą się na złamania w górnej, środkowej i dolnej części kości ramiennej.

Z kolei złamania w górnej i dolnej trzeciej części dzielą się na śródstawowe i pozastawowe.

Złamania głowy anatomicznej szyi barku (nadgruźlicze lub dostawowe) są rzadkie i charakteryzują się występowaniem przykurczu artrogennego po krwotoku śródstawowym, co jest wskazaniem do nakłucia stawu i wczesnej fizjoterapii (od 2-3 dnia po urazie).

Złamania śródstawowe z przemieszczeniem odłamów wymagają leczenia chirurgicznego.

Złamanie szyjki chirurgicznej barku częściej występuje u osób starszych z upadkiem na ramię, podczas gdy dochodzi do złamania uderzonego lub złamania z przemieszczeniem fragmentów.

Przy złamaniach szyjki kości ramiennej często na wewnętrznej powierzchni barku znajdują się rozległe siniaki, sięgające do klatki piersiowej. Ważne jest, aby dowiedzieć się, czy ruchy barku są przenoszone na głowę. W przypadku złamania bez wpływu ruchy nie będą przenoszone na głowę, nacisk wzdłuż osi spowoduje silny ból. Złamaniom unieruchomionym towarzyszy umiarkowany ból w okolicy złamania i ograniczony ruch barku.

Leczenie złamania zatrzymanego polega na unieruchomieniu stawu barkowego za pomocą gipsu Longuet wg Turnera na 5-7 dni.

Dłoń mocuje się na szaliku ze swobodnie zwisającym łokciem, a pod pachą umieszcza się trójkątną poduszkę w kształcie klina, która jest zawieszona na zdrowej obręczy barkowej. Od drugiego dnia zalecana jest terapia ruchowa. Po 2-4 tygodniach złamanie rośnie razem, przywracane są ruchy w stawie barkowym.

Złamania szyi chirurgicznej barku podzielony na abduktywny i przywodzący.

Złamania odwodzenia występują podczas upadku na ramię uprowadzone, podczas gdy fragmenty barku są przemieszczone tak, że tworzy się między nimi kąt otwarty na zewnątrz.

Złamania przywodzenia występują podczas upadku na przywiedzione ramię, a kąt między fragmentami otwiera się do wewnątrz.

Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, dolegliwości bólowych w okolicy złamania, obecności obrzęku; badanie: ramię nie podskakuje, jak w przypadku zwichnięcia, ale zwisa swobodnie; odnotowuje się trzeszczenie fragmentów i ból podczas obciążenia osiowego; przewodzenie dźwięku jest upośledzone.

Przemieszczenie fragmentów określa radiogram wykonany w dwóch rzutach.

Leczenie złamania szyjki chirurgicznej barku z przemieszczeniem fragmentów rozpoczyna się od znieczulenia miejscowego i repozycji fragmentów.

W przypadku złamania przywodzenia, w celu wyeliminowania przemieszczenia odłamów wzdłuż i wszerz, ramię jest wyprostowane i odwiedzone o 70°, a następnie przesunięte do środka o 35°. Dłoń umieszcza się na szynie odwodzącej, po czym następuje naciągnięcie skóry. Jeśli fragmenty są przemieszczone, stosuje się trakcję szkieletową za wyrostkiem łokciowym.

Repozycja fragmentów w złamaniach odwodzenia - fragment obwodowy jest umieszczony wzdłuż środkowego, ale ręka nie mieści się na szynie, ponieważ podczas odwodzenia barku dochodzi do jeszcze większego przemieszczenia fragmentów.

Jest zawieszony na szaliku lub bandażu-wężu z wałkiem pod pachą.

Od drugiego dnia zalecany jest masaż dłoni, terapia ruchowa według Dreving-Gorinevskaya, UHF. Pod koniec miesiąca złamanie rośnie razem, przywracana jest funkcja ręki i zdolność do pracy.

Gdy złamanie szyi chirurgicznej jest połączone ze zwichnięciem głowy barku, wskazane jest leczenie chirurgiczne, jednak u osób starszych, które mają przeciwwskazania do zabiegu, leczenie odbywa się na podstawie wytworzenia fałszywego stawu.

Złamania trzonu barku wynikają z bezpośredniej i pośredniej traumy.

W przypadku złamania nieco poniżej szyjki chirurgicznej, ale powyżej przyczepu mięśnia piersiowego większego, fragment bliższy zostaje przesunięty do pozycji odwiedzenia poprzez pociągnięcie mięśnia nadgrzebieniowego, fragment dalszy zostaje przesunięty w górę do wewnątrz i obrócony do wewnątrz przez skurcz mięśnia naramiennego i piersiowego większego.

W przypadku złamania na granicy górnej i środkowej części barku, pomiędzy przyczepami mięśnia piersiowego większego i naramiennego, środkowy fragment znajduje się w pozycji przywodzenia i rotacji zewnętrznej.

W przypadku złamania na granicy środkowej i dolnej trzeciej części, poniżej miejsca przyczepu mięśnia naramiennego, górny fragment znajduje się w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej, a dolny fragment jest przemieszczony do wewnątrz i podciągnięty.

Rozpoznanie złamania barku ustala się na podstawie objawów klinicznych (takich jak ból, deformacja, obrzęk, nieprawidłowa ruchomość, trzeszczenie odłamów, skrócenie barku) oraz badania rentgenowskiego.

W przypadku złamania w środkowej jednej trzeciej kości ramiennej nerw promieniowy jest czasami uszkodzony.

Leczenie złamań trzonu kości ramiennej odbywa się za pomocą szyny odwodzącej. Bark zostaje przywiedziony pod kątem prostym (90°) i przesunięty do przodu pod kątem 35°. W przypadku złamań bez przemieszczenia fragmentów stosuje się trakcję skórną, przy przemieszczeniu trakcję szkieletową stosuje się do wyrostka łokciowego. Od drugiego dnia zalecana jest terapia ruchowa. Trakcję usuwa się po 2-4 tygodniach, a szynę po 5-6 tygodniach od złamania.

W przypadkach, w których nie można zastosować szyny odwodzącej (starość, złamania żeber, zapalenie płuc itp.), fragmenty barku w dolnej trzeciej części unieruchamia się za pomocą gipsowej szyny w kształcie litery U, a przedramię zawiesza się na bandażu wężowym. Od pierwszych dni zalecana jest terapia ruchowa. Po 4-5 tygodniach szynę zdejmuje się, a rękę przenosi się do chusty.

Leczenie chirurgiczne wykonuje się z wstawieniem tkanek miękkich lub z uszkodzeniem nerwu promieniowego. Otwarta repozycja fragmentów jest uzupełniona mocowaniem śródszpikowym lub pozaszpikowym za pomocą konstrukcji metalowych (pręty, śruby, śruby, płytki, drut, taśma metalowa). Po operacji zakłada się gipsową szynę piersiowo-ramię, a od 2-3 dnia wykonuje się terapię ruchową. Gojenie złamań następuje po 3-6 miesiącach.

Złamania dolnego końca kości ramiennej podzielone na nadkłykciowe (pozastawowe) i przezkłykciowe (śródstawowe).

Złamania nadkłykciowe (pozastawowe) mogą być prostownikami lub zgięciami.

Złamania śródstawowe obejmują przezkłykciowe, międzykłykciowe (w kształcie litery T i U), złamania kłykci (wewnętrzne i zewnętrzne), uniesienie główki, złamania uniesienia nadkłykciowego.

Wydłużenie złamań nadkłykciowych barki częściej występują u dzieci podczas upadku na wyciągniętą rękę, podczas gdy linia złamania biegnie od dołu do góry od przodu do tyłu.

Fragment dystalny jest przemieszczony do tyłu i na zewnątrz, a fragment proksymalny jest przemieszczony do przodu i do środka. Olecranon jest przesunięty do tyłu, nad nim tworzy się zagłębienie.

Takie przemieszczenie fragmentów może prowadzić do ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego z późniejszym rozwojem przykurczu niedokrwiennego Volkmanna.

Objawy rozwijającego się przykurczu: silny ból, osłabienie lub zanik tętna na tętnicy promieniowej (w nadgarstku), bladość skóry palców.

Aby potwierdzić diagnozę, mierzy się ciśnienie w powięziach przedramienia. Jeśli ciśnienie osiągnie 30 mm Hg. Art., pokazuje pilną rewizję dołu łokciowego i szeroką fasciotomię.

Jeśli nerwy i naczynia są nienaruszone, wskazane jest zamknięcie repozycji, wyciąganie szkieletu drutem Kirschnera i opatrunek gipsowy. Zapobieganie przykurczom wymaga wczesnej diagnostyki i leczenia urazów nerwów i naczyń.

Złamania nadkłykciowe zgięciowe pojawiają się podczas upadku na zgięty łokieć, podczas gdy linia złamania biegnie od góry do dołu od przodu do tyłu, a dalszy fragment jest przemieszczony do przodu.

Leczenie złamań nadkłykciowych rozpoczyna się od znieczulenia miejscowego i repozycji odłamów. Tylna szyna gipsowa jest zakładana wzdłuż Turnera pod kątem prostym w stawie łokciowym. Począwszy od drugiego dnia zalecana jest terapia ruchowa.

Ruch w stawie barkowym rozpoczyna się po 2 tygodniach, w stawie łokciowym po 3 tygodniach, u dzieci tydzień wcześniej. Masaż nie jest zalecany, ponieważ prowadzi do kostnienia tkanek okołostawowych i przykurczu stawu łokciowego.

Od pierwszych godzin po nałożeniu gipsu monitorowany jest dopływ krwi do przedramienia i dłoni. W przypadku obrzęku, sinicy, upośledzonej wrażliwości, szyna gipsowa jest rozcieńczona, a jeśli obrzęk nie zmniejsza się, wykonuje się nacięcie skóry i powięzi na przedramieniu, aby zapobiec powstawaniu przykurczu niedokrwiennego.

W przypadku niepowodzenia repozycji złamania lub przemieszczenia fragmentów w szynie gipsowej (kontrola rentgenowska wykonywana bezpośrednio po założeniu szyny gipsowej) wykonuje się wyciąg szkieletowy na szynie wylotowej lub na ramie bałkańskiej.

Po 2 tygodniach usuwa się wyciąg kostny i na bark, przedramię i rękę zakłada się gipsową szynę w kształcie litery U lub tylną szynę gipsową.

Leczenie chirurgiczne złamań nadkłykciowych wykonuje się, gdy ani pociąg ręczny, ani trakcyjny nie pozwalają na repozycjonowanie złamania. Fragmenty są mocowane gwoździami lub śrubami.

Złamanie przezkłykciowe jest złamaniem śródstawowym i występuje częściej w dzieciństwie. Ponieważ linia złamania przechodzi przez strefę nasady, złamanie można nazwać epifizjolizą.

Ze względu na to, że fragment obwodowy jest przemieszczony do tyłu, objawy kliniczne złamania przypominają złamanie prostownika nadkłykciowego, ale przy złamaniu nadkłykciowym trójkąt równoramienny Guetera, utworzony przez wystające punkty nadkłykcia barku i wyrostka łokciowego, jest zaburzony. Radiografia wyjaśnia diagnozę kliniczną.

Leczenie jest praktycznie takie samo jak leczenie złamania prostownika nadkłykciowego.

Złamania międzykłykciowe, lub złamania w kształcie litery T i U, występują podczas upadku na łokieć, podczas gdy wyrostek łokciowy, jak klin, wprowadza się między kłykcie barku i przesuwa je na boki.

Klinicznie złamania w kształcie litery T i U objawiają się masywnym krwotokiem śródstawowym i pozastawowym, deformacją stawów i silnym bólem. Radiografia wyjaśnia przemieszczenie fragmentów i określa taktykę leczenia.

Leczenie. W przypadku braku przemieszczenia odłamów zakłada się szyny gipsowe U-kształtne i tylne, mocując staw łokciowy pod kątem 90-100° na 2-3 tygodnie. Od drugiego dnia przepisywane są ruchy palców i stawu barkowego.

Gdy fragmenty są przemieszczane, wykonuje się ręczną repozycjonowanie fragmentów lub stosuje się trakcję szkieletową dla wyrostka łokciowego.

Jeśli trakcja szkieletowa zawiedzie, wykonuje się otwartą repozycjonowanie fragmentów i ich mocowanie za pomocą śruby łączącej, igieł dziewiarskich lub śrub.

Złamanie kłykcia zewnętrznego występuje, gdy częściej spada na wyciągniętą rękę. Promień, z ostrym uderzeniem w główkę, zrywa się i przesuwa kłykieć zewnętrzny do góry. Przedramię odchyla się na zewnątrz, trójkąt Guthera jest naruszony.

Prześwietlenie stawu w dwóch rzutach jest obowiązkowe.

Leczenie bezprzemieszczenia złamania kłykcia bocznego kości ramiennej polega na założeniu szyny gipsowej lub opatrunku gipsowego dzielonego na 3-4 tygodnie u dorosłych i 2 tygodnie u dzieci. Następnie zalecana jest fizjoterapia.

W przypadku przemieszczenia kłykcia należy go ponownie ustawić w znieczuleniu miejscowym: staw łokciowy rozciąga się poprzez pociągnięcie dłoni i barku, przedramię przesuwa się do wewnątrz, tworząc sześcian szpotawy. Kłykcie barku są ściśnięte bocznie, a przedramię zgięte pod kątem 100°. Jeśli nastawienie zamknięte nie powiedzie się, przeprowadza się operację w celu unieruchomienia kłykcia.

Złamanie kłykcia wewnętrznego dzieje się, gdy upadniesz na łokieć. Siła uderzenia jest przekazywana przez wyrostek łokciowy do kłykcia wewnętrznego, odrywając go i przesuwając do wewnątrz i do góry. Występuje łokieć szpotawy, obrzęk, krwotok, silny ból. Na radiogramie określa się stopień przemieszczenia fragmentu.

Zabieg przeprowadza się przez wyciąg kostny za wyrostkiem łokciowym przez 2 tygodnie, następnie zakłada się szynę gipsową i zleca się ćwiczenia fizjoterapeutyczne.

Złamanie główki wzniesienia barku występuje, gdy spada na wyciągniętą rękę.

Występuje ból i obrzęk w okolicy kłykcia zewnętrznego, ograniczenie ruchu w stawie łokciowym, czasami jego blokada. RTG nie zawsze wykrywa złamanie, ponieważ może to być tylko izolowane uszkodzenie chrząstki.

Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu fragmentu, jeśli jest on mały i głównie chrząstki. Starają się umieścić duży fragment główki w sposób zamknięty, w tym celu rozciągają i przeprostują staw łokciowy. Unieruchomienie gipsu odbywa się przez 3-4 tygodnie, następnie zalecana jest terapia ruchowa.

Jeśli próba zamkniętej repozycji nie powiedzie się, wykonuje się otwartą repozycję fragmentu i jego utrwalenie za pomocą igieł przezstawowych lub katgutu (u dzieci).

Złamania nad wzniesieniami kłykciowymi (wewnętrzne i zewnętrzne) można zaobserwować, gdy spada na wyciągniętą rękę. W tym przypadku przedramię nadmiernie odchyla się do pozycji koślawej, odrywając nadkłykcie wewnętrzne, lub do pozycji szpotawości, gdy nadkłykieć zewnętrzny barku odpada i przesuwa się w dół. Często przy oderwaniu nadkłykcia dochodzi do zerwania torebki stawowej, a jej fragment wchodzi do jamy stawowej i tam zostaje naruszony.

Objawy kliniczne to miejscowy ból, obrzęk, krwotok, ruchomość odłamu i jego trzeszczenie, czasami blokada stawu. Radiografia, wykonana w dwóch projekcjach, potwierdza diagnozę kliniczną.

Leczenie złamań wzniesień nadkłykciowych bez znacznego przemieszczenia sprowadza się do zastosowania opatrunku gipsowego u dorosłych i szyn u dzieci przez 2-3 tygodnie, po czym rozpoczyna się dawkową terapię ruchową.

Operacja wykonywana jest przy znacznym przemieszczeniu fragmentu i jego śródstawowym naruszeniu.

Mocowanie nadkłykcia do jego łożyska odbywa się za pomocą szwów katgutowych lub igły przezskórnie. Usuwany jest mały fragment. Warunki unieruchomienia po jakiejkolwiek operacji nie ulegają zmianie.

Złamania kości przedramienia

Złamania kości przedramienia są powszechne i stanowią około 25% wszystkich złamań.

7. Złamania śródstawowe kości przedramienia w stawie łokciowym

Złamania Olecranonu

Złamania wyrostka łokciowego występują częściej podczas upadku na łokieć.

Linia pęknięcia penetruje staw. Z powodu naciągu mięśnia trójgłowego barku fragment jest często przemieszczany w górę.

Klinicznie złamanie wyraża się miejscowym bólem, obrzękiem i krwotokiem, ograniczeniem ruchu. Radiografia określa stopień rozbieżności fragmentów.

Leczenie. Przy rozbieżności fragmentów nieprzekraczającej 2 mm przeprowadza się leczenie zachowawcze. Tylna szyna gipsowa jest nakładana na 3 tygodnie. Od drugiego dnia zalecana jest terapia ruchowa. Przy diastazie między fragmentami powyżej 2 mm wykonywana jest operacja polegająca na zamocowaniu fragmentów za pomocą wydłużonego szpilki. Okres unieruchomienia po operacji jest taki sam jak w przypadku złamania bez rozejścia fragmentów.

Pęknięcie wyrostka koronoidalnego

Złamanie wyrostka dziobowego następuje z tylnym zwichnięciem przedramienia i towarzyszy mu miejscowy ból i obrzęk w okolicy łokcia. Złamanie jest identyfikowane na radiogramie bocznym.

Leczenie złamania wyrostka koronoidalnego bez przemieszczenia przeprowadza się poprzez założenie opatrunku gipsowego lub szyny na staw łokciowy pod kątem 100° na 2-3 tygodnie. W przypadku dużego przemieszczenia wyrostka wykonuje się operację - przyszycie fragmentu do łoża szwami katgutowymi.

Złamanie głowy i szyi promienia

Złamanie głowy i szyi kości promieniowej następuje, gdy osoba upada na wyciągniętą rękę.

obraz kliniczny. Występuje miejscowy ból, obrzęk, krwotok i ograniczenie funkcji. Radiografia wyjaśnia charakter złamania.

Leczenie. Złamania zatrzymane i złamania bez przemieszczenia odłamów są leczone zachowawczo. Gipsowa szyna zakładana jest przy stawie łokciowym zgiętym pod kątem 90-100° na 2 tygodnie. Następnie przypisuje się terapię ruchową.

Gdy fragmenty są przemieszczane, wykonuje się repozycjonowanie zamknięte lub otwarte.

Operacja kończy się albo usunięciem głowy w przypadku jej fragmentacji (u dorosłych), albo utrwaleniem fragmentów igłą przezskórnie, przezstawowo. Postępowanie pooperacyjne jest takie samo jak w przypadku leczenia zachowawczego.

8. Złamania trzonu kości przedramienia

Złamania trzonu kości przedramienia mogą wystąpić w przypadku bezpośredniego urazu. Fragmenty są przemieszczone wzdłuż szerokości, długości, pod kątem i po obwodzie.

Szczególną uwagę zwraca się na ruch obrotowy fragmentów promienia.

Jeśli obie kości przedramienia są złamane w górnej jednej trzeciej, proksymalny fragment kości promieniowej będzie w pozycji zgięcia i supinacji, natomiast dalszy fragment kości promieniowej będzie w pozycji pronacyjnej.

Jeśli złamanie kości przedramienia nastąpi w środkowej trzeciej części, to proksymalny fragment kości promieniowej, który będzie miał antagonistyczne działanie podpór łukowych i okrągłego pronatora, zajmie środkową pozycję. Odcinki dystalne przesuną się do pozycji pronacji.

Przy złamaniu w dolnej trzeciej części proksymalny fragment kości promieniowej jest pronowany.

Kiedy obie kości przedramienia są złamane na tym samym poziomie, końce wszystkich czterech fragmentów często zbliżają się do siebie.

Klinika wyraża się miejscowym bólem, deformacją, obrzękiem, patologiczną ruchliwością, trzeszczeniem fragmentów i dysfunkcją przedramienia. U małych dzieci ze złamaniami zielonymi patykami i złamaniami podokostnowymi objawy kliniczne złamania są niewyraźne.

Jednak radiografia z wychwytywaniem sąsiednich stawów pomoże wyjaśnić charakter złamania.

Leczenie polega na porównywaniu fragmentów obwodowych wzdłuż osi centralnej.

Złamania bez przemieszczenia odłamów, podokostnowe, z przemieszczeniem kątowym lub rotacyjnym leczy się zachowawczo. Poprawia się oś i położenie przedramienia oraz zakłada się dwie szyny gipsowe (jedna na powierzchni grzbietowej, druga na dłoniowej) pokrywające sąsiednie stawy na okres 1,5-2 miesięcy. Staw łokciowy unieruchomiony jest w pozycji zgięcia pod kątem 90°, przedramię w pozycji pomiędzy supinacją a pronacją, dłoń w lekkim wyprostze grzbietowym.

Od drugiego dnia ruchy rozpoczynają się w palcach i stawie barkowym, przepisuje się UHF.

W przypadku złamań z przemieszczeniem odłamków podejmuje się próbę porównania odłamów w sposób zamknięty ręcznie lub na specjalnych urządzeniach.

Po znieczuleniu miejscowym najpierw eliminuje się obrotowe przemieszczenie dystalnych fragmentów, a następnie poprzez pociąganie przedramienia i nacisk na końce fragmentów eliminuje się przemieszczenie wzdłuż długości i szerokości.

W stanie ciągnienia przez 10-12 tygodni zakłada się dwie szyny gipsowe do mocowania stawów łokciowych i nadgarstkowych.

Na jeszcze nie stwardniałych szynach gipsowych powstają odciski podłużne, dzięki czemu uzyskuje się oddzielenie fragmentów kości promieniowej i łokciowej.

Radiografia kontrolna wykonywana jest bezpośrednio po założeniu szyny gipsowej i ustąpieniu obrzęku. Zalecana jest fizjoterapia i terapia ruchowa.

Złamania wieloodłamowe, złamania, którym towarzyszy uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów, złamania wielokrotne oraz złamania niepoddające się repozycji zamkniętej, podlegają leczeniu chirurgicznemu.

Repozycja otwarta kończy się unieruchomieniem śródszpikowym odłamów metalowymi prętami i unieruchomieniem zewnętrznym szyną gipsową na okres 8-10 tygodni.

Przemieszczenie złamania Monteggia

Złamanie-zwichnięcie Monteggi to złamanie kości łokciowej na granicy górnej i środkowej trzeciej oraz przemieszczenie głowy kości promieniowej, które występuje przy bezpośrednim urazie.

Klinicznie występuje wyraźna deformacja stawu łokciowego i górnej jednej trzeciej przedramienia. Przedramię jest skrócone, ruchy w stawie łokciowym są niemożliwe. Głowę promienia określa się podskórnie. Radiografia w dwóch projekcjach z uchwyceniem stawu łokciowego określa złamanie i zwichnięcie.

Leczenie polega na redukcji zwichnięcia głowy kości promieniowej oraz repozycji odcinków kości łokciowej. Przedramię jest supinowane i znajduje się w pozycji zgiętej pod kątem 50-60°. Ta pozycja jest ustalana za pomocą tylnej szyny gipsowej lub bandaża na 4-6 tygodni z jej zmianą na kolejne 4-6 tygodni.

Często pod bandażem dochodzi do zwiotczenia i wtórnego przemieszczenia fragmentów. W takim przypadku w znieczuleniu miejscowym następuje repozycjonowanie zwichnięcia i repozycjonowanie fragmentów.

Głowica promienia jest mocowana igłą, wykonywana przezskórnie i przezstawowo.

Nieodwracalne i przewlekłe złamania-zwichnięcia poddawane są leczeniu chirurgicznemu. Łokieć ustala się śródszpikowo za pomocą metalowego pręta wprowadzonego wstecz przez fragment bliższy, głowę kości promieniowej ustala się przezstawowo drutem. Pin usuwa się po 4 tygodniach, opatrunek gipsowy po 2 miesiącach.

Przemieszczenie złamania Galeazzi

Złamanie Galeazziego nazywa się „odwrotnym Monteggi”, ponieważ jest to złamanie kości promieniowej na granicy środkowej i dolnej trzeciej części oraz przemieszczenie głowy kości łokciowej. Obserwuje się deformację i skrócenie przedramienia, ruchy w stawie nadgarstkowym są niemożliwe. Zdjęcie rentgenowskie potwierdza diagnozę.

Leczenie jest jeszcze trudniejsze niż w przypadku złamania-zwichnięcia Monteggiego, ponieważ bardzo trudno jest utrzymać głowę kości łokciowej w obniżonej pozycji. Reluksacja jest wykrywana po usunięciu odlewu gipsowego.

Dlatego przy ustalaniu diagnozy zalecana jest operacja, której celem jest przezskórne mocowanie złamania promienia za pomocą metalowego pręta i założonej głowy kości łokciowej za pomocą igły. Unieruchomienie gipsu odbywa się przez 8-10 tygodni. Prowadzona jest terapia ruchowa i fizjoterapia.

9. Złamania dolnego końca promienia

Złamania promienia w typowej lokalizacji

Złamania promienia w typowej lokalizacji wśród złamań kości przedramienia zajmują pierwsze miejsce i stanowią około 70%. Występują podczas upadku na niezgiętą lub zgiętą rękę. Najczęstsze złamanie wyprostne, inaczej złamanie Collisa, to złamanie dystalnego końca kości promieniowej z przemieszczeniem fragmentu obwodowego do tyłu i na zewnątrz, czyli na stronę promieniową, a fragment centralny zbacza na stronę dłoniowo-łokciową .

Podczas upadku na zgiętą rękę dochodzi do złamania zgięciowego Smitha lub odwrotnego złamania Collisa, podczas gdy fragment obwodowy jest przesunięty w stronę dłoniową i znajduje się w pozycji pronacyjnej.

Klinika ze złamaniem przedłużenia charakteryzuje się deformacją przedramienia i dłoni w kształcie bagnetu. Występuje miejscowy ból. Ruch w stawie nadgarstkowym jest ograniczony.

Czasami złamaniu Collisa towarzyszy uszkodzenie gałęzi międzykostnej nerwu promieniowego. Występuje pourazowe zapalenie nerwu Turnera, w którym rozwija się ostry obrzęk dłoni i palców, co prowadzi do osteoporozy kości nadgarstka. Zdjęcie rentgenowskie potwierdza diagnozę kliniczną.

Leczenie rozpoczyna się od znieczulenia miejsca złamania. Jeśli złamanie nie jest przemieszczone lub zatrzymane, na 2 tygodnie od stawu łokciowego do palców zakłada się tylną szynę gipsową. Od drugiego dnia zalecana jest terapia ruchowa i fizjoterapia.

W przypadku złamania Collisa z przemieszczeniem fragmentów fragmenty są repozycjonowane przez pociąganie na aparacie Sokołowskiego lub ręcznie.

Ręczna repozycja odbywa się z pomocą asystenta, który tworzy przeciwtrakcję na ramieniu. Pacjent siedzi bokiem do stołu, jego ramię leży na stole, a jego dłoń wisi nad krawędzią stołu. Kciuk pacjenta bierze się jedną ręką, resztę - drugą. Najpierw rozciąga się przedramię, następnie na wysokości złamania, nad krawędzią stołu, dłoń z dużym wysiłkiem zgina się, dociska i odchyla w stronę łokcia. W tej pozycji, dając dłoni lekkie wyprostowanie grzbietowe, zakłada się głęboką szynę grzbietową od stawów śródręczno-paliczkowych do stawu łokciowego na 3-4 tygodnie.

Następnie wykonuje się radiografię kontrolną, aw przypadku powtarzającego się przemieszczenia odłamów oraz w przypadku złamań zmiażdżonych wykonuje się redukcje wtórne z przezskórnym utrwaleniem odłamów igłami dziewiarskimi.

Za prawidłowe położenie odłamków uważa się takie, że kąt promieniowo-łokciowy wynosi +30° w położeniu „przednim” i +10° w położeniu „profilowym”.

10. Złamania kości ręki

Złamania kości dłoni stanowią około jednej trzeciej wszystkich złamań kości, z czego złamania paliczków stanowią 83%. Spośród złamań kości nadgarstka pierwsze miejsce zajmuje złamanie kości łódeczkowatej, następnie księżyca i triquetrum.

Złamanie łódeczkowate

Podczas upadku na wyciągniętą rękę dochodzi do złamania kości trzeszczkowej.

Linia złamania często przebiega w środkowej, zwężonej części kości trzeszczkowej, jednak nie zawsze jest możliwe wykrycie złamania radiologicznie w pierwszych dniach po urazie. Dopiero w 10-14 dniu, kiedy końce fragmentów odwapniają się, na radiogramie pojawia się luka.

W związku z tym, w rozpoznaniu złamania kości trzeszczkowej, a także oddzieleniu jej guzka, pojawiają się objawy kliniczne: miejscowy ból, obrzęk, ból podczas obciążenia osiowego, ograniczone i bolesne ruchy w stawie nadgarstkowym.

Leczenie złamania kości łódeczkowatej jest trudnym zadaniem, związanym ze specyfiką ukrwienia, brakiem okostnej, trudnościami diagnostycznymi i czasem trwania zrostu złamania.

Zazwyczaj grzbietową szynę gipsową zakłada się od stawów śródręczno-paliczkowych do stawu łokciowego w pozycji wyprostu grzbietowego i odwodzenia promieniowego z obowiązkowym unieruchomieniem palca pierwszego. Po 2-3 miesiącach szyna jest usuwana i przeprowadzana jest kontrola rentgenowska.

