Bezpłatna biblioteka techniczna

Położnictwo i ginekologia. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

1. Anatomia i fizjologia żeńskich narządów płciowych (Anatomia żeńskich narządów płciowych. Fizjologia żeńskiego układu rozrodczego. Anatomia miednicy żeńskiej)
2. Ciąża jest zjawiskiem fizjologicznym (Zapłodnienie i rozwój zapłodnionego jaja. Zmiany w organizmie kobiety w czasie ciąży)
3. Diagnoza ciąży (Przypuszczalne (wątpliwe) objawy. Prawdopodobne oznaki ciąży)
4. Oznaki dojrzałości płodu, wielkość głowy i ciała dojrzałego płodu
5. Badanie kobiety rodzącej (Wywiad. Badanie fizykalne. Badania laboratoryjne. Ocena stanu płodu w czasie porodu)
6. Poród fizjologiczny (Okresy porodu. Poród przez kanał rodny)
7. Ulga w bólu podczas porodu (Preparat psychoprofilaktyczny. Lekowe uśmierzanie bólu)
8. Zarządzanie drugim etapem pracy
9. Zarządzanie trzecim etapem pracy
10. Poród z prezentacją pośladkową płodu
11. Poród z prezentacją prostownika głowy płodu
12. Poprzeczna i ukośna pozycja płodu
13. Poród z wypadnięciem pętli pępowiny, małe części płodu, duży płód, wodogłowie płodu
14. Anomalie aktywności zawodowej (Patologiczny okres wstępny. Słaba aktywność porodowa. Gwałtowna aktywność porodowa. Tężec macicy. Dyskoordynacja aktywności porodowej)
15. łożysko przednie
16. Uraz porodowy
17. Toksykoza kobiet w ciąży
18. Krwawienie z macicy podczas ciąży
19. Terapia infuzyjno-transfuzyjna ostrej masywnej utraty krwi w położnictwie i ginekologii
20. Ektopowa ciąża
21. Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych (Bakteryjne zapalenie pochwy. Zakażenie chlamydiami. Zakażenia wirusowe. Candida zapalenie jelita grubego. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. Zakażenia specyficzne)
22. Choroby zapalne macicy i tkanki okołomacicznej (Zapalenie błony śluzowej macicy. Zapalenie miednicy i otrzewnej. Zapalenie parametrów)
23. Zaburzenia miesiączkowania
24. Endometrioza
25. Mięśniaki macicy
26. Ciąża jest mnoga
27. Wewnątrzmaciczna śmierć płodu. Operacje niszczenia owoców (Wewnątrzmaciczna śmierć płodu. Kraniotomia. Ścięcie głowy. Kleidotomia. Patroszenie. Spondylotomia)

Wykład numer 1. Anatomia i fizjologia żeńskich narządów płciowych

1. Anatomia żeńskich narządów płciowych

Narządy płciowe kobiety są zwykle podzielone na zewnętrzne i wewnętrzne. Zewnętrzne narządy płciowe to łono, wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczka, przedsionek pochwy i błona dziewicza. Narządy wewnętrzne obejmują pochwę, macicę, jajowody i jajniki.

zewnętrzne narządy płciowe

Pubis to obszar bogaty w podskórny tłuszcz, pokryty w wieku dojrzewania włosami, trójkątny kształt, z podstawą skierowaną do góry.

Duże wargi sromowe tworzą dwie fałdy skóry zawierające tkankę tłuszczową, gruczoły łojowe i potowe. Są one połączone ze sobą spoidłami przednimi i tylnymi, a oddzielone szczeliną narządów płciowych. W grubości dolnej jednej trzeciej warg sromowych większych znajdują się duże gruczoły przedsionka - gruczoły Bartholina, których zasadowy sekret nawilża wejście do pochwy i rozcieńcza płyn nasienny. Kanały wydalnicze tych gruczołów otwierają się w bruździe między wargami sromowymi mniejszymi a błoną dziewiczą.

Małe wargi sromowe to błona śluzowa w postaci dwóch fałd. Znajdują się przyśrodkowo od warg sromowych większych. Zwykle wewnętrzne powierzchnie dużych i małych warg sromowych stykają się, szczelina narządów płciowych jest zamknięta.

Łechtaczka to narząd podobny do męskiego penisa, zlokalizowany w przednim rogu szczeliny narządów płciowych, składa się z dwóch ciał jamistych, bogato ukrwionych i splotów nerwowych.

Przedsionek pochwy - przestrzeń ograniczona wargami sromowymi mniejszymi. Otwiera zewnętrzny otwór cewki moczowej, przewody wydalnicze dużych gruczołów przedsionka, wejście do pochwy.

Hymen to cienka przegroda tkanki łącznej oddzielająca zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe. Ma otwór, w zależności od kształtu i położenia błony dziewiczej, może być półksiężycowaty, pierścieniowy, ząbkowany, klapowany. Błona dziewicza jest rozrywana podczas pierwszego stosunku płciowego, jej resztki nazywane są brodawkami błony dziewiczej, a po dodatkowych przerwach porodowych - brodawkami mirtowymi.

Wewnętrzne narządy płciowe

Pochwa Jest to rurka mięśniowo-włóknista o długości 8-10 cm, która znajduje się w jamie miednicy, przylegając z przodu do cewki moczowej i pęcherza, a z tyłu odbytnicy. Ściany pochwy stykają się ze sobą iw górnej części, wokół pochwowej części szyjki macicy tworzą kopulaste wgłębienia - przednie, tylne, prawe i lewe boczne sklepienia pochwy. Najgłębszym z nich jest tylny fornix. Gromadzi zawartość pochwy. Ściany pochwy składają się z błony śluzowej, warstwy mięśniowej i otaczającej tkanki. Błona śluzowa pochwy pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskonabłonkowym, ma różową barwę i liczne poprzeczne fałdy, które zapewniają jej rozciągliwość podczas porodu. W błonie śluzowej pochwy nie ma gruczołów, ale jest ona zawsze nawodniona z powodu pocenia się płynu z krwi, naczyń limfatycznych oraz domieszki gruczołów wydzielniczych, szyjnych, macicznych, złuszczających się komórek nabłonkowych, drobnoustrojów i leukocytów. U zdrowej kobiety wydzieliny te mają charakter śluzowy, mleczny, charakterystyczny zapach i kwaśny. Zgodnie z naturą mikroflory zwyczajowo rozróżnia się cztery stopnie czystości treści pochwy. Na pierwszym stopniu czystości w kwaśnej treści pochwy znajdują się tylko patyczki dopochwowe i pojedyncze komórki nabłonka. Przy drugim stopniu czystości patyczki dopochwowe stają się mniejsze, pojawiają się pojedyncze ziarniaki, pojedyncze leukocyty, odczyn pozostaje kwaśny. Oba stopnie czystości są uważane za normalne. Trzeci stopień czystości charakteryzuje się odczynem alkalicznym, przewagą leukocytów, ziarniaków i innych rodzajów bakterii. W czwartym stopniu czystości nie ma pałeczek dopochwowych, w zawartości znajduje się różnorodność patogennej flory bakteryjnej (ziarniczki, E. coli, Trichomonas itp.).

Macica - wydrążony narząd mięśnia gładkiego w kształcie gruszki, spłaszczony w kierunku przednio-tylnym. W macicy rozróżnia się ciało, przesmyk i szyję. Górna wypukła część ciała nazywana jest dnem macicy. Jama macicy ma kształt trójkąta, w górnych rogach którego otwierają się otwory jajowodów. Poniżej jamy macicy zwęża się, przechodzi do przesmyku i kończy się gardłem wewnętrznym.

Szyjka macicy - Jest to wąski cylindryczny kształt dolnej części macicy. Rozróżnia część pochwową, wystającą do pochwy poniżej łuków, oraz górną część nadpochwową, znajdującą się powyżej łuków. Wewnątrz szyjki macicy przechodzi wąski kanał szyjkowy (szyjkowy) o długości 1-1,5 cm, którego górna część kończy się gardłem wewnętrznym, a dolna kończy się gardłem zewnętrznym. Kanał szyjki macicy zawiera śluzówkę, która zapobiega przenikaniu drobnoustrojów z pochwy do macicy. Długość macicy u dorosłej kobiety wynosi średnio 7-9 cm, grubość ścian wynosi 1-2 cm, waga macicy niebędącej w ciąży wynosi 50-100 g. Ściany macicy składają się z trzech warstwy. Warstwa wewnętrzna to błona śluzowa (endometrium) z wieloma gruczołami, pokryta nabłonkiem rzęskowym. W błonie śluzowej wyróżnia się dwie warstwy: warstwę przylegającą do błony mięśniowej (podstawowej) i warstwę powierzchniową - funkcjonalną, która ulega cyklicznym zmianom. Większość ściany macicy to środkowa warstwa - mięśniówka (myometrium). Płaszcz mięśniowy tworzą włókna mięśni gładkich, które tworzą zewnętrzną i wewnętrzną, podłużną i środkową, okrągłą warstwę. Warstwa zewnętrzna - surowicza (perymetryczna) to otrzewna pokrywająca macicę. Macica znajduje się w jamie miednicy małej między pęcherzem a odbytnicą w tej samej odległości od ścian miednicy. Korpus macicy jest pochylony do przodu, w kierunku spojenia (przodopochylenie macicy), ma kąt rozwarty w stosunku do szyi (antefleksję macicy), otwarty do przodu. Szyjka macicy jest skierowana do tyłu, ujście zewnętrzne przylega do tylnego sklepienia pochwy.

Jajowody zacznij od rogów macicy, przejdź na boki do bocznych ścian miednicy. Mają 10-12 cm długości i 0,5 cm grubości.

Ściany rurek składają się z trzech warstw: wewnętrznej - śluzowej, pokrytej jednowarstwowym nabłonkiem rzęskowym, którego rzęski migoczą w kierunku macicy, środkowej - muskularnej i zewnętrznej - surowiczej. W rurce wyróżnia się część śródmiąższową, przechodzącą przez grubość ściany macicy, przesmyk - najbardziej zwężoną część środkową i bańkę - rozszerzoną część rurki, kończącą się lejkiem. Krawędzie lejka wyglądają jak frędzle - fimbrie.

Jajniki są sparowanymi gruczołami w kształcie migdałów, wielkości 3,5-4, 1-1,5 cm, o wadze 6-8 g. Znajdują się po obu stronach macicy, za szerokimi więzadłami, przyczepiając się do tylnych arkuszy. Jajnik pokryty jest warstwą nabłonka, pod którym znajduje się albuginea, substancja korowa znajduje się głębiej, w której znajdują się liczne pęcherzyki pierwotne w różnych stadiach rozwoju, ciałko żółte. Wewnątrz jajnika znajduje się rdzeń złożony z tkanki łącznej z licznymi naczyniami i nerwami. W okresie dojrzewania w jajnikach następuje rytmiczny proces dojrzewania i uwalniania do jamy brzusznej dojrzałych jaj zdolnych do comiesięcznego zapłodnienia. Proces ten ma na celu realizację funkcji rozrodczej. Funkcja endokrynologiczna jajników przejawia się w produkcji hormonów płciowych, pod wpływem których w okresie dojrzewania dochodzi do rozwoju wtórnych cech płciowych i narządów płciowych. Hormony te biorą udział w cyklicznych procesach przygotowujących organizm kobiety do ciąży.

Aparat więzadłowy narządów płciowych i włókno miednicy małej

Aparat suspensyjny macicy składa się z więzadeł, które obejmują sparowane okrągłe, szerokie, lejkowate i właściwe więzadła jajników. Więzadła okrągłe rozciągają się od rogów macicy, przed jajowodami, przechodzą przez kanał pachwinowy, przyczepiają się do spojenia łonowego, ciągnąc dno macicy do przodu (antewersja). Więzadła szerokie odchodzą w postaci podwójnych płatów otrzewnej od żeber macicy do bocznych ścian miednicy. W górnych odcinkach tych więzadeł przechodzą jajowody, a jajniki są przymocowane do tylnych arkuszy. Więzadła lejkowo-miedniczne, będące kontynuacją więzadeł szerokich, przechodzą od lejka rurki do ściany miednicy. Własne więzadła jajników odchodzą od dna macicy do tyłu i poniżej wyładowania jajowodów są przyczepione do jajników. Aparat mocujący obejmuje więzadła krzyżowo-maciczne, główne, maciczno-pęcherzowe i pęcherzowo-łonowe. Więzadła krzyżowo-maciczne rozciągają się od tylnej powierzchni macicy w obszarze przejścia ciała do szyi, pokrywają odbytnicę po obu stronach i są przymocowane do przedniej powierzchni kości krzyżowej. Te więzadła ciągną szyjkę macicy do tyłu. Główne więzadła przechodzą od dolnej części macicy do bocznych ścian miednicy, maciczno-pęcherzowej - od dolnej części macicy do przodu, do pęcherza i dalej do spojenia, jak pęcherzowo-łonowy. Przestrzeń od bocznych odcinków macicy do ścian miednicy zajmuje okołomaciczne włókno parametryczne (parametrium), w którym przechodzą naczynia i nerwy.

Gruczoły mleczne

Są to zmodyfikowane gruczoły potowe. W okresie dojrzewania gruczoł mleczny ma strukturę w kształcie skupiska i składa się z wielu pęcherzyków - pęcherzyków płucnych, tworzących duże zraziki. Liczba zrazików wynosi 15-20, z których każdy ma własny kanał wydalniczy, który niezależnie otwiera się na powierzchni brodawki sutkowej. Każdy przewód mleczny przed dotarciem do powierzchni brodawki tworzy rozszerzenie w postaci worka - zatoki mlecznej. Przestrzenie międzypłatkowe wypełnione są warstwami włóknistej tkanki łącznej i tłuszczowej. Zraziki gruczołów sutkowych zawierają komórki, które wytwarzają sekret - mleko. Na powierzchni gruczołu znajduje się sutek pokryty delikatną, pomarszczoną skórą o kształcie stożkowym lub cylindrycznym. Funkcją gruczołów sutkowych jest produkcja mleka.

2. Fizjologia żeńskiego układu rozrodczego

Żeński układ rozrodczy ma cztery specyficzne funkcje: menstruacyjną, rozrodczą, rozrodczą i wydzielniczą.

Cykl miesiączkowy.

cykl miesiączkowy Nazywane są rytmicznie powtarzane złożone zmiany w układzie rozrodczym i całym ciele kobiety, przygotowujące ją do ciąży. Czas trwania jednego cyklu miesiączkowego liczony jest od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do pierwszego dnia kolejnej miesiączki. Średnio jest to 28 dni, rzadziej 21-22 lub 30-35 dni. Czas trwania miesiączki wynosi zwykle 3-5 dni, utrata krwi wynosi 50-150 ml. Krew menstruacyjna ma ciemny kolor i nie krzepnie. Zmiany podczas cyklu miesiączkowego są najbardziej widoczne w narządach układu rozrodczego, zwłaszcza w jajnikach (cykl jajnikowy) i wyściółce macicy (cykl maciczny). Ważną rolę w regulacji cyklu miesiączkowego odgrywa układ podwzgórzowo-przysadkowy. Pod wpływem czynników uwalniających podwzgórza w przednim płacie przysadki powstają hormony gonadotropowe stymulujące funkcję gonad: folikulotropowe (FSH), luteinizujące (LH) i luteotropowe (LTH). FSH promuje dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i produkcję hormonu pęcherzykowego (estrogenu). LH stymuluje rozwój ciałka żółtego, a LTH - produkcję hormonu ciałka żółtego (progesteronu) i wydzielanie gruczołów sutkowych. W pierwszej połowie cyklu miesiączkowego dominuje produkcja FSH, w drugiej - LH i LTH. Pod wpływem tych hormonów w jajnikach zachodzą cykliczne zmiany.

Cykl jajnikowy.

Cykl ten składa się z 3 faz:

1) rozwój pęcherzyka - faza pęcherzykowa;

2) pęknięcie dojrzałego pęcherzyka - faza owulacji;

3) rozwój ciałka żółtego - faza lutealna (progesteronowa).

W fazie pęcherzykowej cyklu jajnikowego następuje wzrost i dojrzewanie pęcherzyka, co odpowiada pierwszej połowie cyklu miesiączkowego. Zachodzą zmiany we wszystkich składnikach pęcherzyka: wzrost, dojrzewanie i podział jaja, zaokrąglanie i reprodukcja komórek nabłonka pęcherzyka, który zamienia się w ziarnistą błonę pęcherzyka, różnicowanie błony tkanki łącznej w zewnętrzne i wewnętrzne. W grubości błony ziarnistej gromadzi się płyn pęcherzykowy, który popycha komórki nabłonka pęcherzykowego z jednej strony do jaja, z drugiej - do ściany pęcherzyka. Nabłonek pęcherzykowy otaczający jajo nazywa się promienna korona. W miarę dojrzewania pęcherzyk wytwarza hormony estrogenowe, które mają kompleksowy wpływ na narządy płciowe i całe ciało kobiety. W okresie dojrzewania powodują wzrost i rozwój narządów płciowych, pojawienie się drugorzędowych cech płciowych, w okresie dojrzewania - wzrost napięcia i pobudliwości macicy, proliferację komórek błony śluzowej macicy. Promuj rozwój i funkcję gruczołów sutkowych, obudź uczucie seksualne.

jajeczkowanie nazywany jest procesem pęknięcia dojrzałego pęcherzyka i uwolnienia dojrzałego jaja z jego jamy, pokrytego z zewnątrz błyszczącą błoną i otoczonego komórkami promienistej korony. Jajo wchodzi do jamy brzusznej i dalej do jajowodu, w którego bańce następuje zapłodnienie. Jeśli zapłodnienie nie nastąpi, po 12-24 godzinach jajo zaczyna się rozkładać. Owulacja następuje w połowie cyklu miesiączkowego. Dlatego ten czas jest najkorzystniejszy dla poczęcia.

Faza rozwoju ciałka żółtego (lutealnego) zajmuje drugą połowę cyklu miesiączkowego. W miejscu pękniętego pęcherzyka po owulacji tworzy się ciałko żółte, które wytwarza progesteron. Pod jego wpływem zachodzą przemiany wydzielnicze endometrium, które są niezbędne do implantacji i rozwoju jaja płodowego. Progesteron zmniejsza pobudliwość i kurczliwość macicy, przyczyniając się tym samym do zachowania ciąży, stymuluje rozwój miąższu gruczołów sutkowych i przygotowuje je do wydzielania mleka. W przypadku braku zapłodnienia, pod koniec fazy lutealnej ciałko żółte cofa się, produkcja progesteronu ustaje, a w jajniku zaczyna dojrzewać nowy pęcherzyk. Jeśli nastąpiło zapłodnienie i zaszła ciąża, ciałko żółte nadal rośnie i funkcjonuje w pierwszych miesiącach ciąży i jest nazywane ciałko żółte ciąży.

cykl macicy.

Cykl ten sprowadza się do zmian w błonie śluzowej macicy i ma taki sam czas trwania jak cykl jajnika. Wyróżnia dwie fazy - proliferację i sekrecję, po której następuje odrzucenie warstwy funkcjonalnej endometrium. Pierwsza faza cyklu macicy rozpoczyna się po odrzuceniu (złuszczeniu) endometrium podczas zakończenia miesiączki. Na etapie proliferacji dochodzi do nabłonka powierzchni rany błony śluzowej macicy z powodu nabłonka gruczołów warstwy podstawnej. Funkcjonalna warstwa błony śluzowej macicy gwałtownie pogrubia się, gruczoły endometrium nabierają falistego kształtu, ich światło rozszerza się. Faza proliferacji endometrium pokrywa się z fazą pęcherzykową cyklu jajnikowego. Faza sekrecji zajmuje drugą połowę cyklu miesiączkowego, zbiegając się z fazą rozwoju ciałka żółtego. Pod wpływem progesteronu, hormonu ciałka żółtego, funkcjonalna warstwa błony śluzowej macicy jest jeszcze bardziej rozluźniona, pogrubiona i wyraźnie podzielona na dwie strefy: gąbczastą (gąbczastą), graniczącą z warstwą podstawną i bardziej powierzchowną, zwartą. Glikogen, fosfor, wapń i inne substancje odkładają się w błonie śluzowej, stwarzają dogodne warunki do rozwoju zarodka, jeśli nastąpiło zapłodnienie. W przypadku braku ciąży pod koniec cyklu miesiączkowego, ciałko żółte w jajniku umiera, poziom hormonów płciowych gwałtownie spada, a funkcjonalna warstwa endometrium, która osiągnęła fazę wydzielania, zostaje odrzucona i pojawia się miesiączka.

3. Anatomia miednicy kobiecej

Struktura miednicy kobiety są bardzo ważne w położnictwie, ponieważ miednica służy jako kanał rodny, przez który rodzi się płód. Miednica składa się z czterech kości: dwóch kości miednicy, kości krzyżowej i kości ogonowej.

Kość miednicy (bezimienna) Składa się z trzech zrośniętych kości: biodrowej, łonowej i kulszowej. Kości miednicy są połączone sparowanym, prawie nieruchomym stawem krzyżowo-biodrowym, nieaktywnym półstawem - spojeniem i ruchomym stawem krzyżowo-guzicznym. Stawy miednicy są wzmocnione silnymi więzadłami i mają warstwy chrzęstne. Kość biodrowa składa się z korpusu i skrzydła, wysuniętych w górę i zakończonych grzebieniem. Z przodu grzebień ma dwa występy - przednią górną i przednią dolną, z tyłu znajdują się tylne górne i tylne dolne markizy. Kości kulszowej składa się z korpusu i dwóch gałęzi. Górna gałąź biegnie od ciała w dół i kończy się guzowatością kulszową. Dolna gałąź skierowana jest do przodu i do góry. Na jego tylnej powierzchni znajduje się występ - kręgosłup kulszowy. Kość łonowa ma korpus, górne i dolne gałęzie. Na górnej krawędzi górnej gałęzi kości łonowej znajduje się ostry grzebień, który kończy się z przodu guzkiem łonowym.

Kość krzyżowa składa się z pięciu zrośniętych kręgów. Na przedniej powierzchni podstawy kości krzyżowej występ stanowi cypel sakralny (promontorium). Wierzchołek kości krzyżowej jest ruchomo połączony z: kość ogonowaskładający się z czterech do pięciu nierozwiniętych zrośniętych kręgów. Istnieją dwie sekcje miednicy: miednica duża i miednica mała, między nimi znajduje się granica lub bezimienna linia. Duża miednica jest dostępna do zewnętrznego badania i pomiaru, w przeciwieństwie do miednicy małej. Rozmiar małej miednicy ocenia się na podstawie wielkości dużej miednicy. W miednicy małej rozróżnia się wejście, wnękę i wyjście. W jamie miednicy znajdują się części wąskie i szerokie. W związku z tym warunkowo rozróżnia się cztery płaszczyzny małej miednicy. Płaszczyzna wejścia do miednicy małej to granica między miednicą dużą i miednicą małą. Przy wejściu do miednicy największy rozmiar to poprzeczny. We wnęce miednicy małej warunkowo rozróżnia się płaszczyznę szerokiej części wnęki miednicy małej, w której wymiary bezpośrednie i poprzeczne są równe, a płaszczyzna wąskiej części wnęki miednicy małej, gdzie wymiary bezpośrednie są nieco większe niż wymiary poprzeczne. W płaszczyźnie wyjścia miednicy małej i płaszczyźnie wąskiej części miednicy, nad poprzecznym przeważa bezpośredni rozmiar. Z punktu widzenia położnictwa ważne są następujące wymiary miednicy małej: prawdziwy koniugat, koniugat diagonalny i bezpośredni rozmiar ujścia miednicy. Prawdziwy lub położniczy koniugat to bezpośredni rozmiar wejścia do miednicy małej. Jest to odległość od przylądka kości krzyżowej do najbardziej widocznego punktu na wewnętrznej powierzchni spojenia łonowego. Zwykle wynosi 11 cm, koniugat diagonalny określa się podczas badania pochwy. Jest to odległość między peleryną sakralną a dolną krawędzią spojenia. Zwykle wynosi 12,5-13 cm Bezpośredni rozmiar wyjścia z miednicy małej przechodzi od szczytu kości ogonowej do dolnej krawędzi spojenia i wynosi 9,5 cm Podczas porodu, gdy płód przechodzi przez miednicę małą, ten rozmiar wzrasta o 1,5-2 cm z powodu odchylenia czubka kości ogonowej do tyłu. Tkanki miękkie miednicy pokrywają miednicę kostną od zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni i są reprezentowane przez więzadła wzmacniające stawy miednicy, a także mięśnie. W położnictwie ważne są mięśnie znajdujące się w ujściu miednicy. Zamykają dno kanału kostnego miednicy małej i tworzą dno miednicy.

Krocze położnicze (przednie) nazwał tę część dna miednicy, która znajduje się między odbytem a tylnym spoidłem warg sromowych. Nazywa się część dna miednicy między odbytem a kością ogonową z powrotem krocze. Mięśnie dna miednicy wraz z powięzią tworzą trzy warstwy. Te trzy warstwy mogą się rozciągać i tworzyć szeroką rurkę - kontynuację kostnego kanału rodnego, która odgrywa dużą rolę w wydalaniu płodu podczas porodu. Najpotężniejsza jest górna (wewnętrzna) warstwa mięśni dna miednicy, która składa się z sparowanego mięśnia, który unosi odbyt i nazywa się przeponą miednicy. Środkową warstwę mięśni reprezentuje przepona moczowo-płciowa, dolna (zewnętrzna) - kilka powierzchownych mięśni zbiegających się w środku ścięgna krocza: bulwiasto-gąbczasta, kulszowo-jamista, powierzchowny poprzeczny mięsień krocza i zewnętrzny zwieracz odbytnicy. Dno miednicy pełni najważniejsze funkcje, będąc podporą dla narządów wewnętrznych i innych narządów jamy brzusznej. Niewydolność mięśni dna miednicy prowadzi do wypadania i wypadania narządów płciowych, pęcherza moczowego, odbytnicy.

Wykład nr 2. Ciąża fizjologiczna

1. Zapłodnienie i rozwój komórki jajowej

Zapłodnienie to proces łączenia męskich i żeńskich komórek płciowych. Występuje w bańce jajowodu. Od tego momentu zaczyna się ciąża.

Migracja zapłodnionego jaja

Zapłodnione jajo miażdżące przemieszcza się wzdłuż jajowodu w kierunku macicy iw 6-8 dniu dociera do jej jamy. Promocję jaja ułatwiają skurcze perystaltyczne jajowodów, a także migotanie rzęsek nabłonka.

Implantacja zapłodnionego jaja

Błona śluzowa macicy do czasu, gdy zapłodnione jajo dostanie się do jamy macicy, jest ostro pogrubiona i luźna. Glikogen gromadzi się w endometrium pod wpływem hormonu ciałka żółtego. Wyściółka macicy podczas ciąży nazywa się doczesnaLub odpadająca skorupa. Zapłodnione jajo, którego zewnętrzną warstwę stanowi trofoblast, dzięki obecności enzymów proteolitycznych topi doczesną, zatapia się w jej grubości i przeszczepia.

Łożysko

Pod koniec pierwszego miesiąca ciąży jajo płodowe jest otoczone ze wszystkich stron kosmówkami kosmówkowymi, które początkowo nie mają naczyń. Stopniowo dochodzi do unaczynienia kosmówki: naczynia zarodka wrastają w jego kosmki. W 1-2 miesiącu ciąży zanik kosmków kosmówkowych zaczyna się na jednym biegunie jaja płodowego zwróconego do jamy macicy. W przeciwległej części kosmówki, zanurzone w błonie śluzowej, kosmki wspaniale rosną i na początku 3 miesiąca zamieniają się w łożysko. Oprócz kosmków kosmówkowych, które stanowią większość łożyska, w jego tworzeniu bierze udział doczesna macica (część macierzysta łożyska). Łożysko wydziela do organizmu matki złożony kompleks hormonów i substancji biologicznie czynnych. Szczególne znaczenie ma progesteron, który przyczynia się do rozwoju i utrzymania ciąży. Duże znaczenie dla rozwoju ciąży mają również hormony estrogenowe: estradiol, estriol i estron. Pod koniec ciąży łożysko ma średnicę 4-15 cm, grubość 18-2 cm i masę 3-500 g. W łożysku wyróżnia się dwie powierzchnie: wewnętrzną (płodową) i zewnętrzną (matczyną) . Na powierzchni owoców, pokrytej wodną błoną, znajdują się naczynia, które odbiegają promieniście od pępowiny. Powierzchnia matki składa się z 600-15 płatków. Łożysko pełni funkcję metabolizmu między matką a płodem, funkcję bariery, a także jest potężnym gruczołem dokrewnym. Krew matki wlewa się do przestrzeni międzykosmkowej i obmywa kosmówki. Krew matki i płodu nie miesza się.

Pępkowy

Jest to formacja przypominająca sznur, w której przechodzą dwie tętnice i jedna żyła. Krew żylna przepływa od płodu do łożyska przez tętnice, a krew tętnicza przepływa żyłą do płodu. Połączenie pępowiny może być centralne, ekscentryczne, brzeżne lub osłonowe. Normalna długość pępowiny wynosi średnio 50 cm, poród powstaje z łożyska, pępowiny, błon płodowych (owodni i kosmówki) i jest wydalany z macicy po urodzeniu płodu.

Płyn owodniowy

Powstają w wyniku wydzielania nabłonka owodni, wynaczynienia z krwi matki i aktywności nerek płodu. Pod koniec ciąży gromadzi się około 1-1,5 litra wody. Wody zawierają hormony, białko w ilości 2-4 g/l, enzymy, makro- i mikroelementy, węglowodany i inne substancje.

2. Zmiany w ciele kobiety w czasie ciąży

W związku z rozwojem płodu w ciele kobiety ciężarnej następuje duża restrukturyzacja czynności najważniejszych układów i narządów. W czasie ciąży zachodzą zmiany fizjologiczne, które przygotowują organizm kobiety do porodu i karmienia, a także przyczyniają się do prawidłowego rozwoju płodu. Zwiększa się masa ciała kobiety, zwłaszcza w drugiej połowie ciąży. Tygodniowy wzrost w tym okresie wynosi 300-350 g. Średnio masa ciała wzrasta o 12 kg do końca ciąży, z czego 75% przypada na masę płodu, łożyska, macicy, płynu owodniowego i wzrost ilość krążącej krwi.

Układ sercowo-naczyniowy

W macicy liczba naczyń znacznie wzrasta, pojawia się nowy (macicowo-łożyskowy) krążenie krwi. Prowadzi to do wzmożonej pracy serca, w wyniku czego ścianka mięśnia sercowego nieco się pogrubia, wzrasta siła skurczów serca. Częstość tętna wzrasta o 10-12 uderzeń na minutę. W pierwszym trymestrze zaczyna wzrastać objętość krwi krążącej. W drugim trymestrze ciąży wzrost BCC jest maksymalny. Pod koniec III trymestru BCC jest 1,4-1,5 razy wyższy niż początkowy. Wzrost objętości krążącego osocza i erytrocytów ma nierówne proporcje. Tak więc objętość osocza wzrasta średnio 1,5 raza do 40 tygodnia ciąży, a objętość krążących czerwonych krwinek - tylko 1,2 razy. W efekcie dochodzi do zjawiska hemodylucji fizjologicznej, czyli anemii hodowlanej. Dzięki zmianom hemodynamicznym w układzie sercowo-naczyniowym zapewnione są optymalnie komfortowe warunki życia matki i płodu. Istnieją również pewne zmiany w układzie krzepnięcia krwi, które należy monitorować. Następuje wzrost stężenia czynników krzepnięcia osocza, tj. przygotowanie organizmu kobiety do utraty krwi podczas porodu.

Dróg oddechowych

W ciąży wykonują intensywną pracę, ponieważ procesy metaboliczne między płodem a matką wymagają dużej ilości tlenu. Pod koniec ciąży minimalna objętość oddechu kobiet podczas porodu wzrasta średnio 1,5 raza ze względu na wzrost objętości wdechu i częstości oddechów. Fizjologicznej hiperwentylacji podczas porodu towarzyszy hipokapnia, która jest najważniejszym warunkiem prawidłowej przezłożyskowej dyfuzji dwutlenku węgla z płodu do matki.

Narządy trawienne

Zmiany wyrażają się w nudnościach, porannych wymiotach, zwiększonym wydzielaniu śliny, zmniejszeniu, a nawet wypaczeniu wrażeń smakowych. Po 3 miesiącach ciąży wszystkie te zjawiska zwykle znikają. Czynność jelit charakteryzuje się tendencją do zaparć, gdy jelito porusza się w górę i jest popychane w kierunku macicy ciężarnej. Wątroba pełni zwiększoną funkcję, co wynika z neutralizacji toksycznych substancji metabolizmu śródmiąższowego i produktów przemiany materii płodu w organizmie matki.

Narządy moczowe

Doświadcz maksymalnego obciążenia usuwania produktów przemiany materii matki i płodu. W czasie ciąży moczowody znajdują się w stanie niedociśnienia i hipokinezy, co prowadzi do spowolnienia odpływu moczu, rozszerzenia moczowodów i miedniczki nerkowej. Przepływ krwi przez nerki wzrasta w czasie ciąży. W rezultacie następuje nieznaczny wzrost wielkości nerek, rozszerzenie kielichów i 1,5-krotny wzrost filtracji kłębuszkowej.

Układ nerwowy

We wczesnych stadiach ciąży następuje zmniejszenie pobudliwości kory mózgowej, wzrost aktywności odruchowej ośrodków podkorowych i rdzenia kręgowego. Tłumaczy to zwiększoną drażliwość, zmęczenie, senność, gwałtowne wahania nastroju, zmniejszenie uwagi. Pod koniec ciąży, na krótko przed porodem, pobudliwość kory mózgowej ponownie spada. W rezultacie podstawowe części układu nerwowego są odhamowane, co jest jednym z czynników rozpoczynających poród.

Hormonalnego systemu

Wraz z początkiem ciąży zmiany pojawiają się we wszystkich gruczołach dokrewnych. Nowy gruczoł dokrewny zaczyna funkcjonować - ciałko żółte. Występuje w jajniku w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy ciąży. Ciałko żółte ciąży wydziela hormon progesteron, który stwarza w macicy warunki niezbędne do zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej, zmniejsza jej pobudliwość i tym samym sprzyja rozwojowi zarodka. Pojawienie się w ciele kobiety nowego potężnego gruczołu dokrewnego - łożysko prowadzi do uwolnienia do krążenia matki kompleksu hormonów: estrogenów, progesteronu, gonadotropiny kosmówkowej, laktogenu łożyskowego i wielu innych. Wielkim zmianom ulegają również przysadka, tarczyca i nadnercza. Przednia przysadka wydziela hormony stymulujące funkcję ciałka żółtego, aw okresie poporodowym - funkcję gruczołów sutkowych. Pod koniec ciąży, zwłaszcza przy porodzie, znacznie wzrasta produkcja pituitryny przez tylną przysadkę mózgową.

skórzany

Kobiety w ciąży często rozwijają pigmentację skóry, co wiąże się ze zwiększoną czynnością nadnerczy. Odkładanie się pigmentu melaniny jest szczególnie widoczne na twarzy, wzdłuż białej linii brzucha, na sutkach i otoczce. W drugiej połowie ciąży na przedniej ścianie brzucha, udach, gruczołach sutkowych, tzw. blizny po ciąży. Po porodzie blizny te nie znikają, ale stopniowo bledną i pozostają w postaci białych błyszczących (perłowych) pasków.

Genitalia

W czasie ciąży przechodzą wielkie zmiany. Zewnętrzne narządy płciowe, pochwa, szyjka macicy rozluźniają się, stają się soczyste, łatwo rozciągliwe, nabierają niebieskawego koloru. Szczególnie mocno zmiękcza i rozciąga się przesmyk macicy, który w 4 miesiącu ciąży wraz z częścią dolnej części macicy zamienia się w dolny segment macicy. Masa macicy pod koniec ciąży wzrasta z 50-100 g do 1000-2000 g. Objętość jamy macicy wzrasta, przekraczając jej objętość poza ciążą 520-550 razy. Długość macicy niebędącej w ciąży wynosi 7-9 cm, a pod koniec ciąży osiąga 37-38 cm Wzrost masy macicy wiąże się głównie z przerostem i rozrostem jej włókien mięśniowych. Stawy miednicy małej miękną, co stwarza dogodne warunki do narodzin płodu. Aparat więzadłowy ulega znacznemu pogrubieniu i wydłużeniu.

Wykład nr 3. Diagnoza ciąży

Rozpoznanie wczesnej ciąży stawia się na podstawie identyfikacji przypuszczalnych (wątpliwych) i prawdopodobnych oznak ciąży.

1. Domniemane (wątpliwe) znaki

Związany z ogólnymi zmianami w ciele kobiety w ciąży. Następuje zmiana apetytu i smaku, zapachu, nudności, czasem wymiotów rano, osłabienia, złego samopoczucia, drażliwości, płaczu. Te same objawy obejmują pojawienie się pigmentacji skóry na twarzy, wzdłuż białej linii brzucha, w sutkach i zewnętrznych narządach płciowych.

2. Możliwe oznaki ciąży

Są to obiektywne zmiany, które znajdują się na części żeńskich narządów płciowych, gruczołów sutkowych lub są wykrywane podczas testów ciążowych. Prawdopodobne objawy mogą pojawić się zarówno w czasie ciąży, jak i samodzielnie. Objawy te obejmują ustanie funkcji menstruacyjnej u kobiet w wieku rozrodczym, powiększenie gruczołów sutkowych i uwolnienie z nich siary po naciśnięciu, sinicowy kolor błony śluzowej pochwy i szyjki macicy, powiększenie macicy. Wczesna ciąża charakteryzuje się pewnymi objawami.

1. Wzrost macicy staje się zauważalny od 5-6 tygodnia. Pod koniec drugiego miesiąca macica osiąga wielkość jaja gęsiego. Pod koniec 2 miesiąca dno macicy określa się na poziomie górnej krawędzi spojenia.

2. Znak Horvitza-Gegara - pojawienie się zmiękczenia w przesmyku.

3. Znak Snegirewa - zmiana konsystencji macicy podczas jej badania dotykowego (po badaniu macica staje się gęstsza).

4. Znak Piskachka - wybrzuszenie jednego z rogów macicy związane z rozwojem jaja płodowego.

5. Znak Gentera - na przedniej powierzchni macicy wzdłuż linii środkowej wyczuwalny jest występ przypominający grzbiet.

Rozpoznanie późnej ciąży opiera się na rejestracji wiarygodnych objawów, takich jak: ruchy płodu, słuchanie tonów serca płodu, sondowanie części płodu, dane z badań RTG i USG.

Biologiczne i immunologiczne metody diagnozowania ciąży

Reakcja Ashheima-Zondeki

Wraz z nadejściem ciąży w moczu kobiety pojawia się duża ilość gonadotropiny kosmówkowej, której wydalanie osiąga maksimum w 8-11 tygodniu ciąży. Hormon ten można wykryć w moczu od 2. dnia po implantacji. Do badań weź poranną porcję moczu. Przy odczynie zasadowym lub obojętnym mocz jest lekko zakwaszany kwasem octowym i filtrowany. Mocz podaje się kilku (5) niedojrzałym myszom o masie 6-8 g: pierwszej w ilości 0,2 ml, drugiej 0,25 ml, trzeciej i czwartej po 0,3 ml, piątej po 0,4 ml. Pierwszego dnia mocz podaje się 1 razy - rano i wieczorem, drugiego dnia - 2 razy (rano, po południu i wieczorem), a trzeciego dnia - 2 raz. W ten sposób podskórnie wstrzykuje się łącznie 3-3 ml moczu. Po 1-1,2 godzinach od momentu pierwszego wstrzyknięcia moczu myszy są ubijane, genitalia są otwierane i badane. W zależności od uzyskanych danych rozróżnia się trzy reakcje. Pierwsza reakcja: w jajnikach wykryto kilka dojrzewających pęcherzyków, rogi macicy są sinicowe. Taka odpowiedź jest wątpliwa. Druga reakcja: w jajnikach w pęcherzykach znajduje się wiele krwotoków - punkty krwi; reakcja jest specyficzna dla ciąży. Trzecia reakcja: w jajnikach znajduje się atretyczne ciałko żółte (luteinizacja pęcherzyków), rogi macicy znajdują się bez żadnych specjalnych zmian; reakcja jest specyficzna dla ciąży. Niezawodność reakcji sięga 2,2%.

