Bezpłatna biblioteka techniczna

Chirurgia dziecięca. Notatki z wykładu: krótko, najważniejsze

Katalog / Notatki z wykładów, ściągawki

Komentarze do artykułu

Spis treści

1. Osobliwości leczenia dzieci z chorobami chirurgicznymi (Ogólne zasady badania i diagnostyki. Przygotowanie przedoperacyjne)
2. Przygotowanie przedoperacyjne. Cechy przygotowania przedoperacyjnego w przypadku ostrych chorób chirurgicznych, którym towarzyszy zatrucie (Przygotowanie przedoperacyjne na tle szoku pourazowego. Terapia szoku pourazowego)
3. Ostre choroby płuc i opłucnej (Wady rozwojowe płuc. Rozedma płatowa. Powikłane wrodzone torbiele płuc)
4. Wady rozwojowe przełyku. Niedrożność przełyku (Niedrożność przełyku)
5. Przetoki przełykowo-tchawicze. Uszkodzenie przełyku. Perforacja przełyku (Przetoki przełykowo-tchawicze. Uszkodzenia przełyku. Oparzenia chemiczne. Perforacja przełyku)
6. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku w nadciśnieniu wrotnym
7. Przepuklina przeponowa. Przepuklina przeponowo-osierdziowa (Przepukliny przepony właściwej. Powikłane przepukliny rzekome przepony właściwej. Powikłane przepukliny prawdziwe przepony właściwej. Przepukliny rozworu przełykowego. Przepukliny przedniej części przepony. Powikłane przepukliny przeponowo-osierdziowe)
8. Przepuklina pępowiny
9. Uduszone przepukliny pachwinowe
10. Niedrożność żołądka (Przedodźwiernikowa niedrożność żołądka. Zwężenie odźwiernika)
11. wrodzona niedrożność jelit
12. Nawracająca wrodzona niedrożność jelit (Zwężenie jelita grubego. Zespół Ledda. Przepukliny wewnętrzne brzuszne. Ucisk światła jelita przez formacje torbielowate)
13. Ostre wgłobienie jelitowe
14. Adhezyjna niedrożność jelit (Wczesna adhezyjna niedrożność jelit. Późna adhezyjna niedrożność jelit)
15. Dynamiczna niedrożność jelit (Spastyczna niedrożność jelit. Porażenna niedrożność jelit)

WYKŁAD nr 1. Cechy leczenia dzieci z chorobami chirurgicznymi

Ogólne zasady badania i diagnozy

Skuteczne leczenie dzieci z ostrymi chorobami chirurgicznymi zależy przede wszystkim od terminowej diagnozy i wczesnego wdrożenia niezbędnego zestawu środków terapeutycznych.

Ta ostatnia obejmuje racjonalne przygotowanie przedoperacyjne (którego czas trwania i intensywność zależy od ogólnego stanu dziecka, obecności chorób współistniejących itp.), A także ukierunkowane leczenie pooperacyjne, którego charakter różni się znacznie w zależności od wieku dziecko, rodzaj choroby i stopień zaburzenia homeostazy.

Równie ważny jest właściwy dobór metody znieczulenia oraz wystarczające doświadczenie chirurga w wykonywaniu operacji pediatrycznych.

Złożoność diagnozowania wielu chorób chirurgicznych i wad rozwojowych związana jest głównie z niedojrzałością umysłową dziecka oraz cechami funkcjonalnymi jego układów i narządów.

Pacjentki w młodym wieku nie mogą narzekać, a dane anamnestyczne należy uzyskać od matki lub od opiekunek szpitala położniczego. Nie zawsze pozwala to nawigować po objawach choroby i kolejności ich występowania.

Wiele ostrych chorób chirurgicznych noworodka powinno być rozpoznanych w szpitalu położniczym. Wczesna diagnoza zależy od świadomości położnika, pediatry i radiologa w tych sprawach.

Najpoważniejsze trudności pojawiają się w diagnostyce wad rozwojowych narządów wewnętrznych.

Objawy ogólne nie zawsze budzą czujność opiekunów, gdyż zbyt często są obserwowane w różnych stanach fizjologicznych i zaburzeniach czynnościowych.

W niektórych przypadkach diagnostyka różnicowa wymaga stosunkowo długotrwałej obserwacji dziecka i przepisania leczenia farmakologicznego ex juvantibus w przypadku chorób leczniczych o podobnych objawach.

U niemowląt dla rozpoznania ostrej patologii chirurgicznej ważna jest prawidłowa ocena zmian w zachowaniu dziecka.

Okresowy niepokój, nagły „bezprzyczynowy” płacz, odmowa jedzenia - chirurg powinien wziąć pod uwagę wszystko podczas badania pacjenta.

Ogólne objawy choroby (pogorszenie, wysoka temperatura ciała, wymioty itp.) w niektórych przypadkach odgrywają mniejszą rolę w ustaleniu diagnozy niż „nieistotne” obiektywne dane.

Dokładne badanie i dobrze znane metody kliniczne stosowane w pediatrii i chirurgii ogólnej należy łączyć w diagnostyce ostrych schorzeń u dzieci z różnymi dodatkowymi badaniami, których wykonanie ma szereg podstawowych cech.

Badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego u noworodków przeprowadza się w pozycji pionowej metodą bez kontrastu.

W przypadku niektórych wskazań kontrastowanie przeprowadza się olejem jodowanym lub 20% roztworem sergozyny.Badanie z użyciem siarczanu baru może spowodować poważne komplikacje (zasysanie, zablokowanie zwężonych jelit).

U starszych dzieci należy stosować bardziej złożone metody badania RTG (retropneumoperitoneum, pneumomediastinografia, angiografia). Pełne prześwietlenie w wielu przypadkach pozwala wyjaśnić lub zidentyfikować chorobę.

Interpretacji danych należy jednak dokonać z uwzględnieniem cech anatomicznych związanych z wiekiem (fizjologiczne powiększenie grasicy, różne okresy pojawiania się jąder kostnienia).

Specjalne i instrumentalne metody badawcze (esofagoskopia, bronchoskopia, splenoportografia) są szeroko stosowane w chirurgii ratunkowej.

Wybór metody leczenia chirurgicznego, a także taktyki medycznej, jest niemożliwy bez uwzględnienia specyfiki i oryginalności dalszego rozwoju rosnącego ciała dziecka.

W ostrych chorobach chirurgicznych konieczność leczenia chirurgicznego jest zwykle podyktowana bezwzględnymi wskazaniami. Jednak u osłabionych i wcześniaków z ciężkimi wadami rozwojowymi lub współistniejącymi chorobami interwencja chirurgiczna powinna czasami zostać porzucona na rzecz mniej ryzykownych zachowawczych metod leczenia (na przykład z krwiopochodnym zapaleniem otrzewnej, niektórymi postaciami przepukliny pępowiny itp.).

Bezwzględne przeciwwskazania, które są niezwykle rzadkie i występują tylko u noworodków, to tylko oczywista niezdolność do życia dziecka, które nie odniesie korzyści z operacji. Należy zauważyć, że w związku z szybkim rozwojem chirurgii dziecięcej i doskonaleniem metod leczenia chirurgicznego, zakres bezwzględnych przeciwwskazań do interwencji systematycznie się zawęża.

Ostatecznej oceny dokonuje najczęściej chirurg po przeprowadzeniu odpowiednich działań terapeutycznych, konsultacji z pediatrą i anestezjologiem.

Przygotowanie przedoperacyjne

W chirurgii doraźnej w okresie przedoperacyjnym na pierwszy plan wysuwają się zadania niespecyficznego przygotowania przedoperacyjnego: rozwiązanie problemu „pełnego żołądka”, poprawa funkcji życiowych narządów i układów oraz przeprowadzenie premedykacji.

Sposób premedykacji zależy od późniejszego wyboru znieczulenia i dlatego zostanie omówiony w odpowiednim rozdziale.

Problem „pełnego żołądka” ma niemałe znaczenie dla zapobiegania zarzucaniu i aspiracji treści żołądkowej.

Niezależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniego posiłku, pacjenta w nagłych wypadkach należy traktować jako potencjalne zagrożenie aspiracją w momencie znieczulenia.

Przede wszystkim dotyczy to pacjentów z zapaleniem otrzewnej z różnymi rodzajami niedrożności jelit i innymi chorobami "ostrego brzucha".

Przed rozpoczęciem znieczulenia każde dziecko wkłada się do żołądka sondą do odsysania treści żołądkowej. Następnie sonda jest usuwana, aby nie była przewodnikiem do późniejszej regurgitacji.

Aspiracji można w pewnym stopniu zapobiec, stosując podtlenek azotu z tlenem do indukcji znieczulenia (2:1 lub 1:

1) w połączeniu z fluorotanem lub cyklopropanem, ketalarem. Dzięki temu znieczuleniu odruch kaszlowy jest tłumiony stosunkowo późno, co zmniejsza ryzyko przedostania się treści żołądkowej do dróg oddechowych.

Jednocześnie dziecko musi otrzymać pozycję Trendelenburga.

Podczas intubacji tchawicy wskazane jest dociśnięcie chrząstki tarczycy w kierunku kręgosłupa. Za pomocą tej techniki wyjście z przełyku jest niezawodnie blokowane, co zapobiega przedostawaniu się masy pokarmowej do tchawicy.

Jeżeli mimo podjętych środków aspiracja nadal występuje, należy natychmiast zaintubować tchawicę z dokładnym przemyciem drzewa tchawiczo-oskrzelowego roztworem soli fizjologicznej chlorku sodu z antybiotykami, jeśli jest nieskuteczna, wskazana jest bronchoskopia.

Środki mające na celu poprawę funkcji ważnych narządów i układów zależą od charakteru zespołu patologicznego, który dominuje w obrazie klinicznym ostrej choroby chirurgicznej.

Najczęściej terapia przedoperacyjna wymaga zatrucia, szoku traumatycznego, niewydolności oddechowej. U noworodków i wcześniaków, u których stany fizjologiczne z pogranicza podczas zabiegu chirurgicznego mogą przerodzić się w proces patologiczny, konieczne jest specjalne przygotowanie. Należy podkreślić, że zadanie treningu nie obejmuje pełnej normalizacji funkcji głównych narządów i układów.

Konieczne jest jedynie „pchnięcie” procesu zdrowienia, czyli przeniesienie stanu patologicznego z dekompensacji do kompensacji.

WYKŁAD nr 2. Przygotowanie przedoperacyjne. Cechy przygotowania przedoperacyjnego w ostrych chorobach chirurgicznych z towarzyszącym zatruciem

Zatrucie jest stanem charakteryzującym się charakterystycznym połączeniem klinicznych i laboratoryjnych objawów patologii układu nerwowego, układu mikrokrążenia i metabolizmu wodno-elektrolitowego na tle procesu zakaźnego i zapalnego. Choroby „ostrego brzucha”, toksyczne i toksyczno-septyczne formy ostrych chorób ropno-zapalnych występują w przypadku zatrucia.

W nagłych przypadkach osobliwością zatrucia jest to, że występuje na tle infekcji wywołanych przez gronkowcową lub gram-ujemną florę bakteryjną. W przeciwieństwie do infekcji wirusowych i wirusowo-bakteryjnych w tych przypadkach objawy neurologiczne nie przeważają w obrazie klinicznym.

Najczęściej tło stanowi hipertermia i letarg. gdzie rozwija się proces lokalny z uogólnioną reakcją układu mikrokrążenia. Zmiany w obwodowym przepływie krwi objawiają się zaburzeniami reologicznymi, zaburzeniami wewnątrzwłośniczkowymi z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i aktywacją układu kininowego.

Częste zaangażowanie w patologiczny proces narządów przewodu pokarmowego prowadzi do odwodnienia izotonicznego lub niedoboru soli.

W połączeniu z typową dla każdego zatrucia patologią przezbłonowego transferu sodu i potasu, odwodnienie powoduje objawy zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Brak równowagi wodno-elektrolitowej diagnozuje się na podstawie przyczyn jego wystąpienia, obrazu klinicznego i danych laboratoryjnych.

Analiza przyczyn i sposobów utraty płynów pozwala sugerować naturę zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Utrata z wymiotami lub sekwestracja płynów w niedowładnie rozdętych pętlach jelitowych lub w wysięku z otrzewnej prowadzi do niedoboru soli lub odwodnienia izotonicznego; hipertermia lub hiperwentylacja dowolnego pochodzenia - do niedoboru wody.

Zatruciu bez klinicznych objawów odwodnienia towarzyszy wewnątrzkomórkowe przewodnienie i hipokaliemia z powodu wewnątrzkomórkowej retencji sodu i utraty potasu.

Diagnozę potwierdzają wyniki obiektywnego badania dziecka. Jednak w trakcie leczenia jeden rodzaj odwodnienia może zostać zastąpiony innym, co znacznie komplikuje ocenę obrazu klinicznego.

Dlatego ostateczna diagnoza opiera się na wynikach badania laboratoryjnego. Prawidłowe wartości stężenia sodu w osoczu lub hematokrytu w żadnym wypadku nie są dowodem na brak odwodnienia u pacjenta, podobnie jak nie wszystkie rodzaje odwodnienia objawiają się całą triadą objawów hemokoncentracji.

Hiperproteinemia nie występuje w odwodnieniu u dzieci z ropnymi chorobami zapalnymi klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz w wadach przewodu pokarmowego, którym towarzyszy hipotrofia II-III stopnia. Poziom całkowitego białka surowicy w tej patologii może być prawidłowy lub znajdować się na dolnej granicy normy wiekowej.

Potwierdzeniem hemokoncentracji w takich sytuacjach jest wysoki hematokryt. I odwrotnie, jeśli na tle niedokrwistości rozwija się odwodnienie izotoniczne lub z niedoborem soli, wzrost liczby erytrocytów i hematokrytu nie jest wyrażany, tylko hiperproteinemia ma wartość diagnostyczną.

Dopóki organizm jest w stanie utrzymać stabilną hemodynamikę, możemy mówić o etapie kompensacji odwodnienia, dekompensacja następuje wraz z pojawieniem się zaburzeń krążenia.

W przypadku odwodnienia izotonicznego i hipotonicznego (z niedoborem soli) objawami dekompensacji są niedociśnienie tętnicze, akrocyjanoza, hipotermia i skąpomocz. Dekompensacja następuje dopiero przy odwodnieniu, co odpowiada utracie 10% masy ciała.

Jeśli zjawiska zatrucia i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej nie zostaną zmniejszone przed operacją, wówczas podczas interwencji zwiększa się wrażliwość na utratę krwi, pogarsza się niewydolność obwodowego przepływu krwi i pogarsza się rokowanie Hipertermia spowodowana procesem zapalnym z niedoborem wody odwodnienie, zatrucie, zwiększona wrażliwość na niedotlenienie i środki odurzające.

W związku z tym zadania przedoperacyjnego przygotowania do zatrucia ograniczają się do normalizacji temperatury ciała pacjenta, poprawy obwodowego przepływu krwi i zmniejszenia stopnia odwodnienia. Te zadania rozwiązuje terapia infuzyjna.

Kolejność celów terapii infuzyjnej w tej sytuacji powinna być następująca:

1) zapewnienie objętości płynu odpowiadającej stopniowi niedoboru wody;

2) zmniejszenie deficytu energetycznego z normalizacją transportu elektrolitów przez błonę komórkową i zapobieganie obrzękom wewnątrzkomórkowym za pomocą stężonych roztworów glukozy z insuliną;

3) poprawa reologii krwi i detoksykacji za pomocą substytutów osocza o niskiej masie cząsteczkowej;

4) normalizacja stanu kwasowo-zasadowego krwi. Niedobór potasu w okresie przedoperacyjnym z reguły nie jest korygowany, ponieważ wymaga to długiego czasu.

Ponadto w tym momencie nie zawsze jest jasne, jak upośledzona jest czynność nerek i jakie jest niebezpieczeństwo względnego przedawkowania potasu.

Objętość płynu, którą pacjent potrzebuje, aby wyeliminować niedobór wody i elektrolitów w okresie przedoperacyjnym, oblicza się z uwzględnieniem stopnia odwodnienia i wieku dziecka. W przypadku odwodnienia izotonicznego lub z niedoborem soli, najczęściej występującego w chorobach chirurgicznych, obliczenia opierają się na wartości hematokrytu.

Dolna część nomogramu przedstawia objętości płynów w litrach potrzebne do wyrównania niedoboru wody w okresie przedoperacyjnym, w zależności od hematokrytu pacjenta. Skale poziome odpowiadają stopniowi hemokoncentracji w procentach lub różnicy między hematokrytem pacjenta a normalnym hematokrytem związanym z wiekiem.

Objętość płynu określa się w następujący sposób: połącz bezpośrednią skalę masy ciała w górnej i dolnej części nomogramu w punkcie jego przecięcia ze skalą, która odpowiada różnicy hematokrytów, określ wymaganą objętość płynu w litry.

Aby określić dzienne zapotrzebowanie na wodę i elektrolity, prostopadle przywraca się od wieku lub wagi pacjenta do skrzyżowania z niewłaściwą krzywą w środkowej części nomogramu.

Od tego miejsca rysuje się poziomą linię równoległą do podstawy, a w odpowiednich pionowych kolumnach niezbędne wartości potrzeb fizjologicznych na wodę i elektrolity, patologiczne straty z wymiotami, niedowład jelit, hipertermię, duszność i uzyskuje się objętość płynu uzupełnionego w celu detoksykacji.

W przypadkach, gdy nie jest technicznie możliwe określenie hematokrytu lub nie ma laboratoryjnych objawów hemokoncentracji, przepisuje się płyn na okres przedoperacyjny w ilości 2-3% masy ciała (20-30 ml / kg).

Skład wstrzykiwanych roztworów zależy od stanu hemodynamiki i stopnia odwodnienia. W przypadku dekompensacji krążenia wlew rozpoczyna się od przetoczenia leków wolemicznych: osocza (10 ml/kg), 10% roztworu albuminy (10 ml/kg) lub reopolyglucyny (20 ml/kg). Pozostałą objętość podaje się w postaci 10% roztworu glukozy z insuliną (1 jednostka - 5 g). Przy prawidłowych wskaźnikach hemodynamiki ośrodkowej i przewadze zatrucia nad odwodnieniem preparaty wolemiczne zastępuje się substytutami krwi o niskiej masie cząsteczkowej z grupy hemodez (10 ml/kg). W takich przypadkach infuzja rozpoczyna się od stężonych roztworów glukozy.

O potrzebie korekty stanu kwasowo-zasadowego decydują wyniki kontroli laboratoryjnej przeprowadzonej po wprowadzeniu roztworów zasadowych.

Terapię należy rozpocząć tylko wtedy, gdy poziom wodorowęglanów we krwi spadnie poniżej 15 mmol/l. W praktyce klinicznej do leczenia kwasicy metabolicznej stosuje się 1,3-5% roztwory wodorowęglanu sodu.

U dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy wskazane jest stosowanie hipertonicznych roztworów wodorowęglanu sodu. Dawkę oblicza się według wzoru: ilość mililitrów 5% roztworu wodorowęglanu sodu jest równa masie ciała pomnożonej przez połowę niedoboru zasady.

U dzieci w wieku poniżej 2 miesięcy należy zachować ostrożność podczas podawania hipertonicznych roztworów wodorowęglanów. Dzieci w tym wieku ze względu na niedojrzałość osmoregulacji nerek są bardziej wrażliwe na zaburzenia stężenia osmotycznego w surowicy niż na zaburzenia aktywnego odczynu krwi. Dawka 1,3% (fizjologicznego) roztworu wodorowęglanu sodu (w ml) jest równa masie ciała noworodka w kilogramach pomnożonej przez dwukrotność deficytu zasadowego.

Jeśli nie zostanie przeprowadzona kontrola laboratoryjna, należy bardzo ostrożnie stosować roztwory alkalizujące. Bezwzględnymi wskazaniami do ich stosowania są: niewydolność krążenia obwodowego z bladością, marmurkowatością skóry; objaw „białej plamki” z niedociśnieniem tętniczym; oligoanuria, która występuje w wyniku skurczu tętniczek doprowadzających nerek.

Wodorowęglan sodu w tych przypadkach jest przepisywany w dawce 0,12-0,25 g suchej masy lub 5-7 ml 5% roztworu na 1 k1 masy ciała dziecka.

Pomimo względnej skuteczności przetoczenia wodorowęglanu sodu, sukces w leczeniu kwasicy metabolicznej zależy przede wszystkim od działań mających na celu przywrócenie zaburzonego krążenia krwi i czynności nerek. Istotną rolę w tym przypadku odgrywają transfuzje krwi i substytuty krwi o niskiej masie cząsteczkowej, leki blokujące zwoje.

Nie przeprowadza się korekcji zasadowicy metabolicznej w okresie przedoperacyjnym. Zaburzenia oddechowe w stanie kwasowo-zasadowym są eliminowane podczas leczenia niewydolności oddechowej.

Należy zauważyć, że wszystkie powyższe wzory obliczeniowe są warunkowe. Dlatego terapia nawadniająca musi być przeprowadzona bezbłędnie, biorąc pod uwagę dynamikę danych laboratoryjnych i obraz kliniczny.

Jeżeli pod wpływem leczenia zwiększa się diureza pacjenta, zmniejsza się ciężar właściwy moczu, stabilizuje się ciśnienie krwi, zanika hemokoncentracja i hipernatremia, to ilość płynu jest odpowiednio dobrana. Jeżeli objawy odwodnienia utrzymują się, należy zwiększyć objętość wstrzykiwanych roztworów.

Terapia infuzyjna, środki normalizujące obwodowy przepływ krwi i czynność nerek przyczyniają się do eliminacji gorączki towarzyszącej zatruciu. Ponadto pacjentowi przepisuje się leki przeciwgorączkowe i neuroleptyki: domięśniowo lub dożylnie 5% roztwór amidopiryny (1 ml / kg) z 50% roztworem analgin (0,1 ml / kg) i 2,5% roztworem pipolfenu (0,1- 0,15 ml/kg). Jeśli nie ma efektu po 45-60 minutach, powtórz wstrzyknięcie leków przeciwgorączkowych w połączeniu z droperydolem (0,25% roztwór - 0,05-0,1 ml / kg).

Duże znaczenie ma czas przygotowania przedoperacyjnego dla tej grupy pacjentów. W okresie przedoperacyjnym należy rozpocząć leczenie zatrucia, odwodnienia, gorączki.

Należy wziąć pod uwagę, że chęć pełnej normalizacji może niepotrzebnie opóźniać przygotowania do operacji. Zadaniem okresu przedoperacyjnego jest likwidacja hipowolemii, poprawa obwodowego przepływu krwi oraz zapobieganie dalszemu wzrostowi temperatury ciała pacjenta. Te problemy można rozwiązać w ciągu 3-4 godzin.

Przygotowanie przedoperacyjne na tle szoku traumatycznego

Terapia szoku traumatycznego

Leczenie szoku urazowego jest jednym z najtrudniejszych zadań przygotowania przedoperacyjnego w chirurgii ratunkowej. Jednak powodzenie walki z szokiem traumatycznym zależy od tego, jak wcześnie zostanie rozpoczęta.

U dzieci rzadko obserwuje się klasyczny obraz szoku traumatycznego. Im młodsze dziecko, tym mniej wyraźne są różnice między erekcją a obojętną fazą szoku. Z tym samym prawdopodobieństwem na tle klinicznych objawów niewydolności krążenia można znaleźć pobudzenie psychomotoryczne lub letarg.

Nawet przy ciężkich urazach współistniejących u dzieci przez długi czas utrzymuje się normalne ciśnienie krwi, chociaż stan ogólny jest ciężki, tachykardia, bladość, czasem marmurkowatość skóry, sinica warg i łożysk paznokci, zimne kończyny, i skąpomocz są wyrażane.

Często na pierwszy plan wysuwają się objawy niewydolności oddechowej spowodowanej zaburzeniami krążenia w krążeniu płucnym.

Rozbieżność między ciężkością urazu a stanem klinicznym pacjenta z jednej strony, a „zadowalającymi” wskaźnikami hemodynamiki ośrodkowej z drugiej, jest najwyraźniej najbardziej charakterystyczną cechą szoku traumatycznego we wczesnym wieku.

W przypadku braku odpowiedniego leczenia okres pozornego dobrego samopoczucia zostaje nagle zastąpiony przez dekompensację hemodynamiczną. Ten ostatni u dzieci jest znacznie trudniejszy w leczeniu niż u dorosłych. Dlatego im młodsze dziecko, tym bardziej niekorzystny objaw rokowniczy we wstrząsie należy uznać za niedociśnienie tętnicze.

Ze względu na niewielką liczbę objawów klinicznych wstrząsu traumatycznego w dzieciństwie, jego klasyfikacja powinna uwzględniać charakter i ciężkość urazu, stan hemodynamiki oraz efekt terapii.

Jest to tym bardziej konieczne, że z praktycznego punktu widzenia ważne jest, aby diagnozę wstrząsu postawić przed wystąpieniem niedociśnienia tętniczego.

U dzieci występują cztery stopnie nasilenia szoku traumatycznego.

Wstrząs świetlny(I). Najczęściej obserwuje się w urazach układu mięśniowo-szkieletowego (uszkodzenie więcej niż dwóch kości, z wyłączeniem złamań kości miednicy), tępy uraz brzucha bez uszkodzenia narządów wewnętrznych.

W ciągu 3 godzin od momentu urazu pacjent wytrwale utrzymuje klinikę wstrząsową na etapie centralizacji krążenia krwi.

Ten etap charakteryzuje się pobudzeniem psychoruchowym lub depresją, skurczowym ciśnieniem krwi w normie wiekowej lub podwyższonym o 20 jednostek, spadkiem ciśnienia tętna, napiętym tętnem, tachykardią do 150 uderzeń/min, czasem bradykardią.

Skóra blada, zimna, sine odcień śluzu i łożysk paznokci. Centralne ciśnienie żylne (CVP) jest często wyższe niż normalne. Objętość krwi krążącej (VCC) zmniejsza się o 25% normy wiekowej.

Zasadowica oddechowa, kwasica metaboliczna z niedoborem zasad średnio do 6 mmol/l, skąpomocz. Efekt terapii objawia się w ciągu 2 godzin.

Wstrząs umiarkowany (II) zwykle towarzyszy urazom kości miednicy, rozległym uszkodzeniom tkanek miękkich ze znacznym zmiażdżeniem tkanek, amputacji urazowej jednej z kończyn, izolowanym uszkodzeniom narządów jamy brzusznej, urazom klatki piersiowej ze złamaniami żeber i stłuczeniu płuc.

W ciągu pierwszej godziny od momentu urazu następuje szybkie przejście od etapu centralizacji krążenia krwi do etapu przejściowego.

W fazie przejściowej zachowanie dziecka jest zahamowane. Skurczowe ciśnienie krwi jest obniżone, ale nie więcej niż 60% normy wiekowej. Impuls jest słabym wypełnieniem, jego częstotliwość wynosi ponad 150 uderzeń / min normy wieku.

Jest duszność. Bladość skóry, wyraźna akrocyjanoza. CVP jest poniżej normy. BCC zmniejsza się w granicach 34-45%. Metaboliczna kwasica mleczanowa z niedoborem zasad średnio do 9,5 mmol/l. Wzrost hematokrytu. Oliguria.

Efekt terapii pojawia się w ciągu dwóch godzin, ale jest falisty przebieg z powtarzającym się pogorszeniem.

Ciężki wstrząs (III) jest typowy dla połączonych i wielokrotnych urazów klatki piersiowej i miednicy, urazowej amputacji kilku kończyn, krwawienia z dużych pni naczyniowych. W ciągu pierwszej godziny od momentu urazu rozwija się etap decentralizacji krążenia krwi.

Ten etap objawia się spadkiem skurczowego ciśnienia krwi poniżej 60% normy wiekowej. Rozkurczowe ciśnienie krwi nie jest określone. Puls jest nitkowaty, tachykardia z częstością tętna powyżej 150 uderzeń / min. Skóra jest bladosinica.

Oddychanie jest częste, płytkie. CVP jest poniżej lub powyżej normy, w zależności od stopnia niewydolności serca. BCC jest obniżony o ponad 45% normy. kwasica oddechowa. Kwasica metaboliczna z niedoborem zasad w zakresie 14-20 mmol/l. Wzrost hematokrytu. Zwiększona krwawiąca tkanka Anuria.

Efekt terapii występuje dwie godziny po rozpoczęciu leczenia lub nie można go w ogóle uzyskać.

Wstrząs końcowy (IV) z kliniką stanu agonalnego. Nasilenie przebiegu wstrząsu dyktuje intensywność działań terapeutycznych i determinuje rokowanie.

Stopień zaburzeń hemodynamicznych pozwala na ocenę stanu pacjenta na każdym konkretnym etapie jego postępowania i opracowanie planu terapii uzasadnionej patogenetycznie w aktualnej sytuacji.

Leczenie szoku traumatycznego powinno być złożone z wykorzystaniem intensywnej opieki i szybkiej interwencji chirurgicznej, która odgrywa rolę najważniejszego środka przeciwwstrząsowego. Wskazania do interwencji chirurgicznej we wstrząsie urazowym są zróżnicowane w zależności od charakteru urazu.

Operacje ratunkowe w przypadku wstrząsu o dowolnym nasileniu są wskazane w przypadku urazu brzucha z uszkodzeniem narządów wewnętrznych i krwawieniem; z urazowym uszkodzeniem mózgu z zewnętrznym krwawieniem lub objawami ucisku mózgu; z urazem kręgosłupa z objawami urazu rdzenia kręgowego; z oderwaniami i urazami kończyn z naruszeniem integralności dużych naczyń i pni nerwowych; z urazem klatki piersiowej z podejrzeniem urazu serca; krwawienie śródopłucnowe; masywne zmiażdżenie tkanki płucnej; otwarta odma opłucnowa zastawkowa lub prężna; rany piersiowo-brzuszne.

Nie wymagają pilnej interwencji chirurgicznej zamknięte i otwarte złamania kości, nie powikłane masywnym uszkodzeniem tkanek miękkich, naczyń krwionośnych i nerwów; złamania kości miednicy z powstawaniem krwiaków miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej; penetrujące rany klatki piersiowej z odmą opłucnową lub hemothorax podatne na leczenie zachowawcze.

Operacje w tych przypadkach są przeprowadzane dopiero po usunięciu pacjenta ze wstrząsu.

Kompleks intensywnej opieki zależy od etapu zaburzeń hemodynamicznych, w którym rozpoczyna się leczenie przeciwwstrząsowe.

Etap centralizacji krążenia krwi:

1) czasowe lub trwałe zatrzymanie krwawienia zewnętrznego;

2) alkoholon-wokaina (trimekaina) blokada całego obszaru złamania lub pni nerwowych;

3) unieruchomienie uszkodzonych kończyn;

4) w przypadku braku podejrzenia urazu czaszki lub narządów jamy brzusznej pacjentowi można podać narkotyczne środki przeciwbólowe (omnopon, 1% roztwór promedolu - 0,1 ml / rok życia);

5) analgezja poprzez wdychanie metoksyfluranu. Neuroleptanalgezję można uzyskać po zmniejszeniu dawki fentanylu do 0,05 ml/kg 0,25% roztworu. Wskazane są ośrodkowe leki przeciwcholinergiczne (amizil, metamisil);

6) dożylne podawanie płynów rozpoczyna się od dowolnego średniocząsteczkowego lub białkowego substytutu krwi (poliglucyna, poliwinol, osocze, albumina itp.). W nagłych przypadkach zaleca się wstępne podanie 20% roztworu glukozy z insuliną (5 ml/kg), witaminą B6 i kokarboksylazą;

7) przy pierwszym nakłuciu dożylnym konieczne jest pobranie krwi w celu określenia grupy i czynnika Rh pacjenta, testy pod kątem indywidualnej zgodności. Po otrzymaniu wyników tych badań przechodzą na transfuzję odpowiedniej krwi pacjentowi. Całkowita objętość krwi średniocząsteczkowych i białkowych substytutów krwi w warunkach zatrzymania krwawienia wewnętrznego lub zewnętrznego powinna wynosić co najmniej 15-20 ml / kg. Ta dawka musi być przetoczona w ciągu dwóch godzin, a co najmniej 1/3 objętości musi być krwią w puszce;

8) wskazane jest kontrolowanie substytucji krwi zgodnie z dynamiką CVP (stopniowy spadek do wartości prawidłowych, tj. 8 cm H₂O (0,78 kPa) i średnia diureza godzinowa (do 1 roku - 20-25 ml, 3-5 lat - 30-40 ml, 6-14 lat - 50-60 ml). Wreszcie, adekwatność transfuzji ocenia się na podstawie zaniku bladości skóry, sinicy paznokci i ust, tachykardii na tle normalnego ciśnienia krwi i wartości czerwonych krwi (erytrocyty, hemoglobina, hematokryt);

9) w przypadkach wątpliwych, gdy końcowy efekt terapii infuzyjnej nie jest jasny, szczególnie przy utrzymującym się wysokim ośrodkowym ciśnieniu żylnym i pojawieniu się objawów zastoju w kręgu płucnym, wskazane jest podanie leków blokujących zwoje. Spadek ciśnienia krwi po gangliolityce służy jako wskazanie do dalszej transfuzji krwi;

10) kwestia operacji jest rozstrzygana w zależności od wskazań.Jeśli konieczna jest interwencja doraźna, operację rozpoczyna się jednocześnie z rozpoczęciem transfuzji krwi, uśmierzania bólu i leczenia niewydolności oddechowej. Przejściowy etap zaburzeń hemodynamicznych:

1) unieruchomienie uszkodzonego narządu i znieczulenie odbywa się na takich samych zasadach jak na etapie centralizacji krążenia krwi;

2) terapia infuzyjna rozpoczyna się od dowolnego substytutu osocza średniocząsteczkowego lub białkowego, po czym następuje jak najszybsze przejście do jednogrupowej transfuzji krwi. Pod warunkiem zatrzymania krwawienia całkowita objętość przetoczonych leków wynosi co najmniej 25-30 ml / kg przez dwie godziny, całkowita objętość krwi w puszkach powinna wynosić co najmniej połowę. Jeśli pacjent nie ma urazów klatki piersiowej, to w ciągu pierwszej godziny terapii musi przetoczyć wodorowęglan sodu (4% roztwór - 5 ml / kg masy ciała);

3) kliniczne i laboratoryjne oznaki adekwatności wymiany krwi są takie same jak na etapie centralizacji krążenia krwi;

4) po normalizacji ciśnienia tętniczego, jeśli istnieją wątpliwości co do adekwatności transfuzji, z objawami stagnacji w krążeniu płucnym, zmniejszoną diurezą godzinową, wskazane jest podanie gangliolityków, a następnie przetoczenie krwi w przypadku ponownego niedociśnienia;

5) po normalizacji hemodynamiki ośrodkowej wskazane jest, aby pacjent przetoczył mannitol (10-15% roztwór - 10 ml / kg);

6) wyznaczenie kompleksu witamin z grupy B jest obowiązkowe;

7) wskazane jest jednorazowe podanie hydrokortyzonu 5-10 mg/kg, zwłaszcza z tendencją do niedociśnienia tętniczego;

8) należy rozpocząć antybiotykoterapię;

9) taktyka w odniesieniu do interwencji chirurgicznej jest taka sama jak na etapie centralizacji krążenia krwi. Etap decentralizacji krążenia krwi:

1) rozpoczęcie leczenia natychmiastową transfuzją krwi: początkowo O (C Rh (-) z późniejszym przejściem do wprowadzenia krwi odpowiadającej grupie i czynnikowi Rh pacjenta. Szybkość transfuzji powinna wynosić 30-40 ml / min. Jeśli w ciągu pierwszych 15-20 minut nie jest możliwe uzyskanie pozytywnego efektu z zabiegu, wówczas szybkość wlewu należy podwoić poprzez transfuzję do drugiej żyły. Wprowadzenie płynu do drugiej żyły rozpoczyna się od 4% roztworu wodorowęglan sodu (5 ml/kg) i substytuty osocza o niskiej masie cząsteczkowej (10 ml/kg) Następnie do tej żyły wstrzykuje się również krew.Całkowita dawka przetoczonej krwi i substytutów krwi jest podyktowana dynamiką stanu pacjenta, jednak z zatrzymane krwawienie powinno wynosić co najmniej 40 ml / kg 0,5 ml 10% roztworu chlorku wapnia na 100 ml krwi) i celowość bezpośredniej transfuzji krwi, 100-150 ml na każde 1000-1500 ml krwi;

2) w przypadku braku początkowego efektu transfuzji krwi, równolegle z przejściem do infuzji do drugiej żyły, pacjent powinien zostać przeniesiony do wentylacji mechanicznej na tle neuroleptanalgezji lub znieczulenia oksymaślanem sodu. Podczas wentylacji mechanicznej pożądane jest stosowanie aktywnego wydechu z podciśnieniem 20-30 cm wody. Sztuka. (1,96-2,94 kPa);

3) wczesne wprowadzenie (w pierwszych minutach) hormonów kory nadnerczy (adrezon, hydrokortyzon - 10-15 mg/kg);

4) po rozpoczęciu terapii infuzyjnej i przeniesieniu (jeśli to konieczne) dziecka do wentylacji mechanicznej wykonuje się unieruchomienie (bez repozycji) uszkodzonych kończyn za pomocą znieczulenia przewodowego lub blokady miejsc złamań;

5) wymagane jest stałe cewnikowanie pęcherza moczowego z uwzględnieniem diurezy godzinowej. Monitorowanie skuteczności terapii za pomocą wskaźnika ciśnienia krwi, ośrodkowego ciśnienia żylnego, diurezy godzinowej i objętości krwi krążącej, a następnie dobór odpowiedniego leczenia;

6) wlew 4% roztworu wodorowęglanu sodu (5 ml/kg) i stężonej glukozy z insuliną i witaminami (20% roztwór glukozy - 5 ml/kg, 1 jednostka insuliny na 25 ml tego roztworu, witaminy z grupy B, a także C - 150 mg);

7) taktyka dotycząca interwencji chirurgicznej jest taka sama jak w poprzednich etapach.

WYKŁAD nr 3. Ostre choroby płuc i opłucnej

Infekcje dróg oddechowych wymagające pomocy w nagłych wypadkach są różnorodne. Należą do nich wrodzone wady rozwojowe tkanki płucnej (rozedma płuc, wrodzone torbiele płuc), choroby zapalne płuc i opłucnej (niszczące zapalenie płuc z powikłaniami śródpłucnymi i płucno-opłucnowymi).

Klinicznie każdy stan patologiczny objawia się specyficznymi cechami. W przypadku wad rozwojowych charakterystyczne są oznaki niewydolności oddechowej, których stopień może być różny.

W chorobach zapalnych, oprócz niewydolności oddechowej, objawy zatrucia organizmu są zwykle wyrażane w dużym stopniu.

Rozpoznanie powikłań płucno-opłucnowych jest często trudne. Dotyczy to zwłaszcza zmian w płucach w niszczącym zapaleniu płuc.

Prawidłowe rozpoznanie procesu patologicznego, jego charakteru, rozpowszechnienia determinuje terminowość i zakres opieki chirurgicznej. Zakres interwencji jest szeroki: od nakłucia po segmentektomię lub, niezwykle rzadko, usunięcie chorego płuca.

Pomimo różnic w leczeniu chirurgicznym, zasady postępowania pooperacyjnego pacjentów są w pewnym stopniu takie same: oprócz walki z niewydolnością oddechową, sanitacji jamy opłucnej i drzewa tchawiczo-oskrzelowego zapewniają terapię przeciwbakteryjną, odbudowującą i stymulującą.

Należy jedynie podkreślić, że różnorodny charakter procesów patologicznych determinuje wskazania do stosowania różnych form leczenia, które opierają się na indywidualnym podejściu do każdego pacjenta.

1. Wady rozwojowe płuc. rozedma płatowa

Wrodzona rozedma płatowa występuje rzadko. Występuje w wyniku pęknięcia przegrody wyrostka zębodołowego w zwężeniach oskrzeli przywodzących różnego pochodzenia (wady rozwojowe oskrzela płatowego, częściowa niedrożność nadmiernie rozrastającej się błony śluzowej, ucisk przez nieprawidłowo zlokalizowane naczynie) lub jest następstwem wady rozwój miąższu płuc (dysplazja włóknista, kolagenizacja).

W przypadku rozedmy płatowej zmieniony płat płucny jest powiększony, rozciągnięty powietrzem, napięty i nie zapada się. W rezultacie pozostałe części płuc są ściśnięte i nie uczestniczą w oddychaniu. Najczęściej dotyczy to górnych płatów płuc, rzadziej płatów środkowych i dolnych.

Obraz kliniczny

Rozedma płatowa objawia się dusznością, często z przedłużonym wydechem, napadami sinicy, dusznością, kaszlem. Nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności oskrzeli. Zgodnie z przebiegiem klinicznym rozedmę płatową należy podzielić na ostrą i przewlekłą.

Ostry przebieg rozedmy płatowej obserwuje się zwykle u dzieci w pierwszych miesiącach życia (często wkrótce po urodzeniu).Choroba objawia się postępującym nasileniem objawów niewydolności oddechowej.

Ogólny stan dziecka jest ciężki, skóra blada z sinicą; widoczne punktowe krwotoki podskórne, usta sinicowe. Określa się ostrą duszność, w oddychanie zaangażowane są mięśnie pomocnicze. Klatka piersiowa ma kształt beczki.

Uderzenie nad polem płucnym z boku zmiany ujawnia wysokie zapalenie błony bębenkowej, przy osłuchiwaniu nie ma odgłosów oddechowych. Granice serca zostają przesunięte na zdrową stronę. Dźwięki serca są stłumione.

Decydujące znaczenie w diagnostyce rozedmy płata mają dane rentgenowskie. Na zwykłym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej widać, że dotknięta część płuca jest mocno spuchnięta, z cieniami gałęzi naczyniowych średniego i dużego kalibru na silnie przewiewnym tle. Sąsiednie obszary płuc zapadają się. Opuchnięty płat częściowo wnika w przeciwną stronę klatki piersiowej, przemieszczając śródpiersie i tworząc przepuklinę śródpiersia.

