Choroby chirurgiczne. Ściągawka: krótko, najważniejsza

Bezpłatna biblioteka techniczna

Notatki z wykładów, ściągawki
Darmowa biblioteka / Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Choroby chirurgiczne. Ściągawka: krótko, najważniejsza

Notatki z wykładów, ściągawki

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna, metody badań, klasyfikacja chorób przełyku
Choroby czynnościowe, uchyłki przełyku, ciała obce
Oparzenia przewodu pokarmowego
Rak przełyku
Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy
Zwężenie odźwiernika
Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy
Ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy
rak żołądka
Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna jelita grubego
Metody badania jelita grubego
Kolonoskopia, polipy, tłuszczaki, uchyłki
Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Sigmoidoskopia, irygoskopia, biopsja, leczenie
rak jelita grubego
Diagnoza raka jelita grubego
Leczenie raka jelita grubego
Hemoroidy
Szczeliny w odbycie
Ostre zapalenie przyzębia
Wrzody z paraproctitis, diagnostyka, leczenie
Przetoki odbytnicy
Rak odbytnicy
Pasaże nabłonkowo-ogonowe
Niedrożność jelit
Porażenna niedrożność jelit, mechaniczna niedrożność jelit, klinika
Diagnoza niedrożności jelit
Oddzielne formy i typy mechanicznej niedrożności jelit (niedrożność, uduszenie i skręt jelit)
Skręt jelita cienkiego
guzki jelit
Anatomiczne i fizjologiczne cechy strefy żółciowej
trzustka
Metody badania wątroby
Biopsja wątroby i metody badania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Specyficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, niepowikłanego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego
Diagnostyka różnicowa i leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Ropnie wątroby
Guzy wątroby
zespół nadciśnienia wrotnego
Ostre zapalenie trzustki
Ostry obrzęk trzustki, krwotoczne zapalenie trzustki, martwica trzustki
Diagnostyka różnicowa i leczenie zapalenia trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki
Torbiele i rak trzustki
Wole endemiczne
Rozlane toksyczne wole
Klasyfikacja ciężkości tyreotoksykozy
Wole guzkowe toksyczne
Leczenie lekami przeciwtarczycowymi, leczenie chirurgiczne
Niedoczynność tarczycy, obrzęk śluzowaty, klasyfikacja raka tarczycy
Leczenie raka tarczycy, wola Hashimoto
Anatomia i fizjologia piersi, objawy raka piersi
Klasyfikacja TNM raka piersi
Klasyfikacja przerzutów, postacie kliniczne raka piersi

1. Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna, metody badawcze, klasyfikacja chorób przełyku

Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna. Istnieją trzy odcinki przełyku - szyjny, piersiowy i brzuszny. Jego całkowita długość wynosi średnio 25 cm Przełyk jest zamocowany tylko w okolicy szyjnej, aw okolicy przepony, reszta jego działów jest dość ruchoma zarówno w kierunku pionowym, jak i bocznym. Ma trzy przewężenia: w odcinku początkowym, na wysokości rozwidlenia tchawicy i na przejściu przez przeponę. Dopływ krwi do przełyku szyjnego odbywa się przez gałęzie dolnych tętnic tarczowych, w środkowej trzeciej - od oskrzeli i niesparowanych, pochodzących bezpośrednio z aorty, małych tętnic przełykowych i poniżej - od gałęzi przełykowych lewej żołądka tętnicze i przeponowe. W okolicy przełyku znajdują się zespolenia żylne między żyłą wrotną wątroby a żyłą główną górną. Fizjologiczna funkcja przełyku składa się głównie z aktów dobrowolnych i mimowolnych.

Metody badawcze. Oprócz ogólnie przyjętych metod klinicznych w patologii przełyku stosowane są specjalne metody badawcze: fluoroskopia, radiografia, kinematografia rentgenowska, przełyk, pneumomediastenografia.

Aby uzyskać wyczerpujące dane dotyczące przełyku, wskazane jest wykonanie badania rentgenowskiego w następującej kolejności:

1) przeglądowa rentgenoskopia szyi, klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej;

2) badanie z 1-2 łykami płynnej zawiesiny barowej okolicy wpustu i odciążeniem błony śluzowej żołądka;

3) badanie gardła i przełyku płynną zawiesiną baru;

4) badanie "odmy płucnej" - podwójne kontrastowanie przełyku;

5) badanie konturów perystaltyki ścian przełyku grubą zawiesiną baru;

6) badanie ulgi błony śluzowej przełyku.

Za pomocą ezofagoskopii można zbadać całą błonę śluzową przełyku, a także odcinki sercowe i podsercowe żołądka, określić źródło krwawienia, obecność uchyłków, guzów, pobrać miejsce guza do biopsji za pomocą przystawki kamery , można uzyskać zdjęcia czarno-białe i kolorowe.

Klasyfikacja chorób przełyku.

1. Wady rozwojowe. Należą do nich atrezja, wrodzone zwężenie, wrodzone idiopatyczne powiększenie, niewydolność serca (lub gradówka), zdwojenie przełyku, niezstąpiony żołądek.

2. Ciała obce przełyku.

3. Choroby czynnościowe przełyku (achalazja przełyku, skurcz serca, dyskineza przełyku - skurcz przełyku).

4. Uchyłki przełyku.

5. Oparzenia przełyku.

6. Guzy łagodne i torbiele przełyku.

7. Rak przełyku.

2. Choroby czynnościowe, uchyłki przełyku, ciała obce

Choroby czynnościowe przełyku o podłożu patofizjologicznym obejmują różnorodne zmiany w obrębie przełyku i jego mechanizmów zwieraczy, które manifestują się swoistym obrazem klinicznym i radiologicznym. Częstym objawem klinicznym tych chorób przełyku jest dysfagia.

Przy skurczu serca w czasie połykania i rozluźnieniu przewodu przełykowego wypada ważna funkcja otwierania wpustu.

Skurcz serca dzieli się na trzy etapy: pierwszy to przerywany skurcz wpustu, drugi to hipertoniczny, a trzeci to atoniczny. Przy długotrwałym przebiegu skurcz serca nie jest skłonny do przekształcenia się w bliznowaciejące zwężenie wpustu, jeśli choroba nie jest skomplikowana przez uszkodzenia chemiczne lub termiczne (alkohol, pikantne, słone, kwaśne potrawy, gorące jedzenie itp.), A także jako znaczne rozerwanie ściany przełyku podczas kardiodylatacji.

Ta kategoria pacjentów jest leczona metalowym kardiodylatorem typu Stark lub rozszerzaczem pneumatycznym. Leczenie kurczu serca kardiodylatatorem daje zadowalające odległe rezultaty, ale wymaga wielokrotnych sesji wzmacniających.

Zaproponowano szereg metod chirurgicznego leczenia skurczu serca: kardiogastroplastyka, kardiomentoplastyka itp. Najbardziej rozpowszechnioną operacją była operacja BV Pietrowskiego - chirurgia plastyczna serca z klapką przepony na nodze.

Uchyłki przełyku

Ograniczona ekspansja światła przełyku w postaci wypukłego wypukłości jego ściany.

Klasyfikacja uchyłków opiera się na ich lokalizacji i mechanizmie występowania.

We wczesnym stadium powstawania uchyłka nie obserwuje się charakterystycznych objawów. Następnie wraz ze wzrostem uchyłka (stadium) pojawia się charakterystyczny obraz kliniczny: z powodu szybkiego wypełnienia uchyłka pokarmem przełyk jest ściśnięty i pojawia się dysfagia. Aby połknąć jedzenie, pacjenci naciskają na szyję, przechylają głowę w różne strony, wymiotują itp. Po opróżnieniu worka następuje zauważalna poprawa, pacjent może ponownie połykać jedzenie. Jednak część pokarmu pozostaje w uchyłku, stagnuje i rozkłada się, z ust wydobywa się cuchnący zapach i obserwuje się objawy dyspeptyczne.

Rozpoznanie uchyłka stawia się na podstawie obrazu klinicznego, a przede wszystkim badania rentgenowskiego. Dodatkowe dane dostarcza ezofagoskopia. Radykalną metodą leczenia uchyłków jest operacja. Operacjom podlega II i III stopień uchyłków oraz szczególnie skomplikowane.

Ciała obce

Najczęściej ciała obce dostają się do przełyku przypadkowo, podczas pospiesznego posiłku. Zdecydowana większość z nich to różne kości, protezy i inne przedmioty.

Obraz kliniczny choroby zależy od wielkości, kształtu i charakteru ciała obcego, od poziomu jego umiejscowienia i czasu przebywania w przełyku, stopnia uszkodzenia przełyku.

3. Oparzenia przewodu pokarmowego

Oparzenia przewodu pokarmowego kwasami i zasadami są poważną patologią, o czym świadczy wysoka śmiertelność (10-20%). W wyniku spożycia substancji żrących wpływa nie tylko przełyk i żołądek, ale także funkcja i struktura wątroby, nerek, nadnerczy i innych narządów są zaburzone z powodu zaburzeń neurotroficznych i zatrucia z powodu resorpcji trucizny, wchłaniania produktów rozpadu tkanek i zakażenia ropne.

W klinicznym przebiegu oparzeń wyróżnia się trzy okresy: ostry, bezobjawowy (rekonwalescencja) oraz okres następstw.

Ostry okres z reguły w ciągu 10 dni objawia się wyraźnym zespołem bólowym, dysfagią, zatruciem, gorączką, zaburzeniami funkcji narządów wewnętrznych.

Okres małoobjawowy (rekonwalescencyjny) występuje po ustąpieniu zespołu ostrego bólu i zmniejszeniu zaburzeń dysfagicznych do końca 2-3 tygodnia od momentu oparzenia. Ale to jest okres wyimaginowanego powrotu do zdrowia.

Okres następstw charakteryzuje się rozwojem uporczywych następstw oparzeń i zatruć w postaci bliznowatego zwężenia przełyku, marskości pomartwiczej wątroby, przewlekłego zapalenia przełyku, zapalenia śródpiersia, przewlekłego zapalenia płuc, zaostrzenia procesu gruźlicy, uporczywych zaburzeń czynnościowych narządy wewnętrzne.

Domowe oparzenia gardła i przełyku różnymi chemikaliami są dość powszechne. Zatrucie kwasami i zasadami występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Pacjenci potrzebują pilnej opieki medycznej i odpowiedniego leczenia.

Aby to zrobić, w pierwszych godzinach po zatruciu żołądek obficie myje się ciepłą wodą (5-8 l). W przypadku zatrucia kwasem (octowym, solnym, siarkowym itp.) Do neutralizacji można użyć 2% roztworu zwykłej sody oczyszczonej, magnezji palonej. W przypadku zatrucia alkaliami (soda kaustyczna, soda kaustyczna) - roztwór octu stołowego rozcieńczony do połowy wodą, 1% roztwór kwasu cytrynowego.

W ciągu kilku dni (3-4) należy przepisać środki odurzające. Z naruszeniem czynności serca podaje się kofeinę, kordiaminę.

Nie zaleca się wywoływania odruchu wymiotnego, a jeśli się pojawi, należy go stłumić. Na brzuchu umieszcza się okład z lodu.

Środki terapeutyczne są przeprowadzane z uwzględnieniem ciężkości zatrucia i ogólnego stanu pacjenta.

Aby zwalczyć odwodnienie organizmu i utrzymać równowagę białkową, podaje się dożylnie 5% roztwór glukozy w izotonicznym roztworze NaCl (2-3 l), poliglucynę, krew, osocze i substytuty krwi. Pacjentowi przepisuje się kompletną dietę bogatą w witaminy. Polecam masło, olej rybny, mleko, śmietanę, surowe jajka, oliwę z oliwek.

Aby zapobiec rozwojowi wtórnej infekcji w jamie ustnej, gardle i przełyku, przepisuje się duże dawki antybiotyków. Konieczna jest ostrożność w przypadku jamy ustnej i gardła, dla których w przypadku zatrucia kwasami przepisywane są płukanki alkaliczne, w przypadku zatrucia alkaliami przepisywany jest 2% roztwór kwasu borowego.

Po ustąpieniu ogólnych zjawisk zatrucia i ustąpieniu ostrego procesu zapalnego dalsze leczenie jest kontynuowane. W lżejszych przypadkach oparzeń pępek przełyku lub drenaż jego światła rurkami należy rozpocząć w 4-6 dniu, w ciężkich przypadkach w 8-10 dniu.

4. Rak przełyku

Przełyk jest jednym z narządów bardzo często dotkniętych rakiem, dlatego problem raka przełyku jest w centrum uwagi rosyjskich chirurgów.

Jednym z najwcześniejszych i głównych objawów raka przełyku jest dysfagia (trudności w połykaniu). Jest to związane z kierunkiem wzrostu guza: przy egzofitycznym wzroście guza dysfagia pojawia się stosunkowo szybciej niż przy wzroście endofitycznym. Podczas zbierania wywiadu zwraca się uwagę na fakt, że pojawiające się zaburzenie połykania postępuje powoli, ale systematycznie.

Na początku choroby stan ogólny większości pacjentów pozostaje zadowalający, chociaż niektórzy wykazują utratę masy ciała do czasu pojawienia się dysfagii.

Inne pierwotne miejscowe objawy raka przełyku obejmują ból i dyskomfort za mostkiem podczas połykania pokarmu. Wynika to z urazu zapalnej ściany przełyku w pobliżu guza i skurczu. Wczesne objawy miejscowe obejmują również uczucie pełności za mostkiem podczas połykania gorącego pokarmu.

Wraz z kiełkowaniem i uciskiem nerwu wstecznego przez guz pojawia się chrypka, wskazująca na zaawansowane stadium raka i jego lokalizację w górnym odcinku przełyku. Częstym objawem raka przełyku o różnej lokalizacji jest wychudzenie i postępująca utrata masy ciała.

W późnych stadiach rozwoju nowotworu, zwłaszcza w obecności przerzutów, we krwi obserwuje się ciężką niedokrwistość, leukopenię, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, a także toksyczną ziarnistość neutrofili.

We wczesnej diagnostyce raka przełyku decydującą rolę odgrywa badanie rentgenowskie. Obecność skurczu w pewnym obszarze przełyku budzi podejrzenie obecności procesu patologicznego i zobowiązuje do powtórzenia badań rentgenowskich.

Na podstawie badania rentgenowskiego można ocenić rozległość zmiany i lokalizację guza w stosunku do ścian przełyku. W przypadkach niejasnych wskazane jest dokładne badanie przełyku.

Powszechnie akceptowaną metodą chirurgicznego leczenia raka przełyku jest resekcja przełyku, która znajduje szerokie zastosowanie w chirurgii.

Przeciwwskazania do radykalnego chirurgicznego leczenia raka przełyku:

1) przerzuty odległe w węzłach chłonnych szyjnych i nadobojczykowych;

2) udział w procesie nowotworowym oskrzeli, nerwów nawrotowych i przeponowych, tułowia nerwu współczulnego;

3) dekompensacja czynności układu krążenia z powodu organicznej choroby serca i nadciśnienia tętniczego.

W celu uzyskania dostępu do części sercowej żołądka i dolnej części przełyku stosuje się obecnie następujące metody: opłucnową, przezotrzewnowo-otrzewnową, otrzewnową, przezotrzewnowo-opłucnową. Jeśli guz rozprzestrzenił się na dno żołądka, do obejścia stosuje się pętlę jelita cienkiego.

5. Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy to jeden z głównych problemów gastroenterologii.

Podczas badania tych pacjentów konieczne są: starannie zebrany wywiad, badanie faz wydzielania żołądkowego, ph-metria, określenie motoryki żołądka, fluoroskopia, fibrogastroskopia, fibroduodenoskopia.

W zależności od lokalizacji wrzody dwunastnicy, odźwiernikowa część żołądka, wrzody mniejszej krzywizny żołądka, sercowa część żołądka, inne lokalizacje (większa krzywizna żołądka, przełyk, jelito cienkie), wrzód trawienny zespolenia obserwuje się jelito cienkie.

W zależności od charakteru wydzielania żołądkowego, występują wrzody o zmniejszonej sekrecji w obu fazach (neurorefleks i neurohumoralna lub antralna), z prawidłową sekrecją w obu fazach, z normalną sekrecją w pierwszej fazie i zwiększoną w drugiej, ze zwiększoną sekrecją w pierwsza faza i normalna w drugiej, ze zwiększoną sekrecją w obu jej fazach.

W przebiegu choroby owrzodzenia są nieskomplikowane i skomplikowane. Tym ostatnim towarzyszą nasilone procesy proliferacyjno-sklerotyczne w części tkanki łącznej (zrogowaciałe wrzody), penetracja, perforacja, krwawienie, nowotwór złośliwy, zwężenie odźwiernika i deformacje żołądka z zaburzeniami ewakuacji.

Leczenie powikłana choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy operacyjne. Istnieją bezwzględne i względne wskazania do chirurgicznego leczenia tej choroby.

Wskazania bezwzględne to perforacja (perforacja) owrzodzenia, nieuniknione krwawienie, organiczne zwężenie odźwiernika z upośledzoną ewakuacją z żołądka, podejrzenie przekształcenia wrzodu żołądka w nowotwór.

Wskazania względne - owrzodzenia zrogowaciałe z penetracją, które nie goją się, owrzodzenia ponownie krwawiące, choroba wrzodowa z towarzyszącym ostrym ograniczeniem lub niepełnosprawnością, brak efektu leczenia terapeutycznego przez 3-5 lat, owrzodzenia odźwiernika, owrzodzenia większej krzywizny oraz tylna ściana, sercowa część żołądka, jako najczęściej złośliwa.

Obecnie w chirurgicznym leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy stosuje się trzy metody operacyjne – gastroenterostomię, resekcję żołądka i wagotomię.

Gastroenterostomia (nałożenie zespolenia żołądkowo-jelitowego). Istotą tej operacji jest stworzenie komunikatu między żołądkiem a jelitem czczym dla przejścia pokarmu z żołądka do jelita cienkiego z pominięciem odźwiernika i dwunastnicy.

Spośród istniejących metod gastroenterostomii obecnie stosuje się przednią i tylną gastroenterostomię retrokoliczną.

W pierwszej operacji jelito cienkie jest doprowadzane do żołądka przed okrężnicą poprzeczną i przyszywane do przedniej ściany żołądka.

Aby uniknąć „błędnego koła” między pętlami doprowadzającymi i odprowadzającymi jelita cienkiego, stosuje się zespolenie międzyjelitowe według Browna. W drugiej operacji jelito cienkie przyszywa się za okrężnicą poprzeczną do tylnej ściany żołądka.

6. Zwężenie odźwiernika

Zwężenie odźwiernika należy rozumieć jako patologiczną zmianę w odźwiernikowej części żołądka, która powoduje zwężenie jego światła i zakłóca normalne opróżnianie żołądka z jego treści.

Największe znaczenie kliniczne ma bliznowate zwężenie odźwiernika lub zwężenie początkowej części dwunastnicy, w którym zaburzone jest opróżnianie treści z żołądka. Trwałe zwężenie odźwiernika rozwija się zwykle po wielu latach choroby wrzodowej.

Podczas zwężenia wrzodziejącego rozróżnia się trzy etapy: skompensowany (lub względny), subkompensowany i zdekompensowany.

Na etapie wyrównanym zwężenie odźwiernika nie objawia się wyraźnymi objawami klinicznymi. Ogólny stan takich pacjentów zwykle niewiele się pogarsza. Odnotowują uczucie ciężkości i pełności w nadbrzuszu, głównie po obfitym posiłku. Niektórzy pacjenci mają kwaśne odbijanie, a czasem wymioty. Badanie treści żołądkowej ujawnia nadmierne wydzielanie. Na tym etapie diagnoza zwężenia odźwiernika jest trudna. Badanie rentgenowskie żołądka wydaje się być hipertoniczne, ewakuacja masy kontrastowej przebiega w odpowiednim czasie.

W fazie subkompensacji wzrasta uczucie ciężkości i pełności w żołądku. Bóle napadowe związane ze zwiększoną perystaltyką żołądka nasilają się. Występują nieprzyjemne erupcje o zapachu „zgniłych jaj” z powodu przedłużonego zatrzymywania pokarmu w żołądku. Czasami dochodzi do obfitych wymiotów, które przynoszą ulgę, więc pacjenci starają się je wywołać sami. Obiektywne badanie większości pacjentów wykazało na pusty żołądek „bryzgający dźwięk” w żołądku i widoczną perystaltykę. Ten etap charakteryzuje się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, wyniszczeniem, obniżoną strawnością pokarmu, wymiotami, upośledzeniem gospodarki wodno-solnej. Radiologicznie następuje wyraźne spowolnienie ewakuacji masy kontrastowej, po 6-12 godzinach jej resztki nadal znajdują się w żołądku, ale po 24 godzinach zwykle nie są wykrywane.

Przy zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika przerośnięte mięśnie żołądka nie są już w stanie całkowicie go opróżnić, zwłaszcza przy obfitym posiłku. Stagnuje przez dłuższy czas i ulega fermentacji. Żołądek jest rozciągnięty, dochodzi do zjawiska tzw. gastroektazji. Stopniowo nasilają się również objawy kliniczne: uczucie ciężkości i pełności w nadbrzuszu wydłuża się, a następnie jest prawie stałe, zmniejsza się apetyt, pojawiają się kwaśne wybroczyny, niekiedy o cuchnącym zapachu. Czasami rozwija się rozdzierające pragnienie z powodu gwałtownie zmniejszonego przepływu płynu do jelit. Przepełniony żołądek zaczyna opróżniać się wymiotami, przy czym w wymiocinach znajdują się resztki pokarmu zjedzonego dzień wcześniej lub kilka dni wcześniej, aw zaawansowanych przypadkach nawet tydzień lub dłużej.

7. Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy

W przebiegu klinicznym perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy brzusznej I. I. Neimark umownie rozróżnia trzy okresy - szok, wyimaginowane samopoczucie, zapalenie otrzewnej.

W żadnej ze wszystkich ostrych chorób narządów jamy brzusznej nie ma tak silnego, nagłego początku bólu, jak w przedziurawionym wrzodzie żołądka i dwunastnicy. Ból brzucha jest nie do zniesienia, „sztylet”, powoduje silny wstrząs w jamie brzusznej. Twarz pacjenta często wyraża przerażenie, jest pokryta zimnym potem, obserwuje się bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Pozycja pacjenta jest zawsze wymuszona, najczęściej biodrami przywożonymi do cofniętego trzeszczkowego, napiętego brzucha „deskowego”.

Brzuch nie uczestniczy lub uczestniczy w akcie oddychania w niewielkim stopniu. Rodzaj oddychania staje się klatką piersiową, powierzchowny, szybki. Wraz z bólem pojawia się również podrażnienie otrzewnej. Objaw Shchetkina-Blumberga jest zdecydowanie pozytywny. Ból szybko rozprzestrzenia się w całym jamie brzusznej, chociaż wielu pacjentów wskazuje, że ból zaczął się nagle w górnej części brzucha. U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się zjawisko odmy otrzewnowej, stwierdzane przez opukiwanie (ustąpienie otępienia wątrobowego - pozytywny objaw Spiżarnego) lub radiologicznie.