Plemnik (spermaturyczny) reakcja Galli-Maininiego

Przeprowadza się na samcach żab jeziornych. Polega ona na tym, że żaby poza naturalnym okresem rozrodu nigdy nie mają plemników w zawartości kloaki. Przed wstrzyknięciem moczu kobiecie w ciąży należy pobrać i zbadać zawartość żabiej kloaki, aby wykluczyć możliwość wystąpienia samoistnego nasienia. 30-60-90 minut po wprowadzeniu 3-5 ml moczu kobiety ciężarnej do worka limfatycznego znajdującego się pod skórą grzbietu, w płynie kloakowym żaby pojawia się duża liczba plemników. Uzyskuje się je za pomocą szklanej pipety kapilarnej i bada pod mikroskopem. Dokładność reakcji waha się od 85 do 100%.

Reakcja Friedmana

Do rozpoznania ciąży wykorzystuje się królika dojrzałego płciowo w wieku 3-5 miesięcy o wadze od 900 do 1500 g. Ze względu na to, że owulacja u królików nie występuje samoistnie, ale 10 godzin po kryciu należy trzymane w osobnych klatkach. Do żyły ucha dojrzałej płciowo samicy królika 6 razy w ciągu 2 dni wstrzykuje się 4 ml moczu badanej kobiety. 48-72 godziny po ostatnim wstrzyknięciu w znieczuleniu eterem, przestrzegając zasad aseptyki, otwiera się jamę brzuszną i bada genitalia. Przy pozytywnej reakcji w jajnikach i macicy obserwuje się zmiany podobne do tych występujących u myszy. Rana chirurgiczna ściany brzucha królika jest zszywana w zwykły sposób. Po 6-8 tygodniach z reakcją dodatnią i po 4 tygodniach z reakcją ujemną królika można zabrać do ponownego badania. Dokładność reakcji wynosi 98-99%.

Metody badań immunologicznych opierają się na wykrywaniu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w moczu badanej kobiety. Służą do diagnozowania wczesnej ciąży wraz z reakcjami biologicznymi. Zaletą testów serologicznych jest ich dość wysoka specyficzność, szybkość i względna łatwość wykonania. Stosowanie testów immunologicznych praktycznie eliminuje fałszywie dodatnie wyniki związane ze stosowaniem leków hormonalnych. Testy te są bardzo dokładne (do 98-99% dodatnie), umożliwiają wykrycie niewielkich ilości ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, co jest szczególnie ważne w diagnostyce wczesnej ciąży.

Wykład nr 4. Oznaki dojrzałości płodu, wielkość głowy i ciała dojrzałego płodu

Długość (wysokość) dojrzałego noworodka urodzonego w terminie wynosi od 46 do 52 cm lub więcej, średnio 50 cm Wahania masy ciała noworodka mogą być bardzo znaczące, ale dolna granica dla płodu urodzonego w terminie wynosi 2500 -2600 g. Średnia masa ciała dojrzałego noworodka urodzonego o czasie 3400-3500 g. Oprócz masy ciała i długości płodu, jego dojrzałość ocenia się również innymi objawami. Dojrzały noworodek urodzony o czasie ma dobrze rozwiniętą podskórną warstwę tłuszczu; skóra różowa, elastyczna; pokrywa welusa nie jest wyraźna, długość włosów na głowie sięga 2 cm; chrząstki ucha i nosa są elastyczne; paznokcie są gęste, wystają poza krawędzie palców. Pierścień pępowinowy znajduje się w połowie odległości między macicą a wyrostkiem mieczykowatym. U chłopców jądra schodzą do moszny. U dziewcząt małe wargi sromowe są pokryte dużymi. Płacz dziecka jest głośny. Napięcie mięśni i ruchy o wystarczającej sile. Odruch ssania jest dobrze wyrażony.

Głowa dojrzałego płodu ma wiele cech. Jest to jego największa i najgęstsza część, przez co doświadcza największej trudności w przejściu przez kanał rodny. Po urodzeniu głowy kanał rodny jest zwykle dobrze przygotowany do rozwoju tułowia i kończyn płodu. Część twarzowa czaszki jest stosunkowo niewielka, a jej kości są mocno połączone. Główną cechą czaszkowej części głowy jest to, że jej kości są połączone włóknistymi błonami - szwami. W obszarze połączenia szwów znajdują się ciemiączki - szerokie obszary tkanki łącznej. Brak silnego połączenia kości czaszki między sobą ma ogromne znaczenie w procesie porodu. Duża głowa może zmieniać swój kształt i objętość, ponieważ szwy i ciemiączki umożliwiają nakładanie się kości czaszki. Dzięki tej plastyczności głowa dopasowuje się do kanału rodnego matki. Najważniejszymi szwami łączącymi kości czaszki płodu są: szew strzałkowy, przechodzący pomiędzy dwiema kośćmi ciemieniowymi; szew czołowy - między dwiema kośćmi czołowymi; szew koronowy - między kością czołową a ciemieniową; szew lambdoid (potyliczny) - między kością potyliczną i ciemieniową. Wśród ciemiączek na głowie płodu znaczenie praktyczne mają ciemiączki duże i małe. Duże (przednie) ciemiączko ma kształt rombu i znajduje się na styku szwów strzałkowych, czołowych i wieńcowych. Małe (tylne) ciemiączko ma trójkątny kształt i jest małym zagłębieniem, w którym zbiegają się szwy strzałkowe i lambdoidalne.

głowa dojrzały płód w terminie ma następujące wymiary:

1) rozmiar bezpośredni (od grzbietu nosa do potylicy) - 12 cm, obwód głowy w rozmiarze bezpośrednim - 34 cm;

2) duży skośny rozmiar (od podbródka do potylicy) - 13-13,5 cm; obwód głowy - 38-42 cm;

3) mały rozmiar skośny (od dołu podpotylicznego do przedniego kąta dużego ciemiączka) - 9,5 cm, obwód głowy - 32 cm;

4) średni skośny rozmiar (od dołu podpotylicznego do granicy skóry głowy czoła) - 10 cm; obwód głowy - 33 cm;

5) rozmiar gładki lub pionowy (od wierzchołka korony do okolicy podjęzykowej) - 9,5-10 cm, obwód głowy - 32 cm;

6) duży rozmiar poprzeczny (największa odległość między guzkami ciemieniowymi) - 9,5 cm;

7) mały wymiar poprzeczny (odległość między najbardziej odległymi punktami szwu koronowego) – 8 cm.

Размеры tułów owoce są następujące:

1) rozmiar barków (średnica obręczy barkowej) - 12 cm, obwód obręczy barkowej - 35 cm;

2) wymiar poprzeczny pośladków 9 cm, obwód 28 cm.

Wykład nr 5. Badanie kobiety rodzącej

Wraz z nadejściem porodu kobieta w ciąży wchodzi na oddział przyjęć szpitala położniczego, gdzie jest badana i sporządzany jest plan porodu.

Podczas badania kobiety rodzącej bierze się pod uwagę wywiad, badanie fizykalne, dane laboratoryjne i ocenę stanu płodu.

1. Wywiad

Historia (prawdziwy poród, obecna ciąża, poprzednie ciąże, choroby przewlekłe).

prawdziwy poród

Skurcze. Ważne jest, aby dowiedzieć się, kiedy rozpoczynają się skurcze, częstotliwość, siła i czas trwania. Jeśli poród przebiega normalnie, częstotliwość skurczów jest regularna, silna, z wyraźnym składnikiem bólowym, natomiast rodząca nie może chodzić ani mówić, często może pojawiać się krwawa wydzielina z pochwy. Ponieważ szyjka macicy wygładza się i otwiera, skurcze porodowe należy odróżnić od skurczów przygotowawczych, które mogą towarzyszyć w ostatnich tygodniach przed porodem. Mają nieregularny charakter i są słabo wyrażone. Szyjka macicy nie rozszerza się.

Wypływ płynu owodniowego następuje podczas skurczów lub przed nimi. Konieczne jest dokładne poznanie czasu wypływu wód, a także obecności w nich smółki (podczas gdy płyn owodniowy ma zielonkawy kolor) lub krwi. Jeśli podczas zbierania wywiadu zgłoszono jednoczesne obfite wydzieliny z pochwy, możemy wnioskować, że jest to płyn owodniowy. Jeśli wydzielina jest skąpa, wykonuje się badanie pochwy i mikroskopię rozmazową, aby określić charakter tej wydzieliny. Może to być mocz z pochwy lub płyn owodniowy. Długi okres bezwodny stwarza okazję do rozwoju zapalenia błon płodowych.

Krwawe wydzieliny z pochwy. Niewielkie plamienie obserwuje się podczas normalnego przebiegu porodu. W przypadku obfitego krwawienia konieczne jest pilne badanie.

Ruch płodu. Zwykle kobiety w ciąży wyraźnie odczuwają ruch płodu. W przypadku osłabienia ruchu przeprowadza się badania bezstresowe, wysiłkowe oraz bada profil biofizyczny.

Przebieg prawdziwej ciąży

Oceniane na podstawie historii i dokumentacji medycznej rodzącej. Niektóre dane wymagają wyjaśnienia niezależnie od wyników opieki przedporodowej.

Określenie czasu trwania ciąży. Przewidywaną datę porodu oblicza się, licząc 40 tygodni od 1. dnia ostatniej miesiączki. Jeżeli znana jest data ostatniej owulacji lub dzień poczęcia, od tego dnia liczy się 38 tygodni. Datę ostatniej owulacji określa harmonogram pomiaru temperatury podstawowej. Ważne są także następujące objawy: określenie tętna płodu za pomocą badania dopplerowskiego (od 10-12 tygodnia ciąży), a od 18-20 tygodnia ciąży można określić tętno za pomocą stetoskopu położniczego. Kobieta zaczyna odczuwać pierwsze ruchy płodu najczęściej od 17 tygodnia ciąży. Pod uwagę brany jest również wiek ciążowy, określony przez wielkość macicy w pierwszych tygodniach ciąży. Ponadto istotna jest wielkość płodu, wykryta za pomocą USG przed 24. tygodniem ciąży.

Możliwe jest określenie dokładnego wieku ciążowego i przewidywanej daty urodzenia, biorąc pod uwagę dane zebrane podczas badania kobiety w pierwszej połowie ciąży. Jeśli dokładna data ostatniej miesiączki nie zostanie ustalona i nie ma danych z badania przedporodowego, dokładny czas ciąży staje się trudniejszy. Ponieważ obserwacja przebiegu ciąż donoszonych, przedwczesnych i po terminie jest różna, konieczne jest USG w celu ustalenia lub wyjaśnienia terminu ciąży lub, w niektórych przypadkach, amniopunkcji w celu określenia stopnia dojrzałości płuc płodu.

Choroby w obecnej ciąży. Kobieta jest pytana o przebieg ciąży, wszelkie skargi są szczegółowo wyjaśniane. Należy zwrócić uwagę na choroby występujące w wywiadzie kobiety, takie jak zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, infekcje, upośledzona tolerancja glukozy, podwyższone ciśnienie krwi, drgawki, a także jak często i na jakich etapach ciąży stwierdzano te powikłania, czy występowały potrzeba hospitalizacji, jakie leczenie zastosowano.

Reklamacje. Objawy stanu przedrzucawkowego obejmują dolegliwości związane z silnym bólem głowy, plamami przed oczami, obrzękiem dłoni i twarzy oraz bólem w nadbrzuszu. Cholestaza ciążowa lub zapalenie wątroby może objawiać się uogólnionym świądem. Skargi na zapalenie pęcherza moczowego związane z bolesnym, częstym oddawaniem moczu, bólem krzyża i gorączką są objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Poprzednie ciąże

Należy określić liczbę poprzednich ciąż, czas ich trwania, przebieg, czas trwania każdej z nich, powikłania (łożysko przednie, nieprawidłowa pozycja i prezentacja płodu, stan przedrzucawkowy i rzucawkowy, odklejenie łożyska). Ważne jest, aby dowiedzieć się, jak każda z tych ciąż zakończyła się, jaki jest wynik, sposób i metody porodu, czas trwania porodu, obecność lub brak powikłań (brak koordynacji porodu, krwawienie wymagające przetoczenia produktów krwiopochodnych). W przypadku braku zebranych informacji należy skontaktować się z placówką medyczną, w której wykonano leczenie lub poród.

choroby przewlekłe

W okresie porodu mogą wystąpić nawroty chorób przewlekłych. Choroby te mogą mieć negatywny wpływ na kobietę rodzącą i płód, dlatego ważne jest, aby wiedzieć o obecności chorób przewlekłych u kobiety, czy wystąpiły zaostrzenia w czasie ciąży.

2. Badanie fizykalne

Badanie fizykalne przeprowadza się z uwzględnieniem wywiadu i skarg kobiety w ciąży. Jednocześnie zwraca się uwagę na te narządy, których choroby zaobserwowano wcześniej. W pierwszym etapie porodu badanie przeprowadza się między skurczami.

Generalna Inspekcja

Podstawowe wskaźniki fizjologiczne. Mierzone jest tętno, ciśnienie krwi mierzone jest w przerwach pomiędzy skurczami. W razie potrzeby pomiar przeprowadza się kilkukrotnie. Objawem zapalenia błon płodowych może być wzrost temperatury ciała, zwłaszcza po pęknięciu płynu owodniowego. Tachykardia i tachypnoza podczas porodu przy braku zmian w innych parametrach fizjologicznych są normalne.

Oftalmoskopia jest konieczna w celu wykluczenia krwotoku siatkówkowego, skurczu naczyń lub obrzęku siatkówki, które mogą występować w cukrzycy i nadciśnieniu tętniczym. Bladość spojówki lub łożyska paznokcia może być oznaką anemii. W stanie przedrzucawkowym obserwuje się obrzęk twarzy, dłoni i stóp. Palpacja tarczycy jest obowiązkowa.

Rzadkie, ale poważne powikłanie podczas porodu - zastój żylny objawia się obrzękiem żył szyjnych i wymaga obowiązkowego leczenia. Jeśli kobieta ma astmę oskrzelową w wywiadzie, wykonuje się osłuchiwanie płuc w celu wykrycia duszności i świszczącego oddechu oraz osłuchiwanie serca, zwracając uwagę na obecność szmeru skurczowego. Należy pamiętać, że szmer mezosysstoliczny jest normalny w czasie ciąży.

Brzuch jest wyczuwany, aby wykluczyć ból i obecność formacji wolumetrycznych. Bolesność w badaniu palpacyjnym okolicy nadbrzusza może być oznaką stanu przedrzucawkowego. W ciąży donoszonej palpacja brzucha jest trudna.

W ciąży donoszonej występuje niewielki obrzęk nóg, który jest normalny. Badanie neurologiczne wykonuje się w przypadku wykrycia wyraźnego obrzęku nóg lub rąk (objawy stanu przedrzucawkowego). Wzrost odruchów ścięgnistych i klonusów wskazuje na wzrost gotowości konwulsyjnej.

Zewnętrzne badanie położnicze

Wymiary macicy. Pod koniec pierwszego miesiąca położniczego (1. tydzień) macica osiąga wielkość kurzego jaja. Zwykle nie jest możliwe stwierdzenie ciąży na podstawie badania pochwy. Pod koniec drugiego miesiąca (4 tygodnia) macica zwiększa się do wielkości gęsiego jaja. Pod koniec 2. miesiąca (8. tydzień) stwierdza się asymetrię macicy (objaw Piskachka), która zwiększa się do wielkości męskiej pięści, jej dno sięga górnej krawędzi spojenia. Pod koniec 3. miesiąca (12. tygodnia) dno macicy określa się w połowie odległości spojenia od pępka lub 4 cm nad pępkiem. Pod koniec 16. miesiąca (6. tygodnia) dno macicy znajduje się 5–20 cm nad macicą lub 11 cm poniżej pępka. Pod koniec 12. miesiąca (4. tygodnia) dno macicy znajduje się na poziomie pępka lub 6–24 cm nad macicą. Pod koniec 22. miesiąca (24. tygodnia) dno macicy określa się dwoma poprzecznymi palcami nad pępkiem lub 7-28 cm nad macicą. Pod koniec 25. miesiąca (28. tydzień) dno macicy znajduje się w połowie odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, 8-32 cm powyżej kości łonowej. Pod koniec 30. miesiąca (32. tydzień) tygodniu) dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego i łuku żebrowego. Pod koniec 9. miesiąca (36. tygodnia) dno macicy opada do poziomu odpowiadającego 10-tygodniowej ciąży. Poprzez badanie palpacyjne macicy określa się przybliżoną wielkość płodu i ilość płynu owodniowego. Ważne jest także określenie grubości przedniej ściany jamy brzusznej rodzącej oraz stopnia wprowadzenia prezentującej części płodu w okolicę miednicy. Konieczne jest wykluczenie wad rozwojowych macicy lub płodu lub ciąż mnogich, jeśli wielkość macicy przekracza przewidywany wiek ciążowy. W tym celu wykonuje się USG.

Zewnętrzne badanie położnicze obejmuje cztery manewry Leopolda.

Pierwsza sztuczka pozwala określić wysokość stania dna macicy i tej części płodu, która znajduje się na dnie macicy. Głowa jest bardziej zaokrąglona i gęstsza niż pośladki. Głowa głosuje, a część miednicy przemieszcza się tylko razem z ciałem płodu.

Druga sztuczka służy do określenia pozycji płodu i jego rodzaju. Polega na palpacji bocznych powierzchni macicy.

Pozwala określić, po której stronie znajdują się małe części płodu (rączki, nogi), a po której stronie - plecy, a także jego mieszanie, ton macicy.

Trzecie przyjęcie służy do określenia części prezentującej i jej stosunku do wejścia do miednicy małej. Głowa musi być w stanie odróżnić od miednicy płodu. Jest okrągła i gęsta. Z ruchomą głową odnotowuje się objaw głosowania. W prezentacji zamka nad wejściem do miednicy określa się obszerną część płodu o miękkiej konsystencji bez wyraźnych konturów, co nie daje objawów głosowania. Przesuwając prezentującą część z boku na bok, ustala się jej położenie w stosunku do wejścia do miednicy małej. Jeśli przemieszczenie jest trudne, jest ono mocowane przy wejściu do miednicy małej.

Czwarte przyjęcie pozwala określić prezentację płodu. Aby wykonać przyjęcie, położnik odwraca się do nóg rodzącej kobiety i dotyka obiema rękami prezentującą część. W przypadku prezentacji potylicznej krzywiznę potyliczną określa się po tej samej stronie, co małe części płodu, podczas gdy głowa jest zgięta, widoczny jest tył głowy. Przy prezentacji twarzy krzywiznę potyliczną określa się po przeciwnej stronie małych części płodu, głowa jest nie zgięta.

Lokalizacja płodu w macicy. Zgodnie z podstawowymi metodami badawczymi można łatwo określić położenie płodu w macicy, jego położenie, położenie i rodzaj płodu.

Pozycja płodu jest stosunkiem osi podłużnej ciała płodu do osi podłużnej ciała matki. Pozycja płodu jest podłużna (z prezentacją zamka lub głowy), poprzeczna i ukośna, gdy osie ciała płodu i matki przecinają się. Artykulacja płodu to stosunek kończyn płodu i głowy do jego ciała. Korzystną artykulacją jest typ zgięcia, w którym płód przypomina wyglądem jajowaty.

Prezentacja płodu. Jest to stosunek dużej części płodu do wejścia do miednicy. Część prezentacyjna to część ciała płodu, która znajduje się nad wejściem do miednicy. Może być obecna głowa, miednica lub ramię płodu. Za najbardziej powszechną i fizjologiczną uważa się prezentację głowy. Kiedy głowa płodu jest zgięta, prezentację uznaje się za potyliczną. Kiedy głowa znajduje się w pozycji wyprostowanej, powstaje prezentacja czołowa lub twarzowa. Jeśli część miednicza płodu znajduje się powyżej wejścia do miednicy małej, nazywa się prezentację miednicowy. Prezentacja zamka może być czysto zamkowa (nogi płodu są rozciągnięte wzdłuż ciała, pośladki skierowane do wejścia do miednicy), zamek mieszany (przedstawione są pośladki i stopy płodu), stopa pełna (obie nogi są prezentowane) i niekompletne (prezentowana jest jedna noga). Przy prezentacjach stóp często występuje powikłanie w postaci wypadnięcia pępowiny. W pozycji poprzecznej ramię płodu znajduje się nad wejściem do miednicy małej. W normalnej ciąży donoszonej bardzo rzadko może wystąpić jednoczesna prezentacja kilku części ciała płodu (głowa i małe części).

Pozycja płodu zwany stosunkiem tylnej części płodu do lewej lub prawej ściany macicy. Istnieje pierwsza (lewa) i druga (prawa) pozycja płodu.

Rodzaj owoców - stosunek jego grzbietu do przedniej ściany macicy. Pierwsza pozycja jest częściej łączona z widokiem z przodu, druga - z widokiem z tyłu.

osłuchiwanie serca płodowe są ostatnio coraz częściej zastępowane przez CTG. Metoda ta pozwala dokładniej rejestrować tętno i jego zmienność (przyspieszanie i zwalnianie).

Przeprowadzanie badania pochwy

Rozpoczyna się badaniem i badaniem palpacyjnym krocza i miednicy. W przypadku krwawienia z pochwy i przedwczesnego wypływu płynu owodniowego badanie przezpochwowe wykonuje się dopiero po USG.

Inspekcja krocza ma na celu wykrycie wykwitów opryszczkowych, żylaków zewnętrznych narządów płciowych, obecności brodawek, blizn. W przypadku podejrzenia opryszczki warg sromowych konieczne jest dokładne zbadanie szyjki macicy i pochwy. Również podczas badania zwraca się uwagę na integralność kości miednicy i pęcherza płodowego, otwarcie i wygładzenie szyjki macicy oraz położenie części prezentującej.

Diagnoza wypływu płynu owodniowego prawie nigdy nie ma wątpliwości, ale jeśli to konieczne, zbadaj szyjkę macicy i sklepienie pochwy w lusterkach. W przypadku pęknięcia płynu owodniowego podczas badania pochwowego można wykryć pośladki płodu, głowę lub pętle pępowiny. W takim przypadku płyn owodniowy znajduje się w tylnym sklepieniu pochwy. Jeżeli płyn znajdujący się w tylnym sklepieniu zawiera płyn owodniowy, to w badaniu mikroskopowym wyschniętego rozmazu widać zjawisko paproci. Płyn owodniowy barwi pasek testowy na kolor ciemnoniebieski z wynikiem dodatnim, ponieważ ma odczyn alkaliczny. Test może być fałszywie dodatni, jeśli w tylnym sklepieniu znajduje się krew lub mocz. Uwzględnia się również możliwą domieszkę smółki. Smółka jest główną zawartością kału w jelicie płodu, która wzrasta w późnej ciąży. Obecność smółki w płynie owodniowym jest oznaką niedotlenienia płodu. Obecność krwi w płynie owodniowym może być oznaką odklejenia łożyska. Wraz z nadejściem porodu przedwczesnego i podejrzeniem zapalenia błon płodowych wykonuje się wysiew wydzieliny z pochwy z tylnego sklepienia. W przypadku przedwczesnego wyładowania płynu owodniowego konieczne jest określenie stopnia dojrzałości układu płucnego płodu za pomocą testu piankowego.

Szyjka macicy

Stopień otwarcia Szyjkę macicy mierzy się w centymetrach: od 0 (szyjka zamknięta) do 10 cm (całkowicie rozwarta).

Wygładzanie szyjki macicy jest jednym ze wskaźników jej dojrzałości i gotowości do porodu. Wielkość niedojrzałej szyjki macicy wynosi 3 cm (stopień wygładzenia 0%). Wygładzanie następuje stopniowo i osiąga maksimum na początku porodu (100% stopień wygładzenia). U pierwiastek najpierw następuje wygładzenie, a po otwarciu szyjki macicy. Przy powtarzających się porodach wygładzenie i otwarcie szyjki macicy następuje prawie jednocześnie.

Palpacja prezentującej części płodu

Prezentacja płodu określone przez badanie dotykowe. Przy prezentacji potylicznej możliwe jest badanie dotykowe szwów i ciemiączek na głowie płodu, z prezentacją miednicy - w celu określenia pośladków i stóp, z prezentacją twarzy - przednia część głowy płodu, ale USG daje dokładniejsze dane na prezentacji.

Stopień wprowadzenia części prezentującej do miednicy.

W celu określenia położenia części prezentującej jako punkt odniesienia przyjmuje się linię łączącą kolce kulszowe kobiety. Jeśli podczas prezentacji potylicznej głowa płodu osiągnęła tę linię, oznacza to, że weszła do miednicy małej o wielkości dwuciemieniowej (stopień wstawienia „0”). Jeżeli część prezentująca znajduje się 1 cm powyżej kolców kulszowych, stopień jej wsunięcia określa się jako „-1”, jeżeli 2 cm poniżej kolców – jako „+2”. Jeśli stopień włożenia prezentowanej części jest większy niż „-3”, oznacza to jej ruchliwość nad wejściem do miednicy małej. Jeśli stopień wprowadzenia wynosi „+3”, to prezentująca część znajduje się na dole miednicy i podczas prób jest widoczna w szczelinie narządów płciowych.

Pozycja płodu - jest to położenie pewnych punktów prezentującej części płodu w stosunku do struktur anatomicznych miednicy małej. W pozycji przedniej część prezentująca zwrócona jest do stawu łonowego, w pozycji tylnej w kierunku kości krzyżowej. Pozycja poprzeczna (prawa lub lewa) - część prezentująca jest skierowana w prawą lub lewą ścianę miednicy małej. Pozycję w prezentacjach potylicznych można określić na podstawie punktu przecięcia szwów lambdoidowych i strzałkowych. Z prezentacją zamka - wzdłuż kości krzyżowej płodu, z prezentacją twarzy - wzdłuż brody. W przedniej pozycji prezentacji potylicy tył głowy jest zwrócony w kierunku spojenia łonowego. Z właściwą poprzeczną pozycją prezentacji potylicznej - do prawej ściany pochwy.

Badanie kości miednicy. Rozmiar i kształt małej miednicy zależy od wielkości dużej miednicy. Wąska miednica ma takie cechy, że gdy przechodzi przez nią donoszony płód, tworzą się przeszkody mechaniczne. Pomiar zewnętrzny miednicy nie zawsze pozwala określić kształt i stopień zwężenia miednicy. W niektórych przypadkach rozbieżność między rozmiarami miednicy a głową płodu można określić dopiero podczas porodu. Rozmiar miednicy jest jednym z trzech głównych czynników determinujących fizjologiczny przebieg porodu. Inne ważne czynniki to wielkość płodu i normalna aktywność porodowa.

Wejście do miednicy z przodu utworzona przez górną krawędź stawu łonowego spojenia, z tyłu przez wierzchołek promontorium, granice boczne przez łukowate linie kości biodrowej. Bezpośredni rozmiar miednicy określa wielkość koniugatu ukośnego - odległość między cyplem a dolną krawędzią spojenia łonowego, która zwykle wynosi 12 cm lub więcej.

jama miednicy z przodu utworzona przez tylną powierzchnię spojenia łonowego, z tyłu przez przednią powierzchnię kręgów krzyżowych i ściany boczne przez kości kulszowe. Poprzeczny rozmiar jamy miednicy wynosi zwykle ponad 9 cm, odległość między kolcami kulszowymi określa się podczas badania pochwy.

Wyjście z miednicy z przodu znajduje się w okolicy dolnej krawędzi łuku łonowego, z tyłu - w okolicy wierzchołka kości ogonowej, po bokach - między guzkami kulszowymi. Poprzeczny rozmiar miednicy to odległość między guzami kulszowymi co najmniej 8 cm przy normalnych rozmiarach. Pośrednio można ocenić wielkość wyjścia z miednicy małej na podstawie wielkości kąta podłonowego i występu wierzchołka kości ogonowej. Ostry kąt podłonowy najczęściej wskazuje na wąską miednicę. Zwykle następuje łączna redukcja wszystkich rozmiarów miednicy małej.

3. Badania laboratoryjne

Laboratoria przechodzą badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi i moczu oraz badanie serologiczne na kiłę, jeśli należą do grupy wysokiego ryzyka - oraz na HBsAg. Jeśli istnieją oznaki zmian poziomu glukozy w wywiadzie, określa się poziom glukozy we krwi. W przypadku podejrzenia stanu przedrzucawkowego oznacza się liczbę płytek krwi, czynność wątroby i nerek oraz stężenie kwasu moczowego w surowicy. Jeśli podejrzewa się odklejenie łożyska, bada się koagulogram. Jeśli istnieje możliwość cięcia cesarskiego, historii krwawienia w okresie poporodowym lub wielu porodów, surowica ciężarnej jest przechowywana do szybkiego badania zgodności indywidualnej. Dodatkowe badania laboratoryjne wykonuje się w przypadku wykrycia w wywiadzie i zbadania współistniejących powikłań lub chorób. Jeśli podczas wywiadu lub badania przedmiotowego zostaną wykryte jakiekolwiek współistniejące choroby lub powikłania, zleca się dodatkowe badania laboratoryjne.

4. Ocena stanu płodu podczas porodu

Przeprowadza się ją w celu wczesnej diagnozy hipoksji wewnątrzmacicznej i śmierci płodu. W tym celu przeprowadza się szereg badań: osłuchiwanie serca płodu w określonych odstępach czasu, ciągłe KTG (bezpośrednie lub pośrednie), oznaczanie składu kwasowo-zasadowego krwi uzyskanej ze skóry głowy.

Osłuchiwanie serca płodu w fazie pierwszego etapu porodu przeprowadza się co 15 minut, aw drugim etapie porodu co 5 minut (lub po każdej próbie).

Sformułowanie wniosku i planu zarządzania pracą. Zbieranie wywiadu, badanie i dane laboratoryjne pozwalają nam określić rokowanie i taktykę zarządzania porodem.

Wykład nr 6. Poród fizjologiczny

Poród to etapowy proces fizjologiczny, podczas którego płód jest wydalany, a także uwalnianie płynu owodniowego, błon i łożyska przez naturalny kanał rodny.

Pilne porody brane są pod uwagę w 37-42 tygodniu ciąży, przedwczesny - poród przed 37 tygodniem ciąży. Poród po 42. tygodniu ciąży nazywa się spóźniony.

1. Okresy porodu

Okres otwarcia to pierwszy okres. Zaczyna się od pierwszej walki. Są częste, intensywne, długie. Podczas skurczów szyjka macicy spłaszcza się i rozszerza. Pierwszy okres podzielony jest na dwie fazy - powolną fazę otwarcia i szybką frazę otwarcia. W pierwszej fazie szyjka macicy otwiera się do 4 cm, w drugiej - od 4 do 10 cm Przejście od skurczów do prób i wypływu płynu owodniowego kończy pierwszy okres.

Drugi okres (wygnanie) charakteryzuje się wydaleniem płodu. W tym czasie otwór szyjki macicy jest pełny, skurcze zamieniają się w próby. Drugi okres kończy się narodzinami dziecka.

Trzeci okres (sekwencyjny). Początek to moment narodzin dziecka, koniec to oddzielenie łożyska i narodziny łożyska.

Kryteria porodu opierają się na wygładzeniu i rozszerzeniu szyjki macicy oraz zaawansowaniu prezentującej się części płodu. Jednocześnie nie należy przeprowadzać częstych badań pochwy, aby uniknąć infekcji płodu i nie powodować dyskomfortu u rodzącej.

Pierwszy etap porodu

Jego czas trwania w pierworódkach wynosi około 12 godzin, przy powtarzających się porodach - około 7 godzin.

Natychmiast po wystąpieniu skurczów konieczne jest monitorowanie częstości akcji serca płodu. Na niedotlenienie płodu (rozpoczęte lub zagrażające) może wskazywać nagły wzrost częstości akcji serca (ponad 140 na minutę) lub spadek (mniej niż 120 na minutę).

Amniotomię wykonuje się według następujących wskazań:

1) wielowodzie, płaski pęcherz płodowy, łożysko brzeżne przednie, przedwczesne odwarstwienie łożyska;

2) potrzebę bezpośredniego dostępu do płodu dla zabiegów inwazyjnych;

3) indukcja porodu i rodostymulacja.

Dopiero amniotomia wykonana w fazie szybkiego otwarcia ma działanie stymulujące poród. Wykonywana później lub wcześniej amniotomia z reguły nie wpływa na przebieg porodu.

Komplikacje przy amniotomii mogą mieć postać pęknięcia naczyń przechodzących przez błony. W takim przypadku płód może umrzeć z powodu utraty krwi. Również przy tej manipulacji możliwe jest wypadnięcie pępowiny, co wymaga natychmiastowego porodu operacyjnego. Amniotomię wykonuje się dopiero po umieszczeniu głowy płodu w miednicy małej i uformowaniu pasa kontaktowego w celu zapobieżenia wypadnięciu pępowiny. Wypadanie pępowiny jest możliwe przy spontanicznym pęknięciu pęcherza płodowego.

Drugi etap porodu

Okres wygnania rozpoczyna się od momentu pełnego ujawnienia szyjki macicy i kończy się narodzinami dziecka. Czas trwania drugiego okresu u pierworodków wynosi około godziny, u wieloródek jest 2 razy krótszy. W tym okresie pojawiają się próby. W niektórych przypadkach okres ten u pierworódek z różnych powodów może zostać przedłużony do 2 godzin lub więcej.

2. Poród pochwowy

Narodziny głowy. Podczas pchania szczelina narządów płciowych jest rozciągana przez głowę płodu. Po pierwsze, głowa jest osadzona - głowa pojawia się w szczelinie genitaliów tylko podczas pchania, znika po zatrzymaniu. Następnie głowa pojawia się coraz częściej i nie znika w przerwach między próbami, srom nie zamyka się, głowa wyłania się, a pierścień sromu rozciąga się. Następnie następuje wycięcie czoła, twarzy i podbródka.

Narodziny wieszaków. Najczęściej ramiona pojawiają się bezpośrednio za zewnętrznym obrotem głowy i rodzą się niezależnie. Pojawia się przednie ramię, które jest mocowane pod spojeniem, a tylne ramię pojawia się nad kroczem, a następnie rodzi się cały obwód barkowy. W przypadkach, gdy usunięcie barków jest trudne, palcem wskazującym pociągnij ramię do góry od tyłu, wkładając palec pod pachę przedniego barku, a następnie rozluźnij drugie ramię. Należy zachować ostrożność, ponieważ nadmierne rozciąganie połączone z rozciąganiem szyi płodu może spowodować uszkodzenie splotu ramiennego lub kręgów szyjnych V i VI. Ta patologia nazywa się porażeniem kręgosłupa Erba.

Poród z prezentacją głowową

Regulacja rozwoju głowy wybuchającej. Aby zapobiec wyprostowaniu głowy podczas porodu podczas pchania, należy trzymać głowę trzema palcami prawej ręki. Przy silnych próbach potrzebujesz pomocy drugiej ręki: musisz bardzo ostrożnie zgiąć głowę płodu, zapobiegając jej szybkiemu wybuchowi. W przerwach między próbami lewą rękę pozostawia się na głowie płodu, a prawą ręką pożycza tkankę – ostrożnie oddziela się głowę płodu od tkanki warg sromowych mniejszych, a rozciągniętą tkankę pierścienia sromu przesuwa się w stronę krocza .

Zdejmowanie głowy. Po urodzeniu głowy płodu zaleca się kobiecie rodzącej głębokie i rytmiczne oddychanie, aby kontrolować wysiłek.

Jednocześnie guzki ciemieniowe płodu są uwalniane z tkanki pierścienia sromu, głowa powoli wygina się lewą ręką, a tkanka krocza jest usuwana z twarzy płodu prawą ręką. W niektórych przypadkach wykonuje się nacięcie krocza lub nacięcie krocza, aby uniknąć pęknięcia krocza. W przypadku zaplątania się pępowiny wokół szyi płodu, zaraz po urodzeniu głowy należy podjąć próbę usunięcia pępowiny lub przecięcia jej między dwoma zaciskami.

Rozluźnienie obręczy barkowej. Obrót głowy w stronę uda matki w prawo lub w lewo następuje już po urodzeniu. Jednocześnie ramiona unoszą się w prostym rozmiarze miednicy (rotacja wewnętrzna barków). Górne ramię rodzi się jako pierwsze. Dociska się go do spojenia łonowego, a następnie usuwa się tkankę krocza z dolnego barku.

Narodziny tułowia. Po rozluźnieniu barków dłonie po obu stronach układamy na klatce piersiowej płodu, a ciało kierujemy ku górze. Następują narodziny dolnej części tułowia.

Podstawowe leczenie noworodka. Zaraz po urodzeniu konieczne jest usunięcie śluzu z ust i nosa. Następnie noworodka umieszcza się na tacy przykrytej sterylną pieluchą. Dziecko powinno leżeć na tym samym poziomie co rodząca kobieta i pod żadnym pozorem nie wolno dopuścić do rozciągnięcia pępowiny.

Ocena stanu noworodka wykonywany jest według skali Apgar i ma na celu określenie adekwatności procesów natleniania i oddychania noworodka, jego adaptacji podczas porodu. Skala Apgar została stworzona do oceny stopnia asfiksji podczas porodu według pewnych jednolitych kryteriów. Skalę Apgar wykonuje się 1-5 minut po urodzeniu. Określa się ją w punktach od 0 do 10 według pięciu znaków: tętna, głębokości oddychania, napięcia mięśniowego, stanu odruchów i koloru skóry. Suma wyników Apgar w 5. minucie życia pokazuje skuteczność resuscytacji i głębokość asfiksji podczas porodu.

Podstawowa toaleta noworodka. Powieki dziecka leczy się sterylnym wacikiem (oddzielnym dla każdego oka) i zapobiega rzeżączce metodą Matveeva-Crede'a. Do każdego oka wkrapla się 30% roztwór albucidu (w przypadku dziewcząt także do otworu płciowego, aby zapobiec rzeżączce), powtarzając wkraplanie 2 godziny po urodzeniu.

Pierwotne leczenie pępowiny. W odległości 10-15 cm od pierścienia pępowinowego, po zabiegu pępowiny 96% alkoholem etylowym, zakłada się na nią dwie sterylne klamry Kochera w odległości 2 cm od siebie. Następnie przecina się go pomiędzy zaciskami, a dziecięcy koniec pępowiny owinie się razem z zaciskiem w sterylnym gaziku. Po wstępnym pobraniu krwi w celu określenia przynależności ABO i Rh krwi dziecka, na matczyny koniec pępowiny zakłada się jedwabną podwiązkę lub zacisk.

Wtórne leczenie pępowiny. Noworodka, owiniętego w sterylną pieluchę, układa się na podgrzewanym przewijaku. Pozostałość pępowiny traktuje się 96% alkoholem etylowym i wiąże grubą jedwabną podwiązką w odległości 1,5-2 cm od pępowiny. Ligaturę zawiązuje się po jednej stronie pępowiny, a następnie po przeciwnej stronie. Pępowinę odcina się sterylnymi nożyczkami w odległości 2-3 cm powyżej miejsca podwiązania. Przeciętą powierzchnię osusza się sterylnym gazikiem i po upewnieniu się, że nie ma krwawienia, przy prawidłowym założeniu podwiązania, traktuje się ją 5-10% alkoholowym roztworem jodu lub 5% roztworem nadmanganianu potasu. Zamiast ligatury można zastosować zamek Rogovin. Przed nałożeniem klamry pępowinę bada się pod źródłem światła, poddaje działaniu 96% alkoholu, wyciska się galaretkę Whartona dwoma palcami, po czym zakłada się klamrę. Następnie pozostałość pępowiny traktuje się 5% roztworem nadmanganianu potasu. Pępowinę odcina się 0,4 cm nad zamkiem, osuszając ją suchym gazikiem.

W przyszłości opieka nad pępowiną odbywa się w sposób otwarty.

W przypadku niezgodności Rh i ABO między krwią matki i dziecka, pępowina jest traktowana w inny sposób. Po urodzeniu dziecka pilnie należy zacisnąć pępowinę, nie czekając na ustanie pulsacji naczyniowej. Pozostaw odcinek pępowiny o długości 8-10 cm, uprzednio zabandażowany, ponieważ nie wyklucza się konieczności wymiany krwi. Podczas porodu bliźniąt należy związać matczyny koniec pępowiny, ponieważ w przypadku bliźniąt jednojajowych nienarodzony płód będzie miał utratę krwi.

Tłuszcz serowy usuwa się sterylną watą nasączoną sterylnym olejem wazelinowym.

Po wykonaniu pierwszej toalety noworodka określa się jego wagę, długość ciała, obwód głowy i ramion. Na ręce nakładane są bransoletki ze sterylnej ceraty, na których znajduje się nazwisko, imię i patronim połogu, numer historii urodzenia, płeć dziecka, waga i długość ciała oraz data urodzenia nagrany. Dziecko owija się w ciepłą sterylną bieliznę i pozostawia na ogrzewanym przewijaku na 2 godziny, po czym zostaje przeniesione na oddział noworodkowy.