Oprócz zwykłych metod klinicznych i radiologicznych, bronchografia i bronchoskopia pomagają w ustaleniu prawidłowej diagnozy w przewlekłej postaci choroby, w której określa się zwężenie oskrzeli płatowych, przemieszczenie i zbieżność oskrzeli zdrowych części płuc .

W ostrym przebiegu rozedmy płatowej inne dodatkowe metody diagnostyczne są często niemożliwe, ponieważ narastające pogorszenie stanu ogólnego dziecka wymaga natychmiastowej opieki chirurgicznej.

Przewlekła rozedma płatowa występuje niezwykle rzadko.

W takich przypadkach zjawiska niewydolności oddechowej narastają powoli, organizm dostosowuje się do zachodzących zmian i kompensuje je. Choroba jest zwykle wykrywana podczas badań profilaktycznych lub badań rentgenowskich.

Diagnostyka różnicowa

Rozedmę płata płuc należy odróżnić od torbieli płucnej i przepukliny przeponowej.

W przypadku torbieli płucnej objawy kliniczne choroby mogą być ostre lub przewlekłe, z objawami niewydolności oddechowej.

Dane rentgenowskie pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy. Torbiele płucne na radiogramach wyglądają jak dobrze odgraniczone jamy powietrzne o zaokrąglonym kształcie, bez siatki charakterystycznej dla rozedmy płatowej. Dość często jednak diagnostyka różnicowa na podstawie danych klinicznych i radiologicznych jest niezwykle trudna.

Wreszcie charakter procesu patologicznego w takich przypadkach ujawnia się podczas operacji i po badaniu histologicznym leku.

Przepuklina przeponowa w obecności składnika asfiksycznego u noworodków jest podobna do ostrej postaci rozedmy płatowej. W przypadkach wątpliwych ostateczną diagnozę podejmuje się po prześwietleniu za pomocą środka kontrastowego. Kontrastujące pętle jelitowe zlokalizowane w jamie opłucnej sprawiają, że rozpoznanie przepukliny przeponowej jest niewątpliwe.

Leczenie

Leczenie wrodzonej rozedmy płata we wszystkich przypadkach jest chirurgiczne. W ostrym przebiegu choroby z klinicznym obrazem ciężkiej niewydolności oddechowej operację należy przeprowadzić zgodnie ze wskazaniami doraźnymi. W przypadkach przewlekłego przebiegu interwencję przeprowadza się w zaplanowany sposób.

Przygotowanie przedoperacyjne. Objętość i czas trwania przygotowania pacjenta do operacji zależą od charakteru objawów klinicznych.

W ostrych przypadkach przygotowanie przedoperacyjne ogranicza się do kilku (2-3) godzin. Pacjentowi przepisuje się tlen, leki nasercowe, rozgrzewa i przenosi na salę operacyjną.

Leczenie chirurgiczne. Charakter interwencji chirurgicznej zależy od lokalizacji zmiany i sprowadza się do lobektomii. Usunięcie płatów płuc przeprowadza się z dostępu przednio-bocznego do czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej, układając pacjenta w pozycji półbocznej.

Technicznie lobektomia wykonywana jest według zasad określonych w specjalnych wytycznych chirurgii operacyjnej, z obowiązkową odrębną obróbką elementów korzenia płuca.

Po usunięciu zajętego odcinka płuca w jamie opłucnej powstaje wysoki drenaż, który wprowadza się przez osobne nacięcie - nakłucie w siódmej ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej. Operację kończy zszycie rany po torakotomii warstwa po warstwie. Skóra jest zszyta nylonowymi nićmi.

leczenie pooperacyjne. W jamie opłucnej pozostawia się wysoki drenaż do aktywnej aspiracji wysięku w ciągu pierwszych 24-48 h. W celu złagodzenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym wykonuje się przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe. Wskazane jest przepisanie płynów pozajelitowych przez pierwsze 12-24 h. godziny po zabiegu (10% roztwór glukozy z insuliną, preparaty białkowe) w zależności od wagi i wieku dziecka.

W przypadku braku wymiotów, następnego dnia po zabiegu dziecko zaczyna karmić się przez usta. Transfuzje krwi wykonuje się z uwzględnieniem wskaźników czerwonych krwinek, a także biorąc pod uwagę ilość wysięku aspirowanego z jamy opłucnej.

Aby zapobiec powikłaniom płucnym (zablokowanie drzewa oskrzelowego, niedodma), od pierwszych godzin po operacji pacjentowi przepisuje się ćwiczenia oddechowe i kaszelowe, aerozole alkaliczne.

Przy nieskuteczności tych środków wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią z odsysaniem wydzieliny i wprowadzeniem antybiotyków do dróg oddechowych. Od 3-4 dnia starsze dzieci zaczynają chodzić.

Obecność niedodmy jest wskazaniem do wyznaczenia bardziej intensywnych ćwiczeń oddechowych, co zwykle prowadzi do całkowitego wyeliminowania tego powikłania, aw przypadku nieskuteczności stosuje się tracheobronchoskopię.

W okresie pooperacyjnym pacjenci otrzymują antybiotyki o szerokim spektrum działania przez 6-7 dni, witaminy, tlenoterapię, fizjoterapię i masaże. Szwy są usuwane w 7-8 dniu.

2. Powikłane wrodzone torbiele płuc

Torbiele płuc są stosunkowo rzadką chorobą wieku dziecięcego, występującą od 3,5 do 5,5% ogólnej liczby pacjentów z różnymi nieswoistymi chorobami płuc. Torbiele są pojedyncze i wielokrotne. Wiele torbieli płuc obejmuje zmiany policystyczne.

Torbiele częściej występują w prawym płucu niż w lewym. Rozmiary torbieli są bardzo zróżnicowane. Mogą być jedno- lub wielokomorowe, bardzo małe, niekiedy osiągające gigantyczne rozmiary, zajmując prawie cały płat lub płuco. Jeśli cysty nie komunikują się z drzewem tchawiczo-oskrzelowym (zamknięte), to zazwyczaj zawierają sterylny śluz, bezbarwny, żółtawy lub brązowy. Torbiele komunikujące się z oskrzelami są wypełnione powietrzem i zainfekowanym płynem.

W przypadku torbieli powietrznych płyn z nich jest dobrze odprowadzany przez drenujące oskrzela.

Wszystkie torbiele płuc dzieli się zazwyczaj w zależności od ich pochodzenia na prawdziwe i fałszywe oraz ze względu na charakter przebiegu klinicznego na niepowikłane i skomplikowane. U dzieci częściej występują cysty prawdziwe (wady rozwojowe płuc). Nieskomplikowane torbiele z reguły nie manifestują się klinicznie i dlatego są zwykle przypadkowym odkryciem podczas badania rentgenowskiego dziecka.

Większość wrodzonych torbieli płucnych wykrywa się w przypadku powikłań wymagających pilnego leczenia chirurgicznego. Najczęściej obserwuje się ropiejące i napięte powietrzem torbiele.

Obraz kliniczny

Każde z powikłań charakteryzuje się specyficznymi cechami manifestacji klinicznej.

Ropnione torbiele płuc. Wraz z ropieniem pojedynczych torbieli płucnych choroba rozwija się ostro, z ostrym pogorszeniem ogólnego stanu dziecka, wzrostem temperatury ciała do wysokich liczb, dreszczami i poceniem się.

Podczas badania pacjent zauważył bladość skóry, sinicę w okolicy trójkąta nosowo-wargowego. Oddychanie jest szybkie, puls napięty.

Dane fizyczne zależą od wielkości torbieli, stopnia jej drenażu przez oskrzela i innych czynników. Po stronie lokalizacji torbieli widoczne są obszary otępienia dźwięku uderzeniowego i zapalenia błony bębenkowej, odpowiednio naciek zapalny, nagromadzenie wysięku i powietrza.

Podczas osłuchiwania w tych miejscach oddychanie jest osłabione, po kaszlu pojawiają się mokre grube rzęski Zmiany we krwi wskazują na ostry proces zapalny: wysoka leukocytoza z przesunięciem w lewo, zwiększona ESR.

Badanie rentgenowskie ujawnia jamę wypełnioną płynem, wokół której znajduje się naciek zapalny. Przy częściowym opróżnianiu treści ropnej w jamie torbieli pojawia się poziomy poziom.

Diagnostyka różnicowa

Konieczne jest różnicowanie zakażonych torbieli z ropniem płuca i ropień opłucnowy.

Przebieg kliniczny zakażonej torbieli i ropnia płuca jest bardzo podobny. Radiograficznie procesy te są również trudne do rozróżnienia.

Ostateczną diagnozę torbieli płuca można postawić w przypadkach, gdy wywiad wskazuje na obecność jamy powietrznej w płucu, która została wcześniej stwierdzona podczas badania rentgenowskiego lub powtarza się ropienie w płucu o tej samej lokalizacji ostrość.

Ropneumothorax rozwija się na tle ciężkiego azbestowego zapalenia płuc i jest jego powikłaniem. Radiologicznie jama znajduje się wzdłuż zewnętrznej krawędzi pola płucnego. W wątpliwych przypadkach dynamiczne badanie rentgenowskie pomaga w postawieniu prawidłowej diagnozy, a także dodatkowe metody badania - tomografia, bronchografia, które ujawniają prawidłową strukturę i położenie dróg oddechowych.

W przypadku zmiany ropno-zapalnej płuca policystycznego, jeśli infekcja występuje w młodym wieku, choroba przedłuża się z częstymi zaostrzeniami. Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza, nasilają się zjawiska zatrucia, pacjent jest wyczerpany, wzrasta temperatura ciała.

Podczas badania dziecka po stronie zmiany ujawnia się sztywna ściana klatki piersiowej, która nie bierze udziału w czynności oddychania. Granice serca nie ulegają zmianie. Perkusja nad polem płucnym - pstrokaty obraz: obszary dźwięku płucnego na przemian z zapaleniem błony bębenkowej i otępieniem.

Osłuchiwanie określiło dużą liczbę wilgotnych rzęsek różnej wielkości. Zdjęcie rentgenowskie pokazuje wiele cienkościennych wnęk powietrznych o różnych rozmiarach z poziomymi poziomami. Nie ma zauważalnego przemieszczenia narządów śródpiersia.

Płuco policystyczne z ropieniem należy odróżnić od ropnego zapalenia płuc i rozstrzenia oskrzeli. Przebieg destrukcyjnego zapalenia płuc charakteryzuje się szybkim początkiem. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia charakterystyczne zmiany naciekowe (z późniejszymi ropniami) w płucach.

W przypadku rozstrzenia oskrzeli przebieg choroby jest przewlekły z okresowymi zaostrzeniami, z odkrztuszaniem ropnej plwociny. RTG i bronchografia wykazały zdeformowane, rozszerzone, sztywne oskrzela we wszystkich płatach płuc.

Jednak prawidłowe rozpoznanie jest często niezwykle trudne. Czasami nawet badanie histologiczne nie wyjaśnia ostatecznej diagnozy.

Torbiele hermetyczne płuc objawiają się klinicznie rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej z częstymi atakami uduszenia. Dzieci opóźnione w rozwoju fizycznym Poważny obraz kliniczny rozwija się z torbielami płuc z mechanizmem zastawkowym w oskrzelu doprowadzającym. Zastawka powstaje w wyniku załamania oskrzeli, jego skośnego połączenia z jamą torbieli, przerostu błony śluzowej, zablokowania oskrzeli plwociną, śluzem.

Często już od pierwszych dni życia takie dzieci doświadczają duszności, duszności przy udziale wszystkich mięśni pomocniczych. Nawet w spoczynku zachowują cyjanotyczny odcień skóry. Krzykowi i niepokojowi towarzyszą ataki asfiksji. Ten stan może rozwijać się stopniowo z postępującym pogorszeniem, ale czasami pojawia się nagle.

Podczas badania klinicznego dziecka po stronie zmiany określa się opóźnienie w oddychaniu połowy klatki piersiowej.

Dźwięk perkusji nad polem płucnym ma charakter bębenkowy. Granice serca są przesunięte na zdrową stronę, dźwięki oddechu nie są osłuchiwane

Zdjęcie rentgenowskie ujawnia rozległą jamę powietrzną zajmującą całą połowę klatki piersiowej, nie ma wzoru płucnego, cień serca i narządów śródpiersia jest ostro przesunięty na zdrową stronę. Są oznaki przepukliny śródpiersia

Leczenie

Wszystkie wrodzone torbiele płuc podlegają leczeniu chirurgicznemu, jednak czas operacji zależy od przebiegu choroby, stanu dziecka. Te same czynniki dyktują objętość i czas trwania przygotowania przedoperacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne zależy od rodzaju powikłań. Zakażona torbiel lub torbiele płuc wymagają intensywnej kompleksowej terapii, która jest rodzajem przygotowania przedoperacyjnego. Środki terapeutyczne u tych pacjentów mają na celu usunięcie zatrucia i terapię regenerującą.

Sanitacja ropnej jamy odbywa się poprzez nakłucie jej, odsysanie ropy, mycie roztworami antyseptycznymi i wprowadzenie antybiotyków. Torbiel nakłuwa się ponownie po 2-3 dniach (w zależności od nagromadzenia wysięku). Jednocześnie pacjentowi przepisuje się ćwiczenia terapeutyczne z pozycją drenażową.

Przy niewystarczającej funkcji drenażu oskrzeli doprowadzających wskazane jest wielokrotne włączenie tracheobronchoskopii do kompleksu środków terapeutycznych. Stopień higieny jamy jest kontrolowany przez plony jej zawartości. Często można osiągnąć całkowite zahamowanie wzrostu patogennej mikroflory. Pacjent otrzymuje aerozole alkaliczne z antybiotykami i miejscową fizjoterapią przeciwzapalną.

Drenaż ropiejących torbieli z założeniem biernej lub czynnej aspiracji nie jest wskazany ze względu na możliwość powstania przetrwałej wewnętrznej przetoki oskrzelowej.

W wyniku sanitacji ogniska ropnego zmniejszają się objawy zatrucia pacjenta, co również ułatwia energiczna terapia regeneracyjna - transfuzja krwi, osocza, płynów dożylnych, pozajelitowe podawanie witamin i masywna terapia antybiotykowa.

W przypadku torbieli olbrzymich napiętych, a także torbieli z mechanizmem zastawkowym, doraźnym środkiem pomocy, który pozwala wydobyć dziecko z poważnego stanu spowodowanego niewydolnością oddechową, jest nakłucie torbieli. Zmniejszenie ciśnienia śródpłucnego może znacznie poprawić ogólny stan pacjenta i skutecznie przeprowadzić pilną interwencję chirurgiczną.

Leczenie operacyjne. Zakres operacji zależy od charakteru procesu patologicznego. Należy pamiętać, że wprowadzenie znieczulenia u pacjentów z napiętymi torbielami ma swoje cechy: wymuszony wstrzyknięcie powietrza do płuc i do torbieli podczas sztucznego oddychania prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie powietrznej, a tym samym warunków wentylacji płuc znacznie się pogorszyć.

Powstaje błędne koło – pomimo energicznego sztucznego oddychania niedotlenienie nadal rośnie. Powikłaniu temu można zapobiec poprzez nakłucie torbieli otwartą igłą przed intubacją pacjenta i utrzymanie igły w jej jamie do momentu torakotomii.

W przypadku pojedynczych torbieli operację można ograniczyć do torakotomii i złuszczania torbieli.

Technika działania. Torakotomię wykonuje się według ogólnych zasad z nacięciem przednio-bocznym. Płuco izoluje się ze zrostów Powyżej torbieli opłucną starannie wycina się, po czym płuco stopniowo złuszcza się ze ściany torbieli. Włókniste nici, za pomocą których torbiel jest połączona z otaczającą tkanką płucną, są odcinane i podwiązywane.

Szczególnie dużo jest pasm na dolnym biegunie torbieli, tutaj mogą przejść dość duże naczynia i jedna lub więcej gałęzi oskrzelowych, które komunikują się z torbielą.

Są podwiązywane jedwabiem. Krwawiące obszary krawędzi płuc są osłonięte katgutem. W przypadku braku możliwości wyłuszczenia torbieli wykonuje się lobektomię na ogólnych zasadach. Po usunięciu torbieli w jamie opłucnej drenaż pozostawia się na 24-48 godzin.

Zakres operacji policystycznych płuc zależy od rozległości zmiany. W przypadku lokalizacji płata operacja sprowadza się do lobektomii. W przypadku zwyrodnienia torbielowatego całego płuca wykonuje się pneumonektomię.

Drenaż jamy opłucnej po pneumonektomii nie jest obowiązkowy.

Jednak po traumatycznej operacji lub w przypadku wątpliwości co do niezawodności szwu oskrzelowego lepiej jest wprowadzić drenaż na 36-48 godzin, za pomocą którego wysięk jest biernie odsysany.

leczenie pooperacyjne. Zasadniczo leczenie pacjentów, którzy przeszli operację z powodu torbieli płuc, nie różni się od leczenia rozedmy płata. Po usunięciu wcześniej zakażonych torbieli należy zwrócić szczególną uwagę na antybiotykoterapię. Niezbędna jest również staranna pielęgnacja rany pooperacyjnej – codzienne opatrunki, zakładanie szwów, naświetlanie promieniami ultrafioletowymi.

U dzieci po pneumonektomii, po usunięciu drenażu, pozostała jama opłucnowa zostaje wypełniona przemieszczonym śródpiersiem i organizującym się skrzepem krwi. W takich przypadkach szczególnie ważne jest zapobieganie zakażeniu jamy ustnej i rozwojowi ropniaka opłucnej, dlatego staranna antybiotykoterapia nabiera szczególnego znaczenia.

Walka z zatruciem i niewydolnością oddechową prowadzona jest systematycznie poprzez dożylne wlewy krwi, osocza, stałą tlenoterapię. Takie dzieci wymagają obserwacji lekarskiej i okresowego leczenia sanatoryjnego.

WYKŁAD nr 4. Malformacje przełyku. Niedrożność przełyku

Różne choroby przełyku występują u dzieci w każdym wieku. Najczęściej potrzeba pilnej interwencji chirurgicznej pojawia się w związku z wrodzonymi wadami rozwojowymi i urazami przełyku.

Nieco rzadziej wskazania do opieki w nagłych wypadkach wynikają z krwawienia z rozszerzonych żył przełyku z nadciśnieniem wrotnym.

Wady rozwojowe przełyku należą do chorób, które często powodują śmierć dzieci w pierwszych dniach życia lub wystąpienie u nich poważnych powikłań, które zaburzają dalszy rozwój. Wśród licznych wad wrodzonych przełyku do operacji ratunkowych interesujące są te typy, które są niezgodne z życiem dziecka bez pilnej korekcji chirurgicznej: wrodzona niedrożność (zarośnięcie) i przetoki przełykowo-tchawicze.

Niedrożność przełyku

Wrodzona niedrożność przełyku wynika z jego atrezji. Ta złożona wada rozwojowa powstaje we wczesnych stadiach życia płodu i według badań występuje stosunkowo często (na każde 3500 dzieci 1 rodzi się z patologią przełyku).

W przypadku atrezji w większości przypadków górny koniec przełyku kończy się ślepo, a dolna część łączy się z tchawicą, tworząc przetokę tchawiczo-przełykową (90-95%). Płyn owodniowy i płyn, który dziecko połyka po urodzeniu, nie mogą przedostać się do żołądka i gromadzić się wraz ze śluzem w górnym ślepym worku przełyku, a następnie cofać się i aspirować. Obecność przetoki w górnym odcinku przełyku przyspiesza aspirację – po połknięciu płyn częściowo lub całkowicie przedostaje się do tchawicy. U dziecka szybko rozwija się zachłystowe zapalenie płuc, które pogarsza się w wyniku wyrzucania treści żołądkowej do tchawicy przez przetokę przełykowo-tchawiczą dolnego odcinka. Kilka dni po urodzeniu śmierć następuje z powodu zachłystowego zapalenia płuc. Takie dzieci można uratować jedynie poprzez pilną chirurgiczną korekcję wady.

Pomyślny wynik leczenia wrodzonej niedrożności przełyku zależy od wielu przyczyn, ale przede wszystkim od szybkiego wykrycia atrezji. Wczesne rozpoczęcie specjalnego leczenia zmniejsza możliwość aspiracji. Diagnoza postawiona w pierwszych godzinach życia dziecka (przed pierwszym karmieniem) zapobiegnie lub znacznie złagodzi przebieg zachłystowego zapalenia płuc.

Obraz kliniczny

Pierwszym najwcześniejszym i najbardziej konsekwentnym objawem sugerującym atrezję przełyku u noworodka jest duża ilość pienistej wydzieliny z ust i nosa. Podejrzenie atrezji przełyku należy nasilać, jeśli po zwykłym odsysaniu śluzu nadal szybko gromadzi się on w dużych ilościach.

Śluz czasami ma żółty kolor, co zależy od wrzucenia żółci do tchawicy przez przetokę dystalnego odcinka przełyku. U wszystkich dzieci z niedrożnością przełyku pod koniec 1. dnia po urodzeniu można wykryć dość wyraźne zaburzenia oddechowe (arytmia, duszność) i sinicę.

Osłuchiwanie w płucach jest uwarunkowane dużą ilością wilgotnych rzęsek o różnej wielkości. Kiedy górny przełyk komunikuje się z tchawicą, zaraz po urodzeniu rozpoznaje się zachłystowe zapalenie płuc. Wzdęcie brzucha wskazuje na istniejącą przetokę między dystalnym przełykiem a drogami oddechowymi.

Jeśli w szpitalu położniczym wykryto pierwsze pośrednie oznaki atrezji, diagnozę należy potwierdzić lub odrzucić, badając przełyk. W przypadku atrezji swobodnie wepchnięty cewnik jest opóźniony na poziomie górnej części worka proksymalnego odcinka przełyku (10-12 cm od krawędzi dziąseł). Jeśli przełyk nie zostanie zmieniony, cewnik z łatwością przejdzie na większą odległość.

Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach cewnik może się rozwinąć, a następnie powstaje fałszywe wrażenie o drożności przełyku. Aby wyjaśnić diagnozę, cewnik przenosi się na głębokość ponad 24 cm, a następnie jego koniec (jeśli występuje atrezja) nieuchronnie znajduje się w ustach dziecka.

Już przy pierwszym karmieniu wyraźnie ujawnia się niedrożność przełyku. Cały wypity płyn (1-2 łyki) natychmiast wylewa się z powrotem. Karmieniu towarzyszy gwałtowne naruszenie oddychania: noworodek staje się niebieski, oddychanie staje się powierzchowne, arytmiczne, zatrzymuje się. Zjawiska te występują podczas każdego karmienia.

Stopniowo narastająca sinica. Podczas słuchania płuc ujawnia się duża ilość wilgotnych rzęsek różnej wielkości, bardziej po prawej stronie. Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza.

Przy wyczerpującej kompletności i niezawodności diagnozę ustala się na podstawie badania rentgenowskiego przełyku za pomocą środka kontrastowego, które przeprowadza się tylko w szpitalu chirurgicznym. Uzyskane dane są niezbędną częścią badania przedoperacyjnego i służą jako wskazówka przy wyborze metody interwencji chirurgicznej. Badanie rentgenowskie dzieci z podejrzeniem atrezji przełyku rozpoczyna się od zwykłego prześwietlenia klatki piersiowej (bardzo ważna jest uważna ocena stanu płuc).

Następnie gumowy cewnik wprowadza się do górnego odcinka przełyku i odsysa śluz, po czym przez ten sam cewnik wstrzykuje się do przełyku za pomocą strzykawki 1 ml jodolipolu. Wprowadzenie dużej ilości jodowanego oleju może prowadzić do niepożądanego powikłania - przepełnienia ślepego górnego odcinka przełyku i aspiracji z wypełnieniem drzewa oskrzelowego środkiem kontrastowym.

Zdjęcia robione są w pozycji pionowej dziecka w dwóch projekcjach. Środek kontrastowy po badaniu rentgenowskim jest ostrożnie odsysany.

Stosowanie siarczanu baru jako środka kontrastowego do badania przełyku u noworodków z jakąkolwiek postacią atrezji jest przeciwwskazane, ponieważ jego przedostanie się do płuc, co jest możliwe podczas tego badania, powoduje niedodmowe zapalenie płuc.

W ogólnym ciężkim stanie dziecka (późne przyjęcie, wcześniactwo III-IV stopień) nie można wykonać badań z kontrastem, ale ograniczyć się do wprowadzenia do przełyku cienkiego gumowego cewnika (pod kontrolą X -ray screen), który pozwoli dość dokładnie określić obecność i poziom atrezji. Należy pamiętać, że przy szorstkim wprowadzeniu niskoelastycznego grubego cewnika można przesunąć giętki film ślepego odcinka jamy ustnej przełyku, a następnie powstaje fałszywe wrażenie o niskim położeniu niedrożności.

Charakterystycznym radiologicznym objawem atrezji przełyku w badaniu za pomocą środka kontrastowego jest umiarkowanie poszerzony i ślepo kończący się górny odcinek przełyku. Poziom atrezji jest dokładniej określany na radiogramach bocznych.

Obecność powietrza w przewodzie pokarmowym wskazuje na zespolenie dolnego przełyku z drogami oddechowymi.

Widoczny górny kątnica i brak gazu w przewodzie pokarmowym sugerują atrezję bez przetoki między dystalnym przełykiem a tchawicą. Jednak to odkrycie radiologiczne nie zawsze całkowicie wyklucza przetokę między dystalnym przełykiem a drogami oddechowymi.

Wąskie światło przetoki jest zatkane śluzową zatyczką, która stanowi przeszkodę w przechodzeniu powietrza do żołądka.

Obecność przetoki między górnym segmentem przełyku a tchawicą można wykryć radiograficznie, wrzucając przez przetokę do dróg oddechowych środek kontrastowy. Badanie to nie zawsze pomaga w wykryciu przetoki, która w takich przypadkach znajduje się tylko podczas operacji.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić stany asfiksyjne noworodka spowodowane urazem porodowym i zachłystowym zapaleniem płuc, a także izolowaną przetokę tchawiczo-przełykową i „uduszenie asfiksyjne” przepukliny przeponowej. W takich przypadkach zarośnięcie przełyku wyklucza się za pomocą sondowania.

Leczenie

Powodzenie interwencji chirurgicznej zależy od wczesnej diagnozy wady, a co za tym idzie terminowego rozpoczęcia przygotowania przedoperacyjnego, racjonalnego wyboru metody operacji i prawidłowego leczenia pooperacyjnego.

Wiele połączonych wad ma istotny wpływ na rokowanie.

Leczenie wcześniaków jest niezwykle trudne, noworodki z tej grupy mają szybko rozwijające się zapalenie płuc, zmniejszoną odporność i swoistą reakcję na interwencję chirurgiczną.

Przygotowanie przedoperacyjne. Przygotowanie do operacji rozpoczyna się od momentu postawienia diagnozy w szpitalu położniczym. Dziecko otrzymuje stale nawilżony tlen, antybiotyki i witaminę K.

Wydzielany w dużych ilościach śluz jest ostrożnie odsysany przez miękki gumowy cewnik wprowadzany do nosogardzieli przynajmniej co 10-15 minut. Karmienie doustnie jest absolutnie przeciwwskazane.

Transport pacjenta do oddziału chirurgicznego odbywa się zgodnie z zasadami przewidzianymi dla noworodków z obowiązkowym ciągłym dostarczaniem tlenu do dziecka i okresowym odsysaniem śluzu z nosogardzieli.

Dalsze przygotowania do operacji trwają na oddziale chirurgicznym, dążąc głównie do wyeliminowania zjawisk zapalenia płuc. Czas trwania przygotowania zależy od wieku i ogólnego stanu dziecka, a także charakteru zmian patologicznych w płucach.

Dzieci przyjmowane w ciągu pierwszych 12 godzin po porodzie nie wymagają długotrwałego przygotowania przedoperacyjnego (wystarczy 1,5-2 godziny), w tym czasie noworodka umieszcza się w ogrzewanym inkubatorze, stale podaje nawilżony tlen, odsysa śluz jamy ustnej i nosogardzieli co 10-15 minut. Podawane są antybiotyki, leki nasercowe i witamina K.

Dzieci przyjmowane później po urodzeniu z objawami zachłystowego zapalenia płuc są przygotowywane do operacji 6-24 godziny po urodzeniu.

Dziecko umieszczane jest w pozycji podwyższonej w ogrzewanym inkubatorze ze stałym dopływem nawilżonego tlenu. Co 10-15 minut śluz jest odsysany z jamy ustnej i nosogardzieli (dziecko potrzebuje indywidualnego stanowiska pielęgnacyjnego). Przy preparacji długoterminowej co 6-8 godzin śluz jest odsysany z tchawicy i oskrzeli przez bronchoskop oddechowy lub metodą bezpośredniej laryngoskopii.

Wprowadź antybiotyki, środki nasercowe, przepisz aerozol z roztworami alkalicznymi i antybiotykami. Późne przyjęcie wskazuje na żywienie pozajelitowe.

Przygotowanie przedoperacyjne zostaje zatrzymane z zauważalną poprawą ogólnego stanu dziecka i zmniejszeniem klinicznych objawów zapalenia płuc.

Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin preparat przedoperacyjny nie przyniesie zauważalnego sukcesu, należy podejrzewać obecność przetoki między górnym segmentem a tchawicą, w której nieuchronnie przedostaje się śluz do dróg oddechowych.

Kontynuacja przygotowania przedoperacyjnego w takich przypadkach będzie bezużyteczna, konieczne jest przystąpienie do interwencji chirurgicznej.

Operację atrezji przełyku przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym. Operacją z wyboru powinno być utworzenie zespolenia bezpośredniego. To ostatnie jest jednak możliwe tylko w przypadkach, gdy rozstęp między odcinkami przełyku nie przekracza 1,5 cm (jeśli górny odcinek jest położony wysoko, zespolenie można wykonać jedynie za pomocą specjalnego zszywacza).

Nałożenie zespolenia z wysokim napięciem tkanek segmentów przełyku nie usprawiedliwia się trudnościami technicznymi i możliwą erupcją szwów w okresie pooperacyjnym.

U noworodków ważących mniej niż 1500 g wykonuje się wieloetapowe, "nietypowe" operacje: opóźnione zespolenie ze wstępnym podwiązaniem przetoki przełykowo-tchawiczej.

Na podstawie danych klinicznych i radiologicznych prawie niemożliwe jest ustalenie prawdziwej odległości między segmentami. Wreszcie problem ten rozwiązuje się dopiero podczas operacji.

Jeśli podczas torakotomii zostanie wykryta znaczna diastaza (ponad 1,5 cm) między segmentami lub cienki dolny segment (do 0,5 cm), wówczas wykonywana jest pierwsza część operacji dwuetapowej - przetoka przełykowo-tchawicza dolnego segment jest eliminowany, a górny koniec przełyku jest doprowadzany do szyi.

Środki te zapobiegają rozwojowi zachłystowego zapalenia płuc, ratując w ten sposób życie pacjenta. Utworzona dolna część przełyku służy do karmienia dziecka aż do drugiego etapu operacji - wytworzenia sztucznego przełyku z okrężnicy.

Operacja tworzenia zespolenia przełyku

Technika dostępu pozaopłucnowego. Pozycja dziecka po lewej stronie. Prawa ręka jest unieruchomiona w pozycji podniesionej i wysuniętej do przodu. Pod klatką piersiową umieszcza się pieluchę zwiniętą w formie wałka. Cięcie wykonuje się od linii brodawki sutkowej do kąta łopatki wzdłuż żebra V.

Krwawiące naczynia należy starannie podwiązać. Mięśnie dokładnie wycina się w czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Opłucną powoli odkleja się (najpierw palcem, potem wilgotnym małym tufem) wzdłuż nacięcia w górę i w dół 3-4 żeber. Za pomocą specjalnego małego retraktora śrubowego, którego haczyki owinięte są wilgotną gazą, krawędzie rany jamy klatki piersiowej rozkładają się, po czym płuco pokryte opłucną cofa się do przodu za pomocą szpatułki Buyalsky'ego (również owiniętej gazą) . Opłucną śródpiersia oddziela się powyżej przełyku aż do kopuły i w dół do przepony.

Zmierz rzeczywistą długość diastazy między segmentami. Jeśli związek anatomiczny pozwala na stworzenie bezpośredniego zespolenia, przejdź do mobilizacji segmentów przełyku.

Technika mobilizacji segmentów przełyku. Znajdź dolny odcinek przełyku. Punktem odniesienia jest typowa lokalizacja nerwu błędnego. Ten ostatni jest usuwany do środka, przełyk jest stosunkowo łatwo izolowany od otaczających tkanek i przyjmowany na uchwyt (gumowy pasek).

Dolny odcinek przełyku jest mobilizowany na niewielką odległość (2-2,5 cm), ponieważ jego znaczna ekspozycja może prowadzić do upośledzenia dopływu krwi. Bezpośrednio w miejscu połączenia z tchawicą przełyk podwiązuje się cienkimi podwiązkami i krzyżuje między nimi.

Kikuty traktuje się nalewką jodu. Końce nici na krótkim kikucie przełyku (w pobliżu tchawicy) są odcinane. Zwykle nie jest wymagane dodatkowe szycie przetoki tchawicy. Jedynie szerokie światło (powyżej 7 mm) jest wskazaniem do założenia jednego rzędu szwu ciągłego na kikut. Druga nić na wolnym dolnym końcu przełyku jest tymczasowo używana jako „uchwyt”. Górny odcinek przełyku znajduje się przez cewnik wprowadzony do niego przed rozpoczęciem operacji przez nos.

Na wierzch ślepego worka zakładany jest szew, który jest podciągany, złuszczając opłucną śródpiersiową, i ostrożnie izoluje w górę mokrym czubkiem. Segment ustny ma dobre ukrwienie, co pozwala na jego maksymalną mobilizację.

Ciasne zrosty z tylną ścianą tchawicy są ostrożnie rozcinane nożyczkami. Jeśli między górnym segmentem a tchawicą znajduje się przetoka, ta ostatnia jest skrzyżowana, a otwory utworzone w tchawicy i przełyku są zszywane dwurzędowym ciągłym szwem brzeżnym z atraumatycznymi igłami.

Zmobilizowane segmenty przełyku są przyciągane do siebie przez nici. Jeśli ich końce swobodnie chodzą za sobą (co jest możliwe przy diastazie do 1,5 cm, u wcześniaków - 1 cm), zaczynają tworzyć zespolenie.

Technika zespolenia. Tworzenie zespolenia to najtrudniejsza część operacji. Trudności pojawiają się nie tylko w związku z diastazą między segmentami przełyku, ale także zależą od szerokości światła odcinka dystalnego.

Im węższe jego światło, tym trudniej jest zaszyć szew, tym większe prawdopodobieństwo ich wyrzynania się i wystąpienia zwężenia miejsca zespolenia w okresie pooperacyjnym.

Ze względu na różnorodność opcji anatomicznych atrezji przełyku stosuje się różne metody tworzenia zespoleń. Igły atraumatyczne służą do szycia.

Zespolenie poprzez łączenie segmentów przełyku w sposób end-to-end. Pierwszy rząd oddzielnych szwów jedwabnych jest nakładany przez wszystkie warstwy dolnego końca przełyku i błonę śluzową górnego segmentu.

Drugi rząd szwów przechodzi przez warstwę mięśniową obu segmentów przełyku. Największa trudność tej metody polega na nałożeniu pierwszego rzędu szwów na niezwykle cienkie i delikatne tkanki, które przecinają się przy najmniejszym napięciu. Zespolenie stosuje się w przypadku małych rozstępów między segmentami przełyku a szerokim dolnym segmentem.

Aby połączyć końce przełyku, możesz użyć specjalnych szwów, takich jak owijanie. Cztery pary takich nici, nałożone symetrycznie na oba segmenty przełyku, służą najpierw jako uchwyty, za które podciąga się końce przełyku.

Po zbliżeniu się do ich brzegów łączy się odpowiednie nici.Podczas wiązania szwów krawędzie przełyku są wkręcane do wewnątrz.Zespół jest wzmocniony drugim rzędem oddzielnych szwów jedwabnych.Szwy takie umożliwiają wykonanie zespolenia z pewnym napięciem bez obawy przecięcia delikatnych tkanek narządu nićmi.

Technika zespolenia skośnego przełyku znacznie zmniejsza możliwość powstania zwężenia w miejscu zszycia.

Podwójna przełyk według G. A. Bairova jest pierwszym etapem dwuetapowej operacji i polega na usunięciu przetok przełykowo-tchawiczych, usunięciu ustnego odcinka przełyku do szyi i wytworzeniu przetoki z jego dalszego odcinka do karmienia dziecka w okresie pooperacyjnym. Mleko wchodzące przez dolny otwór przełyku nie wypływa po karmieniu, ponieważ podczas tej operacji zwieracz serca pozostaje zachowany.

Technika operacji dolnego przełyku. Po upewnieniu się, że utworzenie bezpośredniego zespolenia jest niemożliwe, przystąp do mobilizacji odcinków przełyku. Po pierwsze, górny segment jest izolowany tak długo, jak to możliwe.

W przypadku przetoki tchawicy, ta ostatnia jest krzyżowana, a powstały otwór w przełyku i tchawicy jest zszywany ciągłym szwem brzeżnym. Następnie dolny segment jest mobilizowany, zawiązywany w tchawicy i krzyżowany między dwoma podwiązkami.Na krótki kikut w tchawicy zakłada się kilka oddzielnych szwów jedwabnych.

Nerw błędny jest usuwany do wewnątrz, przełyk jest starannie izolowany od przepony. Tępym sposobem (otwarcie wprowadzonej klamry Billroth) poszerza się otwór przełykowy, podciąga się żołądek i przecina płat otrzewny wokół odcinka sercowego (należy zwrócić uwagę na bliskie położenie nerwu błędnego).

Następnie dziecko odwraca się na plecy i wykonuje się górną laparotomię z prawym nacięciem paramedian. Zmobilizowany odcinek dystalny przechodzi do jamy brzusznej przez poszerzony otwór przełykowy.

W nadbrzuszu na lewo od linii środkowej wykonuje się poprzeczne nacięcie (1 cm) przez wszystkie warstwy ściany jamy brzusznej. Zmobilizowany przełyk jest wprowadzany do uformowanego otworu w taki sposób, że unosi się ponad skórę o co najmniej 1 cm, jego ściana jest mocowana od wewnątrz kilkoma szwami do otrzewnej i przyszywana do skóry od zewnątrz.

Cienką rurkę wprowadza się do żołądka przez wycofany przełyk, który mocuje się jedwabną nicią zawiązaną wokół wystającej części przełyku. Rany brzucha i klatki piersiowej są ciasno zaszyte. Operacja kończy się usunięciem górnego odcinka przełyku.

leczenie pooperacyjne. Powodzenie operacji w dużej mierze zależy od prawidłowego przebiegu okresu pooperacyjnego. Dla dokładniejszej opieki i wnikliwej obserwacji w pierwszych dniach po zabiegu dziecko potrzebuje indywidualnego stanowiska pielęgnacyjnego i stałego nadzoru lekarskiego. Dziecko umieszcza się w ogrzewanym inkubatorze, nadając ciału uniesioną pozycję, stale podając nawilżony tlen. Kontynuuj wprowadzanie antybiotyków, witamin K, C, B, przepisuj prądy UHF na klatkę piersiową. 24 godziny po operacji wykonuje się kontrolny radiogram jamy klatki piersiowej. Wykrycie niedodmy po stronie operacji jest wskazaniem do sanacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

W pierwszych godzinach po zabiegu u dziecka może rozwinąć się niewydolność oddechowa, co wymaga pilnej intubacji i wspomaganego oddychania (po odessaniu śluzu z tchawicy).

Po kilku godzinach stan dziecka zwykle się poprawia, a rurkę można wyjąć z tchawicy. Ponowna intubacja po zespoleniu powinna być wykonywana z dużą ostrożnością i wyłącznie przez lekarza posiadającego doświadczenie w ponownej intubacji noworodków.

Błędne wprowadzenie rurki zamiast tchawicy do przełyku grozi rozerwaniem szwów zespolenia.

Oxygenobaroterapia daje pozytywny efekt. W okresie pooperacyjnym po równoczesnym przywróceniu ciągłości przełyku dzieci otrzymują 1-2 dni żywienia pozajelitowego. Bardzo ważne jest prawidłowe obliczenie ilości płynu potrzebnego do podania pozajelitowego dziecku. Jednorazowa ilość płynu w pierwszym dniu karmienia nie powinna przekraczać 5-7 ml. W kolejnych dniach stopniowo dodaje się mleko matki i glukozę (po 5-10 ml), doprowadzając do końca tygodnia po operacji dzienną objętość płynu do normy wiekowej. Karmienie przez sondę odbywa się z dzieckiem w pozycji wyprostowanej, co zapobiega cofaniu się płynu przez wadliwy funkcjonalnie zwieracz serca u noworodka. Przy nieskomplikowanym przebiegu sonda jest usuwana w 8-9 dniu.

Drogowość przełyku i stan zespolenia monitoruje się po 9-10 dniach za pomocą badania rentgenowskiego z jodolipolem. Brak cech niesprawności zespolenia pozwala na rozpoczęcie karmienia doustnego z rogu lub łyżki. Przy pierwszym karmieniu dziecko otrzymuje 10-20 ml 5% glukozy. a następnie - mleko matki w połowie dawki, jaką otrzymał noworodek karmiony przez sondę.

W kolejnych dniach ilość mleka zwiększa się codziennie o 10-15 ml na każde karmienie, stopniowo doprowadzając ją do normy dla wieku i masy ciała. Niedobór płynów jest wyrównywany pozajelitowo przez ułamkowe dzienne podawanie 10% roztworu glukozy, osocza, krwi lub albuminy. Pozwala to uniknąć zauważalnego spadku masy ciała u noworodka.