W przypadku braku adhezji unieruchomienie przedłuża się do 6 miesięcy.

Od pierwszego dnia unieruchomienia przeprowadzana jest terapia ruchowa na wolne palce.

Często złamanie kości trzeszczkowej nie goi się, co jest powodem leczenia chirurgicznego, które polega na uciskaniu odłamów śrubą z obowiązkowym przeszczepem kostnym z autoprzeszczepem pobranym z dystalnej części kości promieniowej. Unieruchomienie po zabiegu trwa 3-4 miesiące.

W przypadkach, gdy złamanie nie goi się po unieruchomieniu, a fragment łokciowy stanowi mniej niż jedną trzecią samej kości, jest usuwany.

Złamania kości śródręcza

Złamania kości śródręcza występują z urazami bezpośrednimi i pośrednimi.

Wśród nich na pierwszym miejscu pod względem częstości występuje złamanie - zwichnięcie kości śródręcza (złamanie Bennetta).

obraz kliniczny. Kciuk zostaje przywiedziony, a w okolicy jego podstawy pojawia się występ. Przy tym złamaniu występuje miejscowy ból przy palpacji i obciążeniu osiowym, patologiczna ruchliwość i trzeszczenie fragmentów. Radiografia wyjaśnia charakter złamania.

Leczenie. W znieczuleniu miejscowym dokonuje się repozycjonowania odłamów: najpierw rozciąga się i odwodzi palec pierwszy wraz z kością śródręcza, następnie uciska się podstawę pierwszej kości śródręcza od strony promieniowej. Uzyskaną repozycję utrwala się opatrunkiem gipsowym na okres 4 tygodni. W trudnych przypadkach repozycji wykonuje się trakcję szkieletową lub przezskórne zespolenie odłamów drutem.

Podczas leczenia złamań kości śródręcza II-V bez przemieszczenia fragmentów, unieruchomienie przeprowadza się za pomocą szyny gipsowej dłoniowej od środkowej trzeciej części przedramienia do czubków odpowiednich palców, dłoń jest lekko wyprostowana grzbietowo pod kątem 20-30°, w stawach śródręczno-paliczkowych - zgięcie dłoniowe pod kątem 10-20°, w stawach międzypaliczkowych - 45°. Pozostałe palce pozostają wolne, bez unieruchomienia.

Złamania okołostawowe

Złamania okołostawowe, a także nienaprawiające się złamania trzonu kości są leczone operacyjnie: poprzez otwartą repozycję i przezskórne zespolenie odłamów drutem Kirschnera. Pooperacyjny okres unieruchomienia jest taki sam jak przy leczeniu zachowawczym. Igły są usuwane po 3 tygodniach. Fizjoterapia jest koniecznością.

Złamania palców

Złamania palców są bardziej prawdopodobne w wyniku bezpośredniego urazu. Fragmenty falangi są przemieszczone pod kątem otwartym do tyłu.

Klinika charakteryzuje się deformacją, skróceniem, miejscowym bólem i obrzękiem, bólem przy obciążeniu osiowym. Radiografia wyjaśnia złamanie i przemieszczenie fragmentów.

Leczenie złamań paliczków palców wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ małe niedokładności prowadzą do zmniejszenia funkcji zranionego palca.

W znieczuleniu miejscowym odłamy są precyzyjnie dopasowywane, a palec unieruchamiany w pozycji zgiętej pod kątem 45° za pomocą szyny gipsowej lub szyny Belera na okres 2-3 tygodni.

W przypadku przemieszczenia fragmentów wykonuje się trakcję szkieletową paliczka paznokciowego lub zamkniętą lub otwartą osteosyntezę za pomocą szpilki.

11. Złamania biodra

Diagnostyka urazów stawu biodrowego

W przypadku zwichnięć urazowych i złamań szyjki kości udowej położenie krętarza większego określa się w stosunku do linii poprowadzonej przez przedni górny kręgosłup i guz kulszowy miednicy (linia Rosera-Nelatona).

Pacjent kładzie się na zdrowej stronie, nogę zgina się w stawie biodrowym pod kątem 135 °, rysuje się linię łączącą przednią górną część kręgosłupa i najwyższy punkt guzowatości kulszowej. Zwykle najwyższy punkt krętarza większego wyznacza się pośrodku tej linii.

Krętarz większy położony jest powyżej linii w przypadku zwichnięć pourazowych, złamań szyjki kości udowej, poniżej linii w przypadku zwichnięć łonowych lub zasłonowych. W przypadku centralnego zwichnięcia lub złamania zatrzymanego szyjki kości udowej krętarz większy może nie zmieniać swojego położenia względem linii Rosera-Nelatona, ale w tych przypadkach zmniejsza się odległość między wierzchołkiem krętarza a przednio-górnym kolcem biodrowym.

Złamania biodra dzielą się na trzy grupy w zależności od lokalizacji:

1) złamania bliższego końca kości udowej - śródstawowe i zewnątrzstawowe złamania szyjki kości udowej;

2) złamania trzonu - złamania podkrętarzowe, złamania w górnej, środkowej i dolnej trzeciej części;

3) złamania dystalnego końca kości udowej - śródstawowe i zewnątrzstawowe.

Złamania bliższego końca kości udowej stanowią około połowy wszystkich złamań szyjki kości udowej.

Złamania śródstawowe (przyśrodkowe) szyjki kości udowej

Złamania śródstawowe (przyśrodkowe) szyjki kości udowej dzielą się na podgłówkowe, przezszyjkowe i podstawne.

W zależności od mechanizmu urazu wszystkie złamania przyśrodkowe szyjki kości udowej mogą mieć charakter odwodzenia (częściej zatrzymane) lub przywodzenia – z rozbieżnością odłamów i zmniejszeniem kąta szyjka-trzon.

Złamania biodra odwodzące występują częściej u osób w średnim wieku i występują podczas upadku na uprowadzoną nogę lub w okolicy krętarza. Siła urazowa zbiega się z kierunkiem szyjki kości udowej i dochodzi do złamania zatrzymanego.

Przy takim złamaniu pacjenci nadal chodzą, skarżąc się na ból w stawach biodrowych lub kolanowych. Nawet radiografia nie ujawnia złamania. Dopiero kontrolna radiografia, wykonana po 10-14 dniach, pozwala zidentyfikować linię złamania.

Dość często w tym czasie złamanie jest zaklinowane, noga traci podparcie i pojawiają się kliniczne objawy złamania z rozejściem się fragmentów.

Leczenie zatrzymanego złamania szyjki kości udowej sprowadza się do zapobiegania zaklinowaniu się i rozbieżności odłamów. Nogę umieszcza się na szynie Belera z wyciągiem skórnym lub szkieletowym z obciążeniem 2-3 kg na 2-3 miesiące, po czym pacjent może chodzić o kulach bez obciążenia chorej nogi. Obciążenie dozwolone po 5-6 miesiącach. Do tego czasu dotknięte złamanie powinno się zagoić.

Nie można jednak wykluczyć wystąpienia aseptycznej martwicy głowy kości udowej.

Złamania przywodzenia biodra są częściej obserwowane u osób starszych i występują podczas upadku na przywiedzioną nogę.

Linia złamania może być podgłówkowa, przezszyjkowa lub u podstawy szyjki kości udowej. Fragment dystalny przemieszcza się w górę, odchylając fragment proksymalny w tym samym kierunku, w wyniku czego zmniejsza się kąt szyjno-trzonowy.

Zewnętrzna rotacja uda jest klinicznie określona, ​​zewnętrzna krawędź stopy leży w płaszczyźnie łóżka, kończyna jest stosunkowo skrócona o 2-3 cm, zaburzona jest linia Rosera-Nelaton, pozytywny objaw „przyklejonej pięty” ”, odnotowuje się ból podczas obciążenia osiowego i palpacji pod więzadłem.

Zdjęcie rentgenowskie potwierdza diagnozę kliniczną.

Leczenie rozpoczyna się od znieczulenia dostawowego. Nałożenie trakcji szkieletowej na guzowatość kości piszczelowej, pacjent przygotowuje się do operacji.

Pacjenci z ciężką cukrzycą, niewydolnością sercowo-naczyniową, osłabieni i wyniszczeni, w stanie obłędu starczego, operacja jest przeciwwskazana, a leczenie ma na celu powstanie stawu rzekomego.

Trakcję szkieletową usuwa się po 2-3 tygodniach, a pacjent uczy się chodzić o kulach. W niektórych przypadkach, gdy pacjent wymaga odwrócenia od pierwszych dni, aż do ustąpienia bólu (2-3 tygodnie), stosuje się dyscyplinarnie derotacyjny but gipsowy z bawełnianą wyściółką.

Złamania przywodzenia szyjki kości udowej są szybko leczone. Opracowano dwa rodzaje interwencji chirurgicznej: otwartą osteosyntezę wewnątrzstawową i zamkniętą osteosyntezę pozastawową z gwoździem z trzema ostrzami za pomocą prowadnicy B. A. Petrov i E. F. Yasnov. Repozycja fragmentów odbywa się na stole ortopedycznym przed zabiegiem.

Chodzenie o kulach bez obciążania chorej nogi rozpoczyna się po 4 tygodniach, z obciążeniem po 5-6 miesiącach od operacji. Kontrolną radiografię wykonuje się okresowo. Paznokieć usuwa się 1-1,5 roku po zabiegu.

U części starszych pacjentów ze złamaniami podnasadowymi szyjki kości udowej wykonuje się endoprotezoplastykę.

W przypadku niezrośniętych złamań i fałszywych stawów szyjki kości udowej i braku przeciwwskazań do zabiegu, osteosynteza zewnątrzstawowa z gwoździem trójłopatkowym i przeszczepem kostnym z autoprzeszczepem lub wysoko skośną osteotomią podkrętarzową wg Putty-McMurray, artrodeza Stosuje się staw biodrowy, endoprotetykę i operacje rekonstrukcyjne.

Złamania pozastawowe szyjki kości udowej

Złamania zewnątrzstawowe szyjki kości udowej lub złamania krętarzowe to złamania zlokalizowane od podstawy szyjki kości udowej do linii podkrętarzowej. Występują przy upadku na krętarz większy, częściej u osób starszych z powodu rozwoju osteoporozy starczej.

Klinicznie takie złamania charakteryzują się ciężkim stanem ogólnym, związanym z masywnymi uszkodzeniami i dużą utratą krwi.

Znaczny obrzęk i krwiak. Inne objawy złamań pionowych są podobne do złamań szyjki macicy.

Leczenie pacjentów rozpoczyna się od podjęcia działań resuscytacyjnych (dobre złagodzenie bólu, przetoczenie krwi i substytuty krwi) oraz zastosowania wyciągu szkieletowego z obciążeniem 4-6 kg. Po 5-6 tygodniach (a w przypadku przemieszczenia odłamów po 7-8 tygodniach) usuwa się wyciąg kostny i przygotowuje się do chodzenia o kulach.

Prowadzona jest terapia ruchowa, masaż, fizjoterapia. Obciążenie chorej kończyny jest dozwolone po 3-4 miesiącach.

Inne metody leczenia to osteosynteza za pomocą stabilizatorów metalowych, do której wskazaniem jest młody wiek.

Złamania trzonu kości udowej

Złamania trzonu kości udowej powstają w wyniku urazu bezpośredniego lub pośredniego.

Złamania podkrętarzowe zlokalizowane w okolicy pod krętarzem mniejszym i rozłożone w dół trzonu o 5-6 cm. Fragment centralny znajduje się w pozycji odwiedzenia, zgięcia i rotacji zewnętrznej; fragment obwodowy w wyniku naciągu mięśni przywodzicieli jest przemieszczony do wewnątrz i do góry.

W przypadku złamań w środkowej trzeciej części trzonu przemieszczenie fragmentów jest takie samo, ale środkowy fragment jest nieco mniej cofnięty.

Złamaniom w dolnej jednej trzeciej części uda towarzyszy przemieszczenie fragmentu obwodowego do tyłu i do góry. Centralny fragment znajduje się z przodu i przyśrodkowo.

w złamania nadkłykciowe dalszy fragment może zostać przemieszczony tak, że jego powierzchnia rany jest odwrócona do tyłu i może uszkodzić wiązkę nerwowo-naczyniową.

Klinicznie złamania trzonu kości udowej charakteryzują się ogólnym ciężkim stanem pacjenta, upośledzona jest funkcja podtrzymująca nogi, kość udowa jest zdeformowana. Występują patologiczna ruchomość i trzeszczenie odłamów, skrócenie kończyny i rotacja zewnętrzna obwodowej części kończyny, miejscowy ból przy palpacji i obciążeniu osiowym, upośledzenie przewodzenia dźwięku. Na radiogramach w dwóch projekcjach dochodzi do naruszenia integralności kości udowej.

Leczenie pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej rozpoczyna się od unieruchomienia transportowego i środków przeciwwstrząsowych. Następnie stosuje się wyciąg szkieletowy na guzowatość kości piszczelowej lub nadkłykcia uda oraz wyciąg gazowo-kleolowy na podudzie.

Ręczna repozycja fragmentów wykonywana jest na szynie Belera z podwieszonym obciążeniem (15% wagi pacjenta).

W złamaniach nadkłykciowych, gdy fragment obwodowy jest przesunięty do tyłu, w celu usunięcia go z tej pozycji umieszcza się pod odłamem dystalnym w okolicy podkolanowej worek z piaskiem, który tworzy w okolicy złamania przednie zagięcie. Jeśli zmiana położenia fragmentów nie powiedzie się, zalecana jest operacja. Czasami, po usunięciu wyciągu kostnego, na 2-3 miesiące zakłada się opatrunek gipsowy biodra. Kontrola rentgenowska przeprowadzana jest miesiąc po repozycji.

Zapewniona jest fizjoterapia i masaże. Po 2,5-3 miesiącach pacjentka zaczyna chodzić o kulach.

Leczenie operacyjne złamań trzonu kości udowej polega na otwartej repozycji odłamów i ich utrwaleniu metalowym prętem. Niskie złamania trzonu kości udowej z powodu trudności w repozycjonowaniu fragmentów leczy się metodą operacyjną.

12. Urazy w okolicy stawu kolanowego

Urazy stawu kolanowego obejmują:

1) śródstawowe złamania kłykci kości udowej i piszczelowej;

2) złamania rzepki;

3) skręcenia i zerwania aparatu więzadłowego;

4) pęknięcie łąkotki, zwichnięcie rzepki i podudzia.

Złamania kłykci kości udowej to izolowane złamania jednego kłykcia, częściej bocznego lub w kształcie litery T i U.

Złamania kłykci kości udowej

Klinika charakteryzuje się bólem i obrzękiem stawu kolanowego z powodu krwotoku śródstawowego. Głosowanie rzepki jest określone. Kiedy kłykieć zewnętrzny jest przesunięty w górę, pojawia się koślawość kolana, a gdy kłykieć wewnętrzny jest przesunięty do góry, tworzy się szpotawość kolana. Odnotowano krepitację fragmentów.

Na radiogramach określa się rodzaj złamania i przemieszczenie fragmentów.

Leczenie zależy od stopnia przemieszczenia fragmentów. W przypadku złamań bez przemieszczenia odłamów, po znieczuleniu wstępnym i odprowadzeniu krwi ze stawu, zakłada się opatrunek gipsowy lub wykonuje się wyciąg szkieletowy okolicy nadramkowej w pozycji wyprostowanej w kolanie. Ruchy w stawie kolanowym zaczynają się za 2-3 tygodnie. Trakcja utrzymuje się do 6-8 tygodni.

Złamania kłykcia kości udowej z przemieszczeniem po nieudanej ręcznej redukcji są leczone wyciągiem szkieletowym lub zabiegiem chirurgicznym. Fragmenty są mocowane za pomocą metalowych śrub.

Złamania rzepki

Złamania rzepki najczęściej występują, gdy upadasz na zgięte kolano. Przeważają złamania poprzeczne, ale mogą również występować złamania pionowe lub rozdrobnione z lub bez rozbieżności fragmentów. Rozbieżność fragmentów wskazuje na zerwanie więzadeł bocznych rzepki. Złamania rzepki są śródstawowe i towarzyszy im hemarthrosis.

Klinika charakteryzuje się bólem, ograniczeniem ruchu. Noga jest wyciągnięta. Kontury stawu są wygładzone. Zdjęcie rentgenowskie potwierdza diagnozę.

Leczenie złamań rzepki bez rozejścia fragmentów sprowadza się do odprowadzenia krwi ze stawu i założenia gipsowej szyny w pozycji lekkiego zgięcia (3-5°) na 3-4 tygodnie. Drugiego dnia zaczynają się ruchy w wolnych stawach, a po tygodniu pacjent może chodzić. W przypadku rozbieżności fragmentów rzepki o więcej niż 2-2 mm wykonuje się zabieg chirurgiczny polegający na zszyciu rzepki i odtworzeniu aparatu więzadłowego. W przypadku rozdrobnionego złamania u osób starszych rzepka zostaje całkowicie usunięta.

Złamania rzepki

Przy upadku na wyprostowanych nogach dochodzi do złamań kłykci kości piszczelowej. Najczęściej uszkadzany jest kłykieć boczny.

Często zdarzają się złamania górnego końca kości piszczelowej w kształcie litery T i U z przemieszczeniem fragmentów lub bez niego.

Objawy kliniczne: obrzęk związany z powstawaniem krwiaków i hemarthrosis, ruchomość boczna podudzia, balotowanie rzepki, ból podczas obciążenia osiowego i trzeszczenie odłamów.

Leczenie rozpoczyna się znieczuleniem i odprowadzeniem krwi ze stawu, następnie na 6-8 tygodni zakładany jest opatrunek gipsowy w pozycji hiperkorekcyjnej.

Urazy łąkotki kolana

Do urazów łąkotek stawu kolanowego najczęściej dochodzi u sportowców z urazami pośrednimi – podczas ostrego zginania i prostowania stawu kolanowego lub podczas rotacji stawu biodrowego, gdy podudzie i stopa są unieruchomione.

Ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy stawu kolanowego, łąkotka przyśrodkowa ulega uszkodzeniu wielokrotnie częściej niż łąkotka boczna. Występują podłużne lub przezchrzęstne łzy środkowe łąkotki - typu „konewka”, poprzeczne łzy przednie i tylne, a także łzy z torebki stawowej. Często zerwanie łąkotki przyśrodkowej łączy się z zerwaniem więzadeł krzyżowych przyśrodkowych bocznych i przednich.

Objawy kliniczne: objaw „blokady”, objaw „drabiny”, zanik mięśni ud i odciążenie mięśnia sartoriusa, znieczulenie lub przeczulica skóry w okolicy wewnętrznej powierzchni stawu kolanowego, nasilony ból pod uciskiem z palec w łękocie podczas wyprostu podudzia, objaw „dłoni” i okresowy wysięk w stawie kolanowym itp.

Kiedy podczas wykonywania ruchów pasywnych pojawiają się łzy łąkotki, można zidentyfikować objaw Volkovicha - chwilowe chrupnięcie przypominające kliknięcie, któremu towarzyszy ostry ból i przenoszone na dłoń lekarza przyłożoną do przedniej powierzchni stawu.

Wymienione objawy nie zawsze są wyrażone, dlatego do uwidocznienia łąkotek stosuje się pneumoartrografię - wprowadzanie powietrza do jamy stawowej, a następnie badanie rentgenowskie.

W związku z powszechnym wprowadzaniem do praktyki klinicznej technik artroskopowych pneumoartrografia traci na znaczeniu.

Leczenie. W przypadkach, gdy obrzęk stawu i objawy uszkodzenia łąkotki nie są wyraźnie wyrażone, leczy się urazowe zapalenie błony maziowej.

Po usunięciu krwi ze stawu do jego jamy wstrzykuje się 20 ml 2% roztworu nowokainy i 0,5 ml roztworu adrenaliny, a czasem 25 mg hydrokortyzonu, na 1-2 tygodnie stosuje się tylną szynę gipsową .

Następnie przeprowadza się terapię ruchową, masaż, zabiegi fizjoterapeutyczne. Jeśli blokada stawu zostanie powtórzona, zalecana jest operacja.

Technika redukcyjna blokowania stawu kolanowego z uszkodzoną łąkotką. Po znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, przy zgięciu nogi, wykonuje się trakcję, odwodzenie oraz rotację zewnętrzną i wewnętrzną nogi – w przypadku uwięźnięcia łąkotki przyśrodkowej oraz trakcję, przywiedzenie i rotację zewnętrzną – w przypadku uwięźnięcia łąkotki bocznej.

3-4 tygodnie po redukcji lub po nieudanej redukcji wykonuje się operację usunięcia łąkotki.

13. Złamania kości podudzia

Złamania trzonu kości nogi

Złamania trzonu kości piszczelowej dzielą się na złamania górnej, środkowej i dolnej jednej trzeciej. Złamania w górnej jednej trzeciej najczęściej występują przy urazach bezpośrednich (uderzenia), w dolnej jednej trzeciej - przy urazach pośrednich (zgięcie, skręcenie). Często złamaniu kości piszczelowej w dolnej jednej trzeciej towarzyszy złamanie kości strzałkowej w górnej jednej trzeciej.

Klinika złamań kości podudzia: deformacja, patologiczna ruchliwość, trzeszczenie fragmentów, miejscowy ból i obciążenie osiowe, upośledzenie przewodzenia dźwięku. Radiografia w dwóch projekcjach wyjaśnia diagnozę i przemieszczenie fragmentów.

Leczenie. Do krwiaka wstrzykuje się 20 ml 2% roztworu nowokainy. Jeżeli złamaniu nie towarzyszy przemieszczenie odłamów, zakłada się opatrunek gipsowy lub wykonuje się wyciąg kostny dla kości piętowej lub dystalnej przynasady w okolicy nadmaczkowej z obciążeniem do 6-8 kg przez 3-4 tygodnie, a następnie przez repozycjonowanie przemieszczonych fragmentów na szynie Belera na oddziale.

Po kontrolnym prześwietleniu rentgenowskim trakcję szkieletową zastępuje się opatrunkiem gipsowym. W przypadku niskich złamań nakłada się opatrunek gipsowy na środek uda, w przypadku złamań w górnej jednej trzeciej - na fałd pośladkowy.

Gdy fragmenty nie są repozycjonowane, do trakcji szkieletowej wzdłuż osi uszkodzonego segmentu kończyny dodaje się poprzeczną trakcję szkieletową za pomocą szpilek z podkładkami oporowymi.

Przy łatwo przemieszczonych złamaniach kości podudzia, z interpozycją tkanek miękkich lub fragmentu kości, z podwójnymi złamaniami, z niezrośniętymi złamaniami i fałszywymi stawami, wykonuje się otwartą (chirurgiczną) redukcję fragmentów, a następnie osteosyntezę z różnymi metalami Struktury.

Obecnie w leczeniu złamań kości długich rurkowych coraz większą popularność zyskują urządzenia do kompresji-dystrakcji Ilizarowa. Po osteosyntezie czas unieruchomienia za pomocą opatrunku gipsowego pozostaje taki sam.

Złamania kostki

Złamania kostki stanowią około połowę wszystkich złamań kości piszczelowej. Mechanizm urazu jest często pośredni – gdy stopa jest zwrócona na zewnątrz lub do wewnątrz. Ze względu na mechanizm urazu wyróżnia się złamania pronacyjno-odwodzące i supinacyjno-przywodzące.

Złamania pronacji i odwodzenia występują podczas pronacji i odwodzenia stopy. Zerwanie więzadła naramiennego lub zerwanie kostki przyśrodkowej i przemieszczenie stopy na zewnątrz. W tym przypadku zewnętrzna kostka jest złamana skośnie nieco powyżej stawu skokowego, staw piszczelowo-strzałkowy jest często rozdarty, a stopa przemieszczona na zewnątrz (złamanie Dupuytrena).

Złamania supinacji i przywodzenia występują, gdy stopa jest przesunięta do wewnątrz. W tym przypadku najpierw zostaje złamana zewnętrzna kostka na poziomie szpary stawowej, a następnie wewnętrzna kostka zostaje złamana pod wpływem ruchu kości skokowej do wewnątrz (złamanie Malgenyi).

Złamania kostki mogą wystąpić, gdy stopa nadmiernie obraca się do wewnątrz lub na zewnątrz. W takim przypadku stopa znajduje się w pozycji zgiętej, może dojść do złamania tylnej krawędzi kości piszczelowej, a kość skokowa przesunie się do tyłu (złamanie tylne Desto); gdy stopa jest wyciągnięta, przednia krawędź kości piszczelowej jest odłamana, a kość skokowa jest przemieszczona do przodu (przednie złamanie - zwichnięcie Desto).

Klinika. Występuje miejscowy ból, deformacja stawów, obrzęk, krwiak podskórny, dysfunkcja. Złamania kostki są widoczne na zdjęciach radiologicznych.

Leczenie. Złamanie jednej kostki bez przemieszczenia fragmentów jest leczone w warunkach ambulatoryjnych.

Przed nałożeniem szyny gipsowej na 4 tygodnie miejsce złamania znieczula się, wprowadzając 2% roztwór nowokainy w ilości 10-20 ml.

Leczenie złamań stawu skokowego z przesuniętymi fragmentami ogranicza się do repozycjonowania odłamów w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i unieruchomienia kończyny opatrunkiem gipsowym na 6 tygodni – w przypadku złamania dwóch kostek – 8 tygodni – w przypadku złamania trzech kostek – 10 tygodni – w przypadku złamań z podwichnięciem stopy.

Po zdjęciu gipsu stopę i podudzie opatrujemy bandażem elastycznym.

Przeprowadzane jest leczenie fizjoterapeutyczne i funkcjonalne. Zaleca się noszenie supinatorów.

Wyciąganie szkieletu i chirurgiczne leczenie złamań stawu skokowego stosuje się, gdy ręczna redukcja nie eliminuje przemieszczenia odłamów.

14. Złamania kości stopy

Złamania stopy stanowią około 29% wszystkich złamań zamkniętych.

Złamania kości skokowej

Złamania kości skokowej dzielą się na złamania kompresyjne ciała, złamania szyi i złamania tylnego wyrostka kości skokowej z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia fragmentów.

Do złamania kompresyjnego kości skokowej dochodzi podczas upadku z wysokości na stopę, a do złamania szyjki – gdy stopa jest nadmiernie i na siłę zgięta grzbietowo, a ciało często jest przemieszczone do tyłu. Złamanie tylnego wyrostka kości skokowej następuje przy nagłym zgięciu podeszwowym stopy.

Klinika. Występuje obrzęk na grzbiecie stopy oraz w okolicy ścięgna Achillesa, miejscowy ból oraz upośledzenie funkcji stopy z powodu bólu.

Na zdjęciach radiologicznych, zwłaszcza profilowych, określa się rodzaj złamania i przemieszczenie fragmentu.

Leczenie. W przypadku złamań korpusu lub szyi kości skokowej bez przemieszczenia fragmentów, na staw kolanowy nakłada się bandaż gipsowy, po czym po 6-8 tygodniach wykonuje się zabiegi fizjoterapeutyczne i terapię ruchową.

W przypadku złamań kości skokowej z przemieszczeniem nakłada się opatrunek gipsowy po redukcji odłamów przez 2-4 miesiące.

Złamania kości piętowej

Złamania kości piętowej występują podczas upadku z wysokości na pięty. Złamania te są podzielone według rodzaju złamania: poprzeczne, podłużne, brzeżne, wieloodłamowe, kompresyjne. Przy złamaniach poprzecznych dochodzi do urazowego płaskostopia. Kontrola rentgenowska jest obowiązkowa.

Klinika. Obserwuje się obrzęk okolicy pięty, krwotok podskórny, miejscowy ból, dysfunkcję, spłaszczony łuk stopy.

Leczenie. W przypadku złamań kości piętowej bez przemieszczenia odłamów lub w przypadku złamań brzeżnych na staw kolanowy nakłada się opatrunek gipsowy z dokładnym wymodelowaniem łuku stopy, po 5-7 dniach strzemię okleja się i można chodzić . Opatrunek usuwany jest po 6-8 tygodniach.

W przypadku złamań górnej części kości piętowej lub w złamaniach poprzecznych z przemieszczeniem fragmentów w znieczuleniu miejscowym są one repozycjonowane. Stopa jest umieszczona w pozycji końskiej.

Bandaż gipsowy zakłada się nad staw kolanowy na 6-8 tygodni. Następnie gips zostaje skrócony do górnej jednej trzeciej podudzia i strzemię zalewa się na kolejne 4 tygodnie.

Po zdjęciu bandaża gipsowego przeprowadzane są zabiegi termiczne, masaż, terapia ruchowa.

Jeśli zmiana pozycji nie powiedzie się, wykonywana jest otwarta redukcja. W przypadku złamań kości piętowej ze spłaszczeniem stopy stosuje się wyciąg szkieletowy z wyciągiem w dwóch kierunkach wzdłuż osi nogi i z tyłu.

Bez usuwania trakcji szkieletowej, w kształcie litery U, a następnie okrągły odlew gipsowy nakłada się na 10-12 tygodni. Po zdjęciu gipsu zaleca się zabiegi termiczne, masaż, terapię ruchową, chodzenie w butach ortopedycznych z podparciem podbicia.

Złamania kości łódkowatych, prostopadłościennych i klinowych

Złamania kości łódkowatych, prostopadłościennych i klinowych są rzadkie.

Klinicznie pojawia się miejscowy umiarkowany ból i lekki obrzęk.

Duże znaczenie diagnostyczne ma wywieranie nacisku na całej długości kości śródstopia – każdy palec u nogi chwyta się kolejno kciukiem i palcem wskazującym badacza i wywiera nacisk w kierunku proksymalnym. W przypadku złamania pojawia się ostry ból. Zdjęcie rentgenowskie określa lokalizację i rodzaj złamania.