Nacięcie krocza - rozwarstwienie pierścienia sromowego podczas porodu. Jest to najczęściej stosowana metoda chirurgiczna w praktyce położniczej. Po rozwarstwieniu krocze goi się szybciej niż po pęknięciu, ponieważ krawędzie po rozwarstwieniu są bardziej równe, a tkanki mniej uszkodzone. Wyróżnia się nacięcie krocza pośrodkowego (w praktyce domowej - krocze) i pośrodkowe-boczne, czyli rozcięcie krocza wzdłuż linii środkowej lub bocznej. Nacięcie krocza wykonuje się w przypadku zagrożenia pęknięciem krocza, konieczności delikatnego porodu płodu w położeniu pośladkowym, dużego płodu, przedwczesnego porodu, w celu przyspieszenia porodu w patologii położniczej, ostrej hipoksji płodu i chirurgicznego porodu drogą pochwową. Operację wykonuje się w znieczuleniu powierzchownym, sromowym lub podpajęczynówkowym w momencie, gdy ze szczeliny narządów płciowych ukazuje się odcinek głowy o średnicy 3-4 cm.Tkanki krocza unosi się nad głowę płodu i podczas kolejnej próby są wycinane w kierunku odbytu. Przy niskim kroczu wskazane jest wykonanie nacięcia krocza.

Biomechanizm porodu w prezentacji przedniej potylicy. Siedem podstawowych ruchów płodu podczas porodu

Biomechanizm porodu polega na procesie adaptacji położenia głowy płodu podczas przechodzenia przez różne płaszczyzny miednicy. Ten proces jest niezbędny do narodzin dziecka i obejmuje siedem następujących po sobie ruchów. Domowa szkoła położników wyróżnia cztery momenty mechanizmu porodu w przednim widoku prezentacji potylicznej. Momenty te odpowiadają 3., 4., 5. i 6. ruchom płodu podczas porodu (zgodnie z klasyfikacją amerykańską).

Wkładanie głowy - jest to położenie głowy na przecięciu płaszczyzny wejścia do miednicy małej. Normalne wprowadzenie głowy nazywa się osiowym lub synklitycznym. Przeprowadza się go w pozycji prostopadłej do osi pionowej w stosunku do płaszczyzny wejścia do miednicy małej. Szew strzałkowy znajduje się w przybliżeniu w tej samej odległości od cypla i spojenia łonowego. W przypadku jakiegokolwiek odchylenia od odległości wstawienie zostanie uznane za asynchroniczne.

Promocja. Pierwszym warunkiem narodzin dziecka jest przejście płodu przez kanał rodny. Jeżeli do wprowadzenia główki płodu doszło już na początku porodu (w primigravidas), postęp można zaobserwować przed rozpoczęciem drugiego etapu porodu. W przypadku powtarzających się porodów, zazwyczaj towarzyszy temu założenie.

zgięcie głowy występuje zwykle, gdy opadająca głowa płodu napotyka opór szyjki macicy, ściany miednicy i dna miednicy. Jest to uważane za pierwszy moment biomechanizmu porodu (według klasyfikacji krajowej). Broda zbliża się do klatki piersiowej.

Po zgięciu głowa płodu prezentuje się najmniejszym rozmiarem. Jest równy małemu skośnemu rozmiarowi i ma 9,5 cm.

Wraz z wewnętrznym obrotem głowy część prezentująca jest obniżana. Skręt kończy się, gdy głowa osiągnie poziom kolców kulszowych. Ruch polega na stopniowym obrocie potylicy do przodu w kierunku spojenia. Jest to uważane za drugi moment mechanizmu pracy (zgodnie z klasyfikacją krajową).

Przedłużenie głowy zaczyna się, gdy obszar dołu podpotylicznego (punkt fiksacji) zbliża się do łuku łonowego. Tył głowy styka się bezpośrednio z dolną krawędzią spojenia łonowego (punkt podparcia), wokół którego głowa się wygina. Według krajowej klasyfikacji jest to trzeci moment biomechanizmu porodu.

Podczas nieugięcia okolica ciemieniowa, czoło, twarz i podbródek kolejno rodzą się z dróg rodnych.

Rozwijanie korony w kierunku szczeliny narządów płciowych jest realizowane przez siły wypychające skurcze i mięśnie brzucha wraz z oporem mięśni dna miednicy.

Rotacja zewnętrzna głowy i rotacja wewnętrzna ciała.

Urodzona głowa wraca do swojej pierwotnej pozycji. Tył głowy ponownie zajmuje najpierw pozycję skośną, a następnie przesuwa się do pozycji poprzecznej (lewej lub prawej). Dzięki temu ruchowi ciało płodu obraca się, a ramiona są instalowane w przednio-tylnym rozmiarze wylotu miednicy, który jest czwartym etapem mechanizmu porodowego (zgodnie z klasyfikacją krajową).

Wydalenie płodu. Narodziny przedniego barku pod spojeniem rozpoczynają się po zewnętrznym obrocie głowy, krocze wkrótce rozciąga tylne ramię. Po pojawieniu się ramion dziecko rodzi się szybko.

Wykład nr 7

Aby uniknąć bólu i stresu podczas porodu, a także zapobiec zakłóceniom porodu i stworzyć kobiecie komfortowe warunki, podczas porodu stosuje się środki przeciwbólowe.

Ulga w bólu podczas porodu to proces, który musi być skuteczny i koniecznie bezpieczny dla płodu. Przed porodem przeprowadza się przygotowanie psychoprofilaktyczne do porodu, podczas porodu podaje się narkotyczne środki przeciwbólowe i wykonuje się znieczulenie przewodowe. Wybór metod znieczulenia podczas porodu określa położnik-ginekolog wraz z anestezjologiem, biorąc pod uwagę indywidualne cechy psychiki rodzącej kobiety, stan płodu, obecność patologii położniczej i pozagenitalnej, okres aktu urodzenia, charakter czynności skurczowej macicy. Głównymi zasadami wyboru metody znieczulenia do porodu są zapewnienie szybkiego początku analgezji i braku zahamowania porodu, ośrodków naczynioruchowych i oddechowych kobiety podczas porodu i płodu oraz możliwość wystąpienia reakcji alergicznych.

1. Przygotowanie psychoprofilaktyczne

Ma na celu wyeliminowanie negatywnych emocji, lęku przed porodem i bólu, a także zmniejsza ilość stosowanych podczas porodu leków przeciwbólowych. Głównym celem treningu psychoprofilaktycznego jest nauczenie kobiety, aby nie bała się porodu, przestrzegania zaleceń lekarza podczas porodu i przestawiania uwagi z bólu na coś innego, nauczenie różnych sposobów oddychania podczas porodu i przy porodzie. głowa płodu. Ten preparat ułatwia przeniesienie porodu. To najbezpieczniejsza metoda łagodzenia bólu porodowego.

2. Medyczna ulga w bólu

Aby złagodzić pobudzenie, zmniejszyć nudności i wymioty, jako składniki znieczulenia lekowego stosuje się środki uspokajające i uspokajające. Podczas otwierania szyjki macicy na więcej niż 4 cm w aktywnej fazie porodu i występowaniu bolesnych skurczów zaleca się przepisywanie środków uspokajających w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.

W zależności od okresu porodu przepisywane są różne leki przeciwbólowe. Podczas powolnego otwierania szyjki macicy skuteczne jest stosowanie krótko działających barbituranów i środków uspokajających (sekobarbital, hydroksyzyna, pentobarbital). Zmniejszają ból podczas skurczów przygotowawczych, nie wpływając na proces porodu. Ale obecnie barbiturany są używane rzadziej, ponieważ działają depresyjnie na płód. Pomimo tego, że hydroksydyna szybko przenika przez łożysko, nie działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy płodu i na wynik w skali Apgar noworodka. Narkotyczne środki przeciwbólowe w połączeniu z przeciwskurczowymi stosuje się tylko w fazie szybkiego poszerzenia szyjki macicy (w pierworódkach po rozszerzeniu szyjki macicy o 3-4 cm, aw wieloródkach - o 5 cm). Na 2-3 godziny przed wydaleniem płodu konieczne jest zaprzestanie podawania narkotycznych leków przeciwbólowych w celu uniknięcia jego narkotycznej depresji.

Narkotyczne leki przeciwbólowesą zwykle podawane dożylnie i podskórnie. Najczęściej stosowana nalbufina, petydyna, buttorfanol. Leki te podawane dożylnie mają szybsze i krótsze działanie niż podawane domięśniowo lub podskórnie. Jednoczesne stosowanie środków uspokajających umożliwia znaczne zmniejszenie dawki narkotycznych leków przeciwbólowych. Nalbufinę przepisuje się w dawce 5-10 mg podskórnie lub dożylnie co 2-3 godziny Petydynę przepisuje się w dawce 50-100 mg domięśniowo co 3-4 godziny Butorfanol przepisuje się w dawce 2 mg domięśniowo co 3 godziny -4 godziny Oprócz działania przeciwbólowego lek ma wyraźne działanie uspokajające. Jednak narkotyczne środki przeciwbólowe mogą powodować depresję ośrodkowego układu nerwowego płodu (przyspieszenie i zmienność rytmu serca) przy podawaniu pozajelitowym. Skutkiem ubocznym leków przeciwbólowych jest depresja oddechowa zarówno u płodu, jak i u matki, dlatego po ich podaniu nalokson, bloker receptorów opioidowych, powinien być gotowy (dorosłym podaje się 0,4 mg, noworodkom - 0,1 mg / kg dożylnie lub domięśniowo).

Znieczulenie regionalne. Istnieje kilka metod znieczulenia przewodowego: zewnątrzoponowe (lędźwiowe i krzyżowe), podpajęczynówkowe, okołoszyjkowe i sromowe. Znieczulenie przewodowe uważane jest za najlepszą metodę łagodzenia bólu porodowego. Źródłami bólu podczas porodu są ciało i szyjka macicy, a także krocze.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Wskazaniami są bolesne skurcze, brak efektu innych metod łagodzenia bólu, brak koordynacji porodu, nadciśnienie tętnicze podczas porodu, poród z gestozą i niewydolność płodowo-łożyskowa.

Przeciwwskazania obejmują zapalenie skóry okolicy lędźwiowej, zaburzenia hemostazy, zaburzenia neurologiczne, hipowolemię, posocznicę, krwawienie w czasie ciąży i krótko przed porodem, wolumetryczne procesy śródczaszkowe z towarzyszącym podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, nietolerancję środków miejscowo znieczulających.

Powikłaniami mogą być niedociśnienie tętnicze, zatrzymanie oddechu, reakcje alergiczne, zaburzenia neurologiczne.

Przebieg porodu w znieczuleniu zewnątrzoponowym nie jest zaburzony. Bezpośrednio po wprowadzeniu cewnika do przestrzeni nadtwardówkowej częstotliwość i siła skurczów może się zmniejszyć, ale po rozpoczęciu znieczulenia otwarcie szyjki macicy zwykle przyspiesza. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego przy braku spadku ciśnienia i spadku przepływu krwi przez łożysko nie uszkadza płodu. Dlatego jest najbardziej preferowany do porodu operacyjnego u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym i chorobami serca, z wyjątkiem ciężkich wad (zwężenie aorty i zwężenie zastawki płucnej), gdy nawet niewielki spadek ciśnienia jest niebezpieczny. Znieczulenie stosuje się tylko przy pełnym odsłonięciu szyjki macicy i dostatecznie niskiej pozycji prezentującej części płodu (gdy poród przez naturalny kanał rodny może się odbyć bez prób).

technika manipulacji. Aby zapobiec spadkowi ciśnienia krwi, przez założony cewnik podaje się 300-500 ml płynu. Igłę o małej średnicy wprowadza się do przestrzeni podpajęczynówkowej pomiędzy kręgami L4 - L5 lub L5 - S1. Środek znieczulający podaje się dopiero wtedy, gdy z kaniuli igły zacznie wypływać płyn mózgowo-rdzeniowy. Po 1-1,5 minucie od podania leku rodzącą należy przenieść do pozycji pionowej, co umożliwi rozprowadzenie środka znieczulającego w przestrzeni podpajęczynówkowej. Następnie kobietę rodzącą umieszcza się w pozycji ginekologicznej. Poród zwykle kończy się założeniem kleszczy położniczych.

Znieczulenie przyszyjkowe jest bezpieczny dla rodzącej, łatwy do wykonania i skuteczny. Jednak znieczuleniu przyszyjkowemu może towarzyszyć bradykardia płodu, ta ostatnia może rozwinąć się z powodu toksycznego działania znieczulenia miejscowego, a także zwężenia naczyń macicznych lub zwiększenia kurczliwości macicy. Prawie wszystkie miejscowe środki znieczulające powodują bradykardię płodu, przy czym najczęstszą jest bupiwakaina. Ten rodzaj znieczulenia stosowany jest z dużą ostrożnością.

technika manipulacji. Znieczulenie okołoszyjkowe jest wskazane, gdy inne metody znieczulenia porodu niekorzystnie wpływają na płód lub są przeciwwskazane z innych powodów. Metoda polega na zablokowaniu splotu maciczno-pochwowego poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo po obu stronach szyjki macicy.

Znieczulenie sromowe. Ten rodzaj znieczulenia zapewnia blokadę nerwu sromowego i nie ma negatywnego wpływu na hemodynamikę i układ oddechowy matki i płodu. Stosowany jest w celu łagodzenia bólu w drugiej fazie porodu podczas stosowania kleszczy wyjściowych i nacięcia krocza.

technika manipulacji. Za pomocą igły do ​​nakłucia lędźwiowego wstrzykuje się środek znieczulający miejscowo (mepiwakainę, lidokainę lub chloroprokainę) przez oba więzadła krzyżowo-kolcowe, przyśrodkowo i poniżej ich przyczepu do kolców kulszowych.

Wykład nr 8. Zarządzanie drugim etapem pracy

Szkolenie do adopcji porodu rozpoczyna się od momentu wstawienia głowy płodu u pierworódek, aw wieloródkach – od momentu pełnego ujawnienia szyjki macicy. Kobieta rodząca zostaje przeniesiona na salę porodową, gdzie powinien być gotowy sprzęt, narzędzia, sterylny materiał i pościel do podstawowej toalety noworodka.

Pozycja kobiety w czasie porodu. Aby zapobiec uciskowi aorty i żyły głównej dolnej przez macicę, ciężarną układa się w pozycji ginekologicznej z lekkim przechyleniem na lewą stronę. Zapewnia to dobry dostęp do krocza. Najwygodniejszą pozycją podczas porodu jest pozycja półsiedząca (nie wpływa to na stan płodu i zmniejsza konieczność stosowania kleszczy położniczych). Aby wykonać poród w pozycji półsiedzącej, do stołu przymocowane są uchwyty na nogi.

Krocze jest leczone jodem. Wybierz metodę znieczulenia. Przy domniemanym nacięciu krocza znieczulenie wykonuje się przez znieczulenie nasiękowe krocza lub znieczulenie sromowe.

Korzyści położnicze z powodu prezentacji przedniej części potylicznej

Zdejmowanie głowy. Pomoc położnicza odgrywa dużą rolę w przejściu głowy przez pierścień sromu o najmniejszej średnicy - małym skośnym rozmiarze. Pomoc położnicza ma na celu zapobieganie przedwczesnemu wyprostowi głowy oraz ostrożne usunięcie twarzy i brody płodu poprzez uciśnięcie krocza i wypchnięcie go do tyłu i w dół, co zmniejsza napięcie krocza i zmniejsza ryzyko jego pęknięcia. Po urodzeniu główki śluz z nosogardzieli i części ustnej gardła płodu usuwa się poprzez odsysanie za pomocą cewnika. Jeśli pępowina jest owinięta wokół szyi, próbują przesunąć pępowinę do tyłu głowy lub tułowia. Jeśli manipulacja nie powiedzie się, na pępowinę nakłada się dwa zaciski i poród trwa.

Demontaż wieszaka. Aby urodzić przedni bark, głowa płodu jest lekko odchylona w dół, a gdy przedni bark wyjdzie spod łuku łonowego, głowę unosi się do góry i ostrożnie wyciąga się tylny bark. Podczas przecinania ramion następuje znaczne rozciągnięcie tkanki miękkiej, a krocze może pęknąć, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na ten proces.

Ostatni etap. Po urodzeniu ramiona dziecka są usuwane i obracane na brzuch w celu uwolnienia nosogardzieli ze śluzu; po usunięciu śluzu zakłada się dwie klamry na pępowinę i krzyżuje ją tak, aby pozostała część pępowiny miała 2-3 cm Pierścień pępowinowy bada się w celu wykluczenia przepukliny pępkowej i przepukliny pępowiny. W celu nawiązania pierwszego kontaktu dziecko umieszcza się na krótko na brzuchu matki, a następnie umieszcza w inkubatorze.

Wykład nr 9. Zarządzanie trzecim etapem pracy

Okres poporodowy (trzeci okres porodu) rozpoczyna się od momentu narodzin płodu i kończy się narodzinami łożyska. Poród obejmuje łożysko, błony owodni i pępowinę. Zwykle łożysko oddziela się samo w ciągu 5-20 minut po urodzeniu płodu. Nie możesz próbować odizolować łożyska przed oddzieleniem łożyska. Okres sukcesji charakteryzuje się pojawieniem się kolejnych skurczów, które prowadzą do stopniowego oddzielenia łożyska od ścian macicy. Oddzielenie łożyska od ścian macicy może nastąpić na dwa sposoby - od środka (oddzielenie środkowe łożyska) i od części obwodowych łożyska (oddzielenie brzeżne łożyska). Przy centralnym oddzieleniu łożyska krew, która wypłynęła z naczyń maciczno-łożyskowych, gromadzi się między łożyskiem a ścianą macicy, tworząc krwiak pozałożyskowy. Powstawanie krwiaka pozałożyskowego, wraz z kolejnymi skurczami o nasileniu i częstotliwości, przyczynia się do oddzielenia łożyska i błon od ścianek macicy i narodzin łożyska. Marginalne oddzielenie łożyska zaczyna się od jego obszarów obwodowych, w wyniku czego krew, która wypłynęła z naczyń maciczno-łożyskowych, nie tworzy krwiaka, ale natychmiast wypływa między ścianą macicy a błonami owodniowymi. Do czasu, gdy łożysko i błony są całkowicie oddzielone od ścian macicy, a łożysko schodzi do dolnego odcinka macicy i pochwy macicy, rodząca kobieta ma próby, w wyniku których łożysko rodzi się w ciągu 2-3 minuty. Gdy łożysko oddziela się od środka, łożysko rodzi się z powierzchnią owocu na zewnątrz, po oddzieleniu od obwodu matczyna powierzchnia łożyska będzie znajdować się na zewnątrz. W niektórych przypadkach łożysko może oddzielić się od ściany macicy, ale nie od kanału rodnego. Oddzielone łożysko nadal pozostaje w macicy, zapobiegając w ten sposób jej skurczowi. Oddzielone łożysko należy usunąć za pomocą technik zewnętrznych, ale najpierw należy ustalić, czy łożysko się oddzieliło.

Taktyki zarządzania okresem poporodowym. Podstawowa zasada: „ręce precz od macicy!”

Oznaki oddzielenia łożyska. Przed sprawdzeniem znaków kontaktowych należy sprawdzić znaki bezdotykowe:

1) wydłuża się pępowina (pozytywny znak Alfelda);

2) pępowina jest wciągana z głębokim oddechem (znak Dowżenko);

3) dno macicy przybiera zaokrąglony kształt, gęstnieje w dotyku i wznosi się powyżej i na prawo od pępka (znak Schroedera);

4) pojawia się krwawa wydzielina z dróg rodnych;

5) wydłuża się zewnętrzny odcinek pępowiny;

6) przy naciskaniu krawędzią dłoni na ścianę brzucha nieco powyżej łona pępowina nie cofa się do pochwy, ale wręcz przeciwnie, wychodzi jeszcze bardziej.

Po oddzieleniu łożyska wykonuje się delikatny masaż dna macicy, ciągnąc za pępowinę. Zaleca się stosowanie techniki Brandta-Andrewsa: po opróżnieniu pęcherza przez cewnik jedną ręką odciągnąć pępowinę, a drugą przesuwać przednią ścianę macicy w przeciwnym kierunku (aby zapobiec wywinięciu macicy).

Krwawienie w okresie poporodowym, może wystąpić w wyniku naruszenia oddzielenia łożyska i wydzielania łożyska.

Naruszenie procesu oddzielania łożyska. Może to być związane ze słabością aktywności zawodowej, z gęstym przywiązaniem i prawdziwym przyrośnięciem łożyska.

Przywiązanie łożyska uważa się za gęste, jeśli kosmki kosmówki nie wychodzą poza zwartą warstwę doczesną. Może być kompletny lub niekompletny, w zależności od długości.

Z prawdziwym przyrostem kosmki penetrują błonę mięśniową macicy aż do błony surowiczej i czasami powodują pęknięcie macicy. Jest 1 przypadek na 10 000 urodzeń. Zdarza się kompletna i niekompletna, w zależności od długości.

Przy całkowitym prawdziwym przyroście i całkowitym ciasnym przyczepieniu nie obserwuje się krwawienia, ponieważ całe łożysko przylega lub wrasta w ścianę mięśniową.

Przy prawdziwym częściowym przyroście łożyska, jego część można oddzielić, a następnie krwawienie pojawia się w okresie poporodowym.

Gdy części łożyska są zachowane, krwawienie może również rozwinąć się w okresie poporodowym, kiedy część łożyska oddziela się i zostaje uwolniona, ale pozostaje kilka zrazików lub fragment błony, co utrudnia skurcze macicy.

Naruszenie wydzieliny łożyska występuje przy skurczu gardła wewnętrznego, hipotoniczności macicy. Skurcz może być wynikiem nieracjonalnego stosowania środków skurczowych w kolejnym okresie.

Jeśli krwawienie wystąpi w okresie poporodowym, pierwszym zadaniem położnika jest ustalenie, czy występują oznaki oddzielenia łożyska.

W przypadku wystąpienia oznak oddzielenia łożyska należy natychmiast odizolować łożysko metodami zewnętrznymi, ocenić utratę krwi, wprowadzić lub kontynuować wprowadzanie uterotoniki, nałożyć lód i ciężar na żołądek, wyjaśnić stan rodzącej i ilość utraty krwi; zbadać łożysko i integralność jego tkanek.

Jeśli utrata krwi pozostaje w normie, konieczne jest monitorowanie stanu rodzącej i podawanie uterotoniki przez kolejne 30-40 minut.

Jeśli utrata krwi jest patologiczna, konieczne jest:

1) wyjaśnić stan kobiety;

2) w celu zrekompensowania utraty krwi:

a) w przypadku utraty krwi 400-500 ml wstrzyknąć dożylnie żelatynol, sól fizjologiczną, oksytocynę;

b) przy utracie krwi większej niż 500 ml występują zaburzenia hemodynamiczne, konieczne jest przetoczenie krwi.

Jeśli nie ma oznak oddzielenia łożyska, konieczne jest:

1) ocenić ogólny stan rodzącej kobiety oraz wielkość utraty krwi;

2) podać znieczulenie dożylne i rozpocząć lub kontynuować wprowadzanie uterotoniki, po uprzednim wykonaniu zewnętrznego masażu macicy;

3) przystąpić do operacji ręcznego oddzielenia łożyska i usunięcia łożyska.

Ręczne oddzielanie łożyska i oddzielanie łożyska wykonywane w przypadku braku oznak oddzielenia łożyska w ciągu 30 minut po znieczuleniu. Powikłania o charakterze zakaźnym po tej interwencji są dość rzadkie.

Technika działania. Trzymając jedną ręką trzon macicy, drugą ręką w rękawiczce penetrują jamę macicy i ostrożnie oddzielają łożysko od jego ścian, następnie usuwają łożysko i masują dno macicy przez przednią ścianę brzucha w celu ograniczenia krwawienia.

Kontrola łożyska. Łożysko bada się pod kątem obecności wszystkich płatków oraz błon. Jeśli obecne są popękane naczynia, w jamie macicy mogą pozostać dodatkowe zraziki. Badanie pępowiny wykonuje się w przypadku braku jednej tętnicy pępowinowej, możliwe są także inne nieprawidłowości. W przypadku zmian patologicznych łożysko kierowane jest do badania histologicznego.

Dalsza taktyka zależy od wyniku operacji.

Gdy krwawienie ustaje podczas operacji, należy oszacować ilość utraty krwi i zacząć ją uzupełniać, zachowując się jak przy normalnym porodzie.

W przypadkach ciągłego krwawienia z powodu narostu, przyczepienia łożyska i innych rzeczy, krwawienie to przechodzi we wczesny okres poporodowy.

Przed ręcznym oddzieleniem łożyska z jakiegokolwiek powodu niemożliwe jest postawienie diagnozy - gęste przywiązanie lub prawdziwe przyrośnięcie łożyska. Ostateczną diagnozę można postawić tylko chirurgicznie.

W przypadku gęstego przylegania łożyska możliwe jest ręczne oddzielenie doczesnej tkanki mięśniowej od leżącej pod nią tkanki mięśniowej, przy czym nie jest to możliwe. Musisz być bardzo ostrożny, aby uniknąć silnego krwawienia.

Przy prawdziwym przyroście konieczne staje się usunięcie macicy przez amputację, ekstyrpację, w zależności od lokalizacji łożyska, historię położniczą. Operacja to jedyny sposób na zatrzymanie krwawienia.

Zapobieganie krwawieniom hipotonicznym. Przyczynami krwawienia w okresie poporodowym może być niedociśnienie i atonia macicy. Aby zapobiec niedociśnieniu i atonii, stosuje się delikatny masaż macicy i podanie oksytocyny, którą podaje się albo przy urodzeniu przedniego barku (10 jednostek domięśniowo), albo lepiej po urodzeniu łożyska (20 jednostek w 1000 ml 5% roztworu glukozy dożylnie, z szybkością 100 kropli na minutę). Po podaniu dożylnym oksytocyna może powodować ciężkie niedociśnienie tętnicze. W przypadku nieskuteczności oksytocyny podaje się metyloergometrynę - 0,2 mg domięśniowo. Metylergometryna jest przeciwwskazana w nadciśnieniu tętniczym, a także w niedociśnieniu tętniczym (zwężeniu naczyń obwodowych podczas wstrząsu hipowolemicznego mogą towarzyszyć ciężkie powikłania). Jeśli krwawienie utrzymuje się, przepisuje się karboprost prometaminę - 0,25 mg domięśniowo.

Przywrócenie integralności tkanek miękkich kanału rodnego

Pęknięcia tkanek miękkich. W diagnostyce pęknięć tkanek miękkich bada się boczne ściany i sklepienia pochwy, a także wargi sromowe mniejsze i ujście zewnętrzne cewki moczowej. Do pochwy wprowadza się dłoń jednej ręki, bada się szyjkę macicy i przednią wargę, którą następnie podciąga się i bada resztę szyjki macicy. Pęknięcia tkanek miękkich naprawia się poprzez zszycie szwami ciągłymi lub przerywanymi.

Po nacięciu krocza lub krocza na krocze zakłada się wchłanialny materiał szewny 2/0 lub 3/0. Szwy przerywane zakłada się na mięśnie krocza. Błonę śluzową pochwy zszywa się szwem ciągłym, chwytając górę szczeliny, po czym nakłada się śródskórny szew kosmetyczny.

W przypadku pęknięcia zwieracza zewnętrznego odbytu, co jest trzecim stopniem pęknięcia krocza, zakłada się szwy przerywane. Na pęknięcie przedniej ściany odbytnicy (czwarty stopień pęknięcia krocza) należy nałożyć dwurzędowy szew jelitowy, po czym zaszywa się krocze.

Dostawa operacyjna. Poród chirurgiczny można przeprowadzić poprzez cesarskie cięcie, pęsety lub ekstrakcję próżniową, jeśli samoistny poród pochwowy nie jest możliwy.

Wykład nr 10. Poród z prezentacją miednicy płodu

Prezentacja miednicy jest częstsza u wieloródek z przedwczesnym porodem i stanowi 3,5% wszystkich urodzeń. Wyróżnić:

1) prezentacja czysta pośladkowa, gdy pośladki zwrócone są do wejścia do miednicy, a nogi zgięte w stawach biodrowych, ugięte w stawach kolanowych i rozciągnięte wzdłuż tułowia;

2) mieszana prezentacja zamka, gdy obie (lub jedną) nogi są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, skrzyżowane i nie zgięte w stawach skokowych;

3) prezentacja stopy, jeśli nogi płodu są zwrócone do wejścia do miednicy, a pełna prezentacja stopy jest rozróżniana, jeśli prezentowane są obie nogi, a niepełna, jeśli prezentowana jest jedna noga.

Rozpoznawanie prezentacji zamka opiera się na umiejętności dotykania głowy od pośladków. Pośladki są mniej gęste, mniej zaokrąglone, mają mniejszą objętość i nie głosują. Rozpoznanie prezentacji pośladkowej jest łatwiejsze, jeśli w dolnej części macicy znajduje się gęsta, zaokrąglona, ​​ruchoma głowa. Prezentacja zamka charakteryzuje się wysokim (powyżej wyrostka mieczykowatego) położeniem dna macicy, wysokim (na poziomie pępka lub powyżej) położeniem miejsca najbardziej wyraźnego słuchania tonów serca płodu. W czasie porodu, zwłaszcza po wypłynięciu płynu owodniowego, badanie przezpochwowe określa część prezentującą, określając kość krzyżową, kość ogonową i nogi płodu. Przez położenie sacrum określ pozycję, jej rodzaj. Pośladki płodu znajdują się w wymiarze poprzecznym (linea intertrochanterika) w jednym z ukośnych wymiarów wejścia do miednicy. Po wypłynięciu wody i w obecności porodu płód zaczyna poruszać się wzdłuż kanału rodnego matki. W biomechanizmie porodu z prezentacją zamka rozróżnia się sześć punktów.

Pierwsza chwila. W tym przypadku pośladki wykonują obrót wewnętrzny podczas przemieszczania się z szerokiej części jamy miednicy do wąskiej. Na wyjściu miednicy średnica pośladków jest ustawiona w prostym rozmiarze, a przedni pośladek mieści się pod łukiem łonowym. Zgodnie z osią podłużną miednicy obserwuje się pewne boczne zgięcie tułowia płodu.

Druga chwila polega na zgięciu bocznym odcinka lędźwiowego płodu. Pod wpływem skurczów płód wykonuje ruch do przodu. W takim przypadku dochodzi do bocznego zgięcia kręgosłupa płodu. Z luki narządów płciowych najpierw pokazano tylny pośladek, a następnie przedni. W tym momencie ramiona płodu wchodzą do miednicy w tym samym rozmiarze skośnym, co średnica pośladków.

Trzeci punkt. Rotacja wewnętrzna barków i związana z nią rotacja zewnętrzna ciała kończy się na wyjściu z miednicy i charakteryzuje się tym, że ramiona są osadzone w prostym rozmiarze. Przednie ramię mieści się pod łukiem łonowym, a tylne znajduje się na wysokości kości ogonowej.

Czwarty moment - jest to boczne zgięcie kręgosłupa szyjno-piersiowego płodu. Kończy się narodzinami obręczy barkowej i uchwytów.

Piąta chwila - rotacja wewnętrzna głowy. Głowa wchodzi w jeden z skośnych wymiarów wejścia do miednicy swoim małym skośnym rozmiarem (9,5 cm), w zależności od położenia płodu i jego typu, ale ten skośny rozmiar jest zawsze przeciwny do tego, w którym znajdują się ramiona płodu. płód wchodzi. Przy ruchu translacyjnym głowa wykonuje ruch translacyjny i obrót wewnętrzny przy wejściu do wąskiej części miednicy małej od szerokiej. Szew strzałkowy unosi się w bezpośrednim rozmiarze wyjścia z miednicy. Obszar dołu podpotylicznego mieści się pod łukiem łonowym.

Szósta chwila. Zgięcie głowy polega na stopniowym wyrzynaniu się główki z kanału rodnego (najpierw rodzi się jama ustna, następnie nos, czoło i korona płodu). W prezentacji zamkowej głowa wyłania się w niewielkim, ukośnym rozmiarze, jak w widoku z przodu w przypadku prezentacji potylicznej.

Prowadzenie porodu w prezentacji zamkowej

Poród z prezentacją pośladkową stoi na granicy fizjologicznej i patologicznej. Wszystkie kobiety w ciąży z prezentacją pośladkową są hospitalizowane na 2 tygodnie przed przewidywaną datą porodu. W pierwszym okresie obserwuje się kobietę. W okresie wygnania od momentu wyrznięcia pośladków istnieje niebezpieczeństwo niedotlenienia płodu. Po wyrznięciu pośladków zapewnia się zasiłek położniczy (ręczny) według Tsovyanova lub w sposób klasyczny. Pomoc ręczna według Tsovyanova z czystą prezentacją pośladkową zaczyna być zapewniana po wyrznięciu pośladków, które są uchwycone rękami w taki sposób, że kciuki znajdują się na biodrach płodu przyciśniętego do brzucha, a pozostałe cztery palce obu rąk znajdują się na powierzchni kości krzyżowej. Podczas narodzin tułowia konieczne jest, aby nogi płodu były cały czas dociskane do jego brzucha (aby zapobiec przewróceniu się ramion). Położnik przesuwa ręce do szczeliny narządów płciowych rodzącej, zapobiegając w ten sposób wypadaniu nóg i odrzucaniu ramion płodu za głowę. Kolejne próby przyczyniają się do narodzin płodu do pępowiny, a następnie do dolnych rogów łopatek. Średnica płodu, po przejściu jednego z ukośnych wymiarów przy wyjściu miednicy, jest ustalana w rozmiarze bezpośrednim. Lekarz trzymając pośladki kieruje je nieco w swoją stronę, tak aby przednia rękojeść mogła bez komplikacji narodzić się spod łuku łonowego. Podnosząc płód do góry, tylny uchwyt jest uwalniany z jamy krzyżowej. Poprzez dalsze skierowanie płodu ku sobie i w górę, głowa zostaje uwolniona. Metoda pomocy manualnej w mieszanej prezentacji zamkowej zaczyna być stosowana od momentu narodzin płodu do dolnych rogów łopatek, po czym ramiona i głowa są uwalniane zgodnie z zasadami klasycznej pomocy manualnej. Metoda manualnej pomocy z prezentacją stóp polega na zapobieganiu przedwczesnemu porodowi nóg płodu do momentu pełnego otwarcia macicy poprzez trzymanie nóg w zgiętym stanie przez długi czas. W tym przypadku mieszana prezentacja zamka jest sztucznie tworzona. Dzięki dobremu przygotowaniu kanału rodnego przez pośladki płód rodzi się zwykle bez trudności.

Wykład nr 11. Poród z prezentacją prostownika głowy płodu

Wyróżnia się następujące prostowniki głowy płodu: głowa przednia, czołowa i twarzowa (odpowiednio okolica ciemieniowa, czoło lub twarz płodu są zwrócone w stronę wejścia do miednicy małej). Te prezentacje są rzadkie. Główne przyczyny prezentacji prostowników to zmniejszone napięcie macicy, nieskoordynowane skurcze, niedorozwój brzucha, wąska miednica, zmniejszone napięcie mięśni dna miednicy, zbyt małe lub odwrotnie duże rozmiary płodu i boczne przemieszczenie macicy. Poród z prezentacją prostowników głowy płodu (przedczołowy, czołowy i twarzowy) jest patologiczny.

Przednia prezentacja płodu (pierwszy stopień rozszerzenia). W tym przypadku duże ciemiączko jest punktem drutu, głowa o prostym rozmiarze przechodzi przez płaszczyznę miednicy małej. Rozmiar bezpośredni to odległość od gładzizny do zewnętrznego występu z tyłu głowy (12 cm).

prezentacja frontalna charakteryzuje się tym, że punktem drutu jest czoło. Głowa przechodzi przez wszystkie płaszczyzny miednicy o dużym ukośnym rozmiarze. Jest to największy rozmiar (od podbródka do zewnętrznego występu potylicznego), wynosi 13-13,5 cm.

Prezentacja twarzy płodu jest trzecim stopniem rozszerzenia. W tego typu prezentacji punktem drutu jest podbródek. Głowa przechodzi przez kanał rodny w wymiarze pionowym (od kości gnykowej do środka dużego ciemiączka, które ma 9,5-10 cm).

prezentacja prostowników obejmuje pięć głównych etapów mechanizmów porodu.

Pierwszym momentem jest wysunięcie głowy, którego stopień określa wariant prezentacji.

Drugim punktem jest rotacja wewnętrzna głowy z wytworzeniem widoku do tyłu (tył głowy znajduje się w jamie krzyżowej).

Trzeci moment to zgięcie głowy płodu po utworzeniu punktu fiksacji na dolnej krawędzi spojenia łonowego. Przy prezentacji przedniej jest to czoło, przy prezentacji czołowej jest to okolica górnej szczęki, przy prezentacji twarzy jest to kość gnykowa. W trzecim momencie mechanizmu porodu z prezentacją twarzy rodzi się głowa.

Czwarty moment w prezentacji czołowej i czołowej to wyprost głowy po unieruchomieniu potylicy na szczycie kości ogonowej.

Czwarty moment (z prezentacją twarzy) i piąty moment (z prezentacjami czołowymi i czołowymi) obejmują rotację wewnętrzną ramion i rotację zewnętrzną głowy.

Przy prezentacji przedniej głowa płodu w wyniku konfiguracji staje się brachycefaliczna, czyli wydłużona w kierunku korony. W prezentacji czołowej głowa jest wysunięta w kierunku czoła. Przy prezentacji twarzy wydłuża się usta i podbródek płodu.

Przy prezentacjach prostownika głowy możliwe są również inne anomalie wstawienia głowy: wysokie wyprostowanie głowy, niskie (głębokie) poprzeczne ustawienie głowy, asynclityzm.

Rozpoznanie przedniogłowego obrazu płodu przeprowadza się na podstawie danych z badania pochwowego: duże i małe ciemiączko głowy płodu znajduje się na tym samym poziomie lub duże jest niższe niż małe. Poród odbywa się przez naturalny kanał rodny, ich postępowanie jest spodziewane. Jeżeli istnieją wskazania (niedotlenienie płodu, skurcze i sztywność mięśni kanału rodnego) i odpowiednie warunki, możliwe jest przeprowadzenie interwencji chirurgicznej w postaci kleszczyków położniczych lub zastosowania wyciągu próżniowego. Przeprowadzana jest ochrona krocza rodzącej kobiety, podobnie jak w przypadku prezentacji potylicznej. Cięcie cesarskie jest konieczne, jeśli rozmiar miednicy rodzącej i głowy płodu nie pasują do siebie.

prezentacja frontalna płód obserwuje się w większości przypadków w postaci stanu przejściowego do prezentacji twarzy. Rozpoznanie prezentacji czołowej opiera się na osłuchiwaniu tonów serca płodu, zewnętrznych badaniach położniczych i przezpochwowych. Przy prezentacji czołowej bicie serca płodu jest lepiej słyszalne z boku piersi. Podczas zewnętrznego badania położniczego z jednej strony prezentującej części płodu bada się ostry występ (podbródek), z drugiej strony kąt między tyłem a tyłem głowy. Diagnozę ustala się na podstawie badania pochwowego. Jednocześnie określa się szew czołowy, przednią krawędź dużego ciemiączka, łuki brwiowe z oczodołami i nos płodu. Poród w sposób naturalny jest możliwy tylko przy niewielkich rozmiarach płodu. W pozostałych przypadkach przy prezentacji czołowej konieczne jest cięcie cesarskie, jeśli w ciągu najbliższych 2 godzin prezentacja czołowa nie przekształci się w prezentację twarzy lub zgięcia.

Prezentacja twarzy płodu można zdiagnozować za pomocą zewnętrznego badania położniczego. W tym przypadku wymiary głowy są większe niż w przypadku prezentacji potylicznej. W przypadku silnego obrzęku twarzy płodu, badanie pochwowe bywa błędnie diagnozowane jako prezentacja pośladkowa. Diagnostyka różnicowa opiera się głównie na określeniu budowy kości płodu. Przy prezentacji twarzy omacuje się podbródek, łuki brwiowe i górną część oczodołu. Przy prezentacji zamka określa się kość ogonową, kość krzyżową, guzki kulszowe. W przypadku nieostrożnego badania pochwy możliwe jest uszkodzenie gałek ocznych i błony śluzowej jamy ustnej płodu. Jeśli badanie pochwy wykaże, że podbródek jest odwrócony do tyłu, poród naturalny nie jest możliwy. W takich przypadkach przy żywym płodzie wykonuje się cięcie cesarskie. Jeśli płód nie jest zdolny do życia, zastosuj perforację głowy. Jeśli przy przedniej prezentacji płodu broda jest zwrócona do przodu, poród odbywa się spontanicznie.