W dniach 10-14 dnia dziecko najpierw przykłada się do klatki piersiowej na 5 minut i przeprowadza się ważenie kontrolne. Karmienie dziecka z rogu. W tym okresie wymaganą ilość pokarmu oblicza się na podstawie masy ciała dziecka: powinna wahać się od 1/5 do 1/6 masy ciała noworodka.

Stopniowo zwiększaj czas przywiązania do piersi i na początku 4 tygodnia przestawiają się na 7 posiłków dziennie.

Postępowanie pooperacyjne dziecka, które przeszło pierwszą część dwuetapowej plastyki przełyku, ma pewne różnice ze względu na możliwość karmienia przez otwór przełykowy. Niewielki rozmiar żołądka noworodka, naruszenie jego funkcji motorycznej z powodu urazu podczas tworzenia przetoki, wymaga karmienia frakcyjnego ze stopniowym wzrostem ilości podawanego płynu. Od 7 dnia po operacji objętość żołądka zwiększa się tak bardzo, że przez otwór przełykowy można powoli wstrzyknąć do 40-50 ml płynu (3/4 całkowitej ilości płynu jest uzupełniane mlekiem matki i 10). roztwór glukozy). Od 10. dnia przestawiają się na 7 posiłków dziennie w normalnych dawkach.

W pierwszych dniach po zabiegu konieczna jest staranna pielęgnacja przetok na szyi i przedniej ścianie brzucha. Ta ostatnia szczególnie wymaga częstych zmian opatrunków, leczenia skóry pastami antyseptycznymi i ekspozycji na promienie ultrafioletowe. Cienki gumowy drenaż wprowadzony do żołądka nie jest usuwany przez 10-12 dni, aż do całkowitego uformowania się dolnej przetoki przełyku. Następnie sonda jest wkładana tylko w momencie karmienia.

Szwy są usuwane w 10-12 dniu po operacji. Dzieci są wypisywane ze szpitala (z przebiegiem niepowikłanym) po ustaleniu stabilnego przyrostu masy ciała (tydzień 5-6). Jeśli noworodek przeszedł podwójną przełyk, matkę dziecka należy nauczyć właściwej pielęgnacji przetoki i technik karmienia.

Dalsze monitorowanie dziecka prowadzone jest w trybie ambulatoryjnym przez chirurga wraz z pediatrą. Badania profilaktyczne należy przeprowadzać co miesiąc przed wysłaniem dziecka do drugiego etapu operacji - stworzenia sztucznego przełyku.

Powikłania chirurgiczne w okresie pooperacyjnym występują głównie u noworodków, które przeszły jednoczesną operację plastyczną przełyku.

Za najcięższe powikłanie należy uznać uszkodzenie szwów zespolenia, które według piśmiennictwa obserwuje się u 10–20% operowanych pacjentów. Powstałe zapalenie śródpiersia i zapalenie opłucnej są zwykle śmiertelne, pomimo powstania gastrostomii, drenażu śródpiersia i jamy opłucnej.

Przy wczesnym rozpoznaniu rozbieżności szwów zespolenia konieczna jest pilna retorakotomia i wykonanie podwójnego przełyku.

W niektórych przypadkach po utworzeniu zespolenia bezpośredniego dochodzi do rekanalizacji przetoki tchawiczo-przełykowej, która objawia się ostrymi napadami kaszlu przy każdej próbie karmienia przez usta. Powikłanie rozpoznaje się podczas badania przełyku za pomocą środka kontrastowego (jodolipol wpada do tchawicy), a ostateczną diagnozę uzyskuje się za pomocą podanetycznej tracheobronchoskopii. Leczenie odbywa się poprzez wytworzenie gastrostomii i drenaż śródpiersia (ze wzrostem zjawiska zapalenia śródpiersia).Po ustąpieniu zmian zapalnych i ostatecznym utworzeniu przetoki wskazana jest druga operacja.Czasami rekanalizację łączy się ze zwężeniem w obszarze zespolenia.

Po równoczesnym utworzeniu zespolenia przełyku wszystkie dzieci podlegają obserwacji ambulatoryjnej przez co najmniej 2 lata, ponieważ w tym okresie mogą wystąpić późne powikłania.

U niektórych dzieci 1-2 miesiące po operacji pojawia się szorstki kaszel, który wiąże się z powstawaniem zrostów i blizn w okolicy zespolenia i tchawicy. Przeprowadzenie zabiegów fizjoterapeutycznych pomaga pozbyć się tego późnego powikłania, które zwykle eliminowane jest w wieku 5-6 miesięcy.

W okresie do 1-2 lat po zabiegu może wystąpić izolowane zwężenie przełyku w okolicy zespolenia. Leczenie tego powikłania zwykle nie powoduje trudności: kilka sesji bougienage (pod kontrolą esophagoskopii) prowadzi do wyzdrowienia.

W rzadkich przypadkach środki zachowawcze kończą się niepowodzeniem, co jest wskazaniem do powtórnej torakotomii i chirurgii plastycznej zwężonego przełyku.

WYKŁAD nr 5. Przetoki przełykowo-tchawicze. Uszkodzenie przełyku. Perforacja przełyku

1. Przetoki przełykowo-tchawicze

Rzadko występuje wrodzone zespolenie przełyku i tchawicy bez innych anomalii tych narządów.

Istnieją trzy główne warianty wady, wśród których występuje głównie krótki i szeroki przebieg przetokowy. Przetoka zwykle znajduje się wysoko, na poziomie pierwszego kręgu piersiowego.

Obecność przetoki między przełykiem a tchawicą prowadzi do szybkiego rozwoju zapalenia płuc na skutek aspiracji połkniętego przez dziecko płynu. Nierozpoznana i nieleczona przetoka zwykle powoduje śmierć dziecka. Tylko wąskie zespolenie czasami przebiega z łagodnymi objawami iw takich przypadkach pacjenci mogą żyć długo.

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne przetoki przełykowo-tchawiczej pojawiają się w większości przypadków po pierwszym karmieniu dziecka, ale ich nasilenie zależy od wariantu wady rozwojowej.

Wąski i długi odcinek przetokowy z reguły nie jest wykrywany w okresie noworodkowym.

Te dzieci czasami mają silne napady kaszlu podczas karmienia. Rodzice nie przywiązują do nich wagi, ponieważ karmienie dziecka w określonej pozycji ratuje go przed napadami. Dziecko często cierpi na zapalenie płuc.

W przypadku szerokiej i krótkiej przetoki karmieniu noworodka prawie zawsze towarzyszy napad kaszlu, sinica i pienista wydzielina z ust. U tych dzieci szybko rozwija się zachłystowe zapalenie płuc.

Po jedzeniu wzrasta liczba mokrych, grubych rzęsek w płucach. Karmienie dziecka w pozycji pionowej zmniejsza możliwość spływania mleka przez przewód przetokowy do tchawicy, rzadziej występuje kaszel, bez towarzyszącej mu sinicy.

Przy pierwszym karmieniu pojawia się duża przetoka, w której oba narządy w pewnej odległości są reprezentowane jak przez jedną wspólną rurkę.

Każdy łyk płynu wywołuje napad kaszlu. Niewydolność oddechowa jest przedłużona, czemu towarzyszy ciężka sinica.

Stan ogólny stopniowo się pogarsza z powodu ciężkiego zapalenia płuc i rozległej niedodmy płuc.

Badanie rentgenowskie ma pewne znaczenie w diagnostyce przetoki przełykowo-tchawiczej. Zdjęcia ankietowe ujawniają charakter zmian patologicznych w płucach.

Jeśli zachłystowe zapalenie płuc jest klinicznie i radiograficznie określone, specjalne badania są odkładane do czasu ustąpienia procesu w płucach (leczenie zapalenia płuc jest częścią przygotowania przedoperacyjnego).

U starszych dzieci przetokę można wykryć radiologicznie podczas badania przełyku płynnym środkiem kontrastowym.

Dziecko umieszcza się pod ekranem na stole RTG w pozycji poziomej.

Środek kontrastowy podawany jest łyżką lub wstrzykiwany przez cewnik umieszczony w początkowej części przełyku. Powszechnie przyjmuje się, że częściowe lub całkowite wypełnienie drzewa oskrzelowego środkiem kontrastowym wskazuje na obecność zespolenia, którego zwykle nie stwierdza się na zdjęciu rentgenowskim, ponieważ jodolipol nie może pozostawać w szerokim i krótkim przebiegu przetokowym.

Uważnie obserwując przez ekran przejście środka kontrastowego przez przełyk, czasami można uchwycić moment jego przejścia przez przetokę do tchawicy.

Kliniczne i radiologiczne dane o obecności przetoki przełykowo-tchawiczej można potwierdzić za pomocą przełyku.Po założeniu przełyku i zbadaniu przełyku, przetoka staje się zauważalna przez pojawiające się z niej małe pęcherzyki powietrza w miarę oddychania. Wąska przetoka zwykle nie jest widoczna podczas przełyku, jest zamaskowana fałdami błony śluzowej.

Wyraźny przebieg przetoki określa się jedynie za pomocą tracheobronchoskopii, którą wykonuje się w znieczuleniu u wszystkich dzieci z podejrzeniem przetoki przełykowo-tchawiczej.

Po wprowadzeniu bronchoskopu na głębokość 8-12 cm, zwykle 1-2 cm powyżej rozwidlenia tchawicy, na jego tylnej prawej powierzchni widoczny jest ubytek szczelinowaty (przetoka) zlokalizowany wzdłuż pierścienia chrzęstnego.

Identyfikację przetoki ułatwia wprowadzenie do przełyku 1% roztworu błękitu metylenowego, który wnikając do tchawicy przez przetokę, podkreśla jej kontury.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest trudna u dzieci w okresie noworodkowym, gdy konieczne jest wykluczenie przetoki przełykowo-tchawiczej, jeśli dziecko ma uraz porodowy, któremu towarzyszy naruszenie aktu połykania lub niedowład podniebienia miękkiego.

Podczas karmienia takie noworodki okresowo doświadczają napadów kaszlu, zaburzeń rytmu oddechowego i nasila się zapalenie płuc.

Badanie rentgenowskie przełyku jodolipolem w tych przypadkach nie wyjaśnia diagnozy, ponieważ w obu chorobach może wystąpić wrzucanie (aspiracja) środka kontrastowego do dróg oddechowych (bronchografia). W diagnostyce różnicowej dziecko zaczyna karmić tylko przez sondę włożoną do żołądka. Po ustąpieniu zachłystowego zapalenia płuc wykonuje się tracheobronchoskopię, która pozwala na postawienie lub anulowanie diagnozy przetoki przełykowo-tchawiczej.

Leczenie

Wyeliminowanie wrodzonej przetoki przełykowo-tchawiczej jest możliwe tylko chirurgicznie. Interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana po ustaleniu diagnozy.

Przygotowanie przedoperacyjne. Przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się natychmiast po wykryciu klinicznych objawów przetoki przełykowo-tchawiczej.

Dziecko jest całkowicie wykluczone z karmienia przez usta - cała niezbędna ilość płynu jest wstrzykiwana do żołądka przez rurkę, którą usuwa się po każdym karmieniu. Od pierwszego dnia rozpoczyna się aktywne leczenie przeciwpłucne: antybiotyki. tlenoterapia, prądy UHF na klatkę piersiową, aerozol alkaliczny z antybiotykami, okład musztardowy, dożylne podanie osocza krwi, witaminy.

Dziecko przebywa w ogrzewanym inkubatorze o dużej wilgotności. Wykonuje się kilka sesji baroterapii tlenowej. Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego jest zróżnicowany: 7-10 dni (do wyeliminowania lub zauważalnego złagodzenia zapalenia płuc).

Operację wrodzonej przetoki przełykowo-tchawiczej wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym i transfuzji krwi. Pozycja dziecka znajduje się po lewej stronie.

Technika działania. Najwygodniejszy dostęp u niemowląt to dostęp pozaopłucnowy. Na czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie (przy wysokiej przetoce zalecany dostęp przez nacięcie na szyi).

Płuco pokryte opłucną jest cofane do przodu i do wewnątrz, opłucna śródpiersiowa jest złuszczona nad przełykiem. Przełyk jest mobilizowany na 1,5-2 cm w górę iw dół od miejsca jego połączenia z tchawicą.

W obecności długiego przejścia przetokowego, ten ostatni jest izolowany, wiązany dwoma jedwabnymi podwiązkami, skrzyżowanymi między nimi, a kikuty są traktowane roztworem jodu.

Nad skrzyżowanym kanałem przetoki za pomocą atraumatycznej igły zakłada się jeden rząd zanurzalnych szwów jedwabnych na przełyk i tchawicę.

Przy szerokiej i krótkiej przetoce przełyk jest ostrożnie odcinany nożyczkami z tchawicy, a powstałe otwory są zamykane dwurzędowym ciągłym szwem z atraumatycznymi igłami.Aby zapobiec pooperacyjnemu zwężeniu przełyku, ten ostatni jest zszywany w kierunek poprzeczny (nad cewnikiem wprowadzonym przed operacją).

Najtrudniejsza do usunięcia jest duża przetoka przełykowo-tchawicza, w której oba narządy mają wspólne ściany na pewnej długości (0,7-1 cm).

W takich przypadkach przełyk przecina się powyżej i poniżej połączenia z tchawicą. Otwory uformowane na tchawicy zszywa się dwoma rzędami szwów, a następnie przywraca się ciągłość przełyku tworząc zespolenie end-to-end.

Do żołądka wprowadza się cienką rurkę polietylenową, aby nakarmić dziecko. Przy dostępie pozaopłucnowym do przestrzeni śródpiersia cienką (3-4 mm) rurkę polietylenową wprowadza się do obszaru szwu przełykowego (poprzez oddzielne nakłucie w szóstej przestrzeni międzyżebrowej) na 2-3 dni. Jama klatki piersiowej jest szczelnie zamknięta.

W przypadku dostępu przezopłucnowego opłucna śródpiersiowa jest zaszyta. Powietrze pozostałe po zszyciu ściany klatki piersiowej w jamie opłucnej (wykryte na kontrolnych radiogramach) jest odsysane strzykawką podczas nakłucia.

leczenie pooperacyjne. W okresie pooperacyjnym dziecko nadal otrzymuje aktywną terapię przeciwpneumoniczną, ponieważ zwykle operacja powoduje zaostrzenie procesu w płucach.

Pacjentowi tworzy się podwyższoną pozycję, przepisuje się aerozol, stale podaje nawilżony tlen, podaje się antybiotyki, środki nasercowe.

Pierwszego dnia po operacji na lewą klatkę piersiową nakłada się plastry gorczycy, a od następnego dnia pole elektryczne UHF przypisuje się do obszaru płuc. Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się bronchoskopię i odsysanie śluzu.

Pierwszego dnia dziecko potrzebuje żywienia pozajelitowego, następnie karmienie odbywa się w dawkach ułamkowych co 3 godziny przez cienką rurkę pozostawioną podczas operacji. Ilość płynu obliczana jest w zależności od wieku i masy ciała dziecka.

W ciągu 2-3 dni przez sondę wstrzykuje się 1/3 objętości płynu, reszta to kroplówka dożylna. Sonda jest usuwana w dniach 5-6 (przy tworzeniu zespolenia koniec do końca, karmienie przez sondę trwa 9-10 dni). Do 6-8 dnia dziecko powinno otrzymać zwykłą normę wiekową mleka matki. Starszym dzieciom przepisuje się pokarm płynny od 7-8 dnia po operacji.

Pacjent zostaje wypisany do domu w 20-25 dniu, kiedy objawy zapalenia płuc zostaną wyeliminowane (u niemowląt dodatkowo należy ustalić stabilny przyrost masy ciała).

Przed wypisem wykonuje się kontrolne badanie RTG przełyku z masą kontrastową. W przypadku wykrycia zwężenia w obszarze dawnej przetoki należy przeprowadzić kurs bougienage, który rozpoczyna się nie wcześniej niż miesiąc po operacji.

2. Uszkodzenie przełyku. Oparzenia chemiczne

U dzieci uszkodzenia przełyku są stosunkowo rzadkie, powstają głównie w wyniku oparzeń chemicznych lub perforacji ściany narządu (ciała obce, narzędzia).

Nasilenie oparzenia przełyku i stopień jego zmian patologicznych zależą od ilości i charakteru połkniętej przez dziecko substancji chemicznej.

Pod wpływem kwasów głębokość uszkodzenia ściany przełyku jest mniejsza niż w przypadku ekspozycji na zasady. Wynika to z faktu, że kwasy, neutralizując zasady tkanek, koagulują białko komórek i jednocześnie odbierają im wodę.

W rezultacie powstaje suchy parch, który zapobiega wnikaniu kwasów w głąb. Wpływowi zasad na tkanki towarzyszy martwica kolikwatu. Brak strupa prowadzi do głębokiej penetracji substancji żrącej do tkanek i ich uszkodzenia. Istnieją trzy stopnie oparzeń przełyku: łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Łagodny stopień charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej, takim jak złuszczające zapalenie przełyku. W tym przypadku odnotowuje się przekrwienie, obrzęk i obszary powierzchownej martwicy. Proces zapalny ustępuje, a nabłonek następuje w ciągu 7-10 dni. Powstałe powierzchowne blizny są elastyczne, nie zwężają światła przełyku i nie wpływają na jego funkcję.

Przy średnim stopniu zmiany są głębsze. Martwica obejmuje wszystkie warstwy narządu. Po 3-6 tygodniach (po odrzuceniu tkanki martwiczej) powierzchnia rany pokrywa się ziarninami, a następnie bliznami. Głębokość i częstość występowania zmian bliznowych zależy od ciężkości uszkodzenia ściany przełyku.

Stopień ciężki charakteryzuje się głębokim i rozległym uszkodzeniem przełyku z martwicą wszystkich warstw jego ściany. Oparzeniu towarzyszy zapalenie śródpiersia.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny oparzenia przełyku zależy od rodzaju substancji, która spowodowała oparzenie i stopnia uszkodzenia przełyku. Od pierwszych godzin po oparzeniu stan dzieci jest ciężki ze względu na rozwijające się zjawiska szoku, obrzęk krtani i płuc, a także zatrucie i ekssykozę.

W wyniku szybko narastającego stanu zapalnego obserwuje się obfite ślinienie, często powtarzające się i bolesne wymioty. Od momentu kontaktu z substancją żrącą pojawia się piekący ból w jamie ustnej, w gardle, za mostkiem oraz w nadbrzuszu. Nasila się wraz z ruchami połykania, kaszlu i wymiotów, więc wszystkie dzieci uparcie odmawiają jedzenia i picia.

Procesowi zapalnemu towarzyszy wzrost temperatury do dużej liczby. Dysfagię można wytłumaczyć zarówno bólem, jak i obrzękiem błony śluzowej przełyku.

W klinicznym przebiegu choroby wyróżnia się trzy okresy. Pierwszy okres charakteryzuje się ostrym stanem zapalnym błony śluzowej jamy ustnej, gardła i przełyku, aw kolejnych godzinach nasilają się obrzęki i bóle, dziecko odmawia jedzenia, występuje wysoka gorączka.

Ten stan często utrzymuje się do 10 dni, a następnie poprawia się, ból znika, zmniejsza się obrzęk, normalizuje się temperatura, przywraca drożność przełyku - dzieci zaczynają jeść dowolne jedzenie. Ostry etap stopniowo przechodzi w okres bezobjawowy. Pozorne samopoczucie utrzymuje się czasem do 4 tygodni.

3-6 tygodni po oparzeniu rozpoczyna się okres bliznowacenia. Stopniowo nasilają się zjawiska niedrożności przełyku. U dzieci pojawiają się wymioty, dołączają się bóle zamostkowe.

Badanie rentgenowskie ze środkiem kontrastowym w okresie bliznowacenia ujawnia charakter, stopień i zakres procesu patologicznego.

Leczenie

Dziecko, które doznało oparzenia chemicznego przełyku, wymaga hospitalizacji w nagłych wypadkach. W ostrym stadium choroby podejmuje się działania mające na celu usunięcie stanu szoku i energiczną terapię odtruwającą, której celem jest zapobieganie lub zmniejszenie miejscowych i ogólnych skutków trucizny.W tym celu poszkodowanemu podaje się środki przeciwbólowe i kardiologiczne, żołądek jest myty przez sondę. W zależności od charakteru substancji żrącej mycie odbywa się 0,1% roztworem kwasu solnego (z oparzeniem alkalicznym) lub 2-3% roztworem sody wodorowęglanowej (z oparzeniem kwasem) w objętości 2 -3 litry. Z reguły nie ma żadnych komplikacji związanych z wprowadzeniem zgłębnika żołądkowego.

Kompleks środków przeciwwstrząsowych, oprócz wprowadzenia leków nasercowych i oinoponu, obejmuje dożylne wlewy osocza, roztwór glukozy, wagosympatyczną blokadę nowokainy szyjnej.

Aby zapobiec powikłaniom płucnym, wskazane jest stałe dostarczanie pacjentowi nawilżonego tlenu oraz podwyższona pozycja.

Możliwość nawarstwienia wtórnej infekcji dyktuje wczesne zastosowanie antybiotykoterapii (antybiotyki o szerokim spektrum).

Płukanie żołądka stosuje się nie tylko w nagłych wypadkach, ale także 12-24 godziny po oparzeniu. To usuwa pozostałe chemikalia w żołądku.

Ważnym czynnikiem terapeutycznym jest stosowanie hormonów terapii witaminowej i wyznaczenie zrównoważonej diety. W ciężkich przypadkach, gdy dzieci odmawiają picia i picia, preparaty białkowe i płyny podaje się dożylnie przez 2-4 dni w celu złagodzenia zatrucia i w celu żywienia pozajelitowego.W celu poprawy ogólnego stanu pacjentowi przepisuje się żywienie doustne z wysoką zawartością kaloryczne, schłodzone jedzenie, najpierw płyn (rosół, mleko), a następnie dobrze rozdrobnione (zupy warzywne, twarożek, płatki zbożowe).

Od pierwszych dni po urazie dzieci powinny dostawać do ust jedną łyżkę deserową oleju roślinnego lub wazelinowego, działa on zmiękczająco i poprawia przechodzenie guzka przez przełyk.

Do niedawna bougienage był uważany za główną metodę leczenia oparzeń przełyku. Rozróżnij wczesne lub zapobiegawcze, bougienage i późniejsze, terapeutyczne - z bliznowatym zwężeniem przełyku. Taktykę leczenia określa stopień oparzenia jamy ustnej, gardła i przełyku. Aby zidentyfikować i ocenić charakter zmiany i jej występowanie, wykonuje się diagnostyczną esophagoskopię.

Wczesny wyrostek zapobiega powstawaniu bliznowatego zwężenia przełyku. Bougienage rozpoczyna się od 5-8 dnia po oparzeniu.

Używane są tylko specjalne miękkie wózki. W tym czasie ustępują ostre zmiany zapalne w ścianie przełyku, pojawiają się ziarniniaki, poprawia się ogólny stan dziecka, a temperatura powraca do normy.

Bougienage przeprowadza się bez znieczulenia trzy razy w tygodniu przez 1,5-2 miesiące. W tym okresie dziecko przebywa w szpitalu.

Następnie zostaje wypisany na leczenie ambulatoryjne, przepisując bougienage raz w tygodniu przez 2-3 miesiące, aw ciągu następnych sześciu miesięcy - 1-2 razy w miesiącu.

W rzadkich przypadkach, przy ciężkich i rozległych oparzeniach, którym towarzyszy zapalenie śródpiersia, dziecko nie może jeść. Aby zapobiec wyczerpaniu, uciekają się do stworzenia gastrostomii, która jest również niezbędna dla pełnej reszty narządu.

Wpływa to korzystnie na przebieg stanu zapalnego i sprzyja regeneracji. Dopiero po wyprowadzeniu dziecka z poważnego stanu decydują o sposobie dalszego leczenia.

Zwykle od 5-7 tygodnia rozpoczynają się próby bezpośredniego bougienage za pomocą przełyku. Obecność gastrostomii pozwala na zastosowanie „bougienage przez nitkę”.

Dzięki terminowemu i prawidłowemu leczeniu oparzeń chemicznych przełyku u dzieci dobre wyniki długoterminowe uzyskuje się w prawie 90% przypadków. Bliźniacza niedrożność przełyku, która wystąpiła po oparzeniu, jest wskazaniem do operacji plastycznej przełyku z przeszczepem jelitowym.

3. Perforacja przełyku

Perforacja przełyku u dzieci występuje głównie podczas bugienage z powodu zwężenia blizny, uszkodzenia ostrym ciałem obcym lub podczas badania instrumentalnego. Do 80% tych powikłań występuje w placówkach medycznych. co stwarza dogodne warunki do ich wczesnego uznania i udzielenia niezbędnej pomocy medycznej. Jednak ze względu na fakt, że uszkodzenie przełyku występuje częściej u dzieci w pierwszych latach życia, terminowa diagnoza powikłań może być niezwykle trudna.

Zwykle lekarz prowadzący myśli, że perforacja przełyku powstaje w związku z rozwojem objawów zapalenia śródpiersia. Większość chirurgów tłumaczy niezwykle ciężki przebieg i rokowanie tego powikłania u dzieci anatomicznymi cechami budowy śródpiersia.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ostrego ropnego zapalenia śródpiersia u dzieci, zwłaszcza małych dzieci, jest zmienny i w dużej mierze zależy od charakteru uszkodzenia przełyku.

Wraz z powolnym powstawaniem perforacji, obserwowanym w związku z odleżynami ściany przełyku przez ciało obce (moneta, kość), w proces stopniowo włączają się otaczające tkanki, które reagują demarkacją zapalną.

Prowadzi to do pewnego rozgraniczenia procesu i niezwykle trudno jest uchwycić moment uszkodzenia przełyku. Powikłanie w takich przypadkach rozpoznaje się na podstawie szybko rozwijających się objawów ogólnych, danych fizycznych i radiologicznych.

Jednym z pierwszych objawów ostrego ropnego zapalenia śródpiersia jest ból w klatce piersiowej. Lokalizacja jest trudna i tylko u starszych dzieci można wyjaśnić, że jest zamostkowa i nasila się podczas połykania.

Opór dziecka przed badaniem zwykle wyklucza możliwość wykorzystania do diagnozy objawów „bólowych” – pojawienia się bólu przy odchyleniu głowy do tyłu lub biernym przemieszczeniu tchawicy.

Dziecko staje się nieaktywne, każda zmiana pozycji w łóżku budzi niepokój z powodu narastającego bólu. Ogólny stan pacjenta szybko się pogarsza. Pojawia się duszność. Chorobie często towarzyszy uporczywy kaszel Temperatura ciała wzrasta do 39-40 °C.

Badanie fizykalne ujawnia wilgotne rzęski, w niektórych przypadkach skrócenie dźwięku perkusyjnego w przestrzeni międzyłopatkowej.

Podczas badania krwi następuje gwałtowny wzrost liczby leukocytów, neutrofili z przesunięciem w lewo.

Metoda badań rentgenowskich z reguły potwierdza wstępną diagnozę. Poszerzenie cienia śródpiersia, obecność rozedmy i badanie środkiem kontrastowym pozwalają zwykle określić stopień uszkodzenia przełyku.

Esofagoskopia w ostrym ropnym zapaleniu śródpiersia u dzieci zwykle nie jest wykonywana, ponieważ dodatkowy uraz narządu może pogorszyć już poważny stan pacjenta.

Łatwiej rozpoznaje się zapalenie śródpiersia występujące u dzieci z perforacją przełyku przez ostre ciała obce.

Sam fakt obecności ostrego ciała w przełyku pozwala nam myśleć o uszkodzeniu ściany narządu. Jeśli instrumentalne usunięcie ciała obcego okazało się niemożliwe, a pacjent doświadczył gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego, pojawił się ból w klatce piersiowej, wzrosła temperatura ciała, nie ma co wątpić w diagnozę.

W rozpoznaniu zapalenia śródpiersia pomagają dane rentgenowskie (stacjonarne położenie ciała obcego, rozszerzenie cienia śródpiersia, a czasem obecność w nim gazu). W takich przypadkach wskazane jest natychmiastowe chirurgiczne usunięcie ciała obcego.

Perforacja przełyku za pomocą narzędzi zwykle występuje podczas bugienage w celu zwężenia blizn lub podczas przełyku. Diagnoza zwykle nie jest trudna ze względu na pojawienie się ostrego bólu w momencie uszkodzenia ściany przełyku.

Perforacji towarzyszą zjawiska szoku: dziecko blednie, wypełnienie pulsu słabnie, a ciśnienie krwi zauważalnie spada. Po zdjęciu wózka i przeprowadzeniu specjalnej terapii (środki przeciwbólowe, dożylny wlew chlorku wapnia, krew, płyn przeciwwstrząsowy) stan pacjenta nieco się poprawia, ale ból w klatce piersiowej nadal niepokoi dziecko.

Ogólne objawy zapalenia śródpiersia rozwijają się szybko: temperatura wzrasta, pojawia się zapalenie płuc, duszność, zmienia się obraz krwi, a stan zdrowia gwałtownie się pogarsza.

Jeśli przełyk jest uszkodzony, a stan zapalny zlokalizowany jest w dolnym śródpiersiu, odnotowuje się ból w procesie wyrostka mieczykowatego i objawy podrażnienia otrzewnej. Często występuje odma podskórna.

Badanie rentgenowskie odgrywa wiodącą rolę w diagnostyce perforacji przełyku. Bezpośrednimi objawami radiologicznymi są: obecność powietrza w tkankach miękkich śródpiersia i szyi, a także wyciek masy kontrastowej poza kontury przełyku.

Leczenie

Leczenie chirurgiczne rozpoczyna się od wytworzenia gastrostomii. Dalsza taktyka chirurgiczna zależy od charakteru uszkodzenia przełyku i stopnia zapalenia śródpiersia.

Obecność ostrego ciała obcego w przełyku, które doprowadziło do perforacji i rozwoju zapalenia śródpiersia, jest wskazaniem do pilnej śródpiersia. Operacja w takich przypadkach ma dwojaki cel - usunięcie ciała obcego i drenaż śródpiersia.Opóźnienie interwencji chirurgicznej pogarsza przebieg okresu pooperacyjnego.

Przy powolnym powstawaniu perforacji (odleżyn) związanych z długim pobytem ciała obcego w przełyku wskazany jest drenaż śródpiersia. Charakter dostępu operacyjnego zależy od poziomu zapalenia: górne odcinki są drenowane przez śródpiersie szyjne według Razumowskiego, środkowe i tylne - przez dostęp pozaopłucnowy według Nasiłowa. Niezależnie od metod drenażu podczas interwencji konieczne jest oszczędzenie zrostów powstałych w śródpiersiu, które w pewnym stopniu zapobiegają rozprzestrzenianiu się procesu ropnego.

W przypadkach, gdy powikłanie jest rozpoznawane stosunkowo późno, a u dziecka utworzył się odgraniczony ropień, konieczna i często skuteczna jest również operacja drenażu śródpiersia.

Uszkodzenie przełyku i szybkie rozprzestrzenianie się procesu ropnego w śródpiersiu zwykle prowadzą do przedostania się ropnia do jamy opłucnej. W takich przypadkach wskazana jest pilna torakotomia z drenażem opłucnej. Często mamy do czynienia z niezwykle poważnym uszkodzeniem przełyku wymagającym resekcji.

Pooperacyjne leczenie dzieci z perforacją przełyku i zapaleniem śródpiersia wymaga wytrwałości i dużej uwagi w określeniu całego zakresu działań terapeutycznych.

Po operacji dziecko umieszcza się w pozycji podwyższonej, przepisuje się stale nawilżany tlen. Środki przeciwbólowe podaje się po 4-6 h. Wlew kroplowy dożylny trwa 2-3 dni. Transfuzję preparatów krwi i białka (osocze, albuminy) wykonuje się codziennie w pierwszym tygodniu, a następnie po 1-2 dniach. Dziecku przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (według wrażliwości), zastępując je po 6-7 dniach. Tampony są dokręcane po 2-3 dniach, a następnie usuwane. Drenaż w śródpiersiu pozostawia się, aż ustanie ropne wydzielanie. Przetoka przełyku zwykle zamyka się sama. Dziecko przechodzi fizjoterapię (na przykład UHF). W przypadku połączenia ropnia śródpiersia z jamą opłucnową, która została odwodniona, w aktywnym systemie aspiracyjnym należy wytworzyć podciśnienie minimum 5-7 cm wody. Sztuka. (490-686 Pa lub 0,490-0,686 kPa). Rurka z jamy opłucnej jest usuwana po usunięciu przetoki przełyku i zapalenia opłucnej.

Dziecko karmione jest przez gastrostomię wysokokalorycznym pokarmem. Po usunięciu zapalenia śródpiersia i wygojeniu rany przełyku rozpoczyna się karmienie przez usta (jeśli nie ma zwężenia). Operacja plastyczna przełyku (przeszczepienie jelit, resekcja) jest możliwa po co najmniej 2 latach od całkowitego wyzdrowienia z zapalenia śródpiersia.

WYKŁAD nr 6. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku z nadciśnieniem wrotnym

Najcięższym i najczęstszym powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego jest krwawienie z żylaków przełyku.

Przyczyną krwawienia jest głównie wzrost ciśnienia w układzie wrotnym, czynnik trawienny, a także zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku może być pierwszą kliniczną manifestacją nadciśnienia wrotnego.

Obraz kliniczny

Pierwszymi pośrednimi oznakami rozpoczynającego się krwawienia są skargi dziecka na osłabienie, złe samopoczucie, nudności i brak apetytu.

Temperatura ciała wzrasta. Nagłe obfite krwawe wymioty wyjaśniają gwałtowne pogorszenie ogólnego stanu dziecka.

Wymioty powtarzają się po krótkim czasie. Dziecko blednie, skarży się na bóle głowy, zawroty głowy, staje się apatyczne, senne. Pojawia się smolisty, cuchnący stolec.

Ciśnienie krwi spada do 80/40-60/30 mmHg. Sztuka. Podczas badania krwi wykrywa się narastającą anemię, a objętość krwi krążącej gwałtownie spada. Po 6-12 godzinach ciężkość stanu pogarsza zatrucie w wyniku wchłaniania produktów rozpadu krwi z przewodu pokarmowego.

Diagnostyka różnicowa

Objaw krwawych wymiotów u dzieci może być spowodowany nie tylko krwawieniem z żylaków przełyku. W ustaleniu przyczyny krwawienia podstawowe znaczenie mają dane anamnestyczne.

Jeżeli dziecko zostanie ponownie przyjęte do poradni chirurgicznej z powodu krwawienia w zespole nadciśnienia wrotnego lub przeszło operację z powodu tej choroby, to rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości.

Diagnostyka różnicowa jest trudniejsza, jeśli pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego było krwawienie, ponieważ podobne objawy kliniczne występują u dzieci z krwawiącym wrzodem żołądka, z przepukliną przełykowego ujścia przepony, po ciężkich krwawieniach z nosa (u dzieci z choroba Werlhofa i niedokrwistość hipoplastyczna).

Dzieci, które krwawią z przewlekłych wrzodów żołądka, zwykle mają charakterystyczną i długotrwałą historię „wrzodów”. Obfite krwawienie jest niezwykle rzadkie.

Ostre owrzodzenie u dzieci długotrwale leczonych hormonalnie również rzadko jest powikłane krwawieniem (perforacja jest częstsza), ale przy odpowiednim wywiadzie diagnoza zwykle nie jest trudna.

U dzieci z przepukliną przełykowego otwarcia przepony przerywane krwawe wymioty nie są obfite, nie zawsze obserwuje się obecność „czarnego” stolca.

Ogólny stan dziecka pogarsza się powoli przez wiele miesięcy.

Dzieci najczęściej zgłaszają się do poradni z łagodną anemią o nieznanej etiologii. Badanie kliniczne i radiologiczne stwierdza obecność przepukliny ujścia przełyku przepony.

Przyczynę krwawych wymiotów występujących po krwawieniach z nosa wyjaśnia się wraz ze szczegółowym wywiadem i badaniem pacjenta.

Leczenie

We wszystkich przypadkach krwawienia środki terapeutyczne należy rozpocząć od złożonej terapii.

Leczenie zachowawcze w niektórych przypadkach prowadzi do zatrzymania krwawienia. Po ustaleniu diagnozy dziecku podaje się transfuzję produktów krwiopochodnych.

Ilość podanej krwi zależy od ogólnego stanu dziecka, poziomu hemoglobiny, liczby czerwonych krwinek, hematokrytu i ciśnienia krwi.

Czasami wymagane jest 200-250 ml, a w przypadku ciężkiego, nie do powstrzymania krwawienia, pierwszego dnia przetacza się 1,5-2 litry produktów krwiopochodnych.

Konieczne jest częstsze uciekanie się do bezpośrednich transfuzji, łącząc je z transfuzją konserwatywnej krwi. W celu hemostatycznym podaje się skoncentrowane osocze, vikasol, pituitrinę; wewnątrz oznacz kwas aminokapronowy, adroxon, trombinę, gąbkę hemostatyczną.

Dziecko jest całkowicie wykluczone z karmienia doustnie, zalecając pozajelitowe podawanie odpowiedniej ilości płynu i witamin (C i grupa B).

Wlew odbywa się powoli, ponieważ gwałtowne przeciążenie łożyska naczyniowego może prowadzić do ponownego krwawienia. W okolicy nadbrzusza należy umieścić okład z lodu.

Wszystkim dzieciom przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, terapię detoksykacyjną. Aby zwalczyć niedotlenienie, nawilżony tlen jest stale podawany przez cewniki donosowe.W przypadku ciężkiego nieprzerwanego krwawienia włączono terapię hormonalną (prednizon 1-5 mg na 1 kg masy ciała dziecka na dzień).

Pacjentom z wewnątrznerkową postacią nadciśnienia wrotnego w celu zapobiegania niewydolności wątroby przepisuje się 1% roztwór kwasu glutaminowego. Po udanym leczeniu zachowawczym po 4-6 godzinach stan ogólny nieco się poprawia.

Puls i ciśnienie krwi są wyrównane i stabilizują się. Dziecko staje się bardziej kontaktowe i aktywne. Wszystko to sugeruje, że krwawienie ustało, ale pomimo poprawy stanu ogólnego należy kontynuować działania terapeutyczne.

W przypadku braku powtarzających się krwawych wymiotów aparat do wlewu kroplowego usuwa się po 24-36 h. Dziecko zaczyna pić schłodzony kefir, mleko i śmietanę. Stopniowo dieta jest rozszerzana, w 3-4 dniu przepisuje się tłuczone ziemniaki, 10% kaszy manny, bulion, od 8 do 9 dnia - wspólny stół.

Transfuzje krwi przeprowadza się 2-3 razy w tygodniu, kontynuuje podawanie witamin. Przebieg antybiotyków kończy się w 10-12 dniu. Leki hormonalne są anulowane, stopniowo zmniejszając ich dawkę.

Po poprawie stanu ogólnego dziecka wykonuje się szczegółowe biochemiczne badanie krwi, splenoportografię i tonometrię w celu określenia kształtu bloku układu wrotnego w celu dobrania racjonalnej metody dalszego leczenia.

Wraz z określoną terapią zachowawczą należy podjąć próbę mechanicznego zatrzymania krwawienia. Osiąga się to poprzez wprowadzenie do przełyku sondy Blackmore, której napompowany mankiet uciska żylaki przełyku.

Podaje się środki uspokajające w celu zmniejszenia niepokoju związanego z przebywaniem sondy w przełyku. Jeśli w tym okresie podjęte środki zachowawcze nie doprowadziły do ​​zatrzymania krwawienia, należy podnieść kwestię pilnej interwencji chirurgicznej.

Wybór metody leczenia operacyjnego w wysokości krwawienia zależy przede wszystkim od stanu ogólnego chorego oraz od tego, czy dziecko było wcześniej operowane z powodu nadciśnienia wrotnego, czy też krwawienie wystąpiło jako jeden z pierwszych objawów nadciśnienia wrotnego.

U dzieci, które były wcześniej operowane z powodu nadciśnienia wrotnego (splenektomia, utworzenie zespoleń narządowych) operacja sprowadza się do bezpośredniego podwiązania żylaków przełyku lub wpustu żołądka. U pacjentów nieoperowanych wcześniej z powodu zespołu nadciśnienia wrotnego zabieg operacyjny powinien mieć na celu obniżenie ciśnienia krwi. wrota poprzez zmniejszenie dopływu krwi do żylaków przełyku.

Operacji tej nie można uznać za radykalną, a ponadto ma ona szereg wad.

W czasie szycia żylaków może wystąpić silne krwawienie, przełyk bywa powikłany zakażeniem przestrzeni śródpiersia, rozwojem ropnego zapalenia śródpiersia i zapalenia opłucnej.

W celu ograniczenia dopływu krwi do żylaków przełyku stosuje się zmodyfikowaną operację Tannera - zaszycie żył przedsercowych bez otwierania światła żołądka. To ostatnie znacznie skraca czas interwencji chirurgicznej (co jest szczególnie ważne podczas operacji w szczytowym momencie krwawienia), zmniejsza ryzyko infekcji jamy brzusznej i minimalizuje możliwość uszkodzenia szwu żołądkowego.

U dzieci, które nie były wcześniej badane w kierunku nadciśnienia wrotnego, wykonuje się chirurgiczną splenoportografię i splenometrię w celu ustalenia formy choroby i zakresu interwencji. W przypadku wykrycia bloku wewnątrzwątrobowego, oprócz zszycia sercowej części żołądka, racjonalne jest jednoczesne utworzenie organoanastomoz: przyszycie sieci do pozbawionej torebki nerki i do lewego płata wątroby po jej brzeżnej resekcji wyraźny hipersplenizm, śledziona jest usuwana. Następnie po podaniu antybiotyków jamę brzuszną zamyka się szczelnie.

Leczenie pooperacyjne jest kontynuacją działań prowadzonych przed operacją. Dziecko potrzebuje żywienia pozajelitowego przez 2-3 dni. Następnie pacjent zaczyna pić, stopniowo rozszerzając dietę (kefir, 5% kasza manna, bulion itp.). Do 8 dnia przepisywany jest zwykły stół pooperacyjny. Terapię hormonalną przerywa się w 4-5 dniu, podawanie antybiotyków kończy się w 7-10 dniu po operacji. Transfuzje krwi i osocza są przepisywane codziennie (naprzemiennie), aż do wyeliminowania anemii.