Zabieg sprowadza się do nałożenia buta gipsowego z modelowaniem łuku stopy na 4-6 tygodni.

Unieruchomienie gipsu przez 6 tygodni wykonuje się również po oderwaniu guzka trzeszczkowego, ponieważ bez unieruchomienia rozwijają się ciężkie traumatyczne płaskostopie. W przypadku złamania guzka z przemieszczeniem pokazano otwartą repozycję i jej zamocowanie do łożyska dwoma jedwabnymi podwiązkami, a następnie unieruchomienie gipsem w tym samym okresie.

Złamania śródstopia

Złamania śródstopia najczęściej występują z urazami bezpośrednimi. Występuje miejscowy obrzęk i ból. Na radiogramach określa się rodzaj złamania i przemieszczenie fragmentów.

Leczenie zależy od charakteru złamania. W przypadku złamań bez przemieszczenia odłamów zakłada się opatrunek gipsowy: na 4 tygodnie – w przypadku złamania jednej kości śródstopia, na 8 tygodni – w przypadku złamań mnogich. Pamiętaj, aby nosić podpórki łukowe przez cały rok.

W przypadku złamań kości śródstopia ze znacznym przemieszczeniem odłamów wykonuje się wyciąg kostny lub otwartą repozycję i mocowanie szpilkami. Bandaż gipsowy nakłada się na te same okresy, co w przypadku złamań bez przemieszczenia.

Złamania palców stóp

Złamania palców stóp są rozpoznawane bez większych trudności. Obserwuje się miejscowy obrzęk i ból, patologiczną ruchliwość i trzeszczenie fragmentów. Diagnozę potwierdza radiografia.

Leczenie złamań palca polega na okrężnym naklejaniu plastra klejącego, jeśli złamanie nie jest przemieszczone, lub naciąganiu szkieletu przez 2-3 tygodnie w przypadku złamania z przemieszczeniem odłamów.

15. Urazy kręgosłupa

Złamania kręgów występują zarówno w urazach bezpośrednich, jak i pośrednich i są powszechne u pacjentów z wieloma urazami.

Szczególną uwagę zwraca się na unieruchomienie w transporcie: poszkodowany jest ostrożnie umieszczany twarzą do góry na tarczy lub sztywnych noszach, co pozwala uniknąć wtórnych urazów rdzenia kręgowego.

Diagnoza może wymagać radiografii, CT, MRI. Wskazane jest pełne badanie neurologiczne, aby wykluczyć uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Urazy kręgosłupa dzielą się na złamania, zwichnięcia złamań, zwichnięcia, podwichnięcia, urazy dysku i zniekształcenia. Te rodzaje urazów można łączyć, takie jak złamanie i zwichnięcie, złamanie i zapalenie krążka. Najczęściej urazom kręgosłupa nie towarzyszy uszkodzenie rdzenia kręgowego, ale czasami komplikuje je wstrząs mózgu, stłuczenie, ucisk lub anatomiczne pęknięcie rdzenia kręgowego.

Złamania kręgów szyjnych

Złamania kręgów szyjnych występują najczęściej z urazami pośrednimi.

Często nurkowie lub zapaśnicy doznają kontuzji odcinka szyjnego kręgosłupa.

Istnieją cztery rodzaje mechanizmu urazu kręgosłupa: zgięcie, prostownik, zgięcie-rotacja i kompresja.

Klinika. Występują bóle miejscowe, wymuszone ułożenie głowy (niekiedy ofiary trzymają głowę rękami), napięcie mięśni karku, ograniczone i bolesne ruchy. W przypadku złamań, którym towarzyszy podwichnięcie lub zwichnięcie kręgów, występuje ucisk rdzenia kręgowego ze zjawiskiem tetraparezy lub tetraplegii, podczas gdy oddawanie moczu i defekacja są zaburzone.

Na zdjęciach radiologicznych - ucisk trzonu kręgu lub złamanie łuku.

Leczenie złamań i złamań dyslokacyjnych bez uszkodzenia rdzenia kręgowego odbywa się w szpitalu przez wyciąganie za pomocą pętli Glissona lub łuków jarzmowych z obciążeniem 6-8 kg przez miesiąc.

W przypadku złamań zgięciowych trzonów kręgów szyjnych rozciąganie odbywa się przez głowę odrzuconą do tyłu, w przypadku złamań wyprostnych - przez głowę w pozycji pochylonej. Po redukcji, kontrolowanej za pomocą profilowania kręgosłupa, zakłada się gipsowy bandaż czaszkowo-piersiowy lub kołnierz gipsowy Shants na 2-3 miesiące, w przypadku cięższych urazów - na 4-6 miesięcy.

Urazy kręgosłupa szyjnego, którym towarzyszą zaburzenia neurologiczne, które nie są eliminowane podczas wyciągu kostnego i przy jednoczesnej zamkniętej redukcji, podlegają leczeniu operacyjnemu mającemu na celu wyeliminowanie ucisku na rdzeń kręgowy. Należy zauważyć, że zamknięta redukcja przemieszczonego kręgu w obecności złamania łuku (uszkodzenie niestabilne) wiąże się z pewnym ryzykiem, ponieważ nie można wykluczyć dodatkowego uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas redukcji.

Laminektomię dekompresyjną wykonuje się po uprzednio zastosowanym wyciągu szkieletowym za łukami jarzmowymi lub za kośćmi sklepienia czaszki.

Rdzeń kręgowy jest sprawdzany. Operację należy zakończyć stabilizacją kręgosłupa.

Za pomocą przeszczepów korowych kości pobranych z grzebienia piszczelowego wykonuje się tylne zespolenie.

Brak stabilizacji kręgosłupa po laminektomii zwykle prowadzi do pogorszenia stanu poszkodowanego.

Bezpośrednio po urazie trudno jest określić stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego: czy jest to wstrząs mózgu, siniak, ucisk rdzenia kręgowego, czy też jego częściowe lub całkowite pęknięcie. Jednak objawy neurologiczne w przypadku wstrząsu mózgu, stłuczenia lub krwiaka nie zwiększają się, ale zmniejszają się, przy całkowitym zerwaniu rdzenia kręgowego stan neurologiczny pozostaje niezmieniony, szybko tworzą się odleżyny.

Jeśli oddawanie moczu jest zaburzone, należy w porę założyć przetokę nadłonową.

Jelita opróżnia się za pomocą lewatyw lub mechanicznie - ręcznie.

W przypadkach, gdy diagnoza „ucisku rdzenia kręgowego” zostanie potwierdzona neurologicznie i radiologicznie, wykonuje się odbarczającą laminektomię.

Złamania trzonów kręgów piersiowych i lędźwiowych

Złamania trzonów kręgów piersiowych i lędźwiowych są częściej kompresyjne i mają mechanizm zginania lub kompresji złamań.

Obrażenia te dzielą się na stabilne i niestabilne oraz nieskomplikowane i skomplikowane.

Rozpoznając uraz kręgosłupa należy pamiętać, że w przypadku urazu może ucierpieć zarówno przednia, jak i tylna część kręgosłupa, co pozwala wybrać najbardziej racjonalną metodę leczenia różnego rodzaju urazów.

Klinika. Występują bóle w obszarze uszkodzenia, wystawanie wyrostka kolczystego górnego kręgu i wzrost szczeliny międzykolcowej, nasilenie kifozy, w zależności od stopnia ucisku kręgu w kształcie klina. W mięśniach pleców występuje napięcie.

Czasami pojawiają się bóle za mostkiem lub w jamie brzusznej, które mogą być tak intensywne, że przypominają obraz „ostrego brzucha”.

Na radiogramach wykonanych w dwóch lub trzech projekcjach wykrywa się patologię kości kręgosłupa.

W leczeniu kompresyjnych nieskomplikowanych złamań trzonów kręgów piersiowych i lędźwiowych stosuje się następujące metody:

1) jednoetapowa repozycja, po której następuje unieruchomienie gorsetem gipsowym;

2) stopniowa (etapowa) repozycja i nałożenie gorsetu gipsowego;

3) metoda funkcjonalna;

4) metody operacyjne.

Jednoczesną zmianę położenia skompresowanego trzonu kręgu w kształcie klina wykonuje się w znieczuleniu miejscowym według Shnka (5 ml 1% roztworu nowokainy wstrzykuje się do krwiaka uszkodzonego trzonu kręgu). Pacjent kładzie się na dwóch stołach w pozycji przeprostu na 15-20 minut. W tej pozycji na 2-3 miesiące nakłada się gorset gipsowy, który zostaje zastąpiony zdejmowanym na kolejne 10-12 miesięcy.

Stopniową repozycję przeprowadza się stopniowo w ciągu 1-2 tygodni, umieszczając pod dolną częścią pleców gazę lub inne gęste rolki o różnej wysokości - od 2-3 do 10 cm. Czasami tę metodę łączy się z jednoczesnym rozciąganiem pach na pochyłej powierzchni samolot. Po 1-2 tygodniach zakłada się gorset gipsowy.

metoda funkcjonalna. W procesie trakcji na pochyłej płaszczyźnie i pod wpływem ćwiczeń terapeutycznych przez 2-2,5 miesiąca powstaje „gorset mięśniowy”, który utrzymuje kręgosłup w pozycji przeprostu. Po stworzeniu dobrego „gorsetu mięśniowego” gorset gipsowy nie jest nakładany. Przy znacznym ucisku jednego, dwóch lub trzech trzonów kręgów wykonuje się zdejmowany gorset rozładowczy, który nosi się podczas chodzenia w ciągu roku.

Zabiegi chirurgiczne nieskomplikowanych złamań kręgów obejmują:

1) złożona metoda funkcjonalna z użyciem stabilizatora - „jastrychu” (w przypadku nieskomplikowanych kompresyjnych złamań klinowych ciał dolnych kręgów piersiowych i lędźwiowych);

2) zespolenie przednie (z zamkniętymi niepowikłanymi złamaniami trzonów kręgów piersiowych z uszkodzeniem płytki końcowej);

3) operacja częściowej wymiany trzonu kręgu (w przypadku kompresyjnego złamania trzonu kręgu).

Uszkodzenie krążków międzykręgowych

Uszkodzenie krążków międzykręgowych występuje podczas podnoszenia dużych ciężarów, przy ostrym zgięciu i ruchu obrotowym. Częściej dotknięte są krążki lędźwiowe IV i V ze względu na ich cechy anatomiczne i fizjologiczne oraz procesy zwyrodnieniowe rozwijające się w nich do 30-40 roku życia.

Klinika. Występuje nagły ból w dolnej części pleców (lumbago), wymuszona pozycja, napromieniowanie bólu wzdłuż korzeni kręgosłupa, skolioza.

Ból nasila się przy ruchu, kichaniu, kaszlu i promieniuje do pośladków (z uszkodzeniem IV korzenia lędźwiowego), do obszaru zewnętrznej powierzchni uda, podudzia, stopy (korzeń lędźwiowy V).

Bez kontrolnej spondylografii (pneumomielografii i dyskografii) bardzo trudno jest rozpoznać uszkodzenie i wypadanie krążka międzykręgowego.

Leczenie. Stosuje się konserwatywne metody leczenia: leżenie w łóżku, czasami trakcja, leki przeciwbólowe, blokada bolesnych punktów novokainy lub uszkodzonych krążków międzykręgowych, zabiegi termiczne, prądy diadynamiczne, jonoforeza z pomocą novokainy. Chirurgiczne metody leczenia zapalenia korzeni lędźwiowo-krzyżowych są stosowane przy braku efektu metod zachowawczych.

16. Złamania miednicy

Złamania miednicy stanowią 5-6% złamań układu mięśniowo-szkieletowego, których najczęstszą przyczyną są wypadki drogowe. Złamania miednicy są poważnymi urazami i występują, gdy miednica jest ściskana w kierunku strzałkowym lub czołowym podczas wypadków samochodowych lub podczas upadku z wysokości.

Częściej łamane są najcieńsze kości miednicy - łonowe i kulszowe.

Przy poważniejszych urazach dochodzi do rozdarcia stawów łonowych lub krzyżowo-biodrowych. Poważna utrata krwi i związane z nią urazy, zwłaszcza dróg moczowych i narządów płciowych, wymagają opieki w nagłych wypadkach.

Klinika. W złamaniach o znacznym przemieszczeniu odnotowuje się zmianę konfiguracji miednicy.

Przy podwójnych złamaniach pierścienia miednicy można znaleźć typową pozycję „żaby”. W miejscu złamania występuje rozległy krwotok. W badaniu palpacyjnym linia złamania jest określana w miejscach, w których można wyczuć kość. Ujawnia się trzeszczenie i patologiczna ruchliwość wolnych fragmentów.

Uszkodzenie głęboko położonych formacji miednicy jest determinowane specjalnymi technikami, takimi jak:

1) wykrycie bólu podczas poprzecznego ucisku miednicy;

2) objaw ekscentrycznego ucisku miednicy (wywołany przez uchwycenie dłońmi grzebienia biodrowego w pobliżu przednich górnych kolców). W tym samym czasie ręce podejmują próbę rozłożenia miednicy, odciągając przednie części grzebienia od linii środkowej ciała;

3) nacisk pionowy w kierunku od guzka kości kulszowej do grzebienia biodrowego dostarcza dodatkowych danych dotyczących lokalizacji głęboko położonego złamania kości miednicy;

4) badanie kości miednicy przez odbytnicę jest niezwykle cenne, zwłaszcza w przypadku złamania dna panewki z centralnym zwichnięciem biodra oraz złamania poprzecznego kości krzyżowej i kości ogonowej.

Aby określić wielkość przemieszczenia skrzydeł miednicy (przy złamaniach niestabilnych w pionie), odległości od końca wyrostka mieczykowatego mostka do przednich górnych kolców biodrowych z przodu lub od wyrostka kolczystego jednego z kręgów do tylnych górnych kolców mierzy się od tyłu.

Aby wyjaśnić lokalizację i charakter urazu w okolicy miednicy, stosuje się radiografię w standardowych projekcjach i specjalne techniki do bardziej subtelnej diagnozy: tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

Leczenie zależy od charakteru złamania. W przypadku złamań bez przemieszczenia leżenie w łóżku może być ograniczone. W innych przypadkach stosują zamkniętą repozycję fragmentów z zewnętrzną osteosyntezą lub otwartą repozycję z osteosyntezą wewnętrzną.

Klasyfikacja, klinika i leczenie złamań miednicy

Wszystkie złamania miednicy podzielone są na cztery grupy.

Grupa I. Izolowane złamania miednicy, nie bierze udziału w tworzeniu pierścienia miednicy.

1. Łzy przednich górnych i dolnych kolców biodrowych występują przy bezpośrednim uderzeniu i ostrym skurczu m. Sartorius m. napinacz powięzi szerokiej. Fragmenty przesuwają się w dół.

Klinika: miejscowa bolesność i obrzęk, objaw „cofania się”.

Leczenie: odpoczynek w łóżku przez 2-3 tygodnie.

2. Złamania skrzydła i grzebienia biodrowego występują podczas upadku z wysokości lub w wypadkach samochodowych.

Klinika: złamaniom towarzyszy ból i powstawanie krwiaków.

Leczenie: ściąganie mankietu podudzia na szynie Belera przez 4 tygodnie.

3. Złamanie jednej z gałęzi kości łonowej i kulszowej.

Klinika: miejscowa bolesność i obrzęk, objaw „zaklejonej pięty”.

Leczenie: odpoczynek w łóżku przez 4-6 tygodnie.

4. Złamanie kości krzyżowej poniżej stawu krzyżowo-biodrowego.

Klinika: ból miejscowy i krwiak podskórny.

Leczenie: odpoczynek w łóżku do 6 tygodni.

5. Złamanie kości ogonowej.

Klinika: miejscowy ból, nasilający się wraz ze zmianą pozycji. Na zdjęciu rentgenowskim widać przemieszczenie kości ogonowej.

Leczenie: świeże złamania są repozycjonowane w znieczuleniu miejscowym, stare leczone przedkrzyżową blokadą nowokainowo-alkoholową lub chirurgicznie.

II grupa. Złamania kości pierścienia miednicy bez naruszania jego ciągłości.

1. Jednostronne lub obustronne złamanie tej samej gałęzi kości łonowej lub kulszowej.

Klinika. Złamanie to charakteryzuje się miejscowym bólem, nasilonym przez odwrócenie się na bok, pozytywnym objawem „zablokowania pięty”.

Leczenie: leżenie w łóżku w pozycji „żabka” przez 3-4 tygodnie.

2. Złamania gałęzi łonowej po jednej stronie i kulszowej po drugiej. W przypadku tego typu złamania integralność pierścienia miednicy nie jest naruszona, klinika i leczenie są podobne do tych w przypadku poprzedniego typu złamania.

III grupa. Złamania kości pierścienia miednicy z naruszeniem jego ciągłości i zerwania stawów

1) Część przednia:

a) jednostronne i obustronne złamania obu gałęzi kości łonowej;

b) jednostronne i obustronne złamania kości łonowej i kulszowej (typ motylkowy);

c) pęknięcie spojenia.

Klinika. Tego typu złamania przedniego półkola miednicy charakteryzują się bólem spojenia i krocza, wymuszoną pozycją – „żabką” (objaw Volkovicha) oraz pozytywnym objawem „zablokowanej pięty”. Ucisk miednicy zwiększa ból w miejscach złamania.

Leczenie: w przypadku złamań bez przemieszczenia fragmentów pacjent jest umieszczany na tarczy w pozycji „żaby” na 5-6 tygodni. Prowadzona jest terapia ruchowa, fizjoterapia.

W przypadku złamań „motylkowych” z przemieszczeniem odłamów, opisane leczenie jest uzupełnione o trakcję szkieletową lub adhezyjną nóg.

Okres leżenia w łóżku wynosi 8-12 tygodni. W przypadku zerwania spojenia zabieg przeprowadza się na hamaku przez 2-3 miesiące.

2) Dział pleców:

a) podłużne złamanie kości biodrowej;

b) pęknięcie stawu krzyżowo-biodrowego.

Klinika. Takie złamania są rzadkie. Podczas badania palpacyjnego występuje miejscowy ból.

Leczenie - w hamaku na tarczy przez 2-3 miesiące.

3) Połączone złamania odcinka przedniego i tylnego:

a) jednostronne i obustronne złamania pionowe (złamania typu Malgen);

b) złamanie diagonalne;

c) wielokrotne złamania.

Klinika. Z reguły przy takich złamaniach u pacjentów dochodzi do szoku urazowego, miejscowego bólu przy palpacji i ograniczenia aktywnych ruchów kończyn dolnych. Przy jednostronnym pionowym złamaniu połowa miednicy jest przesunięta w górę.

W przypadku obustronnego złamania pionowego pojawia się rozległy krwiak zaotrzewnowy i często uszkodzenie narządów pustych.

Leczenie: podejmuje się środki przeciwwstrząsowe, w tym blokadę śródmiednicy według L.G. Shkolnikova i V.P. Selivanova z 0,25% roztworem nowokainy w ilości 300 ml z każdej strony, trakcję szkieletową kończyn dolnych w pozycji zgięcia i odwodzenia w w ciągu 8-10 tygodni. Chodzenie jest dozwolone po 3 miesiącach.

IV grupa. Złamania panewki.

1. Odwarstwienia tylnej krawędzi panewki.

2. Złamania dna panewki.

Klinika. W przypadku złamań panewki bez przemieszczenia fragmentów czynne ruchy w stawach biodrowych są ograniczone z powodu bólu.

Leczenie: trwałe wyciągi szkieletowe kłykci kości udowej na szynie z małym obciążeniem (3-4 kg).

W przypadku złamań tylnej krawędzi panewki z przemieszczeniem dochodzi do tylnego górnego zwichnięcia stawu biodrowego. Leczenie: znieczulenie poprzez dostawowe wstrzyknięcie 20 ml 2% roztworu nowokainy, zmniejszenie trakcji szkieletowej lub podczas operacji otwartej repozycji i unieruchomienia fragmentu panewki.

W przypadku zwichnięcia środkowego stawu biodrowego odłamy są repozycjonowane, a zwichnięcie redukowane przez wyciąg szkieletowy kłykci kości udowej i krętarza większego z obciążeniem 8-10 kg przez 3 miesiące. Chodzenie jest dozwolone po 3,5 miesiąca o kulach.

17. Złamania piersi

Złamania żeber

Złamania żeber są najczęstszym urazem zamkniętej klatki piersiowej. Podczas uderzenia, oprócz złamań „bezpośrednich”, może dojść również do „pośredniego” uszkodzenia żeber, a przy ucisku klatki piersiowej mogą wystąpić złamania „bezpośrednie”. Lokalizacja złamań żeber zależy od naprężeń siłowych powstających w szkielecie podczas urazu tępymi przedmiotami.

Podwójne złamanie żebra często występuje z kombinacją bezpośrednich i pośrednich uderzeń. Uszkodzenie opłucnej i płuca przez fragmenty żeber występuje przy „bezpośrednich” złamaniach, powodujących hemothorax, odmę opłucnową, rozedmę podskórną.

Klinika. Występuje miejscowy ból i ostry ból w okolicy złamania żebra. Czasami występuje trzeszczenie fragmentów. Oddech jest powierzchowny. Głęboki oddech powoduje gwałtowny wzrost bólu i odruchowe „przerwanie” oddychania. Występuje niedotlenienie wentylacyjne i hiperkapnia.

Radiografia nie zawsze potwierdza uszkodzenie żeber. Szczególnie trudno jest rozpoznać złamanie żebra w miejscu połączenia z chrząstką.

Dlatego diagnoza złamań żeber opiera się na symptomatologii klinicznej.

Leczenie. Blokada Novocaine miejsca złamania żeber przyczynia się do normalizacji oddychania, co prowadzi do eliminacji niedotlenienia i hiperkapnii, to zapobieganie zapaleniu płuc, zwłaszcza u osób starszych.

W przypadku wielu złamań żeber nerwy międzyżebrowe są blokowane wzdłuż linii przykręgowej za pomocą mieszanki nowokainy i alkoholu.

Przy wielokrotnych złamaniach żeber, którym towarzyszy uszkodzenie innych narządów, zaleca się wagosympatyczną blokadę nowokainy według A.V. Vishnevsky'ego.

Rozedma podskórna, czasami obserwowana przy złamaniach żeber, wskazuje na uszkodzenie opłucnej i płuc. Mała rozedma płuc wkrótce ustąpi. Pod koniec 3-4 tygodnia złamanie żebra rośnie razem.

Przy podwójnych złamaniach kilku żeber powstają złamania fałdowe, obserwuje się głębsze zaburzenie oddychania z powodu patologicznej ruchliwości całego odcinka klatki piersiowej, prowadzącej do paradoksalnego oddychania.

Podczas inhalacji klatka piersiowa rozszerza się, ruchomy fragment jej ściany niejako pozostaje na miejscu i zapada w jamę klatki piersiowej, uniemożliwiając tym samym pełne rozszerzenie płuc. Powietrze wywiewane z tego płuca jest pompowane do drugiego płuca.

Podczas wydechu, gdy klatka piersiowa opada, powodując zwiększone ciśnienie powietrza w płucach, wydychane powietrze pędzi w kierunku najmniejszego oporu, czyli w kierunku „listka”, wysuwając go tym samym na zewnątrz i przyczyniając się do nadmiernego rozszerzenia płuca pod spodem powierzchnia. To z kolei prowadzi do pompowania powietrza wywiewanego z przeciwnej strony płuca. Takie paradoksalne oddychanie prowadzi do oscylacyjnego przemieszczenia („głosowania”) śródpiersia, serca i aorty, zgięcia dużych naczyń i oskrzeli.

Wszystko to na tle zespołu bólowego przyczynia się do wystąpienia anoksemii, zaburzeń neuroregulacyjnych aktu oddychania i krążenia, powstawania wstrząsu opłucnowo-płucnego.

Ciężki stan pacjentów często pogarsza powstawanie hemothorax i odmy opłucnowej. Ofiary niepokoją ostre bóle w miejscu złamania, co prowadzi do „nierównego oddechu”. Oddychanie jest częste, płytkie. Sytuacja jest wymuszona.

Leczenie złamań podwójnych żeber powinno mieć na celu przede wszystkim zapewnienie dobrej wentylacji płuc, aby zapobiec powikłaniom związanym z przekrwieniem. Przeprowadzane są blokady przewodzące Novocaine-alkohol.

Aby stworzyć względny spoczynek w obszarze złamania, na dolną część klatki piersiowej podczas wydechu pacjenta nakłada się okrągły bandaż samoprzylepny. Plaster klejący można zastąpić elastycznym bandażem.

Dobry efekt przeciwbólowy osiąga się przez przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe przez 7-10 dni. Blokada wagosympatyczna według A.V. Vishnevsky'ego jest obowiązkowa.

Aby przywrócić „szkielet” klatki piersiowej, znormalizować oddychanie i oczyścić drogi oddechowe, konieczne jest naprawienie „zastawki” żebra. Umieszczone z tyłu „zawory” żebrowe stabilizowane są ciężarem pacjenta leżącego na plecach.

Przednie „zastawki” żebrowe są mocowane za pomocą podkładki lub worka z piaskiem.

W przypadku dużych „zaworów” trakcję szkieletową przeprowadza się w przypadku złamanych żeber za pomocą kleszczyków lub grubych nici nylonowych, przeprowadzanych okołożebrowo.

W ciężkich urazach klatki piersiowej, połączonych z urazami czaszkowo-mózgowymi oraz po laparotomii szeroko stosowana jest sztuczna wentylacja płuc pod wysokim ciśnieniem przez 14-60 dni.

W przypadku odmy opłucnowej sztuczna wentylacja płuc z inhalacją tlenową jest możliwa dopiero po drenażu jamy opłucnej, w przeciwnym razie powietrze wstrzykiwane pod ciśnieniem przedostanie się do jamy opłucnej, nastąpi gwałtowne przemieszczenie śródpiersia i przegięcie naczyń , co doprowadzi do nagłej śmierci pacjenta.

Złamania mostka

Złamania mostka najczęściej występują z urazem bezpośrednim. Obraz kliniczny charakteryzuje się bólem i trudnościami w oddychaniu.

Gdy fragmenty zostaną przemieszczone, odnotowuje się deformację.

Leczenie jest zachowawcze. Znieczulenie wykonuje się 2% roztworem nowokainy.

Pacjent leży na wałku umieszczonym pod łopatkami. Pociągając za ramię, wykonaj ręczną zmianę położenia fragmentów.

Jeśli ręczna redukcja nie powiedzie się, trakcję szkieletową stosuje się za pomocą kleszczyków. Bardzo rzadko trzeba uciekać się do interwencji chirurgicznej.

Złamania łopatki

Złamania łopatki są rzadkie i dzielą się na złamania wyrostka barkowego, wyrostka kruczego, jamy stawowej, szyjki anatomiczne i chirurgiczne, kręgosłup łopatki, trzon łopatki, kąty łopatki.

Klinika. Występuje obrzęk, miejscowy ból, ograniczenie funkcji, czasami obserwuje się trzeszczenie fragmentów. Rozpoznanie określają radiogramy wykonane w projekcji bezpośredniej, ukośnej i bocznej.

Leczenie. Miejsce złamania znieczula się 20 ml 2% roztworu nowokainy. W przypadku złamań łopatki bez przemieszczenia odłamów stosuje się bandaż utrwalający typu Dezo z rolką pod pachą przez 2 tygodnie.

Następnie ręka jest zawieszona na szaliku i zalecane są ćwiczenia fizjoterapeutyczne. Zdolność do pracy zostaje przywrócona po 4-5 tygodniach.

W przypadku złamań szyjki łopatki z przemieszczeniem odłamów wykonuje się zamkniętą repozycję odłamów i zakłada się na szynę wylotową bandaż Dezo lub wyciąg szkieletowy za wyrostkiem łokciowym.

18. Otwarte urazy układu mięśniowo-szkieletowego

Nieciągłość kości, której towarzyszy uszkodzenie skóry leżących pod nią tkanek w pobliżu złamania, nazywana jest złamaniem otwartym.

Złamania otwarte dzielą się na pierwotne otwarte, gdy rany skóry i kości powstają zgodnie z jednym mechanizmem urazu, oraz wtórne otwarte, gdy tkanka miękka zostaje zraniona ostrymi końcami fragmentów kości od wewnątrz. Aby określić ciężkość uszkodzenia tkanek miękkich, stosuje się klasyfikację opracowaną przez A. V. Kaplana i O. N. Markova.

Według rodzaju ran: kłute, posiniaczone, zmiażdżone.

Według stopnia ciężkości: I stopień ciężkości - wielkość rany 1-1,5 cm; II stopień ciężkości - wielkość rany 2-9 cm; III stopień ciężkości - wielkość rany 10 cm lub więcej.

Opieka doraźna - założenie aseptycznego bandaża, unieruchomienie uszkodzonej kończyny i pilny transport do szpitala na leczenie stacjonarne. Po badaniu klinicznym i radiologicznym pacjenta, na sali operacyjnej szpitala, w trybie pilnym, przeprowadza się dokładne pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Jeśli ofiara jest w szoku, najpierw zostaje wyjęta z tego poważnego stanu. W przypadku krwawienia z naczynia głównego operację wykonuje się jednocześnie ze środkami przeciwwstrząsowymi, głównie w znieczuleniu ogólnym.

Przedłużające się blokady śródkostne przerywają przewodzenie impulsów bólowych, likwidują skurcz naczyń i poprawiają odżywienie uszkodzonych kości i otaczających tkanek miękkich oraz zapobiegają rozwojowi infekcji ran.

W celu zapobiegania zakaźnym (ropnym) powikłaniom w otwartych (strzałowych i niestrzałowych) złamaniach kości kończyn konieczne są następujące czynności.