Wykład nr 12. Poprzeczna i skośna pozycja płodu

Poprzeczne i skośne ułożenie płodu obserwuje się w około 0,5-0,7% przypadków w stosunku do całkowitej liczby urodzeń. Są klasyfikowane jako nieprawidłowe. Oś płodu tworzy kąt prosty lub ostry z osią podłużną macicy, a płód nie ma części prezentującej. Na ukośna pozycja płodu koniec głowy lub miednicy znajduje się poniżej linii przechodzącej przez grzebienie biodrowe. Na pozycja poprzeczna wszystkie duże części płodu znajdują się powyżej tej linii. Pozycja płodu określa głowa: gdy głowa płodu znajduje się po lewej stronie, pierwsza pozycja, po prawej - druga pozycja. Rodzaj płodu zależy od stosunku położenia pleców do przedniej lub tylnej ściany macicy (widok przednia lub tylna).

Przyczyny poprzecznej i skośnej pozycji płodu urozmaicony.

1. Nadmierna ruchliwość płodu - z wielowodziem, obwisłe mięśnie przedniej ściany brzucha u wieloródek.

2. Ograniczona ruchliwość płodu - z małowodziem, ciążą mnogą, dużym płodem, anomaliami budowy macicy, obecnością mięśniaków macicy, zwiększonym napięciem macicy, z groźbą przerwania ciąży.

3. Obecność przeszkód w założeniu głowy - łożysko przednie, obecność mięśniaków macicy w dolnym odcinku, z wąską miednicą.

4. Wrodzone wady rozwojowe płodu: wodogłowie, bezmózgowie.

diagnostyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania wzrokowego: stwierdza się poprzeczny owalny lub ukośny owalny kształt brzucha, niskie położenie dna macicy.

Przy zewnętrznym badaniu położniczym nie można określić części płodu, w której występuje. Duże części (głowa, koniec miednicy) określa się przez badanie dotykowe w bocznych odcinkach macicy. Za pomocą badania osłuchowego słychać bicie serca płodu w okolicy pępowinowej.

W badaniu przezpochwowym nie można określić części płodu prezentującej, a dużą wagę przywiązuje się do metody ultrasonograficznej. Z pachy możesz określić, gdzie znajduje się głowa płodu.

Przebieg ciąży i porodu. W czasie ciąży, jeśli płód nie jest prawidłowo ułożony, najczęstszymi powikłaniami może być przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego na skutek braku wewnętrznego uszczelnienia, a także przedwczesny poród. W przypadku łożyska przodującego, które może powodować nieprawidłowe ułożenie płodu, możliwe jest krwawienie.

Wśród częstych powikłań pierwszego etapu porodu odnotowuje się również wczesne odprowadzanie płynu owodniowego. Długa przerwa bezwodna trwająca co najmniej 12 godzin przyczynia się do infekcji komórki jajowej, macicy i rozprzestrzeniania się infekcji na obszar otrzewnej. Intensywne wydzielanie płynu owodniowego w pierwszej fazie porodu ogranicza ruchomość płodu, może towarzyszyć wypadanie pępowiny lub rączki płodu, a także możliwe jest wbicie jednego z barków w miednicę małą. Ten stan nazywa się zaniedbana pozycja poprzeczna płodu. Bardzo często obserwuje się niedotlenienie płodu, w niektórych przypadkach prowadzące do jego śmierci. Skurczona macica zmniejsza dopływ krwi do łożyska. Jeśli poród trwa, a płód nie porusza się wzdłuż kanału rodnego, najpierw nadmiernie rozciąga się dolny segment, a następnie pęka macica.

W wyjątkowych przypadkach poród w pozycji poprzecznej płodu może zakończyć się samoistnie w wyniku samorotacji płodu w prezentację zamkową lub główkową, samoskręcenie. Jeszcze rzadziej poród z podwójnym ciałem może wystąpić podczas przechodzenia łuku łonowego barku za pomocą uchwytu. W tym przypadku kolejno rodzą się pośladki, nogi, a następnie cała obręcz barkowa i głowa. Podczas porodu z podwójnym ciałem płód składa się w kręgosłupie na pół iw tym stanie się rodzi. Najczęściej taki poród kończy się narodzinami martwego płodu.

Zarządzanie ciążą i porodem. W czasie ciąży do 34-35 tygodnia pozycję płodu (poprzeczną lub ukośną) nazywa się niestabilną, ponieważ w tym okresie płód jest bardzo mobilny. Pozycja płodu może się zmienić i stać się podłużna. W takim przypadku należy dokładnie zbadać kobietę w ciąży, aby ustalić możliwe przyczyny nieprawidłowej pozycji płodu. Mogą powodować powikłania w dalszym przebiegu ciąży i porodu. W przypadku poprzecznej pozycji płodu kobiety w ciąży proszone są o położenie się na boku w tej samej pozycji, o ile to możliwe, oraz w pozycji ukośnej - po stronie leżącej poniżej dużej części płodu. Po 35 tygodniu ciąży płód przyjmuje bardziej stabilną pozycję. Jeśli pozycja pozostaje nieprawidłowa, kobieta w ciąży trafia do szpitala w celu ustalenia przyczyny i ustalenia taktyki postępowania w czasie ciąży i porodu.

Zewnętrzna rotacja profilaktyczna płodu, która była często stosowana w przeszłości, obecnie praktycznie nie jest stosowana ze względu na nieskuteczność i dużą liczbę przeciwwskazań. Ponadto w procesie rotacji zewnętrznej możliwe są poważne powikłania: oderwanie łożyska, pęknięcie macicy.

Cesarskie cięcie jest optymalną metodą porodu w pozycji poprzecznej lub skośnej płodu.

Pierwszy etap porodu jest najkorzystniejszy dla porodu operacyjnego. Czasami, gdy pojawiają się pierwsze skurcze, płód zmienia swoją pozycję na podłużną. Przed porodem wskazaniami do cięcia cesarskiego są ciąża, łożysko przednie, przedwczesny wypływ płynu owodniowego, niedotlenienie płodu, blizny na macicy.

W przypadku wypadania drobnych fragmentów płodu (pępowiny, uchwytów) niedopuszczalna jest próba ich zmniejszenia, gdyż prowadzi to do infekcji i wydłuża czas porodu przedoperacyjnego.

Prowadzenie porodu przez naturalny kanał rodny jest możliwe tylko w przypadku bardzo przedwczesnego płodu.

Obracanie płodu na nodze z późniejszą ekstrakcją stosuje się przy przyjęciu rodzącej kobiety z pełnym ujawnieniem szyjki macicy, żywym płodem i jego zachowaną ruchliwością. Prognozy w tym przypadku dla płodu są mniej korzystne.

Embriotomię w znieczuleniu ogólnym wykonuje się w biegu poprzecznym z martwym płodem.

W obecności procesu zakaźnego z długim okresem bezwodnym, jeśli płód jest żywy, wykonuje się cięcie cesarskie, histerektomię i drenaż jamy brzusznej, aby uniknąć rozwoju zapalenia otrzewnej. W niektórych przypadkach, w przypadku infekcji, cięcie cesarskie wykonuje się z dostępu pozaotrzewnowego.

W przypadku martwego płodu wskazana jest operacja niszczenia owoców.

zwrot położniczy - operacja, która pozwala zmienić niekorzystną (poprzeczną, ukośną, miedniczną) pozycję płodu dla przebiegu porodu na korzystną (wzdłużną). Wyróżnia się następujące rodzaje rotacji położniczych: rotację zewnętrzną na głowie (rzadziej na końcu miednicy) oraz rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną na nodze z pełnym otwarciem ujścia macicy.

Rotację zewnętrzną płodu przeprowadza się po 35. tygodniu ciąży technikami zewnętrznymi. Ten efekt występuje tylko przez ścianę brzucha bez manipulacji w pochwie. Rotacja zewnętrzna jest wskazana dla pozycji poprzecznych i skośnych płodu, z prezentacjami zamka. Ekspozycja może być przeprowadzona w obecności dobrej ruchliwości płodu, normalnej wielkości miednicy lub jej nieznacznego zwężenia (prawdziwa koniugat co najmniej 8 cm), w przypadku braku niedotlenienia płodu, przedwczesnego oderwania łożyska, czyli szybkiego zakończenia pracy nie jest wskazane.

Rotacja zewnętrzna w przypadku powtarzających się ciąż może być wykonywana bez znieczulenia ogólnego. Przy skośnych pozycjach płodu może wystarczyć odwrócenie ciężarnej kobiety w stronę, z której część prezentująca jest odrzucona.

Przy poprzecznej i trwałej skośnej pozycji płodu stosuje się specjalne techniki zewnętrzne do obracania. W pierwszej kolejności należy przygotować kobietę do porodu: usunąć mocz, wstrzyknąć podskórnie 1% roztwór promedolu (1,0 ml), położyć na twardej kanapie na plecach z lekko ugiętymi nogami, przyciągniętymi do brzucha. Położnik siada z boku kobiety w ciąży, kładzie obie ręce na jej brzuchu, a jedną z jego rąk opiera się na głowie, obejmując ją od góry, a drugą na leżącym poniżej pośladku płodu. Następnie ściskając płód jedną ręką, uciskaj jego głowę w kierunku wejścia do miednicy małej. Druga ręka przesuwa koniec miednicy do dna macicy. Te wpływy przeprowadzane są uporczywie, ale bardzo ostrożnie. Przy prezentacji płodu miednicy w 29-34 tygodniu przeprowadza się zestaw specjalnych ćwiczeń fizycznych, których celem jest korekta pozycji płodu. Jeśli efekt trwających ćwiczeń nie nadejdzie, możliwa jest próba 35-36 tygodni w szpitalu na operację zewnętrznej rotacji płodu na głowie. Nazywa się to zwrot prewencyjny. Odbywa się to według ogólnych zasad: pośladki płodu są przesunięte do tyłu, tył do głowy, a głowa skierowana w stronę wejścia do miednicy małej. Po rotacji konieczne jest systematyczne monitorowanie stanu ciężarnej. Ostatnio zaczęto dyskutować o wprowadzeniu rotacji prewencyjnej.

Podczas wykonywania rotacji zewnętrznej możliwe są powikłania o następującym charakterze: niedotlenienie płodu, przedwczesne odwarstwienie łożyska. Gdy pojawią się pierwsze oznaki powikłań, operacja rotacji zewnętrznej zostaje zatrzymana, zgodnie ze wskazaniami wykonuje się poród operacyjny.

Rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną wykonuje lekarz ginekolog, w sytuacjach nagłych może ją wykonać położnik. Kiedy jest przeprowadzany, jedną rękę wkłada się do macicy, drugą kładzie się na brzuchu. Wykonując rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną, płód musi być obrócony na nodze. Wskazania do zewnętrzno-wewnętrznej klasycznej rotacji płodu na nodze obejmują poprzeczne ułożenie płodu oraz niebezpieczne dla matki prezentacje głowy prostowników (np. czołowe). Z reguły operację wykonuje się przy martwym płodzie, w obecności żywego płodu preferowane jest cięcie cesarskie.

Aby przeprowadzić rotację klasyczną zewnętrzno-wewnętrzną, warunkiem koniecznym jest całkowite otwarcie macicy i pełna ruchliwość płodu. Ten rodzaj rotacji jest przeciwwskazany w zaawansowanych pozycjach poprzecznych, gdy płód jest nieruchomy. Przed rozpoczęciem rotacji konieczne jest całkowite opróżnienie pęcherza i leczenie zewnętrznych narządów płciowych środkami dezynfekcyjnymi.

Wykład nr 13

W przypadku niepowodzenia klasycznej rotacji zewnętrznej-wewnętrznej, poród jest uzupełniany przez cesarskie cięcie.

Prezentacja i wypadanie nogi płodu. Niezbędna jest prawidłowa diagnoza, gdyż powikłanie to można pomylić z niepełnym położeniem zamka, a niewłaściwe usunięcie płodu może doprowadzić do jego śmierci. Powikłania obserwuje się niezwykle rzadko przy prezentacji głowy, na przykład u wcześniaka i płodu zmacerowanego, a także u bliźniąt, jeśli występuje ostre zgięcie tułowia płodu przy wyprostowanej nodze. Jeśli niemożliwe jest wyprostowanie nogi z żywym płodem, wskazane jest cesarskie cięcie.

Narodziny dużego i gigantycznego płodu. Poród z wadami rozwojowymi i chorobami płodu. Owoc ważący od 4000 do 5000 g uważa się za duży, a 5000 g i więcej za gigantyczny. Takie rozmiary płodu są w większości przypadków spowodowane patologią endokrynologiczną kobiety w ciąży, zwłaszcza cukrzycą. Inną przyczyną może być obrzękowa postać choroby hemolitycznej płodu. W przypadku dużego i gigantycznego płodu obwód brzucha matki przekracza 100 cm, wysokość dna macicy przekracza 38 cm, a głowa płodu przekracza normalne wymiary. Nawet przy normalnym przebiegu porodu bardzo często pojawiają się powikłania w przypadku dużego i olbrzymiego płodu: pierwotne i wtórne osłabienie porodu, przedwczesne i wczesne pęknięcie płynu owodniowego, wydłużony czas trwania porodu. Na początku porodu może się okazać, że rozmiary miednicy i głowy płodu nie odpowiadają sobie. Przebieg porodu pokrywa się z jego zarządzaniem, jak w przypadku wąskiej miednicy. Często narodziny ramion są trudne. Często występują urazy matki i płodu podczas porodu, w okresie poporodowym oraz hipotoniczne krwawienia z macicy we wczesnym okresie poporodowym. Im większy płód, tym częstsza liczba powikłań. Okres emigracji jest szczególnie trudny. Aby zapobiec słabemu porodowi podczas porodu, wskazane jest utworzenie tła estrogenowo-glukozowo-witaminowego. Jeśli środki mające na celu zwiększenie porodu wraz z rozwojem osłabienia porodu nie są skuteczne, wykonuje się cesarskie cięcie. Konieczne jest zaprzestanie wywoływania porodu i kontynuowanie tej operacji, jeśli istnieje rozbieżność między rozmiarami miednicy a głową płodu. Jeśli istnieje ryzyko pęknięcia krocza w okresie wydalenia, konieczne jest jego rozcięcie. Od początku nacięcia głowy płodu, aby zapobiec krwawieniu z macicy, kobiecie rodzącej należy podać dożylnie oksytocynę (5 jednostek) z glukozą lub 1 ml 0,02% roztworu maleinianu ergometryny. W przypadku prezentacji zamkowej dużego i olbrzymiego płodu poród przeprowadza się przez cesarskie cięcie.

Poród z wodogłowiem. Często wodogłowiu płodu towarzyszy osłabienie porodu i nadmierne rozciągnięcie dolnego odcinka macicy z powodu dysproporcji między miednicą a głową płodu. Podczas badania kobiety rodzącej wyczuwa się dużą głowę płodu. Nawet przy dobrej aktywności porodowej nie ma wkładania głowy do miednicy małej. Ponadto podczas badania pochwy wykrywa się przerzedzenie kości czaszki (po naciśnięciu kości palcem słychać dźwięk przypominający chrzęst pergaminu), ich ruchomość, szerokie szwy i ciemiączka. W przypadku prezentacji zamka objawy wodogłowia wykrywa się dopiero po urodzeniu ciała. Wodogłowie wykrywa się za pomocą ultradźwięków.

Przy wyraźnych objawach wodogłowia płodu, w przypadku niemożności porodu, płyn jest uwalniany przez nakłucie czaszki. Przeprowadzenie tej manipulacji jest możliwe tylko przy prezentacji głowy.

Wykład nr 14. Anomalie aktywności zawodowej

Patologiczny okres wstępny, pierwotna i wtórna słabość aktywności zawodowej, nadmiernie silna aktywność zawodowa, brak koordynacji pracy, tężec macicy to główne rodzaje anomalii aktywności zawodowej.

1. Patologiczny okres wstępny

Patologiczny okres wstępny charakteryzuje się spastycznymi, bolesnymi i nieregularnymi skurczami macicy oraz brakiem zmian strukturalnych w szyjce macicy. Czas trwania patologicznego okresu wstępnego może wynosić kilka dni. Nieterminowe odprowadzanie płynu owodniowego jest najczęstszym powikłaniem patologicznego okresu wstępnego. Głównymi przyczynami tego powikłania są stres nerwowy, zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne, zmiany zapalne w macicy, wiek pierworódek powyżej 30 lat i młodszych niż 17 lat.

Najważniejszą rzeczą w leczeniu patologicznego okresu wstępnego jest: przyspieszone przygotowanie szyjki macicy na początek porodu i eliminacja bolesnych, nieregularnych skurczów. Przy zmęczeniu i zwiększonej drażliwości pacjentowi przepisuje się środki uspokajające (nalewka z kozłka pospolitego, korzeń kozłka), przeciwskurczowe, przeciwbólowe, b-mimetyki (ginipral, partusisten). W przypadku pilnego przygotowania szyjki macicy na początek porodu, substancje lecznicze na bazie prostaglandyny E są wprowadzane do kanału szyjki macicy lub do tylnego sklepienia pochwy.₂. Czas trwania leczenia patologicznego okresu wstępnego nie powinien przekraczać 3-5 dni. Przy dobrej gotowości szyjki macicy (szyjka dojrzała) poród może przebiegać naturalnie. W takim przypadku dopuszczalne jest wczesne otwarcie pęcherza płodowego. Przy nieskuteczności efektu terapeutycznego wykonuje się poród operacyjny przez cesarskie cięcie.

2. Słaba aktywność zawodowa

Słaba aktywność zawodowa objawia się spowolnieniem otwierania szyjki macicy, wzrostem odstępów między skurczami, naruszeniem ich rytmu, niewystarczającą siłą i czasem trwania skurczów macicy oraz opóźnieniem rozwoju płodu. Istnieją pierwotne i wtórne słabości aktywności zawodowej. Przy pierwotnej słabości od samego początku aktywność zawodowa jest nieefektywna, powolna, skurcze są słabe. Wtórne osłabienie pojawia się podczas normalnego przebiegu porodu. Słabość porodu opóźnia poród, przyczynia się do rozwoju niedotlenienia płodu, zmęczenia kobiety podczas porodu, wydłużenia bezwodnej przerwy, zakażenia kanału rodnego, rozwoju powikłań zapalnych, krwawienia podczas porodu i połogu. Przyczyny słabości aktywności zawodowej są bardzo zróżnicowane. Mogą to być zmiany funkcji układu nerwowego w wyniku stresu, dysfunkcji endokrynologicznej, zaburzeń miesiączkowania, chorób metabolicznych. W niektórych przypadkach osłabienie sił rodnych powoduje zmiany patologiczne w macicy: wady rozwojowe, zmiany zapalne, nadmierne rozciąganie. Niewydolność skurczu podczas porodu jest również możliwa w obecności dużego płodu, z wielowodziem, ciążami mnogimi, mięśniakiem macicy, ciążą po terminie. Przyczyną wtórnej słabości porodu może być zmęczenie rodzącej kobiety w wyniku długotrwałych i bolesnych skurczów, przeszkoda w urodzeniu się płodu z powodu niedopasowania wielkości głowy i miednicy, nieprawidłowa pozycja płód i obecność guza w miednicy małej.

Leczenie słabej aktywności porodowej polega na rodostymulacji z otwartym pęcherzem płodowym. Rodostymulację przeprowadza się przez dożylną kroplówkę leków, które zwiększają aktywność skurczową macicy (oksytocyna, prostaglandyna F_2a).

Szczególnie dobry efekt obserwuje się przy połączeniu prostaglandyny F_2a z oksytocyną. Jeśli rodząca kobieta jest zmęczona i w nocy występuje osłabienie i niewydolność skurczów, a także niewielkie otwarcie lub niedostępność szyjki macicy do porodu, kobieta powinna odpoczywać przez kilka godzin przy znieczuleniu położniczym. W żadnym wypadku nie powinieneś nadal stymulować porodu, aby nie komplikować ich przebiegu. Następnie wykonuje się badanie pochwy w celu określenia sytuacji położniczej i oceny stanu płodu. Po odpoczynku aktywność zawodowa może wrócić do normy, a leczenie nie jest wymagane. W przypadkach niewystarczającej aktywności zawodowej po znieczuleniu położniczym przepisywane są stymulanty macicy. Stymulacja aktywności zawodowej ma szereg przeciwwskazań. Należą do nich rozbieżność między wielkością miednicy matki a wielkością płodu, istniejące blizny na macicy różnego pochodzenia (po operacjach ginekologicznych w celu usunięcia węzłów chłonnych lub po wcześniejszych porach wykonanych chirurgicznie cięciem cesarskim), obecność objawów groźnego pęknięcia macicy, przebytych niedawno chorób septycznych, ciężkich narządów płciowych. Jeśli podczas stosowania leków stymulujących skurcze macicy szyjka macicy nie otworzy się w ciągu 2 godzin lub stan płodu pogorszy się, należy przerwać podawanie tych leków z powodu braku efektu. W takiej sytuacji sprawę należy rozstrzygnąć na korzyść operacyjnej dostawy. Wybór sposobu dostawy zależy od konkretnej sytuacji. Przy słabości aktywności zawodowej w pierwszym okresie porodu najlepiej wykonać cesarskie cięcie. W okresie wygnania możliwe jest użycie kleszczyków wyjściowych lub wykonanie ekstrakcji próżniowej.

3. Gwałtowna aktywność zawodowa

Silne i częste skurcze i próby (po 1-2 minutach), które prowadzą do szybkiego (1-3 godziny) i szybkiego (do 5 godzin) porodu, charakteryzują się nadmiernie silną, gwałtowną aktywnością zawodową. Wydalenie płodu zdarza się czasami w 1-2 próbach. Gwałtowna aktywność porodowa jest niebezpieczna dla matki i płodu, powodując głębokie pęknięcia szyjki macicy, pochwy, łechtaczki i krocza u kobiet w ciąży. Również przy gwałtownej pracy możliwe jest przedwczesne oderwanie się normalnie zlokalizowanego łożyska lub rozwój krwawienia. Szybki i szybki przebieg porodu, zbyt częste i intensywne skurcze są często przyczyną niedotlenienia płodu i urazu porodowego. Aby ograniczyć gwałtowną aktywność zawodową, rodząca kobieta otrzymuje pozycję na boku, przeciwną do pozycji płodu, którą utrzymuje do końca porodu. Matce nie wolno wstawać. Aby znormalizować proces porodu i zmniejszyć zbyt gwałtowną aktywność zawodową, dożylnie stosuje się siarczan magnezu i tokolityki (partusisten, ginipral). Konieczne jest zmniejszenie liczby skurczów do 3-5 w ciągu 10 minut.

4. Tężec macicy

Tężyczka macicy występuje rzadko. Charakteryzuje się stałym napięciem tonicznym macicy, która w ogóle się nie rozluźnia. Powodem jest jednoczesne występowanie kilku rozruszników serca w różnych częściach macicy. Jednocześnie skurcze różnych części macicy nie pokrywają się ze sobą. Całkowity efekt działania od skurczu macicy jest nieobecny, co prowadzi do spowolnienia i zatrzymania porodu. W związku ze znacznym naruszeniem krążenia maciczno-łożyskowego dochodzi do niedotlenienia płodu i nasila się. Można to ustalić na podstawie naruszenia bicia jego serca. Rozszerzenie szyjki macicy jest zmniejszone w porównaniu z wynikami poprzedniego badania pochwy. Kobieta rodząca może doświadczać zapalenia błon płodowych, któremu towarzyszy podwyższona temperatura ciała. Ten stan może pogorszyć rokowanie dla matki i dziecka. Tężyczka macicy może być jednym z objawów tak groźnych powikłań, jak grożące lub rozpoczynające się pęknięcie macicy, przedwczesne odwarstwienie prawidłowo zlokalizowanego łożyska. Przyczynami tego stanu patologicznego mogą być znaczne przeszkody w przejściu płodu, wąska miednica, nowotwory i nieodpowiednie stosowanie leków stymulujących pracę.

W leczeniu tężyczki macicy stosuje się znieczulenie, po którym przywracana jest aktywność zawodowa, a poród kończy się naturalnie. W przypadku tężyczki macicy wykonuje się cięcie cesarskie w przypadku objawów pęknięcia macicy, przedwczesnego oderwania się normalnie zlokalizowanego łożyska, mechanicznej niedrożności przejścia płodu. Gdy szyjka macicy jest w pełni rozwarta, do ekstrakcji płodu używa się kleszczy położniczych lub płód jest usuwany za pomocą nogi w prezentacji zamkowej.

5. Dyskoordynacja działalności zawodowej

Dyskoordynacja aktywności zawodowej polega na chaotycznych skurczach różnych części macicy z powodu przemieszczenia strefy stymulatora. Kilka takich stref może wystąpić jednocześnie. Lewa i prawa połówka macicy może kurczyć się w nieskoordynowany sposób, ale dzieje się tak głównie z jej dolną częścią. Zmienia się charakter skurczów: stają się częstsze (6-7 w ciągu 10 minut), stają się nieregularne, przedłużają się. W momencie między skurczami macica nie może się całkowicie rozluźnić. Zachowanie matki podczas porodu jest niespokojne. Trudności z oddawaniem moczu. Otwarcie macicy, pomimo częstych, silnych i bolesnych skurczów, następuje bardzo powoli lub w ogóle nie następuje, w wyniku czego płód prawie nie porusza się wzdłuż kanału rodnego. Z powodu naruszenia czynności skurczowej macicy i jej niepełnego rozluźnienia często obserwuje się występowanie powikłań: znacznego niedotlenienia płodu i jego uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Naruszenie czynności skurczowej macicy może prowadzić do przedwczesnego wyładowania płynu owodniowego. Szyjka macicy pogrubia się, brzegi macicy nie rozciągają się, pozostają grube i napięte.

Terapia dyskoordynacji pracy ma na celu wyeliminowanie nadmiernego napięcia macicy. Używaj środków uspokajających, przeciwskurczowych, przeciwbólowych i tokolitycznych. Najbardziej optymalną metodą łagodzenia bólu jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Poród odbywa się przy stałym monitorowaniu częstości akcji serca płodu i skurczów macicy. Przy nieskutecznym leczeniu, a także przy uzupełnieniu innych powikłań, wskazane jest wykonanie cięcia cesarskiego bez próby leczenia korekcyjnego.

Wykład nr 15. Placenta previa

Łożysko przednie może być kompletne lub niekompletne, w zależności od stopnia zatkania wewnętrznego ujścia macicy przez tkankę łożyska. Łożysko przednie można rozpoznać po obecności tkanki łożyska w całym świetle gardła. To jest kompletne łożysko przednie. Przy określaniu łożyska i błon prezentację uważa się za częściową. Ponadto może występować niskie położenie łożyska, gdy ono, znajdujące się w dolnym odcinku macicy, nie dociera do krawędzi ujścia wewnętrznego. Przy całkowitym łożysku przednim krwawienie z dróg rodnych występuje zwykle pod koniec ciąży, z niepełnym - na początku porodu. Krwawienie pojawia się nagle i nie towarzyszy mu ból. Czasami może dojść do przedłużonego, okresowo odnawianego plamienia. W przypadku łożyska przedniego naczynia macicy krwawią, sam płód nie traci krwi. Ale w tym przypadku nie całe łożysko bierze udział w wymianie gazowej płodu i może rozwinąć się asfiksja.

Rozpoznanie ustala się na podstawie danych anamnestycznych i wyników obiektywnego badania. Wszelkie krwawienia w ostatnich stadiach ciąży i na początku porodu mogą być spowodowane łożyskiem przednim. Zewnętrzne badanie położnicze ujawnia stosunkowo wysoką lokalizację części prezentującej. Często diagnozuje się prezentację zamka i poprzeczną pozycję płodu. Rozpoznanie prezentacji ustala się podczas badania przezpochwowego, które ze względu na ryzyko silnego krwawienia należy zawsze przeprowadzać ze szczególną ostrożnością i na otwartej sali operacyjnej. Za gardłem wewnętrznym macicy wyczuwa się tkankę gąbczastą (prezentacja pełna) lub tkankę gąbczastą z pobliskimi błonami płodowymi gładką w badaniu palpacyjnym (prezentacja niepełna). Jeśli szyjka macicy nie jest otwarta, diagnoza opiera się na charakterystycznej pastowatości sklepień pochwy i pulsacji naczyń. Na koniec badania szyjki macicy i sklepienia pochwy są oglądane w lustrach, aby wykluczyć krwawienie. Może wystąpić przy nadżerkach, złośliwych nowotworach szyjki macicy, żylakach pochwy. Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z przedwczesnym odklejeniem normalnie zlokalizowanego łożyska i początkowym pęknięciem macicy.

Kobiety w ciąży, u których podejrzewa się łożysko przednie, należy pilnie zabrać do kliniki w celu zbadania i leczenia. Jeśli krwawienie nie jest silne, podczas ciąży można stosować leki rozluźniające macicę. Aby rozluźnić macicę w przypadku przedwczesnego porodu, wskazane jest stosowanie agonistów beta-adrenergicznych (partusisten) i leków poprawiających krzepliwość krwi (witamina K 0,015 g 3 razy dziennie), transfuzja krwi w małych dawkach po 100 ml, wprowadzenie kwasu askorbinowego (300 mg w 20 ml 40% roztworu glukozy dożylnie). Kobietom w ciąży przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku, aby uniknąć ciężkiego krwawienia. Ze względu na ryzyko krwawienia z ciąży nie zaleca się wypisywania ze szpitala.

Taktyka prowadzenia porodu zależy od sytuacji położniczej. Przeprowadza się cesarskie cięcie brzucha z nieprzygotowanym kanałem rodnym i silnym krwawieniem. Bezwzględne wskazania do porodu operacyjnego przez cesarskie cięcie: łożysko przednie pełne, prezentacja częściowa w przypadku obfitego krwawienia. W przypadku niepełnego łożyska przedniego lub niewielkiego krwawienia zaleca się otwarcie pęcherza płodowego. Przy słabej aktywności zawodowej stosuje się kleszcze do skóry głowy. Przy prezentacji zamkowej i ruchomej części prezentacyjnej nie zawsze możliwe jest wykonanie cięcia cesarskiego. W takich przypadkach stara się jak najdokładniej opuścić nogę płodu i zawiesić na niej ciężar do 200 g. Próba wyciągnięcia płodu z niepełnym otwarciem szyjki macicy może doprowadzić do pęknięcia macicy, więc jest to absolutnie przeciwwskazane. Krwawienie hipotoniczne często występuje podczas łożyska i we wczesnym okresie poporodowym. W związku z tym w trzecim okresie porodu podaje się dożylnie 1 ml oksytocyny (5 jm) w 20 ml 40% roztworu glukozy lub 1 ml metyloergometryny razem z 40% roztworem glukozy. Po zakończeniu okresu sukcesji szyjkę macicy zawsze bada się w lusterkach.

Przedwczesne odwarstwienie normalnie zlokalizowanego łożyska

Przedwczesne odwarstwienie prawidłowo zlokalizowanego łożyska jest stanem patologicznym, w którym łożysko nie zostaje oddzielone w czasie. Odklejenie łożyska nie następuje po urodzeniu płodu, jak powinno być normalne, ale w czasie ciąży lub w trakcie porodu. W 1/3 przypadków przedwczesnemu odklejeniu łożyska towarzyszy obfite krwawienie z rozwojem odpowiednich powikłań w postaci wstrząsu krwotocznego i DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe).

Przyczyny przedwczesnego przerwania łożyska. Przyczyny prowadzące do przedwczesnego oderwania się prawidłowo zlokalizowanego łożyska dzieli się na dwie grupy.

Pierwsza grupa - są to czynniki, które bezpośrednio prowadzą do rozwoju tego powikłania: przedłużona gestoza, której terapia była niewystarczająca lub rozpoczęta przedwcześnie lub w ogóle nie została przeprowadzona; choroby, którym towarzyszą zmiany ciśnienia krwi, wady serca, choroby układu moczowego, tarczycy, kory nadnerczy, cukrzyca; niezgodność matki i płodu według czynnika Rh lub grupy krwi; zespół antyfosfolipidowy; choroby krwi i tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy); zmiany w macicy o charakterze zapalnym lub bliznowatym (chirurgia), choroby zapalne macicy; operacje, wady rozwojowe macicy; lokalizacja łożyska w okolicy węzła mięśniakowatego; opóźniona ciąża.

Druga grupa powodów - są to czynniki prowadzące do przedwczesnego odklejenia łożyska na tle istniejących zaburzeń: nadmierne rozciąganie ścian macicy z powodu dużej ilości płynu owodniowego, ciąża mnoga, zbyt duży płód; przedwczesne, szybkie odprowadzanie płynu owodniowego z wielowodziem; urazowe uszkodzenie łożyska (upadek, uderzenie w żołądek); naruszenie synchronizacji w czynności skurczowej macicy; niewystarczające stosowanie leków uterotonicznych podczas porodu.

Wszystkie powyższe czynniki prowadzą do przerwania połączeń między łożyskiem a ścianą macicy, pęknięcia naczyń krwionośnych z powstaniem krwotoku (krwiak pozałożyskowy).

Objawy odklejenia łożyska, krwawienie z macicy.

Przy oderwaniu niewielkiego obszaru łożyska może powstać krwiak pozałożyskowy. W takim przypadku naczynia macicy ulegają zakrzepicy i postęp odklejania łożyska zostanie zatrzymany. W niektórych przypadkach krew przenika przez ścianę macicy (ze znacznym oderwaniem łożyska, obfitym krwawieniem, dużym krwiakiem pozałożyskowym). W takich przypadkach zaburzona jest aktywność skurczowa mięśniówki macicy. Ten stan patologiczny nazywa się macicą Couvelera. Jeśli dojdzie do oderwania łożyska brzeżnego, krew przepływa między błonami płodowymi a ścianą macicy, obserwuje się objawy i klinikę zewnętrznego krwawienia, gdy krew wpływa do pochwy. Kolor krwi z dróg rodnych bezpośrednio po oderwaniu łożyska jest szkarłatny. Ciemny kolor krwi wskazuje na czas, jaki upłynął od momentu oderwania się do początku krwawienia.

Przedwczesne oderwanie łożyska może być łagodne lub ciężkie. Przy łagodnej postaci przedwczesnego odwarstwienia łożyska pojawia się niewielka krwawa wydzielina z pochwy, ton macicy pozostaje niezmieniony, ale obserwuje się pewne napięcie, stan kobiety jest zadowalający, bicie serca płodu jest normalne.

W ciężkiej postaci przedwczesnego oderwania łożyska odnotowuje się ból z silnym krwawieniem. W przypadku nagromadzenia krwi między ścianą łożyska a macicą może nie być krwawienia, w tym miejscu powstaje krwiak pozałożyskowy, pojawia się miejscowy bolesny obrzęk ze wzrostem bólu i rozprzestrzenia się na wszystkie części macicy.

Miejscowa bolesność może być niewyrażona w przypadkach, gdy łożysko znajduje się na tylnej ścianie macicy, a także w przypadku wypływu krwi. W tym przypadku odnotowuje się następujące objawy: częsty puls i oddychanie, niedociśnienie tętnicze, wilgoć i bladość skóry, osłabienie, zawroty głowy, wzdęcia. Zwróć uwagę na napięcie i bolesność macicy. Macica staje się asymetryczna.

Wraz z początkiem odklejenia łożyska nasilają się oznaki niedotlenienia płodu. Śmierć płodu może nastąpić w wyniku wzrostu krwiaka pozałożyskowego do 500 ml, a także zwiększenia obszaru odklejenia łożyska o jedną trzecią.

Występują objawy naruszenia krzepnięcia krwi aż do całkowitego braku krzepnięcia krwi.

Rozpoznanie przedwczesnego odwarstwienia łożyska. Rozpoznanie przedwczesnego odklejenia się prawidłowo zlokalizowanego łożyska opiera się na objawach klinicznych. Należą do nich obecność krwawej wydzieliny z pochwy na tle zwiększonego napięcia macicy, zmiany kształtu macicy i nasilające się objawy niedotlenienia płodu. Przy postawieniu diagnozy uwzględnia się dolegliwości kobiety w ciąży, wywiad chorobowy, przebieg kliniczny powikłania, a także wyniki badań obiektywnych, instrumentalnych i laboratoryjnych, w szczególności USG, które pozwalają określić objętość i granice krwiaka pozałożyskowego , są brane pod uwagę.

Kobiety ze stanem przedrzucawkowym zasługują na specjalną taktykę zarządzania.

Poród z przedwczesnym odklejeniem łożyska.

Cięcie cesarskie w trybie nagłym wskazane jest w przypadkach progresji odklejenia łożyska, niemożności porodu przez naturalny kanał rodny. Otwarcie pęcherza płodowego jest przeciwwskazane w przypadku braku porodu, w wyniku spadku ciśnienia wewnątrzmacicznego może ulec pogorszeniu przedwczesne oderwanie łożyska.

Wyczekujące prowadzenie porodu jest możliwe w warunkach rozbudowanej sali operacyjnej szpitala położniczego w przypadku niewielkiego odklejenia łożyska, braku niedokrwistości i objawów niedotlenienia płodu, przy zadowalającym stanie kobiety. Jednocześnie dokładne jednoczesne monitorowanie płodu i łożyska odbywa się za pomocą regularnej dopplerometrii, kardiotokografii i USG. Regularnie oceniany jest stan układu krzepnięcia krwi. Wraz z postępem odklejenia łożyska, któremu towarzyszy powtarzające się krwawienie, według wskazań życiowych, zarówno od strony matki, jak i od strony płodu, wykonuje się pilne cięcie cesarskie.

Poród przez naturalny kanał rodny jest możliwy przy łagodnej postaci oderwania łożyska, w przypadku prezentacji głowy płodu, z dojrzałą szyjką macicy, zbieżnością głowy płodu z miednicą matki oraz w warunkach normalnej aktywności porodowej . Podczas porodu naturalnego konieczne jest ścisłe monitorowanie i kontrola stanu płodu oraz czynności skurczowej macicy.

Otwarcie pęcherza płodowego odbywa się wraz z rozwojem regularnej aktywności zawodowej. Otwarcie pęcherza płodowego prowadzi do zmniejszenia napięcia macicy, zmniejszając w ten sposób krwawienie. Stymulacja aktywności zawodowej w przypadku przedwczesnego oderwania łożyska jest niedopuszczalna. Zwiększenie objętości krwawienia, progresja odklejenia łożyska, hipertoniczność macicy oraz wzrost niedotlenienia płodu są wskazaniami do cięcia cesarskiego.

Po urodzeniu płodu należy natychmiast przystąpić do ręcznego oddzielania łożyska i przydziału porodu, po czym są badane za pomocą lusterek szyjki macicy i ścian pochwy pod kątem uszkodzeń i ich eliminacji.

środki zapobiegawcze. Wszystkie kobiety w ciąży muszą zostać zbadane w celu zidentyfikowania możliwych czynników ryzyka prowadzących do przedwczesnego oddzielenia normalnie położonego łożyska. Kobiety w ciąży są leczone, jeśli zostaną zidentyfikowane czynniki ryzyka. Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety w ciąży z gestozą. Jeżeli leczenie nie przyniesie efektu, kobietę w ciąży należy hospitalizować w szpitalu położniczym. Kobiety w ciąży podlegają obowiązkowej hospitalizacji w 38 tygodniu. Kwestia terminu i sposobu dostawy ustalana jest indywidualnie.

Wykład nr 16

Podczas porodu mogą wystąpić pęknięcia szyjki macicy, pochwy, krocza i sromu. Dzieje się tak podczas szybkiego i szybkiego porodu, przy dużych rozmiarach płodu itp. Dlatego we wczesnym okresie poporodowym konieczne jest zbadanie tkanek miękkich kanału rodnego i zszycie szczelin. W przypadku pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego krwawienie zwykle nie jest obfite. Jeśli poród odbył się w domu, połóg musi zostać przewieziony do szpitala położniczego, gdzie zostaną zbadane tkanki miękkie kanału rodnego i zszyte łzy. Przyczynami pęknięć są najczęściej poród z dużym płodem, nałożenie kleszczy, nieudolna ochrona krocza i szybki poród.

Istnieją III stopnie pęknięć krocza. Wraz z pęknięciem I stopnia naruszona zostaje integralność spoidła tylnego, ściana pochwy w obszarze jej dolnej trzeciej części i skóra krocza. Przy pęknięciu II stopnia dochodzi do naruszenia skóry krocza, ścian pochwy i mięśni krocza (z wyjątkiem zewnętrznego zwieracza odbytnicy). Przy pęknięciu III stopnia zwieracz zewnętrzny odbytnicy jest dodatkowo uszkodzony.