Przy gładkim okresie pooperacyjnym w dniach 14-15, dzieci zostają przeniesione do kliniki pediatrycznej w celu dalszego leczenia.

WYKŁAD nr 7. Przepuklina przeponowa. przepukliny Frenico-osierdziowe

Wrodzone przepukliny przeponowe to rodzaj wady rozwojowej przepony, w której narządy jamy brzusznej przemieszczają się do jamy klatki piersiowej przez naturalne lub patologiczne otwory w przeponie, a także przez wystawanie jej przerzedzonego obszaru.

W zależności od wielkości przepukliny, ich lokalizacji, liczby i wielkości przemieszczonych narządów dochodzi do naruszenia funkcji oddychania, trawienia i czynności sercowo-naczyniowej.

Wszystko to można skompensować i nie wykryć przez długi czas. Dekompensacja często pojawia się wkrótce po urodzeniu lub poważne komplikacje pojawiają się w starszym wieku.

W zależności od umiejscowienia ujścia przepukliny wrodzone przepukliny przeponowe dzielą się na:

1) przepuklina samej przepony (fałsz i prawda);

2) przepuklina rozworu przełykowego (zwykle prawdziwa);

3) przepukliny przedniej części przepony - przymostkowe (prawda) w okolicy trójkąta mostkowo-żebrowego (szczelina Lorrey'a) i przeponowo-osierdziowe, powstające w obecności wad przepony i osierdzia (fałsz). Aplazję (brak) kopuły przepony można uznać za rozległą fałszywą przepuklinę samej przepony, a relaksację za prawdziwe przepukliny z wystawaniem całej kopuły.

Tak zwana prawdziwa przepuklina przeponowa występuje z powodu niedorozwoju warstwy mięśniowej i ścięgnistej przepony, która cieńsza, wystaje do jamy klatki piersiowej, tworząc worek przepuklinowy.

Niedorozwojowi wszystkich warstw niedrożności klatki piersiowej towarzyszy powstawanie ubytków przelotowych o różnych kształtach i rozmiarach.

W takich przypadkach narządy jamy brzusznej swobodnie przemieszczają się do jamy klatki piersiowej i powstaje fałszywa przepuklina przeponowa, która nie ma worka przepuklinowego.

1. Przepuklina samej przepony. Skomplikowana przepuklina fałszywa przepony właściwej

Wśród wad wrodzonych przepony najczęstsze są przepukliny fałszywe przepony właściwej, nieco rzadziej przepukliny prawdziwe.

Przebieg kliniczny, rokowanie i technika interwencji chirurgicznych w tych grupach wrodzonych przepuklin przeponowych dość istotnie różnią się od siebie, chociaż czasami, gdy występują podobne powikłania, symptomatologia i taktyka chirurgiczna są takie same.

Wrodzone wady przepony, przez które narządy jamy brzusznej przechodzą do klatki piersiowej, są zwykle trzech typów: ubytek szczelinopodobny w okolicy lędźwiowo-żebrowej (szczelina Bogdalka), znaczny ubytek kopuły przepony oraz aplazja - brak jednej z kopuł przepony.

Obraz kliniczny

W przypadku ubytku szczelinowego w okolicy lędźwiowo-żebrowej (szczelina Bogdalka) dochodzi do ostrego przebiegu fałszywej przepukliny przepony właściwej, zwykle w pierwszych godzinach lub dniach po urodzeniu dziecka.

W większości przypadków przepuklina objawia się objawami narastającej asfiksji i niewydolności krążenia, które rozwijają się w wyniku wzdęcia pętli jelitowych i przemieszczenia żołądka do klatki piersiowej.

W takich przypadkach dochodzi do ucisku płuc i przemieszczenia narządów śródpiersia - stan zwany „naruszeniem asfiksji”.

U starszych dzieci możliwe jest prawdziwe naruszenie narządów jamy brzusznej przemieszczonych przez wadę przepony. Kliniczna manifestacja tych powikłań fałszywych przepuklin samej przepony ma swoje własne cechy.

„Naruszenie asfiksji” można tylko warunkowo nazwać powikłaniem wrodzonej przepukliny przeponowej. Jest to raczej powszechny objaw kliniczny fałszywej przepukliny samej przepony, jeśli przemieszczenie narządów pustych do jamy opłucnej nastąpiło przed urodzeniem dziecka.

W pierwszych godzinach życia pętle jelitowe i żołądek są wypełnione gazem, ich objętość gwałtownie wzrasta i wzrasta ucisk narządów klatki piersiowej.

Przy wąskiej, szczelinowej ubytku narządy puste nie są w stanie samodzielnie wrócić do jamy brzusznej.

Najbardziej stałą oznaką „naruszenia asfiksji” jest postępująca sinica. Dziecko staje się ospałe, płacz słaby, wymioty pojawiają się okresowo. Oddychanie jest trudne, powierzchowne i stosunkowo rzadkie (20-30 na minutę).

Zauważalny jest udział pomocniczych mięśni oddechowych, mostek i fałszywe żebra toną. Podczas wdechu obszar nadbrzusza jest schowany w kształcie lejka (więcej po lewej). Brzuch jest mały, nieco asymetryczny ze względu na wystającą wątrobę. Podczas płaczu lub próby nakarmienia dziecka wyraźnie nasila się sinica.

Zjawisko asfiksji jest nieco zmniejszone, gdy dziecko zostanie przeniesione do pozycji pionowej z lekkim nachyleniem w kierunku przepukliny.

Należy pamiętać, że sztuczne oddychanie nie jest wskazane w przypadku podejrzenia powikłania przepukliny przeponowej, ponieważ znacznie pogarsza stan dziecka: zwiększa się ssanie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, a tym samym przemieszczenie narządów śródpiersia i ucisk płuc wzrasta. Dane fizyczne bardzo pomagają w postawieniu diagnozy.

Po stronie przepukliny (zwykle po lewej stronie) oddech jest mocno osłabiony lub niesłyszalny.

U starszych dzieci wykrywane są słabe odgłosy perystaltyki jelit. Z drugiej strony oddychanie jest osłabione w mniejszym stopniu.

Dźwięki serca są wyraźnie słyszalne, z reguły wykrywa się dekstrokardię.

Przy urodzeniu dziecka tony serca słychać w zwykłym miejscu, ale stosunkowo szybko (1-2 godziny) przesuwają się w prawo poza linię środkową, a nawet linię brodawki sutkowej.

Brak kopuły przepony (aplazja) jest niezwykle rzadki, a dzieci z tą poważną wadą rodzą się martwe lub żyją nie dłużej niż 1 godzinę.

Obraz kliniczny niewiele różni się od powyższego z ostrą fałszywą przepukliną przepony. Jednak dysfunkcja układu oddechowego i krążenia narasta tak szybko, że niezwykle trudno jest w krótkim czasie postawić prawidłową diagnozę, przewieźć na oddział chirurgiczny i wykonać operację.

Badanie rentgenowskie ma kluczowe znaczenie dla wyjaśnienia diagnozy. Głównymi objawami przepukliny przeponowej są przemieszczenie granic serca (zwykle w prawo) i pojawienie się w polu płucnym jam komórkowych o nierównej wielkości, odpowiadających wypełnieniu przemieszczonych pętli jelitowych gazem.

Podczas badania dziecka w pierwszych godzinach po urodzeniu ubytki są stosunkowo małe, ich liczba stopniowo wzrasta i stają się większe.

Czasami, gdy żołądek zostaje przemieszczony do jamy klatki piersiowej, widoczna jest duża jama powietrzna, która ma kształt gruszki. W jamie brzusznej pętle jelitowe są lekko wypełnione gazem.

Badanie kontrastowe, które przeprowadza się z jodolipolem, jest wskazane tylko w przypadku wątpliwości diagnozy. W tym celu noworodkowi wstrzykuje się przez rurkę do żołądka 5-7 ml oleju jodowanego (jodolipolu), który, rozprowadzając się, dobrze obrysowuje ścianę żołądka.

Ponowne badanie po 2-3 godzinach może wykazać przejście środka kontrastowego przez jelito cienkie i jego przemieszczenie do jamy klatki piersiowej.

W niektórych przypadkach badanie rentgenowskie może zdiagnozować takie współistniejące wady rozwojowe, jak wrodzona niedrożność jelit. Jednocześnie obserwuje się ostry obrzęk poszczególnych pętli jelitowych przeniesionych do klatki piersiowej z poziomymi poziomami płynu lub wzdęcia jelita przywodziciela.

Naruszenie fałszywych przepuklin przeponowych. Ze względu na obecność „twardych” otworów przepuklinowych w przepuklinach rzekomych przeponowych częściej niż w innych przepuklinach niedrożności brzusznej możliwe jest naruszenie przemieszczonych narządów jamy brzusznej. Naruszenie narządów pustych charakteryzuje się nagłym początkiem.

Na pierwszy plan wysuwają się zjawiska ostrej niedrożności przewodu pokarmowego w połączeniu z niewydolnością oddechową.

Wczesnym znakiem, który pozwala podejrzewać naruszenie, są napady bólu skurczowego. Niemowlęta nagle zaczynają się martwić, rzucają się w łóżku, chwytają za brzuchy rękoma.

Starsze dzieci wskazują na pojawiający się ból w klatce piersiowej lub nadbrzuszu. Czas trwania i intensywność ataków może być różna, zwykle skurcze powtarzają się co 10-15 minut.

W międzyczasie pacjenci zachowują się stosunkowo spokojnie. Stan ogólny stopniowo się pogarsza. Wymioty zawsze towarzyszą naruszeniu, pojawiają się podczas ataku bólu, często powtarzającego się.

We wszystkich przypadkach obserwuje się opóźnienie krzesła i gazów. Dopiero na początku choroby czasami występuje skąpy stolec (z naruszeniem jelit górnych).

Klatka piersiowa po stronie naruszenia pozostaje w tyle w ruchu podczas oddychania; ujawniły się: duszność, sinica, przyspieszone bicie serca. Brzuch jest lekko cofnięty, lekko bolesny przy badaniu palpacyjnym w okolicy nadbrzusza.

Perkusja i osłuchiwanie zależy od przemieszczenia narządów śródpiersia po przeciwnej stronie przepukliny, osłabienia lub braku oddychania po uszkodzonej stronie. Na początku choroby w jamie klatki piersiowej często słychać dzwoniące odgłosy perystaltyki.

Naruszenie występuje częściej u dzieci z przepukliną podostrą. W związku z tym pacjent może mieć przewlekłą niewydolność płuc, zapalenie płuc. Podczas badania lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na stan płuc.

Badanie rentgenowskie

Badanie RTG ujawnia objawy typowe dla przepukliny przeponowej: przemieszczenie śródpiersia; obecność jam komórkowych z powodu pętli jelitowych przeniesionych do jamy klatki piersiowej.

Charakterystyka przeszkody spowodowanej naruszeniem. to obecność kilku dużych lub wielu poziomów poziomych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa fałszywej przepukliny przeponowej u noworodka powinna być przeprowadzona z niektórymi wrodzonymi wadami serca i urazem porodowym mózgu, w których sinica i ogólne osłabienie dziecka dają podstawy do podejrzenia „naruszenia asfiksji”.

Jednak brak charakterystycznych zmian w układzie oddechowym i dane rentgenowskie pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Napady sinicy obserwuje się również u noworodków z ostrą rozedmą płatów płuc lub torbielą płuc. Objawy kliniczne w takich przypadkach są mało pomocne w diagnostyce różnicowej.

Badanie rentgenowskie w tych chorobach, a także w przepuklinach przeponowych, wykazuje ostre przesunięcie granic serca, ale w ostrej rozedmie nie ma charakterystycznej struktury komórkowej pola płucnego po stronie zmiany, odpowiadającej gazowi bąbelki pętli jelitowych.

Torbiel płuca objawia się oddzielnymi dużymi jamami, ale w przeciwieństwie do przepukliny widoczny jest zamknięty kontur przepony, normalny pęcherz żołądkowy i zwykła liczba pętli jelitowych w jamie brzusznej. Badanie kontrastu przewodu pokarmowego pomaga postawić ostateczną diagnozę.

Różnicowanie naruszeń fałszywych przepuklin przeponowych należy przeprowadzić z zapaleniem opłucnej, które przy gronkowcowym zapaleniu płuc zaczyna się ostro, ma zmienny obraz RTG, au starszych dzieci jest wielojamowe.

Aby wyjaśnić diagnozę, wystarczy przeprowadzić kontrastowe badanie rentgenowskie. Oczywiste jest, że nakłucie diagnostyczne w przypadku podejrzenia przepukliny uduszonej jest kategorycznie przeciwwskazane.

Leczenie

Wrodzona fałszywa przepuklina przeponowa samej przepony z ostrym przebiegiem u noworodków ("uduszenie asfiksji") oraz zjawisko uduszenia u niemowląt i starszych dzieci są bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego zabiegu operacyjnego.

Niedocenianie znaczenia interwencji chirurgicznej w trybie nagłym pociąga za sobą śmierć pacjenta z objawami asfiksji (u noworodków) lub ostrą niedrożnością przewodu pokarmowego. Przygotowanie przedoperacyjne do operacji ratunkowych jest krótkoterminowe.

Noworodek umieszczany jest w ogrzewanym namiocie tlenowym (kuwezie). W niektórych przypadkach, w przypadku silnego niedotlenienia i nasilenia się skutków uduszenia, dziecko zostaje natychmiast zaintubowane i zaczyna kontrolowane oddychanie.

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia w niektórych przypadkach występują trudności w zszyciu ściany jamy brzusznej, której wymiary są niewystarczające i nie zawiera zredukowanych narządów.

U takich dzieci należy zastosować dwuetapowe zamknięcie jamy brzusznej, co zmniejsza napięcie szwów przepony i zmniejsza ciśnienie śródotrzewnowe.

2. Skomplikowana prawdziwa przepuklina przepony właściwej

Charakter przebiegu choroby zależy głównie od stopnia przemieszczenia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. W niektórych przypadkach wrota przepuklinowe są niewielkie, a worek przepuklinowy jest w znacznym stopniu rozciągnięty i wypełniony narządami przeniesionymi do jamy opłucnej.

Kompresja płuc, przemieszczenie serca i naczyń śródpiersia ze znacznym naruszeniem ich funkcji. Zaburzona może być drożność przewodu pokarmowego.

Obraz kliniczny

Ostry przebieg prawdziwej wrodzonej przepukliny samej przepony występuje w obecności całkowitego przemieszczenia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, co zwykle obserwuje się u noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia.

U starszych dzieci może dojść do naruszenia przemieszczonych narządów jamy brzusznej w przypadku stosunkowo niewielkiego ubytku przepony właściwej i znacznego worka przepuklinowego. Objawy kliniczne tych powikłań mają pewne różnice.

Ostry przebieg prawdziwych przepuklin i zwiotczenie przepony objawia się zwykle w pierwszych dniach po urodzeniu jako objaw „naruszenia asfiksji”.

Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza, nasila sinica, oddychanie staje się powierzchowne, powolne. Brzuch jest cofany, podczas oddychania obszar nadbrzusza opada. Są wymioty.

Jednak wymienione objawy są mniej wyraźne niż w przypadku fałszywych przepuklin i nie są tak stałe.

Naruszenie prawdziwych przepuklin samej przepony jest niezwykle rzadkie. Wynika to głównie z braku wyraźnie określonych („twardych”) otworów przepuklinowych lub ich znacznej średnicy.

Przy ograniczonej wadzie przepony naruszenie objawia się nagłym początkiem. Obraz kliniczny charakteryzuje się ostrymi bólami w klatce piersiowej i brzuchu, niewydolnością oddechową i niedrożnością jelit.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie pozwala wyjaśnić diagnozę. Zdjęcia przedstawiają ruch pętli jelitowych do jamy opłucnej i ostre przesunięcie śródpiersia w przeciwnym kierunku.

Charakterystycznym objawem radiologicznym istotnych przepuklin rzeczywistych samej przepony, a także jej rozluźnienia, jest wysoki stan i paradoksalny ruch niedrożności jamy brzusznej. Przy transiluminacji wieloosiowej przepona jest widoczna w postaci cienkiej regularnej łukowatej linii, poniżej której znajdują się pęcherzyki gazu żołądka i pętli jelitowych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić, podobnie jak w ostrym przebiegu fałszywej przepukliny, z niektórymi wrodzonymi wadami serca, urazem porodowym mózgu i rozedmą płata płuc.

Leczenie

W przypadku ostrego przebiegu lub naruszenia prawdziwej przepukliny samej przepony wskazana jest pilna operacja. Przygotowanie przedoperacyjne jest minimalne.

Małe dziecko po transporcie jest ogrzewane, podawane są niezbędne leki do znieczulenia oraz wstrzykiwana jest dożylna infuzja płynów.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym. Pozycja dziecka z dostępem przezklatkowym znajduje się po stronie przeciwnej do przepukliny, z laparotomią - na plecach.

Przy ciemieniowym umiejscowieniu worka przepuklinowego zwykle obserwuje się tzw. przepukliny ślizgowe. W takich przypadkach wygodniej jest rozciąć przerzedzoną strefę w sposób łukowaty nad przemieszczonymi narządami i przesunąć je tępo (wraz z częścią worka przepuklinowego) w dół.

leczenie pooperacyjne. W okresie pooperacyjnym noworodki umieszcza się w inkubatorze grzewczym i tworzy podwyższoną pozycję (po wyjściu dziecka ze znieczulenia) przepisuje się nawilżony tlen.

Pierwszego dnia, co 2 godziny, gromadzącą się zawartość odsysa się z żołądka cienką sondą. Żywienie pozajelitowe prowadzi się przez 24-48 h. Po 2-3 dniach w celu stymulacji wykonuje się transfuzje krwi w ilości 20-25 ml. Doustne karmienie rozpoczyna się zwykle 2 dnia po zabiegu: co 2 godziny 10 ml roztworu glukozy na przemian z mlekiem matki. Niedobór płynów uzupełniany jest przez dożylne podanie roztworu glukozy, a po wyjęciu kroplówki poprzez transfuzje jednoetapowe.

Jeśli nie ma wymiotów, to od 3 dnia zwiększa się ilość płynu, stopniowo doprowadzając go do normy wiekowej. W 7-8 dniu dziecko nakłada się na klatkę piersiową.

Starsze dzieci są również przenoszone do żywienia pozajelitowego pierwszego dnia, następnie przepisuje się płynny stół pooperacyjny z wystarczającą ilością białek i witamin. Zwykła dieta zaczyna się od 6-7 dnia.

Wszystkim dzieciom po operacji przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, aby zapobiec zapaleniu płuc i leki nasercowe. Fizjoterapia (prądy UHF, następnie jonoforeza KI) jest przepisywana od następnego dnia po operacji. Terapeutyczne ćwiczenia oddechowe zaczynają się od pierwszych dni, stopniowo przechodząc do bardziej aktywnych ćwiczeń.

Po operacji pierwsze badanie rentgenowskie wykonuje się na stole operacyjnym, określając jednocześnie poziom ustawienia przepony i stopień rozszerzenia płuc. Ponowne badanie w zadowalającym stanie odbywa się po 3-5 dniach.

Jeśli wcześniej wysięk w jamie opłucnej zostanie klinicznie wykryty, a stan dziecka pozostaje ciężki, badanie rentgenowskie wykonuje się 2. dnia po operacji. W niektórych przypadkach pomaga to w identyfikacji wskazań do nakłucia (obecność obfitego wysięku).

3. Przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklinę rozworu przełykowego nazywa się zwykle przemieszczeniem narządów jamy brzusznej do tylnego śródpiersia lub jamy opłucnej przez powiększony otwór przełyku. Żołądek ulega przemieszczeniu, głównie w prawo.

Obraz kliniczny

U dzieci z przepukliną przełykowego otwarcia przepony z reguły obserwuje się niedomykalność już w okresie niemowlęcym, a następnie wymioty, które są trwałe. W rezultacie powraca zachłystowe zapalenie płuc.

Charakterystyczne jest opóźnienie w rozwoju fizycznym, bladość, obserwuje się spadek hemoglobiny. Stosunkowo często u pacjentów rozwija się zespół krwotoczny: wymioty krwi, ukryta lub widoczna krew w kale.

Starsze dzieci skarżą się na dudnienie i ból w klatce piersiowej, napady kaszlu.

Ostre naruszenie przepukliny ujścia przełyku, silne skurcze w okolicy nadbrzusza. Dziecko staje się niespokojne, wymiotuje „fontanna”.

W wymiocinach, śluzie i jedzeniu, czasami poplamionym krwią, żółć z reguły nie jest widoczna. Gdy przełyk jest naruszony (załamany), po każdym łyku pokarmu pojawiają się wymioty. Diagnozę wyjaśnia badanie rentgenowskie.

Badanie rentgenowskie

Dziecko z podejrzeniem przepukliny przełyku uduszonego wykonuje się przednio-tylny i boczny obraz, na którym widać pęcherzyk gazu przemieszczonego żołądka z dużym poziomym poziomem płynu po jednej lub obu stronach linii środkowej.

W niektórych przypadkach pęcherzyk gazu nie jest określony, ponieważ przemieszczony i uduszony żołądek jest wypełniony płynem. Dla lepszej orientacji w patologii konieczne jest uzupełnienie badania o obrazy z kontrastem podawanym przez usta. Badanie przeprowadza się w zwykłej pozycji pionowej i leżąc z umiarkowaną kompresją okolicy nadbrzusza.

W przepuklinach z uniesionym przełykiem środek kontrastowy przedostaje się do żołądka powyżej miejsca uduszenia. W przepuklinach okołoprzełykowych środek kontrastowy zatrzymuje się w przełyku powyżej przepony. Rzadko obserwuje się przemieszczenie pętli jelitowych do jamy opłucnej przez pierścień przełyku.

Leczenie

W przypadku uduszonej przepukliny przełyku u dzieci przeprowadza się radykalną operację przez dostęp przezklatkowy.

4. Przepukliny przedniej części przepony. Powikłane przepukliny przeponowo-osierdziowe

Ruch narządów jamy brzusznej przez szczelinę Lorreya lub otwór Morgagniego do przestrzeni zamostkowej jest powszechnie nazywany przepukliną przedniej przepony. Występują przepukliny przymostkowe i przepuklinowo-osierdziowe.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny przepukliny przeponowo-osierdziowej objawia się ostro od pierwszych godzin lub dni życia dziecka: ciągła sinica, duszność, wymioty, niepokój.

W niektórych przypadkach przemieszczenie narządów jamy brzusznej do worka sercowego przez defekt w części ścięgnistej przepony i osierdzia zaburza czynność serca tak bardzo, że pojawia się ostra arytmia lub zatrzymuje się.

Badanie rentgenowskie

Rentgen może postawić prawidłową diagnozę.W badaniu w dwóch projekcjach występuje warstwowe kontury jelita w cieniu serca.

Leczenie

Operację przepukliny przeponowo-osierdziowej przepony wykonuje się po postawieniu diagnozy.

WYKŁAD nr 8. Przepuklina pępowiny

Przepuklina pępowiny jest ciężką chorobą wrodzoną, której śmiertelność wynosi do tej pory od 20,1% do 60%.

Obraz kliniczny

Przepuklina pępowiny ma typową zewnętrzną manifestację. Podczas pierwszego badania po urodzeniu dziecko znajduje się w środku brzucha z guzowatym występem, który nie jest pokryty skórą, wychodzący z podstawy pępowiny. Występ ma wszystkie elementy przepukliny: worek przepuklinowy składający się z rozciągniętych błon owodniowych, pierścień przepuklinowy utworzony przez krawędź ubytku skóry i rozcięgna oraz zawartość przepukliny - narządy brzuszne.

Klasyfikacja wady: małe przepukliny (do 5 cm średnicy, dla wcześniaków - 3 cm); 2 średnie przepukliny (do 8 cm średnicy, dla wcześniaków - 5 cm); duże przepukliny (powyżej 8 cm średnicy, dla wcześniaków - 5 cm).

Wszystkie przepukliny, niezależnie od ich wielkości, dzielą się na dwie grupy:

1) nieskomplikowany;

2) skomplikowane:

a) wrodzona wytrzewienie narządów jamy brzusznej;

b) ektopia serca;

c) połączone wady rozwojowe (występują u 45-50% dzieci);

d) ropne połączenie błon przepuklinowego występu.

Nieskomplikowana przepuklina pępowiny pokryta jest wilgotnymi, gładkimi, szarawymi, rozciągniętymi błonami owodniowymi. W pierwszych godzinach po urodzeniu błony są na tyle przezroczyste, że widać zawartość przepukliny: wątrobę, pętle jelitowe, żołądek i inne narządy.

Miejscami błona ulega pogrubieniu z powodu nierównomiernego rozmieszczenia galaretki Whartona, która zwykle gromadzi się w górnej części worka przepuklinowego. W miejscu wejścia naczyń pępowinowych (żyła i dwie tętnice) wyczuwa się gęstą okrągłą bruzdę.Błony owodni wnikają bezpośrednio w skórę przedniej ściany jamy brzusznej wzdłuż krawędzi „pierścienia przepuklinowego”. Linia przejściowa ma jasnoczerwony kolor (strefa pęknięcia naczyń włosowatych skóry), szerokość do 2-3 mm.

W niektórych przypadkach skóra rozprzestrzenia się na podstawie przepukliny w postaci pierścienia o wysokości do 1,5-2 cm.

Przy nieuważnym badaniu dziecka w szpitalu położniczym taki „pępowinę” można związać wraz z znajdującymi się tam pętlami jelitowymi.

Zawartość małych przepuklin to jelita. Ogólny stan takich noworodków nie cierpi. Przepukliny średniej wielkości są wypełnione znaczną liczbą pętli jelitowych i mogą zawierać część wątroby.

Dzieci najczęściej trafiają do kliniki w stanie ciężkim, z silną sinicą, zmarznięte. Noworodki z dużymi przepuklinami pępowiny z reguły nie tolerują transportu ze szpitala położniczego, a ich stan uważa się za ciężki lub bardzo ciężki.

W worku przepuklinowym oprócz jelita zawsze określa się znaczną część wątroby. Objętość przepukliny znacznie przekracza wielkość jamy brzusznej.

Powikłania przepuklin pępowiny mają szczególny obraz kliniczny, są wrodzone lub nabyte.

Najpoważniejszym powikłaniem jest pęknięcie worka przepuklinowego. Dziecko rodzi się z pętlami jelitowymi, które wypadły z jamy brzusznej.

Wśród dzieci przyjętych do poradni z tego typu powikłaniem wyróżnia się dwie główne grupy:

1) z wewnątrzmacicznym wrodzonym wytrzewieniem charakteryzującym się zmienionymi wypadniętymi pętlami jelitowymi - są pokryte włóknikową płytką nazębną, ściany są obrzęknięte, naczynia krezki są rozszerzone. Ubytek ściany brzucha, zwykle niewielki (3-5 cm), jego brzegi są sztywne, skóra częściowo przechodzi w resztki błon owodniowych pępowiny;

2) z "położniczym" wrodzonym wytrzewieniem, które powstało w związku z częściowym pęknięciem błon podczas porodu dziecka z dużą przepukliną pępowiny. Błony są zwykle uszkodzone u podstawy wypukłości przepukliny. Wypadające pętle jelitowe są dość żywotne, nie ma widocznych oznak zapalenia otrzewnej (błona surowicza jest błyszcząca, czysta, naloty włóknikowe nie są określone). Dzieci z wrodzonym wytrzewieniem zwykle trafiają do kliniki w pierwszych godzinach po urodzeniu. Ich stan ogólny jest niezwykle trudny. Ektopia serca występuje u dzieci z dużymi przepuklinami pępowiny. Rozpoznanie wady jest proste, ponieważ podczas badania pulsujący występ jest wyraźnie określony w górnej części przepukliny pod błonami owodniowymi - przemieszczone serce.

Połączone wady rozwojowe w większości nie zmieniają ogólnego stanu noworodka i nie wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej (rozszczepy twarzy, deformacje kończyn itp.).

Jednak niektóre współistniejące choroby wrodzone utrudniają lub uniemożliwiają chirurgiczne leczenie przepukliny pępowiny.

Niecałkowity odwrotny rozwój (niezamknięcie) przewodu żółtkowego wykrywa się podczas pierwszego dokładnego badania wypukłości przepuklinowej: u podstawy pozostałości pępkowej wykrywa się przetokę jelitową z jasnoczerwonymi krawędziami odwróconej błony śluzowej. Jego średnica zwykle nie przekracza 0,5-1 cm. Z otworu okresowo wydziela się smółka, która zanieczyszcza i infekuje otaczające tkanki.

Exstrofia pęcherza często łączy się z przepukliną pępowiny. W przypadku tych wad ściana brzucha jest nieobecna prawie na całej długości - w górnej części jest reprezentowana przez przepuklinowy występ, którego błony przechodzą bezpośrednio do błony śluzowej rozszczepionego pęcherza i cewki moczowej.

Wrodzona niedrożność jelit jest najbardziej „podstępną” z diagnostycznego punktu widzenia złożoną wadą rozwojową.

Częściej występuje wysoka niedrożność z powodu atrezji dwunastnicy lub naruszenia normalnej rotacji jelita środkowego. Uporczywe wymioty z żółcią, które pojawiają się pod koniec pierwszego dnia po urodzeniu, pozwalają podejrzewać obecność tej choroby. Przy niskiej obturacji pierwszym objawem jest zatrzymanie smółki. Badanie rentgenowskie wyjaśnia diagnozę.

Ciężkie wrodzone wady serca gwałtownie pogarszają ogólny stan noworodka i można je rozpoznać po odpowiednim zestawie objawów klinicznych.

Ropne stopienie powierzchownych błon worka przepuklinowego nieuchronnie występuje w przypadkach, gdy dziecko nie było operowane pierwszego dnia po urodzeniu. U takich dzieci przepuklinowy występ jest brudną szarą ropną raną z wydzieliną śluzową i obszarami martwicy w postaci ciemnych skrzepów.

W pierwszych dniach zmiany zapalne rozprzestrzeniają się tylko na powierzchowne warstwy worka przepuklinowego (owonia, galaretka Whartona) i nie wykrywa się zjawiska zapalenia otrzewnej. Stan ogólny noworodka jest zwykle ciężki, temperatura ciała jest podwyższona, objawy zatrucia są wyraźne. Badania krwi wykazują znaczną leukocytozę z przesunięciem neutrofilów w lewo i anemię.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie noworodka z przepukliną pępowiny przeprowadza się w celu wyjaśnienia charakteru zawartości przepukliny i identyfikacji związanych z nią anomalii.

Na zdjęciach ankietowych wykonanych z dzieckiem w pozycji pionowej w dwóch wzajemnie prostopadłych projekcjach wyraźnie widoczne są pętle jelitowe oraz wielkość krawędzi wątroby wystającej w przepuklinę.

Jednolite wypełnienie pętli jelitowych gazem eliminuje wrodzoną niedrożność. Ujawnione poziomy poziome w żołądku i dwunastnicy dają podstawę do rozpoznania wysokiej wrodzonej niedrożności. Obecność szerokich wielu poziomów sugeruje niską niedrożność. Aby wyjaśnić diagnozę, wykonuje się irygografię.

Leczenie

Głównym sposobem leczenia przepukliny pępowiny jest natychmiastowa operacja. Dziecko należy przenieść bezpośrednio z rąk położnika na oddział chirurgiczny. W pierwszych godzinach po urodzeniu muszle przepukliny nie są w stanie zapalnym, cienkie, tkliwe - łatwiej je leczyć chirurgicznie, jelita nie są rozciągane gazami, a ich sprowadzenie do jamy brzusznej jest mniej traumatyczne.

Opóźnienie hospitalizacji powoduje pogorszenie ogólnego stanu dziecka, znaczną infekcję błon przepuklinowych, ich przyleganie do leżących poniżej narządów, przede wszystkim wątroby.

Leczenie operacyjne. Głównym celem operacji jest zmniejszenie narządów do jamy brzusznej, wycięcie błon worka przepuklinowego i zamknięcie ubytku przedniej ściany brzucha. Wybór racjonalnej metody interwencji chirurgicznej zależy od wielkości przepukliny, istniejących powikłań i obecności takich połączonych wad rozwojowych, które jednocześnie wymagają pilnej korekty.

Przygotowanie przedoperacyjne należy rozpocząć już od chwili narodzin dziecka. Bezpośrednio po zwykłej toalecie noworodka na wypukłość przepuklinową nakłada się chusteczki zwilżone ciepłym roztworem antybiotyku.

W przypadkach wrodzonego pęknięcia błon z wytrzeszczeniem narządów wewnętrznych, te ostatnie zamyka się wielowarstwowym kompresem z gazy, obficie zwilżonym ciepłym 0,25% roztworem nowokainy z antybiotykami.

Dziecko jest owinięte w sterylne pieluszki i przykryte poduszkami grzewczymi. Witamina K i antybiotyki są wstrzykiwane podskórnie. Przy przyjęciu na oddział chirurgiczny pacjent umieszczany jest w ogrzewanym inkubatorze ze stałym dopływem nawilżonego tlenu. Przed operacją żołądek myje się cienką rurką. W odbytnicy umieszcza się rurkę gazową.

Czas przygotowania nie powinien przekraczać 1-2 h. W tym czasie przeprowadzane są niezbędne badania, pacjent jest rozgrzewany, ponownie wprowadzane są antybiotyki i środki kardiologiczne. Dzieci z przepuklinami powikłanymi pęknięciem błon lub ze stwierdzoną przetoką kałową wymagają natychmiastowego dostarczenia na salę operacyjną i pilnego rozpoczęcia operacji. Przed zabiegiem wszystkim dzieciom przepisuje się odpowiednie przygotowanie leku do znieczulenia i zakłada się wlew dożylny kroplowy.W tej grupie pacjentów wszystkie wlewy dożylne, zarówno podczas zabiegu, jak i po nim, należy wykonywać wyłącznie w naczyniach niecki żyły głównej górnej ze względu na to, że podczas zabiegu może dojść do zaburzenia odpływu z żyły głównej dolnej.

Znieczulenie jest zawsze metodą dotchawiczą. Największe trudności pojawiają się przy podawaniu znieczulenia w okresie zanurzenia zawartości przepuklinowej w jamie brzusznej. Nie należy podejmować próby przejścia na oddychanie spontaniczne w momencie zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej podczas nakłuwania przepukliny, gdyż pogarsza to stan dziecka i nie pozwala na ocenę jego adaptacji do nowej sytuacji.

Chirurgiczne leczenie nieskomplikowanych przepuklin pępowiny ma swoje cechy charakterystyczne, które zależą od wielkości wypukłości przepukliny i jej kształtu.

U noworodków z przepukliną pępowiny jama brzuszna rozwija się normalnie, a zmniejszenie trzewi z występu przepuklinowego podczas operacji nie może powodować powikłań, podobnie jak zszycie stosunkowo niewielkiego ubytku w przedniej ścianie brzucha. Te dzieci przechodzą jednoetapową radykalną operację.

Noworodki ze średnimi przepuklinami są najczęściej poddawane jednoetapowej radykalnej operacji. Jednak u niektórych z nich (zwłaszcza wcześniaków II stopnia) zmniejszeniu narządów wewnętrznych, a zwłaszcza zszyciu wady rozcięgna towarzyszy nadmierny wzrost ciśnienia śródbrzusznego ze względu na stosunkowo małe rozmiary jamy brzusznej i obecność części wątroby w worku przepuklinowym.

Obiektywnym kryterium możliwości jednoczesnej korekcji przepukliny może być jedynie porównanie dynamiki ciśnienia w żyle głównej górnej i dolnej.

Jeżeli w trakcie zanurzania narządów ciśnienie w żyle głównej dolnej stopniowo wzrasta (w celu zmierzenia ciśnienia przed operacją dziecko poddaje się wenekcji żyły odpiszczelowej uda z wprowadzeniem cewnika o 5-6 cm) , a w żyle głównej górnej (cewnikowanie Seldingera) spada do zera lub również wzrasta do poziomu ciśnienia w żyle głównej dolnej, wówczas należy zminimalizować głębokość zanurzenia jelit i wątroby w jamie brzusznej.

Chirurg musi zmienić plan operacji, kończąc ją pierwszym etapem techniki dwuetapowej.

Leczenie chirurgiczne noworodków z dużymi przepuklinami pępowiny nastręcza znaczne trudności, a rokowanie pozostaje niezwykle trudne do niedawna. Wynika to z faktu, że jama brzuszna u takich dzieci jest bardzo mała, a zawartość przepukliny (część wątroby, pętle jelitowe, czasem śledziona) nie może zostać do niej zredukowana podczas radykalnej operacji.

Wymuszone zanurzenie trzewi nieuchronnie powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i towarzyszą mu poważne powikłania:

1) niewydolność oddechowa spowodowana przemieszczeniem przepony i narządów śródpiersia;

2) ucisk żyły głównej dolnej z następczym utrudnieniem odpływu krwi;

3) ucisk na pętle jelitowe i żołądek, powodujący częściową niedrożność.

Te powikłania dla noworodka są tak poważne, że zwykle prowadzą do śmierci w ciągu kilku godzin do dwóch dni po zabiegu.

W związku z tym w leczeniu dzieci z dużymi przepuklinami pępowiny można zastosować tylko operację dwuetapową, która pozwala uniknąć wymienionych powikłań.

Noworodki urodzone przedwcześnie o wadze do 1,5 kg (III stopień), ze średnimi i dużymi przepuklinami, poddawane są zachowawczym metodom leczenia. Dopiero w przypadku powikłań z pęknięciem błon i wytrzewieniem narządów wewnętrznych należy podjąć próbę chirurgicznego skorygowania wady.

Leczenie operacyjne powikłanych przepuklin pępowiny to niezwykle trudne zadanie. Noworodki z wewnątrzmacicznym pęknięciem błon przepuklinowych i wytrzewieniem narządów wewnętrznych przyjmowane są z reguły do ​​kliniki chirurgicznej w pierwszych godzinach po urodzeniu. Stan dzieci z tej grupy jest niezwykle trudny ze względu na rozwijające się zapalenie otrzewnej i wychłodzenie wypadających pętli jelitowych.

Objętość interwencji chirurgicznej zmienia się w związku z połączonymi wadami ujawnionymi u dziecka. Operacja może być skomplikowana ze względu na obecność niepełnego odwrotnego rozwoju (braku zamknięcia) przewodu żółtkowego.

W rzadkich przypadkach, przy dużych przepuklinach pępowiny, dochodzi do wielu połączonych wad rozwojowych przewodu pokarmowego, które stwarzają ogromne trudności w planowaniu interwencji chirurgicznej.

Wybór metody operacji odbywa się indywidualnie, jednak główną i obowiązkową zasadą jest pierwotna eliminacja wady rozwojowej, która jest niezgodna z życiem dziecka.

leczenie pooperacyjne. Charakter leczenia pooperacyjnego zależy od ogólnego stanu dziecka, jego wieku i metody interwencji chirurgicznej.

W ciągu pierwszych 2-3 dni po operacji wszystkie dzieci otrzymują przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe, tworzy się podwyższoną pozycję.

Nawilżony tlen jest stale dostarczany do kolby. Przepisać antybiotyki o szerokim spektrum działania (5-7 dni), leki nasercowe (zgodnie ze wskazaniami) i fizjoterapię. Wykonuj 1-2 razy w tygodniu transfuzję krwi lub osocza.

Dzieci z małymi i średnimi przepuklinami karmienie doustne rozpoczyna się po 6 godzinach od zabiegu (w cięższych przypadkach po 10-12 godzinach), dawkując 10 ml co 2 godziny, dodając 5 ml przy każdym karmieniu. Niedobory płynów uzupełnia się kroplówką dożylną. Do końca 2. dnia dziecko powinno otrzymać normalną (w stosunku do masy ciała i wieku) ilość mleka matki nałożonego na pierś w 3-4 dobie. Szwy skórne usuwa się w 8-10 dniu.

Dzieci z dużymi przepuklinami po I etapie operacji dwuetapowej otrzymują żywienie pozajelitowe przez 48 h. Od początku 3 dnia zaczynają podawać przez usta 5-7 ml 5% roztworu glukozy, następnie odciągają mleko matki co 2 godziny, 10 ml.

Całkowita dobowa ilość płynów podana dożylnie nie powinna przekraczać dawki właściwej dla wieku, biorąc pod uwagę masę ciała dziecka. Stopniowo zwiększając ilość mleka matki, do 8. dnia dziecko przechodzi na normalne karmienie (mleko odciągnięte). Nakłada się go na pierś matki w 12-14 dniu.

Dzieci otrzymują codzienne opatrunki kontrolne i staranne opatrywanie ran. Szwy zdejmuje się w 9-12 dniu, w zależności od stopnia napięcia brzegów rany operacyjnej.

W przypadku zabiegów chirurgicznych na jelicie dziecku przepisuje się dietę wskazaną po resekcji jelita u noworodka.

Najistotniejszym problemem w postępowaniu w okresie pooperacyjnym w I etapie dwuetapowej interwencji lub radykalnej korekty jest przystosowanie się dziecka do wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej. Adaptację tę ułatwia zestaw środków, który obejmuje baroterapię tlenową, przedłużoną blokadę zewnątrzoponową i późne rozpoczęcie karmienia dziecka. U wcześniaków po I etapie korekcji dużych przepuklin, jeśli na stole operacyjnym pojawią się oznaki zaburzeń krążenia w kończynach dolnych, zaleca się przedłużoną intubację nosowo-tchawiczą przez 2 dni. Zmniejsza martwą przestrzeń i ogranicza zakłócenia wentylacji dzięki wysokiemu ustawieniu przepony i ograniczeniu jej ruchomości. Terapię tlenową należy prowadzić w tych samych przypadkach, powtarzając sesje co 12-24 godziny przez 12 dni.