1. Wysoka jakość pierwotnego leczenia chirurgicznego ran z wykorzystaniem fizycznych metod ich leczenia i całkowitego drenażu, a w razie potrzeby stałego nawadniania.

Pierwotne leczenie chirurgiczne rany zależy od charakteru uszkodzenia i czasu jego wykonania. Warunki wczesnego PST są ograniczone do 6-12 godzin, ponieważ w tym okresie kończy się transformacja skażenia mikrobiologicznego w mikroflorę rany i powstają warunki do rozwoju procesu zakaźnego.

Założenie szwów pierwotnych na ranę ze stałym czynnym drenażem należy traktować jako wyjątek, dopuszczalny tylko przy pewności co do przydatności leczenia, w przypadku leczenia pacjenta w szpitalu pod stałym nadzorem operującego chirurga.

W ten sposób otwarte złamanie jest tłumaczone na zamknięte i traktowane jako zamknięte, przy użyciu wyciągu szkieletowego lub opatrunku gipsowego.

2. Ukierunkowana terapia antybakteryjna. Najważniejsze w leczeniu złamań otwartych jest zapobieganie, terminowe i racjonalne leczenie powikłań infekcyjnych.

Istnieje zwiększone ryzyko rozwoju powikłań ropnych:

1) więcej niż 12 godzin po urazie;

2) z rozległymi ranami zanieczyszczonymi i otwartymi ranami;

3) z otwartymi złamaniami kości i penetrującymi ranami stawów;

4) ze zwiększonym ryzykiem infekcji beztlenowej (rozległe skażone urazy, otwarte złamania kończyn, współistniejące uszkodzenie głównych naczyń, długotrwałe założenie opaski uciskowej na kończynę);

5) przy lokalizacji pola operacyjnego w miejscach najłatwiejszej infekcji;

6) u pacjentów w podeszłym wieku;

7) u pacjentów leczonych lekami hormonalnymi, immunosupresyjnymi;

8) u pacjentów z zakażeniem ropnym w wywiadzie.

Najpopularniejszą metodą jest ukierunkowana racjonalna chemioterapia antybiotykowa i przeciwdrobnoustrojowa. Stosowanie szybko dyfundujących antybiotyków: półsyntetycznych penicylin, aminoglikozydów, cefalosporyn. Wysokie stężenie w tkankach miękkich zapewniają aminoglikozydy, półsyntetyczne penicyliny (ampicylina, karbenicylina), erytromycyna, fuzydyna i półsyntetyczne tetracykliny (metacyklina, doksycyklina). Linkomycyna ma tropizm do tkanki kostnej.

Penicylina pozostaje aktywna do dziś wobec wielu szczepów Staphylococcus aureus, Streptococcus B, pneumokoków.

Wraz z infuzją antybiotyku do tętnicy wstrzykuje się leki, które poprawiają mikrokrążenie w ognisku patologicznym (nokakoina, heparyna).

Dzięki miejscowemu podawaniu antybiotyków możliwe jest uzyskanie ich wysokich stężeń bezpośrednio w ogniskach zanieczyszczenia.

Przy rozległych urazach miejscowe podawanie środków przeciwbakteryjnych jest szczególnie wskazane w ciągu pierwszych 6-8 godzin na obwodzie rany w postaci blokad przeciwzapalnych według Rozhkova. Naciekaj tkanki podczas znieczulenia i po zszyciu.

3. Całkowite unieruchomienie uszkodzonej kończyny, przede wszystkim bandażem gipsowym lub za pomocą urządzenia w nieogniskowej osteosyntezie przezkostnej i odrzuceniu powszechnego stosowania pierwotnej osteosyntezy wewnętrznej.

4. Normalizacja zaburzeń homeostazy.

5. Stosowanie leków normalizujących immunoreaktywność ofiary.

Uodpornienie bierne należy przeprowadzić z wyraźnym obrazem klinicznym procesu zapalnego (zakaźnego), gdy nie można zmniejszyć skutków zatrucia, szybkiego ropienia rany, pomimo masowej terapii przeciwbakteryjnej i infuzyjnej, aktywnej taktyki chirurgicznej w leczeniu procesu lokalnego. Po poprawie stanu pacjenta uodpornienie bierne jest wzmacniane uodpornieniem czynnym.

Poszerzenie wskazań do osteosyntezy wewnętrznej, zakładanie szwów pierwotnych bez uwzględnienia stopnia uszkodzenia tkanek miękkich i lokalizacji rany, brak lub niedostateczne unieruchomienie kończyny może być punktem wyjścia, który nieuchronnie doprowadzi do powikłań infekcyjnych.

19. Amputacje kończyn

W traumatologii termin „amputacja” odnosi się do operacji usunięcia części kończyny między stawami. Jeśli kończyna zostanie odcięta na poziomie stawu, nazywa się to eksartykulacją lub eksartykulacją.

Decyzja o potrzebie obcięcia (usunięcia) jednego lub drugiego odcinka kończyny opiera się na zagrożeniu życia pacjenta lub niebezpieczeństwie poważnych konsekwencji zdrowotnych.

Wskazania bezwzględne to:

1) całkowite lub prawie całkowite oderwanie segmentów kończyn w wyniku urazu lub urazu;

2) rozległe uszkodzenie kończyny ze zmiażdżeniem kości i zmiażdżeniem tkanek;

3) zgorzel kończyny o różnej etiologii;

4) postępująca infekcja ropna w uszkodzeniu kończyny;

5) nowotwory złośliwe kości i tkanek miękkich, gdy ich radykalne wycięcie jest niemożliwe.

Względne wskazania do amputacji kończyn są zdeterminowane charakterem procesu patologicznego:

1) owrzodzenia troficzne, które nie podlegają leczeniu zachowawczemu i chirurgicznemu;

2) przewlekłe zapalenie kości i szpiku kości z groźbą amyloidozy narządów wewnętrznych;

3) anomalie rozwojowe i konsekwencje urazu kończyny niepoddające się korekcji zachowawczej i chirurgicznej.

Metody amputacji kończyn są następujące.

1) Okrągły sposób:

a) jednoetapowe (gilotyna), gdy wszystkie tkanki są przecięte na tym samym poziomie, z zagrażającą życiu infekcją;

b) dwustopniowy, gdy tkanki do powięzi przecinają się na tym samym poziomie, to po przemieszczeniu przecinanych tkanek mięśnie i kość przecinają się proksymalnie;

c) trzykrotny (stożkowo-kołowy) (metoda Pirogova);

2) Metoda patchworkowa – stosowana do amputacji przy schorzeniach kończyny.

W praktyce występują amputacje wczesne i późne.

Wczesne amputacje są wykonywane w trybie pilnym, zanim w ranie pojawią się kliniczne objawy infekcji. Późne amputacje kończyn wykonuje się ze względu na poważne, zagrażające życiu powikłania procesu rany lub w przypadku niepowodzeń w walce o uratowanie ciężko rannej kończyny.

Reamputacja to planowa interwencja chirurgiczna, której celem jest dokończenie chirurgicznego przygotowania kikuta do protetyki. Wskazaniem do tej operacji są złośliwe kikuty.

Szczególne miejsce zajmują amputacje z elementami chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Odcięcie (faktyczna amputacja) dowolnego odcinka kończyny może być jedynie etapem leczenia odtwórczego (np. w celu wydłużenia kolejnego odcinka kończyny).

Wszystkie operacje u pacjentów w stanie krytycznym powinny być wykonywane szybko, z zachowaniem uważnej hemostazy.

Przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się natychmiast po wykonaniu pilnych działań przeciwwstrząsowych, polega na zaciśnięciu krwawiących naczyń klamrami, blokadzie okrężnej powyżej poziomu opaski uciskowej, odcięciu mostu od tkanek miękkich z niepełnymi odwarstwieniami, owinięciu kończyny lodem, usunięciu opaskę uciskową i dodatkową hemostazę za pomocą zacisków.

Jeśli opaska uciskowa znajdowała się na zmiażdżonej kończynie dłużej niż 1 godzinę, zaleca się wykonanie amputacji bez zdejmowania opaski uciskowej.

Bezpośrednio przed operacją kończynę dokładnie myje się mydłem i wodą, a następnie, łącznie z powierzchnią rany, roztworem jednego z surfaktantów (diocyd, chlorheksydyna, degmina).

Leczenie operacyjne rany w przypadku odwarstwienia odcinków kończyn z niewielką strefą zmiażdżenia tkanek, z niekorzystnym rokowaniem do leczenia chirurgicznego, wykonuje się w zmniejszonej objętości i należy je odroczyć do czasu poprawy stanu poszkodowanego . W celach profilaktycznych obszar uszkodzenia leczy się antybiotykami. Rana jest zamykana chusteczkami zwilżonymi środkami antyseptycznymi i roztworami środków powierzchniowo czynnych.

Wszystkim ofiarom z oderwaniem i zmiażdżeniem kończyn wymaga się podania 3000 IU anatoksyny tężcowej według Często i 0,5 toksoidu tężcowego podskórnie. W celu zapobiegania zakażeniom beztlenowym stosuje się 30 000 jednostek surowicy przeciwzgorzelinowej podawanej domięśniowo.

Leczenie operacyjne rany kikuta z całkowitym oderwaniem kończyny należy wykonać w zmniejszonej objętości. Uszkodzone mięśnie są ścinane okrężnie w zdrowych tkankach.

Mięśni nie zszywa się w celu ich zamocowania do kości lub zszycia pod trocinami. Nerwy skórne nie podlegają obowiązkowemu obcinaniu, ponieważ ich poszukiwanie w zaatakowanych tkankach nadmiernie wydłuża operację i zagraża życiu.

Amputację zmiażdżonej kończyny wykonuje się w trybie pilnym przy braku efektu terapeutycznego działań przeciwwstrząsowych oraz z wykluczeniem wcześniej nierozpoznanego źródła utraty krwi.

W przypadku łez biodrowych i barkowych może pozostać ogromny obszar zmiażdżonych mięśni i tkanek, których niedotlenienie i martwica są pogarszane przez długotrwałą opaskę uciskową. Aby wyeliminować ognisko zatrucia, wskazane jest pilne wykonanie patchworkowo-kołowej amputacji kikuta w zdrowych tkankach.

Dezartykulacja przedramienia i podudzia jest mniej traumatyczną operacją niż inne przycięcia w obrębie długich segmentów kończyn.

W przypadku naruszenia ukrwienia w wyniku zakrzepicy lub pęknięcia naczynia głównego należy odstąpić od prób ratowania kończyny i rozstrzygnąć sprawę na korzyść amputacji.

Amputacje kończyn wykonuje się po uzupełnieniu utraty krwi i ustabilizowaniu ciśnienia krwi na poziomie co najmniej 90-100 mm Hg. Sztuka. najprostsze (patchwork-circular, circular) metody i w obrębie zdrowych tkanek. Należy powstrzymać się od bardziej traumatycznych operacji oszczędnościowych, które wymagają znacznej inwestycji czasu.

Amputacja stopy i dolnej jednej trzeciej podudzia, dolnej jednej trzeciej przedramienia i dłoni nie jest wykonywana w trybie pilnym, ponieważ zatrucie w przypadku ich zmiażdżenia nie stanowi poważnego zagrożenia. Obcięcie w obrębie dłoni, stopy i dolnej jednej trzeciej kości piszczelowej można wykonać po wybudzeniu ofiary ze wstrząsu.

Metody amputacji

Metoda gilotynowa jest najprostsza i najszybsza. Tkanki miękkie są cięte na tym samym poziomie co kość. Jest wskazany tylko w przypadkach, gdy istnieje potrzeba szybkiego obcięcia kończyny (na przykład przy błyskawicznym rozwoju infekcji beztlenowej).

Metoda ma wady - wysokie prawdopodobieństwo rozwoju wtórnej infekcji, terminalnego zapalenia kości i szpiku; powstanie szorstkiej masywnej blizny na końcu kikuta z udziałem zakończeń nerwowych, powodujące silny ból w kikucie, w tym fantomowym.

Metoda okrężna polega na rozcięciu skóry, tkanki podskórnej i mięśni w jednej płaszczyźnie, a kości nieco bliżej.

Największe zalety daje trójetapowa metoda stożkowo-okrągła według Pirogova: najpierw skórę i tkankę podskórną wycina się kolistym cięciem, następnie wszystkie mięśnie przecina się wzdłuż krawędzi zredukowanej skóry do kości.

Następnie skóra i mięśnie są cofane proksymalnie, a mięśnie ponownie krzyżuje się u podstawy stożka mięśniowego z prostopadłym nacięciem.

Kość jest przecięta w tej samej płaszczyźnie. Powstały „lejek” tkanki miękkiej zamyka trociny kostne. Gojenie się ran następuje wraz z utworzeniem centralnej blizny.

Wskazania: przycięcie kończyny na poziomie barku lub biodra w przypadku zmian infekcyjnych kończyny, infekcja beztlenowa i niepewność, że dalszy rozwój infekcji jest uniemożliwiony.

Metoda patchworkowa. Amputacja patchworkowo-okrężna w celu usunięcia ogniska zatrucia podczas urazów zmiażdżeniowych wykonywana jest w zdrowych tkankach i jest wykonywana 3-5 cm powyżej strefy zniszczenia tkanek miękkich.

Płaty skórno-powięziowe są wycięte z szeroką podstawą.

Mięśnie przecinają się kołowo. Kość jest piłowana wzdłuż krawędzi skurczonych mięśni.

Plastyczne metody amputacji

Operacje plastyki ścięgien są wskazane do przycięcia kończyny górnej w dystalnej części barku lub przedramienia, do dezartykulacji stawu łokciowego lub nadgarstkowego, w przypadku chorób naczyniowych lub zgorzeli cukrzycowej. Ścięgna mięśni antagonistycznych są ze sobą zszyte.

Fascioplastyka metoda amputacji, w której trociny kostne zamykane są płatami skórno-powięziowymi. Skrzyżowane mięśnie otrzymują dolne przywiązanie dystalne.

Metoda wysokiej amputacji powięziowo-skórnej podudzia została opracowana w celu zachowania stawu kolanowego podczas amputacji kończyny z powodu chorób naczyniowych.

Podczas zszywania rany wykluczone jest nawet minimalne napięcie skóry.

Mioplastyczna metoda amputacji stała się w ostatnich latach powszechna.

Główny aspekt techniczny plastyki kikuta mięśnia polega na przyszyciu końców ściętych mięśni antagonistycznych do trocin kostnych w celu utworzenia punktów przyczepu mięśnia dystalnego.

Metoda amputacji podudzia według Godunowa i Rozhkowa z ruchem skóry podeszwowej na wiązce nerwowo-naczyniowej. Ze względu na znaczną wytrzymałość przeszczepu podeszwowego, który ma dobre ukrwienie i zachowane unerwienie, takie kikuty piszczelowe są wysoce funkcjonalne.

obróbka kości. Najpopularniejszą metodą leczenia kikuta kostnego jest metoda periostoplastyczna Petita. Podczas amputacji usuniętego obszaru kości, przed jej przepiłowaniem, tworzy się płat okostnej, który pokrywa trociny kości, a po amputacji podudzia - obie kości piszczelowe.

Zamknięcie trocin jednej kości jest częściej stosowane w celu poprawy dopływu krwi do dystalnego końca podczas amputacji z powodu patologii naczyniowej.

Metoda osteoplastyczna - z usuniętej części kości tworzy się przeszczep kostny, który po amputacji podudzia stosuje się na nasadzie okostnej do pokrycia trocinami jednej lub obu kości.

Skrzyżowanie mięśni. Mięśnie krzyżuje się z kością w płaszczyźnie prostopadłej do długiej osi segmentu, biorąc pod uwagę ich kurczliwość od 3 do 6 cm dystalnie do opiłka kostnego.

Po redukcji znajdują się na poziomie trocin kostnych, są do nich przymocowane blizną, zapewniając umiarkowanie stożkowy kształt kikuta i napięcie mięśniowe.

Mioplastyka nie prowadzi do poprawy ukrwienia dystalnego końca kikuta, ponieważ tkanka mięśniowa szybko ulega zanikowi i degeneracji w blizny.

Przetwarzanie statków. Wszystkie naczynia podwiązuje się katgutem, główne tętnice dwoma podwiązaniami katgutu, a naczynia mięśniowe zszywa się. Naczynia tętnicze i żylne podwiązuje się oddzielnie.

Krwawienie z kości tamuje się sterylnym woskiem, tamponadą, płatem mięśnia szypułkowego lub ostrożnie „wbijając” klinowatą kość pobraną z miejsca usunięcia.

przetwarzanie nerwów. Służy do przecinania nerwów ostrym skalpelem lub żyletką kilka centymetrów nad trocinami kości. Pnie nerwowe są starannie izolowane z otaczających tkanek, a po wprowadzeniu 0,25% lub 0,5% roztworu nowokainy pod nanerwia są krzyżowane.

Nadmierne rozciąganie pnia nerwu może prowadzić do rozerwania osiowych cylindrów i powstania nerwiaków wzdłuż nerwu. Skróć główny i duży nerw skórny.

Niedostatecznie skrócone pnie nerwowe mogą zajmować blizny lub ulegać urazom w panewce protezy, co prowadzi do powstania bolesnych nerwiaków, powodując ból miejscowy lub fantomowy i konieczność powtórnej operacji.

20. Ból po amputacji

Bóle amputacyjne nie pojawiają się od razu po operacji czy urazie, ale po pewnym czasie są kontynuacją bólów pooperacyjnych.

Najintensywniejszy ból pojawia się po dużych amputacjach barku i biodra.

Rodzaje bólu amputacyjnego:

1) typowe bóle fantomowe (iluzoryczne);

2) faktycznie bóle amputacyjne, zlokalizowane głównie u nasady kikuta i towarzyszące im zaburzenia naczyniowe i troficzne w kikucie. Pogarsza je jasne światło i głośny hałas, zmiany ciśnienia barometrycznego i wpływ nastroju;

3) ból w kikucie, charakteryzujący się zwiększoną rozległą przeczulicą i uporczywą stałością.

Patogenetyczne przyczyny bólu po amputacji to urazowe lub infekcyjne zapalenie tkanek wokół kikutów nerwowych, przyspieszone tworzenie się blizny tkanki łącznej, w którą wplecione i naruszone w bliźnie włókna współczulne towarzyszące naczyniom krwionośnym.

Leczenie zależy od postaci klinicznej. Leczenie nowokainową blokadą nerwiaków kikuta i węzłów współczulnych daje długotrwały efekt przeciwbólowy, którego brak jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Leczenie operacyjne. Operacje rekonstrukcyjne wykonuje się na elementach nerwowo-naczyniowych kikuta kończyny: wycina się blizny i nerwiaki, a kikuty nerwów i naczyń krwionośnych uwalnia się od zrostów i blokuje roztworem nowokainy.

Jeżeli chirurgia rekonstrukcyjna nie przynosi oczekiwanego rezultatu, stosuje się sympatektomię na odpowiednim poziomie: dla kończyny górnej – węzeł gwiaździsty i dwa pierwsze węzły piersiowe, dla kończyny dolnej – węzeł L2.

Reamputacja kikuta kostnego prawie zawsze daje trwały efekt przeciwbólowy.

bóle fantomowe. Fantomowe odczucia lub ból obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów po amputacji kończyny jako błędne postrzeganie utraconej kończyny w ich umysłach.

Zespół iluzoryczno-bólowy charakteryzuje się uczuciem amputowanej kończyny, w której palący, bolący ból utrzymuje się przez długi czas.

Często bóle te przybierają pulsujący, strzelający charakter lub przypominają zakres bólu, jakiego pacjent doświadczył w momencie urazu.

Ból iluzoryczny najintensywniej wyraża się na kończynie górnej, szczególnie na czubkach palców i dłoni, na kończynie dolnej – w palcach i na całej stopie. Te bolesne odczucia nie zmieniają swojej lokalizacji i intensywności. Nawrót, czyli zaostrzenie, najczęściej następuje w nocy lub w ciągu dnia pod wpływem podniecenia lub bodźców zewnętrznych.

Patogeneza. Przypuszcza się, że zespół objawów fantomowych związany jest z licznymi głębokimi i powierzchownymi (skórnymi) nerwiakami kikuta, które są stale podrażniane przez blizny tworzące się na końcach kikuta.

Na czas trwania zespołu fantomowego mają wpływ mechanizmy adaptacji współczulnego układu nerwowego w kikucie amputacyjnym kończyny.

Klinicznie istnieje forma iluzoryczno-sensoryczna z wyraźnym bólem w kikucie i forma iluzoryczno-bolesna z brakiem bólów amputacyjnych.

Leczenie. Hipnoterapia i nowokainowa blokada węzłów pnia granicznego często dają korzystny wynik.

Chirurgiczne metody leczenia obejmują interwencje chirurgiczne na obwodowych nerwach somatycznych (wycięcie bolesnych nerwów, neurotomia nerwów kikuta, reamputacja, przecięcie korzeni tylnych) oraz na obwodowy układ współczulny (sympatektomia około- i przytętnicza, ganglionektomia i ramikotomia).

21. Ekstremalne warunki

Szok traumatyczny

Wstrząs traumatyczny (hipowolemiczny) to ostry i ciężki stan dynamiczny organizmu, który występuje w wyniku urazu i charakteryzuje się zahamowaniem funkcji życiowych organizmu.

Przyczyną wstrząsu traumatycznego jest zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej (BCV) (czyli stosunku BCC do pojemności łożyska naczyniowego) oraz pogorszenie funkcji pompowania serca.

W przypadku złamań miednicy możliwe jest krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej (utrata krwi średnio 1500 ml). Złamaniom długich kości rurkowych często towarzyszy utajone krwawienie (utrata krwi sięga 500-1000 ml).

Mechanizm powstawania szoku. W ciężkich urazach mechanicznych silny przepływ impulsów bólowych z uszkodzonych narządów prowadzi do pobudzenia układu nerwowego i hormonalnego, do uwolnienia do krwi dużej ilości katecholamin i innych substancji biologicznie czynnych, a to z kolei prowadzi do skurcz tętniczek, przeciek krwi przez przetoki tętniczo-żylne, spowolnienie przepływu krwi włośniczkowej.

Ta zwiększona aktywność wymaga intensywniejszego ukrwienia, które zapewnia tzw. centralizacja krążenia krwi z wyłączeniem części objętości krwi z aktywnego krążenia.

W tkankach znajdujących się w stanie niedotlenienia dochodzi do zaburzeń procesów redoks w kierunku kwasicy i tworzenia się produktów toksycznych, prowadzących do paraliżu naczyń przedwłośniczkowych i zaburzenia metabolizmu hormonalnego tkanek, zmian właściwości reologicznych krwi i agregacji jej utworzonych elementów.

W wyniku rozwiniętej agregacji erytrocytów znaczna część krwi nie wraca do serca i rozwija się tzw. decentralizacja krążenia krwi. Ze względu na kwasicę i zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca zmniejsza się kurczliwość mięśnia sercowego, jego objętość wyrzutowa i minutowa, a ciśnienie krwi stopniowo spada.

Hipowolemia staje się jeszcze bardziej wyraźna, opór naczyń płucnych gwałtownie wzrasta, powodując dodatkowe obciążenie prawej komory i zmniejszenie pojemności minutowej serca (zespół małego rzutu), co prowadzi do rozwoju „szoku płuca”.

Z powodu niedostatecznej wentylacji płuc nasila się niedotlenienie krążenia i tkanek, cierpią nerki, kora nadnerczy i wątroba.

Tworzy się błędne koło zaburzeń, z których organizm nie jest w stanie samodzielnie się wydostać.

Klinika. Nasilenie szoku zależy od czynnika traumatycznego, reaktywności organizmu i obszaru uszkodzenia. Występują fazy erekcji i apatii. Ten ostatni, w zależności od ciężkości przebiegu, ma cztery stopnie - łagodny, umiarkowany, ciężki i wyjątkowo ciężki.

Głównym wskaźnikiem głębokości szoku jest bezpieczny poziom ciśnienia krwi - 80/50 mm Hg. Sztuka.

Faza erekcji (pobudzenie). Ciśnienie krwi jest normalne lub wzrasta do 150-180 mm Hg. Sztuka. Puls jest normalny. Charakteryzuje się pobudzeniem motorycznym i mowy z zachowaną świadomością. Reakcja na ból jest gwałtownie zwiększona. Twarz jest blada, wyraz niespokojny. Pot jest zimny, ale nie lepki. Pacjenci głośno skarżą się na ból.

Takie pobudzenie trwa 10-20 minut, po czym przechodzi w fazę hamowania. Przejście z fazy erekcji w śpiączkę następuje w krótkim czasie.

Faza apatii (ucisk).

I stopnia (łagodny). Stan ofiary jest zadowalający lub umiarkowany. Ciśnienie krwi - 100/80 mm Hg. Art., puls jest miękki, rytmiczny, 80-100, oddech szybki do 20 na minutę. Twarz jest blada, przypomina maskę. Istnieje rozbieżność między zachowaniem pacjenta a ciężkością urazu. Świadomość zostaje zachowana.

II stopień (umiarkowany). Stan umiarkowany. Maksymalne ciśnienie krwi wynosi 85–80 mm Hg. Art., minimalna - 60-50 mm Hg. Art., puls - 120-130, rytmiczny, miękki. Oddech jest szybki i płytki.

Skóra blada i zimna w dotyku, wilgotny pot. Uczniowie ospale reagują na światło. Świadomość jest zachowana, ale jest trochę letargu.

III stopień (ciężki). Stan jest poważny. Ciśnienie krwi spada do 70/50 mmHg. Sztuka. i niższe, a czasami w ogóle nie złowione. Impuls - 140-150, nitkowaty. Źrenice są rozszerzone i wolniej reagują na światło.

Ostra bladość, głęboki letarg. Oddychanie jest częste, płytkie. Hipotermia.

IV stopień (bardzo ciężki) lub stan terminalny, który w swoim przebiegu ma 3 etapy.

1. Stan predagonalny - ciśnienie krwi nie jest określone. Puls jest wyczuwalny tylko na tętnicach szyjnych lub udowych. Oddychanie płytkie, nierówne, z przerwami. Świadomość jest zaciemniona lub całkowicie nieobecna, skóra bladoszara, zimna, pokryta zimnym lepkim potem. Źrenice są rozszerzone, słabo lub zupełnie nie reagują na światło.

2. Stan agonalny ma te same objawy, ale łączy się z bardziej wyraźnymi zaburzeniami oddychania typu Cheyne-Stokesa. akrocyjanoza i sinica. Zanikają refleksy.

3. Śmierć kliniczna. Aktywne funkcje ośrodkowego układu nerwowego i kliniczne oznaki życia są całkowicie nieobecne, jednak procesy metaboliczne w tkance mózgowej trwają średnio 5-6 minut.

Zapobieganie szokowi traumatycznemu wiąże się z prawidłową organizacją karetki na miejscu zdarzenia, podczas transportu oraz w szpitalu.

Główną zasadą pierwszej pomocy medycznej jest wykonanie pilnych czynności w możliwie najkrótszym czasie, średnio 20 minut: aby wyeliminować ból i negatywne reakcje odruchowe, zapewnić delikatne unieruchomienie i transport. W tym celu stosuje się środki przeciwbólowe, neuroleptyki, blokady nowokainy.

Należy zidentyfikować przyczyny najniebezpieczniejszych zaburzeń czynnościowych – ostrych zaburzeń układu oddechowego i krążenia – i natychmiast je wyeliminować.

W przypadku ciężkich zaburzeń oddychania konieczne jest wykonanie toalety jamy ustnej i nosowo-gardłowej, zlikwidowanie retrakcji nasady języka, wprowadzenie i unieruchomienie przewodu powietrznego oraz przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych.

Przy otwartej odmie opłucnowej należy założyć opatrunek okluzyjny, niezwłocznie zatamować krwawienie zewnętrzne za pomocą opaski uciskowej lub opatrunku uciskowego, a na ranę założyć opatrunek aseptyczny. Otwarte uszkodzenia należy chronić przed wtórnym zanieczyszczeniem.

Kwalifikowane środki przeciwwstrząsowe

1. Eliminacja czynnika bólowego. W przypadku zamkniętych lub otwartych złamań kości rurkowatych kończyn bez masywnego zmiażdżenia tkanek miękkich na etapie przedszpitalnym wystarczy znieczulenie miejscowe i znieczulenie przewodowe 0,25% lub 0,5% roztworem nowokainy, a następnie unieruchomienie kończyny.

Nowokainowe blokady złamań i zmiażdżonych tkanek doskonale przerywają impulsy bólowe. Aby to zrobić, użyj 0,25% roztworu nowokainy. Bardziej stężone roztwory nowokainy stosuje się w dawkach - dla osoby dorosłej nie więcej niż 40 ml 2% roztworu.

W przypadku złamań kości, uszkodzenia głównych naczyń i dużych nerwów, przed unieruchomieniem oponami transportowymi, domięśniowe lub dożylne powolne wstrzyknięcia narkotycznych i nienarkotycznych leków przeciwbólowych (fentanyl, 1-2 ml 1-2% roztworu promedolu, analgin) są wykonywane.

Skutki uboczne narkotycznych leków przeciwbólowych można zmniejszyć stosując je w dawkach 2-3 razy mniejszych niż wskazane, ale w połączeniu ze środkami uspokajającymi i przeciwhistaminowymi (5-10 mg seduxenu lub relanium, 10-20 mg difenhydraminy, 10-20 mg mg suprastyny, 25-50 mg pipolfenu; podane dawki odpowiadają 1-2 ml mianowanych roztworów ampułkowych każdej ze wskazanych substancji), a także hydroksymaślan sodu (10 ml 20% roztworu).

2. Normalizacja procesów pobudzenia i hamowania w ośrodkowym układzie nerwowym. Ofiara musi zachować spokój. Należy zachować ostrożność podczas przenoszenia na nosze lub z noszy na stół. Uszkodzona kończyna pokryta jest okładami z lodu.