Istnieją również trzy stopnie pęknięcia szyjki macicy. I stopień - szczelina po jednej lub obu stronach nie większa niż 2 cm, II stopień - szczelina większa niż 2 cm, ale nie sięgająca do pochwy, III stopień - szczelina sięgająca do pochwy lub przechodząca do niej.

Pęknięcie macicy

Powikłanie ciąży odnotowuje się w 2-3 przypadkach na 10 000 urodzeń. Rozróżnij całkowite i niepełne pęknięcie macicy. Całkowite pęknięcie charakteryzuje się naruszeniem integralności wszystkich warstw macicy. Tam, gdzie części otrzewnej nie przylegają ściśle do mięśniówki macicy, dochodzi do niepełnego pęknięcia macicy. Niepełne pęknięcie zwykle obserwuje się w dolnym segmencie, odcinkach bocznych. W takich przypadkach dochodzi do naruszenia integralności błony śluzowej i warstwy mięśniowej macicy, a krew płynąca pod trzewną otrzewną tworzy rozległy krwiak podotrzewnowy.

Występują spontaniczne i gwałtowne pęknięcia macicy. Gwałtowne pęknięcia macicy obserwuje się przy niewłaściwych działaniach położnika podczas wykonywania świadczeń i operacji położniczych. Częściej występują spontaniczne pęknięcia macicy, będące wynikiem zmian zapalnych i zwyrodnieniowych w mięśniówce macicy, powstałych po aborcji, porodzie, cięciu cesarskim, usunięciu węzłów chłonnych, usunięciu jajowodu, zszyciu perforacji itp. Te histopatyczne pęknięcia macicy występują w w drugiej połowie ciąży, zwłaszcza po 30. tygodniu lub w czasie porodu. Mechaniczna przeszkoda w rozwoju płodu (niedopasowanie wielkości prezentującej części płodu do miednicy matki) jest najczęstszą przyczyną samoistnego pęknięcia macicy, obserwowanej głównie pod koniec okresu dylatacji.

Przed pęknięciem macicy zwykle odnotowuje się objawy zbliżającego się pęknięcia. Przy histopatycznej i mechanicznej genezie pęknięcia macicy objawy zagrażającego pęknięcia są różne.

Objawy groźne pęknięcie macicy w genezie histopatycznej: skąpe krwawe wydzieliny z narządów płciowych, ciągły ból w dolnej części brzucha, dolnej części pleców (ból może być miejscowy lub nie zlokalizowany), osłabienie aktywności porodowej, długi okres nieregularnych prekursorów skurczów (2 -Trzy dni).

Objawy groźnego pęknięcia macicy pochodzenia mechanicznego: rozbieżność między wielkością płodu a miednicą matki. Przejawia się w nadmiernej aktywności zawodowej, niepełnym rozluźnieniu macicy między skurczami. Skurcze są bardzo bolesne. Dolny odcinek macicy jest ostro bolesny przy badaniu palpacyjnym, pojawia się obrzęk tkanki w okolicy pęcherza nad łonem, oddawanie moczu jest trudne.

Pęknięciu macicy towarzyszą nudności, 1-2-krotne wymioty, ból brzucha bez lokalizacji lub zlokalizowany w nadbrzuszu (z pęknięciem macicy w dnie, kątach jajowodów), w odcinku podbrzusznym lub bocznym (z pęknięciem w dolnej części odcinek lub krawędź macicy) , objawy podrażnienia otrzewnej. W badaniu palpacyjnym odnotowuje się ból z lokalizacją w obszarze szczeliny. Kiedy jajo płodu dostanie się do jamy brzusznej, części płodu można wyczuć. Znajdują się bezpośrednio pod ścianą brzucha. Kobieta przyjmuje wymuszoną pozycję na plecach, na boku. Ból wzrasta, ogólny stan się pogarsza. Podczas osłuchiwania obserwuje się naruszenie żywotnej aktywności płodu lub nawet brak bicia serca płodu. Kobieta rodząca skarży się na zawroty głowy, tachykardię, niskie ciśnienie krwi, bladą skórę, ciemnienie oczu, osłabienie, suchość w ustach (objawy narastającej anemii). W przypadku uszkodzenia dużych naczyń podczas pęknięcia macicy i wyjścia płodu do jamy brzusznej rozwija się obraz wstrząsu krwotocznego.

Śmiertelny wynik w pęknięciu macicy (z kombinacją bolesnych, urazowych i krwotocznych elementów) jest 2-3 razy bardziej prawdopodobny niż u pacjentek z prezentacją i przedwczesnym odwarstwieniem prawidłowo zlokalizowanego łożyska, krwawieniem hipotonicznym.

diagnostyka pęknięcie macicy opiera się na obecności charakterystycznych objawów pęknięcia macicy i wywiadu (takich jak blizna macicy po cięciu cesarskim, perforacja macicy, powikłania poprzednich porodów, osłabienie siły roboczej, krwawienie, poród dużego lub martwego płodu, operacje porodu drogami natury , infekcja w czasie porodu i połogu). W niektórych przypadkach kobiety mają obciążoną historię ginekologiczną (w przeszłości miomektomia, tubektomia, operacja szyjki macicy, choroba zapalna żeńskich narządów płciowych itp.).

Taktyka pomocy. Jeżeli wystąpią objawy charakterystyczne dla pęknięcia macicy, kobietę należy przewieźć do szpitala położniczego na noszach. Kobieta natychmiast rozpoczyna przetaczanie dowolnych roztworów zastępczych krwi w połączeniu z kwasem askorbinowym (3-4 ml 5% roztworu), kokarboksylazą (100-150 mg), w przypadku niedociśnienia tętniczego prednizolonem (60 mg) lub hydrokortyzonem (150 mg). -200 mg). Należy unikać podawania leków przeciwbólowych do czasu ustalenia dokładnej diagnozy. W przypadku ciężkiego wstrząsu dopuszczalne jest podanie leków przeciwbólowych, szczególnie w czasie transportu. Podczas transportu najczęściej stosują znieczulenie maskowe podtlenkiem azotu i tlenem w proporcji 1:2. Nie należy jednak zapominać, że narkotyczne leki przeciwbólowe powodują depresję ośrodka oddechowego i że kobiety w ciąży są szczególnie wrażliwe na ich działanie.

Leczenie pęknięcia macicy. W przypadku pęknięcia macicy wykonuje się operację przecięcia i ustala się zakres kolejnych działań, niezależnie od stanu pacjentki, obecności współistniejącej infekcji, charakteru uszkodzenia itp. Operacja może mieć na celu usunięcie zapłodnionego jaja, zszycie pęknięcia, wykonanie amputacji lub wytępienia macicy. Jednocześnie prowadzona jest terapia przeciwwstrząsowa.

Wykład nr 17. Toksykoza kobiet w ciąży

Toksykoza kobiet w ciąży (stan przedrzucawkowy) jest stanem patologicznym w czasie ciąży związanym z rozwojem komórki jajowej płodu, zanikającym w okresie poporodowym. Jest to powikłanie ciąży, które jest konsekwencją braku zdolności adaptacyjnych matki, w której jej organizm nie jest w stanie odpowiednio zaspokoić potrzeb rozwijającego się płodu. Gestozy objawiają się różnymi zaburzeniami regulacji neurohumoralnej. Występują zaburzenia funkcji ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego i hormonalnego, a także naruszenie szeregu procesów metabolicznych, odpowiedzi immunologicznej itp. Występują wczesne i późne toksyny.

Wczesna zatrucie kobiet w ciąży

Rozwija się w pierwszych 20 tygodniach ciąży i nazywa się zatrucie pierwszej połowy ciąży. Spośród istniejących wielu teorii dotyczących rozwoju wczesnej toksykozy (takich jak neurogenna, korowo-trzewna, hormonalna, alergiczna, immunologiczna), obecnie przylegają do teorii naruszeń regulacji i metabolizmu neuroendokrynnego, które rozwijają się w wyniku wcześniejszych chorób, cech ciąży oraz wpływ na organizm niekorzystnych czynników środowiskowych. Wczesnej toksykozie ciąży najczęściej towarzyszą wymioty i ślinotok (ptyalizm).

Wymioty Jest to typowe dla około 50-60% kobiet w ciąży, jednak tylko 8-10% z nich wymaga leczenia szpitalnego. Pojawienie się wymiotów wiąże się z brakiem równowagi hormonalnej. Początek wymiotów tymczasowo odpowiada szczytowej produkcji ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Przy wymiotach kobiet w ciąży aktywność endokrynologiczna kory nadnerczy może zmieniać się w kierunku zmniejszenia produkcji kortykosteroidów. Wymioty kobiet w ciąży mogą być również traktowane jako alergia organizmu, gdy cząsteczki trofoblastu dostają się do krwiobiegu matki. Wymioty są najbardziej widoczne w ciążach mnogich i zaśniadach groniastych.

Istnieją III stopnie nasilenia wymiotów kobiet w ciąży.

I. Stopień łagodny charakteryzuje się wymiotami do 5 razy dziennie, przy czym stan kobiety w ciąży nie jest zaburzony, wymioty mogą wiązać się z przyjmowaniem pokarmu lub nieprzyjemnym zapachem lub pojawiać się na czczo.

II. Umiarkowanemu nasileniu towarzyszą wymioty do 10-12 razy dziennie, objawy zatrucia, osłabienie, utrata masy ciała i zmniejszona diureza.

III. Ciężkie (niekontrolowane lub nadmierne wymioty) charakteryzują się powtarzającymi się wymiotami (do 20 lub więcej razy dziennie), prowadzącymi do szybkiej utraty wagi, wyczerpania, zmian metabolicznych i dysfunkcji ważnych narządów. Ciężkie wymioty charakteryzują się silnym osłabieniem, pobudzeniem lub apatią, stanem podgorączkowym, tachykardią, obniżeniem ciśnienia krwi, pojawieniem się w moczu acetonu, białka i cylindrów. Często przy ciężkich wymiotach pojawia się żółtaczka, w rzadkich przypadkach rozwija się toksyczna dystrofia wątroby.

Leczenie wymiotów ciężarnych I stopnia nasilenia odbywa się w warunkach ambulatoryjnych z kontrolą dynamiki przyrostu masy ciała kobiety w ciąży i regularnymi badaniami moczu na aceton. Zalecana jest dieta z częstymi, ułamkowymi posiłkami, płukaniem jamy ustnej środkami ściągającymi, zaleca się częste spacery na świeżym powietrzu i zaleca się akupunkturę.

Leczenie wymiotów kobiet w ciąży II i III nasilenia odbywa się w szpitalu. Zalecane jest kompleksowe leczenie, którego celem jest normalizacja funkcji ośrodkowego układu nerwowego, przywrócenie utraty składników odżywczych i płynów, prawidłowa równowaga elektrolitów i równowaga kwasowo-zasadowa. Przerwanie ciąży wykonuje się w przypadku niepowodzenia leczenia, z utrzymującą się podgorączkową temperaturą ciała, ciężkim tachykardią, postępującą utratą masy ciała, białkomoczem, cylindrycznurią, acetonurią, żółtaczką.

Nadmierne ślinienie często występuje z wymiotami kobiet w ciąży, ale czasami może mieć postać samodzielnej postaci wczesnej zatrucia kobiet w ciąży. Przy silnym ślinieniu utrata śliny na dzień może osiągnąć 1 litr lub więcej. Obfite wydzielanie śliny działa depresyjnie na psychikę kobiety w ciąży, prowadzi do odwodnienia, hipoproteinemii, zaburzeń snu, utraty apetytu i masy ciała. Czasami dochodzi do maceracji skóry i błon śluzowych ust. Leczenie nadmiernego ślinienia się wskazane jest w klinice. W tym przypadku stosuje się atropinę i miejscowy napar z ziół ściągających i antyseptycznych (kora dębu, rumianek, szałwia). Ciężka hipoproteinemia jest wskazaniem do przetoczenia osocza. Hipnoza i akupunktura są stosowane jako metody pomocnicze.

Szczególną postacią wczesnego stanu przedrzucawkowego jest żółtaczka spowodowana cholestazą (cholestatyczne zapalenie wątroby). Ta forma zatrucia występuje rzadko, z reguły występuje na początku drugiego trymestru ciąży i postępuje wraz ze wzrostem czasu jej trwania. Charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem wątroby, któremu często towarzyszy świąd skóry, wzrost poziomu cholesterolu oraz aktywność fosfatazy alkalicznej we krwi przy prawidłowej aktywności aminotransferazy alaninowej. Ta postać stanu przedrzucawkowego jest często powikłana przedwczesnym przerwaniem ciąży, krwawieniem podczas porodu i powstawaniem wad rozwojowych płodu. Po przerwaniu ciąży żółtaczka znika, ale może nawracać w kolejnych ciążach. Diagnozę różnicową przeprowadza się z żółtaczką, która wystąpiła w czasie ciąży z powodu wirusowego zapalenia wątroby, kamicy żółciowej, zatrucia organizmu, niedokrwistości hemolitycznej. Leczenie odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia zapalenia wątroby. Przepisuje się dietę, witaminy, glukozę, preparaty białkowe itp. Biorąc pod uwagę niezwykle poważne znaczenie uszkodzenia wątroby w czasie ciąży, przede wszystkim dla kobiety, często podnoszona jest kwestia jej przedwczesnego przerwania.

Wczesne zatrucie kobiet w ciąży może również objawiać się w niektórych postaciach dermatozy. Najczęstszym jest świąd. Może pojawić się na początku i pod koniec ciąży, może mieć charakter miejscowy i ograniczać się do sromu lub rozprzestrzeniać się po całym ciele. Swędzenie może być wyraźne i stałe, co pogarsza samopoczucie i nastrój kobiety w ciąży. Być może pojawienie się bezsenności, drażliwości. Przy tej formie zatrucia konieczne jest wykluczenie chorób, którym towarzyszy świąd. Konieczne jest wykluczenie cukrzycy, grzybiczych i pasożytniczych zmian skórnych, rzęsistkowicy, inwazji robaków, reakcji alergicznej itp. Leczenie ogranicza się do wyznaczenia środków regulujących funkcje układu nerwowego, środków odczulających i promieniowania UV.

Czasami dermatoza objawia się egzemą, opryszczką, liszajem opryszczkowatym. W przypadku liszajca opryszczkowego prawdopodobieństwo śmiertelności okołoporodowej jest wysokie. Te dermatozy leczy się w taki sam sposób, jak w przypadku braku ciąży.

Tężyczka jest jedną z rzadkich form zatrucia ciążowego. Jego przyczyną jest naruszenie metabolizmu wapnia u kobiet w ciąży. Przejawem tej postaci zatrucia jest występowanie skurczów mięśni kończyn górnych i dolnych, twarzy. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia objawów niedoczynności przytarczyc w związku z ciążą. W leczeniu tej postaci zatrucia stosuje się preparaty wapniowe. Jeszcze rzadszą postacią wczesnej zatrucia kobiet w ciąży jest astma oskrzelowa. Należy ją odróżnić od zaostrzenia wcześniej istniejącej astmy oskrzelowej. Leczenie obejmuje wyznaczenie preparatów wapnia, środków uspokajających, kompleksu witamin, ogólnego UVI.

Kobiety w ciąży, które przeszły wczesną toksykozę, wymagają starannego monitorowania ambulatoryjnego, ponieważ często później rozwija się u nich późna toksykoza.

Późna zatrucie kobiet w ciąży

Toksykoza, która rozwija się po 20. tygodniu ciąży, nazywa się późna lub zatrucie drugiej połowy ciąży. W latach dziewięćdziesiątych termin ten został zastąpiony terminem „OPG-stan przedrzucawkowy” (obrzęk, białkomocz, nadciśnienie). OPG-stan przedrzucawkowy to zespół niewydolności wielonarządowej wynikającej z rozwoju ciąży. Przyczyny tej patologii nie zostały jeszcze wystarczająco wyjaśnione. Teoria immunologiczna wyjaśnia występowanie objawów stanu przedrzucawkowego OPG reakcją organizmu kobiety ciężarnej na antygeny płodowe. W takim przypadku dochodzi do tworzenia kompleksów autoimmunologicznych, które aktywują układ kininowy. Następnie pojawia się nadciśnienie tętnicze. Ponadto wzrasta hemokoagulacja, której towarzyszy odkładanie się fibryny, upośledzenie dopływu krwi do łożyska i narządów kobiety w ciąży. Teorię immunologiczną występowania stanu przedrzucawkowego OPG potwierdza wykrycie podśródbłonkowych złogów dopełniacza, immunoglobulin G i M w nerkach kobiety ciężarnej.

Uogólniony skurcz naczyń z następującym lub równoczesnym rozwojem hipowolemii jest ważny w rozwoju stanu przedrzucawkowego OPG. Według większości naukowców pierwotnym jest naruszenie krążenia maciczno-łożyskowego, po którym następuje skurcz naczyń obwodowych, w wyniku którego zmniejsza się objętość łożyska naczyniowego i dochodzi do hipowolemii.

V. N. Sterov i współautorzy uważają, że istnieją dwie główne przyczyny rozwoju stanu przedrzucawkowego OPG: niewydolność dyfuzyjno-perfuzyjna krążenia maciczno-łożyskowego i obecność patologii pozagenitalnej u kobiety w ciąży, przede wszystkim zaburzenia krążenia w nerkach. W obu przypadkach występuje syndrom niewydolności wielonarządowej z inną kliniką i konsekwencjami. Możliwe są mieszane formy OPG-gestozy, w których kilka systemów jest dotkniętych jednocześnie.

Ze wszystkich powodów rozwoju gestozy OPG dochodzi do naruszenia funkcji łożyska. Gwałtownie spada perfuzja maciczno-łożyskowa: przy donoszonej ciąży fizjologicznej wynosi 162 ml/min na 100 g tkanki łożyska, przy OPG-gestozie tylko 59 ml/min na 100 g tkanki łożyska. Wynika to głównie z obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i pogorszenia odpływu żylnego. Przy łagodnym przebiegu OPG-gestozy zaburzenia perfuzji są eliminowane przez zwiększoną aktywność serca kobiety w ciąży i wzrost ciśnienia krwi. Wraz ze wzrostem objawów stanu przedrzucawkowego OPG w ciele matki rozwija się niedotlenienie i kwasica. Prowadzą do ciągłego spadku perfuzji maciczno-łożyskowej, co może mieć konsekwencje takie jak niedotlenienie, niedożywienie i śmierć płodu. Otyłość, ciąże mnogie, wielowodzie, stres, stres fizyczny to dodatkowe czynniki przyczyniające się do nasilenia zaburzeń perfuzji maciczno-łożyskowej. W pozycji kobiety leżącej na plecach macica naciska na żyłę główną dolną, co zaburza perfuzję. Zaburzenia naczyniowe wynikające z rozwoju OPG-gestozy zaburzają zdolność dyfuzyjną łożyska. Proces ten jest również wzmacniany przez aktywację peroksydacji lipidów. Produkty niepełnego rozkładu tłuszczów powodują uszkodzenie błon komórkowych, co prowadzi do gwałtownego pogorszenia wymiany gazowej, zakłócenia bariery, filtracji i oczyszczania, funkcji endokrynnych, immunologicznych i metabolicznych łożyska, w których obszary zakrzepicy, niedokrwienia, zaczynają tworzyć się krwotoki i obrzęki. W wyniku tych zmian w łożysku potrzeby płodu nie są w pełni zaspokojone, a jego rozwój jest opóźniony. W łożysku zmniejsza się synteza estrogenów i progesteronu, które przyczyniają się do prawidłowego rozwoju ciąży. Zasadniczo naruszenia funkcji perfuzji i dyfuzji są ze sobą powiązane. Wyrażona niewydolność perfuzyjno-dyfuzyjna łożyska w ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego OPG V. N. Sterov i współautorzy wzywają zespół łożyska szokowego.

Częstszy jest rozwój OPG-gestozy podczas porodów powtarzanych, jeśli objawy jej obserwowano w poprzednich ciążach, a także u kobiet z chorobami układu moczowego, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

Obraz kliniczny i diagnoza. Objawy kliniczne gestozy OPG są następujące: znaczny wzrost masy ciała, pojawienie się obrzęków, białkomocz, podwyższone ciśnienie krwi, drgawki i śpiączka.

Stan przedrzucawkowy OPG objawia się w czterech postaciach klinicznych. Są to obrzęk, nefropatia, stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Obrzęk kobiety w ciąży wyrażają się pojawieniem się wyraźnego uporczywego obrzęku przy braku białkomoczu i normalnego ciśnienia krwi. Początkowo obrzęk może być ukryty (pozytywny objaw pierścienia, test McClure-Aldrich), występuje nadmierny przyrost masy ciała. Ponadto widoczny obrzęk kończyn dolnych, sromu, tułowia, kończyn górnych i twarzy. Ogólny stan kobiety w ciąży zwykle nie cierpi. Ciąża w większości przypadków kończy się terminową dostawą. Czasami rozwija się nefropatia kobiet w ciąży.

Nefropatia kobiety w ciąży to trzy główne objawy: białkomocz, obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi.

Przydziel III nasilenie nefropatii.

I. Obrzęk kończyn dolnych, ciśnienie krwi do 150-90 mm Hg. Art., białkomocz do 1 g / l - I stopień.

II. Obrzęk kończyn dolnych i przedniej ściany brzucha, ciśnienie krwi do 170/100 mm Hg. Art., białkomocz do 3 g / l - II stopień.

III. Ciężki obrzęk kończyn dolnych, przedniej ściany brzucha i twarzy, ciśnienie krwi powyżej 170/100 mm Hg. Art., białkomocz ponad 3 g / l - III stopień. Początek stanu przedrzucawkowego i rzucawkowego może wystąpić przy II, a nawet I stopniu zaawansowania nefropatii.

Przepisując leczenie nefropatii u kobiet w ciąży, należy również wziąć pod uwagę stopień upośledzenia stanu układu sercowo-naczyniowego, moczowego, nerek i wątroby. Nasilenie nefropatii charakteryzuje się wzrostem rozkurczu i spadkiem ciśnienia tętna, a także asymetrią ciśnienia krwi. Dalszy rozwój stanu przedrzucawkowego prowadzi do wzrostu zaburzeń hemodynamicznych: zmniejsza się objętość krwi krążącej, spada ośrodkowe i obwodowe ciśnienie żylne, zmniejsza się wartość rzutu serca, wzrasta obwodowy opór naczyniowy, wzrastają zmiany metaboliczne w mięśniu sercowym. Aby dokładnie określić stopień białkomoczu, określa się dzienne wydalanie białka w moczu. Zwiększa się wraz z postępem stanu przedrzucawkowego iw ciężkiej nefropatii przekracza 3 g. W badaniu według Zimnitsky'ego można założyć naruszenie funkcji koncentracji nerek ze stabilnej hipoizostenurii (ciężar właściwy moczu - 1010-1015). Wraz z pogorszeniem stanu przedrzucawkowego zmniejsza się diureza, zmniejsza się funkcja wydalania azotu przez nerki (zawartość mocznika we krwi osiąga 7,5 mmol / l lub więcej).

Jednocześnie następuje zmniejszenie ilości białka w osoczu krwi (do 60 g / l lub mniej). Rozwój hipoproteinemii wiąże się z kilkoma przyczynami, jednym z nich jest naruszenie funkcji białkootwórczych i antytoksycznych wątroby oraz spadek ciśnienia koloidowo-onkotycznego osocza krwi. Przyczyną hipoproteinemii może być również zwiększenie przepuszczalności ściany naczynia, aw konsekwencji pojawienie się białka w przestrzeni pozakomórkowej. Im cięższa gestoza, tym niższa zawartość białka w osoczu krwi. O nasileniu stanu przedrzucawkowego świadczy jego wczesny początek i przedłużony przebieg, a także ciężka małopłytkowość i niedożywienie płodu. W ciężkiej nefropatii istnieje duże prawdopodobieństwo przedwczesnego oderwania łożyska, przedwczesnego porodu, wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Nefropatia może prowadzić do stanu przedrzucawkowego i rzucawki.

Stan przedrzucawkowy. Charakteryzuje się objawami związanymi z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego. w zależności od rodzaju encefalopatii nadciśnieniowej (udar naczyniowo-mózgowy, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu). Obserwuje się podniecenie pacjentów, rzadziej senność. Na tle wysokiego ciśnienia krwi kobieta odczuwa bóle głowy, zawroty głowy i niewyraźne widzenie (migoczące plamki przed oczami). Odnotowano zjawiska angiopatii nadciśnieniowej siatkówki. Niektóre kobiety w ciąży odczuwają ból w okolicy nadbrzusza, nudności i wymioty. W tej chwili możliwe są krwotoki w mózgu i innych ważnych narządach. Czasami dochodzi do przedwczesnego porodu, przedwczesnego odklejenia się łożyska i śmierci płodu. W miarę nasilania się objawów klinicznych gestozy, krążenie mózgowe ulega zakłóceniu. W rezultacie pojawia się konwulsyjna gotowość, pojawia się rzucawka - drgawki i utrata przytomności.

Rzucawka występuje najczęściej na tle stanu przedrzucawkowego lub nefropatii. Charakteryzuje się drgawkami i utratą przytomności. Napad w rzucawce może mieć nagły początek, ale w większości przypadków poprzedzają go objawy stanu przedrzucawkowego. Rozwija się w określonej kolejności.

Pierwszy etap trwa 20-30 sekund. W tym czasie odnotowuje się małe skurcze włókniste mięśni twarzy, które następnie przechodzą do kończyn górnych.

Drugi etap trwa 15-25 s. Charakteryzuje się pojawieniem się drgawek tonicznych wszystkich mięśni szkieletowych, podczas gdy dochodzi do naruszenia lub całkowitego ustania oddychania, sinicy twarzy, rozszerzonych źrenic, utraty przytomności.

Na początku trzeciego etapu, trwającego 1-1,5 minuty, drgawki toniczne zamieniają się w drgawki kloniczne mięśni tułowia, a następnie kończyn górnych i dolnych. Oddech staje się nieregularny, chrapliwy, pieniący się w ustach, poplamiony krwią od przygryzienia języka.

Czwarty etap charakteryzuje się tym, że po ustaniu napadów pacjent zapada w śpiączkę (zwykle trwa nie dłużej niż 1 godzinę, czasem kilka godzin lub nawet dni). Świadomość powraca stopniowo, odnotowuje się amnezję, pacjent martwi się bólem głowy, zmęczeniem. Czasami śpiączka utrzymuje się aż do nowego ataku. Napad drgawkowy może być pojedynczy lub może występować seria napadów do kilkudziesięciu, powtarzających się w krótkich odstępach czasu (stan rzucawkowy). Im więcej było napadów, im częściej występowały, im dłuższy okres śpiączki chorego, tym cięższa rzucawka i gorsze rokowanie. Może wystąpić nagła utrata przytomności, której nie towarzyszą drgawki. Powikłania rzucawki obejmują rozwój niewydolności serca, obrzęku płuc, ostrej niewydolności oddechowej, zachłystowego zapalenia płuc. Występuje również uszkodzenie mózgu w postaci obrzęku, niedokrwienia, zakrzepicy, krwotoku. Być może rozwój odwarstwienia siatkówki, ostrej postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności wątroby i nerek. W przypadku rzucawki przedwczesne oderwanie łożyska, przerwanie ciąży nie jest wykluczone. Podczas zatrzymania oddechu może dojść do śmierci płodu z powodu niedotlenienia.

Terapia stanu przedrzucawkowego zależy od jego nasilenia. Leczenie opuchlizny ciąży opiera się na diecie. Ogranicz spożycie płynów do 700-800 ml, a soli do 3-5 g dziennie. Diety stosuje się w postaci rozładowywania dni jabłek lub twarogu nie częściej niż raz w tygodniu. W przypadku nefropatii u kobiet w ciąży dodatkowo przepisywane są środki uspokajające (nalewka z serdecznika, Relanium (2,0 ml domięśniowo), fenobarbital (0,05 w nocy)), środki odczulające (difenhydramina 0,1 2 razy dziennie). Leki przeciwnadciśnieniowe stosuje się z uwzględnieniem indywidualnej wrażliwości i pod regularną kontrolą A / D (2,4% eufillin - 10,0 ml domięśniowo, no-shpa - 2,0 ml domięśniowo, klonidyna - 0,000075 każda, 25% siarczan magnezu - 5,0-10,0 ml domięśniowo) . W celu normalizacji przepuszczalności ściany naczyniowej przepisuje się askorutin - 1 tabletkę 3 razy dziennie, glukonian wapnia - 0,5, 5% kwas askorbinowy - 2,0 ml dożylnie.

Dobry efekt ma refleksoterapia, elektrotrankwilizacja.

Hipowolemię koryguje się za pomocą terapii infuzyjnej (10-20% albuminy - 100,0 ml dożylnie, hemodez - 400,0 ml dożylnie). Aby przywrócić metabolizm wodno-solny, stosuje się leki moczopędne w postaci ziół (wywar z liści mącznicy lekarskiej), veroshpiron - 1 tabletkę 2-3 razy dziennie, lasix - 40 mg dożylnie. Metionina, kwas foliowy, asparcam służą do normalizacji metabolizmu. W celach profilaktycznych i terapeutycznych, w przypadku niedotlenienia wewnątrzmacicznego i hipotrofii płodu, przepisywane są leki nootropowe - piracetam - 5,0 ml dożylnie, ambroben, hormony, tokolityki. Aby poprawić właściwości reologiczne i krzepnięcia krwi, przepisuje się środki przeciwpłytkowe: kuranty 1 tabletkę 2-3 razy dziennie, a także reopoliglyukin - 400,0 ml dożylnie, trental - 2,0 ml dożylnie, przeciwutleniacze (witamina E - 200 mg 1 raz, Essentiale - 1 kapsułka 3 razy dziennie).

Immunomodulator Derinat podaje się w postaci 10,0 ml 0,25% roztworu, 1 kroplę do nosa do 8 razy dziennie przez 3-5 dni lub 5,0 ml 1,5% roztworu domięśniowo od 3 do 5 -8 iniekcji .

Terapia stanu przedrzucawkowego i rzucawkowego wymaga specjalnego podejścia.

Podstawowe zasady zostały opracowane przez V. V. Stroganowa.

1. Stworzenie schematu medycznego i ochronnego obejmującego odpoczynek, sen i odpoczynek.

2. Prowadzenie działań mających na celu normalizację funkcji najważniejszych narządów.

3. Stosowanie leków w celu wyeliminowania głównych objawów rzucawki.

4. Szybka i delikatna dostawa.

Wszystkie czynności wykonywane są na oddziale intensywnej terapii przez lekarza położnika-ginekologa wraz z anestezjologiem-resuscytatorem. Wszystkie manipulacje (zastrzyki, pomiar ciśnienia krwi, cewnikowanie, badanie pochwy) wykonuje się w znieczuleniu.

Za bezwzględne wskazania do wentylacji mechanicznej uznaje się stan rzucawkowy, rzucawkę w połączeniu z dużą utratą krwi, rozwój objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej, śpiączkę rzucawkową. W takich przypadkach konieczne jest przepisanie glikokortykosteroidów: hemibursztynianu hydrokortyzonu (500-800 mg dziennie) lub hemibursztynianu prednizolonu (90-150 mg dziennie) ze stopniowym zmniejszaniem dawki. Sztuczną wentylację płuc przeprowadza się w trybie hiperwentylacji, aż bez leczenia przeciwdrgawkowego nie ma gotowości konwulsyjnej przez 2-3 dni, pacjent jest w kontakcie, ciśnienie krwi stabilizuje się, nie ma powikłań ze strony układu oddechowego. Aby zapobiec wystąpieniu i rozwojowi ostrej niewydolności nerek i nerkowo-wątrobowej, chorób zapalno-septycznych, utrata krwi jest obowiązkowa podczas porodu (z cięciem cesarskim - we wczesnym okresie poporodowym). Ponadto wskazane jest prowadzenie aktywnej antybiotykoterapii. W niewydolności nerek i wątroby przeprowadza się pozaustrojowe metody detoksykacji (hemodializa, hemosorpcja, plazmafereza), hemoultrafiltracja. Poród o czasie i zastosowanie złożonych efektów terapeutycznych może zmniejszyć śmiertelność w rzucawce.

Prognoza zależy od ciężkości gestozy OPG. Rokowanie może być bardzo wątpliwe w przypadku rzucawki, zwłaszcza w przypadku rozwoju śpiączki rzucawkowej na tle obrzęku mózgu, pojawienia się niedokrwienia i krwotoków mózgowych. Śmiertelność w śpiączce rzucawkowej może wynosić 50%.

profilaktyka polega na wczesnym wykrywaniu chorób różnych narządów i układów, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego, moczowego i hormonalnego przed ciążą, terminowym leczeniu i dokładnym monitorowaniu kobiety ciężarnej z powyższymi chorobami przez cały okres ciąży. Na szczególną uwagę zasługują kobiety zagrożone stanem przedrzucawkowym OPG w warunkach ambulatoryjnych. Położnik-ginekolog powinien badać te pacjentki co najmniej raz na 1 tygodnie w pierwszej połowie ciąży i raz w tygodniu w drugiej połowie.

Jednym z ważnych środków zapobiegawczych jest szybkie wykrywanie i leczenie pretoksykozy. Charakteryzuje się takimi cechami jak asymetria ciśnienia krwi w ramionach (różnica 10 mm Hg lub więcej w pozycji siedzącej), ciśnienie tętna 30 mm Hg. Sztuka. i mniej, zmniejszenie gęstości onkotycznej moczu, zmniejszenie dobowej diurezy do 900 ml, niewielki białkomocz i nadmierny przyrost masy ciała.

Wykład nr 18. Krwawienie z macicy podczas ciąży

Najczęstszą przyczyną krwawienia z dróg rodnych w czasie ciąży jest jego przedwczesne przerwanie – poronienie samoistne (abortus spontaniczne) lub poronienie sztuczne (abortus artificialis).

Przedwczesne przerwanie ciąży

Aborcja (abortus - „poronienie”) - przerwanie ciąży w ciągu pierwszych 28 tygodni. Przerwanie ciąży po 28. tygodniu (do 38. tygodnia) nazywane jest porodem przedwczesnym (partus praematurus).

Spontaniczna aborcja. Jest to najczęstsza patologia położnicza, występująca częściej w 3 miesiącu ciąży u około 2-8% kobiet w ciąży. Przyczyny samoistnej aborcji są dość złożone i niejednoznaczne. Poronienie może być skutkiem nie jednej, ale kilku przyczyn (zaburzenia endokrynologiczne, niedorozwój macicy, konsekwencje chorób zapalnych, infekcje itp.), działających jednocześnie lub sekwencyjnie. Najczęstszą przyczyną poronień samoistnych są zaburzenia w rozwoju układu rozrodczego oraz różnorodne dysfunkcje układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Upośledzenie funkcji jajników prowadzące do poronienia może wystąpić na skutek wywołanych poronień, chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych i dysfunkcji gruczołów dokrewnych. Powikłania powstałe w związku z indukowanymi aborcjami prowadzą do poronienia: uraz warstwy podstawnej endometrium, cieśni i szyjki macicy. Choroby zakaźne w ostrej postaci (grypa, odra, różyczka, szkarlatyna, zakaźne zapalenie wątroby itp.) Często prowadzą do przerwania ciąży. Jedną z przyczyn poronień (samoistnych poronień i przedwczesnych porodów) jest niewydolność cieśniowo-szyjkowa o charakterze organicznym (uraz podczas aborcji, poród patologiczny). Rzadziej obserwuje się funkcjonalną niewydolność cieśniowo-szyjną związaną z zaburzeniami endokrynologicznymi. Często przyczyną poronień są wady rozwojowe macicy, nowotwory narządów płciowych (mięśniaki macicy, torbiele jajników) o odpowiedniej wielkości i lokalizacji, a także współistniejące zaburzenia neuroendokrynne i inne. Przewlekłe zatrucie (nikotyna, benzyna, ołów, rtęć, związki aniliny itp.) często prowadzi do śmierci płodu i poronienia.

Klinika i kurs. Podczas aborcji zapłodnione jajo stopniowo odkleja się od ścian macicy, czemu towarzyszy uszkodzenie naczyń doczesnej. W tym przypadku pojawia się krwawienie, którego nasilenie zależy od stopnia oderwania komórki jajowej i średnicy uszkodzonych naczyń. Pod wpływem aktywności skurczowej mięśniówki macicy złuszczone zapłodnione jajo jest wydalane z jamy macicy, rzadziej w całości, częściej w częściach. Skurcze macicy, sprzyjające wydalenie zapłodnionego jaja, są odczuwane jako ból skurczowy. Wyróżnia się następujące etapy aborcji: aborcja zagrożona, aborcja rozpoczęta, aborcja trwająca, aborcja niepełna, aborcja całkowita, aborcja opóźniona (nieudana).

Lekkie bóle ciągnące, uczucie ciężkości w podbrzuszu przy braku krwawienia wskazują na groźbę aborcji. Wielkość macicy odpowiada wiekowi ciążowemu. System zewnętrzny jest zamknięty. Rozpoczęta aborcja charakteryzuje się pojawieniem się bólów skurczowych i niewielkim krwawieniem z powodu oderwania się części jaja płodowego od ściany macicy. Wielkość macicy odpowiada wiekowi ciążowemu, kanał szyjki macicy jest zamknięty. W przypadku groźnej i rozpoczynającej się aborcji można utrzymać ciążę.

Aborcja w trakcie charakteryzuje się tym, że skurcze nasilają się i stają się bolesne, zwiększa się krwawienie. Szyjka macicy skraca się, kanał szyjki macicy otwiera się, jajo płodowe, złuszczone ze ścian macicy, zostaje z niej wypchnięte. Krwawienie staje się poważne i często osiąga alarmujący stopień. Zachowanie ciąży jest niemożliwe, jajo płodowe jest usuwane w trybie pilnym.

Niepełna aborcja charakteryzuje się tym, że nie całe jajo płodowe zostaje wydalone z macicy, ale odchodzi tylko płód i część błon. Pozostałe części komórki jajowej przeszkadzają w dobrym skurczu macicy. Kanał szyjki macicy jest nieco otwarty, wielkość macicy jest mniejsza niż wiek ciążowy. Krwawienie trwa i może być bardzo ciężkie.

Całkowite poronienie we wczesnej ciąży jest znacznie rzadsze niż w późniejszych okresach. Przy całkowitej aborcji żadne elementy jaja płodowego nie pozostają w macicy, kurczy się, kanał szyjki macicy zamyka się, a krwawienie ustaje.

Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia pozwalają w 80-90% przypadków wykryć przyczynę przedwczesnego przerwania ciąży i przepisać odpowiednią terapię, która pomoże utrzymać ciążę.

Obecnie w leczeniu groźnej aborcji stosuje się złożony efekt etiotropowy, patogenetyczny i objawowy.

W tym celu przeprowadza się terapię uspokajającą, która pomaga zmniejszyć pobudliwość emocjonalną, złagodzić niepokój i niepokój u kobiety w ciąży. Powołanie środków przeciwskurczowych i tokolitycznych powoduje zmniejszenie kurczliwości macicy. Środki przeciwpłytkowe, angioprotektory, antykoagulanty przyczyniają się do normalizacji mikrokrążenia i właściwości reologicznych krwi. Przy niedostatecznej funkcji ciałka żółtego i produkcji progesteronu przeprowadza się terapię zastępczą analogami progesteronu. Hormony glukokortykoidowe są przepisywane na zaburzenia autoimmunologiczne i hiperandrogenizm. Leki przeciwdrobnoustrojowe i immunostymulujące są wskazane, gdy zachodzą procesy zakaźne.

Zastosowanie złożonych metod terapii pomaga zmniejszyć kurczliwość macicy i normalizować zaburzenia krążenia maciczno-łożyskowego. Jednocześnie kobiety te stanowią pewien procent grupy ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności płodowo-łożyskowej, prawdopodobnie przedwczesnego porodu i przedwczesnego odwarstwienia normalnie zlokalizowanego łożyska.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym. Krwawienie z kanału rodnego, które pojawia się w ciągu pierwszych 4 godzin po porodzie, nazywane jest wczesnym krwawieniem poporodowym.

Krwawienie po porodzie może być spowodowane różnymi przyczynami:

1) zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

2) niedociśnienie lub atonia macicy;

3) pęknięcie tkanek miękkich kanału rodnego;

4) dysfunkcja układu krzepnięcia krwi (hipo- i afibrynogenemia).

Niedociśnienie macicy - Jest to stan patologiczny charakteryzujący się gwałtownym spadkiem napięcia i kurczliwości macicy. W wyniku prowadzonych działań i terapii lekami stymulującymi czynność skurczową macicy dochodzi do zmniejszenia mięśniówki macicy, ale często siła reakcji skurczowej jest nieadekwatna do siły efektu.