Przy diagnozie perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy duże znaczenie ma wywiad dotyczący wrzodu, ale u niektórych pacjentów może on być nieobecny i perforacja występuje w stanie pozornego pełnego zdrowia ("ciche" wrzody).

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia trzustki, niedrożności jelit i innych chorób lokalizacji pozaotrzewnowej, które symulują "ostry brzuch" (opłucna, zawał mięśnia sercowego, kolka wątrobowa i nerkowa itp.) .

Pacjenci z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy powinni być pilnie operowani po rozpoznaniu. Wskazania do resekcji żołądka:

1) czas od perforacji do przyjęcia do szpitala nie powinien przekraczać 6-8 godzin;

2) obecność wrzodu w wywiadzie przed perforacją;

3) zadowalający stan ogólny i brak ciężkich chorób współistniejących;

4) wiek pacjenta od 25 do 59 lat;

5) brak ropnego wysięku i dużej ilości treści żołądkowo-dwunastniczej w jamie brzusznej.

Przeciwwskazania do resekcji żołądka:

1) zjawisko zaawansowanego rozległego zapalenia otrzewnej spowodowane późnym przyjęciem;

2) podeszły wiek z towarzyszącymi skutkami niewydolności sercowo-naczyniowej, pneumosklerozy i rozedmy płuc.

8. Ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Krwawienie żołądkowo-dwunastnicze (jelitowo-dwunastnicze lub żołądkowo-jelitowe) może wystąpić nagle w trakcie pełnego zdrowia lub towarzyszyć im przebyte choroby. Są to groźne, często śmiertelne powikłania wielu chorób.

Obraz kliniczny ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy zależy głównie od ich etiologii i stopnia utraty krwi.

Pierwsze oznaki krwawienia z żołądka i dwunastnicy: ogólne osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia, kołatanie serca i spadek ciśnienia krwi.

W niektórych przypadkach może dojść do zapaści ze stosunkowo krótką utratą przytomności: twarz blednie, skóra staje się woskowata i pokryta zimnym potem, źrenice rozszerzają się, usta są zasinione, puls nitkowaty, częsty, czasem nie liczony .

Jednym z głównych objawów krwawienia z żołądka i dwunastnicy są krwawe wymioty (krwawe wymioty), takie jak fusy z kawy, które towarzyszą krwawieniom z żołądka i przełyku oraz niezwykle rzadko krwawieniom z dwunastnicy. Wymioty takie najczęściej pojawiają się po kilku godzinach (czasami po 1-2 dniach) od wystąpienia krwawienia, gdy żołądek przepełnia się krwią. W niektórych przypadkach może być nieobecny, a krew jest wydalana z przewodu pokarmowego w postaci smolistych stolców. Najczęściej dzieje się tak z krwawieniem z dwunastnicy lub z łagodnym krwawieniem z żołądka, jeśli ma czas na opróżnienie się z krwawej treści przez rozwarty odźwiernik. Krwawe wymioty, takie jak fusy z kawy, tłumaczy się tworzeniem chlorowodorku hematyny w żołądku, a smoliste stolce (melena) - tworzeniem się siarczanu żelaza z hemoglobiny w jelicie (pod wpływem enzymów).

Wyniki badania krwi (zawartość krwinek czerwonych i hemoglobiny) w ciągu pierwszych 24-48 godzin od wystąpienia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego nie odzwierciedlają rzeczywistej ilości krwawienia i nie mogą stanowić kryterium ciężkości krwawienia warunek. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę wskaźniki hematokrytu i objętość krwi krążącej (VCC). Oznaczanie BCC i jego składowych jest wiarygodną metodą określania ilości utraconej krwi w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy. Ważnymi obiektywnymi danymi dla rozpoznania ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy jest pilne prześwietlenie żołądka i dwunastnicy, nie pogarsza ono stanu pacjentów, jest skuteczne diagnostycznie i u zdecydowanej większości pacjentów daje jasne wyobrażenie o źródło krwawienia. Fibrogastroskopia i fibroduodenoskopia są coraz częściej stosowane w diagnostyce różnicowej krwawienia z żołądka i dwunastnicy. Szczególną rolę odgrywa fibrogastroskopia w rozpoznawaniu ostrych powierzchownych zmian błony śluzowej żołądka, w których badanie rentgenowskie jest mało skuteczne.

9. Rak żołądka

Z całego przewodu żołądkowo-jelitowego rak najczęściej atakuje żołądek. Według statystyk występuje w około 40% wszystkich miejsc nowotworowych. Obecnie możliwości badania RTG w diagnostyce raka żołądka znacznie się poszerzyły, co wiąże się z zastosowaniem zarówno nowych metod, jak i nowych technik (parietografia, podwójne kontrastowanie, badanie polipozycyjne, kinematografia RTG itp.) .

choroby przedrakowe. Należy zwrócić szczególną uwagę na tzw. choroby przedrakowe, do których należą przewlekłe zapalenie żołądka, wrzody żołądka i polipowatość błony śluzowej żołądka. Korzystając z aktywnych badań klinicznych i środków terapeutycznych, możesz osiągnąć prawdziwy sukces w profilaktyce raka żołądka.

Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna raka żołądka według TNM jest taka sama jak dla raka okrężnicy.

V. V. Serov rozważa następujące formy morfologiczne:

1) raki o głównie egzofitycznym ekspansywnym wzroście:

a) rak podobny do płytki;

b) polipowatość lub rak w kształcie grzyba (w tym te rozwinięte z polipa żołądka);

c) owrzodzony rak (złośliwe wrzody); pierwotna wrzodziejąca postać raka żołądka (w kształcie spodka lub miseczki);

2) nowotwory z przewagą endofitycznego wzrostu naciekowego:

a) rak naciekowo-wrzodowy;

b) rak rozlany;

3) raki o endoegzofitycznych mieszanych wzorcach wzrostu (formy przejściowe). Zespół małych oznak A.P. Savitsky obejmuje:

1) utrata zainteresowania środowiskiem, pracą, apatia, depresja psychiczna, alienacja;

2) pojawienie się u pacjentów w ciągu ostatnich kilku tygodni lub miesięcy ogólnego osłabienia, zmęczenia, obniżonej zdolności do pracy;

3) postępująca utrata masy ciała;

4) utrata apetytu, niechęć do jedzenia lub niektórych jego rodzajów (mięso, ryby);

5) zjawiska tzw. dyskomfortu żołądkowego – utrata fizjologicznego poczucia satysfakcji z przyjmowanego pokarmu, uczucie pełności i pełności żołądka, ciężkość w nadbrzuszu, odbijanie;

6) uporczywa lub narastająca anemia. Obraz kliniczny raka żołądka zależy również od:

jego lokalizacja. Tak więc, w przypadku raka odźwiernika, obraz kliniczny zwężenia odźwiernika jest typowy, pojawiają się wymioty. Po zjedzeniu śniadania pacjent odczuwa uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, które nasila się po obiedzie, ponieważ nie cały pokarm jest wypróżniany z żołądka.

10. Krótka anatomiczna i fizjologiczna charakterystyka jelita grubego

Okrężnica składa się z okrężnicy wstępującej, która obejmuje jej część początkową oraz kątnicy, okrężnicy poprzecznej, zstępującej i esicy. Ten ostatni przechodzi do odbytnicy. Normalnie okrężnica ma szarawy odcień (jelito cienkie jest różowawe) i specjalny układ warstw mięśniowych - obecność podłużnych pasm mięśniowych, wypukłości i przydatków sieci. Średnica okrężnicy wynosi 4-5 cm.

Rosnąca dwukropek (okrężnica wstępująca) znajduje się w prawym bocznym obszarze brzucha, nieco bliżej linii środkowej niż zstępująca, a prawa (wątrobowa) skrzywienie leży w prawym podżebrzu. Od góry i od przodu okrężnica wstępująca pokryta jest prawym płatem wątroby, a od wewnątrz prawa krzywizna styka się z dnem pęcherzyka żółciowego.

Okrężnica poprzeczna (okrężnica poprzeczna) zaczyna się w okolicy prawego podżebrza na poziomie 10. chrząstki żebrowej od zgięcia wątrobowego, przebiega nieco w kierunku skośnym od prawej do lewej i w górę do obszaru lewego podżebrza. Tutaj, na poziomie 9. chrząstki żebrowej lub 8. przestrzeni międzyżebrowej, kończy się na lewym zgięciu okrężnicy, przechodząc do okrężnicy zstępującej.

Zstępująca dwukropek (colon descen-dens) zaczyna się u góry zagięcia lewego (śledzionowego), schodzi wzdłuż tylnej ściany jamy brzusznej, znajdując się na jego tylnej powierzchni, pozbawionej osłony otrzewnej, przed bocznym odcinkiem nerki lewej i mięsień kwadratowy dolnej części pleców, do poziomu przegrzebka lewej kości biodrowej i przechodzi do kolejnego odcinka - esicy.

Sigmoidalna okrężnica (okrężnica sigmoi-deum) to krezkowa część okrężnicy, następująca po zstępującej. Znajduje się w lewym dole biodrowym, zaczynając od góry i bocznie na poziomie tylnej krawędzi crista ilei. Po utworzeniu dwóch pętli przechodzi w prawo (przyśrodkowo) i w dół, pochylając się nad linią graniczną, i wchodzi do jamy miednicy małej, gdzie przechodzi do odbytnicy na poziomie III kręgu krzyżowego.

Odbytnica składa się z oddziałów: odbytniczo-sigmoidalnego, brodawkowego i odbytowego.

Dopływ krwi do okrężnicy i odbytnicy odbywa się przez odgałęzienia tętnic krezkowych górnych i dolnych. Żyły towarzyszą tętnicom w postaci niesparowanych pni i należą do układu żyły wrotnej, a unerwienie okrężnicy odbywa się za pomocą gałęzi splotu krezkowego górnego i dolnego.

Wzdłuż tętnic zlokalizowane są węzły chłonne związane z okrężnicą, podzielone na węzły kątnicy i wyrostka robaczkowego oraz węzły okrężnicy.

Istnieją następujące choroby okrężnicy:

1) nowotwory łagodne (polipy, tłuszczaki, włókniaki, włókniaki, naczyniaki);

2) uchyłki;

3) nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego;

4) choroba Hirschsprunga;

5) rak.

11. Metody badania jelita grubego

Do działu proktologii należą choroby okrężnicy, do niej również należą choroby odbytnicy. Dlatego wskazane jest łączne rozważenie metod badania pacjentów z chorobami okrężnicy i odbytnicy.

Aby badanie jelita grubego i odbytnicy zakończyło się pomyślnie, konieczne jest przygotowanie jelita dzień wcześniej. Badanie pod kątem pilnych wskazań można przeprowadzić bez specjalnego przygotowania, na które składa się jedynie lewatywa oczyszczająca. Najpierw wykonuje się lewatywę poprzedniej nocy, a następnie o godzinie 7-8 rano w dniu badania. W ramach przygotowań do badania rentgenowskiego jelita grubego poprzedniej nocy pacjent nie może jeść. O 5 rano dostaje oczyszczającą lewatywę.

Specjalne metody badania odbytnicy obejmują badanie zewnętrzne, badanie cyfrowe, badanie lusterkiem odbytniczym, sigmoidoskopię, badanie rentgenowskie, parietografię, kolonoskopię, badanie funkcji zwieraczy odbytu, analizę skatologiczną.

Kontrola zewnętrzna. Dokładne badanie okolicy krocza-odbytu jest konieczne we wszystkich przypadkach, gdy pacjent zgłasza istotne dolegliwości. Badanie najlepiej wykonać w pozycji kolanowo-łokciowej pacjenta, zwracając uwagę na stan skóry, obecność lub brak obrzęku, zaczerwienienia, maceracji lub uszkodzenia skóry i obwodu odbytu, obecność hemoroidów zewnętrznych , wypadanie błony śluzowej lub wszystkich warstw odbytnicy, guzy, przetoki przyodbytnicze.

Badania palców. Jest to najprostsza, najbardziej dostępna i bezpieczna metoda, którą należy zastosować u każdego pacjenta, który skarży się na ból, nieprawidłową wydzielinę z odbytnicy lub dysfunkcję tego narządu.

Inspekcja lusterkami doodbytniczymi. Pacjenta bada się w pozycji kolanowo-łokciowej lub leżącej na plecach z uniesionymi nogami lub na boku z biodrami doprowadzonymi do brzucha. Możesz wizualnie zbadać odbyt i dolne części odbytnicy, zobaczyć szczeliny odbytu, wewnętrzne hemoroidy, polipy, guzy, wrzody, rany, ciała obce, przetoki odbytniczo-pochwowe, zmiany w błonie śluzowej i inne procesy patologiczne na głębokości 8-10 cm.

Sigmoidoskopia. Sigmoidoskopię wykonuje się w przypadku bólu w odbytnicy, krwawienia z odbytu, podejrzenia nowotworu złośliwego lub łagodnego, zaparć i biegunek (zwłaszcza z krwią i śluzem), zwężeń, owrzodzeń, przetok odbytniczo-pochwowych, pęcherzowo-odbytniczych i innych wskazań, w przypadku braku jakichkolwiek skarg, tj. w celu prewencyjnym wykrywania chorób bezobjawowych, zwłaszcza wśród pracowników placówek spożywczych i dziecięcych. W razie potrzeby w celu wykonania biopsji i pobrania materiału z błony śluzowej jelita do wysiewu, rozmazu i badania mikroskopowego stosuje się sigmoidoskopię.

12. Kolonoskopia, polipy, tłuszczaki, uchyłki

Kolonoskopia Umożliwia identyfikację zmian patologicznych w okrężnicy, jest dodatkową i ostateczną metodą diagnostyczną, ponieważ za pomocą działającego kolonoskopu możliwe jest pobranie materiału do badania histologicznego z dowolnej części okrężnicy.

Guzy łagodne

Polipy Dotknięte są wszystkie części okrężnicy, najczęściej w młodym wieku. Wraz ze wzrostem liczby polipów wzrasta możliwość ich złośliwości.

Klinika polipów i polipowatości zależy od ich liczby, lokalizacji, rozmieszczenia i cech strukturalnych. W przypadku pojedynczych polipów choroba może przebiegać bezobjawowo, w przypadku polipów gruczolakowatych luźne stolce wydają się zmieszane z krwią i śluzem. W przypadku polipowatości często obserwuje się ból w okolicy lędźwiowej i zaparcia, a gdy jest zlokalizowany w esicy, uczucie niepełnego opróżnienia jelita. Tacy pacjenci tracą na wadze, stają się bladzi, anemiczni. Podczas sigmoidoskopii widoczne są polipy sigma o różnych kształtach, rozmiarach i kolorach. Badanie rentgenowskie daje typowy obraz komórkowy, czyli liczne ubytki wypełnienia.

Tłuszczaki. Charakteryzują się czasem trwania i bezobjawowym przebiegiem. W niektórych przypadkach mają szeroką podstawę, zwykle pokrytą normalną błoną śluzową. Tłuszczaki można wyczuć przez przednią ścianę brzucha. Mają gładką powierzchnię, swobodnie się poruszają i często są przyczyną ostrego lub przewlekłego wgłobienia. Badanie rentgenowskie dostarczy cennych danych, ale czasami diagnozę można ustalić dopiero podczas operacji.

Mięśniaki i naczyniaki. Rzadko spotykany w okrężnicy. Naczyniaki mogą powodować trwałe lub przerywane, czasem obfite krwawienie podczas defekacji, co może prowadzić do znacznej anemii. Jeśli naczyniaki są zlokalizowane w esicy, to przy sigmoidoskopii i fibrokolonoskopii na jasnym tle błony śluzowej widoczne są formacje naczyniowe w kształcie winogron wystające z warstwy podśluzówkowej.

Rozpoznanie powyższych łagodnych guzów okrężnicy najczęściej ustala się na stole operacyjnym.

Uchyłki. Uchyłki jelita grubego są nabytymi ograniczonymi poszerzeniami worków i występują głównie u osób powyżej 40 roku życia. Częściej są zlokalizowane w esicy, rzadziej w innych częściach jelita grubego. Często w uchyłku występuje stan zapalny - zapalenie uchyłków.

Zapalenie uchyłków może powodować powikłania: niedrożność jelit, ropienie, przetoki, krwawienia. W przypadku zapalenia uchyłków typowy jest ból spazmatyczny, często zaparcia i rzadziej biegunka. Często występuje wzrost temperatury, osłabienie, leukocytoza we krwi, domieszka ropy, śluzu i krwi w kale.

13. Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego to choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się rozwojem procesu zapalnego, krwotokiem, wrzodami, krwawieniem, wydzielaniem śluzu i ropy z okrężnicy i odbytnicy.

Istnieje szereg teorii próbujących wyjaśnić etiologię i patogenezę nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: teoria stresu zakaźnego, enzymatycznego, endokrynnego, neurogennego, psychogennego, pokarmowego, teoria dużej kolagenozy, teoria alergii czy agresji autoimmunologicznej.

W przebiegu rozróżnia się ostre (ciężkie, piorunujące) i przewlekłe (ciągłe, nawracające) postacie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Rozróżnia się je według objawów cztery etapy nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego:

1) krwawienie z odbytu (krew szkarłatna), prawidłowy stolec, brak śluzu (stadium „hemoroidy” i „szczeliny odbytu”);

2) po dwóch tygodniach zwiększa się pojawienie się krwi w kale, śluz w dużych ilościach, częste stolce (stadium "szpitala zakaźnego" lub czerwonka);

3) w drugim miesiącu odnotowuje się wzrost zatrucia, ból brzucha, gorączkową temperaturę ciała;

4) w trzecim miesiącu choroby stolce stają się częstsze (10-80 razy dziennie), stolec jest cuchnący, w postaci krwawego drażniącego płynu, ciągłe parcie, chory jest nieporządny, przygnębiony, występuje ubytek tkanki podskórnej, bladość skóry i błon śluzowych z odcieniem żółtaczkowym, gorączkowy

temperatura ciała, tachykardia, wzdęcia, suchość języka, skąpomocz, leukocytoza, peitrofilowe przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, hipoproteinemia, hipokaliemia, hiponatremia, hipoalbuminuria.

Objawy pozajelitowe - zapalenie stawów, zapalenie spojówek, neurodermit, zapalenie skóry, piodermia zgorzelinowa odbytu.

Powikłania nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego:

1) specyficzne - uszkodzenie skóry, stawów, oczu;

2) asocjacyjne - naruszenia obrazu hematologicznego, równowagi wodno-elektrolitowej, wchłanianie z jelita cienkiego, zmiany w układzie hemokoagulacyjnym;

3) chirurgiczne:

a) perforacja okrężnicy;

b) masywne krwawienie jelitowe (zwykle kąt odbytniczo-esicmoidalny);

c) ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy (toksyczne rozszerzenie okrężnicy);

4) zmiany w okolicy odbytu - zwężenia, przetoki, szczeliny odbytu.

Powikłania przewlekłego nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: zwężenia okrężnicy, przemiana nowotworowa, krwawienie.

Aby postawić diagnozę niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, stosuje się specjalne metody badawcze - sigmoidoskopię, irygoskopię, kolonoskopię, biopsję aspiracyjną.

14. Sigmoidoskopia, irygoskopia, biopsja, leczenie

Sigmoidoskopia w szczytowym stadium choroby ujawnia objaw „łzawiącej błony śluzowej”, krwawienie kontaktowe, z dużym wydzielaniem krwi, ropy, z nadmiernym rozrostem ziarnin (pseudopolipów), w późnym stadium – gładkość błony śluzowej, deformacja jelito. Kolonoskopia daje ten sam obraz.

Irygoskopia dostarcza dane dwa miesiące po wystąpieniu choroby. Okrężnica bez haustry, skrócona, kątnica podciągnięta do kąta wątrobowego, brak wyrzeźbienia błony śluzowej, pseudopolipy (w późnym stadium).

Biopsja aspiracyjna tworzy stan zapalny w błonie śluzowej jelit.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego należy odróżnić od choroby Leśniowskiego-Crohna, gruźlicy i raka.

dla leczenie wrzodziejące zapalenie jelita grubego wymaga diety (pokarmy płynne 6 razy dziennie, u bardzo poważnych pacjentów głód). Pokarm powinien być dobrze przetworzony termicznie i mechanicznie oraz bogaty w białko i witaminy. Należy wykluczyć węglowodany, mleko i konserwy, ilość tłuszczu jest ograniczona.

Żywienie pozajelitowe zapewnia mechaniczny i czynnościowy odpoczynek przewodu pokarmowego. Wyrównuje brak materiału enteroplastycznego, zmniejsza wyczerpanie pacjentów, zwiększa ogólną odporność organizmu, zmniejsza toksemię, bakteriemię, anemię, beri-beri, poprawia gospodarkę wodno-elektrolitową i białkową. Efekt żywienia pozajelitowego zależy od aktywności biologicznej podawanych leków, bilansu aminokwasów. Elektrolity podaje się dożylnie: sole sodu, potasu, wapnia, magnezu, chloru, fosforu, żelaza; podskórnie - potrójna dzienna dawka witamin z grupy A, B, C.

Terapia hormonalna likwiduje niedoczynność nadnerczy, hamuje hiperalergiczny stan zapalny i zmniejsza zatrucie.

W ciężkich postaciach hydrokortyzon podaje się pozajelitowo, 50-100 ml co 6-12 godzin przez 10 dni. Następnie przechodzą na doustny prednizolon (20-30 mg dziennie przez 2-3 miesiące, ostatni tydzień - 5 mg dziennie).

Przeprowadzają również leczenie mające na celu wyeliminowanie dysbakteriozy.

Leczenie miejscowe - lewatywy z manganem, olejem z dzikiej róży, rokitnikiem i rumiankiem.

Przy wielokrotnej perforacji jelita wskazane jest toksyczne rozdęcie okrężnicy, obfite krwawienie, nagły zabieg chirurgiczny.

Wskazania do planowanego leczenia chirurgicznego: ostra postać choroby, która nie podlega leczeniu zachowawczemu w ciągu miesiąca; przewlekła postać ciągła, która trwa 3 lata i towarzyszy jej krwawienie; zwężenie w jednym z odcinków okrężnicy, rak, który rozwinął się na tle niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Leczenie chirurgiczne dzieli się na dwa etapy:

1) subtotalna kolektomia z usunięciem ileostomii według Brooka;

2) ileosigmoanastomoza z odkażoną sigma i odbytnicą 3-6 miesięcy po pierwszym etapie.