Ze szczególną ostrożnością należy stosować leki przeciwpsychotyczne (droperidol w dawce początkowej 2,5-5 mg w połączeniu z lekami przeciwbólowymi).

Są pokazywane tylko z ostrym pobudzeniem i stabilnym ciśnieniem krwi oraz z niezakłóconym oddechem.

3. Kompensacja objętości krwi krążącej. Aby zwiększyć powrót żylny pacjent otrzymuje pozycję Trendelenburga (kąt 20-30°).

W przypadku masywnej utraty krwi, w celu uzupełnienia bcc podczas terapii infuzyjnej, stosuje się osocze natywne lub suche, albuminę, substytuty osocza - poliglucynę, reopoliglucynę, hemodez, a także laktazol, roztwory krystaloidów i roztwory glukozy.

Gdy ciśnienie krwi jest poniżej krytycznego poziomu 80/50 mm Hg. Sztuka. konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie dotętniczej transfuzji krwi w celu podniesienia ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu, a następnie przejście na transfuzję dożylną lub substytuty krwi i roztwory krystaloidów.

We wstrząsie hipowolemicznym lepiej rozpocząć terapię infuzyjną roztworami krystaloidów. Zmniejszają lepkość krwi, eliminują zaburzenia równowagi elektrolitowej. Substytuty krwi są przechowywane w krwiobiegu przez długi czas, dzięki czemu ciśnienie krwi nie spada.

Frakcja albuminy i białka osocza skutecznie zwiększa objętość płynu wewnątrznaczyniowego, ale zwiększa wyciek płynu do tkanki śródmiąższowej płuc, co może powodować zespół niewydolności oddechowej. Dlatego albumina i frakcja białka osocza są powszechnie określane jako preparaty rezerwowe.

4. Leczenie ciężkiej kwasicy. Inhalacja tlenowa, wentylacja mechaniczna i terapia infuzyjna przywracają fizjologiczne mechanizmy kompensacyjne iw większości przypadków eliminują kwasicę.

W ciężkiej kwasicy metabolicznej (pH poniżej 7,25) podaje się dożylnie 2% roztwór wodorowęglanu sodu w ilości około 200 ml.

Monitoring jest niezbędny do oceny skuteczności i ustalenia dalszej taktyki leczenia. Główny nacisk kładzie się na przywrócenie perfuzji narządowej.

Niewystarczająca perfuzja może być spowodowana naruszeniem funkcji pompowania serca, hipowolemią i zmianami oporu naczyniowego.

Poziom świadomości odzwierciedla stopień niedotlenienia, stan krążenia i stopień urazu.

Diureza, osmolarność i skład moczu pozwalają ocenić gospodarkę wodną i czynność nerek oraz wykryć uszkodzenia dróg moczowych. Oliguria oznacza niewystarczające uzupełnienie objętości krwi. Diureza jest najlepszym wskaźnikiem perfuzji tkanek. Diurezę należy utrzymywać na poziomie 30-50 ml/godz.

Diuretyki nie są przepisywane do czasu pełnego przywrócenia BCC.

Jedynym wskazaniem do wyznaczenia diuretyków jest uporczywy skąpomocz na tle wzrostu CVP i normalnych wartości ciśnienia krwi i częstości akcji serca.

Częstotliwość, rytm i siła skurczów serca pozwalają ocenić czynność układu sercowo-naczyniowego oraz skuteczność terapii infuzyjnej. EKG może wykryć arytmie i repolaryzację.

Aby znormalizować czynność serca, wystarczy przywrócić BCC.

Pomiar CVP ujawnia hipowolemię i odzwierciedla funkcję serca, pozwala ocenić skuteczność terapii infuzyjnej.

Pomiar CVP nie jest obowiązkowy, ale jest wskazany u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu krążenia i płuc, a także podczas wentylacji mechanicznej, masywnych transfuzji krwi i terapii infuzyjnej.

Zespół przedłużonego zmiażdżenia (SDR)

Pod pojęciem SDR rozumie się ogólną reakcję organizmu, która wystąpiła w odpowiedzi na ból, długotrwałe niedokrwienie lub zmiany zwyrodnieniowe, które zachodzą w tkankach podczas długotrwałego zgniatania kończyn lub ich segmentów dużymi ciężarami (gruz budowlany, gleba, ciężki sprzęt).

SDR rozwija się natychmiast po uwolnieniu kończyny i przywróceniu przepływu krwi. Im bardziej rozległy i długotrwały ucisk, tym bardziej nasilone są objawy miejscowe i ogólne.

Patogeneza. Patogeneza opiera się na ciężkich zaburzeniach mikrokrążenia, utracie osocza, zatruciu i zaburzeniach metabolicznych.

Na organizm działają trzy czynniki: niedokrwienie, zastój żylny i podrażnienie bólowe w wyniku urazu pni nerwowych, co powoduje złożony zespół zaburzeń neurohumoralnych i neuroendokrynnych.

Zniszczenie mięśni poprzecznie prążkowanych przyczynia się do rozwoju zatrucia urazowego. Konieczne jest dodanie towarzyszącej utraty osocza i krwi związanej z obrzękiem i utratą krwi w obszarze zmiażdżonych tkanek.

Początkowe zmiany w organizmie przypominają ciężki wstrząs pourazowy, później – toksemię i ostrą niewydolność nerek (ARF).

Klinika. Istnieją okresy SDR:

I - okres kompresji przed zwolnieniem;

II - okres po uwolnieniu kończyny z ucisku:

1) wcześnie - okres ostrej niewydolności nerek (od 3-4 dnia do 8-12 dnia);

2) okres pośredni (okres urojonego dobrostanu);

3) okres późny - przejawy zmian lokalnych, trwające 1-2 miesiące.

W okresie ucisku aż do uwolnienia poszkodowani skarżą się na ból w uciskanych obszarach ciała, pragnienie (w 40%), duszność, uczucie pełności w kończynie. Odnotowuje się zamieszanie lub utratę przytomności, przypadki depresji psychicznej (ospałość, apatia, senność).

Po uwolnieniu z ucisku występują dolegliwości bólowe kończyny uszkodzonej, obrzęk, fioletowo-niebieskawe zabarwienie skóry i ograniczenie ruchów kończyny uszkodzonej, ogólne osłabienie, zawroty głowy, nudności i wymioty. Skargi te są typowe zarówno dla wczesnych, jak i pośrednich okresów rozwoju SDR.

Obiektywne oznaki SDR zaczynają pojawiać się 4-6 godzin po zwolnieniu z ucisku. W tym czasie stan może być zadowalający, tętno i ciśnienie krwi mieszczą się w granicach normy.

Kończyna jest zimna, blada, puls na naczyniach obwodowych jest ledwo wyczuwalny, palce są sinice.

Wczesny okres (pierwsze 2-3 godziny) charakteryzuje się zaburzeniami hemodynamicznymi i zmianami miejscowymi. Obrzęk kończyny dystalnej od ucisku rozwija się szybko, osiągając maksimum w ciągu 4-24 godzin.

Jednocześnie stan ogólny pogarsza się: pojawia się krótkotrwałe pobudzenie przypominające fazę erekcji wstrząsu traumatycznego, ale po kilku godzinach następuje ostry letarg, ofiara jest apatyczna, senna.

Pojawia się bladość, zimny pot, szybki puls, obniżone ciśnienie krwi i diureza - gwałtownie spada ilość moczu (do 300 ml dziennie). Mocz staje się lakierem czerwonym, potem ciemnobrązowym.

Zmiany miejscowe: na skórze w strefie ucisku pojawiają się krwotoki, otarcia, pęcherze wypełnione płynem surowiczym. Ruchy w stawach są ograniczone z powodu bólu spowodowanego uszkodzeniem mięśni i pni nerwowych.

Tkanki uzyskują zdrewniałą gęstość z powodu obrzęku mięśni i ostrego napięcia pochewek powięziowo-mięśniowych. Zmniejsza się czułość w obszarze uszkodzenia oraz w dystalnych kończynach.

Pulsacja naczyń chorej kończyny słabnie wraz ze wzrostem obrzęku.

Okres pośredni (3-6 dzień), czyli okres wyimaginowanego samopoczucia, charakteryzuje się względną poprawą samopoczucia pacjenta.

Na tle pogłębiającej się ostrej niewydolności nerek w organizmie zatrzymywane są pośrednie produkty przemiany materii i woda.

Narastająca toksemia spowodowana niedokrwienną martwicą mięśni i utratą osocza, skąpomoczem i azotemią, obniżaniem ciśnienia krwi.

Wszystko to może prowadzić do śmierci z mocznicy. Obrzęk kończyny staje się tak wyraźny, że tkanki miękkie stają się twarde, na skórze tworzą się pęcherze z treścią krwotoczną.

Późny okres SDR rozpoczyna się 10-14 dnia choroby i charakteryzuje się przewagą objawów miejscowych w kończynie ściśniętej nad objawami ogólnymi.

Zmniejsza się obrzęk na dotkniętych częściach ciała i ujawniają się ogniska martwicy kończyny. Pojawiają się ropienie, wrzody, czasem krwawienie.

Jeśli uciskowi towarzyszy złamanie kości, może wystąpić zapalenie kości i szpiku oraz posocznica. Dość często miejsca martwicy kończyny są sekwestrowane i odrzucane.

Istnieje wysokie ryzyko infekcji ran i sepsy. Gojenie następuje przez ziarninowanie i rozległe blizny.

Nie dochodzi do całkowitego przywrócenia funkcji zmiażdżonych mięśni.

Stopniowo przywracane są funkcje nerek, obserwuje się wielomocz (do 5 l / dzień), normalizuje się równowaga wodno-elektrolitowa krwi. Utrzymuje się hiperproteinuria, ciężar właściwy moczu utrzymuje się na poziomie 1007-1001.

Pomoc medyczna w przypadku katastrof

W okresie izolacji (przebywania w gruzach) pomoc udzielana jest w formie samopomocy lub pomocy wzajemnej:

1) uwolnienie dróg oddechowych od kurzu i ciał obcych;

2) uwolnienie ściśniętych części ciała.

Na etapie przedszpitalnym opieka medyczna powinna znajdować się jak najbliżej zmiany. Tuż pod gruzami, jeszcze przed wyzwoleniem, można prowadzić terapię infuzyjną, dostarczać tlen i roztwory alkaliczne. W placówkach medycznych zaawansowanych do zmiany udzielana jest pierwsza pomoc medyczna z elementami kwalifikowanymi ze względów zdrowotnych.

1. Terapia przeciwwstrząsowa: wlewy poliglucyny, reopoliglucyny, hemodezu, osocza natywnego lub suchego, albuminy, roztworu glukozy, roztworu soli fizjologicznej (o objętości terapii infuzyjnej 4-6 l/dzień); korekta równowagi kwasowo-zasadowej (wodorowęglan sodu, laktazol; łagodzenie bólu: podawanie leków przeciwbólowych, narkotycznych); blokada nowokainy przekroju uszkodzonej kończyny powyżej poziomu ucisku; podawanie leków na układ sercowo-naczyniowy. Kryteria wyzdrowienia ze wstrząsu: stabilne ciśnienie krwi i tętno przez 2-3 godziny, diureza godzinna – 50 ml/godz.

Ewakuację ze zmiany do wyspecjalizowanych placówek medycznych należy przeprowadzić po wyzdrowieniu ze wstrząsu specjalnym transportem (najlepiej helikopterem) w towarzystwie pracownika medycznego.

2. Walka z ostrą niewydolnością nerek: okołonerkowa blokada nowokainy do 100-120 ml 0,25% ciepłego roztworu nowokainy z każdej strony; cewnikowanie pęcherza moczowego, kontrola diurezy; lasix w dawkach frakcyjnych 200-300 mg do 2 g/s z przywróceniem diurezy.

3. Przywrócenie mikrokrążenia i profilaktyka DIC: heparyna 5000 j.m. co 6 godzin; kontrykal, gordoks 100 000 IU 2 razy dziennie.

4. Zwalczaj infekcje i immunosupresję:

1) wprowadzenie toksoidu tężcowego;

2) wprowadzenie antybiotyków: aminoglikozydów; cefalosporyna (z wyjątkiem ceporyny).

Antybiotyki można zastąpić penicyliną, tetracykliną lub chloramfenikolem; metronidazol lub metrogil; tymalina, tymogen.

5. Operacje dla wskazań życiowych. Aby zachować żywotność uszkodzonej kończyny, stosuje się miejscową hipotermię, bandażowanie elastyczne i unieruchomienie.

Wykonywanie pasiastych nacięć skóry w celu ucisku tkanek miękkich kończyny jest dużym błędem, który prowadzi do rozwoju miejscowych powikłań infekcyjnych.

Najszerzej stosowana jest fasciotomia podskórna, która jest wskazana w ciągu pierwszych 12 godzin od momentu wejścia poszkodowanego do szpitala.

Wskazania do fasciotomii:

1) wyraźny postępujący obrzęk kończyny;

2) naruszenie wrażliwości dotykowej i bólowej;

3) brak czynnych ruchów kończyny;

4) nieskuteczność prowadzonej detoksykacji.

Polega na podłużnym rozcięciu skóry i powięzi po jednej lub obu stronach uszkodzonego segmentu kończyny na całej jego długości.

Wskazania do amputacji kończyn - nieodwracalne niedokrwienie według V. A. Korniłowa.

Kompleksowe leczenie SDR w specjalistycznych szpitalach obejmuje pozaustrojowe metody detoksykacji: hemosorpcję, limfosorpcję, plazmaferezę, hemofiltrację, długotrwałą filtrację tętniczo-żylną, hemodializę.

Najbardziej wyraźny efekt daje połączenie 2-3 tych metod.

W późnym okresie SDR leczenie powinno mieć na celu jak najszybsze przywrócenie funkcji uszkodzonej kończyny (terapia ruchowa, masaż, fizjoterapia), zwalczanie powikłań infekcyjnych, zapobieganie przykurczom i wtórnej anemii.

WYKŁAD 3. Osteodystrofia włóknista

Ostodystrofie włókniste obejmują grupę chorób pogrupowanych według zmian morfologicznych. Charakteryzują się zastąpieniem tkanki kostnej włóknistą tkanką łączną. Opierają się na swoistych procesach zwyrodnieniowych, dystroficznych i sekwencyjnych w kościach bez pierwotnych zmian zapalnych i blastomatycznych.

Tkanka kostna ulega całkowitej rekonstrukcji, normalna kość w miejscu zmiany zostaje całkowicie odbudowana. Jest niszczona głównie przez resorpcję lakunarną, a następnie odtwarzana z powodu nowotworu metaplastycznego i osteoblastycznego substancji kostnej.

Tkanka tłuszczowa i szpik kostny znikają i są zastępowane przez włóknistą włóknistą tkankę łączną.

Ponadto w kościach tworzą się torbiele z powodu obrzęku i upłynnienia przerośniętej tkanki łącznej, krwotoku, rozwoju komórek olbrzymich, guzopodobnych narośli, obszarów restrukturyzacji kości, złamań patologicznych, zniekształceń i deformacji kości.

Niektóre osteodystrofie włókniste charakteryzują się częstą złośliwością.

Istnieją zlokalizowane i rozpowszechnione formy osteodystrofii włóknistej.

1. Zlokalizowane formy osteodystrofii włóknistej

Izolowana (zlokalizowana) torbiel kostna charakteryzuje się tworzeniem pojedynczej torbieli kostnej w długiej kości rurkowej.

Jest to choroba wieku dziecięcego i przede wszystkim wieku dojrzewania. Występuje wyłącznie w odcinku przynasadowym kości rurkowej długiej, nie wykracza poza linię chrzęstną nasadową, pozostawiając pobliski staw w stanie nienaruszonym. Najczęściej zajęte są zarówno (zwłaszcza bliższe) przynasady kości udowej, jak i bliższe przynasady kości piszczelowej i ramiennej.

Klinika. Ogólny stan pacjenta nie cierpi. Obraz krwi obwodowej i metabolizmu mineralnego nie ulega zmianie.

Bez widocznej przyczyny zewnętrznej bezbolesne jednolite zgrubienie końca kości pojawia się tylko w jednym miejscu szkieletu. Możliwa postępująca deformacja kości. Kość nie jest skrócona, nie ma atrofii. Skóra na pogrubionej kości nie ulega zmianie.

Uwaga pacjenta jest przykuta do jego cierpienia dopiero po wystąpieniu patologicznego złamania w wyniku nieodpowiedniego urazu, a nawet niezręcznego ruchu.

Badanie rentgenowskie określa ognisko oświecenia, znajdujące się w środku kości, mające wzór o dużych oczkach i regularny kształt geometryczny (jajowate, wrzecionowate, gruszkowate itp.). Kontury torbieli są całkowicie gładkie i ostro zarysowane.

Charakterystyczne jest równomierne przerzedzenie warstwy korowej kości, czasami do 1 mm lub nawet mniej, ale bez zniszczenia, co potwierdza ekspansywny wzrost torbieli. Nie ma reakcji okostnej.

Leczenie operacyjne. Wykonuje się wykręcenie lub resekcję dotkniętego obszaru kości, a następnie zastąpienie ubytku auto- lub alloprzeszczepami kości lub ich kombinacją. Pozaogniskowa osteosynteza przezkostna jest stosowana w celu przywrócenia długości uszkodzonego segmentu kończyny po resekcji zmienionego torbielowo obszaru kości.

2. Powszechne formy osteodystrofii włóknistej

Osteodystrofia nadczynności przytarczyc

Osteodystrofia nadczynności przytarczyc (choroba Recklinghausena) charakteryzuje się osteoporozą układową i licznymi zmianami kostnymi z formacjami torbielowatymi.

Nazywa się to również uogólnioną torbielowatą osteodystrofią torbielowatą.

Uogólniona osteodystrofia włóknista nie jest chorobą, a jedynie zespołem bardzo złożonej choroby - nadczynności przytarczyc, która polega na wzmożonej aktywności funkcjonalnej przytarczyc, powodującej zaburzenie metabolizmu fosforowo-wapniowego z wtórną restrukturyzacją kości i zwiększonym uwalnianiem wapnia i wapnia fosfor. Zawsze występuje powiększenie przytarczyc.

W większości przypadków jest to łagodny gruczolak jednej z przytarczyc. Bardzo rzadko określa się rozlany rozrost wszystkich ciał.

Pod względem patofizjologicznym i biochemicznym zwiększone wydzielanie parathormonu powoduje wzrost stężenia wapnia w surowicy i, w związku z niskim progiem nerkowym, zmniejszenie stężenia fosforu.

Zwiększone ilości wapnia i fosforu są wydalane z organizmu przez nerki oraz w mniejszym stopniu przez nabłonek błony śluzowej jelita grubego. Obserwuje się hiperkalciurię i hiperfosfaturię.

W 1/3 przypadków nadczynności przytarczyc rozwijają się kamienie nerkowe. Zjawiska nerkowe wyrażają intensywność choroby podstawowej, a zmiany patologiczne kości wyrażają czas trwania nadczynności przytarczyc.

Podstawą morfologiczną uogólnionej osteodystrofii włóknistej jest lakunarna resorpcja tkanki kostnej z zachodzącym procesem tworzenia kości, co prowadzi do ogólnej osteoporozy.

Zmiany histologiczne - przekształcenie szpiku kostnego w tkankę włóknistą ze zniszczeniem tkanki kostnej, krwotokami, torbielami, „guzami brązowymi” itp.

Klinika. Choroba rozwija się między 30 a 40 rokiem życia, częściej u kobiet.

We wczesnym stadium choroby często pojawia się ogólne osłabienie mięśni, uczucie zmęczenia, utrata apetytu, nudności, a czasem wymioty. Stałym objawem jest pragnienie i związana z nim wielomocz. Czasami na pierwszy plan wysuwają się objawy kamicy nerkowej. Pacjenci często skarżą się na bóle brzucha i różne zaburzenia pracy jelita grubego (zaparcia, biegunka).

Charakterystyczne zmiany w kościach. Obserwuje się nadwrażliwość lub głuche bóle kości, czasem stawów. Ból jest zlokalizowany głównie w trzonie kości długich, kości miednicy, kręgosłupa. Pojawiają się zgrubienia i deformacje kości, prowadzące do skrócenia kończyny i kulawizny. Pierwszym objawem choroby Recklinghausena mogą być złamania patologiczne.

Charakterystyczne jest pojawienie się guzów guzowatych w czaszce, umiejscowionych asymetrycznie. Czasami choroba zaczyna się od nasady dolnej lub górnej szczęki.

Stopniowo postępujące pogarszanie się stanu, liczne złamania patologiczne przykuwają pacjenta do łóżka i powoduje inwalidztwo. Rozwija się wtórna niedokrwistość i niedożywienie.

Diagnoza opiera się na połączeniu danych klinicznych, biochemicznych i radiologicznych. Podczas badania powiększona przytarczyca nie jest wyczuwalna. Określa się pogrubienie różnych części kości długich, ich krzywiznę, deformację oraz skrócenie segmentów kończyn po złamaniach patologicznych.

Wielokrotne ważenie kontrolne pacjentów wykazuje zauważalny spadek wagi, a ten spadek wagi nie ma odzwierciedlenia w wyglądzie pacjentów.

Badania laboratoryjne wykrywają anemię. Zawartość wapnia w surowicy krwi jest zwykle 2 razy wyższa niż normalnie, zmniejsza się fosfor, zwiększa się ilość fosfatazy zasadowej, a zawartość wapnia w dziennej ilości moczu wzrasta do 300 mg (norma wynosi do 200 mg ).

Wczesne stadia choroby objawiają się osteoporozą układową. Znak rentgenowski jest osobliwym obrazem warstwy korowej paliczków paznokci i charakterystycznym pętelkowym, koronkowym wzorem gąbczastej substancji.

Dotknięte długie kości rurkowe są równomiernie cylindrycznie pogrubione. Stawy nie ulegają zmianom. Cysty są bardzo różnorodne – mogą być pojedyncze, wielokrotne i losowo rozproszone w różnych częściach szkieletu.

Charakterystycznym i ważnym objawem choroby Recklinghausena jest podłużne rozwarstwienie, a następnie znaczne przerzedzenie warstwy korowej, co tłumaczy się ekspansywnym rozrostem centralnie położonych torbieli i ich uciskiem na wewnętrzną powierzchnię kory.

Kości długie kończyn dolnych ulegają stopniowemu łukowatości, pojawia się szpotawość przynasadowa uda, częściej jednostronna lub asymetryczna. Kość nabiera podobieństwa do pasterskiego oszusta.

Zmiany w kręgosłupie prowadzą do rozwoju „rybich kręgów”, dyski nie biorą udziału w tym procesie, a krzywizny kręgosłupa są znacznie zwiększone. Miednica jest zdeformowana w kształcie karty serca.

Leczenie ma charakter chirurgiczny i polega na usunięciu gruczolaka przytarczyc.

Dzięki terminowemu usunięciu gruczolaka struktura tkanki kostnej zostaje przywrócona w ciągu kilku lat.

Rokowanie jest zawsze niekorzystne, jeśli choroba nie zostanie rozpoznana, a pacjent pozostanie bez leczenia. Choroba postępuje stopniowo i kończy się śmiercią. Głębokie nieodwracalne zmiany nerkowe powikłane nadciśnieniem i mocznicą stanowią duże zagrożenie. Nie ma samoleczenia.

Deformacja osteodystrofii

Deformująca osteodystrofia (choroba Pageta) jest chorobą szkieletu o charakterze dysplastycznym z patologiczną restrukturyzacją i rozwojem deformacji.

Etiologia choroby została do tej pory słabo zbadana. Częstotliwość choroby wynosi 0,1-3%, mężczyźni w wieku 40-50 lat częściej chorują.

Choroba opiera się na typowej restrukturyzacji tkanki kostnej. W dotkniętych kościach określa się poprzednią i nowo utworzoną tkankę kostną. Szpik kostny zostaje zastąpiony przez słabo zróżnicowaną tkankę łączną. Jako rzadki wyjątek obserwuje się powstawanie torbieli, krwotoków i „brązowych guzów”.

Wyróżnia się formy monoostotyczne i poliostotyczne. Dotknięte są zarówno kości długie, jak i kości płaskie. Najczęściej zajęte są kości piszczelowe i udowe, w dalszej kolejności kości miednicy, dolne kręgi lędźwiowe i krzyżowe. Następną pod względem częstości występowania chorobą są czaszka, kość ramienna i rzadziej kości przedramienia. W typowych przypadkach wszystkie wymienione kości mogą być zaangażowane w proces i symetrycznie.

Klinika. Przez wiele lat lub dziesięcioleci dochodzi do deformacji szkieletu. Pacjenci często martwią się nie tyle bólem kości kończyn, co stroną kosmetyczną. Najczęściej golenie są zdeformowane, a łukowata krzywizna występuje w kierunku bocznym. Wraz z pokonaniem kości udowej między kolanami powstaje szczelina kilkudziesięciu centymetrów, obie kończyny dolne przyjmują formę litery „O”.

Krzywizna nóg nie schodzi poniżej kostek. Zakrzywiona kość znajduje się ekscentrycznie w stosunku do tkanek miękkich.

Szybki wzrost objętości kości czaszki prowadzi do tego, że ogromna czaszka mózgowa wisi nad normalną czaszką twarzową, głowa zwisa brodą na mostku, pacjenci patrzą z ukosa. W ciężkich przypadkach, w wyniku kifozy łączącej się lub kifoskoliozy, na skórze brzucha tworzą się głębokie poprzeczne poziome fałdy.

Ramiona wydają się być bardzo długie ze względu na skrócenie tułowia i kończyn dolnych.

Cały wygląd pacjentów z chorobą Pageta przypomina wygląd małp człekokształtnych.

W badaniu RTG kości rurkowe długie charakteryzują się równomiernym pogrubieniem wokół długiej osi kości o 1,5-3 krotność średnicy normalnej kości oraz cylindrycznym charakterem na całym obwodzie.

Cała trzon, obie nasady pogrubiają się, a końce stawowe są najmniej zmienione.

Główne patognomoniczne zmiany radiologiczne dotyczą czaszki: sklepienie i kości płaskie są znacznie pogrubione (do 1,5-2,5 cm). Ich normalne zróżnicowanie na zewnętrzne i wewnętrzne płyty zwarte między nimi zanika.

Zewnętrzna powierzchnia staje się szorstka, czasem lekko pofalowana.

Znikają cienie bruzd tętniczych, szwów czaszkowych i innych normalnych elementów obrazu czaszki. Wszystkie płaskie kości łączą się w jedną całość. W ciężkich przypadkach zdjęcie rentgenowskie czaszki przypomina kędzierzawą głowę.

Złamania patologiczne obserwuje się od 6-12% do 30% przypadków i są pierwszym objawem choroby, gdy nie ma jeszcze klinicznych objawów choroby.

Płaszczyzna złamania jest prostopadła do długości kości. Powierzchnie końców fragmentów kości są równe, ostro określone i nie mają nacięć, fragmentów zwykle nie ma, dlatego te złamania nazywane są złamaniami bananowymi. Naprawdę dokładnie odwzorowują pęknięcie obranego banana. Gojenie patologicznych złamań przebiega całkiem normalnie lub w nieco opóźnionym czasie.

Największym zagrożeniem w chorobie Pageta jest zagrożenie nowotworem złośliwym.

Nowotwór złośliwy występuje u pacjentów po 50. roku życia, przy czym najczęściej występuje mięsak osteogenny, a następnie chrzęstniakomięsak i siatkówczakomięsak.

Leczenie jest wyłącznie objawowe. Preparaty jodowe są przepisywane jako terapia rozdzielająca, salicylany, witaminy, hormony (kortykosteroidy, androgeny), kalcytonina. W przypadku uporczywego zespołu bólowego wykonuje się blokady nowokainy. W przypadku nowotworu wskazana jest amputacja lub eksartykulacja kończyny.

Pacjenci z chorobą Pageta wymagają stałego monitorowania onkologicznego.

3. Dysplazja kości włóknistej

Dysplazja kości włóknistej pod względem ogólnego obrazu, symptomatologii, przebiegu, leczenia, rokowania, obrazu morfologicznego, danych biochemicznych, a zwłaszcza objawów radiologicznych różni się znacznie od wszystkich innych przedstawicieli grupy osteodystrofii włóknistych i dlatego jest podzielona na niezależny nozologiczny jednostka.

Dysplazja włóknista kości jest chorobą starszych dzieci.

Zaczyna się niepostrzeżenie, postępuje bardzo powoli i zatrzymuje swój aktywny rozwój po rozpoczęciu dojrzewania. Kobiety częściej chorują.

Wyróżnia się formy monoostotyczne i poliostotyczne. W postaci poliostotycznej zajęte są kości jednej kończyny (zwykle dolnej), rzadziej kończyn górnych i dolnych jednej strony ciała.

Klinika. Na początku choroby pacjenci nie odczuwają bólu.

W przyszłości kości pogrubiają się i deformują, ulegając skrzywieniu. Kość udowa, deformując się, przybiera formę pasterskiego krętacza. Często choroba jest wykrywana dopiero po patologicznym złamaniu.

Bardzo ważne jest, aby przy dysplazji kości mocz i krew były zawsze w normie, nie ma zmian biochemicznych w surowicy krwi.

Poziom wapnia i fosforu, w przeciwieństwie do nadczynności przytarczyc, pozostaje prawidłowy.

Zdjęcie rentgenowskie. Najczęściej obserwuje się dysplazję włóknistą kości udowej, piszczelowej, ramiennej i promieniowej, wysoki procent uszkodzeń występuje również w żebrach.