Atonia macicy - jest to potężna komplikacja, która może towarzyszyć porodowi. Jednocześnie leki i bieżące czynności nie mają żadnego wpływu na macicę. Stan aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy jest uważany za paraliż. Atonia macicy występuje bardzo rzadko, ale powoduje obfite krwawienie.

Przyczyny krwawienie hipotoniczne i atoniczne są zróżnicowane:

1) naruszenie neurohumoralnej regulacji funkcji skurczowej mięśni macicy w wyniku wyczerpania sił organizmu połogu, a zwłaszcza układu nerwowego podczas długotrwałego i skomplikowanego porodu;

2) ciężkie postacie stanu przedrzucawkowego (nefropatia, rzucawka), nadciśnienie;

3) cechy anatomiczne macicy: infantylizm i wady rozwojowe macicy (macica podwójna, dwurożna), guzy (mięśniaki) macicy, blizny pooperacyjne na macicy, rozległe zmiany zapalne i zwyrodnieniowe po przebytych chorobach zapalnych lub aborcjach;

4) funkcjonalna niższość macicy, długotrwałe nadmierne rozciąganie macicy z wielowodziem, ciąże mnogie, duże płody;

5) szybkiemu opróżnianiu macicy podczas porodu operacyjnego, zwłaszcza po zastosowaniu kleszczy położniczych, często towarzyszy krwawienie hipotoniczne, ponieważ macica nie ma czasu na skurcz z powodu szybko zmieniających się warunków;

6) prezentacja i niskie przyleganie łożyska, zwłaszcza w obecności rozległego obszaru łożyska;

7) procesy adhezyjne w jamie brzusznej, zwłaszcza zrosty macicy z sąsiednimi narządami, zakłócają normalną aktywność skurczową mięśni macicy.

Przyczyną krwawienia hipo- i atonicznego może być kombinacja kilku przyczyn.

Klinika. Wiodącym objawem krwawienia hipotonicznego jest masywne krwawienie z macicy w okresie poporodowym. Ponadto objawy rozwijają się z powodu zaburzeń hemodynamicznych i ostrej niedokrwistości. Pojawia się obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego.

Stan kobiety w tych przypadkach wynika z masywności i czasu trwania krwawienia. Fizjologiczna utrata krwi podczas porodu nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (ale nie więcej niż 450 ml). U kobiet z anemią, stanem przedrzucawkowym, chorobami układu sercowo-naczyniowego nawet niewielkie przekroczenie fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować ciężki obraz kliniczny.

Nasilenie objawów klinicznych zależy od intensywności krwawienia. Przy znacznej utracie krwi (1000 ml lub więcej), która występuje przez długi czas, objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone niż przy szybkiej utracie krwi, nawet w mniejszej objętości, kiedy zapaść może rozwijać się szybciej i następuje śmierć.

diagnostyka. Rozpoznanie niedociśnienia tętniczego stawia się na podstawie istniejącego krwawienia z macicy i danych z jego obiektywnego badania. W przypadku niedociśnienia macicy patologiczne krwawienie jest nieregularne. Krew uwalniana jest porcjami, często w postaci skrzepów. Macica jest zwiotczała, rzadko się kurczy, skurcze są rzadkie i krótkotrwałe. Macica powiększa się z powodu nagromadzonych w niej skrzepów krwi; w niektórych przypadkach jest słabo odgraniczona przez przednią ścianę jamy brzusznej. Podczas masażu zewnętrznego kurczy się, a następnie ponownie rozluźnia, a krwawienie trwa.

W przypadku atonii macica całkowicie traci ton i kurczliwość, nie reaguje na bodźce mechaniczne i farmakologiczne. Macica jest zwiotczała, słabo wyczuwalna przez ścianę brzucha. Krew wypływa szerokim strumieniem lub jest uwalniana w dużych skrzepach.

Konieczna jest diagnostyka różnicowa między krwawieniem hipotonicznym a urazowymi uszkodzeniami kanału rodnego. W przypadku uszkodzenia kanału rodnego kurczliwość macicy nie jest zaburzona, macica jest gęsta. Kontrola szyjki macicy i ścian pochwy w lusterkach, ręczne badanie ścian macicy wskazują na obecność lub brak pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego.

W przypadku hipo- i afibrynemii macica jest zwykle w dobrej kondycji. Krew jest płynna, bez zakrzepów. Aby zdiagnozować hipo- i afibrynogenemię podczas krwawienia we wczesnym okresie poporodowym, można wykonać test rozpuszczania skrzepów krwi. Aby przeprowadzić badanie, od zdrowej rodzącej kobiety pobiera się 2 ml krwi z żyły w probówce. Po 2-3 minutach dochodzi do krzepnięcia krwi. W drugiej probówce umieszcza się taką samą ilość krwi z żyły pacjenta. W takim przypadku krew nie krzepnie. Jeśli wlejesz tę krew do pierwszej probówki, utworzony w niej skrzep zacznie się rozpuszczać.

Leczenie. W przypadku podejrzenia i wykrycia wady łożyska przeprowadza się ręczne badanie macicy i usuwa się resztki tkanki łożyska. Jednocześnie podaje się środki miotoniczne. W przypadku krwawienia hipotonicznego natychmiast podejmuje się szereg działań terapeutycznych mających na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi. Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, należy natychmiast rozpocząć leczenie chirurgiczne. Mogą one obejmować przecięcie i histerektomię. Wszystkie działania mające na celu zatrzymanie krwawienia mają na celu wzmocnienie kurczliwości macicy i są przeprowadzane w określonej kolejności:

1) opróżnienie pęcherza za pomocą cewnikowania;

2) wprowadzenie środków obkurczających macicę (1 ml oksytocyny dożylnie powoli);

3) zewnętrzny masaż macicy: dłonią prawej ręki przez przednią ścianę brzucha zakrywają dno macicy i wykonują lekkie koliste ruchy masujące. W takim przypadku macica staje się gęsta. Delikatnym naciskiem na dno macicy usuwa się z jej jamy skrzepy krwi, które zapobiegają skurczom. Masaż kontynuuje się, aż macica całkowicie się skurczy i krwawienie ustanie. Jeśli po masażu skurcz macicy nie występuje lub nie występuje całkowicie, a następnie macica ponownie się rozluźnia, przejdź do dalszych działań;

4) okład z lodu na podbrzuszu;

5) jeśli krwawienie nie ustało, wykonuje się manualne badanie macicy, masuje się ją pięścią. Zewnętrzne narządy płciowe i ręce lekarza są leczone środkami dezynfekcyjnymi i w znieczuleniu ogólnym jamę macicy, jej ściany są badane ręcznie w celu wykluczenia obecności urazu i zalegających resztek łożyska. Usuń istniejące skrzepy krwi, które zapobiegają skurczom macicy. Jeśli po tym skurcz macicy jest niewystarczający, masuje się ją pięścią. Pięść znajduje się w okolicy dna macicy, z drugiej strony przez przednią ścianę brzucha, wykonuje się lekki masaż macicy, ze wzrostem napięcia, macica szczelnie zakrywa pięść, krwawienie ustaje. Ręka jest ostrożnie usuwana z macicy. Szorstkie manipulacje z użyciem siły mogą prowadzić do wielu krwotoków w myometrium. Równocześnie z masażem macicy pięścią wstrzykuje się środki zmniejszające macicę (oksytocyna, prostaglandyny);

6) w celu wzmocnienia efektu zatrzymywania krwawienia, na tylną wargę szyjki macicy można nałożyć szew poprzeczny katgutu według V. A. Lositskaya;

7) wprowadzenie tamponu zwilżonego eterem do tylnego sklepienia pochwy.

Brak efektu wszystkich podjętych środków wskazuje na obecność krwawienia atonicznego, które wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Aby zachować macicę, jeśli pozwalają na to okoliczności, po otwarciu jamy brzusznej na tętnice maciczne i jajnikowe po obu stronach zakłada się ligaturę katgutu, odczekaj chwilę. W niektórych przypadkach prowadzi to do skurczu macicy (niedotlenienie mięśniówki macicy prowadzi do skurczu odruchowego), ustaje krwawienie, a macica zostaje zachowana. Jeśli tak się nie stanie, zwłaszcza jeśli występują oznaki koagulopatii, nie można zatrzymać krwawienia. W takiej sytuacji jedyną metodą ratowania życia połogu jest amputacja lub wycięcie macicy.

Wykład nr 19. Terapia wlewowo-transfuzyjna ostrej masywnej utraty krwi w położnictwie i ginekologii

Ostrą utratę krwi wynoszącą 30% lub więcej BCC w ciągu 1-2 godzin uważa się za masową i wymaga intensywnej terapii wlewowo-transfuzyjnej, ponieważ ochronne mechanizmy kompensacyjne organizmu są nie do utrzymania. Organizm reaguje na masywną utratę krwi reakcjami kompensacyjnymi, mającymi na celu zatrzymanie krwawienia i utrzymanie odpowiedniego poziomu krążenia krwi, zapewniając transport tlenu do ważnych narządów i układów. Przede wszystkim serce, płuca, mózg, wątroba, nerki są zaopatrywane w tlen. Aktywność gruczołów wydzielniczych przewodu pokarmowego jest stłumiona, stąd pojawia się szereg objawów: suchość w ustach, praktyczne zatrzymanie perystaltyki jelit, zmniejszenie oddawania moczu, zapadnięcie się naczyń skóry i mięśni (zwężenie naczyń obwodowych).

Wraz z wymienionymi reakcjami kompensacyjnymi następuje wzrost dopływu tlenu do tkanek i wzrost jego wykorzystania. Limfa, płyn śródmiąższowy, przemieszcza się do krwioobiegu, krew jest rozcieńczona - hemodylucja. Proces ten nie przebiega szybko, dlatego w pierwszych godzinach ostrej masywnej utraty krwi nie można ocenić jego nasilenia, koncentrując się na stężeniu hemoglobiny, które zmniejsza się podczas hemodylucji. Poziom hemoglobiny przez kilka godzin może pozostawać zbliżony do pierwotnego, pomimo obfitego krwawienia i silnej bladości skóry. Czerwone krwinki dostają się do krwiobiegu. Istnieje autotransfuzja składników krwi i maksymalna centralizacja krążenia krwi. W ten sposób tworzone są maksymalne możliwe warunki do zachowania transportu tlenu i jego zużycia przez tkanki.

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) towarzyszy wielu poważnym chorobom i stanom krytycznym, w tym masywnej utracie krwi. DIC charakteryzuje się dwiema fazami: nadkrzepliwością i hipokoagulacją. Patogenetycznie wynikają one z samoograniczenia powstawania skrzepliny, ponieważ wytrącona w skrzeplinie fibryna ulega rozkładowi enzymatycznemu, a produkty rozpadu (degradacji) fibryny (PDF) z kolei same mają właściwości fibrynolityczne. W związku z tym, przy masywnym tworzeniu skrzepliny w nadkrzepliwej fazie zespołu DIC, jeśli nie zostaną podjęte środki w celu wyeliminowania przyczyny masywnego tworzenia się skrzepliny lub proces nie zostanie zatrzymany przez podanie heparyny, wkrótce pojawi się duża ilość PDP we krwi, które aktywnie rozpuszczają rozsiane skrzepy krwi. W przeciwieństwie do czynników krzepnięcia i fibrynolizy, często dominuje fibrynoliza ze względu na wyczerpywanie się czynników krzepnięcia ze względu na fakt, że są one stosowane z dużą szybkością w powstałych skrzepach krwi. Występuje zwiększone rozproszone krwawienie. Rozwija się faza hipokoagulacyjna zespołu DIC. W takich przypadkach można przywrócić równowagę w układzie krzepnięcia, a patologiczne krwawienie można zatrzymać jedynie poprzez doraźną transfuzję koncentratów czynników krzepnięcia lub użycie dawcy świeżo mrożonego osocza.

Zespół hiperkoagulacji

Zespół hiperkoagulacji to stan zwiększonej gotowości układu krzepnięcia krwi na zakrzepicę wynikającą z aktywacji płytek w wyniku zatrucia, infekcji, uszkodzenia ściany naczynia, hipertrombocytozy i zwiększonej lepkości krwi. Zespół nadkrzepliwości, potajemnie występujący w czasie ciąży, w przypadku ostrego masywnego krwawienia, polega na wzmożonym tworzeniu się skrzepliny i jest wykrywany, podobnie jak zespół DIC, w badaniu koagulogramu. Utajony zespół nadkrzepliwości nie objawia się klinicznie, ale może wystąpić gwałtowna zakrzepica cewnika lub igły znajdującej się w żyle. Nasilenie objawów zespołu nadkrzepliwości nie zawsze zależy od objętości ostrej utraty krwi. Czasami nawet niewielka objętość ostrej utraty krwi (10-15% BCC) u kobiet ze zwiększoną krzepliwością krwi może prowadzić do rozwoju rozsianej zakrzepicy z szybkim przejściem do fazy hipokoagulacyjnej zespołu DIC. W ostrej, masywnej utracie krwi, związanej z uszkodzeniem naczyń, dochodzi do gwałtownej aktywacji głównego połączenia płytek krwi hemostazy, zmian w hemostazie osocza oraz w układzie fibrynolizy. Brak równowagi w tych systemach prowadzi do rozwoju zespołu DIC.

Faza hipokoagulacji zespołu DIC

Niskie ciśnienie wstrząsowe z reguły jest skutecznie hamowane przez wprowadzenie stosunkowo małych dawek roztworów koloidalnych (do 500 ml). Jeśli nie zostanie to zrobione w odpowiednim czasie, we krwi będzie dużo tromboplastyny ​​tkankowej, luźne skrzepy płytek krwi zamienią się w skrzepy fibryny, które ulegając rozpadowi enzymatycznemu doprowadzą do uwolnienia dużej masy PDP z aktywność trombolityczna we krwi. Przy takim błędnym kole rozwija się hipokoagulacyjny etap zespołu DIC. Jednocześnie na bladej skórze pojawiają się charakterystyczne nagromadzenia krwi żylnej, przypominające plamy zwłok. Górna granica ciśnienia krwi jest stale obniżana, tony serca stają się głuche, EKG może obniżać wysokość załamka T. Gdy w niektórych częściach oskrzelowego tonu oddechu określa się osłuchiwanie płuc. Na radiogramie widoczne są chmuropodobne symetryczne cienie - obrzęk śródmiąższowy z powodu zastoju erytrocytów. Często dochodzi do niewielkiego wzrostu wątroby.

Jakiś czas po zakończeniu porodu lub porodu operacyjnego przez cesarskie cięcie, z dróg rodnych wypływa niekrzepnąca krew. Zwykle w takiej sytuacji dokonuje się błędnej diagnozy atonicznego krwawienia z macicy. Przyczyną krwawienia w tej sytuacji nie jest słaba kurczliwość macicy, ale utrata napięcia wszystkich mięśni, w tym macicy, w wyniku koagulacji krwi we wszystkich małych naczyniach. Stan ten można skorygować poprzez natychmiastowe i szybkie przetoczenie (w ciągu 30 minut) co najmniej 1 l świeżo mrożonego osocza. Celem tej transfuzji jest szybkie i wysokiej jakości uzupełnienie zużytych czynników krzepnięcia osocza, przywrócenie płynności krwi. To nie poziom erytrocytów determinuje w tym czasie możliwość uniknięcia mikrozakrzepicy naczyń krwionośnych. Zrozumienie tego determinuje taktykę infuzji-transfuzji w celu uzupełnienia ostrej masywnej utraty krwi położniczej.

Biorąc pod uwagę możliwość negatywnych skutków przetoczenia dużej ilości świeżo mrożonego osocza, obecnie już we wczesnych stadiach utraty krwi, kompleks roztworu koloidalnego (najlepiej roztworu hydroetyloskrobi) i krystaloidów w stosunku Zamiast tego należy stosować odpowiednio 1 : 2 objętościowo. Ich wprowadzenie w odpowiedniej ilości szybko i niezawodnie przywraca parametry hemodynamiczne, a przede wszystkim średnie ciśnienie tętnicze. Jednocześnie poprawiają się właściwości reologiczne krwi, co zapewnia aktywniejsze mikrokrążenie w dotkniętych tkankach i narządach oraz przywrócenie zwiększonej przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych. W razie potrzeby wraz z roztworami koloidalnymi można stosować preparaty zawierające czynniki krzepnięcia krwi, a także świeżo mrożone osocze. Błędne rozpoznanie atonicznego krwawienia z macicy często skłania położników i ginekologów do wykonania operacji jamy brzusznej (usunięcie macicy), co jest niezwykle niebezpieczne w warunkach zespołu hipokoagulacji DIC, ponieważ towarzyszy jej wysoka śmiertelność. Często położnik-ginekolog jest zmuszony udać się na drugą operację, zakładając, że naczynie nadal gdzieś krwawi, ponieważ wkrótce po operacji w jamie brzusznej ponownie znajduje się płynna krew.

Należy pamiętać, że w fazie hipokoagulacji zespołu DIC krwawienie ma charakter ogólnoustrojowy w wyniku niedoboru w układzie hemostazy czynników osocza i płytek krwi. Krwawienie trwa z jamy macicy, ponieważ po usunięciu łożyska ma powierzchnię rany. Po wycięciu macicy szwy zakładane zarówno w jamie brzusznej, jak i na skórze krwawią. W takich okolicznościach błędem jest przetaczanie krwi pełnej i czerwonych krwinek. W zespole DIC naczynia włosowate pęcherzyków płucnych są ostro rozszerzone, wypełnione nagromadzeniem czerwonych krwinek, co prowadzi do upośledzenia dyfuzji tlenu w płucach. Natlenienie krwi ulega gwałtownemu zmniejszeniu, a przetoczenie masy erytrocytów prowadzi do jeszcze większego nagromadzenia erytrocytów w naczyniach włosowatych płuc i nie do poprawy utlenowania, ale do jego dalszego pogorszenia. Połóg w tym czasie ma ostrą bladość, nie z powodu utraty czerwonych krwinek, ale z powodu centralizacji krążenia krwi - skurcz i spustoszenie naczyń skóry, błon śluzowych, mięśni.

Nowoczesne technologie zapewniające opiekę w nagłych wypadkach infuzyjnych i transfuzyjnych w przypadku ostrej masywnej utraty krwi

Schemat prowadzenia intensywnej terapii infuzyjno-transfuzyjnej w ostrej masywnej utracie krwi.

1. Zapewnij odpowiedni dopływ tlenu.

2. Oceń najważniejsze parametry życiowe (tętno, wskaźniki ciśnienia krwi, częstość oddechów na minutę, adekwatność pacjenta) i na podstawie kombinacji tych wskaźników określ stopień i przybliżoną objętość utraty krwi.

Przydziel IV ciężkość ostrej masywnej utraty krwi.

I stopień nasilenia: utrata krwi < 750 ml; utrata krwi < 15% BCC (< 15% BCC); impuls < 100; BP (mm Hg) - norma; ciśnienie tętna (mm Hg) - normalne; częstość oddechów - 14-20; wydalanie moczu na godzinę > 30 ml/h; stan ośrodkowego układu nerwowego - łagodne pobudzenie.

II stopień nasilenia: objętość utraty krwi - 750-1500 ml; objętość utraty krwi wynosi 15-30% BCC; impuls > 100; BP (mm Hg) - norma; ciśnienie tętna (mm Hg) jest zmniejszone; częstość oddechów - 20-30; diureza godzinowa - 20-30 ml / h; stan ośrodkowego układu nerwowego - pobudzenie.

III stopień nasilenia: objętość utraty krwi - 2500-2000 ml; objętość utraty krwi wynosi 30-40% BCC; impuls > 120; BP (mm Hg. Art.) zmniejszone; ciśnienie tętna (mm Hg) jest zmniejszone; częstość oddechów - 30-40; diureza godzinowa - 5-15 ml / h; stan ośrodkowego układu nerwowego - letarg.

IV stopień ciężkości: objętość utraty krwi > 2000 ml; objętość utraty krwi > 40% BCC; puls > 140; BP (mm Hg. Art.) zmniejszone; ciśnienie tętna (mm Hg) jest zmniejszone; częstość oddechów > 40; brak diurezy godzinowej (ml / h); stan ośrodkowego układu nerwowego - precoma.

3. Zbadaj krew pod kątem przynależności do grupy za pomocą antygenów erytrocytów. Pobierz krew do ogólnej analizy klinicznej (Hb, Ht, erytrocyty, płytki krwi), do badania biochemicznego (kreatynina, elektrolity, białko całkowite), do koagulogramu (czas krzepnięcia, protrombina, APTT, fibrynogen, czas krzepnięcia).

4. Następnie przeprowadzić terapię zgodnie ze schematem 1 lub, jeśli szpital ma roztwór „Infucol HES” 6- lub 10%, zgodnie ze schematem nr 2.

Schemat nr 1. W zależności od wskazań cewnikować każdą dostępną żyłę i na podstawie zmierzonej lub oszacowanej utraty krwi rozpocząć wlew roztworu krystaloidów i koloidów. Szybkość transfuzji roztworów wynosi 100 ml/min, aż ciśnienie krwi ustabilizuje się na średnim poziomie. Oblicz sumę górnych i dolnych liczb i podziel przez 3. Wynik nie powinien być mniejszy niż 60. Cewnikuj pęcherz. W przypadku braku stabilizacji hemodynamiki kontynuować te same czynności, ale poprzez nakłucie i cewnikowanie innej żyły. Z utratą krwi 1500 ml (30% BCC) i bardziej odpowiednią transfuzją do 1500 ml świeżo mrożonego osocza bezbłędnie. Przy ciągłym krwawieniu, całkowitej utracie krwi powyżej 2 litrów, niestabilności parametrów hemodynamicznych, narastającej bladości spojówki i pojawieniu się przekrwienia, przystępują do transfuzji erytrocytów. Jeśli nie ma erytrocytów z jednej grupy, można zastosować erytrocyty 0 (I) Rh ujemne.

Schemat nr 2. Przy utracie do 30% BCC (1500 ml) dla utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej wymagane jest jedynie podanie roztworu Infucol HES (6- lub 10%) jednocześnie z przetoczeniem roztworów krystaloidów w stosunek 1: 2. Cewnikować pęcherz. W przypadku braku stabilizacji hemodynamiki z utratą 50% BCC (2500 ml) nakłuć i cewnikować inną dostępną żyłę i kontynuować przetaczanie roztworu Infucol HES (6- lub 10%) jednocześnie z wprowadzeniem roztworów krystaloidów do stosunek 1:2 i 250 ml mas erytrocytów. Przy utracie 75% BCC (3750 ml) należy kontynuować podawanie roztworu Infucol HES (6 lub 10%) jednocześnie z podawaniem roztworów krystaloidów 1:2 i preparatów czynnika krzepnięcia lub świeżo mrożonego osocza. Wzrost lepkości krwi i osocza oraz pojawienie się oznak agregacji erytrocytów jest oczywistym wskazaniem do wprowadzenia pierwotnej lub dodatkowej dawki roztworu Infucol HES. Lek zmniejsza skłonność erytrocytów do tworzenia agregatów, poprawia krążenie krwi w obszarach obwodowych w warunkach hipowolemii, przywraca mikrokrążenie i dostarczanie tlenu do tkanek i narządów.

Wykład nr 20. Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna to sytuacja, w której zapłodniona komórka jajowa zostaje wszczepiona i rozwija się poza jamą macicy. Dzieje się tak w większości przypadków w jajowodach, czasami w jajnikach lub w jamie brzusznej. Przyczyny ciąży pozamacicznej: przewlekłe zapalenie przydatków macicy, nieprawidłowości w rozwoju jajowodów, zrosty w obrębie miednicy z powodu endometriozy, zapalenie wyrostka robaczkowego, procesy zakaźne po porodzie lub aborcji, interwencje chirurgiczne na jajowodach, stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych , przyjmowanie minipils i zastrzyki medroksyprogesteronu, zaburzenia endokrynologiczne.

ciąża jajowodowa

W ciąży jajowodowej zapłodnione jajo jest wszczepiane w wyściółkę jajowodu. Jednocześnie w macicy zachodzą zmiany charakterystyczne dla prawidłowej ciąży we wczesnych stadiach. Szyjka macicy, przesmyk, trzon macicy powiększają się, ale w niewielkim stopniu. Kosmówka rośnie i wbudowuje się w ścianę jajowodu. To jest przyczyna krwawienia. Krew wchodzi do jamy samego jajowodu lub jego ściana się rozwarstwia. Zmiany doczesne w endometrium są mniej wyraźne niż w prawidłowej ciąży. Nie ma sprzyjających warunków do rozwoju zarodka w jajowodzie, więc ciąża zostaje przerwana. Dzieje się to po 6-12 tygodniach. Przerwanie ciąży następuje jako pęknięcie jajowodu lub wydalenie jaja płodowego do jamy brzusznej (poronienie jajowodów). W zależności od miejsca rozwoju ciąży w jajowodzie można wyróżnić ciążę bańkową, cieśniową, śródmiąższową, jajowodową. Ciąża jajowodowa stanowi 80% ciąż jajowodowych. Ponieważ bańkowa część jajowodu jest jego najszerszą częścią, jajo płodowe może osiągnąć znaczne rozmiary. Ciąża najczęściej kończy się w 12. tygodniu. Występuje pęknięcie jajowodu lub przerwanie ciąży w postaci aborcji jajowodowej, co może być jedną z przyczyn innego rodzaju ciąży pozamacicznej - brzusznej, jajnikowej lub fimbrialnej. Ciąża jajowodowa istmiczna stanowi 10-12% ciąż jajowodowych. Z reguły kończy się pęknięciem jajowodu. Ponieważ cieśniowa część jajowodu jest jego najwęższą częścią, pęknięcie następuje odpowiednio wcześnie. W takim przypadku jajo jest najczęściej uwalniane do jamy brzusznej. Jeśli pęknięcie jajowodu nastąpi wzdłuż linii przyczepu krezki, jajo płodu znajduje się między liśćmi szerokiego więzadła macicy i może dalej się rozwijać. Ciąża śródmiąższowa jajowodów stanowi około 2% ciąż jajowodowych. Ze względu na dużą rozciągliwość mięśniówki macicy śródmiąższowa ciąża jajowodowa może rozwijać się nawet do 4 miesięcy. Przerwaniu ciąży śródmiąższowej jajowodów towarzyszy obfite krwawienie, które może szybko doprowadzić do śmierci kobiety. Ciąża jajowodowa stanowi około 5% ciąż jajowodowych.

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej

Diagnoza niezakłóconej ciąży pozamacicznej jest dość trudna. W przypadku podejrzenia ciąży pozamacicznej kobieta musi być hospitalizowana na obserwację, gdzie w razie potrzeby uzyska natychmiastową pomoc. Jeśli podczas wielokrotnych badań pacjentka ma opóźnienie wzrostu macicy, a guz macicy powiększa się przy braku objawów zapalenia, wzrasta podejrzenie ciąży pozamacicznej. Po 2-3 miesiącach możliwe jest wykrycie niezakłóconej ciąży pozamacicznej. Jednocześnie stwierdza się podłużny guz i pulsację od strony bocznego sklepienia pochwy po stronie nieznacznie powiększonej i miękkiej macicy. Ponieważ najczęściej ciąża pozamaciczna jest przerywana w 4-6 tygodniu, diagnoza jest praktycznie ustalana po wystąpieniu objawów związanych z jej przerwaniem.

Diagnoza przerwanej ciąży jajowodowej

W przypadku przerwanej ciąży jajowodowej często obserwuje się obraz wstrząsu krwotocznego. Badanie palpacyjne wykazało bolesność i napięcie mięśni ściany brzucha. Ból brzucha nie zawsze jest silny, nawet w przypadku rozwiniętej połowicy otrzewnej. Objawy podrażnienia otrzewnej są pozytywne. Podczas badania pochwy określa się zwis tylnego sklepienia pochwy ze względu na obecność gromadzącej się krwi w jamie odbytniczo-macicznej. Po nakłuciu tylnego sklepienia (culdocentesis) uzyskuje się krew.

Badania w ciąży pozamacicznej

Badania laboratoryjne w ciąży pozamacicznej są zróżnicowane. Jednym z najczęstszych badań jest oznaczanie zawartości hCG we krwi i moczu. Pozytywny wynik tego testu ustalany jest bardzo wcześnie. Przy prawidłowej ciąży już w pierwszych 2-3 tygodniach zawartość podjednostki P CG podwaja się co 1,2-1,5 dnia, a od 3 do 6 tygodni - co 2 dni. W ciąży pozamacicznej poziom podjednostki P hCG rośnie wolniej. Tak więc, jeśli znana jest data poczęcia, można podejrzewać ciążę pozamaciczną, oceniając wynik pojedynczego oznaczenia poziomu hCG. Poziom podjednostki P hCG określa się wielokrotnie w odstępie 48 h. W 85% przypadków ciąży pozamacicznej stężenie podjednostki p hCG wzrasta mniej niż 2 razy. Ogromne znaczenie ma określenie zawartości progesteronu. Przy normalnym początku ciąży ilość progesteronu w surowicy przekracza 25 mg / ml.

Stany Zjednoczone

Wykrycie jaja płodowego w macicy wyklucza obecność ciąży pozamacicznej, ponieważ ciąża maciczna bardzo rzadko łączy się z ciążą pozamaciczną. W USG jamy brzusznej jajo płodowe określa się w jamie macicy w 6-7 tygodniu ciąży. Podczas wykonywania USG pochwy można to wykryć po 4-4,5 tygodniu.

Diagnostyczne nakłucie tylnego sklepienia pochwy (kuldocenteza)

Wykrycie ciemnej płynnej krwi z małymi skrzepami w postaci ciemnych ziaren w zachyłku odbytniczo-macicznym, odpowiednie objawy kliniczne i wzrost poziomu podjednostki P hCG w moczu i surowicy są dość dokładnymi oznakami wskazującymi na ciąża pozamaciczna. Zaletą kuldocentezy jest szybkość i względne bezpieczeństwo manipulacji. Ma jednak kilka wad, którymi są ból i często wątpliwe wyniki. Jeśli lekarz podejrzewa ciążę pozamaciczną u kobiety, pacjentkę należy pilnie hospitalizować.

Każda pacjentka, u której zdiagnozowano ciążę pozamaciczną, powinna być operowana. Pacjent jest zwykle w stanie krytycznym. Ciężkość stanu pacjenta tłumaczy się nie tylko, a czasem nie tyle utratą krwi, ale wstrząsem otrzewnowym. Wstrząs i ostry brzuch są wskazaniami do zabiegu. Główne zadania to jak najszybsze zatrzymanie krwawienia i walka z szokiem. Obserwacje kliniczne pokazują, że usunięcie pękniętego płodu, resztek jaja płodowego i, jeśli to możliwe, krwi z jamy brzusznej, jest najlepszym sposobem zwalczania wstrząsu otrzewnowego. Po zatrzymaniu krwawienia przeprowadza się masową terapię infuzyjną-transfuzyjną. Po stabilizacji hemodynamiki jajowód jest usuwany. Jajnik po tej samej stronie może zostać zachowany, jeśli pozostanie nienaruszony. W śródmiąższowej ciąży jajowodowej usuwa się rurkę i koniecznie wycina róg macicy, czasami może być wymagana histerektomia, co jest prawie jedynym wskazaniem do interwencji chirurgicznej w przypadku ciąży pozamacicznej.

Laparoskopia diagnostyczna

Badane są narządy miednicy. Jeśli są zrosty, są one rozdzielone. Należy bardzo dokładnie zbadać jajowody. Gdy jajo płodowe znajduje się w jajowodzie, jest pogrubione w kształcie wrzeciona. Podczas badania wyjaśnia się integralność ściany jajowodu. W przypadku aborcji jajowodów jajo płodowe można określić w otworze brzusznym rurki lub zakrzepach krwi wyizolowanych z jamy brzusznej. Gdy komórka jajowa jest zlokalizowana w odcinkach cieśni lub bańki rurki, średnica jajowodu nie przekracza 5 cm, wykonuje się operację laparoskopową. Powtórna ciąża pozamaciczna po salpingotomii występuje w około 20% przypadków. Po ciąży pozamacicznej prawdopodobieństwo kolejnych ciąż wynosi około 60%, ale tylko połowa z nich kończy się normalnym porodem.

Wykład nr 21. Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych

Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych (VZPO) zajmują pierwsze miejsce w strukturze chorób ginekologicznych. Około 40% pacjentek ginekologicznych w szpitalu ma VZPO. Przyczyną wszystkich chorób zapalnych narządów płciowych są drobnoustroje, które najczęściej dostają się do organizmu kobiety poprzez kontakt seksualny. Czynniki sprawcze zakażenia mogą również rozprzestrzeniać się drogą limfogenną, krwiopochodną, ​​wzdłuż drogi wewnątrzkanałowej. Czynnikami sprzyjającymi rozprzestrzenianiu się infekcji są interwencje wewnątrzmaciczne: aborcja, łyżeczkowanie diagnostyczne, histerosalpingografia, sondowanie jamy macicy, zakładanie i usuwanie antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

1. Bakteryjne zapalenie pochwy

Choroba ta jest spowodowana naruszeniem biocenozy normalnej mikroflory pochwy. Jednocześnie proporcja mikroorganizmów tlenowych i beztlenowych zmienia się w kierunku wzrostu beztlenowców. Główna skarga kobiety sprowadza się do wzrostu wydzielania białek, czasami może wystąpić swędzenie (lub pieczenie) w okolicy narządów płciowych. W tym przypadku nie ma oznak zapalenia. Podczas oglądania w lusterkach przekrwienia pochwy nie ma obrzęku. Obecność bakteryjnego zapalenia pochwy świadczy o pozytywnym wyniku aminotestu. Po dodaniu pewnego składnika do wydzieliny z pochwy pojawia się zapach zgniłej ryby. Sam wyładowanie nic nie pachnie.

Leczenie. Ponieważ w biocenozie pochwy dominuje flora beztlenowa, stosuje się trichopolum. Ponieważ pH pochwy jest zasadowe, wykonuje się 1-2 płukania roztworami kwasu borowego, kwasu cytrynowego i nadmanganianu potasu. Nie zaleca się częstego podmywania, gdyż prowadzi to do zakłócenia biocenozy. Klindomycyna ma dobre pozytywne działanie - stosuje się ją w postaci kremu i tabletek po 150 mg 3 razy dziennie. Warunkiem leczenia każdego zapalenia jelita grubego jest przywrócenie prawidłowej flory pochwy. Osiąga się to poprzez wprowadzenie pałeczek kwasu mlekowego w postaci tamponów z laktobakteryną (6-8 tamponów - 1 tampon na nie więcej niż 4-5 godzin). W obecności hipowitaminozy prowadzi się terapię witaminową.

2. Zakażenie chlamydią

Chlamydia to pałeczki Gram-ujemne. Obecnie jest to infekcja nr 1, ma wiele wspólnego z gonokokami: chlamydia są tropikalne do nabłonka cylindrycznego, są zlokalizowane wewnątrzkomórkowo. Zakażenie chlamydiami przyczynia się do masowego tworzenia zrostów w jamie brzusznej i, co najważniejsze, w bańce jajowodów. Głównym problemem u kobiet będzie niepłodność, często niepłodność pierwotna. Ta infekcja nie ma jasnego obrazu klinicznego - jest usuwana, skąpoobjawowo. W przypadku zakażenia o etiologii chlamydiowej charakterystyczny jest objaw zapalenia okołowątrobowego, polegający na tworzeniu zrostów wątrobowych. Ten objaw po raz pierwszy odnotowano w rzeżączkowym zapaleniu otrzewnej. Kobiety z infekcją chlamydiową skarżą się na ból w prawym podżebrzu, który należy odróżnić od zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, różnych chorób wątroby, aw niektórych przypadkach z ostrym zapaleniem płuc. Prawdziwą przyczyną tych bólów jest zapalenie okołowątrobowe, powstałe zrosty w wątrobie, gdzie patogen wchodzi na drogę limfogenną. Identyfikacja samych chlamydii jest trudna. Jeśli gonokoki można zobaczyć w rozmazach Grama, czynnik sprawczy zakażenia chlamydiami można określić tylko za pomocą specjalnych badań - za pomocą immunofluorescencji przy użyciu przeciwciał immunoklonalnych. Ze względu na to, że chlamydia wpływa na tkanki, które mają cylindryczny nabłonek, konieczne jest pobranie wydzieliny z kanału szyjki macicy i cewki moczowej do analizy.

Leczenie. Chlamydia jest wrażliwa na tetracykliny. Przepisać doksycyklinę - 0,1 g 2 razy dziennie przez 10 dni, rozpuszczalną doksycyklinę - unidoksolutab; makrolidy: erytromycyna (0,25 g 4 razy dziennie przez co najmniej 7 dni), sumowane (500 mg 1 raz dziennie - 5 dni), maropen (400 mg 4 razy dziennie - 7 dni), Rulid (150 mg 2 razy dziennie dziennie – co najmniej 7 dni), Klacid (150 mg 3 razy dziennie). W leczeniu infekcji wywołanych przez mykoplazmę i ureoplazmę stosuje się te same leki, co w terapii chlamydiami. Niebezpieczeństwo tych infekcji polega na tym, że powodują niepłodność, przedwczesne przerwanie ciąży, powikłania poporodowe - zapalenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy. Mają negatywny wpływ na płód i łożysko, powodując chlamydialne, mykoplazmowe i wirusowe zapalenie płuc.

3. Infekcje wirusowe

Wirus opryszczki drugiego serotypu i wirus brodawczaka ludzkiego powodują zapalenie szyjki macicy. Zakażenie wirusem cytomegalii z reguły przebiega w postaci nosicielstwa, ale ma szkodliwy wpływ na płód, powodując oprócz poronień deformacje płodu. Wszystkie infekcje wirusowe są utajone, trudne do leczenia, podatne na nawroty i zaostrzenia. W przypadku zakażenia wirusem opryszczki w ciąży, w celu zapobieżenia zakażeniu płodu, poród odbywa się przez brzuszne cesarskie cięcie. Zdiagnozuj te infekcje za pomocą mikroskopii immunofluorescencyjnej lub specjalnych surowic.

Leczenie zakażenie herpetyczne przeprowadza się za pomocą leków przeciwwirusowych. Szkodliwe działanie acyklowiru (zovirax, virolex) wpływa na syntezę wirusowego DNA. Leki podaje się nie tylko miejscowo, ale także doustnie, a nawet dożylnie. Acyklowir jest przepisywany w postaci tabletek po 200 mg 5 razy dziennie przez 2 tygodnie. Miejscowo stosowany viferon w postaci czopków zwiększa niespecyficzną aktywność przeciwwirusową. Neovir jest stosowany jako induktor endogennego interferonu. W leczeniu nawracającej, trudnej do leczenia opryszczki narządów płciowych stosuje się famvir (Famciclovir) - 250-500 mg 3 razy dziennie.

4. Zapalenie jelita Candida

Wywołane przez grzyby z rodzaju Candida. Grzyby z rodzaju Candida są obecne w normalnej mikroflorze pochwy. Podczas rozmnażania grzybów z rodzaju Candida w rozmazie znajduje się grzybnia. W przypadku drożdżakowego zapalenia jelita grubego charakterystyczna jest obecność białej zsiadłej wydzieliny. Candida zapalenie jelita grubego nie jest przenoszone drogą płciową. Najczęściej przyczyną rozwoju drożdżakowego zapalenia jelita grubego jest niekontrolowane prowadzenie antybiotykoterapii, terapia zastępcza, obecność hipowitaminozy, hipoestrogenizm. Ciąża może być czynnikiem prowokującym, ponieważ powoduje hipoestrogenizm. Wraz z rozwojem drożdżakowego zapalenia jelita grubego przeprowadza się tylko leczenie miejscowe.

Leczenie. Aby normalizować pH pochwy, konieczne jest wykonanie 1-2 biczów z roztworami kwaśnymi. Klotrimazol stosuje się w postaci kremu lub tabletek dopochwowych. Przedstawiciele ekonazolu (ginotrawalen, ginopivoril) są stosowane w postaci tabletek dopochwowych i czopków. Można stosować pimafucynę w postaci czopków, które zawierają antybiotyk przeciwgrzybiczy katamycynę. Przebieg leczenia wynosi 10-14 dni. Terzhikan i Polygynax są przepisywane w czopkach. Zawierają neomycynę, antybiotyk stosowany miejscowo.

5. Zakażenie wirusem brodawczaka

Ta infekcja jest przenoszona tylko drogą płciową. Wirus wywołuje ectocervix, czyli małe płaskie brodawki - brodawczaki, które czasami nie są widoczne podczas badania kolposkopowego. Cytoskopie ujawniły poilocyty z pęcherzykami powietrza w cytoplazmie (komórki Ballona). Choroba ta jest trudna do zdiagnozowania i bardzo trudna do leczenia, ponieważ wirus brodawczaka nie jest wrażliwy na leki przeciwwirusowe acyklowir, famvir. Choroba jest leczona laserem i kriodestrukcją.

