Bezpłatna biblioteka techniczna

Endokrynologia. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

1. Choroby tarczycy. Rozproszone wole toksyczne
2. Choroby tarczycy. Powikłania wola rozlanego toksycznego (przełom tyreotoksyczny, oftalmopatia endokrynologiczna, obrzęk śluzowaty przedgoleniowy)
3. Choroby tarczycy. Niedoczynność tarczycy (Niedoczynność tarczycy. Wrodzona niedoczynność tarczycy)
4. Choroby tarczycy. Zapalenie tarczycy (Ostre ropne zapalenie tarczycy, Ostre nieropne zapalenie tarczycy, Podostre zapalenie tarczycy, Autoimmunologiczne (limfocytowe) zapalenie tarczycy, Poporodowe zapalenie tarczycy, Przewlekłe włókniste inwazyjne zapalenie tarczycy Riedela, Przewlekłe specyficzne zapalenie tarczycy)
5. Cukrzyca
6. Leczenie cukrzycy (insulina, tabletki obniżające poziom cukru)
7. Powikłania cukrzycy. Kwasica ketonowa
8. śpiączka hiperosmolarna
9. Kwasica mleczanowa i śpiączka hiperlaktacydemiczna
10. Hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna
11. Późne powikłania cukrzycy (nefropatia cukrzycowa, retinopatia cukrzycowa, neuropatia cukrzycowa, zespół stopy cukrzycowej)
12. Syndrom Itenko-Cushinga
13. moczówka prosta
14. Patologia metabolizmu fosforu i wapnia, przytarczyc i metabolizmu kości. Nadczynność przytarczyc (pierwotna nadczynność przytarczyc. Nadczynność przytarczyc wtórna i trzeciorzędowa)
15. niedoczynność przytarczyc
16. Wrodzona niedoczynność przytarczyc i rzekoma niedoczynność przytarczyc
17. osteoporoza
18. Choroby podwzgórzowo-przysadkowe. Craniopharyngioma (Craniopharyngioma. Inne choroby podwzgórzowo-przysadkowe)
19. Akromegalia i gigantyzm
20. Panhypopituitaryzm
21. Niewydolność somatotropowa

Wole rozlane toksyczne jest specyficzną dla narządu chorobą autoimmunologiczną, charakteryzującą się utrzymującym się patologicznym wzrostem produkcji hormonów tarczycy, z reguły przez rozlane powiększenie tarczycy, po którym następuje naruszenie stanu funkcjonalnego różnych narządów i układów, przede wszystkim układ sercowo-naczyniowy, centralny układ nerwowy. Choroba dotyka kobiety od 5 do 10 razy częściej niż mężczyzn.

Główną rolę w rozwoju rozlanego wola toksycznego przypisuje się predyspozycji genetycznej, tj. obecności w materiale genetycznym pewnych genów zgodności tkankowej. Czynnikami wywołującymi początek choroby są stres, infekcje, nasłonecznienie itp.

Obecność dziedzicznego charakteru rozlanego wola toksycznego potwierdza fakt, że 15% pacjentów ma krewnych z tą samą patologią. U 50% krewnych pacjenta we krwi wykrywa się przeciwciała przeciwtarczycowe.

Rozwój choroby jest możliwy w przypadku predyspozycji genetycznych i ekspozycji na czynniki prowokujące, które przyczyniają się do realizacji informacji zawartych w genach zgodności tkankowej.

Dość często zauważa się, że rozlane wole toksyczne rozwija się równolegle z innymi chorobami o charakterze autoimmunologicznym.

Uważa się, że w wyniku naruszenia prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego w organizmie dochodzi do mutacji limfocytów T, które zaczynają działać na tkankę tarczycy, postrzegając jej antygeny jako obce.

Zmutowane limfocyty T mogą niezależnie uszkadzać tarczycę.

Mają jednak bezpośredni efekt toksyczny. Ponadto limfocyty T mogą pośrednio wpływać na tkankę tarczycy za pomocą limfocytów B. Limfocyty B w tym przypadku rozpoczynają produkcję przeciwciał przeciwtarczycowych.

W przypadku wiązania komórek tarczycy (tyrocytów) z receptorami hormonu tyreotropowego, przeciwciała przeciwtarczycowe działają stymulująco na gruczoł. W związku z tym, że przeciwciała te są zdolne do takiego działania, nazywane są immunoglobulinami stymulującymi tarczycę. Oprócz takiego mechanizmu rozwoju rozlanego wola toksycznego, funkcja T-supresorów jest również osłabiona pod wpływem zakłócenia normalnego funkcjonowania układu odpornościowego. W przypadku braku patologii T-supresory kontrolują proces odpowiedzi immunologicznej organizmu.

Ponieważ przy rozlanym wole toksycznym następuje wzrost produkcji hormonów tarczycy, rozwija się tyreotoksykoza, której stopień wpływa na nasilenie objawów klinicznych choroby.

Wzrost ilości hormonów tarczycy we krwi prowadzi do ich patologicznego wpływu na wiele narządów i układów organizmu. Przede wszystkim cierpi układ sercowo-naczyniowy.

Charakterystyczny jest rozwój serca „tyreotoksycznego”, w którym następuje jego dystrofia. Klinicznie patologia ta objawia się stałą częstoskurczem zatokowym, pojawieniem się dodatkowych skurczów, rozwija się arytmia, która może być napadowa lub stała, wzrasta ciśnienie tętna, w większości przypadków obserwuje się skurczowe nadciśnienie tętnicze. Oprócz układu sercowo-naczyniowego dotknięty jest także centralny układ nerwowy. Objawy jej porażki są następujące: płaczliwość, drażliwość, chwiejność emocjonalna, ruchy stają się kapryśne, pojawia się drżenie palców wyciągniętych rąk - objaw Marii, a także drżenie całego ciała.

Następuje rozwój zespołu katabolicznego, który klinicznie objawia się spadkiem masy ciała o postępującym charakterze, temperatura ciała wzrasta do wartości podgorączkowych. Apetyt jest zwykle zwiększony, obserwuje się pocenie się, osłabienie mięśni.

Ponadto dochodzi do rozwoju osteopenii (spadek mineralizacji kości). Dość często pacjenci skarżą się na zwiększoną łamliwość paznokci i wypadanie włosów. Zaburzona jest funkcja układu pokarmowego, co objawia się zaburzeniami stolca, bólami brzucha bez wyraźnej lokalizacji. W miarę postępu choroby pojawiają się charakterystyczne objawy oczne.

Objaw Graefego - patrząc w górę, górna powieka pozostaje w tyle za tęczówką.

Objaw Kochera - patrząc w dół, górna powieka również pozostaje w tyle za tęczówką.

Objaw Moebius - pacjent nie może skupić wzroku na blisko położonym przedmiocie.

Objaw Geoffroya – patrząc w górę pacjent marszczy czoło.

Objaw Stelwaga - rzadkie mruganie.

Objaw Dalrymple'a - szpara powiekowa jest poszerzona, między tęczówką a górną powieką widoczny jest biały pasek twardówki.

Objaw Rosenbacha - niewielkie drżenie zamkniętych oczu. Głównym ogniwem w patogenezie wszystkich powyższych objawów jest zaburzenie wegetatywnego unerwienia oczu.

Przy wyraźnym rozlanym wole toksycznym obserwuje się wzrost wielkości tarczycy, który można określić albo przez badanie dotykowe w przypadku niewielkiego jego wzrostu, albo przez badanie okolicy szyi, co jest możliwe przy wystarczająco silnym wzrost jego wielkości.

Istnieją dwie klasyfikacje stopni powiększenia tarczycy. Klasyfikacja według Nikołajewa (1955) obejmuje V stopnie powiększenia gruczołu:

0 stopni - tarczyca w ogóle nie jest wyczuwalna.

I stopień - wyczuwany jest powiększony przesmyk tarczycy.

II stopień - podczas badania dotykowego i podczas połykania obserwuje się wzrost tarczycy.

III stopień - następuje wzrost wielkości szyi.

IV stopień - wole jest znacznie powiększone i zmienia kształt szyi.

V stopień - wole bardzo duże.

Istnieje klasyfikacja WHO (1994), według której istnieją III stopnie powiększenia gruczołu:

0 stopni - bez wola.

I stopień - wole nie jest widoczne podczas badania, ale jest wyczuwalne. Jednocześnie wielkość jego akcji nie przekracza wielkości dystalnej paliczka kciuka;

II stopień - podczas badania widoczne jest wole.

Oprócz tych objawów zaburzona jest również funkcja innych gruczołów dokrewnych organizmu. Kobiety mają nieregularne miesiączki.

Mężczyźni mają ginekomastię. Może również rozwinąć się mastopatia włóknisto-torbielowata. Zaburzona jest również czynność nadnerczy, co objawia się względną niewydolnością nadnerczy.

W niektórych przypadkach u noworodków obserwuje się rozlane wole toksyczne. Jest to możliwe, jeśli choroba jest obserwowana u ich matek. Istnieją dwie formy uszkodzenia noworodków.

W pierwszej postaci objawy choroby obserwuje się u dzieci przy urodzeniu: niska masa ciała, tachykardia, niedociśnienie mięśniowe, gorączka. Rozwój tej postaci rozlanego wola toksycznego tłumaczy się przenoszeniem przeciwciał z matki na dziecko przez łożysko.

Druga postać rozlanego wola toksycznego u noworodka pojawia się w wieku 3-6 miesięcy. W tym przypadku przebieg choroby jest zwykle bardzo ciężki iw 20% przypadków kończy się śmiercią dziecka. Jeśli dziecko przeżyje, w większości przypadków ma uszkodzenie mózgu.

Aby potwierdzić rozpoznanie rozlanego wola toksycznego, konieczne jest przeprowadzenie badania krwi na hormony tarczycy. Jednocześnie następuje spadek ilości hormonu tyreotropowego i równoczesny wzrost ilości tyroksyny (T₄) i trijodotyronina (T₃). Wykonuje się USG tarczycy w celu określenia obecności procesu rozlanego i określenia jego wielkości.

Jeśli całkowita objętość tarczycy przekracza 45 cm³, konieczne jest przeprowadzenie chirurgicznego leczenia tej choroby. Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się scyntygrafię tarczycy.

Przy stawianiu diagnozy należy wziąć pod uwagę wielkość wola, jego nasilenie i obecność współistniejących chorób. Istnieją trzy stopnie nasilenia wola toksycznego rozlanego: łagodny, umiarkowany i ciężki.

Rozpoznanie łagodnego nasilenia stawia się w obecności następujących objawów: częstość akcji serca - 80–120 uderzeń na minutę, wyraźna utrata masy ciała pacjenta, słabe drżenie rąk, niewielki spadek wydajności.

Średnią ciężkość charakteryzują następujące kryteria: liczba uderzeń serca - 100-120 uderzeń na minutę, zwiększone ciśnienie tętna, utrata masy ciała o ponad 10 kg, zmniejszona wydajność.

Ciężka tyreotoksykoza: częstość akcji serca - ponad 120 uderzeń na minutę, obserwuje się migotanie przedsionków, wyraźne zaburzenia psychiczne, wykryto dystrofię narządów wewnętrznych, znacznie zmniejszono masę ciała (ponad 10 kg), niepełnosprawność.

Istnieje inna klasyfikacja nasilenia rozlanego wola toksycznego, dzięki której diagnoza jest mniej trudna. Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się subkliniczne, jawne i skomplikowane typy przebiegu choroby.

Przebieg subkliniczny charakteryzuje się niewyraźnymi objawami klinicznymi. Diagnoza tego kursu odbywa się na podstawie laboratoryjnych metod badania krwi pod kątem hormonów. Jednocześnie określa się normalną zawartość tyroksyny i trijodotyroniny, obniża się poziom hormonu tyreotropowego.

Przy wyraźnym typie rozlanego wola toksycznego odnotowuje się żywy obraz kliniczny.

W badaniach krwi określa się spadek hormonu tarczycy aż do jego całkowitego braku, zwiększa się poziom hormonów tarczycy.

Skomplikowany wariant przebiegu charakteryzuje się dodaniem do objawów klinicznych zaburzenia rytmu serca w postaci migotania przedsionków, odnotowuje się objawy niewydolności serca, względną niedoczynność nadnerczy, pojawiają się zmiany dystroficzne w narządach wewnętrznych, stan psychiczny pacjenta jest poważnie osłabiona i występuje wyraźny brak masy ciała.

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku wielu chorób, w których rozwija się również tyreotoksykoza. Takimi chorobami może być gruczolak toksyczny i autonomia czynnościowa tarczycy, wole toksyczne wieloguzkowe, a także przemijająca tyreotoksykoza ciążowa.

Istnieją medyczne i chirurgiczne sposoby leczenia rozlanego wola toksycznego. Farmakoterapia obejmuje stosowanie leków przeciwtarczycowych, leczenie radioaktywnym jodem. W przypadku leczenia chirurgicznego konieczne jest wykonanie przygotowania przedoperacyjnego, polegającego na wyznaczeniu tyreostatyków.

Leki tyreostatyczne obejmują Mercazolil, Tiamazol, Carbimazol. Leki tyreostatyczne, w szczególności merkasolil i propylotiouracyl, blokują syntezę hormonów tarczycy, a także wpływają na komórkowe ogniwo odpornościowe.

Różnica w działaniu propylotiouracylu polega na zdolności przekształcania procesu genezy wewnątrztarczycowego hormonu w kierunku tworzenia trójjodotyroniny, która wykazuje mniejszą aktywność biologiczną w porównaniu z tyroksyną.

Początkowo stosuje się duże dawki leku (20-40 mg/dobę). W przyszłości przechodzą na dawkę podtrzymującą (5-15 mg / dzień).

Leki tyreostatyczne są zwykle przepisywane razem z β-blokerami, takimi jak anaprylina (80–120 mg/dzień) i atenolol (50–100 mg/dzień). Celem przepisywania leków z tej grupy jest łagodzenie tachykardii i objawów autonomicznych. Ponadto β-blokery, a także tyreostatyki sprzyjają przemianie tyroksyny do trójjodotyroniny.

Po 3-4 tygodniach farmakoterapii poziom hormonów tarczycy we krwi osiąga prawidłowe wartości, czyli powstaje stan eutyreozy.

Po osiągnięciu tego stanu dawkowanie tyreostatyków jest stopniowo zmniejszane. W tym samym czasie przepisać lek L-tyroksynę.

Jego dawka wynosi 50-75 mcg/dzień. Lek ten jest przepisywany w celu utrzymania stanu eutyreozy. Terapia tymi lekami w dawce podtrzymującej trwa 1,5 – 2 lata. Następnie terapia lekowa zostaje całkowicie zatrzymana, a pacjent znajduje się pod nadzorem endokrynologa, ponieważ istnieje możliwość nawrotu tyreotoksykozy.

Terapia tyreostatykami może dawać własne powikłania, z których najgroźniejszym jest agranulocytoza. Aby zapobiec temu powikłaniu, konieczne jest prowadzenie leczenia pod kontrolą: wykonywanie badań krwi, zwłaszcza w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia tyreostatycznego.

W tym okresie stan krwi jest monitorowany co 7-10 dni, a następnie co 3-4 tygodnie. W przypadku spadku liczby leukocytów do liczb 3 x 10⁹/l i poniżej, należy natychmiast przerwać przyjmowanie leków tyreostatycznych.

Zwykle stan agranulocytozy rozwija się gwałtownie, co klinicznie objawia się wysokim wzrostem temperatury ciała, pojawieniem się zaburzeń dyspeptycznych i może dołączyć ból gardła. W przypadku rozwoju względnej niewydolności nadnerczy należy zastosować glikokortykosteroidy.

Innym sposobem leczenia stanu tyreotoksykozy jest zastosowanie radioaktywnego jodu 131_J. Zastosuj lokalne napromieniowanie obszaru tarczycy, w którym radioaktywny jod wchodzi do jego tkanki.

Tam rozkłada się z utworzeniem cząstek β, które są w stanie wniknąć w grubość gruczołu tylko na 2 mm. Istnieje bezwzględne przeciwwskazanie do terapii jodem radioaktywnym. Takim przeciwwskazaniem jest ciąża i laktacja. Jeśli tego typu leczenie otrzymała kobieta w wieku rozrodczym, to po jego zakończeniu powinna stosować metody antykoncepcji przez 1 rok. Mężczyźni w wieku rozrodczym muszą stosować metody antykoncepcji przez 120 dni.

W przypadku rozwoju rozlanego wola toksycznego w czasie ciąży zmniejsza się dawkę tyreostatyków, ponieważ duże dawki mogą mieć patologiczny wpływ na płód. Zwykle przepisywany jest propylotiouracyl, który w mniejszych ilościach niż Mercazolil przenika przez barierę łożyskową i praktycznie nie ma patologicznego wpływu na płód. L-tyroksyna w leczeniu rozlanego wola toksycznego podczas ciąży nie jest przepisywana, ponieważ jej stosowanie wymaga zwiększenia dawki leków tyreostatycznych, co będzie miało niekorzystny wpływ na płód. Leczenie chirurgiczne wola rozlanego toksycznego w czasie ciąży jest możliwe tylko według ścisłych wskazań w II lub III trymestrze ciąży. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Wskazaniami do tego są częste nawroty tyreotoksykozy na tle trwającej terapii lekowej, nietolerancja leków z grupy tyreostatycznej, obecność węzła w tkance tarczycy, a także zamostkowa lokalizacja wola.

Istnieją również przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego. Są to: zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 2 miesięcy, udar mózgu, nowotwory złośliwe zlokalizowane poza tarczycą. Podczas operacji wykonuje się resekcję tarczycy, która zwykle jest subtotalna. W większości przypadków masa pozostałego kikuta tarczycy wynosi około 5 g.

Wykład nr 2. Choroby tarczycy. Powikłania rozlanego wola toksycznego

Powikłaniami przebiegu rozlanego wola toksycznego mogą być przełom tarczycowy, oftalmopatia endokrynna i obrzęk śluzowaty przedpiszczelowy.

1. Kryzys tarczycowy

Przełom tarczycowy jest bardzo poważnym stanem, który komplikuje rozlane wole toksyczne i może stanowić poważne zagrożenie dla życia pacjenta. Patogeneza rozwoju przełomu tarczycowego wciąż nie jest w pełni poznana, istnieje jednak szereg hipotez. Według jednego z nich uważa się, że wraz z rozwojem tego powikłania następuje wzrost liczby wolnych form tyroksyny i trijodotyroniny z powodu naruszenia procesu ich wiązania. Według innej hipotezy rozwój przełomu tarczycowego wiąże się ze wzrostem wrażliwości organizmu na katecholaminy. Czynnikiem prowokującym w tym przypadku jest choroba zakaźna, stresujący stan organizmu i inne, rozwijają się charakterystyczne objawy kliniczne.

Stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, co wiąże się ze wzrostem objawów wszystkich objawów charakterystycznych dla stanu tyreotoksykozy. Rozwój przełomu tarczycowego jest koniecznie połączony z pojawieniem się względnej niewydolności nadnerczy.

W większości przypadków łączą się objawy niewydolności wątroby i obrzęku płuc. Kryzys tarczycowy zwykle rozwija się nagle. Pacjent staje się nadmiernie mobilny, odnotowuje się jego podniecenie.

Podczas badania obserwuje się wymuszoną pozycję pacjenta, charakterystyczną dla przełomu tyreotoksycznego: nogi są zgięte w kolanach i rozłożone („postawa żaby”). Charakterystyczna jest hipotonia mięśni, która klinicznie objawia się zaburzeniami mowy. Temperatura ciała wzrasta, a skóra staje się gorąca i wilgotna w dotyku. Następuje wzrost liczby skurczów serca do 130 uderzeń na minutę. Rytm serca może zostać zaburzony. Konieczne jest pilne leczenie. W leczeniu stosuje się następujące grupy leków: tyreostatyki, β-blokery, glikokortykosteroidy. Konieczne jest także podjęcie działań mających na celu detoksykację organizmu. Początkowo konieczne jest dożylne podanie hydrokortyzonu w dawce 50-100 mg co 4 godziny.

Przepisywane są dość duże dawki tyreostatyków, na przykład dawka propylotiouracylu wynosi 1200-1500 mg na dobę.

Aby zapobiec przedostawaniu się do krwi hormonów, które zostały już zsyntetyzowane i znajdują się obecnie w tarczycy, stosuje się jod nieorganiczny, który można podawać doustnie lub dożylnie. Terapia detoksykacyjna polega na dożylnym podaniu płynu w objętości około 3 litrów dziennie, składającego się zwykle z izotonicznego roztworu chlorku sodu i 5% roztworu glukozy.

Spośród leków z grupy β-blokerów zwykle stosuje się propranolol, którego dawkowanie zależy od drogi podania. W przypadku doustnej drogi podawania leku jego dawka wynosi 20-40 mg, przy podawaniu dożylnym dawka jest mniejsza i wynosi 1-2 mg. Lek podaje się co 6 godzin.

2. Oftalmopatia endokrynna

Powikłaniem tym jest uszkodzenie tkanek okołooczodołowych pochodzenia autoimmunologicznego. W przypadku tej choroby dochodzi do zmiany dystroficznej w różnych strukturach oka, na przykład mięśniach okoruchowych.

Patogeneza rozwoju tego powikłania polega na tym, że powstające w organizmie pod wpływem procesów autoimmunologicznych przeciwciała przeciw hormonowi tarczycowemu przyczyniają się do rozwoju zmian zapalnych w tkance pozagałkowej.

Jednocześnie zmiany te wychwytują fibroblasty, których aktywność wzrasta, co z kolei prowadzi do zwiększenia objętości tkanki pozagałkowej.

Powyższe zmiany prowadzą do rozwoju wytrzeszczu i zwyrodnienia mięśni okoruchowych. Choroba przebiega w III stadium.

Etap I charakteryzuje się pojawieniem się obrzęku powiek, pacjenci skarżą się na ból oczu, łzawienie.

Etap II charakteryzuje się dodaniem skargi na podwójne widzenie podczas patrzenia na przedmioty (podwójne widzenie). Podczas badania obserwuje się niedowład wzroku podczas patrzenia w górę, a także ograniczenie niechęci wzroku w bok.

Etap III jest najcięższy i charakteryzuje się niepełnym zamknięciem szpary powiekowej, a także wyraźnymi zmianami dystroficznymi w gałkach ocznych, takimi jak zanik nerwu wzrokowego i pojawienie się owrzodzeń na rogówce.

Objawy kliniczne oftalmopatii endokrynnej rozwijają się stopniowo. Na początku zmiany obserwuje się tylko z jednego oka. Wraz z postępem patologii wpływa to na drugie oko. Pacjentom zaczyna przeszkadzać uczucie ucisku zlokalizowane za gałkami ocznymi. W miarę postępu procesu uczucie nasila się. Zwiększona wrażliwość na światło stawy, ból oczu. Z biegiem czasu rozwija się wytrzeszcz, który zwykle prowadzi do niecałkowitego zamknięcia powiek. Wraz ze wzrostem objętości włókna okołooczodołowego dochodzi do naruszenia odpływu żylnego z oczu, co objawia się pojawieniem się obrzęku wokół gałki ocznej. Postęp procesu prowadzi również do ucisku nerwu wzrokowego, co klinicznie objawia się upośledzeniem percepcji kolorów, zwężeniem pól widzenia i obrzękiem nerwu wzrokowego, który jest wykrywany podczas badania przez okulistę.

Aby zdiagnozować oftalmopatię endokrynną i określić jej aktywność, wykonuje się badanie moczu w celu określenia glikozaminoglikanów w jej składzie. Ilość tych substancji w moczu wzrasta, gdy proces jest aktywny, a gdy ustępuje, ich liczba maleje. Instrumentalnymi metodami diagnostycznymi są USG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Stosowana jest również metoda tonometrii pozycyjnej. Metodą tą określa się długość przestrzeni pozagałkowej oraz stan mięśni okoruchowych (ich grubość i gęstość). Leczenie oftalmopatii endokrynnej obejmuje obowiązkowe leczenie wola rozlanego toksycznego, a raczej stanu tyreotoksykozy. Konieczne jest osiągnięcie stabilnego stanu eutyreozy. W przypadku rozwoju drugiego etapu oftalmopatii endokrynnej konieczne jest przepisanie preparatów glukokortykoidów w dawce 50-100 mg / dobę. Lek przyjmuje się w tej dawce przez 2 tygodnie.

Następnie dawkę zmniejsza się o połowę i stopniowo zwiększa do 5 mg/dobę. Terapia dawką podtrzymującą leku trwa od 2 do 3 miesięcy. W przypadku nieskuteczności terapii glikokortykosteroidami stosuje się leczenie promieniami rentgenowskimi.

W przypadku groźby rozwoju utraty wzroku wykonuje się leczenie chirurgiczne, w którym w celu zmniejszenia wytrzeszczu usuwa się dolną i boczną ścianę oczodołu.

3. Przedpiszczelowy obrzęk śluzowaty

To powikłanie rozlanego wola toksycznego rozwija się w niezwykle rzadkich przypadkach. Patogeneza tej patologii jest identyczna z patogenezą rozwoju oftalmopatii endokrynnej.

Klinicznie obrzęk śluzowaty przedpiszczelowy objawia się przekrwieniem skóry przedniej powierzchni podudzia. W tym obszarze powstaje obrzęk i zgrubienie tkanki.

W większości przypadków tej symptomatologii towarzyszy swędzenie przedniej powierzchni podudzia. Terapia tego typu powikłania polega na miejscowym wyznaczaniu preparatów glikokortykoidowych.

Wykład nr 3. Choroby tarczycy. Niedoczynność tarczycy

1. Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy to zespół kliniczny spowodowany długotrwałym, uporczywym niedoborem hormonów tarczycy w organizmie lub zmniejszeniem ich działania biologicznego na poziomie tkankowym.

Być może rozwój wrodzonej niedoczynności tarczycy. Czynnikami predysponującymi do tego są: aplazja lub dysplazja tarczycy, wrodzony niedobór hormonu tyreotropowego, wole endemiczne i zespół obwodowej oporności na hormony tarczycy.

Najczęściej choroba ma charakter pierwotny. Istnieje wiele przyczyn, które przyczyniają się do jego rozwoju. Takimi przyczynami mogą być autoimmunologiczne uszkodzenie tarczycy, resekcja tarczycy, leczenie radioaktywnym jodem. W niezwykle rzadkich przypadkach niedoczynność tarczycy może wystąpić w wyniku różnych postaci zapalenia tarczycy (podostre, włókniejące, specyficzne), przy nadmiernym stosowaniu leków tyreostatycznych w leczeniu wola rozlanego toksycznego. Czasami nie można ustalić przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy. W takim przypadku diagnozuje się idiopatyczną niedoczynność tarczycy.

Przyczynami wtórnej niedoczynności tarczycy są niewydolność funkcji przysadki z jej guzami, usunięcie, napromieniowanie, niedobór hormonu tyreotropowego. Niedoczynność tarczycy podwzgórza rozwija się w wyniku upośledzenia syntezy i wydzielania tyroliberyny. Obwodowy typ niedoczynności tarczycy (tkanki) rozwija się wraz z opornością tkanek na hormony tarczycy. W niedoczynności tarczycy dochodzi do zmniejszenia ilości syntetyzowanych hormonów tarczycy. Prowadzi to do zmian patologicznych w wielu narządach i układach organizmu z powodu naruszenia tworzenia wielu enzymów. W tej chorobie synteza glikozaminoglikanów jest zaburzona, co objawia się naciekaniem skóry, podskórnej tkanki tłuszczowej, błon śluzowych i mięśni, w tym mięśnia sercowego. Ponadto zaburzony jest również metabolizm wodno-solny.

Istnieje kilka klasyfikacji niedoczynności tarczycy. Klasyfikacja według patogenezy:

1) pierwotny (tarczyca);

2) wtórne (przysadka);

3) trzeciorzędowy (podwzgórze);

4) tkanka (transportowa, obwodowa). Klasyfikacja według ważności:

1) utajone (subkliniczne): podwyższony poziom hormonu tyreotropowego o prawidłowej zawartości tyroksyny;

2) manifestują się: nadmierne wydzielanie hormonu tyreotropowego z obniżonym poziomem tyroksyny, podzielone na skompensowane i zdekompensowane;

3) przebieg ciężki (powikłany): ciężkie powikłania, takie jak kretynizm, niewydolność serca, wysięk w jamach surowiczych, wtórny gruczolak przysadki.

Obraz kliniczny niedoczynności tarczycy może być różny. Zwykłe skargi pacjentów podczas kontaktu ze szpitalem to przyrost masy ciała, suchość skóry, zgrubienie, mowa staje się niewyraźna. Ponieważ niedoczynność tarczycy dotyka prawie wszystkich narządów i układów organizmu, pacjentom może przeszkadzać ból w prawym podżebrzu, który pojawia się po wysiłku. Często dochodzi do naruszeń stolca w postaci zaparć. Może wystąpić ból w klatce piersiowej, a także duszność podczas chodzenia. W większości przypadków kobiety mają nieregularne miesiączki. Pacjenci zauważają spadek inteligencji i pamięci o charakterze progresywnym. Niedoczynności tarczycy towarzyszy rozwój szeregu zespołów.

Hipotermiczny zespół metaboliczny charakteryzuje się wyraźnym wzrostem masy ciała i spadkiem temperatury. Dermopatia niedoczynności tarczycy objawia się pojawieniem się obrzęku śluzowatego, obserwuje się obrzęk wokół oczu, twarz staje się opuchnięta, zwiększa się rozmiar warg i języka.

Podczas badania jamy ustnej odnotowuje się obecność odcisków zębów wzdłuż krawędzi języka. Skóra nabiera żółtaczkowego zabarwienia, co tłumaczy się hiperkarotynemią. Występuje obrzęk błony śluzowej nosa, przewodu słuchowego, narządów ucha środkowego i strun głosowych. Klinicznie objawia się to trudnościami w oddychaniu przez nos, obniżoną ostrością słuchu i chrypką. Badanie ujawnia zapalenie błon surowiczych. Dotknięty jest ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, pacjenci skarżą się na letarg, senność, utratę pamięci, pojawienie się bólów mięśniowych i parestezje. Badanie określa zmniejszenie częstości akcji serca, zmniejszenie odruchów ścięgnistych i objawy polineuropatii. Charakterystyczny jest zespół uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, podczas badania występuje bradykardia, niewydolność serca, a także zmiany w EKG w postaci ujemnego załamka T i jego niskiego napięcia. Ponadto następuje spadek ciśnienia krwi. Wpływa na układ pokarmowy, co objawia się zwiększeniem wielkości wątroby, upośledzeniem stolca, zmniejszeniem apetytu, nudnościami i wymiotami.

Obiektywne badanie określa dyskinezy dróg żółciowych, okrężnicy, a także zmiany zanikowe błony śluzowej żołądka. Charakterystyczny jest rozwój zespołu anemicznego. Niedokrwistość może być normochromiczna, normocytarna, z niedoborem żelaza lub B₁₂- niedobór. Pacjenci zauważają wzrost łamliwości włosów, wypadanie włosów i powolny wzrost. Objawy te stanowią zespół zaburzeń ektodermalnych. Charakterystyczny jest również syndrom pustego tureckiego siodła.

Mechanizm rozwoju tego zespołu polega na tym, że w wyniku obniżenia poziomu hormonów tarczycy w przypadku pierwotnej niedoczynności tarczycy dochodzi do długotrwałego uporczywego wzrostu funkcji przysadki mózgowej. Prowadzi to do wzrostu jego wielkości. Podczas terapii hormonami tarczycy odnotowuje się zmniejszenie wielkości przysadki mózgowej, co jest przyczyną tego zespołu. Z powodu niedoczynności tarczycy dochodzi do zmniejszenia chemiowrażliwości ośrodka oddechowego, co jest przyczyną rozwoju zespołu bezdechu. Zwykle ten zespół objawia się we śnie. Odnotowano również pojawienie się zespołu hipogonadyzmu hiperprolaktynimicheskiego, który jest charakterystyczny dla pierwotnej niedoczynności tarczycy.

Klinicznie zespół objawia się zaburzeniami miesiączkowania i wtórnymi policystycznymi jajnikami. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w większości przypadków jest trudne ze względu na dominujące uszkodzenie dowolnego układu narządowego.

Wtórna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się swoim przebiegiem. Polegają na tym, że nie można zaobserwować wzrostu masy ciała, ale wręcz przeciwnie, można zauważyć jego spadek, aż do wyczerpania.

Zespół dermopatii niedoczynności tarczycy nie ma tak wyraźnych objawów klinicznych. Zwykle nie występuje obrzęk śluzowaty. Wtórna niedoczynność tarczycy nie charakteryzuje się rozwojem niewydolności serca, zapaleniem błon surowiczych, wzrostem wielkości wątroby i pojawieniem się B₁₂- niedokrwistość z niedoboru.

Powikłaniem przebiegu niedoczynności tarczycy jest śpiączka śluzowata, która występuje w niezwykle rzadkich przypadkach. Zwykle rozwój tego powikłania obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku, jeśli niedoczynność tarczycy nie została zdiagnozowana przez długi czas, a także w przypadku ciężkich chorób współistniejących. Pojawienie się śpiączki śluzowatej (niedoczynności tarczycy) może być wywołane ochłodzeniem organizmu, ekspozycją na leki znieczulające, a także podczas leczenia neuroleptykami i barbituranami.

Patogeneza śpiączki śluzowatej wiąże się z faktem, że przy długim przebiegu niedoczynności tarczycy dochodzi do naruszenia oddychania tkankowego, a także zahamowania funkcji kory nadnerczy. Ponieważ hormon antydiuretyczny jest antagonistą hormonów tarczycy, w przypadku niedoboru tego ostatniego poziom hormonu antydiuretycznego wzrasta.

Charakterystyczny jest następujący obraz kliniczny: obniżenie temperatury ciała, niewydolność oddechowa, hiperkapnia, spadek częstości akcji serca i ciśnienia krwi, rozwija się niewydolność serca, ostre zatrzymanie moczu i dynamiczna niedrożność jelit. Wszystko to prowadzi do rozwoju stanu otępienia, a następnie śpiączki. Śmiertelność w tej komplikacji jest bardzo wysoka i sięga 80%.

Aby postawić diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie badania krwi na hormony tarczycy. Wskaźniki poziomu hormonów zależą od ciężkości niedoczynności tarczycy i stopnia uszkodzenia. W przypadku pierwotnej niedoczynności tarczycy dochodzi do wzrostu poziomu hormonu tyreotropowego i jednoczesnego spadku ilości tyroksyny. W pierwotnej niedoczynności tarczycy zwykle wykrywa się przeciwciała przeciwtarczycowe, co tłumaczy się dość częstym rozwojem tej choroby w wyniku autoimmunologicznej zmiany tarczycy. Wtórna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się spadkiem poziomu hormonu tyreotropowego i tyroksyny.

W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie diagnostyki różnicowej pierwotnej i wtórnej niedoczynności tarczycy. Aby to zrobić, użyj testu z tyroliberyną, którą podaje się dożylnie w ilości 200 mg. Po 30 minutach określa się ilość hormonu tyreotropowego we krwi. W przypadku wzrostu hormonu tarczycy do 25 mIU / l lub więcej, diagnozuje się pierwotną niedoczynność tarczycy. Jeśli niedoczynność tarczycy jest wtórna, poziom hormonu tyreotropowego we krwi nie zmienia się.

W przypadku, gdy przyczyną niedoczynności tarczycy jest izolowana niewydolność przysadki, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w których występuje niewydolność gruczołów dokrewnych zależnych od przysadki.

Niektórym chorobom, takim jak niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek i wątroby oraz innym, towarzyszy dysfunkcja enzymu 5-dejodynazy. Prowadzi to do zmniejszenia ilości trójjodotyroniny, przy równoczesnym prawidłowym poziomie tyroksyny i hormonu tyreotropowego. W przypadku wykrycia niskiego poziomu trijodotyroniny konieczna jest diagnostyka różnicowa z powyższymi chorobami.

Wymagana jest terapia zastępcza. W tym celu przepisuje się L-tyroksynę. Terapia tym lekiem rozpoczyna się od wyznaczenia małych dawek, około 12,5 mcg / dzień. L-tyroksynę przyjmuje się rano 30 minut przed posiłkiem. Następnie przez pewien czas następuje stopniowe zwiększanie dawki leku, aż do osiągnięcia stałego podtrzymania.

W przypadku pacjenta w podeszłym wieku zwiększenie dawki przeprowadza się w ciągu 2-3 miesięcy, u młodego wieku - w ciągu 3-4 tygodni. Jeśli przebiegowi niedoczynności tarczycy towarzyszy patologia układu sercowo-naczyniowego, wówczas dawkę zwiększa się w ciągu 4-6 miesięcy. Obliczenie pełnej dawki podtrzymującej leku odbywa się ściśle indywidualnie i wynosi 1,6 μg / kg masy ciała na dzień. Jeśli występuje jakakolwiek współistniejąca choroba, dawkę ustala się w wysokości 0,9 mcg / kg masy ciała na dzień.

Efekt terapeutyczny stosowania L-tyroksyny jest kontrolowany przez poziom hormonu tyreotropowego we krwi. Normalizacja poziomu hormonu tarczycy powinna nastąpić nie później niż 4 miesiące po rozpoczęciu leczenia. Jeśli tak się nie stanie, możliwe jest zwiększenie dawki o 25 mcg. W przypadku normalizacji poziomu hormonu tarczycy konieczne jest przeprowadzenie kilkuletniego badania kontrolnego.

Wtórna niedoczynność tarczycy jest leczona według tych samych zasad, co pierwotna. Skuteczność leczenia wtórnej niedoczynności tarczycy ocenia się na podstawie poziomu tyroksyny we krwi. Niezbędnym warunkiem leczenia wtórnej niedoczynności tarczycy jest kompensacja wtórnej niedoczynności kory.

Leczenie niedoczynności tarczycy rozpoczyna się już w jej przebiegu subklinicznym. Wynika to z faktu, że na tym etapie w organizmie zachodzi już szereg zmian morfologicznych, np. zmiany miażdżycowe. Nie zaleca się stosowania preparatów trójjodotyroniny, a także preparatów składających się z tego hormonu i tyroksyny.

Powołanie tych leków zwiększa ryzyko rozwoju patologii z układu sercowo-naczyniowego, co wiąże się z powstawaniem stanu polekowej tyreotoksykozy podczas stosowania preparatów trijodotyroniny.

W przypadku rozwoju śpiączki niedoczynności tarczycy konieczne jest przepisanie hormonów tarczycy, a także glikokortykoidów. Leczenie tyroksyną rozpoczyna się od dawki 250 mcg podawanej dożylnie co 6 godzin przez pierwsze dni. Następnie dawka zostaje zredukowana do zwykłych liczb. Dodatkowo trijodotyroninę podaje się zgłębnikiem żołądkowym, co jest konieczne ze względu na opóźnione działanie tyroksyny. Lek podaje się co 12 h. Dawka początkowa wynosi 100 mcg, a następnie zmniejsza się do 25-50 mcg. Spośród preparatów glikokortykosteroidów stosuje się prednizon podawany dożylnie i hydrokortyzon podawany domięśniowo. Dawka prednizolonu wynosi 10-15 mg, lek podaje się co 2-3 h. Hydrokortyzon podaje się 3-4 razy dziennie w dawce 50 mg. Wraz ze spadkiem klinicznych objawów śpiączki niedoczynności tarczycy dawkowanie tych leków jest stopniowo zmniejszane.