Powikłania w okresie pooperacyjnym. Uszkodzenie w czasie operacji wewnętrznej płytki błon przepukliny (nieunaczyniona otrzewna) może prowadzić do zrostów i rozwoju niedrożności (zwykle 3-4 tygodnie po operacji).

Takiemu powikłaniu można zapobiec, przepisując terapię antyadhezyjną od pierwszych dni po zabiegu. Powikłanie objawia się okresowym łagodnym niepokojem dziecka. Występują wymioty, które są trwałe. Przez skórę ściany brzucha (występ przepuklinowy) widoczna jest perystaltyka pętli jelitowych. Może występować stolec, ale jest on skąpy, a następnie zatrzymuje się wydalanie kału. Charakterystyczne jest stopniowe narastanie objawów niedrożności. Badanie kontrastowe przewodu żołądkowo-jelitowego pomaga w postawieniu diagnozy: duże opóźnienie (4-5 godzin) podania doustnego jodolipolu wskazuje na niedrożność. W takich przypadkach wskazana jest laparotomia i usunięcie niedrożności.

Leczenie zachowawcze. Technika konserwatywna składa się z ogólnych środków wzmacniających i leczenia miejscowego.

Działania wzmacniające. Karmienie odciągniętym mlekiem matki ściśle według normy. Od 8-10 dnia życia, kiedy dziecko jest już wystarczająco silne, nakłada się je na klatkę piersiową matki (wymagane jest ważenie kontrolne). Jeśli dziecko ospale ssie lub wymiotuje, niedobór płynów uzupełnia się przez dożylne podanie roztworów glukozy, osocza krwi i albumin witaminowych.

Od dnia przyjęcia rozpoczyna się podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Zmiana antybiotyków jest konieczna po 6-7 dniach, w zależności od wyników wysiewu ropnej wydzieliny i wrażliwości drobnoustrojów (od II kursu podaje się nystatynę). Antybiotyki są anulowane po pojawieniu się granulek i oczyszczeniu rany ze złogów martwiczych (2-15 dni).

leczenie miejscowe. Dziecko jest codziennie zmieniane opatrunkami maściowymi i uwypukleniem przepukliny toaletowej. Zdejmowanie opatrunku i leczenie rany wymaga dużej ostrożności ze względu na niebezpieczeństwo pęknięcia błon. Obszary powierzchownej martwicy błony owodniowej odchodzą samoistnie, a następnie zaczynają pojawiać się ziarniniaki przechodzące z obwodu do środka. Oczyszczanie rany ułatwia elektroforeza z antybiotykami i naświetlanie rany podczas opatrunków promieniami ultrafioletowymi.

Po pojawieniu się granulek (7-10 dzień leczenia) stosuje się codzienne kąpiele higieniczne. Nabłonek brzeżny i bliznowacenie prowadzą do zmniejszenia wielkości wypukłości przepukliny. Ułatwia to ciasne bandażowanie stosowane w procesie leczenia. Rana goi się do 40-50 dnia po urodzeniu dziecka.

Przepuklinę brzuszną powstałą w wyniku leczenia zachowawczego usuwa się chirurgicznie, a także w operacji dwuetapowej, po ukończeniu pierwszego roku życia.

WYKŁAD nr 9. Przepuklina pachwinowa uduszona

Uwięziona przepuklina pachwinowa występuje u dzieci w różnym wieku. Narządy wewnętrzne jamy brzusznej z lekkim napięciem mogą przejść do worka przepuklinowego. Powstały skurcz mięśni stwarza przeszkodę w ich powrocie do jamy brzusznej. Należy zauważyć, że u młodszych dzieci, z tych samych przyczyn anatomicznych i fizjologicznych, często dochodzi do samoistnego zmniejszenia przepukliny, a narządy uduszone rzadko ulegają nieodwracalnym zmianom. U starszych dzieci zewnętrzny pierścień pachwinowy gęstnieje, staje się włóknisty, a w przypadku skurczu nie rozciąga się, utrzymując unieruchomione narządy.

Obraz kliniczny

Najtrwalszym objawem uduszonej przepukliny u niemowląt jest niepokój, który pojawia się w okresie pełnego samopoczucia i jest trwały, okresowo nasilający się. Jednak ten objaw jest często oceniany nieprawidłowo, ponieważ naruszenie w 38% przypadków występuje na tle innych chorób o podobnym przebiegu.

Ponadto u niektórych dzieci (często wcześniaków) lęk może być niewielki, a zachowanie dziecka - bez zauważalnych zaburzeń.

Czasami obrzęk pojawia się po raz pierwszy i może pozostać niezauważony przez pewien czas ze względu na małe rozmiary i wyraźną podskórną warstwę tłuszczu w okolicach pachwinowych u noworodków. Wszystko to komplikuje diagnozę i powoduje późne rozpoznanie przepukliny uduszonej.

U starszych dzieci kliniczne objawy naruszenia są bardziej wyraźne. Dziecko skarży się na nagłe ostre bóle w okolicy pachwinowej i pojawia się bolesny obrzęk (jeśli przepuklina została uwięźnięta przy pierwszym pojawieniu się). W tych przypadkach, gdy dziecko wie o obecności przepukliny, wskazuje na jej wzrost i niemożność zmniejszenia.

Wkrótce po naruszeniu wiele dzieci (40-50%) ma pojedyncze wymioty. Stolce i gazy najpierw odchodzą same, a przy naruszeniu pętli jelita rozwijają się zjawiska niedrożności jelit (70% obserwacji).

W rzadkich przypadkach odnotowuje się krwawienie z jelit. Ogólny stan dziecka w pierwszych godzinach po naruszeniu nie ucierpi w zauważalny sposób. Temperatura ciała pozostaje normalna. Podczas badania obszarów pachwinowych wzdłuż przewodu nasiennego ujawnia się obrzęk - przepuklina, która często schodzi do moszny. U dziewcząt przepuklina może być niewielka i ledwo zauważalna podczas badania.

Uczucie przepukliny jest bardzo bolesne. Występ ma gładką elastyczną konsystencję, nieredukowalną. Zwykle wyczuwany jest gęsty sznur, który wchodzi do kanału pachwinowego i wypełnia jego światło.

W przypadku przyjęcia dziecka późno od zachorowania (2-3 dni) stwierdza się: ciężki stan ogólny, gorączkę, silne zatrucie, wyraźne objawy niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej.

Miejscowo pojawia się przekrwienie i obrzęk skóry, związane z martwicą uduszonego narządu i rozwojem ropowicy przepukliny. Wymioty stają się częste, z domieszką zapachu żółci i kału. Może wystąpić zatrzymanie moczu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa u małych dzieci musi być przede wszystkim przeprowadzona z ostro rozwiniętą opuchlizną powrózka nasiennego. W takich przypadkach ważne są dokładne dane anamnestyczne - w przypadku opuchlizny obrzęk pojawia się stopniowo, narasta w ciągu kilku godzin.

Niepokój na początku choroby jest słabo wyrażony, ale w kolejnych godzinach pojawiają się ogólne objawy charakterystyczne dla przepukliny uduszonej.

Wymioty są rzadkie. Podstawą diagnostyki różnicowej są dane palpacyjne: guz z opuchlizną jest umiarkowanie bolesny, owalny, z wyraźnym górnym biegunem, z którego gęsty sznur charakterystyczny dla przepukliny nie rozciąga się do kanału pachwinowego.

Dość często ostro rozwijająca się torbiel powrózka nasiennego może być niezwykle trudna do odróżnienia od przepukliny uduszonej. W takich przypadkach diagnoza jest dokonywana podczas operacji.

Uwięziona komunikacyjna opuchlizna powrózka nasiennego czasami prowadzi do błędnej diagnozy. W takich przypadkach z wywiadu wiadomo, że chłopiec miał obrzęk pachwiny, który okresowo zmniejszał się (szczególnie rano), ale w kolejnych godzinach stawał się bolesny i napięty.

W przeciwieństwie do przepukliny uduszonej, dziecko nie ma objawów niedrożności jelit, a cienki pępek, wychodzący z obrzęku do kanału pachwinowego. W wątpliwych przypadkach należy przepisać operację.

Skręt powrózka nasiennego („skręt jądra”) objawia się również nagłym niepokojem dziecka. Mogą również wystąpić inne ogólne zjawiska (odmowa piersi, odruchowe wymioty).

Palpacja obrzęku w okolicy pachwinowej jest ostro bolesna, przewód nasienny jest pogrubiony z powodu skręcenia, wyczuwalny w kanale pachwinowym, przypominający szyjkę worka przepuklinowego. Niezwykle trudno jest odróżnić skręt jądra od przepukliny uduszonej u noworodka, ale nie ma to praktycznego znaczenia, ponieważ obie choroby wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.

Zapalenie węzłów chłonnych pachwinowych u dzieci w wieku wczesnym i przedszkolnym (zwłaszcza dziewcząt) jest czasami niemożliwe do odróżnienia od przepukliny uduszonej.

Niepełny wywiad, niepokój dziecka podczas badania oraz utrudnione badanie palpacyjne zewnętrznego pierścienia pachwinowego (naciek tkankowy) wskazują na zapalenie przepukliny uduszonej.

Brak ogólnych objawów i zjawisk niedrożności nie wyklucza naruszenia przydatków macicy lub ciemieniowego uwięźnięcia jelita. Tak więc przy wyraźnych objawach zapalenia węzłów chłonnych pachwinowych nawet najmniejsze podejrzenie przepukliny uduszonej należy traktować jako wskazanie do natychmiastowej operacji.

Leczenie

Obecność przepukliny pachwinowej uduszonej jest wskazaniem do pilnej operacji. Należy jednak doprecyzować, że u dzieci w pierwszych miesiącach życia do naruszenia dochodzi najczęściej, gdy dziecko płacze, napina się lub jest niepokój, którym towarzyszy napięcie mięśni brzucha, które mają pierwszorzędne znaczenie w mechanizmie naruszenia.

Ból, który pojawia się, gdy naruszenie zwiększa niepokój ruchowy dziecka i nasila skurcze mięśni. Jeśli stworzysz warunki, w których ból się zmniejszy, dziecko uspokaja się, mięśnie otaczające kanał pachwinowy rozluźniają się, a przepuklina samoczynnie się zmniejsza.

Ponadto uduszenie u małych dzieci rzadko prowadzi do martwicy treści przepukliny, która jednak może wystąpić, ale nie wcześniej niż 8-12 godzin od momentu powikłania, co pozwala niektórym chirurgom zalecić bezoperacyjną redukcję uduszenia. przepuklina u dzieci (ręczna redukcja, wielokrotne kąpiele, przepuklina irygacyjna eterem, znieczulenie). U niemowląt należy przestrzegać ściśle indywidualnego podejścia do leczenia przepukliny uduszonej.

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia bezwzględnie wskazana jest operacja w trybie nagłym:

1) w przypadkach, gdy anamneza jest nieznana lub minęło więcej niż 12 godzin od naruszenia;

2) w obecności zmian zapalnych w okolicy przepukliny;

3) u dziewczynek, ponieważ mają one zwykle wyrostki z treścią przepuklinową, które nie tylko są naruszone, ale także obrócone, co prowadzi do ich szybkiej martwicy. Starsze dzieci o prawidłowym rozwoju, które nie mają poważnych chorób współistniejących, powinny być operowane po postawieniu diagnozy.

Leczenie zachowawcze. Wszystkie dzieci, które nie mają bezwzględnych wskazań do operacji, przy przyjęciu do szpitala chirurgicznego przechodzą szereg zabiegów zachowawczych, stwarzających warunki do samoistnego zmniejszenia wypukłości przepukliny.

Pacjentowi podaje się jednorazową dawkę pantoponu, następnie wykonuje się ciepłą kąpiel (37-38°C) trwającą 10-15 minut lub na okolicę przepukliny umieszcza się podkładkę grzewczą.

Stopniowo dziecko uspokaja się, zasypia, a przepuklina samoistnie się zmniejsza. Według ekspertów zmniejszenie nieoperacyjne obserwuje się u 1/3 niemowląt. Leczenie zachowawcze przeprowadza się nie dłużej niż 1 godzinę.Jeśli w tym czasie przepuklina nie zmniejszy się, dziecko zostanie poddane interwencji chirurgicznej, a podjęte środki będą przygotowaniem przedoperacyjnym.

W przypadkach, gdy przepuklina spontanicznie zmniejszyła się przed rozpoczęciem znieczulenia (lub naruszenie zostało wyeliminowane środkami zachowawczymi), dziecko zostaje pozostawione w szpitalu chirurgicznym, przeprowadzane są niezbędne badania i planowana jest operacja.

Przygotowanie przedoperacyjne. Dzieci, które mają bezwzględne wskazania do zabiegu, nie otrzymują specjalnego przygotowania przedoperacyjnego.

Wyjątkiem są pacjenci przyjmowani późno od początku choroby (3-4 dni). Ogólny stan takich dzieci jest niezwykle trudny z powodu zatrucia na tle zapalenia otrzewnej i odwodnienia.

Przed zabiegiem takiemu dziecku należy podać dożylnie 10% roztwór glukozy, transfuzję krwi oraz leki przeciwgorączkowe i nasercowe. Przez 2-4 godziny stan dziecka wyraźnie się poprawia, temperatura ciała spada, a następnie przystępuje do operacji.

Leczenie chirurgiczne polega na wyeliminowaniu naruszenia i radykalnej operacji plastycznej kanału pachwinowego. Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.

leczenie pooperacyjne. Dziecku przepisuje się antybiotyki przez 2-3 dni. Aby zapobiec obrzękowi, mosznę wciąga się do przodu bandażem, stosuje się fizjoterapię (sollux). Aktywność dziecka nie jest ograniczona, może przewracać się w łóżku, siadać samodzielnie w 2-3 dniu po operacji. Pacjentowi przepisuje się normalną (według wieku) dietę.

Dzieci w pierwszych miesiącach życia nakłada się na pierś matki 5-6 godzin po operacji. Aby zapobiec powikłaniom rany u niemowląt, naklejkę należy zmienić w przypadku zanieczyszczenia. Szwy są zdejmowane w 5-6 dniu po operacji, następnego dnia dziecko zostaje wypisane.

W okresie pooperacyjnym czasami obserwuje się naciek w okolicy szwu. Wyznaczenie prądów UHF i przedłużenie przebiegu antybiotyków powstrzymuje powikłanie. Wraz z ropieniem rany pooperacyjnej u dziecka stan ogólny gwałtownie się pogarsza, temperatura ciała wzrasta. Zmieniają się dane z badań krwi (leukocyty z przesunięciem wzoru w lewo). Jednak zmiany miejscowe są początkowo nieznacznie wyrażone - niewielki naciek blizny, czasem obrzęk moszny.

Jeśli podejrzewasz wystąpienie ropienia, powinieneś (z wyjątkiem środków przeciwbakteryjnych i naprawczych) rozcieńczyć klejące krawędzie rany brzuszną sondą i nałożyć cienką gumową podziałkę pierwszego dnia. To zwykle wystarcza, aby wyeliminować komplikację. W niektórych przypadkach wymagane jest usunięcie szwów i rozcieńczenie brzegów całej rany.

Dzieci w wieku szkolnym po wypisaniu do domu są zwolnione z zajęć na 7-10 dni i od aktywności fizycznej na 2 miesiące. Następnie konieczna jest obserwacja ambulatoryjna chirurga dla dziecka, ponieważ w 3,8% przypadków dochodzi do nawrotów przepukliny, wymagających drugiej operacji.

WYKŁAD nr 10. Niedrożność żołądka

Wrodzona niedrożność żołądka u dzieci w pierwszych dniach życia może być spowodowana nieprawidłowościami w rozwoju okolicy przedodźwiernikowej lub zwężeniem odźwiernika. Niektóre z tych anomalii prowadzą do stanów nagłych, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.

1. Przedodźwiernikowa niedrożność żołądka

Wady rozwojowe żołądka zlokalizowane w odcinku przedodźwiernikowym są niezwykle rzadką patologią. Naruszenie drożności żołądka zwykle powoduje atrezję i zwężenie, najczęściej typu błoniastego.

Zgodnie z klasyfikacją wyróżnia się trzy główne warianty anomalii żołądka: aplazja błoniasta, włóknista i segmentowa błony śluzowej. Przy wszystkich typach atrezji i zwężeń żołądka niedrożność jest zlokalizowana tylko w warstwie śluzowej i podśluzówkowej, błona mięśniowa i surowicza zachowują ciągłość.

Błona może całkowicie zamknąć światło żołądka (zarośnięcie) lub częściowo (zwężenie), z otworami o różnych rozmiarach z boku lub pośrodku przegrody: od szpilki do dużej, zajmując ponad połowę błony. Grubość tych ostatnich waha się od cienkiego arkusza do grubej, złożonej „hipertroficznej” ściany wystającej do kanału odźwiernika żołądka.

Badanie histologiczne błon ujawnia zmienioną błonę śluzową żołądka z warstwą podśluzówkową i tkanką mięśniową w postaci pojedynczych włókien. Gruba przegroda ma strukturę ściany żołądka.

Obraz kliniczny

Czas i intensywność objawów choroby zależą od stopnia zwężenia światła żołądka, ogólnego stanu dziecka, a także od współistniejących chorób.

Atrezja przedodźwiernikowa żołądka i niewyrównane zwężenie pojawiają się zwykle od pierwszych godzin lub dni życia. Głównym objawem są obfite wymioty treści żołądkowej bez domieszki żółci. Z powodu nadmiernego rozciągnięcia żołądka i podrażnienia jego ścian od częstych wymiotów często łączy się „objaw krwotoczny” (wymioty koloru fusów lub smugi krwi i smolisty kolor stolca - ze zwężeniem). U dzieci smółka przechodzi w wystarczających ilościach.

Częste wymioty zwykle prowadzą do ekssykozy z dużym spadkiem masy ciała (0,25-0,3 kg dziennie). W badaniu ujawnia się obrzęk okolicy nadbrzusza, który ustępuje po wymiotach lub odessaniu treści żołądkowej. W badaniu palpacyjnym widoczne są fale perystaltyki i zarysy rozdętego żołądka, często schodzące poniżej pępka.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie jest jedną z głównych metod diagnostycznych. Na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej w pozycji pionowej zauważono duży pęcherzyk gazu i poziom cieczy, odpowiadający rozdętemu żołądkowi, w pętlach jelitowych nie ma gazu. Czasami wykrywany jest "cichy brzuch" - brak gazu w przewodzie pokarmowym. W przypadku podobnego zdjęcia rentgenowskiego zwykle nie są wymagane inne metody badawcze. Niektórzy chirurdzy sugerują wprowadzenie jodolipolu do żołądka - przy atrezji żołądka obserwuje się występ błony odźwiernika do światła dwunastnicy.

Zwężenie przedodźwiernikowe może pojawić się kilka dni lub tygodni po urodzeniu dziecka. Czas wystąpienia objawów zależy od wielkości dziury w błonie. Choroba zaczyna się od niedomykalności bez domieszki żółci, zamieniając się w wymioty. Wkrótce wymioty przybierają charakter wymiotów „fontanny”. Zmniejszona masa ciała. Krzesło staje się coraz rzadsze. W badaniu ujawnia się obrzęk okolicy nadbrzusza i widoczna perystaltyka rozdętego żołądka.

Badanie rentgenowskie jest bardzo pomocne w ustaleniu prawidłowej diagnozy. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej z dzieckiem w pozycji wyprostowanej pokazują duży poziom płynu w żołądku i niewielką ilość gazu w pętlach jelitowych. W takich przypadkach wykonuje się badanie kontrastowe z jodolipolem, w którym wykrywa się długotrwałe zatrzymanie jodolipolamu w żołądku.

Komplikacje

Najczęstszym powikłaniem wrodzonej niedrożności żołądka jest zachłystowe zapalenie płuc, które pojawia się w wyniku połknięcia wymiocin do dróg oddechowych.

Częste wymioty prowadzą do naruszenia metabolizmu wody i elektrolitów. Możliwa jest perforacja żołądka atrezirovanny.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w przypadku chorób występujących w pierwszych dniach i tygodniach życia, którym towarzyszą niedomykalność i wymioty niezawierające żółci. Przede wszystkim dotyczy to wad rozwojowych części wyjściowej żołądka.

Zwężenie odźwiernika. Najtrudniej jest odróżnić tę anomalię od przedodźwiernikowego zwężenia żołądka, jeśli objawy tego ostatniego pojawiły się w 2-3 tygodniu życia dziecka. Objawy kliniczne chorób są niezwykle podobne. We wszystkich przypadkach konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego ze środkiem kontrastowym. Często badanie to nie pozwala ostatecznie ustalić przyczyny niedrożności żołądka. W takich przypadkach diagnozę stawia się na podstawie danych z laparotomii, w której należy być bardzo ostrożnym i pamiętać o tak rzadkiej wadzie rozwojowej. W przeciwnym razie, nawet podczas operacji, może wystąpić błąd.

Odźwiernik. Ze względu na to, że przy tej patologii objawy pojawiają się od pierwszych dni życia dziecka, konieczne jest różnicowanie skurczu odźwiernika z atrezją lub niewyrównanym zwężeniem żołądka. Uporczywe liczne wymioty, powodujące naruszenie ogólnego stanu dziecka i prowadzące do gwałtownego spadku masy ciała, nie są charakterystyczne dla kurczu odźwiernikowego. Ponadto skuteczność leków przeciwskurczowych wskazuje na funkcjonalny charakter choroby.

Wrodzona niedrożność dwunastnicy, gdy przeszkoda znajduje się powyżej brodawki Vatera, ma podobny obraz kliniczny i radiologiczny. Zwykle ostateczna diagnoza jest dokonywana podczas operacji. W przypadku innych rodzajów wrodzonej niedrożności jelit wymiociny zawierają żółć, co pozwala wykluczyć anomalię w rozwoju żołądka.

Wrodzona przepuklina rozworu przeponowego w niektórych przypadkach objawia się wymiotami od XNUMX. dnia życia dziecka, ale w wymiocinach najczęściej występuje żółć lub krew.Ponadto w diagnostyce pomagają kontrastowe badania rentgenowskie, w których przepuklina przeponowa jest potwierdzona przez położenie żołądka powyżej poziomu niedrożności brzucha.

Leczenie

Ustalenie rozpoznania wrodzonej niedrożności żołądka jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne w przypadku atrezji i niewyrównanych zwężeń trwa zwykle nie dłużej niż 24 godziny i ma na celu przywrócenie homeostazy, leczenie zachłystowego zapalenia płuc lub zapobieganie temu ostatniemu (odsysanie treści żołądkowej po 2-3 godzinach). W przypadku zwężenia, w razie potrzeby przygotowanie do zabiegu można wydłużyć do kilku dni.

Leczenie pooperacyjne ma na celu skorygowanie zaburzonego metabolizmu wodno-solnego, przywrócenie funkcjonowania przewodu pokarmowego, zapobieganie i leczenie zachłystowego zapalenia płuc.

W ciągu 2-3 dni dziecko jest na żywieniu pozajelitowym, które oblicza się w zależności od masy ciała w wieku pacjenta, naruszeń metabolizmu wody i elektrolitów, obecności połączonych anomalii lub powikłań.

Jeśli pacjentka podczas operacji miała sondę poniżej miejsca zespolenia, to dzień później zaczyna wprowadzać mleko matki (5-10 ml co 3 godziny), zwiększając ilość tego ostatniego o 10 ml na karmienie dziennie. Sonda jest usuwana po 4-5 dniach i rozpoczyna się karmienie doustne. Dziecko otrzymuje antybiotykoterapię, transfuzje krwi, podawanie osocza, albuminy. W przypadku zapalenia płuc aerozole stosuje się do 5-6 razy dziennie. fizjoterapia. Szwy są usuwane w 10-12 dniu.

2. Zwężenie odźwiernika

Ostre postacie zwężenia odźwiernika obejmują taki rodzaj klinicznej manifestacji tej wady rozwojowej, w której objawy choroby zaczynają się nagle i szybko postępują.

Obraz kliniczny

Czas wystąpienia objawów choroby zależy od stopnia zwężenia kanału odźwiernika i możliwości kompensacyjnych organizmu. Ponadto ważną rolę odgrywa nawarstwianie się odźwiernika, co najwyraźniej jest przyczyną szybkiego wystąpienia i przebiegu choroby. Pierwsze objawy choroby pojawiają się w wieku od kilku dni do 1 miesiąca. Głównym objawem ostrej postaci zwężenia odźwiernika są wymioty „fontanne”, które rozpoczynają się nagle, w pełni zdrowia. Wymiociny nie zawierają żółci, ich ilość przekracza ilość mleka wyssanego podczas ostatniego karmienia. Często wymioty mają zastały, kwaśny zapach, który wskazuje na zatrzymanie treści żołądkowej. W niektórych przypadkach w wymiocinach można zobaczyć smugi krwi. Czasami pojawia się dość silne krwawienie z żołądka. Długotrwałe, wyniszczające wymioty prowadzą do pogorszenia ogólnego stanu dziecka i zaburzenia gospodarki wodno-solnej (hipochloremia, egzikoza, a czasami hipokaliemia). Ostra faza choroby charakteryzuje się tym, że u dziecka w ciągu kilku dni dochodzi do całkowitej niedrożności drożności żołądka. Karmienie staje się niemożliwe; kilka łyków mleka powoduje wymioty. Dzieci tracą do 1-2 kg masy ciała w ciągu 0,4-0,5 dni. Zmniejsza się liczba oddawania moczu. Występuje zatrzymanie stolca lub pojawia się dyspeptyczny „głodny” stolec.

Po przyjęciu na oddział pacjenci z ostrą postacią zwężenia odźwiernika rzadko się martwią, łapczywie chwytają smoczek, ale wkrótce pojawiają się silne wymioty. Jeśli hospitalizacja zostanie przeprowadzona w 2-3 dniu od wystąpienia choroby, stan dziecka jest ciężki, objawy egzokozy są wyraźne i następuje duża utrata masy ciała. Wyznacznikiem ciężkiego stanu dziecka ze zwężeniem odźwiernika jest dobowa utrata masy ciała w stosunku do masy urodzeniowej (w procentach). Według tej klasyfikacji wyróżnia się trzy postacie choroby: łagodną (0-0,1%), umiarkowaną (0,2-0,3%) i ciężką (0,4% i więcej). U dzieci z ostrym zwężeniem odźwiernika utrata masy ciała sięga 6-8%. Podczas badania dziecko słabo reaguje na otoczenie, z wyrazem bólu na twarzy. Skóra jest blada, błony śluzowe jasne i suche. Ciemko opada. Na uwagę zasługuje obrzęk okolicy nadbrzusza, który zmniejsza się lub znika po wymiotach. Podczas głaskania ścian brzucha lub po kilku łykach jedzenia można zauważyć fale perystaltyki żołądka. Często żołądek przybiera kształt klepsydry. Objaw ten jest stałym objawem wrodzonego zwężenia odźwiernika i ma ogromne znaczenie dla ustalenia rozpoznania. Kolejny objaw charakterystyczny dla zwężenia odźwiernika - palpacja pogrubionego odźwiernika przez przednią ścianę brzucha - jest zmienny, ponieważ nie można go określić u wszystkich dzieci.

Jeśli u dzieci z przewlekłą postacią zwężenia odźwiernika w biochemicznym badaniu krwi występują umiarkowane zmiany ze względu na stopniowy wzrost objawów choroby, to u pacjentów z ostrą postacią (szczególnie z późną diagnozą) następuje gwałtowny wzrost w hematokrycie, spadek chloru, zasadowica metaboliczna, a czasem hipokaliemia. Zmiany w białkach i frakcjach białkowych są rzadkie. W badaniach moczu można wykryć ślady białka, pojedyncze erytrocyty. Oliguria jest wyraźnie wyrażona.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie dzieci z podejrzeniem zwężenia odźwiernika ma decydujące znaczenie diagnostyczne. Najpierw wykonuje się przegląd radiologiczny jamy brzusznej w pozycji pionowej dziecka. Jednocześnie w rozdętym żołądku znajduje się duży pęcherzyk gazu i wysoki poziom płynu. W pętlach jelitowych jest mało gazu lub nie ma tego drugiego. Następnie przystępują do badania kontrastu. U noworodków w pierwszych dniach życia jodolipol (5 ml) stosuje się jako kontrast, obserwując jego przejście przez przewód pokarmowy. Brak ewakuacji z żołądka przez ponad 24 godziny wskazuje na niedrożność w okolicy odźwiernika.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową ostrej postaci zwężenia odźwiernika należy przeprowadzić ze skurczem odźwiernika, niedrożnością żołądka, wrodzoną niedrożnością jelita wysokiego, nawykowymi wymiotami.

U dzieci w pierwszych dniach życia największe znaczenie ma różnicowanie ze skurczem odźwiernikowym ze względu na odmienną taktykę ich leczenia. Należy pamiętać, że przy skurczu choroba zaczyna się stopniowo, z niedomykalnością, która jest przerywana, bez znaczącego wpływu na ogólny stan dziecka i jego masę ciała. Ponadto ostra postać zwężenia odźwiernika jest tak ostra i gwałtowna, że ​​lekarze prowadzący zakładają „ostrą chorobę chirurgiczną” i kierują dziecko na oddział chirurgiczny. W przypadkach, w których wykonuje się badanie rentgenowskie w celu zróżnicowania tych stanów, należy pamiętać, że przy skurczu odźwiernikowym opróżnianie żołądka rozpoczyna się 10 minut po przyjęciu środka kontrastowego i kończy się po 3-6 godzinach.

Wrodzona niedrożność żołądka jest klinicznie i radiologicznie niezwykle trudna do odróżnienia od ostrej postaci zwężenia odźwiernika. Zwykle ostateczną diagnozę ustala się podczas operacji.

Wrodzone anomalie dwunastnicy, w których niedrożność znajduje się poniżej brodawki Vatera, zwykle łatwo odróżnić od zwężenia odźwiernika na podstawie zabarwionych żółcią wymiocin i charakterystycznego zdjęcia rentgenowskiego. W przypadkach niedrożności dwunastnicy, gdy niedrożność znajduje się powyżej brodawki Vatera, diagnoza staje się trudna. Należy pamiętać, że przy wrodzonej niedrożności jelit wymioty zwykle zaczynają się od XNUMX. dnia życia, natomiast przy zwężeniu odźwiernika zaczynają się znacznie później.

Za zwężeniem odźwiernika przemawia palpacyjne określenie pogrubionego odźwiernika oraz ustalenie wydłużenia i zwężenia kanału odźwiernika w badaniu RTG. Czasami środek kontrastowy (ze zwężeniem odźwiernika) pozostający w żołądku może pojawić się na zdjęciu rentgenowskim w postaci dwóch depotów zlokalizowanych po obu stronach kręgosłupa, co jest podobne do zdjęcia rentgenowskiego z wysoką niedrożnością jelit. W takich przypadkach rozpoznanie wspomaga radiogram boczny – poszerzona dwunastnica zwykle znajduje się za żołądkiem.

Nawykowe wymioty i niedomykalność są dość powszechne u dzieci w pierwszych miesiącach życia, ale ta dysfunkcja żołądka zwykle nie zmienia ogólnego stanu dziecka, nie powoduje spadku masy ciała.

Leczenie

Jedyną metodą leczenia ostrego zwężenia odźwiernika jest operacja.

Przygotowanie przedoperacyjne. Czas trwania i intensywność przygotowania przedoperacyjnego zależy od czasu przyjęcia dziecka na oddział, ciężkości jego stanu. Przygotowanie do zabiegu wraz z badaniem nie przekracza 24 godzin i ma na celu zmniejszenie zaburzeń gospodarki wodno-solnej, a także leczenie zachłystowego zapalenia płuc. Bezpośrednio przed operacją pobiera się treść żołądkową.

Metodę znieczulenia z reguły wybiera się znieczulenie dotchawicze.

leczenie pooperacyjne. 3-4 godziny po operacji, jeśli nie doszło do uszkodzenia błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, dziecku podaje się przez sutek 7-10 ml 5% roztworu glukozy, po 1 godzinie 10 ml odciągniętej piersi mleko, a następnie (pod nieobecność wymiotów) przepisuje się co 2 godziny na 10 ml mleka. Następnie codziennie dodaje się 100 ml mleka dziennie. Po 7-10 dniach dziecko nakłada się na pierś z przesunięciem na 7 posiłków dziennie.

W przypadku uszkodzenia błony śluzowej dwunastnicy karmienie rozpoczyna się nie wcześniej niż 24 godziny po operacji. Jeśli dziecko nadal wymiotuje, ilość mleka jest nieco zmniejszona i przepisuje się 1% roztwór nowokainy, jedną łyżeczkę trzy razy dziennie. Brakującą ilość płynów i soli uzupełnia się metodą pozajelitową, biorąc pod uwagę dane porównawcze z badań krwi, masę ciała dziecka i jego stan.

Przy zjawisku zachłystowego zapalenia płuc kontynuowana jest aktywna terapia rozpoczęta w okresie przedoperacyjnym. W celu zapobiegania infekcji rany i występowaniu powikłań stosuje się antybiotyki (6-7 dni). Zalecana jest terapia witaminowa. Szwy są usuwane w 10-12 dniu po operacji.

WYKŁAD nr 11. Wrodzona niedrożność jelit

Naruszenie drożności jelit może być związane z różnymi czynnikami wrodzonymi. Najczęstsza ostra niedrożność (u noworodków). Wady rozwojowe jelita, krezki i innych narządów jamy brzusznej mogą stwarzać warunki anatomiczne do okresowego występowania ataków niedrożności u dzieci w każdym wieku (nawracająca niedrożność wrodzona). Te stany wymagają również pilnej opieki chirurgicznej.

Ostra wrodzona niedrożność jelit

Ostra niedrożność jest najczęściej spowodowana wadą samego przewodu jelitowego (zarośnięcie i zwężenie jelita). Atrezje i częściowe zwężenia są klinicznie nie do odróżnienia od siebie. Ostra wrodzona niedrożność jest często spowodowana uciskiem normalnie uformowanej rurki jelitowej (niedrożność zewnętrzna). Ucisk może być spowodowany różnymi przyczynami: nieprawidłowo zlokalizowanymi naczyniami krezki (częściej dwunastnica jest uciskana przez tętnicę krezkową górną); zrosty otrzewnowe, guz lub torbiel jamy brzusznej, pierścieniowata trzustka pokrywająca dwunastnicę w części zstępującej; naruszenie rotacji embrionalnej jelita środkowego.

Niedrożność smółkowa, która jest najwcześniejszym i najcięższym objawem wrodzonego zwyrodnienia cystowłóknistego trzustki, jest nieco inna. W przeciwieństwie do innych rodzajów niedrożności, światło rurki jelitowej z niedrożnością smółkową zostaje zachowane. Niedrożność występuje na skutek zablokowania końcowego odcinka jelita krętego przez zmienioną smółkę. Jej rozszerzona część może ulec perforacji w macicy, co prowadzi do powstania zrostów. W niektórych przypadkach zawartość jelita, dostając się do jamy brzusznej, powoduje reakcję w organizmie w postaci rozproszonego małego zwapnienia otrzewnej. Perforacji występującej po urodzeniu dziecka towarzyszy rozwój zapalenia otrzewnej. Niedrożność wrodzoną dzieli się zwykle na dwie grupy: wysoką, w której niedrożność zlokalizowana jest w dwunastnicy lub początkowej części jelita czczego, oraz niską, gdy niedrożność występuje w bardziej dystalnych odcinkach jelita cienkiego i grubego. Połączenie odmiennych anatomicznie anomalii w jedną grupę w oparciu o sumę podobieństwa objawów umożliwia wczesną i prawidłową diagnostykę oraz uwarunkowane patofizjologicznie przygotowanie przedoperacyjne.

Obraz kliniczny wysokiej wrodzonej niedrożności

Obraz kliniczny dużej niedrożności wrodzonej pojawia się z reguły od pierwszego dnia życia, a czasami w pierwszych godzinach po urodzeniu. Najbardziej stałym i wczesnym objawem są wymioty. W przypadku niedrożności dwunastnicy wymioty pojawiają się wkrótce po urodzeniu, ilość wymiocin jest obfita i nie zawiera domieszki żółci, która w całości przedostaje się do jelita. W przypadku niedrożności dwunastnicy poniżej. Vateri, jak również w przypadku niedrożności w początkowej części jelita czczego, wymioty są zabarwione żółcią. Po przyłożeniu noworodka do piersi matki wymioty stają się powtarzające i obfite, przekraczające ilość mleka, jaką dziecko wypiło. Częstotliwość wymiotów i ich ilość różnią się nieco w zależności od rodzaju niedrożności. W przypadku atrezji jest częstsza, ciągła i uderzająca w swojej obfitości. Czasami w wymiocinach pojawia się domieszka krwi. W przypadku częściowo wyrównanych zwężeń wymioty pojawiają się w 2-4 dniu życia dziecka i zwykle nie bezpośrednio po karmieniu, ale po 20-40 minutach, czasem w „fontannie”.

Dzieci z dużą wrodzoną niedrożnością zwykle mają smółkę. Jeżeli przeszkoda znajduje się powyżej p. Vateri ilość i barwa smółki jest prawie normalna, a jej wydzielanie obserwuje się do 3-4 dnia. Przy mniejszej niedrożności ilość smółki jest niewielka, konsystencja bardziej lepka niż u zdrowego dziecka, a kolor jest szarawy. Te właściwości smółki związane są z niemożnością przejścia żółci i płynu owodniowego do dalszych jelit. W przypadku atrezji i subtotalnego zwężenia zwykle występuje jednorazowa wydzielina smółki lub w małych porcjach kilka razy w ciągu 1-2 dni, a następnie nie występuje. U noworodków z mnogim zarośnięciem jelit nie obserwuje się smółki. Z wrodzonym skrętem liście smółki, ale w skromnej ilości. Można to wytłumaczyć faktem, że niedrożność (skręt) powstaje w późniejszym okresie rozwoju macicy, po tym, jak rurka jelitowa jest w dużej mierze wypełniona żółcią i płynem owodniowym. W niektórych przypadkach u dzieci z niepełnym uciskiem światła jelita w 6-7 dniu mogą pojawić się skąpe stolce przejściowe.

Zachowanie dziecka z wrodzoną niedrożnością jelita górnego jest normalne w pierwszym dniu, ale później może pojawić się letarg. Początkowo noworodek aktywnie ssie, ale wraz z pogarszaniem się ogólnego stanu odmawia karmienia piersią. Charakterystyczna jest postępująca utrata masy ciała (0,2-0,25 kg dziennie). Już od 2 dnia zjawiska odwodnienia są wyraźnie wyrażone.

Brzuch jest opuchnięty w górnych partiach (szczególnie w nadbrzuszu) z powodu rozdętego żołądka i dwunastnicy. W pierwszych dniach widać fale perystaltyki. Po obfitych wymiotach obrzęk w okolicy nadbrzusza zmniejsza się, czasem całkowicie zanika. Występuje pewne cofnięcie podbrzusza.

W badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki, bezbolesny przez cały czas. Jeśli niedrożność jest spowodowana przez guz lub torbiel, zwykle te formacje są dość łatwo wyczuwalne przez cienką i nieco zwiotczałą ścianę brzucha. W niektórych przypadkach u dzieci z wrodzonym skrętem można wyczuć w jamie brzusznej konglomerat z rozmytymi konturami.

We krwi pacjentów z dużą niedrożnością zachodzą zmiany biochemiczne. Z powodu przedłużających się wymiotów rozwija się hipochloremia, zmienia się stosunek i zmniejsza się ilość jonów K.^-i Na+. Na tle egzykozy obserwuje się pogrubienie krwi: wzrost hematokrytu, hemoglobiny, wzrost liczby erytrocytów i leukocytów.

Badanie rentgenowskie

W rozpoznaniu wrodzonej niedrożności jelit niezwykle cenna jest metoda radiologiczna. Prawidłowa interpretacja danych radiologicznych pomaga nawigować po poziomie niedrożności, jej naturze i jest niezbędna do diagnostyki różnicowej.

Badanie noworodka rozpoczyna się od radiografii przeglądowej jamy brzusznej w projekcji przednio-tylnej i bocznej z dzieckiem w pozycji pionowej. Przy dużej obturacji objawy radiologiczne są dość charakterystyczne, na zdjęciach przednio-tylnych widoczne są dwa pęcherzyki gazu z poziomymi poziomami płynu, co odpowiada rozdęciu żołądka i dwunastnicy, a na zdjęciach bocznych widoczne są również dwa poziome poziomy zlokalizowane na różnych wysokościach. Inna jest wielkość pęcherzyków gazu. Przy całkowitym przerwaniu drożności w leżących poniżej odcinkach jelita gaz nie jest wykrywany. Czasami nie ma go również w żołądku, a wtedy „cichy” brzuch ujawnia się radiograficznie. W rzadkich przypadkach, przy częściowo skompensowanych zwężeniach i wrodzonym skręcie, widoczne są pojedyncze małe pęcherzyki gazu w jelicie.

Obecność takiego obrazu radiologicznego w połączeniu z danymi klinicznymi pozwala uznać diagnozę wysokiej wrodzonej niedrożności za niewątpliwą. Jednak dzieciom z tego rodzaju niedrożnością zaleca się wykonanie lewatywy z baru w celu wyjaśnienia położenia okrężnicy. Jeśli okrężnica jest częściowo wypełniona kontrastem, znajdującym się po lewej stronie, należy pomyśleć o obecności skrętu jelita środkowego u noworodka.To wyjaśnienie anatomicznej przyczyny niedrożności jest niezbędne do prawidłowego obliczenia czasu przygotowania przedoperacyjnego .

Diagnostyka różnicowa

Należy odróżnić wysoką niedrożność wrodzoną od niektórych chorób wrodzonych i nabytych o podobnej symptomatologii.

Odźwiernik objawia się w pierwszych dniach po urodzeniu wymiotami, które są okresowe i mniej obfite niż przy wrodzonej niedrożności jelit.Ponadto nie dochodzi do domieszki żółci w wymiocinach podczas odźwiernika. Natomiast w przypadkach niedrożności dwunastnicy, s. Żółć wodna w wymiocinach również się nie zdarza. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie zwykle pozwalają wyjaśnić diagnozę za pomocą objawu dwóch misek charakterystycznych dla dużej niedrożności i braku gazu w jelicie. Badanie rentgenowskie z kontrastem w przypadku niedrożności wykazuje częściowe zatrzymanie jodolipolu w żołądku i jego swobodne przejście do dwunastnicy.