W długich kościach rurkowatych ognisko zawsze rozwija się w przynasadzie i powoli przesuwa się do środka trzonu, podczas gdy nasada nigdy nie jest początkowo zajęta, a nawet w zaawansowanych przypadkach pozostaje nienaruszona.

Na radiogramach określa się ograniczony obszar oświecenia tkanki kostnej o nieregularnym okrągłym lub owalnym kształcie o różnych rozmiarach.

Ubytek kości (lub szereg ubytków) zlokalizowany jest ekscentrycznie lub centralnie w substancji korowej pod okostną. Nie ma osteoporozy ani atrofii.

Torbielowate oświecenia prowadzą od wewnątrz do ograniczonego miejscowego obrzęku warstwy korowej kości, rozpychają ją i ostro przerzedzają.

Wewnętrzna powierzchnia skorupy jest szorstka, a zewnętrzna gładka.

Nigdzie nie pęka i nie znika całkowicie. Okostna nie bierze udziału w procesie patologicznym.

Często obserwuje się złamania patologiczne, które goją się dobrze, choć nie w tak doskonałej formie jak w przypadku izolowanej torbieli kostnej.

U niektórych pacjentów może wystąpić rodzaj dysplazji włóknistej - choroba Albrighta, która charakteryzuje się triadą objawów wyrażających się zaburzeniami endokrynologicznymi, objawami skórnymi i kostnymi.

Następuje przedwczesne dojrzewanie, na brzuchu, plecach, bokach, pośladkach, górnej części ud i kroczu pojawiają się obszary brązowej pigmentacji skóry przypominające landkarta. Manifestacje kostne mają zwykle charakter wielokostny, jednostronny. Charakterystyczne są liczne złamania patologiczne. Wzrost długości kości może się zatrzymać.

Złośliwość dysplazji włóknistej obserwuje się u 0,4-0,5% pacjentów.

Oznaki złośliwości to zwiększony ból i szybki wzrost wielkości guza, prześwietlenie ujawniło wzrost zniszczenia litycznego i przełom w warstwie korowej kości.

Leczenie. Przy ograniczonych postaciach dysplazji włóknistej zmiany są szybko usuwane. Powstały ubytek jest zastępowany auto- lub alloprzeszczepem kości. W przypadku nowotworu kończyna jest amputowana.

Prognoza. Choroba ma bardzo korzystny przebieg.

WYKŁAD nr 4. Choroby zwyrodnieniowo-dystroficzne szkieletu

1. Osteochondropatia

Osteochondropatia, czyli martwica aseptyczna, jest przewlekłą chorobą zwyrodnieniowo-martwiczą, która opiera się na procesie naczyniowo-dystroficznym nasad podchrzęstnych niektórych kości. Choroba częściej występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania, ma przewlekły, łagodny przebieg kliniczny i korzystne rokowanie.

Etiologia osteochondropatii jest nieznana, ale istnieje opinia, że ​​choroba może rozwinąć się w wyniku urazu, infekcji, dziedzicznej predyspozycji, upośledzonego trofizmu nerwowego i metabolizmu.

Patogeneza. Martwica kości rozwija się w wyniku miejscowego zakłócenia zaopatrzenia naczyniowego w tkankę kostną i szpik kostny w okolicy nasady lub apofizy.

Proces dystroficzno-martwiczy występujący w tej chorobie jest warunkowo podzielony na pięć etapów:

I etap martwicy - wynik upośledzenia krążenia dowolnej części nasady lub apofizy;

Drugie złamanie wycisku II stopnia występuje przy najmniejszym obciążeniu jako złamanie patologiczne;

III etap fragmentacji rozwija się na tle resorpcji poszczególnych odcinków martwiczej kości gąbczastej;

IV etap naprawy następuje z powodu wzrostu tkanki łącznej;

Konsolidacja stopnia V następuje w wyniku kostnienia z powstaniem deformacji nasady kości lub jej całkowitego wyleczenia przy odpowiednim leczeniu.

Osteochondropatia głowy kości udowej

Osteochondropatia głowy kości udowej (choroba Legga-Calvégo-Perthesa) jest jedną z najczęstszych osteochondropatii. Wiek waha się od 5 do 12 lat, ale przypadki choroby do 18-19 lat nie są rzadkością. Chłopcy i młodzi mężczyźni cierpią 4-5 razy częściej niż dziewczęta.

Klinika. Proces jest jednokierunkowy. W historii choroby nie ma żadnych oznak urazów. Po chodzeniu pojawia się niewielki i okresowy ból w stawie biodrowym, który w przyszłości nasila się. Występują przykurcze stawów, zaniki mięśni, utrzymująca się kulawizna, a w zaawansowanych przypadkach skrócenie chorej kończyny o 1-2 cm.

Objawy rentgenowskie rozpoznaje się dopiero po 6 miesiącach, tj. w II stadium choroby, kiedy następuje równomierne zaciemnienie głowy kości udowej z powodu martwicy i złamania wycisku. Głowa jest spłaszczona, przestrzeń stawowa rozszerza się.

Po 1,5 roku od zachorowania na radiogramach określa się poszczególne fragmenty głowy, jeszcze bardziej ją spłaszcza, a dopiero po 2-3 latach uzyskuje normalną strukturę i kształt kości, jeśli przeprowadzono prawidłowe leczenie, lub w kształcie grzyba.

W leczeniu wczesne odciążenie chorej kończyny ma ogromne znaczenie dla utrzymania prawidłowego kształtu głowy za pomocą przyrządów ortopedycznych i kul. W niektórych przypadkach stosuje się interwencje chirurgiczne w celu poprawy krążenia krwi w głowie kości udowej (tunelizacja szyjki kości udowej, przeszczep płata mięśniowego do wcześniej przygotowanego kanału w szyjce kości udowej).

Osteochondropatia guza piszczelowego

Osteochondropatia bulwy piszczelowej (choroba Osgooda-Schlattera). Uszkodzenie guzowatości piszczeli jest zwykle jednostronne.

Występuje i objawia się klinicznie z reguły po urazie. Wśród pacjentów bardzo często są silni młodzi ludzie, aktywnie uprawiający sport (piłkarze, biegacze).

Obraz kliniczny. W okolicy guzowatości kości piszczelowej pojawia się ból samoistny, który nasila się przy ucisku na guzowatość oraz przy zgięciu stawu kolanowego. Wykrywa się obrzęk i niewielki obrzęk tkanek miękkich, podczas badania palpacyjnego stwierdza się twardy wzrost kości.

Radiologicznie określa się fragmentację lub oddzielenie guzowatości od kości.

Leczenie polega na ograniczeniu chodzenia, biegania, wychowania fizycznego. Zalecane są zabiegi fizjoterapeutyczne: ciepłe kąpiele miejscowe, masaż, bandaż elastyczny na stawie kolanowym.

Choroba kończy się po 1-1,5 roku z całkowitym wyzdrowieniem, jeśli przeprowadzono fizjoterapię i zabiegi balneologiczne.

Osteochondropatia kości trzeszczkowej stopy

Osteochondropatia kości łódkowatej stopy (choroba Kohlera-I) występuje rzadko i występuje po urazie. Chorują dzieci w wieku 3-7 lat, częściej chłopcy.

Objawy kliniczne. Na grzbiecie przy wewnętrznej krawędzi stopy, bez widocznej przyczyny pojawia się obrzęk, umiarkowany ból, czasem zmuszający dzieci do utykania, chodzenia po zewnętrznych łukach stopy.

Radiogramy pokazują fragmentację i spłaszczenie kości trzeszczkowej w kierunku strzałkowym w postaci sierpa lub soczewicy.

Zabieg polega na wytworzeniu długiego odpoczynku stopy za pomocą buta gipsowego oraz przeprowadzeniu zabiegów fizjoterapeutycznych. Leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane.

Całkowity czas trwania choroby wynosi około roku. Przywracana jest funkcja stopy, a czasami anatomia kości łódkowatej.

Osteochondropatia głowy kości śródstopia II i III

Osteochondropatia głowy II i III kości śródstopia (choroba Albana Koehlera-II) występuje głównie u młodych kobiet. Przyczyna jest nieznana, ale długotrwałe chodzenie na wysokich obcasach jest czynnikiem predysponującym.

Klinika. Ból stopy stopniowo postępuje, nasilając się podczas chodzenia. Zmiana obuwia, umiarkowany chód prowadzą do wyzdrowienia klinicznego, jednak aseptyczna martwica głowy śródstopia trwa do powstania deformującej się artrozy.

Na radiogramach uwidacznia się zagęszczona głowa kości śródstopia, następnie jej fragmentacja, spłaszczenie i częściowa lub całkowita resorpcja. Przestrzeń stawowa jest powiększona, osteofity rosną w postaci deformującej artrozy.

Zabieg przeprowadza się zachowawczo: zmniejsza się obciążenie nogi, przeprowadza się fizjoterapię, zaleca się noszenie podpórek podbicia, które odciążają przodostopie. Resekcja głowy kości śródstopia jest wskazana jedynie w celu usunięcia rozległych narośli kostnych w okolicy głowy.

Osteochondropatia kości półksiężycowatej nadgarstka

Osteochondropatia kości półksiężycowatej nadgarstka (choroba Kinböcka). Choroba występuje dość często u mężczyzn w wieku 20-30 lat po ciężkiej fizycznej pracy fizycznej oraz u sportowców.

Klinika objawia się długotrwałym, nie znikającym bólem w okolicy stawu nadgarstkowego, naruszeniem jego funkcji, gwałtownym wzrostem bólu przy naciskaniu na grzbiet dłoni.

Promienie rentgenowskie pokazują zgrubienie kości (martwica), następnie dostrzeżone oświecenie, z czasem kość przybiera kształt trójkąta.

Leczenie. Najlepsze efekty uzyskuje się zeskrobując martwicze masy ostrą łyżką bez usuwania zgrubiałej chrzęstnej części kości. Spośród zachowawczych metod leczenia można zastosować długotrwałe unieruchomienie gipsem, fizjoterapię.

Osteochondropatia trzonu kręgu

Osteochondropatia trzonu kręgu (choroba cielęcia). Dotyczy to głównie kręgów dolnego odcinka piersiowego i górnego odcinka lędźwiowego, to znaczy kręgów, które przenoszą największe obciążenie.

Występuje częściej po urazie. Przyczyna - zawał zatorowy a. odżywka.

Klinika. Po upadku lub siniaku w obszarze dotkniętego chorobą kręgu pojawia się ból, który nasila się podczas ćwiczeń i zanika w spoczynku.

Badanie grzbietu ujawnia napięcie mięśni i wysunięcie wyrostka kolczystego zajętego kręgu na skutek ucisku tułowia w kształcie klina.

Zdjęcia rentgenowskie wykazują równomierne spłaszczenie ciała, zwykle jednego kręgu, czasami z małym klinem z przodu. Sąsiednie krążki międzykręgowe są powiększone. Jak to ujął Calvet, „jest za mało kości i za dużo chrząstki”.

Leczenie. Wymagane jest całkowite rozładowanie kręgosłupa przy pomocy leżenia w łóżku i leżenia (przez cały okres regeneracji kręgów).

Stosuje się farmakoterapię, terapię witaminową, napromienianie promieniami ultrafioletowymi, specjalne metody fizykoterapii.

Rokowanie w chorobie jest korzystne. Całkowite przywrócenie kształtu kręgu zwykle nie następuje - pozostaje deformacja w postaci „kręgu rybiego”.

Osteochondropatia wyrostków kręgowych

Osteochondropatia apofiz kręgowych (kifoza młodzieńcza, kifoza osteochondropatia) lub choroba Scheuermanna-Mau jest dość powszechna.

Częściej dotyczy to młodych mężczyzn. Czasami chorobę określa się dopiero podczas badania poborowych. Opisano rodzinne formy osteochondropatii kręgosłupa. Z reguły dotyczy to środkowego i dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa.

W wieku 10-12 lat w chrząstkowych krążkach międzykręgowych pojawiają się dodatkowe apofizalne punkty kostnienia trzonu kręgu, czyli „granice brzeżne kości”.

Ta typowa osteochondropatia najprawdopodobniej opiera się na wielu małych martwicach z późniejszymi zjawiskami powrotu do zdrowia.

Znaczna deformacja - kifoza osteochondropatyczna - daje złe rokowanie pod względem przywracania kształtu. Zwykle kifoza pozostaje na całe życie.

W tym przypadku największym deformacjom ulegają kręgi VIII-IX, w mniejszym stopniu kręgi VII i X kręgosłupa piersiowego.

Klinika. Pacjent odczuwa zmęczenie kręgosłupa, najpierw po wysiłku fizycznym, następnie po chodzeniu i długotrwałym siedzeniu. Stopniowo zmęczenie kręgosłupa zamienia się w ból, pojawia się pochylanie i kifoza. Choroba postępuje powoli, latami.

Radiograficznie Mau wyróżnia trzy etapy choroby.

Początkowy etap choroby charakteryzuje się tym, że apofizy rozluźniają się i mają różnorodny wygląd na zdjęciach radiologicznych.

W początkowej fazie nasady przybierają postrzępiony wygląd, a kontury przedniej części trzonu kręgu stają się osteoporotyczne.

W fazie destrukcyjnej dochodzi do deformacji kręgów - ciało dotkniętego kręgu jest ściskane od góry do dołu i wyostrza się w postaci ściętego klina od środka ciała w kierunku do przodu.

W fazie rekonwalescencji struktura kręgów zostaje przywrócona, a apofizy łączą się z trzonami kręgów.

W ciężkich przypadkach proces prowadzi do deformacji spondylozy.

Leczenie jest objawowe. Pacjenci muszą przestrzegać leżenia na twardym łóżku z tarczą w pozycji leżącej.

Gimnastyka jest przepisywana w celu wzmocnienia mięśni pleców i brzucha.

W ostrej fazie z ciężkimi objawami klinicznymi w postaci bólu, uciekają się do pozycji w łóżku gipsowym.

W łagodnych postaciach choroby zaleca się noszenie tablicy odchylanej w celu skorygowania kifozy.

Osteochondropatia częściowo klinowa powierzchni stawowych

Osteochondroza odcięcia, czyli choroba Koeniga, wyraża się aseptyczną martwicą i oddzieleniem klinowatego odcinka głowy lub nasady stawowej kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Choroba występuje u dzieci i dorosłych.

Typową lokalizacją choroby jest staw kolanowy, ale mogą dotyczyć także innych (łokieć, rzadziej - bark, biodro, kostka).

Klinika. Oddzielony fragment chrzęstno-kostny nasady wpada do jamy stawowej, gdzie porusza się swobodnie, a w przypadku uszczypnięcia blokuje staw.

Występuje ostry ból w stawie, którego pacjent pozbywa się samodzielnie, ostrożnie zginając i rozpinając udo lub podudzie.

Klinika choroby Koeniga przed naruszeniem wyraża się bólem stawu podczas chodzenia; w badaniu palpacyjnym kłykcia przyśrodkowego uda określa się miejscowy bolesny punkt. Po blokadzie w stawie pojawia się wysięk.

W przebiegu klinicznym występują dwa etapy.

Etap I - przewlekła choroba zwyrodnieniowa stawów - zapalenie stawów - trwa 1-1,5 roku. Powoli ognisko jest ograniczone, a następnie jest utrzymywane na swoim miejscu przez wciąż nienaruszoną chrząstkę.

Etap II - etap „myszy dostawowych”. Występuje naruszenie ciała dostawowego, któremu towarzyszy blokada stawu i silny ból. Chrząstka powoli zmienia swoją strukturę i ulega zniszczeniu pod wpływem niewielkiego urazu.

Obraz radiologiczny jest bardzo charakterystyczny. Początkowo określa się małe owalne zagłębienie w kłykciu przyśrodkowym.

Po odrzuceniu sekwestrum w kłykciu widoczny jest niewielki i płytki defekt - „nisza”, a w jamie stawowej - sekwestrum w kształcie fasoli, zwane myszą stawową.

Wymiary niszy i ciała śródstawowego mogą nie odpowiadać sobie. Swobodne ciało stawowe prowadzi do przewlekłego podrażnienia stawu i jest przyczyną wtórnych zjawisk zniekształcenia.

Leczenie. W I stadium choroby operacja jest trudna technicznie. Zajęty obszar może być mało widoczny, chrząstka pozostaje żywa i ma normalny wygląd, co utrudnia zlokalizowanie i usunięcie ogniska. W II etapie operacja polega na usunięciu śródstawowych ciałek „myszy stawowej”.

2. Guzy kości

Nowotwory narządu ruchu są jednymi z najważniejszych i najtrudniejszych w diagnostyce i leczeniu działów onkologii klinicznej i ortopedii. Najczęściej guzy kości dotykają dzieci i młodzież.

Pierwsze miejsce pod względem częstości zajmuje szpiczak, drugie mięsak kostnopochodny, trzecie pierwotne chrzęstniakomięsak, a następnie inne nowotwory szkieletu.

Klasyfikacja guzów kości

Kość ma budowę wielotkankową i mogą się w niej rozwijać nowotwory o różnej histogenezie.

W pracy praktycznej ważne są klasyfikacje kliniczne, które pozwalają na rozróżnienie stadiów i postaci guzów łagodnych i złośliwych, co pomaga w ustaleniu wskazań do zabiegu oraz w pewnym stopniu pozwala przewidzieć przebieg choroby.

Klasyfikacja guzów kości według V. Ya Shlapobersky rozróżnia pierwotne i wtórne guzy kości, z kolei dzielą się na łagodne i złośliwe.

Zgodnie z cechami morfologicznymi pierwotne nowotwory kości mogą pochodzić z tkanki kostnej, tkanki chrzęstnej, tkanki siateczkowo-śródbłonkowej, tkanki łącznej, tkanki naczyniowej, a rzadkie guzy kości - z tkanki nerwowej, tkanki tłuszczowej, tkanki struny grzbietowej, tkanki nabłonkowej, a także guzów zębopochodnych.

Wtórne guzy kości dzielą się na guzy przerzutowe, które wrastają w kość z otaczających tkanek; nowotwory złośliwe rozwijające się z procesów graniczących z nowotworami (dysplazja włóknista, choroba Pageta, choroba Olliego, egzostozy chrzęstno-kostne itp.).

Ogólne zasady diagnozy

Do diagnozy potrzebne są dodatkowe metody: RTG - tomografia komputerowa, angiografia, diagnostyka radioizotopowa (scyntygrafia), rezonans magnetyczny, badania laboratoryjne itp.

Klinika

Zespół objawów guzów kości składa się z trzech głównych objawów:

1) ból w dotkniętej części szkieletu;

2) wyczuwalny guz;

3) dysfunkcja kończyny.

Rozwój objawów zależy od postaci nozologicznej guza, charakteru jego wzrostu, lokalizacji, lokalnego rozprzestrzeniania się procesu. Przy szybko rosnących mięsakach guz można wykryć wystarczająco wcześnie, może dojść do złamania patologicznego.

W przypadku łagodnych guzów kości, mięsaka przykostnego, wysoce zróżnicowanego chrzęstniakomięsaka objawy kliniczne rozwijają się powoli, czasami przez kilka lat.

Często pacjenci kojarzą początek choroby z urazem. Jeśli ból, obrzęk i dysfunkcja przeszkadzają pacjentowi przez długi czas po urazie lub po zniknięciu, powracają po długim „lekkim” okresie, powinno to ostrzec lekarza o możliwej chorobie onkologicznej kości.

Ból jest jednym z głównych objawów złośliwych guzów kości. Na początku choroby są nieokreślone, stopniowo narastają i stają się coraz bardziej intensywne, nie zmniejszają się przy stosowaniu unieruchomienia i spoczynku.

Najbardziej nasilone bóle są charakterystyczne dla mięsaka Ewinga, słabo zróżnicowanego chrzęstniakomięsaka i mięsaka kościopochodnego, wśród guzów łagodnych kostniakowi towarzyszy wyraźny zespół bólowy.

W przypadku uszkodzeń kości miednicy i kręgosłupa często lokalizacja bólu nie odpowiada topografii procesu.

Guz, określony przez badanie dotykowe, wskazuje na daleko zaawansowany proces.

Im wolniej rośnie guz, tym dłuższy jest odstęp czasu między początkiem bólu a pojawieniem się wyczuwalnej formacji.

Zaburzenia czynnościowe wynikają z anatomicznego umiejscowienia nowotworu. Występowanie guza w pobliżu dużych stawów często prowadzi do rozwoju przykurczów, ograniczenie ruchu na skutek silnego bólu prowadzi do zaniku mięśni, ucisku wiązek nerwowo-naczyniowych przez masy nowotworowe, a w przypadku nowotworów kręgosłupa i rdzenia kręgowego może prowadzić do ciężkich zaburzeń neurologicznych i troficznych.

Pierwotne nowotwory złośliwe kości częściej zlokalizowane są w okolicy stawu kolanowego (mięsak kościopochodny, mięsak okołokostny), zmiany trzonu kości obserwuje się w mięsaku Ewinga, a chrzęstniakomięsak często zlokalizowany jest w kościach miednicy.

diagnostyka

Metoda rentgenowska jest najważniejszą częścią kompleksowego badania i obejmuje prześwietlenie kości i narządów klatki piersiowej, tomografię (w tym tomografię komputerową) oraz angiografię. Semiotyka rentgenowska zależy od postaci nozologicznej guza, tempa wzrostu, regionu anatomicznego.

Najczęściej określane są ogniska zniszczenia z charakterystyczną lizą, oznaki patologicznego tworzenia kości, różne typy reakcji okostnej (na przykład „wizjer” Codmana charakterystyczny dla mięsaka osteogennego lub „bulbowatego” zapalenia okostnej w mięsaku Ewinga).

Rentgenowskie określenie ogniska guza w tkance kostnej jest możliwe przy zmniejszeniu zawartości wapnia o 30% lub więcej.

metoda morfologiczna. Aby określić taktykę leczenia, konieczne jest poznanie postaci morfologicznej guza, stadium choroby i częstości występowania procesu nowotworowego.

Materiał do badania histologicznego guza można uzyskać za pomocą inwazyjnych metod diagnostycznych – biopsji.

Metody zamknięte obejmują biopsję punkcyjną w celu uzyskania materiału do badania cytologicznego z trudno dostępnych miejsc.

Biopsja otwarta (lub biopsja nożowa) daje najwyższy odsetek prawidłowych diagnoz. Negatywne aspekty to konieczność wykonania dostępu chirurgicznego w celu uzyskania materiału, a także większy uraz guza niż przy biopsji zamkniętej.

Metoda immunohistochemii z wykorzystaniem specjalnych markerów przyczynia się do zmniejszenia odsetka błędnych diagnoz.

metoda radionuklidowa. Osteotropowe preparaty radionuklidowe służą do diagnozowania rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego, do identyfikacji ognisk zaburzeń metabolizmu minerałów w ludzkim szkielecie, które mogą nie zostać wykryte za pomocą konwencjonalnego badania rentgenowskiego.

Metody laboratoryjne mają drugorzędne znaczenie. Tak więc badanie białek metodą elektroforezy surowicy i oznaczanie współczynnika albumina-globulina, białko Bence-Jonesa są niezawodnymi metodami dla szpiczaka mnogiego.

Guzy osteoblastyczne mają tendencję do zwiększania aktywności fosfatazy zasadowej, podczas gdy guzy osteolityczne mają tendencję do wysokiego poziomu wapnia w surowicy krwi i moczu.

Podstawowe zasady leczenia pierwotnych guzów kości

Interwencja chirurgiczna jest głównym składnikiem każdego kompleksu środków terapeutycznych na nowotwory kości. Łagodne guzy kości podlegają wyłącznie leczeniu operacyjnemu.

W przypadku nowotworów złośliwych wskazania i przeciwwskazania do operacji zależą od budowy histologicznej, charakteru wzrostu nowotworu, stopnia jego rozpowszechnienia, lokalizacji anatomicznej, stanu ogólnego chorego oraz wrażliwości na promieniowanie i chemioterapię.

W obszarze resekcji kości miednicy operacje wykonywane są z różnych dostępów, co zapewnia najmniej traumatyczną interwencję i uzyskanie dobrych wyników anatomicznych i czynnościowych.

W przypadku nowotworów kręgosłupa dochodzi do nasilenia częstych zjawisk deficytu neurologicznego na skutek ucisku worka opony twardej przez tkanki nowotworowe, a w zaawansowanych przypadkach także obecnością patologicznych złamań trzonów kręgowych.

Ostatecznym leczeniem chirurgicznym pierwotnych mięsaków osteogennych jest amputacja.

Leczenie chirurgiczne nowotworów złośliwych często prowadzi się w połączeniu z chemioterapią i radioterapią. W niektórych przypadkach te zabiegi należy uznać za główne (na przykład w nieoperacyjnych nowotworach).

Możliwości klinicznego zastosowania leków przeciwnowotworowych są bezpośrednio zależne od lokalizacji i stadium rozwoju procesu nowotworowego, struktury histologicznej guza oraz cech ciała pacjenta.

W przypadku stosowania chemioterapii przedoperacyjnej zmniejsza się konieczność wykonywania radykalnych (rozległych) operacji, występuje niska częstość nawrotów miejscowych i korzystne odległe wyniki w mięsakach kończyn o wysokim stopniu zaawansowania.

Wskazane jest jego stosowanie ze względu na dużą częstość rozsiewu krwiotwórczego mięsaków tkanek miękkich we wczesnych stadiach rozwoju.

Radioterapia jako samodzielna metoda leczenia mięsaków kości jest rzadko stosowana ze względu na niską radiowrażliwość wielu pierwotnych nowotworów kości szkieletu. Metoda ta ma największe znaczenie jako jeden ze składników kompleksowej terapii w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym lub chemioterapią. Promieniowanie jest najskuteczniejsze w leczeniu mięsaka Ewinga, mięsaka siateczkowatego kości i mięsaka tkanek miękkich, które charakteryzują się wysoką wrażliwością na promieniowanie. Zastosowanie uzupełniającej radioterapii po ekonomicznych interwencjach chirurgicznych może zwiększyć częstość dobrych wyników leczenia.

Nowotwory łagodne nie podlegają radioterapii.

3. Pierwotne guzy kości

Łagodne nowotwory kościotwórcze

Kostniak Łagodny nowotwór kości wywodzący się z osteoblastów. W zależności od przewagi elementów składowych wyróżnia się kostniaki zwarte, gąbczaste i mieszane. Występuje stosunkowo rzadko (od 1,9 do 8% przypadków). Kostniaki najczęściej atakują kości czaszki, gąbczaste i mieszane.

Często zlokalizowane w kościach długich, głównie w kości udowej i kości ramiennej. Występują z równą częstością u obu płci, w wieku od 10 do 25 lat. Rosną bardzo powoli, przez kilka lat.

Objawy kliniczne zależą od lokalizacji, najczęściej jest to bezbolesne.

Radiograficznie wyróżnia się kostniaki tabelaryczne (na szerokiej podstawie) i kostniaki uszypułowane. Kształt jest okrągły lub owalny, o równych konturach i wyraźnych granicach, struktura jest jednorodna, brak osteoporozy i zniszczenia.

Leczenie chirurgiczne - stukanie dłutem ze zdrowej okolicy kości. Operacja wykonywana jest według wskazań: obecność bólu, dysfunkcja, duży rozmiar. Nie ma degradacji.

Osteoid-kostniak. Większość naukowców przypisuje tę chorobę łagodnym pierwotnym guzom kości, niektórzy uważają to za proces zapalny. Osteomiak stanowi około 10% wszystkich łagodnych guzów kości i występuje w wieku od 10 do 25 lat, głównie u mężczyzn.

Główną lokalizacją jest trzon kości długich, czasami występuje również w kościach miednicy.

Klinika. Kostniak kostniak charakteryzuje się silnym bólem w dotkniętym obszarze, szczególnie w nocy, ból jest tak intensywny, że czasami pozbawia pacjentów snu. Charakterystycznym objawem jest ustąpienie bólu podczas przyjmowania kwasu salicylowego.

Radiologicznie w początkowych fazach ognisko guza jest wyraźnie wyróżnione w postaci rozmytego zaokrąglonego ubytku o średnicy 1-2 cm („gniazdo” guza). Kość otaczająca ubytek jest pogrubiona i sklerotyczna. W późniejszych stadiach ubytek wypełnia się nowo powstałą tkanką kostną.

Histologicznie guz jest reprezentowany przez tkankę osteoidową i osteogenną.

Powszechnie akceptowaną metodą leczenia jest radykalne chirurgiczne usunięcie ogniska („gniazda” guza) jako pojedynczego bloku z otaczającym paskiem sklerotycznej tkanki kostnej. Skrobanie gniazda nie jest zalecane, ponieważ może prowadzić do nawrotu. Nowotwór złośliwy nie jest opisany.

Osteoblastoklastoma (guz olbrzymiokomórkowy) jest pierwotnym guzem pojedynczej kości o łagodnym charakterze z dominującą lokalizacją na końcach kości rurkowych: kości udowej, piszczelowej, promieniowej itp. Guz atakuje tkankę gąbczastą, powoli rośnie, docierając do granicy stawu chrząstka. Jest to od 12 do 25% zmian nowotworowych szkieletu.

Występuje u osób w wieku 20-40 lat, ale można go zaobserwować u dzieci i osób starszych. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni.

Proces morfologiczny polega na zniszczeniu i zastąpieniu substancji kostnej i elementów krwiotwórczych szpiku kostnego małymi komórkami jednojądrzastymi (osteoblastami) i głównie gigantycznymi komórkami wielojądrowymi (osteoklasty).

Guz jest formacją tkanki miękkiej penetrowaną przez sploty naczyniowe, które łatwo ulegają uszkodzeniu i tworzą krwotoki wewnętrzne, co nadaje guzowi brązowy kolor. Stąd nazwa „guz brązowy”.