2. Wrodzona niedoczynność tarczycy

Głównym czynnikiem rozwoju wrodzonej niedoczynności tarczycy jest niedobór hormonów tarczycy, który może być częściowy lub całkowity. Najczęstszą przyczyną tej choroby jest dysgenezja tarczycy, a także niedobór jodu. W tym przypadku rozwija się pierwotna wrodzona niedoczynność tarczycy. Rzadszą przyczyną wrodzonej pierwotnej niedoczynności tarczycy jest naruszenie tworzenia hormonów tarczycy. Przyczynami tej patologii mogą być naruszenia genezy hormonów na różnych poziomach: defekt receptorów hormonów tarczycy, naruszenie transportu jodu, naruszenie funkcji układu piroksydazy i naruszenie syntezy tyreoglobuliny. Dość często wrodzona niedoczynność tarczycy tej genezy jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Charakterystyczną cechą tej choroby jest zwiększenie wielkości tarczycy. Wrodzona niedoczynność tarczycy może być wtórna, co ma miejsce w przypadku patologii przysadki mózgowej, a także trzeciorzędowa - z uszkodzeniem podwzgórza. W bardzo rzadkich przypadkach występuje wtórna i trzeciorzędowa wrodzona niedoczynność tarczycy. Możliwa jest także inna postać choroby, w której stwierdza się oporność tkanek na hormony tarczycy. W tej postaci wrodzonej niedoczynności tarczycy poziom hormonu tyreotropowego i hormonów tarczycy nie zmienia się w porównaniu z normą. Jeśli w czasie ciąży kobieta przyjmowała tyreostatyki, możliwy jest rozwój przemijającej niedoczynności tarczycy u noworodka. Ta postać choroby może również wystąpić w przypadku przezłożyskowego przeniesienia przeciwciał przeciwtarczycowych z matki na dziecko.

We wczesnym okresie poporodowym rzadko udaje się zidentyfikować objawy kliniczne choroby. Charakterystycznymi objawami wrodzonej niedoczynności tarczycy są zazwyczaj ciąża po terminie, duży płód (masa ciała powyżej 4000 g), w przypadku ciąży donoszonej mogą występować objawy niedojrzałości płodu. Późne wydzielanie smółki, a także resztek pępowinowych, rana pępowinowa goi się długo, żółtaczka fizjologiczna trwa dłużej. Podczas badania noworodka obserwuje się obrzęk twarzy, warg i powiek, zwiększa się rozmiar języka. W dole nadobojczykowym, a także na tylnych powierzchniach stóp i dłoni obserwuje się obrzęk w postaci gęstych opuszek. W wieku 3-4 miesięcy obserwuje się następujące objawy pierwotnej wrodzonej niedoczynności tarczycy: zmniejsza się apetyt, dziecko słabo przybiera na wadze, zaburzenia stolca w postaci zaparć, wzdęć, skóra jest blada, sucha, obserwuje się jej łuszczenie , włosy są suche i łamliwe, z palpacją dłoni i stóp są zimne, obserwuje się hipotonię mięśni. W wieku 5-6 miesięcy pojawiają się oznaki opóźnienia w rozwoju fizycznym i psychomotorycznym.

W 4-5 dniu życia u wszystkich noworodków wykonuje się badanie krwi w celu określenia poziomu hormonu tyreotropowego i tyroksyny. Przeprowadzenie badania we wcześniejszym terminie jest niedopuszczalne, wynika to z faktu, że w tym okresie wyniki często są fałszywie dodatnie. Jeśli dziecko urodziło się przedwcześnie, badanie krwi na hormony przeprowadza się w 7-14 dniu życia. Za prawidłowy poziom hormonu tyreotropowego we krwi noworodka uważa się mniej niż 20 mIU/l. Jeśli poziom hormonu tyreotropowego jest wyższy niż ta liczba, konieczne jest drugie badanie. Rozpoznanie „podejrzenia wrodzonej niedoczynności tarczycy” stawia się, gdy poziom hormonu tyreotropowego przekracza 50 mIU/l. W przypadku wzrostu zawartości hormonu tyreotropowego powyżej 100 mIU/l istnieją podstawy do rozpoznania wrodzonej niedoczynności tarczycy.

Jeżeli w pierwszym badaniu poziom hormonu tyreotropowego we krwi noworodka był większy niż 20, ale mniejszy niż 50 mIU/l, a w drugim badaniu nieznacznie przekroczył 20 mIU/l, należy przepisać substytucję terapia L-tyroksyną. Jeśli przy pierwszym badaniu poziom hormonu tarczycy przekracza 50 mIU / l, konieczne jest natychmiastowe przepisanie terapii zastępczej. W przypadku braku potwierdzenia wrodzonej niedoczynności tarczycy podczas powtórnego badania krwi, terapia zastępcza jest anulowana. W celu diagnostyki różnicowej prawdziwej wrodzonej niedoczynności tarczycy z przejściową, 2 tygodnie i 1 miesiąc po rozpoczęciu terapii zastępczej, wykonuje się kontrolne laboratoryjne badanie krwi.

Po potwierdzeniu rozpoznania prawdziwej wrodzonej niedoczynności tarczycy prowadzi się ciągłą terapię zastępczą do 1 roku życia. Następnie L-tyroksyna jest anulowana na 2 tygodnie i wykonuje się drugie badanie krwi na hormon stymulujący tarczycę i tyroksynę. Jeśli wskaźniki poziomu tych hormonów we krwi na tle wycofania L-tyroksyny mieszczą się w normalnym zakresie, leczenie zostaje anulowane.

Jeśli terapię zastępczą rozpoczęto w pierwszym miesiącu życia dziecka, rozwój umysłowy nie ucierpi. Dawka L-tyroksyny opiera się na 8 - 12 mcg/kg masy ciała na dzień.

Wykład nr 4. Choroby tarczycy. Zapalenie tarczycy

Istnieje kilka rodzajów zapalenia tarczycy: ostre ropne, ostre nieropne, podostre, autoimmunologiczne, poporodowe, przewlekłe włókniste inwazyjne zapalenie tarczycy Riedla, przewlekłe specyficzne postacie.

1. Ostre ropne zapalenie tarczycy

Czynnikami etiologicznymi w rozwoju ostrego ropnego zapalenia tarczycy mogą być gronkowce, paciorkowce, pneumokoki i Escherichia coli. Przyczyną tej choroby może być również zakaźna zmiana o charakterze bakteryjnym. W przypadku osłabionego organizmu może wystąpić krwiopochodne lub limfogenne przeniesienie czynników zakaźnych z ognisk przewlekłego zakażenia. Charakterystyczne dolegliwości pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem tarczycy to ból i trudności podczas przełykania, a także nieprzyjemne uczucie w szyi. Wraz z postępem procesu w okolicy tarczycy obserwuje się obrzęk i przekrwienie. Podczas badania palpacyjnego tego obszaru obserwuje się ostry ból.

W proces patologiczny zaangażowane są ściśle zlokalizowane węzły chłonne, takie jak szyjne i podobojczykowe. Ból może z czasem promieniować do ucha. Następuje wzrost temperatury ciała do 38,5 ° C i więcej. Czas trwania choroby wynosi od 4 tygodni do 4 miesięcy. W przypadku późnego rozpoznania choroby, a także braku leczenia lub jego nieprawidłowej taktyki, mogą rozwinąć się różne powikłania ostrego ropnego zapalenia tarczycy, takie jak ropne zapalenie śródpiersia, posocznica, ropień, ropowica szyi, zachłystowe zapalenie płuc.

Badanie krwi ujawnia wzrost ESR i leukocytozę neutrofilową. USG tarczycy stwierdza obecność hipoechogenicznego obszaru w jej grubości. W zaawansowanych przypadkach podczas próbnego nakłucia tarczycy wykrywa się ropną wydzielinę. Główną metodą leczenia tej patologii jest operacja. W okresie pooperacyjnym prowadzona jest aktywna terapia przeciwbakteryjna. W przypadku powstania ropnia należy wykonać drenaż.

2. Ostre nieropne zapalenie tarczycy

Prawidłowa diagnoza tej choroby występuje w niezwykle rzadkich przypadkach, ponieważ w większości przypadków stan pacjenta jest uważany za ARVI lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia migdałków. Typowe dolegliwości pacjentów z ostrym nieropnym zapaleniem tarczycy to wzrost temperatury ciała, a także ból gardła pojawiający się podczas połykania. Częstą skargą jest również pojawienie się uczucia ucisku w tarczycy i bólu przy palpacji tego obszaru. Przyczynami rozwoju ostrego nieropnego zapalenia tarczycy mogą być różne urazy tarczycy, krwotoki w jej tkance. Powoduje to aseptyczne zapalenie tarczycy. Leczenie polega na wyznaczeniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Czas trwania choroby nie przekracza kilku dni. Rokowanie jest zawsze korzystne.

3. Podostre zapalenie tarczycy

Choroba występuje około 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. W większości przypadków choroba występuje w wieku 30-60 lat, w okresie jesienno-zimowym. Z reguły podostre zapalenie tarczycy rozwija się na tle grypy, świnki, odry i chorób górnych dróg oddechowych, to znaczy ma etiologię wirusową. Ponadto istnieje genetyczna predyspozycja do tej choroby. Czynnik wirusowy dostając się do krwioobiegu, przenika do tkanki tarczycy. Tam zostaje wprowadzony do jego komórek – tyreocytów, co prowadzi do uwolnienia zawartości pęcherzyków gruczołu do krwioobiegu. Objawy podostrego zapalenia tarczycy zwykle zaczynają pojawiać się 5 do 6 tygodni po jakiejkolwiek infekcji wirusowej. Pacjenci w typowych przypadkach skarżą się na nagły ból tarczycy, nasilający się przy połykaniu i wykonywaniu jakichkolwiek ruchów szyją. W takim przypadku może wystąpić napromieniowanie bólu dolnej szczęki i uszu. Ból może mieć różną intensywność i może się zmieniać. Pacjenci mogą zauważyć „latający” charakter bólu, to znaczy jego ciągłe przechodzenie z jednego obszaru szyi na drugi. Ponadto obiektywne badanie wykazuje tachykardię, utratę masy ciała, która postępuje. Te ogólne objawy tłumaczy się zarówno obecnością czynnika zakaźnego w organizmie, jak i wystąpieniem stanu tyreotoksykozy w wyniku uszkodzenia pęcherzyków tarczycy i uwolnienia ich zawartości do krwioobiegu.

W badaniu palpacyjnym tarczycy można zauważyć jej bolesność. Tarczyca jest zwykle powiększona, jej konsystencja staje się gęsta. W zależności od objętości dotkniętej tkanki gruczołu ból palpacyjny może być zarówno miejscowy, jak i rozlany. W badaniach krwi występuje wzrost ESR, mała leukocytoza, wzrost poziomu tyreoglobuliny i hormonów tarczycy. Podostre zapalenie tarczycy występuje w kilku stadiach: początkowym, czyli tyreotoksycznym, niedoczynności tarczycy, normalizacji stanu tarczycy.

Istnieje szereg kryteriów rozpoznania podostrego zapalenia tarczycy. Jednym z nich jest wzrost ESR z jednoczesną lekką leukocytozą, która w niektórych przypadkach może być całkowicie nieobecna. Ponadto dochodzi do zmniejszenia wchłaniania radioaktywnego jodu przez tkankę tarczycy przy jednoczesnym wzroście poziomu tyreoglobuliny w surowicy i hormonów tarczycy. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się test Crile, który polega na podaniu pacjentowi 20-40 mg prednizolonu. Jeśli po 24-72 godzinach nastąpi zmniejszenie bólu szyi, obniżenie temperatury ciała i spadek ESR w ogólnym badaniu krwi, test jest pozytywny i przemawia na korzyść podostrego zapalenia tarczycy.

W przeciwnym razie test jest negatywny. Taktyka leczenia zależy od ciężkości przebiegu choroby. W przypadku łagodnego przebiegu można przepisać tylko niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak aspiryna. Jest przepisywany w dawce 0,5 g 4 razy dziennie ściśle co 6 godzin przez 3 miesiące. W większości przypadków pacjenci trafiają do lekarza już w cięższym stadium choroby. Wymaga to wyznaczenia glukokortykoidów, takich jak prednizon. Początkowo lek jest przepisywany w dawce 30-40 mg. Po 1-3 tygodniach, w zależności od wyników uzyskanych z leczenia, dawkę leku stopniowo zmniejsza się o 5 mg na tydzień. Czas trwania leku wynosi również 3 miesiące. Nie zaleca się łącznego stosowania aspiryny i prednizolonu. Rokowanie podostrego zapalenia tarczycy w zdecydowanej większości przypadków jest pozytywne.

4. Autoimmunologiczne (limfocytowe) zapalenie tarczycy

W większości przypadków choroba dotyka kobiety. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy to choroba o dziedzicznej predyspozycji. Przyczyną rozwoju patologii jest obecność defektu genetycznego, który prowadzi do naruszenia odpowiedzi immunologicznej organizmu. W tym przypadku powstają limfocyty T, które mają destrukcyjny wpływ na komórki tarczycy. Dość często autoimmunologiczne zapalenie tarczycy łączy się z innymi chorobami o charakterze autoimmunologicznym, takimi jak cukrzyca typu I, niedokrwistość złośliwa, przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby, autoimmunologiczna pierwotna niedoczynność kory, bielactwo nabyte, reumatoidalne zapalenie stawów itp. przeciwciała przeciwtarczycowe we krwi.

Wraz z rozwojem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy tarczyca ulega wielu zmianom morfologicznym. W prawie 100% przypadków proces kończy się powstaniem stanu niedoczynności tarczycy.

Na początku choroby z reguły obserwuje się tyreotoksykozę, która może być wynikiem uszkodzenia tyreocytów podczas procesów autoimmunologicznych i przedostania się do krwioobiegu dużej ilości już zsyntetyzowanych hormonów tarczycy. Innym powodem rozwoju tyreotoksykozy może być krążenie we krwi dużej liczby przeciwciał, które wzmagają syntezę hormonów tarczycy. Ostatecznie u większości pacjentów dochodzi do niedoczynności tarczycy, która jest uważana za nieodwracalną. Jednak w niektórych przypadkach możliwe jest samoistne przywrócenie funkcji tarczycy. Metody diagnozowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy obejmują USG tarczycy, laboratoryjne badania krwi i biopsję igłową. W badaniu krwi określa się obecność przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie. W niektórych przypadkach dość rzadko można zaobserwować przeciwciała przeciwko hormonowi tyreotropowemu. U zdrowych osób może wystąpić wzrost poziomu przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie we krwi, co nie prowadzi do rozwoju autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Wystarczająco wysoki wzrost poziomu przeciwciał przemawia na korzyść już rozwiniętego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy lub może wskazywać na wysokie ryzyko rozwoju tej patologii. W przypadku ultradźwięków tarczycy obserwuje się rozproszony spadek jej echogeniczności, co może również wskazywać na korzyść rozlanego wola toksycznego. Wskazaniem do biopsji punkcyjnej tarczycy jest zwykle obecność guzka w jego tkance.

W tym przypadku badanie przeprowadza się w celu wykluczenia obecności nowotworu w tkance gruczołu. Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy ustala się tylko w obecności kilku charakterystycznych dla niego objawów. Rozwój stanu niedoczynności tarczycy zwykle prowadzi do aktywacji układu współczulno-nadnerczowego o charakterze kompensacyjnym. W związku z tym pacjenci zauważają nagłe uczucie strachu, kołatanie serca, drżenie rąk, pocenie się. Na tle pierwotnej niedoczynności tarczycy rozwija się stan hiperprolaktynemii, który prowadzi do policystycznych jajników. Leczenie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy może być zachowawcze lub chirurgiczne. Zwykle leczy się metodami zachowawczymi. W przypadku pierwszej fazy choroby – tyreotoksycznej – przepisuje się środki objawowe, na przykład α-blokery, a także tyreostatyki. Po osiągnięciu stanu eutyreozy leczenie prowadzi się za pomocą leków hormonalnych. Tyroksynę przepisuje się w dawce 75 – 100 mcg/dzień. Istnieje wiele wskazań do wyznaczenia chirurgicznego leczenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Należą do nich obecność współistniejących zmian nowotworowych w tkance tarczycy, a także duży rozmiar wola, prowadzący do ucisku sąsiadujących struktur anatomicznych.

5. Poporodowe zapalenie tarczycy

Rozwój tej choroby nie ma związku z występowaniem dziedzicznej predyspozycji i ilością spożywanego przez kobietę jodu. Poporodowe zapalenie tarczycy dotyka 3-5% kobiet w okresie poporodowym. Rozwój tyreotoksykozy, w tym przypadku o charakterze przejściowym, wiąże się z uszkodzeniem mieszków włosowych tarczycy w wyniku procesu zapalnego.

Zazwyczaj poporodowe zapalenie tarczycy pojawia się 1-3 miesiące po porodzie. Jednocześnie rozwija się przejściowa tyreotoksykoza, która zwykle nie ma wyraźnego obrazu klinicznego.

Następnie rozwija się stan niedoczynności tarczycy, trwający zwykle od 6 do 8 miesięcy. Po tym czasie następuje spontaniczna remisja. W obiektywnym badaniu widoczne jest rozlane powiększenie tarczycy, które jest bezbolesne przy badaniu palpacyjnym.

W laboratoryjnym badaniu krwi odnotowuje się pojawienie się przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie lub antygenowi mikrosomalnemu. Rozpoznanie poporodowego zapalenia tarczycy ustala się w przypadkach, gdy choroba jest związana z porodem, rozlanym powiększeniem tarczycy, obecnością przemijającej tyreotoksykozy, objawiającej się niskim wchłanianiem radioaktywnego jodu przez tkankę tarczycy i jednoczesnym wzrostem poziomu tyroksyny i trijodotyronina we krwi.

Ponadto we krwi należy odnotować wysokie miano przeciwciał przeciwko antygenowi mikrosomalnemu. USG tarczycy wykazuje zmiany rozlane o charakterze hipoechogenicznym. Wraz z rozwojem stanu niedoczynności tarczycy przepisywane są preparaty tyroksyny. Czas trwania terapii nie przekracza 6 miesięcy.

6. Przewlekłe włókniste inwazyjne zapalenie tarczycy Riedla

Choroba występuje w niezwykle rzadkich przypadkach. Jego etiologia jest wciąż niejasna. Ta patologia charakteryzuje się włóknistą wymianą prawidłowej tkanki tarczycy.

Jednocześnie można również zauważyć zmiany w otaczających tkankach o charakterze inwazyjnym. Zwykłe skargi pacjentów to te objawy, które pojawiają się podczas ściskania otaczających struktur anatomicznych.

Do prawidłowej diagnozy konieczna jest biopsja igłowa. Leczenie patologii jest chirurgiczne. Objętość operacji może być różna - od przecięcia przesmyku tarczycy do jej wytępienia. W przypadku stanu niedoczynności tarczycy przepisywane są preparaty hormonalne – L-tyroksyna. W niektórych przypadkach w okresie pooperacyjnym należy zastosować glukokortykoidy.

7. Przewlekłe specyficzne zapalenie tarczycy

Rozwój tego typu zapalenia tarczycy może skomplikować przebieg takich chorób jak gruźlica, limfogranulomatoza, amyloidoza, sarkoidoza, promienica.

Diagnoza opiera się na danych z biopsji punkcji i obecności objawów choroby podstawowej. Leczenie tego stanu wymaga wstępnego leczenia choroby podstawowej.

Wykład nr 5. Cukrzyca

Cukrzyca jest chorobą układową o niejednorodnym charakterze, która rozwija się w wyniku bezwzględnego (typ I) lub względnego (typ II) niedoboru insuliny, co początkowo prowadzi do naruszenia metabolizmu węglowodanów, a następnie do naruszenia wszystkich rodzajów metabolizm i uszkodzenie wszystkich układów funkcjonalnych tego organizmu.

W cukrzycy rozwija się makro- i mikroangiopatia, czyli dotknięte są naczynia małego i dużego kalibru. Tak więc w cukrzycy dochodzi do uogólnienia uszkodzeń naczyń.

W rezultacie dochodzi do zakłócenia dopływu krwi do narządów i tkanek organizmu, co prowadzi do naruszenia ich funkcji, co w zaawansowanych przypadkach może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

Obecnie uznawana jest klasyfikacja WHO z 1999 roku, według której wyróżnia się następujące typy cukrzycy:

1) cukrzyca typu I:

a) autoimmunologiczny;

b) idiopatyczny;

2) cukrzyca typu II;

3) inne specyficzne typy cukrzycy;

4) cukrzyca ciążowa.

Cukrzyca typu I (insulinozależna) charakteryzuje się destrukcyjnym uszkodzeniem komórek beta trzustki, co prowadzi do rozwoju bezwzględnego niedoboru insuliny.

Cukrzyca typu II charakteryzuje się względnym niedoborem insuliny i opornością tkanek na działanie insuliny.

Ponadto w cukrzycy typu II można zaobserwować dominujący defekt wydzielania insuliny, a oporność tkanek na nie może być obecna lub nie. Inne rodzaje cukrzycy mogą wystąpić w wyniku różnych procesów patologicznych w organizmie. Może to być defekt funkcji komórek β o charakterze genetycznym, defekt genetyczny działania insuliny na tkanki, różne choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, różne endokrynopatie, cukrzyca pod wpływem leków lub innych chemikaliów , narażenie na czynniki zakaźne, mogą również wystąpić nietypowe formy cukrzycy, takie jak zwykle o podłożu immunologicznym.

Również w rzadkich przypadkach występują różne zespoły genetyczne występujące w połączeniu z cukrzycą. Cukrzyca ciążowa występuje wyłącznie w okresie ciąży.

Wyróżnia się następujące defekty genetyczne funkcji komórek β trzustki: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, mutacja mitochondrialnego DNA oraz inne genetyczne defekty działania insuliny (insulinooporność typu A, krasnoludek, Rabson-Mendenhall zespół chorobowy, cukrzyca lipoatroficzna itp.).

Zapalenie trzustki, uszkodzenie trzustki, pankeatektomia, nowotwór, mukowiscydoza, hemochromatoza i trzustka włóknisto-wapniowa to choroby zewnątrzwydzielniczej trzustki, które mogą wywołać rozwój cukrzycy.

Endokrynopatie cukrzycowe obejmują akromegalię, zespół Cushinga, glukagonoma, guz chromochłonny nadnerczy, tyreotoksykozę, somatostatinoma, aldosteroma itp.

Rozwój cukrzycy może być wywołany przez szereg leków i innych chemikaliów, takich jak vacor, pentamidyna, kwas nikotynowy, glikokortykoidy, hormony tarczycy, diazoksyd, agoniści receptora α-adrenergicznego, tiazydy, dilantyna, α-interferon itp.

Cukrzyca może być spowodowana infekcjami, takimi jak wrodzona różyczka, wirus cytomegalii i inne.

Czasami z cukrzycą łączą się następujące zespoły genetyczne: zespół Downa, zespół Klinefeltera, zespół Turnera, zespół Wolframa, ataksja Friedreicha, pląsawica Huntingtona, zespół Lawrence'a-Moona-Biedla, dystrofia miotoniczna, porfiria, zespół Pradera-Williego i niektóre inne zespoły.

Wszystkie objawy cukrzycy można podzielić na dwie grupy: objawy hiperglikemii oraz objawy charakterystyczne dla cukrzycy typu I lub II.

Objawy hiperglikemii to: pragnienie, wielomocz, świąd oraz zwiększona podatność na różne infekcje.

W przypadku, gdy wszystkie powyższe objawy wystąpią w wyniku nieodpowiedniej terapii hipoglikemizującej, uznaje się je za objawy dekompensacji cukrzycy.

Specyficzne skargi na cukrzycę typu XNUMX to znaczny spadek masy ciała, osłabienie, które może być wyraźne, zmniejszona wydajność i zwiększona senność.

W niektórych przypadkach początek choroby charakteryzuje się wzrostem apetytu. W miarę postępu choroby następuje spadek apetytu aż do anoreksji na tle kwasicy ketonowej. Stan kwasicy ketonowej charakteryzuje się zapachem acetonu z ust, występują nudności, wymioty, charakterystyczny jest ból brzucha, występuje odwodnienie organizmu, które zwykle kończy się rozwojem śpiączki, czyli śpiączki kwasicy ketonowej.

Występowanie takich objawów w cukrzycy typu XNUMX następuje w wyniku bezwzględnego niedoboru insuliny w organizmie chorego. Cukrzyca typu II jest łagodniejsza. Objawy hiperglikemii są zwykle łagodne, aw niektórych przypadkach całkowicie nieobecne.

Zwykle diagnoza cukrzycy jest przypadkowym stwierdzeniem podczas rutynowego badania populacji. Skuteczność w cukrzycy typu II pozostaje niezmieniona, apetyt nie jest zaburzony, a nawet może ulec zwiększeniu.

W większości przypadków cukrzycy typu II pacjenci mają nadwagę. Ta postać cukrzycy charakteryzuje się obecnością dziedzicznej predyspozycji i objawia się w typowych przypadkach po 40 latach.

Diagnozę cukrzycy II może czasem postawić nie endokrynolog, ale zupełnie inny lekarz, np. ginekolog, urolog, dermatolog czy optometrysta.

Podejrzane o obecność cukrzycy typu II są następujące stany patologiczne organizmu: przewlekłe wyrostki krostkowe na skórze, martwica lipoidów, kandydoza skóry i błon śluzowych, czyraczność, przewlekłe infekcje dróg moczowych, przewlekłe zapalenie spojówek, zaćma, świąd pochwy , brak miesiączki i choroby zapalne narządów płciowych o niespecyficznym charakterze u kobiet.

Cukrzyca typu I charakteryzuje się ostrym rozwojem. W niektórych przypadkach pierwszym objawem cukrzycy typu XNUMX może być upośledzenie świadomości aż do śpiączki, która zwykle występuje na tle wszelkich chorób zakaźnych. Cukrzyca charakteryzuje się występowaniem powikłań, które mogą być ostre i przewlekłe.

Ostrym powikłaniem cukrzycy typu I jest śpiączka ketonowa. W przypadku cukrzycy typu II bardziej charakterystycznym powikłaniem jest śpiączka hiperosmolarna, która rozwija się niezwykle rzadko.

W wyniku nieodpowiedniej terapii lekami hipoglikemizującymi może rozwinąć się stan hipoglikemii lub śpiączka hipoglikemiczna, co jest typowe dla obu typów cukrzycy. Przewlekłe lub późne powikłania cukrzycy rozwijają się kilka lat po zachorowaniu i są typowe dla typu I i II.

Takimi powikłaniami są makroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia, zespół stopy cukrzycowej. Rozwój tych powikłań jest związany z długotrwałym stanem hiperglikemii w każdym typie cukrzycy.

W przypadku oznaczania ilości glukozy po posiłku, zawartość glukozy waha się między wartościami 5,6-6,7, należy wykonać test tolerancji glukozy w celu potwierdzenia diagnozy. Przed badaniem pacjent nie powinien jeść przez 12 godzin.

W tym celu test przeprowadza się rano na czczo. W ciągu 3 dni przed badaniem pacjent musi przestrzegać diety i/lub testu wysiłkowego, jego zawartość wzrasta we krwi włośniczkowej o około 1,1 mmol/l w porównaniu do krwi żylnej. Osocze krwi zawiera o 0,84 mmol/l więcej glukozy niż krew pełna. Jeżeli zawartość glukozy jest wskazana bez żadnych dodatkowych informacji, to odnosi się to do pełnej krwi włośniczkowej.

W przypadku, gdy pacjent ma jakiekolwiek oznaki obecności cukrzycy, w celu postawienia diagnozy konieczne jest jedynie odnotowanie stężenia glukozy we krwi powyżej 10 mmol / l w dowolnym momencie.

Rozpoznanie cukrzycy uważa się za wiarygodne, jeśli stężenie glukozy we krwi na czczo jest równe lub większe niż 6,7 mmol/l dwukrotnie. Jeśli odpowiada optymalnej zawartości węglowodanów. Jednocześnie pacjent rezygnuje z przyjmowania leków, takich jak diuretyki tiazydowe, różne środki antykoncepcyjne i glikokortykosteroidy.

Sam test tolerancji glukozy polega na tym, że pacjent rano na czczo wypija 75 g glukozy rozcieńczonej w 250-300 ml wody przez 5 minut. Dwie godziny później oznaczono zawartość glukozy we krwi. Za wartości prawidłowe uważa się: glikemię na czczo ‹ 2 mmol/l, po 6,7 godzinach – ‹ 2 mmol/l. Jeśli pacjent ma cukrzycę, zawartość glukozy na czczo wynosi 7,8 mmol / l, a 6,7 godziny po obciążeniu - 2 mmol / l.

W przypadku zaburzonej tolerancji glukozy ilość glukozy na czczo wynosi 6,6 mmol/l, a po 2 godzinach mieści się w przedziale 7,8 – 11,1 mmol/l. Jeżeli u pacjenta występują różne formy zaburzeń wchłaniania w jelicie, test tolerancji glukozy może okazać się fałszywie dodatni, czyli poziom glukozy we krwi będzie w granicach normy.

Podczas pobierania krwi w celu określenia zawartości glukozy pierwsza kropla nie jest do tego używana. Wynika to z faktu, że produkty używane do dezynfekcji zawierają alkohol, który zwiększa poziom glukozy. Podwyższony poziom glukozy można określić w przypadkach, gdy pacjent ma choroby zapalne, po stanach stresowych, różnych urazach, po zabiegach chirurgicznych na żołądku, gdy zmienia się normalny przepływ pokarmu przez jelita oraz w innych stanach.

Według WHO diagnoza cukrzycy jest uważana za wiarygodną, ​​jeśli występuje jeden z następujących trzech warunków:

1) obecność objawów cukrzycy, takich jak poliuria, polidypsja, postępująca utrata masy ciała, w połączeniu z poziomem glukozy we krwi równym lub większym niż 11,1 mmol/l w dowolnym momencie;

2) glikemia na czczo – 6,1 mmol/l lub więcej;

3) zawartość glukozy we krwi włośniczkowej po 2 godzinach od próby wysiłkowej – 11,1 mmol/l i więcej.

W celu zróżnicowania typu cukrzycy stosuje się oznaczenie zawartości peptydu C. Jego ilość pośrednio wskazuje na zdolność limfocytów b trzustki do wydzielania insuliny.

Komórki te syntetyzują proinsulinę, która składa się z łańcuchów A, B i C. W nich peptyd C jest odcinany od proinsuliny i powstaje aktywna insulina. Peptyd C i aktywna insulina dostają się do krwiobiegu w równych ilościach. 50% insuliny wiąże się w wątrobie.

W krążeniu obwodowym okres półtrwania insuliny wynosi około 4 minut. Peptyd C nie wiąże się w wątrobie. Ma okres półtrwania około 30 minut. Peptyd C nie wiąże się z receptorami obwodowymi.

Jeżeli w badaniu na czczo zawartość peptydu C wynosi ~ 0,4 nmol / l, oznacza to wysoki stopień cukrzycy typu I u pacjenta. Bardziej pouczający jest test wykorzystujący stymulację (na przykład szeroko stosowany jest test z glukagonem). Wstępnie określa się zawartość peptydu C na pusty żołądek.

Następnie dożylnie wstrzykuje się 1 ml glukagonu. Sześć minut później określa się również zawartość peptydu C.

Wystarczającą aktywność wydzielniczą komórek β trzustki charakteryzuje zawartość peptydu C na czczo ponad 0,6 nmol/l, a po stymulacji ponad 1,1 nmol/l. Jeśli zawartość peptydu C po stymulacji wynosi 0,6 nmol/l lub mniej, pacjent potrzebuje insuliny endogennej. W przypadku testu na tle dekompensacji procesów metabolicznych w cukrzycy nie ma on charakteru informacyjnego.

W przypadku dekompensacji obserwuje się stan hiperglikemii, co z kolei prowadzi do uszkodzenia komórek β gruczołu i uzyskania fałszywych wyników testu z glukagonem. Długotrwałe stosowanie preparatów insuliny w leczeniu cukrzycy nie wpływa w żaden sposób na wyniki badań.

Do określenia jakości kompensacji w cukrzycy stosuje się również metody laboratoryjne. W tym celu oznacza się zawartość glukozy zarówno na czczo, jak i po posiłku, zawartość glukozy w moczu, ilość całkowitego (patrz Tabela 1) cholesterolu. Największe znaczenie w tej kwestii ma zawartość hemoglobiny glikowanej we krwi (HbA₁) (tabela wg I. I. Diedova). Ocena jakości terapii cukrzycy przeprowadzana jest ściśle indywidualnie.

W wyniku długiego przebiegu choroby istnieje zwiększone ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy.

Tak więc u osób, u których niedawno zdiagnozowano cukrzycę typu XNUMX, konieczne jest utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi przez długi czas.

U pacjentów z już długotrwałą cukrzycą osiągnięcie prawidłowego poziomu glikemii nie jest wskazane.

Cukrzyca typu I to choroba autoimmunologiczna, która może rozwinąć się w wyniku narażenia organizmu na infekcję wirusową, a także pod wpływem szeregu innych czynników środowiskowych, które działają na tle genetycznej predyspozycji danej osoby do cukrzycy mellitus.

Pod wpływem czynników patologicznych na tkankę trzustki zmienia się struktura antygenów powierzchniowych komórek β, co prowadzi do rozwoju procesu autoimmunologicznego.

Pod jego wpływem wyspy trzustkowe gruczołu są infiltrowane przez komórki immunokompetentne, tj. rozwija się zapalenie wysp trzustkowych. To z kolei prowadzi do zniszczenia uszkodzonych komórek β. Spadek tolerancji glukozy obserwuje się, gdy umiera około 75% komórek β trzustki.

Jeśli na tym tle rozwinie się jakakolwiek stresująca sytuacja, na przykład operacja lub wprowadzenie do organizmu czynnika zakaźnego, pojawiają się pierwsze objawy cukrzycy.

Jeśli zajęte jest 80-90% komórek β, cukrzyca typu I objawia się klinicznie bez wpływu dodatkowych czynników.

Właściwości antygenowe komórek beta trzustki mogą się zmieniać pod wpływem wielu czynników, którymi mogą być infekcje wirusowe, wpływ czynników genetycznych, środowiskowych, a także charakter żywienia.

Wiodąca rola w rozwoju cukrzycy należy do wpływu czynników zakaźnych, o czym świadczy dość częste wykrywanie we krwi pacjentów przeciwciał przeciwko wirusom, takim jak wirus różyczki, wirus cytomegalii, wirus świnki, wirus Coxsackie, wirus zapalenia mózgu i rdzenia oraz szereg innych. Miano tych przeciwciał jest zwykle dość wysokie. W przypadku, gdy kobieta zachorowała na różyczkę w czasie ciąży, w około 25% przypadków jej dziecko zachoruje na cukrzycę typu I w ciągu swojego życia.

Istnieją również dowody na istnienie genetycznej predyspozycji do rozwoju cukrzycy typu I, ale jej rola nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Rozwój tej choroby jest bardziej prawdopodobny w obecności haplotypów HLA DR.₃, DR.₄ i D.Q.

W przypadku cukrzycy typu I u ojca prawdopodobieństwo rozwinięcia się tej samej patologii u dziecka nie przekracza 5%, w przypadku choroby matki prawdopodobieństwo nie przekracza 2,5%.

W przypadku cukrzycy typu I u obojga rodziców prawdopodobieństwo wystąpienia patologii u dziecka wzrasta i wynosi około 20%. Dziedziczny charakter choroby obserwuje się tylko u 5-10% dzieci chorych na cukrzycę.

Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu I u rodzeństwa zależy od stopnia identyfikacji HLA… W przypadku, gdy rodzeństwo ma identyczne HLA, prawdopodobieństwo zachorowania wynosi około 18%. Jeśli HLA rodzeństwa nie są identyczne, prawdopodobieństwo zachorowania na cukrzycę jest niskie.

Klinicznie cukrzyca typu I ujawnia się przed 40. rokiem życia, a najczęściej w wieku 14 lat. Obraz kliniczny będzie indywidualny w każdym przypadku. W cukrzycy następuje zmniejszenie ilości wydzielanej insuliny, co prowadzi do rozwoju hiperglikemii. Zwiększa to osmolarność, co powoduje diurezę osmotyczną.

Ponadto stymulowane jest centrum pragnienia znajdujące się w mózgu, co tłumaczy zwiększone pragnienie w tej patologii.

Wraz ze spadkiem ilości glukozy we krwi wzrasta glikogenoliza w wątrobie. Mechanizm ten ma na celu pokrycie kosztów energetycznych organizmu. Aktywacja glikogenolizy następuje pod wpływem hormonów przeciwskurczowych, takich jak: glukagon, kortyzol, katecholaminy, hormon wzrostu. Cukrzyca typu I charakteryzuje się niskim poziomem insuliny we krwi lub jej całkowitym brakiem.

W tym przypadku nie zachodzi normalna synteza glikogenu i jego odkładanie się w wątrobie. W odpowiedzi na uwalnianie hormonów wewnątrzwyspowych nie następuje wzrost procesów glikogenolizy adekwatnej do kosztów energetycznych organizmu, nie dochodzi do wzrostu poziomu glikemii. W odpowiedzi na działanie hormonów przeciwskurczowych uruchamiany jest proces glukoneogenezy, który może prowadzić do ciężkiego pogorszenia stanu pacjenta, aż do powstania śpiączki kwasicy ketonowej.

Insulina normalnie prowadzi do zwiększenia syntezy białka i tłuszczu w organizmie, czyli ma działanie anaboliczne. W przypadku spadku zawartości insuliny we krwi dochodzi do naruszenia przebiegu tych procesów, co prowadzi do zmniejszenia masy ciała pacjentów, pojawienia się postępującego osłabienia mięśni i zmniejszenia zdolności do pracy do jego całkowita utrata.

Brak insuliny w organizmie prowadzi do aktywacji proteolizy i włączenia glukoneogenezy w wyniku pojawienia się w krwiobiegu wolnych aminokwasów. Następuje spadek masy mięśniowej. Proces dostarczania tlenu do tkanek organizmu zostaje zakłócony, tj. rozwija się niedotlenienie, co wynika z faktu, że około 20% hemoglobiny jest glikozylowane.

Dekompensacja procesów metabolicznych i rozwój śpiączki ketonowej może wystąpić na tle różnych infekcji lub urazów. Wzrost poziomu glukozy we krwi w tym przypadku powoduje wzrost diurezy i odwodnienie organizmu. Przy braku insuliny w krwiobiegu aktywuje się lipoliza, co z kolei prowadzi do wzrostu ilości wolnych kwasów tłuszczowych we krwi.

Ponieważ cukrzyca w wątrobie zaburza procesy syntezy tłuszczów, wolne kwasy tłuszczowe zostają włączone w proces ketogenezy. Jednocześnie we krwi pojawiają się takie produkty przemiany materii, jak aceton i kwas acetooctowy. Są ciałami ketonowymi i prowadzą do rozwoju ketozy, a następnie kwasicy ketonowej. Jeśli organizm nadal traci płyny, tj. podlega postępującemu odwodnieniu, pojawia się śpiączka ketonowa. Ciała ketonowe, które pojawiają się w krwiobiegu, powodują podrażnienie otrzewnej i rozwijają się objawy ostrego brzucha, tj. Zapalenie otrzewnej. Ponadto mogą wystąpić nudności i wymioty, co utrudnia diagnozę. Aby postawić prawidłową diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie badania krwi i moczu pacjenta na obecność ciał ketonowych i glukozy.

Cukrzyca typu 0,3 może występować u dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub infekcją dróg moczowych. Po rozpoczęciu leczenia cukrzycy preparatami insuliny przez dość długi czas dawki leku mogą pozostać małe, a nawet być mniejsze niż 10 U / kg. Ten okres, w którym dawka pozostaje minimalna, określany jest jako faza remisji. W przypadku rozwoju stanu kwasicy ketonowej wydzielanie insuliny przez istniejące komórki β trzustki zmniejsza się o 15-XNUMX%. Stosowanie preparatów insuliny w tym okresie prowadzi do przywrócenia funkcji pozostałych komórek.