Podejrzenie zwężenia odźwiernika występuje u dzieci z wrodzonym subkompensowanym zwężeniem, w którym występuje częściowa drożność jelit. Uporczywe wymioty, postępujące odwodnienie i wychudzenie, skąpe stolce i rozdęcie nadbrzusza z widoczną perystaltyką żołądka sprawiają, że choroby te są podobne. Jednak trwałe zabarwienie wymiocin żółcią może całkowicie wyeliminować zwężenie odźwiernika. Rozpoznanie potwierdza badanie rentgenowskie: przy zwężeniu odźwiernika występuje jeden duży pęcherzyk gazu odpowiadający poszerzeniu żołądka, w pozostałych częściach jelita widoczny jest równomierny rozkład gazu.

Wrodzonej przepuklinie przeponowej czasami towarzyszą wymioty, co daje podstawę do diagnostyki różnicowej z dużą wrodzoną niedrożnością. W przeciwieństwie do niedrożności w wrodzonej przepuklinie przeponowej u noworodka na pierwszy plan wysuwają się dysfunkcje układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Badanie rentgenowskie ujawnia przemieszczenie jelita do jamy klatki piersiowej.

Urazowi porodowemu mózgu często towarzyszą wymioty z domieszką żółci. Jednak pasaż smółki jest normalny. W przypadku uszkodzenia mózgu ujawniają się objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Diagnozę potwierdza badanie rentgenowskie.

Obraz kliniczny niskiej wrodzonej niedrożności jelit

Jednym z głównych objawów niedrożności jelita dolnego jest brak smółki. Po wprowadzeniu rurki wylotowej gazu lub lewatywy u noworodka wyróżniają się tylko grudki bezbarwnego śluzu.

Wymioty pojawiają się stosunkowo późno, pod koniec 2 - 3 dnia życia i zwykle nie są związane z przyjmowaniem pokarmu. Ilość wymiocin jest różna (wymioty są często obfite, czasem przypominają niedomykalność), ale zawsze występuje zabarwienie żółcią. Wkrótce wymioty nabierają charakteru smółki i nabierają nieprzyjemnego zapachu.

Zachowanie dziecka w pierwszych godzinach po urodzeniu nie daje podstaw do podejrzeń patologii, ale już wkrótce pojawia się niepokój ruchowy, noworodek kopie nóżkami, odmawia karmienia piersią lub ssie bardzo opornie i nie śpi. Stan ogólny szybko się pogarsza, nasilają się objawy zatrucia, dziecko staje się ospałe, adynamiczne, skóra przybiera szaro-zieloną barwę, a temperatura ciała może być podwyższona (37,5-38°C).

Podczas badania, już pierwszego dnia, widoczne jest jednolite wzdęcie, które postępuje szybko. Wielkość brzucha po wymiotach nie zmniejsza się. Przez przednią ścianę jamy brzusznej konturowane są pętle jelitowe rozciągnięte przez smółkę i gaz. Ich perystaltyka jest często widoczna, co nie jest śledzone w późniejszych stadiach, ponieważ występuje niedowład jelit. Perkusja określiła zapalenie błony bębenkowej we wszystkich częściach brzucha. Osłuchiwanie ujawniło rzadkie głuche odgłosy perystaltyki jelit. Palpacja brzucha jest bolesna, towarzyszy niepokój i płacz dziecka.

W przypadku niedrożności smółki czasami (w pierwszym dniu po urodzeniu) można wyczuć palpację ruchomego guza w kształcie kiełbasy odpowiadającego końcowej części jelita krętego rozciągniętego przez smółkę.

Jeśli występuje niedrożność spowodowana uciskiem jelita przez torbiel lub guz, wówczas te ostatnie są dość wyraźnie określone. Badanie cyfrowe przez odbyt jest czasami w stanie zidentyfikować nowotwór, który może zamknąć wejście do miednicy. Badanie w pozostałych przypadkach małej niedrożności nie ujawnia patologii. Bezbarwny śluz pozostawia za palcem.

Atrezja jelita krętego, a także okrężnicy, może być powikłana zapaleniem otrzewnej smółki, które występuje z powodu perforacji nadmiernie rozciągniętego ślepego końca jelita. Ogólny stan dziecka jednocześnie gwałtownie się pogarsza, wymioty stają się ciągłe, wzrasta temperatura ciała. Przednia ściana jamy brzusznej staje się pastowata, widoczna jest sieć poszerzonych naczyń żylnych. Wkrótce pojawia się obrzęk w pachwinie i kroczu (zwłaszcza w mosznie). Ściana brzucha jest napięta. Dopiero wczesne rozpoznanie tego powikłania może dać pewność pomyślnego wyniku leczenia.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie rozpoczyna się od zdjęć przeglądowych jamy brzusznej. Radiogramy pokazują opuchnięte pętle jelitowe z wieloma nieregularnymi poziomymi poziomami (niedrożność dystalnej części jelita krętego i okrężnicy) lub kilka dużych pęcherzyków gazu o szerokich poziomach (niedrożność jelit lub jelita czczego, niedrożność smółki). Jeśli podejrzewa się niedrożność jelita cienkiego, przeprowadza się badanie z rozpuszczalnym w wodzie środkiem kontrastowym wstrzykniętym do odbytnicy za pomocą strzykawki przez cewnik. Przy niskiej niedrożności radiogramy pokazują ostro zwężone jelito grube wypełnione środkiem kontrastowym. Perforacja rozszerzonej części jelita powyżej miejsca niedrożności jest zwykle wykrywana radiograficznie na podstawie obecności wolnego gazu w jamie brzusznej.

Diagnostyka różnicowa

Przy niskiej wrodzonej niedrożności występują podobne objawy z dynamiczną niedrożnością (niedowład jelit) i chorobą Hirschsprunga. Choroby te należy wykluczyć, ponieważ błędna laparotomia w obecności dynamicznej niedrożności lub choroby Hirschsprunga doprowadzi do gwałtownego pogorszenia ogólnego stanu dziecka.

Niedrożność porażenna (w przeciwieństwie do wrodzonej) występuje stopniowo na tle ciężkiej choroby ogólnej (zapalenie otrzewnej, zapalenie płuc, posocznica, zapalenie jelit), zwykle 5-10 dni po urodzeniu dziecka. Zjawiska niedrożności w niedowładach jelitowych nie są wystarczająco wyraźnie wyrażone, mniej stale. Z wywiadu okazuje się, że smółka u dziecka odchodzi normalnie, a podczas badania zwykle pojawia się stolec (po rurce gazowej lub lewatywie). Diagnozę różnicową pomaga badanie rentgenowskie z wprowadzeniem środka kontrastowego przez odbytnicę. W przypadku niedrożności porażennej wykrywa się dobrze uformowaną odbytnicę i esicy z normalnym światłem.

Choroba Hirschsprunga (postać ostra) od pierwszych dni życia objawia się brakiem niezależnego stolca. W przeciwieństwie do wrodzonej małej niedrożności mechanicznej stosunkowo łatwo jest uzyskać odprowadzenie gazów i mas kałowych metodami zachowawczymi (masaż brzucha, wprowadzenie rurki wylotowej gazu, lewatywa). Decydujące w diagnozie jest kontrastowe badanie rentgenowskie, które ujawnia charakterystyczne dla choroby Hirschsprunga rozszerzenie światła jelita grubego z obecnością zwężonej strefy zwoju.

Leczenie

Leczenie wrodzonej niedrożności jelit to złożona część chirurgii dziecięcej. Śmiertelność do niedawna utrzymuje się na wysokim poziomie. Rokowanie choroby zależy głównie od terminowej diagnozy, prawidłowej chirurgicznej korekty wady, racjonalnego przygotowania przedoperacyjnego i postępowania pooperacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne odbywa się ściśle indywidualnie. U noworodków z wysoką niedrożnością jelit czas trwania i jakość przygotowania przedoperacyjnego zależy od ciężkości stanu, czasu przyjęcia do szpitala oraz występowania powikłań.

Jeśli diagnoza zostanie ustalona w pierwszym dniu po urodzeniu, przygotowanie do operacji nie przekracza 3-6 godzin i ogranicza się do działań ogólnych (ogrzanie dziecka, wprowadzenie leków kardiologicznych, tlenoterapia), a także usunięcie zawartości żołądka przez cienki gumowy cewnik, który wprowadza się przez nos. We wszystkich przypadkach konieczne jest odsysanie płynu i gazu z żołądka. Cewnik pozostawia się w żołądku, aby podczas zabiegu stale odsysać płyn.

W przypadku spóźnionego przyjęcia (2-4 dni), oprócz ogólnych środków, konieczne jest rozpoczęcie kompensacji równowagi wodno-solnej gwałtownie zaburzonej w wyniku przedłużających się wymiotów przed operacją. Ponadto u tych dzieci, w związku ze zjawiskami towarzyszącego zapalenia płuc, często wyrażana jest kwasica oddechowa, która również wymaga korekty. Dziecko poddaje się wenescencji żyły szyjnej zewnętrznej lub nakłuciu żyły podobojczykowej i rozpoczyna się podawanie płynów dożylnych (10% roztwór glukozy, preparaty białkowe – albumina, osocze). Czas przedoperacyjnego przygotowania dzieci w tej grupie wynosi 12-24 h. Jeśli po badaniu rentgenowskim (irrygografia) podejrzewa się wrodzony skręt, wówczas czas przygotowania jest znacznie skrócony (3-4 godziny) ze względu na ryzyko martwica jelit. Prowadząc płynoterapię nie należy osiągać szybkiej i całkowitej korekty (do czasu uzyskania prawidłowych wyników badań krwi) zaburzeń wodno-solnych.

W okresie przedoperacyjnym dzieci przebywają w inkubatorze (28-32°C) i stale otrzymują tlen. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc zaleca się aktywną terapię przeciwzapalną. Stopień przygotowania do operacji ocenia się na podstawie poprawy stanu ogólnego i pojawiającej się tendencji do normalizacji parametrów biochemicznych krwi.

W przypadku niedrożności jelita cienkiego przygotowanie przedoperacyjne zwykle nie przekracza 2-3 godzin i składa się z ogólnych środków (ocieplenie dziecka, wprowadzenie leków nasercowych, witamin, antybiotyków, płukanie żołądka) oraz w ciężkich przypadkach (z wyraźnym zatruciem, hipertermią) jest mające na celu intensywną walkę z tymi warunkami. Krótki czas przygotowania przedoperacyjnego u dzieci z niedrożnością jelita cienkiego wiąże się z wczesnymi rozwijającymi się ciężkimi powikłaniami: perforacją jelit, zapaleniem otrzewnej.

leczenie pooperacyjne. Pacjenta umieszcza się w ogrzewanym inkubatorze o temperaturze 29-3 ° C i 100% wilgotności, stale podając nawilżony tlen, środki nasercowe i antybiotyki przez 7-8 dni.

Cechą opieki nad noworodkami, które przeszły operację niedrożności, jest obowiązkowe ciągłe zasysanie treści z żołądka (co 3-4 godziny), aż ustanie wydzielanie zielonego płynu.

Rozległe manipulacje na jelicie prowadzą do głębokiego naruszenia jego ruchliwości w ciągu kilku dni. W przypadkach, w których powstało zespolenie, jego drożność jest stopniowo przywracana, a nagromadzeniu znacznej ilości treści jelitowej powyżej zespolenia może towarzyszyć rozbieżność szwów. W celu zapobieżenia niedowładowi jelit i szybszego przywrócenia jego funkcji u wszystkich noworodków operowanych z powodu wrodzonej niedrożności jelit stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe.

Przez pierwsze 2-3 dni dzieci są całkowicie na żywieniu pozajelitowym. Karmienie przez usta po zabiegu na wysoką niedrożność rozpoczyna się 3-4 dnia, niskie - nie wcześniej niż 4-5 dnia. Najpierw podawaj odciągnięte mleko z piersi w dawkach ułamkowych (5-7 ml) po 2 godzinach (na przemian z 5% roztworem glukozy). Ilość mleka jest stopniowo zwiększana, doprowadzając do normy wiekowej do 8-12 dnia. Po utworzeniu zespoleń jelitowych obserwuje się powolny wzrost ilości płynu podawanego przez usta (ze względu na niewystarczającą funkcję powstałego zespolenia).

U dzieci, po utworzeniu się „odciążającego” zespolenia w kształcie litery Y, podawanie płynów przez dren rozpoczyna się następnego dnia po zabiegu (3-5 ml co 2 godziny), a od 3-4 dnia zaleca się żywienie doustne. Drenaż wprowadzony do bliższego (rozszerzonego) odcinka jelita służy do okresowego (co 2-4 godziny) odsysania zastojowej treści, której zmniejszenie świadczy o prawidłowej funkcji zespolenia. Zwykle odnotowuje się to w 6-8 dniu. Następnie usuwa się dreny.

Noworodka aplikuje się na pierś matki po tym, jak ilość płynu podawanego przez usta odpowiada normie wiekowej.

Od pierwszych dni po operacji na obszar splotu słonecznego przepisuje się prądy UHF, a następnie od 5 do 6 dnia wykonuje się jonoforezę jodkiem potasu, aby zapobiec niedrożności adhezyjnej.Szwy skórne rany przedniej ściany brzucha są usunięte 10-11 dnia po operacji.

Postępowanie u dzieci z niedrożnością smółkową po operacji wytworzenia enterostomii według Mikulicha ma pewne cechy. Wstrzykuje się dziecku 5% roztwór pankreatyny (7-5 ml) dwa razy dziennie przez 4-5 dni do doprowadzającego i wylotowego końca jelita wydalanego, co pomaga zmiękczyć smółkę i mechanicznie ją usunąć. Żywienie pozajelitowe odbywa się przez pierwsze 3-4 dni, a następnie rozpoczyna się karmienie frakcyjne przez usta zgodnie z powyższym schematem. Jednocześnie zaleca się (V. Toshovsky i O. Vichitil) 6-krotne wstrzyknięcie do żołądka 0,5 ml 5% roztworu pankreatyny (3 ml dziennie). Ustanawiając dietę w przyszłości, konieczne jest wprowadzenie z pożywieniem dużej ilości białka i witamin (zwłaszcza witaminy A), ostro ograniczającej tłuszcze.

Powikłania w okresie pooperacyjnym obserwuje się głównie u dzieci przyjętych późno po urodzeniu. Najpoważniejszym powikłaniem jest zapalenie otrzewnej, które występuje na skutek niewydolności szwów zespolenia.

Kałowe zapalenie otrzewnej rozwija się tak szybko, że podjęte środki (ponowna operacja, antybiotyki, leczenie naprawcze) rzadko są skuteczne. Dlatego tylko zapobieganie takim powikłaniom jest skutecznym środkiem zmniejszania śmiertelności pooperacyjnej.

Aspiracyjne zapalenie płuc jest częstym i ciężkim powikłaniem, które występuje głównie w przypadku naruszenia podstawowych zasad postępowania z takimi pacjentami na wszystkich etapach leczenia.

Zestaw środków zalecanych przez specjalistów i dla wszystkich dzieci po zabiegach chirurgicznych ma na celu zapobieganie i leczenie zachłystowego zapalenia płuc (stałe odsysanie treści żołądka, środki nasercowe, aerozole alkaliczne, nawilżany tlen, fizjoterapia).

Niedrożność kleju. To powikłanie jest rzadko obserwowane w okresie pooperacyjnym. Leczenie rozpoczyna się od środków zachowawczych. Nieskuteczność terapii w ciągu 18-24 godzin jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej - wytworzeniem zespolenia omijającego lub rozdzieleniem zrostów (z późną niedrożnością).

Rozbieżność brzegów rany pooperacyjnej i wytrzewienie jelit są najczęściej związane z wczesnym usunięciem szwów. W takich przypadkach wskazana jest operacja doraźna - szycie warstwa po warstwie ściany brzucha.

WYKŁAD nr 12. Nawracająca wrodzona niedrożność jelit

Wady rozwojowe jelita i krezki u niektórych dzieci powodują niecałkowite zwężenie światła przewodu jelitowego z naruszeniem jego funkcji, co stwarza warunki do okresowego występowania ataków ostrej niedrożności. Takie stany mogą być również związane z obecnością wrodzonych form torbielowatych jamy brzusznej i innymi przyczynami.Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle miesiące lub lata po urodzeniu z powodu osłabienia zdolności kompensacyjnych organizmu i zmian w diecie dziecka.

Nawracająca niedrożność jelit najczęściej występuje w związku z wrodzonym okrężnym zwężeniem jelita krętego i grubego, zaburzeniem prawidłowego obrotu embrionalnego „jelita środkowego”, uwięzieniem przepukliny śródotrzewnowej i uciskiem światła jelita przez tworzenie torbieli. Wszystkie rodzaje tej choroby charakteryzują się niespójnością objawów, ale często występuje przerywany charakter niedrożności. Nie zawsze jest możliwe ustalenie przyczyny wrodzonej nawrotowej niedrożności przed operacją, ale jednocześnie istnieją pewne cechy obrazu klinicznego i leczenia każdej z wymienionych grup.

1. Okrągłe zwężenia jelita

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny zależy od stopnia zwężenia i jego lokalizacji. Pierwsze oznaki niedrożności ze znacznym zwężeniem światła jelita cienkiego obserwuje się we wczesnym dzieciństwie. Dziecko ma okresowe napady lęku, wzdęcia, wymioty. Krzesło jest rzadkie, ale niezależne, gazy odchodzą. Ataki są krótkotrwałe, występują kilka razy dziennie, czasem znacznie rzadziej. Dziecko źle przyjmuje pierś, lekko przybiera na wadze. Stopniowo ataki bólu stają się bardziej intensywne, pojawia się zatrzymanie stolca, pogarsza się stan ogólny, a dziecko trafia do szpitala chirurgicznego z rozpoznaniem niedrożności jelit.

Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na wzdęcia i pewną asymetrię brzucha. Widoczna perystaltyka jest zwykle określana. Słychać odgłosy jelitowe, perkusja - zapalenie błony bębenkowej. Brzuch jest lekko bolesny, napięcie mięśni nie jest wykrywane. Przy cyfrowym badaniu odbytnicy ampułka jest pusta, może być niewielka ilość kału. Nie ma krzesła, gazy nie odchodzą. Po wykonaniu lewatywy może nastąpić chwilowa poprawa, gazy mogą przejść. W przypadkach ostrego całkowitego zamknięcia światła zwężonego jelita wzdęcia są bardziej wyraźne, skóra jest błyszcząca, palpacja jest bolesna. Nadmierne rozciąganie części przedstenotycznej prowadzi do częściowej martwicy ściany jelita i rozwoju zapalenia otrzewnej.

Badanie rentgenowskie pomaga w postawieniu diagnozy. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie pokazują wiele poziomych poziomów w górnej części brzucha i rozdętych gazem pętli jelita cienkiego. Badanie za pomocą środka kontrastowego jest możliwe tylko w okresie „jasnym”. Podawana doustnie płynna zawiesina siarczanu baru w badaniu seryjnym (co 2 godziny) może być wykryta ze względu na duże opóźnienie powyżej miejsca zwężenia. W ostrych przypadkach takie badanie jest niedopuszczalne.

Obecność zwężenia okrężnicy pojawia się w starszym wieku, zwykle po roku. Początkowo rodzice odnotowują częste zatrzymanie stolca, obecność wymiotów, utratę apetytu, wzrost brzucha i opóźnienie w rozwoju fizycznym. Czasami pojawia się niepokój, wzdęcia się nasilają, ale po lewatywie jest krzesło, gazy uchodzą i dziecko się uspokaja. Odnotowano zjawiska chronicznego zatrucia. W rzadkich przypadkach zwężony odcinek jelita może zostać zablokowany kamieniem kałowym lub ciałem obcym, a następnie pojawia się obraz ostrej niedrożności.

Mniej wyraźnym zwężeniom przez długi czas może towarzyszyć bardzo słaba symptomatologia: zaparcia, łagodne napady bólu, utrata apetytu. Wraz z wiekiem możliwości kompensacyjne przerośniętej ściany nad zlokalizowanym jelitem słabną, a obraz kliniczny staje się bardziej wyraźny. Napady bólu nasilają się, powtarzają się częściej, zwykle w połączeniu z dużym opóźnieniem w stolcu. Żołądek stopniowo się zwiększa, pojawiają się wymioty. Rozwija się przewlekłe zatrucie, niedokrwistość hipochromiczna. W badaniu palpacyjnym brzucha jelito grube jest rozdęte kałem.

Badanie rentgenowskie

Diagnozę wspomaga badanie radiologiczne z kontrastową masą, która wykazuje prestenotyczną ekspansję i prawidłową dystalną część okrężnicy. W niektórych przypadkach możliwe jest obrysowanie miejsca zwężenia.

Leczenie

W okresie nawrotu niedrożności wskazana jest operacja awaryjna. Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym i transfuzji krwi, wykonywana jest środkowa laparotomia.

2. Zespół Ledda

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny nawracającego skrętu jelita środkowego jest godny uwagi ze względu na jego niestałość. Najczęściej pierwszymi oznakami niedrożności są wymioty i zarzucanie żółci u dzieci w pierwszych miesiącach życia. W niektórych przypadkach choroba przebiega bezobjawowo przez wiele lat. Charakterystyczne napady bólu mogą być pojedyncze, powtarzane codziennie lub w odstępach kilkumiesięcznych, a nawet wieloletnich. U takich dzieci apetyt jest zwykle zmniejszony, pozostają one w tyle za rówieśnikami w rozwoju fizycznym. Czasami początkowe objawy pozostają niezauważone, a pierwszemu atakowi towarzyszy wyraźny obraz kliniczny ostrej niedrożności jelit.

Tak więc okresowe napadowe bóle brzucha i częste wymioty sugerują nawracającą niedrożność związaną z upośledzoną rotacją wewnątrzmaciczną jelita środkowego.

W niektórych przypadkach jednemu z nawrotów skrętu towarzyszy wyraźny obraz ostrej niedrożności jelit, nagle pojawia się napadowy silny ból brzucha, nawracające wymioty, zatrzymanie stolca i gazów. Stan dziecka gwałtownie się pogarsza, rzuca się w łóżku, przyjmuje wymuszoną pozycję. Twarz ma zbolały wyraz, oczy zapadają się, puls jest częsty, nitkowaty. Rozwija się stan kolaptoidu.

Podczas badania dziecka podczas bolesnego ataku dochodzi do obrzęku nadbrzusza i cofnięcia podbrzusza. Palpacja jest lekko bolesna, żadne formacje w jamie brzusznej nie są określone. W badaniu per rectum zwieracz jest dobrze przykurczony, bańka odbytu jest pusta.

Badanie rentgenowskie

Najbardziej obiektywne dane, mówiące o niedrożności, uzyskuje się za pomocą badania rentgenowskiego. Zwykłe radiogramy jamy brzusznej (wyprostowane dziecko) pokazują dwa poziome poziomy płynu odpowiadające rozdętemu żołądkowi i dwunastnicy. W jelitach znajduje się stosunkowo niewielka ilość gazu. Badanie kontrastu wyjaśnia diagnozę. Ta per os zawiesina siarczanu baru gromadzi się na dnie żołądka i kształtuje rozdętą dwunastnicę. Po kilku godzinach bar jest rozprowadzany w małych porcjach w jelicie cienkim, którego pętle mają postać konglomeratu. W przypadku podejrzenia skrętu, w celu zlokalizowania kątnicy pożądana jest lewatywa z baru. Jeśli ta ostatnia znajduje się wysoko, można pomyśleć o zespole Ledda lub ucisku dwunastnicy na nieprawidłowo unieruchomioną kątnicę. U dziecka o prawidłowych powiązaniach anatomicznych jelito grube (S-kształtne, poprzeczne, okrężnicowe, wstępujące i niewidome) ma kształt litery „P”, tworząc kąt około 90 w krzywiźnie wątroby i śledziony. U dzieci z zespołem Ledda okrężnica wypełniona barem leży bardziej przyśrodkowo, więc okrężnica poprzeczna jest niejako skrócona, położona nieco niżej, a kąt między nią a okrężnicą zstępującą jest zaokrąglony i zmniejszony.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku chorób, którym towarzyszą wymioty i napady bólu brzucha.

Inwazja robaków jest stosunkowo powszechną chorobą starszych dzieci, powodującą napady bólu brzucha. Zlokalizowany ból w pępku. Podczas ataku pojawiają się wymioty, nudności. Zwięzłość ataków, dane z historii (obecność robaków u dziecka itp.), Badania laboratoryjne (krew, kał) i badanie dziecka zwykle pomagają rozpoznać przyczynę choroby. Jednak u niektórych dzieci ataki bólu podczas inwazji robaków są tak silne i długotrwałe, że chirurg ma uzasadnione podejrzenie niedrożności mechanicznej. W takich przypadkach konwencjonalne konserwatywne środki pomagają w diagnostyce różnicowej. Przy inwazji robaków pasożytniczych bóle ustają, ulatniają się gazy, czasami nie ustępuje skurcz jelita cienkiego spowodowany obecnością ascaris, napady bólu utrzymują się i trzeba uciekać się do próbnej laparotomii.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego Giardia jest podobne do nawracającej niedrożności, obecności napadowego bólu brzucha. Jednak ich lokalizacja w prawym podżebrzu, obecność typowych punktów bólowych, powiększona wątroba, dane RTG i laboratoryjne pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy.

Leczenie

Leczenie nawracającego skrętu jelita środkowego może być tylko chirurgiczne.

Przygotowanie przedoperacyjne dzieci ogranicza się do płukania żołądka. Znieczulenie – ogólne, metoda intubacyjna

3. Przepukliny brzuszne wewnętrzne

Ruch pętli jelitowych do ubytków krezki, sieci lub kieszonek otrzewnej (bez wyjścia trzewi z jamy brzusznej) jest powszechnie nazywany przepuklinami wewnętrznymi, które u dzieci z reguły są wrodzone.

Jeśli przemieszczone pętle jelitowe są pokryte arkuszami otrzewnej, które tworzą rodzaj worka przepuklinowego, wówczas takie przepukliny wewnętrzne nazywane są prawdziwymi. W przypadku przemieszczenia narządów przez otwór w krezce lub innych wad wrodzonych powstają przepukliny, które nie są pokryte workiem przepuklinowym i nazywane są fałszywymi. U dzieci najczęściej występują przepukliny przydwunastnicze.

Obraz kliniczny

Przepukliny brzuszne wewnętrzne (zarówno prawdziwe, jak i fałszywe) mogą być bezobjawowe w nieskończoność i są najpierw wykrywane przez niedrożność jelit u dorosłych lub starszych dzieci. Nie wyklucza się możliwości ostrej niedrożności jelit w okresie noworodkowym. Jednak w przypadku przepuklin brzusznych wewnętrznych u dzieci najbardziej charakterystyczna jest symptomatologia nawracającej niedrożności.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie nie pomaga w rozpoznaniu przepuklin brzusznych wewnętrznych. W rzadkich przypadkach na obrazach ankietowych można zidentyfikować pętle wypełnione gazem jelita cienkiego, skoncentrowane w postaci regularnego, zaokrąglonego konglomeratu (ograniczenie worka przepuklinowego).

Aby wyjaśnić diagnozę, możesz użyć badania kontrastowego okrężnicy, która ma nietypową pozycję, pochylając się wokół worka przepuklinowego wypełnionego uduszonymi pętlami jelita cienkiego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa, podobnie jak w przypadku innych rodzajów wrodzonej nawrotowej niedrożności, przeprowadzana jest przy chorobach, którym towarzyszą bóle brzucha, wymioty i dyskomfort jelitowy.

Leczenie

Operacja jest zwykle przeprowadzana w nagłych wskazaniach. Przed operacją żołądek jest myty i rozpoczyna się dożylny wlew kroplowy płynu.

Czas przygotowania przedoperacyjnego jest minimalny – jest ograniczony czasem niezbędnym do przygotowania leku do znieczulenia.

4. Kompresja światła jelita przez formacje torbielowate

Torbiele jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, a także torbielowate zdwojenie przewodu pokarmowego w niektórych przypadkach zwężają światło przewodu pokarmowego i powodują zespół objawów nawracającej niedrożności. Ta komplikacja może wystąpić w każdym wieku.

Obraz kliniczny

W przypadku ucisku światła jelita przez torbiel okresowo pojawia się napadowy ból brzucha, którego lokalizacji nie można wykryć u małych dzieci. Starsze dzieci skarżą się na ból poniżej pępka. Atakom towarzyszą wymioty, zatrzymanie stolca. Podczas badania dziecka można zauważyć asymetrię brzucha z powodu wystającej formacji przypominającej guza i widocznej ruchliwości jelit. Powierzchowne, uważne badanie palpacyjne pozwala niekiedy określić umiarkowanie ruchomą i bolesną torbielowatą masę w jamie brzusznej. Jej obecność potwierdza badanie cyfrowe przez odbytnicę. Identyfikacja torbieli krezkowej o niewielkich rozmiarach jest prawie niemożliwa ze względu na jej łatwe przemieszczenie i trudności związane z lękiem pacjenta. Często jednak atak bólu ustępuje samoistnie, a dziecko znów czuje się zdrowe. W okresie ustępowania bólu w uporczywym i prawidłowo przeprowadzonym badaniu palpacyjnym zwykle ujawnia się torbiel. Torbiel krezki, powikłany skrętem odpowiedniej pętli jelita, objawia się obrazem ostrej niedrożności jelit.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie w takich przypadkach rzadko pomaga rozpoznać prawdziwą przyczynę choroby.

Diagnostyka różnicowa

Torbiele powikłane należy odróżnić od mechanicznej niedrożności jelit (przewlekłej i ostrej) spowodowanej innymi przyczynami. Rozpoznanie prawdziwej przyczyny choroby jest trudne ze względu na podobną symptomatologię i pewien nastrój chirurga, który nie myśli o ewentualnej obecności torbieli, która jest rzadka u dzieci. Jednak szczegółowa analiza danych anamnestycznych (okresowe napady bólu, zaparcia, wymioty, powiększenie brzucha) i klinicznej (obecność guza torbielowatego w jamie brzusznej, nietypowe objawy rzekomego wgłobienia, niedrożność robaków), niektóre radiologiczne wyniki powinny być alarmujące w odniesieniu do powikłanej torbieli krezki.

Leczenie

Dzieci z powikłanymi torbielami krezki powinny być operowane po postawieniu diagnozy. Wybór metody interwencji chirurgicznej zależy od charakteru torbieli i stanu pacjenta.

leczenie pooperacyjne. Wszystkim dzieciom przepisuje się domięśniowo antybiotyki, witaminy z grup B i C, leki nasercowe (zgodnie ze wskazaniami), tlen przez pierwsze 2-3 dni. Aby zapobiec zapaleniu płuc, dziecko otrzymuje podwyższoną pozycję, wykonuje się fizjoterapię, ćwiczenia oddechowe i częste przewracanie się w łóżku. W przypadku wymiotów żołądek myje się 1-2 razy dziennie ciepłym 1% roztworem sody. Jeśli operacja Ledd lub oddzielenie zrostów zostało wykonane bez naruszenia integralności jelita, dziecko zaczyna pić do końca pierwszego dnia. W celu zapobiegania bólowi i walki z niedowładem jelitowym wskazane jest długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe (1-3 dni). W przypadkach, gdy wykonano resekcję jelita lub utworzono zespolenie pomostowe, dziecko jest na żywieniu pozajelitowym przez 4 dni. Ogromne znaczenie ma kompensacja niedoboru białka wynikającego z przewlekłego niedożywienia i strat podczas operacji. Ilość podawanego osocza i albuminy zależy od wieku. Transfuzje krwi wykonuje się nie częściej niż 2 razy w tygodniu. Należy pamiętać, że najlepszym sposobem na przywrócenie wszystkich rodzajów metabolizmu jest droga przez usta, która zaczyna się od 2-2 dnia. Najpierw dziecko otrzymuje płynne jedzenie (rosół, galaretka, kefir, płynna kasza manna, starte jabłko). Następnie stopniowo dieta jest rozszerzana i zwiększana w objętości. W przypadku braku komplikacji chodzenie jest dozwolone od 3-7 dnia. Szwy są usuwane 8 lub 9 dnia. Tampony są dokręcane po 10-6 dniach, a następnie ich stopniowe usuwanie do 7-14 dnia. Pozostałą jamę ponownie luźno zatyka się po przemyciu antybiotykami, wymieniając tampony po 16-3 dniach, uniemożliwiając zamknięcie otworu zewnętrznego. Obliteracja ubytku jest zakończona do końca 4 miesiąca.

W przypadkach, w których przeprowadzono operację Ledda, przed wypisem przeprowadza się kontrolę rentgenowską w celu określenia lokalizacji kątnicy. Chirurgiczne leczenie nawracającej niedrożności w większości przypadków kończy się pomyślnie.

WYKŁAD nr 13. Ostre wgłobienie jelitowe

Wprowadzenie określonego odcinka jelita do światła poniżej (lub powyżej) zlokalizowanego obszaru nazywa się wgłobieniem.Jednocześnie w miejscu wstrzyknięcia jelito ma trzy cylindry: zewnętrzny i dwa wewnętrzne - wgłobienie. Wierzchołek wgłobienia jest zwykle nazywany głową, co odpowiada przejściu wewnętrznego cylindra do środkowego. Zwiększenie długości wgłębionej części jelita następuje tylko z powodu wkręcenia zewnętrznego cylindra, „głowa” wgłębienia pozostaje niezmieniona. Postępowi waginalnego towarzyszy "zaciśnięcie" i naruszenie krezki wszczepionej części jelita między cylindrem wewnętrznym i środkowym (błona surowicza skierowana ku sobie). W rzadkich przypadkach obserwuje się „podwójne” wgłobienie, w którym kompleks waginalny jest wprowadzany do jelita cienkiego, tworząc 5 cylindrów. Wprowadzenie jelit u dzieci następuje głównie izoperystaltycznie w kierunku aboralnym.

Wgłobienie, będące najczęstszym rodzajem ostrej niedrożności jelit u dzieci, może wystąpić w każdym wieku. W 1. miesiącu życia obserwuje się go niezwykle rzadko. W okresie niemowlęcym między 80 miesiącem a 10 rokiem życia najczęściej występuje wgłobienie (XNUMX%). Około XNUMX% zdiagnozowanych przypadków wgłobienia to drugi rok życia.

Za bezpośrednią przyczynę wgłobienia u dzieci w pierwszym roku życia uważa się zmianę schematu żywieniowego charakterystyczną dla tego okresu wieku. Istotne znaczenie mają różne choroby jelit (niestrawność, zapalenie jelita grubego), a u dzieci powyżej 1 roku życia stosunkowo często obserwuje się mechaniczne przyczyny wgłobienia (polipy, uchyłki, guzy ściany jelita, zwężenia).

Wgłobienie może wystąpić na dowolnym poziomie przewodu pokarmowego. Izolowane wprowadzenie jelita grubego do jelita grubego i jelita cienkiego do jelita cienkiego jest stosunkowo rzadkie, głównie u dzieci powyżej 1. roku życia. Najczęściej wprowadzenie następuje w okolicy kąta krętniczo-kątniczego, co jest związane z anatomicznymi cechami tego odcinka jelita w okresie niemowlęcym: większa ruchliwość kątnicy i jelita krętego, częsta obecność wspólnej krezki, niedorozwój zastawkowy aparat zastawki Bauhinian, rozbieżność między średnicą jelita krętego a jego bańką.

Nie tylko obraz kliniczny, środki terapeutyczne, ale do pewnego stopnia rokowanie choroby zależą od lokalizacji pierwotnego wprowadzenia (poziom powstawania głowy pochwy) i charakteru dalszego postępu. Klasyfikację wgłobień X. I. Feldmana można uznać za najbardziej akceptowalną ze względów praktycznych:

1) wgłobienie jelita cienkiego (3,5%) - wprowadzenie jelita cienkiego do jelita grubego;

2) wgłobienie krętniczo-okrężnicze (41%) - wprowadzenie jelita krętego do jelita krętego, a następnie do okrężnicy przez tłumik Baugina (proste wgłobienie krętniczo-okrężnicze). Wraz z dalszym postępem wgłobienia zaangażowane są ślepe i dalej położone odcinki okrężnicy (podwójne, złożone wgłobienie krętniczo-okrężnicze);

3) ślepe wkłucie okrężnicy (52,7%) – głowa wklęsłego to dno kątnicy. Wyrostek robaczkowy i końcowe jelito kręte są biernie wciągane między cylindry wpustu;

4) wgłobienie okrężnicy (2,8%) - wprowadzenie okrężnicy do okrężnicy;

5) rzadkie formy wgłobienia (izolowana inwazja wyrostka robaczkowego, wgłobienie wsteczne, mnogie).

Zmiany patologiczne w jelicie podczas inwazji zależą od miejsca wprowadzenia i czasu jego trwania. Badania kliniczne i patoanatomiczne wykazują, że przy wgłobieniu jelita cienkiego martwica jelita występuje zwykle po 12-24 godzinach, a przy wgłobieniach krętniczo-okrężniczych (z powodu dodatkowego uwięźnięcia w okolicy klapy Bauhina) można spodziewać się martwicy w pierwsze 6-12 h. Tylko ze ślepotą W inwazjach okrężnicy i okrężnicy zaburzenia krążenia rozwijają się powoli, a martwica ściany jelita występuje znacznie później.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ostrego wgłobienia zależy od stopnia wprowadzenia jelita, wieku dziecka i czasu, jaki upłynął od zachorowania.

Ze względu na fakt, że u dzieci poniżej 1. roku życia wgłobienie najczęściej obserwuje się w okolicy kąta krętniczo-kątniczego (ślepa i biodrowo-okrężnica), obraz kliniczny tych postaci w okresie niemowlęcym można uznać za typowy. Wgłobienie jelita cienkiego i jelita grubego mają pewne cechy objawów, które wymagają oddzielnego pokrycia. Wsteczne i wielokrotne inwazje objawiają się objawami zwykłego wprowadzenia odpowiedniej lokalizacji. Analiza obrazu klinicznego choroby w wielu przypadkach umożliwia ustalenie nie tylko diagnozy zapłodnienia, ale także zasugerowanie sposobu podania. W pewnym stopniu przyczyniają się do tego rentgenowskie metody badawcze.

Obraz kliniczny wgłobienia jelita ślepo-okrężniczego i krętniczo-okrężniczego. Choroba zaczyna się ostro, w pełnym zdrowiu. Nagle dziecko zaczyna się ostro martwić, krzycząc konwulsyjnie nogami. Twarz staje się blada, czasem pokryta zimnym potem. Starsze dzieci chwytają się za brzuch, mają tendencję do przyjmowania pozycji kolanowo-łokciowej.Dziecko nie uspokaja się w ramionach mamy, odmawia karmienia piersią. Atak bólu jest zwykle krótkotrwały (3-7 minut). towarzyszy wymioty i zatrzymuje się tak nagle, jak się zaczęło. Dziecko natychmiast się uspokaja, jego zachowanie staje się normalne; ssie pierś matki, zainteresowana zabawkami. Po kilku minutach (5-10, czasem 15-20) atak bólu powtarza się z taką samą siłą. Znowu dziecko zaczyna skręcać nogi, krzyczeć, ostro się martwić, rzucać i obracać się w łóżku lub w ramionach rodziców. Wymioty się powtarzają. „Lekkie” przerwy między skurczami stopniowo się wydłużają, ale ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza. Staje się ospały, adynamiczny, traci zainteresowanie środowiskiem, odmawia jedzenia. Nawracające ataki stopniowo tracą nasilenie, nie towarzyszy im ostry niepokój ruchowy.

Występowanie bólu zależy od naruszenia i napięcia krezki, ostrego skurczu jelita w okolicy wgłobienia. Okresowy wzrost perystaltyki, a następnie osłabienie motoryki jelit (odpowiedź na nagłe podrażnienie bólowe), wyjaśnia skurczowy charakter bólu. Ich intensywność zależy od siły ucisku wszczepionej krezki przez wklęsłe cylindry i stopnia jej naprężenia.

Wraz ze wzrostem obrzęków i zaburzeń krążenia odczucia bólowe zmniejszają się z powodu pojawienia się zmian neurologicznych i ograniczenia postępu waginalnego w kierunku aborcyjnym.

W pierwszych godzinach choroby dziecko może mieć niezależny stolec kałowy. Często po wykonaniu lewatywy uzyskuje się normalny stolec, który podaje się dziecku przed badaniem lekarskim przez rodziców. Jednak po krześle charakter ataków się nie zmienia. Kilka godzin po wystąpieniu choroby dziecko ma stolec z dużą ilością ciemnej krwi bez kału, ale z obowiązkową obecnością śluzu.

Czasami wydzielina z odbytnicy ma charakter krwawej, galaretowatej masy śluzowej. W niektórych przypadkach obecność krwi określa się dopiero po lewatywie. Należy zauważyć, że uwolnienie krwi ze śluzem z odbytu jest jednym z najważniejszych objawów wgłobienia. Typowe dane anamnestyczne pozwalają z pewnego powodu podejrzewać wgłobienie. Nie mniej cenne informacje do diagnozy uzyskuje lekarz podczas badania dziecka.

Stan ogólny przy przyjęciu do kliniki w pierwszych godzinach choroby oceniany jest przez dyżurującego chirurga jako umiarkowany (28%) lub ciężki (66%). Skóra i widoczne błony śluzowe są nieco blade lub mają normalny kolor. Język wilgotny, lekko pokryty białym nalotem. Puls jest częsty (100-120 uderzeń na minutę), zadowalające wypełnienie. Temperatura ciała jest normalna lub podgorączkowa. Żołądek ma prawidłowy kształt, nie jest wzdęty.