15. Rak okrężnicy

rak jelita grubego zajmuje czwarte miejsce pod względem liczby przypadków po raku żołądka, przełyku i odbytnicy. Jelito cienkie jest dotknięte rzadziej niż okrężnica i odbytnica.

Rak jelita grubego jest stosunkowo łagodną postacią raka. Dzięki szybkiej diagnozie i odpowiedniej terapii wyniki leczenia mogą być znacznie lepsze niż w przypadku raka żołądka. Rak dotyka wszystkich jego oddziałów, prawie w równym stopniu prawej i lewej strony, a stosunkowo rzadziej - poprzecznicy.

Klasyfikacja międzynarodowa. Ta klasyfikacja dotyczy wszystkich narządów przewodu pokarmowego.

T - guz pierwotny.

TX - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.

To - guz pierwotny nie jest określony.

T in situ - rak przedinwazyjny.

T1 - guz nacieka ścianę jelita do warstwy podśluzówkowej.

T2 - guz nacieka warstwę mięśniową ściany jelita.

TK - guz nacieka subserozy lub tkankę zretonizowanych obszarów jelita.

T4 - guz kiełkuje trzewną otrzewną lub bezpośrednio rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy.

N - przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. NX - niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.

NIE - brak oznak przerzutowego zajęcia regionalnych węzłów chłonnych.

N1, 2, 3 - występują przerzuty w węzłach chłonnych.

M - przerzuty do odległych narządów.

MX - niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych.

MO - brak oznak zmian przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych.

Ml - są przerzuty odległe.

klasyfikacja krajowa.

Stadium I - guz o niewielkich rozmiarach, ograniczony, zlokalizowany w grubości śluzówki i warstwie podśluzówkowej okrężnicy, bez przerzutów regionalnych.

Stopień II – guz nie wystaje poza jelito, jest stosunkowo duży, ale nie zajmuje więcej niż półkole ściany, bez przerzutów regionalnych lub ma taką samą lub mniejszą wielkość, pojedyncze przerzuty obserwuje się w pobliskich węzłach chłonnych.

Etap III - proces nowotworowy zajmuje więcej niż półkole jelita, kiełkuje całą jego ścianę lub sąsiednią otrzewną, występują przerzuty; guz o dowolnej wielkości z licznymi przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych.

Stadium IV - rozległy guz, który rozrasta się do sąsiednich narządów i ma liczne przerzuty lub guz dowolnej wielkości z przerzutami odległymi.

16. Diagnoza raka jelita grubego

Diagnostyka. Podczas diagnozowania raka okrężnicy należy wziąć pod uwagę dane z wywiadu, badania zewnętrznego, badania dotykowego, sigmoidoskopii, kolonoskopii, badań rentgenowskich i laboratoryjnych kału dla krwi oczywistej i utajonej. Podczas zbierania wywiadu należy dowiedzieć się, czy pacjent zauważył zjawiska niedrożności jelit, jeśli tak, to jak się rozwinęły, czy wystąpiły krótkotrwałe bóle napadowe w jamie brzusznej, czy zaobserwowano dudnienie, wzdęcia itp. wydzielina z odbytnicy.

Większość pacjentów z rakiem okrężnicy ma zdrowy wygląd, z wyjątkiem tych, u których choroba przebiega na tle niedokrwistości, co jest szczególnie charakterystyczne dla raka prawej połowy okrężnicy. Stosunkowo szybko do wychudzenia prowadzą do objawów niedrożności jelit.

Gdy guz zlokalizowany jest w lewej połowie okrężnicy, pojawia się miejscowy obrzęk i widoczna perystaltyka, której towarzyszy dudnienie, czasem słyszalne nawet z dużej odległości. W niektórych przypadkach może to powodować hałas rozpryskiwania, co wskazuje na obecność dużej ilości zastałej cieczy w kątnicy i częściowo w okrężnicy wstępującej.

Duże znaczenie w diagnostyce raka jelita grubego ma badanie palpacyjne, którego powodzenie zależy nie tylko od stopnia opróżnienia jelita i rozluźnienia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej, ale także od anatomicznej lokalizacji guzów. Łatwiej jest wyczuć guz stałej części okrężnicy - jelit wstępujących i zstępujących, pozbawionych tylnej otrzewnej.

W przypadku zwężenia raka dystalnej części okrężnicy „objaw szpitala Obuchowa” (pusta poszerzona bańka odbytnicy) jest często dodatni. W różnicowaniu guzów lokalizacji jelitowej z guzami pochodzącymi z narządów płciowych pomaga połączone badanie pochwy i odbytu. W badaniu cyfrowym przez odbytnicę można określić przerzuty w przestrzeni Douglasa oraz w tkance miednicy. Jamę brzuszną należy wymacać po dokładnym oczyszczeniu jelit.

Różne metody badania RTG jelita grubego w zdecydowanej większości niejasnych klinicznie przypadków guzów jelita grubego dają jasną odpowiedź, która stawia RTG na pierwszym miejscu wśród innych metod. Badanie to pozwala nie tylko zdiagnozować raka jelita grubego, ale także odróżnić go od innych chorób uważanych za przedrakowe. Rak okrężnicy może być poprzedzony licznymi kosmkami związanymi z polipami gruczolakowatymi.

Badanie rentgenowskie powinno być wykonywane nie tylko w przypadku podejrzenia raka jelita grubego, ale także u pacjentów z przedłużającymi się zaburzeniami jelitowymi o nieznanej etiologii oraz z ciężkimi objawami zatrucia, niedokrwistością i wyniszczeniem o niewyjaśnionym pochodzeniu.

17. Leczenie raka jelita grubego

Leczenie. Rak jelita grubego leczy się wyłącznie chirurgicznie. Polega na szerokiej resekcji dotkniętego obszaru jelita i odpowiedniej części krezki z regionalnymi węzłami chłonnymi.

Jeśli rak jelita grubego nie jest powikłany ostrą niedrożnością jelit, w której chirurg jest zmuszony do wykonania operacji z pilnych wskazań, pacjenci poddawani są starannemu przygotowaniu przedoperacyjnemu z uwzględnieniem ich indywidualnych cech.

W przygotowaniu przedoperacyjnym ogromne znaczenie ma dieta. Jedzenie powinno być wysokokaloryczne, bogate w witaminy, z niewielką ilością błonnika (siekane gotowane mięso, zupa mleczna, masło, jajka, sok owocowy, śmietana, ryż, czysta czekolada, krakersy, suche herbatniki). Z pożywienia wyłączone są wszystkie niestrawne i gruboziarniste pokarmy - ziemniaki, kapusta, grzyby, owoce itp.

Aby wyeliminować odwodnienie i hipoproteinemię, dożylnie przetacza się krew, osocze, poliglucynę, sól fizjologiczną.

B. L. Bronshtein zaleca systematyczne przyjmowanie środka przeczyszczającego w postaci 8% roztworu siarczanu magnezu na 10 łyżek w ciągu 15-12 dni przed operacją. l. dziennie (około 6 dawek). Ten środek przeczyszczający nie jest tak osłabiający. Pojedyncza duża dawka środka przeczyszczającego jest przeciwwskazana i niebezpieczna. W przeddzień operacji lewatywy oczyszczające wykonuje się rano i wieczorem. Aby zmniejszyć fermentację w jelitach, przed i po operacji przepisuje się benzonaftol i salol, dwa dni przed operacją przepisuje się antybiotyki.

Prawidłowe postępowanie z chorym w okresie pooperacyjnym w dużej mierze determinuje wynik operacji.

Bezpośrednio po operacji zakłada się transfuzję kroplową krwi (220 ml), następnie 5% roztwór glukozy w izotonicznym roztworze NaCl z dodatkiem witamin. Pierwsze 2-3 dni są przepisywane na środki odurzające, atropinę, serce. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie higieny jamy ustnej, aby zapobiec zapaleniu ślinianek. Dozwolone jest poruszanie się w łóżku od drugiego dnia, podejmowane są wszelkie środki, aby zapobiec pooperacyjnemu zapaleniu płuc.

Na szczególną uwagę zasługuje funkcja jelit. W celu niezakłóconego odprowadzania gazów i zapobiegania zwiększonemu ciśnieniu w okrężnicy stosuje się czopki gliceryny i belladonny, do odbytu wprowadza się rurkę wylotową gazu. Niektórzy chirurdzy wykonują rozciąganie zwieracza palca pod koniec operacji.

Jeśli pacjent ma przerzutowy etap choroby, oprócz leczenia chirurgicznego stosuje się chemioterapię (zwykle w trybie adiuwantowym). Wykorzystują znany metyluracyl, metotreksat, a także współczesne kselody, doksyrubicynę (antrocykliny), paklitaksel (taksany) itp. Leki podaje się zarówno dożylnie, jak i dootrzewnowo do jamy brzusznej przez specjalnie pozostawione w czasie operacji dreny. W przerzutach do wątroby leki wstrzykuje się do więzadła okrągłego wątroby.

18. Hemoroidy

Hemoroidy (żylaki hemoroidalne) - żylaki splotów hemoroidalnych, którym towarzyszą takie objawy kliniczne jak krwawienie, ból, stan zapalny, wypadanie hemoroidów. Jednak nie wszystkie te objawy pojawiają się jednocześnie.

Istnieją hemoroidy wewnętrzne i zewnętrzne. Pierwszy rozwija się z wewnętrznego splotu żylnego, drugi - z zewnątrz. Istnieją jednak przypadki, gdy dwa sploty są zaangażowane w tworzenie hemoroidów.

Rozwój hemoroidów zaczyna się niepostrzeżenie. W odbycie stopniowo pojawia się uczucie łaskotania lub swędzenia, w niektórych przypadkach - uczucie ciężkości i uczucie obecności ciała obcego. Kiedy rozszerzenie żył osiąga znaczną wartość, światło jelita zwęża się, a podczas aktu wypróżniania pojawia się silny ból, który powoduje, że chorzy jak najdłużej powstrzymują się od wypróżniania. Wszystko to prowadzi do zniszczenia ścian żył i powoduje krwawienie, a następnie wypadanie hemoroidów. Choroba wchodzi w fazę pełnego rozwoju.

V. R. Braytsev wyróżnia cztery stopnie wypadnięcia:

1) węzły wypadają tylko podczas defekacji i same wracają;

2) węzły wypadają przy ostrych napięciach, ale nie resetują się same;

3) węzły wypadają podczas chodzenia i pozostają w tej pozycji do momentu ustawienia ich w stosunku do pacjenta;

4) węzły stale wypadają i po redukcji wypadają ponownie.

Wypadające hemoroidy zamykają otwór odbytu i uniemożliwiają normalne ruchy jelit, powodując bóle głowy, odbijanie, wymioty, niechęć do jedzenia, czasami wzdęcia, częste parcie na mocz lub jego opóźnienie, gorączkę i przyspieszenie tętna.

Krwawienie jest jednym z typowych i częstych objawów hemoroidów. Najczęściej dają krwawiące wewnętrzne hemoroidy. Najczęściej występuje podczas aktu wypróżnienia, kiedy pierścień odbytu rozluźnia się, a ciśnienie w żyłach hemoroidalnych wzrasta (postępuje bezboleśnie). Ilość krwi traconej podczas krwawienia hemoroidalnego może być bardzo różna – od ledwie zauważalnych śladów w postaci kolorowych pasków na kale lub słabego zabarwienia papieru toaletowego po wygaśnięcie strumienia. Powtarzające się obfite krwawienia mogą doprowadzić pacjenta do anemii i ciężkiego wyczerpania.

Jednak krwawienie z odbytu może być spowodowane nie tylko hemoroidami, ale także polipami, rakiem odbytnicy i leżącej nad nią okrężnicy, przewlekłym wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy, szczelinami odbytu itp. Krwawienie z odbytu jest sygnałem alarmowym, dlatego pacjent powinien być wszechstronnie zbadane. Już w warunkach kliniki konieczne jest zbadanie jelita za pomocą lustra doodbytniczego.

19. Szczeliny w odbycie

Szczelina odbytu (fissura ani) - szczelinowe pęknięcie błony śluzowej kanału odbytu, zlokalizowane z reguły na jego tylnej ścianie.

Początek choroby może być niezauważalny, stopniowy lub ostry, nagły. Pacjent niepokoi się pieczeniem, uciskiem, rozszerzeniem, obecnością ciała obcego w odbytnicy z bólem promieniującym do krocza, pęcherza, kości krzyżowej, pośladków, wewnętrznej strony ud. Ból pojawia się krótko po wypróżnieniu i utrzymuje się przez wiele godzin.

Szczelina kanału odbytu w 90% przypadków zlokalizowana jest na tylnej ścianie linii białej, w pojedynczych przypadkach (10%) - na przedniej ścianie odbytu (częściej u kobiet). Na bocznej ścianie kanału odbytu nie ma pęknięć. W 3% przypadków na tylnej i przedniej ściance kanału odbytu występują dwie szczeliny.

Długość szczeliny odbytu wynosi 0,5-2 cm, głębokość 0,3-0,5 cm.

Powoduje pęknięcia zaparcia, hemoroidy. W tym przypadku pęka błona śluzowa kanału odbytu, w wyniku czego odsłaniają się nerwy dotknięte toksynami. Przy długotrwałym działaniu toksyn dochodzi do zapalenia nerwu i skurczu zwieracza odbytnicy, co nie pozwala na wygojenie szczeliny.

Przy pęknięciach pojawiają się ostre bóle zarówno podczas defekacji, jak i po stolcu. Czasami uwalniane są pojedyncze krople krwi. Niektórzy pacjenci boją się stolca, ograniczają przyjmowanie pokarmów, co dodatkowo prowadzi do zaparć. Ostra szczelina (do 3 miesięcy) później przechodzi w stan przewlekły. W przypadku przewlekłej szczeliny ból odbytu jest nieco mniejszy niż w przypadku ostrego.

Przewlekła szczelina w 33% przypadków ma guzek dystalny, aw 3% - guzek proksymalny w postaci polipa.

Leczenie: ciepłe kąpiele nasiadowe, mikroklystry z rumiankiem, czopki hemoroidalne ze środkiem znieczulającym. Zastosuj rozciąganie zwieracza odbytnicy według Recomiera, użyj metody iniekcji z mieszaniną Schnee (5% sovkain - 0,1 ml, fenoloftaleina - 0,2 g, alkohol medyczny o mocy 70% - 1 ml, olej brzoskwiniowy - 8,7 G). Po znieczuleniu 0,5% roztworem nowokainy, 1,5 cm od pierścienia odbytu, wstrzykuje się 0,5-2,0 ml płynu Schnee pod dno pęknięcia, gdzie następuje degeneracja włókien, a ból ustępuje w ciągu miesiąca. Ponadto stosuje się blokadę alkoholowo-nowokainową. Pod pęknięcie wprowadza się 0,5% roztwór nowokainy (50 ml) i na całej długości wstrzykuje się alkohol medyczny o mocy 90% (1 ml). Procedurę powtarza się co 7-10 dni. Szeroko stosowane mikroklastry z 0,5% roztworem nowokainy (50 ml).

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadkach, gdy nie ma efektu w ciągu trzech miesięcy leczenia zachowawczego, gdy przewlekła szczelina przybiera postać owrzodzenia, gdy występują guzki graniczne i swędzenie.

Operacja pęknięcia jest wykonywana według Gabriela nie w formie trójkąta, ale w formie „rakiety” w rozmiarze 3 х 3 cm Sfinkterotomia nie jest wykonywana, w niektórych przypadkach przewlekła szczelina jest wycinana nacięciem zewnętrznej części zwieracza, aby nie pozostała tkanka bliznowata.

Rana goi się po 3-4 tygodniach. Pacjent zostaje wypisany w 8-9 dniu.

20. Ostre zapalenie przyzębia

Ostre zapalenie przyzębia zadzwoń do wszystkich ostrych ropnych zmian ściany odbytnicy i otaczającej tkanki. Ta sama koncepcja obejmuje owrzodzenia przyodbytnicze, ropnie odbytu i okołoodbytnicze zlokalizowane pod skórą i błoną śluzową odbytu.

Przyczyną ostrego paraproctitis jest uraz (powtarzające się powierzchowne otarcia, pęknięcia lub łzy), który występuje, gdy stały kał przechodzi przez tonicznie zamknięty kanał odbytu. Nadmierne rozciąganie krocza odbytnicy z zaparciami, rozluźnieniem błony śluzowej, a także przedłużającą się biegunką może powodować jej rozdarcie i przetarcie.

Występowaniu paraproctitis sprzyjają choroby takie jak hemoroidy, szczeliny odbytu, zwężenia odbytnicy, zapalenie odbytnicy o różnej etiologii (nieżytowe, wrzodziejące, czerwonka, dur brzuszny, rzeżączka, gruźlica).

Czynnikami wywołującymi paraproctitis są Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, pałeczki beztlenowe, bakterie Gram-dodatnie beztlenowe. Infekcja może być bardzo różna (zarówno ropotwórcza, jak i beztlenowa).

Klasyfikacja ostrego paraproctitis opiera się na anatomicznej lokalizacji ropnej akumulacji. Wyróżnić:

1) podskórne zapalenie przyodbytnicy lub ropień okołoodbytowy;

2) kulszowo-odbytniczy (kulszowo-odbytniczy);

3) miedniczo-odbytniczy (miedniczo-odbytniczy);

4) zaodbytniczy (doodbytniczy);

5) ropień podśluzówkowy odbytnicy. Ropnie podskórne występują częściej niż inne postacie ostrego zapalenia przyodbytnicy. W tkance podskórnej po obu stronach odbytu gromadzi się ropa (ropień okołoodbytniczy).

Podskórne zapalenie przyzębia objawia się ostro, temperatura ciała wzrasta do 38-39 ° C, czasami obserwuje się dreszcze, pacjent skarży się na ból odbytu, pogarszany przez defekację.

Klinicznie choroba objawia się uczuciem ciężkości i tępego bólu w głębi pośladka lub krocza, temperatura ciała wzrasta do 38-40 ° C (często z dreszczami), pacjenci odnotowują narastające osłabienie, utratę apetytu i bezsenność. W czasie defekacji nasila się ból w głębi krocza, czasami dochodzi do zatrzymania moczu. Lokalnie obserwuje się niewielki obrzęk odpowiedniego pośladka. Po naciśnięciu odczuwa się głębokie bóle. Po 3-6 dniach od pierwszego bólu po stronie odbytu, czyli na prawym lub lewym pośladku, dochodzi do rozległego obrzęku tkanek, bolesnego przy uciskaniu. Skóra z reguły ma normalny kolor, ale u niektórych pacjentów jest lekko przekrwiona. Palpacja ujawnia głęboką ciastowatość, naciek luźnej tkanki. Fluktuacja nie jest wykrywana, może nastąpić dopiero po przebiciu ropnia pod skórą, wówczas występuje również przekrwienie skóry. W badaniu cyfrowym odbytnicy po stronie zmiany stwierdza się bolesne zagęszczenie ściany odbytnicy, niekiedy z ropniami wypełniającymi cały dół kulszowo-odbytniczy, obserwuje się występ tej ściany w świetle jelita. Owrzodzenia kulszowo-odbytnicze, pozostawione samemu sobie, najczęściej przebijają się przez skórę okolicy pośladkowej, rzadziej otwierają się do światła lub przez mięsień unoszący odbyt, wnikają w przestrzeń miedniczno-odbytniczą.

21. Wrzody z paraproctitis, diagnostyka, leczenie

W przypadku owrzodzeń kulszowo-odbytniczych znacznie częściej niż w przypadku owrzodzeń podskórnych powstaje podkowata lub obustronna forma paraproctitis.

Wrzody w paraproctitis miedniczno-odbytniczym zlokalizowane są w przestrzeni powięziowej o tej samej nazwie, zlokalizowanej pomiędzy mięśniem dźwigacza odbytu a otrzewną dna miednicy. Jest to najcięższa i najtrudniejsza do rozpoznania postać paraproctitis, która występuje stosunkowo rzadko (7,5%).

Wrzody mogą powstawać w sposób limfogenny na podstawie niewielkich uszkodzeń (mikrourazów) błony śluzowej końcowego odcinka odbytnicy. W rzadkich przypadkach rozwijają się wtórnie do ropnego zapalenia gruczołu krokowego i zapalenia pęcherzyków u mężczyzn lub zakażenia przydatków i więzadeł szerokich macicy u kobiet.

Objawy kliniczne choroby: ból i uczucie ciężkości w miednicy, stały nacisk na dno; bóle czasem promieniują w okolice pęcherza moczowego, a u kobiet w okolice macicy; zwiększone oddawanie moczu, czasami ból na jego końcu; podczas wypróżniania ból nie jest ostry, czasami nieobecny.

Podczas badania krocza, odbytu i pośladków nie odnotowuje się żadnych oznak choroby. Przy powierzchownym palpacji pośladków nie ma bólu, jednak silny nacisk palcem lub naciskanie na pośladek dotkniętej strony powoduje uczucie bólu w głębi miednicy.

W badaniu per rectum widoczne jest ostre, bolesne stwardnienie jednej z bocznych ścian odbytnicy, znajdującej się powyżej mięśnia dźwigacza odbytu, tj. 5-9 cm powyżej odbytu. Czasami przy lokalizacji ropnia po prawej stronie pojawiają się oznaki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zdarzały się przypadki, gdy ropień wdarł się do pęcherza moczowego, pochwy, a nawet do jamy brzusznej.

Ważnym objawem diagnostycznym ropnia zaodbytniczego jest ostry ból z naciskiem palca na skórę tylnego krocza między czubkiem kości ogonowej a odbytem.

Klinicznie u pacjentów występuje wzrost temperatury (37-38 ° C), pogorszenie stanu ogólnego. Skargi sprowadzają się do uczucia tępego, czasami pulsującego bólu w dolnej części odbytnicy, ciężkości w nim. Ból jest zawsze nasilany przez defekację. Na zewnątrz nie ma śladów choroby. Diagnozę stawia się na podstawie badania cyfrowego odbytnicy, w świetle którego na jednej ze ścian określa się okrągły, elastyczny, bolesny guz.

W przypadku pierwotnego ostrego zapalenia przyzębia o powierzchownej lokalizacji konieczne jest przeprowadzenie radykalnej operacji - wycięcie zewnętrznej ściany ropnia wraz z dotkniętymi kryptami według Gabriela.

Przy głębokim (kulszowo-odbytniczym, miedniczno-odbytniczym, zaodbytniczym) ostrym zapaleniu przyodbytniczym, w celu wyeliminowania ujścia wewnętrznego, zaleca się otwieranie ropni za pomocą nekrektomii i przepuszczanie podwiązki jedwabnej przez otwór wewnętrzny.

Jeśli podczas operacji ostrego zapalenia przyodbytnicy o głębokiej lokalizacji, wraz z wprowadzeniem błękitu metylenowego do jamy ropnia, otwór wewnętrzny nie zostanie wykryty i nie ma widocznego przejścia ropnego do linii krypty, można go ograniczyć do szerokiego łukowate otwarcie ropnia i drenaż jamy.