Na ich koszt organizm otrzymuje insulinę na minimalnym poziomie. W przypadku, gdy pacjent stosuje zaleconą mu dietę, dawkuje swoją aktywność fizyczną, faza remisji może trwać dość długo.

Jeśli resztkowe wydzielanie insuliny pozostaje w organizmie i wynosi około 1 U/h, może zrekompensować niezbędny podstawowy poziom hormonu we krwi. Resztkowe wydzielanie insuliny w organizmie trwa dłużej, jeśli insulinoterapia prowadzona jest od samego początku choroby.

Gdy w moczu pojawiają się nawet niewielkie ilości glukozy, a stężenie glukozy we krwi na czczo wynosi 5,5-6,5 mmol/l, 1 godzinę po posiłku - powyżej 8 mmol/l przy leczeniu preparatami insuliny w dawce 0,3 -0,4 U/ kg, fazę remisji uważa się za zakończoną.

Cukrzyca typu II jest w swojej patogenezie grupą zaburzeń metabolicznych o niejednorodnym charakterze. Choroba ta charakteryzuje się różnorodnymi objawami klinicznymi. Cukrzycę typu II dzieli się na dwie grupy: cukrzycę IIa i cukrzycę IIb. Cukrzyca II przebiega bez otyłości. Często pod jego maską postępuje cukrzyca o utajonym charakterze autoimmunologicznym. Cukrzyca IIb charakteryzuje się obecnością otyłości. U pacjentów z cukrzycą IIa uzyskanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi nastręcza pewne trudności, co obserwuje się nawet przy stosowaniu tabletek obniżających poziom cukru w ​​maksymalnej dawce. Po około 1-3 latach od rozpoczęcia terapii lekami obniżającymi poziom cukru w ​​tabletkach efekt ich stosowania zanika całkowicie.

W takim przypadku skorzystaj z wyznaczenia preparatów insulinowych. W cukrzycy typu II a częściej rozwija się polineuropatia cukrzycowa, która postępuje szybciej w porównaniu z cukrzycą typu II. Cukrzyca typu II charakteryzuje się dziedziczną predyspozycją. Prawdopodobieństwo zachorowania na tego typu cukrzycę u dziecka z tą samą chorobą u jednego z rodziców wynosi około 40%. Obecność otyłości u ludzi przyczynia się do rozwoju upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy typu II. Otyłość pierwszego stopnia 3-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę typu II.

Jeśli występuje umiarkowana otyłość, prawdopodobieństwo cukrzycy wzrasta 5-krotnie. Przy otyłości III stopnia prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy typu II wzrasta ponad 10-krotnie. Patogeneza cukrzycy typu II obejmuje kilka etapów. Pierwszy etap charakteryzuje się obecnością u osoby wrodzonej skłonności do otyłości i zwiększoną zawartością glukozy we krwi. Drugi etap obejmuje hipodynamię, czyli zwiększenie ilości spożywanego pokarmu, połączone z naruszeniem wydzielania insuliny przez komórki β trzustki, co prowadzi do rozwoju oporności tkanek organizmu na działanie na nie insuliny. W trzecim etapie patogenezy cukrzycy typu II rozwija się upośledzona tolerancja glukozy, która prowadzi do zespołu metabolicznego. Czwarty etap charakteryzuje się obecnością cukrzycy typu II w połączeniu z hiperinsulinizmem. W piątym etapie patogenezy dochodzi do wyczerpania funkcji komórek β, co z kolei prowadzi do pojawienia się u tego pacjenta zapotrzebowania na egzogenną insulinę. Wiodącą rolę w rozwoju cukrzycy typu II ma tkankowa insulinooporność. Powstaje w wyniku zmniejszenia zdolności funkcjonalnej komórek beta trzustki. Zidentyfikowano kilka mechanizmów dysfunkcji komórek produkujących insulinę.

1. W przypadku braku patologii insulina jest wydzielana przez komórki β z określoną częstotliwością, która zwykle wynosi 10-20 minut. W takim przypadku poziom insuliny we krwi podlega wahaniom.

W przypadku przerw w wydzielaniu insuliny przywracana jest wrażliwość receptorów na ten hormon. Cukrzyca typu II może wystąpić wraz ze wzrostem zawartości insuliny we krwi, przy braku okresowości jej wydzielania. Jednocześnie nie występują wahania jego zawartości we krwi, charakterystyczne dla normalnego organizmu.

2. Wraz ze wzrostem poziomu glukozy we krwi po posiłku może nie nastąpić zwiększenie uwalniania insuliny. Jednocześnie wydzielana insulina nie może zostać wyrzucona z pęcherzyków komórek β. Jego synteza w pęcherzykach jest kontynuowana w odpowiedzi na wzrost stężenia glukozy we krwi, pomimo jej nadmiaru. Zawartość glukozy w tej patologii nie osiąga normalnych wartości (patrz Tabela 2).

3. Cukrzyca typu II charakteryzuje się tym, że ilość glukagonu w organizmie wzrasta wraz ze wzrostem stężenia glukozy we krwi. Pod wpływem wydzielania insuliny produkcja glukagonu nie ustaje.

4. Może wystąpić przedwczesne opróżnienie komórek β gruczołu, gdy aktywna insulina nie została jeszcze wytworzona. Proinsulina uwalniana do krwiobiegu nie działa przeciw hiperglikemii. Proinsulina może mieć działanie miażdżycowe.

Wraz ze wzrostem ilości insuliny we krwi (hiperinsulinemia) nadmiar glukozy stale dostaje się do komórki. Prowadzi to do zmniejszenia wrażliwości receptorów insuliny, a następnie do ich blokady. Jednocześnie stopniowo zmniejsza się liczba receptorów insulinowych, dochodzi też do zahamowania mechanizmów postreceptorowych, dzięki którym insulina może wywierać swoje działanie pośrednio. Na tle hiperinsulinemii glukoza i tłuszcze, które dostają się do organizmu w wyniku przyjmowania pokarmu, są odkładane w nadmiarze przez tkankę tłuszczową. Prowadzi to do wzrostu insulinooporności tkanek organizmu. Ponadto przy hiperinsulinemii hamowany jest rozkład tłuszczów, co z kolei przyczynia się do postępu otyłości. Wzrost stężenia glukozy we krwi wpływa niekorzystnie na sprawność funkcjonalną komórek β gruczołu, prowadząc do zmniejszenia ich aktywności wydzielniczej.

Ponieważ podwyższona zawartość glukozy we krwi jest stale obserwowana, przez długi czas komórki wytwarzają insulinę w maksymalnej ilości, co w efekcie prowadzi do ich wyczerpania i zaprzestania produkcji insuliny. Do leczenia stosuje się egzogenne podawanie insuliny, w normie 75% zużytej glukozy jest wykorzystywane w mięśniach, odkładanej w postaci rezerwy glikogenowej.

W wyniku odporności tkanki mięśniowej na działanie insuliny zmniejsza się w niej proces powstawania glikogenu z glukozy. Oporność tkanek na hormon powstaje w wyniku mutacji genów kodujących specjalne białka transportujące glukozę do komórki.

Ponadto wraz ze wzrostem poziomu wolnych kwasów tłuszczowych zmniejsza się tworzenie tych białek, co prowadzi do naruszenia wrażliwości komórek β na glukozę. Prowadzi to do upośledzenia wydzielania insuliny.

syndrom metabliczny. Zespół ten poprzedza rozwój cukrzycy typu II. Charakterystyczną cechą zespołu z cukrzycy jest brak stabilnej hiperglikemii, co wiąże się ze wzrostem produkcji insuliny, co zapewnia przezwyciężenie oporności tkanek na hormon.

Aby zapobiec rozwojowi cukrzycy, konieczne jest przestrzeganie diety (tab. 2) i zmniejszenie masy ciała. Jeśli te zalecenia są przestrzegane, ryzyko cukrzycy zmniejsza się o 30-50%.

Zespół metaboliczny prowadzi do rozwoju nie tylko cukrzycy typu II, ale także miażdżycy i nadciśnienia pierwotnego. Towarzyszy temu tkankowa oporność na insulinę, hiperinsulinemia, wzrost zawartości peptydu C we krwi oraz upośledzona tolerancja glukozy.

We krwi zwiększa się ilość triglicerydów i ANP, zmniejsza się ilość HDL. W większości przypadków u pacjentów rozwija się otyłość brzuszna, kobiety mają hiperandrogenizm, często rozwija się nadciśnienie tętnicze.

Cukrzyca typu II jest często diagnozowana przypadkowo podczas rutynowego badania krwi. Pacjenci mogą najpierw szukać pomocy medycznej, gdy występują już późne powikłania cukrzycy.

Wykluczenie lub potwierdzenie rozpoznania cukrzycy jest konieczne, jeśli pacjent ma częste infekcje dróg moczowych lub USG stwierdza stłuszczenie wątroby. Prawie wszyscy pacjenci z cukrzycą typu II są w pewnym stopniu otyli. Wydajność dość często nie spada, a wręcz przeciwnie, może nawet wzrosnąć.

Tkanki organizmu mogą nie odczuwać deficytu energetycznego, co wiąże się ze wzrostem wydzielania insuliny. W cukrzycy typu II utrzymuje się minimalna produkcja insuliny, co tłumaczy nietypowy rozwój stanu kwasicy ketonowej i śpiączki kwasicy ketonowej.

Cukrzyca tego typu charakteryzuje się rozwojem śpiączki hiperosmolarnej. Jego patogeneza wiąże się z tym, że u pacjenta rozwija się wielomocz, w wyniku którego organizm traci płyn i rozwija hiperosmolarność.

Długotrwały i uporczywy wzrost poziomu glukozy we krwi prowadzi do pogorszenia widzenia, które w zaawansowanej postaci choroby może stać się nieodwracalne.

Wykład nr 6. Leczenie cukrzycy

Aby osiągnąć pozytywny efekt terapeutyczny w cukrzycy konieczne jest wyrównanie niedoboru insuliny w organizmie, skorygowanie zaburzeń hormonalnych i metabolicznych, a także zapobieganie i leczenie istniejących późnych powikłań cukrzycy. Aby osiągnąć te efekty, należy przestrzegać następujących zasad terapii: dieta, indywidualnie dobrana aktywność fizyczna, stosowanie leków obniżających stężenie glukozy we krwi, a także edukacja pacjenta.

Dieta dla cukrzycy typu I i typu II jest inna. W cukrzycy typu II celem dietoterapii jest zmniejszenie masy ciała. W cukrzycy typu I dieta jest wymuszonym ograniczeniem ilości i jakości przyjmowanych pokarmów, co wiąże się z niemożnością dokładnego naśladowania fizjologicznego wydzielania insuliny. Dieta w tym przypadku jest niezbędna do utrzymania optymalnego poziomu kompensacji procesów metabolicznych.

W cukrzycy typu I konieczne jest nauczenie pacjenta samodzielnego obliczania dawki egzogennie podawanej insuliny, w zależności od przyjmowanego pokarmu. Jeżeli masa ciała pacjenta mieści się w granicach normy, wówczas wartość energetyczna przyjmowanego pokarmu powinna odpowiadać zapotrzebowaniu energetycznemu – diecie izokalorycznej.

Jeśli pacjent ma nadwagę, dieta powinna być hipokaloryczna. W okresie dekompensacji procesów metabolicznych często występuje wyraźny spadek masy ciała. W takich przypadkach wymagana jest dieta hiperkaloryczna.

Ta dieta obejmuje zwiększenie ilości węglowodanów do 50-60% całkowitej wartości energetycznej. Węglowodany mają następujące działanie: zmniejszają odporność tkanki tłuszczowej na działanie insuliny, zwiększają tempo utylizacji glukozy przez komórki. Aby zmniejszyć aterogenność diety, ilość tłuszczu zmniejsza się do 20-30%. Ilość białek zmniejsza się do 10-15%, co prowadzi do spowolnienia rozwoju mikroangiopatii. Węglowodany, które są łatwo przyswajalne, są ściśle ograniczone. Te węglowodany to sacharoza i glukoza. Dla stopniowego wzrostu poziomu glukozy we krwi w diecie powinny dominować węglowodany zawierające długi łańcuch węglowy.

Często stosuje się słodziki. Dzielą się na dwie grupy: naturalne (kaloryczne) i sztuczne (niekaloryczne). Pierwsza grupa obejmuje fruktozę, ksylitol, sorbitol. Stosowanie fruktozy prowadzi do wzrostu poziomu glikemii 3 razy mniej niż przy stosowaniu tej samej ilości glukozy.

Ksylitol i sorbitol w żaden sposób nie wpływają na poziom glikemii. Druga grupa substancji słodzących obejmuje sacharynę, acesulfam, cyklaminian, L-aspartam, sukralozę. W przypadku fenyloketonurii u chorego na cukrzycę stosowanie L-aspartamu jest przeciwwskazane.

W przypadku niewydolności nerek stosowanie cyklaminianu jest ograniczone. W przypadku niewydolności serca stosowanie acesulfamu jest ograniczone. Błonnik pokarmowy, który wchodzi w skład warzyw, owoców i zbóż, działa hipoglikemizująco, ponieważ przyspiesza przepływ pokarmu przez jelita. Również podczas spożywania tych produktów zmniejsza się wchłanianie cholesterolu i kwasów tłuszczowych.

Ilość błonnika powinna wynosić co najmniej 40 g dziennie. W przypadku stosowania diety u osób z cukrzycą typu II następuje spadek masy ciała, co prowadzi do wyrównania procesów metabolicznych w wyniku przywrócenia wrażliwości receptorów komórkowych na insulinę. Jeśli pacjent ma cukrzycę typu II b, dieta powinna być niskokaloryczna ze stopniowym spadkiem wartości energetycznej pożywienia. Zazwyczaj zawartość kalorii zmniejsza się o 500 kcal / dzień, co prowadzi do spadku masy ciała o 1-2 kg miesięcznie.

Jeśli cukrzyca typu II łączy się z otyłością, to kaloryczność pożywienia zmniejsza się o 15-17 kcal/kg masy ciała. Jeśli pacjent cierpi na cukrzycę typu I, konieczne jest obliczenie liczby jednostek chleba. Obliczenia te są niezbędne do określenia dawki preparatów insuliny, które podaje się przed każdym posiłkiem. Jedna jednostka chleba odpowiada wartością energetyczną 10-12 g węglowodanów. Opracowano specjalne tabele do liczenia jednostek zbożowych. Jednostki chlebowe nie odzwierciedlają w pełni wartości energetycznej żywności, ponieważ ich obliczenia nie uwzględniają ilości białek i tłuszczów.

1. Insulinoterapia

Insulina jest hormonem trzustki, który pełni funkcję regulacyjną. Komórki trzustki wytwarzają proinsulinę, która jest nieaktywna. W wyniku działania enzymów peptyd C zostaje odszczepiony od proinsuliny. W rezultacie powstaje aktywna insulina. Przedostaje się do krwioobiegu i poprzez układ żył wrotnych dociera do wątroby. W wątrobie połowa przychodzącej insuliny wiąże się z receptorami. Pozostała część hormonu dostaje się do ogólnego krwioobiegu, a następnie do mięśni i tkanki tłuszczowej.

Główny udział hormonu, około 80%, jest metabolizowany w wątrobie i nerkach. Reszta jest metabolizowana w mięśniach i tkance tłuszczowej. Wydzielanie insuliny przez trzustkę dzieli się na podstawowe i pokarmowe.

Podstawowe wydzielanie hormonu wynosi około 1 U/h, co zapewnia optymalną zawartość glukozy we krwi między posiłkami. Pokarmowe wydzielanie insuliny następuje po posiłku, co powoduje wzrost poziomu glukozy we krwi.

Ilość produkowanej insuliny wynosi około 1-1,5 jednostki na 10-15 g węglowodanów. Wydzielanie insuliny również zmienia się w ciągu dnia. Największa jego ilość produkowana jest we wczesnych godzinach porannych, najmniejsza wieczorem.

W leczeniu cukrzycy najlepszym lekiem jest insulina ludzka, otrzymywana metodą półsyntetyczną lub biosyntetyczną. Metoda półsyntetyczna polega na zastąpieniu w insulinie świńskiej alaniny treoniną. Metoda biosyntezy polega na wprowadzeniu do genomu bakterii jelitowej lub hodowli drożdży regionu genomu ludzkiego odpowiedzialnego za tworzenie insuliny. W wyniku tej manipulacji mikroorganizmy zaczynają syntetyzować ludzką insulinę.

Preparaty insulinowe dzielą się na preparaty o krótkim i przedłużonym działaniu. Leki krótko działające są szybko wchłaniane, co zapewnia duże stężenie insuliny we krwi. Insuliny krótkodziałające mają kilka dróg podania: podskórną, domięśniową, dożylną.

Insuliny długodziałające dzielą się na dwie grupy: średniodziałające i długodziałające.

Leki o pośrednim działaniu wchłaniają się powoli, co zapewnia początek ich działania około 1-1,5 godziny po podaniu.

Preparaty o długotrwałym działaniu składają się z dużych kryształów, co zapewnia jeszcze wolniejsze wchłanianie. Leki z tej grupy zaczynają działać 4-5 godzin po podaniu. Czas ich działania wynosi 28-36 godzin.

Maksymalny efekt osiąga się 8-14 godzin po podaniu. Mimo tak długotrwałego działania leków z tej grupy, zwykle jeden zastrzyk dziennie to za mało. Wynika to z niemożności dostarczenia tym lekom wystarczającej ilości insuliny bazowej we krwi w ciągu dnia.

Istnieje wiele wskazań do wyznaczenia insulinoterapii. Należą do nich cukrzyca typu I, pankreatektomia, brak możliwości wyrównania procesów metabolicznych dietą w cukrzycy w czasie ciąży, a także szereg stanów występujących w przebiegu cukrzycy typu II.

Do stanów tych należą śpiączka hiperosmolarna lub mlekowa, stan przedśpiączkowy, postępująca utrata masy ciała, kwasica ketonowa, spadek zawartości peptydu C we krwi poniżej 0,2 nmol/l podczas testu z glukagonem, stężenie glukozy we krwi na czczo powyżej 15 mmol /l, niemożność osiągnięcia kompensacji procesów metabolicznych na tle przepisywania tabletek hipoglikemizujących w maksymalnej dawce dobowej, początek i szybki postęp późnych powikłań cukrzycy, różne interwencje chirurgiczne.

Terapia preparatami insuliny jest najbliższa fizjologicznemu wydzielaniu insuliny w ciągu dnia. Istnieje kilka zasad insulinoterapii.

Pierwsza zasada jest taka, że ​​podstawowe wydzielanie insuliny w ciągu dnia zapewnia dwukrotne wprowadzenie preparatów insulinowych rano i wieczorem. Całkowita dawka tych dwóch wstrzyknięć insuliny nie powinna przekraczać połowy całkowitej dziennej dawki leku.

Druga zasada insulinoterapii mówi, że zastąpienie wydzielania pokarmu przez insulinę następuje dzięki wprowadzaniu krótko działających leków przed każdym posiłkiem. Dawkowanie leków oblicza się na podstawie szacowanej ilości węglowodanów, jaką pacjent planuje przyjąć. Dodatkowo brany jest pod uwagę istniejący poziom glukozy we krwi przed posiłkami. Ten poziom glikemii pacjent określa samodzielnie za pomocą indywidualnego glukometru. Taka insulinoterapia, która obejmuje zarówno leki długodziałające, jak i krótkodziałające, nazywana jest bolusem podstawowym.

Ponieważ pacjent musi każdorazowo obliczyć ilość podawanej insuliny, biorąc pod uwagę istniejący poziom glikemii i liczbę jednostek chleba, które zamierza w tej chwili przyjąć, trzeci przepis mówi o potrzebie edukacji pacjenta. Niezbędne jest również prowadzenie ścisłej medycznej kontroli jakości insulinoterapii.

Istnieje tradycyjna i intensywna insulinoterapia. Prowadząc tradycyjną insulinoterapię pacjent jest niejako zależny od przyjmowania pokarmu. W przypadku, gdy nie nastąpi spożycie pokarmu, pacjent może rozwinąć stan hipoglikemii. Intensywna insulinoterapia ma swoje zalety i wady.

Zaletami intensywnej insulinoterapii jest skuteczniejsza kompensacja procesów metabolicznych i poziomu glikemii; samodzielne obliczanie dawki leku przez pacjentów z uwzględnieniem istniejącego poziomu glikemii; zmiana przez pacjenta według własnego uznania codziennej rutyny, jakości i ilości pokarmów, które chciałby spożywać, a także samodzielnej dawki aktywności fizycznej; osiągnięcie intensywnej insulinoterapii najskuteczniejszej profilaktyki późnych powikłań cukrzycy, której ryzyko zmniejsza się o około 50-80%.

Wady intensywnej insulinoterapii obejmują: pacjent musi monitorować stężenie glukozy we krwi kilka razy dziennie, czasem nawet 5-6 razy dziennie; istnieje potrzeba edukacji pacjenta, co wiąże się z pewnymi kosztami ze strony personelu medycznego i ze strony samego pacjenta; stany łagodnej hipoglikemii rozwijają się nawet przy dokładnie prowadzonej intensywnej insulinoterapii.

Pacjenci z cukrzycą typu II w większości przypadków nie muszą przepisywać preparatów insuliny. Jednak w niektórych przypadkach pacjent musi przyjmować insulinę endogenną. Tacy pacjenci są podzieleni na dwie grupy.

Pierwsza grupa obejmuje pacjentów młodych (28-40 lat), którzy nie są otyli. U takich pacjentów przez długi czas osiągano kompensację procesów metabolicznych w cukrzycy poprzez przepisywanie leków redukujących cukier w tabletkach.

Druga grupa obejmuje pacjentów z cukrzycą typu II, którzy od dłuższego czasu stosują w leczeniu leki sulfonylomocznikowe, wobec których rozwinęła się oporność na tę grupę leków. W tym przypadku rozwinięta odporność jest drugorzędna. Oporność rozwija się u około 11% pacjentów z cukrzycą typu II 3 lata po wyznaczeniu leków sulfonylomocznikowych.

Przyczyną rozwoju oporności może być rozwój całkowitego niedoboru insuliny w organizmie wraz z progresją choroby lub postępem już istniejącej w organizmie insulinooporności na tle przewlekłego naruszania diety i przyjmowania maksymalne możliwe dawki leku. Przepisywanie preparatów insulinowych takim pacjentom nastręcza dość duże trudności, co wiąże się z występowaniem insulinooporności w tkankach organizmu.

Przed przepisaniem insuliny endogennej konieczne jest pełne wyczerpanie możliwości terapii dietą i lekami obniżającymi poziom cukru w ​​tabletkach.

Istnieje kilka taktyk terapii insuliną. Czasami insulinoterapia ma charakter tymczasowy i może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Ta taktyka jest stosowana w przypadku braku prawdziwego niedoboru insuliny. Dzięki takiej terapii możliwe jest przywrócenie wrażliwości komórek produkujących insulinę, a także tkanek organizmu na leki sulfonylomocznikowe. Rezygnacja z wprowadzenia insuliny egzogennej powinna następować stopniowo. W międzyczasie możliwe jest leczenie w połączeniu z tabletkowanymi lekami obniżającymi cukier.

Inną taktyką leczenia jest przepisywanie insuliny w połączeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi od samego początku terapii. W takim przypadku stosuje się insulinę o pośrednim czasie działania. Jego zastrzyki wykonuje się w nocy; tak więc początek działania leku przypada na wczesne godziny poranne.

Sulfonylomoczniki stosuje się przez cały dzień w celu uzyskania prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Początkowo dawka leku jest niewielka, co jest konieczne, aby zapobiec stanowi hipoglikemii.

Dawka insuliny przy pierwszym wstrzyknięciu wynosi nie więcej niż 6-8 jm co 2-3 dni, dawkę zwiększa się o 2 jm. Zwiększenie dawki następuje do momentu, gdy poziom glikemii na czczo we wczesnych godzinach porannych spadnie do 6-6,8 mmol/l.

Jeśli terapia skojarzona jest nieskuteczna lub pojawiają się oznaki dekompensacji procesów metabolicznych, konieczne jest przeniesienie pacjenta na terapię insulinową.

Dawkowanie insuliny ustala się biorąc pod uwagę następujące dane: stężenie glukozy we krwi, porę dnia, liczbę jednostek chleba, które pacjent zamierza spożyć, a także intensywność aktywności fizycznej przed i po jedzeniu. Odstęp czasu pomiędzy podaniem insuliny a spożyciem pokarmu dobierany jest indywidualnie.

W większości przypadków odstęp ten wynosi od 15 do 30 minut. Jednym z celów insulinoterapii jest normalizacja poziomu glukozy na czczo. Wieczorną dawkę insuliny podaje się około 22-23 godziny, ponieważ jej działanie następuje po 8-9 godzinach.

Przy obliczaniu wieczornej dawki insuliny należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia stanu hipoglikemii rano. Niekiedy, gdy rano wykryty zostanie podwyższony poziom glikemii, pacjenci zaczynają zwiększać ilość podawanej insuliny wieczorem, co prowadzi do jeszcze większego wzrostu poziomu glikemii rano na czczo.

Wzrost poziomu glukozy we krwi rano tłumaczy się następującymi procesami. Wraz z wprowadzeniem dużej ilości insuliny wieczorem, około 2-3 nad ranem, rozwija się stan hipoglikemii.

Może to objawiać się zaburzeniami snu z pojawieniem się koszmarów sennych, można zauważyć wszelkie działania nieprzytomnego pacjenta, rano pacjenci zauważają pojawienie się bólu głowy i stan osłabienia. Rozwój stanu hipoglikemii w nocy powoduje kompensacyjne uwalnianie do krwiobiegu glukagonu, który jest hormonem o działaniu przeciwstawnym do insuliny. Prowadzi to do rozwoju hiperglikemii rano i nazywa się to zjawiskiem Somoji. Nad ranem działanie insuliny słabnie i może całkowicie ustać, co również powoduje wzrost poziomu glukozy we krwi. Zjawisko to nazywane jest zjawiskiem „porannego świtu”.

W tym przypadku konieczne jest wykluczenie zjawiska Somogyi, dla którego konieczne jest przeprowadzenie kontroli glikemii około godziny 3 nad ranem. Po wyeliminowaniu zjawiska Somogyi konieczne jest przesunięcie wieczornego podawania insuliny na później, a następnie stopniowe zwiększanie dawki pod stałą kontrolą poziomu glikemii o godzinie 3 nad ranem. Po osiągnięciu porannej normalizacji poziomu glikemii pacjent zaczyna kontrolować poziom glukozy we krwi po posiłku, co jest niezbędne do oceny adekwatności podanej dawki insuliny przed śniadaniem.

Zawartość glukozy we krwi określa się 1-1,5 godziny po posiłku. Odbiór 1 jednostki chleba powoduje wzrost poziomu glikemii o 1,6-2,2 mmol/l. Spadek poziomu glukozy o tę samą wartość następuje po wprowadzeniu 1 jm insuliny. Sugeruje to, że liczba jednostek insuliny podanych przed posiłkami jest równa liczbie jednostek chleba, które pacjent planuje spożyć. W przypadku hiperglikemii dawkę insuliny należy zwiększyć przed posiłkami. Jeśli występuje stan hipoglikemii, dawka insuliny jest zmniejszona.

W przypadku tradycyjnej insulinoterapii wyliczanie jednostek chleba jest praktycznie bez znaczenia. W celu stałego samokontroli poziomu glikemii pacjenci powinni posiadać indywidualny glukometr. W przypadku zawartości glukozy powyżej 13 mmol/l oraz obecności glukozy w moczu konieczne jest wykonanie analizy na obecność acetonurii.

Aby określić jakość kompensacji procesów metabolicznych w cukrzycy, określa się poziom hemoglobiny glikowanej we krwi. Glukoza wchodzi do erytrocytów niezależnie od insuliny, a zatem stopień glikozylacji hemoglobiny jest wprost proporcjonalny do ilości glukozy w ciągu 110 dni istnienia erytrocytów, jeśli hiperglikemia jest stała, to około 20% hemoglobiny ulega glikozylacji. Oprócz hemoglobiny glikozylacji ulega wiele innych białek.

Fakt ten ma ogromne znaczenie w patogenezie późnych powikłań cukrzycy. Co 3 miesiące bada się zawartość hemoglobiny glikozylowanej. Pomimo tego, że w okresie remisji cukrzycy wydzielanie insuliny utrzymuje się w niewielkiej objętości, insulinoterapia jest kontynuowana.

W tym okresie można odmówić wprowadzenia insuliny o średnim czasie działania, ponieważ resztkowe wydzielanie insuliny jest podobne pod względem wartości do podstawowej.

W takim przypadku przed każdym posiłkiem podawana jest tylko krótko działająca insulina. Jego dawkowanie oblicza się na podstawie szacunkowej liczby jednostek zbożowych. Pacjenci stosują insulinę podskórnie. W sytuacjach nagłych stosuje się podawanie domięśniowe i dożylne.

Początek działania po podaniu insuliny krótko działającej zależy od miejsca wstrzyknięcia. Najszybsze działanie obserwuje się po wstrzyknięciu pod skórę brzucha. Efekt obserwuje się po 15-30 minutach, osiągając maksimum po 45-60 minutach. Najwolniejsze działanie obserwuje się po wstrzyknięciu pod skórę uda. Początek efektu odnotowuje się po 1-1,5 godziny, podczas gdy wchłaniane jest tylko 75% całej wstrzykniętej insuliny. Pozycję pośrednią zajmują wstrzyknięcia w okolice barku.

Zaleca się wstrzykiwanie insuliny krótko działającej pod skórę brzucha, a insuliny o pośrednim czasie działania pod skórę barku lub uda. Szybkość wchłaniania insuliny zwiększa się wraz z ociepleniem miejsca wstrzyknięcia.

Miejsce wstrzyknięcia leku powinno się stale zmieniać. Odległości między wstrzyknięciami powinny wynosić co najmniej 12 cm.Podawanie insuliny za pomocą strzykawek jest obecnie szeroko rozpowszechnione.

Insulinoterapii towarzyszy szereg powikłań. Najczęstszy stan hipoglikemii i śpiączki hipoglikemicznej. To ostatnie jest najgroźniejszym powikłaniem insulinoterapii. Ponadto mogą wystąpić reakcje alergiczne, które mogą być zarówno miejscowe, jak i ogólne. Miejscowe reakcje alergiczne są zauważalne podczas badania i są zlokalizowane w miejscu wstrzyknięcia.

Może objawiać się swędzeniem, zaczerwienieniem lub stwardnieniem. Ogólne reakcje alergiczne objawiają się pokrzywką, obrzękiem Quinckego lub wstrząsem anafilaktycznym, te ostatnie są niezwykle rzadkie.

2. Tabletki przeciwcukrzycowe

Leki te są stosowane w leczeniu cukrzycy typu II. Istnieją również przeciwwskazania do ich stosowania, takie jak ostre powikłania cukrzycy, ciężkie uszkodzenia wątroby i nerek z upośledzeniem funkcji, ciąża, poród, laktacja, choroby krwi, ostre choroby zapalne, powikłania naczyniowe cukrzycy w stadium organicznym, interwencje chirurgiczne, ciała progresywne odchudzanie.

Leki obniżające poziom cukru w ​​tabletkach dzieli się ze względu na ich wpływ na patogenezę cukrzycy.

Takimi powiązaniami są upośledzone wydzielanie insuliny, insulinooporność tkanek, zwiększona produkcja glukozy w wątrobie oraz toksyczność glukozy. Na tej podstawie rozróżnia się 3 grupy leków:

1) leki zwiększające wydzielanie insuliny. Stymulują syntezę i uwalnianie insuliny przez komórki beta trzustki.

Leki te obejmują leki sulfonylomocznikowe i niesulfonylomocznikowe (glinidy);

2) leki zmniejszające oporność tkanek na insulinę. Zmniejszają powstawanie glukozy w wątrobie, a także zwiększają wykorzystanie glukozy przez tkanki. Do tej grupy należą biguanidy i trisuazolindiony;

3) leki hamujące wchłanianie węglowodanów w przewodzie pokarmowym. Do tej grupy należą inhibitory α-glukozydazy.

Sulfonylomoczniki. Należą do nich glibenklamid, gliklazyd, glimeperyd, glipizyd, glikwidon. Leki z tej grupy działają na komórki β trzustki.

Na błonie tych komórek znajdują się specyficzne receptory, z którymi wiążą się leki sulfonylomocznikowe, co powoduje zamknięcie kanałów potasowych.

Jednocześnie dochodzi do depolaryzacji błony komórkowej, co powoduje otwarcie kanałów wapniowych. Wapń zaczyna wnikać do komórki, co powoduje jej degranulację i uwalnianie insuliny do krwiobiegu.

W przypadku braku patologii wydzielanie insuliny zachodzi dwufazowo. Przy odpowiedniej terapii lekami sulfonylomocznikowymi wzrasta wrażliwość limfocytów B na wzrost poziomu glukozy.

W takim przypadku produkcja insuliny zbliży się do fizjologii. W przypadku przepisywania zbyt dużych dawek leków przy braku wskazań, a także przewlekłe zaburzenia diety prowadzą do ciągłej hiperstymulacji komórek β, co z kolei powoduje wzrost oporności tkanek na insulinę, rozwój hiperinsulinemii i hiperglikemia. Hiperglikemia może stać się trwała.

Wynikająca z tego stała hiperstymulacja komórek β podczas przyjmowania dużych dawek leków sulfonylomocznikowych powoduje wyczerpanie tych komórek, co prowadzi do niezbędnej potrzeby wstrzykiwania insuliny.

Powołanie leków sulfonylomocznikowych jest konieczne, jeśli pacjent ma cukrzycę typu II w połączeniu z prawidłową masą ciała, obecnością wysokich wartości glikemii na czczo, a także zmniejszeniem ilości peptydu C we krwi.

Jeśli pacjent ma acetonurię, postępującą utratę masy ciała, minimalny poziom peptydu C we krwi i brak wzrostu po posiłku lub po teście glukagonu, uważa się, że komórki β są zubożone.

W takim przypadku skorzystaj z wyznaczenia insulinoterapii. Utrata masy ciała podczas przyjmowania leków sulfonylomocznikowych może prowadzić do wzrostu wrażliwości tkanek organizmu na insulinę i rozwoju stanu hipoglikemii.

Sulfonylomoczniki dzielą się na leki pierwszej i drugiej generacji. Obecnie leki pierwszej generacji praktycznie nie są stosowane.

Stosowane są głównie leki drugiej generacji, które powodują mniej skutków ubocznych. Skutki uboczne przyjmowania leków sulfonylomocznikowych są bardzo zróżnicowane.

Może wystąpić stan hipoglikemii, który występuje, gdy przyjmowana jest niewystarczająca ilość pokarmu, pacjent ma niewydolność nerek, kumulację leku, podczas przyjmowania leków długo działających, a także na tle ogólnego spadku masy ciała.

Możliwe skutki uboczne z krwi, takie jak: leukopenia, agranulocytoza, małopłytkowość. Powikłania te występują w bardzo rzadkich przypadkach. Możliwe reakcje alergiczne. W postaci rzadkiego wariantu alergii można zauważyć rozwój żółtaczki cholestatycznej.

Glibenklomid. Ten lek jest używany najczęściej. Efekt pojawia się po 40 minutach od podania, osiągając maksimum po 2 h. Efekt utrzymuje się przez 10-12 godzin.

Lek jest całkowicie metabolizowany w wątrobie, a 50% wydalane z moczem, pozostałe 50% z żółcią. Leczenie rozpoczyna się od wyznaczenia 2,5 mg glibenklomidu na 30 minut przed posiłkiem. Jeśli efekt jest nieobecny przez kilka dni, dawka leku jest stopniowo zwiększana.

Jeśli nie ma efektu po pojedynczej dawce 5 mg glibenklomidu, konieczne jest zażycie leku w dawce 2,5 mg 30 minut przed obiadem. Jeśli dawka leku jest większa niż 15 mg, dalszy wzrost dawki nie prowadzi do zwiększenia efektu.

Gliklazyd. Zaczyna działać 30 minut po spożyciu. Szczyt wydajności obserwuje się po 2-3 godzinach, a czas działania wynosi 12 godzin.

Lek jest całkowicie metabolizowany w wątrobie. Wydalany przy pomocy nerek. Na początku leczenia dzienna dawka wynosi 40-80 mg.

Maksymalna możliwa dawka to 320 mg. Dzienna dawka leku podzielona jest na 2 dawki. Gliklazyd ma właściwości hipoglikemizujące, a także pozytywnie wpływa na mikrokrążenie, homeostazę oraz poprawia właściwości reologiczne krwi.

Glipizyd zaczyna działać po 10-30 minutach, szczyt skuteczności obserwuje się po 1,5 h. Efekt utrzymuje się 8-10 h. Lek jest całkowicie metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki.

Prawdopodobieństwo wystąpienia stanu hipoglikemii jest minimalne. Początkowa dawka leku wynosi 2,5-5 mg, a maksymalna dzienna dawka nie powinna przekraczać 20 mg. Dzienna dawka podzielona jest na 2-4 dawki.

Glikwidon. Lek ten można przepisać w przypadku choroby nerek, ponieważ w 95% jest wydalany przez jelita.

Efekt rozwija się 40 minut po zażyciu leku, osiągając szczyt po 2 godzinach, czas działania wynosi 6-8 godzin Minimalna dawka leku to 30 mg, maksymalna to 180 mg. Lek przyjmuje się 2-3 razy dziennie, w zależności od dawki.

Glimepiryd pobudza komórki β, zwiększając wydzielanie insuliny, a także zmniejsza oporność tkanek na ten hormon. Lek można przyjmować 1 raz dziennie. Dawka początkowa wynosi zwykle 1 mg, maksymalna dawka dobowa to 8 mg.

Sekretagogi niesulfonylomocznikowe (glinidy) to nowa grupa leków obniżających poziom cukru w ​​tabletkach.

Leki te stymulują wydzielanie insuliny przez trzustkę.

Istnieje szereg wskazań do stosowania tych leków: nowo zdiagnozowana cukrzyca typu II w połączeniu z objawami niewystarczającego wydzielania endogennej insuliny; obecność hiperglikemii poposiłkowej; wiek starszy i starczy; nietolerancja na inne leki obniżające poziom cukru w ​​tabletkach. Najlepsze efekty terapii glinidami obserwuje się przy zachowaniu niewielkiego wydzielania insuliny.

W niektórych przypadkach można zastosować insulinę o przedłużonym uwalnianiu. Repaglinid i nateglinid są szeroko rozpowszechnione. Skutki uboczne są podobne do skutków ubocznych przy stosowaniu leków sulfonylomocznikowych.

Biguanidy. Z tej grupy leków najczęściej stosowana jest metformina. Istnieje kilka mechanizmów hipoglikemicznego działania leków. Metformina zmniejsza intensywność glukoneogenezy w wątrobie, prowadząc do zmniejszenia powstawania glukozy.

Pod jego wpływem wzrasta wrażliwość tkanek na insulinę. Ponadto lek ma łagodnie wyraźne działanie anoreksogenne. Ponadto spowalnia wchłanianie węglowodanów w jelicie. Podczas stosowania leku następuje spadek LDL, a także całkowitego cholesterolu w osoczu krwi.

Lek zmniejsza stężenie fibrynogenu we krwi i przyspiesza trombolizę, czyli działa fibrynolitycznie. Metforminę przepisuje się głównie w przypadku cukrzycy typu II z otyłością lub hiperlipidemią. Pojedyncza dawka leku wynosi 500 - 1000 mg, dziennie - 2,5-3 g.