Widoczna perystaltyka zwykle nie jest obserwowana. Palpacja brzucha jest bezbolesna, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha nie jest określone. Jednym z najwcześniejszych i najtrwalszych objawów wgłobienia jest obecność guzowatej formacji w jamie brzusznej, która jest wyczuwalna wzdłuż okrężnicy (odpowiada postępowi wgłobienia), częściej w prawym podżebrzu. Intussusceptum jest wyczuwalne jako wydłużony gładki wałek, miękka elastyczna konsystencja, umiarkowanie ruchliwy. W większości przypadków palpacji lub przemieszczeniu wgłębienia towarzyszy niewielki ból (krótkotrwały niepokój dziecka, opór przed badaniem) lub powoduje nawrót ostrego bólu.

Przy niespokojnym zachowaniu dziecka niezwykle trudno jest uzyskać prawidłowe dane diagnostyczne podczas badania brzucha. W takich przypadkach konieczne jest znalezienie sposobu na uspokojenie dziecka. Można chwilę poczekać, aż minie napad bólu i pacjent zaśnie. W rzadkich przypadkach (częściej przy nieudolnym badaniu) należy uciekać się do krótkotrwałego znieczulenia lub rozluźnić mięśnie brzucha poprzez wprowadzenie krótko działających środków zwiotczających mięśnie. Należy pamiętać, że tylko doświadczony anestezjolog może używać środków zwiotczających do diagnozy wgłobienia.

Objawem pomocniczym, który określa palpacja brzucha u prawie połowy niemowląt z wgłobieniem kątnicy i okrężnicy, jest spustoszenie prawego odcinka biodrowego w wyniku przemieszczenia kątnicy podczas jego realizacji.

Wszystkie dzieci z podejrzeniem wgłobienia powinny mieć badanie cyfrowe przez odbytnicę. Ta prosta technika często pomaga w diagnozie, pozwalając wykryć niektóre objawy charakterystyczne dla wgłobienia. Jeśli dziecko ma niedrożność, lekarz może czasami zauważyć zauważalne rozluźnienie zwieracza podczas wkładania palca do odbytu. Ten objaw nie jest stały, ale powinien być uwzględniony w kompleksie badań. W przypadku inwazji dość charakterystyczny jest brak kału w bańce odbytu (pusta ampułka). Przy niskim położeniu wgłobienia główka wszczepionego jelita można wykryć opuszkiem palca. Czasami przy badaniu dwuręcznym możliwe jest wyczuwanie „guza”, którego nie określa zwykłe omacywanie brzucha przez ścianę brzucha. Na koniec badania bardzo ważne jest poszukanie plam z odbytu, które plami palec lub pojawiają się po jego wyjęciu z odbytu. Obecność ciemnej krwi i śluzu bez kału można uznać za jeden z najbardziej wiarygodnych objawów wgłobienia uzyskanych podczas badania odbytnicy palcem.

Obraz kliniczny jest typowy dla wczesnych objawów wgłobienia (pierwsze 6-12 godzin). Jeśli w tym okresie nie zostanie postawiona diagnoza, u niektórych dzieci nasilenie objawów niedrożności zaczyna się łagodzić (stadium III). Zachowanie pacjentów zmienia się, mniej się martwią, ich płacz słabnie, a zjawiska zatrucia i odwodnienia nasilają się. Temperatura ciała wzrasta do poziomu podgorączkowego. Język jest suchy i pokryty brązowym nalotem. Następuje widoczne ustąpienie zjawiska obstrukcji. Pod koniec 2. – początku 4. dnia choroby zachowanie niemowlęcia w niewielkim stopniu przypomina zachowanie obserwowane w początkowych stadiach wgłobienia. Ostry okresowy niepokój zastępuje całkowita obojętność na otoczenie. Zjawiska zatrucia nasilają się. Temperatura ciała wzrasta, puls jest częsty, słabe wypełnienie. Pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej i niedowładu jelit. Brzuch jest wzdęty, napięty, nie ma stolca, gazy nie ustępują. Podczas badania palpacyjnego przez odbyt można uzyskać objawy charakterystyczne dla wgłobienia (wiotkość zwieracza, pusta bańka odbytnicy, palpacja głowy wgłobienia, wypływ krwi i śluzu za usuniętym palcem). Zwykłe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej pokazują wiele poziomów poziomych - miseczki Kloibera. Rozpoznanie wgłobienia w późnym badaniu wstępnym jest zwykle niezwykle trudne.

Obraz kliniczny wgłobienia jelita cienkiego ma pewne cechy w zależności od nasilenia zaburzeń neurotroficznych w jelicie. Pierwszymi oznakami rozpoczęcia implantacji u niemowląt będzie silny niepokój i z reguły wysoki, głośny płacz. Starsze dzieci skarżą się na ostry ból. Twarz dziecka blednie i wymiotuje, zwykle wielokrotnie. Czas trwania niepokoju i krzyku jest różny (10-20 minut). Następnie pacjent nieco się uspokaja, ale nie następuje typowy okres „lekki”, dziecko nie bierze smoczka, odmawia piersi matki, starsze dzieci zauważają ustąpienie, ale nie ustąpienie bólu.

Po krótkim czasie ponownie pojawia się ostry niepokój, dziecko krzyczy, przyjmuje wymuszoną pozycję. Wymioty się powtarzają, wymiociny zabarwiają się żółcią, mają nieprzyjemny zapach kału. Napady bólu po kilku godzinach od początku choroby stają się mniej długotrwałe i intensywne, ale stan ogólny pacjenta stopniowo się pogarsza. Puls jest częsty, słabe wypełnienie, zmniejsza się ciśnienie tętnicze. Dziecko staje się ospałe, adynamiczne, czasami jęczy, temperatura ciała wzrasta do 37,5-38 C. Skóra jest blada, z szarawym odcieniem. Kał pozostaje normalny przez długi czas, krwawa wydzielina z odbytnicy pojawia się po 12-24 godzinach lub później. Brzuch nie jest spuchnięty, miękki. W badaniu palpacyjnym wgłębienie jest wyczuwane z pewnymi trudnościami, ponieważ jego lokalizacja jest niestabilna (zwykle w pępku), jest ruchoma i zwykle ma stosunkowo niewielkie rozmiary. Badanie jamy brzusznej komplikuje uporczywy ból brzucha, w związku z czym dziecko opiera się badaniu, aktywnie obciąża prasę brzuszną. Aby zidentyfikować wgłobienie w przypadkach wątpliwych, należy zastosować znieczulenie krótkotrwałe.

Badanie cyfrowe przez odbytnicę dostarcza mniej informacji niż w przypadku wprowadzenia do kąta krętniczo-kątniczego.Pośrednimi objawami niedrożności może być jedynie opróżnienie bańki odbytnicy i pewne rozluźnienie zwieracza. Intussusceptum (nawet przy badaniu dwuręcznym) nie jest określone. Po usunięciu palca z odbytnicy zwykle wydalany jest jakiś stolec bez krwi. Dopiero w późniejszych etapach można uzyskać ciemną („wysoką”) krew z domieszką śluzu.

Obraz kliniczny wgłobienia okrężnicy. Wprowadzenie jelita grubego do jelita cienkiego objawia się mniej wyraźnymi objawami klinicznymi niż w przypadku innych rodzajów wgłobienia. Szczególnie wymazaną symptomatologię obserwuje się u starszych dzieci, które rzadko wykazują typowy zestaw objawów wgłobienia.

U niemowlęcia choroba zaczyna się od łagodnego, krótkotrwałego niepokoju. Stan ogólny pozostaje niezmieniony, napady bólu występują stosunkowo rzadko, mogą wystąpić pojedyncze wymioty. Rodzice nie zawsze zwracają należytą uwagę na zmianę zachowania dziecka i dopiero wcześnie (w pierwszych godzinach od wystąpienia napadów bólu) pojawienie się krwi w stolcu skłania do wizyty u lekarza. U starszych dzieci początek choroby może być inny.

Podczas badania pacjenta zawsze można wyczuć wkłucie, które znajduje się w lewym górnym kwadrancie brzucha lub lewym biodrowym. Badanie palca przez odbyt często pozwala na określenie głowy wpustu. Za pobranym palcem uwalniana jest znaczna ilość śluzu w kolorze malinowym i płynnej krwi. Masy kałowe z reguły nie istnieją.

W rzadkich przypadkach wprowadzenia dystalnej części okrężnicy głowa wpustu wypada przez odbyt. Błona śluzowa wypadającego jelita jest sina, nieco obrzęknięta, z obszarami krwotoku.

Izolowane wgłobienie wyrostka robaczkowego w objawach klinicznych przypomina ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Choroba występuje głównie u dzieci w wieku powyżej 4-5 lat. Typowe główne objawy wgłobienia są nieobecne lub nie są wyraźnie wyrażone. Izolowana inwazja wyrostka robaczkowego objawia się bólem w prawym biodrze, który na początku zwykle nie jest bardzo intensywny. Ataki bólu zostają zastąpione krótkotrwałą ulgą w bólu. Jednak dziecko nie zawsze może dokładnie scharakteryzować te „lekkie” odstępy, a lekarz nie przywiązuje do nich należytej wagi. Jeśli w pierwszych godzinach dzięki ukierunkowanej ankiecie możliwe jest ustalenie bólu napadowego, to po kilku godzinach stają się one trwałe.

W tym czasie zmienia się zachowanie dziecka, odmawia jedzenia, przerywa gry na świeżym powietrzu, które są typowe dla tego wieku. Stan ogólny przez długi czas pozostaje zadowalający.

Temperatura ciała jest normalna. Wymioty są częściej pojedyncze. Stołek jest normalny, oddawanie moczu jest bezbolesne. Język jest wilgotny, czysty lub lekko pokryty bielą. Puls jest szybki, satysfakcjonujące wypełnienie.

Brzuch ma prawidłowy kształt, uczestniczy w czynności oddychania, przy badaniu palpacyjnym jest miękki we wszystkich oddziałach, nieco bolesny w prawym biodrowym odcinku. Niektórzy pacjenci mają lekkie napięcie mięśnia prostego brzucha po prawej stronie, które staje się bardziej wyraźne w późniejszych stadiach choroby. Objaw Shchetkin-Blumberg u starszych dzieci w niektórych przypadkach jest łagodnie pozytywny. Palpacja okolic lędźwiowych jest bezbolesna. Badanie cyfrowe przez odbytnicę nie wykazuje objawów charakterystycznych dla wgłobienia, nie ma krwawej wydzieliny z odbytnicy.

Dane z badań laboratoryjnych u dzieci z wgłobieniem zwykle nie przedstawiają istotnych cech.

Rentgenowskie metody badań

Badanie radiologiczne jamy brzusznej bez kontrastu nie ułatwia rozpoznania wgłobienia i ujawnia jedynie pośrednie oznaki niedrożności (brak gazu w jelicie grubym, jednorodny cień z powodu wgłobienia, kilka pętli jelita cienkiego spuchnięte gazem z obecnością pojedynczych poziomych poziomów płynu). Jednak podobny obraz rentgenowski u dzieci, zwłaszcza niemowlęcych, można zaobserwować w innych chorobach. Bardziej wartościowe dane do diagnozy wgłobienia dostarcza badanie kontrastowe okrężnicy z wprowadzeniem powietrza. Wskazaniem do tej metody badawczej jest wątpliwość w diagnozie lub potrzeba wyjaśnienia rodzaju wgłobienia, ale tylko w przypadkach, gdy dopuszczalne jest zastosowanie zachowawczej metody leczenia (u niemowląt i tylko w ciągu pierwszych 12 godzin od zachorowania choroby).

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w przypadku chorób, którym towarzyszą napady bólu brzucha, wymioty, krwawa wydzielina z odbytnicy, obecność guza w jamie brzusznej. Różne kombinacje tych objawów przy pierwszym badaniu dziecka z wgłobieniem są często błędnie interpretowane przez pediatrę jako przejaw czerwonki, niestrawności, zapalenia wyrostka robaczkowego i innych ostrych chorób. Wynika to przede wszystkim z niedostatecznej znajomości wariantów obrazu klinicznego i charakterystyki przebiegu inwazji, a także niepełnego badania pacjenta. Rzadziej u dzieci diagnozuje się wgłobienie lub inne stany chirurgiczne, które mają podobną symptomatologię.

U niemowląt wgłobienie najczęściej mylone jest z czerwonką. W takich przypadkach starannie zebrana anamneza, prawidłowa ocena zachowania dziecka oraz obiektywne dane z badania prawie całkowicie wykluczają możliwość błędów diagnostycznych. W przypadku czerwonki taki ostry początek choroby, który występuje w trakcie pełnego zdrowia, jest nietypowy i towarzyszą mu silne napady bólu brzucha, po których następują „lekkie” odstępy, co jest typowe dla wgłobienia. Różnicując te choroby, konieczne jest dokładne zbadanie wydzieliny z odbytnicy.

Czerwonka charakteryzuje się obecnością płynnego kału i śluzu zmieszanego z grudkami ropy, smugami lub zakrzepami krwi. W przypadku wgłobienia z odbytu uwalniana jest płynna ciemna krew ze śluzem (czasami w dużych ilościach), ale bez kału. Cylindryczny (w kształcie kiełbasy) wyczuwalny w jamie brzusznej formacja potwierdza rozpoznanie implantacji. Badanie palcem przez odbyt często ujawnia skurcz zwieracza w czerwonce. Dzięki wgłobieniu możesz wyczuć „głową” wgłobienia opuszkiem palca. W rzadkich przypadkach trudnej diagnozy wskazane jest zastosowanie dodatkowych metod badawczych: badanie dotykowe jamy brzusznej w znieczuleniu, kontrastowe badanie rentgenowskie okrężnicy z powietrzem.

Zespół brzuszny w chorobie Henocha-Schonleina często ma objawy podobne do wgłobienia: nagłe napady bólu brzucha, wymioty i krwawe stolce. Błędna diagnoza wgłobienia, pociągająca za sobą próżną laparotomię, znacznie pogarsza rokowanie w chorobie Henocha-Schonleina. Jeszcze poważniejsze konsekwencje powoduje nierozpoznane wprowadzenie jelit, które obserwuje się w krwotocznym zapaleniu naczyń. Dla zespołu brzusznego choroby Shenleina-Genocha charakterystyczna jest niestałość i niestabilność objawów, podczas gdy przy wgłobieniu utrzymują się one mocno i rosną. Kliniczną cechę niepowikłanych postaci plamicy brzusznej można uznać za rozbieżność między nasileniem ogólnego stanu pacjenta a miejscowymi objawami choroby.

Dzieci mogą wymiotować krwią, co jest rzadkością w przypadku wgłobienia. Krwawienie z jelit w chorobie Henocha-Schonleina występuje wraz ze stolcem kałowym, natomiast w przypadku wgłobienia typowa jest obecność krwi i duża ilość śluzu. Należy również wziąć pod uwagę wiek pacjentów. Wgłobienie w chorobie Henocha-Schonleina obserwuje się najczęściej u dzieci po 3. roku życia. Głównym obiektywnym objawem wgłobienia jest obecność ruchomego i bolesnego guza przypominającego kiełbasę w jamie brzusznej. Aby wykryć go u niespokojnych pacjentów, należy wykonać badanie dotykowe brzucha w krótkotrwałym znieczuleniu.

U starszych dzieci wgłobienie często należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dzieje się tak, gdy na początku choroby nie występują najbardziej typowe objawy inwazji. Objawy wgłobienia u starszych dzieci są zwykle mniej nasilone niż w typowych przypadkach u niemowląt, jednak przy konsekwentnym badaniu klinicznym ujawniają się charakterystyczne objawy wprowadzenia jelit. W przeciwieństwie do zapalenia wyrostka robaczkowego podczas inwazji, ból brzucha ma charakter skurczowy z "lekkimi" przerwami.Oznaki niedrożności jelit (zatrzymanie stolca, gazy) również nie są charakterystyczne dla zapalenia wyrostka robaczkowego. W przypadku wgłobienia brzuch jest zawsze miękki, natomiast napięcie w ścianie brzucha jest najczęstszym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dopiero przy późnym przyjęciu pacjenta, gdy u dziecka z wgłobieniem rozwija się zjawisko zapalenia otrzewnej, diagnostyka różnicowa jest praktycznie niemożliwa, a prawdziwa przyczyna katastrofy w jamie brzusznej zostaje wyjaśniona podczas pilnej laparotomii.

Izolowanej inwazji wyrostka robaczkowego towarzyszy obraz kliniczny podobny do obserwowanego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, co zwykle prowadzi do błędnej diagnozy. Przy zapaleniu wyrostka robaczkowego często występują napady bólu skurczowego z krótkotrwałymi przerwami w zmniejszaniu bólu, a wprowadzeniu procesu może towarzyszyć miejscowy ból przy palpacji i napięciu mięśnia prostego ściany brzucha w prawym odcinku biodrowym; ostateczną diagnozę w takich przypadkach ustala się podczas operacji.

Najtrudniejsza diagnostyka różnicowa wgłobienia z chorobą wrzodową uchyłka Meckela lub naczyniakiem jelitowym. W tych chorobach krwawienie z jelit jest pierwszym i głównym objawem. W przeciwieństwie do wgłobienia krwawienie nie jest poprzedzone napadami bólu, dziecko pozostaje spokojne. Starsze dzieci nie skarżą się na ból. Krwawienie jest zwykle tak duże, że szybko ujawniają się objawy ostrej niedokrwistości, nieobserwowane podczas wgłobienia. Krew wydzielana z wrzodów uchyłka Meckela lub naczyniaków nie zawiera śluzu, co jest charakterystyczne dla wgłobienia. Badanie palpacyjne w jamie brzusznej nie ujawnia guzopodobnego guza, który prawie zawsze można wyczuć podczas wgłobienia (w przypadkach wątpliwych lub gdy dziecko jest zaniepokojone, badanie palpacyjne wykonuje się w krótkotrwałym znieczuleniu). Badanie rentgenowskie jest mało pomocne w diagnostyce różnicowej.

Polipowatości jelita grubego często towarzyszy masywne krwawienie. Jednak zespół bólowy u takich dzieci nie jest obserwowany, stolec pozostaje w kale, z domieszką szkarłatnej lub ciemniejszej krwi ze skrzepami; wyraźna anemia. Badanie palca przez odbytnicę, sigmoidoskopia i irygografia wyjaśniają diagnozę.

Zablokowanie światła jelita przez kulkę ascaris lub guz jest stosunkowo trudne do odróżnienia od wgłobienia. Brak krwawienia przez odbyt pozwala w pewnym stopniu wątpić w obecność wprowadzenia jelit, jednak przy wgłobieniu jelita cienkiego krew w stolcu może być nieobecna przez długi czas. Pewną różnicę ma kształt i konsystencja guza wyczuwalnego w jamie brzusznej - podczas wgłobienia jest on podłużny, gładki, umiarkowanie ruchliwy.

Skręconej torbieli jamy brzusznej, w przeciwieństwie do inwazji, towarzyszy nieintensywny ból o charakterze trwałym. Nie ma wyraźnych objawów niedrożności jelit (przepływy gazów, normalne stolce). W pierwszych godzinach choroby torbiel można wyczuć przez ścianę brzucha. Od intussusceptum różni się zaokrąglonym kształtem i ostrą bolesnością. W późniejszych okresach rozwijają się zjawiska zapalenia otrzewnej, żołądek staje się niedostępny dla palpacji, co stwarza poważne trudności w diagnostyce różnicowej. Błędna diagnoza w takich przypadkach nie powoduje poważnych konsekwencji - obie choroby w równym stopniu wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.

Leczenie

Główną zasadą leczenia inwazji jelit jest możliwie wczesne wydobycie. Taktyka chirurgiczna i metody środków terapeutycznych zależą od lokalizacji i formy realizacji, czasu przyjęcia i wieku dziecka. Istnieją dwie główne metody wybawienia - konserwatywna i operacyjna. Każda z tych metod niekonkurujących ma ścisłe wskazania i przeciwwskazania, w zależności od stosowanej taktyki indywidualnego wyboru metody leczenia.

Zachowawcze leczenie wgłobienia jest stosunkowo prostsze i bardziej atraumatyczne niż metoda chirurgiczna. Opiera się na zasadzie mechanicznego działania na wgłobienie cieczy lub powietrza wprowadzanego pod ciśnieniem do jelita grubego. W literaturze istnieje wiele doniesień o skutecznym stosowaniu lewatyw wysokociśnieniowych z zawiesiną baru, przeprowadzanych pod kontrolą przesiewacza rentgenowskiego. Jednak zastosowanie tej techniki jest stosunkowo trudne, a możliwości wyjaśnienia postaci wgłobienia są ograniczone i trudno jest określić ciśnienie płynu, które powstało w jelicie.

W związku z tym ostatnio w konserwatywnym leczeniu inwazji stosuje się głównie wstrzykiwanie powietrza do okrężnicy. Zalecana przez autorów metoda ratuje dziecko przed laparotomią i ewentualnymi powikłaniami pooperacyjnymi, skraca czas pobytu w szpitalu, jednak jak wynika z obserwacji i danych literaturowych, leczenie zachowawcze powinno być ograniczone kilkoma czynnikami.

1. Technicznie rzecz biorąc, wgłobienie jelita cienkiego nie może być wyprostowane. Uderzenie powietrza wstrzykiwanego przez odbyt (lub zawiesiny siarczanu baru) nie działa z wystarczającą siłą na wpust zlokalizowany w jelicie cienkim.

2. Implantacja krętniczo-okrężnicza z powodu naruszenia zastawki Bauhina wgłębienia i jej obrzęku nie jest leczona zachowawczo nawet w najwcześniejszych terminach przyjęcia dziecka do kliniki. Ustanowienie tej formy inwazji jest możliwe tylko przy odpowiednio wykwalifikowanym badaniu rentgenowskim okrężnicy z wprowadzeniem powietrza podczas prób leczenia zachowawczego.

3. Zachowawcze prostowanie jest niebezpieczne po 12 godzinach od wystąpienia choroby lub z niejasną historią, ponieważ możliwa jest martwica jelita w okolicy głowy wpustu. Fałszywe wrażenie na temat rozprzestrzeniania się wprowadzenia może w takich przypadkach prowadzić do poważnych konsekwencji. Późniejsze terminy leczenia zachowawczego (do 24 godzin) są dopuszczalne w przypadku dokładnego rozpoznania wgłobienia jelita ślepego lub jelita grubego.

4. Leczenie zachowawcze jest nieskuteczne w obecności przyczyn mechanicznych powodujących inwazję (polipy, uchyłki). Prostowanie osiągane zachowawczo w takich przypadkach nieuchronnie komplikuje nawrót choroby. Ze względu na fakt, że przyczyny mechaniczne występują głównie u dzieci powyżej 1. roku życia, a obecność polipa lub uchyłka można stwierdzić tylko podczas badania jelita podczas zabiegu operacyjnego, uważamy, że leczenie zachowawcze wgłobienia jest w tym wieku przeciwwskazane.

5. Nawroty inwazji w jakiejkolwiek formie i lokalizacji nie powinny być traktowane zachowawczo, ponieważ nawet u niemowląt ponowna implantacja jest zwykle związana z obecnością przyczyn mechanicznych, których szybkie wyeliminowanie jest konieczne, aby zapobiec ponownemu nawrotowi choroby .

Tak więc leczenie zachowawcze wgłobienia jest wskazane u niemowląt z wczesnym przyjęciem do szpitala (do 12 godzin od zachorowania) i lokalizacją głowy wgłobienia w okrężnicy.

Stosowanie metody zachowawczej jest dopuszczalne tylko w specjalistycznym pediatrycznym szpitalu chirurgicznym i tylko przez chirurga, który ma wystarczające doświadczenie w diagnostyce klinicznej i radiologicznej oraz leczeniu operacyjnym wgłobienia u dzieci.

Zachowawcze leczenie wgłobienia poprzez wstrzyknięcie powietrza do okrężnicy. 30-40 minut przed zabiegiem pacjentowi wstrzykuje się podskórnie roztwór promedolu i atropiny w dawce wiekowej. Prostowanie wgłobienia wykonane w gabinecie rentgenowskim. Niespokojne dzieci otrzymują krótkotrwałe znieczulenie maskowe z podtlenkiem azotu. Dziecko kładzie się poziomo na stole aparatu rentgenowskiego i do okrężnicy wprowadzane jest powietrze. Klinicznie wyprostowaniu wgłobienia towarzyszy zauważalna poprawa stanu ogólnego pacjentki. Dziecko przestaje się martwić, chętnie zabiera mamie pierś, szybko zasypia. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej wpust nie jest określony. Krzesło pojawia się za 5-12 godzin.

Częściowa ekspansja charakteryzuje się:

1) zachowanie wgłębionego cienia na radiogramie z jego ruchem w kierunku ustnym;

2) zmiana konturów i kształtu cienia wklęsłego;

3) wypełnienie jelita ślepego powietrzem, ale brak gazu w jelicie cienkim. W takich przypadkach dziecko nadal się martwi, odmawia jedzenia. Palpacja może czasem określić wgłębienie, którego rozmiar staje się mniejszy, a lokalizacja jest inna (bliżej okolicy biodrowej).

Nieudana próba wydobycia jest wykrywana radiologicznie przez obecność cienia inwaginium o oryginalnej wielkości i kształcie, znajdującego się w tym samym miejscu. Kontury okrężnicy nie są całkowicie wypełnione powietrzem, gaz w jelicie cienkim nie jest śledzony.

Obraz kliniczny po nieudanej próbie zachowawczego prostowania wpustu nie zmienia się w porównaniu z przed rozpoczęciem leczenia.

W przypadku nieudanej próby lub częściowego wyprostowania wgłobienia, dziecko należy natychmiast przenieść na salę operacyjną i przystąpić do zabiegu chirurgicznego.

Postępowanie z pacjentem po zachowawczym prostowaniu wgłobienia nie wymaga specjalnych działań terapeutycznych. Pacjent umieszczany jest w sali pooperacyjnej na obserwację.Najmniejsze zmiany w zachowaniu (niepokój, płacz, wymioty) wymagają dokładnego zbadania dziecka przez chirurga (możliwy nawrót choroby lub częściowe cofnięcie wgłobienia). Godzinę później zaczynają podawać pacjentowi wodę, jeśli nie ma wymiotów, przepisują zwykłą dietę dla jego wieku.

Dzieci są wypisywane do domu po zachowawczym wyprostowaniu wgłobienia w ciągu 1-2 dni. Rodzice są ostrzegani o konieczności natychmiastowej konsultacji z lekarzem, jeśli pojawi się niepokój dziecka.

Przygotowanie przedoperacyjne powinno być krótkotrwałe i intensywne, zaplanowane indywidualnie dla każdego pacjenta. W rzadkich przypadkach, jeśli stan ogólny jest zadowalający, należy ograniczyć się do ogólnych zabiegów chirurgicznych - płukania żołądka, przygotowania leku do znieczulenia. Jeśli po przyjęciu dziecko wykazuje ciężkie zatrucie, odwodnienie i zapalenie otrzewnej, przygotowanie do operacji przeprowadza się w ciągu 2-3 godzin, uzyskując poprawę stanu ogólnego. W tym celu wykonuje się wensekcję i rozpoczyna się dożylne podanie 10% roztworów glukozy i hemodezę. Jednocześnie przepisywane są leki przeciwgorączkowe (w temperaturze ciała powyżej 38 C). Operację przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym, z kontrolowanym oddychaniem i ochronną transfuzją krwi.

Leczenie pooperacyjne. Pacjent zostaje umieszczony na oddziale intensywnej terapii, przepisuje leki kardiologiczne, antybiotyki o szerokim spektrum działania i tlenoterapię. W celu zapobiegania i leczenia niedowładów jelit u wszystkich dzieci stosuje się długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe trwające 4-5 dni. Zalecana jest fizjoterapia antyadhezyjna.

Aparat do wlewu kroplowego dożylnego pozostawia się na 1 dzień, a jeśli konieczne jest żywienie pozajelitowe, na dłuższe okresy.

Aby wykryć stosunkowo częstą hipertermię, co 2 godziny należy mierzyć temperaturę ciała dziecka. Wzrost temperatury powyżej 38°C jest wskazaniem do zastosowania środków przeciwgorączkowych.

Karmienie pacjentów, u których operacja zakończyła się wyłudzeniem, rozpoczyna się 6 godzin po zabiegu. Dzieciom karmionym piersią przepisuje się odciągnięte mleko ludzkie 15-20 ml co 2 h. Po dniu, przy braku wymiotów i poprawy stanu ogólnego, do każdego karmienia dodaje się 10-15 ml mleka, doprowadzając do 4-5 dnia do normalna ilość odpowiadająca wadze ciała i wieku dziecka.

Obecnie brakującą ilość płynu podaje się dożylnie. Jeśli po pierwszym karmieniu wystąpią wymioty, dziecku przepisuje się żywienie pozajelitowe na jeden dzień, płukanie żołądka co 3-4 godziny i dopiero po ponownym rozpoczęciu karmienia frakcyjnego.

Starsze dzieci, 6-8 godzin po operacji wypróżniania, mogą pić ciepłą herbatę lub glukozę po 30-50 ml, z jednoczesnym zaleceniem żywienia pozajelitowego. Od 2 dnia, jeśli nie ma wymiotów, stosuje się dietę płynną, przenosząc na stół pooperacyjny po 2-3 dniach, a zwykłą dietę dopuszcza się od 6-7 dnia.

Dzieciom, które przeszły resekcję jelita, żywienie pozajelitowe prowadzi się przez trzy dni, co pozwala na wypicie ograniczonej ilości płynu od drugiego dnia. Następnie przepisuje się płynny stół pooperacyjny i kontynuuje dietę do dwóch tygodni. W nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym dziecko zostaje wypisane w 12-14 dniu.

Powikłania w okresie pooperacyjnym obserwuje się stosunkowo często. Większość z nich wiąże się z późnym przyjęciem dzieci do szpitala lub błędną taktyką chirurga.

Hipertermia pojawia się w pierwszych godzinach po zabiegu na skutek adsorpcji toksycznych produktów z zagłębionego odcinka jelita.

Terminowe środki zapobiegawcze podjęte przed operacją i na początku wzrostu temperatury, właściwy zestaw środków farmakologicznych i fizycznych środków chłodzących pozwala wyeliminować to poważne powikłanie w prawie wszystkich przypadkach.

Niedowład jelit, do którego dochodzi z powodu rozległych zaburzeń krążenia waginionego jelita, zatrucia, aw niektórych przypadkach zapalenia otrzewnej, obserwowano u 1/3 operowanych.

W zaawansowanych przypadkach, gdy dziecko ma ciężki niedowład jelit, konieczne jest systematyczne odsysanie zastałej treści z żołądka. Enterostomia z niedowładem jelitowym eksperci uważają za przeciwwskazane.

Ropienie rany pooperacyjnej. Wprowadzenie gumowej podziałki do tkanki podskórnej podczas zabiegu na 1-2 dni zwykle ogranicza możliwość wystąpienia rozległego ropienia. Jednak w niektórych przypadkach rozwija się stan zapalny rany, pomimo trwających środków zachowawczych. Pojawiają się: obrzęk, przekrwienie skóry, pogarsza się ogólny stan dziecka, wzrasta temperatura ciała.

W takich przypadkach część szwów skórnych jest usuwana i zakładany jest bandaż ssący. Po ustąpieniu stanu zapalnego brzegi rany ściąga się paskami taśmy klejącej. Uzdrowienie następuje przez wtórną intencję.

W niektórych przypadkach ropienie rany pooperacyjnej może prowadzić do wytrzewienia jelit. Główne środki zapobiegające temu powikłaniu to walka z niedowładem jelit, antybiotykoterapia i fizjoterapia. Powstała wytrzewienie jest wskazaniem do pilnej operacji w znieczuleniu ogólnym.

Zapalenie otrzewnej w okresie pooperacyjnym występuje na skutek uszkodzenia szwów zespolenia lub martwicy ściany jelita z nieprawidłową oceną jego żywotności podczas wypróżniania. Ogólny stan dziecka stopniowo się pogarsza, temperatura ciała wzrasta, pojawiają się wymioty, puls staje się częsty, język jest podszyty, suchy. Rozwija się ekssikoza i zatrucie.

Zwiększony niedowład jelit. We krwi ujawnia się znaczna leukocytoza z przesunięciem w lewo. Brzuch jest napięty, ostro bolesny przy badaniu palpacyjnym. Rozpoznanie zapalenia otrzewnej jest wskazaniem do powtórnej laparotomii.

W ciężkim stanie ogólnym zaleca się krótkotrwałe intensywne przygotowanie przedoperacyjne (transfuzja płynów, krwi, leki przeciwgorączkowe). Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym i ochronnej transfuzji krwi.

W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (pozajelitowo i poprzez irygatory do jamy brzusznej), fizjoterapię, systematyczne płukanie żołądka i długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe.

WYKŁAD nr 14. Adhezyjna niedrożność jelit

Proces adhezyjny towarzyszy każdemu zapaleniu lub urazowi jamy brzusznej. Każda laparotomia, nawet przeprowadzona w warunkach aseptycznych, może być momentem predysponującym do powstania zrostów ze względu na nieuniknione uszkodzenie błony surowiczej za pomocą tamponów, narzędzi chirurgicznych.Proces tworzenia zrostów jest związany ze zdolnością otrzewnej do wytwarzania kleju wysięk, który pojawia się, gdy otrzewna jest uszkodzona lub stan zapalny.

Jeśli nie ma infekcji, fibryna w postaci cienkich włókien osadza się na uszkodzonej powierzchni, a komórkowe elementy wysięku ulegają ewolucji i powodują powstawanie włókien elastycznych i kolagenowych, które przeplatając się z włóknami fibryny tworzą siatka. Powierzchnia siatki pokryta jest cienką warstwą mezotelium, dzięki czemu bardzo szybko (w ciągu kilku godzin) odbudowuje się pokrywa otrzewnej. W przypadkach, w których występuje zapalenie otrzewnej, proces tworzenia zrostów przebiega wolniej i z różnymi perwersjami.

W wysięku w pierwszych godzinach jest mało fibryny, a jej wzrost jest zauważalny w 4-6 dniu. Śmierć mezotelium podczas zapalenia uwalnia skrzeplinę, pod wpływem której fibrynogen przekształca się w fibrynę. Inne procesy enzymatyczne prowadzą do powstania włókien elastycznych i kolagenowych, które osadzając się na uszkodzonej powierzchni jelita tworzą delikatną siateczkę, którą następnie pokrywa się mezotelium. Jeśli z jakiegoś powodu procesy te nie zachodzą w odpowiednim czasie, w uszkodzeniu pojawia się ziarnina, co powoduje powstawanie zrostów planarnych. Ułatwia to pooperacyjny niedowład jelit.

W ciągu następnych 5-7 dni, przy korzystnym przebiegu choroby podstawowej, zrosty zwykle ustępują samoistnie. Jednak proces usuwania zrostów płaskich może być dłuższy, a wtedy niektóre z nich wyrastają na cienkie naczynia krwionośne. Stopniowo (do 4-6 tygodnia) powstają oddzielne zrosty przypominające sznur, których los jest inny. Większość powstałych zrostów z powodu przywróconej perystaltyki jest nadmiernie rozciągnięta, przerzedzona i atrofia. Rzadziej rozwijają się w większe naczynia, włókna mięśniowe, elementy nerwowe, a ich resorpcja staje się niemożliwa.

W okresie pooperacyjnym u większości dzieci proces adhezyjny przebiega w ramach fizjologicznych i nie powoduje powikłań. Jednak w niektórych przypadkach (szczególnie przy uporczywym niedowładze jelit) wielokrotne zrosty sklejają pętle jelitowe, zaburzając pasaż treści i stwarzając warunki do wystąpienia niedrożności, która ma charakter obturacji. Podobne powikłanie okresu pooperacyjnego obserwuje się również, gdy pętle jelitowe są uszczelnione w powstałym nacieku zapalnym (ropień) jamy brzusznej.

Utworzone zrosty przypominające sznur zwykle nie ujawniają się, ale u niektórych dzieci miesiące lub lata po operacji mogą powodować niedrożność jelit.

Dlatego ostrą adhezyjną niedrożność jelit należy podzielić na dwie główne grupy z pewnymi różnicami w objawach klinicznych, taktyce chirurgicznej i metodach leczenia chirurgicznego: wczesna niedrożność adhezyjna - obturacyjna, rozwijająca się w ciągu pierwszych 3-4 tygodni po operacji (załamania pętli jelitowych i kompresja przez wiele kolców); późna niedrożność adhezyjna - uduszenie - pojawiające się miesiące i lata po operacji (zwężenie i ucisk jelita przez pozostałe zrosty przypominające sznury).

Zarówno wczesną, jak i późną niedrożność adhezyjną obserwuje się głównie po różnych ostrych chorobach i urazach narządów jamy brzusznej, rzadziej występuje w związku z „planowanymi” laparotomią. Najczęściej niedrożność adhezyjna komplikuje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

1. Wczesna adhezyjna niedrożność jelit

Wystąpienie wczesnej niedrożności adhezyjnej może wystąpić na różnych etapach okresu pooperacyjnego. Istnieje pewien związek między czasem rozwoju powikłań, ich charakterem a przebiegiem choroby podstawowej.

Obraz kliniczny

U dzieci z ciężkim niedowładem jelit i zapaleniem otrzewnej w pierwszych dniach po operacji rozwija się wczesna forma niedrożności adhezyjnej-niedowładnej. Ze względu na ciężki stan ogólny pacjenta i wyraźne objawy choroby podstawowej symptomatologia niedrożności początkowo nie jest wyraźnie wyrażona i rozwija się stopniowo. Dziecko skarży się na okresowo nasilający się uporczywy ból w jamie brzusznej, niewiele różniący się od tych, które wystąpiły z powodu niedowładu jelit. Stopniowo ból staje się skurcze, wymioty - częstsze i obfitsze. Jeśli do żołądka dziecka wprowadzono stałą rurkę, można zauważyć wzrost ilości aspirowanego płynu. Jednolite wzdęcie brzucha, typowe dla niedowładów, nieco zmienia jego charakter - asymetria pojawia się w wyniku przepełnienia poszczególnych pętli jelitowych gazem. Czasami spowolnioną perystaltykę można prześledzić przez ścianę brzucha. Osłuchiwanie okresowo ujawniało słaby szum jelitowy.

Palpacja brzucha jest bolesna z powodu istniejących zjawisk otrzewnowych. Głaskanie ściany brzucha zwiększa perystaltykę i powoduje powtarzające się napady bólu. Nie ma niezależnego stolca, po lewatywie syfonowej można uzyskać niewielką ilość kału, śluzu i gazów.

Badanie rentgenowskie pomaga potwierdzić diagnozę niedrożności. Zwykłe radiogramy jamy brzusznej pokazują liczne poziome poziomy i pęcherzyki gazu w rozszerzonych pętlach jelitowych.

W przypadkach, gdy zjawiska niedrożności adhezyjnej powstały na tle intensywnej terapii przeciwniedowładnej (przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe), diagnoza jest znacznie ułatwiona. Po interwencji dziecko ma stopniową poprawę stanu ogólnego, zjawiska niedowładu zaczynają ustępować, aw tym okresie pojawiają się bóle skurczowe w jamie brzusznej, wymioty, asymetryczne wzdęcia, widoczna ruchliwość jelit. Przestają przepuszczać gazy. Dźwięczne odgłosy jelitowe są wyraźnie osłuchiwane. Okres nasilenia objawów niedrożności mechanicznej jest jednak stosunkowo krótki i postępuje niedowład jelit.

Należy pamiętać, że w pierwszych godzinach od wystąpienia niedrożności adhezyjnej każde wstrzyknięcie trimekainy do przestrzeni zewnątrzoponowej nasila napady bólu, towarzyszą wymioty, zauważalne ożywienie perystaltyki pętli jelitowych znajdujących się powyżej miejsca niedrożności.

Niezwykle rzadko dochodzi do rozwoju ostrej niedrożności jelit w ciągu pierwszych 2-3 dni po stosunkowo łagodnej operacji, wykonywanej w trybie pilnym lub „planowym”. Objawy pojawiają się nagle na tle zwykłego stanu pooperacyjnego. Dziecko zaczyna krzyczeć z silnego bólu brzucha. Występują wymioty treści żołądkowej.

Podczas badania brzuch nie jest spuchnięty, czasami stwierdza się jego asymetrię i widoczną perystaltykę. Palpacja jest nieco bolesna. Słychać okresowe dzwonienie w jelitach. Nie ma krzesła, gazy nie odchodzą. W takich przypadkach chirurg powinien pomyśleć o powstałej współistniejącej chorobie - ostrej mechanicznej niedrożności typu uduszenia.

Najwyraźniej przejawia się prosta forma wczesnej niedrożności adhezyjnej, która rozwija się w okresie ustępowania zjawisk otrzewnowych i poprawy stanu ogólnego dziecka (5-13 dni po zabiegu). Dziecko nagle ma napadowy ból brzucha, którego intensywność stopniowo wzrasta. Pojawiają się wymioty, najpierw masami pokarmowymi, potem domieszką żółci.

Podczas badania brzucha ujawnia się asymetria z powodu rozdętych pętli jelitowych. Od czasu do czasu można zaobserwować widoczną perystaltykę, której towarzyszą ataki bólu. Podczas osłuchiwania słychać głośne odgłosy jelit. Za pomocą perkusji zapalenie błony bębenkowej określa się na obszarach obrzękniętych pętli jelitowych. Palpacji może towarzyszyć wzmożona perystaltyka i powtarzające się ataki bólu. W przerwach między napadami brzuch jest miękki i dostępny do palpacji. Gazy okresowo przechodzą, stolec może początkowo być niezależny.

Charakterystyczną cechą prostej postaci wczesnej niedrożności adhezyjnej jest nasilenie objawów klinicznych. Po kilku godzinach stan ogólny wyraźnie się pogarsza, wymioty stają się częste, dziecko bardzo się martwi z powodu napadów bólu brzucha. Są oznaki odwodnienia. Język staje się suchy, z białym nalotem. Puls jest częsty. Dane z badań krwi i moczu bez cech. Zwykłe zdjęcia radiologiczne jamy brzusznej ujawniają nierówne poziomy poziome, bez charakterystycznej lokalizacji.