6. Specyficzne infekcje

Rzeżączka

Specyficzna choroba zakaźna wywołana przez gonokoki Neissera. Zakażenie następuje poprzez kontakt seksualny z pacjentem. Okres inkubacji wynosi od 3 do 20 dni. Gonococcus infekuje błony śluzowe pokryte cylindrycznym nabłonkiem, dlatego po zakażeniu pierwotnymi ogniskami infekcji są błony śluzowe kanału szyjki macicy, cewki moczowej z przejściami przycewkowymi i przewody wydalnicze dużych gruczołów przedsionkowych. Proces patologiczny w obszarze zmian pierwotnych jest zwykle nazywany rzeżączką dolnej części żeńskich narządów płciowych. Rozprzestrzenianie się infekcji w rzeżączkach następuje poprzez błony śluzowe lub śródkanałowo. Kiedy gonokoki przenikają poza wewnętrzny ujście szyjki macicy, rozwija się rzeżączka górnych narządów płciowych lub rzeżączka wstępująca. Dotyczy to endometrium, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy. Często powstają ropnie jajowodów (pyosalpinx) i jajników (pyovarium). Charakterystyczne cechy rzeżączki u kobiet są dość często powolnym przebiegiem procesu, to znaczy, że choroba, niezależnie od czasu przebiegu, nie jest chora (ospała rzeżączka), prawie nie występuje zapalenie narządów płciowych. Drugą cechą rzeżączki u kobiet jest to, że często występuje jako mieszana infekcja rzeżączka-Trichomonas wywołana przez gonokoki i Trichomonas vaginalis. Związek gonokoków z Trichomonas vaginalis stwierdza się u 96% pacjentów z ostrą wstępującą rzeżączką.

W przypadku mieszanej infekcji rzeżączki-Trichomonas dochodzi do fagocytozy gonokoków z Trichomonas vaginalis. Trichomonas i gonokoki są w stanie endocytobiozy. Infekcja mieszana zmienia przebieg kliniczny rzeżączki, utrudnia diagnostykę, wydłuża okres inkubacji i wymaga wielu badań laboratoryjnych z prowokacją i diagnostyką kulturową w trakcie leczenia. Charakterystyczną cechą rzeżączki u kobiet jest rozwój zmian wieloogniskowych. Rozpoznanie rzeżączki ułatwia badanie danych anamnestycznych: pojawienie się choroby 3-4 dni po rozpoczęciu aktywności seksualnej, przypadkowy stosunek seksualny, pojawienie się wydzieliny z narządów płciowych, ból w podbrzuszu po menstruacji, gorączka, pojawienie się acyklicznego krwawienia. Badanie kliniczne pozwala rozpoznać rzeżączkę z wystarczającym prawdopodobieństwem. Badanie pacjenta rozpoczyna się badaniem i badaniem palpacyjnym ściany brzucha, badaniem powłoki sromu i błony śluzowej przedsionka. Określ stan pachwinowych węzłów chłonnych, ich bezbolesność. Podczas badania cewki moczowej odnotowuje się jej obrzęk, przekrwienie gąbek. Infiltrację cewki moczowej określa jej badanie dotykowe. Po masażu pojawia się wydzielina. Rozmazy pobiera się po przetarciu gąbek cewki moczowej sterylną watą z tępą łyżką do ucha lub pętlą włożoną na głębokość 0,5-1 cm Wyładowanie nakłada się cienkim rozmazem równolegle na dwa szkiełka w postaci litera „U”. Gruczoły przedsionkowe są dotykane palcem wskazującym. Umieszcza się ją za błoną dziewiczą, a kciuk tej samej ręki umieszcza się nad przewodem wydalniczym. Selekcje są brane do analizy. Wymaz jest wykonywany w kształcie litery „B” obok wymazu z cewki moczowej.

Zwróć także uwagę na przekrwienie ust przewodu gruczołu, jego zagęszczenie, bolesność. Pochwa jest badana w lustrach. Zwróć uwagę na przekrwienie błon śluzowych, obecność lub brak erozji, wyładowanie. Wyładowanie z okolicy tylnego sklepienia pobiera się łyżką, a w celu pobrania materiału na grzyby z rodzaju Candida ze ścian pochwy wykonuje się lekkie skrobanie. Następnie badają szyjkę macicy, określają obecność erozji, ich lokalizację, charakter wydzieliny. Szyjkę macicy traktuje się sterylną bawełnianą kulką za pomocą długich pincet ginekologicznych wprowadzanych do kanału szyjki macicy na głębokość 0,5-1 cm, pobiera się śluz ciemieniowy i nakłada na te same szklanki w kształcie litery „C”. Badanie bimanualne określa stan trzonu macicy, jej położenie, wielkość, teksturę, ból. Następnie wymacuje się przydatki macicy, określa się ich wielkość, kształt, konsystencję, bolesność i obecność zrostów. Następnie w badaniu palpacyjnym przymacicza odnotowuje się obecność nacieków i ich lokalizację. Podczas badania odbytnicy zwraca się uwagę na obecność obrzęku fałdów zwieracza zewnętrznego, przekrwienie i charakter wydzieliny. Woda do płukania jest pobierana cewnikiem z podwójnym prądem. Z powstałej cieczy za pomocą pęsety pobiera się grudki ropy i śluzu. Są one wcierane między slajdy lub nakładane na slajdy w formie litery „R”. Ze względu na trudność w wykryciu gonokoków podczas bakterioskopowego badania wydzieliny wykonuje się wysiew, a następnie wykonuje się różnego rodzaju prowokacje w celu wykrycia infekcji w ukrytych ogniskach. Stosuje się kilka rodzajów prowokacji. Prowokacja chemiczna - smarowanie cewki moczowej i dolnego odcinka odbytnicy 1-2% roztworem azotanu srebra lub roztworem Lugola na glicerynie oraz kanału szyjki macicy 5% roztworem azotanu srebra.

Podczas wykonywania prowokacji biologicznej gonowakcynę podaje się domięśniowo w dawce 500 milionów drobnoustrojów lub pirogen (200 MTD) podaje się jednocześnie z gonowakcyną. Jeżeli przed prowokacją gonowakcynę stosowano w celach terapeutycznych, podaje się podwójną dawkę terapeutyczną, ale nie więcej niż 2 miliardy ciał drobnoustrojów. W warunkach szpitalnych regionalne podanie gonowakcyny odbywa się pod błonę śluzową kanału szyjki macicy i cewki moczowej (w sumie 100 milionów ciał drobnoustrojów). Prowokacja termiczna polega na wykonaniu induktotermii przez 3 dni. Czas trwania zabiegu wynosi 15-20 minut, a wydzielina jest pobierana codziennie 1 godzinę po rozgrzewce. Prowokacją fizjologiczną jest miesiączka (rozmazy pobiera się w dniach najcięższego krwawienia). Najlepsze wskaźniki obserwuje się po połączonej prowokacji: kombinacji chemicznej, biologicznej i termicznej. Wydzielinę zbiera się 24, 48, 72 godziny po prowokacji. Rozpoznanie zakażenia rzeżączką stawia się po wykryciu gonokoków. Leczenie rzeżączki dolnych narządów płciowych odbywa się w trybie ambulatoryjnym, pacjenci z rzeżączką wstępującą z reguły są leczeni w szpitalu ginekologicznym. Zasady leczenia chorych na rzeżączkę nie odbiegają od zasad leczenia chorych z procesami zapalnymi o etiologii septycznej. Terapia ogólna (antybakteryjna, odczulająca, detoksykacyjna itp.) w stadiach podostrych i przewlekłych jest połączona z miejscowym leczeniem zmian.

Rzęsistkowica (rzęsistkowica)

Specyficzna choroba zakaźna narządów moczowo-płciowych wywoływana przez Trichomonas vaginalis, które są najprostszymi jednokomórkowymi organizmami z klasy wiciowców. Pasożytują tylko na ludziach. W środowisku zewnętrznym nie są stabilne, szybko giną w temperaturach powyżej 40°C, wysychaniu, ekspozycji na środki dezynfekujące. Choroba przenoszona jest drogą płciową, bardzo rzadko - w gospodarstwie domowym. U kobiet dotyczy to cewki moczowej, gruczołów przedsionka pochwy i kanału szyjki macicy. Często rzęsistkowica łączy się z infekcją gonokokową, chlamydią i bakteryjnym zapaleniem cewki moczowej o innej etiologii. Czas trwania okresu inkubacji wynosi od 7 do 14 dni lub dłużej. Klinika jest spowodowana zjadliwymi właściwościami drobnoustroju, reaktywnością organizmu. Choroba może mieć przebieg ostry, podostry i bezobjawowy. Rozpoznanie przewlekłej rzęsistkowicy ustala się po 2 miesiącach choroby. Występuje również bezobjawowa rzęsistkowica (nosicielki rzęsistkowicy).

Rzęsistkowica jest ostra. Najczęściej dotyczy pochwy (Trichomonas vaginitis). Zwykle pacjenci skarżą się na pojawienie się żółtej, pienistej wydzieliny, często z nieprzyjemnym zapachem, swędzeniem i pieczeniem w obrębie sromu, krocza, wewnętrznej strony ud. W przypadku zajęcia cewki moczowej pacjenci odczuwają ból i pieczenie podczas oddawania moczu. Stosunek seksualny jest często bolesny. Bez leczenia intensywność procesu zapalnego stopniowo ustępuje, proces przebiega przewlekle i może przebiegać bezobjawowo. Wraz z przejściem stanu zapalnego do szyi pęcherza często pojawia się potrzeba oddania moczu i ból na jego końcu. Przewlekłe zapalenie cewki moczowej wywołane rzęsistkowicą najczęściej przebiega bezobjawowo. Kiedy gruczoły przedsionka pochwy są dotknięte, pęcznieją, światło przewodu wydalniczego zamyka się i powstaje fałszywy ropień. Gdy szyjka macicy jest dotknięta, błona śluzowa jest przekrwiona, obrzękła, śluzowo-ropna wydzielina wypływa z kanału szyjki macicy, co często prowadzi do rozwoju erozji szyjki macicy, zwłaszcza na tylnej wardze. Z powodu narastającego procesu zapalnego cykl menstruacyjny może być zaburzony, możliwe jest krwawienie z macicy. Rozpoznanie rzęsistkowicy dokonuje się na podstawie badania mikroskopowego wydzieliny z pochwy, szyjki macicy i cewki moczowej.

Leczenie. Trichopolum - 5 g (dawka całkowita) na cykl leczenia. Trichopolum ma działanie hepatotoksyczne, dlatego zaleca się stosowanie Flagyl (USA) lub Atrican - 250 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. Warunkiem jest leczenie partnera seksualnego, ponieważ możliwa jest ponowna infekcja. W przypadku nawracającej lub trudnej do wyleczenia rzęsistkowicy podaje się szczepionki SolkoTrichovak i SolkoU-rovak - 2 ml co 2 tygodnie, kurs - 3 zastrzyki. Normalizują mikroflorę pochwy, uszkadzają Trichomonas i zwiększają odporność organizmu.

Gruźlica narządów płciowych

Gruźlica narządów płciowych jest wywoływana przez Mycobacterium tuberculosis, który wnika do narządów płciowych z innych źródeł. Najczęściej infekcja pochodzi z płuc, rzadziej z jelit, głównie drogą krwiopochodną. Zakażenie narządów płciowych Mycobacterium tuberculosis z reguły występuje w okresie dojrzewania, ale kliniczne objawy choroby występują w okresie dojrzewania, z początkiem aktywności seksualnej lub później. Najczęściej gruźlica dotyka jajowodów, macicy, rzadziej jajników. Formy gruźlicy narządów płciowych:

1) postać wysiękowa, charakteryzująca się uszkodzeniem rurek i otrzewnej z tworzeniem wysięku surowiczego, nagromadzeń serowato-surowiczych;

2) forma produkcyjno-proliferacyjna. Wysięk jest słabo wyrażony, dominuje proces powstawania gruźlicy;

3) forma włóknisto-sklerotyczna. Późny etap procesu, który charakteryzuje się stwardnieniem zaatakowanych tkanek, tworzeniem się zrostów, blizn, zrostów wewnątrzmacicznych.

Objawy kliniczne gruźlicy narządów płciowych są niezwykle zróżnicowane. Gruźlica przydatków i macicy charakteryzuje się naruszeniem funkcji menstruacyjnych i generatywnych. Naruszenie funkcji generatywnej najczęściej objawia się niepłodnością pierwotną (rzadko wtórną). Wynikająca z tego ciąża jest często pozamaciczna lub kończy się poronieniem samoistnym. Często obserwuje się niedoczynność jajników (niewydolność obu faz cyklu miesiączkowego, przewaga naruszeń drugiej fazy, brak jajeczkowania), czasami dochodzi do naruszenia funkcji kory nadnerczy z objawami hirsutyzmu. Choroba często zaczyna się niepostrzeżenie, jej objawy nie są bardzo wyraźne. Większość pacjentek trafia do lekarza z jedyną skargą na niepłodność lub zaburzenia miesiączkowania. Diagnozę ustala się w wyniku dokładnego przestudiowania wywiadu, na podstawie danych klinicznych i zastosowania specjalnych metod badawczych. Leczenie gruźlicy narządów płciowych jest złożone z zastosowaniem specyficznych leków przeciwgruźliczych.

Wykład 22

1. Zapalenie błony śluzowej macicy

Zapalenie błony śluzowej macicy to zapalenie błony śluzowej macicy (endometrium). Najczęściej występuje po skomplikowanym porodzie, aborcji, rzadziej - po diagnostycznym łyżeczkowaniu jamy macicy, sondowaniu i innych manipulacjach wewnątrzmacicznych. Ostry proces zapalny może być spowodowany infekcją bakteryjną, wirusową, grzybiczą, pasożytniczą, mykoplazmalną, pierwotniakową i krętkową. Jest to najczęściej spowodowane mieszanym tlenowo-beztlenowym połączeniem kilku mikroorganizmów. Rzadko obserwuje się izolowaną zmianę błony śluzowej, najczęściej błona mięśniowa macicy jest również zaangażowana w proces zapalny wraz z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy.

Klinika endometrium. Objawy choroby pojawiają się zwykle 3-4 dnia po zakażeniu. Obserwuje się ogólne objawy zakażenia: podwyższoną temperaturę ciała do 38-39°C, złe samopoczucie, osłabienie, ból głowy, leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, podwyższone ESR. Pojawiają się objawy miejscowe: ból w podbrzuszu, obfita płynna wydzielina surowiczo-ropna lub krwawo-ropna. Podczas badania pochwy ujawnia się bolesna, powiększona macica o gęstej konsystencji. Ostry etap zapalenia błony śluzowej macicy trwa 8-10 dni, a przy odpowiednim i odpowiednim leczeniu powrót do zdrowia jest całkowity. Jeśli terapia została przepisana przedwcześnie i nieodpowiednio, możliwe jest przejście do postaci przewlekłej. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy charakteryzuje się ogniskowymi naciekami zapalnymi w błonie śluzowej macicy, zlokalizowanymi wokół gruczołów i naczyń krwionośnych, prowadzącymi do zmian strukturalnych w endometrium – jego zaniku, przerostu lub powstania małych cyst. Zdolność endometrium do odczuwania stymulacji hormonalnej jest upośledzona, co prowadzi do zakłócenia procesów cyklicznych i funkcji menstruacyjnej. Najbardziej wyraźnym objawem klinicznym są nieregularne miesiączki z rozwojem krwotoku miesiączkowego (nadmiernego miesiączkowania, wielomiesięcznego miesiączkowania) lub krwotoku macicznego. Rzadziej występują krwawienia przedmiesiączkowe i międzymiesiączkowe. W przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy często rozwija się niepłodność lub nawracające poronienia, ponieważ implantacja zapłodnionego jaja do zmienionego endometrium jest niezwykle trudna. Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy są łagodne. Temperatura jest zwykle normalna, pacjent zauważa skąpe wydzieliny śluzowo-ropne, ból w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Podczas badania pochwy obserwuje się lekkie zgrubienie i powiększenie macicy. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy opiera się na danych z wywiadu, badania klinicznego i histologicznego zeskrobania endometrium. Łyżeczkowanie diagnostyczne wykonuje się w 8-10 dniu cyklu miesiączkowego.

Leczenie zapalenia błony śluzowej macicy. W ostrym stadium zapalenia błony śluzowej macicy prowadzi się terapię etiotropową. Leki przeciwbakteryjne są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości patogenu na nie, najczęściej przepisywane są antybiotyki o szerokim spektrum działania. Dawkowanie i czas trwania terapii przeciwbakteryjnej ustalane są indywidualnie, biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta. W celu stłumienia flory beztlenowej do kompleksu zabiegowego włącza się Trichopolum (Flagyl, Klion). W zależności od ciężkości stanu zalecana jest terapia infuzyjna, odczulająca i regenerująca. Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy jest złożone i obejmuje leki, fizjoterapeutyczne metody leczenia oraz leczenie sanatoryjne.

Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie błony śluzowej macicy występujące po porodzie. Wraz z rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego na warstwę mięśniową macicy rozwija się zapalenie błony śluzowej macicy. Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy jest rodzajem infekcji rany, ponieważ wewnętrzna powierzchnia macicy po oddzieleniu łożyska jest rozległą powierzchnią rany. Nabłonek i regeneracja endometrium kończy się 5-6 tygodni po urodzeniu.

Klinika poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Objawy kliniczne łagodnej postaci poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy pojawiają się 5-10 dnia po urodzeniu. Temperatura ciała wzrasta do 38-39°C, obserwuje się lekkie dreszcze, wykrywa się tachykardię do 80-100 uderzeń/min. We krwi występuje leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo, wzrost ESR. Ogólny stan zdrowia matki po porodzie jest stosunkowo zadowalający. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się tkliwość macicy, która utrzymuje się przez kilka dni. Macica jest nieco powiększona, a wydzielanie krwawej zawartości trwa przez długi czas. Objawy ciężkiej postaci poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy rozpoczynają się 2-4 dnia po urodzeniu. Bardzo często powikłanie to rozwija się na tle zapalenia błon płodowych, po skomplikowanym porodzie lub interwencji wewnątrzmacicznej. Temperatura ciała wzrasta do 39°C i więcej, czemu towarzyszą silne dreszcze. Kobieta po porodzie skarży się na ból głowy, osłabienie, ból w podbrzuszu. Występują zaburzenia snu, utrata apetytu i tachykardia do 90-120 uderzeń/min. Podczas badania stwierdza się subinwolucję macicy, która jest bolesna przy badaniu palpacyjnym. Od 3-4 dnia wydzielina z macicy staje się mętna, krwawo-ropna, a czasami cuchnie. Może wystąpić opóźnienie w wyładowaniu (lochiometr) w wyniku niewystarczającego skurczu macicy.

Leczenie poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Przeprowadzane jest kompleksowe leczenie przeciwzapalne, którego celem jest lokalizacja procesu zapalnego, detoksykacja, aktywacja mechanizmów obronnych organizmu i normalizacja homeostazy. Przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się posiew wydzieliny z jamy macicy i pochwy w celu określenia patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki. Czasami w procesie leczenia poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy wykonuje się leczenie chirurgiczne jamy macicy, które obejmuje histeroskopię, aspirację próżniową zawartości macicy i przemywanie jej jamy schłodzonymi roztworami antyseptycznymi. Skuteczność kompleksowej intensywnej terapii poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy ocenia się po 7 dniach od rozpoczęcia leczenia. W przypadku braku efektu terapii, nawet przy zadowalającym stanie matki po porodzie, ale przy utrzymujących się klinicznych i laboratoryjnych objawach stanu zapalnego, decyduje się na usunięcie macicy.

2. Zapalenie otrzewnej miednicy

Zapalenie otrzewnej ograniczone do jamy miednicy. Rozwija się w wyniku rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w narządach miednicy (zapalenie jajowodów, zapalenie rogówki, skręt nogi guza jajnika, martwica węzła mięśniakowatego, perforacja macicy). Zapalenie miednicy mniejszej jest najczęściej powikłaniem po aborcji, porodzie, operacji macicy lub jej przydatków. W trakcie rozróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie otrzewnej i miednicy. W ostrym zapaleniu miednicy i otrzewnej proces ten jest zlokalizowany w miednicy małej, jednak na proces zapalny reaguje również otrzewna górnej jamy brzusznej. Pacjent zauważa ostre bóle w podbrzuszu, wzrost temperatury ciała, pojawiają się objawy dyspeptyczne: nudności, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie stolca i gazów, bolesne oddawanie moczu. Istnieją wyraźne oznaki zatrucia: tachykardia 100-120 uderzeń na minutę, suchy język owłosiony, zaostrzone rysy twarzy. Występują oznaki podrażnienia otrzewnej, ściana brzucha nie jest zaangażowana w czynność oddychania, obserwuje się jej napięcie, ból i pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga. Wszystkie te objawy są wyraźniejsze w dolnej części brzucha, słabsze - w jego górnych partiach. Otępienie dźwięku perkusyjnego określa się w pochyłych miejscach podbrzusza, związane z obecnością wysięku w jamie brzusznej. Perystaltyka jelit jest powolna, gazy źle się rozchodzą.

Badanie pochwy określa zwis tylnego sklepienia, ból przy palpacji i przemieszczenie szyjki macicy. Macica z wyrostkami jest z trudem wyczuwana z powodu silnego bólu i napięcia przedniej ściany jamy brzusznej. We krwi wykrywa się leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, toksyczną ziarnistość neutrofili, zwiększoną ESR. Przy korzystnym przebiegu procesu zapalnego po 1-2 dniach odnotowuje się jego rozgraniczenie z powodu tworzenia się zrostów z narządami miednicy, lutowane są sieci i pętle jelitowe. Jeśli rozgraniczenie nie występuje, rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej z bardziej wyraźnymi objawami klinicznymi, wzrostem zjawiska zatrucia. Podczas prowadzenia aktywnej odpowiedniej terapii przeciwzapalnej proces stopniowo ustępuje, wysięk jest wchłaniany, poprawia się stan ogólny, temperatura normalizuje się, ból słabnie i znika. Czasami jednak proces zapalny może być powikłany powstaniem otorbionego ropnia w jamie odbytniczo-macicznej, który wymaga leczenia chirurgicznego. Diagnozę ustala się na podstawie obrazu klinicznego. Ważne jest, aby wyjaśnić, czy występuje zapalenie otrzewnej lub rozlane zapalenie otrzewnej. Stan ogólny przy zapaleniu otrzewnej miednicy jest bardziej zadowalający, objawy zatrucia są mniej wyraźne niż przy rozlanym zapaleniu otrzewnej. Objawy podrażnienia otrzewnej są bardziej wyraźne w dolnych partiach. Podczas dynamicznej obserwacji pacjenta ujawnia się tendencja do rozprzestrzeniania się lub lokalizacji procesu zapalnego.

W przypadkach niejasnych wykonuje się laparoskopię diagnostyczną. W procesie diagnozy przeprowadza się obowiązkową bakterioskopię wydzieliny z pochwy w celu określenia rodzaju patogenu. Czasami, w celu określenia obecności i charakteru istniejącego wysięku w jamie brzusznej, uciekają się do nakłucia jamy brzusznej przez tylny sklepienie. Terapię zapalenia otrzewnej miednicy prowadzi się zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia chorób zapalnych, biorąc pod uwagę specyfikę procesu. Prowadzona jest terapia antybakteryjna, infuzyjna, detoksykacyjna, odczulająca i regenerująca. Jeśli przyczyną zapalenia miednicy i otrzewnej było pęknięcie piosalpinx, perforacja macicy, martwica guza macicy lub jajnika, wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna.

3. Parametryczny

Zapalenie tkanki otrzewnej. Przyczyną rozwoju zapalenia przymacicza są najczęściej wcześniejsze interwencje wewnątrzmaciczne: poród, aborcja, amputacja macicy nadpochwowa, usunięcie przydatków, diatermokoagulacja. Zapalenie przymacicza poporodowe najczęściej występuje z pęknięciem szyjki macicy i górnej jednej trzeciej pochwy. Zakażenie zapaleniem przymacicza rozprzestrzenia się drogą limfogenną. Rozpoznanie zapalenia przymacicza opiera się na danych z badania dwuręcznego. Błona śluzowa pochwy podczas badania palpacyjnego i sklepień pozostaje nieruchoma z powodu naciekania. Ze względu na istniejące cechy anatomiczne włókna parametrycznego (z jednej strony jest ono ograniczone macicą, z drugiej ściany miednicy, od dołu sklepieniem pochwy), szyjki macicy, samej macicy i pochwy sklepienia są nieruchome z zapaleniem przymacicza. Cechy te dotyczą obustronnego zapalenia przymacicza. W przypadku jednostronnego zapalenia przymacicza szyjka macicy jest odchylona w kierunku przeciwnym do procesu patologicznego. Naciek ma gęstą, bolesną, nieruchomą teksturę, rozciągającą się od bocznej ściany macicy do ścian miednicy wzdłuż przedniej lub tylnej powierzchni.

W ciężkiej infekcji stan zapalny może przenieść się na sąsiednie odcinki tkanki miednicy. Jeśli stan zapalny obejmuje tkankę okołopęcherzową, naciek może znajdować się na tylnej powierzchni, gdy stan zapalny przechodzi na ścianę jamy brzusznej, przyjmuje postać trójkąta, którego wierzchołek jest skierowany do pępka. Najczęstszym jest zapalenie przymacicza bocznego. Diagnozę różnicową przeprowadza się z ropieniem, ropniem jajowo-jajnikowym, ostrym zapaleniem jajowodów, ciążą pozamaciczną, skrętem pnia guza. Terapię zapalenia przymacicza prowadzi się zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia chorób zapalnych, biorąc pod uwagę specyfikę procesu. Obejmuje terapię przeciwbakteryjną, odczulającą i regenerującą. W przypadku ropienia nacieku wykonuje się drenaż.

Wykład nr 23. Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia miesiączkowania są przejawem różnych stanów patologicznych związanych nie tylko z zaburzeniami w obrębie narządów płciowych, ale także z chorobami ogólnoustrojowymi i endokrynologicznymi. Zaburzenia miesiączkowania charakteryzują się zmianą cykliczności, czasu trwania i objętości utraty krwi menstruacyjnej. Rodzaje nieprawidłowości menstruacyjnych:

1) krwotok miesiączkowy lub hipermenorrhea, - regularnie występujące krwawienie z macicy o objętości większej niż 80 ml;

2) krwotok maciczny – nieregularne krwawienie z macicy występujące w różnych krótkich odstępach czasu;

3) menometrorrhagia - nieregularnie występujące przedłużone krwawienie z macicy;

4) polimenorrhea - krwawienie z jamy macicy, charakteryzujące się regularnym występowaniem w odstępie czasu krótszym niż 21 dni;

5) krwawienie międzymiesiączkowe – jest to różny stopień nasilenia krwawienia, który występuje między miesiączkami;

6) krwawienie pomenopauzalne - krwawienie, które pojawiło się ponad rok po ostatniej miesiączce u kobiet z niedostateczną funkcją jajników;

7) krwawienie po stosunku – krwawienie po stosunku;

8) krwawienie przedmiesiączkowe - skąpe krwawienie o charakterze rozmazującym, które występuje na kilka dni przed wystąpieniem miesiączki;

9) krwawienie po menstruacji. Ma charakter rozmazujący się, skąpy, utrzymuje się kilka dni po zakończeniu miesiączki;

10) bolesne miesiączkowanie - bolesne miesiączki;

11) pierwotny brak miesiączki - brak miesiączki w wieku 16 lat i starszych;

12) wtórny brak miesiączki - brak miesiączki przez sześć miesięcy lub dłużej po menstruacji;

13) oligomenorrhea - rzadkie miesiączki występujące raz na 1-2 miesiące;

14) spaniomomenorrhea - okresowe wystąpienie miesiączki raz na 1-6 miesięcy;

15) hipomenorrhea - skąpe miesiączki;

16) cystomorrhea - miesiączka utajona, klinicznie objawiająca się brakiem miesiączki z powodu infekcji kanału szyjki macicy, wad rozwojowych narządów płciowych lub ciągłej błony dziewiczej.

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy (DUB) to patologiczne krwawienie z macicy spowodowane naruszeniem funkcji wydzielniczej jajników (synteza hormonów płciowych) w przypadku braku ciąży, procesów zapalnych i zmian organicznych w narządach płciowych, a także związanych z nimi chorób ogólnoustrojowych z zaburzeniami krzepnięcia krwi. Najczęściej DMC łączy się z przewlekłym brakiem jajeczkowania, ale czasami występuje również na tle owulacyjnych cykli menstruacyjnych. Naruszenie cyklu miesiączkowego może występować zarówno w przypadku owulacji, jak i braku jajeczkowania. Zaburzenia miesiączkowania w obecności owulacji są najczęściej wykrywane podczas badania pacjentów, którzy konsultowali się z ginekologiem w sprawie niepłodności. Podczas badania najczęściej obserwuje się następujące naruszenia:

1) skrócenie fazy folikularnej cyklu w obecności długiej fazy lutealnej;

2) skrócenie lub niższość fazy lutealnej cyklu przy normalnej lub nieco przedłużonej fazie folikularnej cyklu;

3) wydłużenie fazy lutealnej podczas normalnej fazy folikularnej cyklu.

Przyczynami zaburzeń owulacyjnych cyklu miesiączkowego są patologiczny poród, aborcja, choroby zapalne, w których osłabiona jest wrażliwość aparatu receptorowego jajników i macicy na normalną stymulację gonadotropową. Przyczyną mogą być również konsekwencje zmian w podwzgórzowej regulacji funkcji gonadotropowej przysadki, w których zaburzony jest rytm wydalania FSH i LH lub ich prawidłowy stosunek niezbędny do owulacji. Cykle bezowulacyjne u kobiet klinicznie nie różnią się od normalnego cyklu miesiączkowego, ponieważ rytm menstruacji zwykle nie ulega zmianie. Czasami dochodzi do nieznacznego skrócenia lub wydłużenia cyklu miesiączkowego, a także zmiany intensywności utraty krwi. Możliwe są naprzemienne cykle owulacyjne i bezowulacyjne. W cyklach bezowulacyjnych mechanizm ich powstawania jest częściej związany z rozregulowaniem układu „podwzgórze – przysadka – jajniki”. W cyklach bezowulacyjnych nie dochodzi do dodatkowego uwalniania LH przez struktury przysadki w środku cyklu menstruacyjnego. W związku z tym proces dojrzewania jaja zostaje zakłócony, nie dochodzi do owulacji. Ze względu na brak owulacji nie dochodzi do tworzenia ciałka żółtego w jajnikach i wydzielania progesteronu w drugiej fazie cyklu, co jest niezbędne do transformacji wydzielniczej rozrośniętego endometrium i jego normalnego odrzucania. Cykle bezowulacyjne mogą być związane z niewydolnością jajników. DMC są bezowulacyjne. Dzieje się tak z uporczywością i atrezją pęcherzyka. Z uporem pęcherzyk osiąga etap dojrzałości, ale owulacja nie występuje. Trwały pęcherzyk syntetyzuje dużą ilość estrogenu. Prowadzi to do hiperplazji endometrium, która następnie ulega odrzuceniu z powodu upośledzonego dopływu krwi i pojawienia się ognisk martwicy. Atrezja pęcherzyka to proces odwrotnego rozwoju niedojrzałego pęcherzyka, któremu towarzyszy zmniejszenie wydzielania estrogenów, co stymuluje uwalnianie gonadotropin, które powodują wzrost nowego pęcherzyka. Podczas diagnozowania patologicznego krwawienia z macicy bierze się pod uwagę dane z wywiadu, zwracając szczególną uwagę na początek krwawienia, częstotliwość, czas trwania i nasilenie, cykliczność tych krwawień, obecność bólu oraz historię położniczą i ginekologiczną. Weź pod uwagę dane obiektywnych i dodatkowych metod badania. Zadaniem diagnostyki różnicowej DUB i organicznych przyczyn krwawienia z macicy jest wykluczenie obecności ciąży powikłanej (aborcja zagrażająca, aborcja w toku, aborcja niecałkowita), łagodnych chorób narządów miednicy mniejszej (włókniaki macicy, polipy endometrium i kanału szyjki macicy, adenomioza lub endometrioza), nowotwory złośliwe narządów płciowych wewnętrznych. Przeprowadzana jest diagnostyka różnicowa DMC i zaburzeń układu krzepnięcia krwi, a także patologia somatyczna. Leczenie DMC składa się z trzech etapów.

Pierwszy etap. Jej zadaniem jest tamowanie krwawienia za pomocą hemostazy chirurgicznej, hormonalnej i niehormonalnej. Hemostaza chirurgiczna jest odrębnym łyżeczkowaniem diagnostycznym macicy i kanału szyjki macicy. Po łyżeczkowaniu diagnostycznym krwawienie ustaje i na podstawie wyników badania histologicznego (biopsja endometrium) przeprowadza się diagnostykę różnicową z organiczną patologią macicy lub obecnością ciąży. Główną metodą leczenia DUB u kobiet w każdym wieku jest hemostaza hormonalna. W tej metodzie wykorzystuje się doustne środki antykoncepcyjne o różnej zawartości hormonów: złożone, jednofazowe, doustne. Hemostaza niehormonalna polega na stosowaniu leków pomagających zatrzymać krwawienie. Ten:

1) środki uterotoniczne (oksytocyna, ergotal);

2) leki zwiększające kurczliwość mięśniówki macicy (chlorek wapnia, glukonian wapnia, ATP, kokarboksylaza);

3) leki stymulujące zdolność krzepnięcia krwi (etamsylat, kwas transamowy, kwas aminometylobenzoesowy);

4) witaminy (kwas askorbinowy, rutyna, vikasol, witamina E, witaminy z grupy B).

Hemostazę niehormonalną stosuje się zwykle w połączeniu z metodami hormonalnymi.

Drugi etap - Zapobieganie nawrotom, korekcja współistniejących powikłań. Zapobieganie nawrotom DMC i korekcja powiązanych powikłań odbywa się metodami hormonalnymi, w tym wyznaczaniem leków estrogenowo-progestagenowych lub czystych progestagenów (dydrogesteron, wkładka domaciczna zawierająca lewonorgestrel, octan medroksyprogesteronu itp.).

trzeci etap - zachowanie płodności i początek owulacji u kobiet, które chcą zajść w ciążę. Kobietom, które chcą zajść w ciążę, przepisuje się stymulację owulacji.

Wykład nr 24. Endometrioza

Proces patologiczny z łagodnym wzrostem w różnych narządach tkanki, morfologicznie i funkcjonalnie podobny do endometrium. Wzrosty endometrium podlegają tym samym comiesięcznym zmianom cyklicznym, które występują w normalnym endometrium. Manifestacje endometriozy mogą być bardzo zróżnicowane, w zależności od dotkniętego narządu, stopnia rozpowszechnienia procesu, obecności współistniejącej patologii i innych stanów. Diagnoza i leczenie tej choroby jest bardzo trudne.

Przyczyny endometriozy. Obecnie nie ma jednej teorii, która w pełni wyjaśniałaby przyczynę tej choroby. W powstaniu i rozwoju tej choroby rolę odgrywają predyspozycje genetyczne, zaburzenia układu odpornościowego i neuroendokrynnego. Rodzaje endometriozy: narządów płciowych i pozagenitalnych. Endometriozę narządów płciowych dzieli się na wewnętrzną i zewnętrzną. W przypadku endometriozy o dowolnej lokalizacji, narośla endometrioidalne są formacjami gruczołowymi, które wyglądają jak małe okrągłe, owalne ogniska, które są oddzielne lub łączą się z innymi tkankami, których wnęki zawierają gęstą ciemną lub przezroczystą ciecz. Formacje endometrioidalne mogą składać się z jednej lub wielu małych torbielowatych jam.

Endometrioza wewnętrzna

Występuje, gdy dotknięte jest ciało macicy, ma postać rozproszoną i guzowatą. Najczęściej dotyczy to kątów macicy i tylnej ściany macicy na dole. Towarzyszy mu przedłużająca się, bolesna i obfita miesiączka, prowadząca do anemii u pacjentek. Charakterystycznym znakiem jest wzrost macicy przed miesiączką i spadek po jej zakończeniu. Endometrioza wewnętrzna często łączy się z mięśniakami macicy i przerostem gruczołów endometrium.

W celach diagnostycznych histerografię wykonuje się w 8-10 dniu cyklu lub w 8-10 dniu po łyżeczkowaniu diagnostycznym. Jednocześnie obserwuje się wnikanie masy kontrastowej do rozszerzonych gruczołów ściany macicy.

Endometrioza zewnętrzna

Obejmuje uszkodzenie szyjki macicy, pochwy, jajników, jajowodów, otrzewnej miednicy itp.

Endometrioza szyjki macicy

Klęska szyjki macicy jest jedyną lokalizacją endometriozy, której nie towarzyszy ból. Podczas oglądania w lusterkach znajdują się obszary sinicy w postaci oczu. Kolposkopia i badanie histologiczne pomagają wyjaśnić diagnozę. Klinicznie choroba objawia się krwawymi plamami na kilka dni przed i po menstruacji.

Endometrioza jajnika

Przejawia się w postaci drobnopunktowych sinic na powierzchni jajnika. Częściej tworzą się torbiele wypełnione treścią w kolorze czekolady. Krwotoki w ścianach torbieli, mikroperforacje powodują zapalenie okołoogniskowe, prowadzące do rozległych zrostów do otaczających tkanek. Torbiele endometrioidalne jajnika powodują silny ból, który nasila się podczas menstruacji.

Endometrioza jajowodów

Jest mniej powszechna niż endometrioza jajników. W grubości rur powstają gęste guzki o różnych rozmiarach. Czasami prowadzi do ciąży jajowodowej. Często spotykany podczas operacji.

Endometrioza pochwy

Podczas badania palpacyjnego określa się gęsty, ostro bolesny naciek bez wyraźnych granic. Występują bóle w podbrzuszu, w kroczu, w dolnej części pleców, plamienie przed i po menstruacji. Biopsja pomaga wyjaśnić diagnozę.

Endometrioza zaszyjkowa

Występuje dość często. W tylnym sklepieniu wyczuwalna jest wyboista, ostro bolesna formacja o ograniczonej mobilności. Podczas oglądania w lusterkach znajdują się obszary sinicy w postaci oczu. Endometrioza zaszyjkowa charakteryzuje się silnym bólem. Odnotowuje się uszkodzenie odbytnicy, zaburzony jest akt defekacji. Endometrioza otrzewnej jamy odbytniczej macicy charakteryzuje się obecnością ostro bolesnych, gęstych guzków o różnych rozmiarach. Występują bardzo silne bóle, szczególnie podczas menstruacji.

Endometrioza pozagenitalna

Najczęstszą lokalizacją endometriozy pozagenitalnej jest pępek i blizna pooperacyjna na przedniej ścianie jamy brzusznej i kroczu. Endometrioza blizny rozwija się najczęściej po operacjach ginekologicznych na macicy, dlatego podczas operacji na macicy należy zachować ostrożność, aby uniknąć przeszczepienia komórek endometrium. Podczas badania pępka lub blizny znajdują się niebieskawe formacje o różnych rozmiarach, z których podczas menstruacji może wypływać krew. Wszystkie lokalizacje endometriozy charakteryzują się długim postępującym przebiegiem choroby, obecnością bólu, szczególnie wyraźnego w okresie przedmiesiączkowym lub podczas menstruacji. Ból jest spowodowany faktem, że w formacjach endometrioidalnych związanych z gromadzeniem się krwi w naroślach endometrioidalnych występuje obrzęk elementów gruczołowych, uwalnianie i gromadzenie krwi. Charakterystyczny jest również wzrost wielkości formacji endometrioidalnych przed miesiączką. Niepłodność jest najczęstszym i najgroźniejszym towarzyszem tej choroby. Około 50% niepłodnych kobiet cierpi na endometriozę. Przyczyny niemożności zajścia w ciążę w tym przypadku są różne: naruszenie procesu owulacji, powstawanie zrostów w miednicy, a także niższość endometrium z powodu zmian w cyklu miesiączkowym.

diagnostyka. Przyczyny endometriozy nie są jasne, ale zdecydowanie ustalono, że jeśli matka i babcia były chore, to najprawdopodobniej córka będzie miała objawy endometriozy. Podczas diagnozy brane są pod uwagę dane kliniczne choroby i stosowane są specjalne metody badawcze, takie jak USG, histeroskopia, histerosalpingografia, laparoskopia, a także badania krwi na poziom hormonów i markery nowotworowe.