Częstotliwość podawania zależy od dawki i wynosi 1-3 razy dziennie. W nocy pod wpływem leku zmniejsza się tworzenie glukozy w wątrobie.

Dlatego najbardziej wskazane jest rozpoczęcie leczenia od przyjmowania leku raz dziennie wieczorem, aby zapobiec rozwojowi hiperglikemii rano.

Lek może być stosowany w monoterapii z dietą lub w połączeniu z lekami insulinowymi lub sulfonylomocznikowymi.

Leczenie skojarzone jest zalecane, jeśli monoterapia nie przynosi pożądanego efektu. Najgroźniejszym powikłaniem stosowania biguanidów jest kwasica mleczanowa.

Wzrost poziomu mleczanów we krwi wiąże się ze wzrostem jego powstawania w mięśniach, a także z tym, że głównym substratem glukoneogenezy jest mleczan, który jest tłumiony podczas terapii lekami z tej grupy.

W przypadku badania rentgenowskiego z użyciem substancji zawierających jod, przed znieczuleniem ogólnym, a także w okresie okołooperacyjnym konieczne jest czasowe odstawienie metforminy.

W niektórych przypadkach odnotowuje się szereg skutków ubocznych, takich jak wzdęcia, nudności, biegunka, dyskomfort w nadbrzuszu, zmniejszony apetyt i metaliczny posmak w ustach.

Zaburzenia dyspeptyczne powstają w wyniku spowolnienia wchłaniania glukozy w jelicie, co prowadzi do nasilenia procesów fermentacyjnych.

Czasami rozwijają się reakcje alergiczne. Stan hipoglikemii rozwija się w niezwykle rzadkich przypadkach, co wiąże się z brakiem wzrostu wydzielania insuliny pod wpływem metforminy.

Istnieje szereg przeciwwskazań do stosowania metforminy. Należą do nich stan niedotlenienia, kwasica, dysfunkcja wątroby, nerek, płuc, niewydolność serca, podeszły wiek.

Leczenie metforminą wymaga monitorowania stężenia hemoglobiny raz na 1 miesięcy, stężenia kreatyniny i transaminaz w surowicy raz do roku. Jeśli to możliwe, poziom mleczanu we krwi jest monitorowany raz na 6 miesięcy.

Badanie krwi na mleczan jest wykonywane w nagłych wypadkach, gdy pojawia się ból mięśni. Normalny poziom mleczanu to 1,3-3 mmol/L.

Tiazolidynodiony lub uczulacze. To nowa grupa leków obniżających poziom cukru w ​​tabletkach. Leki te eliminują oporność tkanek na insulinę, która jest główną przyczyną cukrzycy typu II.

Ponadto uczulacze mają działanie hipolipidemiczne.

Zmniejszają ilość trójglicerydów i jednocześnie zwiększają zawartość HDL, które mają właściwości przeciwmiażdżycowe.

Tak więc wraz z leczeniem cukrzycy prowadzona jest profilaktyka układu sercowo-naczyniowego. Dwa najczęściej stosowane leki w tej grupie to rosiglitazon i pioglitazon.

Stosowanie tych leków nie powoduje rozwoju stanu hipoglikemii, ponieważ nie powodują wzrostu wydzielania insuliny przez trzustkę.

Leczenie glitazonami wymaga monitorowania aktywności aminotransferaz w surowicy raz w roku.

Mogą wystąpić następujące działania niepożądane: zaburzenia czynności wątroby, obrzęk, przyrost masy ciała.

Istnieje szereg wskazań do przepisywania leków z tej grupy: nowo rozpoznana cukrzyca typu II z objawami oporności tkanek na insulinę, jeśli dietoterapia jest nieskuteczna; brak efektu przyjmowania sulfonylomoczników i biguanidów; nietolerancja na inne leki obniżające poziom cukru w ​​tabletkach.

Przeciwwskazania: ponad 2-krotny wzrost liczby transaminaz w surowicy krwi, niewydolność serca III, IV stopnia. Być może połączone stosowanie leków z tej grupy z lekami sulfonylomocznikowymi, metforminą lub insuliną.

inhibitory a-glukozydazy. Stosowany jest głównie lek glucobay (akarboza). Absorpcja di- i oligosacharydów nie zachodzi w jelicie. Początkowo rozkładane są na cukry proste, które mogą być wchłaniane w jelitach.

Rozszczepienie następuje pod wpływem α-glikozydów. Glucobay blokuje α-glukozydazy, co prowadzi do zmniejszenia wchłaniania węglowodanów w jelicie.

Blokada enzymów trawiennych jest odwracalna. Pod wpływem glucobay zmniejsza się hiperglikemia poposiłkowa (po jedzeniu). Spadek występuje średnio o 2,2 mmol / l.

Glucobay ma pozytywny efekt terapeutyczny tylko wtedy, gdy dieta pacjenta zawiera tylko złożone węglowodany. Jeśli cukry proste są przyjmowane w pożywieniu, leczenie glucobay jest nieskuteczne.

Leczenie lekiem rozpoczyna się od małej dawki, która wynosi 50 mg 3 razy dziennie przed posiłkami. Stopniowo dawkę zwiększa się do 100 mg 3 razy dziennie.

Efekt osiąga się, jeśli tabletki nie są żute i przyjmowane bezpośrednio przed posiłkami lub w trakcie posiłków. Stan hipoglikemii nie jest charakterystyczny dla monoterapii glukobayją.

Mogą wystąpić następujące działania niepożądane: wzdęcia, biegunka, reakcje alergiczne. Zaburzenia dyspeptyczne powstają w wyniku tego, że niestrawione węglowodany dostają się do jelita grubego, gdzie są przetwarzane przez florę bakteryjną, czemu towarzyszy znaczne tworzenie się gazów.

Przeciwwskazania: choroby jelit z zaburzeniami wchłaniania, ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, uchyłki, owrzodzenia, zwężenia i szczeliny przewodu pokarmowego, nietolerancja akarbozy.

Nie zaleca się stosowania leku w okresie ciąży, laktacji, a także dla osób poniżej 18 roku życia.

Wykład nr 7. Powikłania cukrzycy. Kwasica ketonowa

Ostre powikłania cukrzycy stanowią poważne zagrożenie dla życia pacjentów. Ostre powikłania obejmują śpiączkę hiperglikemiczną i hipoglikemiczną.

Rozwija się najczęstszy stan hipoglikemii, który występuje z szybkim spadkiem poziomu glukozy we krwi. Śpiączka hiperglikemiczna dzieli się na kwasy ketonowe, hiperosmolarne i hiperlaktacydemiczne (kwas mlekowy).

Cukrzycowa kwasica ketonowa to ostra dekompensacja procesów metabolicznych w wyniku postępującego niedoboru insuliny, objawiająca się gwałtownym wzrostem zawartości glukozy i ciał ketonowych we krwi, a także rozwojem kwasicy metabolicznej.

Zaburzenia metaboliczne w rozwoju kwasicy ketonowej przebiegają w kilku etapach.

Pierwszy etap - dekompensacja procesów metabolicznych - objawia się występowaniem klinicznych objawów hiperglikemii i glukozurii. Następuje wzrost poziomu glukozy we krwi i jej pojawienie się w moczu.

Drugi etap to kwasica ketonowa. Następuje postęp zaburzeń metabolicznych, obserwuje się objawy zatrucia, które objawia się depresją świadomości w postaci otępienia lub splątania, a także innymi charakterystycznymi objawami klinicznymi. Badanie laboratoryjne wykazało hiperglikemię, ostro pozytywną reakcję na aceton w moczu.

Trzeci etap to stan przedśpiączkowy. Istnieje wyraźniejszy ucisk świadomości aż do otępienia.

Czwarty etap to śpiączka. Następuje głębokie naruszenie wszystkich rodzajów metabolizmu, świadomość jest całkowicie nieobecna. Ten stan stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.

Dość często ostre zaburzenia metaboliczne w cukrzycy, którym towarzyszy wysoki poziom glikemii, ketonurii, kwasicy i upośledzenia świadomości dowolnego stopnia, łączy się terminem „ketoza cukrzycowa”. Ten stan patologiczny jest najbardziej charakterystyczny dla cukrzycy typu I.

W większości przypadków stan kwasicy ketonowej rozwija się w wyniku zmiany schematu leczenia w postaci długotrwałego przeskoku lub całkowitego nieautoryzowanego wycofania leków.

W większości pacjenci robią to, jeśli nie mają apetytu, gorączki, nudności, wymiotów.

Dość często okazuje się, że przerwa w przyjmowaniu tabletek obniżających poziom cukru wynosiła kilka miesięcy, a nawet lat. Drugie miejsce wśród przyczyn kwasicy ketonowej zajmują ostre choroby zapalne, zaostrzenie chorób przewlekłych i zakaźnych. Może istnieć połączenie obu przyczyn.

Błędy w insulinoterapii, takie jak niewystarczające dawkowanie lub podanie nieodpowiedniego leku, również powodują rozwój kwasicy ketonowej. Zarówno przyczyną, jak i skutkiem kwasicy ketonowej może być zawał mięśnia sercowego i udar mózgu.

Rozwój kwasicy ketonowej jest możliwy w czasie ciąży, kiedy następuje wzrost zapotrzebowania na insulinę i pojawienie się na nią względnej oporności tkanek. Kwasica ketonowa występuje w stresujących warunkach, takich jak wstrząs, posocznica, uraz i operacja.

Główną rolę w patogenezie kwasicy ketonowej odgrywa ostry niedobór insuliny. W efekcie dochodzi do zmniejszenia dopływu glukozy do komórek, a w efekcie rozwija się stan hiperglikemii. Z naruszeniem wykorzystania glukozy przez komórki w tkankach rozwija się głód energetyczny.

Powoduje to wzrost uwalniania do krwiobiegu hormonów takich jak glukagon, kortyzol, adrenalina, ACTH i hormon wzrostu. Hormony te mają działanie przeciwne do insuliny, tj. powodują nasilenie procesów glukoneogenezy, glikogenolizy, proteolizy i lipolizy. W wyniku pobudzenia glukoneogenezy wzrasta synteza glukozy w wątrobie, która przedostaje się do krwiobiegu, zwiększając istniejącą hiperglikemię. Hiperglikemia prowadzi do wzrostu osmolarności osocza, w wyniku czego płyn z komórek przedostaje się do łożyska naczyniowego. W rezultacie rozwija się odwodnienie komórkowe, ilość elektrolitów w komórce gwałtownie spada, przede wszystkim zmniejsza się ilość potasu.

Gdy próg przepuszczalności nerek dla glukozy zostanie przekroczony, dostaje się ona do moczu, czyli rozwija się glukozuria. Ponieważ glukoza jest substancją osmotycznie aktywną, woda i elektrolity dostają się z nią do moczu.

W rezultacie rozwija się odwodnienie organizmu, obserwuje się poważne zaburzenia elektrolitowe, krzepnięcie krwi, prowadzące do zakrzepicy.

W wyniku ciężkiego odwodnienia i hipowolemii zmniejsza się intensywność przepływu krwi przez nerki i mózg, co prowadzi do niedotlenienia tkanek.

Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki powoduje pojawienie się oligonurii lub anurii, co prowadzi do szybkiego wzrostu stężenia glukozy we krwi. Niedotlenienie tkanek powoduje aktywację glikolizy beztlenowej i wzrost zawartości mleczanów, których nie można wykorzystać w wyniku niedoboru dehydrogenazy mleczanowej na tle niedoboru insuliny. Prowadzi to do kwasicy mleczanowej.

Zwiększona zawartość hormonów przeciwwyspowych prowadzi do aktywacji lipolizy w tkance tłuszczowej. W efekcie we krwi wzrasta zawartość wolnych kwasów tłuszczowych, które w nadmiarze dostają się do wątroby.

Wolne kwasy tłuszczowe są w tym przypadku głównym źródłem energii, co powoduje pojawienie się we krwi dużej ilości ciał ketonowych w wyniku ich utleniania.

Szybko wzrasta liczba ciał ketonowych we krwi, co wiąże się nie tylko ze wzrostem ich produkcji, ale także z tym, że zmniejsza się ich wydalanie z moczem. Ciała ketonowe dysocjują z tworzeniem jonów wodorowych w dużych ilościach, co prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej.

Klinicznie objawi się to oddychaniem Kussmaula, a także rozwojem zespołu brzusznego. Również przy cukrzycowej kwasicy ketonowej rozwija się hipokaliemia, która prowadzi do dysfunkcji serca, zaburzeń przewodu pokarmowego, a także innych zaburzeń prowadzących do obrzęku mózgu. Przede wszystkim przy zaburzeniach metabolicznych cierpi ośrodkowy układ nerwowy, co objawia się postępującym upośledzeniem świadomości.

Rozwój śpiączki ketonowej jest ostatnim etapem cyklu kwasicy ketonowej. Poprzedzają go trzy etapy: ketoza, kwasica ketonowa, prekoma. Każdy etap, zbliżając się do śpiączki, charakteryzuje się nasileniem zaburzeń metabolicznych, co nasila objawy kliniczne i prowadzi do większej depresji świadomości.

W większości przypadków śpiączka ketonowa rozwija się przez kilka dni. Etapy ketozy charakteryzują się następującymi objawami klinicznymi: suchość błon śluzowych i skóry o charakterze progresywnym, pojawienie się pragnienia, wielomocz, wzrost osłabienia, zmniejszenie apetytu i masy ciała. Pacjenci skarżą się na bóle głowy i zwiększoną senność.

W wydychanym powietrzu wyczuwalny jest delikatny zapach acetonu. Kryterium rozpoznania ketozy jest wykrycie ketonurii. Wraz z postępem zaburzeń metabolicznych rozwija się etap kwasicy ketonowej.

Klinicznie objawia się pojawieniem się objawów ogólnego odwodnienia w postaci suchości błon śluzowych, zmniejszenia napięcia języka, skóry, mięśni i turgoru skóry, tendencji do niedociśnienia tętniczego, tachykardii, skąpomoczu oraz objawów krzepnięcia krwi obserwowane, takie jak wzrost hematokrytu, leukocytoza i erytremia.

W większości przypadków w wyniku zatrucia organizmu pojawiają się nudności i wymioty. Wraz z postępem kwasicy ketonowej wymioty stają się coraz częstsze, pogarszając odwodnienie organizmu. Wymiociny mają zwykle kolor krwistobrązowy. Rytm oddychania jest zaburzony, pojawia się oddech Kussmaula.

Zapach acetonu od pacjenta jest wyraźniej zdefiniowany. Występuje niedowładne rozszerzenie naczyń włosowatych, co powoduje pojawienie się rumieńca cukrzycowego.

Dość często pacjenci obawiają się bólu brzucha bez wyraźnej lokalizacji, występuje napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha. Objawy te pojawiają się w wyniku podrażnienia otrzewnej i splotu słonecznego przez ciała ketonowe, drobnych krwotoków w otrzewnej oraz niedowładu jelit.

Stadium precoma wyróżnia się postępem zaburzeń świadomości, objawami odwodnienia i zatrucia. W przypadku braku leczenia następuje progresja uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, która kończy się rozwojem śpiączki.

Śpiączka charakteryzuje się całkowitym brakiem świadomości. Ostry zapach acetonu, oddech Kussmaula, blada twarz, rumieniec na policzkach.

Charakterystyczne są oznaki odwodnienia: suchość błon śluzowych, języka, skóry. Zmniejsza się turgor tkanek, a także napięcie mięśni i gałek ocznych. Ciśnienie tętnicze jest zmniejszone, puls jest częsty, słabe wypełnienie. Odruchy i wszelkiego rodzaju wrażliwość są zmniejszone lub nieobecne, w zależności od głębokości śpiączki. Jest powiększenie wątroby. Istnieją 4 formy śpiączki ketonowej.

1. Postać sercowo-naczyniowa. Wiodący w obrazie klinicznym jest ciężki zapaść w połączeniu z wyraźnym spadkiem ciśnienia, zarówno tętniczego, jak i żylnego. Często ta forma śpiączki jest powikłana zakrzepicą naczyń wieńcowych, naczyń płucnych, kończyn dolnych i innych narządów.

2. Postać żołądkowo-jelitowa. Charakteryzuje się powtarzającymi się wymiotami, bólem brzucha o nieokreślonej lokalizacji, napięciem mięśni przedniej ściany brzucha. Podczas badania stwierdza się oznaki podrażnienia otrzewnej, a we krwi obserwuje się leukocytozę neutrofilową.

3. Forma nerek. Występują objawy ostrej niewydolności nerek (białkomocz, cylindrycznuria, hiperazotemia).

4. Forma encefalopatyczna. Jest to typowe dla osób starszych, zwłaszcza w przypadku miażdżycy naczyń mózgowych. Objawia się objawami mózgowymi, a także objawami ogniskowymi, takimi jak niedowład połowiczy, asymetria odruchów i pojawienie się objawów piramidalnych.

Diagnoza opiera się na badaniu krwi w celu określenia poziomu glikemii i składu gazów. Kwasica ketonowa charakteryzuje się kwasicą metaboliczną. W takim przypadku pH można obniżyć do 6,8.

W badaniu palpacyjnym występuje zmniejszony turgor tkanek i gałek ocznych, skóra i błony śluzowe są suche. Podczas badania dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi, spadku temperatury ciała, a także obniżonego napięcia mięśniowego i odruchów ścięgnistych.

W przypadku depresji ośrodka oddechowego i rozwoju obrzęku płuc konieczna jest intubacja. Konieczne jest przeprowadzenie terapii nawadniającej. W ciągu pierwszej godziny wstrzykuje się 1 litr izotonicznej soli fizjologicznej. W drugiej i trzeciej godzinie wstrzykuje się 500 ml roztworu. W przyszłości szybkość podawania płynów wyniesie 300 ml/h. Gdy zawartość glukozy we krwi spada i wynosi mniej niż 14 mmol / l, zaczynają wlewać 10% roztwór glukozy.

Całkowita objętość podawanego płynu powinna wynosić co najmniej 15% masy ciała. Jednocześnie korygowane są zaburzenia elektrolitowe. Osiąga się to poprzez infuzję roztworów zawierających potas. Jeżeli zawartość potasu w surowicy krwi jest mniejsza niż 3 mmol/l, konieczny jest wlew 4% roztworu chlorku potasu w dawce 3 g/h.

Jeśli zawartość potasu wynosi 3-4 mmol / l, wprowadza się również chlorek potasu, ale jego dawka wynosi 2 g / h, a przy potasem 4-5 mmol / l - 1,5 g / h. Należy prowadzić insulinoterapię, przestrzegając następujących zasad: insulinę podaje się dożylnie lub głęboko domięśniowo, stosuje się leki krótko działające.

W pierwszej godzinie po podaniu dożylnym dawka wynosi 10 jednostek, po wstrzyknięciu domięśniowym - 16 jednostek. Następnie podaje się 6 jednostek insuliny co godzinę.

Gdy poziom glukozy we krwi wynosi 12-14 mmol / l, ilość insuliny spada do 3 jednostek na godzinę, jeśli zawartość potasu we krwi jest mniejsza niż 4 mmol / l, podaje się ją dodatkowo, a podawanie insuliny zawiesza.

W przypadku braku spadku ilości glukozy po godzinie od rozpoczęcia terapii, nawet o 10%, ponownie wprowadza się 10-20 jm insuliny krótkodziałającej. Jeśli pH krwi jest mniejsze niż 7,1 użyj dożylnego wodorowęglanu sodu.

W celu uzyskania informacji o jakości i ilości wydalanego moczu wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego. Ponieważ śpiączce towarzyszy niedowład żołądka, istnieje możliwość rozwoju aspiracji. Aby temu zapobiec, zakłada się zgłębnik żołądkowy. Aby osiągnąć pozytywny efekt terapeutyczny, konieczne jest poznanie bezpośredniej przyczyny śpiączki ketonowej i podjęcie działań w celu jej wyeliminowania.

Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem jest obrzęk mózgu. W 90% przypadków to powikłanie prowadzi do śmierci. W przypadku obrzęku mózgu dochodzi do obrzęku neuronów i neurogleju z jednoczesnym zmniejszeniem ilości płynu pozakomórkowego.

Jest to tak zwany komórkowy lub cytotoksyczny wariant obrzęku mózgu. Uważa się, że patogeneza tego powikłania wynika z faktu, że w neuronach mózgu wzrasta tworzenie się sorbitolu i fruktozy. Dzieje się tak w wyniku aktywacji szlaku sorbitolowego metabolizmu glukozy.

Ponadto obrzęk mózgu jest związany z występowaniem niedotlenienia mózgu. Pod jego wpływem zmniejsza się aktywność ATP-azy sodowo-potasowej w neuronach. Prowadzi to do akumulacji jonów sodu i wody w tych komórkach.

Za częstszą przyczynę obrzęku mózgu w leczeniu kwasicy ketonowej uważa się zbyt szybki spadek osmolarności osocza przy wprowadzaniu dużych ilości płynów i insuliny. W celu skorygowania stanu kwasowo-zasadowego w kwasicy ketonowej stosuje się dożylnie wodorowęglan sodu, co prowadzi do zachwiania równowagi między pH płynu mózgowo-rdzeniowego a krwią obwodową. Ta nierównowaga prowadzi do ułatwienia przepływu wody do neuronów mózgu z przestrzeni międzykomórkowej.

W większości przypadków powikłanie rozwija się 6 godzin po rozpoczęciu leczenia śpiączki kwasicy ketonowej. Jeśli świadomość pacjenta pozostaje zachowana, wówczas rozwój obrzęku mózgu objawia się pogorszeniem stanu zdrowia, zawrotami głowy, bólem głowy, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami widzenia, gorączką, napięciem gałki ocznej i niestabilnością parametrów hemodynamicznych.

Jeśli pacjent jest nieprzytomny, podstawą podejrzeń rozwoju obrzęku mózgu będzie brak dodatniej dynamiki przy jednoczesnej poprawie glikemii krwi. Jeżeli podczas badania nie wystąpi reakcja źrenic na światło, zostanie stwierdzony obrzęk nerwu wzrokowego i oftalmoplegia, rozpoznanie obrzęku mózgu uważa się za potwierdzone. W niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie tomografii komputerowej i encefalografii ultradźwiękowej. Powikłania leczy się diuretykami osmotycznymi. W tym celu przeprowadza się dożylne podawanie mannitolu w kroplówce. Dawkę leku podaje się w ilości 1-2 g / kg. Ponadto lasix wstrzykuje się dożylnie w dawce 80-120 mg i hipertoniczny roztwór chlorku sodu w objętości 10 ml.

Stosowanie preparatów glikokortykoidowych w każdym przypadku ustalane jest indywidualnie. Aby zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe, konieczne jest podjęcie działań w celu uzyskania hipotermii mózgu, a także aktywnej wentylacji płuc.

Inne powikłania leczenia śpiączki kwasicy ketonowej, które występują rzadziej, to obrzęk płuc, ostra niewydolność sercowo-naczyniowa, DIC, zasadowica metaboliczna i asfiksja. Aby zapobiec rozwojowi wszystkich tych powikłań, należy stale monitorować hemostazę, hemodynamikę, kontrolować stan kwasowo-zasadowy krwi, jej osmolarność, a także pojawianie się objawów neurologicznych.

Wykład nr 8. Śpiączka hiperosmolarna

Stan, w którym występuje podwyższona zawartość związków silnie osmotycznych we krwi, takich jak sód i glukoza, nazywany jest hiperosmolarnością. W wyniku słabej dyfuzji tych substancji do komórek pojawia się dość wyraźna różnica ciśnienia onkotycznego między płynem zewnątrz- i wewnątrzkomórkowym.

W rezultacie najpierw rozwija się odwodnienie wewnątrzkomórkowe, które następnie prowadzi do ogólnego odwodnienia organizmu. Odwodnienie wewnątrzkomórkowe podlega przede wszystkim komórkom mózgowym. Największe ryzyko rozwoju stanu hiperosmolarności występuje w cukrzycy typu II, częściej u osób starszych. W cukrzycy typu 50 śpiączka hiperosmolarna rozwija się niezwykle rzadko. Śpiączce hiperosmolarnej towarzyszy wysoki poziom glikemii, który może wynosić XNUMX mmol / l lub więcej. W śpiączce hiperosmolarnej nie występuje zjawisko kwasicy ketonowej. Śpiączka hiperosmolarna jest cięższym powikłaniem cukrzycy niż śpiączka kwasicy ketonowej.

Rozwój śpiączki hiperosmolarnej powoduje odwodnienie i niedobór insuliny. Odwodnienie z kolei wywołują takie stany, jak wymioty, biegunka, ostre zapalenie trzustki lub pęcherzyka żółciowego, utrata krwi, długotrwałe stosowanie leków moczopędnych, zaburzenia czynności nerek o charakterze koncentracyjnym itp. Różne urazy, interwencje chirurgiczne i długotrwałe stosowanie leków steroidowych.

Początkowo następuje wzrost stężenia glukozy we krwi. Istnieje kilka przyczyn hiperglikemii: ciężkie odwodnienie, zwiększona produkcja glukozy w wątrobie, a także duża ilość glukozy przedostająca się do krwi egzogennie. Stężenie glukozy we krwi stale wzrasta.

Fakt ten wynika z dwóch powodów. Pierwszym powodem jest naruszenie czynności nerek, w którym zmniejsza się ilość glukozy wydalanej z moczem.

Drugim powodem jest to, że nadmiar glukozy hamuje wydzielanie insuliny, przez co nie jest ona wykorzystywana przez komórki. Postępujący wzrost stężenia glukozy jest toksyczny dla komórek beta trzustki. W efekcie całkowicie przestają wytwarzać insulinę, zaostrzając istniejącą hiperglikemię. Odpowiedzią na odwodnienie jest kompensacyjny wzrost produkcji aldosteronu. Prowadzi to do hipernatremii, która podobnie jak hiperglikemia zaostrza stan hiperosmolarności.

Początkowe stadia śpiączki hiperosmolarnej charakteryzują się pojawieniem się diurezy osmotycznej. To, wraz z hiperosmolarnością osocza krwi, powoduje szybki rozwój hipowolemii, odwodnienie organizmu, zmniejszenie intensywności przepływu krwi w narządach wewnętrznych i wzrost zapadnięcia naczyń.

Ogólnemu odwodnieniu organizmu towarzyszy odwodnienie neuronów mózgowych, ciężkie zaburzenia mikrokrążenia, które jest główną przyczyną zaburzeń świadomości i pojawienia się innych objawów neurologicznych. Odwodnienie prowadzi do wzrostu lepkości krwi. To z kolei powoduje, że do krwiobiegu dostaje się nadmiar tromboplastyny ​​tkankowej, co ostatecznie prowadzi do rozwoju DIC.

Rozwój objawów śpiączki hiperosmolarnej następuje powoli – kilka dni lub tygodni. Początkowo obserwuje się wzrost objawów dekompensacji cukrzycy, takich jak pragnienie, utrata masy ciała i wielomocz. W tym samym czasie pojawiają się drgania mięśni, które stale rosną i zamieniają się w drgawki o charakterze lokalnym lub uogólnionym. Naruszenie świadomości można zaobserwować już w pierwszych dniach choroby. Po pierwsze, zaburzenia te objawiają się spadkiem orientacji w otaczającej przestrzeni. Ciągle postępujące zaburzenia świadomości mogą przejść w stan śpiączki, poprzedzony pojawieniem się halucynacji i majaczenia.

Śpiączka hiperosmolarna charakteryzuje się wielopostaciowymi objawami neurologicznymi, objawiającymi się drgawkami, niedowładem i paraliżem, zaburzeniami mowy, pojawieniem się oczopląsu i patologicznymi objawami oponowymi. Zwykle połączenie tych objawów uważa się za ostre naruszenie krążenia mózgowego.

Podczas badania ujawniają się objawy ciężkiego odwodnienia: suchość skóry i widoczne błony śluzowe, turgor skóry, zmniejszone napięcie mięśni i gałek ocznych, widoczne są spiczaste rysy twarzy. Oddychanie staje się płytkie, częste.

Brak zapachu acetonu w wydychanym powietrzu. Występuje spadek ciśnienia krwi, częsty puls. Dość często temperatura ciała wzrasta do wysokich wartości. Zwykle końcowym etapem jest rozwój wstrząsu hipowolemicznego, który jest spowodowany wyraźnymi zaburzeniami krążenia.

Podczas badania krwi występuje wzrost ilości glukozy do 50 mmol / l i więcej, hipernatremia, hiperchloremia, hiperazotemia, poliglobulia, erytrocytoza, leukocytoza i wzrost hematokrytu. Charakterystyczną cechą wyróżniającą jest wzrost osmolarności osocza, która zwykle wynosi 285-295 mosmol/l.

W porównaniu ze śpiączką ketonową terapia hiperosmolarna ma swoje własne cechy. W tym przypadku terapia ma na celu wyeliminowanie odwodnienia organizmu, zwalczanie wstrząsu hipowolemicznego, a także normalizację wskaźników stanu kwasowo-zasadowego. W przypadku rozwoju śpiączki hiperosmolarnej pacjenci są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Na etapie leczenia przedszpitalnego wykonuje się płukanie żołądka i wprowadzenie cewnika moczowego. Niezbędnym środkiem jest ustanowienie tlenoterapii. Na oddziale intensywnej terapii wykonywane są następujące badania laboratoryjne: oznaczanie poziomu glikemii, poziomu potasu, sodu, mocznika, mleczanu, ciał ketonowych, kreatyniny w surowicy, wskaźników stanu kwasowo-zasadowego i efektywnej osmolarności osocza.

Terapię nawadniającą w śpiączce hiperosmolarnej prowadzi się w większej objętości niż w śpiączce ketonowej. Ilość podawanego dożylnie płynu sięga 6-10 litrów na dobę. W pierwszej godzinie tego rodzaju terapii podaje się dożylnie 1-1,5 litra płynu, w drugiej i trzeciej godzinie wstrzykuje się 0,5-1 litra, w kolejnych godzinach - 300-500 ml.

Wybór roztworu do podawania dożylnego zależy od zawartości sodu we krwi. Jeśli poziom sodu w surowicy krwi przekracza 165 mEq / l, wprowadzenie roztworów soli jest przeciwwskazane. W takim przypadku terapia nawadniająca rozpoczyna się od wprowadzenia 2% roztworu glukozy.

Jeśli poziom sodu wynosi 145-165 meq / l, terapię nawadniającą prowadzi się 0,45% (hipotonicznym) roztworem chlorku sodu. Już podczas nawadniania dochodzi do wyraźnego obniżenia poziomu glikemii z powodu zmniejszenia jego stężenia we krwi.

Przy tego rodzaju śpiączce występuje duża wrażliwość na insulinę, dlatego jej dożylne podawanie odbywa się w minimalnych dawkach, czyli około 2 jednostek krótko działającej insuliny na godzinę.

W przypadku obniżenia poziomu glikemii o więcej niż 5,5 mmol/l i osmolarności osocza o więcej niż 10 mosmol/l na godzinę może rozwinąć się obrzęk płuc i mózgu. W przypadku spadku poziomu sodu po 4-5 godzinach od rozpoczęcia terapii nawadniającej, przy zachowaniu wyraźnego poziomu hiperglikemii, konieczne jest cogodzinne dożylne podawanie insuliny w dawce 6-8 jm. Po osiągnięciu poziomu glikemii poniżej 13,5 mmol/l dawka insuliny zmniejsza się o połowę i wynosi średnio 3-5 U/h.

Wskazaniami do zmiany na podskórne podawanie insuliny jest utrzymanie glikemii na poziomie 11-13 mmol/l, brak kwasicy o jakiejkolwiek etiologii oraz eliminacja odwodnienia organizmu. Dawka insuliny w tym przypadku jest taka sama i podawana w odstępach 2-3 godzinnych, w zależności od poziomu glikemii. Powrót do niedoboru potasu we krwi może rozpocząć się natychmiast po jego wykryciu lub po 2 godzinach od rozpoczęcia terapii infuzyjnej.

Niedobór potasu zaczyna być przywracany natychmiast po jego wykryciu, jeśli funkcja nerek jest zachowana. Ilość podawanego dożylnie potasu zależy od jego poziomu we krwi. Jeżeli ilość potasu jest mniejsza niż 3 mmol/l, to co godzinę podaje się dożylnie 3 g chlorku potasu, jeśli zawartość potasu wynosi 3-4 mmol/l - 2 g chlorku potasu, 4-5 mmol/l - 1 g chlorku potasu. Gdy poziom potasu osiągnie 5 mmol/l lub więcej, podawanie roztworu chlorku potasu należy przerwać.

Oprócz tych środków konieczne jest zwalczanie zapaści, prowadzenie antybiotykoterapii. W celu zapobiegania zakrzepicy heparynę podaje się dożylnie w dawce 5000 jm 2 razy dziennie pod obowiązkową kontrolą układu hemostazy.

Wykład nr 9. Kwasica mleczanowa i śpiączka hiperlaktacydemiczna

Kwasica mleczanowa to stan kwasicy metabolicznej, który wynika z podwyższonego poziomu kwasu mlekowego we krwi. Kwasica mleczanowa nie jest specyficznym powikłaniem cukrzycy. Ten stan ma charakter polietiologiczny. Rozwój kwasicy mleczanowej może być wywołany przez różne choroby i stany, którym towarzyszy niedotlenienie tkanek, a także wzrost intensywności tworzenia i zmniejszenie wykorzystania mleczanu. W przypadkach, którym towarzyszy niedotlenienie tkanek, rozwija się kwasica mleczanowa typu A. Może to być wstrząs kardiogenny, endotoksyczny, hipowolemiczny, niedokrwistość, zatrucie tlenkiem węgla, padaczka lub guz chromochłonny. W stanach patologicznych charakteryzujących się wzrostem tworzenia i spadkiem wykorzystania mleczanu rozwija się kwasica mleczanowa typu B.₁. Jest to typowe dla niewydolności nerek lub wątroby, chorób onkologicznych i hemoblastoz, ciężkich infekcji, niewyrównanej cukrzycy. Kwasica mleczanowa typu B₂ rozwija się pod wpływem biguanidów, zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym, cyjankami, przy nadmiernym pozajelitowym podawaniu fruktozy. Możliwe jest również rozwinięcie się kwasicy mleczanowej typu B.₃, który występuje z dziedzicznymi zaburzeniami metabolicznymi, na przykład z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub kwasicy metylomalonowej.

Mleczan jest produktem metabolicznym, który jest bezpośrednio zaangażowany w metabolizm węglowodanów. Mleczan wraz z pirogronianem jest substratem do syntezy glukozy podczas neoglukogenezy. Tworzenie mleczanu wzrasta wraz z rozwojem hipoksji, gdy glikoliza tlenowa zostaje zahamowana i aktywowana jest glikoliza beztlenowa. Produktem końcowym glikolizy beztlenowej jest kwas mlekowy. Jednocześnie mleczan jest syntetyzowany w organizmie szybciej niż zamienia się w pirogronian i jest wykorzystywany w procesie neoglukogenezy. Zwykle stosunek mleczanu do pirogronianu wyraża się jako 10:1.

Częstszy rozwój kwasicy mleczanowej w cukrzycy tłumaczy się tym, że jej często występująca dekompensacja przyczynia się do stanu przewlekłego niedotlenienia w wyniku wzrostu poziomu hemoglobiny glikowanej, która ma zwiększone powinowactwo do tlenu.

Ponadto dość często pacjenci z cukrzycą typu II, zwłaszcza osoby starsze, mają kilka chorób współistniejących. Najczęstszymi takimi chorobami są patologie układu sercowo-naczyniowego, które charakteryzują się stanem przewlekłego niedotlenienia. Stan ciężkiej hipoksji zwykle towarzyszy tak ostrym powikłaniom cukrzycy jak śpiączka ketonowa i hiperosmolarna. W takich przypadkach wynikająca z tego kwasica mleczanowa pogarsza i tak już poważny stan pacjentów. Ponadto ich rokowanie na życie staje się bardziej niekorzystne. W wyniku niedoboru insuliny w cukrzycy zmniejsza się poziom mięśniowej dehydrogenazy pirogronianowej, co prowadzi do zwiększenia syntezy mleczanów i powstania przesłanek do rozwoju kwasicy mleczanowej typu B.

Najczęstszą przyczyną kwasicy mleczanowej w cukrzycy jest przyjmowanie leków hipoglikemizujących z grupy biguanidów, takich jak fenformina i buformina. Leki te mają zdolność aktywowania glikolizy beztlenowej w jelicie cienkim i mięśniach, co z kolei prowadzi do zwiększenia produkcji mleczanu i zahamowania glukoneogenezy w wątrobie. Obecnie leki te nie są dostępne. Metformina to nowoczesny lek z grupy biguanidów. Ten lek nie powoduje tak wyraźnej akumulacji mleczanu ze względu na inne cechy strukturalne i farmakokinetyczne. Z natury kwasica mleczanowa w większości przypadków ma mieszane pochodzenie, to znaczy jest to typ A + typ B. W patogenezie mieszanej kwasicy mleczanowej zaangażowanych jest jednocześnie kilka czynników. Jednocześnie większą rolę odgrywa współistniejąca patologia, której towarzyszy niedotlenienie, a także dekompensacja cukrzycy. Na tle tych zmian w organizmie aktywuje się glikoliza beztlenowa, której towarzyszy powstawanie nadmiaru mleczanu. Ważnym dodatkowym czynnikiem w patogenezie kwasicy mleczanowej jest dodanie patologii z nerek, co prowadzi do pogorszenia wydalania mleczanu z organizmu.

Kwasica mleczanowa początkowo objawia się zwiększonym zmęczeniem, narastającym osłabieniem, sennością, nudnościami i wymiotami. Objawy te przypominają niewyrównaną cukrzycę. Głównym objawem mogącym wywołać podejrzenie kwasicy mleczanowej jest pojawienie się bólu mięśniowego, który spowodowany jest nagromadzeniem się w nich kwasu mlekowego. Ciężka kwasica metaboliczna u pacjentów z cukrzycą może rozwinąć się w ciągu zaledwie kilku godzin. Zwykle jej objawami są oddychanie Kussmaula, rozszerzenie naczyń obwodowych, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, splątanie, otępienie lub śpiączka. Przyczyną zgonu w kwasicy mleczanowej jest z reguły ostra niewydolność sercowo-naczyniowa lub porażenie ośrodka oddechowego.

Biochemiczne badanie krwi wykazuje wysoką zawartość kwasu mlekowego, obecność objawów niewyrównanej kwasicy metabolicznej. W badaniu wskaźników stanu kwasowo-zasadowego odnotowuje się wzrost luki anionowej.

Zwykle poziom mleczanu we krwi żylnej wynosi 0,5-2,2 mmol / l, w tętnicy - 0,5-1,6 mmol / l. Jeśli poziom mleczanu w surowicy krwi przekracza 5,0 mmol / l, oznacza to kwasicę mleczanową. Jeśli poziom mleczanu wynosi 2,2-5,0 mmol / l, a pH krwi tętniczej jest mniejsze niż 7,25, przemawia to również na korzyść kwasicy mleczanowej. Diagnostyka różnicowa dotyczy przede wszystkim cukrzycowej kwasicy ketonowej.

Leczenie powinno mieć na celu przede wszystkim zwalczanie wstrząsu, niedotlenienia, kwasicy i zaburzeń elektrolitowych. Niezbędne jest korygowanie zaburzeń węglowodanowych, a także leczenie chorób współistniejących, które mogą powodować rozwój kwasicy mleczanowej. Najskuteczniejszą metodą usuwania nadmiaru kwasu mlekowego z organizmu jest hemodializa. Wykorzystuje bufor bez mleczanu. Aby wyeliminować nadmiar CO₂, który powstaje w organizmie w wyniku kwasicy, przeprowadza się sztuczną hiperwentylację płuc. W tym celu pacjent musi zostać zaintubowany.