Napady bólu mogą kończyć się samoistnie, częściej jednak chwilowe ustąpienie bólu zastępuje się powtórzeniem zespołu objawów niedrożności jelit. Gazy przestają uchodzić, nie ma krzesła.

W przypadku wczesnej niedrożności adhezyjnej spowodowanej naciekiem zapalnym charakterystyczny jest również stosunkowo stopniowy początek. Jednak zjawiska niedrożności są zwykle poprzedzone pogorszeniem ogólnego stanu dziecka, wzrostem temperatury ciała. W jamie brzusznej wyczuwany jest bolesny gęsty naciek. Wyniki badań krwi wskazują na proces ropny. W rzadkich przypadkach naciek powstaje bez zauważalnej ogólnej reakcji ze strony pacjenta, a następnie badanie dziecka w związku ze zjawiskiem niedrożności umożliwia zdiagnozowanie głównej przyczyny rozwijającej się katastrofy w jamie brzusznej .

Wczesna opóźniona niedrożność adhezyjna, która wystąpiła w 3-4 tygodniu okresu pooperacyjnego, zwykle komplikuje ciężkie, długotrwałe zapalenie otrzewnej. Objawy kliniczne w takich przypadkach są częściej charakterystyczne dla prostej wczesnej niedrożności adhezyjnej – rozwijają się stopniowo, okresowo nasilając się. Jednak niedrożność może wystąpić u dziecka, które pomyślnie przeszło operację lub zostało wypisane do domu po operacji z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, urazu brzucha. W takim przypadku niedrożność zwykle przebiega z gwałtownym obrazem klinicznym i może być spowodowana uduszeniem przez zrosty podobne do pępowiny.

Leczenie

Leczenie wczesnej niedrożności adhezyjnej wymaga indywidualnego podejścia w zależności od ogólnego stanu dziecka, rozwoju choroby podstawowej, powikłań towarzyszących oraz czasu, jaki upłynął od pierwszej operacji. We wszystkich przypadkach leczenie rozpoczyna się od zestawu środków zachowawczych, które będąc przygotowaniem przedoperacyjnym, stosunkowo często umożliwiają wyeliminowanie niedrożności.

Najtrudniejszym i najbardziej odpowiedzialnym zadaniem chirurga jest prawidłowe określenie dopuszczalnych warunków leczenia zachowawczego, a jeśli jest nieskuteczne, wybór racjonalnej metody interwencji chirurgicznej.

Leczenie zachowawcze rozpoczyna się po wykryciu najwcześniejszych objawów niedrożności zrostów. We wszystkich przypadkach zaprzestaje się karmienia doustnego, przepisuje się zestaw środków poprawiających ruchliwość jelit, zapobiegających zatruciu i odwodnieniu, a także zwiększających siły reaktywne organizmu. Intensywność i czas trwania leczenia zachowawczego zależą od stanu ogólnego dziecka, obecności i stopnia zaawansowania niedowładu jelit, a także czasu wystąpienia objawów wczesnej niedrożności zrostowej.

Jeśli powikłanie pojawiło się w pierwszych dniach po operacji na tle istniejącego zapalenia otrzewnej i ciężkiego niedowładu jelitowego stopnia II-III, leczenie zachowawcze powinno mieć przede wszystkim na celu wyeliminowanie lub zmniejszenie niedowładnego składnika niedrożności.

Jeśli w okresie pooperacyjnym środki przeciw niedowładom obejmowały przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe, to zwykle do czasu, gdy dziecko rozwinie niedrożność adhezyjną, ruchliwość jelit zostaje częściowo przywrócona. W takich przypadkach wprowadzanie trimekainy do przestrzeni nadtwardówkowej jest kontynuowane o zwykłej porze, a jednocześnie wykonuje się inne środki terapeutyczne: żołądek myje się 2% roztworem sody, podaje się lewatywę syfonową, hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej i prozerin podaje się dożylnie. Podobny kompleks powtarza się co 2,5-3 godziny.

Trudniejsze jest prowadzenie leczenia zachowawczego w przypadku rozwoju niedrożności zrostowej u dzieci, u których w okresie pooperacyjnym nie stosowano długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego. W takich przypadkach leczenie rozpoczyna się od nakłucia przestrzeni zewnątrzoponowej i podania trimekainy. Jednocześnie myje się żołądek, podaje lewatywę syfonową i przeprowadza się ogólne środki wzmacniające. Dopiero po 3-7 blokadach (po 7-12 godzinach) zwykle następuje pewna poprawa stanu ogólnego i pojawia się zauważalna motoryka jelit. Jednocześnie nieco zmniejsza się ilość treści żołądkowej zasysanej przez sondę. Od tego momentu dziecku, równolegle z blokadą zewnątrzoponową, przepisuje się leki wzmagające motorykę jelit (roztwory hipertoniczne, proseryna), kontynuuje płukanie żołądka i lewatywy syfonowe, czyli rozpoczyna się cały kompleks leczenia zachowawczego. W przypadku niedrożności mechanicznej przyczynia się to do pojawienia się charakterystycznych objawów niedrożności jelit - dziecko zaczyna okresowo się niepokoić, skarży się na wzmożone ataki bólu, pojawia się asymetria brzucha, a czasem widoczna perystaltyka.

U dzieci z niedrożnością adhezyjną i ciężkim niedowładem jelitowym środki zachowawcze są kontynuowane przez co najmniej 10-12 h. Jeśli w tym okresie napady bólu nasilają się lub pozostają takie same, zalecana jest operacja. W przypadkach, gdy nastąpiła zauważalna poprawa stanu ogólnego, zmniejszyły się dolegliwości bólowe i zmniejszyła się ilość zassanej treści żołądkowej lub zniknęły gazy przy lewatywie syfonowej, leczenie kontynuuje się przez kolejne 10-12 godzin, pozostając do tego czasu lub nawracające objawy niedrożności wymagają interwencji chirurgicznej.

Leczeniu zachowawczemu podlega również wczesna niedrożność adhezyjna występująca w okresie ustępowania zjawisk otrzewnowych i poprawy stanu ogólnego dziecka. Najpierw pacjent jest myty żołądkiem i nakłada się oczyszczanie, a następnie lewatywę syfonową. Jeśli w tym samym czasie gazy nie przeszły i nie uzyskano stolca, rozpoczyna się przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe. Po wprowadzeniu „dawki działania” trimekainy, dożylnie prozerin, przepisuje się hipertoniczny roztwór soli, powtarza się lewatywę syfonową i przemywa żołądek. Wszystkim tym czynnościom zwykle towarzyszy pewien wzrost bólu (czasami powtarzające się wymioty) z powodu aktywacji motoryki jelit. Jednak u 1/3 dzieci po 2-3 cyklach takiej terapii zjawiska niedrożności ustępują, w takich przypadkach środki zachowawcze są kontynuowane do 18-24 godzin i mogą zakończyć się całkowitym wyeliminowaniem powikłania . Jeżeli w ciągu pierwszych 5-6 godzin leczenie zachowawcze nie przyniesie dziecku ulgi lub działa jedynie doraźnie, wskazana jest relaparotomia.

Tę samą taktykę stosuje się w przypadku wczesnej niedrożności adhezyjnej, która powstała przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej z powodu pojawiającego się nacieku jamy brzusznej.

W przypadku wystąpienia niedrożności w 3-4 tygodniu okresu pooperacyjnego możliwy jest charakter uduszenia niedrożności jelit, w związku z czym dopuszcza się krótkotrwałą intensywną terapię zachowawczą. Pacjent myje się żołądkiem, zakłada lewatywę syfonową. W rzadkich przypadkach zjawiska niedrożności są eliminowane, ale zwykle nie ma poprawy stanu, a dziecku przepisuje się operację.

Leczenie operacyjne. Objętość i charakter interwencji chirurgicznej są determinowane formą wczesnej niedrożności adhezyjnej. Należy pamiętać, że rozdzielenie wielu zrostów płaskich i jednoczesne „radykalne” usunięcie niedrożności jest operacją najbardziej ryzykowną. Nieuniknione uszkodzenie zorganizowanych zrostów i surowicza osłona jelita podczas tej interwencji stwarza warunki do szybkiego rozprzestrzeniania się procesu adhezyjnego i nawrotu niedrożności. Jednocześnie, jeśli nie zostaną uszkodzone płaskie „świeże” zrosty, to przy aktywnym leczeniu przeciwzapalnym i fizjoterapeutycznym ich odwrotny rozwój u dzieci następuje stosunkowo szybko. Dlatego w przypadku wczesnej niedrożności adhezyjnej najwłaściwszą interwencją chirurgiczną jest utworzenie tymczasowej enterostomii z oczekiwaniem resorpcji zrostów i samoistnego przywrócenia prawidłowego pasażu treści jelitowej.

Operację wczesnej niedrożności adhezyjnej wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym i ochronnej transfuzji krwi.

leczenie pooperacyjne. Wszystkie dzieci otrzymują przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe przez 4-5 dni, aw obecności niedrożności adhezyjnej i niedowładnej dodatkowo przepisywane są leki zwiększające ruchliwość jelit. Kontynuuj intensywne leczenie choroby podstawowej. Żywienie pozajelitowe odbywa się poprzez wlewy kroplowe do żyły podobojczykowej. Od 2 dnia zalecana jest fizjoterapia antyadhezyjna.

W przypadku enterostomii rana jest kilka razy dziennie toaletowana, a skórę poddaje się działaniu pasty cynkowej. Na przetoce nakładane są sterylne serwetki (nie bandażować), które w miarę zamoczenia i zabrudzenia są wymieniane.

Gdy pojawia się normalny stolec (przywrócona zostaje drożność jelit), przetoka jest pokryta tłustymi bandażami i zabandażowana. Częściej enterostomia zamyka się sama, w niektórych przypadkach konieczne jest chirurgiczne usunięcie przetoki jelitowej.

Od 4 do 5 dnia po operacji jelito zamknięte w nacieku wyłącza się, przez przetokę wstrzykuje się 5% roztwór glukozy (15-20 ml co 2-3 godziny), następnie zwiększa się ilość płynu do 30-50 ml.

Po przywróceniu drożności odłączonego jelita przez przetokę 3-4 razy dziennie powoli wprowadza się roztwory odżywcze o objętości 100-150 ml (rosół, glukoza, krem), które są częściowo wchłaniane. Dzieci są wypisywane po normalizacji stolca.

Rodzice w przychodni są specjalnie przeszkoleni w zakresie właściwej opieki nad dzieckiem. Konieczne są powtórne badania przez chirurga co 2-3 tygodnie przed skierowaniem do II etapu operacji.

2. Późna adhezyjna niedrożność jelit

Późna niedrożność adhezyjna zwykle rozwija się kilka miesięcy lub lat po przeniesionej laparotomii w pełnym zdrowiu dziecka. Rzadziej niedrożność poprzedzona jest okresowymi napadami bólu w jamie brzusznej lub innymi objawami dyskomfortu związanymi z chorobą adhezyjną.

Obraz kliniczny

Dziecko nagle zaczyna odczuwać silne skurcze brzucha. Wkrótce zaczynają się wymioty. Napady bólu stają się ostre i częste. Małe dzieci okresowo krzyczą zmartwione, przyjmują wymuszoną pozycję. Nie ma krzesła, gazy nie odchodzą.

Brzuch jest asymetryczny z powodu wystającej, spuchniętej pętli jelita. Wyraźnie widoczna jest perystaltyka, która nasila się podczas głaskania ściany brzucha. Początkowo brzuch jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Perkusja określiła poruszające się zapalenie błony bębenkowej.

Przy badaniu cyfrowym odbytnicy dochodzi do rozluźnienia zwieracza odbytu i pustej ampułki odbytnicy. Za palcem może przedostać się bezbarwny śluz lub niewielka ilość kału. Ogólny stan dzieci z późną niedrożnością adhezyjną gwałtownie się pogarsza z powodu odwodnienia, zatrucia i sąsiadującego niedowładu jelit.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie pomaga w diagnozie. Zwykłe radiogramy jamy brzusznej pokazują poziomy poziomy i niski poziom gazu w dolnych obszarach.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się z innymi rodzajami ostrej niedrożności jelit. Dane anamnezy (przeniesiona laparotomia) lub znaleziona podczas badania blizna pooperacyjna na przedniej ścianie jamy brzusznej zwykle pozwala na prawidłowe rozwiązanie problemu przyczyn niedrożności.

Leczenie

Leczenie późnej niedrożności adhezyjnej z reguły powinno być szybkie. Opóźnienie interwencji chirurgicznej może prowadzić do martwicy ściany jelita z powodu prawdopodobnego uduszenia zrostów podobnych do pępowiny.

Przygotowanie przedoperacyjne. Jeżeli pacjent został przyjęty w ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia objawów niedrożności, a jego stan ogólny uznano za zadowalający, to przygotowanie przedoperacyjne powinno jednocześnie służyć jako zachowawcze leczenie niedrożności.

Przepisuje się płukanie żołądka, lewatywę syfonową, prozerin, wykonuje się obustronną okołonerkową blokadę nowokainy według A. V. Vishnevsky'ego.

Jeśli w ciągu 2-3 godzin leczenia ból brzucha nie ustanie, nie uzyskano stolca i nie usunięto gazów, dziecko jest operowane. W przypadku całkowitego ustąpienia zjawisk niedrożności pacjent zostaje w klinice w celu aktywnej obserwacji i terapii antyadhezyjnej.

Przy późnym przyjęciu ogólny stan dzieci jest zwykle ciężki. W takich przypadkach rozpoczyna się intensywne leczenie, mające na celu wyeliminowanie egzykozy i zatrucia. Zainstalować urządzenie do dożylnej infuzji kroplowej. Jednocześnie wykonuje się kliniczny i biochemiczny test krwi, określa się stan stanu kwasowo-zasadowego.

Zgodnie ze wskazaniami przepisywane są środki nasercowe, terapia tlenowa. Wytwarzaj płukanie żołądka i lewatywę syfonową. Poprawa stanu ogólnego, zmniejszenie zatrucia i odwodnienia pozwalają na kontynuowanie operacji. Przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się nie dłużej niż 2-3 godziny.

leczenie pooperacyjne. Dziecko otrzymuje znieczulenie zewnątrzoponowe przez 3-5 dni (w obecności niedowładu II-III stopnia wykonuje się cały kompleks terapii przeciwniedowładnej), hormony są przepisywane w dawce specyficznej dla wieku (2-3 dni), antybiotyki ( 5-7 dni) i środki kardiologiczne (wg wskazań) . W przypadku ciężkiego niedowładu lub resekcji jelita wskazane jest żywienie pozajelitowe przez 3-4 dni.

Wszystkie dzieci od 2 doby poddawane są fizjoterapii (5 dni prądów UHF, następnie jonoforeza z KI). Od 2 dnia (jeśli operacji nie towarzyszyła resekcja jelita) pacjentowi wolno pić i przepisuje się płynny stół. Po wypisaniu dziecka ze szpitala wskazana jest fizjoterapia antyadhezyjna i długotrwała obserwacja ambulatoryjna.

WYKŁAD nr 15. Dynamiczna niedrożność jelit

W nagłych operacjach dziecięcych szczególne miejsce zajmuje dynamiczna niedrożność jelit, która może wystąpić po zabiegach chirurgicznych lub towarzyszyć wielu chorobom chirurgicznym i innym.

Przyczyna dynamicznej niedrożności jelit nie została jeszcze wyjaśniona. Uważa się, że podstawą dynamicznej niedrożności jest naruszenie regionalnego krążenia krezkowego, zmiana pobudliwości obwodowego i ośrodkowego aparatu nerwowego, która reguluje funkcję motoryczną jelit.

Stan parabiozy struktur nerwowo-mięśniowych jelita rozwija się w wyniku naruszenia krążenia krwi jego ściany. Zaburzenia krążenia mogą być wynikiem procesu zapalnego (zapalenie otrzewnej), nadmiernego rozciągnięcia ściany jelita, odwodnienia i hipoksemii różnego pochodzenia.

W wyniku stanu zapalnego i obrzęku dochodzi do funkcjonalnego, a następnie organicznego uszkodzenia urządzeń nerwowych, a następnie zmniejszenia podatności elementów mięśniowych jelit na naturalne mediatory regulacji motorycznej.

Pobudliwość aparatu nerwowo-mięśniowego jelita zmniejsza się również wraz z patologią metabolizmu elektrolitów (niedobór potasu i sodu) oraz zmianami temperatury ciała.

Dynamiczna niedrożność jelit może być uważana za niezależną jednostkę nozologiczną w przypadkach, gdy zajmuje czołowe miejsce w obrazie klinicznym choroby i gdy konieczne jest wykluczenie mechanicznej niedrożności wymagającej pilnej interwencji chirurgicznej.

Wśród wszystkich rodzajów niedrożności jelit u dzieci niedrożność dynamiczna wynosi 8-11%. Zwyczajowo rozróżnia się spastyczne i porażenne formy dynamicznej niedrożności jelit.

1. Spastyczna niedrożność jelit

Spastyczna niedrożność jelit jest stosunkowo rzadka. Zwykle przyczyną jego wystąpienia jest inwazja robaków.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny spastycznej niedrożności jelit charakteryzuje się występowaniem krótkotrwałych napadów silnego bólu brzucha bez określonej lokalizacji. W zdecydowanej większości przypadków stan ogólny dziecka pozostaje zadowalający.

Temperatura ciała jest normalna lub podgorączkowa. Czasami zdarzają się pojedyncze wymioty. Gazy zwykle odchodzą, nie ma stolca, ale może to być normalne.

Brzuch nie jest spuchnięty, symetryczny, czasem zapadnięty, w badaniu palpacyjnym - miękki we wszystkich działach; w rzadkich przypadkach możliwe jest stwierdzenie spazmatycznego jelita. Odgłosy perystaltyczne są wyraźnie wykrywane podczas osłuchiwania. Brak zmian w hemodynamice Badania krwi i moczu - brak patologii.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie jamy brzusznej ma jedynie wartość diagnostyczną różnicową.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się z niedrożnością mechaniczną i kolką nerkową.

W przypadku ostrych i ciężkich skurczów jelit czasami trudno jest wykluczyć niedrożność mechaniczną. Starannie zebrany wywiad (wskazanie na istniejącą glistnicę) oraz obiektywne dane z badań (brak widocznej perystaltyki, miejscowy ból lub guzopodobne formacje) pozwalają myśleć o skurczu jelit.

Pewne znaczenie ma badanie rentgenowskie jamy brzusznej, które z niedrożnością mechaniczną pomaga rozpoznać chorobę. Istotną pomoc w diagnozie zapewnia obustronna blokada przynerkowa lub krótkotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe.

Utrzymujący się zanik bólu po blokadzie pozwala wykluczyć mechaniczną niedrożność jelit, w której napady bólu nie ustępują, ale często się nasilają. W przypadkach wątpliwych operacja powinna być traktowana jako ostateczność.

Kolka nerkowa, w przeciwieństwie do niedrożności spastycznej, przebiega z rozdzierającymi atakami bólu, które są zlokalizowane w okolicy lędźwiowej i zwykle towarzyszy im typowe napromienianie.

Ponadto charakterystyczne dla kolki nerkowej są zaburzenia dysuryczne i patologiczna analiza moczu, a na zwykłym zdjęciu rentgenowskim można wykryć cienie kamieni nazębnych.

Leczenie

Leczenie niedrożności spastycznej zwykle polega na środkach zachowawczych. Dziecku przepisuje się środki przeciwspastyczne, lewatywę oczyszczającą, a na brzuchu umieszcza się poduszkę grzewczą. W większości przypadków to wystarczy, aby złagodzić ból.

W ciężkich przypadkach kilkakrotnie wykonuje się obustronną blokadę okołonerkową według A.V. Vishnevsky'ego lub przedłużone (1-2 dni) znieczulenie zewnątrzoponowe. Przyczyna niedrożności spastycznej (glistnicy itp.) stwierdzona podczas badania dziecka jest wskazaniem do odpowiedniego leczenia (pod nadzorem chirurga).

2. Niedrożność porażenna

Największe znaczenie praktyczne w chirurgii doraźnej u dzieci ma porażenna niedrożność jelit, która jest najczęstszym i najcięższym powikłaniem okresu pooperacyjnego.

W obecności zapalenia otrzewnej (nawet po wyeliminowaniu źródła jego pochodzenia) niedowład jelit w większości przypadków odgrywa wiodącą rolę w złożonym łańcuchu rozwijających się zaburzeń ogólnoustrojowych i miejscowych.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzjelitowe wynikające z niedowładu nasila zaburzenia krążenia w ścianie jelita.

Zmiany czynnościowe zakończeń nerwów wewnątrzjelitowych są zastępowane ich organicznymi uszkodzeniami.

Utrata płynów, białek, elektrolitów w świetle jelita, naruszenie w nim procesu wchłaniania, prowadzące do hipowolemii. odpowiednie zaburzenia hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej.

Zwiększa się przepuszczalność ściany jelita i istnieje ryzyko wtórnej infekcji jamy brzusznej. Odwodnienie, bakteriemia zamykają powstałe błędne koło, które im trudniej przerwać, im więcej czasu minęło od wystąpienia niedowładu.

Niepowodzenie leczenia zachowawczego pooperacyjnego niedowładu jelit wynika głównie z następujących przyczyn:

1) niedostateczna ocena zaburzeń ogólnoustrojowych występujących przy niedowładach i ich roli w jego utrzymaniu;

2) brak dostatecznie jasnych wyobrażeń o charakterze lokalnych zaburzeń patofizjologicznych rozwijających się w ścianie jelita;

3) leczenie nieracjonalne, z pominięciem stopnia zaawansowania zaburzeń ogólnoustrojowych i miejscowych w przebiegu klinicznym niedowładu pooperacyjnego.

Ograniczenie motoryki jelit, które nastąpiło po operacji, należy prawdopodobnie uznać za biologicznie uzasadnioną, odruchową reakcję ochronną, która rozwija się w odpowiedzi na bakteryjne, mechaniczne lub chemiczne podrażnienie otrzewnej i zakończeń nerwowych narządów jamy brzusznej.

Łańcuch tego odruchu można zamknąć nie tylko w tych wyższych. ale także w obszarach kręgosłupa centralnego układu nerwowego. Ta ostatnia jest oczywiście odpowiedzialna za występowanie niedowładu jelitowego w zapaleniu płuc, urazach i procesach zapalnych dróg moczowych.

Zgodnie ze współczesnymi poglądami patofizjologicznymi uważa się, że niezależnie od przyczyn, które spowodowały niedowład jelit, do jego utrzymania przyczyniają się głównie dwie powiązane ze sobą okoliczności: stopień zaburzeń w obwodowym aparacie nerwowym oraz nasilenie zaburzeń mikrokrążenia w ścianie jelita.

Obraz kliniczny

Etap I następuje natychmiast po zabiegu. Na tym etapie niedowładu nie ma zmian organicznych w splotach śródściennych; zmiany mikrokrążeniowe w ścianie jelita są przemijające (skurcz tętniczek i metatętnic z przeciekiem tętniczo-żylnym w naczyniach jelitowych).

Ogólny stan pacjentów, wskaźniki hemodynamiki i oddychania zewnętrznego, zmiany w równowadze wodno-elektrolitowej są spowodowane urazem i czasem trwania operacji i nie zagrażają w przypadku uzupełnionej utraty krwi.

Brzuch umiarkowanie, równomiernie opuchnięty, podczas osłuchiwania wyraźnie słychać perystaltyczne odgłosy o nierównej sile; wymioty są częste (przy lekkiej treści żołądkowej) lub rzadko (przy niewielkiej domieszce treści dwunastnicy). Możliwe, że to stadium porażennej niedrożności jelit poprzedza stadium spastyczne, ale nie można go wykryć klinicznie u pacjenta pooperacyjnego.

II etap. Wraz z nim, obok czynnościowych, zachodzą również zmiany organiczne w urządzeniach nerwów obwodowych, spowodowane bardziej wyraźnymi zaburzeniami mikrokrążenia.

Ogólny stan pacjentów jest ciężki. Dzieci są niespokojne, występuje duszność, tachykardia; ciśnienie krwi jest utrzymywane na normalnym poziomie lub podwyższone.

W badaniu równowagi wodno-elektrolitowej ujawnia się: hiponatremia, hipochloremia, w niektórych przypadkach hipokaliemia; BCC jest zredukowane do 25% w porównaniu z danymi początkowymi, głównie z powodu objętości osocza.

Brzuch jest znacznie spuchnięty, przy osłuchiwaniu od czasu do czasu można usłyszeć leniwe pojedyncze odgłosy perystaltyki; często powtarzają się wymioty treści dwunastnicy.

III etap. Na tym etapie niedowładu dominują zmiany morfologiczne w aparacie nerwowym ściany jelita i autonomicznych splotach nerwów brzusznych; zmiany mikrokrążenia charakteryzują się niedowładnym rozszerzeniem naczyń przedwłośniczkowych i patologicznym odkładaniem się krwi w żyłach pojemnościowych. Stan ogólny pacjentów jest bardzo ciężki.

Dzieci rzadko są podekscytowane, częściej zahamowane. Obserwuje się ciężki tachykardia i tachypnea, spadek skurczowego ciśnienia krwi do 90 mm Hg. Sztuka. i niższe, skąpomocz aż do bezmoczu, Badania biochemiczne wykazują: zmniejszenie BCC o 25-40% w porównaniu z danymi wyjściowymi, hiponatremię, hipochloremię, hipokaliemię, przesunięcie CBS w kierunku kwasicy metabolicznej (u dzieci poniżej XNUMX roku życia, dość często zasadowica metaboliczna).

Brzuch jest ostro, równomiernie spuchnięty, czasem wznosi się ponad łuki żebrowe; podczas osłuchiwania nie można słuchać perystaltyki na całej jej długości - „głupi żołądek”.

W przypadku perkusji najczęściej określa się otępienie w pochyłych miejscach; to ostatnie wynika bardziej z gromadzenia się płynu w świetle rozciągniętych pętli („jelita ciężkiego”) niż z jego obecności w wolnej jamie brzusznej. Ten etap niedowładu charakteryzuje się wymiotami z domieszką zastałej treści jelitowej.

Etapy II i III niedowładu jelitowego są najczęściej przejawem zapalenia otrzewnej, które nadal się rozwija pomimo szybkiej eliminacji źródła jego występowania. Dlatego leczenie zaawansowanego niedowładu jelit jest niemal identyczne z leczeniem zapalenia otrzewnej.

Obraz kliniczny porażennej niedrożności jelit, która rozwija się u dzieci z ciężką toksykozą o dowolnej etiologii, zwykle odpowiada stanowi charakterystycznemu dla stadium

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się z wczesną pooperacyjną niedrożnością adhezyjną.

Niedrożność mechaniczna różni się od porażennego nasilenia pierwszych objawów (skurczowe bóle brzucha, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, zwiększona perystaltyka jelit).

Znacznie trudniej jest zdiagnozować wczesną pooperacyjną niedrożność adhezyjną po 8 godzinach lub więcej od jej wystąpienia, gdy nie ma lub prawie nie występują objawy widocznej perystaltyki. L. M. Roshal w takich przypadkach zaleca stosowanie irygografii kontrastowej.

Obecność zapadniętej okrężnicy wskazuje na niedrożność mechaniczną, jej normalna lub powiększona średnica pozwala podejrzewać niedowład jelit.

W złożonych przypadkach do diagnostyki różnicowej należy przeprowadzić zestaw środków mających na celu przywrócenie funkcji motorycznej ewakuacji jelita; po wielokrotnych blokadach zewnątrzoponowych (2-3 w odstępie 2-2,5 godziny) wstrzyknąć dziecku dożylnie dawkę prozerinu w wieku.

Przy dynamicznej niedrożności stan pacjenta poprawia się, wymioty ustają, wyładowanie gazowe zostaje przywrócone, a czasami stolce mijają.

W przypadku niedrożności mechanicznej, po podjętych środkach, nasilają się bóle brzucha i wzdęcia, wymioty stają się częstsze, a gaz i stolec nie przechodzą.

Leczenie

Leczenie porażennej niedrożności jelit polega na korekcji ogólnoustrojowych zaburzeń homeostazy i walce z miejscowymi przejawami niedowładu. W eliminacji zaburzeń ogólnoustrojowych wiodącą rolę odgrywa racjonalna terapia infuzyjna.

Środki do leczenia lokalnych objawów niedowładu można warunkowo podzielić na trzy grupy.

1. Czynności mające na celu bierną ewakuację zastałej zawartości: ciągłe sondowanie żołądka; chirurgiczne metody dekompresji jelita poprzez sondowanie przez gastrostomię, przez enterostomię, przez cecostomię, wsteczne wprowadzenie sondy przez odbytnicę.

2. Działania mające na celu zwiększenie motoryki jelit dzięki bezpośredniej aktywacji jego aparatu nerwowo-mięśniowego:

1) wzmocnienie tonu unerwienia przywspółczulnego za pomocą inhibitorów cholinesterazy (prozerin), M-cholinomimetyków (aceklidyna);

2) aktywacja mięśni gładkich jelita (pituitryna);

3) wzmocnienie odruchów miejscowych: lewatywy, elektryczna stymulacja jelit;

4) wpływ na osmoreceptory jelitowe przez dożylne podanie hipertonicznego roztworu chlorku sodu sorbitolu, sormantolu.

3. Środki mające na celu poprawę regionalnego przepływu krwi, przerwanie przepływu patologicznych impulsów z ogniska zapalnego i stworzenie „funkcjonalnego odpoczynku” jelita:

1) powtarzające się jednorazowe blokady okołonerkowe; przedłużona blokada okołonerkowa;

2) powtórne wprowadzenie do jamy brzusznej 0,25% roztworu nowokainy;

3) domięśniowe i dożylne podawanie gangliolityków;

4) przedłużona blokada zewnątrzoponowa;

5) natlenienie hiperbaryczne.

W leczeniu niedowładów w późnym stadium nieodzowna jest ciągła przeznosowa intubacja żołądka, o ile utrzymuje się stagnacja treści. Należy brać pod uwagę wielkość strat co 6 godzin i odpowiednio ją uzupełniać podczas żywienia pozajelitowego.

Karmienie frakcyjne płynnym pokarmem ze stopniowym rozszerzaniem diety (biorąc pod uwagę chorobę podstawową i charakter interwencji chirurgicznej) rozpoczyna się dopiero po wyeliminowaniu przekrwienia żołądka.

Stosowanie środków z grupy II u dzieci z niedowładem w III stopniu zaawansowania tylko go zaostrza i może ostatecznie zmusić chirurga do wykonania niezwykle ryzykownej i nieuzasadnionej relaparotomii.

W celu przywrócenia zaburzonej funkcji jelit ogromne znaczenie mają regionalne blokady wegetatywne (okołonerkowe, zewnątrzoponowe). Działanie przeciwniedowładowe blokady zewnątrzoponowej jest najbardziej widoczne przy jej profilaktycznym zastosowaniu.

W związku z tym przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe jest absolutnie wskazane u wszystkich dzieci operowanych z powodu zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit i innych ciężkich chorób narządów jamy brzusznej.

Przy stosowaniu przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego u dzieci operowanych z powodu zapalenia otrzewnej, skutki niedowładu jelitowego stopnia II-III ustępują w bezwzględnej większości przypadków nie później niż 2 - początek 3 dni.

Przedłużająca się blokada zewnątrzoponowa prowadzi do przywrócenia funkcji motoryczno-ewakuacyjnej jelita w pierwszych dniach po zabiegu, a tym samym w znacznym stopniu zapobiega wzrostowi zatrucia.

Korzystny wpływ blokady zewnątrzoponowej w leczeniu niedowładu pooperacyjnego wynika z następujących czynników:

1) długotrwała regionalna blokada współczulna;

2) znieczulenie i obniżenie ciśnienia w jamie brzusznej poprzez zmniejszenie napięcia mięśniowego;

3) wyraźny efekt wzmożenia motoryki jelit i wczesnego przywrócenia jej funkcji motoryczno-ewakuacyjnej.

Trudno przecenić znaczenie któregokolwiek z tych czynników. Najważniejszy jest jednak ten pierwszy.

Tylko w przypadku uzyskania regionalnej blokady współczulnej podczas znieczulenia zewnątrzoponowego można liczyć na maksymalny efekt w leczeniu późnych stadiów niedowładu i zapalenia otrzewnej.

Ponadto, analogicznie do znanego efektu blokady krocza według A.V. Vishnevsky'ego, znieczulenie zewnątrzoponowe aktywnie wpływa na proces zapalny w narządach jamy brzusznej, eliminując skurcz naczyń i poprawiając mikrokrążenie w ścianie jelita i otrzewnej.

Maksymalna blokada unerwienia współczulnego w największym stopniu przyczynia się do aktywacji czynności przywspółczulnej, prowadząc do wzrostu ruchliwości jelit.

Aby osiągnąć regionalną blokadę współczulną podczas znieczulenia zewnątrzoponowego (jeśli jest stosowany w leczeniu późnych stadiów niedowładu), konieczne jest, aby wstrzyknięty środek znieczulający zablokował korzenie segmentów piersiowych kręgosłupa IV-XI - miejsce powstawania nerwów trzewnych. Jak wiadomo, duże, małe i najmniejsze nerwy trzewne tworzą współczulną część splotu trzewnego - głównego autonomicznego ośrodka regulacji trofizmu i funkcji motorycznych jelit.

Systematyczna kontrola radiologiczna i analiza wyników leczenia wykazały wyraźną regularną zależność działania przeciwniedowładnego od poziomu zakończenia cewnika wprowadzonego do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Najbardziej optymalna jest lokalizacja wewnętrznego końca cewnika, wprowadzonego do przestrzeni zewnątrzoponowej, na poziomie IV-V kręgów piersiowych.

U dzieci w wieku poniżej 3 lat można to osiągnąć za pomocą nakłucia i cewnikowania w dolnym odcinku klatki piersiowej; ze względu na małe rozmiary przestrzeni okołooponowej, wstrzyknięty środek znieczulający pokryje również górne segmenty piersiowe.

U starszych dzieci konieczne jest cewnikowanie przestrzeni nadtwardówkowej na poziomie kręgów piersiowych VI-VIII.

Obecnie we wszystkich przypadkach wykonywana jest kontrola rentgenowska położenia cewnika wprowadzonego do przestrzeni zewnątrzoponowej.

W celu kontrastowania cewnika podczas radiografii konieczne jest wprowadzenie do jego światła dowolnego rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego (urotrast, diodeon, verografin) w ilości 0,1-0,15 ml roztworu na każde 20 cm długości cewnika; pierwszeństwo powinny mieć cewniki nieprzepuszczające promieniowania.

Umiejscowienie cienia cewnika przyśrodkowo do podstawy wyrostków poprzecznych na obrazie bezpośrednim i przed podstawą wyrostków kolczystych na bocznym sugeruje, że cewnik znajduje się w rzucie kostnego kanału kręgowego.

Brak objawów blokady kręgosłupa po wprowadzeniu „dawki działania” trimekainy wskazuje na umiejscowienie cewnika w przestrzeni nadtwardówkowej.

Przy potwierdzeniu rentgenowskim położenia cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej na odpowiednim poziomie (kręgi piersiowe IV-VI) całkowity brak oznak ustąpienia niedowładu jelit po kolejnych 6-8 blokadach zewnątrzoponowych pozwala na założenie z wysoki stopień prawdopodobieństwa wystąpienia sytuacji wymagającej powtórnej interwencji chirurgicznej (niedrożność mechaniczna). Podobnie przepis ten dotyczy przypadków wznowienia niedowładu jelit po jego czasowym ustąpieniu we wczesnych stadiach.

Autorzy: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

Polecamy ciekawe artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki:

▪ Prawo międzynarodowe. Kołyska

▪ Ubezpieczenie. Notatki do wykładów

▪ Historia religii świata. Notatki do wykładów

Zobacz inne artykuły Sekcja Notatki z wykładów, ściągawki.

Czytaj i pisz przydatne komentarze do tego artykułu.

<< Wstecz

Najnowsze wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika:

Nowy sposób kontrolowania i manipulowania sygnałami optycznymi 05.05.2024

Współczesny świat nauki i technologii rozwija się dynamicznie i każdego dnia pojawiają się nowe metody i technologie, które otwierają przed nami nowe perspektywy w różnych dziedzinach. Jedną z takich innowacji jest opracowanie przez niemieckich naukowców nowego sposobu sterowania sygnałami optycznymi, co może doprowadzić do znacznego postępu w dziedzinie fotoniki. Niedawne badania pozwoliły niemieckim naukowcom stworzyć przestrajalną płytkę falową wewnątrz falowodu ze stopionej krzemionki. Metoda ta, bazująca na zastosowaniu warstwy ciekłokrystalicznej, pozwala na efektywną zmianę polaryzacji światła przechodzącego przez falowód. Ten przełom technologiczny otwiera nowe perspektywy rozwoju kompaktowych i wydajnych urządzeń fotonicznych zdolnych do przetwarzania dużych ilości danych. Elektrooptyczna kontrola polaryzacji zapewniona dzięki nowej metodzie może stanowić podstawę dla nowej klasy zintegrowanych urządzeń fotonicznych. Otwiera to ogromne możliwości dla ... >>

Klawiatura Primium Seneca 05.05.2024

Klawiatury są integralną częścią naszej codziennej pracy przy komputerze. Jednak jednym z głównych problemów, z jakimi borykają się użytkownicy, jest hałas, szczególnie w przypadku modeli premium. Ale dzięki nowej klawiaturze Seneca firmy Norbauer & Co może się to zmienić. Seneca to nie tylko klawiatura, to wynik pięciu lat prac rozwojowych nad stworzeniem idealnego urządzenia. Każdy aspekt tej klawiatury, od właściwości akustycznych po właściwości mechaniczne, został starannie przemyślany i wyważony. Jedną z kluczowych cech Seneki są ciche stabilizatory, które rozwiązują problem hałasu typowy dla wielu klawiatur. Ponadto klawiatura obsługuje różne szerokości klawiszy, dzięki czemu jest wygodna dla każdego użytkownika. Chociaż Seneca nie jest jeszcze dostępna w sprzedaży, jej premiera zaplanowana jest na późne lato. Seneca firmy Norbauer & Co reprezentuje nowe standardy w projektowaniu klawiatur. Jej ... >>

Otwarto najwyższe obserwatorium astronomiczne na świecie 04.05.2024

Odkrywanie kosmosu i jego tajemnic to zadanie, które przyciąga uwagę astronomów z całego świata. Na świeżym powietrzu wysokich gór, z dala od miejskiego zanieczyszczenia światłem, gwiazdy i planety z większą wyrazistością odkrywają swoje tajemnice. Nowa karta w historii astronomii otwiera się wraz z otwarciem najwyższego na świecie obserwatorium astronomicznego - Obserwatorium Atacama na Uniwersytecie Tokijskim. Obserwatorium Atacama, położone na wysokości 5640 metrów nad poziomem morza, otwiera przed astronomami nowe możliwości w badaniu kosmosu. Miejsce to stało się najwyżej położonym miejscem dla teleskopu naziemnego, zapewniając badaczom unikalne narzędzie do badania fal podczerwonych we Wszechświecie. Chociaż lokalizacja na dużej wysokości zapewnia czystsze niebo i mniej zakłóceń ze strony atmosfery, budowa obserwatorium na wysokiej górze stwarza ogromne trudności i wyzwania. Jednak pomimo trudności nowe obserwatorium otwiera przed astronomami szerokie perspektywy badawcze. ... >>

Przypadkowe wiadomości z Archiwum zespół Yunnana 19.01.2011 Co roku w porze deszczowej chińscy lekarze odnotowują przypadki dziwnych zgonów z powodu nagłego zatrzymania akcji serca w prowincji Yunnan na południowym zachodzie kraju. W ciągu ostatnich 30 lat, odkąd zaczęto odnotowywać zgony w okolicznych wsiach, zginęło w ten sposób XNUMX miejscowych chłopów. Zjawisko to zostało nawet nazwane „syndromem nagłej śmierci Yunnana”. Wygląda na to, że znaleziono przyczynę: eksperci z Centrum Kontroli i Prewencji Chorób w Pekinie kojarzą tajemniczy syndrom ze zjedzonym tu grzybem Trogia. Grzyby te, wyłaniające się z ziemi po każdym deszczu, szybko się psują, więc nie zabiera się ich na targ, a zjadają je tylko sami grzybiarze. Jaka toksyna jest zawarta w tych muchomorach, nie została jeszcze wyjaśniona, ale już znaleźli wysoką zawartość baru, która jest niebezpieczna dla serca. Być może tylko ci, którzy już mieli problemy z sercem, umierają z powodu grzyba, który koncentruje ten metal z gleby.

Inne ciekawe wiadomości:

▪ Podwójny elektryczny samolot Ax

▪ Robot budujący robota

▪ Kuchenka gazowa jest bardziej szkodliwa niż bierne palenie

▪ Przezroczysty telewizor OLED Mi TV Lux Transparent Edition

▪ Długie przebywanie w stanie nieważkości nadyma mózg

Wiadomości o nauce i technologii, nowa elektronika

Ciekawe materiały z bezpłatnej biblioteki technicznej:

▪ sekcja serwisu Połączenia i symulatory audio. Wybór artykułu

▪ artykuł Podstawowe zasady geologii. Historia i istota odkryć naukowych

▪ artykuł Którzy znani autorzy, oprócz Conana Doyle'a, pisali swoje prace o Sherlocku Holmesie? Szczegółowa odpowiedź

▪ artykuł Ochroniarz, który podczas pracy używa broni, amunicji, specjalnego sprzętu. Standardowe instrukcje dotyczące ochrony pracy

▪ artykuł Modelowanie anten telewizyjnych. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

▪ artykuł Transformator spawalniczy zrób to sam. Encyklopedia elektroniki radiowej i elektrotechniki

Zostaw swój komentarz do tego artykułu:

Wszystkie języki tej strony

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Strona główna | biblioteka | Artykuły | Mapa stony | Recenzje witryn

www.diagram.com.ua
2000-2024