22. Przetoki odbytnicy

pod przetoki odbytnicy konieczne jest zrozumienie przetok znajdujących się w pobliżu odbytu. Przetoki odbytnicy są również uważane za patologiczny przebieg lub nieprawidłową komunikację między odbytnicą a sąsiednimi tkankami, narządami miednicy lub skórą okolicy kroczowo-pośladkowej.

Przetoki odbytnicy charakteryzują się częstymi nawrotami. Znacząca część nawrotów po operacjach przetok odbytu zależy od obecności niewykrytego otworu wewnętrznego.

Powstawanie przetok rozwija się w następujących etapach:

1) brama infekcji na błonie śluzowej kanału odbytu;

2) pierwotny przebieg ropny;

3) ropień przyodbytniczy;

4) przetoka odbytu.

Przetoki odbytnicy są wynikiem ostrego paraproctitis, w którym zawsze występuje mniej lub bardziej wyraźne wewnętrzne otwarcie ropnia w jednej z krypt Morgana.

W zależności od lokalizacji anatomicznej przetoki dzielą się na podskórno-podśluzówkowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze, zaodbytnicze i odbytniczo-pochwowe.

W stosunku do zwieracza - dozwieraczowy, przezzwieraczowy i pozazwieraczowy.

W zależności od umiejscowienia otworów przetokowych - kompletne (zewnętrzne i wewnętrzne), niepełne (zewnętrzne i wewnętrzne) z tymczasowo nawracającym otworem wewnętrznym.

Według obrazu klinicznego - proste, złożone (rozgałęzione, z przedłużeniami, smugami, naciekami), podkowiaste i nawracające.

Rozpoznanie przetok odbytnicy rozpoczyna się od badania zewnętrznego, w którym określa się lokalizację ujścia zewnętrznego przetoki, liczbę otworów zewnętrznych oraz charakter wydzieliny. Im bliżej zewnętrznego otworu przetoki do odbytu, tym łatwiejsza jest przetoka.

W badaniu palpacyjnym można określić przewód podobny do sznurka, odpowiadający przebiegowi przetoki. Badanie cyfrowe odbytnicy stwierdza wewnętrzne ujście przetoki, które może znajdować się w jednej z krypt - przedniej, tylnej lub bocznej.

Badanie przewodu przetoki sondą brzuszną jest obowiązkowe, pomaga określić położenie przetoki w stosunku do zwieracza. Jeżeli grubość tkanek nad sondą nie przekracza 1 cm, wówczas możemy przyjąć kierunek przejścia perkalowego do zwieracza lub wewnątrzzwieraczowego.

W przypadkach, gdy przewód przetoki jest zawiły, a sonda nie przechodzi do światła odbytnicy, do przewodu przetoki wstrzykuje się 1% roztwór błękitu metylenowego w celu określenia lokalizacji wewnętrznego ujścia przetoki.

W przypadku złożonych przetok stosuje się fistulografię w celu wyjaśnienia kierunków dodatkowych ruchów, obecności smug, kieszonek.

Zaproponowano wiele interwencji chirurgicznych w leczeniu przetok odbytu.

23. Rak odbytnicy

Spośród wszystkich nowotworów odbytnicy najczęstszy jest rak. Na raka odbytnicy cierpią osoby każdej płci i wieku, ale najczęściej od 40 do 60 lat.

W zależności od lokalizacji rozróżnia się raka odbytu, raka bańki odbytnicy i jej części proksymalnej.

Przebieg kliniczny raka odbytnicy jest zróżnicowany, zależy od lokalizacji guza, stadium jego rozwoju, stopnia złośliwości, obecności lub braku owrzodzenia.

Międzynarodowe klasyfikacje kliniczne i krajowe są podobne do klasyfikacji raka jelita grubego.

W początkowym okresie choroby, niezależnie od umiejscowienia nowotworu w odbytnicy, objawy mogą nie występować.

Pierwsze, najbardziej charakterystyczne objawy raka odbytnicy to dyskomfort w odbycie i kości krzyżowej, parcie, zaparcia naprzemiennie z biegunką, tępy ból podczas wypróżnień, wydzielanie krwi i śluzu (czasem krwi i ropy).

Jeśli występuje owrzodzenie raka odbytu, uwalniana jest krew. Przy głębokim naciekaniu zwieracza, z kiełkowaniem nerwów czuciowych, czasami pojawia się silny ból. Jako oznaka rozwijającego się zwężenia zwraca uwagę wstążkowaty kształt kału. W przypadku wrzodziejącej postaci raka występuje wyraźna anemizacja pacjentów, blady żółtawy kolor skóry. Występują ciągłe silne bóle w okolicy miednicy i kości krzyżowej, a czasem zjawiska dyzuryczne, gdy guz wrasta w tkankę miednicy lub sąsiednich narządów - gruczołu krokowego, cewki moczowej itp. W niektórych przypadkach wysoko położony rak odbytnicy może dawać obraz ostrej niedrożności jelit.

Rozpoznanie raka odbytnicy odbywa się na podstawie badania cyfrowego, sigmoidoskopii i badania RTG.

W badaniu cyfrowym, w przypadkach, gdy dostępny jest rak odbytnicy, stwierdza się tworzenie gęstej konsystencji, zwłaszcza u podstawy i na brzegach, owrzodzenie o wałeczkowatym pogrubieniu i ubitych brzegach. W przypadku wysoko zlokalizowanych raków zwężających się obserwuje się gwałtowne rozszerzenie pustej ampułki. W niektórych przypadkach określa się naciek ściany odbytnicy bez wyraźnych granic, ślady krwi lub krwawo-ropne wydzieliny na palcu.

Podczas sigmoidoskopii można pobrać fragment guza z okolicy zmienionej tkanki za pomocą konchotomii do biopsji.

Badanie rentgenowskie odbytnicy z podejrzeniem raka wykonuje się przy użyciu niewielkiej ilości masy kontrastowej. W tym przypadku ujawniają się następujące objawy: sztywność ściany odbytnicy i zwężenie jej światła, brak fałdów błony śluzowej, wypełnienie ubytków o nierównych i niewyraźnych konturach, rozszerzenie jelita nad miejscem zwężenia, brak ruchów perystaltycznych w obrębie dotknięty obszar.

Diagnostykę różnicową raka odbytnicy należy przeprowadzić z następującymi chorobami: hemoroidy, gruźlicze wrzody skóry okołoodbytniczej i kanału odbytu, kiła i polipy odbytnicy, łagodne guzy ograniczone przez naciekowe zapalenie przyodbytnicy.

24. Przejścia nabłonkowo-ogonowe

Pasaże nabłonkowo-ogonowe to wrodzona choroba charakteryzująca się obecnością w tkance podskórnej pasażu wyścielonego nabłonkiem.

Występują głównie nieskomplikowane i skomplikowane pasaże kości ogonowej.

Przy nieskomplikowanych przejściach nabłonkowo-ogonowych pacjenci skarżą się na tępy uporczywy ból w okolicy krzyżowo-guzicznej, zwłaszcza podczas chodzenia i wysiłku fizycznego, swędzenia i maceracji skóry w okolicy międzypośladkowej. Wizualnie, ściśle w fałdzie międzypośladkowym na poziomie piątego kręgu krzyżowego, znajduje się jedna lub więcej dziur, z których wystaje wiązka długich, cienkich, zanikowych włosów. Jeśli jest wiele dziur, wszystkie komunikują się ze sobą. Z dala od dziury w okolicy krzyżowo-guzicznej czasami można wyczuć miękką formację przypominającą guza bez stanu zapalnego. Z otworu uwalniana jest niewielka ilość surowiczego lub surowiczo-ropnego płynu.

Przy skomplikowanych pasażach nabłonkowo-ogonowych obserwuje się ropień okolicy krzyżowo-guzkowej na podstawie pasażu nabłonkowo-ogonowego, który występuje po urazie. Jest złe samopoczucie, ogólne osłabienie, gorączka. Miejscowo występuje bolesny obrzęk i naciek w okolicy międzypośladkowej, skóra nad nim nabiera niebiesko-fioletowego lub czerwonego odcienia. W późniejszych etapach pojawia się drżenie. Na krawędzi ropnia, ściśle wzdłuż fałdu międzypośladkowego, zawsze znajduje się pierwotny otwór przejścia nabłonkowo-ogonowego.

Może również występować pasaż nabłonkowo-ogonowy z wtórnymi ropnymi przetokami i smugami.

Po samodzielnym lub chirurgicznym otwarciu ropnia następuje przejściowa poprawa, następnie zaostrzenie z wytworzeniem nowego ropnia, następnie pojawiają się dodatkowe ujścia przetokowe ze smugami. Przy długotrwałym przebiegu choroby obserwuje się liczne przetoki na tle blizn i stwardnienia skóry okolicy krzyżowo-guzicznej z obowiązkowym pierwotnym otworem w fałdzie międzypośladkowym na poziomie stawu krzyżowo-guzicznego. Jest to główny objaw różnicowy odróżniający tę chorobę od przewlekłego paraproctitis i innych ropnych chorób okolicy krzyżowo-guzicznej i krocza.

Trudno odróżnić pasaż nabłonkowo-ogonowy od przetoki odbytnicy tylko wtedy, gdy pierwotny otwór pasażu nabłonkowo-ogonowego jest zlokalizowany nietypowo. Aby wyjaśnić diagnozę, błękit metylenowy jest wstrzykiwany do pierwotnego otworu kanału, który zawsze wylewa się przez wtórne kanały przetokowe.

Leczenie pasaży nabłonkowo-ogonowych jest dość trudnym zadaniem. Istnieje wiele różnych metod leczenia. Wszyscy porzucają konserwatywne metody leczenia. Teraz stosują radykalne metody chirurgicznego leczenia pasaży nabłonkowo-ogonowych. Pierwszy moment operacji wszyscy chirurdzy wykonują w ten sam sposób. Polega na wycięciu przewodu nabłonkowo-ogonowego wraz z jego pasmami i przetokami w obrębie zdrowej tkanki pod kontrolą błękitu metylenowego. Druga część operacji przebiega inaczej.

25. Niedrożność jelit

Niedrożność jelit (niedrożność jelit) charakteryzuje się zatrzymaniem ruchu treści jelitowej w kierunku od żołądka do odbytnicy i jest jednym z najgroźniejszych zespołów występujących w chirurgii jamy brzusznej.

Niedrożność jelit to zespół objawów (zespół) charakteryzujący się bólem, wymiotami, zatrzymaniem stolca, gazami, wzdęciami i połączeniem licznych chorób narządów jamy brzusznej o różnej etiologii i przebiegu. Prawidłowa i terminowa diagnoza niedrożności jelit odgrywa decydującą rolę w wyniku leczenia tej poważnej choroby.

I. Zgodnie z mechanizmem występowania:

1) przeszkoda dynamiczna (funkcjonalna):

a) spastyczne;

b) paraliżujący;

2) przeszkoda mechaniczna:

a) obturacyjny (niedrożność przez guz, blokada przez ciało obce, kał lub kamień żółciowy, splątanie ascaris, koprostaza);

b) uduszenie (skręt, guzek, naruszenie wewnętrzne);

c) mieszane formy niedrożności obturacji i uduszenia (zrosty, wgłobienie);

3) niedrożność naczyń (zawał jelita):

a) zakrzepica żył krezkowych;

b) zakrzepica i zator tętnic krezkowych.

II. Według przebiegu klinicznego:

1) ostry;

2) podostry;

3) przewlekłe.

III. Według stopnia:

1) kompletny;

2) częściowe.

IV. Według etapów: pierwszy - neuroreflex; drugi to etap kompensacji i zmian organicznych; trzeci to terminal.

Dynamiczna niedrożność jelit Dynamiczna niedrożność jelit występuje w wyniku naruszenia napięcia mięśniowego jelita na podstawie funkcjonalnych lub organicznych uszkodzeń jego mechanizmów unerwienia. Spastyczna niedrożność jelit (spastyczna niedrożność jelit). Występuje przy skurczu jelit i może być spowodowany różnymi czynnikami: inwazją robaków, kamieniami kałowymi i innymi ciałami obcymi, które podrażniają jelita od strony jego światła; siniaki brzucha, krwotoki w jamie brzusznej, krwiaki i ropne procesy tkanki zaotrzewnowej (mechaniczne drażniące jelita); kolka nerkowa i wątrobowa, podstawowe zapalenie płuc, hemo- i odma opłucnowa, które odruchowo podrażniają jelita; funkcjonalne i organiczne uszkodzenia układu nerwowego; skurcz naczyń jelitowych, czerwonka.

26. Niedrożność porażenna, mechaniczna, kliniczna

Porażenna niedrożność jelit (porażenna niedrożność jelit). Występuje z niedowładem lub porażeniem jelita. Najczęstsze przyczyny tego typu niedrożności to zapalenie otrzewnej, uraz chirurgiczny (podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej), krew, mocz lub żółć, która dostała się do jamy brzusznej.

Mechaniczna niedrożność jelit. W przypadku mechanicznej niedrożności dochodzi do naruszenia drożności jelita w wyniku jakiejkolwiek mechanicznej niedrożności. Objawy mechanicznej niedrożności jelit obejmują zespoły bólowe i dyspeptyczne, zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia metabolizmu soli wodnej, białka, węglowodanów, czynniki komplikujące związane z rozwojem zapalenia otrzewnej.

Rozpoznanie wyjaśnia się dokładnym wywiadem, obiektywnym badaniem klinicznym, badaniem rentgenowskim jamy brzusznej i klatki piersiowej, laboratoryjnymi badaniami krwi i moczu.

W zależności od stopnia naruszenia dopływu krwi do jelita, niedrożność mechaniczną dzieli się na niedrożność i uduszenie.

Obraz kliniczny mechanicznej niedrożności jelit jest niezwykle zróżnicowany i zależy od czasu trwania choroby, stopnia i rodzaju niedrożności, indywidualnych cech pacjenta (wiek, płeć, stan ogólny w czasie choroby).

Im wyższy poziom niedrożności, tym cięższa choroba.

Diagnoza i leczenie. Duże znaczenie w diagnostyce niedrożności jelit ma zebrany wywiad, ponieważ niedrożność nie jest chorobą przypadkową osoby zdrowej, w większości przypadków jest powikłaniem lub zespołem objawów wtórnych innej choroby. Podczas zbierania wywiadu konieczne jest ustalenie, czy pacjent miał urazy brzucha, operacje narządów jamy brzusznej, czy pacjent cierpi na wrzód trawienny, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, a kobiety na choroby zapalne narządów płciowych. Wszystkie te dane mogą prowadzić do wniosku, że pacjent ma adhezyjną niedrożność jelit. Następnie należy zwrócić uwagę na aktywność jelit (obecność zaparć, a następnie biegunki). Ważne jest, aby dowiedzieć się, kiedy i co pacjent jadł przed wystąpieniem choroby, czy doszło do rażących naruszeń trybu i jakości odżywiania lub nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej podczas podnoszenia ciężarów i innych obciążeń fizycznych.

Początek choroby jest ostry lub stopniowy. Ostry początek wskazuje na ciężką niedrożność obturacji lub uduszenia lub ostrą postać wgłobienia. Pacjenci wskazują dokładny czas wystąpienia choroby. Wraz z zaostrzeniem przewlekłej niedrożności jelit choroba często zaczyna się nie tak gwałtownie.

Jednym z nieustannych objawów niedrożności jelit jest ból skurczowy. Po zniknięciu pojawia się ponownie. Okresowość i skurczowy charakter bólu spowodowane są zwiększoną perystaltyką pętli jelitowych.

27. Diagnoza niedrożności jelit

Podczas badania brzucha należy zwrócić uwagę na jego konfigurację, wzdęcia ogólne lub miejscowe oraz asymetrię przedniej ściany brzucha.

W początkowym okresie niedrożności jelit najpierw rozciągana jest pętla jelita najbliżej miejsca niedrożności. Może nawet nieco wystawać (ograniczone wzdęcia) – objaw Val. Perkusja w tym miejscu brzucha słychać wysokie zapalenie błony bębenkowej. W niektórych przypadkach, przy wielokrotnym zwężeniu pętli jelitowych, na przykład przez zrosty, zauważalne są ostro wystające rozciągnięte pętle, dające asymetrię brzucha.

Ważnym objawem niedrożności jelit jest zauważalna dla oka perystaltyka jelit, która pojawia się samoistnie lub po lekkim podrażnieniu ściany brzucha, takim jak badanie palpacyjne. Najczęściej początek perystaltyki zbiega się ze wzrostem bólu, a koniec - z ich zmniejszeniem. Widoczna perystaltyka jest również wiarygodnym objawem niedrożności jelit. Perystaltyka jest szczególnie wyraźna w przewlekłej niedrożności spowodowanej guzami jelit, z przerostem ściany jelita powyżej przeszkody.

W ostrej niedrożności jelit, zwłaszcza przy uduszeniu, podczas badania palpacyjnego obserwuje się ból brzucha. Czasami można wyczuć ognisko niedrożności – guz, stwardnienie w miejscu wgłobienia, ciało obce, które spowodowało niedrożność.

Szum rozbryzgujący, po raz pierwszy opisany przez I.P. Sklyarova w 1922 r., ma dużą wartość diagnostyczną w tej chorobie.

Osłuchiwane są odgłosy jelitowe o różnej wysokości, które mają bardzo zróżnicowany charakter (dźwięczne, trzeszczące, czasem przypominające pękanie bąbelków). Obecność szmerów jelitowych wskazuje na zachowaną perystaltykę. W przypadku niedrożności jelit charakterystyczna jest koincydencja odgłosów jelitowych z perystaltyką i napadami bólu.

Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej w jamie brzusznej nastaje cisza, tylko sporadycznie słychać odgłos spadającej kropli (objaw Spasokukotsky'ego) lub rzadkie odgłosy perystaltyki o wysokich tonach.

Cyfrowe badanie odbytnicy może ujawnić przypominający balon obrzęk pustej ampułki odbytnicy, „rozwarty odbyt” (objaw szpitala Obuchowa).

W większości przypadków temperatura na początku choroby jest normalna, a wraz z rozwojem objawów otrzewnowych osiąga 37,5-38,5 ° C.

Diagnostyka rentgenowska jest cennym narzędziem w rozpoznawaniu niedrożności jelit. W naszym kraju szeroko stosowana jest panoramiczna fluoroskopia i radiografia jamy brzusznej bez użycia środków kontrastowych. Metoda ta nie wymaga wstępnego przygotowania pacjenta, jest dostępna dla każdego lekarza, jest prosta i bezpieczna.

Rentgenowskie objawy niedrożności jelit: nagromadzenie gazu w przewodzie pokarmowym i pojawienie się poziomych poziomów cieczy z pęcherzykami gazu nad nimi w postaci przewróconych misek, zwanych miseczkami Cloibera.

28. Oddzielne formy i rodzaje mechanicznej niedrożności jelit (obturacja, uduszenie i skręt jelit)

Obstrukcja. W przypadku obturacyjnej niedrożności jelit nie występuje ucisk krezki jelitowej za pomocą aparatu nerwowo-naczyniowego, a zatem dopływ krwi do jelita w miejscu niedrożności na początku choroby prawie nie jest zaburzony. W późniejszym okresie w jelicie przywodzącym dochodzi do zastoju żylnego, a wskutek nadmiernego rozciągnięcia tego jelita dochodzi do zaburzenia przepuszczalności naczyń włosowatych, co prowadzi do sinicy i obrzęku ściany jelita.

Przyczynami obturacyjnej niedrożności jelit mogą być:

1) guzy powodujące zablokowanie światła jelita, sploty ascaris, kamienie kałowe i żółciowe;

2) guzy innych narządów jamy brzusznej, nacieki zapalne, które uciskają jelito z zewnątrz;

3) zrosty i pasma powodujące zginanie pętli jelitowych;

4) zwężenie bliznowaciejące w wyniku procesów wrzodziejących w jelicie (gruźlicze lub inne).

Leczenie obturacyjna niedrożność mechaniczna w raku jelita grubego tylko operacyjna. Wraz z rozwojem ostrej niedrożności jelit bez objawów perforacji guza, najpierw konieczne jest wykonanie przetoki kałowej, po usunięciu niedrożności jelit należy przeprowadzić radykalną operację.

Podczas usuwania niedrożności jelit spowodowanej zwężeniem jelita, charakter interwencji chirurgicznej zależy nie tylko od stopnia zwężenia jelita i przyczyny zwężenia, ale także od liczby zwężeń, ich lokalizacji i długości zwężenie.

W przypadku podejrzenia koprostazy przeprowadza się leczenie zachowawcze: lewatywy syfonowe, ręczne usuwanie kału, gdy jest on zatrzymany w odbytnicy. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego wskazana jest operacja.

Uduszenie niedrożność jelit.

W przypadku niedrożności uduszenia krezka jelita z przechodzącymi przez nią naczyniami i nerwami zostaje naruszona lub ściśnięta, co prowadzi do gwałtownego naruszenia dopływu krwi. Charakter zaburzenia krążenia zależy od stopnia naruszenia lub ucisku naczyń krezkowych oraz stanu naczyń krwionośnych przed wystąpieniem choroby. Niedrożność jelit obejmuje skręt, guzki, uduszenie pętli jelitowych przez zrosty i pasma w wewnętrznych pierścieniach przepuklinowych oraz wrodzone ubytki krezki.

Skręcać.

inwersja (volvulus) nazywamy rotacją jelita w większym lub mniejszym stopniu wokół osi (270 °, 360 °) prostopadłej do jelita i linii korzenia krezki. Po pętlach jelitowych krezka jest skręcona.

Anatomicznymi warunkami wystąpienia skrętu są obecność wystarczająco długiej krezki, stosunek szerokości podstawy krezki do jej długości (im węższa podstawa, tym bliżej przywodziciela i odprowadzających pętli (nóg) odpowiednich odcinek jelita). Tak więc istnieje pozycja wyjściowa dla inwersji.

29. Skręt jelita cienkiego

Jednym z najczęstszych rodzajów niedrożności jelit przez uduszenie jest skręt jelita cienkiego.

Najwcześniejszym objawem skrętu jelita cienkiego jest ostry, nie do opisania ból, który częściej lokalizuje się w okolicy nadbrzusza lub pępka, rzadziej w prawej połowie lub podbrzuszu. Ponadto charakterystycznym i wczesnym objawem są wymioty pokarmu zjedzonego dzień wcześniej. Początkowo ma charakter odruchowy, ale w wyniku podrażnienia unieruchomionych pni nerwów krezkowych, później staje się częsty, obfity i nabiera charakteru żółciowego. Im wyższy stopień skrętu, tym wcześniej pojawiają się wymioty, które są częstsze i bardziej obfite.