Leczenie endometriozy. Zintegrowane podejście do leczenia tej patologii, oparte na połączeniu metod medycznych i chirurgicznych, uważa się za optymalne. W celu leczenia farmakologicznego stosuje się leki hormonalne, które powodują zatrzymanie czynności menstruacyjnej na czas leczenia. W tym przypadku ogniska endometriozy ulegają regresji. Powszechnie stosowane są progestageny: noretysteron (norkolut, primolutnor), octan medroksyprogesteronu (provera, depo-provera), dydrogesteron (duphaston), linetrenol (orgametril) i inne; leki estrogenowo-progestagenowe (jednofazowe doustne środki antykoncepcyjne) w trybie ciągłym lub cyklicznym, danazol (danoval, danol), gestrinon; agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (zoladex, decapeptyl-depot itp.). Ta ostatnia grupa leków daje najlepsze efekty w leczeniu choroby. Leczenie objawowe polega na przepisywaniu leków przeciwbólowych i hemostatycznych. Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu ognisk endometriozy. Stosuje się go w przypadku guzkowych postaci endometriozy trzonu macicy, endometrioidalnych torbieli jajnika, przy dużej utracie krwi i niedokrwistości pacjentki oraz przy niepowodzeniu terapii hormonalnej. Po zabiegu przepisuje się leki hormonalne na okres do 6 miesięcy. Ostatnio laparoskopia jest szeroko stosowana w obecności ogniskowych postaci endometriozy. Wykonuje się elektrokoagulację ognisk endometriozy, a następnie stosuje się terapię hormonalną. W okresie pooperacyjnym przeprowadza się leczenie odtwórcze, mające na celu zapobieganie rozwojowi zrostów i zapobieganie możliwym powikłaniom długotrwałej terapii hormonalnej. W tym celu przepisuje się elektroforezę jodu i cynku, leki poprawiające czynność przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki (festal, pankreatyna, metyluracyl). Kompleksowa terapia obejmuje terapię dietetyczną, witaminy, leki uspokajające, przeciwbólowe i odczulające. Niestety terapia endometriozy, zwłaszcza w połączeniu z niepłodnością, nie zawsze przynosi pozytywne rezultaty. W takich przypadkach zapłodnienie in vitro stosuje się w leczeniu niepłodności.

Wykład numer 25. Mięśniaki macicy

Łagodny guz powstały z tkanki mięśniowej i łącznej macicy. Choroba jest dość powszechna. 15-17% kobiet po 30 roku życia cierpi na mięśniaki macicy. Do chwili obecnej nie ma jednolitej teorii rozwoju mięśniaków macicy. Większość badaczy kojarzy jego występowanie z zaburzeniami hormonalnymi. Inni trzymają się zakaźnej teorii rozwoju. Zgodnie z tą teorią powstawanie mięśniaków jest związane z wkładką domaciczną, aborcją, procesami zapalnymi i infekcyjnymi oraz transmisją płciową. Pewną wagę przywiązuje się do naruszeń ochrony immunologicznej. Niewątpliwie rola predyspozycji genetycznych do występowania mięśniaków.

Klasyfikacja. Ze względu na lokalizację rozróżniają mięśniaki macicy (występują w 95% przypadków) i mięśniaki szyjki macicy (mięśniaki szyjki macicy - w 5% przypadków). W odniesieniu do mięśniówki macicy wyróżnia się trzy warianty wzrostu węzłów chłonnych: śródmięśniowy lub śródmiąższowy (guz zlokalizowany jest w grubości ściany macicy), podśluzówkowy lub podśluzówkowy (mięśniaki rosną w kierunku jamy macicy), podotrzewnowy lub podskórny (mięśniaki rosną w kierunku jamy brzusznej). Jeżeli guz podśluzówkowy zlokalizowany jest głównie w warstwie mięśniowej, stosuje się określenie „międzymięśniowe mięśniaki macicy o wzroście dośrodkowym”. Szczególną postacią podśluzówkowych węzłów mięśniaków są nowotwory, które rosną w jamie macicy w kierunku ujścia wewnętrznego. Długotrwale rosnące węzły mięśniakowe prowadzą do wygładzenia i otwarcia gardła macicznego, w wyniku czego guz wystaje poza zewnętrzny otwór macicy.

Obraz kliniczny mięśniaka macicy zależy od wieku pacjentki, czasu trwania choroby, lokalizacji, wielkości guza oraz współistniejącej patologii pozagenitalnej. Często małe mięśniaki macicy przebiegają bezobjawowo, podczas gdy nie ma dolegliwości i zaburzeń miesiączkowania. Głównymi objawami choroby są bóle o różnym nasileniu, krwawienia (meno- i maciczne), dysfunkcja sąsiednich narządów. Najczęstszy ból występuje w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Silny długotrwały ból najczęściej wskazuje na szybki wzrost guza. Ostry ból występuje głównie w przypadku zaburzeń dopływu krwi do guza, co może prowadzić do rozwoju martwicy z klinicznym obrazem ostrego brzucha. Bóle skurczowe podczas menstruacji z reguły wskazują na podśluzówkową lokalizację węzła. Krwawienie z mięśniakiem macicy ma charakter hiperpolimenorrhea.

W przypadku mięśniaka mnogiego macicy z śródmiąższowym układem węzłów, jama macicy jest rozciągnięta, a jej powierzchnia jest powiększona. Zwiększa to ilość utraconej krwi podczas menstruacji. Szczególnie ciężkie krwawienie występuje w przypadku mięśniaków ze wzrostem dośrodkowym i węzłami podśluzówkowymi. Taka lokalizacja charakteryzuje się nie tylko długotrwałym krwawieniem, ale także obecnością krwawienia międzymiesiączkowego z rozwojem niedokrwistości. Mięśniaki mają tendencję do powolnego wzrostu. Szybki wzrost mięśniaków odnosi się do wzrostu wielkości macicy zbliżającego się do wielkości 5-tygodniowej ciąży w ciągu roku lub mniej. Szybki wzrost nowotworu w niektórych przypadkach może wskazywać na złośliwość procesu. Naruszenie funkcji sąsiednich narządów obserwuje się przy dużych rozmiarach guza, a także przy podotrzewnowym, szyjnym i międzywięzadłowym układzie węzłów.

Najczęstszym powikłaniem mięśniaków macicy jest martwica węzła mięśniakowatego, skręt węzła zlokalizowanego na nodze. Martwicy węzła mięśniaka towarzyszy ostry ból, gorączka, rozwój obrazu ostrego brzucha. Węzły podsurowicze są najczęściej narażone na martwicę. Skręcenie nóg węzła mięśniaków jest częstym powikłaniem mięśniaków. W tym przypadku zaburzone jest odżywianie guza, występują zmiany dystroficzne i zwyrodnieniowe, obrzęk. Sprawia wrażenie szybkiego wzrostu guza. Występują ostre bóle, którym towarzyszą zjawiska otrzewnowe. Inną komplikacją jest niedokrwistość.

Diagnostyka mięśniaków macicy. We wczesnych stadiach powstawania nowotworu nie zawsze można postawić diagnozę kliniczną mięśniaków macicy. Zwykle rozpoznanie mięśniaków macicy przeprowadza się podczas wizyty ambulatoryjnej, biorąc pod uwagę charakterystyczne dolegliwości i dane z badania dwuręcznego, podczas którego wyczuwa się powiększoną, gęstą, guzowatą macicę o nierównej, guzowatej powierzchni. Wiarygodne wyniki można uzyskać wykonując badanie USG macicy. Jest to najbardziej pouczająca metoda diagnozowania mięśniaków macicy, umożliwiająca dynamiczne monitorowanie rozwoju guza. W przypadku podejrzenia obecności podśluzówkowych mięśniaków macicy lub deformacji jamy macicy w wyniku dośrodkowego wzrostu węzła międzymięśniowego wykonuje się histeroskopię lub metrosalpingografię. Diagnozując i oceniając efekt terapii należy wziąć pod uwagę fazę i dzień cyklu miesiączkowego, a badania dynamiczne i USG wykonywać w tych samych dniach cyklu.

Dane ze skaningu ultrasonograficznego pozwalają dokładnie określić lokalizację, wielkość, stan węzłów mięśniowych, określić taktykę postępowania z pacjentami oraz zakres interwencji chirurgicznej.

Leczenie mięśniaków macicy. Wskazaniami do operacyjnego leczenia mięśniaków macicy są:

1) szybki wzrost guza;

2) obfite przedłużające się krwawienie prowadzące do anemii;

3) duże rozmiary mięśniaków (ponad 15 tygodni ciąży);

4) guz 12-13 tygodnia ciąży i objawy ucisku sąsiednich narządów;

5) zespół silnego bólu;

6) mięśniaki podśluzówkowe macicy;

7) mięśniaki szyjki macicy;

8) martwica węzła mięśniakowatego;

9) skręt nóg węzła mięśniowego;

10) guz śródwięzadłowy;

11) połączenie mięśniaków macicy z guzem jajnika, endometriozą;

12) niepłodność spowodowana nietypowym układem węzłów;

13) podejrzenie złośliwego zwyrodnienia mięśniaków;

14) dośrodkowy wzrost węzła mięśniakowego;

15) połączenie mięśniaków macicy ze stanem przedrakowym szyjki macicy.

zabieg chirurgiczny. Leczenie chirurgiczne może być zachowawcze lub radykalne. Do zachowawczych metod leczenia chirurgicznego zalicza się miomektomię laparoskopową; histeroskopowa miomektomia, laparotomia z miomektomią. Konserwatywną miomektomię wykonuje się z reguły u młodych kobiet, niezależnie od wielkości, lokalizacji i liczby węzłów.

Miomektomia laparoskopowa. Usunięcie węzłów chłonnych z zachowaniem macicy. Wskazania: podsurowicze i śródścienne węzły mięśniakowe o średnicy powyżej 2 cm, węzły uszypułowane, brak efektu leczenia zachowawczego. Przeciwwskazania: wszystkie stany, w których niedopuszczalny jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, obecność trzech lub więcej węzłów mięśniakowych o średnicy większej niż 5 cm, wielkość macicy powyżej 16 tygodnia ciąży, węzeł mięśniakowy o średnicy większej niż 15 cm.

Miomektomia histeroskopowa. Usunięcie węzłów drogą pochwową. Wskazania: podśluzówkowy węzeł mięśniakowy. Przeciwwskazania: podejrzenie rozrostu lub gruczolakoraka endometrium, infekcja górnego i dolnego odcinka dróg rodnych.

Laparotomia z miomektomią. Stosuje się ją, gdy metody laparoskopowe nie są możliwe lub istnieją przeciwwskazania do ich wykonania. Po leczeniu zachowawczym możliwy jest nawrót nowych węzłów mięśniakowatych.

Histerektomia (usunięcie macicy). Jest to radykalna metoda leczenia chirurgicznego. Ten rodzaj interwencji chirurgicznej jest wskazany w przypadkach, gdy wszystkie powyższe metody są przeciwwskazane lub okazały się nieskuteczne. Leczenie zachowawcze mięśniaków macicy polega na przepisywaniu leków hamujących wzrost guza oraz leków objawowych w celu leczenia powikłań. Aby zahamować wzrost nowotworu, stosuje się gestageny norkoltoidalne (norkolut). Jest przepisywany w cyklicznym schemacie 5 mg na dobę od 16 do 25 dnia cyklu przez 3-6 miesięcy w roku. Okresowo przepisuje się elektroforezę jodku potasu w okolicy nadłonowej. W profilaktyce mięśniaków macicy ważną rolę odgrywają działania zapobiegające uszkodzeniom mięśniówki macicy w wyniku aborcji oraz łyżeczkowanie diagnostyczne. Niezawodne metody antykoncepcji mogą wyeliminować lub ograniczyć aborcje medyczne, a w konsekwencji uszkodzenie mięśniówki macicy. Dobre wyniki w profilaktyce powikłań infekcyjnych po łyżeczkowaniu macicy osiąga się przepisując leki przeciwbakteryjne w okresie przed- i pooperacyjnym. Podstawą zapobiegania i szybkiego wykrywania mięśniaków macicy są regularne wizyty u ginekologa w celu zbadania.

Wykład nr 26. Ciąża mnoga

Ciąża mnoga - rozwój dwóch lub więcej płodów w macicy w tym samym czasie. Powszechnie przyjmuje się, że jest to stan pośredni między normą a patologią. Częstość ciąży mnogiej wynosi 0,4-1,6% wszystkich ciąż. Najczęstszą jest ciąża bliźniacza. Przyczyny rozwoju ciąż mnogich nie zostały wyjaśnione. Czynnik dziedziczny odgrywa pewną rolę w występowaniu ciąży mnogiej. Taka ciąża występuje częściej, gdy kobieta lub jej mąż lub oboje małżonkowie są bliźniakami. Częściej ciąża mnoga występuje u kobiet po 30 roku życia, co wiąże się ze zwiększoną produkcją hormonu stymulującego rozwój i dojrzewanie jaj w tym wieku. Często ciąża mnoga występuje po zażyciu leków hormonalnych stymulujących owulację. Ciąża mnoga, która rozwinęła się w wyniku zapłodnienia dwóch lub więcej jednocześnie dojrzałych komórek jajowych, prowadzi do narodzin bliźniąt dwujajowych lub wielojajnikowych. Wraz z rozwojem dwóch lub więcej płodów z jednego zapłodnionego jaja rodzą się identyczne (monozygotyczne) bliźnięta. Narodziny bliźniąt jednojajowych są związane z zapłodnieniem wielojądrowego (2 lub więcej) jaja, podziału typu jądrowego na etapie rozdrabniania pojedynczego zarodka na części, z których następnie rozwijają się oddzielne zarodki. Wraz z rozwojem bliźniąt jednojajowych łożysko, kosmówka i doczesna torebka są wspólne dla obu płodów, rzadziej kosmówka jest oddzielona. Jama owodniowa może być dzielona (bliźnięta jednoowodniowe) lub osobna dla każdego płodu (bliźnięta dwuowodniowe). W rzadkich przypadkach oba worki owodniowe są zamknięte w jednej kosmówce wspólnej dla obu bliźniąt (bliźnięta jednokosmowe). Bliźnięta jednojajowe są zawsze tej samej płci i wyglądają bardzo podobnie do siebie, mają tę samą grupę krwi.

W przypadku bliźniąt dwujajowych każde zapłodnione jajo po wszczepieniu w doczesną macicy tworzy własną owodnię i kosmówkę, a następnie dla każdego płodu powstaje osobne łożysko z niezależną siecią naczyń krwionośnych. W przypadku implantacji zapłodnionych komórek jajowych w znacznej odległości od siebie doczesna torebka jest tworzona oddzielnie dla każdego płodu. Podczas wszczepiania jaj z bliskiej odległości krawędzie obu łożysk są bardzo blisko siebie, łożyska wydają się łączyć w jedną całość, ale błony płodu (kosmówka i owodnia) pozostają oddzielne, mają wspólną torebkę doczesna. Przebieg ciąży z ciążą mnogą różni się wieloma cechami. W późniejszych stadiach kobiety w ciąży często skarżą się na zmęczenie, duszność, zgagę, częste oddawanie moczu, wzdęcia i zaparcia. Czasami pojawia się ból pleców, dolnej części pleców, kości miednicy. Często rozwija się anemia, gestoza i żylaki kończyn dolnych. Jednym z najczęstszych powikłań takiej ciąży jest przedwczesny poród. Czasami dochodzi do nadmiernego gromadzenia się płynu owodniowego w jamie owodniowej jednego lub obu płodów, co prowadzi do gwałtownego wzrostu i przeprostu macicy, czemu towarzyszy pojawienie się duszności, tachykardii i innych zaburzeń. Czasami wielowodzie jednego płodu łączy się z małowodziem drugiego. Przyczyną jego prezentacji może być duża powierzchnia łożyska. Czasami między naczyniami łożyska tworzą się zespolenia, nierównomierne dostarczanie składników odżywczych z łożyska wspólnego może prowadzić do upośledzenia rozwoju (hipotrofii) jednego z płodów aż do jego śmierci wewnątrzmacicznej.

Często występują wady rozwojowe płodu (na przykład zrośnięte płody z bliźniakami jednoowodniowymi). Najczęściej obserwuje się nieprawidłowe pozycje płodów. Jeden płód może być w prezentacji głowy, drugi w miednicy. W innych przypadkach oba płody są w prezentacji zamkowej lub jeden płód jest w pozycji podłużnej, a drugi w pozycji poprzecznej. Bardzo rzadko (0,5% przypadków) oba płody znajdują się w pozycji poprzecznej. Diagnoza ciąży mnogiej we wczesnej ciąży jest trudna. W tym okresie należy zwrócić uwagę na niezwykle szybki wzrost wielkości macicy. Istnieje rozbieżność między wielkością macicy a wiekiem ciążowym. Możliwe jest wiarygodne wykrycie obecności ciąży mnogiej już na bardzo wczesnym etapie (3-4 tygodnie) za pomocą ultradźwięków. Badanie ultrasonograficzne macicy ujawnia dwa lub więcej płodów, wykrycie jednego łożyska wskazuje na obecność bliźniąt jednojajowych. W późnych stadiach ciąży, zwłaszcza pod jej koniec, znacznie łatwiej jest rozpoznać obecność ciąży mnogiej. Oznaki sugerujące obecność ciąży mnogiej to szybki wzrost wysokości dna macicy i obwodu brzucha na poziomie pępka powyżej 100 cm, uczucie ruchów płodu jednocześnie w różnych lokalizacjach. W badaniu palpacyjnym małe części płodu są określane w różnych częściach brzucha, macica ma kształt siodła, wyczuwalne są rowki między płodami.

Duże znaczenie diagnostyczne ma oznaczenie trzech (lub więcej) dużych części płodu, słuchanie dwóch (lub więcej) odrębnych tonów serca w różnych miejscach macicy z różnicą częstotliwości 10 uderzeń na 1 minutę lub więcej, jak jak również obecność „strefy ciszy” między nimi. Dokładne rozpoznanie ciąży mnogiej można ustalić na podstawie badania ultrasonograficznego macicy, elektrokardiografii, fonokardiografii płodu i radiografii. Kobiety w ciąży z ciążą mnogą powinny znajdować się pod ścisłym dynamicznym nadzorem lekarza poradni przedporodowej. W II trymestrze ciąży kobieta powinna odwiedzać lekarza co najmniej 2 razy w miesiącu, w III trymestrze co najmniej 1 raz w tygodniu. Dieta powinna zawierać wystarczającą ilość białka (co najmniej 200 g dziennie), witaminy, żelazo. Szczególną uwagę należy zwrócić na przyrost masy ciała, który nie powinien przekraczać przyrostu masy ciała podczas normalnej ciąży o więcej niż 50%. Aby zapobiec przedwczesnemu przerwaniu ciąży, wskazane jest wyznaczenie leków przeciwskurczowych w I i II trymestrze, a od 24 tygodnia ciąży - leki tokolityczne. W przypadku zagrożenia przerwaniem ciąży kobieta jest natychmiast hospitalizowana, niezależnie od wieku ciążowego. W wieku ciążowym 36-37 tygodni kobieta jest hospitalizowana, aby rozwiązać problem stanu płodu, zapobiec możliwym powikłaniom, wybrać czas i optymalną metodę zbliżającego się porodu.

Poród z ciążą mnogą odbywa się przez lekarza, ponieważ przeprowadzenie takiego porodu wymaga dużej uwagi, szybkiego i jasnego zorientowania się w powstającej sytuacji położniczej oraz wysokich kwalifikacji, które pozwalają na wykonanie dowolnej korzyści operacyjnej. Często poród komplikuje rozwój pierwotnej i wtórnej słabości porodu z powodu nadmiernego rozciągnięcia macicy. Nieprawidłowa pozycja i prezentacja płodu, wysokie położenie części prezentującej może być przyczyną przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Szybki wypływ płynu owodniowego może być powikłany wypadaniem pętli pępowiny i małych części płodu, powstawaniem zaniedbanej pozycji poprzecznej płodu i przedwczesnym oderwaniem łożyska. Często płody doświadczają głodu tlenu z powodu patologicznego przebiegu porodu. W kolejnych i wczesnych okresach poporodowych możliwe jest hipotoniczne krwawienie z macicy w wyniku naruszenia czynności skurczowej macicy i niepełnego oderwania łożyska. Prowadzenie porodu wymaga dużej uwagi, aby zidentyfikować najmniejsze odchylenia od normalnego przebiegu. Uważnie monitoruj stan kobiety rodzącej i płodu, dynamikę porodu, monitoruj funkcję pęcherza i jelit. W pierwszym etapie pracy podejmowane są działania zapobiegające słabości aktywności zawodowej. W tym celu rodzącej podaje się estrogeny, witaminy, glukozę, preparaty wapniowe, ATP i kokarboksylazę. W przypadku osłabienia aktywności zawodowej stosuje się środki zwiększające kurczliwość macicy. W przypadku wielowodzie lub napiętego pęcherza płodowego zaleca się otwarcie pęcherza płodowego pierwszego płodu, pod warunkiem, że szyjka macicy jest otwarta 3-4 cm Pęcherz płodowy należy otworzyć z boku, powyżej ujścia wewnętrznego macicy .

Płyn owodniowy musi być uwalniany powoli, bez wyjmowania ręki z pochwy, aby zapobiec pętlowemu wypadaniu pępowiny lub małych części płodu. Okres wygnania przebiega wyczekująco. Przeprowadzić profilaktykę niedotlenienia płodu. Aktywne działania podejmowane są tylko w przypadku powikłań zagrażających kondycji matki i płodu. Oderwanie łożyska przed narodzinami drugiego płodu może doprowadzić do jego śmierci wewnątrzmacicznej. Może wystąpić pozycja poprzeczna drugiego płodu, zderzenie bliźniąt (przyleganie dwóch dużych części ciała z jednoczesnym wejściem głów obu bliźniąt do miednicy). Po urodzeniu pierwszego płodu należy starannie związać nie tylko płód, ale także koniec pępowiny matki, aby uniknąć śmierci drugiego płodu z powodu utraty krwi, która może wystąpić u bliźniąt jednojajowych. Wykonuje się zewnętrzne badanie położnicze, ustala się pozycję drugiego płodu, charakter jego czynności serca. Skurcze często zaczynają się zaraz po urodzeniu pierwszego płodu. W przypadku braku skurczów w ciągu 5-10 minut zaleca się otwarcie pęcherza płodowego drugiego płodu i rozpoczęcie dożylnego wlewu 5 jednostek oksytocyny w 5% roztworze glukozy w celu przyspieszenia drugiego etapu porodu. W przypadku krwawienia z kanału rodnego, rozwoju niedotlenienia drugiego płodu lub jego pozycji poprzecznej, w celu szybkiego porodu, wykonuje się klasyczną rotację zewnętrzno-wewnętrzną płodu na nodze, a następnie jego ekstrakcję przy końcu miednicy. W przypadku zrośniętych bliźniąt, w zależności od sytuacji położniczej, wykonuje się operacje niszczenia owoców lub cesarskie cięcie. We współczesnej położnictwie rozszerzono wskazania do porodu brzusznego w interesie płodu.

Wskazaniami do cięcia cesarskiego w przypadku ciąż mnogich są: obecność trojaczków, poprzeczne ułożenie obu lub jednego płodu, prezentacja zamkowa obu płodów lub pierwszego z nich. Inne wskazania do porodu operacyjnego, niezwiązane z ciążą mnogą, to: niedotlenienie płodu, anomalie porodowe, wypadnięcie pępowiny, obecność patologii pozagenitalnej u ciężarnej, ciężkie postacie gestozy, łożysko przednie i oderwanie. Szczególną uwagę w III etapie porodu zwraca się na środki zapobiegające krwawieniu. Natychmiast po urodzeniu drugiego płodu rodzącej wstrzykuje się domięśniowo 1 ml pituitryny lub oksytocyny (1 ml w 500 ml 5% roztworu glukozy dożylnie z szybkością 40-50 kropli na minutę). W przypadku wystąpienia krwawienia podejmowane są działania w celu natychmiastowego uwolnienia łożyska z jamy macicy. W tym celu stosuje się zewnętrzne metody izolacji łożyska, w przypadku ich nieskuteczności wykonuje się ręczne oddzielenie i alokację łożyska.

Urodzone łożysko (porody) jest dokładnie badane w celu określenia integralności zrazików i błon oraz rodzaju bliźniąt (jedno- lub dwujajowe). Obecność dwóch liści w przegrodzie oddzielającej owoce wskazuje na ich identyczne pochodzenie. We wczesnym okresie poporodowym przepisywane są leki stymulujące skurcz mięśni macicy, ponieważ inwolucja macicy w okresie poporodowym jest wolniejsza niż po normalnym porodzie. Uważnie monitoruj stan noworodków, częściej doświadczają skutków niedotlenienia wewnątrzmacicznego i urazu wewnątrzczaszkowego.

Wykład nr 27. Śmierć wewnątrzmaciczna płodu. Operacje niszczenia owoców

1. Wewnątrzmaciczna śmierć płodu

Śmierć wewnątrzmaciczna płodu to śmierć płodu podczas ciąży lub porodu. Śmierć płodu w czasie ciąży odnosi się do śmiertelności przedporodowej, zgon podczas porodu - zgon podczas porodu. Przyczynami przedporodowej śmierci płodu mogą być choroby zakaźne kobiety w ciąży (grypa, dur brzuszny, zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.), choroby pozagenitalne (wrodzone wady serca, nadciśnienie, cukrzyca, niedokrwistość itp.), procesy zapalne w genitalia. Przyczyną śmierci płodu może być ciężki stan przedrzucawkowy OPG, patologia łożyska (wady rozwojowe, prezentacja, przedwczesne odwarstwienie) i pępowiny (węzeł prawdziwy), uwikłanie pępowiny wokół szyi płodu, małowodzie, ciąża mnoga , Niezgodność Rh krwi matki i płodu. Śmierć płodu w okresie wewnątrzporodowym, poza powyższymi przyczynami, może wiązać się z urazowym uszkodzeniem mózgu i uszkodzeniem kręgosłupa płodu podczas porodu. Bezpośrednią przyczyną śmierci płodu jest najczęściej infekcja wewnątrzmaciczna, ostre i przewlekłe niedotlenienie, wady rozwojowe płodu niezgodne z życiem. Czasami nie jest możliwe ustalenie przyczyny śmierci wewnątrzmacicznej.

Martwy płód może długo przebywać w jamie macicy (od kilku dni do kilku miesięcy) i w macicy ulegać maceracji, mumifikacji lub petryfikacji. Najczęściej dochodzi do maceracji (gnilnej mokrej martwicy tkanek), której zwykle towarzyszy autoliza narządów wewnętrznych płodu. W pierwszych dniach po śmierci płodu dochodzi do aseptycznej maceracji, następnie dołącza się infekcja, która może prowadzić do rozwoju sepsy u kobiety. Zmacerowany owoc ma charakterystyczny zwiotczały wygląd, miękką konsystencję, czerwonawą skórkę, pomarszczoną złuszczonym naskórkiem w postaci bąbelków. Po zakażeniu skóra zmienia kolor na zielony. Głowa płodu jest miękka, spłaszczona, z odciętymi kośćmi czaszki. Klatka piersiowa i brzuch również mają spłaszczony kształt. Wrodzona niedodma płuc jest wiarygodnym objawem wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Objawy kliniczne przedporodowej śmierci płodu to ustanie wzrostu macicy, zanik obrzęku gruczołów sutkowych. Kobieta skarży się na złe samopoczucie, osłabienie, uczucie ciężkości w jamie brzusznej i brak ruchów płodu. Podczas badania dochodzi do zmniejszenia napięcia macicy i braku jej skurczów, kołatania serca i ruchów płodu.

Oznaką śmierci wewnątrzporodowej płodu jest ustanie bicia jego serca. W przypadku podejrzenia przedporodowej śmierci płodu ciężarna jest pilnie hospitalizowana w celu zbadania. Rzetelnie rozpoznanie śmierci płodu potwierdzają wyniki FCG i EKG płodu, w których rejestruje się brak kompleksów sercowych, oraz USG. Ultradźwięki we wczesnych stadiach po śmierci płodu określają brak jego aktywności oddechowej i bicia serca, rozmyte kontury jego ciała, w późniejszych stadiach określa się zniszczenie struktur ciała. W przypadku przedporodowej śmierci płodu w pierwszym trymestrze ciąży, jajo płodowe jest usuwane poprzez zeskrobanie jamy macicy. Wraz ze śmiercią płodu w II trymestrze ciąży i przedwczesnym odwarstwieniem łożyska wymagany jest pilny poród. W takim przypadku sposób porodu zależy od stopnia gotowości kanału rodnego. W przypadku braku wskazań do pilnego porodu przeprowadza się badanie kliniczne kobiety w ciąży z obowiązkowym badaniem układu krzepnięcia krwi, następnie rozpoczyna się indukcję porodu, tworząc tło estrogenowo-glukozowo-witaminowo-wapniowe przez 3 dni, po którym przepisuje się podawanie oksytocyny, prostaglandyn. W celu przyspieszenia pierwszego etapu porodu wykonuje się amniotomię. Wraz ze śmiercią płodu w trzecim trymestrze ciąży poród z reguły rozpoczyna się sam. W przypadku śmierci płodu wewnątrzporodowego, zgodnie ze wskazaniami, wykonuje się operacje niszczenia owoców.

Operacje niszczenia owoców (embriotomie) to operacje położnicze, podczas których płód jest wycinany w celu ułatwienia ekstrakcji przez naturalny kanał rodny. Z reguły takie operacje są przeprowadzane na martwym płodzie. Na żywym płodzie są dopuszczalne tylko w ostateczności, jeśli niemożliwe jest poród przez naturalny kanał rodny, z deformacjami płodu (ciężkie wodogłowie), ciężkimi powikłaniami porodu, które zagrażają życiu rodzącej kobiety oraz w przypadku braku warunków do porodu chirurgicznego, pozwalającego uratować życie płodu. Operacje niszczenia owoców są możliwe tylko przy pełnym lub prawie całkowitym otwarciu macicy, prawdziwa koniugat miednicy ma ponad 6,5 cm. W tych operacjach metodą wyboru znieczulenia jest krótkotrwałe znieczulenie dotchawicze. Operacje niszczenia owoców obejmują kraniotomię, dekapitację, wytrzewienie, spondylotomię i kleidotomię.

2. Kraniotomia

Kraniotomia to operacja przerwania integralności czaszki płodu. Wskazaniami do kraniotomii są: znaczna rozbieżność między wielkością miednicy ciężarnej a głową płodu (wodogłowie), niekorzystna prezentacja płodu (widok czołowy, przedni), groźne pęknięcie macicy, naruszenie tkanek miękkich porodu kanał, ciężki stan rodzącej, wymagający natychmiastowego porodu lub przyspieszenia porodu, niemożność wyciągnięcia kolejnej głowy podczas porodu w prezentacji zamkowej.

Kraniotomia składa się z trzech etapów: perforacji (perforacji) głowy płodu, zniszczenia i usunięcia mózgu (ekscerebracji) z późniejszym usunięciem płodu. Perforację wykonuje się za pomocą perforatora (w kształcie włóczni - Blo lub w kształcie trepana - Fenomenov). Za pomocą dużej łyżeczki mózg jest niszczony i wygrzebywany (zaostrzenie). Zniszczony mózg można również usunąć przez wypłukanie sterylnym roztworem wprowadzonym do jamy czaszki przez cewnik lub przez odessanie próżniowe. Do operacji kraniotomii można wykorzystać urządzenie zaprojektowane przez I. A. Sytnika i in. To urządzenie pozwala na wykonanie wszystkich etapów operacji. Jest wprowadzany do pochwy pod kontrolą wzroku i palców. Specjalna śruba służy do perforowania i niszczenia substancji mózgowej, która jest odsysana za pomocą aparatu próżniowego, po czym zredukowaną głowę można łatwo usunąć. Zastosowanie tego urządzenia pozwala wykluczyć możliwość uszkodzenia kanału rodnego kobiety zarówno za pomocą instrumentu, jak i kości głowy płodu.

3. Ścięcie

Dekapitacja - oddzielenie głowy płodu od ciała (dekapitacja). Wskazaniem jest biegnąca poprzeczna pozycja płodu. Operację wykonuje się z całkowitym lub prawie całkowitym otwarciem macicy, brakiem pęcherza płodowego i dostępnością szyi płodu dla ręki położnika. Dekapitację wykonuje się haczykiem dekapitacyjnym Brown, składającym się z masywnego metalowego pręta wygiętego na jednym końcu w formie haczyka, zakończonego zgrubieniem przypominającym guzik. Drugi koniec to uchwyt, który wygląda jak masywna poprzeczka. Brązowy haczyk nakładany na szyję płodu powoduje złamanie kręgosłupa, a głowę oddziela się od ciała nożyczkami. Popijając rączkę płodu, usuwa się tułów z macicy, a następnie usuwa się głowę. I. A. Sytnik i współautorzy zaprojektowali instrument (dekapitator), który umożliwia mniej traumatyczne wykonanie wszystkich etapów operacji.

4. Kleidotomia

Kleidotomia - rozcięcie obojczyka płodu. Operację wykonuje się tylko na martwym płodzie w przypadkach, gdy usunięcie obręczy barkowej płodu jest trudne ze względu na duże rozmiary barków, klinicznie wąską miednicę. Ramiona pozostają w kanale rodnym i w ten sposób zawieszają narodziny płodu. Najczęściej takie powikłanie występuje przy prezentacji zamka, ale może również wystąpić z bólem głowy.

5. Patroszenie

Gdy biegnie pozycja poprzeczna, jeśli nie można oddzielić głowy płodu od ciała, wykonuje się patroszenie - usunięcie narządów wewnętrznych płodu. Wykonuje się go po wstępnym rozwarstwieniu ściany brzucha lub klatki piersiowej płodu.

6. Spondylotomia

Jeśli po wytrzewieniu nie można wydobyć płodu, wykonuje się spondylotomię - rozcięcie kręgosłupa płodu w odcinku piersiowym lub brzusznym.

Przy produkcji operacji niszczenia owoców istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań związanych z poślizgiem ostrych narzędzi, które są używane do ich produkcji. W rezultacie mogą wystąpić urazy wewnętrznych narządów płciowych, a także odbytnicy i pęcherza moczowego. Aby zapobiec ewentualnym urazom, należy bezwzględnie przestrzegać ostrożności i techniki wykonywania operacji, a wszelkie manipulacje wykonywać w miarę możliwości pod kontrolą wzrokową. Znieczulenie powinno być na tyle głębokie, aby wykluczyć aktywność ruchową rodzącej kobiety. Po przeprowadzeniu operacji niszczenia owoców, po urodzeniu łożyska obowiązkowe jest ręczne badanie ścian macicy, pochwa i szyjka macicy są badane za pomocą luster dopochwowych w celu ustalenia ich integralności. Cewnikowanie pęcherza eliminuje obecność uszkodzenia układu moczowego.

Autor: Ilyin AA

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Prawo podatkowe. Kołyska

▪ Teoria i metodologia wychowania. Kołyska

▪ Literatura rosyjska XX wieku w skrócie. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Nowy sposób kontrolowania i manipulowania sygnałami optycznymi 05.05.2024

Współczesny świat nauki i technologii rozwija się dynamicznie i każdego dnia pojawiają się nowe metody i technologie, które otwierają przed nami nowe perspektywy w różnych dziedzinach. Jedną z takich innowacji jest opracowanie przez niemieckich naukowców nowego sposobu sterowania sygnałami optycznymi, co może doprowadzić do znacznego postępu w dziedzinie fotoniki. Niedawne badania pozwoliły niemieckim naukowcom stworzyć przestrajalną płytkę falową wewnątrz falowodu ze stopionej krzemionki. Metoda ta, bazująca na zastosowaniu warstwy ciekłokrystalicznej, pozwala na efektywną zmianę polaryzacji światła przechodzącego przez falowód. Ten przełom technologiczny otwiera nowe perspektywy rozwoju kompaktowych i wydajnych urządzeń fotonicznych zdolnych do przetwarzania dużych ilości danych. Elektrooptyczna kontrola polaryzacji zapewniona dzięki nowej metodzie może stanowić podstawę dla nowej klasy zintegrowanych urządzeń fotonicznych. Otwiera to ogromne możliwości dla ... >>

Klawiatura Primium Seneca 05.05.2024

Klawiatury są integralną częścią naszej codziennej pracy przy komputerze. Jednak jednym z głównych problemów, z jakimi borykają się użytkownicy, jest hałas, szczególnie w przypadku modeli premium. Ale dzięki nowej klawiaturze Seneca firmy Norbauer & Co może się to zmienić. Seneca to nie tylko klawiatura, to wynik pięciu lat prac rozwojowych nad stworzeniem idealnego urządzenia. Każdy aspekt tej klawiatury, od właściwości akustycznych po właściwości mechaniczne, został starannie przemyślany i wyważony. Jedną z kluczowych cech Seneki są ciche stabilizatory, które rozwiązują problem hałasu typowy dla wielu klawiatur. Ponadto klawiatura obsługuje różne szerokości klawiszy, dzięki czemu jest wygodna dla każdego użytkownika. Chociaż Seneca nie jest jeszcze dostępna w sprzedaży, jej premiera zaplanowana jest na późne lato. Seneca firmy Norbauer & Co reprezentuje nowe standardy w projektowaniu klawiatur. Jej ... >>

Otwarto najwyższe obserwatorium astronomiczne na świecie 04.05.2024

Odkrywanie kosmosu i jego tajemnic to zadanie, które przyciąga uwagę astronomów z całego świata. Na świeżym powietrzu wysokich gór, z dala od miejskiego zanieczyszczenia światłem, gwiazdy i planety z większą wyrazistością odkrywają swoje tajemnice. Nowa karta w historii astronomii otwiera się wraz z otwarciem najwyższego na świecie obserwatorium astronomicznego - Obserwatorium Atacama na Uniwersytecie Tokijskim. Obserwatorium Atacama, położone na wysokości 5640 metrów nad poziomem morza, otwiera przed astronomami nowe możliwości w badaniu kosmosu. Miejsce to stało się najwyżej położonym miejscem dla teleskopu naziemnego, zapewniając badaczom unikalne narzędzie do badania fal podczerwonych we Wszechświecie. Chociaż lokalizacja na dużej wysokości zapewnia czystsze niebo i mniej zakłóceń ze strony atmosfery, budowa obserwatorium na wysokiej górze stwarza ogromne trudności i wyzwania. Jednak pomimo trudności nowe obserwatorium otwiera przed astronomami szerokie perspektywy badawcze. ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum Nowy ultraszybki przetwornik cyfrowo-analogowy 25.10.2006 Firma Maxim Integrated Products wprowadziła 12-bitowy przetwornik cyfrowo-analogowy MAX 19692 o prędkości 2,3 Gsample na sekundę i zdolności do bezpośredniej syntezy szerokopasmowego sygnału o wysokiej częstotliwości kilkakrotnie przekraczającego kryterium Nyquista, wyznaczając nowe standardy branżowe dla szybkich sygnałów D/A. Konwertery. MAX19692 zapewnia bezpośrednią syntezę sygnału do 1 GHz dla zakresów częstotliwości wejściowych od DC do ponad 2 GHz. Konwerter zapewnia doskonałą dynamikę, w tym 68dB wolny od zakłóceń zakres dynamiki (SFDR) przy częstotliwości wyjściowej 1200 MHz (podczas pracy w trzeciej strefie Nyquist). Wartość SFDR jest o 14 dB wyższa niż w konkurencyjnych urządzeniach pracujących na tej samej wysokiej częstotliwości. „Wzmacniając swoją wiodącą pozycję w technologii przetwarzania danych, firma Maxim opracowała nową szybką architekturę przetwornika cyfrowo-analogowego, która zapewnia postępy w zakresie szybkości, zakresu dynamicznego i możliwości wielokrotnie przekraczania kryterium Nyquista w stosunku do częstotliwości wyjściowej. osiągnięto znaczne zmniejszenie zużycia energii” — powiedział Ted Tewkesbury (Ted Tewksbury, szef działu szybkiego przetwarzania sygnałów w firmie Maxim).

Inne ciekawe wiadomości:

▪ Długopis Livescribe 3 do digitalizacji odręcznych notatek

▪ Sterowniki do przełączania białych diod LED EL7513

▪ Lęk pomaga w nauce

▪ Piłka z sekretem

▪ Nowy rodzaj sportu komputerowego

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja witryny Ochrona sprzętu elektrycznego. Wybór artykułu

▪ artykuł Międzynarodowe stosunki gospodarcze. Kołyska

▪ artykuł Czym jest muzyka pop? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Hawthorn wygładzony. Legendy, uprawa, metody aplikacji

▪ artykuł Niebieski lakier do stali. Proste przepisy i porady

▪ artykuł Chroni maszynę (RCD). Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn

www.diagram.com.ua
2000-2024