Klasyfikacja kliniczna (V. Ya. Shlapobersky, 1960)

Łagodna forma:

1) Grupa I (o spokojniejszym przebiegu, radiograficznie – komórkowa);

2) Grupa II (o bardziej agresywnym przebiegu, RTG - lityczna);

3) postać nawracająca.

Postać złośliwa:

1) pierwotny złośliwy;

2) wtórnie złośliwy.

Obraz kliniczny zależy od lokalizacji - jest to ból dotkniętej kończyny, obrzęk, dysfunkcja. Guz olbrzymiokomórkowy rośnie powoli przez lata i osiąga duże rozmiary.

Ból pojawia się zwykle po urazie i nie jest intensywny. Skóra pokrywająca guz jest rozciągnięta, błyszcząca, z niebieskawym odcieniem.

Podczas dotykania guza, zwłaszcza przy użyciu dużej siły, można wyczuć niewielki trzask, przypominający trzask śniegu, związany z wieloma drobnymi złamaniami przerzedzonej warstwy korowej zdeformowanej kości. Często dochodzi do złamania patologicznego. Przerzuty są rzadkim zjawiskiem.

Zdjęcie rentgenowskie jest dość specyficzne. Zmiana zlokalizowana jest asymetrycznie w strefie przynasadowej, ma zaokrąglony kształt i jest wyraźnie odgraniczona od niezmienionej kości, aż do pojawienia się sklerotycznej obręczy.

Ognisko może mieć strukturę komórkowo-beleczkową lub pojawienie się jednorodnego ubytku kości. Prawie zawsze występuje „obrzęk” kości.

Leczenie jest zróżnicowane w zależności od postaci guza (łagodny, nawrotowy, złośliwy), stopnia zaawansowania i wieku pacjenta. Do tej pory nie ma zgody co do leczenia.

Wydychanie guza jest częściej stosowane w przypadku postaci komórkowo-beleczkowej, resekcji kości brzeżnej i segmentowej - w przypadku litycznej postaci osteoblastoclastoma.

W nawracających i złośliwych postaciach guza stosuje się łączone metody leczenia, łączące radioterapię i chemioterapię z resekcją kości lub amputacją kończyny.

Złośliwe nowotwory kościotwórcze

kostniakomięsak - jeden z najczęstszych pierwotnych nowotworów złośliwych kości, występuje w 80% wszystkich nowotworów złośliwych kości.

Może wystąpić w dowolnej kości szkieletu, najczęściej dotykając kości długich, głównie przynasad kości tworzących staw kolanowy (79,4%). Istnieje pewien związek między guzem a obszarami wzrostu kości. Wydaje się, że w genezie tego nowotworu odgrywa rolę związane z wiekiem przyspieszenie wzrostu szkieletu, gdy pod wpływem czynników egzogennych lub endogennych dochodzi do zaburzenia osteogenezy śródchrzęstnej, a następnie wzrostu blastomatycznego.

kostniakomięsak - choroba jednokostna, niezwykle agresywna, ze skłonnością do wczesnych, przeważnie krwiotwórczych przerzutów, najczęściej do płuc (60-95%), możliwe są także inne części szkieletu i węzły chłonne.

Klinicznie wyróżnia się dwa typy:

1) szybko rozwijający się, z ostrym początkiem, ostrymi bólami i szybko rozwijającym się śmiertelnym wynikiem;

2) wolniej rozwijające się guzy z mniej wyraźnymi objawami klinicznymi.

U 45-50% pacjentów wywiad wskazuje na uraz, okres od tego ostatniego waha się od kilku dni do 1,5 roku.

Głównym objawem jest ból, początkowo umiarkowany i okresowy, a następnie bardziej wyraźny i stały. Pojawienie się bólu wiąże się z zaangażowaniem w proces okostnej. Częste bóle nocne.

Drugim ważnym objawem jest pojawienie się wyczuwalnego guza. Objawy ogólne rozwijają się w późniejszych stadiach w postaci utraty wagi, złego snu, ogólnego złego samopoczucia, osłabienia. Towarzyszy im postępująca anemia, często ze wzrostem fosfatazy alkalicznej.

Złamania patologiczne są rzadkie i są charakterystyczne dla postaci osteolitycznej.

Radiologicznie rozróżnia się następujące odmiany:

1) osteolityczny;

2) mieszany;

3) osteoblastyczne:

a) opcja centralna;

b) opcja peryferyjna.

Najbardziej patognomonicznym objawem są osobliwe osteofity powstające na granicy ubytku zewnętrznego zwartej warstwy kości i pozakostnej części guza, mające wygląd charakterystycznego wizjera lub trójkątnej ostrogi („wizjer” Codmana). Kolejnym objawem są drzazgi – cienkie, przypominające igły zwapnienia, zlokalizowane prostopadle do długiej osi kości.

Leczenie jest złożone, obejmuje radioterapię i chemioterapię, operację. Korzyść operacyjna polega najczęściej na amputacji, ostatnio wykonuje się resekcje odcinkowe, a następnie przeszczep kości lub alloplastykę. Po kompleksowym leczeniu przeżywalność 35,5-letnia wynosi od 60 do XNUMX%.

Mięsak kościopochodny przykostny odnosi się do rzadkich postaci nowotworów, które występują w 2% wszystkich złośliwych nowotworów szkieletu.

Rozwija się głównie w wieku 20-40 lat. Główną lokalizacją (ponad 80%) jest odcinek przynasadowy kości długich tworzących staw kolanowy.

Obraz kliniczny charakteryzuje się długim (do kilku lat) rozwojem objawów. Wyróżnia się dwie fazy: początkową – łagodną i następczą – złośliwą. Choroba zaczyna się stopniowo wraz z pojawieniem się łagodnego bólu, później pojawia się gęsty, grudkowaty guz, bezbolesny w badaniu palpacyjnym, a później (po 3-5 latach) kostniakomięsak okołokostny nabiera wszystkich cech nowotworu złośliwego: ból nasila się, guz rośnie szybko, wrastając w otaczające tkanki, zaczyna się wrzodzieć.

W większości przypadków radiografia ujawnia pozakostne guzowate „masy kostne”, ponieważ w miarę wzrostu przykostnego mięsaka kostnopochodnego może on pokryć cały cylinder kostny w sposób przypominający mufę.

Osobliwym znakiem jest nienaruszalność leżącej poniżej warstwy kości.

Struktura histologiczna charakteryzuje się różnorodnością w różnych częściach tego samego guza: istnieją struktury charakterystyczne dla mięsaka kostnopochodnego, mięsaka chrzęstno- i włókniakomięsaka, złośliwego osteoblastoklastoma, egzostozy kostno-chrzęstnej i innych procesów patologicznych.

Metodą z wyboru w leczeniu przykostnego mięsaka osteogennego jest resekcja odcinkowa z zastąpieniem ubytku metalową endoprotezą lub przeszczepem kości. W przypadkach, gdy nie można wykonać tej operacji, wskazana jest amputacja lub dezartykulacja kończyny.

Rokowanie – na ogół obserwuje się powolny przebieg choroby, a 5-letnie przeżycie sięga nawet 70%.

Łagodne guzy chrzęstne

Chondroma. Obecnie większość ekspertów uważa, że ​​chrzęstniaki należy leczyć ostrożnie, pamiętając, że mogą to być nowotwory potencjalnie złośliwe. Przez enchondromy rozumie się chrzęstniaki centralne, a chrzęstniaki peryferyjne.

Chondromy są powszechne - 10-15% wszystkich łagodnych guzów kości. Wiek może się znacznie różnić.

Chondromy są najczęściej mnogie, ich ulubioną lokalizacją są krótkie kości rurkowe (paliczki palców, kości śródręcza i śródstopia), pojedyncze formy występują częściej w proksymalnych częściach uda i barku.

Przy nieskomplikowanym przebiegu chrzęstniaki dają niewiele objawów klinicznych, co wiąże się z ich bardzo powolnym wzrostem. Obecność bólu bez patologicznego złamania powinna budzić niepokój pod względem ewentualnego nowotworu złośliwego.

RTG - enchondroma znajduje się wewnątrz kości i w miarę wzrostu rozrywa kość od wewnątrz. Na jednorodnym tle oświecenia znajdują się pojedyncze wtrącenia ognisk zwapnienia chrząstki. Echondroma wywodzi się z kości i rośnie w kierunku tkanek miękkich.

Pod mikroskopem chrzęstniak składa się z prawidłowej, dojrzałej chrząstki.

Leczenie. Obecnie nie ma zgody co do zakresu interwencji chirurgicznej w leczeniu enchondroma. Niektórzy eksperci uważają, że wystarczy zeskrobać tę ostatnią z wymianą ubytku na kość autologiczną, inni, ze względu na ryzyko złośliwości, sugerują wykonanie resekcji odcinkowej, a następnie plastycznej wymiany ubytku.

Rokowanie dla radykalnie przeprowadzonej operacji jest korzystne.

Chondroblastoma (Guz Cadmana) to łagodny nowotwór wywodzący się z komórek chrząstki wzrostowej (chondroblasty) i charakteryzujący się korzystnym wynikiem. Chondroblastoma występuje dość rzadko.

Ulubiona lokalizacja - wydziały przynasadowe kości długich.

Obraz kliniczny jest niespecyficzny i składa się z obecności guza, zespołu bólowego, dysfunkcji kończyny.

Radiograficznie chondroblastoma objawia się małymi ogniskami zniszczenia 2 × 5 cm zlokalizowanymi ekscentrycznie w stosunku do kości. Ognisko jest wyraźnie oddzielone od zdrowej kości paskiem sklerotycznym.

W leczeniu metodą z wyboru jest resekcja odcinkowa z przeszczepem kości.

Złośliwe guzy chrzęstne

Chondrosarcoma może rozwijać się jako pierwotny nowotwór złośliwy oraz jako wtórny w wyniku złośliwości łagodnego guza chrząstki lub procesu dysplastycznego.

Pierwotne chrzęstniakomięsaki mogą powstać w dowolnej kości rozwijającej się od chrząstki poprzez kostnienie enchondralne i charakteryzują się szeroką gamą objawów klinicznych - od guza miejscowo niszczącego do nowotworu o wyraźnym potencjale złośliwym, który zależy od jego budowy morfologicznej. Im mniej wyraźna anaplazja, tym korzystniejszy przebieg choroby.

Obraz kliniczny charakteryzuje się takimi samymi objawami jak w przypadku innych pierwotnych złośliwych guzów kości (ból, obrzęk, dysfunkcja). Znaczenie ma lokalizacja guza w kości. W postaci centralnej najpierw pojawia się ból, guz jako pierwszy objaw odnotowuje się głównie w wariancie obwodowym.

Radiograficznie centralne wysoko zróżnicowane chrzęstniakomięsaki pojawiają się jako pojedyncza zmiana o nieregularnym kształcie, kość jest spuchnięta i pogrubiona, wrzecionowato zdeformowana, czemu towarzyszy tworzenie struktury komórkowo-beleczkowej z obecnością ognisk zwapnień. W guzach słabo zróżnicowanych ognisko destrukcji ma charakter małoogniskowy, rozmyty, proces rozciąga się na znaczną odległość wzdłuż długiej osi kości.

Leczenie zależy od postaci chrzęstniakomięsaka i ma na celu głównie radykalne chirurgiczne usunięcie guza w obrębie zdrowej tkanki.

Rokowanie do radykalnego leczenia – odsetek 5-letnich przeżyć waha się od 15 do 76,4%.

Wtórny chrzęstniakomięsak rozwija się na podstawie wcześniejszych łagodnych guzów chrząstki i chondrodysplazji. Najbardziej podatne na nowotwory złośliwe są chrzęstniaki, wyrośla kostno-chrzęstne, ogniska dyschondroplazji (choroba Olliera) i dysplazja naczyniowo-chrzęstna (choroba Maffucciego). Opisano przypadki wystąpienia guza na tle zapalenia kości i szpiku.

Początek nowotworu złośliwego jest zwykle trudny do ustalenia, najczęściej objawia się zauważalnym wzrostem bólu i szybkim wzrostem.

Rentgen - charakteryzuje się szybkim wzrostem zniszczenia, zniszczeniem warstwy korowej, pojawieniem się warstw okostnej.

Metodą z wyboru do leczenia jest szeroka resekcja dotkniętego odcinka kości.

Rokowanie w leczeniu chrzęstniakomięsaka zależy od postaci guza (pierwotnego lub wtórnego), stopnia jego dojrzałości morfologicznej.

4. Guzy pierwotne z tkanki siateczkowo-śródbłonkowej

szpiczak

Szpiczak (szpiczak mnogi lub choroba O. A. Rustitsky'ego) jest nowotworem mięsakowym szpiku kostnego, wyrażającym się w intensywnej złośliwej proliferacji zmutowanych komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, zwanych komórkami szpiczaka.

S. A. Reinberg podzielił szpiczaka mnogiego na podstawie objawów anatomicznych, klinicznych i radiologicznych na cztery odmiany:

1) wieloogniskowy;

2) rozlano-porotyczne;

3) osteosklerotyczny;

4) samotny.

Wiele-szpiczak ogniskowy Dotyczy to głównie kości płaskich czaszki, miednicy, kręgosłupa, mostka i rzadziej długich kości rurkowych.

Szpiczak mnogi występuje częściej u mężczyzn w średnim wieku, ale dzieci i osoby starsze mogą cierpieć.

Klinika. Choroba rozpoczyna się bólem kości, potem następuje utrata masy ciała i załamanie, często dochodzi do złamania patologicznego, które może być jedynym klinicznym objawem choroby. Proces złośliwy postępuje szybko, powikłany uszkodzeniem nerek, któremu towarzyszy uwalnianie patologicznego białka Bence-Jonesa i przerzuty do śledziony, wątroby i węzłów chłonnych. Rozwija się wyniszczenie, niedokrwistość, hiperproteinemia, hiperkalcemia, przyspiesza ESR.

Obraz radiologiczny szpiczaka mnogiego charakteryzuje się początkowo rozlaną osteoporozą, następnie pojawiają się liczne owalne ogniska osteolizy, przede wszystkim w płaskich i krótkich kościach zawierających czerwony szpik kostny: mostku, żebrach, kręgach, sklepieniu czaszki, kości miednicy i kanalikach.

Zaatakowana kość wydaje się być powiększona z cienką warstwą korową, bez reakcji okostnej, jakby przebita w wielu miejscach przez cios.

Szpiczak samotny (plazocytoma) obserwuje się głównie w kościach płaskich. W zaatakowanej kości tworzy się ognisko odwapnienia, powoli zwiększające się. Czasami miejsce osteolizy może osiągnąć duże rozmiary, przypominać formację torbielowatą bez reaktywnego zapalenia okostnej.

Symptomatologia kliniczna nie jest tak wyraźna jak w przypadku szpiczaka mnogiego, ale często występują złamania patologiczne.

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego jest często trudne ze względu na podobny obraz kliniczny i radiologiczny z wieloma chorobami układu kostnego.

Należą do nich: guz olbrzymiokomórkowy, osteolityczny kostniakomięsak, pojedyncze przerzuty raka, choroba Pageta i Recklinhausena itp.

Szpiczak charakteryzuje się triadą objawów klinicznych:

1) uszkodzenie kości (ból, guzy, złamania patologiczne);

2) zmiany krwi (niedokrwistość, podwyższony ESR);

3) uszkodzenie nerek („nerczyca wyładowcza” z białkiem Bence-Jonesa).

Aby wyjaśnić diagnozę, wykonuje się nakłucie szpiku kostnego.

Leczenie. Spośród wszystkich środków konserwatywnych najskuteczniejsze w leczeniu szpiczaka mnogiego okazały się radioterapia i chemioterapia.

W niektórych przypadkach stosuje się leczenie skojarzone. Aby ustabilizować krew podczas chemioterapii, przepisuje się ACTT i hormony steroidowe, przetacza się krew, leukocyty i masy płytek krwi.

WYKŁAD nr 5. Odkształcenia statyczne

1. ​​​​Skolioza

Skolioza, inaczej skolioza, to trwałe boczne skrzywienie kręgosłupa połączone z jego skręceniem (skręceniem) wokół osi podłużnej. Nie każde boczne skrzywienie kręgosłupa należy uznać za skoliozę. Niewielkie boczne skrzywienia kręgosłupa, które dziecko łatwo likwiduje samodzielnie, są skrzywieniami czynnościowymi. W przypadku prawdziwej skoliozy skrzywienie jest zawsze ustalone z powodu zaburzeń strukturalnych kręgów.

Wraz ze wzrostem skoliozy i skrętu powstaje kifoskolioza. Przy krzywiźnie prawostronnej skręcanie zawsze następuje w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, a przy krzywiźnie lewostronnej skręcanie zawsze następuje w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara.

Skoliozę dzieli się (według A.I. Kazmina) na typy: górna część piersiowa, piersiowa, piersiowo-lędźwiowa, lędźwiowa, łączona. Najczęstszym typem skoliozy jest skolioza piersiowa.

Najbardziej wyraźny skręt kręgów obserwuje się w skoliozie typu piersiowo-lędźwiowego, aw skoliozie kombinowanej (w kształcie litery S) powstaje skompensowana krzywizna kręgosłupa.

Skrzywienie kręgosłupa dzieli się na cztery stopnie (według V. D. Chaklina):

przy I stopniu kąt krzywizny wynosi 180-175 °;

na II stopniu - 175-155 °;

na III stopniu - 155-100 °;

w stopniu IV - mniej niż 100 °.

Przebieg kliniczny uzależniony jest od rodzaju skoliozy, wieku dziecka oraz stopnia deformacji kręgosłupa.

W przypadku skoliozy I stopnia boczne skrzywienie kręgosłupa jest odnotowywane tylko wtedy, gdy jest zgięte, garb żebrowy nie jest jeszcze zauważalny i trudno jest określić skręcenie kręgosłupa. Krzywizna skoliotyczna nie jest eliminowana podczas leżenia.

II stopień - wyraźna skrzywienie skoliotyczne i skrętne, kompensacyjne skrzywienie kręgosłupa, asymetria obręczy barkowej i obecność garbu żebrowego przy zgięciu kręgosłupa.

III stopień - skrzywienie skoliotyczne kręgosłupa, przekrzywiona miednica. Garb żebrowy jest widoczny w pozycji pionowej pacjenta.

Deformacja kręgosłupa i klatki piersiowej jest utrwalona i nie można jej skorygować.

Stopień IV - ciężka stała kifoskolioza, deformacje miednicy i klatki piersiowej, spondyloartroza.

Przy wyraźnej skoliozie po stronie wypukłej z tyłu tworzy się garb żebrowy, a po stronie wklęsłej - zagłębienie klatki piersiowej.

Skoliozę dzielimy na wrodzoną (kręgi dodatkowe, klinowate itp.) i nabytą - krzywiczną, paraliżującą, statyczną i idiopatyczną.

Skolioza wrodzona charakteryzuje się niewielkim skręceniem i niewielkim promieniem deformacji.

Skolioza nabyta charakteryzuje się zróżnicowanym obrazem klinicznym i przebiegiem.

Skolioza krzywiczna stanowi około 50% wszystkich skolioz u dzieci w wieku od 6 do 12 lat.

Niewłaściwa postawa przy biurku to początkowy prowokacyjny moment w powstawaniu skoliozy na tle krzywicy.

Zajęty jest cały kręgosłup, jednak na jego tle łatwo dochodzi do wtórnych stałych krzywizn kompensacyjnych, zwłaszcza deformacji kifotycznej.

Skolioza porażenna rozwija się u dzieci po poliomyelitis i charakteryzuje się całością zmiany, szybkim rozwojem kifoskoliozy.

Skolioza statyczna rozwija się na tle istniejącej już choroby kończyny dolnej (wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, zesztywnienie stawu biodrowego, nieprawidłowo wygojone złamanie), prowadząc do bezwzględnego lub czynnościowego skrócenia kończyny.

Występuje kompensacyjne przekrzywienie miednicy i uporczywe skrzywienie skoliotyczne kręgosłupa.

Skolioza statyczna może rozwinąć się u uczniów, skrzypków i przedstawicieli innych zawodów z powodu długotrwałego działania monotonnej postawy. W rozwoju skoliozy u dzieci (skolioza „szkolna”) ważne są krzywica, zmęczenie mięśni i asymetryczne obciążenie.

Skolioza to choroba dynamiczna. Powstałe skrzywienie kręgosłupa postępuje wraz ze wzrostem dziecka i zatrzymuje się w wieku 16-18 lat, czyli do końca okresu wzrostu szkieletu. Kryterium zakończenia wzrostu szkieletu jest skostnienie stref wzrostu kości biodrowych (strefy Riessera).

Skolioza porażenna może postępować nawet po zakończeniu wzrostu szkieletu.

Skolioza idiopatyczna występuje u dzieci, a przyczyna jest nieznana.

Niektórzy autorzy przypisują to zaburzeniom hormonalnym, nierozpoznanemu przeniesionemu poliomyelitis lub deformacjom neurodysplastycznym.

Diagnoza rozpoczyna się od systematycznego badania profilaktycznego dzieci w wieku szkolnym i przedszkolnym.

Zwraca się uwagę na postawę dzieci: normalną - typ główny; plecy płaskie lub płasko-wklęsłe; okrągły tył; cofnął się. Z płaskimi plecami, błędna postawa przedskoliotyczna rozwija się częściej i szybciej.

Do pomiaru kątów skrzywienia kręgosłupa stosuje się metodę V.D. Chaklina.

Radiografia kręgosłupa wykonywana jest w dwóch projekcjach: w pozycji stojącej i leżącej.

Radiogramy pokazują:

1) kręg podstawny, na którym znajduje się zakrzywiony kręgosłup;

2) kręg szczytowy, który jest wierzchołkiem łuku głównej lub wtórnej krzywizny kręgosłupa;

3) skośny kręg, który określa miejsce przejścia głównej krzywizny do przeciwkrzywizny;

4) kręg pośredni, położony między kręgiem szczytowym a skośnym;

5) kręg neutralny z minimalnymi zmianami w przestrzeniach międzykręgowych;

6) niezmienione kręgi czaszkowe i ogonowe, zamykające skrzywienie kręgosłupa.

Zapobieganie. Prawidłowe odżywianie i wychowanie dziecka ma na celu zapobieganie krzywicy, poliomyelitis i innym chorobom prowadzącym do deformacji szkieletu.

W skoliozie wrodzonej postępowi skrzywienia zapobiega gimnastyka korekcyjna.

Przy pierwszych objawach skoliozy krzywiczej stosuje się leczenie przeciwkrzywicze, wykonuje się korygujące łoża gipsowe, masuje się mięśnie tułowia, stale monitoruje się postawę dziecka w pozycji siedzącej.

U dzieci po poliomyelitis obowiązkowe jest zapobieganie deformacjom ortopedycznym aparatu ruchu.

Dzieci powinny spać na twardym łóżku, regularnie wykonywać ogólne ćwiczenia wzmacniające, jeździć na nartach, pływać w basenie.

Zachowawcze leczenie skoliozy stosuje się w przypadku braku progresji choroby skoliotycznej i ma na celu korektę pierwotnej krzywizny za pomocą ćwiczeń fizjoterapeutycznych, których elementy dobierane są indywidualnie dla każdego pacjenta.

Uzupełnieniem gimnastyki leczniczej jest masaż osłabionych mięśni, trakcja korekcyjna. Stosowane są gipsowe gorsety-łóżka korekcyjne, korygowanie krzywizny za pomocą urządzeń.

Leczenie chirurgiczne wykonuje się przy skoliozach III i IV stopnia oraz w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego i progresji skrzywienia kręgosłupa, dla stopnia II - tylne osteoplastyczne zespolenie kręgosłupa w pozycji maksymalnej korekcji wg V. D. Chaklina lub wg A. I. Kazmin.

2. Płaska stopa

Płaskostopie to deformacja stopy charakteryzująca się stałym zagęszczeniem łuku podłużnego, valgacją tylnej i odwodzeniem jej przednich części.

Podłużne płaskostopie pod względem stopnia deformacji ma trzy stopnie:

I stopień - zmęczenie nóg i ból mięśni łydek po długim spacerze;

II stopień - zespół bólowy, występują oznaki deformacji stopy;

III stopień - wyraźne płaskostopie: deformacja stopy z rozszerzeniem jej środkowej części i pronacją tylnej części, podczas gdy przednia część jest cofnięta na zewnątrz i supinowana w stosunku do tylnej.

W przypadku obustronnych płaskich stóp skarpetki są zwrócone na boki. Chód jest niezdarny, bieganie jest trudne. Często płaskostopie podłużne łączy się ze spłaszczeniem łuku poprzecznego stopy, a następnie formuje się płaskostopie podłużno-poprzeczne.

Występują wrodzone (rzadko) i nabyte płaskostopie.

Nabyte płaskostopie dzielą się na statyczne, krzywiczne, traumatyczne i porażenne. Najczęstszym jest płaskostopie statyczne (40-50% dorosłej populacji).

Płaskostopie statyczne rozwija się w wyniku przewlekłego przeciążenia stóp, prowadzącego do osłabienia siły mięśniowej i rozciągnięcia aparatu więzadłowego stawów stopy, co skutkuje spłaszczeniem łuku podłużnego stopy.

Często występuje u osób wykonujących prace związane z długotrwałym staniem lub podnoszeniem i przenoszeniem ciężkich ładunków.

Czynnikami sprzyjającymi są szybki wzrost, przyspieszenie, otyłość, ciąża, spadek siły mięśniowej spowodowany fizjologicznym starzeniem się.

Klinika. Ból po wysiłku odczuwalny jest w różnych częściach stopy, w mięśniach łydek, stawach kolanowych i biodrowych, w dolnej części pleców.

Diagnostyka. Aby określić stopień płaskostopia, uciekają się do plantografii, podometrii, radiografii.

Plantografia to proces uzyskiwania odcisku stopy. Powstały plantogram jest podzielony linią prostą przechodzącą przez środek pięty i między podstawami paliczków III i IV palców.

Przy normalnej stopie zacieniona część w środkowej części nie sięga do linii cięcia.

Podometria według Friedlana. Mierzy się wysokość stopy (odległość od podłogi do górnej powierzchni kości trzeszczkowej), długość stopy (od czubka pierwszego palca do tylnego punktu pięty). Wysokość stopy mnoży się przez 100 i dzieli przez długość stopy. Rezultatem jest indeks, który zwykle wynosi 31-29, przy płaskich stopach - 29-27, poniżej 25 - ze znacznymi płaskimi stopami.

Zaleca się wykonywanie zdjęć RTG kości stopy w stanie obciążonym – na stojąco. Na radiogramie profilowym rysuje się dwie linie: jedną od środkowej części dolnej powierzchni kości łódeczkowatej do punktu podparcia guzka kości piętowej, drugą - od tego samego punktu do dolnej powierzchni głowy pierwszej kości śródstopia .

Zwykle uzyskany kąt wynosi 120°, wysokość łuku wynosi 39-37 mm. Przy I stopniu kąt ten wynosi 140°, wysokość łuku jest mniejsza niż 35 mm, przy II stopniu - 150-155°, wysokość łuku wynosi 25 mm, przy III stopniu - 170°, wysokość łuk jest mniejszy niż 25 mm.

Leczenie deformacji stóp rozpoczyna się od profilaktyki płaskostopia u dzieci: zalecane są dawkowane ćwiczenia fizyczne, zapobieganie nadmiernemu przeciążeniu, noszenie racjonalnego obuwia.

W klasie I prowadzona jest terapia zachowawcza – gimnastyka specjalna, ciepłe kąpiele, masaże, stabilizatory łuku, w klasie II – korekcja deformacji i założenie opatrunku modelującego przez 3-4 tygodnie, masaż, gimnastyka, noszenie stabilizatorów łuku; w klasie III leczenie jest takie samo jak w klasie II, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Interwencja chirurgiczna wykonywana jest na tkankach miękkich lub na aparacie kostno-stawowym stopy.

W przypadku płaskostopia II-III stopnia deformacja stopy jest niwelowana poprzez korekcję modelującą, ale wkrótce stopa wraca do poprzedniej pozycji, a następnie wykonywana jest operacja na tkankach miękkich.

Bandaż gipsowy na środek uda nakłada się na 4-5 tygodni. Po ćwiczeniach fizjoterapeutycznych i masażu konieczne jest noszenie ortez lub butów ortopedycznych.

Przy postaci kostnej płaskostopia statycznego (stopa płasko-koślawa), która nie nadaje się do modelowania zadośćuczynienia, wykonuje się resekcję kości stopy w kształcie klina w rejonie wierzchołka łuku (podstawa klina powinna być skierowane w dół). Po resekcji kości stopy w kształcie klina, eliminując jej deformację, ścięgno mięśnia strzałkowego długiego przeszczepia się na wewnętrzną krawędź stopy. W razie potrzeby dodaje się zamkniętą achillotomię w kształcie litery Z. Bandaż gipsowy nakłada się na 6-8 tygodni. Pamiętaj, aby nosić buty ortopedyczne.

WYKŁAD nr 6. Zapalne choroby kości

1. Ostre i przewlekłe zapalenie kości i szpiku

Zapalenie kości i szpiku to ropne zapalenie szpiku kostnego i kości, któremu towarzyszy udział w tym procesie okostnej i otaczających ją tkanek miękkich, a także ogólne zaburzenia układu i narządów pacjenta. W zależności od lokalizacji zmiany rozróżnia się zapalenie nasad, przynasad, trzonu i całkowite zapalenie kości i szpiku.

Formy zapalenia kości i szpiku mogą być ostre, podostre i przewlekłe.

2. Krwiopochodne zapalenie kości i szpiku

Krwiopochodne zapalenie kości i szpiku stanowi do 50% wszystkich postaci choroby.