Wczesne i trwałe objawy obejmują również zatrzymanie stolca i gaz. U niektórych pacjentów zaraz po wystąpieniu skrętu pojawia się fałszywa chęć oddawania stolca i oddawania moczu, czasem w pierwszych godzinach choroby dochodzi do defekacji z powodu zawartości jelita cienkiego, ale nie ma z tego ulgi .

Na początku choroby ściana brzucha nie jest napięta i jest bezbolesna przy powierzchownym badaniu palpacyjnym. Przy głębokim badaniu palpacyjnym odnotowuje się ból, a czasami wyczuwany jest testowy konglomerat pętli jelitowych. Perkusja w pochyłych miejscach jamy brzusznej jest określana przez swobodny wysięk. Spośród zjawisk akustycznych najbardziej charakterystyczny i najwcześniejszy jest szum rozpryskowy.

Badanie rentgenowskie jamy brzusznej pomaga w ustaleniu rozpoznania niedrożności jelita cienkiego i do pewnego stopnia jej poziomie.

Powyższe objawy obserwuje się nie tylko przy skręcie jelita cienkiego, ale także przy innych rodzajach niedrożności uduszenia jelita cienkiego.

W obecności objawów skrętu jelita cienkiego konieczne jest natychmiastowe wykonanie operacji, nie czekając na pojawienie się całego klasycznego obrazu choroby.

Objętość i charakter operacji skrętu jelita cienkiego zależą od zmian anatomicznych i stanu funkcjonalnego dotkniętych pętli jelitowych. Przy żywotnym jelicie, w przypadku pojawienia się perystaltyki i pulsacji arkad naczyniowych, ograniczają się one do rozkręcenia, czasami dodatkowo wycina się zrosty, które przyczyniają się do skrętu.

Przy wyraźnych oznakach martwicy (czarny kolor i matowość surowiczej osłony jelita, obecność sromotno-krwotocznego zapalenia otrzewnej) wycina się jelito wraz z dotkniętą chorobą częścią krezki 30-40 cm powyżej i poniżej dotkniętego obszaru.

Jeśli istnieją wątpliwości co do żywotności jelita, uciekają się do ogrzewania pętli jelitowych serwetkami zwilżonymi ciepłą solą fizjologiczną.

Skręt esicy jest najczęstszą postacią niedrożności uduszenia i nieznacznie przewyższa skręcenie jelita cienkiego. Przyczyny skrętu esicy są takie same jak skrętu innych części jelita.

Skręt esicy rozwija się albo szybko, z towarzyszącym wstrząsem (postać ostra), albo stopniowo, z poprzedzającymi zaparciami, atonią jelit, a nawet częściową niedrożnością (postać podostra).

30. Guzek jelit

Jest to jeden z najrzadszych i najcięższych rodzajów niedrożności jelitowej uduszenia, ponieważ w tej postaci dochodzi do ucisku krezki obu pętli jelitowych zaangażowanych w powstawanie guzków, a jedna z nich zawsze odnosi się do jelita cienkiego.

Istnieją cztery główne rodzaje wiązania:

1) między esicy i jelita cienkiego;

2) między dwiema różnymi pętlami jelita cienkiego;

3) między jelitem cienkim a kątem krętniczo-kątniczym;

4) pomiędzy esicy i kątem krętniczo-kątniczym.

Nodulacja najczęściej występuje w nocy i objawia się ciężkim, stałym zespołem bólowym. Pacjenci jednocześnie są niezwykle niespokojni, biegają w łóżku, często zmieniają pozycję ciała, wielu z nich przyjmuje pozycję zgiętą lub kolano-łokciową.

Ból jest częściej zlokalizowany w okolicy pępkowej lub nadbrzusza, ma charakter trwały z okresowymi nasileniami. Większość gazów nie znika, nie ma też stolca, chociaż może to być w pierwszych godzinach. Twarz i skóra szybko przybierają ziemistoszary odcień, pokryty jest lepkim zimnym potem, pojawia się akrocyjanoza, język wysycha. Napięcie mięśni brzucha, dość silne na początku choroby, wkrótce prawie zanika. Ze względu na szybko rozwijający się niedowład jelit, perystaltyka jest niesłyszalna, a pętle jelitowe nie są wyprofilowane przez przednią ścianę. W jamie brzusznej gromadzi się obfity wysięk, w przyszłości wraz z martwicą pętli jelitowych rozwija się obraz zapalenia otrzewnej.

RTG w unieruchomionych pętlach jelita obserwuje się obecność gazu i poziomych poziomów cieczy.

Jedyną metodą leczenia guzków jest wczesna operacja. Nawet przy niewykrywalnym ciśnieniu krwi i niewyczuwalnym pulsie może uratować życie pacjenta. Pod inwagacją rozumiem wprowadzenie jednego jelita do drugiego. Najczęściej rozwija się wzdłuż motoryki jelit, ale czasami w sposób wsteczny (wstępujący). W praktyce jelito cienkie może wnikać do jelita cienkiego, jelita cienkiego do dużego, a grubego do dużego. Najczęstsze jest wgłobienie krętniczo-kątnicze. Wraz z pętlą wgłobienia odsłonięta jest również krezka jelita. W wyniku zaburzeń krążenia, które powstały w tym obszarze, a także obrzęku zapalnego, powstaje formacja przypominająca guz, składająca się z trzech cylindrycznych warstw ściany jelita (wgłębienie proste). Rozróżnij głowę wgłobienia (górna granica jelita naciekającego) i jego szyję (miejsce, w którym warstwa zewnętrzna przechodzi w warstwę środkową). Wraz z objawami ogólnymi charakterystycznymi dla ostrej niedrożności jelit (ostre wystąpienie kurczowego bólu brzucha, wymiotów, wzdęć, braku stolca i gazów, widoczna perystaltyka), wgłobienie ma również swoje specyficzne objawy – wyczuwalny guz wgłobienia i krwisto-śluzowe stolce.

31. Anatomiczne i fizjologiczne cechy strefy żółciowej

wątroba (wątroba) znajduje się w górnej części jamy brzusznej, asymetrycznie do linii środkowej ciała, w większości zajmuje prawy podżebrz i nadbrzusze, a mniejsza znajduje się w lewym podżebrzu.

Wątroba ma kształt klina, wyróżnia się jej górną, dolną i tylną powierzchnię. W jamie brzusznej wątroba znajduje się w części mezootrzewnowej. Górna powierzchnia wątroby jest całkowicie pokryta otrzewną, na dolnej nie ma pokrywy otrzewnej tylko w okolicy bruzd, tylna powierzchnia jest pozbawiona pokrywy otrzewnej w znacznej odległości.

Otrzewna pokrywająca wątrobę przechodzi do sąsiednich narządów i tworzy w punktach przejścia więzadła, wszystkie z wyjątkiem wątrobowo-nerkowej są podwójnymi płatami otrzewnej. Należą do nich więzadła wieńcowe, sierpowate, lewe trójkątne, prawe trójkątne, wątrobowo-nerkowe, wątrobowo-żołądkowe, wątrobowo-dwunastnicze.

Krew dostaje się do wątroby przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną.

Tętnica wątrobowa wspólna (a. hepatica communis) zwykle odchodzi od tętnicy trzewnej i znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż górnej krawędzi trzustki, następnie dzieli się na właściwe tętnice wątrobowe i żołądkowo-dwunastnicze. U wielu osób (30% przypadków) dodatkowe tętnice wątrobowe uczestniczą w dopływie krwi tętniczej do wątroby. Krew tętnicza bogata w ki

tlen, stanowi jedną trzecią objętości całej krwi wchodzącej do wątroby.

Żyła portalowa (v. portae) pobiera krew z prawie całego jelita, żołądka, trzustki i śledziony. Objętość krwi przedostającej się do wątroby przez żyłę wrotną sięga 2/3 krwi krążącej w tym narządzie. Jest bogaty w produkty chemiczne, które stanowią podstawę syntezy podczas trawienia.

Żyła wrotna powstaje za trzustką, na granicy przejścia głowy w korpus gruczołu, odpowiadając I kręgowi lędźwiowemu, a jej korzeniami są najczęściej żyły krezkowe górne i śledzionowe.

Woreczek żółciowy (vesica fellae) znajduje się w fossa vesicae fellae wątroby, ma kształt wrzeciona lub gruszki, zawiera 40-60 ml żółci, jego długość wynosi 5-13 cm, szerokość u podstawy 3- 4 cm Stosunek pęcherzyka żółciowego do otrzewnej nie jest stały. Szyja pęcherza znajduje się przy bramie wątroby i przechodzi do przewodu pęcherzykowego. Dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego odbywa się z tętnicy torbielowatej (a. cystica), która najczęściej odchodzi od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej.

Drogi żółciowe - zewnętrzne drogi żółciowe - to układ przewodów, które przenoszą żółć z wątroby do jelit. Ich początek składa się z dwóch pni dróg żółciowych (duct, hepaticus) obu płatów wątroby zbiegających się pod kątem rozwartym u wrót wątroby i utworzonego z nich wspólnego przewodu wątrobowego (duct, hepaticus communis). Ta ostatnia idzie dalej w dół i w prawo, aż napotka przewód pęcherzyka żółciowego (kanał, cysticus).

32. Trzustka

trzustka (trzustka) to podłużny, graniastosłupowy narząd, położony zaotrzewnowo i leżący prawie w poprzek tylnej ściany jamy brzusznej.

Trzustka odgrywa ważną rolę w procesach trawienia i metabolizmu. Jego zewnętrzna aktywność wydzielnicza polega na wydzielaniu soku trzustkowego do dwunastnicy.

Sok trzustkowy ma odczyn zasadowy (pH 8,4) ze względu na obecność wodorowęglanu sodu i jest bezbarwną cieczą. W ciągu dnia trzustka wydziela 1500-2000 ml soku trzustkowego, a wątroba 500-1200 ml żółci.

W skład soku trzustkowego wchodzą enzymy mające ogromne znaczenie w procesach trawienia – trypsyna, lipaza, amylaza, maltaza, laktaza, inwertaza, nukleaza, a także niewielka ilość trepsyny i reniny.

Główny przewód trzustkowy (ductus Wirsungi) przebiega przez całą długość trzustki od ogona do głowy, bliżej jej tylnej powierzchni. Powstaje z połączenia małych przewodów zrazików gruczołu. W głowie trzustki przewód ten łączy się z przewodem pomocniczym (przewodem, accesso-rius, s. Santorini), a następnie, wykonując lekkie zgięcie w dół, penetruje tylną ścianę zstępującej części dwunastnicy z żółcią wspólną kanał, otwiera się na brodawkę Fateri, która znajduje się w odległości 2-10 cm od odźwiernika.

Związek między kanałem. Wirsungi i kanał. San-torini może być bardzo różne. Bliski związek przewodu żółciowego z głową trzustki, różne relacje przewodu żółciowego wspólnego z głównym przewodem trzustkowym i wreszcie ich połączenie z dwunastnicą mają ogromne znaczenie dla zrozumienia mechanizmu rozwoju procesów patologicznych w trzustce, drogach żółciowych i dwunastnicy.

W niektórych przypadkach proces zapalny może przemieszczać się z dróg żółciowych do miąższu trzustki, w innych - z trzustki do dróg żółciowych.

Zwieracz Oddiego ma potężne mięśnie okrężne wokół przewodu żółciowego wspólnego i podłużne włókna mięśniowe w rogu iw przewodzie trzustkowym. Wokół bańki brodawki Vatera znajduje się również muskulatura składająca się z okrągłych i podłużnych włókien mięśniowych.

Prawidłowo funkcjonujący zwieracz szczelnie zamyka wejście do obu przewodów, zapobiegając w ten sposób przenikaniu treści z jelita. Dysfunkcja zwieracza może przyczynić się do rozwoju zapalenia trzustki.

Wydzielanie żółci to specyficzna funkcja wątroby. Normalnie osoba wydziela od 500 do 1200 ml żółci dziennie, ale do 4000 ml uzyskano za pomocą sondy dwunastniczej. Żółć bierze udział w trawieniu jelitowym: pomaga neutralizować kwasy kleiku pokarmowego pochodzącego z żołądka do dwunastnicy, rozszczepiając (hydrolizę) i wchłaniając tłuszcze i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach oraz ma ekscytujący wpływ na perystaltykę dużych jelito.

33. Metody badań wątroby

Wszystkie metody badania wątroby można podzielić na trzy grupy: laboratoryjną, radiologiczną i specjalną.

Metody badań laboratoryjnych. Należą do nich badania:

1) metabolizm pigmentu (bilirubina we krwi, moczu, sterkobilina w kale, urobilina i kwasy żółciowe w moczu);

2) metabolizm białek (oznaczanie protrombiny);

3) enzymy surowicy – transaminazy, fosfataza alkaliczna, dehydrogenaza mleczanowa;

4) funkcja wydalnicza wątroby (test bromsulfaleinowy);

5) metabolizm węglowodanów (test z galaktozą);

6) metabolizm tłuszczów.

Laboratoryjne biochemiczne metody badania stanu czynnościowego wątroby podczas badania klinicznego pacjentów z patologią wątroby pomagają wyjaśnić diagnozę, określić ciężkość stanu, aktywność procesu patologicznego i umożliwiają dokładniejszą ocenę skuteczności leczenia i dokonać prognozy.

Rentgenowskie metody badań. Pneumoperytonografia - wprowadzenie gazu do jamy brzusznej, a następnie prześwietlenie prawej przestrzeni podprzeponowej.

Portohepatografia przezpępkowa - wprowadzenie środków kontrastowych do układu wrotnego przez przebudzoną żyłę pępowinową leżącą pozaotrzewnowo. Dostęp ten jest również używany do pomiaru ciśnienia wewnątrzportu. Ciśnienie wewnątrzportalne przy niezmienionej cyrkulacji wrotnej wynosi średnio 120-180 mm wody. Art., zwiększając ją ponad 200 mm wody. Sztuka. wskazuje na nadciśnienie wrotne.

Po pomiarze ciśnienia śródwrotnego rozpoczyna się portohepatografię przezpępkową.

Manometria przezpępkowa i portohepatografia dają pełny obraz rzeczywistych wartości ciśnienia śródwrotnego oraz pełniejsze informacje o budowie naczyń w samej wątrobie, o pniu żyły wrotnej, charakterze zespoleń wewnątrz- i pozawątrobowych i obocznych.

W szczególnie trudnych przypadkach wskazane jest zastosowanie kompleksowego badania angiograficznego – portohepatografii przezpępkowej i manometrii w połączeniu ze splenoportografią i splenomanometrią.

ciliakografia - selektywna angiografia gałęzi aorty brzusznej. Ostatnio jest coraz częściej stosowany ze względu na swoje możliwości diagnostyczne, a jego najczęstszą metodą jest nakłucie tętnicy udowej według Seldingera w znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem nowokainy. Cyliakografia dostarcza ważnych danych o stanie dopływu krwi tętniczej do wątroby i śledziony.

Bezpośrednia portografia - wprowadzenie substancji nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich do naczyń krezkowych - pozwala na wyjaśnienie charakteru i stopnia zaburzenia krążenia wrotnego (stan pozawątrobowego i wewnątrzwątrobowego łożyska wrotnego), identyfikację zabezpieczeń, które nie są skontrastowane ze splenoportografią , pomaga określić ilość interwencji chirurgicznej.

34. Biopsja wątroby i metody badania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Biopsja igłowa wątroby:

1) biopsja przezskórna lub ślepa;

2) biopsja pod kontrolą laparoskopu (biopsja celowana);

3) biopsja chirurgiczna lub otwarta.

Metody badania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Specjalne metody badania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych obejmują sondowanie chromatyczne dwunastnicy (test barwny Febresa) oraz cholegrafię ustną, dożylną lub infuzyjną.

Podczas sondowania dwunastnicy kolorowym testem Febres pacjentowi podaje się doustnie 14 g błękitu metylenowego na 0,15 godzin przed sondowaniem iw tym czasie nie wolno jeść ani pić. D. Febres (1942) stwierdził, że błękit metylenowy podawany doustnie jest częściowo wydalany przez nerki, częściowo przez wątrobę. Po wydaleniu z wątroby staje się bezbarwny, ale w woreczku żółciowym ponownie zamienia się w chromogen i barwi żółć pęcherzyka żółciowego na niebiesko-zielonkawy kolor, porcje „A” i „C” mają zwykle żółty kolor.

Ważną rolę odgrywają badania laboratoryjne i mikroskopowe uzyskanych porcji żółci („A”, „B”, „C”).

Badanie rentgenowskie dróg żółciowych w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego pozwala na ustalenie postaci kalek i bez kamieni, identyfikację pacjentów z nieczynnym (niepełnosprawnym) pęcherzykiem żółciowym.

Cholecystografia opiera się na mechanizmach fizjologicznych: zdolności wątroby do ekstrakcji niektórych środków kontrastowych z krwi i wydalania z żółcią, a pęcherzyka żółciowego do ich koncentracji w swojej zawartości. Obecnie do cholecystografii stosuje się głównie doustną drogę podania środka kontrastowego bilitrast.

Cholegrafia - Rentgenowska metoda badań, w której na radiogramie uzyskuje się obraz nie tylko pęcherzyka żółciowego, ale także dróg żółciowych.

Podobnie jak cholecystografia, cholegrafia opiera się na zdolności wątroby do wydalania organicznych związków jodu z krwi z żółcią. Do cholegrafii stosuje się środki kontrastowe o wysokiej hepatotropii, zawierające dużo jodu (bilignost, adipiodon, cholegrafin, endographin, bilivpetan itp.).

Holografia dożylna. Promienie rentgenowskie wykonuje się w ciągu godziny co 15 minut po podaniu całej dawki leku, a następnie po 1,5-2 godzinach. Maksymalną intensywność cienia pęcherza obserwuje się 15-30 godziny po wprowadzeniu bilignostu. Po przyjęciu przez pacjenta dwóch żółtek jaja bada się kurczliwość pęcherzyka żółciowego.

Pacjenci otyli powinni stosować 20 ml 50% roztworu biligrafiny. Bilignost podaje się dzieciom w dawce 0,1-0,3 g na 1 kg masy ciała.

Cholangiografia - Rentgenowska metoda badania dróg żółciowych po wprowadzeniu środka kontrastowego bezpośrednio do pęcherzyka żółciowego lub do jednego z dróg żółciowych na stole operacyjnym (bezpośrednia cholangiografia operacyjna).

35. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - zapalenie pęcherzyka żółciowego. Najbardziej akceptowalna jest następująca klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

I. Nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego.

1) Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamienne lub niekamicze), pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu.

2) Destrukcyjne (kalkulacyjne lub nieliczne), pierwotne lub zaostrzające przewlekłe nawracające:

a) ropowica, ropowica-wrzodziejąca;

b) zgorzelinowy.

II. Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego:

1) Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego (zakażone opuchlizna, ropowica, ropniak, zgorzel pęcherzyka żółciowego).

2) Perforowany z objawami miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

3) Ostre, powikłane uszkodzeniem dróg żółciowych:

a) kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych;

b) zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, zapalenie brodawek, zwężenie brodawki Vatera.

4) Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki.

5) Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane perforacją żółciowego zapalenia otrzewnej.

Głównym objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ból, który pojawia się z reguły nagle w pełnym zdrowiu, często po jedzeniu, w nocy podczas snu. Ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu, ale może również rozprzestrzenić się na nadbrzusze z napromienianiem na prawy bark, łopatkę, okolicę nadobojczykową. W niektórych przypadkach przed jego pojawieniem się pacjenci przez kilka dni, a nawet tygodni odczuwają ciężkość w okolicy nadbrzusza, gorycz w jamie ustnej i nudności. Silny ból jest związany z reakcją ściany pęcherzyka żółciowego na wzrost jej zawartości w wyniku naruszenia odpływu podczas obrzęku zapalnego, przegięcia przewodu torbielowatego lub gdy ten ostatni jest zablokowany przez kamień.

Często dochodzi do napromieniowania bólu w okolicy serca, wtedy atak zapalenia pęcherzyka żółciowego może przebiegać jako atak dusznicy bolesnej (zespół pęcherzykowo-wieńcowy Botkina). Ból nasila się przy najmniejszym wysiłku fizycznym - mówieniu, oddychaniu, kaszlu.

Występują wymioty (czasem wielokrotne) o charakterze odruchowym, które nie przynoszą pacjentowi ulgi.

W badaniu palpacyjnym określa się ostry ból i napięcie mięśni w prawym górnym kwadracie brzucha, zwłaszcza ostry ból w okolicy pęcherzyka żółciowego.

Objawy obiektywne nie są jednakowo wyrażane we wszystkich postaciach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zwiększona częstość akcji serca do 100-120 uderzeń na minutę, zjawiska zatrucia (suchy, pokryty futrem język) są charakterystyczne dla niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przy powikłanym zapaleniu pęcherzyka żółciowego temperatura sięga 38 ° C i więcej.

Analiza krwi ujawnia leukocytozę, neutrofilię, limfopenię, zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów.

36. Specyficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, niepowikłanego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Specyficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują:

1) objaw Grekowa-Ortnera - ból po opukiwaniu pojawiający się w okolicy pęcherzyka żółciowego z lekkim stukaniem krawędzią dłoni wzdłuż prawego łuku żebrowego;

2) Objaw Murphy'ego - nasilony ból, który pojawia się w momencie badania palpacyjnego pęcherzyka żółciowego przy głębokim oddechu pacjenta. Lekarz umieszcza kciuk lewej ręki poniżej łuku żebrowego, w miejscu pęcherzyka żółciowego, a pozostałe palce wzdłuż krawędzi łuku żebrowego. Jeśli głęboki oddech pacjenta zostanie przerwany przed osiągnięciem wysokości z powodu ostrego bólu w prawym podżebrzu pod kciukiem, wówczas objaw Murphy'ego jest pozytywny;

3) objaw Courvoisiera - wzrost pęcherzyka żółciowego określa się przez omacywanie wydłużonej części jego dna, która wystaje dość wyraźnie spod krawędzi wątroby;

4) Objaw Pekarsky'ego - ból podczas naciskania na proces wyrostka mieczykowatego. Obserwuje się go w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jego zaostrzeniu i wiąże się z podrażnieniem splotu słonecznego podczas rozwoju procesu zapalnego w woreczku żółciowym;

5) Objaw Mussi-Georgievsky'ego (objaw przeponowy) - ból przy palpacji w okolicy nadobojczykowej w punkcie położonym między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po prawej stronie;

6) Objaw Boasa - bolesność w badaniu palpacyjnym strefy przykręgosłupowej na poziomie klatki piersiowej IX-XI

kręgów i 3 cm na prawo od kręgosłupa. Obecność bólu w tym miejscu z zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest związana ze strefami hiperestezji Zakharyina-Geda.

nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego może mieć charakter kamicy lub akamicy, pierwotne lub jako zaostrzenie przewlekłego nawrotu. Klinicznie w większości przypadków przebiega spokojnie. Ból jest zwykle tępy, pojawia się stopniowo w górnej części brzucha; wzmacniający, zlokalizowany w prawym podżebrzu.