Wraz ze spadkiem pCO₂ do 25-30 mm Hg. Sztuka. następuje przywrócenie wewnątrzkomórkowego pH w hepatocytach i kardiomiocytach, co poprawia metabolizm i pomaga obniżyć poziom mleczanu we krwi. Aby ograniczyć powstawanie mleczanu, konieczne jest zwiększenie aktywności enzymów, takich jak dehydrogenaza pirogronianowa i syntetaza glikogenu. Osiąga się to poprzez dożylny wlew glukozy w ilości 5 – 12,5 g/h w połączeniu z krótko działającą insuliną, której dawka wynosi 2-4 – 6 jednostek na godzinę. Oprócz tych środków konieczne jest przepisanie leków wazo- i kardiotonicznych, biorąc pod uwagę parametry hemodynamiczne. Stosuje się 7,0% wodorowęglan sodu przy pH ‹ 100. Lek ten podaje się jednorazowo bardzo powoli dożylnie w objętości XNUMX ml.

Wykład nr 10. Hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

Hipoglikemia najczęściej wikła przebieg cukrzycy u pacjentów leczonych insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Hipoglikemia to zespół kliniczny spowodowany nieprawidłowo niskim poziomem glukozy w osoczu krwi. Hipoglikemia może mieć łagodny przebieg, jeśli pacjent radzi sobie z nią samodzielnie, dostarczając odpowiednią ilość węglowodanów. W przypadku ciężkiej hipoglikemii odnotowuje się utratę przytomności, która wymaga dożylnego podania glukozy lub glukagonu. W większości przypadków stan hipoglikemii obserwuje się u pacjentów poddawanych intensywnej insulinoterapii. Szczególnie często stan hipoglikemii rozwija się u starszych pacjentów cierpiących na cukrzycę typu II i otrzymujących leki przeciwcukrzycowe z grupy glibenklamidu, które mają długi okres półtrwania i skumulowany efekt. Dość często hipoglikemia u takich pacjentów ma charakter nawracający. Skrajnym objawem stanu hipoglikemicznego jest śpiączka hipoglikemiczna. Definiuje się ją jako ostry, zagrażający życiu stan, spowodowany gwałtownym i wyraźnym spadkiem poziomu glukozy we krwi, co z kolei powoduje rozwój głodu energetycznego komórek organizmu, obrzęk substancji mózgowej, a w zaawansowanych przypadkach obłuszczenie a nawet decerebracja. Zazwyczaj hipoglikemia w cukrzycy występuje z szybkim spadkiem poziomu glukozy do dolnej granicy normy - 3,3 mmol / l. Objawy hipoglikemii mogą rozwinąć się już przy glikemii 4-6 mmol / l.

W takich przypadkach przez krótki czas występuje wyraźny spadek poziomu glikemii we krwi. Ponadto w przypadku stałej i przedłużającej się hiperglikemii w cukrzycy symulowana jest bierna dyfuzja glukozy do tkanek. Ponieważ błony komórkowe są przystosowane do hiperglikemii w cukrzycy, gdy poziom glikemii we krwi spada, zatrzymuje się bierna dyfuzja glukozy w tkance, co prowadzi do głodu energetycznego komórek mózgowych.

Główną przyczyną rozwoju hipoglikemii jest nadmiar insuliny w organizmie w stosunku do ilości węglowodanów dostarczanych z pożywieniem lub ze źródeł endogennych (produkcja glukozy przez wątrobę), a także przyspieszone wykorzystanie węglowodanów podczas intensywnej pracy mięśniowej. Do rozwoju hipoglikemii wywołują następujące czynniki: nadmierna aktywność fizyczna, spożywanie alkoholu, zaburzenia diety w postaci nieprawidłowej diety lub niewystarczającej zawartości węglowodanów w niej, a także przedawkowanie insuliny lub tabletek hipoglikemicznych. Do rozwoju hipoglikemii przyczynia się I trymestr ciąży, poród, przewlekłe zapalenie wątroby i wątroby w cukrzycy, nefropatia z niewydolnością nerek, niewydolność kory nadnerczy i tarczycy, a także przyjmowanie niektórych leków, np. salicylanów.

Spadek poziomu glukozy we krwi wpływa przede wszystkim na stan ośrodkowego układu nerwowego, gdyż jest on jedynym substratem metabolizmu mózgu. Kiedy poziom glukozy we krwi spada poniżej poziomu fizjologicznego, zmniejsza się jej przedostawanie się do komórek mózgowych, co prowadzi do ich głodu energetycznego. Stan ten nazywa się neuroglikopenią. Przejawia się na różnych etapach różnymi zaburzeniami neurologicznymi, które ostatecznie prowadzą do utraty przytomności i rozwoju śpiączki hipoglikemicznej. Poszczególne struktury ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się różną wrażliwością na głód energetyczny. Początkowo podczas hipoglikemii wpływają na komórki istoty szarej zlokalizowane w korze mózgowej, ponieważ mają one największą intensywność procesów metabolicznych. Fakt ten wyjaśnia pojawienie się objawów neuroglikopenii we wszystkich mniej lub bardziej wyraźnych stanach hipoglikemii. Najmniejszą wrażliwość na hipoglikemię wykazują ośrodki rdzenia przedłużonego, takie jak: oddechowy i naczynioruchowy. Wyjaśnia to fakt, że oddychanie, napięcie naczyń i czynność serca utrzymują się przez długi czas, nawet w przypadkach, gdy długotrwała hipoglikemia prowadzi do nieodwracalnego dekortykacji. Aby utrzymać poziom glukozy we krwi, jednocześnie ograniczając jej przedostawanie się do komórek mózgowych, w organizmie aktywowane są procesy glikogenolizy, glukoneogenezy, proteolizy, lipolizy, a także hamowany jest proces wykorzystania glukozy przez tkanki obwodowe. Mechanizmy te zachodzą pod kontrolą hormonów przeciwinsulinowych, do których zalicza się glukagon, katecholaminy, glukokortykoidy, hormon wzrostu, hormon adrenokortykotropowy. Stężenie tych hormonów gwałtownie wzrasta na tle hipoglikemii, co prowadzi do pobudzenia autonomicznego układu nerwowego i pojawienia się zestawu objawów autonomicznych. Ponadto rozwojowi hipoglikemii towarzyszy kompensacyjny wzrost mózgowego przepływu krwi 2-3 razy, co zapewnia wyższy poziom dopływu tlenu. Wszystkie mechanizmy kompensacyjne aktywowane podczas rozwoju stanu hipoglikemii mogą utrzymać żywotność mózgu przez stosunkowo krótki okres czasu. Jeśli czas trwania śpiączki hipoglikemicznej jest krótszy niż 30 minut, wówczas przy odpowiednim leczeniu i szybkim powrocie przytomności z reguły nie obserwuje się powikłań i konsekwencji. Długotrwała hipoglikemia stwarza zagrożenie dla życia pacjenta. W wyniku długotrwałego głodu energetycznego rozwija się obrzęk substancji mózgowej, w tkankach mózgowych pojawiają się krwotoki drobnopunktowe. Ostatecznie te zmiany patologiczne są przyczyną naruszeń w komórkach kory mózgowej o charakterze strukturalnym, a następnie - do ich śmierci.

Śpiączka hipoglikemiczna charakteryzuje się nagłym rozwojem na tle zadowalającego stanu. Rozwój śpiączki poprzedzony jest stanem łagodnej hipoglikemii, którą zatrzymuje przyjmowanie odpowiedniej ilości węglowodanów. Okresowi hipoglikemii towarzyszy pojawienie się prekursorów śpiączki hipoglikemicznej. Objawiają się one szeregiem objawów autonomicznych, takich jak nadmierne pocenie się, głód, niepokój, niepokój, kołatanie serca, rozszerzenie źrenic i podwyższone ciśnienie krwi. W przypadku rozwoju stanu hipoglikemii podczas snu pacjentom przeszkadzają koszmary senne. Dość często pojawienie się objawów autonomicznych poprzedzają objawy neuroglikopenii. Takimi objawami mogą być nieodpowiednie zachowanie, dezorientacja w przestrzeni, agresywność, zmiany nastroju, amnezja, zawroty głowy i bóle głowy, a także zaburzenia widzenia w postaci podwójnego widzenia, pojawiania się „mgły” i migotania „much”.

Nieleczona neuroglikopenia pogarsza się, co klinicznie objawia się rozwojem pobudzenia psychoruchowego, hipertoniczności mięśni, drgawek tonicznych lub klonicznych. Ten stan trwa krótko i jest zastępowany śpiączką. Śpiączka hipoglikemiczna charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi: obfite pocenie się, zwiększone napięcie mięśniowe, pojawienie się zespołu konwulsyjnego.

Jasność obrazu klinicznego zależy od szybkości spadku poziomu glukozy we krwi: im szybciej to się dzieje, tym jaśniejsze są objawy kliniczne. Zwiastun śpiączki hipoglikemicznej nie pojawia się we wszystkich przypadkach. Jeśli cukrzyca postępuje wystarczająco długo i towarzyszy jej rozwój neuropatii autonomicznej, a także częsta śpiączka hipoglikemiczna, pacjenci nie odczuwają prekursorów wystąpienia tego stanu patologicznego. Jeśli śpiączka hipoglikemiczna trwa przez długi czas, pojawiają się oznaki obrzęku mózgu.

Takimi objawami są zwykle hemiplegia, sztywność karku i inne patologiczne objawy natury neurologicznej. Również pojawienie się płytkiego oddychania, obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie lub całkowite odruchy, wykrycie bradykardii. Śmierć następuje w wyniku dekortykacji i decerebracji. Oznaką wystąpienia tych stanów jest brak reakcji źrenic na światło.

Podczas badania krwi następuje spadek poziomu glukozy do 3 mmol / l i poniżej. Reakcja na aceton w moczu może być dodatnia, co jest związane z wcześniejszą dekompensacją cukrzycy. W diagnostyce różnicowej z ostrym incydentem naczyniowo-mózgowym konieczne są choroby zapalne mózgu, urazowe uszkodzenie mózgu i inne stany patologiczne, echoencefaloskopia, tomografia komputerowa i nakłucie kręgosłupa.

Leczenie musi być natychmiastowe. Brak leczenia w ciągu 2 godzin od wystąpienia śpiączki hipoglikemicznej znacznie pogarsza rokowanie. Początkowo konieczne jest wykonanie dożylnego wstrzyknięcia strumieniowego 40% roztworu glukozy w objętości 20-60 ml. Zwykle ilość podawanej glukozy ustalana jest na podstawie odzyskania przez pacjenta przytomności. Jeśli przytomność nie zostanie przywrócona, objętość wstrzykniętej glukozy można zwiększyć do 100 ml, przed przybyciem zespołu medycznego pogotowia ratunkowego należy wstrzyknąć domięśniowo 1 ml glukagonu. Środek ten jest nieskuteczny w przypadku hipoglikemii alkoholowej, a także w przypadku hipoglikemii na skutek przedawkowania insuliny. Brak efektu wprowadzenia glukagonu w pierwszym przypadku tłumaczy się tym, że wytwarzanie glukozy w wątrobie jest blokowane przez etanol. W drugim przypadku zapasy glikogenu w wątrobie wyczerpują się na skutek przedawkowania insuliny. Jeżeli po wprowadzeniu roztworu glukozy przytomność pacjenta szybko wróci do normy, wówczas hospitalizacja nie może zostać przeprowadzona. W pozostałych przypadkach konieczna jest pilna hospitalizacja pacjenta na oddziale endokrynologicznym lub terapeutycznym. Postępowanie lecznicze rozpoczyna się na etapie przedszpitalnym i polega na dożylnym wlewie kroplowym 10% roztworu glukozy. W szpitalu 40% roztwór podaje się dożylnie w objętości 150-200 ml. Jeśli to wydarzenie nie przyniesie skutku, istnieje możliwość wystąpienia obrzęku mózgu. W przypadku potwierdzenia tego stanu konieczna jest terapia przeciwobrzękowa. Jednocześnie za pomocą powolnego dożylnego podawania 10% roztworu glukozy konieczne jest utrzymanie jej poziomu we krwi w granicach 11-13 mmol / l. Jednocześnie wyklucza się inne przyczyny, które mogą prowadzić do utraty przytomności. Terapia przeciwobrzękowa polega na podaniu 15% roztworu mannitolu w dawce przeliczonej na 1-2 g/kg masy ciała. Po wprowadzeniu mannitolu lasix wstrzykuje się w ilości 80–120 mg i izotoniczny roztwór chlorku sodu w objętości 10 ml, oprócz tych leków, podaje się dożylnie 10 ml 25% roztworu można zastosować siarczan magnezu. Zaleca się stosowanie 20% roztworu piracetamu, który podaje się dożylnie w objętości 10-20 ml. Normalizacja świadomości pacjenta może nastąpić dopiero po kilku dniach. W tym okresie konieczna jest stała kontrola neuropatologa, dożylna kroplówka 10% roztworu glukozy i monitorowanie jej poziomu we krwi. Gdy zawartość glukozy ustabilizuje się i wynosi 13-14 mmol/l, przechodzą na podskórne podawanie insuliny krótko działającej. Lek podaje się w dawce 2-6 j.m. co 4 godziny.

Niezbędne jest zorganizowanie szkół diabetologicznych, w których pacjent jest informowany o objawach hipoglikemii, jej przyczynach i metodach łagodzenia. W przypadku zbliżającego się wysiłku fizycznego pacjent powinien zwiększyć ilość węglowodanów o 1-2 jednostki chleba, spożycie takiej ilości węglowodanów następuje przed i po wysiłku fizycznym. Jeśli planowana aktywność fizyczna trwa dłużej niż 2 godziny, to ilość podawanej insuliny w tym dniu powinna zostać zmniejszona o 25-50%. Ilość mocnych napojów alkoholowych powinna być ograniczona do 50-75 g. Ponadto, aby zapobiec rozwojowi hipoglikemii, ważne jest przestrzeganie diety. Aby zapobiec rozwojowi hipoglikemii w nocy, konieczne jest włączenie do obiadu pokarmów zawierających białko. W celu powstrzymania łagodnej hipoglikemii pacjent może zjeść cukier lub wypić słodki napój gazowany.

Wykład nr 11. Późne powikłania cukrzycy

Do późnych powikłań cukrzycy zalicza się angiopatię cukrzycową. Angiopatia cukrzycowa jest uogólnioną zmianą naczyniową, która obejmuje zarówno małe naczynia, jak i naczynia średniego i dużego kalibru.

Wraz z porażką małych naczyń, takich jak tętniczki, żyłki i naczynia włosowate, rozwija się mikroangiopatia. Wraz z porażką naczyń średniego i dużego kalibru rozwija się makroangiopatia. Mikroangiopatie prowadzą do rozwoju nefropatii cukrzycowej i retinopatii. Gdy makroangiopatia dotyka naczyń serca, mózgu i głównych naczyń kończyn dolnych. Główną rolę w rozwoju angiopatii cukrzycowej odgrywa hiperglikemia. Produkty glikozylacji są niebezpieczne. Ich działanie polega na zmianie struktury i metabolizmu białek organizmu, przede wszystkim białek błon komórkowych. Prowadzi to do zgrubienia i zwiększonej przepuszczalności tych ostatnich. Ponadto produkty glikozylacji zwiększają produkcję cytokin, które z kolei aktywują proliferację komórek i hiperplazję, zwiększają tworzenie skrzepliny z powodu zwiększonej agregacji płytek krwi. W angiopatii cukrzycowej powstaje ponadtlenek. Substancja ta dezaktywuje tlenek azotu, prowadząc do dysfunkcji śródbłonka naczyniowego. Zmiany te powodują zmniejszenie zdolności śródbłonka do wywoływania rozszerzenia naczyń krwionośnych, zwiększenie przepuszczalności ściany naczyniowej i naruszenie właściwości reologicznych krwi, co powoduje rozwój hemostazy i zakrzepicy.

1. Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa jest specyficzną zmianą nerek w cukrzycy, której towarzyszą zmiany morfologiczne w naczyniach włosowatych i tętniczkach kłębuszków nerkowych, prowadzące do ich niedrożności, zmian miażdżycowych, postępującego osłabienia funkcji filtracyjnej nerek i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

Początkowe objawy nefropatii cukrzycowej są wykrywane po 5 do 10 latach od zachorowania na cukrzycę. To powikłanie jest główną przyczyną zgonów w cukrzycy typu XNUMX.

Istnieje szereg mechanizmów rozwoju nefropatii cukrzycowej. Pod wpływem stałej hiperglikemii tętniczka doprowadzająca kłębuszka ulega rozszerzeniu. Uszkodzenie naczyń nerkowych powoduje pogrubienie błony podstawnej, upośledzenie perfuzji nerek i w efekcie wzrost ciśnienia krwi. Ponieważ dochodzi do rozszerzenia tętniczek doprowadzających i wzrostu napięcia tętniczek odprowadzających, wzrasta ciśnienie śródkłębuszkowe, które postępuje pod wpływem wzrostu objętości pierwotnego moczu. Wzrost ciśnienia wewnątrz kłębuszków prowadzi do zmiany naczyń i miąższu nerki. Przepuszczalność filtra nerkowego jest upośledzona, co objawia się mikroalbuminurią, a następnie białkomoczem. Postęp procesu prowadzi do rozwoju stwardnienia kłębuszków nerkowych, które objawia się przewlekłą niewydolnością nerek.

Nefropatia cukrzycowa charakteryzuje się kilkoma etapami: mikroalbuminurią, białkomoczem, przewlekłą niewydolnością nerek. Stadium mikroalbuminurii i białkomoczu nie jest diagnozowane podczas rutynowego badania.

Stadium mikroalbuminurii charakteryzuje się wzrostem wydalania albuminy z moczem od 30 do 300 mg na dobę. W ogólnej analizie moczu białko nie jest wykrywane. Na tym etapie nie rozwija się charakterystyczny obraz kliniczny. W niektórych przypadkach może wystąpić niewielki wzrost ciśnienia krwi.

Etap białkomoczu charakteryzuje się wzrostem wydalania białka z moczem o ponad 300 mg na dzień. Początkowo w moczu wykrywana jest wyłącznie albumina, czyli białkomocz ma charakter selektywny. W miarę postępu choroby zmniejsza się selektywność białkomoczu, co objawia się wydalaniem grubych białek - globulin - z moczem. Jeśli białkomocz przekracza 3,5 g na dzień, oznacza to rozwój zespołu nerczycowego. Klinicznie objawia się obrzękiem zlokalizowanym na twarzy. U 65–80% pacjentów rozwija się podwyższone ciśnienie krwi, przy wzroście zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego. Nadciśnienie tętnicze w nefropatii cukrzycowej jest stabilne i niewrażliwe na leki hipotensyjne. Zespół nerczycowy prowadzi do rozwoju dysproteinemii, a wraz z postępem - do hipoproteinemii.

Od czasu ustalenia uporczywej proteinurii obserwuje się zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej poniżej 80 ml / min, zmniejszenie zdolności koncentracji nerek, co prowadzi do hipoizostenurii, a następnie do wzrostu poziomu kreatynina i mocznik we krwi. To jest etap przewlekłej niewydolności nerek. Na tym etapie do białkomoczu dodaje się wszystkie objawy charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Ten etap ma przebieg progresywny, którego tempo może być różne.

Stadium przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się zmniejszeniem zapotrzebowania organizmu na egzogenną insulinę. Fakt ten tłumaczy się zmniejszeniem aktywności insulinazy, a także zmniejszeniem wiązania insuliny z białkami osocza w wyniku hipoproteinemii. Klinicznie ten etap objawia się zwiększoną tendencją do stanów hipoglikemicznych. Aby im zapobiec, konieczne jest zmniejszenie dawki podawanej insuliny i jednoczesne zwiększenie zawartości węglowodanów w pożywieniu. Nadciśnienie tętnicze jest najsilniejszym czynnikiem progresji przewlekłej niewydolności nerek. W większości przypadków na tym etapie występują różne procesy zapalne układu moczowego, takie jak wstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.

Pierwsze dwa etapy nefropatii cukrzycowej rozpoznaje się w przypadku wykrycia mikroalbuminurii w dwóch lub więcej badaniach moczu, natomiast albuminuria wynosi 30-300 mg/dobę. Liczby te charakteryzują etap mikroalbuminurii. Stopień białkomoczu rozpoznaje się, jeśli ilość albuminy przekracza 300 mg na dzień. W nefropatii cukrzycowej następuje wzrost współczynnika filtracji kłębuszkowej, który określa się za pomocą testu Rehberga.

W tym przypadku szybkość filtracji kłębuszkowej wynosi ponad 140 ml na minutę. Stadium przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się masywnym białkomoczem powyżej 3,5 g na dobę, hipoalbuminemią, hipercholesterolemią.

Aby osiągnąć pozytywny efekt, konieczne jest rozpoczęcie leczenia w pierwszym etapie nefropatii cukrzycowej. Celem terapii na tym etapie jest normalizacja poziomu ciśnienia krwi. Lekami z wyboru są inhibitory ACE.

Leki z tej grupy normalizują wskaźniki ciśnienia krwi, a także zmniejszają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i przepuszczalność błon podstawnych kłębuszków. Stosowanymi lekami są enalapryl, peryndopryl, lizynopryl itp. Zwykle stosuje się monoterapię. W przypadku prawidłowego poziomu ciśnienia krwi przepisywane są również leki z tej grupy, ale w małej dawce. Również w pierwszym etapie przepisywany jest sulodeksyd, lek z grupy glikozaminoglikanów, w celu przywrócenia uszkodzonych błon podstawnych kłębuszków nerkowych.

Terapia na etapie białkomoczu powinna obejmować wyznaczenie insuliny u pacjentów z cukrzycą typu II, wyznaczenie diety ze zmniejszoną ilością soli w przypadku nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze jest również leczone inhibitorami ACE. Zwykle przeprowadza się monoterapię tymi lekami. Poziom ciśnienia krwi do osiągnięcia to 130/85 mm Hg. Sztuka. Jeśli monoterapia inhibitorami ACE jest nieskuteczna, przeprowadza się dodatkową terapię antagonistami wapnia, takimi jak werapamil lub diltiazem.

Ponadto można przepisać α-blokery (atenolol), leki moczopędne (furosemid), antagoniści receptora angiotensyny (losartan).

Terapia rozwoju przewlekłej niewydolności nerek zależy od jej stadium. Rozróżnij konserwatywną scenę i terminal. Stadium zachowawcze charakteryzuje się szybkością filtracji kłębuszkowej wynoszącą 30–60 ml/min. Najważniejszą rzeczą na tym etapie jest dieta. W przypadku nadciśnienia tętniczego ilość soli kuchennej ogranicza się do 3 g dziennie, należy zwiększyć ilość węglowodanów w celu pokrycia kosztów energii. Spośród leków na tym etapie obowiązkowe są insulina i inhibitory ACE. W celu skorygowania zaburzeń gospodarki lipidowej stosuje się symwastatynę, zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforowej – węglanu lub octanu wapnia, równowagi kwasowo-zasadowej, czyli kwasicy – ​​wodorowęglanu sodu. Jeśli to konieczne, stosuje się leki w leczeniu anemii, a także sorbenty. W przypadku schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek, która charakteryzuje się zmniejszeniem współczynnika filtracji kłębuszkowej poniżej 15 ml/min, leczenie prowadzone jest w specjalistycznych szpitalach nefrologicznych. Metody leczenia obejmują przewlekłą hemodializę lub dializę otrzewnową. Jeśli istnieje potrzeba i możliwość, wykonuje się przeszczep nerki.

2. Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa to uszkodzenie naczyń włosowatych, tętniczek i żyłek siatkówki, objawiające się rozwojem mikrotętniaków, krwotoków i obecnością zmian wysiękowych. Jak również proliferacja nowo powstałych statków. Istnieją trzy etapy retinopatii cukrzycowej: nieproliferacyjny, preproliferacyjny, proliferacyjny.

W cukrzycy obserwuje się zwężenie naczyń krwionośnych, któremu towarzyszy rozwój hipoperfuzji. W naczyniach krwionośnych występują zmiany zwyrodnieniowe z powstawaniem mikrotętniaków. Wraz z postępem niedotlenienia obserwuje się proliferację naczyń, w wyniku której rozwija się tłuszczowa degeneracja siatkówki i złogi w niej soli wapnia. Odkładanie się lipidów w siatkówce prowadzi do powstawania gęstych wysięków. Pojawieniu się proliferujących naczyń towarzyszy powstawanie zastawek, których funkcjonowanie powoduje rozszerzenie żył siatkówki, co pogarsza jej hipoperfuzję. Rozwija się tak zwane zjawisko kradzieży. Prowadzi to do progresji niedokrwienia siatkówki, w wyniku czego powstają nacieki i blizny. Przy daleko zaawansowanym procesie może wystąpić odwarstwienie siatkówki. Pęknięcia tętniaka, zawały krwotoczne i masywne nacieki naczyniowe prowadzą do krwotoków do ciała szklistego. Jeśli rozwinie się proliferacja naczyń tęczówki, prowadzi to do jaskry wtórnej.

Obraz kliniczny zależy od stadium retinopatii cukrzycowej. Stadium nieproliferacyjne charakteryzuje się pojawieniem się mikrotętniaków, punktowych krwotoków i litych ognisk wysiękowych w siatkówce. Występuje obrzęk siatkówki. Krwotoki siatkówkowe znajdują się w środku dna oka lub wzdłuż dużych żył i są reprezentowane przez małe kropki, pociągnięcia lub ciemne plamy o zaokrąglonym kształcie. Wysięki są zwykle zlokalizowane w centralnej części dna oka i mają kolor żółty lub biały.

Etap przedproliferacyjny charakteryzuje się pojawieniem się wyraźnych wahań kalibru naczyń siatkówki, ich podwojenia, krętości i pętli. Odnotowuje się obecność dużej liczby wysięków, zarówno twardych, jak i miękkich. Charakterystyczne jest pojawienie się dużej liczby krwotoków w siatkówce, a niektóre jej części są pozbawione dopływu krwi z powodu zakrzepicy drobnych naczyń. Etap proliferacyjny charakteryzuje się tworzeniem nowych naczyń siatkówki, które są cienkie i kruche. Prowadzi to do częstego występowania powtarzających się krwotoków w siatkówce. Wraz z postępem tego etapu odnotowuje się kiełkowanie nowo utworzonych naczyń do ciała szklistego.

Zmiany te prowadzą do hemophthalmos i powstawania prążków witreoretinalnych, co prowadzi do odwarstwienia siatkówki i rozwoju ślepoty. Nowe naczynia tworzące się w tęczówce są często przyczyną jaskry wtórnej.

Aby potwierdzić rozpoznanie retinopatii cukrzycowej, konieczne jest przeprowadzenie szeregu badań, zarówno obiektywnych, jak i instrumentalnych. Metody badawcze obejmują badanie zewnętrzne oczu, określenie ostrości i pola widzenia, badanie lampą szczelinową rogówki, tęczówki i kąta komory przedniej oka w celu określenia poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego. W przypadku zmętnienia ciała szklistego i soczewki wykonuje się USG oka. W razie potrzeby wykonuje się angiografię fluoresceinową i fotografię dna oka.

Główną zasadą leczenia tego powikłania jest osiągnięcie kompensacji procesów metabolicznych w cukrzycy. Aby zapobiec ślepocie, przeprowadza się fotokoagulację laserową siatkówki. Technikę tę można zastosować na każdym etapie retinopatii cukrzycowej, jednak największy efekt osiąga się stosując ją we wczesnym stadium. Celem tej techniki jest zatrzymanie funkcjonowania nowo powstałych naczyń siatkówki. Jeżeli retinopatia cukrzycowa osiągnęła już etap proliferacyjny, można zastosować metodę kriokoagulacji przezspojówkowej. Jeśli retinopatia cukrzycowa jest powikłana krwiakiem oka, wówczas na każdym etapie można wykonać witrektomię - usunięcie ciała szklistego i sznurów witreoretinalnych.

3. Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa oznacza uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w cukrzycy.

Istnieje następująca klasyfikacja (PK Thomas, JDWard, DA Greene).

1. Neuropatia czuciowo-ruchowa:

1) symetryczny;

2) ogniskowe (mononeuropatia) lub wieloogniskowe (mononeuropatia czaszki, proksymalna ruchowa, kończyn i tułowia).

2. Neuropatia autonomiczna (wegetatywna):

1) sercowo-naczyniowy (niedociśnienie ortostatyczne, zespół odnerwienia serca);

2) żołądkowo-jelitowy (atonia żołądka), dyskinezy dróg żółciowych, enteropatia cukrzycowa);

3) układu moczowo-płciowego (z dysfunkcją pęcherza, z zaburzeniami funkcji seksualnych);

4) naruszenie zdolności pacjenta do rozpoznawania hipoglikemii;

5) dysfunkcja źrenicy;

6) dysfunkcja gruczołów potowych (dystalna anhidroza, nadmierne pocenie się podczas jedzenia).

Kluczowym ogniwem w patogenezie tego powikłania jest przewlekła hiperglikemia. Istnieją trzy teorie rozwoju neuropatii cukrzycowej.

Teoria poliolmioinozytolu. Według niej w wyniku hiperglikemii wewnątrz nerwu następuje znaczny wzrost stężenia glukozy. Ponieważ nadmiar glukozy nie jest całkowicie metabolizowany, przyczynia się to do powstawania sorbitolu. Substancja ta jest aktywna osmotycznie. W wyniku wzrostu stężenia sorbitolu wewnątrz nerwu zmniejsza się aktywność ATP-azy sodowo-potasowej. Fakt ten powoduje obrzęk aksonów, a także innych struktur neuronu o charakterze progresywnym.

Teoria mikroangiopatii śródnerwowej. Polega na tym, że w wyniku mikroangiopatii naczyń nerwowych rozwija się niedotlenienie aksonów, co z kolei prowadzi do zaburzeń metabolicznych i występowania mikrokrwotoków.

Przejaw neuropatii cukrzycowej zależy od jej rodzaju zgodnie z klasyfikacją.

W przypadku neuropatii czuciowej początkowo dochodzi do naruszenia wrażliwości na wibracje. Identyfikację tego naruszenia przeprowadza się za pomocą stopniowanego kamertonu, który jest instalowany na głowie pierwszej kości stępu. Diagnoza opiera się na odczuciu przez pacjenta wibracji kamertonu. Najczęstszym objawem postaci dystalnej tego powikłania cukrzycy jest pojawienie się uczucia drętwienia i parestezji kończyn dolnych. Zwykle skarżą się na uczucie chłodu w nogach, które są ciepłe przy badaniu palpacyjnym. Zespół niespokojnych nóg jest charakterystyczny dla neuropatii czuciowo-ruchowej. Ten zespół jest połączeniem nadwrażliwości z pojawieniem się parestezji w nocy. Ból nóg często pojawia się w nocy.

W miarę postępu patologii odczucia te pojawiają się w rękach, a także w klatce piersiowej i brzuchu. Przy długim przebiegu choroby dochodzi do śmierci małych włókien nerwowych bólowych, co objawia się samoistnym ustaniem bólu kończyn. Neuropatii czuciowo-ruchowej może towarzyszyć niedoczulica, której przejawem jest utrata wrażliwości typu „pończocha i rękawiczki”. W przypadku naruszenia wrażliwości proprioceptywnej odnotowuje się rozwój ataksji czuciowej, która polega na trudnościach w ruchu i zaburzonej koordynacji ruchu. Ponieważ dochodzi do naruszenia wrażliwości na ból, pacjenci często nie zauważają niewielkich obrażeń stóp, które następnie łatwo ulegają zakażeniu. W przypadku mononeuropatii w większości przypadków zajęte są nerwy twarzowe, odwodzące i kulszowe.

Forma sercowo-naczyniowa. W przypadku neuropatii autonomicznej nerw błędny jest pierwszym dotkniętym chorobą, co prowadzi do zwiększenia efektu współczulnego na serce. Zmiany te wyjaśniają rozwój spoczynkowej tachykardii. Postęp procesu prowadzi do uszkodzenia współczulnego układu nerwowego, co objawia się pewnym zmniejszeniem częstoskurczu. Wszystkie te zmiany w unerwieniu mięśnia sercowego prowadzą do naruszenia jego adaptacji do stresu fizycznego.

Postać żołądkowo-jelitowa neuropatii cukrzycowej rozwija się w wyniku niewydolności cholinergicznej regulacji funkcji przewodu pokarmowego. Klinicznie postać ta objawia się atonią przełyku, obserwuje się rozwój refluksowego zapalenia przełyku, niedowład żołądka, w którym może wystąpić zarówno spowolnienie, jak i przyspieszenie jego opróżniania. W wyniku upośledzonej motoryki jelit występują naprzemiennie biegunki i zaparcia. Ponadto dochodzi do naruszenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Dość często rozwija się ślinienie, a także dyskineza dróg żółciowych, w której wzrasta tendencja do tworzenia kamieni.

Forma moczowo-płciowa jest konsekwencją rozprzestrzeniania się procesu patologicznego na splot krzyżowy. W tym przypadku zaburzona jest regulacja funkcji układu moczowo-płciowego. Klinicznie ta postać neuropatii cukrzycowej może objawiać się atonią moczowodów pęcherza moczowego, refluksem lub zastojem moczu oraz zwiększoną skłonnością do infekcji układu moczowego. U 50% mężczyzn obserwuje się pojawienie się zaburzeń erekcji, wytrysk wsteczny, a także naruszenie bolesnego unerwienia jąder. U kobiet może wystąpić naruszenie nawodnienia pochwy.

Upośledzona zdolność rozpoznawania hipoglikemii. Zwykle w przypadku hipoglikemii następuje nagłe uwolnienie glukagonu do krwiobiegu. Jego początkowe uwolnienie następuje w wyniku stymulacji przywspółczulnej wysp trzustkowych. Następnie następuje uwolnienie glukagonu dzięki mechanizmom regulacji humoralnej. Wraz z rozwojem neuropatii cukrzycowej uwalnianie glukagonu następuje z powodu pierwszego mechanizmu. Następuje również utrata objawów zwiastujących hipoglikemię. Wszystkie te naruszenia prowadzą do tego, że pacjent traci zdolność rozpoznawania zbliżającej się hipoglikemii.

Neuropatii cukrzycowej towarzyszy upośledzona funkcja źrenic, która objawia się zespołem Argyle'a-Robertsona lub upośledzoną adaptacją widzenia w ciemności.

Naruszenie funkcji gruczołów potowych rozwija się w wyniku naruszenia unerwienia skóry o charakterze troficznym. Ponieważ funkcja gruczołów potowych spada, skóra staje się sucha - pojawia się anhydroza.

Leczenie tego powikłania odbywa się w trzech etapach. Pierwszym etapem jest osiągnięcie kompensacji procesów metabolicznych w cukrzycy. W tym celu prowadzona jest intensywna insulinoterapia. Drugim etapem zabiegu jest pobudzenie regeneracji uszkodzonych włókien nerwowych. W tym celu stosuje się preparaty kwasu liponowego oraz witaminy z grupy B.

Pod wpływem preparatów kwasu liponowego przywracana jest równowaga energetyczna w natworach nerwowych, a także zapobiega się ich dalszym uszkodzeniom. Początkowo lek podaje się dożylnie w dawce 300-600 mg/dobę. Czas trwania takiej terapii wynosi 2-4 tygodnie. Po tym czasie przechodzą na tabletkową postać leku w dawce 600 mg/dobę przez 3-6 miesięcy. Trzeci etap to przeprowadzenie terapii objawowej, która zależy od postaci neuropatii cukrzycowej.

4. Zespół stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej to patologiczny stan stopy w cukrzycy, który występuje na tle uszkodzenia nerwów obwodowych, skóry i tkanek miękkich, kości i stawów i objawia się ostrymi i przewlekłymi owrzodzeniami, zmianami kostno-stawowymi i procesami ropno-martwiczymi.

Istnieją trzy postacie zespołu stopy cukrzycowej: neuropatyczna, niedokrwienna i mieszana (neuroischemiczna). 60-70% przypadków zespołu stopy cukrzycowej ma charakter neuropatyczny.

forma neuropatyczna. Początkowo, wraz z rozwojem neuropatii cukrzycowej, dotknięte są nerwy dystalne i najdłuższe nerwy. W wyniku uszkodzenia włókien autonomicznych, które tworzą te nerwy, rozwija się niedobór impulsów troficznych do mięśni, ścięgien, więzadeł, kości i skóry, co prowadzi do ich hipotrofii. Konsekwencją niedożywienia jest deformacja dotkniętej stopy. W tym przypadku obciążenie stopy ulega redystrybucji, czemu towarzyszy nadmierny jej wzrost w niektórych obszarach. Takimi obszarami mogą być głowy kości śródstopia, co objawi się zgrubieniem skóry i powstaniem hiperkeratozy w tych obszarach. Ze względu na to, że te obszary stopy podlegają stałemu naciskowi, tkanki miękkie tych obszarów ulegają autolizie zapalnej. Wszystkie te mechanizmy ostatecznie prowadzą do powstania owrzodzenia. Ponieważ dochodzi do naruszenia funkcji gruczołów potowych, skóra staje się sucha i łatwo pojawiają się na niej pęknięcia. W wyniku naruszenia wrażliwości na ból pacjent może tego nie zauważyć. W przyszłości dochodzi do infekcji dotkniętych obszarów, co prowadzi do pojawienia się owrzodzeń. Ich powstawanie ułatwia niedobór odporności występujący podczas dekompensacji cukrzycy. Drobnoustrojami chorobotwórczymi, które w większości przypadków infekują małe rany, są gronkowce, paciorkowce i bakterie z grupy jelitowej. Rozwojowi neuropatycznej postaci stopy cukrzycowej towarzyszy naruszenie napięcia naczyniowego kończyn dolnych i otwarcie przecieków tętniczo-żylnych. Dzieje się tak w wyniku braku równowagi między unerwieniem naczyń adrenergicznych i cholinergicznych. W wyniku rozszerzenia naczyń stopy rozwija się jej obrzęk i gorączka.

W wyniku otwarcia zastawek rozwija się hipoperfuzja tkanek i zjawisko podkradania. Pod wpływem obrzęku stopy może wystąpić wzmożony ucisk naczyń tętniczych i niedokrwienie dystalnych części stopy (objaw niebieskiego palca).

Klinika charakteryzuje się trzema rodzajami zmian. Należą do nich owrzodzenia neuropatyczne, osteoartropatia i obrzęk neuropatyczny. Wrzody najczęściej zlokalizowane są w okolicy podeszwy, a także w przestrzeniach między palcami. Osteoartropatia neuropatyczna rozwija się w wyniku osteoporozy, osteolizy i hiperostozy, czyli pod wpływem procesów dystroficznych w aparacie kostno-stawowym stopy. Neuropatia może powodować samoistne złamania kości. W niektórych przypadkach złamania te są bezbolesne. W tym przypadku przy badaniu palpacyjnym stopy odnotowuje się jej obrzęk i przekrwienie. Zniszczenie aparatu kostno-więzadłowego może trwać dość długo. Zwykle towarzyszy temu powstawanie wyraźnej deformacji kości, zwanej stawem Charcota. Obrzęk neuropatyczny rozwija się w wyniku upośledzenia regulacji tonusu w drobnych naczyniach stopy i otwarcia przecieków.

Leczenie obejmuje kilka działań: osiągnięcie odszkodowania za cukrzycę, antybiotykoterapię, leczenie ran, odpoczynek i odciążenie stopy, usunięcie obszaru hiperkeratozy oraz noszenie specjalnie dobranych butów.