Etiologia. Ostre i przewlekłe krwiopochodne zapalenie kości i szpiku jest spowodowane przez gronkowce u 60-80% pacjentów, paciorkowce - u 5-30%, pneumokoki - u 10-15%, stwierdza się florę Gram-ujemną lub mieszaną.

Patogeneza. Żadna z istniejących teorii występowania krwiotwórczego zapalenia kości i szpiku nie może w pełni wyjaśnić jego patogenezy.

W rozwoju krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku ważne jest zmniejszenie reaktywności organizmu pacjenta (w wyniku urazu, hipotermii, uczulenia) i naruszenie dopływu krwi do dotkniętego odcinka kości.

Zmiany patologiczne opierają się na destrukcyjnych zmianach w szpiku kostnym.

Zasadniczo infekcja ropna prowadzi do resorpcji i topnienia elementów kostnych.

W początkowej fazie przeważają destrukcyjne zmiany w tkance kostnej. Charakteryzują się powstawaniem lichw o różnej wielkości i kształtach, ubytkami wypełnionymi ropą, patologicznymi ziarninami, które z czasem łączą się w większe ogniska destrukcji kości zawierające sekwestry (faza śródszpikowa).

Przejście ostrego stadium zapalenia kości i szpiku do przewlekłego objawia się naruszeniem proliferacyjnych procesów kostnienia, kość stopniowo pogrubia się, ogniska zniszczenia naprzemiennie z ogniskami osteosklerozy.

Powstawanie sekwestrów jest wynikiem naruszenia dopływu krwi do kości, a nie konsekwencją działania toksyn bakteryjnych. W zależności od tego, w której części kości iw której warstwie zmiany te są bardziej wyraźne, tworzą się sekwestry o różnej wielkości i strukturze.

Czasami całkowicie zasekwestrowana kość jest nie tylko żywa, ale z czasem jej struktura zostaje w niej całkowicie odbudowana, co wskazuje na dużą przeżywalność tkanki kostnej w warunkach ostrego zapalenia szpiku kostnego.

Zmiany w okostnej charakteryzują się pogrubieniem, proliferacją tkanki łącznej i powstawaniem surowiczego wysięku.

Następnie okostna złuszcza się ropą, która przeniknęła z przestrzeni szpiku kostnego przez kanały kostne, tworząc ropnie podokostnowe (faza pozaszpikowa). W przypadku pęknięcia okostnej ropa przenika do przestrzeni okołokostnej, czemu towarzyszy rozwój zmian zapalno-nekrotycznych w tkankach miękkich kończyny (martwica mięśni, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepowe zapalenie tętnic, zapalenie nerwów).

U jednej trzeciej pacjentów ostry proces zapalny staje się podostry, a następnie przewlekły, którego patologiczną podstawą są obszary niszczenia i sekwestracji kości.

Klinika. Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku występuje najczęściej w dzieciństwie i ma ostry początek.

W kończynie pojawia się samoistny ból, który początkowo ma charakter bolesny, następnie szybko się nasila, pęka, a przy najmniejszym ruchu znacznie się narasta, co wskazuje na początek stanu zapalnego szpiku kostnego i jest następstwem nadciśnienia śródkostnego. Ból ustępuje lub znacznie zmniejsza się wraz z samoistnym otwarciem ropnia pod okostną, a następnie do tkanek miękkich. Charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała, pogorszeniem stanu ogólnego, zatruciem.

Miejscowe objawy zapalenia kości i szpiku. Miejscowy ból i obrzęk tkanek miękkich są określane przez lekkie badanie dotykowe i opukiwanie w obszarze podejrzewanego ogniska zapalnego.

Następnie - miejscowy wzrost temperatury, zwiększony wzór żył powierzchownych skóry i tkanki podskórnej, przykurcz zgięcia stawu przylegającego do dotkniętego obszaru skóry.

Później pojawiają się przekrwienie skóry, fluktuacje, regionalne węzły chłonne powiększają się i stają się bolesne.

Charakterystyczne są "ulubione" lokalizacje - są to odcinki kości, które biorą udział we wzroście długości kończyny: dystalna trzecia część kości udowej i proksymalna trzecia część kości piszczelowej, kość strzałkowa i łokciowa oraz obojczyk.

Diagnostyka. Badania laboratoryjne ujawniają: wysoką leukocytozę z przesunięciem w lewo ze wzrostem zawartości neutrofili z toksyczną ziarnistością, limfopenią; przyspieszenie ESR; niedokrwistość hipochromiczna, ostro pozytywna reakcja na białko C-reaktywne, dysproteinemia.

Diagnostyka rentgenowska. Wczesne zmiany kostne pojawiają się od 10 do 14 dnia od zachorowania i objawiają się rozrzedzeniem struktury kości, osteoporozą w obszarze odpowiadającym strefie zapalnej, najczęściej w przynasadach.

Układ kostny ulega zatarciu, ścieńczenie lub zanik wiązek kostnych następuje w wyniku zwiększonej resorpcji. Złuszczane lub liniowe zapalenie okostnej pojawia się stosunkowo wcześnie. Wczesną diagnozę można postawić za pomocą tomogramów, radiogramów w bezpośrednim powiększeniu i tomogramów komputerowych.

Pomiar ciśnienia śródkostnego. W ostrym zapaleniu kości i szpiku ciśnienie śródkostne osiąga poziom 300-400 mm wody. Sztuka. w ciągu 5-10 minut od pomiaru (u osób zdrowych nie przekracza 50 mm słupa wody).

Leczenie ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku. Podstawowe zasady leczenia (według T.P. Krasnobaeva):

1) bezpośredni wpływ na czynnik sprawczy choroby;

2) wzrost odporności organizmu na zakaźny początek;

3) leczenie ogniska lokalnego.

Leczenie zachowawcze. Wskazane jest prowadzenie masowej antybiotykoterapii od momentu postawienia diagnozy.

Penicylina pozostaje dziś aktywna wobec wielu szczepów Staphylococcus aureus, Streptococcus B i pneumokoków. W ciężkich przypadkach uzasadnione jest podanie dożylne 5-10 milionów jednostek. penicylina po 4 h. Jeśli zaszczepione szczepy są oporne na penicylinę, przepisuje się ampicylinę, oksacylinę, naficilinę - leki oporne na β-laktamazę. W przypadku nadwrażliwości na penicylinę przepisuje się cefalosporyny.

Przy identyfikacji szczepów drobnoustrojów Gram-ujemnych wskazane są nowoczesne aminoglikozydy. Na Pseudomonas skutecznie działają połączenia nowoczesnych aminoglikozydów z karbenicyliną lub tikarcyliną, a na Klebsiella - aminoglikozydy i cefalosporyny.

Istnieją schematy leczenia jedno-, dwu- i trzyskładnikowego.

Trzyskładnikowy schemat leczenia: lek β-laktamowy + + aminoglikozyd + chemioterapeutyk przeciwbakteryjny (metrogil, klindamycyna).

Schemat dwuskładnikowy: cefalosporyny III generacji + + aminoglikozyd.

Schemat jednoskładnikowy: cefaloeporyny IV generacji; karbapenemy; Fluorochinolony IV generacji: grepafloksacyna, lewafloksacyna, trovafloksacyna.

Przebieg antybiotykoterapii wynosi 1-1,5 miesiąca ze zmianą antybiotyku po 7-10 dniach.

Preferowane są dożylne i dotętnicze drogi podawania antybiotyków, możliwe są również metody doszpikowe, obciążanie elementów komórkowych krwi autologicznej pacjenta.

Aby zwiększyć odporność organizmu pacjenta, stosuje się toksoid gronkowcowy, osocze hiperimmunologiczne przeciw gronkowcom, γ-globulinę przeciwgronkowcową. Skuteczna jest bezpośrednia transfuzja krwi od dawców uprzednio immunizowanych anatoksyną gronkowcową.

W celu poprawy krążenia obwodowego i detoksykacji wskazana jest transfuzja Hemodez, reopoliglucyny.

Gdy pojawiają się oznaki kwasicy metabolicznej i hipokaliemii, konieczne jest przetaczanie stężonych roztworów glukozy z insuliną, roztworami sody i potasu, disolu, stabizolu, reamberiny.

Leczenie zachowawcze obejmuje również staranne pielęgnowanie, dobre odżywianie, unieruchomienie kończyny opatrunkiem gipsowym oraz fizjoterapię.

Najbardziej racjonalną metodą leczenia chirurgicznego jest osteoperforacja dekompresyjna, która powoduje dekompresję jamy szpiku kostnego, która znajduje się pod zwiększonym ciśnieniem podczas zapalenia szpiku kostnego.

Utworzone w warstwie korowej zadziory to zastawki, za pomocą których obniża się ciśnienie śródkostne, co z kolei poprawia krążenie krwi w jamie szpikowej, a w konsekwencji lepszy kontakt antybiotyków z mikroflorą. Otwory frezujące pełnią funkcję drenażową, a także zapewniają ulgę w bólu.

Leczenie przewlekłego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku, patrz „Potraumatyczne zapalenie kości i szpiku”.

3. Nietypowe formy krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku

Ropień Brodiego

Ropień Brodiego to ropień śródkostny, najczęściej wywołany przez patogenny gronkowiec złocisty. Choroba rozwija się niepostrzeżenie dla pacjenta, bez wyraźnych objawów klinicznych. Czasami może zacząć się ostro z typowym klinicznym obrazem krwiotwórczego zapalenia kości i szpiku.

Klinika choroby w stadiach już uformowanego ropnia jest słaba: bóle w okolicy przynasady kości, zaostrzone w nocy i po wysiłku fizycznym, miejscowa bolesność. Nie ma ogólnej reakcji na istniejący ropień, ale jest to możliwe przy zaostrzeniu choroby.

W anamnezie występuje wzrost temperatury ciała, a także zespół bólowy, który błędnie wiązał się z jakimś urazem.

Diagnostyka rentgenowska. W gąbczastej substancji przynasady kości piszczelowej (80% zmian) określa się wgłębienie o kształcie okrągłym lub owalnym o zarysowanych konturach i okołoogniskowej osteosklerozie. Nie u wszystkich pacjentów obserwuje się zmiany w okostnej.

Podczas operacji w jamie znajduje się ropa i błona pyogenna wyściełająca wewnętrzną ścianę jamy. Po usunięciu ropy, zeskrobaniu ubytku do krwawienia ścian i przemyciu roztworami antyseptycznymi wykonuje się przeszczep mięśni lub kości, co zapewnia stabilny powrót do zdrowia pacjentów.

Stwardniające zapalenie kości i szpiku Garre'a

Stwardniające zapalenie kości i szpiku Garre'a zaczyna się podostro, bez ostrych bólów kończyn, bez hipertermii. Rzadko dochodzi do powstawania ropowicy i ropnych przetok. Przebieg procesu zapalnego jest powolny.

Klinicznie charakteryzuje się bólem (zwykle nocnym) kończyn, dysfunkcją, umiarkowaną gorączką, zwiększoną ESR i leukocytozą.

Na zdjęciu rentgenowskim widoczne jest wyraźne stwardnienie trzonowej części kości rurkowej długiej (zwykle kości piszczelowej). Na tle stwardnienia rozsianego występują małe (do 0,5 cm średnicy) obszary rozrzedzenia tkanki kostnej. Jama szpikowa z czasem zwęża się i może stać się całkowicie sklerotyczna; w tym samym czasie trzon kości pogrubia się wrzecionowo.

Podstawowym jest leczenie zachowawcze, które obejmuje wprowadzenie antybiotyków (najlepiej doszpikowo lub przez elektroforezę), fizjoterapię (terapia UHF) i radioterapię.

Leczenie chirurgiczne komplikuje fakt, że bardzo trudno jest wykryć i wyeliminować wiele małych ognisk osteomyelitic w kości, która w znacznym stopniu jest ostro sklerotyczna, a ich zaniechanie prowadzi do nawrotu choroby, dlatego wskazane jest leczenie chirurgiczne. wyraźne zaostrzenie choroby z objawami tworzenia ropnia lub ropowicy.

białkowe zapalenie kości i szpiku Olliego

Białkowe zapalenie kości i szpiku Olliera od samego początku przebiega bez wyraźnego obrazu choroby zakaźnej, z niewielkimi miejscowymi zmianami na kończynach w postaci niewielkiego nacieku tkanek miękkich i lekkiego przekrwienia skóry.

Cechą tej postaci jest to, że zamiast ropy w ognisku gromadzi się surowiczy, bogaty w białko lub mucynę płyn, podczas siewu, w którym czasami można siać gronkowce lub paciorkowce.

Patogeneza. Ze względu na niską zjadliwość patogennej flory lub wysoki poziom immunoreaktywności organizmu ropienie nie występuje w pierwotnym ognisku krwiopochodnym szpiku.

Zapalenie zatrzymuje się na pierwszym etapie - wysięku. Powolny przebieg choroby komplikuje czasem destrukcja kości z tworzeniem sekwestratorów lub wtórna infekcja.

Leczenie jest chirurgiczne, zmierzające do usunięcia ogniska przewlekłego stanu zapalnego.

4. Pourazowe zapalenie kości i szpiku

W wielu ropnych powikłaniach otwartych i postrzałowych złamań kości kończyn szczególne miejsce zajmuje rana (pourazowe) zapalenie kości i szpiku, w większości przypadków o przewlekłym przebiegu, którego leczenie nie zawsze jest skuteczne.

Zapalenie kości i szpiku rany obejmuje:

1) pourazowe zapalenie kości i szpiku, wikłające przebieg złamań otwartych;

2) postrzał – po różnego rodzaju ranach;

3) pooperacyjne - powstałe po zabiegach chirurgicznych złamań zamkniętych, następstw urazów i schorzeń ortopedycznych;

4) popromienne (radio osteomyelitis).

Pourazowe zapalenie kości i szpiku jest chorobą, a nie procesem lokalnym, ponieważ wynika z przyczyn ogólnych i lokalnych, a po rozwinięciu powoduje uszkodzenie narządów i układów pacjenta.

Istotą patoanatomiczną rozwiniętego procesu osteomyelitycznego, niezależnie od tego, czy złamanie zagoiło się czy nie, jest obraz przewlekłego ropienia, odrzucenie tkanek martwiczych, obecność skrzynki sekwestracyjnej z sekwestrami, przetoki i ewentualnie wtórne zajęcie ropnej proces jamy szpiku kostnego. Wszystkie tkanki kończyny (dotknięty segment) podlegają wyraźnym zmianom zapalnym i głębokim dystroficznym.

Klinika charakteryzuje się ostrym, podostrym i przewlekłym przebiegiem.

Ostra faza jest spowodowana nie tylko poważnym zniszczeniem w okolicy złamania, ale także utratą krwi i naruszeniem mechanizmów obronnych organizmu pacjenta. Występuje wysoka temperatura ciała, wyraźne zmiany we krwi obwodowej (narastająca niedokrwistość, leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, przyspieszona ESR itp.). Zmniejszona immunoreaktywność pacjenta.

Lokalnie występują silne bóle w uszkodzonej kończynie, szczególnie w obszarze ogniska ropnego, zwiększony obrzęk, obfite wydzielanie z rany.

Badanie rentgenowskie w większości przypadków nie dostarcza przekonujących informacji o udziale tkanki kostnej w procesie zapalnym.

Miejscowa termometria i termografia, badanie ukrwienia obwodowego, obrazowanie termiczne i skanowanie mogą pomóc lekarzowi określić ciężkość i zakres stanu zapalnego.

Częściej obserwuje się przebieg podostry i przewlekły. W przypadku przetok i dobrego drenażu ogniska ropnego stan ogólny pacjentów nieznacznie się pogarsza.

Podczas badania zajętego odcinka kończyny ocenia się stan tkanek miękkich, obecność przetok i ich lokalizację, poziom istniejącego złamania, amplitudę ruchów w stawach, obecność i wielkość skrócenia kończyny są zdeterminowani.

Przy wyraźnych zmianach troficznych konieczne jest przeprowadzenie badania stanu krążenia krwi kończyny (reowazografia, pletyzmografia tętna, angiografia itp.).

Diagnostyka miejscowa obejmuje przede wszystkim prześwietlenie zmiany.

Stosuje się tomografię, radiografię w bezpośrednim powiększeniu, w przypadku przetok – przetokę z oddzielnym kontrastowaniem każdego odcinka przetoki, tomofistulografię. W przypadku zapalenia kości i szpiku kości miednicy, zwłaszcza skrzydła biodrowego, można zastosować osteoflebografię na stole operacyjnym w celu określenia wielkości zmiany.

Badanie mikroflory i określenie jej wrażliwości na antybiotyki.

Terapia antybakteryjna powinna być stosowana ściśle według danych z antybiogramu. W okresie przedoperacyjnym wskazane jest przepisywanie leków przeciwbakteryjnych w przypadku zaostrzenia procesu osteomyelitycznego, z powstawaniem ropowicy, ropni, ropnych smug i wyraźnych objawów zatrucia.

Wcześniej wszystkie ogniska ropne powinny być wystarczająco otwarte i całkowicie osuszone.

Podczas operacji oraz w okresie pooperacyjnym stosuje się podanie doszpikowe lub dożylne w celu uzyskania najwyższego stężenia leków przeciwbakteryjnych w zmianie, aw przypadku rozległych zmian z ciężkim ropniem wykonuje się wlew dotętniczy lub doaortalny.

Przy wystarczająco radykalnej interwencji chirurgicznej i ogólnie zadowalającym stanie pacjenta antybiotykoterapia może nie być prowadzona, ale stosuje się antybiotyki miejscowe, najlepiej w połączeniu z enzymami proteolitycznymi.

Leczenie. Głównym zadaniem w leczeniu przewlekłego zapalenia kości i szpiku jest radykalna eliminacja ogniska ropno-martwiczego.

Taktyka chirurgicznego leczenia pourazowego zapalenia kości i szpiku zależy od tego, czy istnieje zrost złamania, czy nie.

W przypadku zrośniętego złamania wykonuje się nekrosequestrectomię z wycięciem sklerotycznych ścian skrzyni sekwestralnej. Powstała jama kostna zostaje zastąpiona tkankami dostarczającymi krew (najlepiej klapy mięśniowe na nodze zaopatrującej).

W przypadku wady skóry wykonuje się bezpłatny przeszczep skóry. Przy wyraźnych zmianach bliznowatych stosuje się włoską plastykę powięziowo-skórną, transmioplastykę lub przeszczep kompleksu tkanek na szypułce naczyniowej za pomocą technik mikrochirurgicznych.

W leczeniu pooperacyjnego zapalenia kości i szpiku nie należy spieszyć się z usuwaniem konstrukcji metalowych. Ich natychmiastowe usunięcie jest wskazane w przypadku ropowicy szpikowej o ciężkim przebiegu klinicznym. We wszystkich innych przypadkach konieczny jest dobry drenaż, w razie potrzeby przeprowadza się ciągłe nawadnianie rany chirurgicznej, pełnoprawne unieruchomienie tynku zewnętrznego do czasu zagojenia się złamania.

W przyszłości wykonuje się operację w przypadku zapalenia kości i szpiku, podobnie jak w przypadku zrośniętego złamania.

Leczenie zapalenia kości i szpiku w połączeniu z niezrośniętymi złamaniami, fałszywymi stawami i ubytkami kości przy użyciu nieogniskowej przezkostnej osteosyntezy pozwala jednocześnie wyeliminować ognisko zapalenia kości i szpiku, osiągnąć zrost złamania, fałszywego stawu, wyeliminować deformację dotkniętego segmentu kończyny i osiągnąć jego wydłużenie.

Leczenie pacjentów z niezrośniętymi złamaniami i stawami rzekomymi przy braku silnego ropienia, obecności małych sekwestratorów między fragmentami można przeprowadzić bez interwencji na kości przy użyciu powyższej metody. Wskazaniem do ich resekcji jest zapalenie kości i szpiku na końcach odłamów.

W okresie pooperacyjnym po wygojeniu rany wykonuje się poprzeczne osteotomie jednego lub obu fragmentów, a po 3-5 dniach rozpoczyna się przywracanie długości kończyny z szybkością nie większą niż 1 mm na dobę.

W okresie pooperacyjnym dużą wagę przywiązuje się do aktywnego drenażu ran.

Długotrwałe nawadnianie roztworami antyseptycznymi w połączeniu z antybiotykami i enzymami proteolitycznymi z jednoczesnym aktywnym drenażem przeprowadza się, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie wystarczającej radykalizacji podczas operacji i wykonanie plastycznej wymiany jamy kostnej.

Oxygenobaroterapia jest szeroko stosowana w anemii, ciężkich objawach zatrucia (poważne zniszczenie kończyn, gorączka toksyczno-resorpcyjna, posocznica itp.).

Chemisorpcję stosuje się u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi wywołanymi ostrym procesem zakaźnym lub długotrwałym przewlekłym stanem zapalnym.

Ogromne znaczenie dla powodzenia operacji ma terminowe i wysokiej jakości uzupełnienie utraty krwi i wszystkich zaburzeń homeostazy spowodowanych urazem chirurgicznym.

W celu wyeliminowania niedokrwistości najbardziej wskazane jest przetaczanie świeżo ustabilizowanej krwi (najlepiej heparynizowanej), preparatów krwi czerwonej (masa erytrocytów, świeżo zamrożone przemyte erytrocyty), stosowanie leków stymulujących hematopoezę (polifer, preparaty żelaza itp.).

Aby zwalczyć zatrucie, zaburzenia mikrokrążenia, uzupełnić koszty energii, różne substytuty krwi (hemodez, żelatynol, reopoliglyukin), preparaty aminokwasowe (aminosteril, hepasteril itp.), emulsje tłuszczowe, stężone roztwory glukozy (20%, 25% i 40% ) z insuliną, roztworami polijonowymi. Wskazane jest przepisywanie witamin, zwłaszcza kwasu askorbinowego, w dużych dawkach, stosowanie leków przeciwzakrzepowych (przede wszystkim heparyny), leków przeciw niedotlenieniu, leków przeciwhistaminowych, inhibitorów proteazy.

Leczenie zapalenia kości i szpiku postrzałowego ma szereg cech, które wynikają ze znacznego uszkodzenia tkanek miękkich nie tylko w obszarze kanału rany, ale także daleko poza nim. Stwarza to warunki do ropienia rany i rozwoju zapalenia kości i szpiku. W przypadku postrzałowego zapalenia kości i szpiku należy stosować taktykę oczekiwania i nie spieszyć się z wykonaniem radykalnych operacji, dopóki stan pacjenta nie wróci do normy.

W ciężkim stanie ogólnym, wyraźnym procesie ropnym z martwicą końców fragmentów, w celu zatrzymania procesu zakaźnego i ratowania życia pacjenta, konieczne jest jak najszybsze przeprowadzenie radykalnej operacji z resekcją kości i więcej całkowicie. W zapaleniu kości i szpiku po złamaniach otwartych i postrzałowych z destrukcją tkanek graniczącą z żywotnością kończyny należy przewidzieć możliwy wynik leczenia, aw przypadku urazów kończyny dolnej postawić kwestię amputacji.

Powikłania krwiopochodnego i pourazowego zapalenia kości i szpiku są miejscowe i ogólne.

Powikłania miejscowe to: ropnie i ropowice tkanek miękkich, ropna choroba zwyrodnieniowa stawów, epifizjoliza, zakrzepowe zapalenie żył, wzdęcia i destrukcyjne zwichnięcia, samoistne złamania, pseudoartroza, przykurcze, zesztywnienie, deformacje kości, żylaki, krwotoki, zanik tkanek miękkich, złośliwe zwyrodnienia przetok i owrzodzeń .

Do powikłań o charakterze ogólnym należą: niedokrwistość wtórna, posocznica, amyloidoza.

Autor: Zhidkova O.I.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Angielski dla lekarzy. Kołyska

▪ Psychologia pracy. Kołyska

▪ System budżetowy Federacji Rosyjskiej. Notatki do wykładów

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Maszyna do przerzedzania kwiatów w ogrodach 02.05.2024

We współczesnym rolnictwie postęp technologiczny ma na celu zwiększenie efektywności procesów pielęgnacji roślin. We Włoszech zaprezentowano innowacyjną maszynę do przerzedzania kwiatów Florix, zaprojektowaną z myślą o optymalizacji etapu zbioru. Narzędzie to zostało wyposażone w ruchome ramiona, co pozwala na łatwe dostosowanie go do potrzeb ogrodu. Operator może regulować prędkość cienkich drutów, sterując nimi z kabiny ciągnika za pomocą joysticka. Takie podejście znacznie zwiększa efektywność procesu przerzedzania kwiatów, dając możliwość indywidualnego dostosowania do specyficznych warunków ogrodu, a także odmiany i rodzaju uprawianych w nim owoców. Po dwóch latach testowania maszyny Florix na różnych rodzajach owoców wyniki były bardzo zachęcające. Rolnicy, tacy jak Filiberto Montanari, który używa maszyny Florix od kilku lat, zgłosili znaczną redukcję czasu i pracy potrzebnej do przerzedzania kwiatów. ... >>

Zaawansowany mikroskop na podczerwień 02.05.2024

Mikroskopy odgrywają ważną rolę w badaniach naukowych, umożliwiając naukowcom zagłębianie się w struktury i procesy niewidoczne dla oka. Jednak różne metody mikroskopii mają swoje ograniczenia, a wśród nich było ograniczenie rozdzielczości przy korzystaniu z zakresu podczerwieni. Jednak najnowsze osiągnięcia japońskich badaczy z Uniwersytetu Tokijskiego otwierają nowe perspektywy badania mikroświata. Naukowcy z Uniwersytetu Tokijskiego zaprezentowali nowy mikroskop, który zrewolucjonizuje możliwości mikroskopii w podczerwieni. Ten zaawansowany instrument pozwala zobaczyć wewnętrzne struktury żywych bakterii z niesamowitą wyrazistością w skali nanometrowej. Zazwyczaj ograniczenia mikroskopów średniej podczerwieni wynikają z niskiej rozdzielczości, ale najnowsze odkrycia japońskich badaczy przezwyciężają te ograniczenia. Zdaniem naukowców opracowany mikroskop umożliwia tworzenie obrazów o rozdzielczości do 120 nanometrów, czyli 30 razy większej niż rozdzielczość tradycyjnych mikroskopów. ... >>

Pułapka powietrzna na owady 01.05.2024

Rolnictwo jest jednym z kluczowych sektorów gospodarki, a zwalczanie szkodników stanowi integralną część tego procesu. Zespół naukowców z Indyjskiej Rady Badań Rolniczych i Centralnego Instytutu Badań nad Ziemniakami (ICAR-CPRI) w Shimla wymyślił innowacyjne rozwiązanie tego problemu – napędzaną wiatrem pułapkę powietrzną na owady. Urządzenie to eliminuje niedociągnięcia tradycyjnych metod zwalczania szkodników, dostarczając dane dotyczące populacji owadów w czasie rzeczywistym. Pułapka zasilana jest w całości energią wiatru, co czyni ją rozwiązaniem przyjaznym dla środowiska i niewymagającym zasilania. Jego unikalna konstrukcja umożliwia monitorowanie zarówno szkodliwych, jak i pożytecznych owadów, zapewniając pełny przegląd populacji na każdym obszarze rolniczym. „Oceniając docelowe szkodniki we właściwym czasie, możemy podjąć niezbędne środki w celu zwalczania zarówno szkodników, jak i chorób” – mówi Kapil ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum Głęboki, miarowy oddech pomaga się uspokoić 10.04.2017 Powolny rytm oddychania, działający poprzez specjalne neurony ośrodka oddechowego, uspokaja pobudzony mózg. W stresie, w podnieceniu mówimy sobie: „Więc trzeba wziąć głęboki oddech i się uspokoić” – no, albo ktoś inny nam tak mówi. A co najciekawsze, głębokie oddychanie naprawdę działa, czyli naprawdę pomaga się wyciszyć. A naukowcy ze Stanford byli w stanie dowiedzieć się, dlaczego. Neurony te z jednej strony stykają się z tymi, które bezpośrednio kontrolują rytm oddychania, z drugiej strony odbierają sygnały z niebieskiej plamki – części mózgu, która monitoruje stan psychiczny jednostki. Niebieska plamka zbiera informacje z różnych obszarów mózgu, a jeśli otrzymane sygnały wskazują na stan podniecenia, afektu, niepokoju, wysyła impulsy do rdzeniowych neuronów ruchowych i współczulnych, które pobudzają narządy wewnętrzne do większej aktywności. Okazuje się, że neurony oddechowo-emocjonalne mostu „podsłuchują” niebieski punkt i w przypadku pobudzenia zmuszają neurony rytmu do przyspieszenia oddechu. Jednak związek tutaj jest właściwie nie jednokierunkowy, ale dwukierunkowy: według autorów pracy, jeśli z jakiegoś powodu zaczniemy częściej oddychać (eksperymentowałem na myszach, ale najprawdopodobniej działa ten sam mechanizm u ludzi), wtedy neurony oddechowo-emocjonalne przez tę samą niebieską plamkę sprawiają, że mózg czuje się podekscytowany: odpowiednie sygnały docierają do obszarów korowych odpowiedzialnych za uwagę, emocje itp. Wtedy staje się jasne, dlaczego uspokaja nas głęboki, powolny oddech - rytm oddechowy porusza się po tych samych „szynach” nerwowych od mostu do miejsca sinawego i dalej, działając jako środek uspokajający.

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ część serwisu Transport osobisty: lądowy, wodny, powietrzny. Wybór artykułu

▪ artykuł O czasie i o sobie. Popularne wyrażenie

▪ artykuł Który film został zaatakowany przez bohaterów, których śpiewał? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Bez czarny jest niewymiarowy. Legendy, uprawa, metody aplikacji

▪ artykuł Linia komunikacyjna IR w alarmach antywłamaniowych. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Wskaźnik napięcia baterii UPS. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn

www.diagram.com.ua
2000-2024