Podczas badania palpacyjnego występuje ból w okolicy pęcherzyka żółciowego, występują również pozytywne objawy Grekova-Ortnera, Murphy'ego. Brak objawów ze strony otrzewnej, liczba leukocytów w granicach 8,0-10,0 G 109/l, temperatura 37,6°C, rzadko do 38°C, brak dreszczy.

Napady bólu trwają kilka dni, ale po leczeniu zachowawczym ustępują.

Ostre destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego może mieć charakter kamicy lub bezkamienia, pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu.

Zniszczenie może mieć charakter ropowicy, ropowico-wrzodziejący lub zgorzelinowy.

W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest stały, intensywny. Suchy język, powtarzające się wymioty. Może wystąpić lekkie zażółcenie twardówki, podniebienia miękkiego, które jest spowodowane naciekaniem więzadła wątrobowo-dwunastniczego i obrzękiem zapalnym błony śluzowej dróg żółciowych.

37. Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego

Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy przewód torbielowaty jest zablokowany przez kamień i początkowo objawia się typowym obrazem kolki żółciowej, która jest najbardziej charakterystycznym objawem kamicy żółciowej. Ostry ból pojawia się nagle w prawym podżebrzu z napromieniowaniem prawego ramienia, łopatki, okolicy serca i za mostkiem. Pacjenci zachowują się niespokojnie, na wysokości ataku pojawiają się wymioty, czasem wielokrotne. Brzuch może być miękki, podczas gdy wyczuwany jest ostro bolesny, powiększony i napięty woreczek żółciowy.

Atak kolki żółciowej może trwać kilka godzin lub 1-2 dni, a gdy kamień wraca do pęcherzyka żółciowego, nagle się kończy. Przy długotrwałym zablokowaniu przewodu torbielowatego i infekcji rozwija się destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego przebiega ze zjawiskiem miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej. Moment perforacji pęcherzyka żółciowego może pozostać niezauważony przez pacjenta. Jeśli sąsiednie narządy są przylutowane do pęcherzyka żółciowego - sieć większa, więzadło wątrobowo-dwunastnicze, okrężnica poprzeczna i jej krezka, czyli proces jest ograniczony, wówczas rozwijają się powikłania, takie jak ropień podwątrobowy, miejscowe ograniczone zapalenie otrzewnej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane uszkodzeniem dróg żółciowych, może wystąpić z klinicznymi objawami kamicy żółciowej, zapaleniem dróg żółciowych, zwężeniem dróg żółciowych, zapaleniem brodawki, zwężeniem brodawki Vatera. Głównym objawem tej postaci jest żółtaczka zaporowa, której najczęstszą przyczyną są kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym, zatykające jego światło.

Gdy przewód żółciowy wspólny jest zablokowany przez kamień, choroba zaczyna się ostrym bólem, charakterystycznym dla ostrego, kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z typowym napromieniowaniem. Następnie po kilku godzinach lub następnego dnia pojawia się żółtaczka obturacyjna, która staje się uporczywa, towarzyszy silne swędzenie skóry, ciemny mocz i przebarwiony (acholiczny) kał przypominający kit.

W wyniku wstąpienia zakażenia i rozprzestrzenienia się na drogi żółciowe rozwijają się objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych. Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się ciężkim zatruciem - ogólnym osłabieniem, brakiem apetytu, żółtaczką zabarwienia skóry i błon śluzowych. Stały tępy ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej połowy pleców, ociężałość w prawym podżebrzu, ze stukaniem w prawy łuk żebrowy - ostry ból. Temperatura ciała wzrasta w sposób ustępujący, z obfitym poceniem się i dreszczami. Język suchy, owłosiony. Wątroba w badaniu palpacyjnym jest powiększona, bolesna, o miękkiej konsystencji. Leukocytozę obserwuje się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. W biochemicznym badaniu krwi obserwuje się wzrost zawartości bilirubiny bezpośredniej i spadek zawartości protrombiny w osoczu krwi. Choroba może być powikłana zagrażającym życiu krwawieniem z żółcią i niewydolnością wątroby.

38. Diagnostyka różnicowa i leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Diagnostyka różnicowa. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy różnicować z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy, ostrym zapaleniem trzustki, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ostrą niewydolnością wieńcową, zawałem mięśnia sercowego, ostrą niedrożnością jelit, zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, zakrzepicą naczyń krezkowych, kamicą nerkową z lokalizacją złogów w nerce prawej lub prawej moczowodu, a także z chorobami wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby) i dyskinezami dróg żółciowych. Dyskinezę dróg żółciowych należy różnicować z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, co ma praktyczne znaczenie dla chirurga w leczeniu tej choroby. Dyskineza dróg żółciowych jest naruszeniem ich funkcji fizjologicznych, prowadząc do zastoju żółci w nich, a później do choroby. Dyskineza dróg żółciowych polega głównie na zaburzeniach pęcherzyka żółciowego i aparatu zamykającego dolny koniec przewodu żółciowego wspólnego.

Dyskinezy obejmują:

1) atoniczne i hipotoniczne pęcherzyki żółciowe;

2) nadciśnieniowe pęcherzyki żółciowe;

3) nadciśnienie i skurcz zwieracza Oddiego;

4) atonia i niewydolność zwieracza Oddiego. Zastosowanie cholangiografii przed operacją umożliwia rozpoznanie głównych odmian tych zaburzeń u pacjentów.

Sondowanie dwunastnicy umożliwia postawienie rozpoznania atonicznego pęcherzyka żółciowego w przypadku nienormalnie obfitego wypływu intensywnie zabarwionej żółci, który występuje bezpośrednio lub dopiero po drugim lub trzecim podaniu siarczanu magnezu.

Przy cholecystografii w pozycji pacjenta na brzuchu cholecystogram pokazuje obraz zwiotczałego, wydłużonego pęcherza, poszerzonego i dającego intensywniejszy cień na dole, gdzie zbiera się cała żółć.

Leczenie. Po ustaleniu rozpoznania „ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego” pacjent musi być pilnie hospitalizowany w szpitalu chirurgicznym. Wszystkie operacje ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są podzielone na pilne, pilne i opóźnione. Operacje doraźne przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami życiowymi w związku z wyraźnym rozpoznaniem perforacji, zgorzeli lub ropowicy pęcherzyka żółciowego, operacje pilne - z niepowodzeniem energicznego leczenia zachowawczego w ciągu pierwszych 24-48 godzin od początku choroby.

Operacje wykonuje się w okresie od 5 do 14 dni, a później z ustępującym napadem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i obserwowaną poprawą stanu pacjenta, czyli w fazie zmniejszenia nasilenia procesu zapalnego.

Główną operacją w chirurgicznym leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia, którą zgodnie ze wskazaniami uzupełnia drenaż zewnętrzny lub wewnętrzny dróg żółciowych. Nie ma powodu do rozszerzania wskazań do cholecystostomii.

Wskazania do choledochotomii - żółtaczka zaporowa, zapalenie dróg żółciowych, upośledzenie drożności w dystalnych odcinkach przewodu żółciowego wspólnego, kamienie w przewodach.

39. Ropnie wątroby

Procesy ropne w wątrobie rozwijają się w wyniku zakażenia dostającego się do niej drogą krwiopochodną z różnych narządów: częściej przez układ żyły wrotnej, przez którą krew jest odprowadzana do wątroby z narządów jamy brzusznej, rzadziej przez tętnicę wątrobową z ogólna ropna infekcja.

Pojawienie się ropni w wątrobie jest również możliwe, gdy infekcja przechodzi z sąsiednich narządów: w wyniku przebicia ropniaka pęcherzyka żółciowego do wątroby, przedostania się wrzodu żołądka lub dwunastnicy do wątroby, bezpośredniego zakażenia nożem lub strzałem z broni palnej rana do wątroby.

W zdecydowanej większości przypadków tak zwane ropnie pojedyncze występują, gdy w miąższu wątroby znajduje się tylko jedna jama, zlokalizowana podtorebkowo. W niektórych przypadkach istnieje również wiele niekomunikujących się ropni (małych rozmiarów).

Wczesne rozpoznanie ropnych ropni wątroby jest bardzo trudne, ponieważ jeden z głównych objawów – powiększenie wątroby – często pojawia się bardzo późno. W początkowej fazie choroby wątroba jest prawie bezbolesna przy badaniu palpacyjnym, jeśli otrzewna i pęcherzyk żółciowy nie są zaangażowane w proces. Należy wziąć pod uwagę przebytą sepsę, ropne zmiany narządów jamy brzusznej itp.

W początkowej fazie choroby pacjenci skarżą się na tępy ból w prawym podżebrzu, okolicy nadbrzusza, nasilany uciskiem. Ból promieniuje do prawego barku, łopatki, pleców, ruchomość przepony jest ograniczona, oddychanie staje się utrudnione.

U pacjentów z silnym wzrostem wątroby zmienia się chód. W łóżku zwykle leżą nieruchomo na prawym boku z nogami zgiętymi i przyciągniętymi do brzucha. Temperatura wieczorami wzrasta do 38-40 °C. K. G. Tagibekov zauważa, że w ciężkich, zaniedbanych przypadkach, gdy ropna jama osiąga duży rozmiar, wzrost temperatury często następuje po ogromnych dreszczach, czasem obfitych potach.

Przy dużych ropniach o długim przebiegu wątroba gwałtownie wzrasta, podczas jej badania palpacyjnego odnotowuje się ból.

Jeśli ropień wątroby nie zostanie zdiagnozowany przez długi czas, siła pacjenta szybko wysycha - pojawia się podoki, asymetria brzucha i klatki piersiowej. Miejscowo podczas palpacji i opukiwania pojawia się napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha, ból w prawym podżebrzu i w klatce piersiowej po prawej stronie.

Podczas analizy krwi odnotowuje się leukocytozę (18,0-20,0 G 109/l) z przesunięciem liczby leukocytów w lewo. Puls jest zwykle słaby i często osiąga 120-130 uderzeń na minutę.

Pomaga ustalić diagnozę i badanie rentgenowskie, które charakteryzuje się trzema głównymi objawami: wzrostem cienia wątroby, wzrostem ruchliwości i wzrostem przepony. Obecnie z powodzeniem stosowana jest metoda hepatoskaningu radioizotopowego, na skanie wątroby ropnie pojawiają się jako „ciche pola”.

Wraz z lokalizacją ropnia w przednich częściach wątroby wykonuje się interwencję w jamie brzusznej.

40. Guzy wątroby

Wszystkie nowotwory dzielą się na złośliwe i łagodne.

Nowotwory złośliwe

I. Podstawowy:

1) rak:

a) wątrobiak - guz z komórek wątroby;

b) cholangioma - guz z komórek dróg żółciowych;

c) cholangiohepatoma - guz zawierający komórki obu typów;

2) mięsak:

a) naczyniakomięsak (mięsak i komórki śródbłonka);

b) mięsak pęcherzykowy;

c) mięsak wrzecionowatokomórkowy;

d) mięsak okrągłokomórkowy;

e) mięsak limfatyczny.

II. Przerzuty:

1) nowotwór;

2) mięsak.

Guzy łagodne

I. Nabłonek:

1) łagodny wątrobiak;

2) łagodny cholangioma (typ lity i torbielowaty);

3) łagodny wątrobiak dróg żółciowych.

II. Mezenchial:

1) naczyniak krwionośny;

2) hemangioendothelioma.

Guzy pierwotne występują w postaci masywnego raka o postaci guzkowej i rakowej marskości wątroby (rozlany naciek nowotworowy). Według A. L. Myasnikowa marskość wątroby w 75% przypadków poprzedza początek pierwotnego raka wątroby. BM Tarejew przywiązuje dużą wagę do epidemicznego zapalenia wątroby będącego przyczyną pierwotnego raka wątroby. Ponadto do pojawienia się pierwotnego raka wątroby przyczyniają się choroby pasożytnicze (w szczególności przywr), przewlekłe zapalenie wątroby, kamica żółciowa, kiła i alkoholizm.

Choroba rozwija się stopniowo, pacjenci szybko tracą na wadze, pojawiają się bóle w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, biegunka, czasem wręcz przeciwnie, zaparcia. Zmniejsza się apetyt, wzrasta temperatura, pojawia się żółtaczka. Ból w prawym podżebrzu w większości przypadków o charakterze bolesnym, rzadziej - napadowym. Wątroba jest powiększona (czasem do kości łonowej), o gęstej konsystencji, wyboista. Występuje wodobrzusze, którego przyczynę wielu widzi w zakrzepicy guza żyły wrotnej lub ucisku jej węzłów chłonnych; w innych przypadkach jego występowanie jest spowodowane marskością wątroby i rakiem.

Rozpoznanie pierwotnego raka wątroby dokonuje się na podstawie powyższych objawów, badania dotykowego guza, danych rentgenowskich (prześwietlenie klatki piersiowej w celu zbadania prawej kopuły przepony: jej wysoka pozycja, deformacja).

41. Zespół nadciśnienia wrotnego

Charakteryzuje zespół zmian zachodzących, gdy przepływ krwi w układzie wrotnym jest utrudniony z powodu różnych chorób.

Główne zmiany w zespole nadciśnienia wrotnego:

1) obecność wysokiego ciśnienia wrotnego z powolnym przepływem krwi;

2) splenomegalia;

3) żylaki przełyku, żołądka i krwawienie z nich;

4) rozszerzenie żył przedniej ściany brzucha;

5) rozszerzenie żył hemoroidalnych;

6) wodobrzusze.

Klasyfikacja nadciśnienia wrotnego

1. Nadwątrobowa blokada krążenia wrotnego:

1) Szczytowa marskość wątroby pochodzenia sercowego;

2) choroba Chiari (zakrzepica żył wątrobowych);

3) Zespół Budda-Chiari (zakrzepica żyły głównej dolnej na poziomie żył wątrobowych, zwężenie lub zarośnięcie jej powyżej żył wątrobowych, ucisk guza, blizny).

2. Wewnątrzwątrobowa blokada krążenia wrotnego:

1) marskość wątroby o różnych postaciach - wrotna, postmartwicza, żółciowa, mieszana;

2) guzy wątroby (naczyniowe, pasożytnicze, gruczołowe);

3) zwłóknienie wątroby (portal, blizna, po urazie, miejscowe procesy zapalne).

3. Pozawątrobowa blokada krążenia wrotnego:

1) stwardnienie żył, obliteracja, zakrzepica żyły wrotnej lub jej odgałęzień;

2) wrodzone zwężenie lub atrezja żyły wrotnej lub jej odgałęzień; 3) ucisk żyły wrotnej lub jej gałęzi z bliznami, guzami, naciekami.

4. Mieszana forma blokady krążenia portalowego:

1) marskość wątroby w połączeniu z zakrzepicą żyły wrotnej (pierwotna marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej jako powikłanie);

2) zakrzepica żyły wrotnej z marskością wątroby. Pierwsza jest skompensowana (początkowa), która charakteryzuje się umiarkowanym wzrostem ciśnienia wrotnego, wyrównanym krążeniem wewnątrzwątrobowym, splenomegalią z hipersplenizmem lub bez.

Drugi jest subkompensowany, w którym występuje wysokie ciśnienie wrotne, splenomegalia, żylaki przełyku i żołądka z krwawieniem lub bez, wyraźne zaburzenia krążenia wrotno-wątrobowego.

Trzeci jest zdekompensowany, w którym występuje splenomegalia, żylaki przełyku i żołądka z krwawieniem lub bez, wodobrzusze, ciężkie zaburzenia w krążeniu portowo-wątrobowym i centralnym.

42. Ostre zapalenie trzustki

Termin „ostre zapalenie trzustki” oznacza nie tylko zapalenie trzustki, ale także jej ostrą chorobę, której towarzyszy martwica miąższu gruczołu i tkanki tłuszczowej, a także rozległe krwotoki w trzustce i tkance zaotrzewnowej.

W etiologii ostrego zapalenia trzustki duże znaczenie mają następujące czynniki: choroby dróg żółciowych, żołądka i dwunastnicy, spożycie alkoholu, zaburzenia krążenia w trzustce, przeżywienie i zaburzenia metaboliczne, alergie, urazy brzucha, zatrucia chemiczne, infekcyjne i toksyczne czynniki.

Choroba zaczyna się nagle po spożyciu bogatego w tłuszcze i białka pokarmu, któremu towarzyszy spożycie alkoholu. Wiodący jest zespół brzucha (ból, wymioty, dynamiczna niedrożność jelit).

Ból - jeden z najbardziej stałych objawów ostrego zapalenia trzustki - jest nieodłącznym elementem wszystkich postaci tej choroby. Rozdzierające bóle pojawiają się w okolicy nadbrzusza, w okolicy pępka z napromieniowaniem dolnej części pleców, łopatki, barków, a czasem ud. Ból obręczy jest głównym subiektywnym objawem tej strasznej choroby.

Wymioty to drugi najczęstszy objaw zespołu brzusznego. Jednak jego brak nie może usunąć rozpoznania ostrego zapalenia trzustki. Najczęściej wymioty są ciągłe, gorzkie (z domieszką żółci), czasem powtarzające się i bolesne, dlatego niektórzy pacjenci bardziej cierpią z powodu wymiotów niż bólu.

Od samego początku choroby język pokryty jest białą powłoką, wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej wysycha.

Największą liczbę objawów zespołu brzusznego wykrywa się podczas obiektywnego badania brzucha.

W badaniu brzuch jest spuchnięty w nadbrzuszu, nie ma perystaltyki z powodu niedowładu jelit. W badaniu palpacyjnym występuje ostry ból w okolicy nadbrzusza, nie obserwuje się napięcia w przedniej ścianie brzucha. Objawy Zmartwychwstania, Kerte, Mayo-Robson są pozytywne.

Objaw Voskresensky'ego - brak pulsacji aorty brzusznej nad pępkiem w wyniku ucisku aorty przez obrzęk trzustki.

Objaw Kerte - poprzeczna bolesność i opór 6-7 cm powyżej pępka, odpowiadająca występowi trzustki.

Objaw Mayo-Robsona - ból w lewym kącie żebrowo-kręgowym.

Zespół trzustkowo-naczyniowy obejmuje szereg objawów wskazujących na stopień zajęcia układu sercowo-naczyniowego w chorobie trzustki. W tym przypadku występuje ogólna sinica z lejącym się potem, ochłodzeniem całego ciała, a zwłaszcza kończyn, nitkowatym tętnem, spadkiem ciśnienia krwi, czyli z objawami silnego zapaści.

W ciężkiej postaci zapalenia trzustki w proces zaangażowana jest przepona, jej ruch jest trudny, obserwuje się wysoką pozycję kopuły, oddychanie staje się powierzchowne i szybkie. Wczesnym wiodącym objawem ostrego zapalenia trzustki jest duszność.

43. Ostry obrzęk trzustki, krwotoczne zapalenie trzustki, martwica trzustki

Ostry obrzęk trzustki (ostre śródmiąższowe zapalenie trzustki)

Jest to początkowy etap ostrego zapalenia trzustki. Choroba zwykle zaczyna się od wyraźnego uporczywego bólu w okolicy nadbrzusza, który najczęściej pojawia się nagle, czasami są skurcze. Większość pacjentów kojarzy swój wygląd z dużym spożyciem tłustych pokarmów, podczas gdy bóle są tak silne, że pacjenci krzyczą i biegają po łóżku. Ból można zatrzymać przez obustronną blokadę okołonerkową lub powolne wstrzyknięcie dożylne 20-30 ml 0,5% roztworu nowokainy. Po bólu z reguły pojawiają się wymioty, temperatura wzrasta.

Podczas bólu brzuch bierze udział w akcie oddychania, jest nieco spuchnięty, badanie palpacyjne ujawnia bolesność i sztywność mięśni w okolicy nadbrzusza, nie ma objawów podrażnienia otrzewnej. Zawartość L-amylazy w moczu zwykle sięga 320-640 g/l, w niektórych przypadkach jest nawet wyższa. Podczas badania krwi liczba leukocytów waha się w granicach 8,0-12,0 х 109/l bez istotnych zmian w formule leukocytów.

Ostremu obrzękowi trzustki często towarzyszy zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Krwotoczne zapalenie trzustki

Na początku choroby obraz kliniczny krwotocznego zapalenia trzustki jest podobny do obrazu ostrego obrzęku. Choroba zaczyna się silnym bólem z charakterystycznym napromieniowaniem w górę, w lewo, do których dołączają rozdzierające wymioty. Z reguły ogólny stan takich pacjentów jest ciężki. Widoczna błona śluzowa i skóra blada, wyraźne zatrucie, przyspieszony puls (100-130 uderzeń na minutę), słabe wypełnienie i napięcie, język oblepiony, suchy, opuchnięty żołądek, lekkie napięcie mięśni w okolice nadbrzusza, objawy Voskresensky'ego, Mayo-Robsona, Kerte'a są pozytywne. Obserwuje się dynamiczną niedrożność jelit.

Martwica trzustki

Choroba jest ostra, ciężka. Albo przechodzi ze stadium obrzęku trzustki, albo zaczyna się samoistnie natychmiast wraz z martwicą. Martwica trzustki charakteryzuje się silnym bólem z silnym zatruciem, zapaścią i wstrząsem, napięciem otrzewnowym z powodu wysięku oraz rozwojem chemicznego zapalenia otrzewnej. Leukocytoza jest wyraźna z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenią, podwyższonym ESR. Wielu pacjentów ma w moczu białko, leukocyty, erytrocyty, nabłonek płaskonabłonkowy, a czasem wałeczki szkliste. L-amylaza w moczu zwykle osiąga wysokie liczby, ale przy rozległej martwicy miąższu trzustki jej zawartość spada.

Trudno jest ustalić diagnozę martwicy krwotocznej trzustki, gdy proces obejmuje tylną powierzchnię trzustki. Jednocześnie objawy z jamy brzusznej nie są bardzo wyraźne, ponieważ proces rozwija się zaotrzewnowo. Jednak u tych pacjentów choroba zaczyna się od typowej lokalizacji i odrzutu bólu, podczas gdy występuje wyraźne zatrucie.

44. Diagnostyka różnicowa i leczenie zapalenia trzustki

Ostre zapalenie trzustki należy odróżnić od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanego wrzodu żołądka, zatrucia pokarmowego, ostrej niedrożności jelit, zakrzepicy naczyń krezkowych, ciąży pozamacicznej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zawału mięśnia sercowego.