Kompensację procesów metabolicznych w cukrzycy osiąga się za pomocą dużych dawek insuliny. Taka terapia cukrzycy typu II jest tymczasowa.

Terapię preparatami bakteryjnymi prowadzi się zgodnie z ogólną zasadą. W większości przypadków zakażenie ubytków stóp jest przeprowadzane przez ziarniaki Gram-dodatnie i Gram-ujemne, E. coli, Clostridia i mikroorganizmy beztlenowe. Z reguły przepisuje się antybiotyk o szerokim spektrum działania lub połączenie kilku leków. Wynika to z faktu, że zazwyczaj patogenna flora jest mieszana.

Czas trwania tego rodzaju terapii może wynosić nawet kilka miesięcy, co jest determinowane głębokością i rozpowszechnieniem procesu patologicznego. Jeśli antybiotykoterapia prowadzona jest przez długi czas, konieczne jest powtórzenie badania mikrobiologicznego, którego celem jest wykrycie pojawiających się szczepów opornych na ten lek. Przy stopie cukrzycowej neuropatycznej lub mieszanej konieczne jest odciążenie jej aż do wyzdrowienia.

Dzięki tej technice owrzodzenia mogą się zagoić w ciągu kilku tygodni. Jeśli pacjenci mają złamania lub staw Charcota, odciążenie kończyny należy przeprowadzić do całkowitego zespolenia kości.

Oprócz tych metod obowiązkowe jest miejscowe leczenie rany, które obejmuje leczenie brzegów owrzodzenia, usuwanie tkanek martwiczych w obrębie zdrowych i zapewnienie aseptyki powierzchni rany. Powszechnie stosuje się roztwór dioksydyny 0,25 - 0,5% lub 1%. Można także zastosować roztwór chlorheksydyny. Jeśli na powierzchni rany znajduje się płytka nazębna składająca się z fibryny, stosuje się proteolityki.

Postać niedokrwienna zespołu stopy cukrzycowej rozwija się, gdy zaburzony jest główny przepływ krwi w kończynie, co następuje wraz z rozwojem zmian miażdżycowych w tętnicach.

Skóra na dotkniętej chorobą stopie przybiera blady lub cyjanotyczny odcień. W rzadszych przypadkach, w wyniku rozszerzenia powierzchownych naczyń włosowatych, skóra nabiera różowoczerwonego odcienia. Naczynia te rozszerzają się podczas niedokrwienia.

W postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej skóra staje się zimna w dotyku. Wrzody tworzą się na czubkach palców i na brzegowej powierzchni pięty. W badaniu palpacyjnym tętnicy stopy, a także tętnic podkolanowych i udowych puls ulega osłabieniu lub może być całkowicie nieobecny, co obserwuje się przy zwężeniu naczynia, które przekracza 90% jego światła. Osłuchiwanie dużych tętnic w niektórych przypadkach determinuje szmer skurczowy. W wielu przypadkach ta forma powikłań cukrzycy charakteryzuje się pojawieniem się objawów bólowych.

Instrumentalne metody badawcze służą do określenia stanu przepływu krwi tętniczej w naczyniach kończyn dolnych. Metodą Dopplera mierzy się wskaźnik kostka-ramię. Wskaźnik ten mierzy się stosunkiem ciśnienia skurczowego tętnicy stopy i tętnicy ramiennej.

Zwykle ten stosunek wynosi 1,0 lub więcej. W przypadku zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych wskaźnik ten spada do 0,8. Jeśli wskaźnik wynosi 0,5 lub mniej, oznacza to wysokie prawdopodobieństwo rozwoju martwicy.

Oprócz dopplerografii w razie potrzeby wykonuje się angiografię naczyń kończyn dolnych, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i USG tych naczyń.

Podobnie jak w przypadku postaci neuropatycznej, konieczne jest uzyskanie rekompensaty za cukrzycę. Uszkodzenia kończyny dolnej w tej postaci stopy cukrzycowej mogą mieć różne nasilenie.

Ciężkość procesu jest zwykle determinowana przez trzy czynniki, w tym nasilenie zwężenia tętnicy, stopień rozwoju krążenia obocznego w kończynie oraz stan układu krzepnięcia krwi.

Zwykłą metodą leczenia, preferowaną w postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej, jest operacja rewaskularyzacji. Operacje te obejmują: tworzenie zespoleń omijających i tromboendarterektomię.

Można również zastosować minimalnie inwazyjne interwencje chirurgiczne, takie jak angioplastyka laserowa, przezskórna angioplastyka przez światło światła oraz połączenie miejscowej fibrynolizy z przezskórną angioplastyką przez światło i trombektomią aspiracyjną. W przypadku braku zmian martwiczych i wrzodziejących zaleca się spacer, który zajmuje 1-2 godziny dziennie, co przyczynia się do rozwoju krążenia obocznego w kończynie (ergoterapia). W celu zapobiegania zakrzepicy zaleca się stosowanie aspiryny w dawce 100 mg na dobę oraz antykoagulantów. Jeśli skrzepy krwi są już obecne, stosuje się fibrynolityki. W przypadku, gdy proces ropno-martwiczy w jakimkolwiek wariancie stopy cukrzycowej jest dość rozległy, rozstrzyga się kwestia amputacji kończyny dolnej.

Główną metodą zapobiegania rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej jest odpowiednie leczenie cukrzycy i utrzymanie kompensacji procesów metabolicznych na optymalnym poziomie. Przy każdej wizycie u lekarza konieczne jest zbadanie kończyn dolnych pacjenta.

Takie kontrole powinny być przeprowadzane co najmniej raz na 1 miesięcy. Ważna jest również edukacja pacjentów z cukrzycą, w tym zasad pielęgnacji stóp. Konieczne jest utrzymywanie stóp w czystości i suchości, prowadzenie ciepłych kąpieli stóp, nakładanie kremów, aby zapobiec pojawianiu się pęknięć na skórze.

Wykład nr 12. Zespół Itsenko-Cushinga

Zespół Itsenko-Cushinga to zespół spowodowany endogenną nadprodukcją lub przedłużonym egzogennym podawaniem kortykosteroidów.

Istnieją dwa rodzaje klasyfikacji.

Pierwszy typ.

1. Choroba Itsenko-Cushinga.

2. Zespół Itsenko-Cushinga:

1) guz:

a) nadnercza;

b) ektopowy;

c) gonady;

2) obustronny przerost guzkowy kory nadnerczy niezależny od ACTH;

3) przyjmowanie glikokortykoidów lub preparatów ACTH w celach terapeutycznych.

Drugi typ.

1. Zespół Cushinga zależny od ACTH:

1) kortykotropinoma przysadki;

2) zespół ektopowego ACTH lub zespół ektopowej produkcji ACTH oraz kortykoliberyny przez nowotwory;

3) egzogenne podawanie ACTH.

2. Zespół Cushinga niezależny od ACTH:

1) egzogenne podawanie glukokortykoidów;

2) gruczolak kory nadnerczy;

3) guzkowaty obustronny przerost kory nadnerczy.

W większości przypadków 90% przyczyny zespołu Cushinga to gruczolak przysadki. Inną przyczyną tego zespołu jest guz ektopowy wytwarzający ACTH.

Podczas powstawania guza, który wytwarza kortykotropinę, normalne wydzielanie ACTH zostaje zakłócone. Towarzyszy temu wzrost progu wrażliwości przysadki mózgowej na glikokortykoidy. W niektórych przypadkach wzrost produkcji kortyzolu nie powoduje spadku produkcji ACTH, czyli zaburzony zostaje mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego. Wzrost poziomu hormonów steroidowych we krwi prowadzi do uszkodzeń wielonarządowych i wieloukładowych.

W 90% przypadków obserwuje się pojawienie się otyłości typu Cushingoid. W tym przypadku odkładanie się tłuszczu odnotowuje się głównie na brzuchu, klatce piersiowej, szyi i twarzy. Dość często otyłości towarzyszy zanik mięśni kończyn górnych i dolnych. Odkładanie się tkanki tłuszczowej w niektórych częściach ciała tłumaczy się nierówną wrażliwością na glikokortykoidy.

Zanik mięśni rozwija się w wyniku katabolicznego działania tych hormonów. Powłoki nabierają marmurowego odcienia, stają się przerzedzone, wysuszone, łuszczą się i pojawiają się charakterystyczny zapach owiec. Na skórze pojawiają się rozstępy o fioletowo-czerwonym lub fioletowym kolorze. Rozstępy zlokalizowane są głównie na brzuchu, wewnętrznej stronie ud, w okolicy gruczołów sutkowych i ramion. Powstawanie rozstępów spowodowane jest rozpadem kolagenu w skórze oraz otyłością. Mogą pojawić się przebarwienia skóry. Charakterystycznym powikłaniem zespołu Cushinga jest rozwój osteoporozy. Jego przyczyną jest wypłukiwanie wapnia z tkanki kostnej pod wpływem glikokortykoidów. Zmiany w osteoporozie są najwyraźniej widoczne w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa.

Ze względu na to, że osteoporoza łączy się z zanikiem mięśni pleców, zmiany w kręgosłupie objawiają się powstawaniem skoliozy i kifoskoliozy. Wraz z rozwojem choroby w dzieciństwie dziecko jest opóźnione we wzroście, ponieważ rozwój chrząstek nasadowych jest zahamowany.

Przy nadmiarze kortykosteroidów często rozwija się zasadowica, nadciśnienie tętnicze, dystrofia mięśnia sercowego, arytmia serca i niewydolność serca. Również pod wpływem dużej ilości kortykosteroidów we krwi obserwuje się następujące objawy: senność, polifagię, polidypsję, upośledzoną termoregulację, depresję lub agresywność.

Przy długim przebiegu choroby rozwija się cukrzyca steroidowa, zaburzone jest funkcjonowanie układu odpornościowego. Ponieważ następuje wzrost tworzenia hormonów płciowych, kobiety mają nadmierny wzrost włosów typu męskiego, a także defeminizację.

W celu potwierdzenia rozpoznania zespołu Cushinga wykonuje się badanie krwi na poziom ACTH, duży test z deksometazonem i oznacza dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem. Instrumentalne metody diagnostyczne obejmują badanie rentgenowskie kości czaszki i kręgosłupa.

W przypadku zespołu Itsenko-Cushinga radiogramy wykazują oznaki osteoporozy. Jeśli z tyłu tureckiego siodła występują oznaki osteoporozy, oznacza to mikrogruczolaka przysadki. Stosuje się również ultrasonografię nadnerczy, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

Jeżeli przyczyną zespołu jest gruczolak przysadki, wówczas leczeniem jest selektywna adenomektomia przezklinowa.

Od terapii lekowej szeroko stosuje się wyznaczanie inhibitorów steroidogenezy, takich jak lysodren, mamomit, nizoral. W przypadku braku pozytywnego efektu ze wszystkich rodzajów terapii wykonuje się obustronną adrenalektomię. Jeśli przyczyną zespołu jest kortykosteroma, to dotknięte nadnercze usuwa się chirurgicznie, a następnie tymczasowo prowadzi się terapię zastępczą do czasu przywrócenia funkcji zachowanego nadnercza. Jeśli zespół Cushinga jest związany z ektopową syntezą ACTH, przeprowadza się chirurgiczne usunięcie guza produkującego hormony. Prowadzona jest również terapia objawowa, polegająca na stosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych, obniżających poziom cukru, leków stosowanych w leczeniu osteoporozy, a także preparatów potasowych.

Wykład nr 13. Moczówka prosta

Moczówka prosta jest zespołem klinicznym wynikającym z naruszenia funkcji koncentracji nerek, co jest związane z niedoborem hormonu antydiuretycznego lub z naruszeniem wrażliwości kanalików nerkowych na jego działanie.

Istnieje następująca klasyfikacja.

1. Centralna (podwzgórzowo-przysadkowa) moczówka prosta:

1) idiopatyczny;

2) objawowe.

2. Moczówka prosta nerkowa.

Etiologia moczówki prostej ośrodkowej nie jest znana, tzn. jest to moczówka prosta idiopatyczna. W większości przypadków centralna moczówka prosta ma charakter objawowy, to znaczy rozwija się z każdą chorobą.

Takimi chorobami mogą być grypa, zapalenie migdałków, szkarlatyna, krztusiec, gruźlica, kiła, reumatyzm. Również moczówka prosta może być wynikiem urazowego uszkodzenia mózgu, urazu elektrycznego, krwotoku w przysadce mózgowej lub podwzgórzu.

Choroba może być również objawem guza podwzgórza lub przysadki mózgowej. W wyniku niedoboru hormonu antydiuretycznego dochodzi do upośledzenia funkcji koncentracji nerek, co objawia się uwolnieniem dużej ilości moczu o małej gęstości.

W wyniku pobudzenia ośrodka pragnienia w mózgu rozwija się polidypsja. Prowadzi to do przeciążenia przewodu pokarmowego, co objawia się zespołem jelita drażliwego, dyskinezami dróg żółciowych i wypadaniem żołądka.

Moczówka prosta nerkowa może być wynikiem anatomicznej niższości nefronu nerkowego lub defektu enzymów, który zapobiega wpływowi wazopresyny na przepuszczalność błony kanalików nerkowych dla wody.

Poradnia uzależniona jest od stopnia niedoboru hormonu antydiuretycznego. Ilość płynów wchłanianych przez pacjenta w ciągu dnia może wynosić od 3 do 40 litrów lub więcej.

Pierwszą oznaką moczówki prostej u dzieci jest nokturia, w której mocz jest przebarwiony.

Choroba może rozpocząć się zarówno ostro, jak i stopniowo, następuje zmniejszenie apetytu, masy ciała, wysuszenie skóry i błon śluzowych, zmniejszenie pocenia się i ślinienia.

Występują naruszenia przewodu żołądkowo-jelitowego, co objawia się zaparciami, rozwojem zapalenia okrężnicy i przewlekłym zapaleniem żołądka.

Badanie ujawnia wypadnięcie i powiększenie żołądka, powiększenie pęcherza moczowego, moczowodów i miedniczki nerkowej.

Wraz ze spadkiem wrażliwości centrum pragnienia rozwija się odwodnienie. Ten stan objawia się osłabieniem, tachykardią, niedociśnieniem, bólem głowy, nudnościami i wymiotami oraz naruszeniem właściwości reologicznych krwi.

W wyniku odwodnienia krwi wzrasta poziom sodu, krwinek czerwonych, hemoglobiny i azotu resztkowego. Wraz z postępem procesu patologicznego pojawiają się drgawki i pobudzenie psychomotoryczne.

W przypadku moczówki prostej w wyniku procesu patologicznego w mózgu rozwijają się objawy neurologiczne zależne od lokalizacji ogniska patologicznego.

Charakterystyczną cechą moczówki prostej jest niska gęstość moczu, która jest wykrywana w ogólnej analizie. Gęstość moczu jest mniejsza niż 1,005.

Odnotowuje się również hipoosmolarność moczu, która wynosi mniej niż 300 mosm / l. Podczas analizy krwi hiperosmolarność osocza wynosi ponad 290 mosm / l.

Leczenie polega na podawaniu antydiuretyny drogą donosową. Lek podaje się 1-3 krople 1-3 razy dziennie.

Leczenie powinno być prowadzone pod stałym monitorowaniem diurezy i względnej gęstości moczu. Jeśli pacjent ma nieżyt nosa, podjęzykowo stosuje się antydiuretynę.

Jeśli moczówka prosta ma charakter nerczycowy, leczenie obejmuje stosowanie diuretyków tiazydowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i litu.

Wykład nr 14. Patologia metabolizmu fosforowo-wapniowego, przytarczyc i metabolizmu kostnego. nadczynność przytarczyc

Klasyfikacja chorób wywołanych zaburzeniami wydzielania parathormonu.

I. Pierwotna nadczynność przytarczyc.

1. Formy patogenetyczne:

1) nadczynny gruczolak (gruczolaki);

2) przerost przytarczyc;

3) mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu I z nadczynnością przytarczyc (zespół Wermera);

4) mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu II z nadczynnością przytarczyc (zespół Cipple'a).

2. Formy kliniczne:

1) kość;

2) osteoporozę;

3) włóknisto-torbielowate zapalenie kości;

4) „pagetoid”;

5) wisceropatyczny;

6) z pierwotną zmianą nerek;

7) z dominującą zmianą przewodu pokarmowego;

8) z dominującym uszkodzeniem sfery neuropsychicznej;

9) forma mieszana.

II. Wtórna nadczynność przytarczyc.

1. Patologia nerek: przewlekła niewydolność nerek, tubulopatia (typ Albrighta-Fanconiego), krzywica nerkowa.

2. Patologia jelit (zespół złego wchłaniania).

3. Patologia kości (osteomalacja sinicowa, połogowa, idiopatyczna, choroba Pageta).

4. Niedobór witaminy D, choroby nerek, wątroby, dziedziczna fermentopatia (odziedziczone formy osteomalacji wapniowo-fosfopenowej).

5. Choroby nowotworowe (szpiczak mnogi).

III. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc.

IV. Rzekoma nadczynność przytarczyc.

V. Hormonalnie nieaktywne torbielowate i nowotworowe formacje przytarczyc.

VI. Niedoczynność przytarczyc.

1. Wrodzony niedorozwój lub brak przytarczyc.

2. Idiopatyczny (autoimmunologiczny).

3. Pooperacyjny.

4. Uszkodzenia radiacyjne.

5. Uszkodzenie przytarczyc podczas krwotoku, zawału serca.

6. Szkody zakaźne.

VII. Rzekoma niedoczynność przytarczyc.

Typ I - niewrażliwość narządów docelowych na parathormon, zależna od cyklazy adenylanowej.

Typ II - niewrażliwość narządów docelowych na parathormon, niezależna od cyklazy adenylanowej, prawdopodobnie pochodzenia autoimmunologicznego.

VIII. Pseudopseudoniedoczynność przytarczyc.

Nadczynność przytarczyc to choroba spowodowana nadmiernym wydzielaniem hormonu przytarczyc. Zgodnie z zasadą patogenetyczną nadczynność przytarczyc dzieli się na pierwotną, wtórną i trzeciorzędową.

Niezależną chorobą jest pierwotna nadczynność przytarczyc. Nadczynność przytarczyc wtórna i trzeciorzędowa – zespoły wikłające przebieg innych chorób (niewydolność nerek, zespół złego wchłaniania).

Pierwotna nadczynność przytarczyc jest pierwotną chorobą przytarczyc, objawiającą się nadmierną produkcją parathormonu z rozwojem zespołu hiperkalcemii. Wtórna nadczynność przytarczyc jest kompensacyjną nadczynnością i hiperplazją przytarczyc, która rozwija się wraz z długotrwałą hipokalcemią i hiperfosfatemią różnego pochodzenia.

W trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc z długotrwałą wtórną nadczynnością przytarczyc dochodzi do rozwoju autonomicznej nadprodukcji parathormonu przez przerost gruczołów przytarczycznych lub powstania gruczolaka przytarczyc.

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc:

1) samotny gruczolak (80%), mnogie gruczolaki (5%);

2) przerost przytarczyc (15%);

3) rak przytarczyc (‹ 5%);

4) pierwotna nadczynność przytarczyc w zespołach mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu I i II.

2. Wtórna nadczynność przytarczyc:

1) nerkowa wtórna nadczynność przytarczyc;

2) wtórna nadczynność przytarczyc z prawidłową czynnością nerek:

a) zespół złego wchłaniania z zespołem złego wchłaniania wapnia;

b) patologia wątroby (rzadko) - marskość (upośledzona konwersja cholekalcyferolu), cholestaza (upośledzona resorpcja cholekalcyferolu));

3) niedobór witaminy D (niedostateczna ekspozycja na słońce).

3. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc.

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc występuje z częstością około 25 nowych przypadków na 100 000 populacji rocznie. Około 35% przypadków zespołu hiperkalcemii wiąże się z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Po cukrzycy i tyreotoksykozie pierwotna nadczynność przytarczyc jest trzecią najczęstszą chorobą endokrynną. Szczyt zachorowalności występuje w wieku 40-50 lat, podczas gdy pierwotna nadczynność przytarczyc występuje 2 razy częściej wśród kobiet (dostępna u 3% kobiet w okresie pomenopauzalnym). Hiperkalcemię notuje się u dorosłych w 0,5-1,1% przypadków, częściej u kobiet po 50. roku życia.

Najczęstszą przyczyną nadczynności przytarczyc jest pojedynczy gruczolak przytarczyc (przytarczyca), znacznie rzadziej – gruczolaki mnogie (5%), jeszcze rzadziej (‹ 5%) – rak przytarczyc. Pierwotny przerost wszystkich przytarczyc występuje u około 15% pacjentów.

Zasadnicze znaczenie kliniczne ma fakt, że pierwotna nadczynność przytarczyc występuje w obu wariantach zespołów mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej. Tak więc w przypadku wykrycia pierwotnej nadczynności przytarczyc konieczne jest badanie przesiewowe w celu zidentyfikowania innych elementów (guz chromochłonny, rak rdzeniasty tarczycy, guzy z komórek wyspowych).

Nadprodukcja parathormonu prowadzi do nadmiernego wydalania fosforanów przez nerki. Spadek poziomu tego ostatniego w osoczu stymuluje syntezę kalcytriolu, co sprzyja wchłanianiu nadmiaru Ca₂₊ w jelicie. W zaawansowanych stadiach procesu hiperkalcemia jest wzmacniana przez aktywację osteoklastów przez nadmiar parathormonu. Nadmiar parathormonu prowadzi do przyspieszenia metabolizmu kości, przyspieszenia resorpcji kości i tworzenia kości, ale tworzenie nowej kości pozostaje w tyle za jej resorpcją, co prowadzi do uogólnionej osteoporozy i osteodystrofii, wypłukiwania wapnia z odkładów kostnych i hiperkalcemii jako hiperkalciuria, która uszkadza nabłonek kanalików nerkowych i tworzenie kamieni nerkowych. Nefrokalcynoza z kolei prowadzi do pogorszenia czynności nerek. W powstawaniu zmian wrzodziejących żołądka i dwunastnicy ważną rolę odgrywa hiperkalcemia z miażdżycą tętnic i zwapnieniem naczyń. Hiperkalcemia wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego stwarza warunki do powstania przerostu lewej komory, którego funkcję pogarszają również typowe dla nadczynności przytarczyc zwapnienia zastawkowe, wieńcowe i mięśnia sercowego.

Badanie patologiczno-anatomiczne w przypadku ciężkiej, zaawansowanej pierwotnej nadczynności przytarczyc, kości są miękkie; płaskie kości można łatwo przeciąć nożem, wykrywa się rozlaną osteoporozę, która często łączy się z powstawaniem torbieli. Ujawnia się odkładanie zwapnień w nerkach, mięśniach, mięśniu sercowym, ścianach dużych tętnic.

Objawy kliniczne nadczynności przytarczyc są zróżnicowane. Obecnie w ponad 50% przypadków rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc ustala się na podstawie incydentalnego wykrycia hiperkalcemii. Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc obejmują zespoły nerkowe, kostne, nerwowo-mięśniowe i żołądkowo-jelitowe. Zgodnie z tym rozróżnia się kostne, wisceropatyczne, neuropsychiczne i mieszane formy nadczynności przytarczyc. Ciężkim powikłaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc jest przełom hiperkalcemiczny.

Objawy nerkowe są wyrażane klinicznie w 40-50% przypadków. Pragnienie i wielomocz ze zmniejszeniem ciężaru właściwego moczu należą do najwcześniejszych objawów hiperpatireozy i mogą być mylnie uważane przez lekarzy za objawy moczówki prostej.

Zespół insipidary oporny na ADH (wielomocz, polidypsja, hipoizostenuria) jest spowodowany upośledzeniem wchłaniania zwrotnego wody przez nerki z powodu niewrażliwości kanalików nerkowych na ADH z powodu masywnej hiperkalciurii. Kamica nerkowa, której często towarzyszy odmiedniczkowe zapalenie nerek, występuje u 25% pacjentów z nadczynnością przytarczyc. Znacznie mniej powszechna, ale ciężka wapnica nerek, prowadząca do postępującej niewydolności nerek. Pierwotna nadczynność przytarczyc występuje u około 2-5% wszystkich pacjentów z kamicą moczową.

Zmiany kostne wykrywa się w 50% przypadków, przy czym wyróżnia się odmianę osteoporotyczną – włóknisto-torbielowate zapalenie kości. Rozproszoną osteopenię najczęściej wykrywa się radiologicznie: podczas badania rąk w 40% przypadków, kręgosłupa - w 20%. W ciężkiej pierwotnej nadczynności przytarczyc można wykryć patognomoniczną resorpcję podokostnową i akroosteolizę końcowych paliczków dłoni i stóp. W ciężkich przypadkach rozwijają się deformacje szkieletu, zaburzenia chodu („kaczka”), patologiczne złamania kości.

Torbiele, guzy olbrzymiokomórkowe i nadziąsy występują obecnie niezwykle rzadko. Epulidy to formacje torbielowate, często mylone ze złośliwym guzem, co jest przyczyną nieuzasadnionych operacji. Uszkodzenie stawów często rozwija się w postaci chondrokalcynozy.

U połowy pacjentów stwierdza się także objawy ze strony przewodu pokarmowego. Najczęściej jest to anoreksja, nudności, zaparcia, wzdęcia, utrata masy ciała. W 10% przypadków rozwijają się wrzody trawienne żołądka i (lub) dwunastnicy, w 10% - zapalenie trzustki, rzadko kamica trzustkowa. 2 razy częściej niż w populacji występuje kamica żółciowa.

Obraz kliniczny początkowego okresu pierwotnej nadczynności przytarczyc jest zróżnicowany i niespecyficzny, co utrudnia postawienie diagnozy. Pacjenci obawiają się ogólnego osłabienia mięśni, letargu, adynamii i zwiększonego zmęczenia. W zależności od postaci wczesne objawy mogą mieć głównie charakter gastroenterologiczny (ostry ból w nadbrzuszu, utrata apetytu, nudności, czasami rozwija się obraz kliniczny ostrego brzucha, może rozwinąć się zapalenie trzustki, wapnica trzustki); urologiczne (wielomocz, kamica nerkowa). Najbardziej wyraźne objawy występują w przypadku uszkodzenia układu kostnego: obluzowanie i utrata zębów z powodu osteoporozy szczęk, ból kości podczas chodzenia, deformacje kości klatki piersiowej, liczne złamania patologiczne.

Sercowo-naczyniowe objawy nadczynności przytarczyc obejmują nadciśnienie tętnicze i arytmie. Przerost lewej komory, wykrywany nawet w grupie osób z minimalnymi objawami nadczynności przytarczyc, jest jednym z czynników zwiększających śmiertelność w tej chorobie.

Zaburzenia psychoneurologiczne mogą przez długi czas być jedynymi objawami choroby; ich spektrum waha się od depresji po demencję. Zniszczenie kręgosłupa i wynikające z niego zaburzenia korzeniowe prowadzą do objawów napięcia, porażenia mięśni obręczy miednicznej, kończyn dolnych, parestezji. Pobudzenie psychiczne jest typowe dla przełomu nadczynności przytarczyc (hiperkalcemii).

Kryzys hiperkalcemiczny jest obecnie rzadki – mniej niż 5% pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Kryzys rozwija się przy poziomie wapnia w osoczu około 4 mmol / l i jest wywoływany przedłużonym leżeniem w łóżku, wyznaczeniem diuretyków tiazydowych, preparatów wapnia i witaminy D. Powołanie tego ostatniego opiera się na błędnej hipotezie medycznej o obecności osteoporoza bez określenia jej specyficznej genezy.

Klinicznie przełom hiperkalcemiczny charakteryzuje się dodaniem objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (senność, otępienie, śpiączka, psychoza) do objawów nadczynności przytarczyc, w następstwie narastających objawów uszkodzenia przewodu pokarmowego (anoreksja, nudności, wymioty , zaparcie, ból w nadbrzuszu, pragnienie). Szybko rozwijające się silne osłabienie, odwodnienie, bezmocz, śpiączka, którą trudno odróżnić od śpiączki innego pochodzenia. Najcięższym powikłaniem neurologicznym jest miopatia obejmująca nie tylko proksymalne części ciała, ale także mięśnie międzyżebrowe i przeponę, wymagająca przeniesienia pacjenta do wentylacji mechanicznej. Typowa jest gorączka do 38-39°C.

Rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc opiera się na danych z badań klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych. W badaniu laboratoryjnym hiperkalcemia jest określana w 90% przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc. W większości przypadków łączy się to z hipofosfatemią. Ponadto określa się hiperkalciurię i hiperfosfaturię, wzrost fosfatazy alkalicznej w osoczu i wydalanie z moczem hydroksyproliny i cAMP. Pierwotna nadczynność przytarczyc charakteryzuje się nie tylko zwiększoną resorpcją kości, ale także zwiększonym kościotworzeniem, czyli wysokim poziomem metabolizmu kości, co odpowiada wysokiej zawartości osteokalcyny, która jest markerem funkcji osteoblastów.

Rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc potwierdza wysoki poziom nienaruszonego parathormonu w osoczu, który można wykryć w 90% przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Markerem radiologicznym pierwotnej nadczynności przytarczyc jest wykrycie osteoporozy, która charakteryzuje się ostrym przerzedzeniem warstwy korowej kości, pojawieniem się deformacji, torbieli, obrzęków i wypukłości. Charakterystyczne są zjawiska resorpcji podokostnowej: resorpcja podokostnowa kości, szczególnie zauważalna w dłoniach. Zmiany rentgenowskie można podzielić na 3 typy:

1) osteoporoza (osteoporoza uogólniona);

2) klasyczny, w którym na tle osteoporozy wykrywa się torbiele, deformacje, resorpcję podokostnową, włóknisto-torbielowate zapalenie kości;

3) pagetoid, w którym warstwa zwarta nie jest przerzedzona, ale przeciwnie, nierównomiernie pogrubiona, a w kościach czaszki widoczny jest „wzór bawełny”.

Badania rentgenowskie i ultrasonograficzne mogą ujawnić wapnicę nerkową i kamicę nerkową. Klasycznymi objawami hiperkalcemii w EKG są: skrócenie odstępu Q-T, obniżenie odcinka ST i blok przedsionkowo-komorowy. Echokardiografia ujawnia przerost lewej komory i zwapnienia mięśnia sercowego.

Podczas diagnozowania pierwotnej nadczynności przytarczyc ultrasonografia jest dość pouczająca. Badania inwazyjne są przeprowadzane tylko wtedy, gdy rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc jest ustalone na potrzeby diagnostyki miejscowej, gdy metody nieinwazyjne nie mają charakteru informacyjnego i obejmują nieselektywną arteriografię z kontrastem oraz cewnikowanie żył z selektywnym oznaczeniem parathormonu.

W diagnostyce różnicowej wyklucza się stany, którym towarzyszy hiperkalcemia, a także inne osteopatie metaboliczne.

Nowotwory złośliwe są najczęstszą (60%) przyczyną zespołu hiperkalcemii. Z reguły mówimy o raku płuc, raku piersi, szpiczaku mnogim. Hiperkalcemia może być pochodzenia osteolitycznego w rozległych przerzutach do kości i może być paranowotworowa z powodu wytwarzania przez nowotwór peptydu związanego z parathormonem, którego poziom jest podwyższony w 90% przypadków hiperkalcemii nowotworowej. W przypadku szpiczaka mnogiego nie jest to określone. W tym drugim przypadku stwierdza się wzrost ESR, białka Bence-Jonesa w moczu, a także brak wzrostu poziomu hormonu przytarczyc.

Chorobę Pageta (osteitis deformans) należy odróżnić od „pagetoidowej” postaci nadczynności przytarczyc, która umożliwia osiągnięcie prawidłowego poziomu wapnia, fosforu i parathormonu w chorobie Pageta.

Wymazane postacie pierwotnej nadczynności przytarczyc należy odróżnić od łagodnej rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej wynikającej z mutacji w genie kodującym powstawanie receptorów wapniowych. W tym ostatnim przypadku poziom parathormonu jest prawidłowy, nie ma zmian w budowie kości i somatycznych objawów nadczynności przytarczyc.

W ostatnich latach coraz częściej odnotowuje się subkliniczne (łagodne) formy pierwotnej nadczynności przytarczyc, których jedynym objawem są tak mało specyficzne objawy, jak depresja, osłabienie, zaburzenia snu i pamięci. Subkliniczna pierwotna nadczynność przytarczyc występuje częściej, głównie u osób starszych, i jest niezwykle trudna do szybkiego rozpoznania.

W przypadku przytarczyc wskazane jest leczenie chirurgiczne. Sama operacja usunięcia parathyroma jest stosunkowo krótka, a 90% czasu operacji poświęca się na poszukiwanie guza. Przy wyraźnym obrazie klinicznym (trzewnopatia, postać kostna), potwierdzonym przekonującymi danymi laboratoryjnymi (hiperkalcemia, wysoki poziom nienaruszonego parathormonu), zaleca się operację nawet w przypadku braku przekonujących danych z diagnostyki miejscowej.

Operacja jest bezwzględnie wskazana w celu ratowania życia pacjenta z klinicznie jawną nadczynnością przytarczyc oraz z pierwotną nadczynnością przytarczyc u młodych lub zdrowych somatycznie pacjentów. W przypadku przypadkowo wykrytej bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc u pacjentów w wieku powyżej 50 lat interwencję przeprowadza się:

1) w przypadku progresji osteoporozy;

2) gdy poziom wapnia zjonizowanego jest większy niż 3 mmol/l (12 mg/dl), ciężka kalciuria (powyżej 10 mmol/dobę lub 400 mg/dobę) lub w obecności epizodów ciężkiej hiperkalcemii;

3) w obecności powikłań trzewnych pierwotnej nadczynności przytarczyc (włókniste zapalenie okostnej, wapnica nerek);

4) z klirensem kreatyniny mniejszym niż 30% normy wiekowej.

W przypadku podjęcia decyzji o niepodejmowaniu operacji pacjent powinien otrzymać wystarczającą ilość płynów, unikać braku aktywności fizycznej i odwodnienia. Są przeciwwskazane diuretykami tiazydowymi i glikozydami nasercowymi. Konieczne jest kontrolowanie poziomu ciśnienia krwi, zaleca się pacjentom po menopauzie przepisywanie leczenia estrogenem. Co 6 miesięcy należy zbadać zawartość wapnia, kreatyniny w osoczu, klirens kreatyniny, poziom wydalania wapnia. USG narządów jamy brzusznej i densytometria kości są wskazane raz w roku.

W przypadku przerostu przytarczyc wskazana jest całkowita paratyroidektomia z przeszczepem usuniętych gruczołów do tkanki przedramienia. Osteoporoza po wyeliminowaniu nadczynności przytarczyc jest długo leczona.

Leczenie przełomu hiperkalcemicznego z rozpoznaną nadczynnością przytarczyc prowadzi się jednocześnie z przygotowaniem do operacji. Pierwszym etapem leczenia jest nawodnienie polegające na wprowadzeniu około 2 – 4 litrów izotonicznego roztworu chlorku sodu (szybkość wstrzyknięcia około 1 l/h), po czym rozpoczyna się podawanie dożylnych bisfosfonianów (pamidronianu lub etidronianu) przez 4 – 24 godziny Nie należy podawać diuretyków pętlowych (furosemidu) jako pierwszego etapu leczenia, gdyż nasila to utratę płynów pozakomórkowych. Furosemid podaje się dożylnie po co najmniej 30 minutach nawodnienia, uważnie monitorując stężenie elektrolitów. Kalcytonina jest jednym z najbezpieczniejszych leków. W stanach kryzysowych zaleca się podawać domięśniowo w dawce 4-8 j.m./kg co 6-12 h. Jeżeli poziom fosforu nieorganicznego w surowicy jest niższy niż 1 mmol/l (norma dla dorosłych to 1-1,5 mmol/l) l) stosuje się preparaty zawierające sole fosforu. Jeśli rozwinie się przełom hiperkalcemiczny z osteolitycznymi przerzutami nowotworów złośliwych, przepisuje się cytostatyczną mitramycynę. W przypadku kryzysu hiperkalcemicznego, który rozwija się w wyniku przedawkowania preparatów witaminy D, przepisuje się glikokortykosteroidy. Jeśli kryzys rozwinął się na tle niewydolności nerek, wskazana jest hemodializa z buforem niezawierającym wapnia.

2. Wtórna i trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Jak wynika z klasyfikacji, głównymi przyczynami wtórnej nadczynności przytarczyc są niewydolność nerek oraz choroby układu pokarmowego. Zgodnie z tym rozróżnia się wtórną nadczynność przytarczyc nerkową i jelitową.

Ze względu na powszechne stosowanie hemodializy i wydłużenie oczekiwanej długości życia u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (CRF), znacznie częściej występuje wtórna nadczynność przytarczyc.

Do czasu przeniesienia pacjentów do hemodializy zmiany histologiczne w różnym stopniu w tkance kostnej są obecne u 90% pacjentów. Rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc w przewlekłej niewydolności nerek związany jest przede wszystkim z upośledzeniem tworzenia aktywnej witaminy D w nerkach.₃. Postępujący wzrost poziomu fosforu nieorganicznego w osoczu zaczyna się już od spadku szybkości filtracji kłębuszkowej do 60 ml / min lub mniej. Hipokalcemia stymuluje wydzielanie parathormonu przez gruczoły przytarczyczne. Osteopatia nerkowa to połączenie osteomalacji i zwiększonej resorpcji kości w wyniku nadprodukcji parathormonu.

Sercem patogenezy jelitowej postaci AIV jest złe wchłanianie wapnia i witaminy D, co prowadzi do hiperstymulacji przytarczyc. U pacjentów po gastrektomii osteopatia występuje w około 30% przypadków. Pacjenci po operacji Billroth-II i całkowitej gastrektomii mają większe ryzyko rozwoju osteomalacji niż po operacji Billroth-I.

W chorobach wątroby rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc wiąże się z naruszeniem konwersji cholekalcyferolu. Najczęściej występuje w pierwotnej marskości żółciowej wątroby. Patogeneza trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc może być związana ze stopniowym powstawaniem autonomii nadczynności przytarczyc z naruszeniem mechanizmu sprzężenia zwrotnego między poziomem wapnia a nadmierną produkcją parathormonu.

Obraz kliniczny wtórnej i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc jest zwykle zdominowany przez objawy choroby podstawowej, najczęściej CRF. Specyficzne objawy to ból kości, osłabienie mięśni proksymalnych, ból stawów. Mogą wystąpić spontaniczne złamania i deformacje szkieletu. Powstawanie zwapnień pozakostnych ma różne objawy kliniczne. Wraz ze zwapnieniem tętnic mogą rozwinąć się zmiany niedokrwienne. Zwapnienia okołostawowe mogą być widoczne na rękach i nogach. Zwapnienie spojówki i rogówki w połączeniu z nawracającym zapaleniem spojówek określa się mianem zespołu czerwonych oczu.

Badania laboratoryjne ujawniają hiperfosfatemię, prawidłowy lub nieznacznie obniżony poziom wapnia w osoczu oraz wysoki poziom fosfatazy alkalicznej. Najbardziej czułym markerem wtórnej nadczynności przytarczyc, w szczególności początkowej osteopatii nerkowej, jest wzrost poziomu nienaruszonego parathormonu w osoczu krwi.

Typowymi objawami radiologicznymi wtórnej nadczynności przytarczyc są resorpcja podokostnowa i podchrzęstna kości ręki (akroosteoliza), a także stawy łokciowe i biodrowe.

W przewlekłej niewydolności nerek zapobieganie osteopatii jest wskazane ze wzrostem poziomu nieorganicznego fosforu w osoczu o ponad 1,5 mmol / l. W takim przypadku przepisywane są leki zawierające wapń, które wiążą fosforany (glukonian wapnia, mleczan, cytrynian), a także leki wiążące fosforan glinu. Ponadto leki (rocaltrol) są przepisywane pod kontrolą wydalania wapnia z moczem, które nie powinno przekraczać 300 mg na dobę. W trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, gdy tworzy się autonomiczny gruczolak, w niektórych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Wykład nr 15. Niedoczynność przytarczyc

Niedoczynność przytarczyc to choroba związana z niedoborem parathormonu w wyniku wypadania lub niedostatecznej funkcji przytarczyc, objawiająca się zespołem hipokalcemii. Niedoczynność przytarczyc różnego pochodzenia występuje u 0,2-0,3% populacji.

Istnieje następująca klasyfikacja.

1. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc.

2. Idiopatyczna (autoimmunologiczna) niedoczynność przytarczyc:

1) izolowany;

2) w obrębie autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego 1-10 typów.

3. Niedoczynność przytarczyc w wyniku uszkodzenia przytarczyc w wyniku napromieniania, ekspozycji na czynniki zakaźne, przy amyloidozie, krwotokach w nieczynnym hormonalnie guzie gruczołu.

4. Aplazja przytarczyc i grasicy.

Najczęstszą postacią jest pooperacyjna niedoczynność przytarczyc. Jednocześnie rozwija się nie tyle w wyniku całkowitego usunięcia gruczołów, co z powodu naruszenia ich dopływu krwi z powodu wystąpienia zwłóknienia włókien w obszarze interwencji chirurgicznej.

U wykwalifikowanych chirurgów operujących tarczycę częstość występowania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc nie powinna przekraczać 2%, a przy powtarzanych operacjach - 5-10%.

Sporadyczne postacie idiopatycznej niedoczynności przytarczyc występują z reguły u osób młodych. Rzadką chorobą, w której występuje niedoczynność przytarczyc, jest zespół Di George'a. W tym zespole agenezja przytarczyc łączy się z aplazją grasicy i wrodzonymi wadami serca. Rzadką przyczyną niedoczynności przytarczyc jest zniszczenie przytarczyc przez naciek guza szyi, a także hemochromatozę i amyloidozę.

U wcześniaków występuje przejściowa niedoczynność przytarczyc u noworodków, która jest związana z niedorozwojem przytarczyc. Funkcjonalne postacie niedoczynności przytarczyc występują z długotrwałą hipomagnezemią. Ten ostatni rozwija się wraz z zespołem złego wchłaniania magnezu (z zespołem złego wchłaniania, przewlekłym alkoholizmem), długotrwałym leczeniem lekami moczopędnymi.

Brak parathormonu prowadzi do wzrostu poziomu fosforu we krwi z powodu zmniejszenia działania fosforanowego parathormonu na nerki, a także do hipokalcemii z powodu zmniejszenia wchłaniania wapnia w jelicie, zmniejszenia w jego mobilizacji z kości i niewystarczającej reabsorpcji w kanalikach nerkowych.

Zatem charakterystyczną cechą hipokalcemii w niedoczynności przytarczyc jest jej połączenie z hiperfosfatemią. W innych chorobach przebiegających z hipokalcemią (niedobór lub oporność na witaminę D) rozwija się wtórna nadczynność przytarczyc, a tym samym hipofosfatemia.

Hipokalcemia i hiperfosfatemia prowadzą do powszechnego naruszenia przepuszczalności błon komórkowych, a tym samym do wzrostu pobudliwości nerwowo-mięśniowej i gotowości konwulsyjnej, labilności autonomicznej oraz odkładania się soli wapnia w narządach wewnętrznych i ścianach dużych naczyń.

Główne objawy kliniczne niedoczynności przytarczyc są spowodowane hipokalcemią i hiperfosfatemią, które prowadzą do zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej i ogólnej reaktywności autonomicznej, zwiększonej aktywności drgawkowej.

Istnieją ukryte i jawne formy niedoczynności przytarczyc.

Utajona niedoczynność przytarczyc występuje bez widocznych objawów zewnętrznych i manifestuje się klinicznie tylko pod wpływem czynników prowokujących lub jest wykrywana podczas specjalnego badania.

Klasycznymi objawami niedoczynności przytarczyc są skurcze tężcowe mięśni szkieletowych w połączeniu z parestezjami i różnymi zaburzeniami autonomicznymi, a także zaburzeniami troficznymi.

Konwulsyjne skurcze mięśni szkieletowych (tężyczka hipokalcemiczna) w postaci idiopatycznej występują w 75% przypadków, a w postaci pooperacyjnej - w 40%. Parestezje i drgawki włókienkowe przechodzą w bolesne drgawki toniczne występujące przy zachowanej świadomości, symetrycznie obejmujące zginacze kończyn, mięśnie twarzy („ręka położnika”, „stopa konia”, „rybie usta”), rzadziej prostowniki pleców (opisthotonus).

Objawy Khvostek (skurcz mięśni mimicznych podczas stukania w miejscu wyjścia (n. twarzy) i Trousseau (wygląd „ręki położnika” 2-3 minuty po ucisku ramienia mankietem tonometru) są klasyczne i powszechne, ale nie specyficzne objawy niedoczynności przytarczyc.Skurcze mięśni gładkich objawiają się skurczem krtani i oskrzeli, dysfagią, wymiotami, biegunką, zaparciami.Z objawów wegetatywnych niedoczynność przytarczyc charakteryzuje się gorączką, dreszczami, kołataniem serca, bólem w okolicy serca.

Napady padaczkowe mogą być odpowiednikami drgawek tężcowych. W związku z tym pacjenci często są błędnie diagnozowani z padaczką.

Nie ma specyficznych zmian w EKG związanych z hipokalcemią; z reguły określa się wydłużenie odstępów Q - T.

U pacjentów z niedoczynnością przytarczyc badanie okulistyczne może ujawnić zaćmę, a rezonans magnetyczny głowy może wykazać zwapnienie zwojów podstawnych. Samo zwapnienie zwojów podstawy mózgu (choroba Fary) jest przypadkowym odkryciem w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym u starszych pacjentów.

Zwapnienie jąder podstawy często objawia się klinicznie objawami pozapiramidowymi z choreoatetozą lub parkinsonizmem.

Inne zaburzenia troficzne często spotykane w niedoczynności przytarczyc to zaburzenia wzrostu włosów i paznokci, wady szkliwa zębów, suchość skóry i osteoskleroza.

Diagnostyka laboratoryjna opiera się na wykryciu hipokalcemii i hiperfosfatemii, co przy prawidłowym stężeniu kreatyniny i albumin sprawia, że ​​rozpoznanie niedoczynności przytarczyc jest bardzo prawdopodobne. Ponadto w przypadku niedoczynności przytarczyc wykrywa się hipomagnezemię, hiperkalciurię, zmniejszone wydalanie z moczem fosforu i cAMP oraz zmniejszenie poziomu nienaruszonego parathormonu w osoczu. W odpowiedzi na podanie hormonu przytarczyc pacjentowi z niedoczynnością przytarczyc, wydalanie fosforanów z moczem zwiększa się dziesięciokrotnie (test Ellswortha-Howarda).

Niedoczynność przytarczyc różni się od innych chorób towarzyszących zespołowi konwulsyjnemu, a także od dużej grupy schorzeń i chorób, którym towarzyszy hipokalcemia.

U wszystkich noworodków donoszonych z rozwojem hipokalcemii konieczne jest zbadanie poziomu wapnia w osoczu krwi matki, aby wykluczyć u niej subkliniczną nadczynność przytarczyc. W takim przypadku hiperkalcemia u matki może prowadzić do zahamowania czynności przytarczyc u płodu.

U pacjentów poddawanych operacji tarczycy konieczne jest rozróżnienie między przetrwałą i przemijającą niedoczynnością przytarczyc.

Przyczyną przejściowej niedoczynności przytarczyc, której czas trwania z reguły nie przekracza 4 tygodni, są prawdopodobnie odwracalne zaburzenia ukrwienia przytarczyc, a także uwolnienie nadmiaru kalcytoniny do krwi.

Zarówno w przypadku utrzymującej się, jak i przemijającej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, hipokalcemia rozwija się w połączeniu z zespołem drgawkowym już w pierwszym lub drugim dniu po zabiegu.

Jeżeli hipokalcemia pooperacyjna w połączeniu z brakiem odpowiedniego wzrostu poziomu parathormonu utrzymuje się dłużej niż 4-12 tygodni, możemy mówić o rozwoju przetrwałej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Przed tym okresem zaleca się chorym przepisywanie preparatów wapnia w monoterapii, a dopiero w przypadku potwierdzenia uporczywej niedoczynności przytarczyc stosowanie preparatów witaminy D.

Ciężka hipokalcemia może rozwinąć się z ostrym i rozległym rozpadem dużych mas komórkowych. Typowe sytuacje kliniczne, w których obserwuje się to, to ostra martwica trzustki, rozpad guza z udaną terapią cytostatyczną nowotworów złośliwych, ciężka rabdomioliza po urazie, ciężkie drgawki i zatrucie.

W tym przypadku, oprócz ciężkiej hipokalcemii, hipofosfatemii określa się wysoki poziom enzymów wewnątrzkomórkowych (dehydrogenazy mleczanowej, kinazy kreatyninowej) i kwasu moczowego oraz obserwuje się wyraźną kwasicę.

Wiele objawów niedoczynności przytarczyc może wystąpić wraz z tzw. tężyczką hiperwentylacyjną. W związku z tym w początkowej diagnozie idiopatycznej niedoczynności przytarczyc wskazane jest zbadanie składu gazu we krwi.

Leczenie niedoczynności przytarczyc dzieli się na łagodzenie przełomu hipokalcemicznego tężcowego i leczenie podtrzymujące.

Aby zatrzymać przełom tężcowy, stosuje się dożylne podanie 10-20 ml 10% roztworu glukonianu wapnia, z czego 10 ml zawiera 90 mg wapnia pierwiastkowego. Zaleca się podawanie glukonianu wapnia powoli, z szybkością nie większą niż 2 ml/min.

Wraz ze wzrostem poziomu wapnia w osoczu krwi do 2 mmol / l lub więcej objawy zwykle ustępują. Ze szczególną ostrożnością preparaty wapnia podaje się pacjentom otrzymującym glikozydy nasercowe; w takim przypadku nie zaleca się podawania dożylnego.

W przewlekłej podtrzymującej terapii niedoczynności przytarczyc stosuje się preparaty wapnia i witaminy D. W pierwszej kolejności należy podjąć próbę przepisania monoterapii preparatami wapnia.

U wielu pacjentów w ten sposób można osiągnąć zadowalające wyrównanie choroby, przy czym nie ma problemów z ewentualnymi powikłaniami terapii witaminą D.

Spośród preparatów soli wapnia można przepisać glukonian, cytrynian, mleczan, chlorek i węglan. Przy określaniu dawki leku fundamentalne znaczenie ma zawartość wapnia pierwiastkowego w danej soli. Tak więc 1 g wapnia pierwiastkowego jest zawarty w 2,5 g węglanu wapnia, 5 g cytrynianu wapnia, 4 g chlorku wapnia i 11 g glukonianu wapnia.

Zwykle dawka podtrzymująca wynosi 1,0-1,5 g wapnia pierwiastkowego na dobę. Jeśli nie można zrekompensować choroby preparatami wapnia, dodatkowo przepisywane są preparaty witaminy D.

Parametrami kontrolnymi w leczeniu niedoczynności przytarczyc są poziom wapnia w osoczu krwi oraz poziom jego wydalania z moczem.

Wykład nr 16. Wrodzona niedoczynność przytarczyc i rzekoma niedoczynność przytarczyc

Rzekoma niedoczynność przytarczyc (wrodzona osteodystrofia Albrighta) jest rzadkim dziedzicznym zespołem charakteryzującym się opornością tkanek na parathormon, hipokalcemią, zwiększoną czynnością przytarczyc, niskim wzrostem i anomaliami szkieletowymi (skrócenie kości śródręcza i śródstopia).

Rzekoma niedoczynność przytarczyc jest pierwszą chorobą endokrynną, na przykładzie której udowodniono możliwość występowania zjawiska naruszenia wrażliwości tkanek na hormon (podawany endogennie i egzogennie) przy niezmienionym mechanizmie jego wydzielania i prawidłowym poziomie w osoczu.

Patogenetycznie przyporządkuj pseudonadczynność przytarczyc typu I (Ia, Ib, Ic) i II. Rodzaj dziedziczenia rzekomej niedoczynności przytarczyc nie został jeszcze wyjaśniony. Osoby z osteodystrofią Albright mają delecję końcowej części długiego ramienia chromosomu II. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2:1.

W pseudoniedoczynności przytarczyc typu Ia stwierdzono 50% spadek aktywności podjednostki Gs kompleksu parathormonu cyklazy adenylanowej z receptorem. Wada ta jest charakterystyczna nie tylko dla nerkowych receptorów parathormonu, ale także dla receptorów innych hormonów, co tłumaczy połączenie pseudoniedoczynności przytarczyc typu I z opornością na inne hormony białkowe (moczówka prosta nerkowa, zespół hipoglikemiczny).

Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu Ia charakteryzuje się cechami fenotypowymi określanymi jako osteodystrofia Albrighta: twarz w kształcie księżyca, niski wzrost, otyłość, skrócenie IV i V kości śródstopia i śródręcza, heterotopowe zwapnienia podskórne i egzostozy. Często obserwuje się upośledzenie umysłowe.

W pseudoniedoczynności przytarczyc typu Ib określa się prawidłową aktywność podjednostki Gs. Rozwój pseudoniedoczynności przytarczyc jest związany z defektem samego receptora hormonu przytarczyc. W pseudoniedoczynności przytarczyc typu Ic określana jest również prawidłowa aktywność podjednostki Gs, a wada jest najprawdopodobniej zlokalizowana na poziomie podjednostki katalitycznej cyklazy adenylanowej.

W pseudoniedoczynności przytarczyc typu II kompleks receptorów parathormonu - cyklazy adenylanowej działa normalnie, ale dochodzi do naruszenia zależnej od cAMP odpowiedzi komórkowej na wprowadzenie parathormonu. Przy egzogennym podawaniu parathormonu stwierdza się odpowiedni wzrost wydalania cAMP z moczem, ale nie ma wzrostu wydalania fosforanów.

Pseudopseudoniedoczynność przytarczyc jest fenokopią rzekomej niedoczynności przytarczyc bez jej markerów biochemicznych. Pacjenci mają typowe zmiany w fenotypie (osteodystrofia Albrighta), charakterystyczne dla rzekomej niedoczynności przytarczyc Ia, pomimo prawidłowego poziomu wapnia we krwi i prawidłowej odpowiedzi cAMP na podanie parathormonu (PG).

Rozpoznanie rzekomej niedoczynności przytarczyc opiera się na stwierdzeniu dodatniego wywiadu rodzinnego i wykryciu wad rozwojowych charakterystycznych dla rzekomej niedoczynności przytarczyc typu 1a w połączeniu z biochemicznymi objawami niedoczynności przytarczyc (hipokalcemia, hiperfosfatemia). We wszystkich typach rzekomej niedoczynności przytarczyc, z wyjątkiem Ia i Ic, nie występują charakterystyczne zmiany fenotypowe (osteodystrofia Albrighta).

W większości przypadków pacjenci z rzekomą niedoczynnością przytarczyc mają podwyższony poziom nienaruszonego hormonu przytarczyc, co pozwala odróżnić rzekomą niedoczynność przytarczyc od niedoczynności przytarczyc. Badanie z parathormonem oraz oznaczenie cAMP i wydalania fosforanów pomaga w różnicowaniu typów rzekomej niedoczynności przytarczyc.

Leczenie wszystkich rodzajów rzekomej niedoczynności przytarczyc polega na wyznaczeniu suplementów witaminy D w połączeniu z suplementami wapnia.

Wykład nr 17. Osteoporoza

Osteoporoza jest ogólnoustrojową chorobą szkieletową charakteryzującą się zmniejszeniem masy kostnej na jednostkę objętości oraz zaburzeniem mikroarchitektoniki tkanki kostnej, co prowadzi do wzrostu kruchości kości i wysokiego ryzyka złamań.

Definicja ta jest obecnie powszechnie akceptowana, choć z klinicznego punktu widzenia jest oczywiste, że osteoporoza w większości przypadków jest wtórna do konkretnej choroby, a ściśle mówiąc jest zespołem.

Wraz z terminem „osteoporoza” przy ocenie chorób układu kostnego stosuje się termin „osteopenia”, który ma podwójne znaczenie. Ponieważ jest używany w odniesieniu do pojęcia „zmniejszenia gęstości mineralnej kości”.

Według danych WHO osteoporoza jako przyczyna niepełnosprawności i śmierci pacjentów z powodu złamań kości plasuje się na 4. miejscu wśród chorób niezakaźnych, ustępując jedynie chorobom układu sercowo-naczyniowego, patologii onkologicznej i cukrzycy. Wynika to z powszechnego występowania osteoporozy, jej wieloczynnikowego charakteru, późnej diagnozy i przedwczesnego rozpoczęcia leczenia.

Osteoporoza to jedna z najbardziej znanych chorób metabolicznych kośćca, której gęstość wzrasta wraz z wiekiem. Co trzecia kobieta po przejściu menopauzy i ponad połowa wszystkich osób w wieku 75-80 lat cierpi na osteoporozę, której konsekwencją są złamania trzonów kręgów i kości kanalikowych, co determinuje znaczny wzrost zachorowalności, niepełnosprawności i śmiertelności wśród Starsi. Około 20% pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej umiera w ciągu 6 miesięcy po złamaniu, a pozostałe 50% staje się niepełnosprawne. Częstość występowania złamań szyjki kości udowej jest jednym ze wskaźników występowania osteoporozy.

Większość postaci osteoporozy należy uznać za objawową w różnych chorobach. Tak więc ICD-10 rozróżnia osteoporozę z nieprawidłowymi złamaniami kości i bez nieprawidłowych złamań.

Według cech morfologicznych wyróżnia się osteoporozę beleczkową, korową i mieszaną, zgodnie z aktywnością metaboliczną - osteoporozę ze zwiększonym metabolizmem kości, z niskim stopniem metabolizmu tkanki kostnej i normalnymi wskaźnikami metabolizmu kości. Szybkość utraty masy kostnej może zależeć od wielu czynników. Przy każdym mechanizmie patofizjologicznym masa kostna zmniejszy się, osiągając pewną wartość progową, po której rozpoczyna się etap złamań.

W osteoporozie z dużym obrotem kostnym, wysoka resorpcja kości nie jest kompensowana przez prawidłowe lub zwiększone tworzenie kości, aw osteoporozie z niskim obrotem kostnym szybkość resorpcji kości jest prawidłowa lub zmniejszona, a tempo tworzenia kości jest wolne. Obie formy można wykryć jako różne etapy procesu osteoporotycznego u jednego pacjenta.

W patogenezie osteoporozy pomenopauzalnej czynnikiem wyzwalającym jest niedobór estrogenów, który gwałtownie przyspiesza utratę masy kostnej. Udowodniono obecność receptorów estrogenowych na osteoblastach, a niedobór estrogenów przyczynia się do wytwarzania przez osteoblasty czynnika stymulującego zarówno różnicowanie, jak i aktywność osteoklastów, co prowadzi do zwiększonej resorpcji kości. Brak estrogenu przyczynia się do zmniejszenia uwalniania kalcytoniny i zwiększonej wrażliwości kości na resorpcyjne działanie parathormonu, a także wtórnego niedoboru witaminy D i zmniejszenia wchłaniania wapnia w jelicie.

W patogenezie osteoporozy starczej, wraz z niedoborem steroidów płciowych i kalcytoniny, duże znaczenie ma ujemny bilans wapniowy z powodu niedoboru witaminy D oraz zmniejszone wchłanianie wapnia w jelicie, co skutkuje powstawaniem nawracającej nadczynności przytarczyc i zwiększeniem kości resorpcja. Naruszenie metabolizmu witaminy D tłumaczy się zarówno zmniejszeniem nasłonecznienia z powodu zmniejszenia ekspozycji na ulicę, jak i naruszeniem tworzenia aktywnych form z powodu niedoboru hormonów płciowych. Nadmierne lub niewystarczające wydzielanie większej ilości hormonów w każdym wieku prowadzi do osteoporozy. Przykładami ostrej przewagi resorpcji tkanki kostnej są postać kostna pierwotnej nadczynności przytarczyc i patologia metabolizmu tkanki kostnej w ciężkiej nawracającej nadczynności tarczycy.

Nadmiar glikokortykosteroidów w zespole Cushinga hamuje tworzenie kości, podczas gdy wchłanianie wapnia w jelicie zmniejsza się, a jego wydalanie wzrasta przez nerki, co prowadzi do ujemnego bilansu wapnia, prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc i zwiększonej resorpcji kości.

Mechanizm rozwoju osteoporozy w hipogonadyzmie u kobiet w okresie rozrodczym jest podobny jak u kobiet po menopauzie. Spadek funkcji androgennej u mężczyzn prowadzi do zmniejszenia kościotworzenia i powstawania osteoporozy z niskim obrotem kostnym.

Charakterystycznymi złamaniami dla osteoporozy mogą być złamania bliższej części kości udowej, trzonów kręgów i dystalnej kości przedramienia, chociaż można zaobserwować złamania w dowolnym miejscu. Złamania kręgów są jednym z klasycznych objawów osteoporozy, a ich konsekwencje w postaci bólu pleców, dysfunkcji i deformacji kręgosłupa determinują stopień niepełnosprawności i znaczenie tego problemu dla zdrowia publicznego.

Częstość występowania tych złamań w Rosji wynosiła 11,8%. W prawie 50% przypadków osteoporoza przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo i jest wykrywana tylko w przypadku złamań kości. Osteoporoza pomenopauzalna, sterydowa i hipogonadyczna charakteryzuje się głównie utratą tkanki kostnej beleczkowej, a tym samym złamaniami trzonów kręgów, żeber i złamania kości promieniowej w typowej lokalizacji (osteoporoza typu I).

Dominujące uszkodzenie tkanki korowej kości jest nieodłącznie związane z osteoporozą starczą, nadczynnością przytarczyc i tyreotoksykozą (osteoporoza typu II), podczas gdy złamania kości kanalikowych i szyjki kości udowej są częstsze; ale częste (szczególnie w starszych grupach wiekowych) i złamania trzonów kręgów. Typowe dolegliwości bólowe pleców, nasilające się po wysiłku fizycznym, z długim pobytem w jednej pozycji. Te bóle ustępują po położeniu się. Nasilenie zespołu bólowego może być różne nie tylko u różnych pacjentów, ale także u tego samego pacjenta w różnych stadiach choroby.

Podczas badania należy zwrócić uwagę na zmianę postawy pacjenta, deformację klatki piersiowej, obniżenie wzrostu, powstawanie fałdów skórnych na bocznej powierzchni klatki piersiowej, zaburzenia chodu.

Diagnoza osteoporozy obejmuje następujące zadania:

1) wykrywanie osteopenii i złamań kości;

2) ocena poziomu metabolizmu w tkance kostnej (badanie biochemicznych lub morfologicznych markerów resorpcji kości i kościotworzenia oraz wskaźników metabolizmu wapnia);

3) ustalenie przyczyn osteopenii i diagnostyka różnicowa z innymi postaciami osteopatii metabolicznej. Osteoporoza pierwotna różni się przede wszystkim od osteomalacji, postaci kostnej pierwotnej nadczynności przytarczyc, osteoporotycznej postaci choroby Pageta, szpiczaka i przerzutów do kości. Rozpoznanie pierwotnej osteoporozy stawia się po wykluczeniu wymienionych chorób.

Główne cele leczenia osteoporozy:

1) spowolnienie lub zatrzymanie utraty masy kostnej (najlepiej jej wzrostu);

2) zapobieganie nowym złamaniom kości;

3) normalizacja przebudowy kości;

4) zmniejszenie zespołu bólowego, rozszerzenie aktywności ruchowej;

5) poprawa jakości życia pacjenta.

Podstawą leczenia jest normalizacja przebudowy kości (tłumienie zwiększonej resorpcji kości lub stymulacja kościotworzenia). Leczenie choroby podstawowej we wtórnej osteoporozie lub zniesienie leków, które niekorzystnie wpływają na metabolizm kości, są często trudne do wykonania. Terapia objawowa jest istotną częścią leczenia.

Leki stosowane w leczeniu osteoporozy dzieli się konwencjonalnie na 3 grupy:

1) głównie zmniejszające resorpcję kości (estrogeny, kalcytoniny, bisfosfoniany);

2) głównie wzmacniające kościotworzenie (fluorki, sterydy anaboliczne, androgeny, fragmenty syntetycznego parathormonu, hormon wzrostu);

3) wpływ na oba procesy przebudowy kości (aktywne metabolity witaminy D, kompleks hydroksyapatytowy osseiny, ipriflavon (osteochin)).

O wyborze konkretnego leku decyduje zarówno postać osteoporozy, jak i dominujące objawy kliniczne. Dodatkowo brane są pod uwagę wskazania i przeciwwskazania do konkretnego rodzaju terapii.

W osteoporozie pomenopauzalnej, a także w osteoporozie innej genezy, kobietom po menopauzie, przy braku przeciwwskazań, przepisuje się estrogenową terapię zastępczą (proginova, cycloproginova, klimen, klimonorm, livial, kliogest itp.).

Leczenie kalcytoniną (miacalcic) jest wskazane w osteoporozie pomenopauzalnej, steroidowej, starczej i idiopatycznej, zwłaszcza przy silnym bólu. Czas trwania przerywanego leczenia kalcytoniną może wynosić 2-5 lat. Pożądane jest łączenie leczenia preparatami wapniowymi, a także witaminą D.

Bisfosfoniany (ksydifon, alendronian) są wskazane w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej i starczej u osób bez ciężkich zaburzeń przewodu pokarmowego.

Wskazaniem do stosowania fluorków (fluorek sodu, ossin, coreberon) jest osteoporoza z niskim poziomem metabolizmu kostnego. Aby zapobiec rozwojowi osteomalacji (demineralizacji), podczas leczenia fluorkami dodaje się preparaty wapnia i witaminy D. Przy stosowaniu fluorków częstość występowania działań niepożądanych jest stosunkowo wysoka (20-30%) w postaci objawów dyspeptycznych, zapalenia języka i dziąseł i bóle stawów. Powolny rozwój efektu terapeutycznego fluorków wymaga od pacjenta i lekarza cierpliwości.

Steroidy anaboliczne nie mają niezależnej wartości w leczeniu osteoporozy, chociaż często wchodzą w skład złożonych schematów leczenia.

Aktywne metabolity witaminy D są stosowane od kilku lat w dawce 0,5-1,0 mcg dziennie. W monoterapii są wskazane w osteoporozie starczej, steroidowej i pomenopauzalnej; są lekami z wyboru w osteomalacji (1-3 mcg/dobę), osteodystrofii nerek, rehabilitacji po paratyrektomii. Aktywne metabolity stosuje się również w terapii skojarzonej z estrogenami, kalcytoniną, bisfosfonianami, ipriflavonem, fluorkami.

Efekty uboczne występują w 2-3% przypadków i objawiają się zaburzeniami dyspeptycznymi, osłabieniem, sennością, suchością w ustach. W celu zapobiegania hiperkalcemii wskazane jest prowadzenie leczenia w indywidualnie dobranych dawkach z kontrolą poziomu wapnia i kreatyniny we krwi raz na 1 miesiące.

Ipriflavon (osteochin) - pochodna flawonoidów syntetyzowana w paprociach i roślinach kwiatowych, wzmaga kościotworzenie, zmniejsza częstość nowych złamań kości oraz wykazuje umiarkowane działanie przeciwbólowe przez 12 miesięcy stosowania.

Sole wapnia nie mają niezależnej wartości w leczeniu osteoporozy, ale muszą być stosowane w połączeniu z innymi środkami jako podstawa terapii patogenetycznej, a także w pierwotnej profilaktyce osteoporozy.

Terapia objawowa obejmuje analgezję, wyznaczenie gorsetów, fizjoterapię. Ból pleców zmniejsza aktywność ruchową i jakość życia pacjenta.

Aby zmniejszyć ból, wraz ze środkami patogenetycznymi stosuje się leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne i zwiotczające mięśnie.

Gorsety są bezwzględnie wskazane przy złamaniach kompresyjnych trzonów kręgowych i przy ciężkiej osteoporozie. Najczęściej polecane są gorsety półsztywne i półgorsety. Możliwość zaniku mięśni podczas noszenia gorsetów jest niewielka i nie znajduje potwierdzenia w pracach ostatnich lat. Przy wyraźnym zespole bólowym zalecane są wyłącznie ćwiczenia oddechowe, ze zmniejszeniem bólu - ćwiczenia izometryczne.

W przyszłości przepisywane są ćwiczenia mięśni brzucha, pleców, kończyn dolnych i górnych. Następnie dodają ćwiczenia wykonywane w pozycji stojącej, dozowane chodzenie, pływanie. Masaż jest przepisywany nie wcześniej niż 4-6 miesięcy po rozpoczęciu terapii lekowej.

Profilaktyka pierwotna osteoporozy obejmuje kontrolę wystarczającego spożycia wapnia w dzieciństwie, podczas ciąży i laktacji, wystarczającą ekspozycję na słońce osób starszych, aktywny tryb życia i wychowanie fizyczne z umiarkowaną aktywnością fizyczną, unikanie nadużywania alkoholu i palenia tytoniu, unikanie różnych niezbilansowanych diet i głodu.

Wykład nr 18. Choroby podwzgórzowo-przysadkowe. czaszkogardlaka

Choroby podwzgórzowo-przysadkowe można podzielić na choroby z udowodnionym uszkodzeniem podwzgórza właściwego, choroby o przypuszczalnej genezie podwzgórzowej, o genezie podwzgórzowo-przysadkowej oraz uszkodzenia przysadki właściwej.

1. Craniopharyngioma

Craniopharyngioma jest guzem podwzgórza wywodzącym się z pozostałości torebki Rathkego (występ nabłonka tylnej ściany gardła zarodka, który jest zaczątkiem przysadki mózgowej), prowadzący do zaburzeń przysadki.

Rozwój nowotworu jest powiązany z upośledzonym różnicowaniem embrionalnym komórek kieszonki Rathkego. Guz może być zlokalizowany w podwzgórzu, komorze trzeciej, siodle tureckim i często ma strukturę torbielowatą. Craniopharyngioma jest chorobą rzadką, ale najczęstszym guzem nadsiodłowym u dzieci (5 – 10% guzów mózgu u dzieci).

Craniopharyngoma to nieaktywne hormonalnie guzy, których objawy kliniczne opierają się na mechanicznym ucisku otaczających struktur mózgu.

W większości przypadków czaszkogardlak objawia się w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Z reguły występuje połączenie objawów nadciśnienia śródczaszkowego (ból głowy, nudności, wymioty), zespół chiasmatyczny (połowiczność dwuskroniowa, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, obniżona ostrość wzroku) i zespół endokrynno-metaboliczny (opóźniony rozwój seksualny i fizyczny, niedoczynność przysadki). Rozwój obrzęku mózgu lub śpiączki przysadkowej jest wskazaniem do hospitalizacji w trybie nagłym.

Gdy badania hormonalne są zdeterminowane niedoborem hormonów tropowych przysadki mózgowej, możliwa jest hiperprolaktynemia. RTG w 80% przypadków wykrywa zwapnienia w guzie. Metodą diagnostyki obrazowej czaszkogardlaka jest badanie MRI.

Czaszkogardlaki należy odróżnić od innych chorób, które występują z opóźnionym rozwojem seksualnym i fizycznym oraz niedoczynnością przysadki, a także innymi nowotworami przysadki mózgowej i mózgu.

Wskazane jest leczenie chirurgiczne: usunięcie guza, ewentualnie w połączeniu z terapią protonową i stereotaktyczną iniekcją radioizotopów do guza. Przy niepełnym usunięciu czaszkogardlaka ma tendencję do nawrotów. Zasadniczo możliwe jest przywrócenie funkcji rozrodczej po usunięciu czaszkogardlaka za pomocą nowoczesnych metod leczenia. Rokowanie na całe życie z czaszkogardlakiem jest dość poważne, ponieważ leczenie chirurgiczne nie eliminuje zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych, zdolność pacjenta do pracy zawsze pozostaje ograniczona. W przypadku rozwiniętej niedoczynności przysadki terapia zastępcza jest prowadzona na całe życie.

2. Inne choroby podwzgórzowo-przysadkowe

Wśród guzów regionu podwzgórza, oprócz czaszkogardlaka, znajdują się glejaki, naczyniaki krwionośne, rozrodczaki, hamartoma, ganglioneurinoma, wyściółczaki, rdzeniaki, tłuszczaki, nerwiaki niedojrzałe, chłoniaki, plazmocytomy, torbiele koloidalne i skórzaste.,

W zależności od lokalizacji zmiany obserwuje się objawy neurologiczne o różnym nasileniu, upośledzenie funkcji przysadki i zmiany behawioralne. W rzadkich przypadkach, szczególnie w dzieciństwie, zmiany podwzgórzowe mogą prowadzić nie tylko do osłabienia, ale także do aktywacji funkcji przysadkowo-gruczołowych (np. pojawienie się hiperprolaktynemii na skutek „usunięcia” hamującego działania dopaminy na wydzielanie prolaktyny lub przedwczesne dojrzewania z powodu utraty normalnej oporności na działanie gonadotropin).

Objawy kliniczne tych zmian będą zależeć od wieku, w którym pojawił się guz, jego lokalizacji i wielkości. Najbardziej uderzającymi objawami klinicznymi są hipogonadyzm lub przedwczesne dojrzewanie (ponad 50% przypadków), moczówka prosta (do 30% przypadków), zaburzenia psychiczne (w jednej trzeciej wszystkich przypadków), u około jednej trzeciej pacjentów - otyłość lub hiperfagia , u 20% pacjentów jako główne objawy obejmują senność, anoreksję, wyczerpanie, upośledzenie termoregulacji i wreszcie u 10% upośledzenie czynności zwieraczy. Podejścia do diagnostyki i leczenia tych nowotworów są podobne jak w przypadku czaszkogardlaka.

Procesy nowotworowe w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej często muszą być różnicowane ze zmianami ogólnoustrojowymi i genetycznymi.

Zaangażowanie w patologiczny proces podwzgórza jest możliwe przy rozsianym specyficznym lub niespecyficznym procesie zakaźnym, a także przy rozprzestrzenianiu się chorób ogólnoustrojowych.

Z reguły wyraźny obraz kliniczny niedoczynności przysadki z utratą jednej lub drugiej funkcji lub rozwojem hiperprolaktynemii jest bardziej prawdopodobne w przewlekłym rozsianym procesie, podczas gdy w ostrych uszkodzeniach bakteryjnych ogólne objawy ogólnoustrojowe (zatrucie, zaburzenia ośrodkowy układ nerwowy) są na pierwszym miejscu, a zaburzenia podwzgórza częściej objawiają się zespołem niewystarczającej produkcji wazopresyny.

Prawdopodobieństwo wystąpienia określonej zmiany zależy w dużej mierze od wieku. U noworodków w podwzgórzu może wystąpić krwotok okołoporodowy lub bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w wieku kilku miesięcy może rozwinąć się histiocytoza, u starszych może rozwinąć się gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, nacieki białaczkowe, a także zapalenie mózgu. Od 10 roku życia wzrasta prawdopodobieństwo zachorowania na sarkoidozę. Zmiany te są również możliwe w wieku dorosłym.

Wiele chorób podwzgórza, a także wszelkie inne procesy patologiczne w okolicy nadsiodłowej, mogą prowadzić do ucisku szypułki przysadki wraz z rozwojem izolowanego zespołu przysadki. Uszkodzeniu szypułki przysadki towarzyszy charakterystyczna zmiana wydzielania hormonów przysadki. Moczówka prosta rozwija się u 80% pacjentów, przy czym najważniejszym czynnikiem jej rozwoju jest wysokość uszkodzenia nasady: im bliższy poziom uszkodzenia podwzgórza, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju moczówki prostej.

W przypadku izolowanego zespołu przysadki wydzielanie wszystkich tropikalnych hormonów przysadki zatrzymuje się wraz z rozwojem wtórnego hipogonadyzmu, niedoczynności tarczycy, niedoczynności kory i niedoboru hormonu wzrostu. Patognomonicznym zjawiskiem izolowanego zespołu przysadki jest hiperprolaktynemia.

Leczenie pacjentów z tym zespołem obejmuje usunięcie wykrytego guza, terapię zastępczą moczówki prostej i panhypopituitarism.

Wykład nr 19. Akromegalia i gigantyzm

Akromegalia i gigantyzm to zespoły neuroendokrynne wynikające z nadmiernej produkcji lub zwiększonej aktywności biologicznej hormonu wzrostu.

Te dwie choroby należy traktować jako związane z wiekiem wariacje tego samego procesu patologicznego, których specyficzne objawy kliniczne są określane przez stopień zaawansowania osteogenezy.

U dzieci i młodzieży z niepełnym wzrostem przewlekła nadprodukcja hormonu wzrostu objawia się gigantyzmem, charakteryzującym się nadmiernymi, przekraczającymi granice fizjologiczne, stosunkowo proporcjonalnym wzrostem kości nasadowej i okostnowej oraz wzrostem tkanek miękkich i narządów.

U dorosłych, ponieważ dalszy wzrost jest niemożliwy po skostnieniu chrząstek nasadowych, rozwija się akromegalia. Przy tej patologii obserwuje się przyspieszony wzrost ciała, ale nie na długość, ale na szerokość z powodu tkanek miękkich, co objawia się nieproporcjonalnym wzrostem okostnej kości szkieletu, wzrostem masy narządów wewnętrznych i charakterystycznym zaburzenie metaboliczne.

Opierając się na klasycznym schemacie podwzgórzowo-przysadkowej regulacji funkcji somatotropowej, można zidentyfikować szereg możliwych mechanizmów, które przyczyniają się do jej nadczynności i charakterystycznych objawów klinicznych:

1) początkowe rozregulowanie na poziomie podwzgórza lub leżących wyżej części ośrodkowego układu nerwowego, które realizuje się w nadmiernym tworzeniu somatoliberyny lub niedostatecznym wydzielaniu somatostatyny;

2) pierwotne wystąpienie procesu nowotworowego w przysadce mózgowej z upośledzoną kontrolą podwzgórza i autonomicznym nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu lub jego aktywnych form;

3) wzrost tworzenia i aktywności somatomedyn, które bezpośrednio wpływają na wzrost aparatu kostno-stawowego. Najczęstszą przyczyną akromegalii i gigantyzmu jest autonomiczna produkcja hormonu wzrostu przez gruczolaka przysadki.

W większości przypadków akromegalia ujawnia makrogruczolaka. Ze względu na pochodzenie, somatotropinomy (guzy z somatotrofów przysadki mózgowej) są guzami monoklonalnymi, które rozwijają się w wyniku mutacji somatycznej somatotrofów.

W akromegalii gruczolaki przysadki wydzielające hormon wzrostu są wykrywane w 99% przypadków. Immunohistochemicznie oprócz czystych gruczolaków somatotropowych (około 45%), izoluje się mieszane prolaktosomotropinoma (około 30%). Pozostałe 25% gruczolaków wytwarza również inne hormony przysadkowo-gruczołowe (TSH, LH, FSH).

Ektopowa produkcja hormonu wzrostu wraz z rozwojem akromegalii jest rzadka w przypadku raka płuc, piersi, trzustki i jajnika.

Zmiany w narządach w akromegalii sprowadzają się do ich prawdziwego przerostu i hiperplazji (splanchnomegalia), co jest związane z dominującym wzrostem tkanek mezenchymalnych. Powiększa się miąższ i zręb wszystkich narządów wewnętrznych (płuca, serce, wątroba, trzustka, jelita, śledziona). Wraz z postępem choroby z powodu proliferacji tkanki łącznej we wszystkich narządach dochodzi do zmian miażdżycowych, którym towarzyszy postępujący rozwój ich niewydolności. Równolegle zwiększa się ryzyko nowotworów łagodnych i złośliwych we wszystkich tkankach i narządach, w tym endokrynnych.

W większości przypadków akromegalia rozwija się między 30 a 50 rokiem życia, częściej występuje u kobiet, ponieważ zarówno sama ciąża, jak i jej niefizjologiczne przerwanie są czynnikami aktywującymi funkcję somatotropową. Zdecydowana większość przypadków gigantyzmu i akromegalii ma charakter sporadyczny. Akromegalia występuje z częstością 3-4 przypadków na 1 milion populacji.

Klinicznie akromegalia objawia się wzrostem rąk, stóp, zmianami w wyglądzie, zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, cyklem menstruacyjnym i innymi objawami.

Zespół nadciśnienia śródczaszkowego: wzrost ciśnienia śródczaszkowego lub ucisk przepony tureckiej przez rosnący guz powoduje rozwój bólów głowy w akromegalii. W tym drugim przypadku bóle głowy są najbardziej uporczywe, doprowadzając pacjenta do szału.

Zespoły związane z działaniem nadmiaru hormonu wzrostu na narządy i tkanki objawiają się postępującym patologicznym wzrostem wzrostu liniowego i wielkości ciała, rąk, stóp, nosa, żuchwy, dlatego pacjenci często zmuszeni są do zmiany obuwia i rękawiczek. Zmiana wyglądu, objawiająca się zgrubieniem rysów twarzy, wiąże się ze wzrostem łuków brwiowych, kości jarzmowych i żuchwy. Występuje przerost tkanek miękkich twarzy (nosa, warg, uszu).

Powiększenie żuchwy prowadzi do zmiany zgryzu z powodu rozbieżności przestrzeni międzyzębowych. Język jest powiększony (makroglosja), widoczne są na nim ślady zębów.

Wzrost liczby i wzrost czynności czynnościowej gruczołów potowych prowadzi do znacznej potliwości. Aktywacja i przerost gruczołów łojowych, pogrubienie skóry prowadzi do jej charakterystycznego wyglądu (staje się gęsta, pogrubiona, z głębokimi fałdami, bardziej uwydatnionymi na skórze głowy). W okolicy fałdów skórnych i miejsc wzmożonego tarcia odnotowuje się przebarwienia. Często ujawnia się nadmierne owłosienie.

Wpływ hormonu wzrostu na mięśnie i narządy wewnętrzne w początkowych stadiach choroby jest prawie niezauważalny, a niekiedy, zwłaszcza wśród sportowców i osób pracujących fizycznie, odbierany jest pozytywnie, gdyż wzrasta zdolność do pracy i aktywność fizyczna, ale jako choroba postępuje, włókna mięśniowe ulegają degeneracji (z powodu proliferacji tkanki łącznej i względnego opóźnienia wzrostu naczyń krwionośnych od wzrostu masy), powodując narastające osłabienie, postępujący spadek wydajności.

W wyniku upośledzenia ukrwienia i miażdżycy przerośniętych narządów wewnętrznych rozwija się niewydolność płuc i serca, która jest przyczyną zgonów pacjentów.

Zespół bezdechu sennego rozwija się u 80% pacjentów z akromegalią. Wynika to z proliferacji tkanek miękkich górnych dróg oddechowych i uszkodzenia ośrodków oddechowych. Nieskompensowana długotrwała nadprodukcja hormonu wzrostu prowadzi do rozwoju koncentrycznego przerostu mięśnia sercowego, który zostaje zastąpiony przez przerostową dystrofię mięśnia sercowego, a w zaawansowanych przypadkach choroby przechodzi w poszerzenie, co prowadzi do postępującej niewydolności serca.

Zespół zaburzeń rozrodczych związanych ze współistniejącą nadprodukcją prolaktyny lub prolaktopodobnym działaniem hormonu wzrostu objawia się zaburzeniami miesiączkowania aż do braku miesiączki, a często mlekotoku u kobiet, impotencją u mężczyzn.

Zespół zaburzeń endokrynologicznych związanych z wpływem hormonu wzrostu na różne rodzaje metabolizmu, a także ze zmianą aktywności innych gruczołów dokrewnych, objawia się naruszeniem tolerancji glukozy i oczywistą cukrzycą, zmianą fosforu- metabolizm wapnia, wykryto naruszenie metabolizmu tłuszczów, wzrost tarczycy. Wraz z postępem wzrostu guza rozwija się obraz kliniczny niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej, w tym powstawanie wtórnej niedoczynności tarczycy, hipokortycyzmu i hipogonadyzmu.

Zespół dysfunkcji nerwów czaszkowych: zespół chiasmal (połowiczność dwuskroniowa, zwężenie pól widzenia); zmiany dna oka obejmują obrzęk i zanik tarczy nerwu wzrokowego; ucisk podwzgórza i upośledzona płynność prowadzą do pojawienia się senności, czasami do wielomoczu, mogą wystąpić wzrosty temperatury, zespół padaczkowy, anosmia, opadanie powiek, podwojenie, zmniejszona wrażliwość skóry twarzy, utrata słuchu.

Diagnostyka laboratoryjna akromegalii opiera się na badaniu poziomu hormonu wzrostu. U wielu pacjentów jest on gwałtownie zwiększony iw tym przypadku przy szczegółowym obrazie klinicznym diagnozę można uznać za ustaloną. Jednakże u wielu pacjentów poziom hormonu wzrostu jest tylko nieznacznie podwyższony lub odpowiada normie (0,5-5,0 ng/ml). W związku z tym zaproponowano szereg prób funkcjonalnych. Test tolerancji glukozy polega na badaniu początkowego poziomu hormonu wzrostu w osoczu, a także w próbkach krwi co 30 minut przez 2,5 do 3 godzin po podaniu 75 g glukozy. Zwykle przy obciążeniu glukozą poziom hormonu wzrostu spada. W aktywnej fazie akromegalii poziom hormonu wzrostu nie spada poniżej 2 ng/ml lub stwierdza się paradoksalny wzrost poziomu hormonu wzrostu. W 60% przypadków akromegalii, 30-60 minut po podaniu tyroliberyny (500 µg dożylnie) stwierdza się patologiczny wzrost poziomu hormonu wzrostu (o 50-100% wartości początkowej i więcej). Zwykle nie ma reakcji na tyroliberynę.

Przy jawnej klinicznie i hormonalnie potwierdzonej akromegalii miejscowe rozpoznanie gruczolaka przysadki z reguły nie nastręcza trudności. W przypadku makrogruczolaka na kraniogramie widoczne są charakterystyczne zmiany; metodą z wyboru do wizualizacji gruczolaka jest badanie MRI.

Celem leczenia akromegalii jest eliminacja autonomicznej nadprodukcji hormonu wzrostu, normalizacja poziomu IGF-1 we krwi oraz brak wzrostu poziomu hormonu wzrostu w osoczu w teście tolerancji glukozy (75 g glukoza) powyżej 1 ng / ml. Kryteria te odpowiadają remisji choroby. Cel ten osiąga się poprzez usunięcie guza przysadki lub zmniejszenie masy guza.

Metodą z wyboru w leczeniu chorych z akromegalią jest przezklinowe usunięcie gruczolaka przysadki. W przypadku mikrogruczolaków w 85% przypadków poziom hormonu wzrostu po operacji wraca do normy. W przypadku małych gruczolaków otorbionych leczenie chirurgiczne z reguły prowadzi do stabilnej remisji choroby. W przypadku makrogruczolaków całkowite wyleczenie po pierwszej operacji osiąga się w 30% przypadków. Najgorsze rokowanie mają nowotwory ze wzrostem pozasiodłowym. Za pomocą terapii protonowej na przysadce mózgowej u większości pacjentów możliwe jest obniżenie poziomu hormonu wzrostu 1 rok po zakończeniu leczenia. Niemniej jednak po 10 latach od terapii protonowej u 70% pacjentów spontaniczny poziom hormonu wzrostu średnio nie przekracza 10 ng/ml.

Do terapii lekowej, którą można uznać jedynie za doraźną lub paliatywną, stosuje się obecnie dopaminomimetyki i analogi somatostatyny.

Podczas leczenia dopaminomimetykami (bromokryptium, parlodel) u 54% pacjentów obserwuje się spadek poziomu hormonu wzrostu poniżej 10 ng/ml, a tylko 20% - poniżej 5 ng/ml. Zmniejszenie wielkości guza obserwuje się u nie więcej niż 20% pacjentów. Znacznie skuteczniejsze jest leczenie długo działającymi analogami somatostatyny (oktreotyd, sandostatyna). U 90% pacjentów stwierdza się spadek poziomu GH, u 53% pacjentów poziom GH spada poniżej 5 ng/ml. Istnieją dowody na większy odsetek radykalnej adenomektomii, jeśli operację poprzedzono leczeniem oktreotydem.

Wykład nr 20. Panhypopituitarism

Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (panhypopituitarism) to zespół kliniczny, który rozwija się w wyniku zniszczenia przysadki gruczołowej, po którym następuje uporczywe zmniejszenie produkcji hormonów tropikalnych i upośledzenie czynności obwodowych gruczołów dokrewnych.

Jedną z postaci niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej jest choroba Simmondsa, która oznacza poporodową martwicę septyczno-zatorową nadciśnienia tętniczego, prowadzącą do ciężkiego wyniszczenia oraz inwolucji narządów i tkanek. Choroba Sheehana jest najczęstszą i łagodniejszą obecną odmianą poporodowej niedoczynności przysadki.

Etiologia. Najczęstszą przyczyną niedoczynności przysadki są zaburzenia krążenia w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (krwotok, niedokrwienie), które rozwijają się po porodzie, powikłane masywną (powyżej 1 l) utratą krwi, chorobą zakrzepowo-zatorową, sepsą.

Przerost przedniego płata przysadki w czasie ciąży, który po porodzie zostaje zastąpiony jego inwolucją, przyczynia się do tego, że wszystkie te powikłania prowadzą do zaburzeń krążenia w przysadce, skurczów naczyń, niedotlenienia i martwicy.

Powtarzające się i częste ciąże i porody, jako czynniki obciążenia funkcjonalnego przysadki mózgowej, predysponują do rozwoju niedoczynności przysadki. Zmiany niedokrwienne w przysadce mózgowej, choć rzadkie, mogą wystąpić u mężczyzn po krwawieniu z przewodu pokarmowego lub nosa. W ostatnich latach niewydolność podwzgórzowo-przysadkową u kobiet z ciężką toksykozą w drugiej połowie ciąży w niektórych przypadkach powiązano z rozwojem procesu autoimmunologicznego w przysadce mózgowej - limfocytowego zapalenia przysadki mózgowej.

Rzadziej występującymi przyczynami niedoczynności przysadki są guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, przerzuty nowotworowe w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, urazy (ciężki uraz głowy z oderwaniem przysadki, radioterapia i interwencje chirurgiczne na przysadce), procesy ziarniniakowe (sarkoidoza, ziarniniak eozynofilowy, kiła).

Patogeneza panhypopituitaryzmu opiera się na niedoborze hormonów tropowych i hormonu wzrostu. W zależności od umiejscowienia, rozległości i nasilenia procesu destrukcyjnego zanik lub zmniejszenie wytwarzania hormonów w przysadce może mieć charakter jednorodny i całkowity (panhypopituitaryzm) lub częściowy, w którym zachowana jest produkcja jednego lub więcej hormonów.

Chociaż procesy martwicze w przysadce mózgowej stwierdzano w 1,1–8,8% wszystkich sekcji zwłok, częściowy niedobór hormonów rozwija się, gdy zajęte jest 60–70% płata przedniego, a niedoczynność wieloprzysadkowa występuje, gdy zajęte jest 90% lub więcej. Co prowadzi do rozwoju wtórnej niedoczynności nadnerczy, a także tarczycy i gonad.

Rzadziej, przy jednoczesnym zaangażowaniu w patologiczny proces tylnego płata lub szypułki przysadki, możliwe jest obniżenie poziomu wazopresyny wraz z rozwojem moczówki prostej.

Spadek produkcji hormonu wzrostu o uniwersalnym wpływie na syntezę białek prowadzi do postępującej atrofii mięśni gładkich i szkieletowych oraz narządów wewnętrznych (splanchnomycria). Wyraźna utrata masy ciała występuje u około 25% pacjentów. Utrata produkcji prolaktyny prowadzi do bezmleczności. Przy częściowej niedoczynności przysadki najczęściej cierpią funkcje gonadotropowe i somatotropowe, a wytwarzanie ACTH i TSH jest znacznie rzadziej zaburzone.

Manifestacje panhypopituitaryzmu są determinowane tempem rozwoju i objętością (zachowanie oddzielnych potrójnych funkcji) destrukcji przysadki mózgowej.

Choroba występuje znacznie częściej (65%) u kobiet w młodym i średnim wieku (20-40 lat), ale przypadki zachorowań są znane zarówno u osób starszych, jak i w młodszym wieku. Opisano rozwój zespołu Shiena u 12-letniej dziewczynki po młodzieńczym krwawieniu z macicy. W większości przypadków choroba rozwija się powoli, przez kilka lat.

Częściej najpierw zmniejsza się aktywność somatotropowa i gonadotropowa, a następnie funkcje tyreotropowe i adrenokortykotropowe. Czasami w obrazie klinicznym dominuje narastająca utrata masy ciała, średnio 2-6 kg na miesiąc, w ciężkich przypadkach dochodząca do 25-30 kg. Wyczerpanie jest zwykle równomierne, zanik mięśni, zmniejsza się objętość narządów wewnętrznych.

Charakterystyczne są zmiany skórne: przerzedzenie i suchość nadają skórze wygląd bibułki, zmarszczki, łuszczenie są odnotowywane w połączeniu z bladym, żółtaczkowym, woskowym kolorem. Znikają włosy pod pachami i na łonie. Ogólny wygląd pacjentów jest dość osobliwy. Czasami na tle ogólnej bladości pojawiają się obszary brudnej, ziemistej pigmentacji na twarzy oraz w naturalnych fałdach skóry, akrocyjanoza. W wyniku zmniejszenia syntezy melaniny brodawki i skóra krocza ulegają depigmentacji.

Osłabione zostaje pocenie się i wydzielanie gruczołów łojowych. Kruchość i wypadanie włosów, rozwijają się ich wczesne siwienie, odwapnienie kości, zaniki żuchwy, zęby są niszczone i wypadają. Zjawiska szaleństwa i starczej inwolucji gwałtownie nasilają się.

Charakteryzuje się najostrzejszą ogólną słabością, apatią, adynamią aż do całkowitego unieruchomienia, hipotermią, zapaścią ortostatyczną i śpiączką, które bez specyficznej terapii prowadzą do śmierci pacjenta.

Spadek produkcji hormonu tarczycy prowadzi do szybkiego lub stopniowego rozwoju niedoczynności tarczycy. Pojawia się chłód, senność, letarg, adynamia, zmniejsza się aktywność psychiczna i fizyczna. Zmniejsza się liczba skurczów serca, dźwięki serca są stłumione, spada ciśnienie krwi. Rozwija się atonia przewodu pokarmowego i zaparcia.

Zatrzymanie płynów, charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy, objawia się w różny sposób u pacjentów z niedoczynnością przysadki. Przy ciężkim ubytku zwykle nie występuje obrzęk, a u pacjentów z przewagą objawów hipogonadyzmu i niedoczynności tarczycy przy braku niedoboru ACTH zwykle nie dochodzi do dużego ubytku masy ciała.

Jedno z czołowych miejsc w objawach klinicznych zajmują zaburzenia sfery seksualnej, spowodowane zmniejszeniem lub całkowitą utratą regulacji gonadotropowej gruczołów płciowych. Dysfunkcja seksualna często poprzedza pojawienie się wszystkich innych objawów. Popęd seksualny zostaje utracony, zmniejsza się potencja. Zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe stopniowo zanikają. W wymazach z pochwy nie ma oznak aktywności estrogenowej. U kobiet miesiączka ustaje, gruczoły sutkowe zmniejszają objętość. Wraz z rozwojem choroby po porodzie charakterystyczne są bezmleczność i brak miesiączki (miesiączka nie jest wznawiana). W rzadkich przypadkach przedłużającego się i zanikłego przebiegu choroby cykl menstruacyjny, choć zaburzony, utrzymuje się, a nawet możliwa jest ciąża. U mężczyzn zanikają wtórne cechy płciowe (owłosienie łonowe, pachowe, wąsy, broda), jądra, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, zanik prącia. W wyniku niewydolności kanalikowej i śródmiąższowej jąder dochodzi do oligoazoospermii i spadku poziomu testosteronu.

Ostra niewydolność przysadki (śpiączka przysadkowa) to połączenie ostrej niewydolności nadnerczy ze śpiączką niedoczynności tarczycy.

W typowych przypadkach rozpoznanie panhypopituitaryzmu nie jest trudne. Pojawienie się po powikłanym porodzie lub w związku z inną przyczyną zespołu objawów niewydolności kory nadnerczy, tarczycy i gonad świadczy na korzyść niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej. W ciężkich postaciach (choroba Simmondsa) dominuje utrata masy ciała, zanik mięśni, skóry, tkanki podskórnej, wypadanie włosów, hipotermia, niedociśnienie, osteoporoza, apatia, obłęd psychiczny.

W chorobie Shiena obraz kliniczny rozwija się stopniowo, w niektórych przypadkach osiągając wyraźne stadium wiele lat po porodzie, objawiające się utratą nie wszystkich, ale poszczególnych funkcji przysadkowo-gruczołowych.

W typowym przypadku wykryto zespół „7 A” (brak miesiączki, bezmleczność, utrata włosów pachowych, depigmentacja otoczki, bladość i hipotrofia skóry, apatia, adynamia).

U pacjentek z chorobą o powolnym przebiegu diagnoza jest późna, chociaż brak laktacji po porodzie powikłany krwotokiem, przedłużoną niepełnosprawnością i zaburzeniami miesiączkowania powinien sugerować niedoczynność przysadki.

Częstymi wynikami badań laboratoryjnych w niedoczynności przysadki są niedokrwistość hipochromiczna i normochromiczna, zwłaszcza z ciężką niedoczynnością tarczycy, czasem leukopenia z eozynofilią i limfocytozą. Poziom glukozy we krwi jest niski, krzywa glikemii z ładunkiem glukozy jest spłaszczona. Zwiększa się zawartość cholesterolu we krwi.

Gdy badania hormonalne są zdeterminowane kombinacją niskich poziomów hormonów obwodowych gruczołów dokrewnych (T₄, testosteron, estradiol, dobowe wydalanie z moczem wolnego kortyzolu) ze zmniejszonym lub niskim poziomem hormonów tropowych i hormonu wzrostu.

Aby wyjaśnić rezerwy hormonów przysadki, wskazane są testy stymulujące hormonami uwalniającymi (tyroliberyna, hormon uwalniający gonadotropiny). W przypadku wtórnej (w przeciwieństwie do pierwotnej) hipokortycyzmu (choroba Addisona) nie dochodzi do utraty wydzielania mineralokortykoidów, ponieważ wydzielanie tych ostatnich jest regulowane głównie niezależnie od wpływu ACTH. Jednak przy długotrwałym niedoborze ACTH, który poza wydzielniczym działaniem troficznym na korę nadnerczy, oprócz strefy pęczkowej i siatkowatej, może dojść do zaniku strefy kłębuszkowej kory nadnerczy, która będzie odpowiadają spadkowi poziomu aldosteronu w osoczu i wzrostowi aktywności reniny w osoczu krwi. W diagnostyce wtórnej hipokortycyzmu stosuje się test z ACTH w połączeniu z oznaczeniem poziomu ACTH w osoczu oraz testy z metyraponem i hipoglikemią insulinową.

W przypadku niedoczynności przysadki leczenie powinno mieć na celu wyrównanie niedoboru hormonalnego i, w miarę możliwości, wyeliminowanie przyczyny choroby. Guz lub torbiel wywołujący procesy destrukcyjne w przysadce mózgowej lub podwzgórzu poddaje się radykalnemu leczeniu (chirurgicznemu, radioterapii).

Hormonalna terapia zastępcza rozpoczyna się od wyrównania wtórnej hipokortyczności za pomocą kortykosteroidów. Powołanie hormonów tarczycy przed wyrównaniem niedoczynności kory może prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nadnerczy. Niewydolność gonad jest kompensowana za pomocą estrogenów i progestyn u kobiet oraz leków androgennych u mężczyzn.

Po wstępnym leczeniu hormonami płciowymi i ograniczeniu procesów zanikowych w narządach płciowych, jeśli pożądane jest przywrócenie płodności, przepisuje się gonadotropiny.

Niedoczynność tarczycy eliminowana jest poprzez preparaty hormonów tarczycy. Leczenie rozpoczyna się od L-tyroksyny w dawce dziennej 12,5 – 25 mcg, a następnie zwiększa się. W związku z naruszeniem funkcji somatotropowej pacjentom z niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową pokazano mianowanie hormonu wzrostu. Leczenie śpiączki niedoczynnościowej jest podobne jak w przypadku ostrej niewydolności nadnerczy.

Wykład nr 21. Niewydolność somatotropowa

Niewydolność somatotropowa (brak hormonu wzrostu) występuje w wielu chorobach i zespołach. Według etiologii rozróżnia się wrodzony i nabyty, a także organiczny i idiopatyczny niedobór hormonu wzrostu.

W najczęstszej postaci niewydolność somatotropowa objawia się zespołem karłowatości. Nanizm to zespół kliniczny charakteryzujący się ostrym opóźnieniem wzrostu i rozwoju fizycznego, związanym z bezwzględnym lub względnym niedoborem hormonu wzrostu.

U większości pacjentów występuje patologia regulacji i wydzielania innych hormonów przysadki, z reguły dochodzi do naruszeń wydzielania FSH, LH, TSH, któremu towarzyszą różne kombinacje zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych (nanizm panhypopititarny).

Do osób o wzroście karłowatym zaliczają się mężczyźni o wzroście poniżej 130 cm i kobiety o wzroście poniżej 120 cm. Najmniejszy opisany wzrost karła wynosił 38 cm.

Większość form niewydolności somatotropowej ma charakter genetyczny, częściej występuje pierwotna patologia o charakterze podwzgórzowym, a niedobór hormonu przedniego przysadki mózgowej jest zjawiskiem wtórnym.

Zidentyfikowano genetyczne formy karłowatości z izolowanym defektem hormonu wzrostu z powodu delecji genu hormonu wzrostu oraz z biologiczną nieaktywnością hormonu wzrostu z powodu mutacji tego genu. Nanizm spowodowany niewrażliwością tkanek obwodowych na hormon wzrostu jest związany z niedoborem somatomedyn lub defektem receptorów hormonu wzrostu.

Przyczynami karłowatości przysadkowej może być niedorozwój lub aplazja przysadki, jej dystopia, zwyrodnienie torbielowate, atrofia lub ucisk guza (czaszkogardlaka, gruczolak chromofobowy, oponiak, glejak), uraz ośrodkowego układu nerwowego w okresie wewnątrzmacicznym, porodowym lub poporodowym .

Guzy przysadki, podwzgórza, torbiele śródsiodłowe i czaszkowo-gardłowe prowadzą do niedoboru hormonu wzrostu.

W tym przypadku ucisk tkanki przysadki występuje ze zmarszczkami, zwyrodnieniami i inwolucją komórek gruczołowych, w tym somatotrofami ze spadkiem poziomu wydzielania hormonu wzrostu.

Ważne jest zakaźne i toksyczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego we wczesnym dzieciństwie. Zmiany wewnątrzmaciczne płodu mogą prowadzić do „karłowatości od urodzenia”, tak zwanego karłowatości mózgowej.

Termin ten łączy w sobie grupę schorzeń, do której zalicza się nanizm Silvera z hemiasymetrią ciała i wysokim poziomem gonadotropin, czyli wrodzony nanizm Russella.

Ciężkim przewlekłym chorobom somatycznym często towarzyszy ciężki niski wzrost, taki jak zapalenie kłębuszków nerkowych, w którym azotemia bezpośrednio wpływa na komórki wątroby, zmniejszając syntezę somatomedyn; marskość wątroby.

Zmiany w narządach wewnętrznych podczas karłowatości sprowadzają się do ścieńczenia kości, opóźnionego różnicowania i kostnienia szkieletu.

Narządy wewnętrzne są hipoplastyczne, mięśnie i podskórna tkanka tłuszczowa są słabo rozwinięte. Przy izolowanym niedoborze hormonu wzrostu rzadko wykrywa się zmiany morfologiczne w przysadce mózgowej.

Przez długi czas bezwzględny lub względny niedobór hormonu wzrostu był postrzegany jako problem wyłącznie w endokrynologii dziecięcej, a głównym celem terapii substytucyjnej było osiągnięcie społecznie akceptowalnego wzrostu.

Niedobór hormonu wzrostu, który pojawił się po raz pierwszy w wieku dorosłym, występuje z częstotliwością 1: 10 000. Najczęstszymi jego przyczynami są gruczolaki przysadki lub inne guzy okolicy siodła, konsekwencje środków terapeutycznych dla tych nowotworów (operacje, radioterapia) .

Główne oznaki nanizmu to gwałtowne opóźnienie wzrostu i rozwoju fizycznego. Prenatalne opóźnienie wzrostu jest typowe dla dzieci z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu z zespołami genetycznymi, patologią chromosomową, dziedzicznym niedoborem hormonu wzrostu spowodowanym delecją genu hormonu wzrostu.

Dzieci z klasyczną niewydolnością somatotropową rodzą się z prawidłową masą ciała i długością ciała i zaczynają być opóźnione w rozwoju w wieku od 2 do 4 lat. Aby wyjaśnić to zjawisko, przyjmuje się, że do 2-4 roku życia prolaktyna może dawać dzieciom działanie podobne do hormonu wzrostu.

Szereg prac obala te idee, wskazując, że pewne opóźnienie wzrostu obserwuje się już po urodzeniu.

U dzieci z organiczną genezą niedoboru hormonu wzrostu (z czaszkogardlakiem, urazowym uszkodzeniem mózgu) charakterystyczne są późniejsze okresy ujawniania się niedoborów wzrostu, po 5-6 roku życia.

W przypadku idiopatycznego niedoboru hormonu wzrostu ujawnia się wysoka częstość patologii okołoporodowej: asfiksja, zespół niewydolności oddechowej, stany hipoglikemii.

W wywiadzie rodzinnym dzieci z konstytucjonalnym opóźnieniem wzrostu i dojrzewaniem, z którymi konieczne jest różnicowanie niewydolności somatotropowej, w większości przypadków można zidentyfikować podobne przypadki niedoboru wzrostu u jednego z rodziców.

W idiopatycznym karłowatości przysadkowej, na tle opóźnienia wzrostu, odnotowuje się normalne proporcje ciała dziecka.

U nieleczonych dorosłych odnotowuje się dziecięce proporcje ciała. Rysy twarzy są małe („twarz lalki”), grzbiet nosa tonie. Skóra blada, z żółtawym odcieniem, sucha, czasami występuje sinica, marmurkowatość skóry.

U nieleczonych pacjentów wcześnie pojawia się „stary wygląd”, ścieńczenie i zmarszczki skóry (geroderma), co związane jest z brakiem anabolicznego działania hormonu wzrostu i powolną zmianą generacji komórek.

Rozmieszczenie podskórnej tkanki tłuszczowej waha się od niedożywienia do otyłości. Często nie ma wtórnego wzrostu włosów. Układ mięśniowy jest słabo rozwinięty. Chłopcy zwykle mają mikropenisa.

Rozwój płciowy jest opóźniony i następuje w momencie, gdy wiek kostny dziecka osiąga poziom pokwitania. Znaczący odsetek dzieci z niedoborem hormonu wzrostu ma współistniejący niedobór gonadotropin.

Głównymi metodami diagnostyki klinicznej opóźnienia wzrostu są antropometria i porównanie jej wyników z tabelami centylowymi.

Na podstawie obserwacji dynamicznej konstruowane są krzywe wzrostu. U dzieci z niedoborem hormonu wzrostu tempo wzrostu nie przekracza 4 cm rocznie. Aby wykluczyć różne dysplazje szkieletowe (achondroplazja, hipochondroplazja), zaleca się ocenę proporcji ciała.

W badaniu RTG dłoni i stawów nadgarstkowych określa się tzw. wiek kostny, natomiast karłowatość przysadkową charakteryzuje się znacznym opóźnieniem kostnienia. Ponadto u niektórych pacjentów dochodzi do zniszczenia najbardziej urazowych obszarów szkieletu podczas obciążenia statycznego - głów kości udowych wraz z rozwojem aseptycznej osteochondrozy.

Podczas prześwietlenia czaszki z karłowatością przysadkową z reguły ujawniają się niezmienione wymiary tureckiego siodła, ale często zachowuje on dziecinny kształt „stojącego owalu”, ma szeroki („młodzieńczy”) grzbiet.

W przypadku jakichkolwiek podejrzeń o patologię wewnątrzczaszkową wskazane jest badanie MRI mózgu. W diagnostyce karłowatości przysadkowej wiodącym jest badanie funkcji somatotropowej.

Jednorazowe oznaczenie poziomu hormonu wzrostu we krwi dla rozpoznania niewydolności somatotropowej nie ma znaczenia ze względu na epizodyczny charakter wydzielania hormonu wzrostu i możliwość uzyskania niskich, a w niektórych przypadkach zerowych wartości podstawowych hormonu wzrostu, nawet u zdrowych dzieci. W przypadku badania przesiewowego dopuszczalne jest oznaczenie wydalania hormonu wzrostu z moczem.

W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się testy stymulacyjne z insuliną, klonidyną, argininą i wieloma innymi.

Niedoborowi hormonu wzrostu u dorosłych towarzyszy naruszenie wszystkich rodzajów metabolizmu i rozległe objawy kliniczne. Następuje wzrost zawartości triglicerydów, cholesterolu całkowitego i lipoprotein o niskiej gęstości, zmniejszenie lipolizy.

Otyłość rozwija się głównie w typie trzewnym. Naruszenie syntezy białek prowadzi do zmniejszenia masy i siły mięśni szkieletowych, obserwuje się dystrofię mięśnia sercowego ze spadkiem frakcji rzutu serca. Dochodzi do naruszenia tolerancji glukozy, insulinooporności. Stany hipoglikemiczne nie są rzadkie. Jednym z najbardziej uderzających objawów choroby są zmiany w psychice. Występuje tendencja do depresji, lęku, zwiększonego zmęczenia, złego ogólnego stanu zdrowia, zaburzonych reakcji emocjonalnych, tendencji do izolacji społecznej.

Spadek aktywności fibrynolitycznej krwi, zaburzenia spektrum lipidowego prowadzące do rozwoju miażdżycy oraz zmiany w budowie i funkcji mięśnia sercowego są przyczyną dwukrotnego wzrostu śmiertelności z powodu chorób układu krążenia wśród pacjentów z niedoczynnością przysadki otrzymujących leczenie substytucyjne terapia, która nie obejmuje wyznaczenia hormonu wzrostu.

Na tle niedoboru somatotropiny następuje zmniejszenie masy kostnej z powodu przyspieszenia resorpcji kości, co prowadzi do zwiększenia częstości złamań. Jednym z najcenniejszych badań w diagnostyce niewydolności somatotropowej jest oznaczanie poziomu IGF-1 i IGF-2 oraz białka wiążącego somatomedynę.

Badania te leżą u podstaw rozpoznania karłowatości i innych stanów związanych z grupą obwodowej oporności na działanie hormonu wzrostu. Najbardziej pouczającym i prostym badaniem jest określenie poziomu IGF-1 w osoczu. Wraz z jego spadkiem przeprowadzane są testy stymulujące insuliną, klonidyną, argininą, somatoliberyną.

Terapia patogenetyczna karłowatości przysadkowej opiera się na terapii zastępczej preparatami hormonu wzrostu. Lekiem z wyboru jest genetycznie modyfikowany ludzki hormon wzrostu. Zalecana standardowa dawka hormonu wzrostu w leczeniu klasycznego niedoboru hormonu wzrostu wynosi 0,07 - 0,1 U/kg masy ciała na jedno wstrzyknięcie, codziennie podskórnie w godzinach 20:00-22:00.

Obiecującym kierunkiem w leczeniu obwodowej oporności na hormon wzrostu jest leczenie rekombinowanym IGF-1.

Jeśli niedobór hormonu wzrostu rozwinął się w ramach panhypopituitaryzmu, dodatkowo zaleca się terapię zastępczą niedoczynności tarczycy, hipokortycyzmu, hipogonadyzmu i moczówki prostej.

W leczeniu niewydolności somatotropowej u dorosłych zalecane dawki genetycznie modyfikowanego ludzkiego hormonu wzrostu wahają się od 0,125 j./kg (dawka początkowa) do 0,25 j./kg (dawka maksymalna).

Optymalna dawka podtrzymująca dobierana jest indywidualnie na podstawie badania dynamiki IGF-1. Kwestia całkowitego czasu trwania terapii hormonem wzrostu pozostaje obecnie otwarta.

Autorzy: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Statystyki medyczne. Kołyska

▪ Pedagogika społeczna. Notatki do wykładów

▪ Historia państwa i prawa krajowego. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Maszyna do przerzedzania kwiatów w ogrodach 02.05.2024

We współczesnym rolnictwie postęp technologiczny ma na celu zwiększenie efektywności procesów pielęgnacji roślin. We Włoszech zaprezentowano innowacyjną maszynę do przerzedzania kwiatów Florix, zaprojektowaną z myślą o optymalizacji etapu zbioru. Narzędzie to zostało wyposażone w ruchome ramiona, co pozwala na łatwe dostosowanie go do potrzeb ogrodu. Operator może regulować prędkość cienkich drutów, sterując nimi z kabiny ciągnika za pomocą joysticka. Takie podejście znacznie zwiększa efektywność procesu przerzedzania kwiatów, dając możliwość indywidualnego dostosowania do specyficznych warunków ogrodu, a także odmiany i rodzaju uprawianych w nim owoców. Po dwóch latach testowania maszyny Florix na różnych rodzajach owoców wyniki były bardzo zachęcające. Rolnicy, tacy jak Filiberto Montanari, który używa maszyny Florix od kilku lat, zgłosili znaczną redukcję czasu i pracy potrzebnej do przerzedzania kwiatów. ... >>

Zaawansowany mikroskop na podczerwień 02.05.2024

Mikroskopy odgrywają ważną rolę w badaniach naukowych, umożliwiając naukowcom zagłębianie się w struktury i procesy niewidoczne dla oka. Jednak różne metody mikroskopii mają swoje ograniczenia, a wśród nich było ograniczenie rozdzielczości przy korzystaniu z zakresu podczerwieni. Jednak najnowsze osiągnięcia japońskich badaczy z Uniwersytetu Tokijskiego otwierają nowe perspektywy badania mikroświata. Naukowcy z Uniwersytetu Tokijskiego zaprezentowali nowy mikroskop, który zrewolucjonizuje możliwości mikroskopii w podczerwieni. Ten zaawansowany instrument pozwala zobaczyć wewnętrzne struktury żywych bakterii z niesamowitą wyrazistością w skali nanometrowej. Zazwyczaj ograniczenia mikroskopów średniej podczerwieni wynikają z niskiej rozdzielczości, ale najnowsze odkrycia japońskich badaczy przezwyciężają te ograniczenia. Zdaniem naukowców opracowany mikroskop umożliwia tworzenie obrazów o rozdzielczości do 120 nanometrów, czyli 30 razy większej niż rozdzielczość tradycyjnych mikroskopów. ... >>

Pułapka powietrzna na owady 01.05.2024

Rolnictwo jest jednym z kluczowych sektorów gospodarki, a zwalczanie szkodników stanowi integralną część tego procesu. Zespół naukowców z Indyjskiej Rady Badań Rolniczych i Centralnego Instytutu Badań nad Ziemniakami (ICAR-CPRI) w Shimla wymyślił innowacyjne rozwiązanie tego problemu – napędzaną wiatrem pułapkę powietrzną na owady. Urządzenie to eliminuje niedociągnięcia tradycyjnych metod zwalczania szkodników, dostarczając dane dotyczące populacji owadów w czasie rzeczywistym. Pułapka zasilana jest w całości energią wiatru, co czyni ją rozwiązaniem przyjaznym dla środowiska i niewymagającym zasilania. Jego unikalna konstrukcja umożliwia monitorowanie zarówno szkodliwych, jak i pożytecznych owadów, zapewniając pełny przegląd populacji na każdym obszarze rolniczym. „Oceniając docelowe szkodniki we właściwym czasie, możemy podjąć niezbędne środki w celu zwalczania zarówno szkodników, jak i chorób” – mówi Kapil ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum Osoby pijące kawę mają mniejsze ryzyko przedwczesnej śmierci 13.06.2022 Brytyjskie badanie opublikowane w Annals of Internal Medicine sugeruje, że osoby pijące kawę z cukrem lub bez cukru mają mniejsze ryzyko przedwczesnej śmierci. Jednak eksperci twierdzą, że wyniki mogą wynikać z faktu, że osoby pijące kawę są bardziej zamożne. Badanie opiera się na danych od ponad 171 000 uczestników brytyjskiego BioBanku, długoterminowego badania, w którym od 500 roku zebrano dane na temat genetyki, stylu życia i zdrowia ponad 000 2006 osób, w tym szczegóły dotyczące nawyków uczestników związanych z piciem kawy. Przez siedem lat ci, którzy pili 2,5 do 4,5 filiżanki napoju dziennie bez cukru, mieli o 29% mniejsze ryzyko śmierci niż ci, którzy tego nie robili. Wcześniejsze badania wykazały, że napój może mieć korzyści zdrowotne, a picie kawy wiąże się z niższym ryzykiem chorób, od przewlekłej choroby wątroby po niektóre rodzaje raka, a nawet demencję. Ponadto naukowcy zaobserwowali zmniejszone ryzyko śmierci wśród uczestników, którzy pili od 1,5 do 3,5 filiżanek kawy słodzonej cukrem dziennie. Tendencja była mniej wyraźna w przypadku osób spożywających sztuczne słodziki. Jednak Navid Satar, profesor medycyny metabolicznej na Uniwersytecie w Glasgow, który nie brał udziału w badaniu, ostrzega, że ​​choć wyniki są intrygujące, nie są jednoznaczne. „Obserwacyjny charakter tego nowego badania oznacza, że ​​wnioski są dalekie od ostatecznych”, powiedział Satar, dodając: „Dzieje się tak, ponieważ ludzie pijący kawę są ogólnie bogatsi i prowadzą zdrowsze życie niż ci, którzy nie piją”. kawy i nadal nie jestem pewien, czy te czynniki można przezwyciężyć w badaniach obserwacyjnych”. Profesor radzi pić kawę i herbatę, najlepiej bez cukru, oraz dbać o zdrowie innymi sposobami – „więcej ruszaj się, lepiej jedz i śpij”.

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja serwisu Dozymetry. Wybór artykułu

▪ artykuł Jak i kiedy należy czyścić magnetowid? sztuka wideo

▪ artykuł Kiedy powstały szkoły? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Praca na maszynie do klejenia grzbietu bloku książki. Standardowe instrukcje dotyczące ochrony pracy

▪ artykuł Sondy napięciowe niskiego napięcia. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Urządzenia do wyboru częstotliwości. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn

www.diagram.com.ua
2000-2024