W leczeniu ostrego zapalenia trzustki wszystkie działania powinny być ukierunkowane na główne czynniki etiopatogenetyczne: blokada okołonerkowa 0,25% roztworem nowokainy według Wiszniewskiego jako wpływ na czynniki neuroreceptorowe; stworzenie fizjologicznego odpoczynku dla zajętego narządu - głód, aspiracja treści żołądkowej (sonda przez nos); zahamowanie czynności wydzielniczej trzustki - atropina 0,1% podskórnie, 1 ml co 4-6 godzin; dożylne podanie krwi, osocza, mieszaniny poliglucyny i nowokainy (poliglucyna 50 ml + 1% roztwór nowokainy 20 ml) do 3-4 litrów w celu wyeliminowania zaburzeń krążenia. Terapia antyenzymatyczna - trasilol, tsalol, contrical (50 000-75 000 j., niektórzy zalecają do 300 000 j. na wstrzyknięcie), sandostatyna, kvamatel; w celu wyeliminowania bólu - promedol (nie zaleca się stosowania morfiny, ponieważ powoduje skurcz zwieracza Oddiego), difenhydramina 2% - 2-3 razy dziennie jako lek przeciwhistaminowy; insulina - 4-12 jednostek, 2-2 razy 3% papaweryna, nitrogliceryna 0,0005 g w tabletkach pod językiem; kwas aminokapronowy 5% w izotonicznym roztworze chlorku sodu dożylnie, 100 ml; hormony kortykosteroidowe - hydrokortyzon lub prednizolon (dożylnie lub domięśniowo - 15-30 mg); terapia antybakteryjna, nasercowa (0,05% strofantyna ale 0,5-1 ml 2 razy, 0,05% corglicon 0,5-1 ml 1 raz).

Gdy stan poprawia się w 4-5 dniu, pacjentom można przepisać tabelę nr 5a, czyli pokarm w postaci płynnej o ograniczonej zawartości kalorii, ponieważ beztłuszczowe pokarmy węglowodanowo-białkowe zmniejszają wydzielanie trzustki. Alkalia, które są dostarczane z pokarmem przez usta, hamują również wydzielanie soku trzustkowego.

W 8-10 dniu pacjentom można podać tabelę nr 5 i zaleca się posiłki frakcyjne. Po wypisaniu ze szpitala zabrania się spożywania tłustego i smażonego mięsa, pikantnych i kwaśnych potraw, przypraw przez 1-2 miesiące.

Operacja składa się z następujących kroków:

1) środkowa laparotomia (nacięcie wzdłuż linii środkowej od wyrostka mieczykowatego do pępka);

2) dostęp do trzustki do jamy worka sieciowego, najlepiej przez więzadło żołądkowo-okrężnicze (najbardziej bezpośredni i najwygodniejszy sposób drenażu trzustki);

3) usuwanie wysięku z jamy brzusznej za pomocą odsysania elektrycznego i gazików;

4) rozwarstwienie otrzewnej pokrywającej gruczoł;

5) drenaż wnęki worka wypełniającego tamponami i gumową rurką.

45. Przewlekłe zapalenie trzustki

Występują nawracające i pierwotne przewlekłe zapalenie trzustki. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) wskazują, że przewlekłe zapalenie trzustki, niezwiązane z chorobami dróg żółciowych, charakteryzuje się:

1) szybki rozwój zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych z powodu naruszenia wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego trzustki;

2) występowanie zmian martwiczych w fazie ostrej, a następnie powstawanie torbieli rzekomych trzustki;

3) stosunkowo często obserwowane tworzenie się kamieni w przewodach i miąższu trzustki.

Ważnym czynnikiem w patogenezie przewlekłego zapalenia trzustki jest naruszenie odpływu soku trzustkowego, zastój w układzie przewodów trzustkowych, pewną rolę odgrywają różne zaburzenia naczyniowe. Niektórzy badacze przywiązują dużą wagę do czynników metabolicznych w genezie przewlekłego zapalenia trzustki, inni uważają alkoholizm za jeden z najważniejszych czynników przyczyniających się do jego wystąpienia.

Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia trzustki:

1) zespół bólowy;

2) naruszenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki;

3) naruszenia aparatu wyspiarskiego;

4) objawy powikłań zapalenia trzustki wywołanych nadciśnieniem żółciowym, powstawanie torbieli i przetok trzustki, nadciśnienie wrotne itp.

Jednym z głównych i najwcześniejszych objawów przewlekłego zapalenia trzustki jest ból w górnej części brzucha promieniujący do dolnej części pleców, lewego barku, lewej łopatki, lewej obręczy barkowej. Może być ciągły, nieustanny, bolesny, może nasilać się po spożyciu tłustego, gorącego lub zimnego jedzenia, pojawiać się w nocy i często przypomina ból wrzodu dwunastnicy. Zespół bólowy może również objawiać się w postaci nawracających ataków kolki trzustkowej. Bolesny atak wiąże się z trudnościami w wypływie soku trzustkowego, co powoduje nadciśnienie w przewodach trzustkowych.

W badaniu palpacyjnym brzuch jest zwykle miękki, bolesny w górnej części oraz w projekcji trzustki.

Oprócz bólu o typowej lokalizacji, pacjenci mają uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza po jedzeniu, odbijanie, wzdęcia, zatrzymanie stolca, zaparcia, u niektórych pacjentów - zaburzenia dyspeptyczne, wymioty, utrata apetytu.

W związku z naruszeniem trawienia i wchłaniania tłuszczów i białek, niedostatecznym wchłanianiem składników odżywczych i witamin w jelitach oraz zaburzeniem wydzielania trzustkowego dochodzi do utraty wagi, pomimo zachowania lub nawet zwiększenia apetytu.

W przewlekłym zapaleniu trzustki możliwe jest naruszenie funkcji wydzielania wewnętrznego trzustki, objawiające się częściej rozwojem objawów cukrzycy, a rzadziej hipoglikemią.

46. Torbiele i rak trzustki

Torbiele trzustki

Większość chirurgów stosuje się do następującej klasyfikacji:

1) fałszywe cysty:

a) pochodzenie zapalne (po ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki);

b) po urazie - tępa, penetrująca rana, sala operacyjna;

c) w związku z nowotworem;

d) pasożytnicze (glisty);

e) idiopatyczny;

2) prawdziwe cysty:

a) wrodzona - torbiel prosta, choroba policystyczna, choroba włóknisto-torbielowata, torbiel dermoidalna;

b) nabyte - torbiele retencyjne (pochodzenia zapalnego, pourazowe, wtórne pasożytnicze (glistnica), pasożytnicze (echinokok, tasiemiec);

c) guz - łagodna (cystadenoma) torbiel naczyniowa, złośliwy - cystadeno-carcinoma, potworniak.

Torbiel fałszywa - torbiel znajdująca się wewnątrz trzustki lub na niej, wyłożona tkanką włóknistą. Wewnętrzna powierzchnia torbieli nie ma osłonki nabłonkowej, a jej zawartość to sok trzustkowy.

Klinicznie fałszywa torbiel trzustki objawia się bólem w okolicy nadbrzusza lub lewej stronie brzucha. Występują nudności, wymioty, utrata apetytu. Niektórzy pacjenci są bezobjawowi.

Badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego, tomografia trzustki z odmą otrzewnową, a także skanowanie pomaga ustalić diagnozę.

W chirurgicznym leczeniu fałszywej torbieli stosuje się głównie dwie operacje - wycięcie i drenaż torbieli (zewnętrzny lub wewnętrzny).

Rak trzustki

Rak trzustki może być pierwotny, wtórny – z przejściem procesu nowotworowego z żołądka, dróg żółciowych i przerzutowy – z rakiem przełyku, dwunastnicy i jelita grubego.

Wzrost i rozprzestrzenianie się raka trzustki następuje w następujący sposób:

1) kiełkowanie w okolicznych narządach i tkankach, gdy rak obejmuje dwunastnicę, żołądek, okrężnicę i lewą nerkę;

2) wzdłuż dróg limfatycznych, zwłaszcza okołonerwowych i okołonaczyniowych.

Ból o różnym nasileniu (wczesny objaw raka trzustki) zlokalizowany jest w górnej części brzucha, rozprzestrzeniając się na dolną część pleców. Wraz z bólem często dochodzi do utraty apetytu, mogą pojawić się nudności, wymioty, odbarwienie kału, mocz nabiera koloru piwa. U niektórych pacjentów pojawia się swędzenie. Pacjent traci na wadze. Po bólu i utracie wagi pojawia się żółtaczka.

Wraz z lokalizacją raka w głowie trzustki może wystąpić pozytywny objaw Courvoisiera. U pacjentów określa się wodobrzusze, które jest związane z nadciśnieniem wrotnym lub z rozprzestrzenianiem się procesu nowotworowego w otrzewnej.

47. Wole endemiczne

Jest to choroba całego ciała, której towarzyszy wzrost tarczycy. Występuje stale w pewnych granicach geograficznych i ma własne wzorce rozwoju. Obecnie dobrze wiadomo, że wole endemiczne jest ściśle związane z niedoborem jodu. Jak zauważa A.P. Vinogradov, wole endemiczne występuje w „prowincjach biogeochemicznych”, które charakteryzują się niską zawartością jodu w glebie, wodzie, żywności, a co za tym idzie w organizmie człowieka. Jednocześnie normalne procesy metaboliczne w ludzkim ciele są zaburzone z powodu niewystarczającej syntezy jodowanych hormonów tarczycy (tyroksyny, trójjodotyroniny), które są głównymi koncentratorami jodu. Wole endemiczne u kobiet występuje częściej niż u mężczyzn i rozwija się na tle powiększonej tarczycy. Szczególnie często obserwuje się to w okresie dojrzewania, podczas menstruacji i ciąży. Na jej rozwój wpływają również niekorzystne warunki sanitarno-higieniczne.

Jedną z metod określania powiększenia tarczycy jest badanie jej podczas połykania. Podczas połykania można określić kształt zewnętrzny, wielkość i konsystencję tarczycy.

Objawy klinicznej manifestacji wola endemicznego zależą głównie od jego lokalizacji i wielkości. Stosunkowo często dochodzi do przemieszczenia tchawicy w kierunku przeciwnym do położenia wola, co można stwierdzić na podstawie badania rentgenowskiego. Najczęstsze zaburzenie

oddychanie występuje z zamostkowym położeniem wola, które charakteryzuje się wzrostem duszności podczas obracania głowy. Kiedy wole znajduje się w tylnym śródpiersiu, może wystąpić dysfagia (trudności w połykaniu) z powodu ucisku na przełyk.

Dogłębne i dokładne badanie pacjentów z wolem endemicznym ujawnia szereg powszechnych zaburzeń układu nerwowego, sercowo-naczyniowego i rozrodczego. Obserwuje się niedociśnienie, aw rezultacie zwiększone zmęczenie, osłabienie, kołatanie serca, zawroty głowy.

Najczęściej wole endemiczne rozwija się powoli i stopniowo, ale pod wpływem pewnych czynników (przeciążenie nerwowe, zmiana miejsca zamieszkania, charakter pracy, urazy, poród, aborcja, laktacja) progresja choroby może ulec przyspieszeniu.

Wole endemiczne może zmienić się z postaci eutyreozy w nadczynność tarczycy, powodować krwotoki do miąższu tarczycy (torbiele lub węzły), przejść w postać złośliwą (najczęściej w raka tarczycy).

Leczenie. Zachowawcze leczenie terapeutyczne wola endemicznego prowadzi się głównie we wczesnych stadiach choroby z rozlanymi postaciami wola, zwłaszcza w wieku dziecięcym i młodym. Zabieg ten można uznać za przygotowanie przedoperacyjne w przypadku obecności wola guzkowego u osób wskazanych do leczenia operacyjnego.

Najbardziej rozsądną i skuteczną metodą leczenia wola endemicznego jest hormony tarczycy (tyroksyna, trójjodotyronina) lub odpowiedni lek hormonalny - tyreyna.

48. Rozproszone wole toksyczne

Ta forma ma wiele nazw, które są oparte albo na nazwiskach autorów, którzy ją opisali (choroba Basedow'a, Perry'ego, Grevs'a, Flayani'ego) lub indywidualnych objawach choroby (tyreotoksykoza, nadczynność tarczycy itp.).

Zaburzenia psychiczne zajmują jedno z czołowych miejsc w manifestacji wola toksycznego. Ci pacjenci są niespokojni, wybredni, niespokojni, bojaźliwi i niezdecydowani. Pacjenci z tyreotoksykozą charakteryzują się zwiększoną pobudliwością, drażliwością, drażliwością, nadmierną chwiejnością nastroju, skłonnością do smutnego nastroju, urazą, zwiększonym zmęczeniem, niezmotywowanymi wahaniami nastroju, napadami melancholii pojawiającymi się bez przyczyny zewnętrznej oraz brakiem upośledzenia umysłowego.

Według wielu autorów zajmujących się leczeniem pacjentów z wolem toksycznym, zaburzenia neuropsychiatryczne wynikają z bezpośredniego wpływu nadmiernie wytwarzanych hormonów tarczycy na cały układ nerwowy.

Sprawność psychiczna i fizyczna pacjentów jest znacznie zmniejszona. Przez długi czas nie są w stanie skupić uwagi na żadnym temacie, łatwo się wyczerpują, rozpraszają. Wydają się mieć przyspieszony przepływ myśli. Pacjenci natychmiast udzielają odpowiedzi, nawet jeśli się mylą. Większość pacjentów cierpi na bezsenność, sen jest krótki, niepokojący, niewystarczająco odświeżający.

Pacjenci z tyreotoksykozą mają objawy oczne. Jednym z najczęstszych (ale opcjonalnym) jest wytrzeszcz. Oprócz wybrzuszenia charakterystyczne są liczne objawy, takie jak poszerzenie szpar powiekowych (objaw Delrim-Pl), rzadkie mruganie (objaw Stelwaga), pojawienie się białego paska twardówki nad tęczówką, gdy gałka oczna przesuwa się w dół (objaw Graefe'a), odchylenie na zewnątrz gałki ocznej przy ustalaniu widzenia z bliskiej odległości (objaw Mobiusa), brak zmarszczek na czole podczas patrzenia w górę (objaw Geofroya).

U niektórych pacjentów na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia sercowo-naczyniowe, podczas gdy skarżą się na duszność, kołatanie serca, które nasilają się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, podnieceniu. W okolicy serca występują sporadyczne bóle, przeszywające bóle bez charakterystycznego napromieniania.

Pacjenci odczuwają pulsację naczyń krwionośnych na szyi, głowie. Pacjenci w podeszłym wieku cierpią na dusznicę bolesną promieniującą do lewego ramienia, łopatki, za mostkiem. Ich bicie serca jest stałe w spoczynku i podczas snu. Tętno może osiągnąć nawet 120-160 uderzeń na minutę.

Jeśli u pacjenta z pierwotną tyreotoksykozą podczas obserwacji dynamicznej rozwinie się migotanie przedsionków, to przyczyną jest wole toksyczne. Jednak po operacji wola toksycznego, nawet u osób starszych, u których przyczyną migotania przedsionków była tyreotoksykoza, przed operacją usuwa się je lekami.

W przypadku braku ciężkiej miażdżycy naczyń wieńcowych ból w okolicy serca w tyreotoksykozie nigdy nie jest powikłany zakrzepicą naczyń wieńcowych.

49. Klasyfikacja ciężkości tyreotoksykozy

VG Baranov, VV Potin rozróżniają trzy stopnie nasilenia tyreotoksykozy.

I. Łagodny stopień (SBI 9,4 ± 0,3 μg%) - łagodne objawy, niewielka utrata masy ciała, umiarkowana tachykardia (nie więcej niż 100 uderzeń na minutę), podstawowa przemiana materii nie przekracza + 30%;

II. Umiarkowanie ciężki (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - wyraźnie wyrażone objawy i utrata masy ciała, tachykardia (100-120 uderzeń na minutę), podstawowy metabolizm waha się od +30 do -60%.

III. Ciężki stopień (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - wyraźne objawy, szybko postępująca utrata masy ciała ze znaczną utratą masy ciała, tachykardia (ponad 120 uderzeń na minutę), podstawowa przemiana materii przekracza +60%.

Niezależnie od nasilenia tyreotoksykozy, stopień III obejmuje jej skomplikowane formy – migotanie przedsionków, niewydolność serca, tyreotoksyczne uszkodzenie wątroby itp. Pacjenci mają osłabienie mięśni, drżenie całego ciała i jego poszczególnych części (powieki, kończyny, głowa, tułów). Szczególnie charakterystyczne jest częste, niewielkie mimowolne drżenie palców wyciągniętych dłoni (z rozluźnioną ręką), które jest nasilane przez pobudzenie, zmęczenie i zaostrzenie procesu tyreotoksycznego.

Dochodzi do naruszenia termoregulacji, z ciężką postacią tyreotoksykozy, temperatura osiąga 37,6-37,8 ° C. Charakter temperatury jest termoneurotyczny. Pacjenci nie tolerują zabiegów cieplnych i termicznych, pod wpływem których może się pogorszyć tyreotoksykoza. Ponadto dochodzi do zwiększonej potliwości, która w ciężkiej postaci może być tak wyraźna, że nie daje pacjentom odpoczynku w dzień ani w nocy.

Przy tyreotoksykozie wzmagają się wszystkie rodzaje metabolizmu, zwłaszcza tłuszczu i wody, tłuszcze spalają się intensywnie, organizm traci dużą ilość wody. Wszystko to prowadzi do drastycznej utraty wagi. Często utrata masy ciała jest jednym z pierwszych objawów tyreotoksykozy. Jeśli, z naruszeniem metabolizmu, rozpad białek jest jednocześnie zwiększony, wówczas u pacjentów ostro wyraża się wychudzenie i osłabienie.

Przyczyny wola toksycznego w dzieciństwie i młodości są takie same jak u dorosłych, ale uraz psychiczny nie zajmuje w nich tak znaczącego miejsca.

Objawy są takie same jak u dorosłych. Jednak tutaj na pierwszym miejscu są objawy związane z niewydolnością kory nadnerczy - ogólne osłabienie, zmęczenie, silna pigmentacja skóry, niskie rozkurczowe (minimalne) ciśnienie krwi, czasami sięgające 0.

Klinika wola toksycznego u osób starszych jest bardzo zróżnicowana, ale wyróżnia się bardziej wyraźną manifestacją objawów, czasem trwania choroby. Przy długim przebiegu choroby dochodzi do znaczących zmian w układzie nerwowym, sercowo-naczyniowym, w narządach miąższowych.

50. Wole guzkowe toksyczne

Choroba charakteryzuje się tworzeniem w jednym z płatów tarczycy pojedynczego węzła, osiągającego wielkość III-IV stopnia, z gwałtownie zwiększoną aktywnością funkcjonalną i zmniejszeniem funkcji pozostałej części tarczycy. Kobiety częściej chorują, osoby starsze i w średnim wieku są bardziej podatne na tę chorobę.

Klinicznie toksyczny gruczolak charakteryzuje się mało zauważalnym początkiem, objawia się stopniowo. Jego początkowe objawy: ogólne osłabienie, zmęczenie, drażliwość, kołatanie serca, utrata masy ciała. Następnie choroba postępuje szybko: zmniejsza się zdolność do pracy, pojawiają się bóle głowy, pocenie się, przyspieszone tętno, drżenie palców wyciągniętych rąk, obserwuje się wzrost wilgotności skóry. Objawy oczne w gruczolaku toksycznym są łagodne lub całkowicie nieobecne.

Podczas badania szyi na jej przedniej powierzchni w jednym z płatów wyczuwany jest okrągły lub owalny węzeł, elastyczny, bezbolesny, o gładkiej powierzchni, nieprzylutowany do otaczających tkanek, uczestniczący w akcie połykania.

Przebieg kliniczny wola toksycznego w dużej mierze zależy od dominującego zaangażowania w proces patologiczny jednego lub drugiego układu - neuropsychicznego, sercowo-naczyniowego itp. Pewną rolę odgrywają cechy konstytucyjne organizmu, wiek pacjentów, życie i inne czynniki środowiska zewnętrznego i wewnętrznego organizmu.

Wszystkie metody leczenia rozlanego wola toksycznego należy podzielić na dwie grupy: leczenie terapeutyczne lekami i radioaktywnym jodem oraz chirurgiczne. W niektórych przypadkach leczenie terapeutyczne jest metodą przygotowania przedoperacyjnego. Są terminy na leczenie, w przypadku nieskuteczności, na które chory powinien być operowany.

Leczenie uzależnień Leczenie rozlanego wola toksycznego, zwłaszcza jego ciężkich i umiarkowanych postaci, jest dość trudnym zadaniem, ponieważ w proces patologiczny zaangażowanych jest wiele ważnych narządów i układów.

W ciężkich i umiarkowanych postaciach choroby leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych.

Pacjentowi z tyreotoksykozą należy zapewnić głęboki 9-12-godzinny sen, który osiąga się poprzez powołanie bromków, środków nasennych.

W leczeniu pierwotnej tyreotoksykozy stosuje się bromki, ponieważ działają uspokajająco na układ nerwowy poprzez osłabienie drażliwego procesu korowego. Leczenie należy rozpocząć od wyznaczenia bromków 1 łyżeczka. 2 razy dziennie (0,1 g dziennie), w razie potrzeby stopniowo zwiększając dawkę do 1,2 g dziennie - 2% bromek sodu (1 łyżeczka 3 razy dziennie).

W pierwotnej tyreotoksykozie zaproponowano szereg specyficznych leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy i jego obwodowe części. Jednak pod względem skuteczności działania najczęściej stosowanym alkaloidem z rośliny rauwolfia jest rezerpina, która wykazuje właściwości parasympatykomimetyczne.

51. Leczenie lekami przeciwtarczycowymi, leczenie chirurgiczne

Do leczenia pierwotnego rozlanego wola toksycznego zaproponowano różne dawki jodu. Dość skuteczne przy różnym nasileniu pierwotnej tyreotoksykozy dawki 0,0005-0,001 g jodu i 0,005-0,01 g jodku potasu na dzień, zwykle przepisywane w tabletkach lub mieszaninie.

Leki tyreostatyczne (przeciwtarczycowe) - merkazolil i nadchloran potasu - są szeroko stosowane w praktyce klinicznej.

Mercazolil jest bardzo skuteczną substancją tyreostatyczną. Zmniejsza syntezę tyroksyny i trójjodotyroniny w tarczycy, dzięki czemu wykazuje specyficzne działanie terapeutyczne w przypadku jej nadczynności, powodując zmniejszenie podstawowej przemiany materii.

W łagodnych i umiarkowanych postaciach tyreotoksykozy 0,005 g Mercazolilu przepisuje się 2-3 razy dziennie. Podczas usuwania objawów tyreotoksykozy konieczne jest przyjmowanie dawki podtrzymującej leku (do kilku miesięcy) przez długi czas w dawce 0,0025-0,005 g dziennie dziennie lub 2-3 razy w tygodniu, aż do uzyskania stabilnego efektu terapeutycznego .

Stosowanie Mercazolilu w rozlanym wole toksycznym w połączeniu z rezerpiną (0,25 mg 2-4 razy dziennie) jest bardzo skuteczne, podczas gdy w niektórych przypadkach dawkę Mercazolilu można zmniejszyć do 0,005 g 2 razy dziennie.

Nadchloran potasu jest również środkiem przeciwtarczycowym (tyreostatycznym). Jego działanie tyreostatyczne związane jest z hamowaniem akumulacji jodu przez tarczycę, co prowadzi do zahamowania tworzenia tetra- i trijodotyroniny. Zgodnie z działaniem tyreostatycznym jest mniej skuteczny niż Mercazolil. Jest przepisywany na łagodne i umiarkowane postacie wola toksycznego u osób z krótkim czasem trwania choroby.

Chirurgia. W przypadkach, gdy leczenie terapeutyczne rozlanego wola toksycznego nie działa przez 8-10 miesięcy, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Im szybciej operacja zostanie wykonana, tym szybciej i pełniej zostaną przywrócone zaburzone funkcje organizmu i tym szybciej nastąpi kompensacja. Dlatego operację wola toksycznego należy przeprowadzić przed wystąpieniem dekompensacji w różnych narządach i układach. Ostre postacie tyreotoksykozy z nieskutecznym leczeniem operuje się nie później niż 3 miesiące od rozpoczęcia leczenia.

Obecnie przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia wola toksycznego są znacznie zawężone. Operacja jest przeciwwskazana po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego z ostrym incydentem mózgowo-naczyniowym. W ostrych chorobach zapalnych o różnych lokalizacjach istnieją tymczasowe przeciwwskazania. Podeszły wiek pacjentów z wolem toksycznym nie stanowi przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, jednak pacjenci ci wymagają szczególnie starannego przygotowania przedoperacyjnego, które powinno być prowadzone z uwzględnieniem ewentualnych chorób współistniejących.

Pacjenci z wolem guzkowym toksycznym wymagają takiego samego gruntownego przygotowania przedoperacyjnego jak w przypadku wola toksycznego rozlanego, a czas jego trwania i intensywność ustalana jest indywidualnie.

52. Niedoczynność tarczycy, obrzęk śluzowaty, klasyfikacja raka tarczycy

Niedoczynność tarczycy i obrzęk śluzowaty

Niedoczynność tarczycy to choroba tarczycy, spowodowana niewydolność jej funkcji.

Rozróżnij pierwotną i wtórną niedoczynność tarczycy.

Pierwotna niedoczynność tarczycy może być spowodowana:

1) wrodzona aplazja lub niedorozwój tarczycy (prowadzący do kretynizmu), częściej obserwowany w ogniskach wola endemicznego (kretynizm endemiczny);

2) całkowite lub częściowe wyłączenie funkcji tarczycy (napromienianie rentgenowskie, tyreoidektomia - całkowite usunięcie tarczycy, częściej z nowotworami złośliwymi);

3) osłabienie czynności hormonalnej tarczycy w wyniku działania czynników tyreostatycznych, zarówno naturalnych, jak i syntetycznych;

4) osłabienie hormonotwórczej aktywności tarczycy w wyniku różnych procesów zapalnych w niej;

5) uwarunkowane genetycznie zaburzenia biosyntezy hormonów tarczycy.

Wtórna niedoczynność tarczycy wiąże się z utratą działania hormonu tyreotropowego (TSH) z przysadki mózgowej, który stymuluje czynność tarczycy.

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy są wprost przeciwne do tyreotoksykozy.

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy z reguły są zahamowani, powolni w ruchach, wyróżniają się powolną bystrością oraz osłabieniem pamięci i zdolności umysłowych. Jest obojętność na życie seksualne, mężczyźni często mają impotencję. Pacjenci cierpią na zaparcia. W okolicy serca występują bóle uciskowe.

Leczenie niedoczynności tarczycy opiera się głównie na stosowaniu hormonów tarczycy (L-tyroksyna, euthyrox), które wyrównują niewydolność tarczycy i normalizują procesy metaboliczne. Powinien być wykonywany wyłącznie pod nadzorem i kontrolą lekarza. Kurację rozpoczynamy od małych dawek, stopniowo doprowadzając do pożądanego efektu.

Rak tarczycy

Rak tarczycy najczęściej występuje w wieku od 40 do 60 lat.

Międzynarodowa klasyfikacja TNM (wydanie szóste).

T - guz.

T1 - jednostronny pojedynczy węzeł.

T2 - jednostronne wielokrotne węzły.

T3 - węzeł dwustronny lub przesmyk.

T4 - rozprzestrzenianie się guza poza gruczoł.

N - regionalne węzły chłonne.

NIE - brak przerzutów.

N1a - węzły po uszkodzonej stronie.

N16 - węzły dwustronne lub kontralateralne.

M - odległe przerzuty.

MO - brak przerzutów.

M1 - obecne są przerzuty.

Wyróżnia się pierwotny rak tarczycy, który objawia się niezmienionym wcześniej gruczołem tarczycy, oraz wtórny rak tarczycy, który występuje na podłożu wola guzkowego.

53. Leczenie raka tarczycy, wole Hashimoto

Leczenie raka tarczycy powinno być złożone – zabieg chirurgiczny, radioterapia, długotrwałe stosowanie L-tyroksyny (dawka tyrostatyczna 2 µg/kg).

Leczenie radioaktywnym jodem stosuje się w przypadku raka rdzeniastego tarczycy lub stadium przerzutowego choroby. W takim przypadku głównym warunkiem rozpoczęcia terapii jest brak tkanki tarczycy (wykonuje się tyreoidektomię).

Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (wole Hashimoto)

Choroba ta opiera się na rozlanym naciekaniu miąższu tarczycy przez limfocyty.

Surowica krwi pacjentów cierpiących na autoimmunologiczne zapalenie tarczycy zawiera autoprzeciwciała przeciwtarczycowe, a miano tych przeciwciał jest bardzo wysokie.

Tkanka limfoidalna zwykle nacieka oba płaty tarczycy, ale naciek nigdy nie rozciąga się na tkanki otaczające tarczycę. Tkanka limfoidalna niszczy miąższ tarczycy, a miejsce zniszczonego miąższu zajmuje tkanka włóknista.

Pacjenci skarżą się na zgrubienie i bolesność przedniej powierzchni szyi w tarczycy, duszność, objawy utknięcia pokarmu w przełyku podczas połykania, osłabienie i ogólne zmęczenie. W badaniu palpacyjnym tarczyca jest gęsta, ale nie w takim stopniu, jak w przypadku wola Ridela. Temperatura jest często podwyższona, we krwi obserwuje się leukocytozę.

W początkowym okresie choroby obserwuje się objawy nadczynności tarczycy, które wkrótce zostają zastąpione objawami niedoczynności tarczycy. Radiologicznie w większości przypadków dochodzi do zwężenia tchawicy i przełyku.

W leczeniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy stosuje się terapię patogenetyczną lub metodę chirurgiczną.

Leczenie patogenetyczne ma na celu zastosowanie środków, które mogą zmniejszać bodziec autoimmunologiczny, hamować proces autoimmunizacji, zmniejszać lub eliminować naciek tarczycy przez limfocyty lub komórki plazmatyczne. Efekt ten wywierają niektóre preparaty hormonalne, przede wszystkim tarczyca, której stosowanie przyczynia się do ustępowania objawów autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i zmniejszenia tarczycy do normalnych rozmiarów. Dzięki temu leczeniu poprawia się ogólny stan pacjentów, zmniejsza się poziom przeciwciał we krwi, zmniejsza się niedoczynność tarczycy.

Lek jest przepisywany indywidualnie, a jego początkowa dawka wynosi średnio 0,1-1,15 g. Leczenie trwa kilka miesięcy lub lat.

Ostatnio w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy szeroko stosuje się glikokortykosteroidy (kortyzon lub prednizolon) i hormon adrenokortykotropowy.

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

1) objawy ucisku narządów szyi;

2) trudności w diagnostyce różnicowej między autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy a guzami tarczycy;

3) podejrzenie połączenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z gruczolakiem lub rakiem tarczycy.

54. Anatomia i fizjologia piersi, objawy raka piersi

Anatomia i fizjologia

Gruczoły sutkowe to gruczołowe narządy zależne od hormonów, które są częścią układu rozrodczego kobiety, które rozwijają się i zaczynają funkcjonować pod wpływem całego kompleksu hormonów: czynników uwalniających podwzgórza, hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej -pobudzający i indukujący lute), gonadotropina kosmówkowa, prolaktyna, hormon tyreotropowy, kortykosteroidy, insulina i oczywiście estrogeny, progesteron i androgeny.

Dopływ krwi do gruczołów sutkowych odbywa się dzięki gałęziom tętnic wewnętrznych piersiowych (około 60%) i pachowych (około 30%), a także dzięki gałęziom tętnic międzyżebrowych. Żyły gruczołu sutkowego towarzyszą tętnicom i zespalają się szeroko z żyłami okolic.

Z pozycji onkologii duże znaczenie ma budowa układu limfatycznego gruczołu sutkowego. Istnieją następujące drogi odpływu limfy z gruczołu sutkowego:

1) ścieżka pachowa;

2) ścieżka podobojczykowa;

3) droga przymostkowa;

4) droga zamostkowa;

5) droga międzyżebrowa;

6) ścieżkę krzyżową prowadzi się wzdłuż skóry i podskórnych naczyń limfatycznych przechodzących przez linię środkową;

7) droga Geroty, opisana w 1897 r. Gdy zatory nowotworowe blokują główne drogi odpływu chłonki, ta ostatnia poprzez naczynia limfatyczne zlokalizowane w nadbrzuszu, perforując obie warstwy pochewki mięśnia prostego brzucha, przedostaje się do tkanki przedotrzewnowej, stamtąd do śródpiersia i przez więzadło wieńcowe - do wątroby.

Formy manifestacji raka piersi Postać niedoczynności tarczycy – nowotwór u młodych (4,3%) występuje w wieku 15-32 lat. Cechy: niedoczynność tarczycy, wczesna otyłość, miesiączka do 12 lat, torbiele pęcherzykowe jajników i przerost tkanek są powszechne. Rokowanie jest niekorzystne, przebieg szybki, przerzuty odległe szybko się rozwijają.

Forma jajnika występuje u 44% kobiet. Wpływy patogenetyczne dla tej grupy są związane z funkcją jajników (poród, życie seksualne, gruczolakowłókniakowatość). Rokowanie jest niekorzystne z powodu szybkiego rozsiewu limfogenicznego, wieloośrodkowego wzrostu.

Nadciśnienie-nadnercza (39,8%) - pacjenci w wieku 45-64 lat, otyli, podwyższony cholesterol związany z wiekiem, kortyzol, nadciśnienie. Charakteryzuje się mięśniakami macicy, cukrzycą, oznakami wzmożonego starzenia. Rokowanie jest niekorzystne ze względu na częstość form rozlano-naciekowych.

Starczy, czyli przysadkowy (8,6%) – występuje u kobiet w okresie głębokiej menopauzy. charakterystyczne zmiany związane z wiekiem. Rokowanie jest stosunkowo korzystne, proces jest zlokalizowany przez długi czas, przerzuty rozwijają się później i postępują powoli.

55. Klasyfikacja raka piersi według systemu TNM

T - guz pierwotny

Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.

To - guz pierwotny nie jest określony.

Tis - rak przedinwazyjny: rak wewnątrzprzewodowy lub zrazikowy (in situ) lub choroba Pageta brodawki sutkowej bez obecności guza.

Choroba Pageta, w której wyczuwany jest węzeł nowotworowy, jest klasyfikowana według jego wielkości.

T1 - guz do 2 cm w największym wymiarze.

- T1mic (mikroinwazja) - guz do 0,1 cm w największym wymiarze.

- T1a - guz do 0,5 cm w największym wymiarze.

- Piszczel - guz do 1 cm w największym wymiarze.

- Tic - guz do 2 cm w największym wymiarze. T2 - guz do 5 cm w największym wymiarze.

T3 - Guz większy niż 5 cm w największym wymiarze.

T4 Guz dowolnej wielkości z bezpośrednim rozszerzeniem do ściany klatki piersiowej lub skóry. Klatka piersiowa obejmuje żebra, mięśnie międzyżebrowe, zębate przednie, ale bez mięśni piersiowych.

- T4a - rozprzestrzenia się na ścianę klatki piersiowej.

- T4b - obrzęk (w tym „skórka cytryny”) lub owrzodzenie skóry piersi lub satelity w skórze gruczołu.

- T4c - znaki wymienione w T4a i T4b.

- T4d – postać zapalna nowotworu. N - regionalne węzły chłonne

Nx - niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.

N0 - brak oznak uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych.

N1 – przerzuty w przemieszczonych węzłach chłonnych pachowych po stronie zmiany.

N2 – przerzuty w węzłach chłonnych pachowych złączonych ze sobą lub przerzuty wykrywalne klinicznie w węzłach chłonnych wewnętrznych gruczołu sutkowego po stronie zmiany przy braku przerzutów wykrywalnych klinicznie w węzłach chłonnych pachowych.

N3 – przerzuty do węzłów chłonnych podobojczykowych z przerzutami lub bez przerzutów do węzłów chłonnych pachowych lub klinicznie wykrywalne przerzuty do węzłów chłonnych wewnętrznych gruczołu sutkowego po stronie zmiany przy obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachowych lub przerzutów do węzłów chłonnych pachowych węzły chłonne nadobojczykowe po stronie zmiany z przerzutami ( lub bez nich) w węzłach chłonnych pachowych lub wewnętrznych gruczołu sutkowego.

- N3a – przerzuty do węzłów chłonnych podobojczykowych.

- N3b - przerzuty w węzłach chłonnych wewnętrznych gruczołu sutkowego po stronie zmiany.

- N3c – przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych.

56. Klasyfikacja przerzutów, postacie kliniczne raka piersi

M - przerzuty odległe

Mx - brak danych do określenia przerzutów odległych. MO – brak śladów przerzutów odległych. M1 - są odległe przerzuty.

Kliniczne formy raka piersi

I. Węzłowy.

II. Rozproszony naciek:

1) obrzękowo-naciekowe;

2) zapalne (zapalne):

a) zapalenie sutka;

b) muszla różowata.

III. Rak w przewodzie.

IV. Rak Pageta.

Kształt węzłowy. Najczęstszy wśród innych postaci raka piersi (75-80%). We wczesnych stadiach guz zwykle nie powoduje nieprzyjemnych subiektywnych odczuć. Jedyną skargą z reguły jest obecność bezbolesnej gęstej formacji przypominającej guz lub obszaru stwardnienia w jednej lub drugiej części gruczołu, częściej w górnym zewnętrznym kwadrancie.

Podczas egzaminu oceniane są 4 kategorie znaków:

1) stan skóry;

2) stan brodawki sutkowej i otoczki;

3) cechy pieczęci wyczuwalnej;

4) stan regionalnych węzłów chłonnych. Podczas badania określa się symetrię położenia i kształtu gruczołów sutkowych, stan skóry, otoczki i brodawki sutkowej. Nawet przy małych (do 2 cm) guzach można określić objaw „zmarszczki”. Przy centralnym położeniu guza, nawet przy niewielkich rozmiarach, można zauważyć cofanie się brodawki i jej odchylenie w bok.

W badaniu palpacyjnym można określić "minimalny" rak - około 1 cm, wszystko zależy od lokalizacji guza. Przy powierzchownej lub marginalnej lokalizacji, przy najmniejszych rozmiarach, ze względu na skrócenie więzadeł Kupffera, pojawia się objaw „zmarszczki”, czyli cofnięcia się skóry nad guzem. Węzeł w badaniu palpacyjnym jest często bezbolesny, bez wyraźnych konturów, gęstej konsystencji, ograniczonej ruchomości wraz z otaczającą tkanką gruczołową.

Obrzęk i nacieki skóry – objaw „skórki cytryny”, różne deformacje tkanki gruczołowej, widoczne cofanie się skóry nad guzem – objaw „pępkowania”, obrzęk otoczki i spłaszczenie brodawki – objaw Krausego, kiełkowanie i owrzodzenie skóry, retrakcja i utrwalenie brodawki sutkowej itp. Występują objawy zmian przerzutowych do regionalnych węzłów chłonnych: obecność pojedynczych gęstych, powiększonych, niebolesnych węzłów lub w postaci konglomeratów.

W stadium przerzutowym dołączają się objawy zatrucia nowotworowego: osłabienie, zawroty głowy, utrata apetytu itp. Pojawiają się objawy uszkodzenia innych narządów: kaszel, duszność, ból w jamie brzusznej i kościach, co wymaga wyjaśnienia w celu ustalić stadium choroby.

Autor: Selezneva T.D.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Historia myśli ekonomicznej. Kurs wykładowy

▪ Podstawy bezpieczeństwa życia. Kołyska

▪ Endokrynologia. Kołyska

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Maszyna do przerzedzania kwiatów w ogrodach 02.05.2024

We współczesnym rolnictwie postęp technologiczny ma na celu zwiększenie efektywności procesów pielęgnacji roślin. We Włoszech zaprezentowano innowacyjną maszynę do przerzedzania kwiatów Florix, zaprojektowaną z myślą o optymalizacji etapu zbioru. Narzędzie to zostało wyposażone w ruchome ramiona, co pozwala na łatwe dostosowanie go do potrzeb ogrodu. Operator może regulować prędkość cienkich drutów, sterując nimi z kabiny ciągnika za pomocą joysticka. Takie podejście znacznie zwiększa efektywność procesu przerzedzania kwiatów, dając możliwość indywidualnego dostosowania do specyficznych warunków ogrodu, a także odmiany i rodzaju uprawianych w nim owoców. Po dwóch latach testowania maszyny Florix na różnych rodzajach owoców wyniki były bardzo zachęcające. Rolnicy, tacy jak Filiberto Montanari, który używa maszyny Florix od kilku lat, zgłosili znaczną redukcję czasu i pracy potrzebnej do przerzedzania kwiatów. ... >>

Zaawansowany mikroskop na podczerwień 02.05.2024

Mikroskopy odgrywają ważną rolę w badaniach naukowych, umożliwiając naukowcom zagłębianie się w struktury i procesy niewidoczne dla oka. Jednak różne metody mikroskopii mają swoje ograniczenia, a wśród nich było ograniczenie rozdzielczości przy korzystaniu z zakresu podczerwieni. Jednak najnowsze osiągnięcia japońskich badaczy z Uniwersytetu Tokijskiego otwierają nowe perspektywy badania mikroświata. Naukowcy z Uniwersytetu Tokijskiego zaprezentowali nowy mikroskop, który zrewolucjonizuje możliwości mikroskopii w podczerwieni. Ten zaawansowany instrument pozwala zobaczyć wewnętrzne struktury żywych bakterii z niesamowitą wyrazistością w skali nanometrowej. Zazwyczaj ograniczenia mikroskopów średniej podczerwieni wynikają z niskiej rozdzielczości, ale najnowsze odkrycia japońskich badaczy przezwyciężają te ograniczenia. Zdaniem naukowców opracowany mikroskop umożliwia tworzenie obrazów o rozdzielczości do 120 nanometrów, czyli 30 razy większej niż rozdzielczość tradycyjnych mikroskopów. ... >>

Pułapka powietrzna na owady 01.05.2024

Rolnictwo jest jednym z kluczowych sektorów gospodarki, a zwalczanie szkodników stanowi integralną część tego procesu. Zespół naukowców z Indyjskiej Rady Badań Rolniczych i Centralnego Instytutu Badań nad Ziemniakami (ICAR-CPRI) w Shimla wymyślił innowacyjne rozwiązanie tego problemu – napędzaną wiatrem pułapkę powietrzną na owady. Urządzenie to eliminuje niedociągnięcia tradycyjnych metod zwalczania szkodników, dostarczając dane dotyczące populacji owadów w czasie rzeczywistym. Pułapka zasilana jest w całości energią wiatru, co czyni ją rozwiązaniem przyjaznym dla środowiska i niewymagającym zasilania. Jego unikalna konstrukcja umożliwia monitorowanie zarówno szkodliwych, jak i pożytecznych owadów, zapewniając pełny przegląd populacji na każdym obszarze rolniczym. „Oceniając docelowe szkodniki we właściwym czasie, możemy podjąć niezbędne środki w celu zwalczania zarówno szkodników, jak i chorób” – mówi Kapil ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum

Superelastyczny stop, który zachowuje sztywność w wysokich temperaturach 18.02.2022

Zespół badawczy kierowany przez naukowców z City University of Hong Kong (CityU) odkrył pierwszy w swoim rodzaju superelastyczny stop, który może zachować swoją sztywną strukturę nawet po podgrzaniu do temperatury 726,85 °C lub wyższej. Stop może być wykorzystany do produkcji precyzyjnych urządzeń do lotów kosmicznych.

Zwykle metale miękną po podgrzaniu. Nie dotyczy to jednak nowego stopu - Co25Ni25(HfTiZr)50. Należy do typu elinvar, grupy stopów, których właściwości sprężyste są w niewielkim stopniu uzależnione od zmian temperatury. Po podgrzaniu nowego stopu do temperatury 726,85 °C lub wyższej pozostaje on sztywny lub nawet nieco sztywniejszy niż w temperaturze pokojowej. Jednocześnie rozszerza się bez zauważalnego przejścia fazowego – zauważają autorzy pracy.

Dlaczego to się dzieje? Chodzi o strukturę sieci: jest ona bardzo zniekształcona. Dzięki połączeniu unikalnych cech strukturalnych, stop o wysokiej entropii posiada bardzo wysoką barierę energetyczną przed zakłóceniami sieciowymi.

Okazało się, że stop może akumulować dużą ilość energii sprężystości. Może być używany do przechowywania energii, jak podają autorzy: „Ponieważ elastyczność nie rozprasza energii, a zatem nie generuje ciepła, które może powodować nieprawidłowe działanie urządzeń, ten superelastyczny stop będzie przydatny w urządzeniach o wysokiej precyzji, takich jak zegarki i chronometry”.

Ponadto materiał znajdzie zastosowanie w inżynierii lotniczej.

„Wiemy, że temperatura na powierzchni Księżyca waha się na przykład od 122°C do -232°C. Stop ten pozostanie mocny i nieuszkodzony w ekstremalnych warunkach, dlatego bardzo dobrze nadaje się do przyszłych mechanicznych chronometrów w szerokim zakresie temperatur w czasie lotów kosmicznych” – mówią naukowcy.

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja strony Instrukcje użytkowania. Wybór artykułu

▪ artykuł Samochód odrzutowy TRUST SSC. Historia wynalazku i produkcji

▪ artykuł Liście której rośliny wytrzymują ciężar do 30 kg? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Praca na maszynie do pakowania w stojaku na folię typu ECOSPIR, ECO. Standardowe instrukcje dotyczące ochrony pracy

▪ artykuł Czynnik dumpingowy, mity i rzeczywistość. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Główny oscylator do konwersji sieci 1-fazowej na 3-fazową. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn